Copyright© 1999 by Sociedade Brasileira de Urologia

Todos os direitos em língua portuguesa reservados à

Sociedade Brasileira de Urologia (SBU)
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes do mesmo,
sob quaisquer meios, sem autorização expressa da editora.

Capa
Edmundo B. Sales Jr.

Controle Editorial
Benemar Guimarães

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Guia prático de urologia / editores Donard

Augusto Bendhack, Ronaldo Damião. -- 1. ed. --
Rio de Janeiro : SBU – Sociedade Brasileira de
Urologia ; São Paulo : BG Cultural, 1999.

Vários colaboradores.
Patrocínio: Pfizer
ISBN 85-87419-03-X (BG Cultural)

1. Urologia I. Bendhack, Donard Augusto.

II. Damião, Ronaldo.

CDD-616.61
99-4551 NLM-WJ 100

Índices para catálogo sistemático:

1. Urologia : Medicinica 616.61

BG Editora e PProduções
roduções Culturais Ltda.
Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - sala 5
05690-050 - São Paulo - SP
Telefax: (11) 3758-1787 / 2197 / 2837
E-mail: bg@uol.com.br

II GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Apresentação
Guia Prático de Urologia:
uma realização inadiável

O exercício prático de qualquer área da Medicina exige sempre conhecimentos detalhados dos
fundamentos que orientam tanto as medidas de diagnóstico como de tratamento, independentemente
da presença ou não de outros fatores e/ou de eventuais intercorrências.

Por isso, a boa prática urológica requer noções atualizadas e completas sobre cada componente
do sistema urinário e suas possíveis inter-relações com outros órgãos e sistemas, sobretudo quando
afetado por alguma enfermidade.

Sensível a tal exigência e coerente com sua filosofia de priorizar os meios e recursos de
formação e reciclagem dentro da Especialidade, a Sociedade Brasileira de Urologia se empenhou em
reunir o esforço e o talento de um seleto grupo de seus associados para elaborar o presente Guia
Prático de Urologia.

Trata-se de uma publicação que se propõe a oferecer um conjunto de informações essenciais,

atuais, e avançadas em termos de perspectivas, de modo a servir para sedimentar a formação dos
recém-iniciados na clínica urológica e ao mesmo tempo para enriquecer os especialistas mais
experientes.

Composto de 63 capítulos, o Guia não tem, porém, a pretensão de englobar todos os

conhecimentos da Especialidade ou trazer o enfoque definitivo sobre determinado assunto, mesmo
porque o seu conteúdo representa a opinião própria do(s) autor(es) de cada capítulo.

Pretende-se que a obra seja reeditada periodicamente, de maneira a ser mantida em constante
sintonia com as conquistas mais recentes e os conceitos vigentes na Urologia mundial.

Ao apresentar o resultado final desse trabalho, registramos o nosso profundo agradecimento aos
Colegas que, com grande entusiasmo, se dispuseram a redigir seus temas ou que prestaram
incondicional apoio a esta iniciativa.

Deve ser creditado um agradecimento especial aos Drs. Luiz Carlos de Almeida Rocha e Luiz
Edison Slongo, membros da CEC, da SBU, pela exaustiva revisão de todos os capítulos, bem como à
equipe editorial da BG Cultural pelo excelente trabalho.

É igualmente importante registrar que esse Guia ganhou viabilidade para atingir seu público-
alvo em nível nacional graças aos recursos proporcionados pelos Laboratórios Pfizer, que ora está
completando “150 anos de trabalho pela vida”.

Com mais esta realização estamos confiantes de que nossa Gestão 1997-1999 tenha
correspondido às expectativas dos muitos Membros da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU.

Dr. Donard Augusto Bendhack Dr. Ronaldo Damião

Presidente da CEC/SBU Presidente da SBU

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA III

IV GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Guia Prático de Urologia:
mais um elo forte na parceria
Pfizer & Urologia Brasileira

Trabalhamos pela vida!

A partir dessa definição clara de objetivo e trabalho, a Pfizer está completando 150 anos de
pesquisas, avanços tecnológicos e estreita parceria com instituições médicas de todo o mundo para
valorizar e ampliar o alcance prático de programas de formação, atualização e reciclagem no campo
científico.

Esse espírito solidário e de esforço conjunto tem ganho particular destaque no âmbito da Urologia
nacional, onde a Pf izer e a própria SBU - Sociedade Brasileira de Urologia têm promovido realizações
de indiscutível interesse para toda a comunidade médica atuante em nosso meio.

Entre os exemplos mais recentes citam-se os seguintes

I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil

I Consenso Brasileiro – Câncer de Próstata
II Encontro de Consenso Nacional sobre HPB

A Pfizer também tem oferecido amplo apoio às iniciativas gerais da SBU e de suas Seccionais
com participação abrangente em congressos nacionais e eventos regionais, proporcionando inclusive a
vinda de importantes convidados do exterior.

Integrando-se a essa verdadeira tradição de realizações em estreita colaboração com a SBU, a

Pfizer tem agora o privilégio de participar com exclusividade da divulgação, em nível nacional, dessa
obra necessária e tão oportuna: Guia Prático de Urologia.

Trata-se de um trabalho sabidamente exaustivo que contou com a dedicação de conceituados

autores de todo o País que se esmeraram em fazer de cada um dos 63 capítulos programados uma fonte
valiosa de ensinamentos.

Contando com a capacidade coordenadora dos Drs. Ronaldo Damião, Presidente da SBU, e
Donard Augusto Bendhack, Presidente da Comissão de Ensino Continuado da SBU, o
Guia Prático de Urologia constitui um projeto editorial de referência e a equipe Pfizer se sente
honrada em ter podido oferecer sua contribuição para seu sucesso.

Laboratórios Pfizer

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA V

VI GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
 n Colaboradores n

• Adauto José Cologna

Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo

• Aday Coutinho
Ex-Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Municipal Souza Aguiar

• Affonso Celso Piovesan

Médico Preceptor da Residência de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo

• Aloysio Floriano de Toledo

Professor Adjunto de Urologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica, RS

• Amilcar Martins Giron

Professor Livre-Docente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

• Antonio Belmiro R. Campbell Penna

Diretor da Clínica de Radioterapia Botafogo e Diretor Médico do Instituto Brasileiro de
Oncologia - Rio de Janeiro, RJ

• Antonio Carlos L. Campos

Professor Titular e Chefe do Grupo de Colo-Proctologia e do Grupo de Nutrição da
Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do Paraná, Professor
Assistente e “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da “State University of New York”,
EUA, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França,
Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Paraná

• Antonio Carlos Lima Pompeo

Professor Livre-Docente de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, Diretor do Departamento de Uro-Oncologia da
Sociedade Brasileira de Urologia

• Antonio Carlos Pereira Martins

Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de
São Paulo

• Antônio Macedo Júnior

Doutor pela Universidade Johannes Gutenberg, Mainz, Alemanha, Chefe do Setor de
Urologia Pediátrica da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina

• Antonio Marmo Lucon

Professor Associado da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo

• Anuar Ibrahim Mitre

Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, Professor Titular de Urologia da faculdade de Medicina de Jundiaí, SP

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA VII

 • Arnolfo de Carvalho Neto
Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná

• Carlos Arturo Levi D’Ancona

Professor-Doutor de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade de
Campinas, SP

• Carlos Ary Vargas Souto

Professor Livre-Docente e Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências
Médicas de Porto Alegre, Chefe do Serviço de Urologia de Santa Casa de Porto Alegre, RS

• Carlos Roberto Ferreira Jardim

Professor da Cadeira de Urologia da Universidade Federal Fluminense, RJ, Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Urologia

• Claudio Telöken
Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Fundação Faculdade de Ciências
Médicas de Porto Alegre, Doutor pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina

• Cristiano Mendes Gomes

Pós-Graduando em Urologia, Membro do Grupo de Bexiga Neurogênica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo

• Dante Luiz Escuissato

Professor Assistente de Radiologia da Universidade Federal do Paraná

• Décio Streit
Professor da Disciplina de Uronefrologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do
Brasil, Canoas, RS, Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Chefe do Serviço de Urologia do
Complexo Hospitalar da Universidade Luterana do Brasil, Canoas e Porto Alegre, RS,
Responsável pelos Setores de Urologia Pediátrica e Cirurgia Reconstrutiva da Uretra do
Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica, RS

• Donard Augusto Bendhack

Professor Livre-Docente em Urologia da Universidade Federal do paraná, Chefe do Serviço
de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR

• Edson Luiz Moreira

Preceptor do Serviço de Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR,
Mestrando em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU

• Eric Roger Wroclawski

Professor Adjunto e Chefe de Clínica da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do
ABC, Santo André, SP

• Eurico Jacques Dornelles Neto

Membro do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica,
RS, “Ex-Fellow” da “Wayne State University” - Detroit, EUA

• Fábio de Oliveira Vilar

Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal
de Pernambuco

VIII GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• Fabrício Borges Carrerette
Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Chefe do Serviço de
Uroginecologia da Clínica Fragoso Borges

• Fernando Pires Vaz

Chefe do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia e da Academia Nacional de Medicina

• Fernando César Koleski

Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná

• Flávio Trigo Rocha

Médico Assistente-Doutor Responsável pelo Setor de Urodinâmica da Clínica Urológica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

• Francisco J. B. Sampaio
Professor Titular do Centro Biomédico e Chefe da Unidade de Pesquisa em Sistema
Urogenital da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador I do CNPq

• Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva

Professor Associado da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo

• Geraldo de Campos Freire

Professor Associado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

• Geraldo Di Biase Filho

Urologista e Chefe do Setor de Endourologia do Hospital de Ipanema do Ministério da
Saúde, RJ

• Glaci L. Moura
Médica do Serviço de Hematologia e Oncologia do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Paraná

• Guilherme Sandrini de Toni

Médico Residente R3 em Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do
Paraná

• Gustavo Caserta Lemos

Urologista no Hospital Israelita Albert Einstein, SP

• Haylton Jorge Suaid

Professor Assistente-Doutor de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo

• Helio Begliomini
Pós-Graduado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo,
Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo,
Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae

• Heloisa Sarmento Barata Kalil

Ginecologista do Hospital Moinhos de Vento, RS

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA IX

 • Henrique Sarmento Barata
Professor Titular de Urologia, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica, RS

• Homero Bruschini
Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina

• Irineu Rubinstein
Doutor em Medicina, Professor Adjunto Livre-Docente de Urologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro, RJ

• João Luiz Schiavini

Professor Assistente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro

• Jorge Eduardo F. Matias

Médico da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Federal do
Paraná. “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia do Instituto Nacional do Câncer da
França, “Ex-Fellow” do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier,
França. Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Doutor em
Cirurgia Digestiva pela Universidade de Montpellier, França.

• Jorge Sabaneeff
Urologista do Hospital Marcílio Dias, Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade
Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de
Urologia da Faculdade de Medicina de Campos, RJ, Secretário Geral da Sociedade
Brasileira de Urologia

• José Carlos Souza Trindade

Professor Titular do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista

• José Maurício Frehse

Urologista e Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das
Graças, Curitiba, PR, Chefe do Serviço de Litotripsia do Hospital da Cruz Vermelha do
Paraná

• Lauro Brandina
Professor Livre-Docente em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, Ex-Professor Titular de Urologia da Universidade Estadual de Londrina

• Lauro Sergio Machado Ervilha

Especialista em Medicina Nuclear, Médico do Serviço de Medicina Nuclear do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Diretor da Cintimagem - Clínica de Medicina
Nuclear - Curitiba, PR

• Lísias Nogueira Castilho

Médico Assistente da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo

• Lucia Maria Costa Monteiro

Professora-Doutora do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ

X GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• Luis Carlos Vilas Boas
Cirurgião do Serviço de Urologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia

• Luiz Augusto Bendhack

Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Membro da SBU

• Luiz Carlos de Almeida Rocha

Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná e
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná

• Luiz Edison Slongo

Assistente do Serviço de Urologia e Preceptor da Residência Médica em Urologia do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da
Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR

• Marcelo L. Bendhack
Doutor em Medicina pela Universidade Heinrich-Heine de Düsseldorf, Alemanha, Médico
Uro-Oncologista do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR

• Marcelo Martins Costa

Urologista do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Preceptor do Curso de Pós-
Graduação em Urologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Urologista
do Núcleo de Diagnóstico e Tratamento em Urologia, Belo Horizonte, MG, Presidente da
Comissão de Seleção e Título de Especialista da SBU - 98/99, Membro da SBU - CAU -
AUA - TCBC

• Marcelo Tadeu F. Palka

“Fellow” em Andrologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas e
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Mestrando do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal do Paraná

• Márcio Maia Lamy de Miranda

Professor Adjunto de Urologia da Universidade Federal do Espírito Santo

• Marcus Vinícius Sadi

Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP

• Mariangela Badalotti
Professora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da
Pontifícia Universidade Católica-RS, Regente da Disciplina de Ginecologia, Mestre em
Clínica Médica, Diretora do FERTILITAT - Centro de Medicina Reprodutiva

• Marjo Deninson Cardenuto Perez

Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo

• Miguel Srougi
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina

• Miguel Zerati Filho

Médico Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA XI

 • Milton Borrelli Jr.
Auxiliar de Ensino da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André, SP

• Milton Borrelli
Professor Titular da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André, SP

• Mirian Aparecida Boim

Pesquisadora Associada da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina

• Nestor Schor
Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola
Paulista de Medicina

• Ney de Almeida Faria Neto

Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, Urologista e Preceptor da
Residência Médica em Urologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR

• Orlando Hugo Praun Jr.

Professor Titular de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC

• Oscar Fernando Pavão dos Santos

Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de
São Paulo/Escola Paulista de Medicina

• Paulo Cesar Rodrigues Palma

Professor Livre-Docente de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de
Campinas, SP

• Paulo Roberto Martins Rodrigues

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia, Membro Correspondente da AUA,
Presidente da SBU/Secção RJ

• Pedro Paulo de Sá Earp

Professor Titular de Urologia do Instituto de Pós-Graduação Médica – Carlos Chagas - RJ

• Renato Scaletscky
Médico Assistente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

• Renato Tambara Filho

Professor Adjunto Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Federal do Paraná

• Ricardo Pasquini
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Paraná,
Chefe do Serviço de Hematologia e Oncologia e Serviço de Transplante de Medula Óssea do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

• Roberto Kiehl
Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP

XII GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

• Ronaldo Damião
Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia (97/99), Professor Adjunto e Livre-Docente
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doutor em Urologia pela Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

• Ronaldo de Aguiar Souza Zulian

Médico do Departamento de Urologia do Hospital Vera Cruz e da Clínica Urológica Roberto
Rocha Brito, Campinas, SP

• Rui Yamasaki
Professor-Doutor da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia, Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
Universidade de São Paulo

• Salvador Vilar Correia Lima

Professor Adjunto-Doutor, Disciplina de Urologia, Centro de Ciências da Saúde -
Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE

• Sami Arap
Professor Titular da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo

• Samuel Dekermacher
Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro, RJ, Membro da AUA, “Fellow” do “American College of Surgery”

• Sidney Glina
Diretor do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia, Chefe da
Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP

• Ubirajara Barroso Jr.

Pós-Graduando do Departamento de Urologia da Universidade Federal de São Paulo/
Escola Paulista de Medicina

• Valdemar Ortiz
Professor Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina

• Waldyr Prudente de Toledo

Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

• Walter J. Koff
Professor Titular de Urologia e Andrologia e Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul

• Wilson F. S. Busato Jr.

Professor de Urologia da Faculdade de Medicina de Blumenau, SC

• Wladimir Alfer Jr.

Doutor e Assistente no Grupo de Tumores da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA XIII

XIV GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Guia Prático de Urologia
n Índice n

Capítulo 1 Avaliação do Paciente Urológico ___________________________ 1

Capítulo 2 Instrumentação _________________________________________ 3
Capítulo 3 Radiologia Convencional _________________________________ 9
Capítulo 4 Ultra-Sonografia em Urologia ____________________________ 15
Capítulo 5 Tomografia Computadorizada_____________________________ 23
Capítulo 6 Medicina Nuclear ______________________________________ 29
Capítulo 7 Radiologia Intervencionista ______________________________ 35
Capítulo 8 Uropatia Obstrutiva ____________________________________ 41
Capítulo 9 Hematúria ____________________________________________ 47
Capítulo 10 Retenção Urinária ______________________________________ 53
Capítulo 11 Cólica Ureteral ________________________________________ 57
Capítulo 12 Escroto Agudo e Fleimão Urinoso _________________________ 61
Capítulo 13 Insuficiência Renal Aguda________________________________ 65
Capítulo 14 Suporte Nutricional em Urologia __________________________ 73
Capítulo 15 Prostatismo e HPB _____________________________________ 79
Capítulo 16 Estenose Uretral _______________________________________ 85
Capítulo 17 Litogênese ____________________________________________ 91
Capítulo 18 Litíase Renal __________________________________________ 97
Capítulo 19 Litíase Ureteral _______________________________________ 105
Capítulo 20 Litíase Vesical e Uretral _________________________________ 111
Capítulo 21 Infecções Urinárias Inespecíficas _________________________ 113
Capítulo 22 Infecção Urinária de Repetição na Mulher _________________ 119
Capítulo 23 Tuberculose Urogenital _________________________________ 125
Capítulo 24 Abscesso Perinefrético _________________________________ 129
Capítulo 25 Prostatites ___________________________________________ 133
Capítulo 26 Orquiepididimites _____________________________________ 139
Capítulo 27 Tumores das Supra-renais _______________________________ 147
Capítulo 28 Tumores Renais _______________________________________ 153
Capítulo 29 Câncer da Pélvis Renal e do Ureter _______________________ 159
Capítulo 30 Câncer da Próstata ____________________________________ 163

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA XV

 Capítulo 31 Câncer da Bexiga _____________________________________ 177
Capítulo 32 Derivações Urinárias __________________________________ 187
Capítulo 33 Câncer do Testículo ____________________________________ 195
Capítulo 34 Câncer de Pênis _______________________________________ 203
Capítulo 35 Tumores do Retroperitôneo ______________________________ 207
Capítulo 36 Radioterapia em Urologia _______________________________ 213
Capítulo 37 Quimioterapia em Urologia _____________________________ 219
Capítulo 38 Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST _________________ 225
Capítulo 39 Uretrites _____________________________________________ 231
Capítulo 40 Cancro Mole ou Cancróide ______________________________ 237
Capítulo 41 Trauma Renal _________________________________________ 241
Capítulo 42 Traumatismo Ureteral __________________________________ 245
Capítulo 43 Traumatismo Vesical ___________________________________ 249
Capítulo 44 Traumatismo Uretral ___________________________________ 253
Capítulo 45 Traumatismo Genital Masculino __________________________ 257
Capítulo 46 Avaliação Urodinâmica _________________________________ 261
Capítulo 47 Bexiga Neurogênica ____________________________________ 273
Capítulo 48 Incontinência Urinária _________________________________ 279
Capítulo 49 Disfunção Erétil ______________________________________ 285
Capítulo 50 Priapismo ____________________________________________ 293
Capítulo 51 Doença de Peyronie ____________________________________ 299
Capítulo 52 Infertilidade Masculina _________________________________ 305
Capítulo 53 Massas Abdominais em Crianças _________________________ 313
Capítulo 54 Hidronefrose na Infância ________________________________ 317
Capítulo 55 Enurese _____________________________________________ 323
Capítulo 56 Malformações Renais __________________________________ 327
Capítulo 57 Tumor de Wilms _______________________________________ 335
Capítulo 58 Refluxo Vesicoureteral __________________________________ 339
Capítulo 59 Malformações Extróficas _______________________________ 347
Capítulo 60 Hispospádia __________________________________________ 351
Capítulo 61 Criptorquidia _________________________________________ 357
Capítulo 62 Transplante Renal _____________________________________ 361
Capítulo 63 Cirurgia Videolaparoscópica ____________________________ 365

XVI GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 1
Avaliação do Paciente Urológico
Milton Borrelli
Milton Borrelli Jr.*
O avanço científico e a facilidade de acesso às informa-
ções nos têm permitido compreender melhor as doenças uro-
lógicas. Concomitantemente, são introduzidos meios diagnós-
ticos e terapêuticos cada vez mais eficazes e menos agressi-
vos aos doentes.
Entretanto, meios diagnósticos mais modernos são one-
rosos, devendo-se utilizá-los de forma racional. Quanto mais
bem feitos forem a história e o exame físico dos pacientes
melhor será a investigação através de exames laboratoriais. A
objetividade da investigação proporcionará, portanto, um diag-
nóstico mais rápido e preciso.
Sintomas
Dor
Comumente, a dor nas afecções urológicas apresenta-se
sob as seguintes formas:
nRenal - a cólica nefrética típica origina-se no ângu-
lo costovertebral de um dos lados, ocorrendo como
cólica, e se irradia seguindo o trajeto dos nervos gran-
de e pequeno abdominogenitais, ou seja, obliquamen-
te para baixo e ipsilateralmente ao lado da dor. Di-
funde-se pelo flanco atingindo o hipogástrio, testí-
culo ou grandes lábios e face interna e superior da
coxa. Pode-se acompanhar de polaciúria, palidez cu-
tânea e sintomas gastrintestinais como diarréia e
vômitos. Ocorre por hipertensão paroxística pielo-
calicial ou pieloureteral por calculose mais freqüen-
temente. Em alguns pacientes observamos tais quei-
xas após sobrecarga hídrica, podendo levantar sus-
peita de estenose na junção ureteropiélica. Em ou-
tros casos, tais sintomas podem ocorrer durante a
micção, necessitando-se excluir a presença de reflu-
xo vesicoureteral. O edema renal causado por infec-
ções febris agudas como a pielonefrite e papilite agu-
da pode gerá-los também.
* Endereço para correspondência:
Av. Cons. Rodrigues Alves, 1.021 / 61
04014-010 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 575-5053
Tabela 1 SINTOMAS DE DOENÇAS DO
TRATO GENITURINÁRIO
SISTÊMICAS ESPECÍFICAS
• Febre • Alterações miccionais
• Emagrecimento • Alterações no aspecto da urina
• Hipertensão • Dor: - Renal
- Ureteral
• Prostração - Vesical
- Prostática
- Testicular
Muitas doenças renais urológicas são indolores ou pouco
sintomáticas, tais como a tuberculose, pielonefrite crônica, cân-
cer e litíase coraliforme.
nUreteral - Dependendo da posição do cálculo podem-
se ter manifestações diversas. Quando o cálculo encon-
tra-se no terço superior do rim a dor é semelhante à
renal. Na porção média, à direita, pode ser confundida
com a dor da apendicite aguda e na porção terminal,
com a da cistite bacteriana, já que observam-se sinto-
mas urinários irritativos associados.
nVesical - A hiperdistensão vesical é causa de dor ve-
sical. Sua sede é suprapúbica e definida caracteristi-
camente como em peso. Ocorre nas retenções por
aumento prostático, nos casos de litíase vesical e
uretral, quando o cálculo impacta-se no colo vesical
e na uretra prostática respectivamente. Infecção é a
causa mais comum de dor vesical, que se exacerba
durante o ato da micção.
nProstática - De origem inflamatória na maior parte das
vezes, caracteriza-se por um desconforto perineal e
pelos sintomas da dor vesical.
Quando acompanhada de febre e retenção urinária, sus-
peita-se de uma prostatite bacteriana aguda, devendo-se evitar
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 1

Tabela 2 SINTOMAS MICCIONAIS
IRRITATIVOS OBSTRUTIVOS
• Disúria • Diminuição do jato urinário
• Polaciúria • Hesitação
• Urgência miccional • Gotejamento terminal
• Nictúria • Sensação de esvaziamento
incompleto
o toque prostático e o alívio vesical por via uretral. A manipu-
lação inadvertida pode gerar bacteriemia.
nTesticular - a dor testicular pode ser causada por trau-
ma ou por processos infecciosos. Nesses casos a dor é
intensa e irradia-se para o abdome, em especial o hipo-
gástrio e fossas ilíacas.
O aumento do volume da bolsa testicular por hidrocele
ou o aumento do testículo por câncer, normalmente, não de-
terminam dor. Quadros de dor de instalação súbita sugerem
torção testicular e devem ser investigados prontamente. A dor
testicular pode ser o primeiro sintoma de uma hérnia inguinal.
nEpididimária - O epidídimo é sítio principalmente de
processos inflamatórios. Pode ou não haver compro-
metimento testicular concomitante. Nos jovens, tais pro-
cessos associam-se às doenças sexualmente transmis-
síveis, e, nos idosos, à hiperplasia benigna da próstata,
tendo, portanto, agentes bacterianos distintos.
Alterações miccionais
As alterações miccionais caracterizam-se por duas clas-
ses distintas de sintomas (tabela 2). A incontinência tem capí-
tulo à parte.
nSintomas irritativos - são geralmente secundários a
uma alteração vesical. O número de micções diárias
dependerá da quantidade de líquido ingerido, mas em
média urina-se de quatro a seis vezes ao dia. Infecção,
corpos estranhos (normalmente observados em pacien-
tes psiquiátricos), cálculos, tumores (carcinoma in situ
de bexiga), doenças neurológicas de sistema nervoso
central ou medulares podem causar tais sintomas.
Quando há um aumento na freqüência não-associado a
um aumento do volume, caracterizamos como polaciúria. A
2 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
necessidade imperiosa de urinar é denominada urgência mic-
cional. Disúria é quando existe dor ao urinar. Nictúria é a ocor-
rência de micções noturnas, momento no qual o hormônio
antidiurético está em ação.
nSintomas obstrutivos - comumente relacionados ao
efeito mecânico da próstata. Outros fatores que pode-
riam contribuir para o surgimento desses sintomas se-
riam as estenoses de uretra e os distúrbios neurológi-
cos que determinam uma obstrução funcional.
Alterações no aspecto da urina
Normalmente, adultos urinam de 700 a 2000 ml/dia. A
coloração pode ser clara ou amarelo-escura, dependendo de
sua concentração. A excreção de pigmentos alimentares ou
corantes presentes em algumas drogas pode determinar alte-
rações em sua coloração. Excluídas tais possibilidades, as al-
terações de coloração sugerem presença de doenças. A aná-
lise do sedimento urinário determinará a causa. Pode-se ob-
servar hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e piúria.
nHematúria - a coloração determinada pela presença
de sangue dependerá da acidez da urina, da quantidade
de sangue e da origem do mesmo. Denomina-se mi-
croscópica quando determinada apenas através de exa-
mes laboratoriais. A associação da hematúria e dor su-
gere litíase ou eliminação de coágulos. Em associação
a disúria sugere processo infeccioso ou, menos freqüen-
temente, litíase. Quando inicial, sugere uma origem ure-
tral ou vesical. Se terminal, sua origem poderá ser ve-
sical ou de uretra posterior. Quando a hematúria ocor-
re durante toda a micção, é denominada total, e sua
origem é invariavelmente renal. Não se deve esquecer
dos distúrbios de coagulação ou de drogas, como a ci-
clofosfamida e anticoagulantes, que podem justificar
o quadro.
A hematúria sem dor pode ser de origem renal, vesical
ou prostática. Na ausência de cilindros hemáticos ou dismor-
fismo eritrocitário, que caracterizaria doença glomerular, a
hematúria silenciosa pode ser causada por tumor renal ou ve-
sical. Os sangramentos tumorais são normalmente intermi-
tentes e, na sua primeira manifestação, devem ser investiga-
dos. Outras causas possíveis seriam a doença policística, cis-
tos renais, hiperplasia prostática benigna e anemia falcifor-
me.
Conclusão
Ao final da anamnese, através da disciplina do raciocí-
nio, formulamos uma interpretação fisiopatológica e prope-
dêutica dos sintomas, estabelecendo possibilidades. Só então
passaremos ao exame físico. Os exames subsidiários serão
pedidos depois, no sentido de confirmar ou complementar
nossas suspeitas.
Capítulo 2
Instrumentação
Carlos Ary Vargas Souto

Introdução Figura 1
Queixas urológicas acompanham a humanidade des-
de sua origem. A inventividade do homem, no entanto, es-
teve à altura do desafio. Cateteres sobreviveram aos sécu-
los como testemunhas da solução encontrada para as re-
tenções urinárias (figura 1).
A litotomia (figura 2) é uma operação incrível já pra-
ticada pelos gregos, como se vê no juramento de Hipócra-
tes. Os cálculos vesicais eram muito freqüentes até o sécu- Ilustração de manuscrito
lo XIX. Seu tratamento era feito cortando-se o períneo até mostrando cateterização
encontrar-se o cálculo, que era imobilizado pelo cirurgião para cálculos vesicais.2
por via transretal, o que é surpreendente numa era pré-anes-
tesia e na ausência de antibióticos. Não é de se admirar Figura 2
que a mortalidade fosse de “apenas” 40%!1 No mesmo sé-
culo XIX surgiu a litotripsia realizada através de instru-
mentos introduzidos pela uretra. O cálculo era apreendido
às cegas e esmagado. Isto representou um progresso imen-
so. O mais famoso dos cirurgiões desta especialidade na
época era Jean Civiale (1792-1867) (figura 4), que rece- Paciente na posição
de litotomia para
beu leitos no hospital Necker, em Paris, para internar seus
operação de remoção
pacientes. Surgiu assim o primeiro Serviço de Urologia do de cálculo vesical.3
mundo.
Figura 3
Cateteres
A cateterização uretral pode ser realizada com finali-
dade diagnóstica ou terapêutica. A coleta de urina para cul- Litotripsia
tura em crianças antes do controle miccional é feita com transuretral com
punção suprapúbica; quando a bexiga está vazia, no entan- instrumentos
desenvolvidos por
to, a passagem de um cateter uretral é uma opção. A medida
Jean Civiale. 4
do resíduo pós-miccional se faz pela ecografia, porém este
equipamento pode não estar disponível, exigindo a catete-
rização. A uretrocistografia no adulto é feita injetando-se o Figura 4
contraste ao nível do meato uretral. Na criança é preciso
passar um cateter até a bexiga. No transoperatório de di-

Jean Civiale, chefe do

primeiro Serviço de Urologia
do mundo.
Endereço para correspondência:
Rua 24 de Outubro, 435 - sl. 212
90510-002 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 222-0471
Fax.: (0--51) 222-8610

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 3

 Figura 5 Sonda de Nélaton.
Figura 6 Sonda de Foley 2 e 3 vias.
Figura 7 Sonda filiforme e Sonda
dilatadora de Philips.
Figura 8 Sonda metálica de Beniqué.
Figura 9 Sonda de Pezzer.
Figura 10 Sonda de Malecot.
versas cirurgias faz-se a sondagem vesical tanto para mo-
nitorar a diurese como para melhor identificar os órgãos
pélvicos. O cateterismo terapêutico tem várias indicações.
A primeira delas é o alívio da retenção urinária provocada
pela hiperplasia da próstata, estenose uretral e tampona-
mento vesical por coágulos. O cateterismo intermitente é o
tratamento de escolha da bexiga neurogênica.
Os cateteres, ou sondas, são numerados de acordo com
a escala Charriere ou francesa (Fr), sendo que 1 Fr equiva-
le a um diâmetro de 0,33 mm.
A sonda usada para o cateterismo de alívio é a Nélaton
(figura 5), feita de látex e com abertura lateral. Para o ca-
teterismo de demora se usa a sonda de balão, ou Foley, que
é muito versátil e da qual há dois tipos: duas e três vias
(f igura 6). A sonda de três vias é usada para a lavagem
contínua da bexiga na vigência de hematúria, especialmente
no pós-operatório de cirurgia da próstata. As sondas plás-
ticas são também usadas, especialmente para crianças.
Em caso de estenose uretral é necessário fazer uma
dilatação uretral e se usam as filiformes, sondas finas de
vários calibres. A melhor é a 3 Fr, que numa extremidade
termina por um parafuso com rosca fêmea que permite
acoplar a sonda Philips com rosca macho (figura 7). Há
cateterismo em feixe se uma ou várias filiformes são intro-
duzidas na uretra. Quando uma delas ultrapassa a zona es-
treitada, sondas de Philips, de calibre crescente, são
atarrachadas na filiforme e o comboio filiforme-Philips é
avançado pela uretra, realizando a dilatação.
4 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Existem sondas metálicas, maciças, chamadas
“beniqués” (figura 8), também usadas para dilatar a ure-
tra. Estas sondas são numeradas conforme seu calibre, de
acordo com uma escala própria – a escala Beniqué, que é o
dobro da escala Charriere. Assim, um beniqué 40 equivale a
um cateter 20 Fr.
Há situações em que é preciso drenar a bexiga por via
suprapúbica. Podemos usar então uma sonda de Foley, com
balão, ou as sondas autofixadoras de Pezzer (figura 9) e
Malecot (figura 10).
Endoscopia
O número de instrumentos endoscópicos é muito gran-
de. Descreveremos apenas aqueles que usamos no dia-a-
dia.
O uretrocistoscópio é o grande instrumento diagnós-
tico do urologista. Pode ser rígido (figura 11) ou flexível
(figura 12). O último permite examinar o paciente em de-
cúbito dorsal, mas sua óptica é inferior. Existem várias
marcas de endoscópio rígido, mas suas características são
semelhantes. Há bainhas de diversos calibres, e as mais
usadas são a 15,5 ou a 17 Fr. Um mandril, uma ponte, uma
óptica 30o e outra 70 o completam o aparelho. Após ade-
quada anestesia local o aparelho é introduzido sob visão
no homem, usando-se a óptica 30o. Na mulher, como a ure-
tra é curta e reta, passa-se o cistoscópio às cegas, com o
mandril colocado. Na uretra masculina aprecia-se o cali-
Figura 11 Figura 13

Ponte ou
unha de
Albarran.

Figura 14

Uretrocistoscópio.

Figura 12

Sonda de Dormia.

