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anatomie clinique

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CoIl

Thierry GORCE SamiJADE

Aziz EL HADDIOUI Marie·Helene LAUJAC Bernard LAZAROO Thierry PIRAL

Patrick PRIEUX

Anatomie clinique

leon-Fmncais GAUDY

Avec fa collaboration de.' lean-luc CHARRIER

Christophe BILWEIS Nicolas BOUTIN Pierre BRA VETTI Bernard CANNAS MareDANAN Myriam DRIDI

Lue GILLOT

Editions CdP

Dirigee par Henri KOSKAS

Anatomie clinique

Jean-Francols GAUDY

Avec fa collaboration de:

Christophe BILWEIS Nicolas BOUTIN Pierre BRA VETTI Bernard CANNAS MarcDANAN Myriam DRlDI

Luc GILLOT

Jean-Luc CHARRIER Thierry GORCE

Sami JADE

Aziz EL HADDIOUI Marie-Helene LAUJAC Bernard LAZAROO Thierry PIRAL

Partick PRIEUX

IE,ditiolns CdP Groupie Lialsons

1 r. avenue Edouard Belin 9285·6 Hueil-Malrnaison Cedsx

© 2003 Groupe, Liaisons

~SBN 2.~84361~064-8

Toute reproduction au representation lntegr,ale; ou partlelle, par quelque precede qUB' ce soit, des pa.ges publiees dans Ie present ouvraqe, faits sails l'autorisation de l'editeur est llllci 'Ie et constitue una contrefacon, Seules sont autorisees. d'une part, les reproductions stricternent reservees a ~. usage priv€ du copiste et non destinees a une uti lisation collective et. d'au tre par .·r Iss analvses 'at courtes citations j stifiees par Ie caractere scientifique au d'lnforrnation de l'csuvre dans laquelle elles sont mcorporees (l.oi du 11 mars 19.6'7 - art. 40 et 41 et Code penal - art. 425).. Toutetois. des photocopies peuvent etre realisees avec l'autorisation de l'editeur, Celle-d pourra etre ob enue aupres du Centre Frant;ais du Copyright; 20. rue des Grands-Auqustins - 75006 Paris. auquel les Editi'ons CdP ant donne rnandat pour les representer aupres des utilisateurs.

Table des matieres

Auteurs

- .. - - - - . , - - . ~ , , , , , , ,

Preface .

Avant-propos .

CHAPITRE 1

Les cavitss nasales et les sinus

XI XII XIII

1 2 3 3 3 5 5 5 5 5 5 6 6 7 7 7 9 9 9

11 1l 12 13 13 14

15 15 15 16

II

C Bard interieur au alveolaire .

D Region ptervqo-palato-tuberositaire .

1 Tuberosite du maxillaire .

2 Processus pyramidal du palatin .

3 Processus ptervqoides du sphenoide

Environnement anatomique .

A Dans Ie vestibule jugal .

1 Rapports irnrnediats ..

2 Plan intermediaire... . ..

3 Dans Ie vestibule jugal .

4 Plan mandibulaire .

B En dedans : la region palatine .

Applications cliniques .

A Radiographie et imagerie .

1 Radiographie retro-alveolaire .

2 Radiographie panoramique .

3 Teleradioqraphie de profil .

4 Incidences specifiques de Blondeau

et de Hirtz des sinus.... .

5 Scanner a rayons X .

B Resections apicales maxillaires .

1 Ouels sont les examens

cornplernentaires ? .

2 A I ..

na gesle .

3 Temps chirurgical . .

4 Risques .

C Fermetures bucco-sinusiennes .

1 Principes de la plastie en « Z » ..

2 Analqesie .

3 Temps chirurgical ..

D Chirurgie de la dent de sagesse maxillaire

1 Situation anatomique et rapports .

2 Radiologie et imagerie ..

3 Etapes ch irurgicales ..

E Precautions operatoires dans Ie cas

particulier de la germectomie .

F Implantologie endo-osseuse .

1 Dans Ie secteur tuberositaire

" .

2 Dans Ie secteur infra-sinusien .

pa ra-na sa ux .

Cavites nasales .

A Paroi rnediale au septum nasal .

1 Support osseux .

2 Vaisseaux.

3 Nerfs .......

II

B Paroi laterals ..

1 Support osseux .

2 Vaisseaux. . .

3 Nerfs .

C Paroi superieure .

D Paroi inferieure.............

E Muqueuse .

Sinus para-nasaux . . .

A Sinus frontaux... .. .

1 Caracteristiques generales .

2 Parois .

B Labyrinthe ethmoidal .

1 Cellules ethmoidales .

2 Labyrinthe proprement dit .

C Sinus maxillaire .. .

1 Caracteristiques generales ..

2 Parois

.. , " , .

3 Cavite sinusienne .

4 Vascularisation et innervation

D Sinus sphenoldaux .

1 Parois .

2 Prolongements .

III

16 17 17 17 17 19 19 19 21 21 23 23 23 23 23 23 24

24 24 25

25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 29 29

32 32 33 35

v

CHAPITRE 2 La region molaire maxillaire .

I Support osseux .

A Face laterale ou jugale .. .

B Bord superieur ou infra-orbitaire .

· A' - ~ ' ....

.... ' ,·no om e c. ~n[lque

'CHAP~TRE 3 La region anteneure rnaxillaire .

I Support 'Q,s,seux , .. ~ " , ,,",. ''';' .. " .. , ., ,,'

~ , ~

A Face anteneure .~".,.~.,~." ,,, ,, .. ' .. ,,.,.~~ ~

1 Portion anterieure ,.,.,.~ , .. , , ,.

.2 Poutre cani

"'ou'. re can~ne .. , , , .. ""'._' .--., , .

3 Face- laterale. , ", " ~~", .~., .. , .

4 P

rocessus zvqornatique .,' ... '.~- - ,,'~~., ,., ..

B F'ace superisure ~ ,_ ... ,. ... ",. " ~~"., ._ ... ,~a •• u,.

1 Fa. e:e 0, rbi ta ire ". '. ~ .. , , .. , '. ~ _ .. , , a •• , m

2 Face nasals , , "d~ "' , ·•

'e Face ~nf,e ri eure .,' ~ " m, ••• ~, • - • ~ •• , "" •• or .

11 B d" f" I ... I'

or,' In eneur au a veo airs- "" ."T' - .. _ ...

2 Region palatine ,ante,ri:eure IOa •••••••• " ••••

D Contenu ,osseux ..... ,0 ••• or •••• Of." .','. __ , ._ •. a •• , •••••• ",.

1 Architecture, osseuse or, ... ~- - ...... ,''', .... , .. 2 Prolonqernent anterieur du sinus

rnaxillaire .. ,,, .. "' ..... ,.. "",'" .'. , ... ~ .. , or" •• or .....

I'll E . .

~ nvrronnement anatornique .Of ••• ' .... e "P-~"'"'''' ", •••

A Dans Ie vestibule labial .. ,_., .. or, ••• or ..... ' .... , -~; .••

1 Muscles

2 Va iss ea ux . , - - T • ~ • " •••••• " •••• '" •••• m • , , • e- _ ••• , ••••• w • 3 N e' rfs . '" ..... n ••• '. ,~ , ••• ~ , , • " ~ ••••• Of ••• ,. '" ••• , , , • , • ~ - - •• '"

B Dans la reglion palatine anterieure .... , ... ",'.

~ l ~ Ap P I i ca ti 0 n sci i n i q u ,es , ro ••• '". , , • _ •. , •• ~ ••• Of" ••••••••••

A An a I 9 as 1 e ". ~ ., ~ . , , 10 ., ••• '" •••• '" •• , • ~ .' e •• _ ~ •• , " •••• " " ••

1 'I ntiltration para-apicale ~ , " 10 •• '

2 I nfHtration can i n e· ha ute .. 0' 0 •• '. ,." + ""

3 S e u i I n a. ri n a ~ r e .. '" .' ' .. ' , _ . '" , " '" , , . ~

B RadIographie et 'imagerie .. ~. _ , Of "

1 R.ad~ograph is retro-a Ive,o~a ire ,. ~ .. , . , .

2 Radi,ographie panora'miquie ., ' ..

3 TEderadiograph'ie· de- pr,ofi:1 . ,~ , " ..

4 ·Scanner a ray,ons ,x ... ~."' .~., - 'ro, ••• ", •••••••

C. R.esectl,ons ap'icales maxillaires du sect.8'ur

, .

l,nC1ISlvo-canln .+.; •• ~ ••• ,'''" .... " .... , •••• ~.,' ._ •.•• "" ••• Of.

1 Que-~s examens Gomplementai:res ?

2 TS'm.ps c:hirurgica~ ..... ~a •••••••• ", .•• 'To'·"~ ••.•• ,

D F're:jn drS Iia !evre super~eure.~ .. ,",,,,,,,,,,,,,,,,,, 1 Ana~g,esie . ".~ ... o~ •••• " •••• w •••• ~., •• +, ••••• , ••• " ••

2 T em p s chI ru r g ~ c a ~ , , or , •• ' ••• _ , •• ~ •••• '" •

3' Sutur,e·~~

,;],". .;11 II •• III III ••• IIml ••• 'r.:r':II!1 r.'l'li'~ _ ;o.&.a,a •• 11111 •••••••• I!~~ ~ ~~-

E Reg u'larl sation des cretes f~ottantes ,or Of ••• '.

1 A [I .... ,

,: . -", n a [ '9 e S Ie. " . . . , ..... '" ,. . . . . ~ ~ , , ' ~ , . . . ,. . . . . . Of •••

.2 Temps chirurgical., ~ ~., .. ~~ ,. .

3 Su.ture " " ~., ., , , .. " .. '.,,', .. ~, ~ ..

F Imp]anto,log18 endo-osseuse~ '10'" .,,"., .'.,'.

1; ,Dans 'Ie s,scteur canin ~ ... -~ ,. .... ", ~"

,2 Dans Ie secteur inc'i,sff Of"" .. ~ '+;" .ro ".

3 Gre:ffes d'~,appos.~tijon .. '"or , , ~ .

GI I mpla nt 'zygomatiq u.s. Of." ' ••.• ,. '. - _., ,." ••• , •• " , ••

1 I n ,d ~ ca t ion s . ,. ~ , .. , , , , '. ~ . - . " ., '" ~ ..

2 Technique chirur,giicale E ••••••••• 0, .

3 Acc.id e nt.s ""' .. '. ~. - ,. 10 •••• ", ••• """ • , • ~., ••• ,,,.

39 ,39 39 3B 4·0 40 40 41 41 ,41

4·1 41 42 42 42

,42 42 43 43 43 44 45 45 45 4,5

46 46 46 ·46 46 47 47

47 ,47

48 49 50 50 51 ,52

52 52 53 53 53 55 ,58

58 58 5,8

6'1

CHAP'ITRE. 4 La region pa atlne .. ~ ' .. ' .. ·H ..

V r.. 1-

o 'U tepa, a, t.1 n e ~ , " '" " e , e '. ~ - - - •• , , •••••••• '" , ••

A ,S u p po, rt as s.e u x ~ .. " " or •••• ~ ••• - e •••••• ~ •••• ,. ••

1 Rappel embrvoloqique .. '.~.". ,H-' .,.~ •••• ,,"

2 Palais osseux

' ._" .,":: •• " ... :. _:O IIiIlIIli ••••••••• II!I'''''~r''ll''-i,_o;;iii,;o;; ....... IIi.iI,

B M 0 rp hoi o'g le .... , , . '. ~ ... " ~ te •••• '. , ••• e • ~ - - - • , •• , ••• ,. '" ••••

1 Morpholoois €xterne .. ","" .'._ , .

2 Morp'hologle 'intern,e~." _~ .. ~ _, '''Of'' .~ •••

C Vascularisation et innervation .. IO ••• "",,, ••• ~."

'1 Pedicule grand' palatin "" .~ ... ,,,., .... Of •••••.•

2 P"'d' '1 . . if

, .. ,8,"'; leu ,e~ ~ n C 'I S I. '" •••• , " , " •• ~ _ - - • , ••••• , ••.•••.• HI ••••• 0'

D Appllcations cliniques .. ' '., - .+ ••• 'IO ••••••••• ,'

1 Chiruruie orthodontlque ' ,' .~ ..... ~ .....

2 Chirurqie parodontale " ~~,. ,,'~ ..

n Voile du nalais ."'" ~ .. .,.+ "' ~., , ",.

A, Morpholog~e." .~- ... ,", IO •••• ' "",;"""" .IO '

1 Face nasa Ie ou postero-superieure .,,' 2 face buccale au antero-inferieure ....

,3 Bard ~ ibre ~, - - "~, ..... , .... ,., .. '. ~ .. - ,_ .... "." .... IO.,' •

B S t : u ct u r e .. ' .. ' . e e ~ ~ - •• , ~ •••••• ' •••• ., •••• ~ • - ••.••••••• , •••• '" ••

1 M.uscle tenseur du voil-e, ..... '." .. , .- ... " ...

2·~ [M- I I ~-I K d- 'I

.. ' •. ! usc e re eveur ou e evatour '.U VOl e

3 Muscle palato-qlosse. .... , ~." -, .- ... , .. ,

4 Muscle- palato-pharvnqien " '.", ~-, .. ,.

5, Muscle uvulaire.. .. -,,", ... ,"~ .... , -., .. , .

C. Vascu la risation et ~ n rervation d u va lie .

1 Va s c ula rl sat ion .. , .. , .... " .... """ '. + - - ••••••• " ., •

2 I nn,e"'~' rV'a' ·tl-'Io'·,n· ....

~ ••• •• IlliI •• IIII~'''!!!''! i. 1.;1;011 ill. _.IOII ••• 1 •••••• EI·~!I II'! r+~'- ~ Ii ,Ii II

D Ph ys i 0 log i e d u vo i ~ e , " , , + _ .••• ~ ., •••• ,

E Appri'cations cliniques, . ,,",, " .. 'IO ••••• ~."" , •••••

CH,APITRE 5 La region nl01alre 'mandrbulaiT8 ..

Supp:ort O:SS"··8' U'X' .

_._ ",' :. ," ~~ __ oI."':IIi1lili:.llIl ••• IIIIl •• I!'r.III1~ __ +.:::o:oa;:IIlIl •••• [IJ •••• 1I111

A Faoe ~aterai,e ,'" " ... IO •• ' .~ •• ; ••••••••• " ••• .," •••• ' •••

S Face :media~,e ,~ .,"'" .. "' '.~ .. ,H.· ••• , "" •• or.

e [80 rdos . ' , " ~ , , . '. ~ ., .. , '. ~ . , , . ~ .' .. , ~ ,or •••• ,e , ••••

1 B d F "

,or,.· s u pe r 1 e- u r . '. " T , , , • ~ , ••••••••••• "' •••• ' •••••

2 Bord ~nferieur , or, •• ,~" ••• ,~ •••• ,,, .

D Structures internes . M , •••••••• ., •••• '" •• ,. To.'." ,. ~ •••• " ••

II Env~ronne:m,ent anatomique ."" '.,., , ., ,.,,,.

A Dans I,e vestibule jug;al' .... " ' ,.~ e,"' •• Of ••

1 Mlu.scles .... T.~.".,.~ •••• " •••••••••• , .•••• ~ •.••• ~ •.••• ,. 2 Vaisseaux" .', __ ... " ..... " .... m ••• ",-;" ••••• Of" •••• 3 N e' rf s .. ' ... " T , ••• , ... a ••• ,. ••••• '" , ••• P" ••• , ••••••• , ••••• , ••••

B Di,ans Ie vest[bule i:ing.ual .... ,.~."'_~."',' ..... " ..

1 Muscl.es .. m •• ' •• ~'·""""""""""'""'~·--""""''''

2 Va ~ ss ea u x '. T. •• , • '. ~ •••••••••• ,M , ••••• " ••• , ••• ' , , •• ~ ., ••• ,. "

3 Nerfs .. "'" ~ "."l'" or •••• "., .••• ,.~, ••• ~ ••• '"

e Ra ppo rts posterieurs .. , ,. , " ,' .. , '.;; ~ .

'1- !M·luscle- ma·,ss· ·'e·~ t,er

',.- '.! _< ,. '. . - , . I . .-. ,. ~ ... .;. _ ::: III Ii ~ :II ••••• III •••• II II II • II P. ",' I!'! !! !!o

.2 Bard anterieur d:'8 la branche mandibulalr,e~, .. ,., _ ..... or" •••• >1 •••• ,"'", .+0" ",". 3 Musc,l,e ptsfygoTdien medfal,., .. " .. .,_ .. ,.~.

63 63 63 63 64 65 165 6·,5 66 616 67 68 168

70 74 75 75 75 7,5

75 76 77 77 77 77 77 77 77 78 78

79 79 '79

80 8,0

80"

J,. _.

,8,1 81 8.2 '\ 82 82 83 ,84

85 85 85,

85 86 86

8.6 816

119
120
120
120
120
120
120
121
122
122
122
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123
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124
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126
128
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131
131
132
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132
133
134
134
134
134
135
135
135
135
136
136
136
136
137
VII
" Table des rnofieres

5 Suture , , " , ,

6 Risques " " " .

E Chirurgie orthodontique ." " " " " ..

1 Analqesie . " "._.".".

2 Temps chirurgical " " .. ""."""" .. ,,

F Prelevements osseux "." " .. " ""." ..

1 Analgesie , , .

2 Technique """ "_"".,,

3 Risques ". "" " " " " "".

G En chirurgie parodontale, dans la region

rnentonruere , , , , , , , , .

1 Analqesie ." " " .. " "" "" "

2 Materiel specifique necessairs

3 Protocole chirurgical de

la frenectomie " .. ". "" " " .

4 Protocole chirurgi.cal de

la frenectornie associse a une greffe e pithed i o-co n jo n ctive de s u bstitutio n 5 Protocole chirurgical du lambeau

d' epa isseu r pa rti e lie depla ce

apicalement , , , ..

H Implantologie endo-osseuse: " .

1 Secteur incisivo-canin "" " ". _

2 Secteur du foramen mentonnier ".

CHAPITRE 7 La region orale ou labiale .

I Limites " , ' ,', , " , ,.

II Morphologie externe , , ,'" .

A l.evre superieure " "",, ,,""

1 Partie muqueuse .. " " .. "" .. " " .

2 Partie cutanoe , " " , .

B l.evre interieure " " ".

III Structure , " , " " ..

A Peau. .., , ".

B Tissu cellulaire sous-cutane , " " "

C Couche musculaire ... "."."" """,, ..

1 Couche musculaire protonde " .

2 Couche musculaire superficielle

D Couche glandulaire."" ...

E Muqueuse labiale .. "

IV Vascularisation et innervation des levres;

A Artores " " , , , , , .

B Veines " """, ,, " "."."

C Vaisseaux Iymphatiques , , .

o Nerfs , , , , .

V Applications cliniques. ." " " "."" ..

A Materiel specifiqus pour la chirurgie des levres ... ",,,,,

B

Plaies des levres " """ ,, .

1 Plaies par brOlure . ". "". " ,,"

2 Plaies par ecrasernent " " .

Prelevement de glandes salivaires

~ accessoues .

III Applications cliniques.. ..... ". " .. "" ...... "" 86

A Dents de sage sse incluses . 86

1 Ouels examens ccrnplementaires ? 87

2 Desinfection .. , , , , , , , , 88

3 Analgesie " " " ".... 88

4 Temps chirurgical " ". 89

5 Accidents. " .. " " .. " 95

B En parodontologie - Chirurgie de la zone

retro-molaire : Ie distal wedge , , .. , , ,.. 97

1 Analqesie , , , , , , , ,' 98

2 Materiel specifique necessaire 98

3 Technique chirurgicale . 98

4 Risques 99

C En implantologie 99

1 Description anatomique 99

2 Mayens d'investigation _.. 99

3 Analyse des donnees 101

4 Decision implantaire "................. 1 01

5 Temps chirurgical. .... "...................... 1 01

CHAPITRE 6 La region anterieure mandibulaire 103

Support osseux , " , , " ,........ 1 03

A Face antero-laterale "... 1 03

B Face posterieure ".... 105

C Bard inferieur 105

o Bard superieur ou alveolaire .. ".............. 106

II Arch itectu re et co nten u osseux... 1 06

A Arc h itectu re osse use............................. 1 06

B Pedicule incisif "........................ 1 07

C Foramen mentonnier " ".... 108

III Environnement anatomique , , , , 109

A Dans Ie vestibule labial 109

1 Muscles,........................ 109

2 Vaisseaux , " " , ,. 110

3 Nerfs " , _ 111

B Dans Ie vestibule lingual... 113

1 Muscles.................... 113

2 Contenu de la loge subl inguale........ 114

IV Applications cliniques ".... 114

A Analgesie locale par infiltration ........ 114

B Regles de base de la chirurgie de

ce secteur ........ ... . 115

C Radiographie et imagerie "... 115

1 Radiographie retro-alveolaire 115

2 Radiographie panoramique 115

3 Teleradioqraphie de profil 116

4 Scanner a rayons X 116

o Resections apicales 117

1 Ouels examens cornplernentaires ? 117

2 Analgesie ." ".............. . 117

3 Temps chirurgical, principes

generaux des incisions .. 118

4 Traitement de la lesion 119

C

p'

l' Analoes

na~gesI8' ,._" - - " , , , ~. - - __ ,_, ,

:2 Prelevement . '.' ' ,. ~ __ ."., " .. , .,' '.

3 Suture .. ~., , "" "." ' .. ' .. '~'" _ .~ " .

D Ch i ru rg j e des kvstes mucoides , ~. _ . _

1 Analqesie .. " .. , "'0'" .~. - • _ •• , "" •••• ~ •••

2 Prelevernent <r ••• ,.~_ ••• ~ •••• ~ ••• "" ••••• , ••

3, S utu re .,. _ . , ..... '" '" " 0 •••• ' e = • - " • - _ .•• , , ••.••••••••

C,HAP'ITRE 8 La langue ~ ~. _ _ .. ~ " " ..... '

~ Morpholoqie generale " .. _'. - _ ", "" m ••••

A 'Portion fixe ou racine de ~a langue ,,, ....

B Portion mobile 'Iibre QU corps de la lanque

1 Portion buccale ,' .. _ * "" •• " ••••

2 'Portion p harvnqien ne ~ .... + _ •• ,", ••• "''' ••• " .

III S t r u ct u r e - - . _ ,. ~ . _ . , " m •••• ~ 0 e __ •• ~ __ • ~ •••• , .

A Squolette osteo- fibre ux ..... ,. o ••••••••. _ ~ _ ••.•• , •••.••

1 as hyoYde .... _ ,+.' __ ., ••••• w •••• ", •••• , ••••• ' ••••• ~., •• ,.

2" Fascia linguae. e ••• ~ _ •• "', "" •••• ","'"

3 Membrane hyo-qlossienne " ", ....

4 Septum linqual.. .. ~ , " ~ +,-.

B M u S,'c I e s . ~ '" ' - .. ~ , _ . ,. ~ , ' , ,

1 Muscle genio-glosse "',"' .m"" " ..

2 Muscle lonqitudinal inferieur. +~ ••• , .

3 Musc!le hyo-gl1osse "" .. """ ~.

4 Muscle- arnvqdalo-olosse ' .. ' ~

5, Muscle palata-glossa - , , .. , ' .. ' "

6 Muscle pharvnqo-qlosse ,·r •. " - ••.••••• " ••••

7 Muscle stvlo-olosse " " '.~ 'p_'

8 Muscle longitudinal superieur """ '.~.,

9 Muscle transverse de la Iancue ,.~ ..

eMu qu ,e use " _ . __ . , , .. , '" ~ ~ . _ . __ , .

1 C,o, u.l e u r ,.' ,. . ~ , , , . * •• , • ,. , ••• , ••••• , ••••••••••. , .'

2, Papi 1,I,es "'" , To •••• ~. •••••••••• "" ••• '" •••• ,.

3 G~lan,des. - , ' .. ' ' - --, __ .. , .

~ I [I Vasc:ularisation et innervat~on . "" ~,., _.,_. __ , .

A V 8i S cui; a r ~ s.a ti 0 n ~., ,- ~ . _ . " ., . , " ' ' ~ . _ .

1 A rte r'e s , , '" ~ . " .. + •.• - •.••.••• , •• , ••• ,. '" ••

2 Ve In e.s .. " ~ . ~ , . , '" '" ~ ~ , " , " , .

3. L ymphatiqu;8s . ~;. __ , ,", .. " ""," +,

Bin n e rva t ion " , , '. , . , . ~ .. - - ~ .

1-, I' t" ','

:nnervalon sensn~ve ~. _ .. . ,",," ."" "

2 Innervati.on motr~ce ' .. ' ~ .. ." _ ..

3 Innervat~on serisorie~le " ~" - .~ .

I V ,Ap P I j cat ~ 0 n sell i n i que s . " ..... ' " _ , _ * ••••• , ., •••• , •••• '" •••

"A Patholog~'es I'ingua~[es ", ~=; •• _." ••••• , ••• " •••

1 G i 0 S sit a,s .. _ ~ + __ ••• , , " '" •••• "' •••• ~ ••• ; .••• _ • ~ ., •

2 Abces de ~a langue .d ... " ....... , -,-

3 'T ra u m,atrs m,es ., ,,, " ' '. T' ;.- - * •••• ~ .

B Fre,notomies I~ng'ua.les.""" ~ .. _ .~" _ ,", ,,'

1 Techniques classiques , ' .. ' ~ _ .~ .

2 Techn~que- anatomiqu,e ~., .. "" .. ","", ', ..

'137 137 137 137 137 137 137

141 1.41 14·1 142 142. 143 1143 '143 143 1,4,3

1.43 144 144 144 1,4,5

1,45 145 1·45, 145, 14,,6

146 147 1147 147 147 148 148 148 148 149 149 149 149 150. 1,50

150 150 15·0 15,0

15.10

I ,. ,c'

151 151 151

[CH,AP~TRE '9 Les muscles masticateurs et I ~a rticu lation tem poro-

'ma n d i bu I,a i re . "" .. "" ' ~ __ _ .

Muscles rnasticateurs " " __ .~." " .. " .

.A Muscles elevateurs et diducteurs de

la rnandibule ."" .. " ~ "." , " r~

1 Caracteristiques general:es " r.·

2 Muscle masseter "', "' ","" .~. = ••• - _.,

3 1M usele temporal: " ", ' ' .. ' ... , .. __ .. ~.,.

4 :M u sele ptervqoidien late ra II ~. , . ,·r ••• ",.' _ •

5 Muscle ptervqoidien medial m •••• ~.'." .~._

B Muscles abaisseurs de la manoibule .

1 Ca racteristiques genera I e-s ... ", "' '

2 Muscle- platysma ~., .. ," __ . ,,", "'"

,3 Muscl,e diqastrique.. "~,., , ,,, ., .

4 Muscle rnvlo-hvoid ien . ~ " " .

5 Muscle ,genio~hyoTdien """",, " "" " ..

'II Articulation temporo .. rnandibulaire , ' .

A Defi n ition ~" .. ,. "" "" - . ~" , - - ~ ~. - . "''' .. " " ~.

S' Surfaces articulaires osseuses " '

1 Surface art:iculaire de la rnandibule ': processus condvlairo ",·r." •• ,.~, - •.• ~." ••• , ••••

2·, Surface artie ulaire d< u temporal

'. U"'" -: .' .' ,~: '.' , .. - .. '._ .. Ii Ii .10 ~, •••

C Disque articulaire " ru •••• '" •••• ·r •••• +----.~ .... , ....

1 'T e rm ina ~ o'g i e .. ,,, "' "' T •• - - - , •• , •••• , •••••••

2.. Morpholog ie ' .. ' ' .. ' "." .. " " ..

3 Attaches discales , , ~,--., .. , " "

4 Constitution ' ""' " 'r"" •• ,' ~. _ •• " ••• ".

5 lnsertion du disque sur Ie processus

condvlairs au p6~e medial de

l'articulation , "" .. "',. '.,.,"" ""'.' .,.~ .

C·.I'· dib I .

6lne'matlquB ·man._, I'.U alre .. ' ",', ",".'"

01 Z,one bi~amjnaire - -,.~ .... " "" ' .. ' , .. '.~ ~-, - .. , ..

'1, Feu i '11 et s u pe ri e u r , ~ .. - . ~ - , _ , .

2 Feuillet inferieur .. " " " T , ..

E Couss [;n ;f[bro-vei neux n9.tro~condy~i e n - .

F C,apsule articulaire .. " .... " .... 0 ••••••• " .'r.; - -.-~ ••• ~ 1 LJgaments lateraux ex'terne ,et interne

2 Synov~a:1 e . "" ~ ~, _ , _ , " " ' ~.'. _ .

G Pathol'og~e , ,~ - "' .

1 A ttei ntes .synov~a les ," - " ' ' ..

2 Attei ntes d isco .. condyl ie n nes "' m ••

H Liga ments extrrn:seq UBS de I j a rticu liatf on

1 L~gam[ent spheno-mand'ibulalre ., "r.

:2 Liga'm e nt stylo-ma ndi bu la i re ~ '. +

3 R.aplhe pterygo=,mandibula.ire ~." .. 'r

CHAPI,TRE 10 Les sites des pn§levements

extra~ora u:x ' .. ' ,~ ~ .

Pre:1 eve'm,e nt pa rieta I •. ~ -, .. ,"', " ,,' .,' .. -.;; .

A, ·Su ppo rt osseux, , " ' .. ' ;' - " . , ,,,.

~11 Face exo-cranienne de I'os ' ,"" "",'

2 F'a,c:e endo-cranienne de ros .. ~ .. _.;;""'.

157 1.57

'157 157 '158 162 165 171 173 1i 73 173. 173 1.75 176 176,

177 177

177 177 179' 179 1179 '180 181

'181 181 1i82 1182 182. 182. 18.2 182 18:3 1:83 183 '183 1.84 184 184 185

'187 '187 187 187 187

Table des motieres

B Constitution de la zone de prelsvernent

1 Peau __ _, _ .. _ , .. _ ,

2 Tissu sous-cutano , , ,

3 Plan musculo-fascial : galea

aponevrotiqus , " " , ,

4 Couche cellulaire tache .

5 Perioste , , , , , , , ,

6 Os , , , , .

7 Meninges , , , .

C Vascularisation _ __ __ ._ .

1 Sur la face externe __ _ .

2 Sur la face interne

D Innervation

E Applications cliniques : prelevement osseux

188 188 188

1 Bilan preoperatoi re" ... " " , " .

2 Techniques operatoires , , .

II Prelevernent iliaque.: , , , , .

A Support osseux ., , , , , .

B Constitution de la region .

1 Face gluteale (tessiere) de l'aile .

2 Crete

3 Face ventrale . __

C Applications cliniques .. _ _ ..

1 Bilan preoperatoire . __ ' ,

2 Techniques operatoires ,

190 191 193 193 194 194 194 195 195 195 195

189 189 189 189 189 189 189 190 190

Conclusion __ .

Index

197 198 200

190

Lectures conseilless , , , , ,

IX

Auteurs

.Iean-Francois GAUDY

• Professeur des Universites - Praticien hospitalier

• Docteur d'Etat en biologie humaine

• Chef de service d'anatomie, Universite Paris V (Rene-Descartes)

Jean-Luc CHARRIER

• Maitre de conferences des Universitas - Praticien hospitalier

• Docteur d'Universite Paris V, Universite Paris V

Christophe BILWEIS

• Ex-assistant, Universite Paris V

• Docteur en chirurgie dentaire

• Docteur en chirurgie dentaire

Nicolas BOUTIN

Pierre BRAVEDI

• Maitre de conferences des Universitas - Praticien hospitalier

• Docteur d'Universite Paris V

• Service de pathologie therapeutique, Universite Nancy I

Bernard CANNAS

• Attache universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Attache a I'h6pital de lagny Marne-la-Vallee

• Laboratoire d'anatomie fonctionnelle, Universite Paris V

Marc DANAN

• Maitre de conferences des Univorsites - Praticien hospitalier

• Service de parodontologie, Universite Paris V

• Ex-assistant, UniversitEi Paris V

• Docteur en chirurgie dentaire

Myriam DRIDI

Luc GILLOT

• Attache universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Laboratoire d'anatornie fonctionnelle, Universite Paris V

Thierry GORCE

• Attache universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Laboratoire d'anatomie fonctionnelle, Univsrsite Paris V

Sami JADE

• Maitre assistant

• Universite Saint-Joseph, Beyrouth (Liban)

Aziz EL HADDIOUI

• Assistant hospitalo-universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Laboratoire d'anatomie fonctionnelle, Universits Paris V

Marie-Helene lAUJAC

• Attache universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Laboratoire d'anatomie fonctionnelle, U niversite Paris V

Bernard LAZAROO

• Attache universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Laboratoire d'anatomie fonctionnelle, Universite Paris V

Thierry PIRAl Patrick PRIEUX

• Chirurgien maxilla-facial

• Attache universitaire

• Docteur en chirurgie dentaire

• Laboratoire d'anatornie fonctionnelle, Universite Paris V

"

l.'ouvraqe qu'offrent aux lecteurs .Jean-Francois 'Gaudy et son equips, est un livre d:e' technique chirurpicale a Il'jntenti'on des odontostomatoloqistes. La rig ue U F' des descriptions, la qualite et l'abondance de l'illustration en sent rernarquables. Ce livre est l'exernple rneme de, ce que les sdiHrJC8S rnorpholooiquos nous apportent auiourd'hui. O'9V'::!i nt I "e-- x plosion d e- SC'-' j en C," '8S: no - -.veli-e;,'s - y"" a-"-t,~i I, encore

_ " 0 __ , _ , ".;l _ _ 0 _v_ "vOl U _ _ 0,_ , __ v_ 'Y ,

. 'n-' e' pla c' e- po - or' 0-' bse 'r- er ? Po- -r -r dej crire -I~ rea lite c' eo' 'I~~ q'''ue

u_ ,. _ ",,-': _ JJ, ,,',. ,',V ~' -LJ' :,.,,":, '1'",' G!'"'~II"."I,:,_~b tn. '

l'on volt d irecternent ? Noter ses impressions et ana lvssr les incidences de, ses observations ? Comparer avec Iss etudes anterieures, en apparence s~ completes, sf parfaites et qui, pourtant, ne refletent que la verite d'une epoque ? Appliquer ses connaissances aux besoirrs actuels pour cornprendre la cfinioue et dtriiger un scte chi:rurg'ical, ?

Au titre des sciences morpholoqlques. l'anatomie a ele longtemps conslderse commie une science tondamentale. c'est-a-dire cornrne la base i.ndispensab:le de l'application clinique. Une fois '11.0. construction terrnmee, elle avait perdu san nJ·1 e apparent et sern blait au bliee, done i n ut~ [e.

Or. il est clair aujourd'hui qu'elle est devenue le point die depart et de retou r de la reflexion cl iniq ue : pas de prooros cllniqu .l:),.'q' ui nn. recherche I,~, verite a' nato m iq-- 'e pas de •• · v6rite~.·

v _ v ... _ . IV' • .... . "=' _ . G! . I. V.Q .. u ,.!l;A..,::I _. v __ ..

anatorniqua qui ne dsbouche sur una reg'le cllniqus au un geste s i mpl itie, fiable et repetitif _ C' est la que le reqa rd de l'anatorrtiste clinicien est irrernplacable. lei, on cherche da ns 18 rea lite anatomiq ue ce qui est necessai re au preqres technique, l.'anatornie de base, cejle du {( comrnent })l est deve n ue I' anatom i,e d,e retlexion, cell e du « pourouoi ».

S II i h' .. . d 1';;:,. ~. h ..

ans e_ 8;: p8 C ··Irurglsn nsqueratt ce n etre qu un tecrmroen

d + / t .

u g['9S ~e' opera O~ re-

En parcourant ce livre, ]e retrouve ce SOLJC~ essentlel .I'intrlcatron ent.re- a natq:m ie et cl iniq ue. Nul, doute que 11 qn y r,etrnuve des elErmlents connus : Ie maxillai're" 18 mandibuli8, !a lang:u-e, I~'articulation t,emporo-m!,andibulaire (ATM,) ,et les m USCI:8S masticateurs. M,ais ces d:iffers'nts- e I,em,e nt:s~. rea-,

r~' I ~ I ~ "d'

Ite' anatomlqU€'F sont vus et ana_yses avec .a necesslte_'9S

tisch n ~ques flOLJVeUe-s-

L·Fanatomie fl'est pas~ 'icil, un sim.ple rappe~' au debut de eha~ que chapitre,. V'oyez I.lanatom·ie descri'pti:ve : au,-de~a de 1-8 L1-onc' -'t-IO· . Ii'"'! d r '0' 'bsor'" 1"=ii't"IO n' 10 plus· ,', p'rae-I-so Q 1'1.0 d' '0" n n a "

; . I] ',:: . ,; II', ," l.~. "_'_" .'~ 'VU _' : _.'.,1' LI ",_, ," _ :_"'6 '._ i'_'>t;"ij ~' v :-:.: : v ,10

- la torrninolocio, sl capltalo dans tout echanqe scientifique;

- la topoqraphie :: les rapports anatorniques sent ,18. cle

" .. -.. hi II • ..

pour dejouer Iss P18-g8S c ururqrcaux, 'm,8IS auss: pour

I're et inte roreter tes 'j mages et po r cornp rendro oef~

.~ ... ,. _ I"-" . ... . ,. .. .. .. u_ ... ... .. . ...

rains siones cliniques ~:

_, l'evolutivits :, la morphoqenese et :18 croissance ant ete beaucoup etudiees mais Ie vielllissernent morpholoqique devl ern LJ ne donnee lndisps nsable dans 18 reflexion chi rurg icals a LJ XXle siecle ;

-- la variabilite : la forme norrnale est l'expression de rnultiples genes; lie savoir genetiqLJe actuel est encore loin

d- d d dui I binei

,8 com orenore. oe reorooinre toutes 'es com: J na I sons

possibl-es qui: expliq U€ nt les ca racteres i ndivid u€,1 31 et l'etude morpholoqique des va riabi lites resters la rete-

d ' ~ ..

renee €s travaux en qenetique ;

- la structure: la description des faisceaux des muscles, en particu I ier celle d u muscle, ptervooidien latera t~ apporte une visi-on non pilus stat.que rnais tonctionnelle de 118 r ~ gOon at p"e t e pl"Q' er na'r des alte rations d ~ff'e'

... 1,-' I e: I, ' . '- 'u .-X .• · I:.'U ,1' ~': t.' G! ..... :.10' s ; ~ ',~

rentielles, des dvssvnorqlos et des patholoqios cllni-

,. '.

ques qu'explors l'irnaqerie actuelle,

C'est de toute cette realite anatornique qu'apparait, qrace aux travaux de Jean-Francois Gaudy et de son equipe, la

~ rit <' -, - - t _, , __ '.q e d'a '0' rd'h . L'anatorn le est n' e dlscl

. . ' ". " , - [ I .. ' ' '. .. .' '.' I' '. - r

VB i e ana .oml[ U' ,UJ lJ. UI.-.-.' IL .. · .. ~' ... '., u_ .. ' -"~

'-p.· •. line .. ·.· vivsnte. LA role ,d- -, « orotesslo .. · nn,el de .•. 1'":1 morpholo ..

