c


c 





 



NAMA : ANDI SUARDI

UMUR : 80 TAHUN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

RM : 441734

MRS : 21 SEPTEMBER 2010

STATUS : ASKES




 (28/09/2010)

KU : Kencing berdarah

AT : Dialami sejak ± 2 tahun yang lalu, semakin memberat ± 10 hari yang lalu warna seperti
merah tua. Kencing berwarna merah terang/segar disertai bekuan darah yang terjadi pada seluruh
proses kencing & terus-menerus. Pada awalnya tidak ada keluhan nyeri yang menyertai, tetapi
pada 10 hari terakhir penderita mulai merasakan nyeri pada perut bagian bawah yang hilang
timbul. Akan tetapi penderita tidak pernah merasakan nyeri hebat yang hilang-timbul pada
kedua pinggang, nyeri yang menjalar hingga ke lipat paha, serta nyeri pada alat kelamin.

Selain keluhan tersebut, penderita juga merasakan sejak ± 2 tahun terakhir mengalami
susah buang air kecil. Untuk memulai kencing biasanya penderita harus dengan mengedan kuat.
Selain itu pancaran kencing dirasakan makin lemah dengan kaliber yang makin kecil. Penderita
juga merasakan rasa tidak puas setiap habis kencing dan biasanya diikuti dengan kencing
menetes pada akhir kencing. Penderita juga merasakan merasakan sulit untuk menahan kencing.
Bila sudah timbul rasa ingin kencing, penderita harus segera masuk ke kamar mandi karena bila
terlambat bisa kencing dicelana. Penderita juga sering-sering merasakan ingin kencing. Dalam
waktu kurang dari 2-3 jam penderita biasanya sudah harus kencing lagi walaupun tidak banyak
minum. Pada malam hari penderita harus sering terbangun karena rasa ingin kencing, biasanya
3-5 kali dalam semalam.

Tidak ada keluhan kencing berpasir atau kencing bernanah. Tidak pernah ada riwayat
demam tinggi sebelumnya. Tidak ada riwayat kecelakaan atau trauma. Tidak ada riwayat
perdarahan spontan atau perdarahan yang sukar berhenti pada saat luka.

Riwayat perokok berat sejak usia v 20 tahun, tidak pernah mengkonsumsi minuman
beralkohol. Buang air besar lancar, setiap hari.

Riwayat hipertensi ada, diketahui 2 tahun yang lalu pada saat dirawat di RS Bulukumba, tidak
teratur minum obat

Riwayat DM tidak ada

Riwayat trauma tidak ada

Riwayat dirawat di RS Bulukumba dengan keluhan yang sama pada tahun 2008, dipasang
kateter. Rencana operasi karena hipertropi prostat pada tahun 2008 tetapi tidak jadi karena pasien
sesak dan didiagnosis menderita TB paru.

Riwayat minum OAT tahun 2008, tuntas.

Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama tidak ada.








 c


Sakit sedang/ gizi cukup/ sadar


c


T : 140/90 mmHg
N : 80 x/menint, reguler,kuat angkat

P : 20 x/menit

S : 36,60C

 

c


A) Kepala
Rambut : warna putih, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus
Hidung : tidak ada rinorea, tidak ada epistaksis
Bibir : tidak sianosis

B) Regio submandibula
Regio submandibula :
I : tidak tampak massa tumor
P : massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Regio submentalis :
I : tidak tampak massa tumor
P : massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Leher :
Regio colli anterior :
I : tidak tampak massa tumor
P : massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Regio colii posterior :
I : tidak tampak massa tumor
P : massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

C.) Thorax
I : dinding thorax simetris kanan kiri, pernapasan tipe thoraco-abdominal
P : nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak terba, vocal fremitus kiri dan kanan kesan
normal
P : sonor kanan = kiri, batas paru hepar ICS VI
A : bunyi pernapasan : bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan

