地域医療研修

～釧路～
 世界三大夕日のまち「釧路市」
ﾊﾞﾘ島(ｲﾝﾄﾞﾈｼｱ)、ﾏﾆﾗ(ﾌｨﾘﾋﾟﾝ)
 人口１８万６千
 土地面積１３６２km2
（旧釧路市２２２ km2：市街化区域５２km2 ）

ちなみに東京都の世田谷区
５８km2 で８３万人
２０１０年１０月現在：釧路市統計書、東京都統計書
釧路の状況

 労働人口：８万４千
 一次産業２％（主に漁業）
 ６５歳以上の高齢者の割合は２４％
 生活保護受給率５％

北海道全体の一次産業は６％
日本全体での高齢者は２２％
日本全体での生活保護受給率１.２％
2007-2010年：北海道庁、釧路市、東京都、総務省統計書
釧路での生活（消費財普及率）
• 給湯器
大型冷蔵庫
高い普及率 •
• システムキッチン
• シャンプードレッサー

• 携帯電話
液晶テレビ
低い普及率 •
• ＤＶＤレコーダー
• ＰＣ

２００5年総務省消費実態調査
釧路・根室医療圏

 釧路・根室圏は岩手県に匹敵する面積
 人口３５万人を対象とした３次医療圏
 患者収容所要時間の長さは道内一

 釧路～中標津 １００分
 釧路～根室間 １２０分
 釧路～別海町 １００分
今はドクターヘリがあるが…
研修の流れ

 第１週：一次産業体験、生理検査研修
 第２週：桜ケ丘診療所研修
 第３週：整形外科研修
 第４週：ねむろ医院研修
 第５週：ねむろ医院研修
一次産業体験
 酪農体験（厚岸町小野寺牧場）
 餌やり、糞尿処理、搾乳、牛舎の掃除⇒１日２回
 難産の介助（見回り）

 酪農家の業務
 栄養学
 医学
 土木工学
 電気工学
 経営学
酪農家に対しての医療

① 仕事に対して夫婦での共同作業
② 健診参加は困難⇒遠距離、業務が多忙
③ 入院してしまうと直接経営に影響
④ 未治療の慢性疾患を抱えていることが多い
北海道における新酪農村住民の生活と健康
に関する研究：北海道大学(１９８２)

健康評価・疾患予防・健康増進・患者教育
介入が重要
医療の介入

酪農家同士での集まり（ＪＡ会議）
主婦同士での集まり

豊富な医学知識（出産、感染症）
専属の獣医との交流

医療スタッフによる患者教育
同僚による教育（大腸がん検診）
生理検査研修(釧路協立病院)
 検査体制（６人）
 検査項目
 エコー（ＵＣＧ、頚部、腹部、ＤＶＴ）
 神経伝導速度
 呼吸機能（スパイロ）
ちなみに勤医協中央病院
 心電図
ではエコー検査室に６人
 特殊検査 （ＵＣＧ、心電図は別）
 造影エコー、振動病検査
 その他
 病棟採血、検体処理、尿検査、エルゴメーター、
etc…
釧路協立病院での検査技師

 広範囲な検査能力
 緊急時における高度な対応力

一方で…
 育成期間の長期化
 技術の維持（例：ＵＣＧ件数の低下）
 検査機器の老朽化（腎動脈狭窄ＰＳＶ測定など）
 検査機器の導入（私案？）
診療科：内科・整形外科・外科・（透析）

① 血圧脈波検査装置(PWV/ABI)
 PAD（末梢動脈疾患）に有効
 感度９５％・特異度１００％（ｶｯﾄｵﾌABI＜0.9）
② 皮膚組織灌流圧(SPP)
 DM・維持透析など高度動脈石灰化患者に有効
 感度８５％・特異度７７％(ｶｯﾄｵﾌSPP＜50mmHg)

どちらも低浸襲で被爆もなし
スクリーニング効果
JAMA2006;295:536-546,臨床透析vol.24 no10,脈管学Vol.45 no5
ここは？
診療所研修(１回目)