. _I. _ _ GIL .. _ _v U . U t"-'"....... _ .. . Ii;;! . . .. .

- -

gi.e )} est d'etre celui qui a ra vision globcde~ permettant de

donner un sens ,;3 la clinique.

Nul doute que I,e lecteur prend ra pla lsi r a ~i.re· l' anatornie dans ce livre ,grace au talent pedaqoqique des auteurs et a Is si riche Illustration qui debouche SLJr une reflexion 'feconde des gestes ch'irurgicaux et qu'i donne~ a, ce- qu~

n~a·:-ra,_- 't e'te·~ 'q--I -!,,: -no' p-"-ro:'--','c_--"e'~"d-' e·- o···.:u. ~ one' te",chniq.·.·. "U, e-- no,u-ve-I~e'·, UI n~

. U I . , .[U U I .... _ .. u _ .. -- _ . _ . I' V

S'_" 'I' 'g- 'n" ~~f~· C"_. '8'- t I" 0' " n"

, ' -

- . • !' ,". -

.-." - - - .. -.'. - - -

Professeur V'ineent DELMAS lnstitut ,d"A,natonlie Universite Rene DescBlies Paris 5

XJI

- -------

Les cavltes nasales et les sinus

para-nasaux

les cavites nasales et les sinus para-nasaux appartiennent au tiers superieur de la face. Ces cavites sont en rapport etroit avec les dents, ce qui explique que les pathologies qui peuvent les atteindre scient en partie liees a des affections dentaires Elles communiquent toutes entre elles et I'atteinte de rune ou de l'autre est rarement isolee (fig. 1.1).

Figure 1. 1 Cavites nasales et si n us peranasa ux : era ne trans-i II umine.

Cavites nasales

Les cavites nasales sont etroites, svrnetriques et situees de part et d'autre d'uns cloison sagitta Ie rarement rectiligne, Ie septum nasal. Elles communiquent, en arriere, avec Ie rhino-pharynx et, en avant, avec Ie nez qui constitue leur orifi ce antsri eu r (fig. 1.2)

1

Figure 1.2 Cavites nasales vues de face.

A Paroi rnediale ou septum nasal

Support osseux

Cette cloison est constituee d'un squelette osteo-cartilaqineux (fig. 1.3 et 1.4).

a Vomer

De la forme d'un quadrllatere. cet os mince et aplati transversalement se fixe, par son bord superieur dedouble en deux lamelles (ailes du vomer). sur la crete rnediane du corps du sphenoids. lise termine en avant en s'articularrt avec la crete nasals du maxillaire.

Le vomer presente assez souvent des deviations latsralss Ses faces laterales sont creusees. pres de leur nord anterieur, d'une mince gouttiere livrant passage au pedicule vascu lo-n erve ux spheno-palati n.

1

Anafomie clinique

Figure 1.3 Cloison sag'itt-ale des csvites nasales. 1 : vomer ;: 2 : lame. perpendicueire de t'ethmoide.

Figure 1.5 Vascularisation de I,a cloison sagittale des cavites nasales. 1 : artere etb rnoidale a nterieu re, branche rnediale.

bLame perpetuticuleir« de Vethmoide

Cette lame est mince at souvent devies. EI!le est de forme pentacona I e et ses deux faces sont ta pis sees de sillons verticaux creuses par les pedicules vasculo-nervsux. Elle

J' ." I

s articu e :,

en L18U't et en avant ave- C" l'arrete peste ri e' ure de II,reF p"I'ne

'~ t,. r : . ,.:- . ..,') I .r .: .. ", '.:' . ,I .' ';] '. ", ",' "I I ~ ,.:. ~ '. . '._",

nasale et. en bas et en avant, avec les as nasaux ,;

'_' en arriere. avec la crete mediate anterieure du corps du sphenoide. pour sa partie superieure, et lie bard ante~ rieur du vomer, pour sa partie inferieure,

c Cartilage septa} et gr.and csrtiteqe elsire

Cette lame cartilacineuse, situee en avant de la lame per~ pondiculaire d:e l'ethrnolde et du verner, est la portion la plus spaisse de la cloison nasa le. Elle s'uniten arriere, avec la la me perpendicu lai re de I ~ eth moide at Ie verne r. En avant, e,Ue est en rapport avec la peau du dessus du nez Bille se poursuit, en bss, jusqu'a repine nasale anterieure.

2

Figur.8 I. 4 CIO~.sQfl sag itta Ie, des cavites ns sa les _ 1 ,:, vern er ; 2 :: 18 m e perpendiculaire de I~ ethrn orde :. 3 : carti lage septal.

F;gure 1_6 Vascularisaticn de la cloison saqittale des cavrtes nasa":' les. 1 : artere spheno-palatine ; .2 : tache vasculaire,

,d ,Cartilage vomero-nssei

lnconstsnt, il double lateralement le cartilage- septal sous la 'forme d' une lam elle carti laoine use etroite, en arrie ns de r €'pi;n e nasals ante rieu re"

2 Vaissaaux

Trois arteres vont participer ,8 la vascularisation de la cloison saqittale (fig. 1.,5 et 1.6).

a Artere spheno-palatine

A ~ - d ,. b h II i' I P'''' -I

pres BVOlr ' anne .$ies-ranc'es cO .. atera eSt ~ artere maxl-

laire penetre dans 'Ia cavite nasals en passant par 'Ie foramen spheno-palatin 8t donne ses deux branches terminates.

La branche rnediale, ou naso-pelatine. gliss8' obliquernent sur la faoe latera Ie du vomer au e lie s I 8'PU lse en se r,a m ifiant Iaruornent. Son rameau terminal. gn§le,f penetrs dans Ie foramen incisif pour participer is la vascularisation de la 'par= tie anterieure du palais,

Les covites nasales et les sinus para-nasaux

Application clinique : les ramifications, au niveau de la cloison nasale, vont participer a la constitution de la tache vasculaire qui est a I'origine des epistaxis anterieures chez les sujets presentant une fragilite capillaire.

Lors d'un traumatisme nasal, il peut se produire des epistaxis posterieures qui s'exprirnent par un saignement dans Ie rhino-pharynx. Elles sont dues a la rupture de l'artere sphere-palatine, en general a la suite d'une fracture du vomer.

b Attere ethmoidale entetieure

Cette branche de l'artere ophtalmique (premiere branche coliaterale de l'artera carotide interne) se cetache d'elle au niveau du foramen ethrnoida I anterieu r et penetra da ns la cavite nasa Ie en ernerqearrt par Ie foramen ethmoidal de la lame criblee. Ses rameaux se distribuent sur la partie superieurs de la cloison nasale et participent a la formation de la tache vasculaire.

c Artere de la sous-cloison

Cette branche collaterale ascendante de l'artere labiale superieure monte dans l'epaisseur du philtrum nasal vers la cloison nasale pour participer a sa vascularisation et a la constitution de la tache vasculaire. D'autres branches ascendantes de l'artere labiale supeneurs peuvent exister et completer lateralement la vascularisation de l'aile du nez.

3 Nerfs

En dehors des filets lateraux du nerf olfactif, la cloison nasale est parcourue par deux nerfs

a Nerf ethmoidal enterieut

Cest la branche terminale rnediale du nerf naso-ciliaire. Elle nait dans la cavite orbitaire de la division du nerf naso-ciliaire en ned ethmoidal anterieur et nerf infra-trochieaire. Cette branche suit ensuite Ie rnerne trajet que l'artere ethrnordale anterieure. Arrive dans la cavite nasa le, Ie nerf ethrnoldal anterieur se divise en une branche laterale, destinee a la peau du lobule du nez, et en une branche rnediale, destines a la partie anterieure de la cloison nasals.

b Nerf naso-palatin

Branche du nerf spheno-patatin a sa sortie du foramen spheno-palatin, ce rameau accompagne lartsra sphenopalatine Ie long du bord anterieur du vomer pour franchir Ie foramen incisif et participer a l'innervation sensitive de la partie anterieure du palais.

B Paroi laterale

La paroi latera Ie de la cavite nasa Ie est complexe dans sa constitution. Elle presente un interet chirurgical important puisque c'est la voie d'exploration des labyrinthes ethmo'idaux et du sinus maxillaire.

Support osseux

Cette paroi (fig, 1. 7 a 1. 7 7) est torrnee de sept os. Autou r du maxillaire, Ie frontal, I' ethmo'ide et Ie sphenoide en constituent la partie principale. Le palatin, l'os lacrymal et Ie cornet nasal interieur viennent 13 completer.

Figure 1.7 Parollaterale de la cavite nasale : vue media Ie. 1 : hiatus maxillaire ; 2 : cellules ethmo'idales.

Figure 1.8 Paroi iaterale de la cavite nasale : vue rnediale, 1 : hiatus maxillaire : 2 : palatin.

Figure 1.9 Paroi laterale de la cavite nasale . vue mediate. 1 : hiatus maxillaire ; 2 : os lacrymal ; 3 : labyrinthe ethmoidal ; 4 : orifice pharyngien de IJ trompe auditive.

3

Anctornie clinique

Figure 1_ 10 P'aroi laterals de 18 cavite nasale : vue 'll1~~dial'e. 1 : hiatus rnaxillaire ; 2 ':' processus uncine ;,3 : bulle etbmoroele ; 4 : cornet nasal interieur.

Fiqute L 11 Parol laterale d8 la cavite nasale ::' vue_ meciale. 1 : cornets nasaux moyen ,et superieur; 2 : cornet nasal i'nlfe-rieur.

a ,Maxilla ire

La face mediate dLJ rnaxillaire constitue l'elernent principal de cette pa roi autou r de laq ue.lle vont s fa gen Gar lss a utres os. Cette tace est marquee par un large orifice trianqulaire dont Ie sommet interieur se poursuit par la fissure palatine. La bard. antsrleur de cet orifice est marque par une saillie verticale, la concha lecrvmelis. qui constitue la levre POSt.8-, rieure du sillon lacrvrnal,

Le sillon lacrvrnal est borde" en avant par la crete lacrvrnale anterieure qui forme !Ia partie mterieure du bord posterieur du processus frontal du rnaxtllatre.

La fCl108 mediale du processus 'frontal est marquee de deux cretes horizontales :

,~ la crete can chale. en bas, s I articu lie avec 18 pa (tie a nterieure du cornet nasal inferieur ;

la crete turbinate. plus haut, s'arucule avec le cornet moyen de l'ethrnoide.

4

Au-dessus du hiatus. maxillaire, l'os rnaxillaire est creuse de p-etites cavites contenant les cellu les ethm oida les.

En arrlere du hiatus, la face rnediale de l'os rnaxillaire est lisse, juste creusee d'un sillon oblique en bas et en avan:t. EII-e s'articule avec la tace laterale de la lame verticale du palatin pour constituer Ie conduit grand palatin,

b Sphenolde

II particips a la constitution de cette paroi uniquernent par 18 rnoitie anterie u re de, la face media 108 de r a ile media ~e d u pr Gee ssus ptervc olde.

c Fro:ntal

Li8 face mediale du processus rnaxillaire du frontal cornplete en haut et en avant cette parol,

d Petstin

La lame verticals de l'os palatin vient se plaquer sur l'os maxilla lre en arriere d u hiatus maxilla ire po u r former avec II UIJ le cond u it gra nd palatl n. En avant, la lame verticale ferrne partiellement 1'6 hiatus 8t envoie uri prolonqemerrt au niveau de 18 f'issure palatine: le pr008SSUS rnaxillaire du palatin. Sa face mediate est marques de de-ux cretes ': Is crete concha 1'8 en bas et la crete ethrnoida I,e en ha ut.

8' Etnmoide

le labvrlntbo ethmoidal de l'ethrnoide s'articule, par 18 partie inferieure de sa face, laterale. avec les demi-cellules du maxillaire. La face mediate du labyrinths ,eth moida I constitUB la partie haute de cette parol. Elle ferme en 'Q-rande p.a.r= tie le h latus maxi Ua'j re.

Cette face supports deux lames osseusos rocourbees vers le bas et en de dans : I,es cornets nasaux suporlour et rnoven I, Ces cornets delirnitent entre €'ux et le labyrinths ethmoidal les meats moyen at superieur.

Note: i.e comet nasal rnoverr . 'est quslquefeia 'pneumafls-a, realrS8nt uris concha buHosa.

l.es cell u Ie::. ethmoidales anterieu res 58 ora j n ent dans ~e meat nasal moyen tandis que les cellules ethmordales P05- terieures se drainent au-dessus du cornet nasal movsn, solt

I s •

a u-dessus, soit en dessous du cornet nasa su pensu r_

La face i,ate'r.a.le du meat moyen est marquee par une sa illie en lame de couteau, oblique en bas et en arriere, le procesSIJS uncine de l'ethrnoide s'articulant en bas avec le cornet nasa I inferieu r. Sepa ree de :I u ~ pa r la oouttiere uncl-bulla lre. la bLJ lie, eth rnolda lie correspond a la sa'i 1111;9 d' u ne grosS-Ie, eel~ule eth rnoidale,

Alate : ~r0rifice du sinus 'maxlllaire sa s~tlJ.e dans le meat rnoven, en aessotJs:de I@ ~lJl]e etNrntildah3 et en arrlele -du prOG8SSUS uncine,

Les ccvites nasales et les sinus para-nasaux

f Comet nasal intetieut

C'est une lame osseuse recourbee. allonqee d'avant en arriere Par sa face laterale, Ie cornet nasal inferieur s'articule avec les cretes turbinales du maxillaire et de l'ethmoide. Par son bord superieur, il s'articuls, en avant, avec l'os lacrymal par Ie processus lacrymal et, en arriere, avec Ie processus uncine de l'ethrnoide.

9 Os lacrymal

Ce petit os de la forme d'un quadritatere, aplati transversalernent. s'articule par sa face laterals avec les deux levres de la gouttiere lacrymale du maxillaire pour constituer Ie conduit lacrymo-nasal qui dsbouche dans la partie anterieure du meat inferieur

2 Vaisseaux

La vascularisation de la cloison laterals est assuree, d'une part, par des branches de l'artere ophtalmique et, d'autre part, par les branches nasales de l'artere spheno-palatine (fig. 1.12 et 1.13).

a Rameau lateral de l'ertere ethmoidele enterieure

II assure la vascularisation de la partie ariterieure de la muqueuse, de la partie anterieurs de la cloison laterals et de la tete des cornets moyen et interieur.

b Artere etbmoide!e posterieure

Elle se distribue sur la partie postero-superieure de cette parol.

c Artere sphBno-palatine

Elle se distribue sur la partie posterieure de la cloison.

d Artere palatine descendante au superieute

Par des rameaux anterieurs naissant du conduit grand palati n, e lie se distri bu e esse ntie II em ent sur I e cornet nasa I i nterieur.

3 Nerfs

L'innervation sensitive de la muqueuse est assuree par Ie rameau lateral du nerf ethmoidal anterieur, pour la partie anterieure de la cloison, et par les nerfs nasaux superieurs, branches du nerf spheno-palatin, pour la partie posterieure.

C Paroi superieure

Cette paroi a la forme d' une qouttiere antero-posterieure de 3 a 4 mm de large, plus etroite a sa partie moyenne ou's ses extrernrtes. Elle a la forme generale d'un to it dont l'arrete est constitues par la lame criblee de l'ethrnoide. Ie versant anterieur par l'epine nasale du frontal et Ie versant postsrieur par Ie corps du sphenoide.

o Paroi i nterieure

Elle est constituee par les faces superieures du processus palatin du rnaxillaire, en avant, et par la lame horizontale du palatin. en arriere

Figure 7,12 Paroi laterale de la cavite nasale . vascularisation. 1 . artere palatine descendante ,2 , artere ethmoldale anterieure, branche latera!a.

Figure 1 13 Paroi laterale de la cavite nasale : ramifications de l'artere ethmoidale antsrieure dans la partie supeneure de la parol laterals.

E Muqueuse

Les parois des cavites nasales sont tapissses d'une muqueuse tres adherents. la muqueuse nasale olfactive, qui rnodifie considerablernent I'aspect de ces cavites. Ires richement vascularisee et partiellement tapissee de poils, elle assure la filtration de l'air inspire et son rechauffemont.

II

Sinus para-nasaux

Les sinus para-nasaux sont des cavites pneumatiques situees dan~ les os entourant les cavites nasales. lis sont

5

tapisses d'une muqueuse se prolonaesnt <avec celll~, d,6S cavites nasales. lls sont au nornbre de quatre, pairs et syrnetriq ues, Ce sont lies. sinus tronta UXr rnaxil Is IirBSr eth-

Id h ' "-d "

mOI',"'8 LJX et sp enou a lJX. -

A, Sinus frontaux

l.es sinus frontaux (fig. 1. '14 a .1.17) sont deux cavites pneurnatiques asvrnetriques. 5e dcvolopparrt dans l'opalssour

Figure 1_ 14 Sinus frontaux ('1} : radiouraphie de face,

Figure 1, 1-6 'Sinus frontaux ,( 1) : coupe a natorn ique saqlttale, en rouge le conduit fronto-nasal.

Figure' t. 17 Sinus frontal f1} : COUpH anatorniqus coronale.

de l'os frontal, a la jonction de l'ecaille et de la partie horizonta Ie, elles sent separees I ~ u ne de I" autre osr un e cloison et sont annexees aux fosses nasales.

Chaque sinus frontal communique avec la fossa nasale correspondante par Ie canal naso-frontal.

1 C t'''' ~lIf!IriI-' " ,,.. I' .arac .ensuques qenaraies

L,B volume des sinus frontaux est €,xtr,emement variable salon les individus. Ces sinus sont rarernent svrnetriques,

Figure '1. 1'5 S~nus frontaux (ll : teleradiographie de profil recadree.

Les covites nosoles et les sinus poro-nosoux

On en distingue classiquement trois types:

- les petits sinus; a I.' extreme, il peut y avoir une aqenesie uni ou bilaterale ;

- les grands sinus;

- les sinus moyens ou interrnediaires, qui sont les plus

frequents.

l.es sinus frontaux sont situes au-dessus de la partie anterieure de la fosse nasale et des orbites. lis ont la forme qenerale d'une pyramide a base mferieure ou orbito-nasale et prssentent une face anterieure au cutanee, une face posterioure ou cerebrate. une face inferieure, une face interne au inte rs inusie n ne.

Leurs dimensions sont en moyenne de 20 a 30 mm aussi bien de haul que de large, de lOa 20 mm de profondeur et leur capacite varie de 4 a 6 cm3

2 Parois

a Paroi emero-teterete ou cutenee

Cette paroi presente un aspect requlierernenreonvexe. particulierement accentue au niveau de l'arcade sourcrhere Sa projection sur Ie front se fait selon une surface triangulaire qui est lirnitee. en dsdans, par la suture msdio-trontale. en bas, par Ie rebord orbitaire superieur et la racine du nez et. en haut. par une ligne courbe a peine marquee, situee a 2 au 3 cm au-dessus de la racine du nez,

Elle est constitues par une masse de tissu spongieux interposee entre deux lames d'os compact C'est la paroi la plus epaisse (de 3 a 5 mm)

b Paroi posterieure au cerebrate

Cette paroi presents deux segments: l'un vertical, anterosuperieur, et I'autre horizontal postero-inferieur

- les segments verticaux des deux sinus frontaux s'unissent sur la lig.ne mediane en formant la crete frontale interne ou s'insere la faux du cerveau ,

- les segments horizontaux sont separes, sur la ligne mediane. par l'incisure athrnoidals du frontal. Dans cette schancrure viennent s'encastrer les deux lames criblees de l'ethmotde, separees par Ie processus crista galli.

c Paroi inierieure au ptancher Elle comprend deux segments:

- un segment interne ou ethrnotdo-nasal ;

- un segment externe ou orbitaire.

C'est la voie de propagation intectieuse et d'extension tumorale vers l'orbits. Elle constitue la partie antero-interne de la voOte orbitaire

Le plancher du sinus frontal repose. en partie sur Ie labvrinthe ethmoidal. Les cellules ethmoldales peuvent faire saillie sur Ie planchet : ce sont les bulles frontales.

d Cloison intersinusienne

Cette cloison antero-posteneure separe les deux sinus frontaux. Elle est souvent deviee par la predominance d'un sinus ou tres inclines lorsque l'un d'entre eux I'emporte considerablernent sur l'autrs, pouvant Ie recouvrir entiorement.

Elle est constitueo par une lame de tissu osseux compact, mince et fragile. Elle peut etre dehiscente, un orifice faisant communiquer les deux sinus.

e Variations

Les sinus peuvent etre de taille tres variable. Sont cons ideres comme petits les sinus localises au processus orbitaire interne, qui n'atteicnent pas la portion verticale du frontal. Les grands sinus peuvent s'etendre tres loin en clivarrt les deux tables du frontal. Leur extension S8 fait:

- en haut, vers les bosses frontales ;

- en dehors, vers Ie processus zygomatique et merna

vers l'os zygomatique ;

- en arriere , elle peut alors dedoubler la partie interne de la vouts orbitaire sur toute sa longueur,

- en dedans: elle creuse repine nasale du frontal et atteint parfois la racine du nez ;

- en avant: l'arcade sourciliere et 13 glabelle sont tres saillantes, la paroi anterieure est mince et fragile;

- vers les cloisonnements : les angles et les prolongements des grands sinus sont souvent transforrnes en logettes peripheriques par des cloisons osseuses incornpletss

f Conduit fronto-nasal

II assure Ie drainage et la ventilation du sinus frontal en mettant en communication Ie sinus avec la fOSS8 nasals correspon da nte.

II peut etre large et court, partoisrnerne presque insxistant ; c' est souvent un defile aplati, irrequlier, tortueux. D'une longueur de 15 a 20 rnrn, il presente un diarnetre de 1,5 a 2 mm. II peutetre reduit a l'etat d'une fente comprimee par les saillies des cellules ethmoidales entre lesquelles il s'est developpe

L'orifice interieur, ou ostium rneatique. est I.e plus souvent situs a l'extrernite superieure de la qouttiere unci-bullaire du meat moyen OU il debouche a plein canal. Plus rarernent, I'ostium frontal siege soit en dedans du processus uncine, soit en arriere de la bulle dans la gouttiere retrobullaire.

B Labyrinthe ethmotdal

Le labyrinthe ethmoidal. au sinus ethmoidal (fig, 1.18 a 1,23), est un ense m ble de cavitss pneu matiques au ce Ilu les : - creusees dans l'epaisseur de la masse latera Ie de l'eth-

rnoide. ernpietant sauvent sur les os voisins;

- ouvertes dans les fosses nasaies au niveau des meats moyen et superieur, et dont les parois d'os compact sont particulierement minces.

Cellules ethmoTdales

Le labyrinthe ethmoidal constitue la piece maitresse de toutes les cavites annexes. Les cellules sont de forme polygonale avec des faces aplaties et des angles aigus ; leur accolement donne l'aspect d'un « rayon de ruche» :

- I'abouchement meatique. situe generalement au p61e intsriaur de la cellule, est variable. Chaque cellule peut erre independante avec un ostium propre Deux cellules

7

A~gure 1. 1'8 Radiographie de profil d' LJ n eth rnoide ISO Is. 1 : pro= cess u s crista gaiJj ; 2 : I a m e c ribl e e ;. 3 : la bvri nth e ethrn orda L

Figure 1 . .20 Labvri nthe ethmoidel (1) : vue rnediale.

Figure 1.22

Coupe anatorn ique axiale.

1 : 13 byri nth e eth m oida I ;

2 : globe oculaire ;:

3 : glande pituitaire ; -4 : artere carotids interne.

Figure 1.2.3 Coupe anatornique saqittale rnorrtrarrt les ranqses de cellules, 1 : labvrinthe ethmoidal ; 2 : sinus frontal; 3 : lobe frontal :

4 ~ id ..

: -a rtere carotio e interne.

8

.

Figure 1. '1.9 Ra:diograph·ie· de face d'un ethmoide isole .. 1 ':- processus crista galli;. 2 : lame criblee ; 3 .: labyrintha ethmoidal : 4 : lame perpenoiculaire -

Figure 1'..21

V ,,,

ue supeneura

dHS eellules ethmoida les ..

1 : labyrinthe ethmoidal .

IV .. ...•

2. : nerf frontal,

les covites nasoles et les sinus paro-nasaux

acjacentes peuvent avoir un vestibule commun et un seul;

- les dimensions des cellules sont tres variables. Dans I'ensemble, les cellules anterleures sont plus petites que les cellules posterieures ;

- Ie volume moyen d'une cellule est de 2 a 3 cm3 Leur volume global est de 8 a 10 cm3 ,

- l'unite anatomique est constituee par la cellule othmol .. dale. Les cellules ethrnoidales sont contenues dans Ie labyrinthe ethmoidal;

- Ie diametre moyen de l'orifice meatique est de 2 a 6mm,

- Ie nombre de cellules par labyrinthe oscille entre 7 et 9 avec des extremes allant de 5 a 14,

2 Labyrinthe proprement dit

Le labyrinthe a la forme d'un parallelepipede rectangle irrsgulier aplati transversalement. plus large en erriere qu'en avant et en bas qu'en haut.

La face anterieure est taillee en biseau aux depens des faces externe etinMrieure

La face externe est constituee par la lame orbitaire (l'os planum ou lame papvracee), requliere et tres mince, verticale dans sa partie anterieure.

Le labyrinthe est oblique en bas et en dehors dans sa partie posteri eu re.

La face mediale est constituee par la lame des cornets.

Le labyrinthe est appendu a l'extremite laterale de la lame horizontals de I' sthmoida II constitue, par sa face laterale. une partie de la cloison rnediane de l'orbite et, par sa face rnediale, la mortis superieure de la fosse nasale

II repond :

- en avant au processus frontal du maxillaire et a l'os

lacrymal;

- en haut. au segment ethrnordal du frontal;

- en arriere. a la face anterieure du corps du sphenoide ,

- en bas et en arriere, au processus orbitaire du palatin ,

- en bas et en dehors, a la partie supero-interne du maxil-

laire.

Toutes les cellules s'entassent en un enchevetrement d' appa re nee i nextri ca ble (la byri nthe)

C Sinus maxillare

Ca racteristiquas generales

Le sinus maxillaire, au antre de Highmore, est une cavite pneumatique creusee dans Ie corps du maxillaire, annexee a chaque cavite nasa Ie avec laquelle elle communique par l'ostiurn maxillaire.

Le sinus maxillaire se presents a la naissance sous la forme d'une petite evaginati.onde la taills d'une lentille Cette sbauche cavitaire, situee a la partie superieure de l'os maxillaire, sous Ie plancher de l'orbite, croit lentement et suit l'evolution des germes dentaires. Son volume definitif est atteint vers I 'age de 15 ans (fig. 124 et 125)

Figure 1.24 Rad iograph ie pa noramique d' u n enfant de 6 ans ; 1 sinus maxillaire.

Figure 1.25 Radiographie panoramique d'un enfant de 11 ans. 1 ; sinus maxillaire.

Chez l'adulte, la taille du sinus est tres variable. Les grands sinus presentent souvent des recessus interieurs qui, se logeant entre les racines dentaires, rendent Ie contact dent! sinus trss intime : ils sont souvent a I'origine des sinusites chraniques. Chez Ie rnerne individu, les sinus droit et gauche peuvent avoir des tailles tres differentes

Chaque sinus maxillaire a une capacite moyenne de 12 em3 avec des extrern es alia nt de 5 a 20 cm-' (fig. 1.26 a 129). Chez l'edente. des resorptions osseuses tres irnportantes, surtout dans la region molaire, aboutissent a la disparition quasi totale de l'os alveolaire ii' ne persiste alors qu'uns mince pellicule osseuse au niveau de la crete (fig. 1.30). La cavite sinusienne peut presenter des aspects divers: requ liers au irrequ I ie rs avec des cloisonn ements (fig. 1.31).

Application ctmicue: l'irq§guJi3rite du bas-fond sinusien peut etre utilises en implantologie pour placer un implant Ie plus long possible: apres l'avolr visualises. on orjentera I'implant vers la zone la plusepaisse.

9

Anotorrrie clinique

Figure 1 u 26 Hadioaraptue d'un os rnaxillaire isole montrant l'irnportance du sinus maxillairs par rapport au volume global de rO~L

Figure '1.28 Coupe enatormoue axis Ie rnontrant deux sinus svmetriqu es.

Figure 1.30 Coupe anatorn ique cora-

.- a I e' rn 10 n tra nt la

n" _ " ,

mincaur de la paroi interieure a ta suite, d'une resorption.

10

Figure 1.27 Coup's anatomique para-saqittale : sinus de taille moye·:n.' e,

Figure 1.29' Coupeanatornicue axiale rnontrant deux sinus asvmetriques.

Fjgure 1_31 Coupe anatomlque coronale rnontrant un sinus cloisonne.

Les covites nasales et les sinus para-nasaux

-'

2 Patois

a Paroi emero-tetereie (voir chap. 3)

De la forme d'un quadrilatere, legerement excavee, cette paroi regarde en avant et en dehors Elle preserrte deux repsres importants : la fosse canine et Ie foramen infra-orbitaire.

Note. cette face etait la voie d'abord de la chirurgie sinusienne (intervention de Caldwell-Luc et Denker). Ces techniques sont abendonnees en France dspuis 1990 au profit des meatotomies. moyennes qui presentent beaucoup mains d'inconvenients postoperatoires

La paroi osseuse est reduite a une mince pellicule osseuse au sein de laquelle chemine Ie pedicule alveolaire superoanterieur.

Le foramen infra-orbitaire marque cette face et contient Ie pedicule infra-orbitaire. II est situe de 5 a 10 mm en dessous du rebord orbitaire intsriaur et S8 projstte un peu en dedans du milieu de ce rebcrd, sur la verticale rnenee par I'incisure supra-orbitaire.

b Petoi posterieure (voir chap. 2)

Cette paroi correspond ala tuberosite maxillaire qui separe Ie sinus maxillaire de la fosse infra-temporale, en arriere et en dehors, et de la fosse pterygo-palatine, en arriere

c Peroi supetieure ou orbitaire

Elle constitue une grande partie du plancher de I'orbite (fig. 1.32). Elle est limitee .

- en avant, par Ie rebord orbitaire interieur et l'os lacrymal ;

- en dedans, par Ie bard inMrieur de la lame orbitaire (as

planum) de l'ethrnoide ;

- en dehors, par la suture zygomatico-maxillaire dans Ie tiers anterieur et la fissure orbitaire interieure dans les deux tiers posterieurs.

Figure 1.32 Le toit du sinus maxillaire correspond au plancher de l'orbite 1 . ned et artere intra-orbitaires.

Cette pa roi a la fo rme ge nera Ie d' un tria ng I e a som m et posterieur dont la pointe est constituee par Ie processus orb itaire du palatin

Tres fine, elle livre passage au pedicule infra-orbitaire cheminant en arriare, dans la qouttiere infra-orbitaire qui

devient ensuite Ie conduit infra-orbitaire. Dans ce conduit Ie nerf infra-orbitaira donne les nerfs alveolaires superomoyen et supsro-anterieur.

d Paroi interne ou nasafe (voir Cevites nasales)

C'est la cloison inter-sinuso-nasale : elle constrtue la paroi externe des tosses nasales, Elle est largement echancree par un orifice triangulaire a sammet interieur qui est reduit par les autres pieces osseuses constituant la cloison laterale des cavites nasales.

Cette paroi est la voie d'abord actuelle de la chirurgie sinusienna.

3 Cavite sinusienne

Dans son ensemble, la cavite sinusienne est reguliere, sans relief accuse sauf s'il existe des cloisonnements.

La muqueuse la tapissant est de type respiratoire ; son chorion est beaucoup plus epais sur la paroi nasa Ie que sur les autres faces.

a Plancher du sinus

II correspond a la partie la plus declive du sinus maxillaire (fig. 1.33). II forme une qouttiere plus ou rnoins large constituant dans certains cas une veritable face.

Figure 1.33 Le pia ncher du si n us maxi Iia ire repond aux arcades dentaires.

II est situe un peu au-desso us d u pia nch er des fosses nasales, a 15 mm environ au-dossus du collet des dents. Les alveoles dentaires y font une saillie plus ou mains marquee. Une mince couche de tissu spongieux separe la racine des dents sinusiennes de la cavite antrale. Ce tissu peut etre tres abondant. effacant les reliefs dentaires, ou peu epa is, parfois marne dehiscent, la racine dentaire etant alors au contact direct de la muqueuse sinusienne.

C'est dans Ie bas-fond sinusien que chemine Ie pedicule V8SCU lo-ne rveux

Note .A ce niveau, une branche plus importante de l'artere alveolaire posterc-superieure constitue l'artere alveolo-antrale qui peut etre responsable de saignements Iprs de la chirurgie dans ce secteur,

11

Anotomie c inique

b Pia fond sinueien

"

II correspond a la face orbitsire. A CH niveau, la muqueuse

est fine, en contact direct avec ~a lame OS$8USe papvracse du planchet orbitaire, Le pedicule infra-orbitaire fait Ie plus souvent sal Iii e dans la cavite sin usienne.

'C' Protonqements

La cavite sinusienne prosonto des prolonqernents (fig. 1.34 ,8' '1-36 et chap. 3) qui' sont d'irnportance variable seton les persormes et rnerne d'un cote a l'autre chez un merne mdividu :

~ 'IB prolongement zvqomatique se fa'it veTS l'os zvqornatique, pouvant a l'extrerne Ie pneurnatiser totalernent ,; _ I.e prolongement frontal SH develoope dans 1:8 processus frontal du rnaxillaire. vers la suture fronto-rnaxillaire ; _ le prolongement posterieur sa 'fait en general, en bas et en arriere au moment de revolution de la dent de, sagess€ rnaxillaire ;,

,_ le proionge,mentinferieur S8 fait viers Iss d'EHltSI envovant des d i gita , ions entre les dents et me-me entre las racines d'une dent

41 Vascularisation et innervation

a Re'S.fJ8U arterial (fig. 1'. 12~ 1.37 et 1,.38) Les a rteres provien n ant :'

- des arteres du meat moyen {branches des arteres nasa'es postero-latera I est qUI donnent des a teres ostia les ; - des branches de I'artere rnaxillalre naissent dans la

fosse ptervqo-palatine,

'Ll ' '," '1 ~ I - .' , " I' I

I artere a yeo aire postero-supeneure est e vaisseau e

plus i rnportant. E~ I,e penetre a mi-hauteu r de la tlJ beros ite maxi I ~,ai re et chern ine sur la face leterele du si n us maxi Ilia 1 re pour se terminer sur la paroi antero-laterale. Elle se VOlt souvent en transparence, de I,a corticele osseuse.

L'artsre toberositaire est une branche de l'artere infra-orbiitaire. elle penetre dans la tuberosite au niveau de la partie postero-superieure et se terrnine par" de, fines arborisatlons sous la rnuqueuse de la partie, postero-superieure du sinus maxillaire.

De plus lie sinus rnaxillaire recoit des branches 'issues de II 'a rtere infra-orbttalre. des arterss eth moida les, facia les et palatines.

b Besesu veineux

Le reseau veinsux sous-muqueux sa jette :,

= pour la oaroi interne, dans la veine spheno-palatine : pour les autres patois. dans lie plexus ptervqoidien.

c. lvmphstiques

lis S9 drainent par des collecteurs qui cherninsnt dans la rnuqueuse du meat moyen et gagnent te plexus lvrnphatique pretubaire ..

d lnnervstion

Les nerts alveolaires postero-superieur at moyen assurent la rnajorite de I innervation sensitive de la muqueuse du sinus maxillaire (voir chap. 2' et 3).

12

Figure 1 .. 34 Sinus. maxillaire. 1 : prolonqement anterieur ;' 2 : nerf .ret ertere infra-orbitaires.

Figure' 1.35 Sinus rnaxillaire, prolonqernent zvqornatique (1) (scanner 3D}.

Figure 1.36 Si'nus rnaxillaire. prolongement inferieur entre les racinss dsntaires (1 )1,

Les covites nasales et les sinus para-nasaux

Figure 137 Si n us maxillai re.1 : vascularisation : a rtere alveola ire postero-supe rieure . 2 : a rtere i nfra-orbita i re.

o Sinus sphenordaux

Les sinus sphenoidaux (fig. 1.39 a 1.42) sont des cavitss pneumatiques svrnetriques situses au centre du massif facial, dsveloppees dans Ie corps du sphenoids et separees l'une de l'autrs par une mince cloison. Elles communiquent en avant avec les fosses nasales.

La taille de ces sinus est tres variable. En general, ils n'occupent que la rnoitie anterieure du corps du sphenoide, se prolongeant parfois sous la loge pituitaire.

Pris dans leur ensemble, les deux sinus peuvent etre decrits comme une cavite de 20 mm de haut, de 20 a 25 mm de long et de 35 mm de large, Ie volume total etant de 6 a 9 cm3.

Figure 1.39 Sphenoide vu de face. 1: sinus sphenoidaux : 2 . grande aile; 3 : petite aile.

Figure 1.38 Sinus maxillaire. 1 . vascularisation . artere alveolaire postero-superieure ; 2 : artere infra-orbitaire.

Parois

a Paroi ettterieure

C' est la parol d'abord chirurgical. Elle est tres mince sauf sur la ligne medians au elle presents un renfort osseux adosss a la cloison sagittale des tosses nasales

Elle a la forme d'une proue de navire. un angle diedre trss ouvert en arriere. l.eqerernerrt oblique en bas et en arriere, elle se prolonge insensiblement avec la face inferieure de l'os. On peut divisor cette face en trois segments:

- un segment septal, median, qui est constitue par une crete verticale, particulierernent saillante en bas Cette crete s'articule en avant avec la lame perpendiculaire de l'ethmoide. Son extremite inferieure constitue Ie rostrum sphenoidal;

Figure 1.40 Radiographie d'un sphenoide vu de face. 1 : sinus sphenoidaux" 2 : grande aile, 3 : petite aile.