Figura 15

Uretroscópio flexível 1.

bre, o veru montanum, a uretra prostática e o colo vesical. Uretrótomo óptico com a faca de Sachse.
Uma vez na bexiga, mede-se o resíduo urinário, se houver.
A seguir a bexiga é distendida com água estéril ou soro Figura 16
fisiológico até que o paciente acuse vontade forte de uri-
nar. Anota-se este volume como a capacidade vesical. Toda
a bexiga é examinada com a óptica 70o; os meatos ureterais
são observados bem como a ejaculação da urina. Ao reti-
rar-se o aparelho, o colo vesical e a uretra são examinados
na mulher. O cistoscópio é também utilizado para
cateterizar o ureter, usando-se um acessório chamado ponte
ou unha de Albarran (figura 13), que permite sob visão
dirigir a sonda ureteral para dentro do meato. Ao injetar
contraste teremos a ureterografia e a pielografia ascenden-
te (retrógrada). A sonda de Dormia (figura 14) é um cate-
ter ureteral que contém em sua luz uma pequena cesta de
Ressector endoscópico.
fios de aço. Ultrapassado o cálculo ureteral pela sonda, a
cesta é aberta. Sob controle fluoroscópico, tenta-se aprisi-
onar e extrair o cálculo. Figura 17
Os estreitamentos de uretra de difícil manejo são tra-
tados por uretrotomia, que consiste em cortar a frio e sob
visão o anel fibroso da estenose uretral. Para isso há um
endoscópio rígido com óptica de 0o, munido da faca móvel
de Sachse (figura 15).
A cirurgia endoscópica da próstata e bexiga se cons-
titui no dia-a-dia do urologista. Vários instrumentos e mo-
dificações do cistoscópio foram desenvolvidos com esta Litotritor endoscópico vesical.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 5

Figura 18 Figura 23

Fonte de ultra-som e aspirador para litotripsia endoscópica.

Figura 19 Nefroscópio percutâneo com equipamento de litotripsia ultra-

sônica e dilatadores telescópicos.

finalidade. O primeiro deles é o ressector endoscópico (fi-

gura 16). É um aparelho formado por uma bainha, um
mandril e um elemento de trabalho. Este último é um ins-
Fonte de energia eletroidráulica endoscópica. trumento complexo ao qual se adapta uma alça metálica e
um fio que é conectado ao bisturi elétrico. Este bisturi tem
um pedal que permite ao cirurgião cortar ou coagular. Tem
Figura 20 também um mecanismo de mola que permite mover livre-
mente a alça. Por dentro do elemento de trabalho passa-se
uma óptica de 30o. Como no cistoscópio, há um sistema de
irrigação que permite a visão interna da bexiga, próstata e
uretra. O líquido de irrigação tem que ser não-condutor de
eletricidade. A água estéril pode ser utilizada. No entanto,
pode ocorrer raramente absorção de líquido e provocar a
Ureterorrenoscópio tipo Perez-Castro, calibre 12,5 Fr. síndrome de intoxicação hídrica, que é muito grave, por
Fabricação Storz. isso usamos a solução de glicina. O material ressecado se
deposita no fundo da bexiga e precisa ser extraído por as-
piração. Para isso há um aparelho engenhoso, conhecido
Figura 21 como aspirador de Ellik, que retira todo o material que vai
para exame anatomopatológico e evita obstrução do cate-
ter no pós-operatório.
Guia angiográfica metálica e flexível. O cálculo vesical tem novas tecnologias à disposição.
O litotritor vesical (figura 17) permite aplicar, sob visão, a
broca ultra-sônica ao cálculo (figura 18), que é fragmen-
Figura 22 tado. Os fragmentos são retirados com aspirador de Ellik.
Outra forma de energia para tratar a litíase vesical é a
eletroidráulica (figura 19), que é transmitida através de um
“probe” semelhante a um cateter ureteral, o que significa
uma vantagem, pois passa através de um cistoscópio, en-
quanto o litotritor é um aparelho mais traumático para a
uretra. O líquido de irrigação para o eletroidráulico tem
que ser o soro fisiológico. O velho litotritor mecânico ain-
da é usado nos hospitais que não dispõem de versões mo-
dernas dos aparelhos. Ele é eficiente, mas muito traumáti-
co.
O ureteroscópio alargou o horizonte do urologista, pois
Sonda ureteral dilatadora com balão. não se podia enxergar além da bexiga. É um instrumento lon-

6 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Figura 24

Conjunto de
dilatadores e bainhas
de Amplatz.

go e fino que permite ver o interior do ureter e, às vezes, a
pelve renal. Tenho experiência com o ureterorrenoscópio Storz
(figura 20), calibre 12,5 Fr. A ureteroscopia começa com o
cateterismo do ureter com uma guia angiográfica 0,38 pole-
gada (figura 21). A seguir, passa-se um cateter ureteral de ba-
lão (figura 22) ao redor da guia para dilatar e permitir a entra-
da do endoscópio no ureter. Os aparelhos mais novos são mais
finos e mais curtos, o que facilita o manejo, uma vez que o
ureteroscópio é mais útil no terço inferior e, sendo mais fino,
não precisa dilatar o ureter. Não tenho experiência com o ure-
teroscópio flexível. A ureteroscopia é usada principalmente
para tratar o cálculo ureteral, que é retirado sob visão. É tam-
bém usada para o diagnóstico de um defeito de enchimento no
ureter. Na suspeita de tumor, pode-se fazer biópsia endoscó-
pica.
O nefroscópio (figura 23) derrubou a última bar reira
à endoscopia do aparelho urinário. Hoje, as cavidades pie-
localiciais são acessíveis ao exame. O acesso percutâneo ao
rim foi um subproduto da radiologia intervencionista. O ure-
ter é cateterizado para a realização de uma pielografia ascen-
dente. Com o auxílio de um arco em C (fluoroscopia), intro-
duz-se uma agulha de aortografia (TLA) que penetra no cáli-
ce escolhido. Ao retirar-se o mandril, a urina sai, comprovan-
do sua localização dentro da via excretora. Uma guia angio-
gráfica de 0,38 polegada é introduzida e guiada para o ureter.
Ao redor desta guia passam-se cateteres dilatadores de até 10
Fr. Neste ponto usamos o mandril metálico, ao redor do qual
passamos os dilatadores de Amplatz e por fim a bainha de
Amplatz 33 Fr. (figura 24), que permite a passagem folgada
de um nefroscópio. Através deste retiram-se os coágulos e os
cálculos. Quando estes não passam pela bainha são fragmen-
tados usando-se o ultra-som ou o eletroidráulico. O procedi-
mento termina com a colocação de uma sonda de nefrostomia,
que em geral permanece por 24 horas.

Bibliografia recomendada

1. JARDIN A. The history of urology in France. In: Mattelaer JJ (ed.). De Historia Urologiae Europeae
3. 1996. European Association of Urology. Kortrijk, Bélgica, p. 16.
2. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Museu Britânico de Londres. Harry N. Abrams, Inc.,
Publishers, New York, 1978, p. 396.
3. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Medicine. Dez Livros de Cirurgia (1564), de Ambroisi Paré. New York
Academy of Medicine. Harry N. Abrams, Inc., Publishers, New York, 1978, p. 396.
4. MATTELAER JJ. De Historia Urologiae Europeae, Vol. 3. Historical Committee European Association
of Urology, p. 17.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 7

Capítulo 3
Radiologia Convencional
José Carlos Souza Trindade
Introdução
As técnicas radiológicas convencionais podem ser repre-
sentadas pela radiografia simples do abdome, urografia ex-
cretora, nefrotomografia, pielografia retrógrada, cistografia,
uretrocistografia miccional e uretrografia retrógrada. A arte-
riografia, a deferentografia e a radiografia dos cistos renais
por punção percutânea fazem parte das técnicas radiológicas
intervencionistas.
Antes do advento dos novos métodos de imagem, isto é, da
ultra-sonografia, da tomografia computadorizada, da ressonân-
cia magnética e de técnicas em medicina nuclear, o raio X sim-
ples e a urografia excretora (UGE) eram o ponto de partida no
diagnóstico por imagem do trato urinário. Nos últimos 20 anos
houve diminuição do uso da radiologia convencional.
A seleção dos exames a serem solicitados, bem como a
ordem de realização dos mesmos, vai depender da hipótese
diagnóstica principal, dos diagnósticos diferenciais a serem
excluídos, do provável tratamento a que o paciente deverá ser
submetido e do valor informativo dos diferentes métodos de
imagem atualmente disponíveis.
Neste capítulo, daremos destaque às principais informa-
ções fornecidas pelos métodos radiológicos convencionais no
diagnóstico das patologias mais freqüentes do trato urinário,
comparando-os com outros métodos de imagem e sugerindo a
seqüência exploratória mais adequada nas diferentes situações
estudadas.
Contrastes radiológicos
O desenvolvimento da radiologia convencional e, em
particular, da UGE está intimamente associado ao aperfeiçoa-
mento dos meios de contraste radiopacos. Estes, uma vez ad-
ministrados intravenosamente, devem ser rapidamente
excretados por filtração glomerular, transitar ao longo dos
néfrons e ser eliminados através dos cálices. Nesta etapa são
concentrados cerca de 50 vezes e produzem pielogramas rela-
tivamente densos, tornando visíveis as vias excretoras.
Endereço para correspondência:
Rodovia Domingos Sartori, km 1
Departamento de Urologia
18607-741 - Botucatu - SP
Tel.: (0--14) 820-6271
Os contrastes atualmente em uso são iodetos orgânicos,
e o conteúdo em iodo é que confere a radiopacidade. Existem
dois tipos de meios radiopacos: os iônicos e os não-iônicos.
Os iônicos, utilizados nos últimos 40 anos, têm alta
osmolaridade e são representados por diatrizoatos e iotalama-
tos. Os não-iônicos têm baixa osmolalidade, estando disponí-
veis o iopamidol e o ioexol, mais indicados para uso mielo-
gráfico e intravascular.
Na experiência clínica, os não-iônicos provocam 20% a
30% menos reações que os iônicos, respectivamente 3,13%
versus 12,66%. A incidência de reações graves é de 0,22% para
os contrastes iônicos e de 0,04% para os não-iônicos. As taxas
de mortalidade são de 1:40.000 para os iônicos e de 1:160.000
para os não-iônicos. O fator limitante ao uso generalizado dos
contrastes não-iônicos é o elevado custo dos mesmos.
A dose dos contrastes iônicos para adultos é de 400 mg
de iodeto por kg de peso corpóreo, o que representa uma dose
média total de 20 a 30 g de iodeto. Nas crianças, as doses são
calculadas em função da superfície corpórea. O limite máxi-
mo utilizado em prematuros e recém-nascidos é de 4 ml/kg de
peso corpóreo para crianças com menos de 2,5 kg.
Reações aos contrastes
As reações aos contrastes têm gravidade variável. As rea-
ções brandas, em geral autolimitadas, ocorrem em 5% a 10%
dos casos e são representadas por urticária, prurido, náuseas
ou vômitos.
Há reações graves, com instalação abrupta de colapso car-
diovascular, que podem progredir rapidamente até a parada
cardíaca se não forem tratadas imediatamente. Outras vezes,
mais raramente, as manifestações são de colapso do sistema
respiratório ou do sistema nervoso central, que também po-
dem progredir para a morte.
O mecanismo dessas reações é obscuro. Elas não são rea-
ções alérgicas clássicas do tipo antígeno-anticorpo. Por isso
não existem testes seguros indicativos da probabilidade de
ocorrência de reações importantes ou tratamentos profiláti-
cos eficazes.
Os pacientes com maior risco de apresentar reações são:
• os que tiveram reação anterior ao contraste;
• os asmáticos;
• os portadores de doença grave renal ou cardíaca;
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 9
 • os portadores de hiperviscosidade (macroglobulinemia
ou mieloma múltiplo);
• as desidratações graves;
• os pacientes ansiosos.
Dependendo da gravidade das reações, as drogas mais
utilizadas no tratamento são: difenidramina, epinefrina,
aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia.
Também está indicada a intubação se houver risco de obstrução
das vias aéreas. Os corticosteróides administrados dois ou três
dias antes do exame parecem exercer algum efeito protetor.
Principais exames radiológicos
do trato urinário
Radiografia simples
Radiografia simples, em decúbito dorsal, incluindo rins,
projeções ureterais e vesical, constitui o exame inicial de qual-
quer avaliação radiológica do trato urinário.
Este exame fornece informações das sombras renais e
avalia o tamanho, a forma e a posição dos rins. Pode revelar
cálculos urinários radiopacos (nos rins, ureteres ou bexiga) ou
calcificações de cistos renais, de nefrocalcinoses, de tumores,
de gânglios linfáticos, de flebólitos ou calcificações vascula-
res (aneurismas calcificados da artéria renal).
As sombras do músculo psoas são normalmente bem
delineadas. O apagamento do psoas ocorre em abscessos
perinéfricos, nos grandes tumores renais, nos processos infla-
matórios do retroperitônio, nas pancreatites agudas, nas psoites
e nas apendicites retrocecais.
As malformações ósseas da coluna ou da pélvis, tais como
espinhas bífidas, agenesias do sacro ou afastamento do púbis
na extrof ia vesical, são importantes elementos diagnósticos.
As lesões metastáticas nos ossos (osteolíticas ou osteoblásti-
cas), as fraturas ou os desvios antálgicos da coluna vertebral
constituem dados auxiliares na elaboração de hipóteses diag-
nósticas.
Urografia excretora
A urografia excretora (UGE) é a principal indicação quan-
do se pretende a visualização do sistema pielocalicial e dos ure-
teres na avaliação de cálculos ou de infecções do trato urinário.
A seqüência radiográfica é variável conforme os objeti-
vos investigatórios. Após o raio X simples e a injeção intrave-
nosa de contraste radiológico, são em geral realizadas radio-
grafias nos seguintes tempos:
1 - Um minuto após injeção de contraste;
2 - Três minutos;
3 - Cinco minutos;
4 - Dez minutos;
5 - 20 minutos;
6 - 35 minutos;
7 - Raio X em pé (casos suspeitos de ptose renal);
8 - Raio X pós-miccional (avaliação do volume residual).
10 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
O contraste é, em geral, injetado por via intravenosa em
bolo (vida média plasmática de 30 minutos), mas pode-se op-
tar pela injeção gota a gota (vida média plasmática de várias
horas). Esta última técnica distende mais o sistema pielocali-
cial e os ureteres, permitindo boa visualização de toda a via
excretora por tempo mais prolongado, não sendo necessário o
uso de compressão abdominal.
Eventualmente são realizadas radiografias oblíquas para
melhor definição de lesões ureterais duvidosas, para diferen-
ciação de massas ou calcificações intrínsecas ou extrínsecas
nos rins ou ureteres, ou para demonstração de alterações nas
faces póstero-laterais da bexiga.
Radiografias tardias podem ser obtidas entre uma e 48
horas após administração do contraste. São indicadas em ca-
sos de nefrograma retardado para identificar o local da obs-
trução do trato urinário ou na avaliação de hidronefroses de
longa duração. A ausência total de nefrograma na fase preco-
ce da UGE não justifica a solicitação de radiografias tardias.
A administração do contraste intravenoso acarreta im-
portantes trocas iônicas e de fluidos nos espaços intra e extra-
vasculares. Há rápido aumento da osmolaridade plasmática, e
o volume sangüíneo aumenta cerca de 16%, bem como o dé-
bito cardíaco. As alterações hemodinâmicas consistem de va-
sodilatação periférica, hipotensão transitória, aumento da pres-
são na artéria pulmonar e taquicardia. Devido aos agentes
quelantes existentes nos contrastes, pode ocorrer discreta
hipocalcemia, que é responsável por eventuais crises de tetania.
As alterações fisiológicas, provocadas principalmente pe-
los contrastes iônicos, podem gerar situações de risco em pa-
cientes com descompensação cardíaca, em diabéticos
azotêmicos, em portadores de mieloma múltiplo, nos hiperu-
ricêmicos ou em pacientes desidratados, principalmente crian-
ças. Os contrastes têm discreta ação nefrotóxica, que se acen-
tua em certas condições clínicas, sobretudo na fase aguda das
pielonefrites.
Em pacientes com insuficiência renal, a ultra-sonografia
é o método ideal de triagem para excluir hidronefrose. Se for
utilizada a UGE, deve-se aumentar a dose do contraste (1,5 a
2 ml/kg de peso) para obter melhor visualização do trato uri-
nário. Entretanto, nesses casos há elevação temporária dos ní-
veis de uréia e de creatinina sangüínea.
Nos pacientes com lesão do parênquima renal, quanto
maior o nível de creatinina pior será a qualidade da UGE. Na
prática, níveis acima de 4,0 mg/100 ml contra-indicam a soli-
citação do exame.
Quando a causa da insuficiência renal é obstrutiva e não
parenquimatosa, pode-se demonstrar o local da obstrução em
radiografias tardias mesmo que os níveis de creatinina san-
güínea estejam mais elevados.
Quando um rim não excreta o meio radiopaco, diz-se que
há exclusão renal ou que o rim não é visualizado. Os termos
rim não-funcionante e não-excretante não são adequados por-
que só a UGE não permite este tipo de conclusão.
Atualmente, a UGE é o método de imagem indicado para
a investigação das seguintes situações:
• Casos de cálculos conhecidos ou suspeitados;
 • Obstrução ureteral;
• Avaliação de anomalias congênitas do trato urinário;
• Avaliação de infecções urinárias;
• Suspeitas de tumores intraluminares (piélicos ou
ureterais);
• Avaliação de hematúrias macroscópicas ou microscó-
picas;
• Casos que necessitam de investigação completa do tra-
to urinário;
• Complementação da avaliação do trato urinário quan-
do outros métodos de imagem fornecerem informações
duvidosas.
Nefrotomografia
É indicada quando se pretende obter maiores detalhes de
lesões parenquimatosas ou deformidades caliciais ou piélicas.
É realizada durante a UGE, no período entre 1 e 5 minutos
após a injeção do contraste. São feitos no mínimo três cortes
tomográficos do rim com intervalos de 1 cm. Planigrafias adi-
cionais podem ser realizadas a critério do radiologista.
Pielografia retrógrada
Nesta técnica, após cateterização de um ou de ambos os
ureteres, a via excretora (ureter, pélvis, infundíbulo e cálices)
é demonstrada pela injeção cuidadosa de contraste radiopaco
(diluído a 20% ou 30%), de preferência sob controle fluoros-
cópico.
Atualmente, por se tratar de método invasivo e com o
advento dos novos métodos de imagem, é menos utilizado do
que no passado. Entretanto, ainda existem situações de indi-
cação precisa, principalmente quando há necessidade de se
visualizar o sistema coletor e a UGE não demonstrou essas
estruturas adequadamente.
As principais situações são:
• Avaliação de causas de hematúria;
• Defeitos persistentes de enchimento do ureter ou do
sistema coletor;
• Inexplicável citologia positiva para tumor, colhida do
trato urinário superior;
• Fístulas ou obstruções envolvendo o ureter;
• Divertículos ureterais.
Durante a realização do exame, há risco de desenca-
deamento de reações alérgicas pela absorção do contraste
ou a possibilidade de sépsis em casos de infecção urinária
ativa pela penetração de bactérias na corrente sangüínea ou
linfática.
Uretrocistografia miccional
A uretrocistografia miccional (UCM) é o exame univer-
salmente indicado, tanto em crianças como em adultos, na ava-
liação da bexiga e da uretra. O controle fluoroscópico aumen-
ta a sensibilidade do exame, que mostra a bexiga na fase de
enchimento retrógrado e depois, juntamente com a uretra, na
fase miccional.
Muitas vezes, principalmente em homens, a UCM deve
ser complementada com a uretrografia retrógrada para mos-
trar de modo mais evidente estenoses ou patologias na uretra
anterior.
Embora os princípios técnicos sejam os mesmos, exis-
tem peculiaridades na realização da UCM em crianças e em
adultos. Nos recém-nascidos, a capacidade vesical é de 30 a
50 ml. Em meninas, após os três anos, a capacidade vesical é
de 200 a 250 ml e aumenta após os 12 anos. Nos meninos, a
capacidade vesical é menor, isto é, 100 a 150 ml aos cinco ou
seis anos, atingindo 250 ml em idades mais avançadas. Nos
adultos, a capacidade vesical varia entre 450 e 500 ml. Na
infância, o contraste é diluído a 30%, e em adultos, a 50% ou
60%.
Inicialmente é realizada radiografia ântero-posterior em
decúbito dorsal quando a bexiga está cheia; a seguir, durante a
fase miccional, são feitas radiografias nas posições oblíquas
direita e esquerda, enquadrando todo o abdome, inclusive os
rins, para verificar a existência de refluxo vesicoureteral.
Se houver refluxo, na dependência da contrastação do
ureter ou de todo o sistema coletor e em função da intensidade
das deformidades demonstradas nos ureteres ou no sistema
pielocalicial, este pode ser classificado nos graus I, II, III, IV
ou V, conforme classificação internacional amplamente utili-
zada.
Na infância, as principais indicações de UCM são:
• Infecções urinárias recorrentes em meninas ou meninos,
para demonstrar a presença ou não de refluxo vesicoure-
teral (30% a 50% dos casos);
• Demonstração ou avaliação de anomalias congênitas
do trato urinário inferior. O refluxo é freqüente em rins
ectópicos, na duplicidade renal, na meningomielocele,
na agenesia sacral e nas anomalias retais;
• Crianças com dificuldade miccional, tais como dor, jato
fino, gotejamento, freqüência e urgência;
• Investigar dilatações do sistema coletor demonstradas
na ultra-sonografia ou na UGE. Nesses casos a UCM
pode revelar refluxo vesicoureteral ou obstrução na jun-
ção ureteropiélica ou ureterovesical;
• Reavaliação periódica de pacientes em tratamento de
refluxo (clínico ou cirúrgico). Nesses casos pode-se so-
licitar, no lugar de UCM, cintilografia vesical com ra-
dioisótopos, método menos invasivo e dose de irradia-
ção menor;
• Pré-operatório de cirurgia do trato urinário inferior ou
na avaliação pós-operatória de cirurgias da uretra.
No adulto, além de situações semelhantes às da infância,
existem algumas condições em que a UCM está indicada:
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 11
 • Quando a UGE revela sinais de nefropatia de refluxo
em um ou em ambos os rins;
• Seguimento de pacientes com lesão medular que apre-
sentam dificuldades urinárias;
• Pré-operatório do transplante renal para avaliar a exis-
tência de refluxo ou de lesões obstrutivas da bexiga ou
da uretra que devem ser corrigidas para não compro-
meter o prognóstico do transplante;
• Previamente à instilação vesical de substâncias irritan-
tes, como formalina, para excluir existência de refluxo
vesicoureteral;
• Avaliação de lesões traumáticas do trato urinário inferior.
Cistografia
A bexiga pode ser avaliada radiologicamente durante a
realização da UGE, nas radiografias mais tardias de enchi-
mento vesical ou nas uretrocistografias miccionais.
Atualmente, com o advento da ultra-sonografia associa-
da à capacidade resolutiva das cistoscopias, as indicações de
cistografias isoladas foram sensivelmente reduzidas.
Este exame pode ser solicitado em casos de trauma com
suspeita de ruptura de bexiga (intra ou extraperitoneal) ou na
avaliação de tumores, divertículos, hérnias inguinais com
protrusão da bexiga ou no diagnóstico de cálculos vesicais
radiotransparentes.
Na propedêutica da incontinência urinária feminina po-
dem ser realizadas cistografias com correntinha. Com a pa-
ciente em pé, são feitas radiografias ântero-posteriores e de
perfil, em repouso e com manobra de valsava, para avaliação
da posição anatômica da junção uretrovesical e dos ângulos
uretrovesicais anteriores e posteriores. Em condições normais,
o assoalho vesical se projeta 0,5 a 1 cm acima da sínfise púbica.
Mais recentemente, com o advento da videourodinâmica
e com os novos conceitos fisiopatológicos da incontinência
urinária de esforço, houve sensível redução das indicações das
cistografias nesta patologia.
Uretrografia retrógrada
Apesar da UCM mostrar a uretra, às vezes é necessário
realizar a uretrografia retrógrada para se obterem imagens mais
evidentes de estenoses ou patologias da uretra anterior.
A uretrografia retrógrada não é um exame fisiológico,
pois na injeção do contraste utiliza-se hiperpressão para ven-
cer a resistência uretral. Há risco de refluxo uretrovascular
(venoso ou linfático), devendo ser indicada com cautela em
pacientes alérgicos ao contraste ou com infecções urinárias
agudas, principalmente uretrites (risco de sépsis).
Em homens, além das estenoses e divertículos uretrais,
este exame é indicado nos traumas de uretra.
Nos casos de uretrorragia, o primeiro exame deve ser a
uretrografia retrógrada para diagnosticar se a lesão uretral é
completa (o contraste extravasa e não progride para a bexiga)
12 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
ou se é incompleta, evitando-se tentativas de sondagem ure-
tral às cegas, que podem ampliar a lesão uretral.
Em mulheres, a principal indicação é nas suspeitas de
divertículo uretral não-visualizado pela uretroscopia. A técni-
ca de injeção do contraste para preencher a uretra é mais difí-
cil, devendo ser utilizadas sondas especiais que fechem simul-
taneamente o colo vesical e o meato uretral externo.
Principais indicações dos
métodos de imagem em urologia
Na avaliação das diversas patologias do trato urinário, mui-
tas vezes é necessária a utilização de diferentes métodos de ima-
gem para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo.
A definição de uma ordem racional de solicitação desses
exames auxiliares deve levar em consideração o valor infor-
mativo do método, a disponibilidade do mesmo em nosso am-
biente de trabalho, o grau de invasibilidade da técnica utiliza-
da e a relação custo/benefício para o paciente.
O estabelecimento dessa rotina de investigação é extre-
mamente complexo, e há inúmeros aspectos controvertidos
nessa área de conhecimento. Deve-se acrescentar a essa difi-
culdade o acelerado avanço tecnológico ocorrido nos últimos
anos no campo da imagenologia, determinando que o valor
relativo desses métodos investigatórios se alterem em interva-
los relativamente curtos, antes mesmo que conceitos anterior-
mente firmados tenham sido completamente sedimentados.
Numa tentativa de orientação didática, apresentamos a
seguir uma tabela que tem por objetivo estabelecer uma or-
dem de solicitação dos diferentes métodos de imagem na in-
vestigação das principais patologias urológicas.
Ao estabelecer-se esse critério de prioridades deve-se res-
saltar que nem sempre o método sugerido na investigação ini-
cial é o que oferece maior valor informativo, mas em geral, é
o menos invasivo, o mais simples, o menos dispendioso ou o
mais freqüentemente disponível em nosso meio.
Na leitura da tabela apresentada, deve-se considerar que
a ordem de solicitação dos exames está discriminada pelas
letras A, B, C, D e E, sendo A o método de primeira indicação
e E o de última solicitação.
Essas letras são seguidas pelos números 1, 2, 3 ou 4, que
representam o valor informativo de cada método de imagem
na patologia estudada. O número 1 representa o exame que
fornece o maior número de informações ou as imagens mais
características da referida patologia; o número 4, o método de
menor valor informativo.
A letra X é utilizada para indicar exames que em geral já
foram realizados pelo paciente, mas que não estão discrimi-
nados naquela rotina de investigação. Os números que acom-
panham a letra X – 1, 2, 3 ou 4 –, representam o valor infor-
mativo do referido exame, sendo 1 o de maior valor, e 4, o de
menor valor informativo.
O sinal gráfico ( ___ ) usado para um determinado méto-
do, significa não-utilização do mesmo na rotina de investiga-
ção daquela patologia ou ausência de maior informação sobre
o valor daquele método.
 USO DOS MÉTODOS DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DAS
PRINCIPAIS PATOLOGIAS DO TRATO URINÁRIO
Tipo ou localização de lesão TC US RM UGE Outro Exame Outro Exame

Massa renal B1 A-2 C-2 D-4 Art E-2

Cálculo radiopaco C-1 B-1 D-3 A-1
Cálculo radiotransparente C-1 A-1 E-3 B-2 Pielografia /D-2
Junção corticomedular C-2 A-2 B-1 D-4
Cálices e pélvis B-2 D-3 C-2 A-1
Abscesso renal C-1 A-2 E-2 D-3 Rx simples / B-3
Abscesso perinéfrico D-1 A-2 E-2 C-3 Rx simples / B-3
Hidronefrose C-2 A-1 D-3 B-1
Ureter C-2 D-3 E-2 A-1 Pielografia / B-1
Anomalias renais, ureterais e vesicais
Agenesia renal (rim único) B-1 A-2 _____ C-3 Art / E-2 Veno / D-1
Rim supranumerário C-2 B-3 _____ A-1 Art / D-2
Hipoplasia renal C-3 B-3 _____ A-1 Art / D-2
Rim em ferradura B-1 A-2 E-1 C-2 Art / D-1
Ectopia cruzada B-1 A-1 _____ C-2
Anomalia de rotação _____ B-2 _____ A-1
Nefroptose _____ _____ _____ A-1 _____
Estenose da JUP _____ X-3 _____ A-2 Med nuclear / B1
Duplicação de bacinete e ureter _____ X-3 _____ A-1 UCM± / B-2
Ureter retrocava B-2 X-3 _____ A-1 Cavografia / C-2
Ureterocele _____ _____ _____ A-1 Cistoscopia
Divertículo ureteral _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1
Cisto de úraco B-1 A-1 _____ _____ Cistografia / C-3
Nefrocalcinose C-1 _____ _____ B-2 Rx simples / A-2
Pielonefrite aguda complicada B-1 A-2 _____ C-3 _____
Pielonefrite crônica atrófica C-2 A-2 _____ B-2 _____
Pielonefrite xantugranulomatosa B-1 _____ _____ A-2 Pielografia / C2 Art / D1
Infecção urinária da gestação _____ A-2 _____ _____
Ureterite cística _____ _____ _____ A-2 Pielografia / B-1
Tuberculose de trato urinário (fase renal) C-2 A-2 _____ B-2 _____ _____
Tuberculose de trato urinário (fase de via excretora) D-3 C-3 _____ A-1 Pielografia / B-1 _____
Candidíase renal C-2 B-2 _____ A-1 Pielografia / D-3 _____
Pequenos traumatismos renais C-1 A-3 _____ B-2
Grandes traumatismos renais A-1 B-3 D-1* C-2 Art / E-1*
Rim displásico multicístico (unilateral) B-1 A-2 C-3
Doença policística renal do jovem (autossômica recessiva) B-1 A-2 C-3
Doença policística renal do adulto (autossômica dominante) B-1 A-2 _____ C-3 _____ _____
Cisto renal simples C-1 A-1 _____ B-2 _____
Cistos multiloculares C-1 A-1 _____ B-2
Rim esponjoso medular _____ _____ _____ B-1 Rx simples / A-2Y
Divertículo calicial _____ _____ _____ A-1 _____ _____
Cisto parapiélico B-1 A-1 _____ C-2 _____ _____
Cisto hidático renal C-1 A-1 B-2 Pielografia / D-2
Alterações vasculares
Aneurisma da artéria renal B-1¯ Rx simples / A-1° Art / C-1
Fístula arteriovenosa renal A-1 C-3 Rx simples / X-3° Art / B-1
Oclusão da artéria renal D-3 A-2v C-3 Art / B-1
Trombose aguda total da veia renal _____ _____ A-2 Art / B-2
Trombose aguda parcial de veia renal A-1 B-2 C-3 Art D-2
Hipertensão renovascular _____ _____ B-2² X-3 Art / C-1ª Medicina Nuclear / A-2µ
Tumores renais e ureterais
Angiomiolipoma renal B-1 A-2 X-3 Art / C-2
Lipomatose do seio renal C-1 A-2 B-3
Carcinoma de células renais B-1 A-2 D-1 C-3 Art / E-2
Tumor de Wilms C-1 A-2 D-1 B-2 Cavografia / E-3
Tumor de bacinete C-2z A-1 Pielografia / B-1 Art / D-3
Tumor ureteral C-2z _____ _____ A-1 Pielografia / B-1 _____
Fibrose retroperitoneal C-3 D-3 E-1 A-2 Pielografia / B-2

± Refluxo - * Suspeita de lesão arterial - Y Cálculos em leque - ¯ TC dinâmica - ° Calcificação - v Doppler - ² Técnica específica - ª Pacientes previamente triados - µ DTPA e teste do captopril - z Estadiamento.
Abreviaturas: TC = tomografia computadorizada, US = ultra-sonografia, RM = ressonância magnética, UGE = urografia excretora, ART = arteriografia, Veno = venografia

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 13

Bibliografia recomendada

1. HRICAK H, TANAGHO EA. Radiologia do trato urinário. In: Tanagho EA, McAninch JW, Smith Urolo-
gia geral. 13 a edição, Rio de Janeiro, 1994. 46-94.
2. KUTCHER R, LAUTIN EM. Genitourinary radiology, a multimodality approach., Philadelphia, 1990.
3. LEE FF Jr., THORNBURY JR. O trato urinário. In: Juhl JH, Crummy AB, Paul & Juhl. Interpretação
radiológica. 6a edição, Rio de Janeiro, 1996. 533-612.
4. PAPANICOLAOU NP. Urinary tract imaging and intervention: basic principles. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s urology. 7th edition, Philadelphia, 1998. 170-260.
5. POLLAK HM. Imaging of urinary tract. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr.
Campbell’s urology. 6th edition, Philadelphia, 1992. 394-495.

