200

CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

CASO CLÍNICO
Nº1
IMAGENOLOGÍA ESTOMATÓLOGICA
II
GRANULOMA PERIAPICAL

NOMBRE: Carlos Ravelo López

IMAGENOLOGÍA II IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Introducción

Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los problemas pulpares.
Por lo general una necrosis pulpar no tratada puede ser la causa inicial de los
problemas periapicales. El trasvase de endotoxinas, bacterias y restos
necróticos a la zona periapical causa, según el estado inmune del paciente, el
establecimiento de un posible foco en el periapice. 21

Esquema de
unos procesos
periapicales

Distinguimos procesos agudos y procesos crónicos.

Los agudos son:
• Periodontitis periapical aguda
• Absceso periapical agudo
Los crónicos son:
• Absceso periapical crónico
• Granuloma periapical
• Quiste periapical

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

La periodontitis periapical aguda es una inflamación del periodonto relacionado

con la pulpa, puede ser debida a un problema pulpar, traumatismos,
manipulaciones durante el tratamiento de los conductos (sobreinstrumentación,
paso del irrigador al periapice,sobreobturación), prótesis malajustadas que
inducen a un trauma oclusal, etc. La pieza dentaria está dolorida y el dolor
aumenta con la percusión, debemos eliminar la causa y la recuperación es
rápida. En todos los casos por lo general debemos aliviar la oclusión de la
pieza dentaria, siendo muy frecuente la instauración de una periodontits
21
periapical aguda después de realizar un tratamiento de conductos, el alivio
oclusal suele ser suficiente para la remisión del cuadro doloroso.

El absceso periapical agudo es un cuadro en el que se produce una supuración

de forma rápida en el periapice, suele ser debido a una necrosis pulpar, la
formación de pus hace que se vaya expandiendo y se produce un edema
(hinchazón) de la zona gingival que se puede extender por la cara, produciendo
una celulitis de los tejidos vecinos.

Pacientes con abscesos periapicales agudos, vemos los edemas faciales

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Abscesos periapicales a nivel de la encía

21

El inicio es muy doloroso, pero a medida que se va difundiendo la supuración y

aumenta el edema, el dolor va cediendo. El diagnóstico lo hacemos por la
clínica, la radiología no aporta datos significativos y el tratamiento será la
apertura cameral para intentar el drenaje de la supuración, que a veces no se
consigue. En este caso, haremos con una incisión directa sobre el absceso en
el supuesto que presenta madurez. El tratamiento final será el tratamiento de
los conductos (endododoncia).

Apertura cameral, absceso y drenaje

del pus.

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

Absceso periapical, drenaje a

través de una incisión

Debemos hacer el diagnóstico diferencial con los abscesos periodontales,

estos se forman en las bolsas periodontales, son muy dolorosos, su situación
es más próxima al borde gingival, la vitalidad de la pieza dentaria está
conservada y el tratamiento será el drenaje directo a través del surco gingival,
mediante una simple punción del absceso y posterior tratamiento de la
enfermedad periodontal.

Absceso periodontal, drenaje del absceso a través del surco gingival

El absceso periapical crónico es un cuadro que suele ser asintomático y se

descubre al hacer una radiografía. Es un proceso de evolución lenta, suele
cursar con la presencia de una fístula gingival o cutánea, es el trayecto final del
conducto que va desde el absceso al exterior. Por la fístula se expulsa el
contenido seroso y purulento de forma continua, por ello este absceso no da

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

sintomatologia y el paciente solo nota que la fístula aumenta o disminuye de

tamaño (manifiestan que notan como un grano en la encía, que a veces se
vacía y se vuelve a llenar). En el estudio radiológico veremos que los abscesos
periapicales crónicos presentan una imagen radiolúcida no bien definida en el
periapice.

21

Imagen periapical radiolúcida

compatible con absceso o
granuloma periapical

Fístulas gingivales

Para confirmar la pieza de la cual procede la fístula o para hacer el diagnóstico

diferencial con fístulas de origen periodontal, colocamos una punta de
gutapercha por el conducto fistuloso hasta llegar a un tope final, y hacemos un
radiografía, veremos que la gutapercha a ido al periapice de la pieza causante
o al periodonto, si la causa de la fístula es periodontal.