13

A .. I~ ~

notornie ,C iruque

Figure 1_41 Coupe saqittale d'un sphenoide _ 1 : si nus sphenoidal ; 2 : loge pituitaire ; 3 : dorsum sellee.

~ un seqrnent nasal, libre. constitue par une large gouttisre vsrticale qui forme la partie posterisure des tosses nasales. D'une larqeur de 3 a 7 rnrn, Getts gouttiere va en s'evasant vers Ie bas, Sa hauteur est en rnovenne de 16 a 18 mrn. IDans sa partie externe, eUe est masquee en partie par la salllle des labyrinthes at des cornets ethrnoloaux. creant ainsi un recessus, Ie, recessus spheno-ethrnoidal. Au: centre, cette parol presents un orifice, If-ostium spheno-idal, dont le diarnetre osseux est de 4 a. 6, rnrn et Ie diarnetre rnuqueux de 2. a 3 mm ;

~ un segment ethrnotdal QU, Iss cellules ethrnoidales sont en rapport etroit avec ;1'9 corps du sphenoids. l.'une de ces cellules, la cellule ethrnoido-fronto-sphenoldale (eel-

I I dIO-' d') ,..... h'

u ,e o: ina : 1'1 peut. etre tres vaste enva issant une par=

tie importante du corps du sphenoide. refoulant Ie· sinus sphenoidal homolateral et venan su contact du sinus sphenoida I: controlatera I. En revanche, I 'ernpiete ment

du S-In - .- ph f' noid al s I~ th ··d t ar-

.. ,' us s rr e··· .. Ii·· .. , _-:'ur e;' mOI_ e· es. F e.

b Pstoi interieure au ptencber

Ellie repond au cavum naso-pharvncien, a la voute pharvng~entle- et aux choanos. Elle est epaisse de ,3 a 10 rnrn. Elle presents SUr sa [ligna medians une crete .saillante. la crete sphenoidale inferieure, qui rejoirit en avant :Ie rostrum sphenofdal et s'artlcule avec Ie vomer.

De, chaque cots, cette face presents una surface lisse. Ie cornet sphenoidal. C:ette zone est trianqutaire a base anterieure ·et repond lateraloment au processus vaqinal du processus pte,rygo·lde-

c Psro! supeneure au toit

Ellie repond aux otaqos anterleur et moyen du crane,- On reconnait a cette face trois na.gians :

_ ·I.a region oltactive. constituee par le jugum: sphenordal.

C'est une surface en forme de quadriletere !'isse, cornprise entre las deux petites aiies du sphenoide. Elle est legerem€'nt deprimee transversalernent et fait suite, en arrie re, aux qouttieres oifactives de I 'ethrnoide ;

14

Ffgure 1,.4.2 Coupe saqittale d 'un sphenoids. 1 : sinus sphenoidal 2 : loge pituitaire, 3 : dorsum sellae ~ 4 : cellule ethrnoldaie.

Is Ire' g-Io' n optiq e q .. preso nte de part et d 'a rtre du

................ u _ ' Ii I • . '_ u .. U I .....'.,', i • iv' .. . l '. lJ, _ '., ' .. 'j

tu bercule de la selle Iss sil Ions ch iasrnatiq ues et qui se prolonqe en dehors avec I,as canaux optiques ;,

~ la re'gion pituitaire qui correspond a la fosse hvpophvsaire, lirnitee en arrlere par le bard anterieur du dos de la selle (lame, en forme de quadrilatere).

d Psroipostetieure

Elle repone a l'etace superieur du crane. l.'endocrane est separe des sinus sphenoidaux par une lame de tissu spon-

g;e ux de '1- 5 a"" 20' m - m d ~ e pz;;] ~sse" U '

I! .: '.' '. .'. : , '.' .. ,L • ' .._. ,0.1·." . -:" . r .,

81 Psroi exteme

Dans l'ensernble, cette paroi est mince et correspond Ell l'lrnplentation des petites et glandes ailes. Ces racines divi .. sent cette face en deux parties:

~, la partie prealai re, q u r constitue ta pa roi m ediale de l'orbite et qui s.e continue en arriere par Ie canal. optique en haut at la fissure orbitaire superieure en bas:

._ la partie retroalaire, qui est en rapport avec le sinus caverneux, C'est uns ·suriace oblique en bas et en arriere marquee par la qouttiere carotidienne. Cetts qouttiere est incurvee en {~ S~ » et presents. dans sa pa r~ tie inferieure, un processus acere, la lingula sphenoldale.

2 Proiliongements

lis s'observent essentiellernen dans las grands sinus et sa developpent vers .:

_, Is petite aile du sphenoids et le processus clinoide anterieur :

- la grande aile du sphenoide entre I[e fora-mien ovale et lie foramen rond sous le sinus caverneux at Ie nerf maxillaire ;

,_ la base d'implantation du processus ptery·go"ide :' ~ Ie processus orbitaire du palatin ;

- 1:9 processus basilaire. rendant tres intimas Iss rapports du sinus avec I'stage posterieur du crane.

La region molaire maxillaire

L'os maxillaire presente la caracteristique d'etre 1'05 Ie plus volumineux du massif facial tout en etant proportionnellement Ie plus leger. Cela est dO au fait ou'il est pneurnatise par Ie sinus maxillaire dont Ie devoloppement et les extensions sont variables selon les individus (fig_2 1)_

Sur Ie plan osseux, il s'aqit d'une zone bien delimitee qui englobe la region molaire depuis Ie processus zygomatique du maxillaire, en avant, jusqu'a la tuoerosite du rnaxillaire, en arriere Sur une vue latera le. cette region a un aspect regulierement convexe et correspond.

- au processus zygomatique du maxillaire en avant, en regard de la premiere molaire ;

- ala tuberosits maxillaire en arriare, dontla convexite est tournee vers l'arriere et l'exterieur, qui correspond a la dent de sagesse maxillaire.

La zone interrnediaire. qui est parfois legerement concave, correspond a la deuxierno molairs.

Figure 2 1 Radiographie de profil d'un os maxillaire isole. 1 : sinus maxillaire ; 2 : processus zygomatique.

2

Note _. Bien que Ie processus ptervqoide du sphenoids ne fasse pas partie de 1'05 maxillaire, on l'inclut dans cette region.

Support osseux

Le segment osseux appartient a la face postero-laterale de l'os maxillaire. De forme quadrangulaire, il regarde en arriere et en dehors et s'articule en arriere avec:

- dans sa partie interieure, Ie processus pyramidal du palatin et Ie processus ptervqoide du sphenoide ;

- dans sa rnoitis superieure, la fissure ptervqo-rnaxillaire qu'il limite en avant.

A Face laterals au jugale

De forme globalement convexe dans sa partie externe, la face laterale (fig. 2.2) se poursuit en avant par Ie processus zvqomatique prolonqe en dehors par l'os zygomatique sur lequel il s'attacha en participant a la constitution de la fosse infratemporals. Celle-ci est Ie siege du corps adipeux de la joue.

Figure 2.2 Region molaire, vue laterale. 1 : os zygomatique , 2 _ tuberosite , 3 . processus zygomatique, 4 aile laterele du p~ocessus ptervqcide.

15

Anorornie d~inique

lequel chernine Ie nerf intra-orbitaire. branche terrninale du ne rf rnaxil la j:re (fig" 2.3),

Cette surface OSS'6use donne insertion au muscle buccinateur [uste au-dessus du collet des molalres. Ces insertions horizontales ou buccinateur constituent le niveau superieur

d I.. . -j

e ,-:l rps" 0·'" rpno . If"; o,:· .. ·,s· S" '~us,··'e.·· "

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:B Bard -supsrieur nu infra-obitaire

Cette parol tres mince correspond au planchet de la cavite orbitaire, EUe, est creusee dans sa mottle postorlouro d'une goutti,ere qu~ se transforme ensulte en un conduit dans

Figure 2.3 1 : face orbitaire du m,ax'iil~aire ~ 2:' os zygomatique;. 3: foramen Infraorb ita j're ; 4- : fa cette orb ita r r-e de- I a 9 ra nde aile du sphenoids.

Figure .2_5' Arcade dentaire, vue anterieure, L'axe des dents est oriente ell bas et e-n dehors, G8 qui expliqus la resorption centripets apres extraction.

C Bord i nfe rieu r 0 U alveol a ~ re

Ce bard cornprend les alveoles des dents. (fig'. ,2',_4 a 2.6) .. t.'axe gene:ra'i des dents de l'arcade maxillaire est v,srs€ en dehors. redulsant ainsi de manlere lrnportante 18 corticate osseuse vestibulaire. C'est ce qui explique que ~a rosorption alvsolaire 58 traduit nscessairernent par una dirninu-

t· - - d ra on d' e c a "r'b" re de l'arc td

Ion '. U!I Y '.: · •. -cou ';:" U ··.~·"I _ ,".:-a""€-

Fiqure 2_.4 Arcade dantaire, vue, occl usa le. l.'axe des dents. est oriente en bas et. en dehors.

...... --~-~---

Figure 2.6 Vue, occlusals d'un maxillalre edente: Is "" .otior , " d -t I' raven d I· r . d

resorp ion re UI e rave r oe ." a car e-

La region molaire maxillaire

o Region ptervqo-palato-tuhernsitaire

C'est une region anatomiquement complexe constrtuse par I' encastrement de 3 os : en avant la tuberosite du maxillaire, en arriere Ie processus ptervqoide, constitue par la reunion de ses 2 ailes et, entre les deux, Ie processus pyramidal du palatin (fig. 2.7 et 2.8).

Figure 2.7 Region ptervqo-palatotuberositaire. 1 : aile latera Ie du processus ptervqofde : 2 : processus pyramidal du palatin r 3 . tuberosite maxillaire.

Figure 2.8 Region ptervqo-palatotuberositaire. . aile laterale du processus ptervqoide ; 2 : processus pyramidal du palatin ; 3: sinus maxillaire ; 4: lame horizontale du palatin.

Tuberusite du maxillaire

La tuberosite du maxillaire prend part a la constitution de la fosse infra-temporale et de la fosse pterygo-palatine dont elle represente la paroi anterieure (fig. 29 et 2.10), De

forme convexe et arrondie, elle est partois volumineuse et souvent pneurnatisee par un recessus posterieur du sinus maxillaire. Son volume est entretenu par la presence des insertions musculaires des ptervqoidiens medial et lateral qui s'y fixent Au niveau de la partie superieure. de petites gouttieres conduisent a trois au quatre foramens dans lesquels penetrant les branches du pedicule alveolaire postero-su peri eu r.

Figure 2.9 Coupe anatomique sagitta Ie de la tuberosite maxillaire. 1 . sinus maxiliaire ; 2 : muscle ptervqoidien medial

Figure 2. 10 Coupe scanner sagittale de la tuberosite maxillaire. 1 . sinus maxillaire ; 2 . muscle ptsrvqoidien medial, 3 : processus pyramidal du palatin.

2 Processus pyramidal du palatin

Le processus pyramidal du palatin vient combler l'espace compris entre Ie maxillaire en avant et la divergence inferieure des ailes du processus ptervqoide du sphenoids en arriere (fig. 2.11 et 2.12). C' est une excroissance presentant la forme d'une pyramide. II est situe ala jonction latera I e des pa rties horizontale et vertica Ie du pa lati n et se porte en dehors. Sa face inferieure est percse par les orifices des canaux paiatins accessoires.

3 Processus pterygo"ides du sphenolde

Issus de la face interieure du corps du sphenoide, ces processus s'attachent sur Ie corps et la face infra-temporale de la grande aile du sphenoide, laissant entre eux un conduit. Ie conduit ptervqoidien, dans lequel chemine Ie nerf du canal'ptervqoidien (fig. 2.13 a 2. 15).

17

Anoromie clinique

Figure' "2. 11' O,~, palatin vu de face. 1 : processus ",Y''''3,mld"al'

p, i', " " . ~ r

2 ~ processus orbitaire. 3 : processus palatin.

Fiaure 2. 1'3 Os spnenorde vu de face. 1 :" corps: 2 : grande aile ; 3 : petite a r le : 4 : p rOCHS sus pteryg'o"lde- _

18

Figure 2.12 ~adiographie d'un os palatin vu de face- 1 : processus pyramidal ; 2 : processus orbitaire :'

3 ':, processus palatin.

Figure 2. 14 Hadiograph18 de face d'un as sphenolde. 1 : corps; '2 : grande ai~e ; 3, : petite, aile; 4 : processus ptervqoids.

Figvre' 2.15 Scanner 3D de la reg[;on pte ryg o-pa tate-tube ros ita ire,.

La region molaire moxillcire

Ces deux a i les sont de fines la mes osseuses dont I' epaisseu r n'excsde pas 2 mrn dans leur partie antsriaurs. Elles s'affrontent par leur bord anterieur, formant entre elles un angle diedre ouvert vers l'arriere qui constitue la fosse ptervqoide Elles ne sont accolees que dans leur rnoitie superieure. Vers Ie bas, elles divergent, laissant entre eltes un espace triangulaire occups par Ie processus pyramidal du palatin.

Vu de profil, Ie bord anterieur du processus ptervqoide est co nvexe ve rs I' avant, ce qui fa it q u' il n' entre en contact avec la convexite inverse du bard posterieur de la tuberosite que sur une petite surface.

a Aile lsterele

Elle est large et orientee en arriere et en dehors. Elle donne insertion, sur sa face latera Ie, au muscle ptervqoldien lateral. Sa face mediate contribue a former la fosse ptsrvcotde et donne insertion au muscle ptervqoidien medial.

b Aile tnediele

Elle est beaucoup plus etroite que l'aile laterale et donne partiellement insertion au muscle ptervqoidien medial. Sur sa rnoitie posterieure libre glisse Ie muscle tenseur du voile, face rnediale recouverte anterieurernent presque en totalite par la lame verticale du palatin qui repond a la partie posterieure de la paroi exteme des fosses nasales Son bard posterieur, concave en arriere. est echancre en haut par la portion cartilagineuse de la trompe auditive et est prolonqe en bas par un crochet qui sert de poulie de retlexion pour Ie tendon du muscle tenseur du voile du palais (voir chap. 4, fig. 4.41 a 4.44).

II Environnement anatomique

II est constitue par les elements musculaires et vasculonerveux qui, d'une part, sont contenus dans Ie vestibule jugal et. d'autre part, accompagnent la partie de la branche mandibulaire recouvrant la tuberosits.

A Dans Ie vestibule Jugal

l.es elements constitutifs des rapports externes de la region molaire sont disposes sur deux niveaux principaux : - des rapports imrnediats. plaques contre la tuberosite

maxilla ire par I' a pon evrose bucci natrice et constitu es du pedicule vasculo-nerveux alvsolaire postero-superieur ; - plus en dehors, 'Ie vestibule juqal contenant toutes les structures a natom iques en dehors du muscle bucci nateur.

Le muscle buccinateur assure la separation entre ces deux zones.

Rapports imrnediats

lis sont constitues par Ie pedicule alveolaire postero-superieur et les muscles ptervqoidiens lateral et medial.

a Artere etveoleire oosteto-suoetieure

Cette artere nait de l'artere maxillaire au voisinage de la tuberosite du maxillaire (fig. 2. 16 et 2.17). Elle est constituee en

general de deux ou trois branches qui, tres rapidement, vont se diviser en deux contingents: un contingent interne, destine a la vascularisation de la muqueuse du sinus maxillaire et aux molaires, et un contingent externe, qui glisse entre Ie muscle et l'aponevroso buccinatrice pour se distribuer au vestibule Jugal et a la gencive de la region molaire.

Figure 2. 16 Vascularisation de la region tuberositeue. 1 . artere maxiliaire : 2 . artere alveclaire postero-superieure

Figure Z 17 Artere alveolaire postero-superieure, transillumination du maxillaire. 1 . artere alveoleire postero-supeneure ; 2 . os zygomatique.

Application clinique . l'arters elveolaire postero-superieure peut etre lesee lors de manoeuvres au cou [5 de I' extraenon de la dent de S<;Jgesse. En effet, elle est plaquee corrtre la tuberosite par l'aponevrose buccinatrice qui, en se dedlirant peut provoquer une hemorraoie se manifestant par une dyscataposie (gene a la deglutition). l'hemetomeelors cree va glisser Ie long des parois laterales du pharynx et passer entre les constricteurs du pharynx pours'irnrniscer entre eux et l'aponevrose intrapharyng.ienne : il entraine ainsi une reduction du diametre transversal du pharynx et peut merne provoquor une compression laryngee.

19

b Neris

Les nerts alveolairas postero-superieurs (fig. 2. 18)j a u nom .. br-e de, trois au quatre, naissent du nert maxillsire dans la fosse pterygo-palatine pour S9 diriqer en avant et en dehors et abordar ]8 bard postero-superieur de la tuberosite maxillaire. L.es rarneaux nerveux suivent lie memetrsjet que le.s. rameaux vasculaires en se dlvisant en branches endo-osseuses pour la muqueuse sinusienne, d'une pa rt, at les mobires, d'autre part. Ills assurent l'innervation sensitive de ces territoires.

Figure 2,,18 Artere (1) et nerf (.2.} alveclalres

~ r I:

postero-supeneurs .

c Ap'onevros,e bnccinetric»

L'aponevrose buccinatrice (fig, 2. 19) qui recouvre ~e muscle buccinateur sur sa face laterals. en arriere du point de penetration du conduit parotid ien, ernet une expansion laterate vers les muscles temporal et masseter et une expansion superieure vers la tuberosite maxm,aire qu1e'lle recouvre en plaquant I,e pediculs vasculo-nervsux centre Ie psrioste.

Figure 2 .: , 9 1 : aponevross buccinatrice et son prolonqerm t

tuberositaire ;: .2 : loge du corps adipeux ~ 3 : nerf buccal. .

Imp'ortant: l'apenevrose buccinatrce peut sevier uns a'iglJilie trap souple lots d'une injectlon regional'e rnandibutare s~ I'ai:gnille estlnrredaite trap tancentiellement a erie, Dans ce cas, ra.iguiUe est orientse en dedans et penetre dans le mUSG~e pterygo'idien media,l. Non seule~ rnent i1 niy a aucuns action ~e ranal:gesi,que rnais te patient va pr€,s8Jnter-ensuite: un trismus lie a l'eca-ternent des plans tenoineux irrtramusculaires S9 trad~isant par des deen irures· m USC1J laires '

d' Muscle pterygtjrdien m,e,dial

Ce muscle masticateur puissant. de Iia forme d'un quadrilatere, sa fixe sur le fond de I.a fossa ptervqofde, sur la face, m ediale de I ~ ai le latera lie et sur la rnoitte a rrterieure de 18 face laterale d,e' l'aile mediale (fig. 2,.20). Ses insertions se poursuiverrt en avant sur ra face inferieure et later-ale du processus pterygoTde et sur la face postero-interieure de, la

b" 't~ ·'11 -

-I ,c -. ' .. :" 'I':

tu , eros!, e maxi 81 re.

Figure 2",20 Insertion des muscles ptervqoidiens lateral (1) et media] (.2} sur I,e palatin et la tuberosita (3) ; condyle rnandibulaire (4).

(Vote .- sos insertions palatines et tuberositaires marouent la muqueused'un lar~e.pl~ en arriere de ~a tucerosite.C'est

I . d'" .. .' F·

a ce hIve-at) E1'U€ se' trouvera a, trait' IIilCI'S'IOO posteneur

pour la voie ,d' sbord des dents' de sa~ess€ rnaxillaires.

e M'u.sc!t?J pteryg.oi"dien lateral

Court et trapu, ce muscle s'insere sur la 'face infra-temporale de la grande aile du sphenolde par I'interrnediaire deque loues f bres. sur les trois quarts i nterieurs de' I,a face laterale de ~ ',a ile laterale du processus ptervqotde, et pa r quelques trousseaux rnusculo-tendineux, sur la face postero-laterale de la tuberosite rnaxillaire (fig'_ 2_20).

Note .- CBS deux: muscles mastlcateurs assurent. par la traction permansnts QJJ'11;5 exercent : sur la tu b,eros~te Ala.xUlaire, ~e maintien -du volume. osseux tuberositaire.

La region mol.aire maxillaire

2 Plan intermediaire

Le muscle buccinateur constitue la frontiere entre la cavite bucca Ie et la reqion genienne (fig, 2.21).

Figure 221 1 : muscle buccinateur, coupe coronale: 2' muqueuse buccale : 3 ' sinus maxillaire : 4 : fosses nasales ; 5 : langue,

a Muqueuse buccafe

Fine et fortement adherents par sa paroi laterals a la face profonde du muscle buccinateur, la muqueuse presents en regard de la premiere molaire l'ostiurn du conduit parotidien,

Important, I'incision de la muqueus€ buccale se traduit toujours par celie du muscle buccinateur. Cette paroi n'excede jamais 3 mm d'epaisseur, C'est pourquoi ilest dangereux de poursuivre des degagements au bistouri dans Ie vestibule jugal.

b Muscle buccinateur

Ce muscle represents la paroi musculaire endo-buccale II constitue la paroi interne de la joue qui est classiquement constituee de trois chefs:

~ Ie chef maxillaire s'lnserant au-dessus du collet des rnolaires. en forme d'eventail. qui s'entrecroise dans la region ratro-commissurala avec Ie chef mandibulaire et se termine au niveau de la commissure labiale ;

- Ie chef mandibulaire qui s'insere en dessous du collet des molaires mandibulaires et qui se termine aprss s'etre croise avec Ie chef maxillaire en retro-cornrnissural sur la levre superieure :

- Ie chet horizontal qui est tendu du bord anterieur du musde ptervqoidien medial a la commissure labiale.

Important: la distinction entre ces trois Chefs est impossible enatomiquernent, Ie muscle constituant un rideau dont les fibres a direction horizontale relient Ie rnaxillaire ala rnandibule. Meme en ouverture buccale maximum, Ie muscle n' est iarnais tendu, determinant au niveau des vestibules molaires des poches permettant des retentions alirnentaires. Ces poches sont surtout developpees chez les ronqeurs.

3

Dans Ie vestibule jugal

En dehors du muscle buccinateur et de son aponevrose se trouve un plan musculo-cellulo-qraisseux dans lequel circulent les vaisseaux faciaux, Ie conduit parotidien, Ie nerf facial et des muscles peauciers (fig. 2.22).

Figure 2.22 1 : corps adipeux de la loue ; 2 . muscle buccinateur ; 3 : conduit parottdien : 4 ' muscle grand zygomatique : 5 . masseter.

a Corps adipeux de la laue

Le corps adipeux de la joue est un8 masse graiss8use individualisee encapsulee qui remplit un couloir csteo-rnusculaire limite, en dehors, par la branche mandibulaire sur laquelle s'inserent les muscles masseter et temporal et, en dedans, par Ie buccinateur et son fascia, Le conduit parotidien p.longe dans Ie muscle buccinateur juste en avant de lui, Vers Ie haut, Ie corps adipeux remonte dans la fosse temporale en avant de la portion orbitaire du temporal.

Application clihique: la vaseutansation du corps adipeux est assuree par un richs reseau arteriolaireet veineux, ce qui explique 18 constitution d'hernatomes lors d'une recherche hesitante du foramen rnaridibulaire pour des i nf ltratio ns r~g i Dna les,

21

Anorornie clinique

b C dui rd~

u '~~on' utt oerouc ,Ie'n

Le conduit parotidien. qui oresen e un diarnotro moyen de 3 a 4 mm de diametre externe, court horizontalement au niveau du quart superieur de la face laterale du muscle mlas= sets rl accorn paqn e par l' a rtere tra nsverse de la 'face, branche de la temporate superficielle: puis H sa dirige en dedans, contournent la tace anterieure du corps adipeux de ta JOU9, at traverse le muscle buccinateur et la rnuqueuss buccale en reosrd de la premiere rnolaire maxillaire.

II est acccrnpaqne des rameaux nerveux de la b anche ternporo-taclalo du facia I et de I ~ a rtere transverse de la face.

hipplicaJion c/inique, "~ lepoint de penetration du conduit parotidien dans I"e buccinateur separs cs dermer en deux parties : l'une, posterieure, recouverts d'une aponevrose nacn3e resistante pouvarrt devisr une alg·u.ille en dedans lors d,r une ana I'ges.ie re·gjpna le mandl bulaire ,; fl autre, anterieure, cornposee exclusivernent de fibres chernues.

c Pedicute vesculsire isclet (fig. 2.23 et 2 .. 24) 1/ Arte re fa. c ia I,e

l.'artere faciale abordo Ia region geni'enne en avant du rnuscls masseter et est irnmediaternent plaque9 sur !Ia 'face externe du bucci nate u r. El:le se diriqe ensu ite en di rection de l'aile du. nez ou elle se terrnine dans la rnajorite des cas. t.'artere faciale est un rapport lointain du vestibule maxillaire puisqu'elle croise Ie rnaxillalre en avant du processus zygomatique.

Figure 2.23 P'edi:cule facial. 1 : corps adlpeux de la joue ; 2 :' muscle' buccinateur : 3, : condu 1 parotidien ; 4: masseter; 5: ar er8 taciale ; 6 : veine faciale.

2,2

Figure 2;24 Pedicule facial. 1: muscle bucci nateur ; 2 : masseter; 3 :. artere faciale ; 4- : Veh1€ faeiale.

2/ Veins facials

La veine faclale est en arrie-re de lartere et se diriqe de maniere rectiliqne en direction de I'anqle interne de I'ceil. Si elle est plaques sur Ie buccinateurau niveau de ses insertions rnandibulalre. elle reste ensuite ,a distance de lui, pas~ sant en dehors du corps adi peux,

d Nett fa cia'!

!En soda nt du foramen stvlo-mastojdien, ie nerf 'acial (fig. 2.25) penotro da ns la g'!ande parotide et se divise rapidement en deux branches principates : les rarneaux temporo-tacial et cervico-facial.

Fiqure .2.25 Nerf fa cia I. 1 : bra nc 1'1 e cervi co-fa cia te :

2. : masseter ;

3 : branche

t em D 0 ro-fa cia te.

La region molaire maxillaire

1/ Rameau temporo-facial

II traverse horizontalement la glande parotide, parallelement a, l'arcade zygomatique dans laquelle il se divise en plusieurs branches qui emergent dela glande en encadrant Ie conduit parotidien_ Ces branches se repartissent sur l'ensernble des muscles peauciers situes au-dessus d'uns ligne allant de I'incisure intertragienne a la commissure des Isvres_

2/ Rameau cervico-facial

Branche de division interieure du nerf facial, ce rameau se dirige verticalernerrt. longeant le bord posterieur de la branche mandibulaire et traverse la partie basse de la glande parotide pour se repartir sur les muscles peauciers situes en dessous de la ligne de la commissure deslevres et de I'incisure intertragienne.

4 Plan mandibulaire

Ce plan est constitue par la face rnediale de la branche mandibulaire et Ie processus corono'ide sur lequel repose la portion orbitaire et temporale du temporal doublee en avant par Ie muscle zygomatico-mandibulaire.

a Muscle temporal (voir chap. 9)

Large muscle dispose en eventail de la fosse temporale, il est constitue de deux contingents musculaires :

- la partie orbitaire (pars orbitalis) qui nait d'un cone charnu de l'extrerne partie anterieure de la fosse temporale en arriere du pilier zygomatique de l'arcads orbitaire et qui se termine sur I' extrernite interieure de la crete temporale par un fort tendon :---------- __

- la partie temporale (pars temporalis) constituee par un large eventail musculo-tendineux naissant de toute l'atendue de la fosse temporale et qui se termine par un puissant tendon sur Ie processus coronoids mandibulaire.

b Muscle zVQomatico-mandibulaire (voir chap. 9)

Ce muscle fait partie des muscles de transition du complexe ternporo-rnasseterique. II s'insere en haut dela face temporale de l'os zygomatique par des fibres charnues puis il se dirige en avant de la portion temporale du temporal pour se fixer en bas, juste en dessous des terminaisons de la portion tsrnporala, par un tendon sur l'extrerrnte inferieure du bord anterieur de la branche rnandibulaira.

B En d ed a ns : I a reg Ion pa lati n e (voir cret: 4)

Le rapport Ie plus irnrnediat est ccnstitus par Ie foramen grand palatin et les ramifications de son pedicule. L'emergenee du pedicule grand palatin se fait par un large entonnoir debouchant a l'aplornb de la dent de sagesse maxillaire a 1 ou 2 mm en avant de la limite palais dur-palais mou.

III Applications cliniques

A Radiographie et imag.erie

Radiographie retro-alveolaire

Les radiographies retro-alveolaires, en technique orthogonale long cone, donnent une mesure exacte dans Ie sens vertical et une appreciation qualitative de la structure osseuss. Ce type de radiographie peut etre difficile a realiser lorsque la morphologie du palais ne s'y prete pas, en particulier en cas de palais plat OU 1'05 alveolaire est fortem ent resorbe. L 'uti I isati on d' a ng u late u rs est pa rticu I ierement delicate, surtout dans Ie secteur posterieur,a cause d'un reflexe nauseeux (fig. 2.26).

Figure 2.26 Cliche retro-alveolaire montrant Ie difficulte d'enregistrer la zone tuberositaire.

2 Radiographie pa nora mique

La radiographie panoramique (fig. 2.27) est une technique de zonographie. L'image obtenue est done dependante de l'epaisseur de coupe de I'examen et de son adaptation a I'anatomie du patient En regie generale, l'imaqe, deferrnee, ne permet pas de faire des mesures exactes sur Ie cliche. Dans la region premolaire-molaira, ce type de cliche permet de visualiser Ie volume du sinus maxillaire et Ie rapport que les apex dentaires entretiennent avec lui.

Figure 2.27 La rpdiographie panoramique est un bon examen de depistaqe

23

Anotomie clinique

3 Teleradloqraphie de profil

Cette technique donne d'excellentss imapes a l'echelle 1 de I 'ensemble d u maxil la ire (fig ... 2",2,8). Ervdehors de I r orthopedie de' nto tactete elle n'a q ue peu d 'i 11' te ret

" ',I ,,' ,,', "_- :"- I': __ I \;;i c.. _ ':,' ',,_:, L", ,'l!".

Figure 2_.30 L'incidencs nez-rnenton-plaque de Blondeau permet de degager tes bas-fonds sinusiens pour une bonne evaluation des sinus rnaxillaires.

Figure 2.28 La taleradioqraphie de profil n'a d'interat que pour' I r. orthopedie dento-faoate.

4 Incidences specifiques de Blondeau st de Hirtz des sinus l.'lncldence de Hirtz (vertex-plaque) perrnet de visualiser pa rfa itement 1'9S recessus poster: eurs des sinus maxilla ires (fig. 2 . .29).

Figure .2.29 Incidence vertexplaque (i neidence de Hirtz) : les culs-

d' "a -, pos te rl'eh irs 18yS C ' .,' .' _ - y, ' .,

des sinus maxillaires sent b i €' n visibles (1).

Figure 2.31 Scanner a rayons ex ~ cou pe axiale d 'acquisition.

L'incidence de Blondeau (nez-menton-plaque) permet de bien visualiser les cavites pneurnatiques de la face st, en pa rticu 1 ier, Ie sinus maxillaire (fig .. ,2'".30) r

5 Scanner a rayons X.

Les acquisitions son! realisees salon des plans de coupe axiaux (perpendiculaires au grand axe du corps} (fig. 2,31 et 2. 32).. 1'1 est possible d'obtenir des images reconstruites en deux ou trois dim-ensions dans ~es autres plans de l'espa CC" _, t 'P' e de cliche perrnet de' bien visueuser les

II;;i ," ,'. ce. .,' ey._" ,,-: ~"" ,_." _.' , '-, ..• : I ", ,~o u. '. D'.

volumes osseux dans lies secteurs sous-sinusien et pterygo-pa lato-tu bsrosita 1 re 0

Figure 2.3.2 Scanner a rayons X :: reconstitution tridimensiormalle d'un patient aya.nt subi un trsumatisme facial.

2,4

La region molaire maxiHaire

B Resections apicales maxillaires

La chirurgie apicale dans Ie secteur sous-sinusisn presents comme difficulte technique I'effraction de la paroi sinusienne. l.es problernes principalement rencontres dans la chirurgie de ce secteur sont les fermetures des communications bucco-sinusiennes ou encore des recidivss infectieuses du fait de la presence de sinusite ou de polypes endo-sinusiens

Ouels sont les examens cornplernentaires ? (fig. 2.32 a 235)

Figure 2.33 Radiographie panoramique obtenue avec Ie svsterns Scanora.

Figure 234 Reconstruction dans Ie plan mesiodistal par Ie svsterne Scanora.

Le cliche ne permet pas de situer ta pate par rapport aux apex et au sinus.

Figure 2.35 Reconstruction dans Ie plan vestibulo-palatin par Ie svsterne Scanora : la pate est sur une raci ne vesti bu laire.

a Radiographie panoramique

Elle constitue I'examen complemsntsire necessaue et Ie plus souvent suffisant. L'invagination des apex dentaires dans Ie sinus maxillaire necessite une bonne exploration radiographique des bas-fonds sinusiens Cette investigation sera plus precise sur des cliches avec des incidences de types Blondaau et Hirtz. Les cliches retro-atveolaires avec des positions anterieure et posterieure du rayon incident permettent d'affinsr Ie diagnostic et les risques d' effracti on e ndo-sin us ie n ne.

b Scanner a rayons X

II peut elre une aide prscieuse car il permet d'enalvser la mo rph olog i e e ndo-sinusie n ne.

c Scanara

Ce type d' exa m en pe rmet d' obte n i run cI i ch e panora m iq u e nurnerise auquel est associee la possibilite d'obtenir des coupes reconstruites dans les plans transversaux et long itudinaux

2 Analqssie

La technique analqesique choisie doit permettre un confort operatoire optimal (fig. 2.36).

Figure 2.36 Analqesie tuberositairs haute, position de I'aiguille.

a Infiltration para-apicale

Elle presents Ie double inconvenient d'etre douloureuse et d'avoir une duree d'action trap lirnitee car, etant realises sur Ie site rnerne de I'intervention, Ie saignement l'elirninera rapidement.

b Infiltration tuberositsire

Elle constitue la technique ideale puisou'elle est realises a dista n ce des dents et dupe rioste. Sa d u ree d' action pe rmet un silence operatoirs couvrant largement Ie temps d'intarvention.

25

Anatom i',e, cl ~rI i que

• Avantages

La visibillte est totate at perrnet de repere r t.out passage dans Ie sinus rnaxillalre. P'our ce faire. Or! obture I,e noz et on verlfle que, quand Ie patient expire, il n'v a pas de bulles au nivsau du lit sanguin au fond de la cavite.

\

s

D- 0 b fO d F J',,, "" -

e nornoreuses orrnes r e trace ant ete proposess pour

ce typ-e de chirurgie. L'obiectif d'un trace d'incision est de don ner u ne bonne accessibi I its a u site operatol re avec I,e rninimum de risque.

'0 d d'i _ ,_ Obi

eux gran.s types 0 InCISions sont poss~ _ es.

1, I ~ ncision su leu la 1 re (fig,. ,2.,37 et 2',.38)

• Principe

L'i ncision su I cu laij ra I e 'long- du collet des dents et les tra lts de deeharqe en ava nt de la dent concernee doivent respecter les deux tiers de la papille dans Ie lambeau distal. Las tra its de decharqe doivent se fa i re en epaisseu r totale sur toute la hauteur de la gencive attaches et en epaissour par= ti,e~le,. La decollement en opalsseur totale se tait jusqu'a la

~. , d I " h'" ,." I'" id d' d " II

nrrute .. e a genclvH attac ee pUIS, a al. 9' un r eco eur,

taus les tissus rnous sont separes du parioste all niveau de la gencive ; Ie perioste est incise secondairement pour permettre de poursuivre !e decollement du lambsau.

La dssinsertion du muscle, buccinateur est svsternatique au niveau de ses insertions osseuses.

U ne tots la lesion cu retee r la cavite est r~ nce€ puis exp loree pour controls.

Fiqure 2.37

I Incision sulculaire pour une resection apicale.

,F/gu re 2.38

R " _ "I

.ssecnon apica e

de la racine vestibu lake"

26'"

o

• inconvenients Si l'incision verticale de, decharqe traverse lie buccinateur, de la 9 raisse ja u ne appa ralt. siqnalant que I ~ on est. en ra pport avec les plans superfici els de, la face" Le nso u e' d,e croiser les vaisseaux faciaux est alors accru.

Le risque de recession ging'iva~e est possible. Ce type d'incision sera done a eviter en cas de prothese cerarnometallique recente.

2/ lncision curviliqne au fond du vestibule • Principe

L'incision curvilicne, plus au mains etsndue. est realisee

au voisinaqe d.'8!S apex dentaires. Ene s'etend au molns aux dents adjacentes. Le decollemerrt se fait vers Ie haut en menaoeant la reqion papillalre.

• Avantag'es

II n'v a pas de risque de recession g~ngf:vale SI I'etendue est lirnitse. Les suites operatoires sont simples, surtout si ria [lesion es peu etendue.

• lnconvenients

La visibilite ,est rnauvaise car ~e saiqnernent 'est assez important.

On ne peut pas repe rer un eventu el trajet fistu leux puisq ue Ie decollement est limite vers le haul.

La rnauvaise visibllite du champ opsratoire expose a des exereses partielles et a des rscidives infeetieuses.

b Trsitement de' is lesion

L'ouverture osseuse doit inclure la I~mile superieure de la lesion pour pouvolr realiser l'ernputation radiculaire comrnodernent et elirnmer Ie tissu de granulation periradiculairs. Le decollement de la paroi kvstique se fait a l'aide d'un decolleur mousse au d'une curette de, type Lucas Miller®-

l des oaroi d'accs I" I . .. ",,'

e cruentage 0 es parOI.s permet c acos erer a regenere·s=

cence osseuse.

c Suture

Dans lie, cas d'une incision sulculaire, Ie repositionnement du larnbeau centre la table osseuse externe se realise tacilement

SI l'lncision se sltue au fond du vestibule, il est classique de preconiser une suture en deux plans : un plan museulaire profond pour le muscle rnentonnier et un plan superficial rnuqueux.

4 Hisquas

a Ssumement

Les accidents hernorraqiques sont de, deux ordres et lies ,8 l'environnernent vasculaire propre a la region" En partlculier. en arriere, dans 18 zone retro-tuberositaire. la presence

d 1" 0'" '~I' . '"" .