14 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Capítulo 4
Ultra-sonografia em Urologia
Renato Scaletscky*
Marcelo L. Bendhack
Introdução
A ultra-sonografia é utilizada na medicina desde 1950.
O termo refere-se a ondas sonoras fora do limite da audição,
ou seja, com freqüência superior a 20.000 Hz. No diagnóstico
por imagem com ultra-sonografia são utilizadas ondas entre 1
e 10 MHz. Mais recentemente, para uso endourológico, a fre-
qüência de 20 MHz tem sido empregada.
No momento em que as ondas sonoras atingem uma su-
perfície de transição entre dois meios – por exemplo, entre a
água e o ar – são submetidas a quatro fenômenos físicos: re-
flexão, desvio, dispersão e absorção. Em meios homogêneos
o som é propagado em linha reta. Quando o som encontra
uma interface entre dois meios diferentes, uma parte das on-
das é refletida e a outra é desviada. A quantidade da reflexão
depende da chamada impedância de ondas dos dois meios em
contato.
I.A. = Dm x Vm
(I.A.= impedância acústica; Dm = densidade de um material;
Vm = velocidade do som em um material)
A impedância ou resistência ao som deve ser entendida
como o produto entre a densidade e a velocidade do som nos
meios correspondentes. Quanto maior a impedância, maior é
a parte refletida. Também o desvio, ou seja, a modificação da
direção das ondas, é diretamente proporcional à impedância.
A reflexão corresponde ao fenômeno físico mais impor-
tante no diagnóstico por ultra-som, pois as informações obti-
das devem-se sobretudo às ondas refletidas. No sentido de
manter mínima a reflexão das ondas quando da entrada delas
no corpo humano, utiliza-se o gel de contato entre o transdu-
tor e a pele. Quando as ondas entram em uma superfície não
absolutamente lisa (que é o que ocorre em tecidos orgânicos),
as ondas são refletidas de maneira irregular. Esta dispersão é
*Endereço para correspondência:
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2.350 - 8o andar
90035-003 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 346-1367 - Fax: (0--51) 330-9700
E-mail: rscalet@zaz.com.br
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 15
percebida como artefato e pode ser medida com o uso da ul-
tra-sonografia. De acordo com a profundidade de penetração
das ondas em um determinado meio, a energia das ondas será
absorvida pelas moléculas do meio. Esta diminuição, na ul-
tra-sonografia, é calculada como sendo 1 dB/cm/MHz. Na prá-
tica isto significa que para órgãos localizados mais profunda-
mente, devem ser utilizadas freqüências diferentes das utili-
zadas para órgãos localizados superficialmente.
Na Urologia utilizam-se no diagnóstico ultra-sonográfico
exclusivamente os métodos B (B = “brightness”), para apre-
sentação visual dos órgãos, e o A (A = amplitude), na ultra-
sonografia com Doppler.
Para a produção de ondas ultra-sônicas são utilizados cris-
tais polares que, ao serem estimulados com uma determinada
energia e devido a efeito piezelétrico, iniciam movimentos de
vibração. Estes movimentos emitem ondas ultra-sônicas que
se irradiam em forma de onda. Da mesma forma estes cristais
podem receber as ondas que são refletidas em sentido contrá-
rio, as quais também podem ser medidas. Assim é possível que
um cristal simultaneamente funcione como emissor e receptor.
De modo geral o cristal recebe em 99% do tempo e apenas em
uma pequena parte deste funciona como emissor.
A ultra-sonografia aplicada à Urologia pode ser conside-
rada uma extensão do exame físico, pois as indicações são
muitas e os efeitos colaterais, ausentes. Devido aos aspectos
práticos deste capítulo, serão apresentados a seguir os princi-
pais achados da ultra-sonografia em Urologia.
Ultra-sonografia do rim
e do ureter superior
Utilizam-se transdutores setoriais ou convexos com fre-
qüências de 2,5 a 5 MHz.
Preparo - Um preparo específico do paciente não é ne-
cessário. Deve-se evitar alimentação recente pois o estômago
cheio pode atrapalhar a visualização do rim esquerdo.
Técnica - O exame é realizado inicialmente em posição
de decúbito dorsal. Se houver sobreposição de alças intesti-
nais, o paciente é então colocado em decúbito lateral direito
ou esquerdo, pois assim os rins podem ser melhor apresenta-
dos. Para o exame dos rins o transdutor é posicionado, inicial-
mente, distal ao arco costal sobre uma das linhas axilares, sendo
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 15
13/06/00, 13:10
 que o ângulo de emissão das ondas deve ser orientado obli-
quamente no sentido ventral. Estruturas que podem auxiliar o
exame, funcionando como “janelas”, são o fígado, o baço e o
músculo psoas. Outras estruturas, como a aorta e a veia cava,
podem ser identificadas. O rim é inicialmente examinado em
posição longitudinal (maior diâmetro).
Achados:
n Zona de ecogenicidade central – corresponde princi-
palmente ao sistema coletor.
n Parênquima renal – corresponde aproximadamente ao
padrão de ecogenicidade do fígado.
n Cápsula hiperecogênica do rim.
n Tamanho aproximado de 10-11 x 5 x 5 cm (adultos).
n Definição dos limites renais com contorno externo
regular em todos os lados.
n Seio renal hiperecogênico.
n Reflexo do parênquima homogêneo.
n Movimentação à respiração de cerca de 2 ou 3 cm.
Comentários
Em cerca de 20% dos casos, a banda de ecogenicidade
central se apresenta dividida pelas chamadas pontes paren-
quimatosas. A presença de duplicação renal com duplicação
ureteral parcial ou completa pode não ser avaliada em sua to-
talidade e com segurança através da ultra-sonografia, necessi-
tando melhor definição pela urografia excretora.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam anomalias de
posição em um ou ambos os rins, mais freqüentemente um
posicionamento mais caudal, indo de lombar distópico até rim
pélvico. Simultaneamente existe uma anomalia de rotação.
Uma agenesia ou aplasia renal é muito rara. Assim, quan-
do o rim não é encontrado no ultra-som, deve-se pensar inicial-
mente em distopia renal.
Malformações renais têm uma incidência de 1:3000. Com
freqüência existe, simultaneamente, uma uropatia obstrutiva.
O rim em ferradura freqüentemente é difícil de ser reconheci-
do ao ultra-som. Indícios dessa patologia são a presença de
um eixo renal paralelo à coluna vertebral e a impossibilidade
de delimitar o pólo renal inferior. A ponte parenquimatosa que
se situa ventralmente sobre a aorta nem sempre pode ser de-
monstrada, pois freqüentemente esta é composta somente de
tecido conjuntivo.
Em pacientes mais idosos é possível identificar, com fre-
qüência, porções de maior ecogenicidade na região do seio
renal. As causas podem ser calcificação do parênquima renal
(nefrocalcinose, síndromes de hipercalcemia, tuberculose),
calcificação das papilas renais (abuso de analgésicos, diabete
melito) e calcificação de vasos (arteriosclerose, hipertensão
arterial, diabete melito). Em caso de dúvida recomenda-se uma
complementação com estudos radiológicos.
16 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 16
Achados patológicos
(rim e ureter superior)
O ultra-som é o método ideal para a detecção de obstru-
ção urinária, principalmente em crianças, por ser não-invasi-
vo, rápido e não utilizar radiação ionizante ou meio de contras-
te. Entretanto o ultra-som convencional não fornece dados fun-
cionais ou fisiológicos acerca da obstrução. Outras condições,
que não a obstrução, podem causar ou mimetizar dilatação e
dar um achado falso-positivo, tais como: pelve extra-renal, re-
fluxo, megacalicose, megaureter, pielonefrite, bexiga
distendida, necrose papilar, obstrução prévia e Diabetes insi-
pidus, entre outras. Até 30% dos rins agudamente obstruídos
podem não demonstrar dilatação piélica, sendo que por outras
vezes pode ocorrer tardiamente na obstrução (Platt et al.).
A identificação de um ureter dilatado indica, freqüente-
mente, a presença de uma uropatia obstrutiva e permite a dife-
renciação de lesões císticas na área do seio renal. Uma exce-
ção a esta situação é a estenose de junção ureteropiélica. Aqui
o ureter proximal não está dilatado e desta forma não pode ser
visualizado com a ultra-sonografia.
Na definição de obstrução ao fluxo urinário, é digno de
nota que, com a ultra-sonografia, apenas o grau de dilatação
do sistema coletor pode ser identificado, e não o grau funcio-
nal da obstrução. Se uma obstrução urinária se faz de maneira
aguda, pode existir dificuldade em se visualizar uma dilata-
ção do sistema coletor com a ultra-sonografia. É o que pode
acontecer com um cálculo ureteral com obstrução do fluxo
urinário. Nesta situação, apesar de uma pequena dilatação do
sistema coletor à ultra-sonografia, pode haver um retardo im-
portante à urografia excretora. Da mesma forma pode ocor-
rer, em pacientes com uropatia obstrutiva crônica, um grau de
dilatação significativo, sem que uma obstrução urinária im-
portante ao fluxo se faça presente, como, por exemplo, na di-
latação gravídica. A combinação ausência de dilatação à
ultra-sonografia e ausência de excreção à urografia excre-
tora pode nos indicar a presença de um processo vascular, o
qual pode exigir um tratamento cirúrgico imediato, tal como
em casos de embolia da artéria renal.
A ultra-sonografia não permite uma informação precisa,
segura, sobre as conseqüências funcionais da obstrução. Ela
se presta, no entanto, para um diagnóstico rápido e seguro e,
sobretudo, para controle de seguimento de uma obstrução uri-
nária alta. Pode-se comparar mudanças no grau de dilatação
medindo-se o diâmetro caliceal.
Uma uropatia obstrutiva de longa duração determina uma
redução progressiva do parênquima até chegar a um rim
hidronefrótico sem função. Uma relação estreita entre a di-
mensão do parênquima renal e a função residual do rim dila-
tado não é verificada. Um rim normal apresenta uma espessu-
ra do parênquima de 1,5 a 2,5 cm, e pode-se dizer que este
está diminuído, com segurança, quando possui cerca de 1 cm
ou menos.
Litíase renal
Cálculos renais ou ureterais correspondem a uma das
doenças mais comuns de uma sociedade moderna. A incidên-
13/06/00, 13:10
 cia corresponde a cerca de 500 pacientes novos a cada 100 mil
habitantes/ano. Enquanto cálculos renais podem ser detecta-
dos ao acaso durante o exame ultra-sonográfico, os cálculos
ureterais normalmente se apresentam através de cólicas agu-
das e sintomas típicos.
Os critérios morfológicos da ultra-sonografia são:
n Estrutura hiperecogênica.
n Sombra acústica posterior.
n Posição dentro do sistema coletor ou de um ureter di-
latado.
n Movimentação idêntica ao rim durante a respiração.
n Possibilidade de verificação em vários eixos.
Dificuldades diagnósticas podem existir sobretudo em
pacientes mais idosos, nos quais podem existir calcificação
dos vasos e cicatrizes inflamatórias. Podem apresentar difi-
culdade também o cisto calcificado e a nefrocalcinose. Desta
forma, o diagnóstico ultra-sonográfico de cálculo sempre exi-
ge uma complementação com estudo radiológico.
Ao contrário do ureter distal, o ureter proximal pode ser
mais facilmente estudado. Neste caso os cálculos podem, na
grande maioria das vezes, ser documentados com precisão,
pois o ureter proximal se apresenta dilatado e assim é fácil sua
identificação. Com a associação do reflexo típico causado pelo
cálculo ao final da coluna de líquidos, dificilmente existem
problemas em relação ao diagnóstico diferencial.
Lesões císticas
Cistos renais solitários são achados ocasionais freqüen-
tes. A incidência aumenta com a idade, chegando a de cerca
de 50% para pacientes com mais de 50 anos de idade.
Os critérios morfológicos, na ultra-sonografia, para um
cisto renal solitário são:
n Ausência de reflexos ecográficos internos.
n Forma redonda a oval, lisa e bem delimitada.
n Contorno ecorrefringente.
n Ecogenicidade dorsal aumentada.
Problemas de diagnóstico diferencial com a dilatação do
sistema pielocalicial podem ocorrer, principalmente, quando se
tratam de muitos cistos renais em seio renal. Em caso de dúvida
deve-se indicar a realização de uma urografia excretora ou to-
mografia computadorizada. Cistos renais solitários são, em ge-
ral, assintomáticos. Um carcinoma na parede do cisto é um achado
raro. Mais freqüentemente pode-se verificar a presença de um
carcinoma de células renais com áreas císticas por necrose.
Um tratamento para cisto renal simples pode estar indicado
quando existem sintomas importantes (dor lombar), uropatia
obstrutiva (pressão em nível de colo calicial, pélvis renal e/ou ure-
ter) ou com suspeita de tumor (cápsula muito espessa/irregular,
reflexos internos no cisto, contorno externo mal definido).
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 17
Quando da presença de cistos múltiplos deve-se pen-
sar, em termos de diagnóstico diferencial, em rim cístico
displásico e rim policístico hereditário na fase inicial da
doença.
A punção de um cisto renal com agulha fina, guiada por
ultra-som, é tecnicamente simples. O exame bioquímico e cito-
lógico do líquido aspirado auxilia no diagnóstico diferencial
em relação à presença de um carcinoma: o cisto renal apresenta
líquido amarelo-hialino, enquanto um tumor ou cisto hemorrá-
gico tem coloração escura ou sanguinolenta. Uma dissemina-
ção de células tumorais ao longo do canal de punção não foi,
até o presente, comprovada.
Tumores sólidos
O tumor renal sólido mais freqüente é o carcinoma de
células renais. Nestes casos o padrão ecográfico é de reflexos
internos não-homogêneos, projeção ou extensão para além do
contorno externo do rim e formação de massa. Devido a estas
características, um tumor renal permite um bom diagnóstico
ecográfico. Atualmente, devido ao uso freqüente da ultra-
sonografia, cerca de 50% a 80% dos carcinomas renais são
achados ocasionais antes do aparecimento de sintomas. Antes
do advento da ultra-sonografia, isto ocorria em 20% dos ca-
sos. No diagnóstico diferencial existe o angiomiolipoma, o
qual apresenta uma estrutura arredondada com ecos de maior
intensidade, e o oncocitoma. Outros tumores sólidos, como
hematoma, cisto hemorrágico, metástases e a pielonefrite xan-
togranulomatosa, não podem ser diferenciados com precisão
através da ultra-sonografia.
A presença de tumor urotelial do sistema coletor difi-
cilmente pode ser detectada pela ultra-sonografia quando
não há dilatação deste sistema. Na presença de uma dilata-
ção pielocalicial e do ureter pode-se verificar, por vezes, a
existência de tumor exofítico projetado para o interior do
sistema coletor.
Inflamações renais
Inflamações provenientes do sistema coletor renal não
apresentam achado ultra-sonográfico típico. No caso de o pa-
rênquima renal ter sido atingido, pode-se verificar, devido ao
edema, uma diminuição na ecogenicidade, sobretudo na re-
gião das papilas. No caso de uma pionefrose pode-se verifi-
car um padrão de reflexo predominantemente anecóico com
reflexos internos pequenos e móveis no interior do sistema
coletor. No caso de um abscesso renal pode-se verificar uma
estrutura hipoecogênica arredondada na projeção do parên-
quima, eventualmente com abaulamento do contorno re-
nal. No entanto, qualquer processo inflamatório, com con-
teúdo purulento, pode produzir reflexos internos mais den-
sos, no interior da lesão.
Inflamações crônicas sem uropatia obstrutiva conco-
mitante determinam uma destruição do sistema coletor re-
nal e formação de cicatrizes na região do parênquima. O
órgão tem geralmente o tamanho reduzido (pielonefrite crô-
nica) e o contorno não é tão evidente. Uma diferenciação
em relação ao tipo de inflamação não é possível com o uso
do ultra-som.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 17
13/06/00, 13:10
 Retroperitônio superior
Nesta localização temos os seguintes órgãos: aorta abdo-
minal, veia cava inferior, linfonodos, rins, adrenais, pâncreas,
ureter proximal e partes do duodeno.Tecnicamente pode-se
utilizar o acesso posterior, aproveitando-se parcialmente os
órgãos parenquimatosos como “janela” ecográfica.
O preparo intestinal prévio pode facilitar o estudo por
via ventral, pois no momento em que o transdutor determina
uma pressão abdominal, as alças intestinais podem ser assim
afastadas e a visualização do retroperitônio se torna possível.
Para identificação e estudo dos vasos retroperitoneais deve-se
preferir a ultra-sonografia com Doppler colorido. Nas mãos
de examinadores treinados a ultra-sonografia convencional
permite diagnósticos importantes nesta região anatômica.
Adrenais
Ao contrário do pâncreas e dos rins, o tamanho das adre-
nais é variado. O tamanho longitudinal varia de 2 a 7 cm e o
transversal de 1,5 a 4 cm. A transição entre achado normal e
hiperplasia pode ser difícil de ser caracterizada. Podem ser
sede de metástases em vários tipos de neoplasias e tumores
primários.
Hematomas
Hematomas podem ser visualizados como conseqüência
de cirurgias, traumatismos ou sangramentos espontâneos, como
no caso de tumores, aneurismas e distúrbios de coagulação.
Abscesso
Abscesso retroperitoneal é raro. Pode ser conseqüência
de inflamações perfurantes do pâncreas e do rim, bem como
por osteomielite e espondilite da coluna vertebral. Outros acha-
dos possíveis são coleção de urina, linfocele, tumores e fribose
retroperitoneal.
Bexiga e ureter distal
Utiliza-se a freqüência entre 3,5 e 5 MHz. Para um exa-
me adequado da parede vesical é necessária uma repleção
parcial da bexiga. Dificuldades técnicas ocorrem com pre-
sença de pequeno volume urinário e adiposidade. Quando
da presença de pouco líquido na bexiga, recomenda-se a rea-
lização do exame após o enchimento fisiológico da mesma.
Uma bexiga parcialmente vazia pode produzir dobras e pre-
gas de mucosa, que não devem ser confundidas com lesões
exofíticas.
O exame ultra-sonográfico da bexiga e ureter distal se
faz por via suprapúbica, com o paciente em decúbito dorsal.
O transdutor é colocado em posição paralela e superior à sín-
fise púbica (transversal), além de longitudinal. Examina-se a
espessura da parede, contorno liso do urotélio, forma, além
de se medirem dimensões.
As possibilidades de diagnóstico ecográfico da bexiga e
ureter distal são as seguintes:
18 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 18
n Bexiga
• urina residual,
• alterações da parede vesical (hipertrofia, pseudo-
divertículo),
• corpos estranhos (cálculo vesical),
• tamponamento vesical por coágulos,
• tumores vesicais.
n Ureter distal
• cálculos,
• dilatação ureteral (uropatia obstrutiva, megaureter),
• ureterocele,
• corpo estranho (“stent”, cateter duplo J).
O achado normal da bexiga é uma parede lisa e conteúdo
anecóico. O diâmetro da parede vesical mede poucos milíme-
tros (máximo de 5 mm com enchimento maior que 100 ml de
urina). Em homens, pode ser verificada a próstata, a qual é
mais ou menos proeminente. Com boa qualidade e exame par-
cimonioso é possível verificar ejaculação urinária através dos
meatos ureterais. As vesículas seminais situam-se póstero-in-
feriormente ao trígono vesical, sendo visualizadas como ór-
gãos simétricos e com estrutura central anecóica.
Determinação da urina residual e volumes
A medição de urina residual por ultra-sonografia substi-
tuiu a utilização de cateterismo pós-miccional. Para isto me-
dem-se as distâncias das paredes vesicais, após a micção, em
três eixos (longitudinal, transversal e ântero-posterior). O vo-
lume pode ser obtido pela multiplicação destes valores pelo
fator 0,5236. Na prática, utiliza-se o fator 0,52. Deve-se notar
que se a avaliação da urina residual for feita com a bexiga
superdistendida ou com muito pequeno volume, o resultado
obtido poderá ser errôneo. Devido ao fato de que também o
cateterismo demonstra valores variáveis de urina residual para
um mesmo paciente e é invasivo, pode-se considerar a ultra-
sonografia o método indicado para este tipo de avaliação.
O estudo ultra-sonográfico transabdominal da próstata
e vesículas seminais permite avaliação do tamanho dessas es-
truturas, porém não apresenta a qualidade da via transretal. O
ultra-som abdominal é útil para medir o volume da próstata,
embora possa haver disparidade com a mesma medição pela
via transretal, em 10% a 20% do valor. Pode mostrar calcifica-
ções prostáticas. Não é útil para avaliar neoplasia da próstata.
Outros achados patológicos na bexiga
Os cálculos vesicais apresentam um achado típico com
estruturas hiperecogênicas ao nível do assoalho vesical com
formação de sombra acústica dorsal. Diagnóstico diferencial
inclui tumores vesicais calcificados.
Tamponamento vesical com coágulos pode ser reconhe-
cido através de formações ecorrefringentes não-homogêneas
e irregulares.
13/06/00, 13:10
 Os tumores vesicais freqüentemente podem ser verifica-
dos pela ultra-sonografia. Pré-requisitos incluem o enchimento
vesical adequado e ausência de sobreposição gasosa. É possível
a diferenciação entre os tumores papilomatosos e de base larga.
A avaliação do grau de infiltração ou da profundidade do tumor
em relação às camadas da parede vesical é, no entanto, difícil,
embora existam estudos e até classificações neste sentido.
Ultra-sonografia do testículo e
cordão espermático
A ultra-sonografia é método importante para definição
diagnóstica e das patologias destes órgãos. Outros exames de
imagem auxiliares são a ressonância magnética e eventual-
mente a cintilografia.
As indicações para ultra-sonografia do conteúdo escro-
tal são as seguintes:
n processos dolorosos escrotais, tendo como diagnós-
ticos diferenciais a torção testicular, a epididimite,
orquite, abscesso, trauma, hérnia encarcerada e infar-
to testicular.
n aumentos de volume acompanhados de dor ou irregula-
ridades do conteúdo escrotal como diagnóstico diferenci-
al de tumor, hérnia escrotal, hidrocele, espermatocele,
varicocele, epididimite crônica e torção testicular prévia.
n investigação de tumor primário no caso de metás-
tases em linfonodos e elevação de marcadores tumo-
rais como alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica
e, eventualmente, ginecomastia, hiperprolactinemia
e palpação normal do testículo.
Para o estudo destes órgãos indica-se a realização de ultra-
sonografia com transdutores de 7,5 a 10 MHz, pois não é neces-
sária uma profundidade de penetração, mas, sim, alta resolução.
Técnica - O exame deve ser realizado com o paciente em
decúbito dorsal, solicitando-se que tracione seu pênis no sen-
tido cranial. Os dois testículos e os epidídimos são examina-
dos nos sentidos longitudinal e transversal. Muito importante
é a comparação da textura do parênquima testicular em rela-
ção ao testículo contralateral.
Achados - Quanto ao diagnóstico do tumor testicular, se
observa, nesta situação, uma destruição da estrutura ecogênica
habitual. Os tumores podem se apresentar como lesões homo-
gêneas ou heterogêneas mais ou menos bem delimitadas, ou
seja, com contornos lisos ou irregulares/bocelados e com eco-
genicidade diminuída. Também podem se manifestar com au-
mento de ecogenicidade e calcificação focais. Podem ainda
ter regiões pseudocísticas que se apresentam de maneira
anecóica. Existe a possibilidade de uma hidrocele reacional
estar acompanhando um tumor testicular.
A diferenciação entre seminoma e tumor não-seminoma-
toso não é precisa, existindo algumas características que po-
dem, todavia, sugerir um ou outro diagnóstico. Os seminomas
puros são geralmente tumores intratesticulares homogêneos, sem
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 19
calcificações ou cistos, sendo bem delimitados e hipoecogêni-
cos. Em contraposição, os tumores não-seminomatosos são
menos delimitados e com ecogenicidade não-homogênea.
As varicoceles se apresentam geralmente como dilatações
paratesticulares anecóicas, que se estendem proximalmente no
sentido do canal inguinal. As manobras de Valsalva podem
permitir uma melhor apresentação. Uma ultra-sonografia do
retroperitônio assim como dos rins e da veia renal deve ser
realizada para excluir a presença de processos neoplásicos
retroperitoneais, nos casos de varicocele à direita.
No caso de uma torção testicular aguda, existe um au-
mento do tamanho do testículo acometido, havendo uma dimi-
nuição da ecogenicidade. O epidídimo está geralmente aumen-
tado devido ao edema e com áreas de ecogenicidade variável.
Na região do cordão espermático pode-se identificar, em al-
guns casos, a presença da torção do mesmo. Nestas situações a
ultra-sonografia com Doppler colorido pode confirmar o di-
agnóstico, indicando ausência de fluxo no interior do órgão e
circulação periférica (como um anel).
No sentido de se avaliar a perfusão sangüínea do testículo,
sobretudo nos casos de suspeita de torção testicular, a ultra-
sonografia com Doppler colorido, assim como o duplex colorido,
é de alta importância. Estas técnicas exigem uma curva de aprendi-
zado significativa. Devido à presença de dor importante, esse tipo
de exame, mesmo realizado com aparelho e técnica avançados,
pode ser de difícil avaliação, sobretudo em crianças pequenas.
Permanecendo a dúvida, pode-se realizar uma cintilogra-
fia perfusional da região escrotal ou proceder à exploração ci-
rúrgica do testículo, conforme critério clínico, desde que o re-
tardo na obtenção destes exames não coloque em risco a viabi-
lidade do testículo. Devido às possibilidades e vantagens (faci-
lidade e rapidez) da ultra-sonografia com mapeamento em co-
res, podemos considerar este como sendo método de escolha
para os casos de suspeita de torção testicular.
Nos casos de torção testicular antiga, pode haver padrões
de ecogenicidade variáveis no interior do parênquima testicu-
lar, sendo um diagnóstico diferencial com tumor de difícil
avaliação. A presença de hidrocele, hidrocele de cordão ou
persistência do processo vaginal, correspondem ao acúmulo
de líquidos ao redor do testículo ou cordão. Estas anomalias
se mostram como coleções líquidas anecóicas.
No caso de traumas de região escrotal pode-se verificar
um acúmulo de líquidos paratesticulares com massas e coágu-
los com reflexos não-homogêneos. No hematoma testicular po-
dem ser reconhecidas áreas hipoecogênicas no interior do pa-
rênquima. Uma hérnia escrotal apresenta-se com bandas de refle-
xo móvel no interior do canal inguinal, sendo que o testículo e o
cordão espermático estão normais. Durante o exame em tempo
real (“real time”), podem-se verificar movimentos peristálticos, se
houver a presença de alças intestinais no canal inguinal.
Uma epididimite aguda se mostra geralmente com aumento
do epidídimo, sendo que este apresenta áreas hipo e hipereco-
gênicas, ou seja, não-homogêneas. Já a epididimite crônica pode
ser acompanhada de pequenas calcificações no epidídimo. Uma
orquiepididimite abscedada apresenta um padrão irregular de
ecogenicidade em nível de parênquima testicular, além da pre-
sença de coleção purulenta.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 19
13/06/00, 13:10
 Estudo da uretra
O estudo da uretra com a ultra-sonografia é menos utiliza-
do na prática devido às possibilidades de uretrografia retrógra-
da e uretrocistoscopia. No entanto, este tipo de avaliação pode
ser muito útil no diagnóstico de estenose de uretra, litíase
encravada, divertículos uretrais e avaliação da função esfincte-
riana. No diagnóstico diferencial de tumores uretrais, a ultra-
sonografia pode oferecer subsídios.
Ultra-sonografia do pênis
A ultra-sonografia do pênis deve ser realizada com
transdutores de 5 a 7,5 MHz. Ela pode nos auxiliar a identi-
ficar uma placa (doença de Peyronie), presença de hemato-
ma (traumatismo peniano) e a extensão de um carcinoma
peniano. Outra indicação é a avaliação com duplex colori-
do das artérias e veias penianas para pacientes com disfun-
ção erétil, antes e após teste de ereção fármaco-induzida.
Atualmente o duplex colorido ficou em segundo plano na
avaliação inicial destes pacientes devido à possibilidade de
provas terapêuticas por via oral, que podem nos fornecer
informações em relação à conduta terapêutica.
Outras indicações
Outras áreas importantes de atuação da ultra-sonografia
em Urologia são o diagnóstico pré-natal de doenças urológi-
cas, a ultra-sonografia dos rins e trato urinário na infância, a
avaliação do paciente com trauma do aparelho urinário, a ava-
liação do rim transplantado com Doppler colorido e a ultra-
sonografia intervencionista. Com relação a este item pode-
mos citar a colocação de cateter de nefrostomia, a confirma-
ção do local de punção quando da colocação de cistostomia e
também a biópsia prostática. Ainda dentro do capítulo ultra-
sonografia em Urologia, podemos citar o controle que pode
ser feito durante a realização de litotripsia extracorpórea.
Outras possibilidades incluem o estudo do rim com ma-
peamento em cores, de forma semelhante ao dos órgãos es-
crotais. Mais recentemente existe a possibilidade de utiliza-
ção da ultra-sonografia tridimensional, assim como a possibi-
lidade de se usar ultra-sonografia durante os procedimentos
laparoscópicos e endourológicos, como, por exemplo, a ava-
liação de tumores ureterais e verificação da presença de vasos
anômalos na estenose de junção pieloureteral. A possibilida-
de do uso dos meios de contraste (microbolhas encapsuladas)
para aumentar a captação de sinais ultra-sonográficos, sobre-
tudo para o diagnóstico diferencial de tumores de rim e prós-
tata, vem sendo estudada extensivamente.
Ultra-sonografia
transretal da próstata
Após a introdução da Ultra-sonografia Transretal (USTR)
por Watanabe e associados, em 1971, este método foi sendo
20 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 20
gradativamente popularizado como uma nova maneira de vi-
sualizar detalhes anatômicos da glândula, bem como orientar
biópsias, caso seja indicado. No entanto, esta popularidade da
USTR só ocorreu com o desenvolvimento conjunto de trans-
dutores de alta freqüência, pistolas de biópsia, o advento do
PSA e a demonstração de que a maioria dos tumores prostáti-
cos são hipoecogênicos.
Recentemente, o uso do Doppler, que permite a detecção do
movimento de partículas, tais como células sangüíneas, substitui
as imagens em duas dimensões da escala cinza, tem permitido o
mapeamento do fluxo a cores. Inicialmente achava-se que a pre-
sença de hipervascularidade focal aumentaria o diagnóstico de
neoplasias em áreas suspeitas. Essa hipervascularidade tem sido
descrita, de forma inconstante, em cerca de 60% dos tumores,
mas também é observada em 1/4 dos pacientes com prostatite e
em até 15% dos casos de HPB. O uso do Doppler aumenta em
cerca de 7% a 8% o índice de detecção de câncer com US. Com
o advento do “power” Doppler, que é dez vezes mais sensível que
o Doppler tradicional, e o surgimento de meios de contraste para
ultra-sonografia, este método adicional poderá demonstrar sua
utilidade na diferenciação de lesões malignas e benignas.
Indicações - A principal indicação (90%) diz respeito a
avaliação de um possível câncer da próstata, isto é, diagnósti-
co, estadiamento, biópsias e seguimento. Serve também para
orientar procedimentos como braquiterapia, crioterapia, dre-
nagens. Outros usos incluem casos de infertilidade, prostatite
e pesquisa. Este não é um método adequado para o “screening”
de câncer da próstata nem para o estudo de HPB, com exceção
de uso em pesquisas ou orientar procedimentos.
Equipamento - qualquer aparelhagem com as seguintes
qualidades pode realizar USTR e biópsias:
n Transdutor com dimensão e formato adequados para
que possa ser inserido no reto e reesterilizável;
n Freqüências entre 5 e 7,5 MHz;
n Capacidade de orientar biópsias com a linha do trajeto
da agulha, demarcada no monitor. Em geral, cânula
para tal fim deve ser acoplada ao transdutor;
n Pistola de biópsia, com agulhas 18 G;
n Capacidade de realizar medições;
n Capacidade de “scanear” sagital e transversalmente,
sendo que os transdutores do tipo “end-fire”, com o
cristal disposto em torno da curvatura distal, são os
mais populares e de melhor custo/benefício.
Preparo - Os pacientes devem estar com a ampola retal
limpa, o que pode ser obtido com o uso de “fleet-enemas”
uma hora antes, ou laxativos adequados previamente. A in-
fecção urinária ativa é uma contra-indicação para o exame,
devendo ser primeiro resolvida. O uso de aspirina, anticoagu-
13/06/00, 13:10
 Figura 1 COLOCAÇÃO DO CURSOR PARA MEDIDAS DA PRÓSTATA

Equação para calcular o volume prostático pela fórmula do elipsóide:

L x A x C x ∏/6 = L x A x C x 0, 52

lantes orais e antiinflamatórios não-esteróides deve ser
suspenso antecipadamente. No caso de cumarínicos, que não
puderem ser interrompidos, o paciente deve ser internado e o
medicamento trocado para heparina EV, a qual é descontinuada
quatro horas antes do exame e reiniciada quatro horas após.
Se o paciente não necessita de nenhuma cobertura antibiótica
especial, pode-se realizar a profilaxia com uma quinolona do
tipo ciprofloxacina, 500 mg, uma hora antes do exame, sendo
mantida, no mínimo, por mais duas doses, duas vezes ao dia.
Se o paciente possui valvulopatia ou prótese valvular, a anti-
bioticoterapia profilática para endocardite é imperativa. No
caso de prótese ortopédica, recomenda-se aumentar a dose da
quinolona para 750 mg. A aspirina e os antiinflamatórios po-
dem, em geral, ser reiniciados 3-4 dias após.
Técnica - A posição usual é o decúbito lateral esquerdo.
Procede-se com a realização do toque retal (TR) para avaliar
o grau de limpeza e familiarizar o examinador com as anor-
malidades palpáveis presentes. O transdutor, previamente co-
berto com um preservativo é então inserido, lentamente, após
lubrificação. Este é avançado cranialmente, até a altura das
vesículas seminais, onde inicia-se o exame, no sentido trans-
versal (coronal). Neste ponto pode-se proceder com as medi-
das do volume (figura 1). Esquadrinha-se toda a próstata, da
base até o ápice, avaliando-se a ecogenicidade das diferentes
regiões e a integridade da cápsula. Após, passa-se ao plano
sagital, rotando o transdutor (no caso de “end-fire”) cerca de
90º . Examina-se a próstata realizando-se movimentos látero-
laterais, tipo leque, observando os diferentes detalhes desde o
ângulo próstato-seminal até o ápice. O examinador deve estar
absolutamente familiarizado com a anatomia prostática des-
crita por McNeal e popularizada por Lee et al. (figura 2). As
lesões são melhor localizadas no plano coronal, embora as
biópsias sejam realizadas no plano sagital. A agulha é com-
posta de duas partes que deslizam entre si: uma bainha exter-
na e uma agulha interna. A incursão total da agulha é de cerca
de 2,3 a 2,4 cm, sendo que sua ponta mede 0,5 cm, é sólida e
não obtém tecido. A calha de biópsia vem a seguir, com exten-
são total de 1,7 cm (1,5 cm em sua base), conforme demons-
trado na figura 3.