 桜ケ丘医院での外来研修
 往診
 地域訪問

診療日：午前診療（月～金）
：夜間診療（水）
１日当たり患者数：６６人
往診 ：週１回（木）
正職員：７名
さくらグループ紹介

桜ケ丘医院

さくらいきいき
さくら ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ
院内風景
診療所での外来

 ６５歳以上の高齢者が３１％の地域
 主に慢性疾患患者
 独居、要介護の方が多い
 混みあっている外来⇒３分診療が現状

長期的なフォローが重要（往診、地域訪問）
一回の診察で最低一つは関不していく
定期的な健康づくりの取り組み
 私が悩んだ症例

 肺気腫の既往がある６０代男性
 主訴：発熱（３８度）、呼吸苦
 現症：意識清明、発熱あり、軽度の低酸素血症、
血圧・脈正常
胸部にcrackle聴取するが以前からのものかは
丌明（カルテの字が読めない…）
 画像：CXRではあきらかな肺炎像は認めず
（COPDの所見あり）
 本人は急性期対応病院に行く気なし
 私が悩んだ症例
 採血結果は委託
 血液ガス、肺CTの設備なし
 PORT、CURBｰ65、A-DROPは全て使用丌可
 非定型肺炎も除外困難
 感冒疑いだがCOPDの急性増悪は否定できず

 抗生剤を処方して４日後再診
 増悪時には救急外来を受診するように指示
診療所での外来
 急性症状を訴えている患者
 見逃してはならない疾患の除外
 短時間での対応
 限られた検査での対応
 迅速な紹介受診

普段からの患者との関わり（病態把握）
チーム医療の実践
アクセスツール
これは…
整形外科研修

 外来見学、外来研修
 病棟研修
 術前カンファレンス参加
 手術見学、助手
 外科２次救急当番
整形外科研修

 外来では変性疾患が主体（RA,OA）
 人工関節の手術適応になれば入院
 急性期では脊椎圧迫骨折（骨粗鬆症）
 転倒による大腿骨骨折
 外来手術では手根管症候群など
 脊椎疾患（２名の専門医）
外科２次救急当番

 白糠町の自宅で脚立から転落し左股関節痛の
ある７０代男性
左大腿骨近位粉砕骨折⇒入院手術予定
 柔道の練習中に肩から落下して疼痛のため左
上肢に可動制限のある１３才の女性
左鎖骨骨折⇒後日入院手術予定
外科２次救急当番
 新体操の練習中に着地に失敗し右足関節痛の
ある１５才の女性
シーネ固定でRICE療法帰宅
 飲酒中に戸棚に手を突っ込みガラスで右前腕
内側に５cm裂創のある６０代男性
腱断裂、神経損傷、感染のリスクあり⇒入院精査

多彩な症状を訴える患者が来院
リスクのある患者もいる
プライマリーケアに精通した医師が必要
ここは？
診療所研修(２回目)

 ねむろ医院での外来研修
 往診
 地域訪問

診療日：午前診療（月～金）
：夜間診療（火）
１日当たり患者数：８５人
訪看 ：毎日
往診 ：月３回
正職員：３８名（デイサービス職員含）
院内風景

いきいきﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ
根室地域の医療事情

 産婦人科が丌在
 夜間の救急外来が休診
 緊急時は釧路へ搬送⇒２時間
（外科当番時に急性虫垂炎疑い患者が搬送）
 長期療養施設の丌在
 夜間の看取りに立ち会える医師がいない
ねむろ医院で行っている活動（実例）

 看取りに対しての対応
① 在宅での看取りを希望している患者
② 訪問看護でフォロー
③ 夜間連絡対応
④ 救急連絡（救急車）
ねむろ医院
⑤ 救急搬送⇒市立根室病院 職員による
⑥ 当直医師による看取り

 根室市の医療体制作りに積極的に参加
ねむろ居宅訪問

 脂質異常症、高血圧症で複数の病院から薬を処
方されていた９０代女性
 服薬整理を行い、ねむろ医院による単独フォロー
 薪ストーブで独居生活を送っている高血圧症の
７０代男性
 生活環境の改善（暖房器具の設置）
 脳出血後の右丌全麻痺で拘縮によりリハビリ及
び歩行障害を起こしている７０代女性
 ADL改善目的による手術を今後整形外科で実施
（協立病院入院予定）
最後に…「地域医療実習を通して」

 地域での医療の現状
 患者さんの生活背景まで関不した医療
 予防医学の重要性
 患者教育

家族を含めた患者さんとの長期的な関わり
地域全体でチーム医療を提供
ご清聴ありがとうございました

地平線？