:8! '. 'artere Qlveo aire postero-supensure peut provoquer

-::.:..~

~

m ;; ~ 'I'" "'1'1 ..

La region mosorre moxrucnre

des dvscataposies (diificultes de la d.[eg~ut[;ti;on) et des hematomas cervicaux et, en avant au niveau de la prerniere rnola ire, Ira rtere facials peut eventuellern errt etre Ie sse si ron a franchi la barriers buccinatrlce et que l'on se srtue dans les plans superficiels dies peauciers de 181 face.

b ,CompHc etions

Elles sont dorn inees pa r 1,8s recidives i ntectieuses, lia plupart: du temps liees a un abord chirurqlcal limite ne permetfa nt. pas de- pratlquor una 9'X9-r9se tota I e de, 18 lesion.

,Fi.gure 2_ 3'9 PI est i:e

Z IJ' d I

en « · J~.:: axe' e, a

brid e est re p r,B·, ;se nte pa r ~ e trait noir. l.es 'triangles A et B sont squilateraux,

Figure 2.4-1 C ha rgern e nt. dies pointes des trianqles avec un fil.

F~g·.·-ur_e·· 2_43'-"

- I __ _ . _ .

Sutures des poi ntes.

e Fermetures bucco-sinusiennes

L,a chirurqle des. brides et des freins fait l'obiet de d~ff,erents protocoles d'incision [en tonetion du type et de, la locatsation de I 'i ntervention ~ Ces protocolos ont chacu n leu rs indicatl ons et contre-ind ications.

"- - - -

'1 Principes die la plastie en ,({ Z )} (fig, 2.39' 8 2-44)

En chirurqie buccale, les indications sont tres lirnitees : ~I

s'aqit essentiellernent des brides consecutives 6 la of ..

a. , _ " ".: III, ' ",- ~ '. " . !ij; _ .-: ,. _ , ....._ <: ,.... _ '_ v- .' '. ~,' i;J '~. i e rm e·~

ture de communications bucco-smusiennes et, eventuellement, de certalnes brides vastibulaires rnaxillaires et mand'i bulal res ,a, I 'exception dLJ frein de la levre superieu re ou cette technique est totalernent a dsconseiller.

Figure 2.40 Decolle'ment des pia ns su pe rfic i~e Is.

Figure 2.42 Echang,e des deux trianales. la bride se trouve cassee en de-ux (1).

F- 243 ;gure _.~' .. _ '

Complement: de s utu re pa r'

des ooi ?" -",

es points sapares.

27

B

r-

B

Anoromie clinique

l.es indications sont tes brides epalsses et superficielles cutanees au muqueuses QU,~ posssdent un placard indure inextensible. Afin de recuperer una elasticite des tissus, on

, - - .j,

va casser la bride ,en i ncsa nt. cette derniere lonqitudinale-

rnent a la premiere incision (fig_ 2.39) que ron nomme mcisian primaire. [Deux incisions sscondaires partent du sornmet at de la base de la bride- ou de l'incision primaire, taisant un .angle « A » de 60° vers ~e bas et vers la gauche, et un angle H B » de- 60° vers I,e haut et vers la droite par rapport a l'incision verticale prirnalre sur 18 bride (fig. 2.40).

Le princlpe marne de la plastieen « Z J) consiste a invsrser les a nclos ( A » let « B }) (fig 2.,41 et 2~42). On ve suture r l'anqla ~{A}) ,8 la pointe a a heure pour 1'8' deplacer a .3 heures. De- la merne facon, on va suturer l'anqle « B » a la pointe a 6 heures pour le deplacer a B heures. Cette translation de ces deux trianqles est possible, s~ les plans superficiels adiaconts sont dscolles a l'aide de ciseaux de M etze nbau m 'I ibera nt. ~e con jonctlf sous-jacent et permet-

Figure 2.44 Communication buceo-sin usienne.

F/gure~ 2.47 Plastie en raquette vestibulaire : suture.

28

rant un affronternent berqe a berqe pour sutu rer ~es incisions de facon herrnetique.

2 An a l,gI8si'e

On realisers une infiltration tuberositaire qUI pourra stre cornpletee, si ta. communication est au niveau de la prem isre molai rej, par une infiltration cani ne 0 u prernolai re haute, en avant du processus zygomatique du rnaxitlaire, Une infiltration au foramen grand palatin n'est pas nsces-

.

saire.

3 Temps chlrurqical

a' Fettneture de to communication' bucco-sinusienne D'ifferents types de plasties ant ete proposes : les plasties en raquette palatine au vestlbulalre ou la fermeture en cordons de bOll rso. La tee hniq lh9 la p lus slim ple et Is pi us fia bl e est la plastis en raquette vestibu laire (fig" 2",45 a 2.49)._

Figure 2.,46 Plas ti e en raquette vestibu-

la I roe- P' 0-' ur 1--:::. terme

", . ," .- .J U v .. -

ture d'une commun ication buccosinusienne,

Flgure .2_48 Mise en place d'une gaze de cellulose oxvdee sur la zon e opere B.

La region molaire maxillaire

Figure 2.49 Collage de la grille de cellulose oxvdee.

1/ Incision et preparation du lambeau de fermeture Dans un premier temps, une pastille de gencive est enlevee en regard de la communication. Elle permet d'evaluer la taille de l'ouverture sinusienne. Puis un lambeau pedicure vestibula ire est realise lateralernent par rapport a la zone a couvrir. II est translate au-dessus de la perforation puis suture.

2/ Suture et collage

Les sutures sont realisees a l'aide de points isoles, rapproches. l.'ensernble est rentorce par la mise en place d'une gaze de cellulose oxvdse (Surgicel® par Johnson et Johnson) colles a la colle cyanoacrylate afin d'eviter tout risque de rupture des sutures lors d'un eternuement.

b Plastie de la bride cicatricelle

l.'incision prima ire se fait au milieu de la bride, parallelement a son grand axe, sur une longueur de 10 mm en general (fig. 2.50). Les autres incisions, de merne lonquaur, sont realisees

Chaque pointe des triangles est chargee sur un fil afin de les identifier. Le decollement de la muqueuse est realise soit au bistouri, soit aux ciseaux de Metzenbaum. Les triangles sont inverses et leurs pointes suturses. Les berges sont suturees par des points isoles en « 0 ».

Essentiel: du fait du risque d'sclaternent des sutures lors d'un eternuement retenu qui entrains une hyperpression intrasinusienne, il est preferable de renforcer les sutures par Ie collage, avec una colle cyanoacrylate, d'une compresse posee sur 18 crete.

o Chirurgie de 18 dent de sagesse maxillaire

Bien que reputes facile, l'extraction chirurgicale des dents de sagesse maxillaires est compliques par leur situation

Figure 2.50 Apres cicatrisation, il reste une large bride: I'incision initiale est dans l'axe de la bride (1 I, completes par deux incisions a 60° (21

anatomique qui rend leur abord souvent delicat a cause de I'etroitesse du couloir d'acces. Leur position souvent ectopique, tres haute dans la tuberosite et aqrernentee de racines quelquefois nombreuses (jusqu'a cinql, freles et recourbees, complique parfois cette extraction

Situation anatomique et rapports

Cette dent situes tres posterleuremsnt S8 trouve Ie plus souvent au niveau de la partie postero-laterale de la tuberosite maxillaire

Elle presents des rapports etroits avec Ie pedicule vasculonerveux tuberositaire, l'aponevross buccinatrice et la fosse infra-temporale.

2 Radiologie et imagerie

Comme pour la dent de sagesse mandibulaire, la radiographie panoramique est l'exarnen de base, Ie plus souvent suffisant, qui nous renseigne sur la situation de la dent (fig. 2.26 et 2.27).

Les cliches retro-alveolaires sont inutiles ils donnent une image souvent tronquee de la dent du fait de sa situation.

Note: Un scanner n'est demands qu'en cas de dents tres ectopiques, en position tres haute, ou de rapports etroits avec Ie sinus maxilla ire.

3 Etapes chirurgicales a Desiniection

Elle sera realises de la meme rnanisrs que pour toute chirurgie.

b Analgesie

On reahsera toujours une infiltration tuberositaire haute, completes par une infiltration du foramen grand palatin (3 la limite du palais dur et du palais moul.

29

Anotomie clinique

c Incision

D i'ff'ere,ntes voles d ~ a bard, plus au rnoi ns Ii rnitees, ant ete

prOpOS6€'S (fig. 2.,51). ~

F/gure' 2 . .51' Diverses voles d'abord des dents de' saqesse rnaxlllaires. En jaune, trace, de- Pelletier, en vert trace de, Biou et en bleu, tr-ace de Parent

1 / Selon PeUetier

l.'incision n'est q t. u e'·· transversa te ,d- erriere I~ d en ~ ,d-- 8"

_ _ _,;J, _ _ " {;;I, _ _ v __ _ .. I _v ~ . . GI _ .. _l .

saqesse ; elle est completes par une incision perpendicu~.a:ire sur !Ia crete" souvent lirnitee a ;Ia reqion grngivale,

,2.1 Selon Biou

l.'incision est constituee par un trait. vertical partant de l'anqle disto-vestibuleire de, [a deuxisme rnolaire et qui sa pou rs u it ensuits en a rriere, sur la crete I jusqu' a la patti e dista lie de la tu berosita maxi llai re.

3.1 Selon Pa ra nt

L'lncision est plus etendue. Ellie debute dans le sulcus, au niveau de la prornolairo. se poursuit ainsi jusqu'a l'anqle disto-vestibulaire de, la deuxierne rnolaire et se prolonqe

. , II b" .~' E-111 ~ II 1'-

ensurte sur :-8 tuberosrte. . ~ e est. eventue __ ement comp_e~,

tee par une incision de decharqe verticale pour donner plus de souplesse a.u larnbeau,

Note : l~ prQ~I:erne de CBS trois t¥P,es de, traces est qu'ils ne psrrnettent pas die degage-r su:fffsamrne'r~ la fac:8' latera I 'e de I a tu b-S.FQ,q: it e m a.X,1 ! I a'j r e .. ,I ,I s n e sor~ t ~ F.1 d J,~u as q us da ns 1.'8 eas d ~ una oe,n,t en dssi nclusiort

4/ Selon Gaudy • Incision

On realise dans. un premier temps una lnclslon sulculaire depuis la deuxierne prernolalrs lusqu'a l'anqle disto-vestlbulaire de 1:8 deuxierne rnolaire (fjg. 2,52 a 2,54).. Elle se poursuit en arriere de la deuxierne molairs, sur 1'6 milieu de, la tuoerosite, puis en epaisseur partielle. dans l'axe de l'arcade dentaire .. dans la muoneuse. sur 2, a ,3 em!', Une incision de decha rg'€'l vertlcaie j' est rea lisee au n iveau de 1.81 prernol aire '"

Figure 2,52 Trace d'incision selon Gaudy : l'incision se poursu it en arriere de la tuberosite, dons l'axe de l'arcade.

Figure 2.53' Trace d'incision selon Gaudv : lnclsion sulculaire .

Figure 2:.54 Trace d'inclsion salon 'Gaudy: incision de decherae.

La region mo\aire maxi\\aire

• Decollement

Le decollement vestibulaire (fig, 2,55 a 2. 58) est realise au decollour de Molt au niveau de la gencive attaches. puis une lame concave de Tessier est introduite entre l'os et Ie lambeau. Elle est poussee vers l'arriara jusqu'a sa butee

Figures 2.55 et 2.56 Le prolongement du trait de decharqe pasterieur se trouve au niveau du bard anterieur du muscle ptervqoIdien medial.

Figure 2,57 Decollement du lambeau avec la lame concave de Tessier qui est poussee vers l'arriere.

Figure 2,58 Position de la lame concave de Tessier.

sur la face Iaterale de I'aile laterale du processus ptervqo'ide. A ce niveau, elle est maintenue bloquee contre Ie processus ptervqoide et ecartee en dehors pour deqaqer toute la tubsrosite

Important: cette technique permet .

- d'avoir une meilleure visibilite de la region;

- de donner plus de souplesse au larnbeau ;

- de permettre une suture aisee dans un secteur tres

accessible: un au deux points de suture au niveau du trait de decharqe, un point interdentaire au niveau molaire et un point muqueux.

La technique ernpeche toute possibilite de luxation de la dent dans la fosse infra-temporale.

• Extraction (fig 2.59)

Figure 2.59 Luxation de la dent La lame de Tessier ernpeche la dent d'etre projetse vers la fosse infratemporale.

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II n'v a pas de regie absolue. Les dents de sagesse maxillaires incluses ant leur couronne orientee vers la joue: On realise une trepanation de la table externe, Ie plus souvent avec un syndesmotome faucille, car l'os est papvrace en vestibulaire Dans Ie cas ou l'os est plus epais, Ie temps osseux sera fait a la fraise boule montes sur piece a main. Un scarteur lame sera positionne, tractant Ie lambeau et maintenant a distance Ie corps adipeux de la joue II restera en contact tuberositaire.

La mobilisation et I'extraction se feront a l'aide d'un syndesmotome. Dans la mesure du possible, on evitera de fractionner la dent a cause du danger que represents l'utilisation d'une turbine ou d'un microtour grande vitesse dans cet espace tres confine. Une fois mobilisee, la dent sera saisie par un davier.

Le sac pericoronaire sera elimine. la plaie osseuse son dee a l'aide d'une curette de Chompret et ses bards seront reg u larisos.

d Suture

Apres un nncaqe abondant. on replace Ie lambeau et on commence la suture par la fixation du trait de decharqe antarisure. Plusieurs types de sutures devront etre realises (fig. 2.60) :

- au niveau du trait de decharge. I'angle sera tracte par un point de matelassier, suspendu ou non selon que Ie palais s4ra ou non anesthesie ;

31

- lie trait de dechar9'€ anterieur sera rnaintenu par plusieurs poi nts en « 0 )} ;

,_ Ie trait de decha rge posterieu r sera s~tLJ re soit par des points en « 0' » I salt par un point en « U ».

Figure 2., B2 lUXB-' tion de la dent dans la pa rt ie paste rie u re de. I a to sse infra =, ternporale : scanner a rayons X, coupe axiale

d~ . ,. ,

, acqursmon.

Figure 2.,,63 l.uxation de la dent dans [8 partie a nterieure de 1 ~ fosse 1 of raternporale :

sea nne r a rayons XI

,

coupe exia te.

Figure 2.60 S utu res .,.

e Acc'i:dents

l.e risque majeur d'accident au cours de l'avulsion des dents de saoesse rnaxillaires est laur luxation dans la tosse infra-te rnpora lie (f{g. 2.67 a 2.,64). La plupa rt du temps. la dent est luxee vers l'arriere dans la concavlte comprise entre Ie faiscsau disca I et ptervqoidien du m uscle ptervqoIdien lateral. T res rarernent, el le peut etre II uxee vers l'avant.

Figure 2.,64 l.uxation de ~a dentdens le partie anterieure d 8' I a f'OSS,8 i nf rstemporale : scanner a rayons X:, coupe coronale recon st ru ite ,',

E PrecautIons operatoires dans Ie cas paniculier de la 'germlectom~'e

L? g··;prme.··.··r"t.o. mie d,.'9 I a dent d n saqesse maxillaire r~S·:C:,,Qm-

Q . v .. v". .. " . ,v , . v , v ~9 .,;l v .. 9." Q ~ y,.:;l y.

bls 8: ce qui a ate decrit po ur la dent 'i ncluse - II fa ut savoi r

. .

atte nd ra en l'absence de p atholo g;·e'·'· q 11Ie··· la dent svolue

, . ~ .,:. ~ I.' 6 . . Q., \JI. . ... , , . ".:,~ 11.:1'.· ..... ,: . ~ ., , . .r .,,: 1;,.;1 , " g .: .,., .. 6· .. ~ ,.. .._ ,.

F' lmplantoloqie endo-osseuse

l.'os rnaxillaire a. ')ne architecture qui sa prete peu a la pose d'implants. l.'os alvsolaire, support dHS racines dentaires, disparalt souvent avec les dents. II faut alors avoir recours a des techniques de, greffe pour compenser la resorption.

Figure 2,61 Luxation posterieure de la dent de secesse dans la tosse infre-ternporale,

32

La region molaire maxillaire

Le mecanisme de la resorption est fonction de la cause de la perte de I'organe dentaire.1I peut etre dO soit a une maladie parodontale, soit a des extractions. En cas de parodontite, la resorption est plus importante, I'absence de parois alveolaires ne perm et pas a I' a Iveole de se combler, les parois osseuses servant de guide. Les techniques d'exodontie devront etre tres eeonomes des volumes osseux. La conservation des parois vestibulaires et palatines necessite des gestes chirurgicaux non traumatisants. Le fraisage prealable des racines en conservant l'os periradiculaire est la technique de choix Le fractionnement des dents et la separation des racines preservsnt les cloisons interradiculaires qui permettent un ancrage arneliorant la stabilite primaire des implants.

Dans Ie secteur tuberositaire a Cantraintes anatamiques

La tuberosite du maxillaire constitue la partie posterieure et latera Ie de l'os maxillaire. La comprehension de l'architecture de cette zone permet la recherche d'ancrages posterieurs en toute securite et evlte souvent Ie recours a des techniques de grefte osseuse. Le sinus maxillaire, cavite pneumatique souvent volumineuse, separe la zone en arriere du pilier canin de la tuberosite maxiliaire. Le volume de l'os infra-sinusren est reduit et interdit tout appui a ce niveau.

La recherche de points d'ancrage en avant et en arriere de cette cavite pneumatique permet de poser des protheses fixees et evite ainsi des cantilevers sur les structures prothetiques, sources de contraintes rnecaniques. L'ancrage tuberositaire est localise dans Ie volume osseux compris entre la paroi posterieure du sinus maxillaire, en avant, la face posterieure ou pterygo-palatine du maxilla ire en contact avec Ie processus ptervqotdien du sphenoide et Ie processus pyramidal de l'os palatin, en arriero, et la lame verticale de l'os palatin, en dedans.

La tuberosite du maxillaire est constituee de fines corti cales sur lesquelles s'inserent lateralernent les fibres anterieures des muscles ptervqoidiens medial et lateral sur sa face externe. Son volume souvent important est dO a la presence de ces insertions musculaires puissantes. A contrario, une forte resorption est observes au niveau des premiere et deuxieme molaires. l.'cs maxillaire presente une suture plane avec Ie processus ptervqoide de l'os sphenoide et Ie processus pyramidal de I'os palatin. Cette suture est une poutre tres resistante.

Le volume osseux tuborositaire est encadre et limite par ces deux processus qui rsduisent sa resorption (fig. 265)

Figure 2.65 Modelisation 3D du maxillaire : recherche d'ancrage dans la suture harmonique entre la tubsrosite du maxillaire et Ie processus pterygolde du sphenoide. Hepere du

canal grand palatin.

Vue supsrieure.

L'association d'insertions musculaires puissantes et de structures osseuses resistentes explique ce volume.

La connaissance et la comprehension preoperatoires, de cette architecture sont necessaires au positionnement des implants en toute securite. Si Ie volume osseux tuberositaire est suffisant, I'ancrage dans la suture n'est pas indispensable sauf si la stabilite primaire de l'irnplant n'a pas ete obtenue Dans ce cas, I'ancrage de la partie apicale de I'implant dans la suture est recherche et peut aller jusqu'a ce que l'irnplant soit ptervqo-palato-tuberositaire.

Les risques anatomiques de cette region sont exclusivement hernorraqiques. notamment a cause de l'artere grand palatin qui chemine dans Ie canal grand palatin constitus de deux hernicouttieres sur la face rnediale de l'os maxillaire et sur la face laterale de la lame verticale de l'os palatin. l.'artere emerge dans Ie foramen homonyme.

La position du pedicule grand palatin doit etre parfaitement connue et conditionne I'axe irnplantaire. Les traces d'incision et Ie decollement sont guides par la presence du foramen (fig. 2.66).

Figure 2.66 Le foramen grand palatin et Ie pedicule homonyme conditionnent I'axe de l'irnplant et Ie trace d'iocision afin de 58 mettre a distance du pedicule vasculo-nerveux (vue inferieure.)

b Mavens d'investigation

L'analyse preoperatoire de cette zone complexe d'accolement osseux et d'elements vasculaires est sirnplifiee avec les techniques modernes d'imagerie . examens tomodensitornetriques, scanner 2D ou 3D (fig. 2.67 et 268) Ces

Figures 2.67 et 2.68 Materialisation de la position de l'implant dans la region ptervqo-palato-tuberositaire sur les coupes vestibula-palatines et curvilignes panoramiques de reconstruction a partir des coupes axiales d'acquisition du scanner a rayons X. Controls de la position '~u foramen et du canal grands palatins.

33

examens nous donnent Ia notion de volume 'Osseux rnais eg'al,ems'nt de qualite osseuse, La technique chirurqicale en est dependante.

1/ Clinique

U eST difticile cliniquement d'evaluer Ie volume tuberositairo. La fibro-rnuqueuse est tres epaisse et peut donner une fausse impression de volume",

2/ Hadioqraphie conventionnelle

Le cl ich e pa norarn ique est ~ r exarnen de choix de I 'a na lvse pre-irnplantaire. 1,1 donne une image precise du volume osseux tuberositaire. l.es cliches retro-alveolaires sont diff~ci!le,s .8 utiliser.

3/ Scanner a rayons X

Les €'xa'mens au scanner avec reconstruction des Images en 20' au 3D precisent les structures dans les trois plans de l'espace .. l.'ernploi d'un guide de reperaqe perrnet una lecture plus aisee des cliches et des 'images de reconstruction.

L d .... r: " d I h ... .. ~ ,. F" - de

a mo. eusanon c e a prot sse est reausee a partir '. un

wex-ut: SLJ ivant le projet prothetique envisage. IDes reperes radio-opaques sont mdispenaables pour une lecture aisee des cliches: il peut s'aqir soit de barrettes en aluminium qui ne provoquent pas de diffraction aux. rayons X;, soit d'un rnelance de sulfate de baryum et de resine autopolvmerisable.

Les repsres radio-opaques sont irnrnediaternent vislbles sur les images d'acquisition. tis simplifient la reconstruction pour Ie radioloque at egale'm,ent, la lecture pour Ie chirurgi'sn qui modallsera son projet chirurqical tant au niveau de l'irnpact de l'irnplant que de son axe.

La transposition de l'axe prothetique est l'alernent c.-lie de la rnodelisatlon. l.'axs de I"impla,nt doit etre compatible avec le proiet prothetioue et perrnettre Ie devissaqe des. vis de Pl ~ief et d,€ la prothese da ns des conditions favorables tout en svltant Ie pedicu'le grand. palatin,

l.'lrnplant tuberositaire a ,en general un axe oblique en naut. en arriere et legerernent en dedans. Le point d'irnpact dort se situer environ a.u niveau de la deuxierne molaire .. En eftet, une situation plus posterlsure ernpeche una app'ication prothetique rationnelle.

Le 9uide d'irnaqerie sur Ies coupes vestibule-palatines p-er= met de repere r Ie foramen et Ie ca na ~ g:rands palatins, Cet obstacle anatomlque est I·e danger principal du secteur. l.e radloloque. a partir des coupes axiates d'acquisition, choisi ra une coupe axia ~e de n§ference a parti r de laquel I e 111 tracera une coupe curviliqne panorarnique. l.'ordinateur reconstru j ra .automatiquement des coupes vestl bulo-pa ~·a= tines. La trace de la coupe panoramique doit etn~: parfa~te~· ment ce:ntre ·af~n d"obtenir des reconSlructions "vestibulo= pal.8ti n es orthogona I es a ~a t.uberosIte.

La. mod,el~sation pre·opera aire· des ~mp~ants est fai --9 salon 1es reperes du ,guide d'jmageris, Ce~tJi'-cl peut a1lors etre transforme ran gUld[e chjrurg~c.al.

c Analys,e des donne'es

le guide· chij rurgical est re'alise so-it par transform,atlion du gll~de d~iim:a,g€r·ie~. SQit a parbr de 1a mode,l.isation i.nformatl-

34

que par usinage avec une rnachine-outll en C·FAO (confection-fabrication asslstee par ordinateur) {MateriaHs.e@ par

OBLl-

Une' cbirurqie a main levee a partir de reperes osseux est €'gal·ement tout a fait possible et securisee. Le chirurqien doit toujou rs avoir u ne vis ion tridi me ns ion nel'le de, la region-

d Decision imolsnteire

La densite osseuse de 18 tuberosite maxillaire est faible. Le scanner donne une mesure preoperatoire de la densite osssuse. Une courbe de densite auteur du forage de I'implant est obtenue grace aux looictels de reconstruction Une des conditions necessaires a l'obtention de l'osteointegration d'un I.mp'lant est sa stabilite prirnaire, EHe est plus diffici!e a obtenir dans des os de faibls densite, par exernple du type I.V die la classification de Zarb et l.ekholm ou interieure a 200 UH du scanner, que de forte densite. Un protocole de 'forage speciflque et des implants adaptes cornpenseront ce handicap. Le temps d'osteo-inteqration sera fonction de Iia steblltte primaire obtenue. Une mesure

d 1: - de re d l1'" I' II d I hi -

_ e I reQuence [··e resonance'e . Imp ant .ars <_ e a c_ rrurgle

permet de la quantifier.

e Pbsse chirurqiceie

1/ Technique a.nalgesJiquH

une analqesie tuberositairs haute pour Ie nerf alveolaire postero-superieur et une analqesie au foramen grand palat~n pou r le ne rf gra nd palatin seront eftectuees.

2./ Traces d'incision

La fibro-muqueusetuberositaire est tres apaisse. C'est une des zones de preievernent des greffons conjonctifs. L;"~ ncision est medians sur la tuberosite puis SH poursuit en arriere, le ~ong du bard anterieur du muscle pt.erygo:(d·i,en medial (ce trace, evite Ie foramen grand palatin), pour S8 terminer en avant, sur ~e versant palatin de la crete, en tonetion de I'etendue du secteur concerne,

3"/' ID'e"c 1'1 m ent ", .,' ":0 _ e' ., '::1 .

L d.. II ft...· d 1-'

'e .: .eeQ. ernent sera ranc, sous-penosts / e 'avant vers

l'arriere. du versantexterne de la tuberosite jusqu'au processus pvrarnidal du patatin. Les insertions tendineuses du muscle ptsrvqoidien lateral seront sectionnees, Un decollement oalatin jusou'au foramen grand palatin psrmet de

- I' derni d . .'... I b ". "z

visuauser ce cermer et e voir entierernent a tuberosrte

jusqu'a la zone de suture avec Je processus ptervqoidlen d . h'" "de L -'sq-' h 'I"morrag-I es des branches

u spnenoic - es n uese' -._ .,'.':' quo ••... " ··v ._ ::.

externes du reseau vasculo-nervsux alveotaire postarosuperieur plaque-es centre ia tuberosite par Ie prolonqement tuberositaire de l'aponevrose buccmatrice sont nuls si ![e decollement 8'5t sous-periostA. E.n Gas de saigne:men.t une si:mple comprression suffira ~ .arreter !-hemorragie. Las artere.s concernees sont I,es arte res bucca I[e et a IV9'ol o~ antrale {fig .. 2,.69),

4/ Forage

L f 'bl d . ". d I b ~ .. d "II· d

a 'al. e enslte osseusee a tu' ',eroslte- u max111'a1rS,e

type III OU IV~. 'impose un protoco~e de forage adapts" Une, {( sous=instrumenta.lisation )} a vitesse I.ente {1 500 tours par mi,nute) par r.apport au d~ametre de ICimplant cho~si [est

La region molaire maxillaire

Figure 2.69 Vue laterale de la tuberosite du maxiliaire. Controle par un decollement sous-perioste du reseau vasculaire elveolaire postero-superieur.

realisee . implant de 3,75 de diarnetre, foret de 2 mm de diarnetre. foret « 2/3 » et un foret de 3 mm sur quelques rnillirnetres. Cette methode permet de fixer les implants en coin de bois.

5/ Mise en place des implants

Un implant de diarnetre superieur, de 5 au 5,5 mm, sera alors choisi. Des implants coniques avec des doubles spires assurent un meilleur blocage et une bonne stabilits prirnaire. Si elle n'est pas obtenue, un ancrage cortical est recherche dans la paroi posterieure de la tuberosite en impactant un foret dans la suture avec les processus pterygoidiens de l'os sphenoide et palatin de l'os palatin. Certaines techniques utili sent eqalement des osteotornes.

Un faible torque d'insertion de I'implant sera choisi : 20 N/ em. La plupart du temps, Ie blocage de I'implant n'est pas obtenu et necessits l'arret manuel du rnoteur. Une grande vigilance est recornrnandsa a cette €ltape, I'implant ne devant pas se laisser entrainer par Ie moteur afin d'eviter un passage vers Ie sinus maxillaire. Un porte-implant visse evite cette complication, Le controls de la stabilite primaire de I'implant est fait manuellement avec un tournevis lors de la Rose de la vis de couverture.

6/ Sutures

Des points en « 0» avec point de chirurgien complet 2 x 2 xl sont realises, avec un til decimals 1,5 Vicryl® a resorption lente et aiguille de 18.

2 Dans Ie secteur infra-sinusien

a Contraintes anatomiques

La connaissance anatomique du secteur infra-sinusien en implantologie trouve tout son interet dans ses rapports endo-osseux La grande variabilits morphologique impose des moyens d'investigation precis.

La mise en place d'implants dentaires en lieu et place des molaires et prernolaires maxillaires se situs au niveau du plancher du sinus maxillaire et peut varier en fonction de la taille de cette cavite pneurnatique. La connaissance anato-

mique est fondamentale pour evaluer les volumes osseux « exploitables » lars de cette chirurgie.

Les variations anatomiques du plancher du sinus maxillaire, independarnrnent des racines dentaires, peuvent creer des conditions favorables a la recherche de points d'ancrage. Les prernolaires et les molaires maxillaires sont en rapport direct avec Ie sinus maxillaire. La hauteur du plancher sinusien residuel est donc fonction de la perte osseuse cicatricie lie posta Ivus ion n elle.

Plus les racines dentaires sont en rapport etroit avec Ie basfond sinusien. plus Ie plancher cicatriciel sera reduit. La preservation de l'os periradiculaire necessite des techniques exodontiques tres conservatrices : separation des racines, aucun effort sur les tables alveolaires,

Le temps de cicatrisation apres les extractions doit etre reouit a deux ou trois mois afin de limiter la resorption centripete de la crete alveolaire et de l'os peri-apical dans Ie planeher sinusisn

Les raeines artificielles les plus courtes mises a notre disposition mesurent de 6 a 7 mm. Cette longueur peut suffire si Ie nombre d'irnplants assure une resistance mscanique a la reconstruction implantaire. Dans Ie cas contra ire, il faut avoir recours a des techniques de chirurgie reconstructrice.

Note .toute mesure inferieure a 5 mm est une indication de la chirurgie reeonstructrice intrasinusienne.

Cependant, la recherche d'ancrage est souvent possible en avant et en arriere du sinus maxillaire et lateralement dans Ie processus palatin du maxillaire.

Entre 5 et 7 mm d'epaisseur, l'ernploi d'ostsotornas permet de compenser la taible hauteur sans avoir recours a des greffes endo-sinusiennes avec un abord externe.

Le sinus maxilla ire est tapisse d'une muqueuse fine et fragile· toute effraction dans Ie sinus provoque sa dechirure. Dans un sinus exempt de toute pathologie, la muqueuse cicatrisera sans sequelles, marna en presence d'un implant emergeant de 1 a 3 mm dans Ie sinus

On observe une grande variation d'epaissaur de la muqueuse allant jusqu'a des hyperplasies sinusiennes. Ces hyperplasies ne sont pas pathologiques en I'absence de signes ciiniques. On peut, a l'extrerne, considorer cette particularite anatomique comme une barriers de protection muqueuse lors de la pose d'imptants avec effraction endosinusienne. Toute hyperplasie de la rnuqueuse qui s'accornpagne de phenomenes inflammatoires ou infectieux devra etre traitee avant la pose d'implants et I'avis d'un specialists ORL est necessaire {fig. 2.70r

La morphologie du bas-fond sinusien est tres variable et peut 5e presenter sous deux formes. requlierernent concave vers Ie haut au irrequliere et cloisonnas. La connaissance de cette architecture permet de trouver des ancrages tres resistants.

Un bas-fond sinusien cloisonne presents une architecture osseuse propre a une recherche d'ancrage. Les cloisons de refend peuvent etre assimilees a des poutres de resistance. La presdnce de ces cloisons tres ccrtlcalisees assure

35

Anotomie clinique

apres dEH:;-o11 ernent de la m uq ueuse. Cette arch itectu re

,. .. "I'f"1 h' d b'l

mtrasmusienne simp I re .8 tecnrnque e com nernent ,e·t

limite Ie, volume osseux qreffe.

A contrerio. I'e, plancher sinusien presents quelqusfois una surface reoulierernent concave. Darts ce cas, la pose d'lmplants necessite une hauteur alveolaire residuelle de 5,8 7 m m, En deca la S·· a·.lJ, 16'''- no.' S,' s i,b.:i I i't~e": S. S', ra la g:. reffe en d' 0:': -5:: ,': -,

.- "it. I - ... Ii'-"' ...... _, ,. Q .. - v .. ' . Inu

sierme au l'abstention. Cette 9reffe necessite un grand volume de qreffons afin de cornbler tout le sinus rnaxillaire dont la pnaumatisation peut atteindre la tuberosite rnaxillaire. l.e prelevemsnt parietal re,:- ores .. · snte I a:' tee h n··I·q·.·'- e'.' I~ pl s .(f"~_

., _ _ _ _ .. .. _ v .... _. v. _ U OJ U I: 10

ble, Le processus palatin du maxtllaire constitue la parol rnediale du sinus rnaxillaire qu'i se prolonqo en haut et en

d d '-I I - -," I L r ~" d

' eoans par :8 cioison mter-s I rlLJso-nasa, EL '_ epalsse,ur u

processus palatin du rnaxillaire est variable. Si ells est superieure ,8 7' au 8 rnrn, le processus peut servir d'ancraoe avec un axe oblique en haut et en dedans. l.'irnplant peut atler

• I I h d f 1 d d . "

jusqu au P anc .' er o es - OSS€'S nasa es en oeca ns et trouver

LJ n ancraqe da ns la cia is-on inter -si n uso-nasale. l.'orientation des implants vers I,e processus pelatin du maxillaire offre une structure osseuse tres resistants et tres cortica I lsee (fig. 2'.72).

F'· 2 70 'V ' . du si "I

rgure .... " '. «ue supeneure .... U sinus rnaxn-

lake" Vol u me sinusien interdisant Is pose d'implant,

18 « fixation » des racines artificielles et cornpense une hauteur infra-sinusienne reduite. On obtlent ainsi une stablllte primal re rna IgTe un e faible hauteu r de J 'cs (ffg'., 2., 71 )~

Lors des greffes endo-sinusiennes, ces cloisons de refend, merna si elles cornpliquent l'abord du sinus .. creent des « cuvettes » dans lesquelles sont mrs en place les greff-ons

Figure 2., 72 Co u pe de reco n struct ion ve st:~ b u I o-pa lat i n eo rientation de I 'implant vers ~e processus palatin du rnaxillaire.

l.es regl,es de la biornecanique doivent etre respectses et irnposent un nornbre suffisant d'irnplants pour assurer 18

~ "t ~ d t h .. " I t rt '

perennne oes protneses imp anto-po '8'9S,

Not« : 1:.0 divergEHlC8' des axes Grae un contexts mscani-

. . . . ~

~ ue tres fa~dra b~e . mais d,ort etrs, co'mp'oosee pelf d'l?S :p. i Ile rs j mp ~ a rrta ~ res a da ptes· 8:fi n d ~'·e\fi ter d e.g €Ji iffi c ul tes' lors de la reconstruction pnBtnetiqLre (fig. 2.73).

Fig-ure 2,71 vue superieure du sinus rnaxillaire. Recherche d'ancraqe au niveau des cloisons de refend du sinus rnaxillaire.

36'"

. ,".

La region molaire maxillaire

F,gure 2.73 Vue laterals de la crete alveoleire au niveau des premolaires et molaires maxilla ires. Orientation des implants en fonction des ancrages osseux: processus palatin du maxillaire ou cloisons de refend du sinus maxillaire.

b Mavens d'investigation 11 Cliche panoramique

Cest I'examen de debrouillaqe de choix de i'analyse preimplantaire. II donne une image precise du volume sinusien et de l'epaisseur de l'os infra-sinusien ainsi qu'une bonne idee de la presence des cloisons de refend.

2/ Examens au scanner

Ces examens, avec reconstruction des images en 2D ou 3D, precisent les structures dans les trois plans de I' espace. lis nous informent sur la qualite et la quantite mais surtout sur la morphologie des structures osseuses qui serviront d'ancrage implantaire.

La denslte osseuse de la zone maxillaire posterieure est en general faible : l'os est de type IV, de 0 a 200 UH. Le scanner a rayons X analyse la densite osseuse des sites implantaires en fonction de la position ideale choisie pour les implants. Les logiciels de reconstruction sent. dans cette indication, un outil indispensable. La connaissance quantitative et topographique des structures osseuses trouve tout son sens avec ces moyens modernes d'investiqation. II est indispensable de parfaitement localiser les structures susceptibles d'assurer un ancrage. Le positionnement dans les trois plans de I' espace, difficile a visualiser a partir de films radiographiques, permet de rnodeliser en preoperatoire la position et I'axe des ancrages.

t.'ernploi d'un guide d'imagerie simulant la future prothese simplifie la rncdelisation, la fabrication d'un guide chirurgical ou Ie repere de structures anatomiques remarquables guidant Ie geste chirurgical.

c Ancrage implantaire

Afin de compenser la faible densite de l'os maxillaire infrasinusien, un protocole de forage specifique sera applique: sous-instrumentalisation lors du forage, densification de l'os par l'ernploi d'ostootomes et de moteurs chirurgicaux limitant les torques d'insertion des implants. Des implants adaptes a l'os de faible densite sont proposes: coniques, a surface rugueuse, au dessin specifique des spires.