Figura 2 ANATOMIA PROSTÁTICA TRANSVERSAL E SAGITAL

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 21

Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 21 13/06/00, 13:10

 Figura 3 EXTREMIDADE DISTAL DA AGULHA DE BIÓPSIA

Quando são realizadas biópsias aleatórias, devemos obter
pelo menos três fragmentos de cada lobo, das regiões da base,
meio e ápice. Glândulas maiores que 40 cm3, provavelmente,
necessitam de um maior número de fragmentos. A presença de
nódulos palpáveis ou visíveis ao se efetuar a US exige amostras
extras.
Anatomia:
n Zona Periférica (ZP) – Compreende cerca de 70% do
tecido glandular, preenchendo as partes posteriores da
glândula e parte das laterais; 70% das neoplasias se
originam aqui, além de prostatite.
Aspectos - Em cerca de 70% das neoplasias o aspecto é
hipoecogênico e em cerca de 30% isoecóico, sendo raramen-
te hiperecogênico ou com calcificações, tipo “céu estrelado”.
Existem situações, principalmente tumores mais avançados,
que podem exibir mais de um dos aspectos descritos acima.
Outro detalhe importante do exame é o aspecto da cápsula
verdadeira, no que diz respeito a sua continuidade/integrida-
de e abaulamentos. Estes podem ser sinais de penetração ou
extensão extracapsular. O câncer da ZT pode ser mais difícil
de ser diagnosticado em meio a presença de nódulos
hiperplásicos. Devemos, neste local, observar assimetrias e
heterogenicidade suspeita. A ZT é uma região normalmente
um pouco mais hipoecóica que a ZP e ZC.

n Zona de Transição (ZT) – Representa cerca de 5% a
10% do tecido glandular, originalmente, localizando-
se anteriormente à ZP, à direita e à esquerda da ure-
tra. É sede de HBP e cerca de 20% a 25% das neo-
plasias.
n Zona Central (ZC) – Possui cerca de 25% de glândula
e situa-se na base, posterior à uretra e ZT, em forma
de cunha, englobando os canais ejaculatórios. Cerca
de 5% das neoplasias aqui ocorrem.
n Estroma fibromuscular anterior – Cobre a região an-
terior à uretra ao ultra-som, não sendo sede de neopla-
sias ou HPB.
Complicações - Atualmente, com o uso de pistolas auto-
máticas e quinolonas, o índice de complicações é baixo. Estas,
tipicamente limitam-se a infecções e hemorragias com coágu-
los, mais sérios em cerca de 1% a 2% dos casos. Por vezes
pode haver hematúria macroscópica mais prolongada, sem ou-
tras conseqüências, e hemospermia. Sangramentos mais im-
portantes, no momento da biópsia, podem ser manejados com
compressão retal, raramente necessitando anuscopia e sutura.
Outros usos - Esta técnica pode ser usada para estudar as
vesículas seminais, canais deferentes e ductos ejaculatórios,
principalmente em pacientes com oligoazoospermia e baixo
volume ejaculado, auxiliando na identificação de causas po-
tencialmente curáveis de infertilidade.

Bibliografia recomendada

1. COCHLIN DL, DUBBINS PA, GOLDBERG BB, ALEXANDER AA. Atlas colorido e texto de ultra-sonografia
urogenital. Revinter. Rio de Janeiro, 1998.
2. KULLIGOWSKA E, FENTON HM. Transrectal US in male infertility: spectrum of findings and role in
patient care. Radiology 1998; 207: 173-181. (USTR na infertilidade masculina: variação de achados
e sua função no manejo dos pacientes. Revisão publicada nos resumos comentados, J Bras Urol
1999, 25(1): 147-148).
3. LEE F et al. Transrectal ultrasound diagnosis of prostate cancer. Urol Clin North Am 1989; 16: 663.
4. McNEAL JE. Regional morphology and pathology of the prostate. Amer J Clin Path 1968; 49: 347.
5. PLATT et al. Acute renal obstruction: evaluation with intra-renal duplex Doppler and conventional U/S.
Radiology 1993; 186: 685-8.
6. RASSWEILER J, MERKLE W. Ultraschall in der urologie. Stuttgart, Thieme 1997.

22 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 04 - Ultra-sonografia.pm6 22 13/06/00, 13:10

 Capítulo 5
Tomografia Computadorizada
Dante Luiz Escuissato*
Arnolfo de Carvalho Neto
Guilherme Sandrini de Toni

Introdução Normalmente, um exame tomográfico dos rins consta de

uma série sem contraste (figura 1A), onde os cálculos podem
A tomografia computadorizada é um método de imagem ser melhor identificados, seguidos de cortes na fase nefrográ-
que, a exemplo da radiologia convencional, utiliza o raio X fica (figura 1B), – imediatamente após a injeção endovenosa
para explorar o corpo humano. No exame, o tubo de raio X de contraste iodado –, caracterizados pela nítida separação en-
gira em torno do paciente durante a emissão de um feixe mui- tre o córtex e a medular renal. Finalmente, uma série tardia,
to estreito de raios que, após atravessar o paciente, é captado onde o parênquima renal torna-se homogêneo e as vias uriná-
por detectores especiais, convertido em sinais elétricos e en- rias e a bexiga estão parcialmente preenchidas pelo contraste
viado a um computador, que constrói as imagens. Com isto, a (figura 1C). Os ureteres podem ser identificados nos cortes
tomografia computadorizada permite associar a vantagem de sem contraste, desde que haja uma quantidade mínima de gor-
cortes anatômicos sem sobreposição com uma alta resolução dura retroperitoneal. Contudo, após a opacificação de sua luz
de contraste. A injeção endovenosa de contraste iodado per- pelo contraste, é facilitada a identificação de obstruções. Tam-
mite uma avaliação funcional de rins e vias urinárias, além de bém a bexiga é estudada em cortes pré e pós-contraste, sendo
melhorar o detalhamento anatômico. facilmente identificados a espessura de sua parede e o plano
Os contrastes iodados são macromoléculas com densida- de gordura perivesical.
de suficiente para absorver parte do feixe de raios X. Essas
substâncias são excretadas pelos rins, sendo filtradas pelos
glomérulos e concentradas pelos túbulos, aparecendo em alta Figura 1
concentração nas vias excretoras. Assim, nos primeiros minu-
tos após a injeção endovenosa, observamos alta concentração
vascular com marcada diferenciação corticomedular (fase ne-
frográfica glomerular), havendo, logo depois, homogenei-
zação do parênquima renal (fase nefrográfica tubular). Em
poucos minutos, o contraste chega ao sistema coletor e à O rim direito
bexiga. apresenta aspecto
Até alguns anos atrás, as imagens eram obtidas sempre normal nas fases pré-
corte a corte, com tempo total de exame variando de 15 a 40 contraste (A),
minutos. Nos últimos anos, os equipamentos passaram a rea-
lizar também a técnica helicoidal, cujo tubo de raio X gira
continuamente enquanto a mesa se desloca. Dessa forma, é
obtido um grande número de imagens num tempo curto (10 a
30 segundos), evitando-se os artefatos gerados pelos movi-
mentos respiratórios e obtendo-se todos os cortes na mesma
fase de trânsito do contraste. Com isso, ampliaram-se as indi-
cações do método, pois passou a ser possível estudar diferen- glomerular (B) e
tes fases da excreção renal e obter imagens angiográficas com
alta definição sem a necessidade de procedimentos invasivos
por cateter.
tardia (C). Na região
interna do rim
esquerdo, ver lesão
*Endereço para correspondência:
expansiva
Rua Coronel Dulcídio, 1.917 - apto 31 - Água Verde distorcendo o
80250-100 - Curitiba - PR bacinete (figura 1C).
Tel.: (0--41) 335-2325

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 23

Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 23 13/06/00, 13:11

 Neoplasias renais benignas Figura 2
Os adenomas renais são neoplasias epiteliais benignas com
dimensões geralmente menores que 2,5 cm. À tomografia com-
putadorizada, essas lesões são homogêneas e sofrem mínima
impregnação pelo material de contraste iodado. A tomografia
computadorizada não permite a diferenciação entre tumores Neoplasia renal com
renais benignos e pequenos carcinomas. invasão das veias renal
direita e cava inferior
Angiomiolipomas renais são hamartomas compostos por
(setas).
uma mistura de vasos sangüíneos, gordura e tecido muscular
liso. À tomografia computadorizada, usualmente as lesões são
circunscritas, contendo áreas com densidade de gordura em
seu interior (figura 3). Outros achados são extensão extra-re- Figura 3
nal do tumor e sinais de hemorragia recente.

Neoplasias renais malignas

Lesão renal exofítica com
Na avaliação inicial dos carcinomas renais utiliza-se a uro- densidade de gordura
grafia excretora ou a ultra-sonografia. A tomografia computa- (angiomiolipoma).
dorizada com injeção endovenosa de contraste iodado apre-
senta acurácia para o diagnóstico do carcinoma de células re-
nais próxima de 95%, oferece detalhamento anatômico preci-
so e permite ótima avaliação do volume tumoral e do estádio T Figura 4
local (figura 1). O uso endovenoso do material de contraste
iodado é essencial para a detecção e estadiamento dessas neo-
plasias (figuras 1B-1C). A tomografia computadorizada é tam-
bém o método de escolha para guiar biópsias renais, embora a Nódulo adrenal
heterogêneo. A gordura
ultra-sonografia possa ser utilizada em grandes massas.
ao redor da lesão está
São os seguintes os achados tomográficos computadori- preservada (setas).
zados do carcinoma renal: massa com atenuação similar ou
menor que o parênquima, interface ou margens irregulares com
o parênquima (pseudocápsula), deformação de contornos do
rim (efeito de massa), realce pelo material de contraste e calci-
ficações (central, periférica ou ambas). Além destes, podem
ser observados achados secundários, como a invasão de veias
Figura 5
renal e cava inferior (figura 2), invasão e/ou hemorragia peri-
nefrética, aumento de linfonodos e metástase adrenal.
A tomografia computadorizada é o melhor teste de ima-
gem para diferenciar estádios I e II (T1 e T2) de estádios III e
IV (T3a-T4). Quando as características típicas para o diagnós- Espessamento de parede
tico de neoplasia maligna renal estão presentes, o valor predi- vesical à direita. Ver
tivo positivo é superior a 95%. A tomografia computadorizada infiltração de gordura
substituiu a angiografia no estadiamento dos carcinomas re- perivesical (setas).
nais, mas este método pode ainda ser útil em planejamento ou
embolização pré-operatórios. A invasão da cápsula renal é di-
fícil de ser diagnosticada pela tomografia computadorizada, a
menos que haja comprometimento da gordura perinefrética. mografia computadorizada apresenta limitações na identifica-
ção de invasão perivesical microscópica, assim como a pro-
Neoplasias da bexiga fundidade do comprometimento da parede vesical. A acurácia
da tomografia computadorizada na detecção do envolvimento
Ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonân- perivesical e das vesículas seminais varia de 55% a 85%.
cia magnética são os métodos de imagem melhor indicados A identificação pré-operatória de envolvimento de linfo-
para o estadiamento local do câncer de bexiga. A tomografia nodos é fundamental no estadiamento do câncer de bexiga. É
computadorizada, por apresentar excelente resolução de con- importante lembrar que a tomografia computadorizada demons-
traste, pode demonstrar se existe ou não infiltração da gordura tra apenas alterações de tamanho dos linfonodos. A tomogra-
perivesical (figura 4). Contudo, como a ultra-sonografia, a to- fia computadorizada é incapaz de identificar infiltração neo-

24 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 24 13/06/00, 13:11

 plásica em linfonodos com dimensões normais. A acurácia para
a detecção de metástases para linfonodos varia de 70% a 90%,
com taxa de falso-positivo de 25% a 40%.
Nos casos de neoplasias de células transicionais do trato
urinário superior, a tomografia computadorizada tem valor na
diferenciação entre tumor e cálculos radiotransparentes. A to-
mografia computadorizada também é útil no estadiamento des-
tas lesões.
Neoplasias da próstata
Em alguns centros, a tomografia computadorizada, ultra-
sonografia transretal e a ressonância magnética são também
utilizadas no estadiamento clínico. A tomografia computado-
rizada apresenta limitações na investigação das neoplasias pros-
táticas por não permitir visibilização direta dos tumores e ser
menos sensível à detecção de invasão extracapsular em relação
à ultra-sonografia transretal e à ressonância magnética.
Neoplasias testiculares
A tomografia computadorizada não tem aplicação no es-
tudo dos tumores testiculares em seus sítios primários. A ava-
liação por imagem do abdome e pelve tem por objetivo detec-
tar o envolvimento de linfonodos retroperitoneais. Estudos
comparando a tomografia computadorizada e a linfografia no
estadiamento dos tumores testiculares mostram que esses mé-
todos são grosseiramente comparáveis. A tomografia compu-
tadorizada parece ser superior à ultra-sonografia e semelhante
à ressonância magnética. A tomografia computadorizada apre-
senta as seguintes vantagens sobre outros métodos no estadia-
mento dos tumores malignos testiculares: não-invasividade,
detecção de invasão de estruturas e órgãos adjacentes, presen-
ça de adenomegalias em cadeias não avaliadas pela linfografia
e determinação com maior precisão dos limites tumorais e do
verdadeiro volume da lesão. As limitações da tomografia com-
putadorizada são a não-detecção de metástases em linfonodos
com dimensões normais e a dificuldade de interpretação em
indivíduos com pouca gordura retroperitoneal, tendência co-
mum em homens jovens.
À tomografia computadorizada, as metástases para linfo-
nodos retroperitoneais variam desde pequenos nódulos a mas-
sas confluentes. Linfonodos com 1 cm de diâmetro ou mais
são considerados anormais. Contudo, nódulos com menos de
1 cm são também suspeitos se localizados em região periilar
renal à esquerda e região paracaval ao nível do rim direito.
O aspecto das metástases varia dependendo da histologia
tumoral, extensão da doença e se o paciente foi submetido a
tratamento. Metástases de seminoma e carcinomas embrioná-
rios puros tendem a ter valores de atenuação de partes moles,
enquanto os teratomas e os tumores de células germinativas
mistos têm densidade menor. As lesões confluentes de semino-
ma e carcinomas embrionários podem conter focos hipoden-
sos em seu interior (necrose tumoral).
A acurácia da tomografia computadorizada na detecção
de metástases para linfonodos retroperitoneais varia de 73% a
Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 25
97%, com média de 81%. A sensibilidade e especificidade do
método são em média de 80% e 87% respectivamente.
Neoplasias adrenais
A tomografia computadorizada é atualmente o método
de imagem mais sensível na avaliação morfológica das glân-
dulas adrenais. A tomografia computadorizada, mesmo sem o
uso de contraste iodado, pode demonstrar tumores com 1 cm
de diâmetro ou menores (figura 5). O aumento das dimensões
das glândulas adrenais, em casos de hiperplasia adrenal, é fa-
cilmente detectado pela tomografia computadorizada.
Nos casos de suspeita clínica de feocromocitoma, a to-
mografia computadorizada é o método de escolha na investi-
gação diagnóstica. Nos 10% em que as lesões são extra-adre-
nais, a tomografia computadorizada permanece como o méto-
do de imagem de eleição para a pesquisa de lesões mediasti-
nais, retroperitoneais ou pélvicas. Pela possibilidade de com-
plicações (taquiarritmias ventriculares e crise hipertensiva), o
uso de contraste iodado endovenoso não é utilizado na rotina
para pesquisa desses tumores.
Em 5% das necrópsias, encontram-se adenomas adrenais
não-funcionantes. Os adenomas apresentam dimensões dife-
rentes ao diagnóstico, variando de 1 a 2 cm naqueles associa-
dos à síndrome de Conn e de 3 a 8 cm nos da síndrome de
Cushing. Lesões que apresentem tamanho maior ou calcifica-
ções em seu interior são suspeitas de malignidade.
A tomografia computadorizada é um ótimo método para
o estadiamento das neoplasias malignas adrenais. A gordura
periadrenal, quando preservada, sugere ausência de invasão
local. Contudo, quando há distorção dos órgãos contíguos à
lesão, a possibilidade de infiltração deve ser considerada. Es-
tas neoplasias podem invadir a veia de drenagem e estender-se
à veia cava inferior. Linfonodos paraaórticos e paracavais al-
tos, com 1 cm de diâmetro ou mais, devem ser considerados
comprometidos.
Neoplasias da infância
O tumor de Wilms é uma neoplasia renal primária cujo
diagnóstico normalmente é feito pela ultra-sonografia. A to-
mografia computadorizada é útil na confirmação diagnóstica
e estadiamento do tumor. O aspecto das lesões é, habitualmen-
te, heterogêneo, com microcalcificações em 10% a 20% dos
casos, e há realce irregular após a injeção endovenosa de con-
traste iodado. A tomografia computadorizada permite identi-
ficar infiltração de veia cava inferior e é o método mais sensí-
vel na detecção de tumores bilaterais. A presença de adenome-
galias retroperitoneais e metástases hepáticas é também identi-
ficada pela tomografia computadorizada.
Os neuroblastomas podem ter origem em qualquer local
ao longo da cadeia ganglionar simpática. A maioria tem locali-
zação abdominal (65%) e, principalmente, adrenal. A tomogra-
fia computadorizada com injeção endovenosa de contraste ioda-
do demonstra a lesão primária, assim como presença de adeno-
megalias retroperitoneais e comprometimento vascular. A resso-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 25
13/06/00, 13:11
 nância magnética é superior à tomografia computadorizada na
avaliação de invasão do canal vertebral nesses casos.
Figura 6

Infecção
Raramente a tomografia computadorizada está indicada
nas infecções urinárias não-complicadas, embora retardo de
excreção, nefrograma estriado, perda de diferenciação córtico-
medular, edema e áreas triangulares de ausência de impregna-
ção pelo contraste possam ser observados nas formas mais gra-
ves das pielonefrites. A presença de ar em vias urinárias indica
infecção por germe produtor de gás, mais comum em pacien-
tes diabéticos. Os abscessos aparecem como lesões císticas,
com paredes irregulares e conteúdo mais denso que a água. A
extensão para o espaço perirrenal pode ser demonstrada. Na
pielonefrite xantogranulomatosa, encontramos uma massa he-
terogênea, com porções císticas e calcificações grosseiras, que
podem causar confusão com neoplasia renal.
A tuberculose renal é caracterizada pela distorção da mor-
fologia habitual do parênquima, especialmente dos cálices, e
pela presença de calcificações, que não são, no entanto, acha-
dos patognomônicos.
Doenças vasculares
Os achados tomográficos no infarto renal vão desde a
completa ausência de excreção de um dos rins até a identifica-
ção de uma ou mais áreas cuneiformes de ausência de impreg-
nação pelo contraste (figura 6), muitas vezes com um estreito
halo de impregnação, provavelmente causado pela circulação
colateral pericapsular. Estes achados, associados com o edema
difuso, são também encontrados na trombose venosa renal.
A tomografia computadorizada helicoidal permite uma
excelente demonstração das artérias renais. A angiotomogra-
fia pode ser muito útil na investigação das doenças renovascu-
lares, como na trombose pós-trauma e nas estenoses das arté-
rias renais relacionadas à displasia fibromuscular e à ateros-
clerose, assim como na avaliação pré-operatória de doadores
para transplante renal.
Intervenção
A tomografia computadorizada pode ser utilizada para
guiar procedimentos invasivos como biópsias ou drenagens
percutâneas; entretanto, seu uso tem sido limitado por ser um
método estático, ao contrário da ultra-sonografia.
Retroperitônio
O retroperitônio é muito bem estudado pela tomografia
computadorizada, permitindo estabelecer a localização de le-
sões em relação aos vasos ou às subdivisões retroperitoneais,
em relação às fascias pararrenais. Assim, alterações como fi-
brose retroperitoneal e adenomegalias podem ser demonstra-
das facilmente.
Necrose renal cortical
bilateral. Ver áreas
hipodensas no
parênquima renal com
imagens pós-contraste
endovenoso.
Figura 7
Cálculo renal esquerdo
em grupo calicial médio
(seta).
Figura 8
Rins policísticos.
Múltiplos cistos são
observados
bilateralmente.
Trauma renal
A tomografia computadorizada do abdome e pelve, com
uso de contraste iodado endovenoso e oral (sempre que possí-
vel), é o método com maior acuidade no diagnóstico das lesões
traumáticas do trato urinário. O objetivo da avaliação radio-
gráfica é diferenciar os pacientes que necessitam de interven-
ção cirúrgica precoce e aqueles passíveis de manejo clínico
conservador. As indicações para avaliação radiográfica incluem
pacientes com trauma abdominal com hematúria macroscópi-
ca, trauma abdominal com hematúria microscópica associada
ao choque, suspeita de lesões vasculares renais, assim como
todos os pacientes pediátricos com hematúria pós-traumática.
Os seguintes parâmetros são usados na avaliação do trauma
renal: extensão do dano ao parênquima renal, extravasamento
de urina, extensão da hemorragia perirrenal e o estado do pe-
dículo vascular renal.
A tomografia computadorizada detecta com precisão as
contusões e lacerações do parênquima renal. As oclusões ar-
teriais podem ser demonstradas e as alterações parenquimato-
sas associadas aparecem como áreas com ausência de impreg-
nação por contraste ou de excreção do mesmo. As tromboses
ou obstruções venosas podem aparecer como aumento do rim,

26 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 26 13/06/00, 13:11

 acompanhado de um retardo do nefrograma. A tomografia
computadorizada tem sido usada, também, na avaliação das
dimensões e no acompanhamento dos hematomas e urinomas
perirrenais.
Trauma pélvico (vesical)
obstrução. Sinais secundários de obstrução incluem redução
da espessura da gordura perirrenal, dilatação do sistema cole-
tor intra-renal e aumento unilateral da espessura cortical. Após
o uso de contraste iodado endovenoso, observam-se retardo na
sua excreção e persistência da fase nefrográfica pelo rim do
lado comprometido.

A avaliação radiográfica da bexiga torna-se necessária em Doença cística renal

todo paciente que apresente hematúria macroscópica associa-
da a fratura da bacia. O estudo por meio de métodos de ima-
gem tem por objetivo identificar o local da ruptura vesical, a
presença e a localização de hematomas pélvicos, assim como se
há hemorragia ativa e as relações da bexiga com fragmentos ós-
seos. A tomografia computadorizada tem se mostrado superior à
cistografia convencional na classificação das injúrias vesicais.
Doença obstrutiva
A tomografia computadorizada helicoidal é eficaz na ava-
liação da obstrução renal. Nos casos agudos, o exame é reali-
zado sem o uso de contraste endovenoso e oral, demonstrando
com grande acurácia a existência de cálculos no sistema cole-
tor ou ureter, além de dilatação unilateral proximal à obstru-
ção. O método permite diferenciar as obstruções decorrentes
de cálculos intraluminais das decorrentes de processos extrín-
secos (neoplasias, hematomas, aneurismas) e outras causas que
possam simular obstrução (apendicites, processos ginecológi-
cos e aneurismas de aorta). Quase todos os cálculos urinários
são hiperdensos pela tomografia, inclusive aqueles que são ra-
diotransparentes nos estudos radiográficos (figura 7). Nos ca-
sos em que haja cálculo impactado no ureter, um pequeno halo
hipodenso pode ser observado na parede ureteral, ao nível da
Doença cística renal compreende um grupo diverso de
desordens hereditárias, adquiridas e de desenvolvimento. Es-
tas doenças apresentam etiologia, quadro clínico, tratamento
e prognóstico diversos. O papel dos métodos de imagem nes-
tas entidades é auxiliar na classificação e diagnóstico correto,
identificar as complicações (hemorragia, infecção, ruptura e
transformação neoplásica) e as alterações associadas em ou-
tros órgãos (figura 8). A tomografia computadorizada tem se
mostrado eficaz no acompanhamento clínico dessas doenças,
sendo superior à ultra-sonografia na identificação de cistos
hemorrágicos e infectados, assim como na detecção precoce
de degeneração neoplásica dos mesmos.
Conclusão
A tomografia computadorizada é amplamente utilizada no
diagnóstico de lesões expansivas (neoplásicas ou não), obstruti-
vas, infecciosas, vasculares e traumáticas, do aparelho urinário,
das glândulas adrenais e do retroperitônio. A tomografia compu-
tadorizada é o método de escolha para o estadiamento local das
neoplasias do aparelho urinário e é também utilizada nos casos
em que haja necessidade da pesquisa de implantes metastáticos
no abdome superior e tórax (pulmões e mediastino).

Bibliografia recomendada

1. RAYMOND HW, ZWIEBEL WJ, SWARTZ JD. Renal imaging. Seminars in ultrasound, CT and MRI 1997;
18:73-135.
2. DUNNICK NR. Advances in uroradiology I. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:925-1076.
3. DUNNICK NR. Advances in uroradiology II. The Radiologic Clinics of North America 1996; 34:
1081-275.
4. ZAGORIA RJ. Uroradiology. The Urologic Clinics of North America 1997; 24:471-698.
5. PRANDO, PRANDO, CASERTA, BAUAB JR. Urologia. Diagnóstico por imagem. São Paulo, 1997.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 27

Cap 05 - Tomografia Comp.pm6 27 13/06/00, 13:11

Capítulo 6
Medicina Nuclear
Lauro Sergio Machado Ervilha
A avaliação funcional do rim é um dos primeiros estudos
com aplicação clínica na era da medicina nuclear. Os exames
realizados com detectores captam externamente a radioativi-
dade sobre a área renal, após a administração do radiofárma-
co. Os resultados são expressos em forma de gráficos repre-
sentativos de atividade versus tempo da função renal. Atual-
mente modernas gamacâmaras acopladas a computadores so-
fisticados fornecem imagens de alta qualidade e parâmetros
funcionais. As imagens renais podem ser usadas para a aquisi-
ção de dados funcionais ou para avaliar processos específi-
cos, tais como pielonefrite, uropatia obstrutiva ou hipertensão
renovascular. Drogas podem ser associadas aos exames, au-
mentando a sensibilidade e especificidade do diagnóstico em
certas patologias.
As principais indicações clínicas para estudos renais com
radioisótopos são:
n avaliação do fluxo sangüíneo renal;
n medidas de parâmetros quantitativos, tais como fluxo
plasmático renal efetivo e taxa de filtração glomerular;
n avaliação da hipertensão renovascular;
n detecção da pielonefrite;
n detecção e quantificação da uropatia obstrutiva;
n avaliação do rim transplantado;
n avaliação da função renal diferencial;
n detecção de anomalias renais congênitas ou adquiridas.
A seguir veremos os estudos que mais comumente são
realizados na prática urológica.
Endereço para correspondência:
Rua XV de Novembro, 2.177 - Alto da XV
80050-000 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 264-6072
Cintilografia renal dinâmica
Este estudo tem por objetivo avaliar a função renal e o
trânsito urinário.
Os agentes habitualmente empregados são o ácido dieti-
lenodiaminopentacético (DTPA) e a mercaptoacetiltriglicina
(MAG3), ambos marcados com 99mTc, emissor de radiação
gama. O 99mTc-DTPA é eliminado do sangue exclusivamen-
te por filtração glomerular enquanto o 99mTc-MAG3 é elimi-
nado pelo túbulo proximal. Após a administração venosa de
um destes agentes, em pacientes normais, a seqüência de ima-
gens obtidas na gamacâmara fornece:
n capacidade de captação;
n tempo de trânsito e
n eliminação.
A captação, verificada nos primeiros três minutos, é pro-
porcional à função renal (glomerular ou tubular, dependendo
do agente empregado). Em seguida, no intervalo de três a seis
minutos o trânsito do material se faz dos glomérulos ou túbu-
los à pelve renal. Nas imagens renais ficam visíveis os grupos
calicianos e a pelve renal. A eliminação renal é imediata, de-
vendo ser mínima a presença de traçador nos rins e nos siste-
mas coletores cerca de 30 minutos após a injeção (figura 1). O
emprego de computadores associados às gamacâmaras per-
mite estabelecer regiões de interesse (ROI) e gerar curvas que
representam a quantidade de radiotraçador no rim em função
do tempo. Estes gráficos, chamados historicamente de reno-
gramas, fornecem informações semiquantitativas da função
renal. O renograma normal tem uma rápida ascensão da curva
que representa a chegada do traçador ao rim. Em seguida veri-
fica-se o acúmulo do material no rim que reflete a filtração
glomerular/secreção tubular, sendo que o pico da curva é al-
cançado no intervalo de três a seis minutos. Nesta etapa ocor-
re a equalização da captação com a excreção. A subseqüente
queda na curva reflete somente a excreção (figura 2).
No estudo das uropatias obstrutivas (figura 3a e 3b), a
hidratação prévia do paciente é importante na prevenção de
falsos resultados. Na presença de estase no sistema coletor,
manobras fisiológicas (micção, mudança de decúbito) irão
provocar a drenagem espontânea em sistemas não-obstruídos.
Se a estase persistir, a intervenção farmacológica com furose-
mida venosa será útil na caracterização de processo obstruti-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 29
 Figura 1 Figura 3a

Cintilografia renal
dinâmica normal. Ambos
os rins concentram e
eliminam o radiotraçador
em tempos normais.

Figura 2
Criança de 10 anos
com hidronefrose à
esquerda. Acúmulo
progressivo do
traçador na pelve
renal sem resposta ao
diurético. Curva do
renograma ascendente.
Rim direito normal.
Estenose de JUP.

Renograma
normal.

vo. Na ausência de obstrução, a eliminação do traçador da

Figura 3b
pelve renal ocorre rapidamente após a injeção do diurético. A
avaliação pode ser melhorada com a análise da curva do reno-
grama e a determinação da meia-vida (T 1/2) do traçador no
rim após o diurético. Valor de T 1/2 abaixo de 10 minutos é
considerado não-obstrutivo. Valor maior que 20 minutos indi-
ca geralmente processo obstrutivo urodinamicamente signifi-
cativo. As causas mais comuns de erros nestas avaliações são:
hipoidratação, função renal diminuída com má resposta ao
diurético, dilatação severa do sistema coletor, refluxo vesi-
coureteral e repleção vesical. Nas duas últimas condições pode-
se associar cateter vesical. O T 1/2 poderá permanecer au-
mentado por meses após intervenção cirúrgica (pieloplastia)
em sistemas coletores muito dilatados.

Avaliação do rim transplantado

Na avaliação do rim transplantado, a cintilografia renal
dinâmica deve ser realizada, sempre que possível, nas primei-
ras 24 horas do pós-operatório. Além de documentar a viabili-
dade do enxerto, o exame precoce servirá como base para com-
paração com eventuais exames futuros. A gamacâmara deverá Estudo repetido após
estar posicionada o mais próximo possível do rim enxertado, três meses da
pieloplastia. Notar
com o campo de visão abrangendo aorta distal, artérias femo-
boa resposta ao
rais, rim enxertado e bexiga. O traçador é injetado em “bolus” diurético.
sendo documentada uma seqüência de imagens a intervalos

30 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA


Figura 4a
Enxerto na
fossa ilíaca
direita. O
estudo do
fluxograma
revela boa
perfusão.
Figura 4b
Estudo subseqüente com
boa captação e
eliminação. Nota-se o
trajeto da sonda vesical.
de um segundo durante o primeiro minuto (figura 4a). Esta
etapa, denominada fluxograma, avalia a perfusão do rim en-
xertado. Curvas são geradas em áreas de interesse vascular
(aorta ou artéria ilíaca) e renal. O pico da atividade renal não
deve demorar mais que 4-6 segundos do pico da artéria e cair
rapidamente para um nível inferior. A avaliação visual das ima-
gens fornece dados qualitativos que podem detectar obstru-
ção da artéria renal ou de um de seus ramos. No pós-operató-
rio imediato, a ausência de perfusão do enxerto pode repre-
sentar oclusão arterial, trombose da veia renal ou rejeição hi-
peraguda.
As etapas de trânsito e eliminação, em transplantes não-
complicados, são semelhantes às de rins normais (figura 4b).
Nestas fases, as seguintes complicações podem ser de-
tectadas:
n necrose tubular aguda (NTA), caracterizada por uma
relativamente boa perfusão associada com baixa cap-
tação e eliminação do traçador;
n rejeição aguda determina déficit acentuado da perfu-
são com captação e excreção igualmente prejudicadas;
n fístulas urinárias que habitualmente ocorrem na jun-
ção ureterovesical se traduzem por área de acúmulo pro-
gressivo de urina marcada, de margens mal definidas.
Nessas situações, é conveniente adquirir imagens pré e
pós-micção. O urinoma caracteriza-se por uma área ini-
cialmente fotopênica (baixa radioatividade) que apre-
senta acúmulo de traçador nas imagens tardias;
n hematomas, que ocorrem usualmente nos primeiros dias
pós-transplante, são visualizados por áreas persisten-
tes de hipocaptação na região perirrenal. Estas mes-
mas características cintilográficas serão observadas no
abscesso e na linfocele;
n obstrução ureteral, tanto as de etiologia intrínseca (co-
águlos, estenoses da junção ureteropélvica, cálculos)
quanto por compressão extrínseca (hematomas, absces-
sos, linfocele). Na dependência de boa função do en-
xerto, a obstrução ureteral é detectada pela retenção
prolongada do traçador no sistema caliciano.
Hipertensão renovascular
A cintilografia renal dinâmica, isoladamente, tem baixa
sensibilidade na detecção da hipertensão renovascular. Este
exame, associado à intervenção farmacológica com a admi-
nistração de um inibidor da enzima conversora da angiotensi-
na (ECA), se torna muito mais sensível. Vários protocolos são
propostos para este estudo que pode ser realizado com 99mTc-
DTPA ou 99mTc-MAG3. O paciente não deverá estar em uso
de inibidores da ECA pelo menos por 48 horas antes dos exa-
mes. Uma cintilografia renal dinâmica deverá ser obtida em
condições basais 24 horas antes do exame associado ao inibi-
dor da ECA. Embora o enalapril possa ser empregado, usual-
mente se administra captopril (25-50 mg) por via oral 60 mi-
nutos antes da injeção do radiotraçador. Na presença de hiper-
tensão renovascular, deverá ocorrer no estudo com captopril
uma acentuada diminuição da função do rim afetado. É im-
portante a comparação das curvas dos renogramas obtidos pre-
viamente e após a administração de captopril.
Cintilografia renal estática
É o estudo das imagens obtidas quatro horas após a inje-
ção de um agente que se concentra na cortical. O traçador
habitualmente empregado é o ácido dimercaptossuccínico
(DMSA) marcado com 99mTc, que se fixa no túbulo proxi-
mal e tem muito pouca eliminação urinária. Em rins normais,
a cintilografia com 99mTc-DMSA reflete a distribuição do
traçador no córtex renal sem captação no córtex medular e no
sistema coletor (figura. 5). A principal indicação do estudo é
o diagnóstico da pielonefrite aguda e da seqüela (cicatriz) que
eventualmente possa sobrevir. A cintilografia renal estática é
particularmente útil em diferenciar pielonefrite da infecção
Figura 5
Cintilografia estática com
99mTc-DMSA. Aspecto normal
com captação uniforme do
material no parênquima de
ambos os rins.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 31
 n avaliação do envolvimento renal por tumores e o diag-
Figura 6 nóstico diferencial de tumor e hipertrofia da coluna de
Bertin;
Pielonefrite aguda em
criança de três anos.
A cintilografia estática
n diagnóstico do infarto renal, muito útil em rim trans-
revela nítida área de plantado;
hipocaptação no pólo
superior do rim direito n diagnóstico do rim em ferradura.
sem modificar seu
contorno. Pesquisa de refluxo vesicoureteral (RVU)
Rim esquerdo normal.