D.) Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cortis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kanan pada parasternal dextra, batas jantung kiri pada linea
midclavikularis sinistra, batas jantung atas pada ICS II
A : Bunyi jantung I dan II nurni reguler, mur-mur tidak ada

E.) Abdomen
I : Inspeksi datar, ikut gerak nafas, tidak tampak adanya tumor
P : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba
P : Tympani
A : Peristaltik ada, kesan normal

Extremitas : Tidak ada kelainan, edema tidak ada

Status lokalis
Regio Costovertebralis :
I : Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, aligment tulang baik, gibbus tidak ada, udem
tidak ada, hematom tidak ada
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, ballottement tidak ada
P : Nyeri ketok tidak ada

Regio Supra pubik

I : Warna kulit lebih gelap dari sekitar, tampak datar, tidak tampak masa timor
P: Nyeri tekan tidak ada, masa tumor tidak ada
 Êenetalia Externa
Penis:
I : warna kulut tampak gelap dari sekitanya, penis sudah di sirkumsisi, OUE diujung
glans penis, udem tidam ada, hematom tidak ada. Terpasang kateter three way.
P : Nyeri tekan tidak ada, masa tumor tidak ada

Scrotum:
I : Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, udem dan hematom tidak ada
P : Nyeri tekan tidak ada, teraba dua buah testis, simetris kiri = kanan

Perineum
I : Warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, udem dan hematom tidak ada
P : Nyeri tekan tidak ada

Rectal Touche:
@ Sphincter mencekik
@ Mukosa licin
@ Ampula terisi Feses
@ Teraba masa prostat ukuran 3-4cm, permukaan licin, kosistensi kenyal, floating tidak
ada, pada pemeriksaan bimanual terdapat massa tumor immobile, konsistensi keras.
@ Handscoand : darah tidak ada, lendir tidak ada, feses tidak ada



Seorang pria umur 80 tahun datang dengan keluhan utama hematuri, dialami sejak ± 2
tahun yang lalu dan memberat ± 10 hari yang lalu. Selain itu dalam 10 hari terakhir juga ada
keluhan hesitancy, straining, pancaran miksi lemah, kaliber kecil, rasa tidak puas setelah
kencing, menetes pada akhir kencing. Juga keluhan urgency, frequency dan noctury bisa 3-5 kali.

Riwayat hipertensi ada, diketahui 2 tahun yang lalu pada saat dirawat di RS Bulukumba,
tidak teratur minum obat, riwayat dirawat di RS Bulukumba dengan keluhan yang sama pada
tahun 2008. Rencana operasi karena hipertropi prostat pada tahun 2008 tetapi tidak jadi karena
pasien sesak dan didiagnosis TB, riwayat minum OAT tahun 2008, tuntas.

Pada status generalis didapatkan sakit sedang, gizi cukup, sadar. Pada status vitalis
didapatkan tanda vital yakni Tekanan darah yaitu 140/90 mmHg, akan tetapi nadi, pernapasan
dan suhu dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis pada daerah kepala, thorax, dan abdomen
tidak ditemkan adanya kelaianan. Pada regio costovertebralis di sebelah kanan dan kiri tidak
ditemukan nyeri tekan maupun nyeri ketok, regio supra pubik tidak tampak kelainan. Pada
pemeriksaan rectal toucher Sphincter mencekik, Mukosa licin, ampula terisi Feses, teraba masa
prostat ukuran 3-4cm, permukaan licin, kosistensi kenyal, floating tidak ada, handscoand : darah
tidak ada, lendir tidak ada, feses tidak ada. Pemeriksaan bimanual ada massa tumor immobile
konsistensi keras.