Le temps d'osteo-inteqration sera fonction de la stabilite primaire obtenue Une mesure de frequence de resonance de

l'implant lors de la chirurgie permet de quantifier cette stabilite primaire et. ainsi, d'adapter la periode d'osteo-inteqration En cas de deficit osseux, la particularite du secteur sinusien est la recherche d'axes imposes par la morphologie des structures osseuses. II s'aqit d'ancrage dans les cloisons de refend du sinus maxillaire, du processus palatin du maxi 1- laire et de la cloison inter-sinuso-nasale. La modelisation sur les examens scanner a rayons X sur les planches ou sur I' ord inateu r donne les caracteri sti qu es biom ece n i qu es et, notamment, la divergence possible des implants.

Note: la precision de I'impact et de l'axe des implants doit etre deterrninee en preoperatoire en utilisant des guides chirurgicaux et des reperes osseux resultant de la lecture des examens

d Phase chirurgicale

1/ Technique analqesique

l.'analqesie tuberositaire sera haute pour les nerfs alvsolaires postero-superieurs et au foramen grand palatin pour Ie nerf grand palatin.

2/ Trace d'incision

Le trace d'incision est realise au milieu de la crete alveolaire. II est cornolernentaire du trace du secteur tuberositaire pour les edentsrnents maxillaires posterieurs et se prolonge vers I'avant, d'abord dans la partie rnsdiane de la crete puis sur Ie versant palatin.

Les incisions de decharqe seront toujours en epaisseur partielle afin de ne pas traverser Ie muscle buccinateur : precaution indispensable pour limiter les risques hernorraqiques et proteqer la zone operatoire

3/ Decollement

II sera franc, sous-perioste afin de charger Ie muscle buccinateur avec un ecarteur Le decollement complet de la crete alvaolaire sur ses versants lateral et medial assure une vision directe du site operatoire. Le controls visuel des axes implantaires est guide par la morphologie des cretes et represents un repere remarquable.

4/ Forage et mise en place des implants

La faible den site osseuse du secteur infra-sinusien, de type IV, impose un protocole de forage adapte et une « sous-instrumentalisation » a vitesse lente (1 500 tours par minutes). Les implants adaptes aux os de faible den site seront choisis.

Un faible torque d'insertion de I'implant sera choisi : 20 NI ern. La plupart du temps, Ie blocage de l'implant n'est pas obtenu et necessito l'arret manuel du rnoteur.

51 Sutures

Des points en ,(0» avec point de chirurgien complet 2 x 2 x 1 sont realises, avec un fil decirnale 1,5 Vicryl@ a resorption lente et aiguille de 18.

37

La region anterieure maxillaire

On peut considerer quela region anterieure maxillaire, au niveau dentaire, englobe Ie bloc incisivo-canin et prernolaire et, au niveau cutane, correspond a la region labiale superieure. Sur Ie plan anatomique, elle est encadree par trois cavites :

les tosses nasales en haut ,

Ie prolon gement a ntsri eu r d u sin us maxilla i re en dehors ; la region palatine en bas.

Support osseux

Le segment osseux appartient a la face antero-latsrals ou jugale de l'os maxillaire , il est de forme triangulaire. II presente une forme concave dans son ensemble, qui regarde en avant et en dehors La reunion des deux os maxillaires permet de decrire '

- une face anterieure constrtuee de deux parties, la partie mediane quadrangulaire et la partie laterale oblique en avant et en dehors, soparees l'una de l'autre par une poutre osseuse, Ie processus frontal du maxillaire encore appele poutre canine;

une 'face superieure divisee en deux segments, Ie segment nasal et Ie segment orbitaire ;

une face interieure correspondant aux dents et a la partie palatine anterieure

A Face anterieure (fig. 3.1)

Portion a nterieure

La portion anterisura presents. sur la ligne mediane. une crete ve rtica Ie tres accu see, Ce Ile-ci rep resents la sutu re des deux as rnaxillaires, constituants de la piece principale du massif facial superieur. Cette crete se poursurt en haut par I' spine nasale anterieure, forte saillie triangulaire qui se projstte en avant De part et d'autre de l'epine nasale anterieurs, Ie bord superieur constitue l'echancrure nasa Ie a

3

Figure 3. 1 Region anterieure maxillaire. 1 : processus frontal du maxillaire ; 2 ' processus zygomatique du maxiHaire.

concavite inferieure donnant a I'orifice anterieur des tosses nasales la forme d'un cc:eur de carte a jouer inverse. De part et d'autre de cette suture intermaxillaire se dessinent deux petites depressions au niveau desquelles s'inserent les muscles abaisseurs du septum nasal, En dessous de ces tossettes. des saillies verticales repondent aux segments radiculaires des dents du groupe incisivo-canin Pour un sujet dante, la face anterieure dessine de haut en bas une concavite regardant en avant et leqerernent en haut (fig, 3.2),

Chez l'edente, on peut observer differentes formes de resorption centripete au maxillaire qui traduisent las conditions de l'ederitation. Les cretes en lame de couteau ant la plupart du temps pour origine une fracture des tablesextsrnes. Celles fortement concaves sont en general issues de lesions endo-parodontales. Si les extractions ont ete realisees sans re~ularisation de 181 table externe, celle-ci persiste un temps avant de se resorber pour aboutir a une crete

39

Anotornie clinique

Figure 3.2 Region a nterieure maxillalre vue de profil. 1 : epine nasals anterieure.

reguliereme'nt plate avec la presence de la papilla retro-incisive. prolonqernen , du frein labial median.

2

,

Poutre canine

A l'intersection entre la f'aee anterieure et Is face lsterale, la poutre canine constitus un renfort du massif facial anterieur (fig. 3.3J. Elle contribue ,8 l'architecture de I,a face en un issant r a rcade de ntaire a ~a po utre fronta Ie a nterieure. Son. prolongement superieur constitue Ie processus frontal du rnaxillai 'e'.

,Flgure ,3 .. ,3 HSQ ion ante rie u re maxi 1~8 i re : la poutre ca nine.

40

3 Face laterals

De forme concave, fa face laterate (fig. 3_4 et 3.5) presents en son centre la fossa canine, denomination impropre car cette fosse ne repond pas directernent a la canine- rnais aux rac.nes des deux prernolaires, Elle donne insertion au muscle relsveur de ! 'anqle de la bouche _ Au-dessus de la fosse, canine s'ouvre Ie foramen intra-orbitaire situe a 5 ou 6 mm sous le rebord orbiteire. [II livre passaqe au pedicule vasculone rveux i nfra-orbita ire qui forme una veritable arborescence se distribuant a ta reqion . cutanee anterieurs de la face. Entre Ie foramen infra-orbitaire et Ie rebord orbitaire inferieur s'insere Ie muscle releveur de la levre superieure et de r aile d u nez. Ie ped icule reposan sur Ie releveur de rang I e de la bouehe.

Figure 3, .. 4 Emergence du pedicule infraorbitaire ..

Figure 3-5

PE§dicu I·e' intra-orbtairs a sa sortie cu forarnen.!l existe lei un foramen accesSQlre ..

4 Processus zvqurnatiqne

De forme prismatique trianqulaire, le processus zygomatique fa~t partie de cette reqion par son versant anterieur. Cetts eminence est constamrnent pneumatlsee par Ie sinus maxillaire dent te prolonqernent interesse souvent I' as zygomatiq ue (fig- 3.61.

La region onterieure maxillaire

Figure 3.6 Sea nner 3D montrant la pneumatisation de l'os zygomatique par Ie sinus maxillaire

Note: les poutres architecturales d'organisation du massif facial font 121 liaison entre les arcades dentaires et la base du crane. Ellessontles temoins des forces museulai res et des press ions qui s' exeroe rrt pe nda nt I es phases de mastication. Elles utilisent soit Ie trajet anterieur du pilier canin puis frontal interne, soit Ie trajet posterieur du pilier zygomatique puis frontal externe realisant Ie cadre des cavites orbitaires.

B Face superieure

La face superieure est constituse de deux parties ssparees par Ie processus frontal du maxilla ire.

Fa ce orbita ire

La face orbitaire correspond a 121 face ante ro-inte rne du plancher orbitaire (fig. 3: 7). Elle est legerement inclines en dehors. Elle correspond au plancher de l'orbite represents par une lame osseuse papvracee, en rapport direct avec Ie sinus maxillaire. Elle est parcourue par Ie conduit infra-orbitaire dont on vait Ie contenu en transparence.

En dedans, l'os lacrvmal forme avec l'os maxillaire le canal lacrvmo-nasa [.

Figure 3.7 La face orbiteire de ros maxillaire correspond au plancher de l'orbite.

2 Face nasale

E[le est constituee par le tiers ante rieur du planchet des fosses nasales (fig. 3.8). Concave transversalement, cette paroi presente, en dehors, ['abouchement du canallacrymonasal et. en dedans, Ie canal d' entree du canal incisif.

Figure 3.8 Radiographie nez-menton-plaque : la face nasale de l'os maxillaire correspond a 121 paroi latera Ie de la cavits nasals.

C Face interieure (fig. 3.9 a 3.11)

Bard inferieur ou alveolaire

Le bord interieur est creuse par les alveoles des dents. Son epaisseur est proche du diarnetre vestibulo-linpual des dents concernees. Sur une coupe sapittale, il apparait nettement que res dents ne sont pas sur une verticale passant par Ie centre suppose de I'arcade du rnaxillaire .. La resorption alveolaire se traduit necessairernent par une diminution du rayon de courbure de ['arcade.

Figure 3.9 La face inf erieure de 121 partie anterieure du maxillaire correspond aux arcades dentaires et a la partie anterieure du palais 1 : foramen i ncisif , 2 : suture intermaxillaire.

Figure 3.10 Apres dispa rition des dents, il existe une resorption centripete qui arnene Ie foramen incisif (1) au voisinage irnrne-

diat de 121 c!rete.

41

Figure 3. 11 Coupe S[lg itta Ie de la r8'Qion mcis i ve max iJ lai re rno ntra nt J e ped ic u le 'i nci 8 if _

2 Re'gion palatine anterieure (voir chap," ,4)

Cette reqion correspond a u tiers a rrterieur de la voOt€: palatine. Elle presents l'ernerqence du foramen incisif dont le volume variable peut cornpliquer la mise en place d'irnplants dans cett€- reqion,

Note : le' pedicwl:'Ednc+slf maxillaireassure un oomplernent rninoritaire de l'irnrervation sensitive de' cette region. Sa

., "d :11 I· 1 d' h·"

sector acoc ante~ ,9 au VfJ orrtarre iors ~. tm acta C.' "lr.wt€i.I=

ca~ 0·,8 aueu ne consecuenee ~p~0.ur les patisnts. .

,0 Cnntsnu osseux

" Ar,ro'hite'~', C,' .n ~~r'l~ 0,::' 5":'5' ',8',. - -~,O ttia ,3, -', '1'2-)

~ _ _ _ _ ,_~ _ I;o\i _ "U.o~ _ .g. _.

Figure 3. '12 Coupe saqlttele d'un as sec rnontrant la trabeculation osseuse du secteur incisif at la presence d'un gros foramen incisif.

42

a Dans 18 region incisive

l.'etui cortical est dense rnais peu eoais dans Ie region ante-

rie r - S' Ii" - e co - e $C"I - ittale m" ~: d"8' ne 11'05 Gipp' arart e" p- eis

rue. ·,lh un ,up, ,ag'l, L. 8' 1 '" a d J::; - L.

l.'os spongieux. est marque par Ie· passeoe du conduit. incisif constitue par IIJ a rtere spheno-pa I ali ne et len erf nasopalatin.

b Dens ts region cenine et promoiaire

Cette partie de l'os rnaxillaire est consideree cornrne etant Is zone la plus favors ble en I rnpla ntoloq ie par la quantite et Is qualite de l'os qui la constitue (fig. 3.13). Un prolongement anterieur du sinus rnaxillaire associe a la concavite transversale d,e l'orifice anterieur donne a cette reg'ion un aspect en forme de {( ~ » sur LJI18 coupe horizontale.

.Fig LJ re 3. .. l' 3' Hadioqraphie de face d'un os isole mo n tra nt I; arch itecture de 13 poutre

'.

canine"

2 Prolongement anterieur du sinus maxillaire

Le sinus rnaxillaire ernst de fscon constants un prolongement anterieur vers Ie processus frontal ou maxiltaire qu'il pneumatise de maniere plus au rnolns importants (fig, 3.14 a 3.18).

Nd't4::; : i I est essentre I de oonnaitre 121 for-me et l'lrnporttlnB-;a d,e~ la pR:eumatisatiotl did. processus frontal du rnaxl lla i're· 8f1 j nip Ip tlt'oio§lre. ]0o,ur evit€ r I as effrsetions sinusiennes lors de, la ~crse d:Fun implant,

l.'environnernerrt anatornique est constitue par les elements musculaires et vasculo-nerveux contenus dans I!e

ib I I b h Il " ,,", ., d I·

vestibu e ~a'iall et .a. partie anteneureou pa ars.

La. region onterieure rnoxilloire

Figure 3.14 Coupe axiale d'un maxillaire edente montrant un petit sinus (1) 8t un sin us de taille moyen ne (2) menaqeant un large espace au niveau canin.

Figure 3. 16 Scan ner coupe axia Ie d 'un maxi Iia ire montrant des sinus de taille moyenne sans pneumatisation de la poutre canine

Figure 3.18 Scanner. coupe axiale de la region canine montrant une pneumatisation totale des deux poutres canines.

A Dans Ie vestibule labial 1 Muscles (voir chap. 7)

Les muscles contenus dans Ie vestibule labial participent tous a la constitution de la musculature labiale.

2 Vaisseaux

De ux arteres pa rticipent a la va scularisation de la region a nterieure dela face: l'artsre infra-orbitaire et l'artere facia Ie.

Figure 3. 15 Coupe axiale d' un maxillaire montrant des si n us de taille moyenne avec pneumatisation reguliere de la poutre canine

Figure 3. 17 Sea nner. coupe axia Ie de la region canine montrant une pneumatisation d'un cote,

a Artere infra-orbitaire

l 'artsra infra-orbitaire nait de l'artere maxillaire dans la fosse pterygo-palatine et accompagne Ie nerf infra-orbitaire dans Ie plancher de la cavite orbitaire (fig. 3.19 et 320). Dans cette portion, elle entretient des rapports intimes avec Ie contenu de la cavits orbitaire du fait de l'sxtrsrne finesse de la paroi osseuse Elle emerge ensuite au foramen infra-orbitaire pour se distribuer dans toute la region

43

A r ~ I·' ~

notomie C Iinique

infra-orbltaire. Ses ramifications sont contenues dans I'spaisseur des tissus mous de, la regron",

b Arter:e iecisle (voir chap'. 7)

Apres avoir parcouru obliiquement 18 face laterals du muscle

bucci I' ,~. f '"'1 b d I " d

. uccmateur. artere aCl8,e a or~ ,e a commrssure. as

levres a LJ voisi nage .. de laqu elle eille don ne les arteres ~abiales (fig. 3.21). El.le poursuit .son traiet dans 'Ie sillon nasolabial pour se' terminer, dans la majorite des cas, sur Ie nez (70 0/0).

Partant de rare arteriel constitue par l'anastomose entre les deux. arteres labiales, un ou plusleurs rarneaux montent verticelement vers la cloison nasale at constitue l'artere de la sous-cloison .

Figure 3. 19 Distribution de I'arters' alveolaire antero-superieure : ransi II umination.

Figure 3"21

L' artere facials (l} dans Ie sillon naso-

I bi I d Ir ...

a. '129 anne artere

labiale superieure (2} avant de se terminer sur Ie nez.

44

Applicati(f)n ciinique : l'artere .. de la sous-eloisen, branchs die la labiale superieure, partlcipe a la constitution ,de ta tache vasculaire avec les arteres ethmoTaales et ·spi1e-n(}palatines, responsables 'des epistax.ls anterieures.

3 Nerfs:

18 Innervation sensitive

, 'innervation sensitive emprunte !es memes voles anatorniques que. celles de la vascularisatlon (fig. 3.2'2' a 3.2,4) .. Ene est assu ee par lies branches conateraies et terminates du nerf infra-orbitaire.

Figure 3 .. 20 Arter-a intre-ortntaire dans Ie plancher de l'orbi e (1 l' et neff (2).

Figure 3.22 La nerf infra-orbi aire a sa sortie du foramen infraoroiterre

La region onlerieure maxiBaire

Figure 3_23 Le nerf alveolaire supero-anteriour nail du nerf infraorbitaire dans le conduit. 1 : nerf alvsolaire supero-enterieur , 2: sinus maxillaire.

1/ Neffs alveolaires supero-rnoven et supero-anterieur lis constituent les darnisres branches collaterales du nerf maxillaire qui assurent I'innervation sensitive du bloc incisivo-canin et prernolaire Quand Ie nerf alveolaire superomoyen est absent. Ie nerf alveolaire supero-anterieur assure I'innervation de to utes les dents du bloc antsrieur.

2/ Rameaux terminaux du nerf infra-orbitaire

Le nerf infra-orbitaire emerge du maxillaire au nivsau du foramen infra-orbitaire et se repartit sur la levre superieure et sur la pauolere inferieure. A sa sortie, Ie pedicule chemine entre Ie releveur profond de la levre superieure et de l'aile du nez et celui de I'angle de la bouche II assure, par ses branches ascendantes. I'innervation sensitive de la paupiere inferieure et, par ses branches descendantes, celie de la levre superieure et de la gencive de la region incisivo-canine et prernolaire.

Application clinique .' la situation des muscles releveurs profonds de la levre superieure et de l'aile du nez et du releveur de I'angle de la bouche, doubles en dedans par Ie releveur superficiel de I'aile du nez et de la levre superieure. ernpsche la rernontee de la solution analqesique vers la region palpebrate et explique la duree d'une infiltration canine haute.

b Innervation motrice

L'innervation motrice est dependants du nerf facial.

B Dans la region palatine anterieure (voir chap. 4)

Cette partie du palais est marquee par la presence du foramen incisif et de son pedicule.

Figure 3.24 Le nerf infra-orbitaire. a sa sortie du foramen i nfra-orbita ire, passe entre Ie releve ur de I' a ngle de la bouche (1) et Ie releveur profond de la levre superisure et de I'aile du nez (2).

III Applications cliniques

A Analqssie

Infiltration para-apicale

C'est Ie type d'infiltration Ie plus frequernrnent realise. Pour effectuer la piqure sans douleur, on prend la levre entre Ie pouce et I'index, I' aiguille est posee parallelemsnt a la gencive et I' on effectue sirnultanernent une traction sur la levre et une poussee de l'aiquille L'aiguille penetre ainsi passivement.

Note .- cette infiltration est souvent rendue douloureuse par la presence du muscle abaisseur du septum nasal (fig. 3.25).

Figure 3,25 Muscle abaisseur du septum nasal.

Note. l'inconvenient de cette technique est sa duree tres courte, surtout en chirurgie : en efffet, I'infiltration se faisant au niveau du site operatoire, l'analqesique est evacue rapidernent par Ie saignement.

45

2 Infiltration canine haute

On utilisera une aiquille de' 16, mm de longueur et 30/100 de diam etre. disposee pa r,a llelernent a la ge ncive en raga rd

d ~ " dl I 'e~ "I' "L met t'

:'e la carll'ne ou "9 a premllre pre,rna alre. a, pene ra'ion

se fa it passivornont par traction S LJ r la levre ~et poussce de I ,r a ig1U iile s i m u Ita nees (fjg_ 3.,2'6)-

Figure 3_27 lnfiltraticn au seuil narinaite : Ie point de,

· ~ " d I r' "II f" • d I e I ib

penetration e algu!: e S8 art dans a ,genclvB I ire.

B R:.ad~ograph~e et imaqsrie

figure 3,26 lnfiltratlon canine haute.

1 Radiograp,hie retro-alvaolalre

l.es radicqraphies retrc-alveolaires en technique orthcqonale I'ong cone perrnettent LJHe rnesure exacte dans Ie sens vertical: et une appreciation qualitative de I',a structure osseuse. Ce type de radicqraphie peut etre difficile ,a reali-, ser lorsque le maxi lla i're est forte ment resorbs (palals de forme peu profonde. voi re plate).

Not&, : l'avantaqe' de cette technique est sa duree, en rnovenne de 1: h 2(1,s 2,h pour unederrn-carteuche 'inje;~>te~e': Hle perrnet des solns lotlgs et I~~r ehi'rungie du seoteur sans rlsoue de, voir la solution ellmlrJ6-e nor Ie sa,ig.> ne-

,~ ~ . ~ .

ment

2, Hadioqraphie panoramique

La rediooraphie panoramique est une technique de zonographie (fig. 3.28).., l.'irnaqe obtenue est done dependants de l'epaisseur de coupe de l'exarnen et de son adaptation a l'anatornie du patient. En re.gle generale" elle est determee. ce qui ne perrnet pas de fairs des mesures exactes

I I· h' D·· I ~., " .". d I·

sur e C rc e.Lans a region mctsivo-carune. ce type, e c 1-

h "' d . I' I F d" I' " .. f' I

c e ne perrnet pes ce visua iser ~e peoicure mcrsrr car a

saline de Ij'ep'ine nasa Ice antsrieure Sl'y projette. estornpant I'] mage du traiot d LJ pedicu I'EL

3 SeuH narinaire

,1,1 s'aqit d'une analqesie de complement a une canine haute (fig. 3.,27). tile sera bilaterale et visera les deux nerfs nasapalatine dans les fosses nasales au moment ou ils penetrent dans le canal incisif. Dans le cas. d'une cbirurqie ap~'-, cale, elle cornpletera parfaiternent l'analoesie canine baute.

Figure' 3-2'8 Hadicqra phie

r. ~ ': :.-

panorarmque nurnensee,

46

La region onterieure maxillaire

3 Teleradioqraphie de profil

Cette technique donne d'excellentes images a l'echelle 1 de la courbure de la table externe (fig 329), Elle permet de visualiser repine nasale anterieure et de mesurer les volumes osseux dans Ie plan sagittal median. Ce type d'image est particulierernent utilise en orthopedic dento-faciale et en implantologie.

Figure 3.29 Teleradioqraphie de profil: elle permet d'svoir une image a l'echelle 1, en coupe sagitta Ie, de la region incisive.

4 Scanner a rayons X

Les acquisitions sont realisees selon des plans de coupe axiaux. II est possible d'obtenir des images reconstruites en 20 ou 3D dans les autres plans de l'espace. Ce type de cliche permet de bien visualiser sur les coupes reconstruites Ie volume osseux disponible au niveau des poutres canines entre les fosses nasales en avant et Ie sinus maxillaire en arriere.

C Resections apicales maxi Ilaires du secteur incisivo-canin La chirurgie apicale dans Ie secteur incisiva-canin maxillaire ne presente pas de difficults technique particuliere du fait de la morphologie concave de la table avec les apex des incisives centrales plus pres des fosses nasales (analqesie au seuil narinaire) et. de rnerne. celui des incisives laterales plus pres de la concavits de la table ext erne , les apex des canines sont tres hauts et en dedans, compris entre les fosses nasales en avant et Ie sinus maxiilaire en arriere Les problemas principaux rsncontres dans la chirurgie de ce secteur sont les douleurs peroperatoires et postoperatoires, dues a la presence d'insertions des muscles abaisseurs du septum nasal et du releveur de I'angle, ainsi que des saignements intempestifs provoques par la presence, dans Ie canal palatin anterieur, de l'artsre nasa-palatine.

Ouels examens cornplementaires ?

La radiographie retro-alveolaire constitue I'examen cornplsmentaire necessaire et Ie plus souvent suffisant. Le Seanora est un examen ideal pour ce type d'intervention du fait

de son moindre coOt par rapport au scanner a rayons X. II permet d'obtenir des coupes reconstruites dans differents plans permettant de voir les li mites de la lesion Le scanner a rayons X est Ie plus souvent inutile (fig. 3.30 a 3.33).

Figure 3.30 Film occlusal maxillaire montrant la superposition dune image radio-claire d'oriqine infectieuse (1) et de I'image du foramen incisif (2)

Figure 3.31 Radiographie panoramique nurnorisee obtenue avec un Scanora montrant une image radio-claire dans Ie secteur incisif maxillaire,

Figure 3.32 Scanora : detail de la lesion sur une coupe transvejsals.

47

." Principe

l.'incision sulculalre 56 fait de canine a canine avec des'

traits de decharqe en conservant 1'8:s 2/3 de 18 papille avec :16' lam bee LJ. On reahsera u ne' incis Ion 'j ntrasu lculai re avec solt une 1 nclslon de decharqe rnesia I e (la rnbea u anqulai re) r sot una double incision dB dscha rge (lsrn bea u trapezoidall .

. _ /wentsqes

La visibi lite ,est totale at cermet de repsrer un eventuel tralet tistuleux [uxta-dentaire, temoin d'une lesion endoparodontale et responsable de recidives,

_. lncoovenients

Si: l'iricision verticals est trap anterleure. cal a pose des probl ernes esthetiou es surtout en cas de. souring 'gingiva·1 et en cas de levre superieure courts.

L . - - d - .,.-"'- cession g' ·i<"'Ig-~val.ct. est possible C'e tvpe e r:I sq u e '- '. e I B,"'" L . • •. ~' ~ { L: ~-_' ~ •••. ' ~.. ....' ._, 0'.'" ......•. ••.

d'tncisicn sera done a eviter en cas de protheses, cerarnometa I~ iqu 9S recentes,

•. venentes

Da ns Ie cas ou la qencive est trss fine, en rega rd de protheses fixees, l'incision pourrait etre faite ,8, distance du rebord 'Qlingival (lambeau deOchsenbein-Luebke) (fig. ,3.3,6).

Fig'ure 3.33 Scanora : detai I de Is lesion sur u ne coupe vestibulepalatine.

2 Temps chirurqical a An,aige:sie

On realisere une infiltration canine ou prernolaire haute b 1 ~at,e{ale ment associee a u ne double linfiltrat~on au seui ~ narmarrs.

b Incision

De nornbreuses formes de' trace ont ete proposees pour cetvps de chirurqie. l.'objectif d'un trace, d'incision est de permettre une bonne aecessibilite eu site operatolre avec

Ie:.· min im . m d 8···· rls qu 8'-S: . Deux g.: .: rand q tvpes d'incislons sont

. I I U .. _. ..... . . _ _ v ." _ :'. !g _ ._,;:J.. _ _ _

possibles.

1 j I ncision su leu la rre (fig". 3.34· et 3 .. 35)

Figure 3'.-34, Resect~on apicale rnaxillaire :: 'incision sulcuI a ~ re avec deux trai ts de decha rge d i statu x,

Figu (8' 3.35 R.es e ctio n a pi ca le m 8 xi lla ire: inc isi on s u 1- culaire.

48

Figure 3'=36 Incision a distance des collets en presence de, protheses cor[cintes.

2/ lncision curviliqne au fond du vestibule (fig", 3'".37)

Figure 3.37 D\i ffe re n ts types d r ~ n c is io n s a rc ito rm es.

P· ..

. ' .. ',:'

nncipe

l.'lnclslon curvlllcno, plus ou moins etendue est realises au voieinaoo des apex dentaires. Ells s'etend all. mains aux

La region onterieure maxillaire

dents adjacentes. Le decollement se fait vers Ie bas en rnenaqeant la region papillaire et vers Ie haut.

• Avantages

II n'v a pas de risque de recession gingivale si l'atsndue est faible.

Les suites operatoires sont plus reduites que precedernrnent, surtout si la lesion est peu etendue

• Inconvfmients

La visibilits est mauvaise car Ie saignement est important et necessite une traction sirnultanee sur les lavres superieure et lntsrieure.

On ne peut pas reperer un eventual traiet fistuleux puisque Ie decollement est limite vers Ie bas.

La mauvaise visibilits du champ operatoire expose a des exereses partielles et a des recidives infectieuses

La regie du decalaqe des plans n'est plus respectee.

Reg/e du deea/age des plans: l'orientation du trace d'incision et, partant, de la cicatrice n'a pas d'importance en chirurgie orale, contrairement a ce qui existe pour la surface cutanee. Le decollement se poursuit sans risque Mmorragique par action sous-periostee du dscolleur.

c Decollement

Pour les incisions sulculaires, Ie lambeau muco-perioste est recline a l'aide d'un decolleur, d'abord au niveau papillaire, a l'aide d'un syndesmotome faucille, puis au niveau de l'anqle forme par l'incision intrasulculaire et la decharqe. l.'ensernble du plan rnuco-perioste est recline vers Ie haut et maintenu a l'aide d'un ecarteur

Pour les incisions arciformes. Ie decollement est lui aussi muco-perioste et les deux levres du lambeau sont maintenues par des ecarteurs.

d Traitement de fa lesion

l.'ouverture osseuse doit inclure la limite superieure de la lesion pour pouvoir realiser I'amputation radiculaire commcdernent et eliminer Ie tissu de granulation periradiculaire. Le decollement de la paroi kystique se fait a l'aide d'un decollsur mousse ou d'une curette type Lucas Miller.

Le cruentage des parois a l'aide d'une fraise boule accelere la reqenerescence osseuse.

Quand l'ouverture de la table externe se situe au niveau des insertions du muscle abaisseur du septum nasal, Ie comblement de la cavite par un materiau de type « cellulose oxydee » est necessaire. II do it retablir Ie contour externe de l'os pour eviter l'insertion du muscle dans la cavits

Une resection osseuse est generalement necossaire et doit etre realisee afin d'arneliorer la visibilits. Elle Ie sera Ie plus souvent a l'aide d'une piece a main a vitesse lente.

e Suture

Dans Ie cas d'une incision sulculaire. Ie repositionnement du lambeau contre la table osseuse externe se realise facilement Si l'incision se situe au fond du vestibule, il est classique de preconiser une suture en deux plans' un plan muscu-

laire protond pour Ie muscle abaisseur du septum nasal et un plan superficiel muqueux.

f Complications

Les complications sont dominses par les recidives infectie uses, la plupart du temps liees a un abord chirurgical limite ne permettant pas de pratiquer une oxerese totale de la lesion

La non-consolidation de la cavite osseuse est lie8 a la colonisation de celle-ci par Ie muscle abaisseur du septum nasal.

o Frein de la levre superieure

Le frein maxilla ire (fig. 3.38 a 3.40) est souvent associe a un defaut de suture entre les deux os maxillaires, ce defaut atant occupe par la bride fibreuse Un cliche retro-alveolaire

Figure 3.38 Vue occlusale d'un os sec d'un enfant montrant une suture intermaxillaire ouverte.

Figure 3.~ et 3.40 Frein de la levre superieure hypel1rophie.

49

Anoromie cl~ niq ue

perrnet de. verifier la presence, de tissu conjonctit fibreux au niveau de la suture- Les indications sont 18 presence d'un diaste me interi nci sit aV8Cj lors de la tr~ct~on du 'Frein, un blanchiment de ~,a papille retro-incisive.

1 Analqasie

Une, mfiitratlon canine haute et au seuil narinalre est reaU= see. Une infiltration cornplernentaire au nlveau de Ie pa.piHe retro-incisive est effsctuee ensuite pour les branches anterleu res du nert gra nd palatin.

2 Temps chirurqical

If incis ion in ltia I,e se fa it a la partie moyen ne de la bride et va jusqu'au contact osseux (fig. ,3.41' a 3-51 J. A partir d'elle,

F/gure 3.41' Frein de ~a levre superieurs : la pre-

• ~ " oii ~

rrus e .ncisron es

transversalis 0,

Fiaure 3,43 Eli'mi'natfion de la bride interincisive.

..

Figure 3,,45 Hirnination de 18 bride fibreuse,

50

a l'aide d'un decolleur ou d'une ruqine, on rugine la bride iusqu'a l'epine nasale anterieure.

La, genclve interdantaire est elirninse jusqu'a Ira papiile retro-incisive que, ron peut etre amana a supprirner. Pour ce fairs on sectionnera Ie pedicure incisif.

La fe nte osseuse, SI elle existe, est dsba rrassee des tractus fibreux a l'aide d'une curette. Puis, a l'aids d'une fraIse boule ou d'une ruqine, on effectue une reqularisation osseuse pour eHm[ner toute' trace d'insertion fibreuse.

La muqueuse penpherique est ensuite decollee du plan profond a i'eide de ciseaux de Metzenbaum pour perrnettre un rapprochement des plans superficiels sans tirer 'sur les plans profonds,

Figure 3 .. 4.2

La premiere incisian transversale se transforrns ,en ouvertu re losanqique par traction 5Wr 18 levre.

Figure 3_44 Poursuite de l'incislon vers la papine ratro-incisive pou r elirniner tout le tractus fibreux,

Figure 3.46 Apres incision transve 'sale at elimination de' la bride fibreuse.

La region onterieure maxillaire

Figure 3_47 Liberation en epaisseur partielle d'une I partie de la gencive_

Figure 3.49 Liberation en epai,sseur partielle de la muqueuse avec des ciseaux de Metzenbaum de l'autre cote.

Figure 3_51 La suture lnterrnaxillarre est nettovee ici a la fraise pour eliminer les tractus fibreux,

3 Suture

La partie superieure est sutures par un point en « X » a croisement interne, en prenant soin de lui faire un ancrage psrioste superieur pour recreer Ie fond du vestibule (fig_ 352 a 3_54)_ Un pansement chirurgical est dispose eventuellement en regard de la partie interieure.

Figure 3.48 liberation en epaisseur partielle, de la muqueuse avec des eiseaux de Metzenbaum_

Figure 3.50 la suture mterrnaxillaire est ruqinee pour eliminer les tractus fibreux.

Figure 3,52 Le premier poi nt de suture est realise sur la gencive qui a e18 dscollee.

Figure 3_53 On realise ensuite un point de rapprochement.

Figure 3.54 Frein de la levre superieure :

~ __ ..1:._].~illE]I! sutures,

51

Anorornie clinique

E Re!'gu lansenon dBS crates flottantes

1

LAn a Ig,esi e

,oS

EUe est tonction de l'etendue du site, operatoire (fig. 3.55 a ,3.57). Da ns un site incisivo-ca n in de crstes flottantes, I' analgesie sera une analqesie canine haute bilaterale,

U ,.. " d "" , , - isif d I

ne In]ectllon au mveeu iu roramen retro-mc.si et dans a

crete permettra de limiter le saiqnement peroperatcire.

Figure 3.55 Chi ru rg ie des. eretes flotta ntes : a na 19 esie ca nine he ute.

Figure. 3',,57 lnfiltration complernentaire sur 18 crete pour lirniterle sa lqnernent.

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Figure 3.59

S h" d d oft' ~

c ierna r es n ~€-

rentes sequences

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C Irurgl,ca es ..

1 : pre-miere 'incision en qua rtier d'oranoe ; 2 ': arnincisserne nt d BS larnbsaux.

I ~.

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52

2 Tern ps c h i rurqic a I

L'incision se fait en quarrier d'oranqe a I/a~de d'une lame n" l5 (fig. 3.58 a 3.63). EI.le est vestibulalrs et palatine jusqu'au contact osseux, se reunissant aux deux extremites en forme de croissant. La papiilo retro-incisive. sf. elle occupe une situation genante sur Ie, sornrnet de la crete. pourra etre elirninee. Elle sera prealablernent isolee par encerclernent en decouart la fibro-rnuqueuse palatine tout

. '

auteur ;. on n'arrachera pas Ie pedicule naso-palatln mais on

Ie sectionnera avec une lame de, bis touris au ras du foramen;

Figure ,3 .. 56 I nf ltrat Ion sur la crete da ns Ie secte u r du fora men 1 ncisii _

Figure 3',,58' Sondage pour determiner J'irnportance de la crete tlottante.

Figure 3" 60 lncision en quartler d'oranqe,

La region onterieurs moxilloire

Figure 3_61 Elimination du croissant de gencive_ Le pedicule incisif est ici sur la crete.

-'." .'

-_ '.-:

Figure 3.63

Apres leur dssepaississement, les berges sont superposess pour eliminer Ie tissu en exces, 1 : tissu elirnine.

Ensuite, on rsahsera un desspaisslssernent des berges par une double incision verticale, inverses par rapport a la premiere, du cote vestibulaire et palatin. Ces incisions dans l'epaisseur de la fibro-muqeuse affineront l'epaisseur des I.ambeaux et I.e repositionnement berge a berge aura comme resultat une epaisseur constante et reduitea 2 au 3 mrn au sammet de la crete.

3 Suture

Les lambeaux seront sutures tres fermement par un surjet continu passe de tacon a bien neqocier la eourbure de l'arcade eventuellement a l'aide d'un fil non resorbable de type polyester tresse (fig_ 3. 64).

Les suites operatoires sont bonnes en general. II sera indispensable de rebaser les appareils si on ne veut pas risquer de compromettre Ie resultat a court terme.

F Implantologie endo-osseuse

Dans Ie secteur canin

a Perticulerites anatomiques

Le pilier canin est une entite de I'anatomie fonctionnelie du crane. II se situe en avant du sinus maxillaire, dans la partie

Figure 3.62 Positionnement bord a bord des levres pour estimer la quantite de tissu en sxces.

Figure 3_64 lei, une suture en surjet passe.

laterale de I'os maxillaire. l.'anatornie fonctionnelle du crane Ie caracterise comme une travee osseuse par laquelle passent les lignes de force du massif cranio-facial. Cette travee osseuse se prolonge vers la base du crane par Ie pilier frontal via Ie processus frontal de l'os maxillaire (fig_ 3_ 1 et 33) Les forces appliouees sur les dents sont ainsi transmises Ie long de ces lignes de force Apres la perte des dents, Ie volume osseux residual conserve cette particularite biomecanique et. ainsi, la recherche dancraqe au niveau du pilier canin, site de forte resistance, trouve tout son interet en implantoloqie. Cela confirme l'importance d'avoir choisi le secteur canin chez redente total ou subtotal maxillaire au detriment des sites anterieurs qui constituent un appui antsrisur complernentaire. Cependant, Ie volume de l'os residuel n'est pas toujours en rapport avec les caracteristiques biornecaniques et fonctionnelles du pilier canin. En ettet. celui-ci se situs a la frontiere entre deux cavites pneumatiques : Ie sinus maxillaire en arrie re et I es fosses na sa les en ava nt et en dadans. Que 1- quefois, lors d'une forte resorption de la crete alveolaire. Ie pilier canin est reduit a l'etat de simple cloison a la jonction de la paroi rnediale du sinus maxillaire, de la cloison intersinuso-nasale et de la facelaterale de l'os maxillaire au niveau du bord posterieur de l'orifice piritorrne II s'aqrt

53

Anotornie clinique

d'une poutre de resistance cornposoo die, trois lames join-

" d I ~ _. . ".. 11'1

tves .,' ont 9'S caractenstrques mecan~qlJe,s rappe ent ce ,-

Iss des profiles d'acier laminas ,a chaud, dits poutrelles IPN

, . ,-' "

(fig. 3.B5). II faudra rechercher IL)n ancraqe a la jonction de

ces trois parois osseuses en cas de forte resorption.