Existem dois métodos em medicina nuclear para a pes-

Figura 7 pica indireta.
E D
Paciente com infecção urinária de repetição. Rim esquerdo
diminuído com acentuada retração da cortical no terço médio.
Rim direito com pequena cicatriz no pólo inferior. Pielonefrite
por refluxo vesicoureteral bilateral.
quisa do RVU: cistografia isotópica direta e cistografia isotó-
A cistografia isotópica direta exige cateterização vesical
para instilação do radiotraçador a partir de um frasco de solu-
ção fisiológica suspenso 80 cm acima da bexiga. O paciente é
posicionado em decúbito dorsal com o detector da gamacâ-
mara situado sob a mesa de exame. Durante as fases de enchi-
mento da bexiga e micção, imagens seqüenciais são adquiri-
das a intervalos de dez segundos. Episódios de refluxo even-
tualmente são documentados ainda na fase de repleção vesi-
cal. Uma imagem estática é obtida imediatamente após a mic-
ção para avaliar o resíduo na bexiga. A exposição radiológica
é mínima. Este método é mais sensível que a uretrocistografia
miccional e a cistografia isotópica indireta, sendo capaz de

do trato urinário inferior em crianças, quando os achados clí-

nicos e laboratoriais podem não ser confiáveis. A imagem tem
alta sensibilidade para um diagnóstico precoce, além de loca- Figura 8
lizar e avaliar a extensão do processo inflamatório. A pielone-
frite pode ser detectada como um único defeito de captação,
como múltiplos defeitos focais envolvendo um ou ambos os
rins ou, ainda, como acentuada hipocaptação comprometendo
inteiramente o rim. Na fase aguda não se verifica perda de
volume renal (figura 6). Se o tratamento for adequado e a evo-
lução favorável, um exame após 3-6 meses pode evidenciar
total recuperação do rim. A pielonefrite pode, eventualmente,
evoluir para a cicatriz renal que se traduz, na cintilografia,
como uma área focal de hipocaptação com perda do contorno
renal – diminuição do volume (figura 7).
Outras indicações da cintilografia renal são:

n quantificação relativa do córtex funcionante de cada

rim no seguimento da pielonefrite por refluxo;

n avaliação do parênquima renal pós-trauma. Lembrar que

coleções urinárias podem ser documentadas com a cin-
Cistografia isotópica direta
tilografia renal dinâmica;
demonstrando RVU à esquerda
em criança de três anos com
n avaliação das doenças císticas do rim; infecção urinária de repetição.
Cintilografia renal com 99mTc-
n diagnóstico do rim multicístico displásico; DMSA da mesma paciente
revelando seqüela grave de
n diagnóstico de ectopia renal ou rim único; pielonefrite.
n avaliação da função relativa dos segmentos superior e
inferior do rim duplicado;

32 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Figura 9 Figura 10

Cistografia isotópica indireta. Menina de seis anos com infecção

urinária de repetição. Refluxo para o rim direito documentado
no início da micção. Observar que ao final da micção a urina
Torção de testículo.
retorna da pelve renal para a bexiga.
Há decréscimo de
captação na
hemibolsa direita.
detectar episódios de refluxo de pequeno volume. Não neces-
sita cooperação do paciente, portanto, crianças de toda as ida-
des podem ser examinadas (figura 8). Figura 11
A cistografia isotópica indireta tem como principal van-
tagem a capacidade de demonstrar RVU em condições fisio-
lógicas, sem necessidade de cateterização vesical. O estudo é
realizado com a administração venosa de um radiotraçador de
eliminação urinária rápida (99mTc-DTPA/99mTc-MAG3). No
momento em que o paciente refere repleção vesical, uma ima-
gem estática é obtida (pré-miccional). Em seguida a micção é
documentada numa seqüência de imagens a intervalos de dois
segundos. Imediatamente, uma nova imagem estática (pós-mic-
cional) é realizada. Esta seqüência é efetuada com o paciente
na sua posição habitual de micção. Além de permitir a avalia-
ção da função renal, esta técnica é muito menos traumática,
física e emocionalmente, que a cistografia isotópica direta. O
enchimento e o esvaziamento da bexiga são fisiológicos, tes-
tando a competência do sistema anti-refluxo sob condições
normais de pressão na bexiga. O método, entretanto, exige
cooperação total do paciente, não sendo indicado para crian- Epididimite.
ças pequenas e pacientes que, por qualquer motivo, não pos- Observa-se aumento do
sam cooperar (f igura 9). aporte sangüíneo para a
Grupos experimentados na investigação da infecção uri- hemibolsa direita.
nária em crianças sugerem a realização da uretrocistografia
miccional como o método de escolha na primeira investiga-
ção do RVU. Isto se deve ao apurado estudo anatômico que o
método radiológico permite nas malformações da uretra mas-
de imagens seqüenciais, a intervalos de dois segundos, duran-
culina e da bexiga. Os estudos com radionuclídeos, devido a
te 60 segundos após a injeção venosa do radiotraçador (99mTc-
sua segurança, sensibilidade e exposição radiológica mínima,
pertecnetato). Imediatamente após o fluxograma obtém-se uma
estão indicados no seguimento de pacientes com RVU e avali-
imagem estática da bolsa escrotal.
ação da cirurgia anti-refluxo.
Na torção aguda do testículo, verifica-se área de hiporra-
dioatividade na bolsa escrotal determinada pela severa dimi-
Cintilografia escrotal nuição de aporte sangüíneo (f igura 10).
Os achados cintilográficos nos processos inflamatórios
Este exame é utilizado no diagnóstico diferencial entre agudos são marcadamente diferentes da torção. As imagens
torção testicular e epididimite, como causa da dor escrotal do fluxograma revelam acentuado aumento de aporte sangüí-
aguda. O estudo do fluxo sangüíneo escrotal é obtido através neo para a hemibolsa afetada (figura 11).

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 33

 Na detecção da varicocele emprega-se a cintilografia com
hemácias marcadas. A técnica consiste na marcação in vivo
Figura 12
das células vermelhas com 99mTc. A imagem do “pool” san- D D
güíneo escrotal é obtida com o paciente em pé, em condições
de repouso e sob manobra de Valsalva. O aumento da radioa-
tividade na topografia do plexo pampiniforme pode detectar
varicocele em pacientes sem anormalidades no exame físico
(figura 12).

Basal Valsalva
Varicocele à esquerda. Notável o efeito da manobra de Valsalva,
observado na imagem à direita.

Bibliografia recomendada

1. THRALL JH, ZIESSMAN H. Nuclear medicine. The requisites. Mosby, 1995.

2. TREVES ST. Pediatric nuclear medicine. 2nd ed. Springer-Verlag, 1995.
3. DUBOVSKY EV et al. Report of the radionuclides in nephrourology committee for evaluation of
transplanted kidney seminars in nuclear medicine. W.B. Saunders Company 1999; 29(2): 175-88.
4. BROWN SCW. Nuclear medicine in the clinical diagnosis and treatment of obstructive uropathy . In:
Murray IPC, Ell PJ, William Strauss H. Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment. Churchill
Livingstone, Edinburg, 1995; p. 271-93.

34 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Capítulo 7
Radiologia Intervencionista
Pedro Paulo de Sá Earp
A radiologia intervencionista pode ser definida como o
conjunto de atitudes terapêuticas em que a imagem indireta,
fornecida por qualquer meio técnico que não simplesmente o
olho humano, aplicado diretamente ou através de instrumento
óptico, seja fundamental para sua realização. Estas interven-
ções têm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo
urologista interessado nesta área.
A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas di-
versas fases da vida:
• intra-uterina,
• infância e
• fase adulta.
As entidades nosológicas que serão abordadas neste ca-
pítulo abrangem mais comumente o rim e retroperitônio: tu-
mor, cisto, estenose pieloureteral, cálculo, abscesso e cole-
ções urinárias, estenose arterial, trauma arterial e fístula, hi-
dronefrose; o testículo: varicocele e ainda as biópsias radiolo-
gicamente guiadas, como as dos nódulos linfáticos após linfo-
grafia.
As malformações fetais ocorrem na proporção de 1:200
nascimentos. O sistema urinário está comprometido, nestas
circunstâncias, em 30% a 50% das vezes. Dentro do útero o
líquido amniótico é um dialisado do soro materno, essencial
para a manutenção da temperatura e homeostase bioquímica.
O volume líquido permite o movimento do feto e seu desen-
volvimento pulmonar. A partir da vigésima semana o feto mo-
difica essencialmente o volume do líquido amniótico e sua
composição através da deglutição e micção. Processos obs-
trutivos urinários e agenesia renal vão levar a oligoidrâmnio,
com repercussões muito severas.
No campo das obstruções pode haver:
• obstrução ureteropiélica,
• obstrução ureterovesical,
• obstrução uretral.
Endereço para correspondência:
Centro Médico Sorocaba
Rua Sorocaba, 464 - grupo 403 - Botafogo
22271-110 - Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (0--21) 527-9927
Cap 07 - Radio-Inter.pm6 35
A solução para estas obstruções consiste na instalação de
“shunts” (derivações) descompressivos.
A causa mais comum de hidronefrose congênita é a este-
nose da junção pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recém-
natos. Ainda pode ocorrer a obstrução ureterovesical, mais rara
e tipicamente relacionada a duplicação renal com dois siste-
mas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o
processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais co-
mum na válvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser
encontrada atresia uretral e cloaca persistente.
A cirurgia fetal está indicada principalmente na obstru-
ção uretral (válvula da uretra posterior), consistindo na colo-
cação de “shunt” vesicoamniótico com o objetivo de:
• descomprimir o sistema urinário fetal;
• evitar exclusão renal;
• restaurar o volume do líquido amniótico.
Está indicada quando houver cariótipo fetal normal, au-
sência de outra malformação fetal associada, gestação infe-
rior a 32 semanas e rim fetal ainda viável (ausência de hipere-
cogenicidade ultra-sonográfica e bioquímica urinária fetal de-
monstrando sódio, cloro, cálcio e osmolaridade menores que
100 mEq, 90 mEq, 1,8 mmol/l e 210 mmol/l respectivamente).
O sucesso do procedimento deve ser observado através
de ultra-sonografia semanal para verificar o funcionamento
da derivação, a restauração do volume do líquido amniótico e
desaparecimento da dilatação do sistema coletor renal, do ure-
ter e da bexiga.
Hidronefrose
Derivação urinária externa - Nefrostomia
A nefrostomia pode ser definida como uma derivação do
sistema coletor renal para o meio externo. É indicada quando
a função renal está severamente comprometida em função de
um processo obstrutivo, quando há um quadro infeccioso re-
nal (pionefrose), rebelde a tratamento conservador, causado
também por quadro obstrutivo ou como preparativo para ci-
rurgias renais percutâneas. Evidentemente esta derivação ex-
terna é realizada somente quando não é possível a desobstru-
ção endoscópica retrógrada. Existem situações especiais em
que a instalação de um cateter de nefrostomia está indicada,
por exemplo, quando se quer estudar a função de um rim obs-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 35
13/06/00, 13:13
 truído e sua capacidade de recuperação, quando se quer medir
fluxo e pressão intrapiélica (Teste de Whitaker) ou quando se
Figura 1
quer desviar temporariamente a urina, como nos casos de pe-
quenas fístulas ou traumatismos ureterais.
A nefrostomia pode ser realizada sob anestesia local, sob
sedação ou sob anestesia geral. O paciente é colocado em de-
cúbito ventral ou semi-oblíquo, de acordo com a preferência
do urologista. Utiliza-se, quando não existe nenhum contraste
dentro do sistema coletor, agulha fina e longa (22 ou Chiba)
para a primeira punção do sistema coletor. A profundidade da
punção e o seu direcionamento podem ser auxiliados por orien-
tação ultra-sonográfica. De outra forma a agulha de punção
pode ser inserida a 2 cm abaixo da décima segunda costela e a
2 cm lateralmente à borda externa do psoas. A agulha é apro-
fundada lentamente até que a distância, calculada pela ultra-
sonografia, seja atingida ou que a agulha comece a oscilar,
em pêndulo, junto com os movimentos respiratórios do pa-
ciente (difícil de ser apreciado com agulhas muito finas, como
a agulha de Chiba). Habitualmente, quando se atinge o rim,
sente-se uma resistência maior à progressão da agulha. Deve-
se progredir mais 1 a 2 cm, retirar o mandril da agulha e
iniciar suave aspiração enquanto se vai retirando muito len-
tamente a agulha. Uma vez comece a fluir urina pela agu-
lha, alguns mililitros são aspirados e, logo em seguida, con-
traste é injetado lentamente, sob controle fluoroscópico para
se ter certeza de que o sistema coletor foi atingido. Se a
manobra não for bem-sucedida na primeira vez, pode ser
repetida diversas vezes já que o calibre da agulha é muito
fino e não provoca grandes danos ao rim. Se não se conse-
gue atingir o sistema coletor na primeira punção, a agulha Cisto renal
deve ser quase toda retirada e discretamente redirecionada.
Uma vez penetrado o sistema coletor, repetimos, aspiram- Punção aspirativa
se alguns mililitros para que, ao injetar contraste, não haja
uma superdistensão do sistema e rompimento dos fórnices Os cistos renais são relativamente comuns, sobretudo após
renais. O contraste injetado deve ser diluído de modo tal os 50 anos. Raramente necessitam intervenção, exceto se pe-
que possa desenhar os cálices sem obstruir a visão dos ins- las suas dimensões e posição estiverem comprimindo o siste-
trumentos que vão ser inseridos no rim. Tão logo o sistema ma coletor e impedindo a drenagem urinária adequada ou cau-
coletor esteja radiologicamente desenhado, faz-se a pun- sando dor ou desconforto. As intervenções cirúrgicas abertas
ção definitiva com agulha mais calibrosa (19), escolhendo- raramente são empregadas. Quando um cisto renal não res-
se o cálice mais adequado. A urina com contraste deve sair ponde bem ao tratamento radiológico intervencionista pode-se
livremente pela luz da agulha antes que um fio guia seja optar por marsupialização do mesmo por via laparoscópica.
introduzido pela luz da agulha mais calibrosa. Este fio guia Habitualmente, se um cisto renal tem indicação de tra-
deve ser posicionado da melhor forma dentro do sistema tamento pode-se optar por punção e aspiração do conteúdo
coletor, preferencialmente caminhando pelo ureter abaixo do cisto, o qual pode ser enviado para análise bioquímica
(sempre sob controle fluoroscópico). Estando o fio bem po- ou para exame citológico. A punção deve ser feita sob orien-
sicionado, parte-se para a dilatação do trajeto renocutâneo, tação ultra-sonográfica, podendo a ponta da agulha de as-
utilizando-se os dilatadores fasciais. A dilatação vai até um piração ser posicionada bem no meio da cavidade cística e
calibre suficientemente grande para facilitar a posterior in- toda a aspiração ser acompanhada em tempo real pelo ul-
serção do cateter definitivo. Vários tipos de cateter de tra-som. O ponto da punção na pele deve se situar na região
nefrostomia podem ser escolhidos: Malecot, Pezzer, Foley, que for mais perto do cisto, tendo-se o cuidado de não trans-
Nelaton ou o mais utilizado, que é o tipo rabo de porco passar outros órgãos, tais como intestino, fígado ou baço.
(“pig tail”). Algumas vezes é impossível esvaziar completamente o cis-
O cateter de nefrostomia deve ser bem fixado à pele, com to porque a ponta da agulha bate de encontro à sua parede
alguma folga nos pacientes muito obesos para que saída inad- que colapsa, interrompendo a manobra. Por este motivo al-
vertida não possa ocorrer. Este fato é extremamente indesejá- guns urologistas e radiologistas preferem fazer a introdu-
vel já que a reinserção de cateter em sistema coletor vazio é ção de pequenos drenos, tais como o “pig tail”, que permi-
muito mais difícil. tirão o completo esvaziamento do cisto. Como existe uma

36 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 07 - Radio-Inter.pm6 36 13/06/00, 13:13

 grande tendência de estes cistos se refazerem, mesmo que
demore muito tempo, alguns autores defendem a idéia de
se introduzirem, ao final do esvaziamento, substâncias es-
clerosantes que promoverão aderências entre as paredes dos
cistos. Deve ficar claro que a punção de um cisto é proce-
dimento de exceção, devendo-se usar, na maioria das ve-
zes, apenas observação periódica através de controles ul-
tra-sonográficos.
Figura 2 PUNÇÃO DE CISTO
Tumor renal
Embolização
A embolização se aplica a diversos casos, tais como san-
gramentos importantes devido a transecção traumática ou ia-
trogênica de artérias renais, aneurismas e fístulas conseqüen-
tes a biópsias ou cirurgias percutâneas.
A embolização de tumor renal está indicada principal-
mente quando se trata de tumor inoperável que esteja sangrando
de forma importante ou quando o paciente não possui condi-
ções para ser submetido a uma cirurgia e o tumor esteja pondo
em risco iminente a vida do indivíduo ou causando grande
sofrimento.
A técnica de embolização consiste basicamente em colo-
cação de cateter vascular através de punção da artéria femo-
ral, o qual vai seletivamente ser posicionado na artéria que
nutre a massa tumoral. O procedimento pode ser feito sob anes-
tesia local complementada por analgesia, já que a dor do in-
farto renal costuma ser intensa. Uma vez bem estudada a vas-
cularização do tumor, o cateter vascular é posicionado estra-
tegicamente, e substância embolizante é injetada. Vários ma-
teriais podem ser introduzidos através do cateter. Os mais co-
mumente utilizados são: espirais metálicas, gelfoam, músculo
autólogo, coágulos etc. Subseqüentemente ao tratamento, os
pacientes podem apresentar dor, náuseas e febre, que acabam
por ceder ao fim de alguns dias. O inconveniente desta técni-
ca é que fenômenos tromboembólicos indesejáveis podem
acidentalmente ocorrer. A embolização tumoral tem sido muito
pouco empregada atualmente, sendo reservada para casos es-
peciais.
Cap 07 - Radio-Inter.pm6 37
Abscesso renal e retroperitoneal
Drenagem
O abscesso renal e retroperitoneal é diagnosticado com
maior segurança através da ultra-sonografia e da tomografia
computadorizada. O abscesso retroperitoneal pode se locali-
zar em um dos três maiores espaços definidos pelo peritônio
posterior, pelos folhetos anterior e posterior da fáscia de Ge-
rota e pela extensão posterior da fáscia transversalis. Qual-
quer que seja a localização do abscesso retroperitoneal, ele
deve ser bem definido através dos métodos de imagem para
que um acesso direto seja obtido, evitando a cavidade perito-
neal. Se por um lado a tomografia computadorizada consegue
um melhor estudo da coleção, por outro lado a ultra-sonogra-
fia proporciona melhor orientação para a inserção do cateter
de drenagem. Um abscesso retroperitoneal pode se espalhar
de modo amplo, caminhando cranialmente para o diafragma,
caudalmente para o psoas e para a coxa, para o flanco e até
para a cavidade peritoneal.
A tomografia computadorizada que se baseia na diferen-
ça de densidade dos tecidos é mais efetiva nos doentes obe-
sos, cuja gordura excessiva promove uma grande delineação
entre os tecidos. Nos pacientes magros ou caquéticos a ultra-
sonografia pode se demonstrar superior.
Os achados de uma tomografia, diante de um abscesso,
podem ser: massa redonda ou oval, com atenuação central (0
a 20 unidades Hounsfield); parede com maior atenuação de-
vido ao processo inflamatório realçado pelo contraste que
impregna os vasos congestos, formando uma espécie de anel;
aumento da imagem do psoas ou do rim causado pelo edema
inflamatório; espaçamento da fáscia de Gerota; presença even-
tual de gás. Os achados da ultra-sonografia podem ser: massa
não-ecorefrigente, redonda ou oval, com contornos convexos;
irregularidade fina das paredes; presença de debris ecogêni-
cos no interior (se o abscesso não for muito espesso).
Com freqüência os abscessos renais e retroperitoneais são
suficientemente volumosos para deslocar os órgãos vizinhos,
formando uma janela que facilita a inserção de drenos percu-
tâneos.
Técnica de drenagem de abscesso
O paciente é posicionado da maneira mais confortável
para ele e para o operador, de tal forma que o ultra-som possa
acompanhar o procedimento de inserção do cateter de drena-
gem. Habitualmente é utilizada anestesia local. O local e o
trajeto da punção para drenagem é escolhido de tal modo que
a cavidade peritoneal seja evitada para impedir sua contami-
nação. Se um abscesso se localizar na face anterior do rim ou
no espaço atrás do peritônio posterior, a punção deverá ser
feita através do parênquima renal, como nas nefrostomias. Uma
vez determinada a profundidade do abscesso em relação ao
ponto de entrada na pele, a agulha é marcada com relação a
esta distância. O direcionamento é indicado pela ultra-sono-
grafia feita em tempo real. Utiliza-se mais freqüentemente uma
agulha 19 com mandril. Confirmada a presença da ponta da
agulha no interior do abscesso, o mandril é retirado e alguns
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 37
13/06/00, 13:13
 mililitros de secreção são aspirados e enviados para cultura
específica. A seguir passa-se pela luz da agulha um fio guia
com extremidade curva (em jota), retira-se então a agulha e
inicia-se a dilatação do trajeto com os dilatadores fasciais de
teflon. Tão logo seja possível, um cateter de drenagem, com
múltiplos orifícios, é introduzido no abscesso. Este cateter é
conectado a um sistema de drenagem fechado, que, por gravi-
dade, vai esvaziar gradualmente o conteúdo do abscesso. Por
vezes o abscesso é septado ou multiloculado, obrigando à in-
serção de mais de um cateter de drenagem. O dreno deve ser
fixado à pele com fio de sutura. Esta manobra tem que ser
muito segura já que a saída inadvertida do cateter dificilmen-
te pode ser corrigida.
Freqüentemente a febre e a leucocitose melhoram em 24
a 48 horas. O dreno, que está firmemente fixado à parede, é aí
deixado por um espaço de tempo que em geral atinge os 14
dias. Uma vez se constate que não há mais drenagem de qual-
quer material, o dreno é deixado por mais 24 a 48 horas e
depois é retirado. Se o quadro clínico do paciente não melho-
rar nas primeiras 24 a 48 horas depois da drenagem, uma to-
mografia computadorizada ou uma ultra-sonografia de con-
trole deve ser realizada. Elas evidenciarão um possível deslo-
camento do cateter para fora do abscesso ou a presença de
abscesso multiloculado, que se manteve em parte não-drena-
do, merecendo novas punções.
Estenose de artéria renal
Angioplastia da artéria renal
Cerca de 5% das pessoas que apresentam hipertensão ar-
terial têm como causa estenose de artéria renal, e vários são os
métodos empregados para seu diagnóstico. Até alguns anos
atrás somente através de cirurgias abertas eram as estenoses
corrigidas. Há aproximadamente 24 anos iniciaram-se as pri-
meiras correções de obstruções de artéria renal causadas por
arteriosclerose, por via percutânea transluminal angioplásti-
ca, mas somente 14 anos após, em virtude de aperfeiçoamen-
to técnico dos cateteres vasculares, é que se iniciou uma nova
era no campo das angioplastias.
Técnica
Vários tipos de cateter e de técnicas são hoje utilizados
para correção de estenoses da artéria renal. Classicamente o
procedimento consiste na punção de artéria e passagem de fio
guia seguido de inserção de cateter vascular, o qual vai, me-
diante controle fluoroscópico, seletivamente até o ponto da
estenose arterial. Nessa ocasião é passado, com delicadeza,
um fio guia que irá caminhar para além do ponto do estreita-
mento. Em seguida, é introduzido um cateter balão de angio-
plastia que, mediante visão fluoroscópica dos marcadores me-
tálicos do balão, é posicionado na região da estenose arterial.
Nesse momento, o balão é inflado com uma pressão de 5 at-
mosferas por cerca de 5 a 10 segundos, três a quatro vezes, até
que a dilatação esteja completa. O balão é retirado, e uma ar-
teriografia é realizada a fim de que sejam avaliados os resul-
tados imediatos.
38 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 07 - Radio-Inter.pm6 38
Os melhores resultados com a angioplastia transluminal
percutânea renal têm sido encontrados nos casos de hiperpla-
sia fibromuscular (sucesso maior que 90%), enquanto o trata-
mento de estenoses de artéria renal provocadas por arterios-
clerose tem apresentado resultado mais pobre (70% a 80% de
sucesso). Novas técnicas empregando lasers, “stents” e agen-
tes fibrinolíticos irão certamente influenciar os resultados
quando analisados com maior tempo de observação. Resulta-
dos muito consistentes têm sido encontrados no tratamento
das estenoses arteriais ocorridas nos locais das anastomoses
arteriais dos transplantes renais quando é empregada a angio-
plastia transluminal percutânea.
Estenose pieloureteral
Endopielotomia sob controle
ultra-sonográfico
Técnicas de imagem tem fornecido um importante au-
xílio no transcurso do tratamento endoscópico da estenose
da junção pieloureteral. Como é sabido, em cerca de 31%
dos casos existem vasos cruzando a junção pieloureteral,
os quais podem ser cortados durante a secção endoscópica
da estenose da junção pieloureteral. Estes vasos podem ser
evitados se o direcionamento da secção for modificado, se-
guindo orientação fornecida por ultra-sonografia intralu-
minal realizada imediatamente antes do corte endoscópico
do ureter. O probe de ultra-som, veiculado através de um
fio guia 0,025, consiste em cateter de 3,5 a 6,2Fr contendo
um transdutor de ultra-som que gira em torno de 360 graus
com uma velocidade de 30 revoluções por segundo e pode
ser fletido para frente a fim de fornecer uma imagem com
10 graus da linha perpendicular. O cateter é radiopaco e
portanto pode ser observado através de fluoroscopia. Pode-
se fazer desta forma uma avaliação da anatomia periurete-
ral e verificar a existência ou não de um caso polar cruzan-
do a junção pieloureteral. Assim, acidentes graves podem
ser evitados. Técnica cirúrgica convencional pode ser es-
colhida se a hidronefrose for provocada por compressão ex-
trínseca causada por vaso arterial.
Cálculo renal
Nefrolitotripsia percutânea
Todo tratamento percutâneo de cálculo renal pressupõe
acesso ao rim, feito sob controle fluoroscópico. A visibiliza-
ção do sistema coletor renal se faz pela introdução de contras-
te no seu interior através de cateterismo ureteral retrógrado ou
pela punção direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma
vez radiologicamente visível o sistema coletor, estuda-se sua
anatomia, a posição e o formato do cálculo e a melhor forma
de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente
diluído de modo a permitir a boa visibilização dos instrumen-
tos que vão sendo introduzidos no sistema coletor. O restante
do procedimento, do ponto de vista radiológico, é idêntico ao
da nefrostomia percutânea.
13/06/00, 13:13
 Varicocele
Embolização percutânea
A varicocele é responsável por uma parte razoável dos
casos de infertilidade. Seu tratamento tem sido realizado atra-
vés de cirurgia aberta, quer seja por acesso retroperitoneal às
veias (ou à veia espermática), quer por acesso inguinal ao ple-
xo venoso testicular. Como alternativa aos métodos cirúrgicos
convencionais, introduziu-se o método percutâneo de emboli-
zação venosa testicular no tratamento de varicoceles com re-
sultados razoáveis.
Técnica de embolização
Vários tipos de material podem ser utilizados para a em-
bolização da veia espermática: molas, plugues e “coils” com
camada de polivinil, entre outros. A punção habitualmente
pode ser feita na jugular, passando-se o fio guia para a veia
cava inferior. Após isto, um cateter de angiografia é dirigido
através da veia renal para a veia espermática, quando então
uma radiografia contrastada é realizada para estudo da circu-
lação local. Ultimamente o acesso preferido é feito pela veia
femoral. A seguir, o material para promover a oclusão venosa
é liberado dentro da veia espermática. Estes “coils” são feitos
de tal forma que sua migração e a possibilidade de emboliza-
ção não ocorram. O procedimento tem como vantagem o uso
de anestesia local, tempo de internação menor que 24 horas,
índice de complicações mínimo e resultado geral satisfatório.
Entretanto, se comparado com a cirurgia aberta, o tempo de
procedimento é superior. A seleção dos pacientes, baseada na
anatomia vascular estudada por angiografia seletiva imediata-
mente antes do procedimento, é de extrema importância. Para
exemplificar, a técnica deve ser evitada naqueles doentes cuja
veia espermática desemboca em veia intra-renal, com maior
possibilidade de ruptura.
A taxa de recorrência, inicialmente de 11%, baixou para
4%; o risco de aparecimento de hidrocele é praticamente nulo,
não sendo desprezível no tratamento cirúrgico convencional. O
índice de sucesso obtido na colocação de “coils” tem sido de
75% a 90%, entretanto um significativo número de homens tem
requerido intervenção cirúrgica convencional posteriormente.
Biópsia de nódulos linfáticos
Embora seja um método de exceção, a biópsia de nódu-
los linfáticos previamente contrastados por linfografia é váli-
da em circunstâncias especiais, quando paira dúvida, apesar
da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da res-
sonância nuclear magnética.
A biópsia é feita com agulha fina, do tipo Chiba, sobre
nódulos previamente contrastados. Quando as massas são mais
volumosas, o direcionamento da punção aspirativa pode ser
feito através do ultra-som. Não há necessidade de anestesia
maior, bastando infiltração com anestésico local. O perfeito
controle do local de punção se faz através de fluoroscopia,
movendo-se o paciente para posições oblíquas ou com a mo-
vimentação do arco em C. O deslocamento da agulha coinci-
dindo sincronicamente com a movimentação do nódulo linfá-
tico prova que a ponta da agulha está dentro do nódulo, e a
aspiração pode ser realizada. Em casos de dúvida, este proce-
dimento é válido, podendo ser decisivo para deliberações te-
rapêuticas.