 

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh kencing darah yang terjadi pada
seluruh proses miksi sejak +/- 10 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Secara klinis
keluhan ini dinamakan hematuri makroskopik atau °

  Keadaan seperti ini dapat
terjadi pada berbagai kelainan pre renal, renal, atau post renal. Akan tetapi, dari anamnesis lebih
lanjut, kemungkinan adanya kelainan-kelainan pre-renal yang berupa penyakit perdarahan dan
obat-obatan. Untuk faktor pemakaian obat-obatan, khususnya OAT pada pasien ini, dari
anamnesis pasien sudah pernah berobat ke RS 2 tahun lalu dengan keluhan yang sama dan
didiagnosis Hipertropi prostat dan Tumor Buli-buli, akan tetapi batal dioperasi karena sesak dan
menderita TB. Lalu berobat 6 bulan dengan tuntas. Sehingga kemungkinan untuk predisposisi
penggunaan obat-obatan lama dapat kita singkirkan. Sehingga kemungkinannya adalah berasal
dari kelainan renal dan post-renal, misalnya batu sepanjang traktus urinarius, keganasan, infeksi
hebat atau trauma. Untuk infeksi hebat misalnya glomerulo nephritis acuta, kita bisa singkirkan
dari anamnesis, demikian pula dengan trauma. Sehingga kecenderungan yang bisa lebih kita
pertimbangkan adalah kemungkinan adanya batu atau keganasan di sepanjang traktus urinarius.
 Bila melihat dari waktu keluarnya hematuri dimana berlangsung dari awal sampai akhir
kencing, atau biasa dinamakan
  
 maka kemungkinan yang dapat dipikirkan adalah
adanya batu atau keganasan yang berasal dari buli-buli, ureter atau ginjal. Adanya batu ginjal,
ureter, atau buli-buli dapat kita singkirkan dari hal-hal berikut ini:

1. Pada anamnesis didapatkan hematuri tidak disertai adanya nyeri hebat atau kolik sepanjang
traktus urinarius (silent hematuria), selain itu juga tidak ada riwayat kencing berpasir.
Walaupun didapatkan keluhan nyeri pada suprapubis, tapi tidak bersifat kolik, dan
kemungkinan tanda-tanda adanya suatu iritasi pada buli-buli atau adanya sistitis.
2. Pada pemeriksaan fisis, tidak ditemukan nyeri ketok pada kedua region costo vertebralis,
yang biasanya ditemukan pada batu ginjal. Selain itu juga tidak ditemukan adanya
ballottement pada salah satu atau kedua ginjal. Batu yang menyumbat sistem kalises ginjal
akan menyebabkan hidronerrosis, demikian pula bila terdapat batu pada ureter dengan lumen
yang sempit sehingga gampang terjadi obstruksi, lebih cepat terjadi hidronefrosis, yang pada
pemeriksaan fisis didapatkan sebagai ballottement ginjal.
Dari hal tersebut diatas maka kemungkinan yang paling besar penyebab hematuri adalah
keganasan. Yang paling mungkin adalah keganasan/kanker ginjal atau buli-buli. Untuk kanker
ureter, seperti halnya batu ureter dimana sangat gampang terjadi obstruksi, yang ditandai dengan
hidronefrosis (ballotement), pada pemeriksaan fisis pasien ini tidak ditemukan sehingga dapat
kita singkirkan. Adanya kanker ginjal bila berdasarkan anamnesis tidak adanya trias klasik nyeri
pada pinggang dan pada pemeriksaan fisis tidak ditemukannya massa pada ginjal, suatu keadaan
yang dapat membantu untuk menyingkirkan kecurigaan tumor ginjal, sehingga kemungkinan
yang paling mendekati adalah hematuri disebabkan oleh kanker buli-buli.

Pada pasien ini juga terdapat gejala-gejala lain yang dikeluhkan sejak ± 2 bulan terakhir
yaitu susah buang air kecil. Keluhan seperti ini biasanya merupakan tanda-tanda adanya
hambatan yang terjadi pada traktus urinarius dibagian distal dari buli-buli. Ada beberapa hal bisa
menyebabkan, yaitu hipertropi prostat atau batu
 Untuk kemungkinan batu dapat kita singkirkan dan anamnesis, yaitu tidak adanya
riwayat kencing berpasir atau nyeri pada penis saat kencing, juga tidak ada riwayat kencing
nanah atau riwayat trauma.

