1.

IDENTIFICAÇÃO
NOME:________________________________________________________________
____________________________
SEXO:__________
IDADE:__________
COR: branca/parda/preta
ESTADO CIVIL:_________________________________
PROFISSÃO:___________________________________
NATURAL DE:__________________________________
PROCEDENTE___________________________________

2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______

3.HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

(duração total, início, curso, características, sintomas associados,
efeitos de tratamentos, progressão, repercussões sobre a vida do
paciente, ordem cronológica, sintomas associados)
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Sintomas gerais: alterações do peso (em quanto tempo),
febre, calafrios, astenia, sudorese noturna , anorexia
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Pele e fâneros: prurido, lesões cutâneas (localização), alopecia,
alterações da pigmentação, anormalidades nos pêlos e na aparência
ungueal
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Cabeça e pescoço: cefaléia, cervicalgia, limitação da

movimentação do pescoço, tumorações cervicais
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________

Olhos: dor ocular, acuidade visual, diplopia, fotofobia,

lacrimejamento, secreção conjuntival, escotomas visuais,
visão turva, correção com óculos ou lentes de contato
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________

Ouvidos, nariz e seios da face: otalgia, algias faciais, congestão

periorbitária, epistaxe, otorréia, rinorréia, obstrução nasal, espirros
freqüentes, gota pós-nasal, zumbidos, acuidade auditiva, vertigem
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________

Cavidade Oral: odontalgia, gengivorragias, ulcerações da mucosa,

queimação ou ardência da língua, odinofagia, sialose, dor em ATM
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________

Mamas: mastalgia, descarga mamilar, nódulos palpáveis.

Ginecomastia no homem
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________

Respiratório: tosse, expectoração (aspecto e quantidade),

rouquidão, hemoptise, dor torácica, dispnéia, chiado no tórax
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________

Cardiovascular: precordialgia, palpitações, dispnéia de esforço,

noturna e de decúbito, síncope, edema, cianose, claudicação
intermitente, veias varicosas, úlceras de perna
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________

Gastrintestinal: disfagia, pirose, intolerância alimentar, eructações,

empachamento, regurgitação, epigastralgia, cólicas, icterícia,
náuseas e vômitos, hematêmese, hábito intestinal (n0 de evacuações
diárias, aspecto das fezes - cor e consistência -, presença elementos
anormais - sangue, muco e/ou pus), tenesmo evacuatório, dor e
prurido retal, enterorragia, melena, meteorismo, cólicas, flatulência,
obstipação intestinal
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Urinário: dor (lombar, no flanco, vesical), disúria, alterações

miccionais, estrangúria, polaciúria, alterações da cor e odor da urina,
nictúria, enurese, oligúria, poliúria, incontinência urinária de esforço
(mulher), gotejamento terminal e força do jato urinário (homem),
eliminação de cálculos durante a micção
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________
Genital: homem (corrimento uretral, lesões genitais, disfunções
sexuais); mulher (leucorréia, prurido vulvovaginal, sangramento
intermenstrual, dor pélvica, dispareunia)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________

Osteoarticular: artralgias, rigidez matinal, edema articular,

limitação de movimentos, deformidades, lombalgia
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________

Hematopoiético: palidez, tendências hemorrágicas,

linfadenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____

Endócrino: intolerância ao frio ou ao calor, poliúria, polifagia

e polidipsia, hirsutismo
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________

Nervoso: paresias (paralisia moderada), paralisias, parestesias,

atrofias musculares, tremores, convulsões, ausências, perturbações
da memória (amnésia transitória ou permanente)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Psiquismo: insônia, nervosismo, choro freqüente, irritabilidade,

tristeza, sentimento de culpa, perda de interesse e prazer no trabalho
e no lazer
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
5.ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
Condições de gestação e nascimento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

Desenvolvimento neuropsicomotor:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____

Imunizações (BCG, DTP, anti-polio, hepatite viral, anti-

tetanica, gripe )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_

Adolescência: (puberdade, surgimentos dos caracteres

secundários)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________

Atividade sexual e vida reprodutiva (primeiro contato,

parceiros, freqüência de relações, camisinha, emnstruação(fluxo,
ciclo), gestações,
partos)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Climatério: (idade da mennopausa, ondas de calor,

ressecamento vaginal)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________

Senectude: ( como o paciente se sente no ambiente familiar,

solidão, viuvez, pensão, aposentadoria, atividades diárias)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________
_________________________________________________

6. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS

Doenças da infância (sarampo, catapora, rubéola,
caxumba):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________

Doenças apresentadas na vida adulta ( tuberculose, DST, hepatite,

diabetes, hieprtensão arterial, cardiopatias, epilepsias, febre
reumática, asma, aborto espontâneo ou não, disfunção
sexual)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________
______________________________________________________________________
____________________________

Antecedentes de alergia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Cirurgias:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________

Hospitalizações:
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________

Traumatismos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_

Hemotransfusões:
______________________________________________________________________
______________
________________________________________________

Uso de drogas injetáveis:

______________________________________________________________________
________________________________________________________

Medicações de uso prolongado:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________

8. ANTECEDENTES SOCIAIS
Condições de habitação e higiene:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________

Condições de alimentação:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Nível de instrução:
______________________________________________________________________
___________

História Ocupacional:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Religião: _________________________________________

Renda familiar mensal:____________________________

Relações interpessoais:
( se existe problema de relacionamento na família – se o paciente tem
amigos – sente solidão
- tem ressentimento)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________

Problemas psicossociais: ( maior preocupação do paciente -o que lhe

estressava antes da internação - sofreu alguma perda importante no
passado - sente-se realizado – se houve expectativas frustradas)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_

Hábitos e costumes: tabagismo (duração, tipo de cigarro, nº de

cigarros consumidos por dia), consumo de álcool (duração, tipo de
bebida, quantidade consumida), banhos de rios açudes e lagoas
(localidade e época), contato com o triatomíneo, contato com animais
domésticos, prática regular de exercícios físicos (tipo e freqüência),
sono, lazer, viagens,
uso de drogas ilícitas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________

Elementos da Anamnese
Identificação: A identificação é o início do relacionamento com o
paciente. Adquire-se o nome, idade, sexo, etnia, estado civil,
profissão actual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade,
nacionalidade, residência actual e residência anterior.