Bibliografia recomendada

1. RODRIGUES NETTO Jr. Endo Urologia. São Paulo, 1987.

2. Amplatz, Lange, Atlas of Endourology. Chicago, 1986.
3. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA W. Techniques in endourology. Minneapolis, 1984.
4. LEROY AJ, MAY GR, BENDER CE, WILLIAMS HJ, MCGOUGH PF, SEGURA JW, PATTERSON DE.
Percutaneous nephrostomy in neo-nates and infants. Radiology, 1984; 151: 607.
5. SEGURA JW. Endourology. J. Urol, 1984; 132: 1079.
6. CLAYMAN RV, CASTAÑEDA-ZUNIGA WR, HUNTER DW et al. Rapid balloon dilatation of the
nephrostomy track for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884-5.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 39

Cap 07 - Radio-Inter.pm6 39 13/06/00, 13:13

Capítulo 8
Uropatia Obstrutiva
Luiz Carlos de Almeida Rocha*
Fernando César Koleski
Introdução
A obstrução ao fluxo de urina pode ocorrer em qual-
quer segmento do trato urinário de forma aguda ou crônica
devido a fatores intrínsecos ou extrínsecos. A obstrução
aguda resultará geralmente em sintomas exuberantes e, via
de regra, referidos de acordo com o local da obstrução (rim,
ureter ou bexiga). Um quadro clínico com dor intensa, de
início abrupto, está associado à obstrução aguda. Ao con-
trário, processos obstrutivos crônicos geralmente são as-
sintomáticos até o momento em que surgem sinais relacio-
nados a este processo (massa palpável, infecção urinária
recorrente ou até mesmo insuficiência renal). O tempo exato
que decorre entre a obstrução, seu diagnóstico, e a possibi-
lidade de recuperação da função renal, quer seja uni ou bi-
lateral, não está claramente estabelecido, mas acredita-se
que seja algo em torno de seis a oito semanas. Em função
disso é que se dá importância ao diagnóstico da uropatia
obstrutiva em tempo hábil, de maneira que possibilite re-
cuperar, manter ou preservar a função renal.
Fisiopatologia da obstrução
A maioria dos estudos relacionados ao mecanismo da
obstrução urinária tem por base a obstrução completa unilate-
ral do ureter. Após uma obstrução aguda completa do ureter,
há uma elevação da pressão do sistema coletor a valores que
se aproximam ou superam os 50 mmHg e que variam de acor-
do com o fluxo urinário naquele momento. Passado algum
tempo, há uma tendência temporária de este valor voltar a ní-
veis normais, o que leva à confirmação de que outros fatores
estejam envolvidos no mecanismo de resposta à obstrução do
trato urinário.
Deste aumento de pressão, surgem três diferentes fases
de alterações hemodinâmicas:
*Endereço para correspondência:
Rua Vitório João Brunnor, 408 - Abranches
82130-080 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 254-5007
Fax: (0--41) 253-4373
• Aumento temporário do fluxo sangüíneo renal em res-
posta a uma dilatação arteriolar aferente, numa tentati-
va de se manter o mesmo ritmo de filtração glomerular
(RFG) diante do rápido aumento da pressão intra-re-
nal.
• Elevação da resistência arterial intra-renal, motivada
pelos fatores vasoconstritores, que se iniciam de três a
cinco horas após a instalação da obstrução. As arterío-
las aferentes representam o provável local onde ocorre
a vasoconstrição.
• Vasoconstrição intra-renal intensa, iniciando-se 18 a 24
horas após o episódio de obstrução, resultando em um
fluxo sangüíneo renal diminuído. Isto ocorre no mo-
mento em que a pressão intratubular está em fase de
redução ou até mesmo já normalizada. A diminuição
da pressão é mais significativa nas obstruções unilate-
rais. A partir dessa fase, o dano renal começa a se esta-
belecer devido principalmente à elevada resistência vas-
cular renal e à vasoconstrição acentuada.
O momento exato em que uma obstrução aguda se torna
crônica ainda não está precisamente definido e é foco de con-
trovérsias. Porém, pode-se dizer que a fase crônica está esta-
belecida a partir do momento em que as alterações patológi-
cas começam a surgir, como a atrofia tubular, o espessamento
intersticial, o desenvolvimento de fibrose representado pela
perda de néfrons.
Geralmente há acentuada dilatação do sistema coletor e
perda de parênquima renal. A este processo dá-se o nome de
hidronefrose, que representa o substrato anatomopatológico
da uropatia obstrutiva.
Outro ponto de controvérsia é a capacidade de recupera-
ção da função renal após a desobstrução. O alívio rápido da
obstrução aguda aparentemente não leva a nenhum dano na
função renal, sem repercussão a longo termo. A partir de qua-
tro a sete dias de obstrução completa, segundo dados observa-
dos em estudos experimentais em animais, a perda da função
renal começa a ser signif icativa, o que pode ainda ser poten-
cializado pela coexistência de isquemia ou infecção. Mesmo
após a desobstrução, a função renal ainda pode permanecer
reduzida por dias, e a recuperação ocorre de forma muito mais
lenta, não sendo completamente restabelecida em grande par-
te dos casos.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 41
 Tabela 1
PRINCIPAIS CAUSAS DE OBSTRUÇÃO URINÁRIA RELACIONADA COM SEXO E FAIXA ETÁRIA
FAIXA ETÁRIA CRIANÇA ADULTO JOVEM
SEXO Ambos Masculino
Prováveis causas • Estenose da JUP* • Litíase
de obstrução • Obstrução da JUV** • Estenose da JUP*
• Ureterocele • Estenose do ureter
• Válvula da uretra
• Litíase
* JUP = Junção ureteropiélica; ** JUV = Junção ureterovesical; *** HPB = Hiperplasia prostática begnina.
Diagnóstico
História e exame físico
Obviamente, a anamnese completa do paciente, assim
como um exame físico detalhado, são pontos iniciais cruciais
para o estabelecimento de uma linha de raciocínio no diag-
nóstico da uropatia obstrutiva.
A história clínica do paciente deve levar em considera-
ção as causas mais freqüentes de obstrução, que variam geral-
mente de acordo com a idade e o sexo do paciente. A tabela 1
demonstra, resumidamente, as principais causas de obstrução,
estratificadas de acordo com o grupo de pacientes.
A dor é o sintoma mais usual do quadro agudo e deve ser
objetivamente caracterizada quanto ao seu modo de início,
intensidade, localização, irradiação, além de outros sintomas
associados, como a presença de náuseas ou vômito, indicando
reflexos vasovagais ou irritação peritoneal.
Sintomas e sinais relacionados ao hábito miccional do
paciente auxiliam no levantamento de hipóteses diagnósticas,
como a presença de urgência miccional, disúria, hematúria ou
outras alterações no aspecto da urina, assim como o relato de
eliminação espontânea de cálculo. História de dificuldade mic-
cional progressiva, de longa data, associada à parada completa
ou quase completa da eliminação de urina a um aumento do
volume abdominal indicam um quadro de retenção urinária,
com globo vesical, secundário por hiperplasia da próstata, por
exemplo. A dor nestes casos nem sempre é evidente pelo lon-
go tempo de evolução dos sintomas.
O relato de dor lombar do tipo cólica após a ingestão de
grande quantidade de líquidos é sintoma clássico da presença
de obstrução da junção ureteropiélica e deve sempre ser pes-
quisado em adultos jovens com história de dor lombar inter-
mitente.
Sinais sistêmicos como febre, associados ou não a com-
prometimento do estado geral, levam a suspeita de processo
infeccioso, o que, na existência de obstrução urinária, torna-
se uma emergência urológica. Sempre deve ser lembrado que
em pacientes idosos ou debilitados, a febre pode não se mani-
festar.
42 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
ADULTO
Feminino Masculino Feminino
• Gestação • HPB*** • Tumores pélvicos
• Litíase • Câncer da próstata
• Estenose da JUP*
• Iatrogênese
A história pregressa com registro de eliminação de cál-
culos, cirurgias anteriores recentes ou antigas, principalmente
na cavidade pélvica, cirurgias urológicas endoscópicas ou aber-
tas, cirurgias ginecológicas ou colônicas pode estar relaciona-
da com o fator obstrutivo causal.
O exame físico deve, além de avaliar o estado geral do
paciente, procurar massas palpáveis que possam sugerir a al-
tura da obstrução no trato urinário. O achado de um globo
vesical leva a acreditar que a obstrução é infravesical, assim
como o achado de um rim palpável leva à sugestão da existên-
cia de obstrução ureteral com hidronefrose associada.
Outra forma de se conduzir o raciocínio clínico é procu-
rar relacionar as prováveis causas de obstrução de acordo com
sua localização no trato urinário. A tabela 2 relaciona as prin-
cipais entidades clínicas com base neste princípio.
Considerando-se as hipóteses levantadas através da his-
tória e do exame físico, os exames complementares vão esta-
belecer uma seqüência na investigação do quadro clínico, que
deve ser individualizada em cada caso, de acordo com as hi-
póteses diagnósticas.
Urinálise/Urocultura
A presença de infecção urinária na vigência de um pro-
cesso urinário obstrutivo está relacionada à facilidade de mul-
tiplicação bacteriana em função da estase urinária. A urinálise
pode demonstrar presença de grande número de leucócitos,
sugerindo processo infeccioso, e é feita de rotina em todos os
pacientes com queixas urinárias. A presença de nitrito positi-
vo, apesar de ser um exame com alto índice de falso-negativo,
também leva à sugestão da vigência de infecção urinária. Cul-
tura de urina deve ser solicitada em todos os casos suspeitos,
preferencialmente antes do estabelecimento de qualquer tra-
tamento.
Exames laboratoriais
A dosagem sérica de uréia, creatinina e potássio é im-
prescindível na suspeita de obstrução urinária para que se possa
determinar o grau de impedimento da função renal, a elabora-
ção de um cronograma de investigação, estabelecimentos de
 Tabela 2
PRINCIPAIS CAUSAS DE UROPATIA OBSTRUTIVA
RELACIONADAS À SUA LOCALIZAÇÃO NO TRATO URINÁRIO

OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL OBSTRUÇÃO SUPRAVESICAL OBSTRUÇÃO DA JUP*

Mecânica Funcional Intrínseca Extrínseca
• HPB** • Dissinergia detrusora • Litíase • Gestação • Litíase
esfincteriana
• Estenose da uretra • Tumores do ureter • Tumores • Segmento ureteral
• Farmacológica adinâmico
• Estenose do colo • Estenoses do ureter • Aneurismas
vesical (actínica, iatrogênica, • Vaso anômalo
inflamatória, tuberculose) • Endometriose
• Válvula de uretra
posterior • Necrose papilar • Fibrose retroperitoneal

• Ureteroceles • Lipomatose pélvica

• Corpo estranho • Iatrogênese

• Litíase uretral • Doença de Crohn,

doença diverticular
* JUP = Junção ureteropiélica; ** HPB = Hiperplasia prostática benigna.

medidas terapêuticas e monitoramento da recuperação após o deve ser procurada a fim de se tentar definir a altura da
início do tratamento. obstrução. Sinais ultra-sônicos compatíveis com a presen-
O hemograma completo deve ser solicitado a paciente ça de doença litiásica devem ser investigados (áreas hipe-
com suspeita de processo infeccioso, ou quando se suspeita recogênicas com sombra acústica posterior). Ultra-som
de anemia, quase sempre associada à insuficiência renal. transretal ou transvaginal pode ser útil, esporadicamente,
para investigação de cálculos ureterais distais. O grau de
Ultra-som dilatação pode ser subjetivamente avaliado, sendo útil so-
O exame ultra-sonográfico possui atributos considera- bretudo para comparações posteriores. Deve-se lembrar que
dos ideais para a avaliação de um quadro de uropatia obstruti- um sistema dilatado nem sempre está obstruído, e resulta-
va. É um método não-invasivo, rápido, portátil,
sem a utilização de contraste ou radiação, relati-
vamente de baixo custo. Recentes inovações, Tabela 3
com a utilização do doppler associado ao ultra-
som, tornaram este exame ainda mais importan- PRINCIPAIS CAUSAS DE RESULTADOS
te para a investigação de obstrução do trato uri- FALSO-POSITIVOS OU FALSO-NEGATIVOS
nário e suas repercussões. COM O USO DE ULTRA-SOM CONVENCIONAL
RESULTADO FALSO-POSITIVO FALSO-NEGATIVO
Ultra-som convencional
O ultra-som pode ser utilizado em qualquer (dilatado mas não-obstruído) (obstruído mas não-dilatado)
paciente com suspeita de obstrução renal. Pa- CAUSAS • pelve extra-renal • Fase precoce do processo
cientes com elevação dos níveis de creatinina, • Vasculatura renal proeminente obstrutivo
sem causa aparente ou apresentando um episó-
• Dilatação residual • Hipovolemia
dio recente de disfunção renal, são comumente
• Dilatação resultante de • Desidratação
avaliados através de ultra-som.
refluxo vesicoureteral • Fibrose retroperitoneal
O achado mais importante nestes casos é
• Megacalicose congênita • Metástases retroperitoneais
a presença de dilatação renal ou ureteral. O
• Necrose papilar
tamanho do rim vai geralmente definir o pro-
cesso como agudo ou não, evidenciando dila- • Pielonefrite
tação da via excretora associada a sinais de • Globo vesical
atrofia parenquimatosa. A dilatação do ureter • Diabetes insipidus

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 43

dos falso-positivos ou falso-negativos podem ser freqüen-
tes, como mostra a tabela 3.
Os grandes fatores limitantes da ultra-sonografia conven-
cional estão relacionados à incapacidade de uma avaliação fun-
cional do rim e ao fato de ser um exame extremamente depen-
dente da experiência do examinador, o que pode ser funda-
mental em alguns casos.
O ultra-som também é um exame bastante útil para a ava-
liação do volume e da anatomia prostática, assim como para
determinar o volume urinário residual pós-miccional, na apre-
ciação de pacientes com suspeita de obstrução infravesical.
Doppler ultra-som
Alguns resultados de exames intitulados como “hidrone-
frose moderada” representam, na verdade, nada mais do que
uma vasculatura renal proeminente. A distinção destas duas
entidades é importante para se determinar se a investigação
deve prosseguir ou não, e é facilmente fornecida pelo doppler
ultra-som.
Outro uso do doppler ultra-som é na identificação de “ja-
tos ureterais”. Quando o ureter está patente, os jatos de urina
entrando na bexiga, próximo à junção ureterovesical, podem
ser identificados. Se um jato ureteral é identificado, a patên-
cia ureteral, mesmo que parcial, é confirmada.
A determinação do índice de resistência (IR) intra-renal
provida pelo doppler ultra-som é bastante útil nos casos de
uropatia obstrutiva e vem ganhando maior importância clíni-
ca nos últimos anos. O IR pode ser determinado através da
fórmula:
(pressão sistólica máxima - pressão diastólica mínima)
IR =
pressão sistólica máxima
Um aumento na resistência ao fluxo resulta em uma rela-
tiva redução no fluxo diastólico comparado com o fluxo sistó-
lico, e, portanto, em um elevado índice de resistência. Como
qualquer outro exame de ultra-som, a experiência do exami-
nador é fundamental. A maioria dos estudos sugere que um
índice de resistência de até 0,70 pode ser aceito como limite
superior de normalidade.
É importante lembrar que este índice sofre alteração dian-
te de hipotensão, bradicardia, e quando da presença de cole-
ção líquida perirrenal ou subcapsular.
Urografia excretora
A urografia excretora é uma prova radiomorfológica e
funcional do trato urinário e um ótimo exame para a investi-
gação de pacientes com obstrução do sistema coletor. Toda-
via, não está indicada para pacientes com níveis séricos de
creatinina superiores a 2,5 ng/dl, já que a excreção do contras-
te depende da função renal. É bom lembrar a referência prévia
de reações alérgicas significantes pelo uso do contraste ioda-
do. Em casos selecionados, o exame pode ser realizado em
pacientes com história de reação alérgica leve ao contraste,
desde que adequadamente preparados para o exame (predni-
44 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
sona, 10 mg VO na véspera do exame e 10 mg PO na manhã
do exame geralmente são suficientes para se evitarem reações
alérgicas).
Na obstrução aguda completa, o achado clássico na uro-
grafia excretora (UE) será um nefrograma persistentemente
denso. Nos minutos iniciais o nefrograma pode parecer nor-
mal, mas à medida que o contraste se acumula nos néfrons e
não é excretado, torna-se evidente. O nefrograma torna-se mais
denso ainda à medida que a água é reabsorvida pelos túbulos,
concentrando o contraste. A opacificação do sistema coletor
pode continuar por horas, atingindo o pico geralmente seis
horas após o início do exame. Este nefrograma pode persistir
por mais de 24 horas em alguns casos.
A eliminação retardada de contraste pelo sistema coletor
é sinal de obstrução quase completa. O grau de retardo é va-
riável em função do grau de obstrução, podendo demorar vá-
rias horas até que a opacificação comece a ocorrer. A dilata-
ção do sistema coletor nos processos agudos é menos signifi-
cativa e só vai ocorrer a partir de um dia de obstrução, inician-
do-se por ectasia do cálice. Geralmente não há aumento signi-
ficativo do tamanho renal nestas situações agudas.
Na obstrução crônica, as alterações são mais variadas.
O nefrograma pode ser normal, a não ser que já exista perda
de parênquima renal. Mesmo nas obstruções mais severas, um
nefrograma, mesmo que “pálido”, pode ser observado. A vi-
sualização deste nefrograma pode, em alguns casos, somente
ser possível 24 horas após a injeção do contraste. A dilatação
do sistema coletor é geralmente acentuada, caracterizando a
obstrução crônica. As obstruções parciais tendem a produzir
alterações no nefrograma, na excreção de contraste, no tama-
nho do rim, assim como no seu parênquima. Estas alterações
vão variar de acordo com o grau e o tempo de obstrução. O grau
máximo de comprometimento da função renal está representado
pela exclusão funcional do rim afetado.
Pielografia retrógrada
Na busca de maiores informações anatômicas, quando a
UE não mostrou função renal, ou nas situações em que ela
não pôde ser realizada, quer seja pela presença de níveis séri-
cos elevados de creatinina, ou pela presença de história de
reação alérgica severa a contraste iodado por via intravenosa,
a pielografia retrógrada é um excelente método complemen-
tar. O exame irá definir o nível e o grau da obstrução, assim
como estabelecer se a obstrução é de origem intra ou extralu-
minal. Permite ainda, pela presença do cateter dentro do ure-
ter, a coleta de material para citologia, o posicionamento de
“stents” ureterais para desobstrução de um sistema parcial-
mente obstruído, ou até mesmo a tentativa de manipulação ou
extração de um cálculo ureteral.
Pielografia anterógrada
Antes de se considerar a realização de pielografia ante-
rógrada, a suspeita de obstrução deve ser alta e previamente
confirmada por algum outro exame complementar, por exem-
plo, ultra-som. Pode ser indicada quando a pielografia retró-
grada não pôde ser realizada em função de algum obstáculo
anatômico (derivações urinárias com intestino, reimplante ure-
teral, obstáculo intransponível, ou em bexigas com trabecula-
ções severas que impedem a localização dos óstios ureterais).
A punção inicial do sistema coletor pode ser guiada por fluo-
roscopia ou ultra-som. Nos sistemas que não concentram ou
excretam contraste, o ultra-som é definitivamente mais útil
que a fluoroscopia, em mãos experientes. Após a punção ini-
cial, o sistema deve ser parcialmente drenado a fim de se ob-
ter material para exames bacteriológicos, quando necessário,
assim como para possibilitar a injeção de contraste neste sis-
tema a baixa pressão. As informações obtidas com este exame
são semelhantes às obtidas com a pielografia retrógrada, pos-
sibilitando ainda a colocação de nefrostomia percutânea para
drenagem desta unidade renal. Este acesso renal percutâneo
pode possibilitar a realização do teste de Whitaker para ava-
liar a viabilidade do órgão. A combinação de um exame retró-
grado com a via anterógrada pode ser necessária em alguns
casos.
Teste de Whitaker
É geralmente utilizado quando uma obstrução parcial
existe, mas não se sabe qual a sua repercussão funcional. O
teste explora a relação entre pressão e fluxo para uma deter-
minada obstrução parcial. Utilizando-se de um fluxo constan-
te (até 10 ml/min), a pressão gerada para superar a obstrução
pode ser medida tendo-se como base a pressão vesical e a pres-
são do sistema que está sendo empregado na realização do
teste. A pressão relativa resultante é a medida quantitativa do
grau de obstrução. Este teste está baseado na teoria de que
maiores pressões resultarão em maior probabilidade de dano
e perda de parênquima renal se nenhuma intervenção for rea-
lizada. Por prover informações quantitativas, apresenta vanta-
gens sobre os exames de imagem. Os resultados deste teste
devem ser inferiores a 15 cm/H2O. Pressões maiores do que
22 cm/ H2O sugerem obstrução.
Conhecido por ser o “gold standard” na avaliação de um
processo obstrutivo, o teste de Whitaker na prática diária é de
difícil realização, sendo um exame invasivo. Além disso, al-
guns estudos ainda sugerem que, mesmo quando realizado ade-
quadamente, o teste de Whitaker não é capaz de indicar a ver-
dadeira necessidade de uma cirurgia ou a probabilidade de
recuperação da função renal após a cirurgia.
Renograma diurético
Renogramas diuréticos são bastante úteis na avaliação de
pacientes com suspeita de obstrução. É um exame não-invasi-
vo que pode ser utilizado mesmo na existência de hipersensi-
bilidade a contraste ou na presença de função renal modera-
damente prejudicada. Com a utilização concomitante de um
diurético, geralmente furosemida, as cintilografias renais po-
dem diferenciar obstruções parciais de sistemas dilatados mas
não obstruídos.
Os radiofármacos mais comumente utilizados são o
MAG3 e o DTPA. Para avaliação de obstrução, o MAG 3 é o
agente de escolha, uma vez que é eliminado mais eficiente-
mente pelo rim do que o DTPA, e excretado pela mesma por-
ção do túbulo renal que responde à furosemida. A habilida-
de dos rins de gerar um fluxo urinário suficiente, induzido
pelo diurético, depende do clearance de creatinina do pa-
ciente. O renograma diurético tradicional é realizado em três
etapas:
1 - Injeção do radiofármaco e obtenção de imagens
iniciais.
2 - Administração intravenosa de diuréticos vinte mi-
nutos após o início do exame.
3 - Mensuração do tempo de vida médio (T 1/2) neces-
sário para a eliminação do marcador do sistema
coletor.
Resultados de T1/2 inferiores a dez minutos são conside-
rados resultados normais, sendo que alguns autores aceitam
até 15 minutos. T1/2 entre 15 e 20 minutos são considerados
equívocos. Resultados de T1/2 superiores a 20 minutos indi-
cam obstrução do sistema coletor.
Fluxo urinário e estudo urodinâmico
Os estudos relacionados às características do esvaziamen-
to vesical em pacientes com uropatia obstrutiva são úteis prin-
cipalmente para a confirmação de uma obstrução em de-
corrência de um aumento do volume prostático, por exem-
plo, e na exclusão de outras causas associadas a uma pro-
vável obstrução infravesical. O estudo urodinâmico vai for-
necer informações preciosas para o manejo clínico ou ci-
rúrgico de pacientes que estão apresentando sinais de dete-
rioração do trato urinário alto devido às elevadas pressões
vesicais.
A medida do fluxo urinário é uma ferramenta útil para se
avaliar o grau de obstrução infravesical, desde que um volu-
me miccional adequado tenha sido obtido (acima de 150 ml).
Este estudo fornece informações importantes aos pacientes
que têm dificuldade em precisar seus sintomas obstrutivos.
Fluxos máximos inferiores a 12 ml/seg são compatíveis com
obstrução urinária. Fluxos maiores do que 15 ml/seg indicam
não existir um bloqueio significante ao fluxo urinário.
Nos pacientes em que se suspeita haver uma causa neu-
rogênica para a disfunção vesical, o que pode estar simulando
um quadro de prostatismo, o estudo urodinâmico mais deta-
lhado deve ser realizado. Este exame é principalmente neces-
sário nos pacientes com diagnóstico de diabete, história pré-
via de acidente vascular cerebral ou lesão medular, entidades
que podem, isoladamente, levar a um quadro de disfunção
vesical.
Endoscopia do trato urinário
A inspeção endoscópica da uretra, próstata, colo vesical
e bexiga vai fornecer informações importantes a pacientes com
suspeita de obstrução infravesical. Uma estenose da uretra pode
ser avaliada e/ou tratada endoscopicamente de acordo com sua
extensão, o tamanho e conformação da próstata, assim como
idéia do grau de obstrução que a mesma causa. Casos com
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 45
suspeita de esclerose do colo vesical, principalmente em pa-
cientes jovens, podem ser melhor avaliados com este exame,
assim como a presença de outras patologias concomitantes,
como tumores ou litíase vesical.
O mesmo pode ser realizado em relação ao trato urinário
superior, em que a ureteroscopia rígida ou flexível pode ser
diagnóstica e/ou terapêutica, nos casos de litíase ureteral, tu-
mores e em estenoses ureterais inferiores a 2,0 cm de exten-
são em praticamente todos os níveis do ureter.
Tomografia computadorizada
A tomografia não-contrastada apresenta alta sensibilida-
de para detecção de cálculos renais ou ureterais, porém não
fornece nenhuma informação do ponto de vista funcional ou
fisiológico. Já a tomografia com contraste pode ser muito útil
na avaliação de um trato urinário obstruído. Não deve ser a
primeira linha de investigação para estes casos, mas pode for-
necer informações valiosas em casos selecionados. Como na
urografia excretora, um nefrograma persistentemente denso,
excreção retardada e dilatação do sistema coletor podem ser
identif icados. O que a tomografia revela a mais do que a uro-
grafia excretora é a persistência da diferenciação corticome-
dular, um significante sinal de obstrução funcional. A espes-
sura do parênquima é também bem avaliada pela tomografia
com contraste.
Ressonância magnética
A experiência com ressonância magnética ainda é redu-
zida para imagens do trato urinário, mas a técnica tem o po-
tencial de fornecer informações anatômicas e funcionais com
relação a um possível sistema obstruído sem a necessidade de
administração de contraste nefrotóxico. O futuro da utiliza-
ção da ressonância magnética ainda deve ser melhor determi-
nado.
Tratamento
O alívio da obstrução do trato urinário deve ser a meta a
ser atingida por nosso tratamento. As medidas terapêuticas
devem ser instituídas o mais brevemente possível na tentativa
de se preservar ou recuperar a função renal. Estas medidas
podem ser realizadas de maneira paliativa até o momento em
que o tratamento definitivo possa ser realizado, ou de maneira
definitiva desde o início, nos casos apropriados em que as
condições do paciente assim o permitam.
A diurese pós-obstrutiva deve sempre ser considerada nos
casos em que a obstrução urinária esteve presente por longo
tempo. Quando detectada, deve ser prontamente combatida
através da administração própria de fluidos e reposição de ele-
trólitos. Quando não adequadamente manejada, pode levar à
hipovolemia e choque. Os mecanismos prováveis que ocor-
rem durante a diurese pós-obstrutiva são a incapacidade de
concentração da urina, a reabsorção prejudicada de sódio e a
diurese osmótica causada pela retenção de uréia ou pela ad-
ministração de glicose.
O manejo da diurese pós-obstrutiva deve incluir o moni-
toramento do peso do paciente, medidas pressóricas em duas
posições, e o controle rigoroso do débito urinário (se superior a
200 ml/h, faz-se necessária a reposição do volume perdido).
O mecanismo da sede irá corrigir qualquer perda anor-
mal de água no paciente consciente e alerta. A hipotensão or-
tostática é um sinal de que há diminuição do volume extrace-
lular, provavelmente causado por perda excessiva de sódio,
que pode ser corrigida com a administração de solução salina
a 0,5, inicialmente calculada em 50% do débito total, para se
evitar uma eventual reposição excessiva de sódio e água.
Os tratamentos específicos de acordo com cada entidade
que pode ser responsável por um quadro de uropatia obstruti-
va serão discutidos nos capítulos correspondentes.

Bibliografia recomendada

1. GULMY FA, FELSEN D, VAUGHAN JR ED. Pathophysiology of urinary tract obstruction. In: Campbell’s
Urology, 7 th Ed., WB Saunders Company, 1998; 9: 342-86.
2. GILLENWATER JY. Hydronephrosis. In: Adult and Pediatric Urology, 3th Ed., Mosby, 1996; 19: 973-
98.
3. SHOKEIR AA, PROVOOST AP, NIJMAN RJM. Resistive index in obstructive uropathy. Br J Urol 1997;
80: 195-200.
4. MACFARLANE MT. Urology House Officer Series, 19: 97-102. Williams and Wilkins, 2 nd ed., 1994.
5. PLATT JF. Urinary obstruction. Radiologic Clin of North America Nov 1996; (34): 1113-29.

46 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 9
Hematúria
Luiz Augusto Bendhack*
Edson Luiz Moreira
Hematúria é sempre um sinal clínico importante, pois,
independentemente de sua intensidade, muitas vezes é a única
evidência de doença do trato urinário. Cerca de 5% a 20% dos
portadores de hematúria microscópica assintomática apresen-
tam alguma afecção urológica clinicamente relevante. Desse
total, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinária.
A ocorrência de hematúria deve merecer atenção adequada,
com investigação no sentido de definir causa e sede, possibi-
litando o diagnóstico oportuno da enfermidade básica. Sabe-
se que as causas mais frequëntes de hematúria são as neopla-
sias, litíase e infecções; todavia inúmeras outras doenças tam-
bém podem apresentar hematúria como evidência clínica de
sua presença.
Classificação
n macroscópica (identificável a olho nu)
n microscópica, definida como a presença de > 3 hemá-
cias por campo (aumento de 400X), após a urina ser
centrifugada.
Clinicamente, a hematúria é classificada em inicial, ter-
minal ou total. Embora grosseira, essa avaliação permite rela-
cionar a hematúria inicial a um possível sangramento proveni-
ente da uretra; a hematúria terminal corresponde à origem em
colo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total signifi-
ca sangramento originário da bexiga ou do trato alto. Para sua
verificação usamos a clássica prova dos três cálices. O local
exato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com
maior precisão através de exames mais detalhados.
Também podemos dividir a hematúria em sintomática e
assintomática. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas
que acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, es-
tabelecer uma suposição diagnóstica da doença básica. Na he-
matúria assintomática, micro ou macroscópica, a inexistência
de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer difi-
culdades para a identificação da condição etiológica.
Endereço para correspondência:
R. Mauá, 1.081 - Bairro Alto da Glória
80030-200 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 252-5540
Hematúria microscópica assintomática - Freqüente-
mente observada em clínica, embora nem sempre seja devida-
mente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma inves-
tigação mais acurada permite se chegar ao diagnóstico etioló-
gico em 50% dos casos. Até mesmo neoplasias vesicais foram
diagnosticadas a partir da avaliação criteriosa da hematúria
microscópica assintomática.
Hematúria inexplicável, essencial ou idiopática - Ape-
sar de investigação apropriada, não se consegue determinar
seu fator etiológico, com incidência variando entre 5% e 10%
de todas as hematúrias.
Falsa hematúria - Coloração avermelhada da urina pode
ser atribuída a pigmentos provenientes do próprio organismo
(hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou à adição de sangue
na urina, após a sua emissão.
Investigação diagnóstica
Devemos confirmar a existência real da hematúria ver-
dadeira por exame microscópico do sedimento urinário. Al-
gumas causas de alteração da cor da urina estão listadas na
tabela 1.
Existe a possibilidade de a hematúria decorrer de exercí-
cios físicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruação
ou a outro tipo de sangramento vaginal.
Anamnese e exame físico
O uso de anticoagulantes não afasta a possibilidade de
existir doença básica como causa verdadeira de hematúria.
Exame físico deve avaliar a presença de hipertensão ar-
terial, alterações de ritmo cardíaco, petéquias, edema etc. O
aparelho urinário em particular deve ser examinado cuidado-
samente, não dispensando o toque retal, exame da genitália e
a inspeção do meato uretral, especialmente em mulheres.
A microscopia do sedimento urinário é fundamental, pois
a verificação simultânea de cilindros hemáticos ou granulosos
leva à hipótese de origem parenquimatosa.
A pesquisa da morfologia das hemácias pode ser útil na
definição de seu local de proveniência, pois as chamadas he-
mácias dismórficas são originadas de afecções glomerulares
em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente da
via excretora apresenta, quase sempre, hemácias íntegras.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 47
 A urocultura é indispensável, pois a associação entre he-
matúria e infecção do trato urinário é freqüente. Estudos
sorológicos e da coagulação estão indicados em determina-
dos casos.
Avaliação por métodos de imagem
A urografia excretora continua sendo o exame de eleição
para a definição etiológica da hematúria; a combinação da
radiografia simples do aparelho urinário ao exame ultra-
sonográfico é também de utilidade na fase inicial da investi-
gação. Outros métodos, como a tomografia computadorizada
ou a ressonância magnética, são usados ocasionalmente.
A arteriografia renal pode ser necessária quando os ou-
Tabela 1 CAUSAS COMUNS DE URINA
COM COLORAÇÃO AVERMELHADA
procedimento de pequeno risco, desde que sejam utilizados
dispositivos apropriados.
Etiologia
Embora cada caso possa apresentar características pró-
prias, podemos usar como referência o algoritmo exposto na
figura 1.
Causas de hematúria - A tabela 2 relaciona as possíveis
causas de hematúria. Cerca de 20% dos pacientes com hema-
túria macroscópica apresentam alguma forma de neoplasia,
sendo a mais comum o câncer da bexiga; 25% infecção uriná-
ria e 20% litíase urinária. Há também a possibilidade de
mais de um local de sangramento, o que ocorre em 10% dos
casos.

• Hematúria
• Hemoglobinúria Tabela 2 CAUSAS DE HEMATÚRIA
• Mioglobinúria
t Hematológicas
• Pigmentos alimentares • Coagulopatias
• Hemoglobinopatias de células falciformes

t Renais
tros exames são insuficientes para o diagnóstico de lesões re- • Doenças glomerulares
nais de pequena dimensão como, por exemplo, fístula arterio-
• Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose,
venosa.
nefrites virais)
Exame endoscópico • Malformações (císticas ou vasculares)
A uretrocistoscopia é quase sempre realizada durante a • Neoplasias
vigência da hematúria macroscópica, devendo ser feita enquan- • Isquêmicas (embolia, necrose cortical ou papilar,
to o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua trombose venosa ou arterial)
indicação se antecipa a outros exames.
• Trauma
A ejaculação hemática por um dos meatos ureterais defi-
ne a proveniência de um hemitrato superior. Quando o trato • Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alérgica)
inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicação de urete-
t Pós-renais
ropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amos-
tras de urina. • Mecânicas (litíase, obstrução, refluxo
vesicoureteral, corpo estranho)
Citologia urinária • Inflamatórias (periureterites, cistites, prostatites,
O estudo citológico da urina pelo método de Papanicolaou epididimites, uretrites)
deve ser realizado com urina recém-emitida. Costuma ser po- • Neoplasias
sitivo em casos de câncer do urotélio, principalmente quan- • Endometriose
do o grau histológico mostra pouca diferenciação, ou nos ca-
sos de carcinoma in situ. • Hiperplasia da próstata
• Pós-exercício físico
Biópsia renal
A indicação de biópsia renal para definição de causa de t Falsa hematúria
hematúria é controversa. Para alguns autores, a biópsia pouco • Sangramento vaginal artificial (simulação)
ou nada acrescentará ao tratamento ou ao prognóstico da • Pigmentúria (porfirina, hemoglobina, mioglobina,
doença, a menos que exista hipertensão arterial, redução do alimentos, medicamentos)
“clearance” de creatinina ou proteinúria importante. Adaptada de J.G. Abuelo.
A biópsia renal percutânea poder ser considerada um

48 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Figura 1 Algoritmo para a avalição de hematúria em adultos (adaptado de Benson e Brewer).

TAC = Tomografia axial computadorizada; UEV = urografia endovenosa.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 49

Hematúria de causa desconhecida
A incidência de sangramento inexplicável varia entre 5%
a 20%. Em pacientes acima de 40 anos é importante que se
proceda a investigação acurada, devido a alta possibilidade de
existência de alguma forma de neoplasia.
Cerca de 10% dos pacientes apresentam pequenas mal-
formações vasculares como discretas áreas de infarto, vascu-
lites ou varizes. Na hematúria microscópica assintomática,
recomenda-se seguimento com exames periódicos.
Conduta terapêutica
A hematúria deve ser considerada como manifestação de
alguma doença e o tratamento deve ser direcionado para esta
enfermidade básica. Na tabela 3 estão mencionadas algumas
situações especiais relacionadas ao sexo e ao grupo etário.
Tabela 3 HEMATÚRIA ESTRATIFICADA
POR GRUPOS ETÁRIOS E SEXO
cópio, e, com o evacuador de Ellik e/ou seringa de Toomey, são
retirados os coágulos, seguida da eletrocoagulação do(s)
ponto(s) sangrante(s).
Sangramento importante do
trato urinário superior
Exame cistoscópio para determinar com certeza o lado
do sangramento, seguido de urografia e ultra-sonografia. Se
não houver definição de sua causa, indica-se arteriografia e/
ou venografia. No estudo arteriográfico, após localizar o pon-
to sangrante, pode ser realizada a embolização do ramo arte-
rial correspondente. A indicação de cirurgia exploradora é
excepcional.
Cistite hemorrágica
A cistite actínica hemorrágica ocorre em 10% dos pa-
cientes que receberam irradiação pélvica. Atualmente, têm-se
visto com maior freqüência casos de cistite hemorrágica pós-
quimioterapia (ciclofosfamida etc.). Conduta:

0 a 20 anos • Glomerulopatias • nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com
• Infecção do trato urinário irrigação salina e eventual reposição de sangue.
• Anomalias congênitas
• quando há formação de coágulos: cistoscopia, remo-
20 a 40 anos • Infecção do trato urinário ção dos mesmos e eletrofulguração dos pontos sangran-
• Câncer da bexiga tes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e
• Litíase urinária irrigação com solução salina.

40 a 60 anos • Infecção do trato urinário • na persistência do sangramento, instilação de solução de

• Câncer da bexiga sulfato de alumínio a 1%, em água destilada.
• Litíase urinária

> 60 anos • Infecção do trato urinário Se ainda persistir sangramento significativo, instilação
(feminino) • Câncer da bexiga de solução de formalina a 1% (formaldeído a 0,38%), depois
de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a
> 60 anos • Infecção do trato urinário ausência de refluxo vesicoureteral. A instilação é feita sob anes-
(masculino) • Hiperplasia prostática tesia, após remoção dos coágulos vesicais. Após três minutos, a
• Câncer de bexiga solução de formalina é drenada por gravidade e novamente
instilada até ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, faz-
se a lavagem da bexiga com água destilada.