Figure 3- 65 Schema del' architecture d' u ne poutre IPN.

En fait, les ~ignes de, force, d.u pilier canin correspondent a Is position de la canine maxillaire. Sa racine a une position 'tres superficielle EJle est recouverte d'une corticate extre-

mernent fine qLJi constitue la bosse canine, smprelnte d.e la racine de !a dent sur Iia face latera.le du maxillaire. Souvent la bosse canine est reduite avec te rampart alveolaire apres avulsion de la dent. L,a encore, las techniques d exodontie doivent etre tre's delicates avec des fra isaqes su r la face palatine de la racine afin de limiter les contraintes sur

I . I ;. I " "lh., I' I d d' '" I ~'

.a parol a veo:alre· V8Stl'uU 811re ors ces rnanosuvresc e eva-

tion de la dent En eft's!, S 1 la resorption centripotc de la crete alveola ire est] mportan e~, 18 racine a rtificiene sera pi us

sd II I·' d II d IL' -

me" ta u@ et ne respectera pas . ax.s·. e· ta /c ent, es racmes

artificielles sorrt, autant que possible, toujours placees au plus pres de la position des racmes dentaires afin de rester dans I'e merna contexte blomecaniqu€ des -ignes de force. Cet.te prcceution perrnet egalemient de conserver tes rap ... ports occlusaux des cou ronnes denta i res avec la transm is ..

. ,'" I I d d II" II C

sion :m>8canlque se on e "gran axe .. ' e . imp.,ant.:e concept

de base de 18 biornecanique irnplentatre est Ie garant du rnaintien de l'os eo-irrteqration apros la mise en charge. Las techniques de, reconstruction osseuse (gre:ffes ,en onlay et inlav, expansion de cretes ou distraction alveolaire ou de membranes) perrnettent de compenser cas pertes tissu la ires.

Des move ns d 'l nvestiqation precis et des reperes prothetiques preoperatoi res sent 1 nd isoonsa bles sf n de localiser les ancrages au niveau du pilier canin.

b M(J'yens ,d7nvestiga'tion

La cliche, panorarnique donne souvent une image tres favorable du pilier canin, il faut done s'en metier. Aucune conclusion ne peut et·e tiree de cet sxarnen qui devra etrecomplete par des coupes tornodensitornetriques.

54

l.es coupes axiales. vestibule-palatines et curviliqnes panorarniques de l'exarnen au scanner a rayons X precisent l'architecture du pfiller dans les trois plans dee l'espace .. Le volume des cavites pnsurnatlques (sinus rnaxillaire et fosses nasales) delimits le volume osseux. residuel de, ta crete

I ~ I" L ... d l - . d ~ I" "

aveo,aIJe- .[e' reperaqs : es c orsons osseuses .. surrutant

ces structu res, nota mm ent qua ndlla resorption est severe, est facilite par l'ernploi de guides d'Irnaqerie et chirurqicaux (fig'. 3',66' et 3'.,67)-

Figure 3_6'6 Coupe de recoil stru cti on vestibu 1 o-palati ne.

Evaluation de Ia presen ce d.e I,a co rtJ~

cale vestibulsi re a p res ext ra ctio n dela canine et en pre~ sence de la canine,

Noter la fai ble epaisseur de la corucale vesti bulaire,

Figure, 3,.67 Coupe de reconstruction vest ibu I o-pa 1 ati n e.

Positionnernent de la fu ture fixture ...

La densite osssuse du pilier canin e'st souvent superieure a 500 UH et correspond a un os de type II de la classification de Zarb at Lakhclm.

c Ancra-gei implantaire

L ~"" b" - foncti II d

es caractensnques brornecaruques at roncnonne res II

pilier canin en tan! que, travee osseuse du massif craniotacial en 'font una structure rernarquable lors de.la pose des 'i rnpla nts dentaires La reche-rche de cet a ncrage sera toujours privileqiee (fig. 3.68 et 3'~6.9)_

Figure 3. 70 Coupe vestibula-palatine de reconstruction au niveau d'une incisive centrale maxillaire. l.ccalisation du canal nasopalatin. Materia I isation du site implantaire limite par la crete alveolaire en bas, la corticale vestibulaire en avant,le canal naso-palatin et Ie processus palatin du maxillaire en arriere et Ie plancher des tosses nasales en haut.

La region onterieure maxillaire

Figure 3.68 Implant dans la poutre canine: ici, Ie prolongement anterieur du sinus et la forme de la cavite nasale ne permettent pas de mettre deux implants.

Figure 3.69 La position d'un implant au niveau du pilier canin est delimitee par Ie sinus maxillaire en arriere et les fosses nasales en avant.

d Technique enslqesioue

Seront realisees une analqesis canine haute pour Ie neri infra-orbitaire et pour les neris alvsolaires superieurs et moyen (si Ie moyen existe, sinon pour les neris alveolaires superieur et anterieur), une analqesie au foramen grand palatin pour Ie neri grand palatin et une analqesie au foramen naso-palatin pour Ie nerf homonyme.

e Traces d'incision

lis seront fonction du type d'edenternent.

f Decollement

Le decollement sera toujours franc, sous-perioste. afin de visualiser les volumes osseux et de controler les axes de forage. Cependant, l'evolution des techniques d'imagerie preoperatoires avec la rnodelisation 3D offre [a possibilite de fabrication de guides chirurgicaux tres precis limitant au supprimant tout decollement. La pose des implants pourra etre realisee a travers la fibro-muqueuse. Ces techniques n'excluront pas, bien au contraire, une pariaite connaissance des structures anatomiques et des techniques chi-

rurgicales. Le chirurgien seul rnodellsera la pose des implants pour la realisation des guides chirurgicaux. La machine sera a son service I

9 Forage et mise en place des implants

En presence d'un os de type II, Ie protocole de forage est standard.

h Accidents

Les accidents sont dus a la forme de l'os.

1/ Penetration dans la cavite sinusienne

Ce type d'accident ne se traduit par aucune manifestation particuliere et c'est en general une decouverte fortuite lors d'un scanner de controle. Si I'effraction est minime, la muqueuse sinusienne va recouvrir l'irnplant.

2/ Penertration dans la cavite nasale

Cette penetration est en general tangentielle et ne se traduit pas par des signes cliniques. Rarement cette perforation peut se traduire par une inflammation de la muqueuse nasale et entrainer une obstruction du canal lacrvrno-nasal au niveau du meat interieur. Cela se traduira par un gontlement du sac lacrymal et une compression du globe oculaire.

2 Dans Ie secteur incisif

a Eerecteristiques anatomiques

Cette zone anatomique est frequernrnent irnpliquee dans les traitements implantaires. Elle presente une grande variabilite en dsnsite et en quantite (largeur comme hauteur de crete) La situation est fonction de I'anatomie du patient mais depend beaucoup de I'historique de l'edenternent. Chaque cas et chaque site irnplantaire d'un merne cas dovent etre analyses separernent.

Ce secteur est compris entre les deux zones canines. En coupe sagitta Ie, il represents un volume osseux triangulaire a base superieure lirnites (fig 370) .'

55

Anatomie clinique

b I .... t "d ,.-

~ en as par a crete e. errtee :.

,-- en avant par la corticale vestibulaire ;

~ en arriere par Ia corticate palatine- (prpcessus palatin du maxillairel ;

-, en haut par Ie plancher des tosses nasales (representant

la base du trianqle).

T I, I ~'I' - '. -' rdi I

outs ana ,yse pre-imp antaire consrste a etu rer a corn-

patibi lite de l' axe im plants lire idea I (fi:xe pa r ~a futu re prothese) avec le volume disponible (fixe par les hmites decrites ci-dessus) (fig~, 3,.71).

La zone rnediane ce ce secteur est occupee par Ie canal nasa palatin parCOLJfU par Ie pedicule vasculo-nerveux homonyme (fig. 3.72).

Figure ,3.71

L 'I" . d'

'oce rsaucn '. , une

incisive centra!€

rnaxillaire par rapport a Ia crete alveolaire. Noter 18 finesse de la corncale vestibulaire

, I b"l ...

tres ac I! e aprss

extraction de la dent-

Figure 3.72 Coupe v€ sti b u lo-pa lati n e de reconstruction avec un guide d 'imaqerie ..

Controle de la compatibilits dB l'axe prothetiq ue implantaire idea II avec Ie volume osseux disponible.

b Maven's d"inv,estigatiDn

Un cliche, panoramique donne une vision loco-reqionale du site, et des cliches retro-alvsolaires long cone' preciseront les detai!s. Sur des rnodetes d'etude, un wax-up de la prothese Ideate est monte puis valide auores du patient. De,

56

cette simulation sera tire un qulde.d'irnaqerie qui indiquera l'axe implantaire ideal sur Ie scanner a rayons ,X (fig. 3.73). Ce dernler precisera :

- Ie traiet e la ta'il~e du canal naso-palatin ~

- la densite interne, de la crete osseuse ;

l'epaisseur et la ha rteur do celle-ci -

-' 6 ", _ ,..,,' .: , ,~LJ ~_ - ~ , ':" :, , 'I ;,

- ~'i mportance de la concavite vsstibu laire.

Ll analyse des coupes sea r1 neT i nd iquera lia possibi I its, de placer les implants et. parfois, l'obliqation d'auqrnenter la crete en larqeur au rnerne en hauteur par une greffe d'apposition en onlav.

Figure 3.73 Modeiisatlon de 1:<1 position d'implants au niveau du rnaxiilaire anterieura partir d'une reconstruction 3D elle-rnerne realises a partir d'un guide d'irnaqerie radio-opaque en sulfate de barvum Uogic'iel Sirnplant 8~,

M "-1-- ®,

aterta ise 'J-

c Anafg,esie

II taut associ er ana Igesie canine ha ute et analqesie au seuil

, .

nan naire.

Du cote palatin un€' injection directsment dans Ie foramen naso-pa lati n pourra etre associee a une a utre de) ns la muqueuse palatine plus ou rnoins etendU81 suivant la tame du secteur concerne. pour prendre en charge ~es terminalsons anterieurss du nerf grand palatm.

d lncisions

L'incision horizon - a I e est pa racrestale a 5 au 6 rnrn en palatin de la crete edenteo. Elle sectionnera netternent Ie pedlcule naso-palatin a son smergence. La vascularisation et l'inriervation du secteur muqueux retro-incisif sont sup-

ple" e": , I' - s re seaux dr, ", - - e posts rieun (' rand oala I'n)

.' as pa r e,.'~"" '. onglln, 1,- 1'., ',' ,0· e ,g" "', ,",' '- _ j.

l.es decharqes vertlcales. de part et d'autre, passeront a, .2 mrn des dents restantes pour preserver les papules naturelies et ,s.e' poursuivront cots vestibulaire, intsressant les tissus adherents puis la muqueuse du vestibule. Leur etendue doit etre sutfisante pour assurer una grande laxrte du lambeau et son reposltionnernent alse (fig'" 3·,,74).,

S~ un implant doit etre place au contact du canal naso-palatin, celui-ci peut etre totalernent ,6vf:de., sans consequence sur la future vascularisation, afin d' eviter la mise en contact finale d'une 'fixture avec ie, pedlcule. source de svrnptornatoloqie desaqreable.

Un instrument droit et en mousse peut etre insere at laisse dans I;e canal pour faciliter la visualisation de, son axe en cours de chirurqie (fig. 3.75).

La region onterieure maxillaire

Figure 3_74 Forage irnplanraire de part et d'autre du foramen incisif_

Figure 3.75 La recherche d'un ancrage endo-osseux de l'irnplarrt necessite une psrfaite connaissence de l'anatomie de cette zone cavitaire a partir de. I'imagerie et lors de l'acte chirurgicai.

e Decollement

II debutera cote palatin, avec quelques ditficultes car la rnuqueuse y est generalement tres adherente. Le foramen naso-palatin sera rnis en evidence et la section du pedicule sera confirmee

Le decollement sera poursuivi Ie long de la crete edentee puis toutle long du lambeau vestibulaire. II sera de pleine epaisseur, n'omettant aucune insertion des muscles abaisseurs du septum nasal et mettant a nu la corticale Celle-ci sera inspectee et les concavites seront visualisees Le decollement remontera lusqu'aux planchers des fosses nasales.

A l'aide d'une curette, la muqueuse pituitaire sera detaches d u re bord osse ux intari e u r des fosses na sa I es p u i s decoll ee sur quelques rnillirnetres, distance suffisante pour inserer un instrument qui la proteqera au moment des forages implantaires.

f Forage et pose d'implants

Le wax-up de dspa rt permet de rea I i ser un g u i de ch i ru rgical qui simule la position des futures incisives prothetiques. La cornpatibilite de l'axe du futur implant avec ce guide est constamment verifies au cours des difterents forages. L'anatomie dela crete a la suite de la perte des dents impose generalement un forage en palatin, des Ie point d'impact au debut de la sequence instrumentale. Une attaque sur la crete, si elle est fine, aboutirait a une fracture de la corticale vestibulaire au moment de placer l'irnplant, Si une faible hauteur impose Ie forage, Ie passage du premier foret peut etre realise iusqu'a la perforation du plancher nasal, en avant pris la precaution de protsqer par un ecarteu r fi n la m uqu euse prea la blem ent decollee _ U ne ja ug e de profondeur est alors lnseree et un accss visuel direct permet de valider la longueur du futur implant. La sequence de forage est poursuivie, rnodifiee en fonction de la densite rencontree (generalement bonne dans ce secteur).

II faut etre particulierernent attentif au moment de gerer I'enfouissement des cols implantaires a l'alds de la fraise conique, Ie choix etant fait en fonction de I'impact esthetique et tacilite par l'utilisation du guide ou de barnes sirnulant la position finale de l'irnplant II est frequent que la corticale vestibulaire, dans sa partie la plus concave, a rnihauteur de la crete, laisse apparaitre une dehiscence et mette a nu quelques spires d'implants. l.'apport d'os autogene, recupere lars des forages ou preleve sous l'epine nasale anterieure, permet de com bier ces deficits sans risques ni suites particulieres,

g Suture

Le lambeau rabattu doit retrouver au mieux sa place d'origine avec un minimum de tension. Des incisions horizontales sur sa face periosteo peuvent etre pratiquees pour lui donner plus de laxits

L'incision palatine est sutures par une succession de points separes en « 0 » de rnerne que les decharqes verticales.

h Incidences de /a localisation et de la forme du canal

n a so-pe latin

La situation du canal naso-palatin est classiquement axiale Elle permet generalement de placer deux implants de part et d'autrs en remplacement des incisives centrales Certains cas montrent un trajetet, partois. une emergence decales ou marne, un volume inhabituel qui empschent la mise en place d'un implant.

Si un grand nombre d'irnplants est prevu, au cours d'une meme reconstitution, on peut envisager d'sviter d'utilisar cette zone et realiser un interrnediaire de bridge a son aplomb.

Dans Ie cas d'une dent unitaire ou d'un traitement de petite etendue. si c'ette zone doit absolumentetre exploitee pour

57

Anotomie clinique

placer un implant on realise l'evidernerrt du canal par des curettes au des instruments rotatifs at son cornblarnent par de I ~ as a utcqene.

·3 Grsttes d'appnsition

L'analvse pre-irnplarrtaire est fondee sur: ------ I ~ ana lyse cl iniq ue du site ;:

~ le wax:...up qui donne Ie g'ulds radioloqique ; - 1,e5'" c""o"'up,os' s· c'an~ n~ e';r

.-', . .'.' -e ~ • _ •• cr.'.·· I '. 'P

En combinant cas donnees, on peut pariois conclure a l'irnpossibilite de placer un implant dans une position compatible avec te resultat recherche, so~ . :

- esthetique, car la crete est trop resorbee at l'irnplarrt sera situe trap haut ;

- biornecanique, car lie seul axe exploitable est trap ancule avec des risques de 'fracture irnplantaire :

- bioloqique, car 'Ie concavite vestibulaire est trop lrnportante et une fraction tres irnportante de l'irnplant ne serait pas 'inc~use dans les tissus osseux,

rC'BS situations indiquent alors qu'il faut reahser un arnenag-ement prealable du site irnplantaire par la mise en place d'un greffon en onlav pre~eve sur 1,8. svmphvse mentonniere au da ns la reg ion (fig", 3'~ 76)'

Figure 3.76 Gre '8 en onlav au f1IVeaU d'une incisive maxillaire,

G Implant zvqomatique

L'unplant zy,gomatique est una technique particuliere en implantoloqie reserves ·8 des cas lirnites qui doit etre reallsee par des praticiens experimsntes conscisnts des ris~ ques anatomiques ..

1 lndicatiuns

'C·e type d'implant peut etre indique :

,~ quand l'os dans la re·g·ion anterieurs est suffisarrt pour poser des implants standards et quand 110s alvsolaire posterieur presents une resorption tello que des

58

implants supplementaires posterieurs necessiteraient des gre;ffes osseuses de reconstructions (en onlav au ~nlay) ;

- dans le cas au une greffe osseus€ anterieure est indiquee pour la pose d'irnplants et au ~a necessite d'etendre la greffe posterieurernent peut etre supprirnee par la pose de If im plant zvqornatique :

-_ dans Ie cas d'une edentation nartielle rnaxillaire avec

r b . '1 ~ I b"··· I d ~ I'

. a'sence unl atera e au ··.·hatera.€ ~ es pre·mo aires et

des molaires. avec une irnportante resorption osseUS9 .. Dans ces situations, un implant zvqornatique e _ au rnoins deux 'implants standards offrlront un support adequat pour una rastauration fixee.

2 Technique chirurgicale a' Incision

On realise une incision de type Le Fort 1 standard horizontale hau e, dans la muqueuse alveolaire, [usqu'au contact osseux, sur toute la lonoueur du rnaxillaire. L'interet de ce type d'incision est d'obtenir un recouvrament de ~a, fixture par Ie perioste et de, preven i rune aventuelle d,en iscence durant la periode de cicatnsation.

ll est recomrnande de fairs des incisions de decharqe verticales, Ie long de la region de la crete infra-zvqomatique, et de les prolonger vers Ie bas egai.em,ent ceci afin de mieux exposer Ie rnaxillaire at l'os zvqornatique et de proteger Ie conduit parotidien.

l.'incision peut aussi atre crestale (fig~ 3 .. 77),

Flgure 3. 77 lmplant zygomatique : incision crestale.

b Decollement

Le decollernent est sous-perioste, touts ta surface taterale du maxillaire est exposee et Ie foramen infra-orbltaire est identifie af n d I eva luer les structures anatomiq ues osseuses cul vont recevoir l'implant (fig~ 3 .. 78 et 3.79).,

Afin d'eviter una perforation du plancher orbitaire durant Ie 'forager on e·tend Ie decollement vers le haut et en arriere vers I.a. face laterale de l'os zvqornatique, jusqu'a l'incisure

La region onterieure maxillaire

Figure 3.78 Implant zygomatique : decollement du lambeau.

Figure 3.80 A travers la fenetre, on voit la membrane sinusienne et Ie nerf alveolaire supero-rnoven.

entre l'arc zygomatique et les surfaces laterals et medials du processus frontal de l'os zygomatique.

Enfin, on realise un decollement de la crete alveolaire, sans oublier Ie versant palatin.

e Fenetre sinusienne

Une tenetre de 5 sur 10 mm est realisee au niveau de la paroi laterals du sinus maxillaire a proxirnite de la crete infraorbitaire (fig. 3.80 a 3.82). ldealernent. la muqueuse sinusienne doit rester intacte durant cette etape. II faut dslicatement refouler la muqueuse sinusienne loin de la zone ou la partie endo-sinusienne de I'implant passers. et ceci a l'aide d'un decolleur mousse, par un mouvement qui va du plancher vers Ie plafond sinusien, en evitant de la dschirsr

d Forage

ldealement, l'irnplant dolt etre place Ie plus posterieurement possible, sa tete etant Ie plus proche possible de la crete alveolaire. II va traverser Ie sinus maxilla ire pres de la crete de I'os zygomatique et perforer la corticale de l'os zygomatique a cote del'incisure dacrite precedomrnent (fig. 3.83).

Figure 3.79 Preparation de I'emplacement de la fenetre sinusrenne,

Figure 3.81 Decollement de Ie muqueuse sinusienne.

Figure 3.82 La muqueuse est eloiqnee pour ne pas etre lesee lorsdu forage.

59

Anoromie cll"nique

Figure 3" 8-'S'- Seouence des forets

' .•• :" '." .• ••. 1 e- _ ". .... ,", .J' .. ~ •. ,_ .. ~' • -.V'.:. . .... ~ _ .. < ..

On determine le pointde foraqe au nivsau de la crete alveolai re' En I 'orientation d u gra nd axe de I"i mp la nt, en se fondant

. r I~' n 'IF -' d . .... _. d' -11- . -- - -- ti - - - t d -

su __ ,8._,0 ~omle-_u .slnus~ e os zvqornanque e ,:8 ses pro-

CB su" On 'I' . n ecsrt -' -r .' " '", I. ,d','" 11',. ',',' " ,'--, .-- ,-',

, __ -,_S~,_ S. •. " -' _' p aoe u eea_ I-au_ au nlveau e ~ncisure zygo-

matiqu€ pour faciliter l'orlentatton rridlmenslonnelle du site osseux i mplantaire sot pou r preveni rune perforation d u plancher orbitaire.

V'LJ la lonqueur des forets uti lises pour placer un im plant zygom;ati:que~, Ti est important de proteqer 'Ies tissue rnous auteur du foret, Pour ce faire, ,ii, exists dans le kit. les drill

. ,

guards qui vent prevenir tout contact entre la lam,€; cou-

Pants dLJ for e'- t e'- 't· ~~s .. '· tissus moi S··. ( .. $:'g.' 3-: 8'4:.-).,

_ _ __ __ .. .' v U . vU _ I L" '.. .

Figvre 3.B6 Passage d I frai b I'

1-' .. ~. -": ~,.~, -j'::- i~-'

e a raise, aoine,

Figure 3,87 t.e to f';!'g .. "'e' 1- n I-t- ia 1- s .0

_ ..... _ y _ ... ,Iu .9

, II

terrrune sur .OS

zygomati'que.

F ~ - - 3' . '84 'F' '\" .. -. .- - - - - - t" ~"-- - . - - d d - "II - 'd

.-,gufe- - c_ : orage sur' os sec, unusanon ou ." n qusr .. ,

pour proteqer les muqueuses.

e Sequence's de totoqe (fig. 3.85 a 3'.,,8:8)

La torauo debuts avec la fraise boule, du cote palatin de la crete" E lle traverse I r os a lveo.a ire at le planehor si n us ien, Sa, direction est ver'ifi·ee a travers la f.enetre sinusienne. E:Us' dolt raga rder da ns la direction de I ~ eca rteu r place au n ivea u d,e I'incisure lygomatiqu8.

On realise un die-but de forage au niveau de la pa rtie posteros uperieu re du plafond supero-latera I d u . si n us et on contl-

Figure' 3.88 Passaqe des divers to rets.

La region onrerieure maxillaire

nue avec Ie foret de 2,9 mm de diarnetre. jusqu'a ce qu'il perfore la corticate laterale de 1'05 zygomatique au niveau de l'incisure.

Le choix de la longueur de l'irnplant est fait en utilisant la jauge droite de profondeur.

Note .- si les radiographies preoperatoires montrent un os zygomatique fill. on s'assure que Ie foret se dirige vers Is surface laterals de I'incisure afin de minimiser ou d'ernpscher la perforation mediate de 1'05 zygomatique avec l'irnplant.

Du moment que I'axe de I'implant a ete determine, Ie forage se poursuit avec les forets suivants :

- foret intsrmediaire 2,9-3,5 mm, qui va slarqir I' entree au niveau du plafond sinusien (foret 3,5 mm) ;

- foret 3,5 mm ,

- foret interrnediaire 3,5-4 mm, qui est Ie dernier instru-

ment utilise dans la sequence de forage. II faut faire attention a ne pas forer protondernent a ce stade. Une marque sur Ie foret indique la profondeur optima Ie de forage qui s'adaptera a la partie large taraudee de la fixture et a sa tete. Si I'os du cote palatin est tres fin, ce foret ne sera pas utilise.

On verifie la profondeur de forage avec la jauge de profondeur anqulee. afin de s'assurer que I'implant choisi pourra etre pose sans aucune interference osseuse au niveau apical.

Important· si la muqueuse sinusienne a ete lesee, il est irnperatif de l'ernpecher de psnetrer dans Ie puits de forage. Tout reste de muqueuse dans Ie site osseux pourrait compromettre l'osteo-inteqration.

f Pose de /'implant

Avec Ie porte-implant et les differents adaptateurs, l'irnplant est pose rnecaniquernent avec un torque de 45 Nt ern, a vitesse reduite de 15 a 20 tours/minutes (fig. 3.89 a 3.91). II convient de verifier a travers la tenetre sinusienne Ie bon trajet de I'implant durant son insertion a travers Ie sinus, jusqu'a son engagement dans l'os zygomatique. L'insertion de I'implant est finalisee a la main avec le handle (tournevis manuel comportant un adaptateur qui va se connecter sur la tete de l'irnplant). Cette manceuvre va permettre de placer l'irnplant ala profondeur souhaitee et de positionner la tete de l'implant. qui est anqulee, dans la meilleure position occiusale, pour les imperatifs prothetiques.

Avec Ie tournevis rnecanique ou manuel Unigrip, on dernonte Ie porte-implant en Ie sscurisant avec un fil de suture qui va passer dans Ie trou qu'il comporte. On place ensuite la vis de couverture.

Figure 3.89 Le porte-implant

Figure 3.90 L'irnplant.

Figure 3_91 Mise en place de I'implant.

9 Sutures

Pour diminuer Ie saignement postoperatoire et pour permettre une fermeture complete de la plaie, les etapes suivantes doivent etre respectses :

- on commence par des points profonds, enfouis, en utilisant un fil en Vicryl@ 4/0 ;

- avec un fil non resorbable, on realise des points de matelassier verticaux afin de bien tracter les tissus et, par consequent, d'ernpecher toute beance postoperatoire de la plaie ;

- enfin, on fait des points simples (nceuds de chirurgien) entre les points de matelassier.

3 Accidents

Les principaux accidents sont Ie resultat d'une erreur d'orientation de l'axa implantaire.

a Effraction du plancher orbitaire

C'est Ie type d'accident le plus grave. II peut se produire lorsque Ie deqaqernent muqueux n'a pas permis de visualiser Ie rebord orbitaire et Ie bord temporal de l'os zygomatique.

61

A . I" , ..

notorrue c inique

b Pertoretion trap leterele de' l'os zygomatiqu,e

Sit l'irnplant est trop oriente en dehors et en arriere (fig'". 3".92), Il'i mpla nt peut i rriter I. e m,ergfnce' du cond u it

ternporo-zvqomatique. Cette inflammation va se traduire par des troubles vasornoteurs de la pornrnette du: type rougeoiem,ent chronique et des larrnoiernents. Ceci rest dO a l'lntlarnrnetlon du rameau ternporo-zvqornatique issu de I' anastomose e ntre ~e nerf frontal et Ie rarnea U orbital re du nerf maxillaire qui assure la trophicite de ~a pornmette et I'irmervatlon de, 'a qlande lacrvmale.

62

Fi:gure'3.,92 lmplant zvqornatlque : les accidents, 1 : dans la cavite orbitaire ~: 2 : if itation du nerf tarnporo-zvqornatique.

La region palatine

La region palatine constitue la partie superieurs et postsrieure de la cavite buccale. Les deux tiers antsrisurs formentla voute palatine et Ie tiers posterieur, Ie voile du palais L'ensemble de ces deux regions compose une cloison osteo-msmbraneuse qui separe la cavite buccale des fosses nasales et du rhino-pharynx (fig. 4. 7)

Figure 4. I Region palatine. 1 : cavite nasale : 2 : voOte palatine: 3 : voile du palais ; 4 cornet inferieur , 5 : orifice pharyngien de la trompe auditive.

Les deux portions qui constituent la region palatine ont une structure tres diff-erente et seule la voGte palatine possede un support osseux forme par l'os maxillaire et I'os palatin alors que Ie voile du palais ne presente qu'uns charpente fibre use prenant appui sur la lame horizontale du palatin et sur la lame rnsdials du processus ptervqoide.

4

VoOte palatine

La voGte palatine correspond a la portion nasale de la region palatine et, de par sa constitution et sa situation, elle a un role important dans 13 deglutition et la phonation.

A Support osseux

Ra ppel embryologique

La formation du palais est instituee, desla fin dela sixierne semaine de la vie intra-uterine, par la fusion des bourgeons nasaux internes et externes (issus du bourqeon naso-frontal) avec les bourgeons maxilla ires constituant Ie palais primaire. l.e developpernent, en arriere de celui-ci, des bourgeons maxillaires constitue, au cours de la septierne sernaine, Ie palais secondaire qui va entrer en contact, par sa face superieure, avec Ie septum primaire du bourgeon naso- fronta I. Pa rail ele m ent, I es proces palati ns era isse nt verticalement, glissant sur la face laterals puis dorsa Ie de la langue pour fusionner, completant en arriere Ie palais secondaire.

Application clinique : la non-fusion, par absence de mort oellutaire (persistence de l'ectcderrne) au moment de la jonction des bourgeons, sst a l'oriqlne des fentes labiales et labio-rnaxillaires.

Chez certains sujets, on peut voi.r persister la trace des sutures entre Ie palais primaire et Ie palais secondaire sous la forme de la suture cruciale (fig. 4.2).

Une fusion imparfaite entre les bourgeons nasaux internes peut eire a I'origine d'un detaut de suture des deux os maxillaires, favorisant la formation de brides labiales superieures dsveloppees a I'origine de diastemes interincisits.

63

Figura 4.2 Region palatine d'un enfant de 5 ans, 1: suture eruciale ; 2 : processus palatln du rnaxillaire ;' 3 : lame horizorrtale du palatin.

2 Palais osseux

Le palais osseux est constitue par les processus palatins des rnaxillaires at par las lames horizontales des palatine bordes lateralem ent pa r les proces a lveolai res. l,' e nsernble a la 'forme generale d'une voute Gone-ave vers Ie bas dont la profondsur est variable selon les individus et selon le deqre de resorption des proces alveolalres.

a Processus peistins du msxilieire

~ lis constltue nt les de UX, tiers anteri eurs de la voOte palatine, Leur reunion se fait rnedialernerrt par une suture ~ong'tudi~ nale. A ce niveau, la reunion des deux processus peut former llne eminence plus ou moins vclurnineuse. allonqee lonoitudinaiement :Ie torus palatin.

Sur leur. tace palatine, les processus palatins sont creuses de nombreux foramens vasculaires,

Chez lss suiets dentes, ila voOte palatine est creusee de sillons lonqitudinaux plus au mains pretends et paralleles aux proces alveolaires dans lesquels cherninent les rarneaux du pedicule grand palatin (fig. 4,.3)..

A l'extrernite anterieure de la suture intermaxillaire S9 trouve Ie foramen inctsf qu.i se' presents Ie pilus souvent sous la forme d'un cratsre osseux au fond duquel arrivsnt les padicules vasculo-nerveux naso-peletins (fig. 4·.,4 a ,4·,.6)~

Important .. : les goutt:ie,res lo.ngitudinaJes sont f..requ~m= rnerrt bordecs do surelornbs osseux souvent err saillie GO~stj~.lJ,afjt des protections naturelles pour les rarnifica .. tions vaseulo-nerveusss ohBm'in~nt dqJ'1$ leur fond. Cette dispositio~ explique qL1B I'ss hemorraqies Gons~ecutlves aux lesions de rriuqueuse ou de co.njoncti;f au niveau diu palais sortt, sinon rares, d~ mains faciles ajugu!le'1 car ellss n'intsresssnt g'ene,:ra'l~m,etlt que des ra mea ux co:! latera ux.

64·

Figure,4_3 Re'gion palatine d'un adulte. 1: sillons vasculaires ; 2 : foramen gra.nd paletin.

Figure 4".4 foramen incisif (1). On rernarque que l'os est perce de nornbreux foramens vasculairas.

. Figure 4,_ 5 Foramen incisif {1 ),., Coupe scanner axisle proche du palais,

La region palatine

Figure 4.6 Foramen incisif 11). Coupe scanner axiale proche des cavites nasales.

bLames horizontales des palatins

Elles completent, en arriere. la voute palatine. A la jonction des processus palatins des maxillaires et des lames horizontales des palatins se trouvent les foramens grands palatins constitues par la reunion des deux os et. en arriere, les foramens palatins accessoires creuses dans le processus pyramidal du palatin (fig. 4.7).

B Morphologie

Morphologie externe

De couleur rose pale, la muqueuse palatine est parcourue dans sa portion anterieure par des cretes rugueuses transversales alors que Ie reste est lisse et crible de petits orifices glandulaires (fig. 4.8).

2 Morphologie interne

Le palais est constitue, pour sa partie bucca Ie, de trois couches:

- une muqueuse (fig. 4.9 a 4. 11), qui est tres epaisse et se prolonge latoralernent par la gencive palatine tres adherents au psriosts et en rapport stroit avec les racines dentaires ;

- u ne couch e gla nd u la ire (fig. 4. 12) qui. s ituee en profo ndeur de la muqueuse a laquelle elle adhere, est d'irnportance variable, surtout developpee lateralernent st dans la partie posterieure du palais au voisinage de la jonction avec les os palatins. Elle est forrnee par les glandes salivaires palatines. Y cheminent les pedicules vasculo-nerveux grands palatins et incisifs ;

Ie palais osseux (fig. 4.13), herisse de spicules auxquelles la muqueuse adhere intimement.

1

\

Figure 4.7 Foramens grand palatin (1) et palatine accessoires 12).

Figure 4.8 VoOte palatine chez un enfant. 1 : cretes rugueuses.

Figure 4.9 Coupe axiale en IRM montrant la proxirnite des raeines de ntaires (1 ) avec la m uq ueuse palatine (2).

65

Anotornie clinique

fmpxertant.: H3"s r13ppt~rts -Ires strons €ntna les apex ·"jenta j,res et la m~[Jqueuse pal:atin~ exp,:licfidE£nt hSi freqtJence deB;

;., ~ .

a bses de nta ~ res it !&S" nivsa u, La pa rne u 'I i 'ere a,g: here nee

. I· I I' .J

entre I~ mU'q\le~~e pa atme et ~ Ra,al.s~QgseLJx ~m~Qse urre

vignarrce sr;J8'Gials' IQfS du decol~~:merrt de. la mugu~eus.§J R6Iatln13' ~{lUJ I~'ao~,rd d,e derlt9Jf.lG.~uses OlJ 'eQt~R,lqu~s~f~n

- .

d' ~. I ~. , I -' R- -1[' 1· 'I:;:i;:

. -ev~ter as ~perloratldns ~a annes. r- 'ar HI.·_'e-UfSr a nCZ(I€SS€'

a 8: he vasctl,larisG ti 0 n pe ut s ~ tramw'i r::e' par Is constithrt.~o n d ~ hematomas sous-rnuqueux. ~ Ifa,udta done .ap.~1 ~qlJeJ SD~- 9' rt 8U serJ~ ,ant' ta r:rtlJ q u:elif:$ e centre t 'os a pres' I,a 'S LJtU.f"fJ ,

Figure -4, 11 Coupe, scanner ve sti b u I o-t i ng ua Ie recon stru i te montrant la proximits des racines dentaires avec la voute pa latine ,

Figure 4_ 10 Coupe scanner axials d'acquisition rnontrant Ita proximite des recines dentairas avec- :18 voute palatine.

Figure 4 .. ,12 Hvpertrophie de 18. couche qlandulaire chez

. d h"' . d , ...

un patient porteur .: e' prot, eses ma .: aptees,

Figure 4.13 Palais osseux: spicules proteaeant les re m ea ux ve s c u 1:0- n € rve ux (fl'e c has) ,

66

C V'aSGU larisatnr et innervation

1 Pedicule qrand palatin

l.e pedicule grand palatln et te pcdlcule pelatln accessolre cherninent, ,a leur oriqine commune. dans le canal grand palatin qui est constitus par la reunion de deux. gouttieres appartenant d'une rt ~ I . -,. .s: di 1- d - P -5 m· a· - illaire

_-'.> .;', ,',~,,-_'!'-. ps_. 1 a a Ilace m'e _1,8 e ' e II 0' . XI, ~ II··,

at d'autre part, a la face laterals de 118 lame verticals du palatin (fig~. -4~ 14, ,8 4. 18)..

a ,A,rtere palatine descendents

Branche collaterate descends nte de II 'artere maxilla ire. l'artere palatine descendants penetre dans le canal gr,and palatin pour omerqor dans ~.a partie postsro-laterale du palais au foramen 'grand palatin. Son calibre moyen est de 60 a 80. centiemss d,e millimetre. Au niveau du palais, elle s.e divlse en die nornbreuses branches collaterales pour touts Ia. m uoueuse palati ne, l.es territoires des deux a rteres

sa re· ""0· uvrent ~arge t t- 'et - d - - to, ._. - a ant i s· qul~ I"'];

: .:~I_~_ -, ~ -; : • 'men. 61-' s e len aern en avant JU:.' a a

zone retro-incisive. l.es troncs principaux cherninent dans les gouttieres creusees dans l'os.

1l.'n,nNcat'ior1l _""'1~:'n' iq II'· t t~ - - t 18 ,r;j'," 'Ii'- -L"i-t"'i/Jin de ,M{-'-~-,.r~}c·' l:..,~l IIJJj ~ - ~ue ,: . arlen.a I!on:e. ,~ ¢d ~Uo ~v:~' .