Queixa principal (QP): Em poucas palavras, o profissional registra a

queixa principal, o motivo que levou o paciente a procurar ajuda.

História da doença atual (HDA): No histórico da doença actual é

registrado tudo que se relaciona quanto à doença actual:
sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre
outros. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

História médica pregressa (HMP): Adquire-se informações sobre

toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não
estejam relacionadas com a doença atual.

Histórico familiar (HF): Neste histórico é perguntado ao paciente

sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se
alguma relação de hereditariedade das doenças.

História pessoal e social: Procura-se a informação sobre a

ocupação do paciente,como: onde trabalha, onde reside, se é
tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou
recentemente, se possui animais de estimação (para se determinar a
exposição a agentes patogênicos ambientais). Suas atividades
recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os
da medicina alternativa),pois estas informações são muito valiosas
para o médico levantar hipóteses de diagnóstico.

Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como

interrogatório sintomatológico ou anamnese especial, consiste num
interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao
médico levantar hipóteses de diagnósticos.
ISDA (Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos)

Sintomas Gerais Orelha

• emagrecimento • diminuição da acuidade

• obesidade auditiva
• febre • hipoacusia
• icterícia • anacusia
• cianose • hiperacusia
• edema • normoacusia
• prurido • otorréia
• astenia • otorragia
• sudorese • dor
• adinamia • zumbido
• intolerância ao frio • vertigem
• intolerância ao calor • acúfenos

Cabeça e Pescoço Nariz

• queda de cabelo • dor

• dor, tumorações em • espirro
couro cabeludo • obstrução
• bócio • coriza
• mixedema • epistaxe
• inflamação • hiposmia
• alopécia • cacosmia
• rouquidão • anosmia
• parasitoses • parosmia
• rinolalalia
Olhos • rinorréia

• diminuição da acuidade Aparelho Respiratório

visual
• fosfenas • dor à inspiração
• escotomas • tosse
• teicopsia • expectoração
• fotofobia • sibilos
• nictalpia • dispnéia
• moscas-volantes • ortopnéia
• epífora • trepopnéia
• diplopia • dispnéia paroxística
• hemianospia noturna
• metamorfopsia • hemoptise
• hiperemia conjuntival • asma noturna
• xeroftalmia
• amaurose Aparelho Circulatório
• nistagmo
• turvação • precordialgia
• secreção ocular • palpitação
• dor • claudicação intermitente
• varizes
• hipertensão
• hipotensão
 • teleangectasia • naúseas
• emese
Aparelho Gastro-Intestinal • dor epigástrica
• intolerância alimentar
• prótese dentária • polidipsia
• anorexia
• disfagia Aparelho Genito-Urinário
• odinofagia
• bulimia • polaciúria
• picacismo • poliúria
• parageusia • oligúria
• ageusia • anúria
• hipoageusia • noctúria
• gengivorragia • nictúria
• quilose • disúria
• quilite • hematúria
• saburra • piúria
• macroglossia • fecalúria
• alterações motoras da • quilúria
língua • pneumatúria
• dor na língua • incontinência urinária
• sialorréia • estrangúria
• xerostomia • urgência miccional
• pirose • enurese
• regurgitação • tenesmo vesical
• ruminação • dificuldade para iniciar a
• singulto micção
• eructação • uretrorragia
• fezes em cíbalas • dor uretral
• meteorismo • jato urinário fino
• rolamento • jato urinário bífido
• ronco
• diarréia Homem
• disenteria
• dor anal • lesões penianas
• puxo • ulcerações
• tenesmo • corrimento
• prolapso • epispadia
• fissura anal • hipospadia
• dispepsia biliar • impotência sexual
• melena • priapismo
• fezes acólicas • varicocele
• vermes nas fezes
• pus nas fezes Mulher
• flatulência
• esteatorréia • menarca
• creatorréia • duração do ciclo
• aumento do número de menstrual
evacuações • menopausa
• obstipação • climatério
• fezes com muco • eumenorréia
• enterorragia • oligomenorréia
• hemetemese • menorragia
• halitose • hipermenorréia
 • hipomenorréia Sistema Locomotor
• hipermenorragia
• hipoligomenorréia • cãimbras
• espaniomenorréia • dor articular
• polimenorréia • mialgias
• prolomenorréia • rigidez matinal
• amenorréia • deformações
• dismenorréia
• exmenorréia
• metrorragia
• dispareunia
• sinusiorragia
• tumoração
• corrimento
• ulceração
• frigidez
• galactorréia

Sistema Nervoso

• cefáleia
• hiperestesia
• hipoestesia
• anestesia
• parestesia
• hiperalgesia
• tontura
• vertigem
• lipotimia
• sincope
• confusão mental
• plegia
• agitação psicomotora
• mioclonias
• alterações de marcha
• movimentos involuntários
• paraparesia
• tiques
• paresia
• afasia
• convulsões
• diminuição da
concentração
• diminiução de memória
• sonolência
• insônia
• torpor
• letargia

Psiquismo

• alucinações
• idéias delirantes e
compulsivas