Hematúria profusa • em última instância, eventualmente há indicação do

Sangramento mais intenso requer pronta e eficiente atu-
ação para seu controle. Desde que as condições clínicas do
paciente permitam, indica-se a cistoscopia para definir o lado
do sangramento e/ou proceder a remoção de coágulos intra-
vesicais e, se necessário, eletrocoagular lesões sangrantes de
bexiga. Na seqüência, indica-se urografia excretora, ultra-
sonografia ou eventualmente arteriografia (complementada ou
não com embolização). Enquanto tais exames estão sendo re-
alizados, são procedidos os estudos de coagulação.
A intervenção cirúrgica para o controle do sangramento
é de indicação excepcional.
Tamponamento vesical por coágulos
Drenagem com irrigação através de sonda uretral
calibrosa. Em caso de falha, utiliza-se a camisa do ressectos-
ureterostomia cutânea ou nefrostomia.
Hematúria por traumatismo
O sangramento urinário em paciente traumatizado requer
investigação radiológica imediata.
O trato urinário pode ser avaliado pela uretrografia retró-
gada (uretra), cistografia (bexiga) e urografia endovenosa (rins
e ureteres). Na suspeita de lesão de uretra, a uretrografia re-
trógrada deve ser feita antes de qualquer instrumentação. Se
houver ruptura de uretra, indica-se a cistostomia, com reava-
liação três meses depois. Na suspeita de lesão vesical, a cisto-
grafia pode confirmá-la, com indicação quase sempre de cor-
reção cirúrgica.
Nos traumatismos de trato superior, impõe-se a urogra-
fia excretora – desde que as condições clínicas do paciente o

50 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

permitam. A atitude terapêutica fica na dependência da exten-
são e da qualidade do trauma (aberto ou fechado).
Hematúria associada ao uso de anticoagulantes
A hematúria ocorre em 5% a 10% dos pacientes em uso
de anticoagulantes, embora muitas vezes o estudo de coagula-
ção se mostre normal. Devemos lembrar que 25% desses pa-
cientes apresentam como causa básica do sangramento algum
tipo de neoplasia urogenital. O sangramento não deve ser sim-
plesmente atribuído ao uso de anticoagulante, sendo recomen-
dável a investigação diagnóstica anteriormente referida.
Hematúria primária benigna
É uma síndrome com hematúria macro ou microscópica,
quase sempre recorrente, mas com investigação diagnóstica
negativa. A biópsia renal não apresenta alterações histopato-
lógicas significativas, a não ser glomerulonefrite mesangial
proliferativa ou presença de hemácias na luz tubular. Não se
justifica investigação mais agressiva neste tipo de hematúria,
pois a evolução clínica é benigna. O mesmo se aplica à cha-
mada “doença de Berger”, caracterizada pela presença de de-
pósitos proeminentes de IgA na região mesangial e por evolu-
ção clínica também favorável.
Hematúria por coagulopatias
Embora qualquer coagulopatia possa ser acompanhada
de hematúria, as causas mais comuns são:
• Trombocitopenia - O sangramento urinário ocorre com
contagens de plaquetas abaixo de 50.000/ml. A diminuição da
produção de plaquetas pela medula óssea pode ser devida à
ação de drogas (quimioterápicos, diuréticos, tiazídicos, estró-
genos) ou pode ser induzida por neoplasias.
• Hemofilia - Causada pela def iciência congênita de Fa-
tor IX ou, principalmente, de Fator VIII. Cerca de 30% dos
hemofílicos apresentam hematúria, alguns com sangramento
intenso, podendo ocorrer bloqueio ureteral por coágulos. O
tratamento consiste na transfusão de plasma fresco e/ou de
crioprecipitado.
• Coagulação intravascular disseminada - Pode ser cau-
sada por sepse, metástases, doença hepática, complicações
obstétricas, trauma severo ou queimaduras extensas.
• Fibrinólise primária - Consiste na destruição de fibri-
na sem outro distúrbio da coagulação, porém é extremamente
rara. Pode ocorrer em pacientes com câncer de próstata e em
procedimentos que utilizam circulação extracorpórea. O tra-
tamento consiste na administração de ácido epsilonaminoca-
próico (6 a 12 g/dia) associado à heparina quando há conco-
mitância de tromboembolia.
Hematúria em síndromes falcêmicas
A ocorrência de hematúria em pacientes com hemoglobina-
S implica sério desafio diagnóstico e terapêutico. Primeiramen-
te, há necessidade de determinar se a hematúria é incidental ou se
está realmente relacionada à hemoglobina-S (necrose papilar re-
nal). Por ser afecção muito comum em pacientes da raça negra,
sobretudo entre 20 e 40 anos de idade, seu diagnóstico deve ser
considerado sempre que ocorrer hematúria micro ou macroscó-
pica neste grupo, mesmo que se deva investigar outra possível
causa de sangramento. O diagnóstico é estabelecido pela presen-
ça de hemoglobina-S por meio de eletroforese.
O tratamento consiste em repouso, alcalinização da uri-
na, hidratação, antibióticos e eventual transfusão. Ocasional-
mente, uso de ácido epsilonaminocapróico.

Bibliografia recomendada

1. ABUELO JG. Evaluation of hematuria. Urology 1983; 21: 215-25.

2. BANKS RA, STOWER M. Investigation of hematuria in adults. British Journal of Hospital Medicine
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3. BENDHACK DA. Hematúria inexplicável. Rev Ass Med Bras 1990; 36: 7-10.
4. BENSON GS, BREWER ED. Hematuria: algorithms for diagnosis. II. Hematuria in the adult and hemayuria
secondary to trauma. JAMA 1981: 246: 993-5
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6. RESTREPO NC, CAREY PO. Evaluating hematuria in adults. Am Farm Physician 1989; 40: 149-56.
7. SPENCER J, LINDSELL D, MASTORAKOU I. Ultra sonography compared with intravenous urography
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8. SUTTON JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990; 263: 2475-80.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 51

Capítulo 10
Retenção Urinária
Henrique Sarmento Barata
Heloisa Sarmento Barata Kalil
Introdução
Retenção urinária é a incapacidade de esvaziar com-
pletamente a bexiga. Ocorre quando a força de expulsão
vesical é menor do que a resistência uretral durante a mic-
ção ou a tentativa de micção. Normalmente a força de ex-
pulsão de urina da bexiga se manifesta quando a pressão
intravesical está situada entre 20 e 40 cm de água, fazendo
com que o colo da bexiga se abra. Simultaneamente, deve
haver diminuição da resistência uretral por relaxamento do
mecanismo esfincteriano, permitindo o fluxo urinário atra-
vés da uretra. Este fluxo, quando a bexiga está cheia, tem
valores de 20 a 25 ml/s nos homens e de 25 a 30 ml/s nas
mulheres.
Fisiopatologia
A retenção de urina pode ser causada por fatores mecâ-
nicos tanto na bexiga quanto na uretra, mas também pode ser
desencadeada por alterações funcionais da micção ocasiona-
das por problemas neurológicos. A retenção de urina pode ser
aguda ou crônica e cada uma delas apresenta características
diferentes.
Na retenção aguda, a repentina incapacidade vesical de
eliminar seu conteúdo ocasiona o acúmulo súbito de urina na
bexiga, desencadeia dor muito importante e é uma emergên-
cia. Os pacientes se apresentam extremamente angustiados,
com dor de grande intensidade na região suprapúbica com ir-
radiação para o períneo, região interna das coxas e dorso. Even-
tualmente, pode haver retenção urinária aguda sem dor, simu-
lando uma anúria, necessitando exame físico, avaliação por
imagem e mesmo cateterismo vesical para o diagnóstico dife-
rencial.
Na retenção crônica, por outro lado, os pacientes uri-
nam, mas permanece um volume residual que ao aumentar
gradualmente ocasiona a dilatação progressiva da bexiga.
Ocorre inicialmente hipertrofia das camadas musculares na
Endereço para correspondência:
Rua Ramiro Barcelos, 910 - cj. 1.002 - Moinhos de Vento
90035-001 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 311-7975 / 311-6803
Fax: (0--51) 311-4902
tentativa de eliminar o conteúdo da bexiga. Este aumento
das fibras musculares dá à bexiga um aspecto trabeculado.
A hipertrofia da musculatura da bexiga ocasiona o aumen-
to da pressão intravesical que se exerce sobre a sua mucosa
que hernia por entre as fibras musculares formando pseu-
dodivertículos. Esta seqüência de alterações termina por
ocasionar fadiga muscular, com a bexiga se transformando
em um saco inelástico de enormes proporções. Devido a
isso, ocorre perda de urina por extravasamento, responsá-
vel pela incontinência paradoxal de urina característica dos
retencionistas crônicos, e que deve ser diferenciada da in-
continência esf incteriana verdadeira. Os fenômenos relati-
vos à retenção crônica de urina podem ficar restritos ao
trato urinário inferior, com a bexiga atuando como um
“amortecedor”, mas podem se refletir aos ureteres e rins,
causando hidronefrose bilateral e insuficiência renal.
Quadro clínico,
causas e diagnóstico
Retenção aguda
A retenção urinária aguda provoca dor severa na região
suprapúbica com irradiação para o períneo, região interna das
coxas e região lombar. As causas mais freqüentes da retenção
aguda no homem estão representadas pelo aumento da prósta-
ta e pela esclerose do colo vesical.
A retenção aguda devida a alterações das estruturas ure-
trais é incomum, mas o espasmo secundário destas estruturas
ou sua congestão podem provocar a interrupção abrupta da
capacidade miccional.
A retenção aguda pode ser precipitada por fatores que
tornam a próstata agudamente congestionada, como exposi-
ção ao frio, overdose de álcool e traumatismo perineal comum
em pacientes que fazem equitação ou ciclismo.
Drogas anticolinérgicas usadas com o objetivo de aliviar
os sintomas de freqüência ou broncodilatadores utilizados em
pacientes idosos que já têm algum grau de hipertrofia prostá-
tica podem causar retenção urinária aguda.
A retenção urinária aguda na mulher está muitas vezes
associada à gestação – quando o útero é retroversofletido –,
ao trabalho de parto prolongado, ao uso de fármacos na anal-
gesia peridural ou ainda a miomas de grande tamanho.
Homens, crianças e, principalmente, mulheres jovens que
adquirem herpes genital podem apresentar retenção urinária
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 53
aguda pelo edema uretral associado às lesões, mas também
devido ao envolvimento neurológico do arco reflexo sacral,
de tal maneira que a atividade do detrusor fique comprometi-
da. A presença de herpes zoster em ambos os sexos pode au-
mentar o risco de retenção urinária.
A retenção aguda secundária a alterações intraluminais
da uretra é mais freqüentemente causada pela impactação de
cálculos na uretra e o diagnóstico é sugerido pela história de
interrupção abrupta da micção que vinha ocorrendo normal-
mente. A oclusão do colo vesical por tumores pedunculados
da bexiga, apesar de rara, pode ocorrer e obstruir a passagem
da urina.
A ruptura traumática da uretra também pode determi-
nar retenção urinária aguda e, geralmente, está associada a
lesões traumáticas da pelve. Lesões da coluna vertebral
podem ocasionar retenção urinária aguda conseqüente a
problemas neurológicos relacionados a compressão direta
das raízes nervosas.
Cirurgias sobre o reto e órgãos vizinhos, principalmen-
te hemorroidectomias, cirurgias do quadril e reparações de
hérnias, podem estar associadas a retenção aguda da urina,
principalmente naqueles pacientes que apresentam aumen-
to da próstata.
A retenção urinária secundária a distúrbios psiquiátricos
está mais freqüentemente associada ao uso de antidepressivos
tricíclicos, que são poderosos agentes anticolinérgicos supres-
sores da atividade do detrusor, podendo ser, eventualmente,
uma manifestação de histeria.
Algumas vezes os meninos podem negar-se a urinar,
causando uma retenção aguda, e esta negativa ocorre por-
que a micção pode ocasionar dor pela presença de uma fi-
mose importante, de lesões amoniacais na glande secundá-
rias ao uso de fraldas ou mesmo após uma circuncisão, oca-
sionando uma meatite com estenose de meato uretral. Deve
ser lembrado também que pode ocorrer introdução inad-
vertida de corpos estranhos na uretra causando a retenção
urinária aguda.
É importante lembrar que o aumento de volume intrave-
sical causado tanto por hiper-hidratação como por postergar
uma micção talvez seja o fator desencadeante mais freqüente
de retenção de urina em pacientes que já têm algum grau de
obstrução urinária baixa.
Retenção urinária crônica
A retenção crônica tem início insidioso e os sintomas
desenvolvem-se lentamente. Os pacientes referem polaciú-
ria importante, disúria e enurese. Algumas vezes podem
apresentar incontinência urinária paradoxal com a urina “es-
correndo” pela uretra por transbordamento. Estas diferen-
tes apresentações clínicas podem mascarar o quadro clíni-
co, levando a diagnósticos errôneos e mesmo a atos cirúr-
gicos inapropriados.
A retenção urinária secundária ao estreitamento uretral
pode ser decorrente de doenças sexualmente transmissíveis,
como as causadas pela Neisseria gonorrhoeae e principalmen-
te pela Chlamydia trachomatis. Ocorre um aumento gradual
da dificuldade miccional, com diminuição do fluxo mais im-
54 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
portante ao final da micção. O gotejamento também se mani-
festa principalmente ao fim da micção e é devido à permanên-
cia de urina que fica retida na uretra entre o esfíncter urinário
e a área estreitada.
O diagnóstico diferencial com a obstrução causada pela
próstata é importante e deve ser feito inicialmente pela ure-
troscopia, que permite a visualização direta da lesão e deve
ser complementada pela uretrografia. O aumento da próstata
é incomum antes dos 50 anos de idade, mas a esclerose do
colo vesical pode ocorrer antes disso.
A dissinergia vesicoesfincteriana, condição na qual a con-
tração do detrusor não é acompanhada pelo relaxamento re-
flexo do colo vesical, deve ser diferenciada da estenose do
colo vesical, pois ambas podem causar sintomas semelhantes
como polaciúria, especialmente à noite, dificuldade para ini-
ciar a micção, redução no fluxo urinário, gotejamento pós-
miccional e mesmo urgência. O exame de toque retal faz o
diagnóstico da hipertrofia da próstata, enquanto na estenose
do colo vesical e na dissinergia do esfíncter do detrusor a prós-
tata apresenta tamanho normal.
Tratamento
O tratamento da retenção urinária aguda depende da
causa determinante e, algumas vezes, pode ficar limitado a
medidas gerais de relaxamento através de banhos de assen-
to quente ou de medicação miorrelaxante apropriada. No
entanto, se o problema não se resolver com as medidas con-
servadoras, outras atitudes específicas devem ser adotadas,
visto que a distensão exagerada da bexiga resulta em dano
à mucosa vesical, permitindo a instalação de uma infecção
urinária bacteriana.
A medida específica mais simples e que sempre deve
ser tentada consiste no cateterismo vesical realizado assep-
ticamente e com delicadeza para evitar a lesão da uretra, o
que pode levar a uma estenose uretral. O tipo de cateter
utilizado vai depender da patologia que estiver determinan-
do a retenção. De maneira geral, aqueles pacientes que não
apresentam obstrução mecânica exigem apenas cateteris-
mo de alívio com sonda de Nélaton número 12 ou 14, que
pode ser repetido inúmeras vezes até que o paciente consi-
ga urinar espontaneamente.
Quando é necessário manter uma sonda de demora, o
cateterismo deve ser tentado com uma sonda de Foley de duas
vias que possui um balonete e mantém a sonda apropriada-
mente dentro da bexiga. Alguns pacientes apresentam obstru-
ção da uretra conseqüente à hipertrof ia prostática que impede
a passagem da sonda de Foley ou mesmo de uma sonda de
Nélaton. A resolução do problema não é encontrada com a
diminuição do calibre da sonda, mas com o emprego de son-
das que apresentem a ponta curva ou angulada como as do
tipo “beniqué”, cuja angulação na extremidade distal do cate-
ter acompanha a obstrução prostática e faz com que a sonda
penetre na bexiga com facilidade.
Os pacientes que apresentam estenose de uretra necessi-
tam de sondas mais finas representadas por cateteres filifor-
mes que podem ser conectados a sondas mais calibrosas, per-
mitindo a evacuação adequada da bexiga. Nos casos em que é
possível passar somente a sonda filiforme ela deve ser fixada
na uretra e a evacuação se faz por capilaridade.
O cateterismo vesical muitas vezes só é possível com o
auxílio de um uretroscópio que permita a visualização do tra-
jeto uretral estenosado, possibilitando a passagem de sondas-
guias. Em pacientes nos quais não se consegue passar um ca-
teter pela uretra, está indicada uma cistostomia com trocarte
ou uma cistostomia suprapúbica clássica.
Até alguns anos atrás acreditava-se que a evacuação rá-
pida da bexiga poderia ser prejudicial e mesmo perigosa, po-
dendo causar a chamada hemorragia ex-vacuum. Sabe-se hoje
que quando o cateterismo é realizado assepticamente não existe
perigo algum em esvaziar completamente a bexiga, desde que se
impeça a superdistensão posterior, estando alerta apenas para o
risco de hipotensão, principalmente nos pacientes idosos ou com
sinais de hipovolemia. A hematúria pode ocorrer como conse-
qüência da distensão vesical prévia ao cateterismo e nunca em
níveis que determinem comprometimento sistêmico.

Bibliografia recomendada

1. EDWARD L. Urinary retention. In: Bouchier IA et al. French’s index of differential diagnosis. 13a ed,
Butterworth Heinemann, London, 1997. 688-90.
2. CARTER HB. Instrumentation and endoscopy. In: Walsh P et al. Campbell’s Urology, 7 th. ed. W. B.
Saunders Co. Philadelphia, 1997. 159-68.
3. GERBER SI et al. Herpes simplex virus type 2 infection associated with urinary retention in the absence
of genital lesions. J Pediatr 1996; Feb.
4. NYMAN MA et al. Management of urinary retention: rapid versus gradual decompression and risk of
complications. Mayo Clin Proc 1997; Oct.
5. PRICKARD R et al. The management of men with acute urinary retention. National Prostatectomy Audit
Steering Group. Br J Urol 1998; May.
6. ROSANSKI TA et al. Direct vision bladder catheterization using a short rigid ureteroscope. Urology
1998; May.
7. SARMENTO BARATA HS, SARMENTO BARATA HF. Retenção de urina. In: Manual de emergências,
Ed. PUCRS, 1980.
8. YIP SK et al. Effects of the duration of labor on post-partum post-void residual bladder volume. Gynecol
Obstet Invest 1998, 45(3): 177-80.
9. ZAHEER S et al. Urinary retention after operations for benign anorectal diseases. Dis Colon Rectum
1998; June.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 55

Capítulo 11
Cólica Ureteral
Valdemar Ortiz*
Roberto Kiehl
Introdução
A dor aguda proveniente do trato urinário superior, cha-
mada de cólica ureteral, cólica renal ou cólica nefrética, é um
dos quadros álgicos mais intensos observados na Medicina. Re-
presenta uma das urgências urológicas mais freqüentes, exigindo
do especialista, ou do plantonista em unidades de emergência,
diagnóstico rápido e preciso, além de terapêutica eficiente.
A litíase ureteral é a causa mais comum de cólica nefré-
tica. Outros fatores que também podem estar relacionados ao
início do quadro álgico são: passagem de coágulos ureterais,
ligaduras cirúrgicas inadvertidas e compressões extrínsecas
do trato superior.
Fisiopatologia
A cólica nefrética é o resultado da obstrução aguda do
ureter em qualquer de suas porções, desde a junção uretero-
piélica (JUP) até o meato ureteral. Ao contrário do que muitos
pacientes imaginam, a lesão da parede ureteral conseqüente à
passagem de um cálculo não é especialmente dolorosa, sendo
responsável sobretudo pela hematúria que geralmente acom-
panha a cólica ureteral e não pela dor em si.
A obstrução à drenagem ureteral causa imediata eleva-
ção da pressão intraluminar da pelve, dos cálices e dos túbu-
los renais, induzindo sua progressiva dilatação. Com a pres-
são tubular aumentada e com a dilatação das estruturas envol-
vidas, há significativo decréscimo da taxa de filtração glome-
rular e lesão dos complexos juncionais entre as células tubu-
lares. Nesta situação há passagem de solutos urinários para o
sangue e alteração da dinâmica de íons nos néfrons.
Com o objetivo de aumentar a taxa de filtração glomeru-
lar, estes estímulos desencadeiam a liberação de prostacicli-
nas e prostaglandinas pelo rim. A elevação dos níveis de PGI2
causa vasodilatação do córtex renal, e o incremento da produ-
ção de PGE2 causa vasodilatação na medula renal. Assim, o
aporte sangüíneo para a unidade renal acometida aumenta sig-
*Endereço para correspondência:
Alameda Jurupis, 455, cj 76/77
04088-001 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 573-6818
nificativamente nas primeiras quatro a seis horas. Após esse
período, o aumento da concentração de um dos mais potentes
vasoconstritores conhecidos, o Tromboxano A2 – derivado das
prostaglandinas –, causa intensa vasoconstrição renal apesar
da progressiva elevação de PGI2 e PGE 2, principalmente das
arteríolas glomerulares aferentes. A associação das elevadas
pressões intraluminares (dilatando as estruturas renais até a
cápsula renal) à acentuada isquemia do parênquima é respon-
sável pela redução drástica na taxa de f iltração glomerular e
pelas intensas dores referidas pelos pacientes.
Diagnóstico
O quadro clínico é fundamental para se firmar o diag-
nóstico de cólica nefrética. O sintoma principal é dor lombar
em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-inferior que
pode atingir o hipogástrio ou os genitais. Essas característi-
cas, porém, podem variar de acordo com a posição da obstru-
ção, sendo mais comuns nas afecções do terço proximal do
ureter. Quando a interrupção do fluxo urinário ocorre no ter-
ço distal, a cólica pode iniciar-se na fossa ilíaca ipsilateral e
irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior e
provocar sintomas irritativos vesicais, como disúria, polaciú-
ria e sensação de resíduo pós-miccional.
Uma característica marcante da cólica ureteral é a falta de
fatores de melhora ou piora. Não é possível identificar qual-
quer posição, movimento ou alimento que interrompa ou de-
sencadeie o início do sintoma. Apesar de intermitente, os ciclos
de dor não respeitam um padrão de aparecimento, sendo geral-
mente inesperados, deixando os pacientes agitados e irritados.
Náuseas e vômitos estão freqüentemente associados aos
episódios mais intensos de cólica nefrética, independentemen-
te do ponto de obstrução, em conseqüência dos reflexos visce-
roviscerais renointestinais (inervações autônomas e sensoriais
comuns aos tratos urinário e digestivo). Também podem ser
secundários à proximidade dos rins a órgãos como o duodeno
à direita e o estômago à esquerda. Num grande número de pa-
cientes também podem ser observados sintomas de descarga
adrenérgica, como palidez cutânea, sudorese e taquicardia.
O exame físico revela dor abdominal difusa com pontos
de maior intensidade, de acordo com a posição do cálculo.
Obstruções em nível do ureter proximal provocam maior sen-
sibilidade à palpação do hipocôndrio ipsilateral, enquanto obs-
truções do ureter terminal tornam as fossas ilíacas as regiões
mais dolorosas. Durante o episódio de cólica nefrética, a dor
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 57
pode ser tão intensa que o paciente refere piora à descompres-
são brusca do abdome, induzindo o diagnóstico de abdome
agudo. A repetição do exame físico após a analgesia é sempre
recomendável. A punho-percussão lombar da loja renal é ge-
ralmente muito dolorosa e deve ser realizada delicadamente,
com intensidade progressiva. Este achado não identifica o pon-
to de obstrução porque é secundário à dilatação da cápsula
renal que ocorre independentemente da região ureteral aco-
metida.
Os genitais também devem ser examinados, principal-
mente quando há irradiação da dor para os testículos ou gran-
des lábios, para afastar afecções associadas. A flexão da coxa
sobre o abdome também é relevante para avaliar o comprome-
timento do músculo psoas.
Os exames subsidiários não são necessários para deter-
minar um diagnóstico de cólica nefrética em pacientes com
quadro clínico exuberante. Podem ser reservados para a iden-
tificação do agente causador e para o planejamento terapêuti-
co. Quando o quadro clínico é frustro, como ocorre em obs-
truções parciais, com poucos sintomas ou com queixas inco-
muns associadas, os exames subsidiários podem contribuir para
elucidar a dúvida.
Na análise do sedimento urinário, geralmente se identifi-
ca grande quantidade de eritrócitos, sobretudo quando o agente
causador da obstrução ureteral for um cálculo ou um coágulo.
Habitualmente, não há leucocitúria significativa, e a urocultu-
ra não apresenta crescimento de microrganismos. A presença
de cristalúria pode sugerir a presença de urolitíase.
A radiografia simples de abdome pode ser útil na identi-
ficação de imagens radiopacas no trajeto das vias urinárias
que possam corresponder a cálculos urinários obstrutivos.
Algumas afecções intestinais podem apresentar alterações ca-
racterísticas nesse exame, afastando a suspeita de obstrução
ureteral, como níveis hidroaéreos, desvio, dilatação e espaça-
mento de alças. O apagamento da borda lateral do músculo
psoas à radiografia simples de abdome representa provável
acometimento retroperitoneal.
A ultra-sonografia abdominal pode ser extremamente rele-
vante. Pode identificar a dilatação do sistema pielocalicial e/ou
do ureter ipsilateral à dor referida pelo paciente, determinar a
posição da obstrução (caso esteja no ureter proximal ou termi-
nal), além de avaliar outras estruturas para o diagnóstico diferen-
cial, como trompas, ovários, vesícula biliar e apêndice cecal.
Em alguns casos, pode permanecer dúvida diagnóstica mes-
mo com a associação dos métodos de imagem, como, por exem-
plo, num paciente com quadro clínico típico de cólica nefrética
que não apresente imagens de cálculos à radiografia simples do
abdome nem dilatação pielocalicial à ultra-sonografia.
A urografia excretora pode contribuir tanto para a con-
firmação de obstrução ureteral quanto para a determinação da
sua localização. Um dos principais sinais urográficos de obs-
trução ureteral é o retardo para excreção do meio de contraste
do lado acometido em relação ao contralateral. O local da obs-
trução pode ser identificado como uma falha de enchimento
da luz ureteral, geralmente com dilatação da via excretora a
montante, ou como um ponto de interrupção à progressão do
meio de contraste. A urografia excretora, porém, não é ade-
58 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
quada para o diagnóstico de obstrução ureteral quando reali-
zada no momento da cólica nefrética. A queda pronunciada
da taxa de filtração glomerular, secundária à isquemia do pa-
rênquima renal e às elevadas pressões intraluminares, reduz a
níveis indetectáveis a eliminação do meio de contraste no lado
acometido, caracterizando o diagnóstico de exclusão renal, sem
realmente avaliar as condições da via excretora, o grau de
obstrução ou sua localização.
A tomograf ia computadorizada helicoidal de abdome
surgiu como método mais sensível que a urografia excretora
na detecção de cálculos ureterais obstrutivos ou não. Quando
realizada sem contraste endovenoso, é capaz de identificar
pequenos cálculos ureterais, mesmo durante os períodos de
cólica nefrética mais intensa.
Como ainda são poucos os centros que dispõem deste equi-
pamento, uma opção quando a urografia excretora falha no
diagnóstico da obstrução ureteral é a pielografia ascendente. A
injeção retrógrada de contraste por cateter ureteral também pode
identificar se há obstrução e sua localização, independente-
mente da vigência de cólica nefrética. Os principais inconve-
nientes deste exame são: a necessidade de anestesia (ou seda-
ção) para o cateterismo ureteral e a possibilidade de impulsio-
nar o cálculo em direção ao rim, prejudicando sua eliminação.
A ressonância nuclear magnética clássica pouco contribuiu
para o diagnóstico da causa da cólica ureteral. A pielorressonân-
cia, captando apenas os sinais dos fluidos corporais de baixo flu-
xo (urina, liquor, vítreo, sinovial), tem representado uma alterna-
tiva para alguns pacientes; por exemplo, aqueles alérgicos aos
contrastes endovenosos ou com reimplantes ureterais.
Tratamento
O tratamento da cólica ureteral visa ao alívio imediato da
dor. A desobstrução urinária e a remoção do agente causador,
devem ser realizadas após a analgesia, de acordo com o resul-
tado dos exames diagnósticos.
A utilização de antiespasmódicos e analgésicos por via
oral pode reverter quadros menos intensos e é recomendada
na prevenção de novas cólicas após o primeiro episódio, ge-
ralmente tratado em unidades de emergência. Durante esse
período são realizados exames subsidiários para determina-
ção do agente obstrutivo, seu tamanho e sua localização.
A associação de antiinflamatórios não-hormonais pode
colaborar no controle da dor, principalmente minimizando os
sintomas irritativos vesicais provocados por cálculos impac-
tados no ureter terminal.
Em pacientes com cólicas mais intensas e refratárias às
medicações acima, podem ser prescritos analgésicos opióides
por via intramuscular. Esses medicamentos de liberação len-
ta, porém, podem induzir sonolência sem aliviar a dor, au-
mentando a irritabilidade dos pacientes. Nesses casos, a tera-
pêutica endovenosa em unidades de emergência com anties-
pasmódicos e antiinflamatórios associados a altas doses de
analgésicos representa a melhor opção de tratamento.
Quando os episódios de cólica são muito freqüentes, obri-
gando os pacientes a procurar unidades de emergência várias
vezes no mesmo dia, é recomendável internação hospitalar ser administrados por via progressivamente mais agressiva, de
para o controle da dor por terapêutica endovenosa contínua. via oral a endovenosa, podendo haver necessidade de interna-
A utilização de Meperidina endovenosa é boa opção no trata- ção hospitalar para o controle da dor. Os exames subsidiários
mento complementar das cólicas mais intensas. buscam identificar o agente obstrutivo, seu tamanho e sua lo-
A aplicação de antieméticos e eucinéticos por via endo- calização, para permitir o planejamento da terapêutica defini-
venosa deve ser realizada rotineiramente para coibir os sinto- tiva.
mas gastrintestinais e facilitar a ingestão de alimentos.
Em raros casos muito graves, refratários à terapêutica
acima, pode ser realizada anestesia peridural contínua (por
ALGORITMO DE ORIENTAÇÃO
cateter peridural) para analgesia completa e prolongada.
Após a obtenção do controle da dor, devem ser realizados
os exames subsidiários para o planejamento terapêutico. A SUSPEITA DE
litotripsia extracorpórea é eficiente no tratamento da maioria CÓLICA URETERAL
dos cálculos ureterais. Alguns pacientes com cólicas persis-
tentes por longos períodos podem ser submetidos à ureteroli- História +
totripsia endoscópica para resolução imediata da obstrução. Exame físico
Em situações especiais, quando não é possível a remo-
ção do agente obstrutivo, a utilização de cateter de “duplo J”
é excelente no alívio da dor. Em pacientes gestantes, que não Diagnóstico Dúvida
devem receber medicação opióide nem realizar exames con- confirmado diagnóstica
trastados ou com radiação ionizante, a colocação de cateter
de “duplo J” alivia a dor e posterga a retirada do agente obs- Exames
trutivo para depois do parto. subsidiários
Analgesia
progressiva
Diagnóstico
Conclusões confirmado

A cólica nefrética é resultado de obstrução aguda do ure- Analgesia

Exames
ter em qualquer de suas porções, desde a junção ureteropiélica progressiva
subsidiários
(JUP) até o meato ureteral. Seu tratamento visa ao alívio ime-
diato da dor. A desobstrução urinária, e remoção do agente
causador, deve ser realizada após a analgesia, de acordo com o Desobstrução ureteral
resultado dos exames diagnósticos. Os medicamentos devem

Bibliografia recomendada

1. SCHOR & HEILBERG. Calculose renal: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento. Sarvier, São Paulo,
1995.
2. RECTOR FC. Nefropatia obstrutiva. In: Wyngaarden JB, Smith LH. Tratado de medicina interna. 18a
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 59