[1 arlef8 'pa laf ne deseerda nte font qu ~e lie est pre·squ,e s¥stemati~q'uemeflt I,es"ee Igrs ~_Je Is m'lS's en pl,ace d'imp!aTlls "~~ ': Pt~wygQ'(~iens ,j}, Sa sepfion ns .se traduit paiS, J:Har :.9€S troulJ,J,es troflb:1 [~qlJes de la rn uq·u.eus'e au

I ' ,..J f';' '.,-,1'" , ,.;II I"" .. F' - • d .

pa a.IS eu ~~t~, ~ uno part, '~B: rnt~rpenetratllQn r as ·t~rrl~'

to .. ires vaseulajres ,~At'-iI7~ 1-~iQ' deux n~..;;J~C'ul1Cis, ,t!:cf" d'autre . ~ Ge -~V'~d'V~'.· ',,:. vtl."II~v;. y::;~ tAy~· A ~jl~:U~~.I.~ .. , ~-I..-.r ~ O. I.:~' _:

part, de Irq vaS'CJu:iatisatjOrl C0m'p~em'Bntaif~' aS5uree par les "":!irt·~ixrns:·· ~~r~r'\;/ngl\On"n""a 6:t p 6Ie'+I"n- ,0 pe-f-,if'!;n~a·~t·~s'·

'tIJ. a ~ , ~.," '," ·1- ~Ia .,' I :1· ", O~I _ ~ ~'; '. u .. -t. ,"~ O~~G U ··I~~J I U'.·.

~. .

b Nerf gran,d' peletin et nerfs petatine eccessoires

Ci9S. branches collaterales du nerf spheno-pa latin naissent dans la fosse ptervqo-palatine et penetrent ensemble dans ls cana I, grand palati n, Da ns I,e tiers ~nfe-r~€:u r ou canal, lies nerfs palatine accessoires cherninent VHfS l'arriere dans des canaux propres creuses dans Ie processus pyramidal du palatin,

Des sa sortie du 'foramen grar1d palatin, le nerf grand palatin se distribue en branches .anterieu re pour la voute pa latine et posterieure pour Ie voi lie d u pals IS.

La region palatine

Figure 4_ 14 Pedicule grand palatin dans Ie canal grand palatin .

transillumination. Les arteres sont injectees. -

Figure 4_16 Pedicule vasculo-nerveux grand palatin.

2 Pedicule incisif

Le pedicule incisif est constitue de l'artere spheno-palatine et du ned naso-palatin (fig. 4.19).

a Artl:re spheno-palatine

C'est la branche terminale de l'artere maxillaire (fig. 4.20 et 4_21)_ Des son arrives dansles fosses nassles. apres avoir franchi I'incisure spheno-palatine, t'artare S8 divise en deux bra n ch es. I' une externe pour la cloison laterals des fosses nasales et l'autre, mediale, qui chemine obliquement sur la cloison sagittale des fosses nasales vers Ie foramen incisif au elle penetre.

Figure 4. 15 Pedicule grand palatin. nerf gra nd palati n , 2 . ertere palatine descendante ; 3 : nerfs palatins accessoires ; 4 _ aile mediale du processus ptervqoide.

Figure 4. 17 Distribution du nerf grand palatin dans Ie palais.

Au cours de son trajet, l'artsre s'epuise en de nornbreuses branches collateralss pour la cloison saqittale des fosses nasales, formant en particulier la tache vasculaire avec les arteres ethrnotdales anterieures et l'arters de la sous-cloison (branche de l'artere labiale supeneura).

b Neff naso-pafatin

Branche rnediale de terminaison du nerf spheno-pslatin, ce filet nerveux suit Ie rnerne trajet que l'artere spheno-palatine pour penetrer dans Ie canal incisif.

:r

67

Anolornie clinique

Figure 4.19 Arrivee du pediculs incisif dans Ie palais.

Figure 4. 18 Terntoire du nerf grand palatin

Figure' 4.2'0 1 : artsre spheno-palatine dans Is cloison saqittale des tosses nasales ;,2 : tache vaseulaire.

,A{Jglication CfiniquB' .: lors des ebords palatins pour la.ch i~lJljJj,e Qrthnaonf~que, I'a section du pediouie incislf est , sa ns o®nseqtJenc9 car ratters est tras gr.els, du 'fa'it

r,. If I ' ..," d . f .,

tlu el e .S est -epu'l:se,eans les esses n?lsale,~,. Par

sHl.e~urs, Ie territeire vasculo-nervenx de o~ pedioul,e est t£13S aeoesseire dans 'I~ vas(~>wlarlsati'@fl et l'lnnervationoe I,~ ~,artie' 8'rlterie.ure de 1,8 fIl,uqueuse paJatine "Qll'j' est essentiellsrnent tri bllta Ire dlY p9dic'li~e grand palali n ,

68

Figure 4.21 Vascularisation de a cloison 'sagittale des tosses nasales : ramifications de, l'artere spheno-palatine.

o Applications cliniuues

'1 Chirurqie erthodontique

La chirurqie orthodontique est indiquee. d'une part, pour les avulsions de g,erm,es surnumeraires et de dents Incluses et. d'autre part, pour la mise- en place d'une canine ·en retard d'aruption au en dvstopis palatine, Cette derniere ,(3 lieu lorsqus Ie guide, radicuiaire de Iia laterals fait defaut par un espace d'evolution important au par un retard radiculairs. L'exarnen clinique montre una deformation de la vouts palatine ou un retard d'eruption par rapport. au 'cote oppose.

La region palatine

a Analgesie

Elle consiste a infiltrer, d'une part, Ie nerf grand palatine sa sortie du foramen grand palatin et, d'autra part, Ie nerf nasopalatin a sa sortie du canal incislf. On utilise une seringue a cartouche avec microaspiration et une aiguille de 30/100 de ciarnetro et 16 mm de longueur. La zone d'injection se situe a 2 mm en avant de la limite du palais dur et du palais mou et a 10 mm de I'angle disto-palatin de la deuxierne rnolaire.

L'infiltration du pedicule grand palatin se fera tres pesterieurernent, au niveau de la jonction entre Ie palais dur et Ie palais mou. Pour reduire au maximum la perception de la penetration de I'aiguille, on demande au patient d'ouvrir grand la bouche et de prononcer un « A » grave en continu, puis on pique a la limite anterieure du voile en enfoncant I'aiguille de 1 mm. Pour une anesthesio complete du palais, une demi-cartouche suffit pour chaque cote. Chez les patients tres inquiets ou avant des reflexes nauseeux importants, on peut utiliser un analqesique de surface en privileqiant un gel,

Une infiltration complernentaire du pedicule incisif est ensuite rsalisee pour permettre Ie decollement du palais, Elle necessite l'injection d'un quart de cartouche dans Ie foramen. Si I'infiltration du pedicule grand palatin a ete realisee en premier, celie du pedicule incisif est, en regie generale, totalement indolore.

Si l'on veut effectuer des sutures interdentaires, il conviendra de faire un complement anesthesique par une para-apicale en vestibulaire. Ceci n'est pas necessaire si on realise des sutures suspendues.

Une infiltration au seuil narinaire peut etre indispensable dans certains cas, si la dent incluse est en position verticale au voisinage du bloc incisif

b Materiel necesseire II com porte :

- un bistouri monte d'une lame n° 15 ou 11 ;

- un decolleur de Molt;

- un syndesmotome faucille, une lame droite;

- un assortiment de fraises boules chirurgicales de dia-

metres divers;

- un fil de suture, decimals 2, tappercut, 3/4 de cercle ,

- Ie materiel orthodontique comprenant un bouton, une

chaTnette orthodontique, du fil mstallique et Ie materiel de collage.

c Temps chirurgical 1/ Incision

l.'incision est intrasulculaire en palatin d'uns deuxierne premolaire jusqu'a I'incisive laterals du cote oppose pour une intervention unilaterale. Elle pourra rejoindre Is deuxierne prernolaire opposes si l'operation Ie necessite. Dans ce cas, on pourra couper Ie pedicule incisif sans dommage.

2/ Decollement

C'est Ie temps Ie plus delicat (fig. 4.22) car l'adherence du la muqueuse au plan osseux est importante. A I'aide du decolleur et du syndesmotome faucille, la fibromuqueuse

Figure 4.22 Decollement du lambeau visualisant Ie pedicule incisif 11)

est decollee en pleine epaisseur Puis Ie decollement du palais se fait en interposant une compresse entre Ie decolleur ou l'ecarteur lame. Cette technique permet un decollement sans risque de dechirure du palais,

Le lambeau peut etre transfixe par une ligature au cote oppose pour Ie tenir sans Ie leser.

Note: la section du pediculs incisif est la plupart du temps inevitable pour un bon abord chirurgicaL Le saignement est generalement trss minimeet bref S'il perdure et que la comsression est insuffisante, il est possible d'utiliser une fraise boule introduite en rotation lente dans Ie foramen incisif qui assure la torsion du pedicule et l'arret du saignement.

3/ Resection osseuse

La resection osseuse (fig. 4.23 a 4.25) est faite a faible vitesse jusqu'au deqaqernent coronaire de la canine pour fixer I'attache et son fil orthodontique. L'emplacement de I'attache depend de la direction voulue et des possibilites techniques liees a la situation de la dent.

Figure 4.23 Gegagement des deux dents incluses.

69

Anotomie clinique

- soit une suture continue suspendue. Cette technique a l'avantaqe d'eviter une infiltration vestibulaire cornpleme ntaire qui: peut etre Igenante chez les jeunes enfants car l'analqesie des levres fait que l'on peut voir des

I ~. d I "

es~ons .... I,e morsure p us au moms rrnportantes,

Figure 4.24 Preparation des surfaces pour Ie collage"

4/ Suture (fig", ,4",26)

Deux, types de techniques sont possibles :

- sort des points isoles interpaplllaires. Dans ce cas, les sutures sont des pomts en ( ,0, H OUt rnieux encore, des points en « 8 » pour tracter et reappliquer ferrnernent Ie lambeau ;

Figure 4'.26 Suture,

d tncideats at a ccidems

le lambeau etant de ploino cpalssou-. 'i~ nJy a pas de lesion de r a rtere et dLJ nert grand pa latin.

l.'excision au foramen incisif du paquet vasculo-nerveux n'a pas de consequence car II est supplee par l'artere et le nerf grand palatin.

Nate : f,~ S~tu·i: aectdent a redouter est" II-'appari'il€lA e'u n hen1amrn€ ~OL1S~:ruugu:eux. ~'ui eeut sJlnte@ter seeftrldairerns nt, Pour I 'sviter, i:I f.awt sssurer une c.orn:pressiQrI PJ~ longelg aLI riiv,ea;u de la rnuqueuse palatitrle par le pcrUG€L

,

2 Chirurqia parudorrtale

En parodontie la reg'ion palatine est essentiellernent concernee par la chiruroie muco-oinqivale. C'est en effet Ie, site donneur Ie plus souvont preconise pour prelever les greftons autoqenes epithelio-conionctifs au conionctits. Ces 'gre:ffons vont etre uti lises au cours de la Gil iru rg'i e parodontale d'auqrnentation de hauteur de gencive attaches au de recouvrernent des n9G8SSIons parodontales. lis peuvent 89a.lem,ent etre indio LIes' e~n ch I ru rgie preprothetiq ue et pour arnel iorer Iss tiss us peri-i mpla ntai res.

Ouelle que soit la technique chiruruicale choisie. l'exarnen preoperatolre minutieux de la fibromuqueuse palatine au niveau du site donneur est un prealabls necsssalre et obllglatoire. La palpation de la regrion hebergeant l'artsre pa latlne est par aillsurs conseillee pOUT situer ls traiet de ce valsseau.

a A,nalg,esie

La muqueLJse palatine etant tributaire des nerfs grand palatin et naso-pa latin, l' infiltration se'ra fa ite a LJ niveau de ces foramens. On uttlisera une a~gu~llie de, 16, mm de, lonq et de, 30/100 ds diarrretre. Uns I:nfiiltration du 'foramen lncislf n'est, en general, pas necessaire pour un prelevement. S'i elle l'sst, J'injection pourra sa faire dans ~e foramen,

Pour dirninuer l'abondance du saJgne'm,ent qui suivra ~e geste ch~ ru r'gicat 'I 'anesthesiant doit conteni r i mperativement des vasoconstricteurs catecholarnineroiques fepinephrine au norepinephrine). En cas, de centre-Indication medicate ,8.UX vasoactlts, Ie palais en tant que site donneur doit etre, ,evits"

b Techmques

1,1 'Pre~,evem'8nt des greff,ons epithelio-conjonctifs • Considerations techniques

l.es dimensions verticales et horizontales du 'greffon ainsi que son epaisseur sont definies par les objectits therapeu-

, . ... - If " .

noues a satrstarre.

Si 18 graffs epithelic-ccnionctive est indiquee pour cresr de la gencive attaohee, la dimension horizontale (rnesio .. distale) corrcspondra a celie du site receveur prealablement. pre pare _ La d imens ion ve rb cal H (corono-apicalel d evra s.e

La region palatine

situer entre 6 et 7 mm compte tenu de la contraction primaire au moment du prelevernent et de la contraction secondaire au cours de la cicatrisation lorsque Ie grefton est tres fin. L'epaisseur conseillee est, Quant a elle, de 1 mm ou legerement en deca

Si l'objeetif de la greffe est Ie recouvrement d'une recession parodontale, la dimension horizontale du greffon devra egalement correspondre a celie du site receveur en tenant compte des concavites osseuses et des convexites radiculaires existantes La dimension verticale sera definie par la distance comprise entre la jonction arnelo-cernentaire et Ie sommet de la crete osseuse vestibulaire, a laquelle on ajoutera au moins 3 mm pour que la partie apicale repose sur un lit psrioste suftisamment large. l.'epaisseur de la greffe devra etre plus importante que precedernmant. Elle sera comprise entre 1,5 et 2 mm.

La zone ideale de prelovernent est situee sur les faces laterales de la voute palatine, a l'interieur d'un rectangle delimite en avant par les papilles palatines, en arriere par la face distale de la deuxierne molaire, apicalement par la gouttiere palatine (situation) et coronairement a 1 mm du rebord marginal de la fibromuqueuse.

• Materiel specitiaue necesseire II comporte :

- une sonde parodontale graduee pour determiner les dimensions verticale et horizontale ainsi que l'epaisseur du greffon ;

- un manche rond de bistouri et une lame de bistouri n° 15 neuve pour la dissection du greffon ;

- une precelle a tissu atraumatique, a bords crantes pour saisir Ie greffon sans Ie leser ;

- une pince a suture du type Crile-Wood et du fil de suture non resorbable decirnale 2 (3/0) pour suturer la plaie si necsssaire.

• Technique de oteievement

lmmediatement apres l'analqesie, la morphologie du greffon est reportee sur la fibromuqueuse palatine a l'aide d'un patron realise avec une feuille d'etain sur Ie site receveur. Les contours sont ensuite dessinss a la lame de bistouri, dont la penetration sera fonction de l'opaisseur souhaitee du greffon (de 1 a 2 mm). Dans Ie cas ou il n'y a pas besoin de patron (augmentation de gencive attaches). apres avoir determine les coordonnass du site receveur (hauteur et larpeur), des points sanglants sont realises aux quatre points cardinaux du futur grefton au niveau du site donneur dans la zone ideals de prelevernent (fig. 4.27).

La dissection du greffon s'effectue a la lame de bistouri et debuts au niveau de I'angle mesial et coronaire. Une fois cette partie dissequee. la lame est deplacea progressivement vers l'anqle oppose disto-coronaire. Son trajet se poursuit par des mouvements de va-et-vient en se dirigeant vers la limite apicale, en restant toujours parallels a la surface epithelia le. ce qui permet d'harmoniser l'epaisseur de la greffe (fig. 4.28) La dissection se termine en tenant sous tension Ie greffon avec une precelle atraumatique afin de faciliter la section de ses dernieres attaches. Une fois Ie prelevernent effectus, la face conjonctive du greffon est examinee afin de visualiser la presence eventuells de tissu

adipeux. Pour ne pas perturber la cicatrisation au niveau du site receveur, ce tissu devra etre elimine a la lame de bistouri (fig. 4.29).

Figure 4.27 Prelevement d'un greffon eprthelio-corjonctif. Report des dimensions du greffon sur Ie site donneur palatin , ses contours sont dessines a ta lame de bistouri dans la zone ideale de prelevsmerit. apres rnaterialisation des quatre points cardinaux par des points sanglants.

Figure 4.28 Dissection du greffon : la lame est toujours parallels a la surface epitheliale.

Figure 4.29 Au niveau de la face conjonctive, l'elirnination du tissu adipeux (de couleur jaune) est nscessaire avant de suturer Ie greffon sur Ie site receveur,

71

Anotornie clinique

•. Risques

l.e principal risque svoque au cours du pre~evement d'une gr,effe epithelio-conionctive est hernorraqique. P'our l'evitee ill est 'i rnperatit f pendant toute la d un98 de I {'i nte rvention, de respecter Ie trajet des principaux elements vasculo-norvsux, ce qui exige une' parfaite connaissance des sites anatomiques ainsi qu'une bonne vislbilite (asp~ratjon efficace, eciair,age~, etc.), Si la dissection est bien conduits, lie, saiqnernent induit par te geste chirurqicai est facilernent jugul,e par une compression du site cpere. U'n accident hemorraqique est excsptionnel car Ie prelevarnerrt ne concerne que les. plans tissulaires superficiels. N.eanmo~ns~ ~I est envisa-

hi fib flneen oe .1"'1 ."

gea ,e avec une Illo'mrUqueuse Ine, en ,genera assOC'lee

a une voGte palatine plate. t I pe ut e9a~ement appa raltre apres un traumatisrne chirurqical 81 la lame de bistouri est dirigee trop orofondernent vers ~'OS. Dans ces situations,

P If"f . ~ ~ .. d . , . I . I l

(8T racnon ue varsseaux c u type artenote OU vemu e nest

pas nsgliigeable, avec pour consequence l'lnondation du site oparatoire par un saiqnernent abondant et ~mmedjat soit en nappe (oriqine veinausel, soit en jet (oriqlne arterielle). Face a ce type d'incident pour fa moins desaqreable, iii est rscornmande de reanesthesier Ie site avoc une solution contenant un vasoconstricteur, d'exercer une compression locale ferme et prolonoeo, de visualiser le depart du saignement et de reahser des points de suture ap~calement a ce dernier au voisinaqe de la giouttiere palatine, Cela perrnettra d'assurer l'obliteration des vaisseaux par compress Ion de la reg~on au i ls se trouvent, B est en effet difflci Ile~ apres II 'i ntervention qui ~aisse u ne.- plais ouverte, de localiser individuellernent les vaisseaux palatine pour ~es ~igaturef. a pose secondaire d'un pansernent parodontal

1'1 ~ d' d j' .~. de mainteni

COu e aux dents au t, une gouttlere permettra de rnamterur

la compression. L'utnlsation de medicaments locaux de l'hemcstase peut ,eg'a~em,ent ,etrs tres utile.

Note;' horrnls "'38 situations precedentes, ~e risque d'uns

h' r , ., . .. • r, h

emorrag Ie postopera torrs survenant q uetques r- eu res,

aU quefques [ours' aprss ~~rntefveotion nedoit pas etfe" sous-estime. ~t est en general consecutif a :

_ une effraction vasculairs non correctement traitee en

P~ro . ,t ra' to' ite . 16' .. ,pe '.,', ··r- r

_ une mobilisation de ~a plaie ; ~ une blessurs CJe la plaie ~

~ une .E3Jiminatio;n du oaillot par des bains de bouchs

e st ~ .. t'

P~ r :COG' 9:', s· :" ere· ·t;)'9:', . e' "·s·,.', .

. .' . ... ., ~,.,. ,

~, une anornahe :de, Ilhe'm()st~s,e non diagnostiquee en preop,eratoire.

2/ Preh3.v,ement des greffons conjo,nctifs .' C'onsiderations techniqu'es

'L d· . II ~ '. d ff d ' ...

eS:.ImenSlons et i e'palsseur: u gn3' on sonteterm~t1ees

par 1:8 site receveur et 'I,es objlectlfs a atte~ndre. Pour I,e recouvre'ment radicu!a 1 reI son epa,isseur do~t avo~siner -1 r5 mm,. Par ~ill.eursl' il doit pouvoir recouvrir p.arfaitement la denudation rad'icLJlaire en sietendant au maximum sur I~os et Ie p'sri'oste avoislnant qui va en assurer 'Ia vascularisat~on. Pou r I,es autres i;ndic:ations~ Ie, predeveme-nt sera

72

fane ion des caracteristiques du site donneur et du site receveur,

lnttialernent. la zone de prelevernent des greffons conjonctifs etait identique a celle des gre,ffons epithelio-conionctifs. Puis elle a proqressivernent evolue vers une region plus anteriaure comprise entre- "incisive centrale et la face distale de 10 deuxierne prernolaire. En eftet, cette zone, bien que pl us delicate pour Ie prelevernent a cause des pa p'j lles palatines, as . indemne de tout eh3ment anatornique danqereux,

• Ma tie tie l specitioue nece sssire

n comporte :

_, une sonde parodontale gradus'a pour apprecier l'epaisseur de la voute palatine ;

,_ un manche rond de bistouri et LJH8 lame de bistouri n° 115 neuve pour la dissection d u greffon ;

~ un decolleur de Molt pour decoller Ie greffon conjonctif du plan osseux. si nscessaire ;

,~ une precelle a tissu atraurnatique ,8 mords crantes pour saisir ~e' greffon sans Ie 1e-,sler ;

~ une pince a suture du type Crile-Vvood et du fll de suture

non resorbable 3/0 pour suturer la plaie,

• Technique de oreievoment

Plusieurs techniques sont decrites dans les ouvraqes de parodontie, seules les plus courantes seront presentees ici. La technique du volet. inspires de celle proposes par Langer et Lanqer (1985)1 consists a realiser une fenetre au niveau du site donneur composee de trois incisions, une horizonta Ie et deux verticales, L' incision horizontale se situe a 2 mm du rebord marginal de 18 fibromuqueuse et peut s'etendre de la ace distsle de la deuxiarne prernolaire iusqu'a cells de la deuxierne rnolaire cornprenant la zone retro-tube ros ita ire, et cela ,en fonction des besoi ns Ell ~€ est associee a deux 'incisions vertlcales en mes~al et en distal, sur une hauteur de 6 a 7' mm perrnettant la dissection la plus f~ne dela partie epitheliale afin de laisser in situ Ie conjonctif le plus apais possible (fig'. 4.,30). Le prelevement peut done. etre etfectus en realisant, a "alde de la lame n() 15" des incisions perpendiculaires a la table osseuse et

Figure 4.30 Techn~que du volet: realisation. Tro'is inc'isions,r une hor'izontale at deux v8,rtical.es1 del'imitent un voi'st qui est dls~ seque pUIS sOlJleve pour acced,er au Gonjonctif sous-jacent.

~... ,,'

II.· . I

La region palatine

allant au contact osseux dans Ie rectangle delirnite par Ie volet. Le greffon est ensuite disseque a la larne de bistouri (fig. 4.31 et 4.32). Si un greffon est epais, il peut etre detache de l'os au decolleur avant d'etre entierernent libere par une quatrierne incision apicale qui est fscilitee par une traction de la partie coronaire du greffon saisie avec une precelie atraumatique.

Figure 4.32 Technique du volet. Greffon conjonctif preleve, pret a etre suture sur Ie site receveur.

Figure 4.34 Technique de Harris. Prelevement du greffon completarnent disseque.

La technique de Harris, effectuee dans les secteurs palatins anterieurs, permet d'eviter Ja levee prealable d'un volet. Deux incisions horizonteles, paralleles entre elles et distantes de 1 a 2 mm, sont realisees a 2 mm du rebord marginal de la fibromuqueuse, entre les faces distales de I'incisive centrale et de la deuxierne prernolaire (fig. 4.33). Dans l'incision la plus proche du rebord marginal (la plus coronaire), la lame de bistouri est diriqee vers Ie contact osseux sur une hauteur de 7 a 8 mm. Dans I'incision la plus apicale. Ie bistouri est insere parallelernent a la fibromuqueuse palatine et la disseque sur une hauteur de 7 a 8 mm. Deux incisions verticales dans Ie tissu conjonctif deli mite par Ie site donneur ainsi qu'une incision horizontals apicale permettent de finir Ie prelevernent (fig. 4.34). Une fois Ie prelevernent realise, la bande d'epithelium au niveau du greffon est elirninee (fig. 4.35).

Figure 4.31 Technique du volet. Prelevernent du grefton conjonctif : a l'interieur du rectangle delirnite par Ie valet, quatre incisions perpendiculaires a la table osseuse et allant

au contact osseux autorisent la dissection d'un greffon conjonctif_

Figure 4.33 Technique de Harris. Incision primaire : deux incisions horizontales, paralleles entre elles et distantes de 1 a 2 mm delimitent la longueur du greffon.

Figure 4.35 Technique de Harris. Greffon conjonctif preleve dont la partie epit~eliale coronaire a ete eliminee a la lame de bistouri.

73

Anotomie clinique

.' Risques

En 'generaL le prelevernent d'un greffon conpncfit provo-

que un saiqnernent abondant, Pour juquler efficacemerrt l'hemorraqie, toutes les precautions citees tors d ~ u negreffe epithelio-conjonctive sont valables. Des sutures de, plaquaqe soot souvent necessaires. notamrnent pour assurer 1,13 fsrmeture de la plale (fig, 4,,36).

Fi:gure 4.3.6 Technique de Harris. Sutu Fe du site donneur pour I"h "

assu rer __ emostase.

Remarq'ue ~. iss rtsqaes sent bcaueoup p[us, 'importaMtS dahs tes sects u rs po,ster[·surs. ql( a nterieurs,

3/ Implant palatin pour ancraqe orthodontique l.'utilisation de l'irnplant palatin cornrne ancraqe orthodontique est necessaire quand il existe un faible taux d'ancrauo - nornbro de dents insuffisant. parodonte fro:gil,e ou rnauV"::l·S-,~ cooperation du patient ~ 0- III qu a nd on dolt utiliser 'des

~ cd v .. CI ., Q I v_ _ .. 'VI ._ _ .. ... , . _ _ _

forces de traction irnportantes aUI encore, qua nd ii ~ est 'impossible d'utiliser des forces extra-orales pour des raisons €sthetiqu€s,

• Site d'encreqe

Une teleradioqraphie (fig., 4.3'7) determiners l'epeisseur de

l'os et ~e, lieu d'implantation, Chez: l'adulte de plus de 18 ans. l'insertion sefera au niveau de IB suture palatlne en arri ere des 'i ncisives centrales. Chez ~ les pi us leu nes, l'implantation SH fera lateralernent a Is suture", l.'implant aura une longueur rnaximale de 6 mm et son diametre minirnurn sera de 4 mm.

.' ,Analgesle

On rEiarise une infi ltration au n iveau des deux fora mens grands palatins, completes par una seconds 9,U 'foramen incisif. Une infiltration au seuil narinaire peut etre necessal re si on rea ~ise un comble m ent du fora men incis if,

• Combiernent du foramen incisif

L .L. - - - _. - - if (-f··" - 4 4 t 4' 5')1 . +- .. - . t ~ r . I - . I e loramen [nC,s~lg. ' ... 8'" ... .: eSt un era -6 e p us au

moins irn p ... ,Q. rt a-nt co •. ristrn e:' oar la reunion des de-ux rnaxil-

I .. II~. I ._. .~I ~ Jill., __ . _v .. _. .v. __

Figure 4",3'7

Tele radiog raph ie de profil. Elle permet de choisir Ie site de l'lmplarit pour ancrace orthodontiq ue.

1- ire - d- - - - ~eQ·- el a b 0- rtlsse -nt tes d e uv can au'x incisits S' '.,

all e S j' an S :1 c, LL 6· ., · JJ I:' '1[;;0' . _-'~ _ .. _A, ~:~ . 1,_ '/ 1 ': > ~ 0 "_

Ie, crate-e est P'9U important H n'v aura pas de problerne pour Ie positionnernent irnplantaire et l'esthetique du sourire. En revanche, pour un cratere important et pour eviler un resultat esthetique disqracieux, H faudra, par l'etude du scanner, utilissr les corticales des bards des foramens et provoquer un saiqnement afin d'obtenir un 'ceillot dans Ie craters qui induira 11,8 formation die l'os.

En derniere intention, on pourra utiliser des rnateriaux de comblernent comme l-e corail q. ui m,B-lang··. es au sanq . pour-

. _.. - .. - . , .. .. - - - - - -, I .. . I I .

ront provoquer te cornblernent OSS€HJX du 'foramen.

Cette cloison rnusculo-mernbraneuse' prolonqe en arriere 18 voute palatine sur laquelle el!le s'lnsorc. A 18 naissance. elle la continue horlzontalernent en arrlere (fig. 4. 38J. l.a croissance du voile du palais est tres rapids de la naissance ,8 deux. ans puis ella se stabilise jusqu'a cinq ans .. Ensuite,

e ~ I e:· '9-S·'·t.- re .. ~ .. g·- -: 1,I·e> '-re- ~US- q, -'-U 'a I ~',-:S:g' '8· 'OId': U' lte o ,u';" ce voile 'forme avec

~. . ._. u . . J _ ... - - (:.I G ._. _I... ... - - -

le palais dur un anqle de 45° ouvert vers l'arriere,

S1tU9 au niveau de rare ventral de l'atlas. le voile du palais

- II '-1-" bitrai II h I hi

.... - -_......... . - - _. . ... _ .... _- - x r ·In

constrtue I a hrnrte arll1r.a!re entre oro~paryn._ et .e' .... 0-

··h . -, - -In ~ -" I·· ,.0·1· d'un v~ ,·t·-·· ble .. hin t r·· I· . r d

p arynx. ~ Joue e ro e· .. · un_en a ..•. e sp C8: au CQU 30_:'8

-I d" I .. d I h .

'- ,,,',. ,-- .. - '- n I n

a 8g utrtion et '-_8 a p ,0_ at a .

La region palatine

Figure 4.38 Coupe sagitta Ie chez un fcetus. 1 . horizontalits du voile; 2 : Ianque , 3 : voute palatine.

A Morpholog.le

l.e voile du palais a une forme de quadrilatere de 3 a 4 cm de long sur 6 a 7 em de large s'inserant en avant sur Ie bord posterieur des lames horizontales des palatins dont la jonction sur la ligne mediane est marquee par une eminence: l'epine nasale posterieure.

Face nasa Ie OU pnstero-superieure

Elle prolonge en arriere Ie plancher de la cavite nasale et la muqueuse qui la recouvre est la meme que celie du reste des tosses nasales. De couleur rosee. eette face presente un bourrelet longitudinal median qui correspond au raphe median du voile De part et d'autre, deux lege res saillies longitudinales marquent la presence des muscles uvulaires. En dehors, deux saillies transversales s'etendent vers I'orifice pharyngien de la trompe auditive. Elles correspondent a la saillie des muscles releveurs du voile.

2 Fa ce buccale ou a ntero-interieure

Elle est concave, de couleur roses. lisse et unie. La ligne medians est marquee par un leger sillon qui correspond au raphe median du voile (fig. 4.39).

3 Bord llbre

Constitus de deux arcs de cercle reunis au niveau du plan sagittal, Ie bord libre (fig. 4.40) presents. a l'union de ses deux arcs, une eminence medians de forme tronconique de lOa 15 mm de long: l'uvule palatine. De part et d'autre de l'uvule, Ie bord rnuqueux constitue l'arc palato-pharyngien qui est oblique en bas et en arriere. passe en arriere des tonsilles palatines et contient Ie muscle palato-pharyngien. En avant, un deuxierne repli forme l'arc palato-glosse qui, naissant de la face entero-interieure du voile pres de la base de I'uvule palatine, se dirige en bas et en avant pour se terminer sur les bards lateraux de la base de la langue.

Figure 4.39 Voile du palais.

Figure 4.40 Bard libre du voile du palais.

Ces deux arcs delirnitent la fosse tonsilaire qui appartient a la face laterals de l'oro-pharvnx

B Structure

Le voile du palais est une structure tres mobile dontla dynamique est assures par une musculature complexe qui lui perrnst a tout moment de s'adapter, par sa forme et sa topographie, aux necessites de la phonation et de la deglutition. On peut com parer cette structure a un pont qui serait a la fois sur arche et suspendu.

Sa seule armature est torrnee par Ie fascia palatin ou charpente fibreuse du voile qui n'est pas une entite distincte puisqu'elle est constituee par la terrninaison. sur Ie bord posterieur. des palatins de la couche externe des muscles tenseurs dEl voile.

75

du palais osseux, Cas deux eventails tendineux reunis constituent lie tascia patati n _

L.a rn uscu lature du voile est constituee d' une sa ng I,e de suspension forrnee par ~es muscles tenseur et releveur du voile et d'une arche d'appui formes par les muse-lies palategfosse et palato-pharvnqien. Las d'9UX muscles uvulaires constituent ~e tablier de ce pont

1 Muscle tenseur du voile

Ce muscle est constrtue de deux couches .. l'une externe et l'autre interne.

a Couche exieme OU suoetiicielle

EUe se ixe en dehors de ta b·erge antero-taterele de la gout-, tiere tubaire, le rong du bard posterieur de Ia. .grande aile du sphenoide, de l'epina du sphonoldo iusqu'a la tosse scaphoide (fig. 4·.41 et ,4.,42), D,e I:a;~ Ie corps cha rnu descen d verticalernent pour se reflechir sur I'ha:mulus pterygoTdien at S9 di rige r ensuite, sous la forme d'i un events il tend] neux, vers son homologue contralateral et sur lie bard posterieur

Figure 4.41 Charpente fibreuse du voile (1 J_ Elle est constitue€ par la couche externe du tenssur du voile (2),

Figure. 4.43 1, :: ccuche externe ; 2 : couchs interne, ; 3· : trompe a u d rnve,

76

Rote: cette couehe a pour fanetiQA de tsndrs ~e voile du palais at! eeurs qe la dS@1Iut.itinn, perrnettent son reU3vemerit par 1'9 r.el,aveur~

b Couche interne DU protonde

Cette couche s'inssre sur re bard lateral {mince) de la trompe auditive" .De la, Iss 'fibres charnues S9' dirioorrt verticalernent pou r se te rm iner su r 1- ham u I us pte ry,goYd~e'n

(flg .. 4~43 et 4,.44).

R'o/e: cstte couche n'a aucune action sur te voile du palais. De par son ancr;ag"'9 $:ur l'harrlulus ptery§,oTdien, sa eentraetion entr.atn,~ l'ouverture de la trompe auditive lors de .la .deg11 utition.

Figure 4.42 Muscle tenseur du voile. 1 : couche externe : 2 : 06 flee pharvnoien de la tromps auditive.

Figure 4.44 1 : couche interne;.2 : trompe ; 3 : orifice pharynqien de la trompe auditive.

La region palatine

2 Muscle releveur ou elevateur du voile

Ce muscle se fixe sur la berge interne de la qouttiere tubaire sur la face inferieure du rocher et sur la portion cartilagineuse, epaisse, de la trompe auditive, puis il contoume la trompe auditive par Ie bas pour glisser sous elle et se terminer erieventail sur la face dorsale du voile du palais (fig. 4.45).

Figure 4.45 Muscles du voile du palais. 1: palata-glosse, 2 , palato-pharyngien, 3' tenseur du voile, couche externe : 4 .tenseur du voile, couche interne; 5: muscles uvulaires: 6 : muscle releveur du voile : 7 . trompe auditive,

Role'le fonctionnement de ce muscle necessite que la couche externe du tenseurdu voile soit contractee. Dans ce cas, Ie muscle releve Ie voile du palais en haut et en arriere.

3 Muscle palato-glosse

Naissant de la face inferieure du fascia palatin, Ie muscle palato-glosse descend dans les piliers anterieurs du voile pour se terminer sur Ie bord postero-lateraux de la base de la langue (fig, 4.11, 4.13 et 445).

Role: il est abaisseur du voile du palais quand Ie tenseur du voile est relachs. Sinon, il tire la base de la langue en haut et en arriere.

4 Muscle pa lato-pha ryngien

l.'insertion, en haut, de ce muscle est triple: une insertion principale sur la face superieure du voile du palais et deux secondaires sur I'hamulus ptervqotdien et sur Ie cartilage tubaire De la, les trois chefs se reunissent et descendent dans l'arc palato-pharyngien pour se terminer, comme Ie muscle stylo-pharyngien, sur Ie bard posterieur du cartilage thvroide et sur Ie cartilage cricoide (fig, 4.45).

Role' il est abaisseur du voile du palais en me me temps qu'il participe a I'ascension du larynx en haut et en avant, associe au muscle stylo-pharyngien

5 Muscle uvulaire

II nait de la face superieure du fascia palatin, au niveau de I' epine nasale posterieure, puis se dirige horizontalement en arriere pour se terminer a la pointe de l'uvule. II est situe juste sous la muqueuse de la face dorsale du voile (fig. 4.45).

Role: il est retractsur de l'uvule, entraTnant la formation de plis transversaux, et I'incurve vers l'arriere.

C Vascularisation et innervation du VOile

Vascularisation

Le voile du palais est vascularise par de nombreuses arteres qui proviennent .

- de l'artere faciale par l'artere palatine ascendante qui monte dans Ie pilier anterieur du voile;

- de l'artere maxillaire par l'interrnediaire de deux de ses branches, l'artere palatine descendante par ses rameaux posterieurs et l'artore du canal ptervqoidien pour sa face dorsale ;

- de l'artere linguale par l'interrnediaire des rameaux dorsaux;

- de l'artere pharyngienne ascendante par l'intermediaire d'un rameau remontant dans l'arc palato-pharyngien.

2 Innervation

L'innervation sensitive est assures par les nerfs grand palatin et palatin accessoire. Seull'arc palato-glosse a une innervation sensitive provenant du nerf vague.

Application clinique : c' est I'innervation sensitive de rare palato-glosse par Ie nerf vague qui est a I' origine des retlexesnauseeux.

77

L'innerva Ion motrice est assures par Ie noyau rnoteur du vague (noveu ambiqu) pour tous les muse-lies] .,sauf :Ie ten=

d "I . '''' d - rf d·

.' - ~ - .' . ._... - • -', ., • - I , '. • I .' .• _. ," • '. •.• -. " .-"_. .: ',.. l 1 '. ~ .' . . . .' :,' . i"

seur U VOLe qUI est innerve par un rameau : U ne: manor-

bu la [reo l.es f bres motrices 'issues du noyau arnbiqu arnpruntent Ie nerf vaque puis son rarneau auriculaire, Ie nerf facial, Ie nerf grand petreux, Ie nerf du canal pterygo·fdian; Ie ganglion ptsrvqo-palatin, Ie nerf pterygQ=palati'n et ~e nerf grand palatin.

o Physro.logie du voile

las m uscles elevatsur du voi I e et pa lato-pharvnq ren travaillarrt en synergfe avec Ie muscle constricteur superieur du pharynx participerrt a ,Ia creation d'un veritable sphincter velo-pharvnqe. La terrneture de l'ostiurn oro-nasal necessite l'Intervention de pluslsurs muscles :

- le tenseur du voile qui, par sa couche externe, va ri'gidi= tier Ie voile ;

- le releveur du voile. C8 qui provoque un recul et une e,l!evation du voile qui ferme l'ostiurn intrapharvnqien ~:

I " ". _ d Il.... " s. d' . ~ 11"' h

._ '9 constricteur superieur. u p~ iarvnx qUI re urt ~ rstnrne

dans Ie sens antero-postorieu r. II est a ide par les fibres courtes du muscle stvlo-pharvnqien ;

_ le palato-pharvnqien qui reduit Ie diametre de l'oro-pharvnx

't I.,

Remsrque : la rnobiiite'velaire est tres irnportante dans la d'9g' I uti ion, ta phonation et la rsspiration.