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

Gutapercha en la fístula y en la RX vemos que se enrolla en el apice

de la pieza causante

El tratamiento del absceso periapical crónico es hacer la endodoncia de la

pieza causante y al esterilizar y sellar bien los conductos, desaparece el foco
de infección y hay cierre espontáneo del conducto fistuloso.

Los granulomas son procesos crónicos periapicales en los que abunda el

tejido de granulación, recubiertos por una cápsula conjuntiva, son
asintomáticos, los descubrimos al hacer una radiografía y la imagen es como el
anterior, aunque se suele decir que son las redondeados no tiene nucha
importancia el diagnóstico exacto, ya que solo lo lograriamos mediante estudio
anatomo patológico, y el tratamiento es el mismo que el absceso, o sea hacer
la endodoncia de la pieza. En los casos que no haya reabsorción del
granuloma debemos recurruir a la cirugía y realizar una apicectomía, cortar el
ápice de la pieza dentaria y legrar el proceso periapical (ver apartado de
cirugía)

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

Imágenes de procesos crónicos periapicales (granulomas y

abscesos)

Apicectomía realizada

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Los quistes periapicales son formaciones que se forman a partir de tejido

granulomatoso, se ha dicho que son debidos al crecimiento de los granulomas.
Hay varios tipos de quistes, los más frecuentes son los quistes por restos
radiculares, los quistes de piezas retenidas y los quistes debido a la necrosis
pulpar. Suelen ser indoloros, se descubren mediante radiografías y hay dos
teorías sobre el tratamiento de los quistes: vía endodoncia, o sea tratar los
conductos radiculares, con o sin sobreobturación intencionada con pastas
reabsorbibles y la teoria quirúrgica, o sea la exéresis del quiste.
21

Esquemas de granuloma y quiste

Extracción de la pieza y quiste

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

Radiografías de quistes

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Quiste mandibular tratado con

sobreobturación, vemos la
remisión de la zona radiolúcida

21

Quiste que se ha reproducido

GRANULOMA

1 Sinónimo: osteítis perirradicular

2. Definicion:
El granuloma apical es una masa de reacción de granulación (tejido conjuntivo
neoformado con inflamación crónica), localizado alrededor del ápice radicular.

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

El Granuloma surge en respuesta al estímulo nocivo de baja intensidad,

proveniente del canal radicular. El Granuloma esta constituido
morfológicamente de fibroblastos, macrófagos, capilares, fibras colágenas y
sustancia fundamental. El Granuloma puede tener excelente capacidad de
regeneración y rápidamente se convierte en tejido periapical normal, cuando el
irritante es removido, o sea, el canal radicular es tratado.

Los granulomas se presentan en mayor incidencia que los quistes

21

Es una reacción lenta y defensiva del hueso alveolar ante la irritación del
conducto radicular.

3. Signos diagnósticos: generalmente no hay respuesta a la percusión,

movilidad, pruebas térmicas y eléctricas, la mucosa puede estar o no sensible
a la palpación, se descubre en los exámenes radiológicos de rutina como
una zona radiolúcida bien definida con falta de continuidad de la lámina dura
del alveolo.

4 Histopatología: el tejido periapical es estéril . Un granuloma no es un sitio

donde las bacterias vivan, sino que son destruidas. Red capilar
rica, fibroblastos, linfocitos y células plasmáticas. Macrófagos y
células gigantes.

Zonas esquemáticas de un granuloma periapical:

• zona de infección,
• contaminación,
• irritación y
• estimulación.

5. Tratamiento: la pulpectomía no vital con obturación de los conductos

radiculares es suficiente tratamiento.

6. Pronóstico: para el diente es excelente

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

CASO CLÍNICO

A) DATOS ADICIONALES DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: ITA CUEVA JULIA

EDAD: 41 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: HUARAZ
ESTADO CIVIL: CASADA

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

OCUPACION: EMPLEADA DOMESTICA

GRADO DE INSTRUCIION: SECUNDARIA COMPLETA

B) MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente refiere que tiene movilidad en pieza 2.4 en la cual le colocaron

corona.

