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INTRODUCTION
Ils veulent peut-être insister que le concept ne s’agisse ni d’une méthode ni d’une
technique spécifique, mais plutôt d’une manière d’aborder la hémiplégie Le concept
se caractérise par une interaction permanente entre l’évaluation et le traitement et a
comme objectif principal de retrouver le mouvement normal.
Le concept Bobath est l’approche le plus utilisée dans la rééducation des patients
présentant une atteinte neurologique.
Etant donne cette diversité des pratiques et des interprétations individuelles, des
questions légitimes se posent :
Le concept a évolué avec les progrès des connaissances dans les domaines de la
neurophysiologie et de la kinésithérapie. Cependant cette évolution n’a pas été
toujours bien reconnue, et les instructeurs et les thérapeutes Bobaths peuvent être
reproches pour ne pas l’avoir mentionné dans leurs publications.
HISTOIRE
Berta Bobath a élaboré son concept de traitement en 1943 à partir des observations
cliniques des enfants infirmes moteurs cérébraux. Plus tard elle l’a appliqué aux
adultes hémiplégiques. Son mari, le docteur Karl Bobath en a développé le cadre
théorique sur la base d’une organisation hiérarchique du système nerveux central.
BASES THEORIQUES
Une atteinte centrale comme un accident vasculaire cérébral, libère les réflexes
spinaux à caractère tonique du contrôle des centres suprasegmentaires. Bobath
postulait que ces réflexes dominaient le mouvement du patient et a développé des
techniques manuelles spécifiques: les “reflex inhibiting postures”. La progression du
traitement suivait la séquence du développement psychomoteur de l’enfant.
Les Bobaths avaient toujours dit que ce support neurologique n’était qu’une
hypothèse provisoire du travail. Déjà en 1984, ils insistaient beaucoup moins sur
l’importance de ces réflexes et ont progressivement abandonne l’utilisation des
“reflex inhibiting postures” et le traitement suivant la séquence du développement.
Berta Bobath considérait que les principaux problèmes rencontrés dans l’hémiplégie
étaient: un tonus postural et une coordination des mouvements anormaux.
Le déficit de la force musculaire avait, a ses yeux, moins importance que les
anomalies du tonus conséquent de la perte de l’inhibition par des centres
suprasegmentaires. Le rôle de la kinésithérapie était donc de rééquilibrer le tonus et de
faciliter des mouvements plus sélectifs de manière soit automatique soit volontaire,
pour préparer aux activités fonctionnelles.
THEURAPEUTIQUE DE BOBATH
Les propositions thérapeutiques du concept actuel reposent sur les points suivants :
- Contrôle postural
- Normalisation du tonus (spasticité)
- Activité musculaire
- Activités fonctionnelles
- « Apprentissage moteur »
- Qualité du mouvement.
a) Contrôle postural
Un tonus normal veut dire: un tonus suffisamment haut pour permettre le mouvement
contre pesanteur mais pas haut au point d’empêcher le mouvement. L’innervation
réciproque normale implique l’interaction entre les groupes musculaires pour la
stabilité posturale, pour la réalisation d’un mouvement sélectif et pour l’équilibre
- Postural sets : des adaptations posturales ont lieu avant, pendant et après un
geste, pour assurer la stabilité du corps et l’équilibre. Bobath appelait ces
adaptations “postural sets”. Elles précédent et facilitent chaque mouvement
volontaire.
Par exemple, dans la position (ou postural set) de décubitus dorsal, le corps est
si bien soutenu par le support que le tonus postural est généralement bas et il
est difficile de recruter de l’activité musculaire (du tonus). Donc on ne
choisirait pas cette position pour rééduquer un patient très hypotonique. Par
contre, s’il est placé en position assise au bord de la table, il peut recruter plus
d’activité posturale pour maintenir la position, et pour effectuer un geste.
- Key Points : les points clés sont des régions ou des parties du corps permettant
de contrôler plus facilement le mouvement. Les points clés les plus importants
se trouvent au niveau proximal (le tronc, la ceinture scapulaire, le bassin),
mais ils sont également situés au niveau distal (la main, le pied, une
articulation distale).
Le choix d’un point clé pour faciliter un mouvement dépend de la capacité du
patient à répondre à cette facilitation.
Bobath a insisté sur l’approche bilatérale de son concept et ceci s’applique par la
dominance des compensations du côté sain qui gênent le retour de la motricité du coté
hémiplégique, l’approche est toujours bilatérale, l’objectif étant d’équilibrer l’activité
des deux hémicorps.
b) La spasticité
Le concept Bobath a été beaucoup critiqué sur ce point. On l’a beaucoup reproché de
passer des séances entières à inhiber le tonus anormal sans stimuler l’activité
volontaire ou fonctionnelle.
Les techniques manuelles du concept Bobath ne peuvent pas modifier les aspects
neurologiques de la spasticité, mais peuvent améliorer l’extensibilité des muscles et
l’amplitude articulaire au profit de la fonction musculaire résiduelle.
Bobath pensait que le déficit musculaire des patients hémiplégiques s’expliquait par le
défaut d’inhibition réciproque. Si la spasticité des muscles antagonistes était
diminuée, la force des agonistes s’exprimerait.
Maintenant les exercices pour augmenter la force musculaire sont conseillés, mais en
évitant un effort maximal.
d) Activités fonctionnelles
e) Apprentissage moteur
Dans la littérature anglophone, le concept Bobath a été critiqué pour ne pas avoir
intégrer les théories de l’apprentissage moteur. L’apprentissage est décrit comme un
processus cognitif pour lequel l’attention, la pratique, la rétroaction et la résolution de
problèmes sont importantes. La participation active du patient est essentielle dans les
situations fonctionnelles et dans l’environnement quotidien.
f) Qualité du mouvement
VALIDATION DU CONCEPT
Mais si aucune étude n’a montré de manière significative l’efficacité du concept, c’est
probablement à cause des défauts méthodologiques. Et cela ne signifie pas pour autant
que les aspects spécifiques de la rééducation sont inefficaces.
Dans la littérature anglophone différents auteurs suggèrent qu’il serait plus utile
d’évaluer les interventions spécifiques et de déterminer les patients auxquels elles
conviennent le mieux. Ils conseillent d’utiliser des groupes homogènes de patients en
tenant compte des déficiences et des incapacités, car les différences peuvent
influencer les résultats de la recherche.
Il n’existe pas une seule approche thérapeutique qui puisse convenir à chaque patient
hémiplégique. Une évaluation précise des déficits du patient est nécessaire afin de
choisir le traitement le plus adapté.
CONCLUSION
Bien que les bases théoriques aient change, les points spécifiques de la rééducation
restent dans bien des cas pertinents.
Cette évolution du concept est a l’origine d’un débat interne sur la nécessite d’en
changer le nom. Mais quelque soit son nom, le concept Bobath continue à apporter
beaucoup à la rééducation des patients hémiplégiques.