Bila memperhatikan anamnesis lebih lanjut pada pasien ini, kita dapatkan bahwa selain
terdapat keluhan susah untuk memulai buang air kecil (hesitancy), yang kemudian diikuti dengan
harus mengedan kuat (straining), penderita juga mengalami adanya pancaran kencing yang
makin lemah dengan kaliber yang makin kecil. Penderita juga mengalami rasa tidak puas (terasa
masih ada urine sisa dalam buli-buli) serta adanya tetesan tambahan pada akhir kencing.
Keluhan-keluhan seperti ini merupakan gejala-gejala suatu obstruksi akibat dari pembesaran
(hipertropi) prostat.

Pada pasien ini juga terdapat keluhan sering-sering kencing (frequency), sulit untuk
menahan kencing (urgency) dan sering terbangun pada malam hari karena rasa ingin kencing
(noctury). Hal ini merupakan gejala-gejala iritatif yang biasanya ditemukan pada hipertropi
prostat. Hematuri pada pembesaran prostat bisa juga oleh carcinoma prostat namun pada pasien
ini kita dapat singkirkan dengan konsistensi yang padat kenyal dan permukaan rata.

Hipertropi prostat ini akhirnya dapat dibuktikan dengan pemeriksaan Rectal Touche (RT)
dimana teraba massa prostat menonjol ke arah rectum ± 3-4 cm, sfingter mencekik, permukaan
licin, konsistensi padat kenyal. Dengan bimanual massa tumor teraba imobile konsistensi padat.
Dengan demikian pasien ini juga menderita Hipertropi Prostat Êr. III (Rectal Êrading).

Bila kita kaitkan dengan keluhan hematuri seperti yang dibahas pada diskusi sebelumnya,
maka kita bisa mempertimbangkan salah satu kemungkinan lain bahwa bisa saja hematuri yang
terjadi adalah akibat pecahnya varicosis pada trigonum vesicae pada hipertropi prostat akibat
mengedan kuat. Untuk memastikan, ditentukan pemeriksaan penunjang diagnositik yang
dilakukan.

Dari uraian diskusi ini kita dapat membuat kemungkinan diagnosis yang paling
mendekati adalah: Êross Hematuri et causa Carcinoma Buli-Buli + Hipertropi Prostat Êr.III.
Untuk memastikan diagnosis, kita dapat melakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang.
 Pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dapat kita lakukan pada pasien ini adalah
sebagai berikut:

1. Urinalisis; pemeriksaan ini untuk menentukan adanya bakteri (bakteriuri), yang apabila
ditemukan dapat diikuti dengan pemeriksaan kultur dan tes sensitifitas kuman.
2. Sitologi Urin; pada kecurigaan karsinoma buli-buli dapat menemukan sel-sel maligna bila
diperiksa oleh ahli patologi yang berpengalaman. Sensitifitas relatif rendah, tidak rutin
dilakukan.
3. USÊ Abdomen; USÊ dapat membantu menemukan adanya massa pada buli-buli, walaupun
dapat dikacaukan oleh adanya bekuan darah yang bisa terlihat sebagai massa dalam buli-
buli. Tidak adanya massa, tidak dapat menyingkirkan suatu karsinoma buli-buli. USÊ juga
dapat membantu untuk menentukan adanya pembesaran (hipertropi) prostat serta ukurannya.
Selain itu juga dapat membantu menemukan atau menyingkirkan kemungkinan kelainan-
kelainan lain misalnya adanya batu ginjal/buli-buli (acoustic shadow), tumor ginjal,
obstruksi di bagian distal ginjal (pelviocalyectasis) atau adanya tanda-tanda metastasis jauh
(misalnya nodul pada hepar).
4. TRUS-TAUS; khusus untuk prostat, menentukan ukuran dan volume prostat, kemungkinan
keganasan pada prosta. Juga menentukan rencana tindakan.
5. BNO-IVP; pada karsinoma buli-buli dapat ditemukan ° 
 dengan tepi irreguler,
walaupun bila negatif tidak dapat menyingkirkan adanya karsinoma buli-buli. Pada
hipertropi prostat akan ditemukan  
  sekaligus grading. Selain itu kita dapat
menemukan/menyingkirkan kemungkinan adanya batu disepanjang traktus urinarius. Hal
paling penting yang bisa didapat pada BNO-IVP adalah dapat menilai fungsi ekskresi dan
sekresi kedua ginjal, serta adanya tanda-tanda obstruksi (hidronefrosis).
6. PSA; suatu organ marker untuk kanker prostat, pemeriksaan ini yang umumnya rutin
dilakukan. Normal < 4 ng/ml. Dipengaruhi adanya manipulasi, ukuran prostat dan usia.
7. Cystoscopy; dapat dijadikan sebagai diagnosis pasti karsinoma buli-buli, dengan melakukan
biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. Indikasi pemeriksaan cystoscopy pada hipertropi
prostat yang jinak apabila ada pendarahan & ukuran prostat tidak sesuai dengan besarnya
gejala-gejala yang timbul
8. Uroflometri; Untuk menentukan jumlah urin yang dipancarkan tiap detik. Pemeriksaan ini
bisa dilakukan bila pasien masih bisa berkemih (tanpa kateter)
Bila dari hasil pemeriksaan penunjang tersebut dapat memastikan diagnosis Êross
Hematuri et causa Carcinoma Buli-Buli + Hipertropi Prostat Êr.III,maka tindakan paling tepat
pada pasien ini adalah TUR-BT (TUR-Bladder Tumor) diikuti tindakan dengan TUR-P. Setelah
TUR-BT diikuti dengan tindakan kemoterapi (instilasi buli-buli) atau radioterapi.

Karsinoma buli-buli mempunyai tingkat rekurensi dalam 12 bulan pertama dikatakan bisa
mencapai angka 50-80%, dipengaruhi jenis histopatologi dan derajat keganasan (grading).
Sehingga prognosis pasien ini sangat ditentukan oleh diagnosis pasti dan pilihan tindakan.




 

Pemeriksaan-pemeriksaan yang kita lakukan dalam rangka persiapan tindakan atau
pengobatan tersebut meliputi:

1. Pemeriksaan laboratorium berupa tes darah rutin termasuk faktor pembekuan/perdarahan

(CT, BT, PT, APTT), kimia darah, elektrolit serta protein/ albumin.
2. Pemeriksaan foto thoraks unit menilai paru dan jantung secara umum.
3. Pada penderita ini dengan usia tua (80 thn) sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan tes faal
paru, EKÊ, atau echocardiography.






 

 Berdasarkan diskusi diatas, maka pasien ini didiagnosa yang paling mendekati
kemungkinan adalah Hipertrofi Prostat Êarade III + Tumor Buli-buli susp keganasan







 Pada pasien ini ditemukan hematuri yang disebabkan adanya tumor buli-buli dan
hipertrofi prostat. Sehingga penatalaksanaanya berupa terapi endoskopik yang merupakan terapi
baku pada tumor superfisialis melalui reseksi transurethral tumor secara total. Rencana pasca
bedah selanjutnya sangat menentukan hasil terapi. Sitoskopi untuk mengontrol kekambuhan
biasanya diadakan setiap tiga bulan selama satu tahun dan kemudian setiap enam bulan. Kecuali
untuk reseksi tumor sampai disubmukosa, endoskopi juga dipakai untuk fulgerasi dan terapi
laser. Kadang radiasi diperlukan sebagai terapi paliatif untuk menghentikan persdarahan. Atau
gejalah metastasis pada karsinoma lanjut.

Pada hipertropi Prostat derajat III, dapat dilakukan pembedahan reseksiendoskopik,

apabila diperkiraan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak cukup dengan satu jam
sebaiknya dilakukan pembedahan terbuka.




Dengan tingkat rekurensi karsinoma buli-buli yang tinggi, maka prognosis pasien ini adalah
DUBIA.