21
C) ANTECEDENTES

• Del estado de salud general

No presenta ninguna enfermedad sistémica ni tratamiento quirurgicos
anteriores ni ninguna alergia.

• Del estado de salud estomatológico

Presenta tratamientos odontológicos anteriores como exodoncias, pernos,
coronas, curaciones.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de 47 años de edad sin ningún antecedentes de enfermedades actuales y

anteriores con tratamientos odontológicos anteriores no presenta riesgo al tratamiento
dental.

No presenta riesgo al tratamiento odontológico

D) DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía periapical: pieza 2.4

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

• Resumen pieza 2.4 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular

compatible con corona y perno, imagen radiolúcida sin bordes definidos
a nivel del apice y de toda la raiz hasta zona cervical alterado tejidos
periodontales compatible con granuloma, pieza 4.5 se observa
remanente radicular con imagen radiolúcida a nivel radicular compatible
con tratamiento de conductos

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Radiografía panorámica:

21

Descripcion general: Línea media esquelética desviada a la izquierda, senos

maxilares en posición superior, resorción ósea por ausencia de piezas.

Pza 1.7 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con restauración con
amalgama tejidos periodontales sin alteración.
Pza 1.6 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular compatible con perno
corona, tejidos periodontales sin alteraciones.
Pza 1.4 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular compatible con perno
corona, no se observan alteraciones en tejidos periodontales.
Pza 1.3 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con corona, tejido
periodontal sin alteraciones.
Pza 2.4 imagen radioopaca a nivel coronal y radicular compatible con perno
corona, imagen radiolúcida a nivel periapical sin bordes definidos compatible
con granuloma periapical.
Pza 2.5 destrucción coronaria imagen radioopaca a nivel radicular compatible
con tratamiento de conductos, tejido periodontal sin alteraciones.
Pza 2.6 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con restauración con
amalgama tejidos periodontales sin alteración.

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Pza 2.7 imagen radioopaca a nivel coronal compatible con restauración con
amalgama tejidos periodontales sin alteración.
Ausencia de piezas 1.5, 3.5, 3.7, 4.4, 4.6, 4.7

E) PRONÓSTICO: desfavorable al tratamiento pieza 2.4, favorable al

tratamiento pza. 2.5

F) TRATAMIENTO: exodoncia de pieza 2.4 y recuperación de espacio pieza

21
2.5

G) PROCEDIMIENTO

Paso1: Se procedió a la exodoncia de la pieza 1.4 ya que tenia un pronostico

desfavorable a tratamiento

Paso2: Se curetea y se extrae el granuloma, se irriga con suero

abundantemente

Paso3: Luego se procede a la realización de la recuperacion por medio de un

colgajo de Widman modificado

Se procede a la incisión inicial de 45º a 1-2mm del margen gingival.

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Paso4: luego se realiza la Elevación del colgajo se coloca la legra en la parte

convexa hacia la encia adherida de grosor masomenos de 2-3mm tratando de
no pasar la linea mucogingival

21

Paso5: se realiza la incisión surcular con una hoja de bisturí 12º y horizontal
con una hoja 15º

Paso6: se procede al raspado y alisado radicular

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

21

Paso7: luego a la sutura en la cual se realizo un colgajo mucoso para colocar

el tejido periostico en la zona en la que se produjo la exodoncia para una buena
cicatrización y rápida. Por fines protesicos

H) POST TRATAMIENTO:

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

Paciente respondió favorablemente. Posteriormente se realizó el tratamiento

protésico a la pieza con recuperación y a la pza: 2.4 extraída.

21

BIBLIOGRAFIA

IMAGENOLOGÍA II
CASO CLÍNICO Nº1 [Escribir texto] GRANULOMA PERIAPICAL

1.- PHILIP SAPP J, Patología oral y Maxilofacial contemporánea. Madrid.

España Editorial. Harcourt Brace. 1998.

2.- REGEZI-SCIUBA-JORDAN. 2008. Patología oral.

3.- ROBBINS, S. 1996. "Patología Estructural y Funcional". W. B. Saunders

Company. Philadelphia

21

IMAGENOLOGÍA II