E Applications c.iniques

Les vibrations 8XG8SSrVes du voile du palais pendant 1\9 sommeil sont a l'oriqine des ronflem.ents. Pour I!e traiternent de ces derniers, il est propose la resection de luvule palatine (uvulectornie) et d'une portion rnarqinale du bord libre du voile. Pour ne pas provoquer de troubles fonctionnels, CBS resections sont lirnitees et: leur efficaeite reduite.

D~'autres traiternents ont eta proposes consistent en une double osteotornie maxillaire et rnandibulaire d'avancee. Ce traitement lourd ·est tres peu propose-

l.es apnees du sornrneil accornpaqnent souverrt les ronflements dent I[e traiternent non mvasit consists en l'utilisation d'appareil respirateurs equipes de, moustaches nasales distribuarrt de l'air en pression positive pour eviler les spas[meso

La region molaire mandibulaire

La region molaire mandibulaire est une charniere entre les regions interptervqcldienne et masscteriques en arriere. la region qenienne en dehors et Ie plancher buccal et la langue en dedans. De nombreux elements anatomiques sont en rapport direct avec elle et vont interferer avec les voies d'abord de la chirurgie et de I'implantologie (fig. 5.1).

Figure 5.1 Rapports externes de la region molaire mandibuiaire. 1 . muscle masseter; 2 : conduit parotidien ; 3 . muscle risorius: 4: grand et petit zygomatiques ; 5: arters facia Ie double; 6 : muscle abaisseur de I 'angle de la bouche.

Support osseux

Si, au niveau antsrieur. on peut definir la region molaire mandibulaire comme etant situee en arriere du foramen mentonnier et de la deuxierns prernolaire. sa limite posterieure est moins bien delimitee.

5

Les interventions chirurgicales dabordent Ie plus souvent dans la region masseteriqus inferieure qu'on peut considerer comme faisant partie inteqranto de la region molaire mandibulaire

A Face laterals

Depuis le bord posterieur de la branche mandibulaire, l'ensernble de la face laterale est legerement convexe et relativement lisse (fig. 5.2).

Au niveau de !'angle mandibulaire, quelques cretes verticales correspondent aux insertions tendineuses du muscle masseter (voir chap. 9). Le bard anterieur de la branche est marque par une crete qUI se poursuit latsralement, sur Ie corps mandibulaire, par la crete buccinatrice qui, elle, n'est visible que dans sa portion initiale au niveau des deux dernieres molaires (fig. 5.3).

Figure 5.2 Fa<!e latera Ie de la branche mandibulaire.

79

Anctomie clinique

Fiqure 5",3' Dans la region rnolaire, la ligne buccinatrice est une ~j.g'n€ virtuelte sur un os sec.

A" l'union de la branche et du corps mandibulaire. una ~,egere concavite marque ~e passage de t'artere taciale.

B Face m,edIa I,e

Au niveau de· la branch e~, on retrouve au voisinage de I' ang I,e rna nd ibulai re des cretes sernblables a cell es retrouvses sur la face laterals qui correspondent aux insertions, du muscle

" '''d' 'd' I ($" 5 4 " ) A' d I' f

ptervqounen merna Il,g .. ~, et ,5.5 .Au-oessus, e rcrarnen

rnandlbulatre se presonte so-us I:a forme d'un cone ouvert en dedans et borde anterieurement par La linqula et pesterleu rement par l'enti-li ng u 1,0 ~ Cas deux, em j nences sont separses par une petite qouttiere creusee sur la corticale et dans laquelle passe le pedicule du nerf rnvlc-hvoidien destine au muscle mvlc-hvoidien et au ventre anterieur du diqastrique. La lig,ame·nt spheno-roandibulaire SH fixe en pont sur 'I,es deux eminences.

Au niveau du corps mandibulaire, 18 face rnediale est marquee par une crete surplornbant une ZOrl€ excavee. :la fosse subrnandibulaire, ou loqe la glande subrnandibulaire. Cette crete" oblique en bas et en avant, .s'estornpe tres rapidernent pour dispa raitre au niveau des prernolaires. Sur cette l'i'gne se fixe lie muscle mvlo-hvoidien.

C Bards

~ Bard superieur

II correspond, en avant de la branche, auxalveoles dentaires (fig',. 5.,6). En arriere, Ie bard anterieur de la branchs rnandi-

bulai re est marque pa r deux crates verticales separees par un rneplat de forme trianqu la ire, Ie triangle retro-rnola ire" En dehors. Ie bard a nterleu r de la branchs est marq lJ8 par une crete sur laquelle se fixent le muscle zvqornatico-mandibulaire, en bas, et 'Is portion temperate du temporal, en haut, En arriere et en dedans, la crete ternporale donne, insertion

80

1

2:

/'

,

Figure 5.4 Face mediale de 1:8. branche mandibulaire et du corps. l' ,:: linqual ; 2 : foramen rnandibulaire ::: 3 : crete rnvlo-hvoidlenne.

Figvre 5'-5 I nsertions sur la lingula et I 'anti-linq ula du l;i'g:a~ rnent spheno-mandibulalre n) qui cache Ie foramen mandibu laire. ::2: nerf alvsolaire inferieur : 3: ned l'inguar releve ,; 4 : aile mediale du processus pte ryg old e.,

dans sa portion inferieure au tendon terminal de la portion

-. ,<. I L I" . la b h I ~,

orbitaire du tempera .. :a mute entre .'0 orancne et a region

molaire proprament dite est marquee par un retrecissernent brutal cela largeur de la crete qui marque la limite posterieure des insertions du muscle my I o-hvoidien '.

La region molaire mandibulaire

Figure 5.6 Bord superieur de la region molaire mandibulairs, 1 : lingual; 2 : bard anterieur de la branche ; 3 , crete temporals.

Application C/inique: c'est au niveau de ce retrecisssment que se fera Ie decollement du lambeaulingual pour eviter une dssinsertion du muscle.

2 Bard interieur

II est mousse, beaucoup plus etroit au niveau de la branche qu'au niveau du corps mandibulaire. II est libre d'insartion musculaire au niveau de la branche et donne insertion au muscle platysma, en avant du masseter.

o Structures internes

l.'etui cortical est moins epa is que dans la region symphysaire. Sur des coupes vestibulo-linguales, Ie pourcentage occupe par t'os corticalise est significativement different pour Ie secteur anterieur (de l'ordre de 57 %) que pour Ie reste de la mandibule (de I'ordre de 47 %) (fig. 5.7 et 58) Quelle que soit I'importance de la resorption, l'etui cortical est toujours bien constitue ; en revanche, il n'est pas rare chez l'edente de rencontrer des deqenerescences graisseuses de l'os spongieux.

Le pedicule alveolaire intarisur chemine au sein d'un tissu osseux spongieux (fig. 5.9). II n'existe pas de corticale autour du pedicule mandibulaire ; les parois du canal sont rnerne souvent mal definies. notammentau niveau des premieres molaires.

L'image radiologique donne parfois l'impression de l'existence d'un canal. Ceci s'explique par I'organisation concen-

Figure 5, 7 Coupe

d'une mandibule seche au niveau de la partie posterieure de la region molaire.

Figure 5.8 Coupe d'une mandibule seche au niveau d'une premiere molaire.

Figure 5.9 La suppression de la table osseuse vestibulaire montre une trabeculation plus lacbe dans la region molaire.

81

Anctomie clinique

Figure 5. 11 Co upe dans Je plan coronal chez un sujet edente rnontra nt les insertions dOl

m uscle buccinateur su r la crete, {fleche)_ 1 : artere faciale ;

2 : muscle buccinateur ;

3 : rnuqususe buccale.

" d be I ' ou ti "

tnque ces traoecu anons osseuses ,'. u tlSSU sponqieux

. d ,_ d' ~ L.F f"1 t d I J' • ... I r ff

autour r u p,e,', 1'C;'U~e,., enn amen,', .. es pans s ajoute a 'e, at

de ccmraste dO a !a presence sous-jacente du rebord basilairs pour donner un'9 tsusse image radiolooique de densification osssuse des parole du canal (fig. 5-10)"

Figure ,5. '1' 0

Scan ner a rayons X. couoe vestibulelinquale montrant une pseudo-image de co rti cs le.

l.'environnernent du canal est constitue d'os sponqieux retativernent I,ache et trss 'vascu~arise qui s'elirnine tacilernent a la curette lors des dissections.

Application c/fniQue· eeei justifie la prudence' avec laquella les a~o[as Ghirurgicaux doiverrt etre don:a:Uits. Les les~0ns d~ rectes d u paqu at vasGule-ner\te~x alveo~,a'ire inferieur peuvent etre .ais-e:m ent ev~tees pa r 18, ~re-, cisioh de ~~'jmag9rfe modern e., La respect des distances desecnrite ovite Iss Ilesions e~oignEres par compression dues, a l'absence de protection certicale du canal

Dans la oranche. le canal mandib.ilaire est classiquement decrit comme d'abord plaque centre la corticale mediale ores du foramen mandibutaire. puis contra la corticale centrale et enfin, centre la corticale vastibulaire plus en avant.

L d" " d ~ d' I 1.;- I" inf ~ . d :1 i!' d

e' arametre t. U PEt lelJ e a veo airs In 9ne'ur est : e ~ or,re

de ,3 a .4 mm et l'epaisseur de, I~ branche de l'ordre de 6 ,8 10m mi. En fait, la situation du ped icule rnandi bu laire pa r rapport aux corticales est tres variable et depend essentiallament du diarnetre transversa II de, la rnandlbule.

Dans ~e, corps de la rnandibule. Ie pedicule mandibulaire

~ .. ~. I" d - ssd I

passe gene,ra1ement sous ss racines c entanes pres, e a

corticale interne. Lorsque ile canal est hau place par rapport aux dents, il ne peut qu'etre en dehors d'elles car l'arcada dentaire est inscrite dans l'arc rnandibulaire, ce qui interdit au pedicule.ds se trouvsr entre les racines dentaires et '18 corticale linguale,.

N d f· _ d I r :I" d '_(" , ' tardi d ' d I:

ote : .... U art . ,8 e , ~ I tcanon tar ,1\18 ,es rffglneS ", e '0

dent de-saqesss mar;ldi:bulaire et de ~a position souvant versse. e'sst seulemerrt ·8, sen ~'i'vea,u que li/OA peut veir riles rapp'arts, pa rtiouJ iers entre Ie .pedicLil,e et les racin as, de la Gent neeessita nt d,'avoi r recours au s,e6nner a rayons X~o'Ur preciser les rapports.

Ii

Fnvirormernent anatomique

Dans la re9fon rnolaire rnandibulaire, les structures musculaires et vasculo-nervsuses sont au voisinaqe imrnediat des zones operatoi res et tes traces d 'incision doivent tenir compte de leur existence dans l'oriantation des traces d'incision.

A Dans I'e vestibule juqa'

Recouvert par ta muqueuse a aquelle il adhere mtlrnement, le muscle bucclnateur marque la separation entre la cavite orale et la regron genj'·enne et masseterique (fig, 5,11)_

1 Muscles

Deux muscles principaux s'mserent dans cette nsgi'on : I'e muscle masseter e-n arriere. sur la face externe de la branche mandibulalre, et I·e muscle buccinateur. en regard des rnolaires mandibulaires, Pilus en dehors, un autre musella croise cette reqion obliquemant, c'est Ie faisceau labial du muscle platysma-

La region molaire mandibulaire

a Muscle masseter (voir chap. 9)

Les insertions du muscle masseter occupent toute la hauteur de la branche mandibulaire. Le bord anterieur de la branche marque la limite anterieure de ces insertions. Au niveau de I'angle mandibulaire, on retrouve les trois couches du muscle. Bordant la limite lnterieure de I'angle, se trouvent les insertions charnues de la couche exteme du masseter superficiel. Juste au-dessus, les larges cones tendineux de la couche proton de du masseter superficiel se fixent sur une hauteur de 6 a 7 mm. Juste au-dessus encore, les insertions charnues du masseter lnterrnediaire ne sont veritablernent visibles que chez les sujets jeunes Enfin, les cones tendineux du masseter profond posterieur constituent la limite suporieure de cette region.

Note: lors du decellernent du lambeau externe pour I'extraction d'uns dent de sagesse au lars d'un prelevement ramique, Ie decollement des insertions du masseter est generalement nscessaire. Ces insertions doivent etre reclinees delicaternent avec un decolleur mousse et protegees d'un eventual derapaqe de fraise par un ecarteur (voir chap. 10).

b Muscfe buccinateur

Ce large muscle, classe dans les muscles peauciers, a surtout une fonction digestive (fig. 5.12). Ses insertions mandibulaires se font Ie long d'una ligne dite crete mvlo-hvoidienne situes a une hauteur variable, en dessous du collet des molaires mandibulaires. A cause de I'absence de tension due au fait que ce muscle est beaucoup plus long que la distance interarcade, les insertions osseuses ne se materialisent pas par une crete au niveau de la table externe mandibulaire.

Figure 5.12 1 : muscle buccinateur ; 2 : artere faciale ; 3 : veine faciale.

Important: a la suite d' extractions dentaires, la resorption osseuse arnene Ie plus souvent les insertions du muscle buccinateur sur la crete alveolaire. quelquefois meme au niveau du versant lingual

L:intimite de l'union entre la face profonde de la muqueuse et le'muscle buccinateur fait qu'il n'est pas possible de les dissocier lors d'une intervention. Ce qui fait que, apres decollement du lambeau, la seule structure qui separs Ie site operatoire de la region qenienne est Ie perioste. Aussi. il faudra svsternatiquernent proteger Ie perioste par un ecarteur pour ne pas le blesser ni, surtout, leser les structures voisines de la region qenienne comme l'artere faciale.

c Faisceau labial du muscle platysma

Le muscle platysma constitue une large et fine nappe souscutanse etondue de la region sterno-clavicula ire jusqu'au bard inf8rieur du corps mandibulaire OU il S8 termine majoritairement, d'uns part, sur Ie bord inferieur de la mandibule et, d'autre part, sur la face protonde du derme voisin (fig. 5.13). Un pinceau rnusculaire triangulaire Ie prolonge en haut et en avant vers la commissure labiale ou il se termine Ce faisceau double en arriere Ie muscle abaisseur de I'angle de la bouche dont il se distingue par la couleur plus claire de ses fibres Ce muscle est separe du buccinateur par un plan cellulo-graisseux mince au sein duquel glisse l'artere faciale.

Figure 5.13 Le faisceau labial du platysma (1) double en arriere Ie muscle abaisseur de l'anqle

de la bouche (2). 3· masseter.

2 Vaisseaux

Le pedicule principal de cette region est Ie oedicule facial constitue par l'artere et la veine faciales. Le pedicule vasculaire accompagnant Ie nerf buccal est situe plus en arriere et parcourt loriqitudinalernent Ie vestibule

83

,a' Altere teciete

l.'artere faciale (fig. 5.1'2 a 5.14) penetre ,jdans la region gen'i'en ne en contourna nt Ie bard :I nferieu r de la rna nd ibule 1 en avant du muscle 'masseter et de la veine faciale. A ce niveau, 1611e est dans I'e vestibule juga~ au niveau de ~,a pre~ miere rnolaire mendibulaire. EI~e se presents Ie plus souvent (.10 %) sous la form e d' u ne a rtere LJ nlqus et, rnoins souvent, dedoublee en deux branches. {2,5 %}. De rnaniere oxcoptiormoll e~ elle oeut etre abse nto, sa te rm mant par l'artere subrnontale et las branches masseteriques (2 %.) au se divisant en des rarneaux multiples (3 '%}_,

l.'artere est d'abord appnquee contra Ie perioste puis chemine de tacon sinueuse sur Ie muscle buccinateur 'at SB dir~ge en haut rat en avant vers la commissure des levres en passant entre Ie buccinateur et le muscle, abaisseur de II "angle de la bouche.

Ouand ,elle, est unique, son diarnetre moyen est cornpris entre 1 at 115 mrn.

Figure 5. 14 Arten:~ et vei 118 facia les,

b Veine tscis!e

Situee plus .superficiellernent que l'artere dans la loqe submandioulaire la veine faciale aborde la region g'en:ienne' en arriere de I ~ artere (fig'. 5. 14). u E~lle est lie plus souvern pius ,gre~,e que- celle-ci at. contralrement a elle, son traiot est touiours roctiliqno : aile lonco Ie bore anterieur ou muscle masseter at croise EH"1 dehors Ie foramen infra-orbitaire pour sa terminer ,a l'anqle Interne de l'osil. En regard ou muscle buccinateur, la veins est separee du muscle par dLJ nssu cellulo-qraisseux.

3

Nsrfs

~ .. ~: I ~

L,r" • d I ". . .

Innervation -~e a reg~on est essentlellernent trlbutalre. sur

Ie pian sensitlf du nert mandibulaire par ~e biais du nerf

84

bucca:1 et, sur le plan rnoteur. dLJ nerf facial. D'autres nerfs vont participer :3 l'innervation sensitive de la reg~on de rnaniere plus discrete: ce sont les nerfs grand auriculaire {C2-,(3) et transverse du cou {C3}"

[J' Nert buccal

Aprss etre passe salt au-dessus solt au travers du muscle ptervqoidien lateral, lie nerf buccal arrive sur la face profonda de la portion orbltalre du temporal Ie long de ~,aqueille II chemlne, entre Ie muscle at son epirnvsiurn (fig'~ 5.,15). Au nlvsau des insertions rnandibulaires du mLJSCre, iii passe sous l'expansion laterals de I'aponevrose buccinatrice pour se distribuer en LJ ne bra nche externe ,_ pour Is pea u de; 18 region masseterique, a I ~ exclusion de I' angle rna nd ibulai re, et de la region parotidienne, qui est sous la dependance du nerf grand auriculaire = et une branche interne pour Ie vestibuls du socteur rnolaire.

Figure 5. 15 l.e nerf bu cca I '8 bord e la reg,;ion en passa nt sous I r expa n si on late ra [I e d 6 ! 'a po n €,vrose b ucci natri ce po u r s e r8 pa rti r dans Ie vestibule buccal et dans la peau de 'Ia n§gion rnassetsrique.

b Nerf gran,d' euticulsire

Branche du plexus cervical, issue de C2 et C3~ ce' nert, apres avoi r contourne le bord posterieu r du m uscle sternocleido-rnastoldien, monte Ie long de lia face anterisure du muscle en suivant le trajet de 'Is veine juqulaire externe (fig. 5. 16). ~ I sa d ivise en deux ra rneaux. II un anterieu r pou r les te'Q'uments de la region perotidienne et 1'langle mandibulare et I 'autre posterieur pour I,es tegvm,ents recouvrant I e, process us rnastoide ainsi qu'une grande pa rtis de I r auricule.

c Neritrensverse du cou

lssu de C,3 par une branche commune avec lie nerf ,@rand auriculeire. le~ nerf transverse du cou contourne en arrlere I.'e' muscle sterno-cleido-mestokfen pour se diriqer horizontalement et se distribuer a la peau de la pattie antero-laterale du cou depuis le bord inferieur de- t:a rnandibu Ie (fig" 5,. 16).

La region molaire mandibulaire

Figure 5.16 Les nerfs grand auriculaire (vert) et transverse du cou (rouge).

d Nerf facial

Emergeant du foramen stylo-mastOidien, Ie nerf facial penetre dans la loge parotidienne a travers Ie diaphragme stylien (fig. 5.17). II penetro dans la glande parotide et se divise en 2 branches principales qui participent au clivage de la glande: les branches temporo-faciale et cervicofaciale. Chacune d'elles donne de nombreux rameaux pour les muscles peauciers.

Figure 5. 17 Le nert facial se divise en deux branches terminales dans la loge parotidienne.

B Dans Ie vestibute lingual

Cette region correspond a la partie posterieure du creux sublingual recouvert par la muqueuse du plancher de la bouche qui en constitue Ie plafond.

Sa limite externe est torrnee par Ie versant lingual du corps mandibulaire, en bas par Ie muscle rnvlo-hyoidien, en dedans

par Ie muscle hyo-glosse et en haut par la muqueuse du plancher buccal.

Muscles

a Muscle mylo-hyoiaien (voir chap. 9)

Ce muscle, qui constitue Ie plancher du creux sublingual, se fixe sur une crete oblique en bas et en avant, marquee uniquement dans la region molaire. Les fibres musculaires issues de ce segment se dirigent en bas et en dedans pour se fixer sur l'os hvotde La limite posterieure d'insertion du muscle se situs au niveau de la face distale de la deuxierne molaire. Au-dela, la mandibule se retrecit brusquement

Note: c'sst au niveau de ce retredssement que doit s'effectusr Ie decollernentdu lambeau lingual pour la chirurgie des dents de sagesse afin d'eviter de desinserer les attaehesdu muscle mvlo-hvoidierr. C'est dans cette portion du lambeau lingual que Ie nerf lingual est en rapport direct avec la table osseuse

b Muscle hyo-glosse (voir chap. 9)

Ce muscle de la langue constitue la paroi interne du creux su bl i ngua I. Vertica I et pa rasag ittal, il s' etend depuisle corps etla grande corne de l'os hvoide jusqu'au fascia linguae.

2 Vaisseaux

En dehors de l'artere satellite du nerf lingua-l d'un calibre moyen de 20 a 30/100 mm, aucune artere ne se trouve dans cette portion du creux sublingual En effet. l'artere linqua]e chemine en dedans du muscle hvo-qlosso et sa branche de division inferieure, l'artere sublinguale, n'apparalt qu'au niveau du bard anterieur du me-me muscle.

Note : la situation de I' arts re lingua Ie et de ses branches explique que, lars des blessures du creux sublingual par un irtstrument rotatif la lesion de l'artere linguale est

exceptio n ne lie. .

3 Nerfs

Deux nerfs occupant cstte portion du creux sublingual: Ie nerf lingual et Ie nerf hvpoqlosse.

a Nerf ffngual

Apres un tronc commun tres court avec Ie nerf alveolaire interieur,le nerf lingual descend obliquement en avant et en dedans pour entrer dans Ie creux sublingual au sommet du triangle inter-ptervqo-rnandibulaire, entre la mandibule en dehors et Ie muscle ptervqoidien medial en dedans (fig. 5.18) Ace niveau, il est colle contre la table interne de la mandibule puis il se dirige en dedans pour passer sous Ie conduit submandibulaire et se plaque sur la face laterale du muscle hyo-glosse pour continuer son trajet vers la pointe de la~langue ou il se termine.

85

Figure 5, . .18 l.e nerf lingua! (1:) est en avant et en dedans du nerf

I ~ I· "Ir ~" '2\ dont il r~' I I" .

a. vee aire mreneu r ',f ant I est sepa re par' e Igame'nt sphene-

rnandibula ire (.3} qui ici est aSS:8Z QT€le, 4 : artere maxi llaire.

.b Neff hypog.lo.'Sse

l.e nerf hvpoqlosse aborde Ie creux sublingual jUSt'9 au-dessus de la pointe de, la grande come de l'os hvoldo, en dessous du nerf I~ngual sur la 'face lsterale du muscle hYQ~' gloss-e. [I sa distribue en avant aux. muscles de 18 laWlQ1J€ auxqusls il procu re r innervation rnotrice.

C Ra.pports posterieus

En arrlsre. cette feg]on rapond, de, dehors en deda ns, au. bard anterieur du muscle masseter puis au bord anterieur de la branche rnandibulaire et ,8 l'extrernite anterieure du defile inter-ptervqo-mandibulaire. llrnite en de-dans par lie bard anterieur du muscle, pterygoYdien medial.

11 M u.s c~le m assets r (voir chap. 9)

Dans son tiers inferieur, le bard anterieur du muscle massete r deviant proqressivernent cha rnu, Ouelques lan guettes fibreuses constituent Ie reliquat de l'epaisse lame tendineuse de la couche superficielle du masseter suoerticiet.

2 Bard anterieur de la branche mandibulairs

La bard anterieur de la branche est roprosonte par de ux crates (fig., 5., l' 9) :

=, en dehors. te bard anterieu r de la branehe recouvert pa r les insertions de 18 portion ternporale du temporal en haut et par lie muscle zvqornatico-mandibulaire en bas; = en dsdans, 113 crete ternporale recouverte dans sa per-

tion inferieure par les insertions du tendon de la partie orbita ire du tempera I"

E nt re I es de ux, u ne zo n e tri an g u la i: re a bas e i nferie u re i sa ns insertions musculaires. constltue 1'8 « triqone retro-rnolaire ». lEn avant de cetta zone, sur ,1'6 bard s upsrieur de la crete,

f . I ~ if ,"'" did I

on retrouve pan OIS Or!' I De, anten eur ." u propre ca rna r e' a

dent de saqesse.

3: M uset e pte rY9o'Tdien m ed'i.a,~

Le bard anterieur mousse du r'f:lUSCI'8 pterygoYdien medial forme, avec la face media;le, de la branche rnandibulaire un ang'~e aiqu dans lequel s'irnrnisce he nerf linqual (fig. -5'.19' et voir chap. 9).

HI

Figure 5'. 19 lnsertions museulaires posterieures, 1 : portion tempo= rale du temporal : 2 : pterygo.'j'd~Hn

-. "d-""'I 3" . -A .

ms· .. ·.la ; ., : pt~rY'-

"d- 1 ~ I'

gOIJsn tatera ;

4. . m' assete r '

p - •. .. . ~

,5 : zygom aticornandlbulaire doublant en avant la portion temporale du temporal.

A Dents de saqesse irclusos

Lorsqu'on examine une mandibule sri vue ccclusale, on re,:marqu€ que" l'arcade dentaire 89t inscrite dans l'arc du corps rnandibulaire. ce qui fait que lss dents rnandibulalres sont beaucoup plus proches de la table tnterne que de 18 table externe (fig. 5.2',0). La re'gression du volume mandlbulai re a pour conseq ue nee des orientations souvent ectopi-

que····s .. · d·'e~ la dent de s""::)"g"os'So La' fac e-· O C clusale d '8'-' la dent

'", _", ", '_ ._",' ," _'. ' _ . .' ,". ~ _".:.o .' '1:;;,[:: ... ,0.': .I.'~ .. [~'''' , " ,',". '< '.:. _,':", ' . 'L' : ..... , I. .: ,"' ~r .. 1 ' .. :' •

est souvent oriente"€ en avant et en dedans et ,generale~ rnent au contact de 1:8 face distale de la deuxierne molaire.

Figure 5.20 Vue superieurs d'une mand ibule dentes mont ra nt 1 j' 0 ri enta-

ti on ed iinguum de s dents,

La region molaire mandibulaire

De par sa situation partieuliere, la dent de sagesse va se trouver en rapport avec un certain nombre de structures anatomiques nobles qu'il vaudra mieux eviter de leser.

Quels examens cornplernentairas ? a Radi%gie conventionnelle 1rRadiographie panoramique

Elle constitue I'examen de base avant toute intervention chirurgicale, d'un faible coOt et utilisable pour les autres soins (fig. 521) Ce type de cliche, bien que donnant une image deforrnee. permet d'apprecier l'orientation de la dent et ses rapports avec Ie pedicule mandibulaire. Elle est generalement suffisante pour intervenir

Figure 5.21 Radiogra phis panora m ique permettant de preciser I'orientation des dents de sagesse.

2/ Cliches retro-alveolaires et ccclusaux

lis doivent etre toujours associes a un cliche panoramique 115 permettent de preciser eventuellement Ie detail de la trabeculation osseuse et les rapports de la dent avec Ie pedicule mandibulaire.

b Imagerie

L'examen scanographique ne se fera qu'eri cas de dent tres ectopique, de rapports etroits avec Ie pedicule mandibulaire ou encore d'inflammation du sac periccronaire qui peut laisser preiucer de rapports etroits avec les tables osseuses (fig. 522 j 524).

Figure 5.22 Radiographie panoramique nurnerisee obtenue a I'aide d'un Scanora.

Figure 5.23 Scanner a rayons X . coupe axiale d'acquisition permettant de preciser I'orientation de la dent de sagesse 11) et ses rapports avec Ie pedieule mandibulaire (2)_

Figure 5.24 Scanner Ii rayons X : coupe vestibulolinguale reconstruite.

Figure 5.25 Chirurgie de la dent de sagesse mandibulaire : desinfection cutan~e.

87

Anoromie clinique

2 D es~nfe'ct~'on

La desinfection cutanee et muqueuse ess indispensable. ne serait-ce que pour avotr de bonnes suites operatoires (fig_ 5-.25)- Ell ~e se ra real i's·r§·e a la B etadi ne'® en sol ution aqususe car cela perrnet de bien corrtroler a l'oail nu les surfaces traitees, E.n cas d'allerqiea l'iode, on realisera le badioeonnaqe a Iia solution de Dak'in au a la chlorhexidine (surtout pour la rnuqueuse, Gar c'est plus aqreable pour Ie patient}.

Ce temps operatoire etant le rnerne pour' taus les types de chirurqies. rl ne sera plus. presents ulterieurernent.

3 Anal!Q,E!sie.

l.'irmervation de la dent de saqesse mandibulaire etant assu res pa r Ie nerf a lveola i re ~ nferieur. une i nf ltration reg iona te au toram en rna nd ibulei re suffit norma I erne rrt, Si cette infiltration est bien taite. seul le nerf alveolaire interieur est touche. C'est pourquoi il: est indispensable d'inftltrer independa mm ant les de UK autres nerfs de- la n§'gion : I;e nerf ~inglJ·al et I,e neff buccal,

Pour eviter que te patient ne souffre. on realisera les infiltrations selon la ch ronoloolo cl epres.

a- Premier teo m p' 'So

o' I'''' " .. ," c'···· ":"

[ I' .• .... . '" •...

La premier temps est fait en montant une alquille de }6'mm.

1/ Infiltration du nerf buccal

Elle se fa it dans te vesti bLJ ~e j LJg-2l r en a rriere de la dent de saqesse, juste en avant du bard anterisur de la branchs rna nd ibulai re (fig. 5.26) r Pou r evi:ter la doule u r, on posera I f. a iqui Ille a u fond du vesti bu lei sa penetration pass ive etant assu ree par u ne traction seche sur la joue _ On injecte lenternent I'e'" q. '- alent d lu-n q uart de carto uche

L, '_-. ·.·····l.UIVG l. >.1'1 _.___.'. "_';'(:JI,I._ '-

F·· 52·n rgure '."/0

Chirurqie de la dent de sages-se me ndibu la i re :

i' n fi ltratio n dun e rf buccal..

2/ I nfiltration d u nerf Ii ng'ua I

Parrent du vestibule. dans la zone infiltree precedernrnerrt.

'1 ~ 11" t

l'aiquille glisse sous la rnuqueuse crestaie en rea isan ~ une

~nf[ltration traca nte j usq u 'au versant Ii ngua i pour obterrir une analqesie de 18 partie superieure de la rnuqueuse du versant ~in9lJa I '" Puis on i nfiltre d i recrement Ie ns rf Ij ng ual a pa rtir de la zone deja i rrf Itree (fig. 5.,27).

..

8'·S·'

...

"' ...

F'~ _. - .- 52····7· . Jgure :~ ... _ .....

I nfiltraticn d LJ ned linqual.

b D.. ':' ... _.. t -_. .. " -- . . ··"eUXJem~ .,emps

Prealablernent a l'lntlltratlon du nerf alveolaire inferieur, on rea lisera une lnfiltratlon de la rnuq ue use avec LJ ne ·8IgU·1 lle de 16 mm au nlveau du triangle rnuqueux ou doit sa taire Iii nf ltration n3giona Ie,.

Note: 1-8 point de penetrat~gn de rar.gujll~ correspond ali tiers ,superieur du triangl'~ a base ~u.perieur.e coristitue pa r' "I e· pterYge'fd ian latera I en hauf I,e m-ed.ial en aedEfns at la portiorrorhitelreeu temporal en aehorsi doublant.la face - rnediale de 1;:8 branehe mandibulatre. A.u mvsau rnuqueux, Ie point est m~teri-alrse par I·a depression lais-

l' - .. .~ I· ,-..' . e - de I ~ . - rJ·· 1 'I .- . t- ~t'· _~ d·· .. -." I,,·, : ~. -.

,See par a preSSJ0J1 ., ~ rnaex, ,I. es. SI uec a ns a '~Qu·eJ

immediaternent en dehors du collet de la deuxieme rnolaire maxillaire ..

- .

l.'lnfiltration au foramen rnendibulaire est. ettectuee avec une aiquille de ,30 a 3,5, mm. La point d'infiltration est situe au n lvea u de 18 partie la pi us depressibl e d u trla ng le rnuqueux en regard du collet des molaires maxulalres (fig. 5 a , 2'8). La seringue est situee parallelement au plan occlusalrnaxillaire et l'orientation de son corps au niveau de la premiere a'll de la deuxierne rnolaire opposes.

Figure 5.28 Infiltration au foradib I ., men man hJU airs"

La region molaire rnondibuloire

Note: bien que la distance moyenne entre la muqueuse et Ie foramen mandibulaire sort en moyenne de 20 mm, il est imperatif d'utiliser une aiguille d'au mains 30 mm de long pour pouvoir la passer derriere les dents rnaxillaires. La presence du ligameht spheno-martdibulaire, qui peut etre plus au mains large, explique les echscs des infiltrations basses (fig. 5.29 et 5.30).

Application C/inique: sauf contre-indications absolues (pheochromocytome, tachycardie jonctionnelle reciproque - Bouveret: -, bloc atrio-ventrieu lsi re complet, diabete au stade d'anciosclerose peripherique, hyperthyn;)idie, hypertension arterielle non equilibree). on utilisera une solution analqesique contenant de l'epinephrine pour limiter la diffusion de la solution et, ainsi, 18 quantitede principe actif iniecte,

Figure 5.29 lei, Ie ligament sphenemandibu la i re est I'arge et homogene, il faut irnperativement piquer au-dessus. "L.. _;_....::.:'----'- _ ___;~=__ __ ~

Figure 5.30 lei, Ie ligament sphericmandibulaire est

reduit, une infiltration basse pourra etre quand rnerne

effieaee.

4 Temps chirurgical a Materiel

Le materiel de base (fig. 5.31 et 532) est constitue par: - un bistouri n° 3 monte d'uns lame 11 ou 15 ;

- un decolleur double de Molt 08 ;

- une pince de Stille-Barraya 18 em ;

- des ciseaux de Metzenbaum courbes 20 em;

- une 'lame convexe de Tesier 20 mm ;

- un syndesmotome elevateur de Chompret;

- une lirnea as de Miller n° 3 :

- un porte-a igui lie H M de Cri Ie-Wood 18 em ;

- une paire d'ecarteurs de Farabeuf ;

- un jeu de fraises boules (mandrins longs) ;

- des ciseaux a ligatures 18 cm ,

- une pince gouge de Luer 15 em.

II peut etre complete par:

- un elevateur-luxatsur 0-3 mm ;

- un elevateur-luxateur C-3 mm ;

- un crochet de Gillies;

- une paire de cales de Mac Kesson ;

- un ecarteur d'Obwegeser vers Ie haut 14 x 70 ;

- un scartsur de Ragnell double;

- un ecarteur de Vignon.

Figure 5.31 Ciseaux de Metzenbaum.

Figure 5.32 Lame eonvexe de Tessier.

b Incisions

Une premiere incision est faite en vestibula ire, dans Ie sulcus, de l'avant vers l'arriere Le point de departse fait au niveau de la dauxisrns prernolaire au de la premiere rnolaire, puis I'ineision se dirige jusqu'a I'angle disto-vestibulaire de la deuxieme molaire (fig. 5.33 a 5.38).

Note: l'incision ne doit pas interesser la totalite du muscle buccinateur pour $viter de sectionner le nerf buccal qui court en sustace de ce muscle dans Ie vestibule buccal.

89

Anolomie clinique

Figu re .5..33'

Chiru gie de la dent de sagesse

rna ndibula ire : :Ies differentes I'ignes du trace d'incision,

Figure 5.35' l.'incislcn se pou r= suit en distal de la derniere molaire.

Figure 5.37 lncision de decharqe vers

Ie bord anterieur de Ila branche ma ndi bulai re,

Figure 5.34 incision

ve sti: b u I a i rs.

FigurE! 5.3'6 L'incision S€ poursult en distal de 18 derniere rnolaire PUIS en linqual dans Ie sulcus.

Figure .5..3'8 l.'incision de decharqe posterieure 'interesse la muqueuse buccale et partiellernent Ie. buccinateur, sans ~e traverser pour ne pas laser ,Ie nerf buccal,

La region molaire mandibulaire

Une incision complementaire contourne la face distale de la dsuxiams molaire et S8 poursuit en linqual, dans Ie sulcus, jusqu'a la premiere molaire. Elle a pour objectif de realiser un decollement de la gencive attecbee pour eviter de

Figure 5.39 Decollement vestibulaire au decolleur de Molt.

Figure 5.41

L'ouverture des ciseaux de Metzenbaum au niveau de la decharqs peste-

rieure dechire Ie buccinateur sans couper Ie nerf buccal.

Figure 5.43 Liberation de la partie distale du site avec les ciseaux de Metzenbaum.

dechirer Ie lambeau linguallors de l'ecarternent de la levre interne du lambeau.

c Decollement du fambeau (fig. 5.39 a 5.53)

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Figure 5.40 Mise en place des ciseaux de Metzenbaum au niveau de la decharqe posterieure,

Figure 5.42 Decollement de la gencive du cote lingual pour eviter une dechirure lars de la traction su r Ie lambeau.

Figure 5.44 Mise en place de l'ecarteur de Farabeuf en vestibula ire pour proteqer Ie perioste et Ie contenu du lambeau.

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