Capítulo 12
Escroto Agudo
Fleimão Urinoso
Aday Coutinho
Escroto agudo
Conceito
Escroto agudo é definido como uma síndrome clínica
caracterizada por aumento súbito e doloroso da bolsa escrotal
provocado por patologia do seu conteúdo, acompanhado de
sinais locais e gerais de doença. O quadro exige diagnóstico
rápido e tratamento imediato. De um modo geral, ocorre em
crianças ou adolescentes e a primeira hipótese diagnóstica é a
possibilidade de torção do testículo. Sabemos, entretanto, que
existem outras condições a serem consideradas, como torção
dos apêndices do testículo ou do epidídimo, epididimite, hér-
nia estrangulada, edema idiopático de escroto, púrpura,
hidrocele ou hematocele aguda, infarto testicular e hemorra-
gia dentro do tumor do testículo.
Causas
A história do paciente, bem como o exame físico, são de
grande relevância para a elucidação das causas e para tentar
relacionar a patologia com o grupo etário na busca do diag-
nóstico mais preciso e instituir tratamento correto.
Cerca de 43% dos casos de escroto agudo são provoca-
dos por torção testicular. A incidência cai um pouco quando o
paciente está dentro do grupo etário de 20 a 29 anos. A segun-
da causa de doença escrotal aguda é a torção de apêndice,
seguida de edema escrotal agudo, hérnia encarcerada, hema-
tocele aguda etc.
Etiologia do escroto agudo
Torção do cordão......................................... 42%
Torção dos apêndices .................................. 32%
Edema escrotal agudo ................................... 8%
Epididimite.................................................... 6%
Endereço para correspondência:
Rua Voluntários da Pátria, 190 - salas 222/223
22270-020 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 266-3566
Fax.: (0--21) 527-0882 / 579-2367
Orquite .......................................................... 6%
Hérnia encarcerada ....................................... 3%
Hematocele aguda ......................................... 3%
Total.......................................................... 100%
Clínica
O quadro clínico é variável, dependendo naturalmente
da causa da doença escrotal aguda. Nas crianças com menos
de cinco anos o quadro pode se apresentar como aumento sú-
bito da bolsa escrotal com consistência de massa firme, que
não permite a passagem do feixe de luz na transiluminação e
que não dói muito ao exame local. Nos adolescentes, há ini-
cialmente referência a dor abdominal ou inguinal antes de se
localizar na bolsa. No adulto jovem o quadro se inicia com
dor forte no lado comprometido. A dor da torção dos apêndi-
ces é de início mais gradual do que o quadro provocado pela
torção testicular. Às vezes se consegue identificar histórico de
quadro prévio semelhante e que melhorou espontaneamente.
Metade dos casos de torção testicular tem histórico de ativida-
de física antes da instalação do quadro.
Diagnóstico
Existem vários modos de se avaliar uma doença escrotal
aguda. Não se deve esquecer entretanto que existe sempre uma
possibilidade de lesão testicular irreversível provocada por tor-
ção, sendo importante que este diagnóstico seja descartado ou
então que o paciente receba tratamento cirúrgico imediato.
Muitos autores aconselham a intervenção cirúrgica em todos
os casos, mas o melhor critério é a utilização de vários méto-
dos de diagnósticos na tentativa de buscar a etiologia correta
da doença. A metade dos casos de torção testicular está ligada
a esforço físico ou atividade sexual. Em um pequeno número
de casos o testículo pode torcer durante o sono. Pode haver no
histórico referência a um quadro semelhante no passado e que
regrediu espontaneamente.
Sintomas urinários como disúria ou aumento da freqüên-
cia urinária sugerem processo inflamatório de trato urinário
inferior, e, neste caso, podemos suspeitar de orquiepididimite.
Nestas circunstâncias o exame de urina pode confirmar a pre-
sença de infecção urinária, reforçando o diagnóstico de epidi-
dimite.
No exame físico observa-se aumento da hemibolsa, que
é bastante doloroso, com eritema e edema de aparecimento
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 61
súbito. Na torção testicular, em sua fase inicial, podemos ob-
servar alteração do eixo do testículo, provocando uma defor-
midade da bolsa. Tanto a torção testicular como a orquiepidi-
dimite não permitem a passagem da luz na transiluminação.
A dor local é mais forte na torção, o eritema é mais co-
mum na epididimite.
Na investigação inicial, deve-se avaliar exame de urina,
temperatura e hemograma, na tentativa de fazer um diagnósti-
co diferencial entre torção e quadro de epididimite.
Na propedêutica armada podemos utilizar o eco-doppler
de cordão e bolsa, ultra-sonografia testicular e avaliação com
isótopos radioativos.
A epididimite é uma doença bastante rara na infância,
sendo, entretanto, uma causa comum de doença escrotal agu-
da depois dos vinte e cinco anos. A torção do apêndice testi-
cular é mais comum no adulto jovem; o quadro doloroso não é
tão grave e os sintomas urinários raramente estão presentes.
Tratamento
A política agressiva de exploração da bolsa escrotal tem
permitido a recuperação de aproximadamente 90% dos testí-
culos torcidos. Entretanto, temos que salientar que os índices
de recuperação testicular podem sofrer alterações que não de-
pendem só da rapidez do diagnóstico e do tratamento, mas
também do grau da torção. A exploração imediata tem um
inconveniente: operar um número elevado de casos de orqui-
epididimite.
Na exploração cirúrgica, o acesso deverá ser com incisão
sobre a bolsa direcionada para o cordão. Uma vez confirmado
o diagnóstico de torção testicular, proceder também à fixação
testicular do lado oposto.
Na torção dos apêndices, a cirurgia deverá se limitar a
remoção das patologias encontradas no ato.
Fleimão urinoso
Conceito
Fleimão urinoso pode ser definido como uma celulite do
tecido periuretral provocada por ruptura da parede da uretra e
extravasamento de urina. Está quase sempre associado a in-
fecção por germe de natureza variada. O processo agrava a
dificuldade de urinar, que por sua vez aumenta o extravasa-
mento urinário. O processo se agrava rapidamente se não for
tratado adequadamente. A evolução do processo inflamatório
acaba por apresentar sintomas sistêmicos de doença.
Tradicionalmente, o fleimão urinoso compreende três si-
tuações ou estágios diferentes:
• infiltração de urina,
• abscesso ou fleimão e
• tumor urinoso.
A urina no tecido celular periuretral provoca uma res-
posta reacional do tipo granuloma que se agrava com a infec-
ção, sempre presente.
62 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
• Infiltração de urina
A inf iltração de urina no tecido periuretral pode estar
relacionada à estenose de uretra ou à seqüela de instrumenta-
ção do trato urinário inferior, corpo estranho ou processo de
uretrite grave. Para a instalação do quadro tem que haver rup-
tura da parede uretral e a causa mais comum seria por aumen-
to da pressão intra-uretral acima da área de estenose, num ponto
mais vulnerável da sua parede. Neste caso a urina é quase
sempre contaminada e o processo de infecção tecidual se de-
senvolve rapidamente. Esta condição agrava a dificuldade de
urinar, que compromete o estado geral com retenção de urina
e sinais gerais de infecção. No início, o processo é limitado
pela fáscia de Colles, mas em fase mais avançada pode com-
prometer a bolsa, a parede abdominal e o períneo. O quadro
pode progredir rapidamente, formando áreas de abscesso. Se
o paciente não receber tratamento imediatamente, pode de-
senvolver quadro séptico e evoluir para o óbito.
Sintomas
O paciente refere história de disúria com jato muito fra-
co, micção muito dolorosa ou retenção de urina. No exame
físico, apresenta massa com sinais flogísticos do pênis, perí-
neo e abdome inferior, associada a sinais gerais de compro-
metimento do estado geral. O pênis se mostra deformado e a
massa perineal com sinais evidentes de celulite pélvica.
Diagnóstico
Histórico de manipulação ou instrumentação uretral ou
passado de estenose de uretra. Insistir na avaliação do jato
porque a fístula anal com celulite ou infiltração do períneo
pode confundir a avaliação do quadro, evitando-se assim cis-
tostomia desnecessária. A uretrografia ou avaliação do cali-
bre uretral pode auxiliar o diagnóstico. O emprego de meios
semióticos modernos não traz muita ajuda no diagnóstico, mas
pode informar a extensão do processo inflamatório.
• Abscesso urinário ou fleimão urinoso
É uma doença mais localizada, em que se observa for-
mação de lojas com material purulento. O abscesso costuma
ser bem delimitado e há massa bem endurecida na palpação
devido a celulite reacional. Há sempre história de quadro uri-
nário prévio de infecção e disúria.
Sintomas
O quadro clínico é semelhante ao extravasamento uri-
nário. A massa periuretral ou perineal é bem limitada e
menos dolorosa à palpação. Histórico de disúria ou retenção
de urina.
• Tumor urinoso
Tumor urinoso é uma inflamação crônica do espaço pe-
riuretral, mas de origem uretral. Pode haver cavidade com se-
creção purulenta ou apenas reação granulomatosa que se co-
munica com a luz da uretra. Na maioria dos casos, o tumor é
constituído por tecido fibroso e granuloma com pouca reação
inflamatória, mas pode haver microabscessos.
Sintomas
O tumor urinoso em geral tem volume de 1 a 2 cm3 de
maior diâmetro e se localiza na linha mediana ou sobre a bol-
sa, mas na área da uretra. É uma massa de consistência muito
dura, dando a impressão inicial de que se trata de tumor. No
exame local chama a atenção pela falta de dor na manobra de
palpação. Sua evolução é muito lenta e pode evoluir para pro-
cesso inflamatório agudo.
Diagnóstico
Nestas circunstâncias, temos de descartar cálculo de ure-
tra, processo inflamatório de divertículo de uretra ou até tu-
mor do tecido periuretral.
Tratamento
Antes do urologista indicar derivação urinária com
cistostomia, é muito importante buscar informações na his-
tória do paciente. Deve-se avaliar função intestinal para
afastar infiltração perineal de origem retal. Na dúvida, deve-
se fazer uretrografia ou até avaliar o calibre da uretra com
sonda. Uma vez confirmada a origem uretral da lesão, deve-
se tratar de recuperar o estado geral do paciente. Uma ava-
liação mínima com exames de sangue pode trazer informa-
ções importantes, como níveis de hematócrito ou creatini-
na. Estes pacientes podem evoluir para uremia e precisa-
mos saber qual antibiótico poderemos usar. Depois de uma
criteriosa avaliação da doença, poderemos indicar a deriva-
ção urinária com cistostomia, que deverá ser feita com blo-
queio anestésico peridural, para logo depois realizarmos a
drenagem ampla do abscesso. É necessário insistir na drena-
gem e na remoção dos tecidos desvitalizados. A cistostomia
deverá ser realizada no hipogástrio, o mais alto possível, para
facilitar no futuro manobras endourológicas.
Às vezes o fleimão é muito extenso e sua drenagem es-
pontânea se faz por inúmeros orifícios. Nessas circunstâncias
a drenagem deve ser a mais ampla possível para evitar a per-
manência de áreas de abscessos.
O tratamento definitivo pode ser feito por uretrotomia ou
exigir plásticas uretrais com retalho. Às vezes, temos que fa-
zer plásticas também da bolsa escrotal, que sofreu processo
de necrose em conseqüência do comprometimento vascular
de origem inflamatória.
Não esquecer que o paciente tem um estado geral debi-
litado e que merece o uso generoso de antibiótico para contro-
lar o processo infeccioso.

Bibliografia recomendada

Escroto agudo
1. CASS AS, CASS BP. Immediate exploration of the unilateral acute scrotum in young male subjets. J Urol
1980; 124: 829-31.
2. DEL VILLAR RG, IRELAND GW, CASS AS. Early exploration in acute testicular conditions. J Urol
1972; 107: 971-3.
3. FLAMINGAN RC, DE KERNION JB. Acute scrotal pain and swelling in children. A surgical emergency.
Urology 1981; 17: 51-3.
4. KAPLAN K, RAPPLER FP. Torsion of the testis. J Urol 1970; 104: 219-22.
5. LEAPE LL. Torsion of the testis: invitation to error. JAMA. 1967; 200: 669-70.
6. MELEKOS MA, ASBACH H, MARKOV S. Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age
distribution. J Urol 1988; 139: 1023-5.
7. RABINOWITZ R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol
1984; 132: 89-90.
Fleimão urinoso
1. NICKEL W, Phumb, Robert. In: Campbell’s urology, WB Saunders Company. 4th ed., Philadelphia,
1978; 678-9.
2. MARION G. In: Masson J. C. Editeurs. Traite D’urologie. Tome Second, Paris, 1940; 888-96.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 63

 Capítulo 13
Insuficiência Renal Aguda
Nestor Schor*
Oscar Fernando Pavão dos Santos
Mirian Aparecida Boim

A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma
redução abrupta da função renal, que se mantém por períodos
variáveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exer-
cerem suas funções básicas de excreção e manutenção da ho-
meostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do substan-
cial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológi-
cos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os índi-
ces de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados,
em torno de 50%.
Etiologia
As causas de insuficiência aguda podem ser de origem
renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente
reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma
redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos
que culminam sobretudo com a redução do volume circulante
efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. As causas mais
freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de
diuréticos e insuficiência cardíaca.
A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classifi-
cada de acordo com o principal local afetado: túbulos, inters-
tício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubu-
lar é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tu-
bular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conse-
qüência da redução do fluxo, especialmente se houver com-
prometimento suficiente para provocar a morte das células
tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irrever-
sível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particular-
mente se o processo fisiopatológico incluir coagulação mi-
crovascular, como por exemplo, nas complicações obstétri-
cas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica.
As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a cau-
sa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos,
os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por
exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar
dano tubular diretamente, embora também tenham participa-
ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular.
Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclospori-
na e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da an-
giotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem
causar IRA por induzir preponderantemente modificações he-
modinâmicas. A IRA em razão da nefrite intersticial é mais
freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As cau-
sas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eri-
tematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar
da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insu-
ficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente
causada por associação de um ou mais mecanismos, confor-
me sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associação de
isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática
médica como causa de IRA, especialmente em pacientes
mais graves.
Tabela 1 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
DE IRA ASSOCIADA A DROGAS
Mecanismo predominante Droga
Redução na perfusão renal e Ciclosporina, inibidores da enzima
alterações na hemodinâmica conversora, antiinflamatórios não-
renal esteróides, contrastes radiológicos,
anfotericina B
Toxicidade tubular direta Antibióticos aminoglicosídeos,
contrastes radiológicos, cisplatina,
ciclosporina, anfotericina B,
solventes orgânicos, metais pesados,
pentamidina
Toxicidade tubular - cocaína, etanol, lovastatina
rabdomiólise
Obstrução intratubular - Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol,
precipitação quimioterápicos

Nefrite intersticial alérgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas,

ciprofloxacino, diuréticos tiazídicos,
*Endereço para correspondência:
furosemida, cimetidina, alopurinol
Rua Botucatu, 740
04023-900 - São Paulo - SP Síndrome hemolítica ciclosporina, mitomicina, cocaína,
Tel.: (0--11) 574-6300 - Fax: (0--11) 573-9652 urêmica quinina
E-mail: nschor.dmed@epm.br

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 65

Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 65 13/06/00, 13:13

 A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do tra-
to urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüên-
cia de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, e
desordens retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa fun-
cional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fa-
tores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose papilar,
carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperi-
toneal, tumor colo-retal etc.). A obstrução intratubular tam-
bém é causa de IRA, e pode ser conseqüência da precipitação
de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir (dro-
ga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a
reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de
duração da obstrução.
Curso clínico da IRA
com ênfase na necrose
tubular aguda
(NTA)
O curso clínico da IRA tem sido tradicionalmente subdi-
vidido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligúria,
fase de poliúria e fase de recuperação funcional.
A fase inicial começa a partir do período de exposição a
drogas nefróticas ou a um surto isquêmico. Sua duração é va-
riável e depende do tempo de exposição ao agente causador.
Nas situações de isquemia ela pode ser muito curta, enquanto
no caso de drogas nefróticas a fase inicial pode durar alguns
dias. O volume urinário pode estar normal ou diminuído, po-
rém o rim começa a perder a adequada capacidade de excre-
ção de compostos nitrogenados.
A fase oligúrica é também variável em grau e duração.
Uma vez que a produção de constituintes osmoticamente
ativos é ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade máxi-
ma de concentração urinária é de 1.200 mOsm/litro, um
volume urinário inferior a 500 ml/dia é insuficiente para
excretar as quantidades necessárias de soluto. Portanto,
definimos oligúria como um volume urinário menor que
500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento uriná-
rio pode conter hemácias, leucócitos e células epiteliais iso-
ladas ou em cilindros, havendo também pequena perda pro-
téica.
Normalmente, a razão da concentração urinária sobre a
concentração plasmática de uréia varia de 50-100:1. Na IRA,
pela diminuição da concentração urinária e progressiva eleva-
ção sérica de uréia, a razão diminui para 10:1 ou menos, quanto
maior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por lesão
tubular, a concentração urinária de Na é freqüentemente maior
que 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnóstico di-
ferencial de oligúria pré-renal. A maioria dos pacientes que se
recuperam desenvolvem aumento do volume urinário após duas
a quatro semanas do início da oligúria. Ocasionalmente o vo-
lume urinário não está diminuído na presença de IRA e azote-
mia. Nestas situações, refere-se a IRA como não-oligúrica e
justifica-se a presença de volume urinário normal por uma
grande elevação na fração de filtração de água apesar de pe-
66 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 66
quena filtração glomerular, ou seja, apesar de uma filtração
glomerular reduzida, a reabsorção tubular de líquido é peque-
na, ocorrendo um fluxo urinário não-oligúrico. Esse tipo de
IRA é freqüentemente observado em associação com drogas
nefróticas, sepse ou agentes anestésicos.
A terceira fase, diurética, pode ser marcada por uma rá-
pida elevação do volume urinário. A magnitude da diurese
independe do estado de hidratação do paciente e habitualmente
representa uma incapacidade de os túbulos regenerados rea-
bsorverem sal e água. A excreção urinária de compostos
nitrogenados não acompanha inicialmente o aumento da ex-
creção urinária de sal e água. Como conseqüência, a con-
centração plasmática de uréia e creatinina continua a au-
mentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urêmicos podem
persistir e a indicação de diálise pode se tornar necessária,
apesar do aumento do volume urinário. Considera-se críti-
ca essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no perí-
odo de elevação da diurese. Ocasionalmente o volume uri-
nário pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200
ml/dia. Tal padrão é visto em pacientes com cuidadoso con-
trole hidroeletrolítico e adequada indicação de tratamento
dialítico. Entretanto, se após uma elevação inicial da diure-
se o volume urinário atingir um estágio constante e inferior
ao normal, a recuperação total da função renal é menos pro-
vável.
A última fase, a de recuperação funcional, ocorre após
vários dias de diurese normal, com redução gradual de uréia e
creatinina plasmática. Em cerca de 30% dos doentes ocorre
uma discreta redução na filtração glomerular que pode persis-
tir, sendo que uma minoria deles exibe contínua diminuição
do “clearance” de creatinina em níveis inferiores a 20 ml/min.
Em adição às anormalidades na função glomerular, defeitos
tubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o mais
freqüente uma permanente deficiência na capacidade de con-
centração urinária.
Alterações hidroeletrolíticas e
envolvimento sistêmico
Eletrólitos e água
n Balanço de água - Normalmente as perdas de água
atingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora no
indivíduo adulto (850 ml/dia). Considerando a pro-
dução endógena de água – decorrente da oxidação de
proteínas, gorduras e carboidratos – como sendo de
450 ml/dia, a ingesta de água no paciente oligúrico
deve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescida
de volume igual à diurese emitida. Para se prevenir a
hiponatremia dilucional por excessivo aporte hídri-
co, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com
perda de até 300 g/dia.
n Balanço de sódio - Durante a fase oligúrica, um ba-
lanço positivo de sódio pode levar à expansão de vo-
lume, hipertensão e insuficiência cardíaca.
13/06/00, 13:13
 Em contraste, um menor aporte de sódio, principalmente
na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e hipo-
tensão. Estes últimos podem retardar a recuperação da função
renal. Acreditamos que durante a fase oligúrica a oferta de
solução salina isotônica (300 ml/dia) associada a controle ri-
goroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de só-
dio. Paralelamente, na fase poliúrica, a monitorização hídrica
e eletrolítica é necessária para a adequada reposição desses
elementos.
n Balanço de potássio - A hipercalemia é a principal
causa metabólica que leva o paciente com IRA ao
óbito. Considerando que somente 2% do potássio cor-
poral total se encontra fora da célula, pequenas alte-
rações no conteúdo extracelular de potássio provo-
cam profundos efeitos na excitabilidade neuromus-
cular. A elevação do K sérico pode ocorrer na IRA
por aumento do catabolismo endógeno de proteínas,
por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bem
como por movimentação do K do espaço intra para o
extracelular pelo mecanismo tampão de estados aci-
dóticos. A mais temível complicação da hipercalemia
é sua toxicidade cardíaca, manifestada por alterações
eletrocardiográficas. Inicialmente, há o surgimento de
ondas T pontiagudas, seguido de alargamento do com-
plexo QRS, alargamento do intervalo PR e desapare-
cimento de onda P. Seguem-se, então, arritmias ven-
triculares que, se não prontamente corrigidas, podem
levar rapidamente ao óbito. Por esta razão é necessá-
rio rigoroso controle eletrocardiográfico e de K séri-
co no paciente com IRA.
Na presença de alterações eletrocardiográficas ou de se-
vera hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapêu-
ticas devem ser utilizadas. A administração endovenosa de
gluconato de cálcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamente
as alterações verificadas, porém a duração é de poucos minu-
tos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolonga-
do, deve-se utilizar bicarbonato de sódio, caso esteja ocorren-
do concomitantemente um estado acidótico. Adicionalmente,
podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ou
Sorcal) e/ou solução polarizante contendo 200-500 ml de so-
lução glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simples
para cada 5 g de glicose. A solução polarizante aumenta a
captação de K pela célula e reduz seu nível plasmático. As-
sim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na)
ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapêu-
ticas resultam apenas no remanejamento do potássio extrace-
lular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporal
total. A hemodiálise e a diálise peritoneal, isoladas ou em as-
sociação com as medidas acima referidas, são freqüentemente
requeridas para melhor controle eletrolítico e efetivamente di-
minuir o conteúdo corporal total de K.
n Balanço de cálcio e fósforo - A hipocalcemia é o acha-
do mais freqüente no desequilíbrio do balanço de cál-
cio. Tetania, espasmos musculares e acentuação dos
Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 67
efeitos cardiotóxicos da hipercalemia podem estar
presentes. Ocasionalmente, os níveis de Ca podem
estar normais ou elevados, ocorrendo este achado
quando a IRA está associada a rabdomiólise ou a in-
júrias complicadas por calcificação metastática.
A hiperfosfatemia também é um achado freqüente em
pacientes com IRA, em decorrência de diminuição da filtra-
ção glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidróxido de
alumínio) é ocasionalmente de interesse terapêutico para di-
minuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalce-
mia, da osteopatia e de calcificações metastásicas.
Diagnóstico
Avaliação clínica inicial
As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito
de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia é devida
a um fator prontamente remediável (depleção de volume, obs-
trução urinária) ou é decorrência de uma situação clínica in-
tercorrente com IRA já estabelecida.
Avalia-se no histórico do paciente a presença de doença
sistêmica crônica (diabete ou lúpus, por exemplo). Posterior-
mente deve-se pesquisar doença sistêmica aguda (glomerulo-
nefrite aguda), além de história de traumatismo recente como
potenciais causas primárias de IRA. Adicionalmente, é neces-
sário investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (princi-
palmente no homem idoso), uso de drogas nefrotóxicas, uso
de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersti-
cial, bem como verificar a possibilidade de intoxicação aci-
dental ou intencional por metais pesados, solventes orgânicos
e outros.
A seguir, é preciso obter informações a respeito de de-
pleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástri-
ca, drenos cirúrgicos, diarréia etc.) em pacientes com pouca
ingestão voluntária de água ou que não tenham sido adequa-
damente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Além
disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se
determinar qual o anestésico utilizado e quais intercorrências
clínicas seguiram-se, como infecções, hipotensão, balanço
hídrico negativo etc, assim como é preciso ter conhecimento
sobre o uso de antibióticos (dose, número de dias utilizados) e
se houve procedimento radiológico com utilização de meio de
contraste no período que antecedeu o desenvolvimento da IRA.
Durante o exame físico, avaliar adequadamente o estado
de hidratação, através de peso corporal, turgor cutâneo, alte-
rações posturais de pulso e pressão arterial, membranas mu-
cosas e pressão intra-ocular. Entretanto, lembrar que há situa-
ções clínicas (cirrose, síndrome nefrótica, ICC) em que o vo-
lume extracelular está normal ou aumentado, porém com di-
minuição do volume sangüíneo efetivo, acarretando uma hi-
poperfusão renal e conseqüente IRA pré-renal. A seguir, ava-
liar a possibilidade de obstrução do trato urinário através de
cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpável, rins hi-
dronefróticos), toque retal no homem (avaliação prostática) e
exame ginecológico (bianual) na mulher (presença de massas
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 67
13/06/00, 13:13
 pélvicas). Quando há suspeita de obstrução urinária baixa, pro-
ceder a uma cateterização vesical simples e estéril para con-
firmação diagnóstica. Observar a presença de febre e/ou erup-
ções cutâneas macropapulares ou petequiais que possam su-
gerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a dro-
gas. Por fim, avaliar o estado mental e padrão respiratório para
verificar possíveis causas de intoxicação, bem como avaliar
qualquer outro sinal clínico que sugira a presença de doença
sistêmica como causa da IRA.
Diagnóstico laboratorial
A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de
pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliação de índi-
ces urinários diagnósticos. Medidas de sódio, uréia, creatini-
na e osmolaridade urinária, bem como uma amostra de san-
gue para análise de sódio, uréia e creatinina devem ser coleta-
das. Na IRA pré-renal a osmolaridade urinária é freqüente-
mente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou pós-
renal tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). O Na
urinário costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela
lesão tubular, enquanto na IRA pré-renal ele é baixo (< 20
mEq/l) em virtude da ávida retenção de Na e H2O pela hipo-
perfusão renal. As relações U urinária/U plasmática e C
urinária/C plasmática estão freqüentemente elevadas na IRA
pré-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrência da
absorção tubular de Na e H2O e conseqüente aumento da
concentração urinária de uréia e creatinina. Inversamente, esta
relação está diminuída na IRA (< 30 e < 20 respectivamente)
pela presença de dano tubular. É importante ter em mente que
o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade destes índices
por até 24 horas. Valores intermediários podem ser encontra-
dos tanto na IRA pós-renal como na transição de IRA pré-
renal para renal.
A análise do sedimento urinário pode ser de auxílio no
diagnóstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqüen-
temente na IRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos e
a observação de discreta leucocitúria e grande quantidade
de células tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento
“sujo”) renal.
A presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros he-
máticos sugere a existência de uma glomerulonefrite aguda,
podendo ser acompanhada de proteinúria moderada ou eleva-
da. Entretanto, proteinúria leve (traços) pode ser compatível
com IRA pré-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinárias
positivas para o sangue, sem presença concomitante de hema-
túria no sedimento podem sugerir rabdomiólise com mioglo-
binúria, sendo esse diagnóstico fortalecido pela presença de
CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da
suspeita de nefrite intersticial aguda, a presença de eosinofilia
no sangue periférico em associação com sedimento urinário
contendo hematúria e leucocitúria (com predomínio de eosi-
nófilos) pode sugerir fortemente esse diagnóstico.
Diagnóstico por imagem
O mais simples procedimento é a radiografia de abdome.
Com ela obtemos informações a respeito do tamanho renal
para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crônica.
68 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 68
Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a
urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente
em detrimento de métodos não-invasivos como a ultra-
sonografia que, além de nos fornecer o tamanho renal, nos dá
informações a respeito de obstruções nas vias urinárias, pre-
sença ou não de cálculos, bem como avaliação do parênquima
renal. Portanto, é possível diferenciar IRA de IRC e, adicio-
nalmente, pela diferenciação da relação parênquima/sinusal e
tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal
(diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia
renal pode auxiliar na avaliação da perfusão renal.
Em casos de forte suspeita ou confirmação de obstrução
urinária, estudos urológicos, como a cistoscopia e a pielogra-
fia ascendente, estão indicados. Além de ter fins diagnósticos
(obstrução por cálculos, tumores ou coágulos) são úteis na
colocação de cateteres ureterais para desobstrução e como ava-
liação pré-operatória nos casos de desvio do fluxo urinário.
Biópsia renal
A biópsia renal precoce (um a cinco dias) está indicada
quando há suspeita de a IRA ser decorrente de uma doença
sistêmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite
aguda (por exemplo: lúpus), de uma nefrite intersticial aguda
em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausência
de diagnóstico clínico provável. A biópsia nos fornecerá ba-
ses para justificar uma terapêutica mais agressiva (corticói-
des, agentes citotóxicos, plasmaferese) bem como nos trará
uma indicação prognóstica pela avaliação histológica de com-
ponentes inflamatórios e fibróticos. Nos casos habituais de
NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperação
da IRA antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de
função renal se estender por esse período, indica-se então a
biópsia renal para determinar se um diagnóstico menos favo-
rável, necrose cortical por exemplo, não é causa da persistên-
cia da IRA.
Tratamento
Uso de diuréticos com
finalidade preventiva
A finalidade do uso de diuréticos no tratamento da IRA é
uma questão incerta. Têm-se utilizado muito o manitol, a fu-
rosemida e o ácido etacrínico para reverter quadro de IRA
estabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamos
que em situações de risco para o desenvolvimento de necrose
tubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser uti-
lizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiológicos com
altas doses de contraste, durante tratamento com anfotericina
B, cisplatina e outras drogas nefrotóxicas, a administração de
manitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA.
Cuidados devem ser observados com manitol, uma vez
que, por tratar-se de uma solução hipertônica, aumenta o vo-
lume plasmático e pode precipitar edema pulmonar. Entretan-
to, se o manitol não promover diurese, diuréticos de alça po-
dem ser utilizados, com a vantagem de não causar expansão
de volume. Os resultados são insatisfatórios, principalmente
13/06/00, 13:13
 se a IRA já se estabeleceu há mais de 36 horas ou se a creati-
nina já é superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o poten-
cial efeito sinérgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dos
aminoglicosídeos quando associados com furosemida e ácido
etacrínico. Apesar dos possíveis e discutidos benefícios da te-
rapêutica diurética, o cuidado clínico intensivo do estado de
hidratação e equilíbrio eletrolítico deve ser a principal aten-
ção médica ao paciente com oligúria.
Tratamento da IRA pré-renal
Quando a IRA decorrer de deficiência no volume extra-
celular, a reposição hídrica deve ser feita de modo a restabele-
cer a quantidade de líquido perdida, associando-se com ade-
quada correção eletrolítica. Metade da deficiência hídrica es-
timada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente,
o volume urinário aumenta dentro de quatro horas. Todavia,
em pacientes idosos ou com doença renal prévia, a oligúria
pode persistir por mais tempo. Nas situações em que a IRA
pré-renal se deve à diminuição do volume sangüíneo efetivo,
a terapêutica se orienta pela fisiopatologia da doença desen-
cadeante, como referido abaixo:
n ICC - Uso de inotrópicos positivos. Quando necessá-
rio, associar o uso de drogas vasodilatadoras para di-
minuir a pós-carga. Freqüentemente o uso combina-
do restaura a diurese por causa da melhor perfusão
renal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver per-
sistência de algum grau de azotemia pré-renal, o que
deve ser encarado pelo médico como um problema
participante do quadro clínico e perfeitamente con-
trolável.
n Síndrome nefrótica - A terapêutica mais racional é
orientada para a correção da doença de base, seja pelo
uso de corticóides ou de drogas citotóxicas. Entretan-
to, em determinados estados patológicos primários que
se manifestam por síndrome nefrótica (glomerulone-
frite membranosa, diabete), o tratamento pode se res-
tringir somente ao controle de hidratação e uso crite-
rioso de diuréticos.
n Cirrose - Evitar desequilíbrios hemodinâmicos é fun-
damental para impedir a evolução do paciente cirró-
tico para síndrome hepatorrenal. Quando já estabele-
cida, o prognóstico se torna muito pobre com evolu-
ção para óbito em mais de 90% dos casos. Em situa-
ções de oligúria, cuidadosa expansão salina e uso de
espironolactona, isoladamente ou em associação com
furosemida, melhoram a diurese em até 80% dos do-
entes.
Freqüentemente a observação do paciente com azotemia
pré-renal é feita apenas com o exame clínico. Entretanto, mo-
nitorização invasiva pode ser necessária quando vigorosa te-
rapia hídrica é requerida ou se desconheça a tolerância do pa-
ciente a grandes reposições de volume. Nessas situações indi-
ca-se a utilização de cateter venoso central para medida de
Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 69
pressão venosa de átrio direito (PVC), ou mesmo um cateter
de Swan-Ganz (pressão do capilar pulmonar) para melhor ava-
liação hemodinâmica.
Tratamento da IRA renal
Como referimos anteriormente, diuréticos de alça ou
manitol podem ser utilizados para diagnóstico. Atualmente, a
maior parte das observações sugere que não há benefício na
utilização destes medicamentos após estabelecida a IRA, e que
uma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroele-
trolítico deve ser mantido. A reposição de volume deve ser
restringida a 400 ml/dia, acrescida do débito urinário. O ba-
lanço de sódio deve ser controlado através de uma dieta pobre
em Na (1 g/dia) nos pacientes que não estão sendo submeti-
dos a diálise; porém, pode haver maior liberdade (até 3 g/dia)
em relação àqueles que já estão em programa dialítico. Adi-
cionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pH
plasmático estiver menor do que 7,25 ou HCO3 inferior a
12 mEq/l. É necessário manter em limites normais o nível
plasmático de K, através das medidas terapêuticas anteri-
ormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que
tenham alteração de seu metabolismo pela presença de alte-
ração na função renal, com destaque para digitálicos e amino-
glicosídeos.
Ainda há controvérsias a respeito da dieta a ser instituída
para pacientes com IRA e retenção de compostos nitrogena-
dos. O principal responsável pela liberação orgânica de resí-
duos de nitrogênio é o metabolismo de proteínas, resultando
em elevação da carga de uréia, de ácidos metabólicos (sulfa-
tos, fosfatos, ácidos orgânicos) e de potássio. Inicialmente,
devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos são sufi-
cientes para diminuir o catabolismo protéico. Além disso, o
suprimento adicional de calorias na forma de gorduras e de
quantidades adequadas de proteína previne um balanço nitro-
genado negativo. Quando o suprimento correto de carboidra-
tos é fornecido em associação com proteínas que contenham
aminoácidos de alto valor biológico (essenciais), ocorre um
balanço positivo de nitrogênio, com a vantagem de a uréia
e outros compostos nitrogenados serem utilizados para a
síntese de aminoácidos não-essenciais. Ocorre então con-
comitante melhora dos sintomas clínicos e diminuição na
concentração plasmática de uréia. Portanto, uma dieta com
1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de proteína de alto
valor biológico é aconselhável para pacientes com IRA que
estejam com boa aceitação oral. Nas situações em que for
necessária a utilização de nutrição parenteral, glicose hi-
pertônica e aminoácidos essenciais devem ser administra-
dos. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quanti-
dade de proteínas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/
kg/dia) e a diálise realizada quando necessário. Haveria me-
nor risco de desnutrição e menor incidência de processos in-
fecciosos. Realmente, quando há estados hipercatabólicos, a
necessidade protéica pode se elevar. Nessa situação, a utiliza-
ção da dieta com aminoácidos totais (essenciais e não-essen-
ciais) parece manter melhor o estado nutricional do paciente
com IRA.
A diálise peritoneal tem um importante papel no trata-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 69
13/06/00, 13:13
 mento da IRA. As indicações para o seu uso incluem situa-
ções que não podem ser controladas por terapêutica clínica
conservadora. As principais são:
n Uremia
• sistema nervoso central: asterixis, sonolência,
coma e convulsões;
• gastrintestinal: náuseas e vômitos intratáveis e he-
morragia digestiva;
• cardíaco: pericardite urêmica.
n Hipervolemia
edema pulmonar e hipertensão arterial incontrolável.
n Alterações metabólicas
hipercalemia, acidose metabólica severa e hiponatre-
mia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l).
Diálise precoce e freqüente deve ser utilizada para man-
ter uréia abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%.
Esses níveis previnem os sintomas clínicos da uremia, melho-
ram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmen-
te, diminuir o risco de sangramento e infecções.
A escolha entre diálise peritoneal ou hemodiálise e a de-
finição da freqüência de utilização é muitas vezes difícil. A
diálise peritoneal é certamente mais efetiva em pacientes que
não estejam hipercatabólicos. Oferece vantagens pela simpli-
cidade, mínimo risco de sangramento, pouca chance de ocor-
rer hipotensão ou síndrome do desequilíbrio da diálise, além
de ser relativamente fácil a remoção de líquido do fluido ex-
tracelular. A diálise peritoneal também é mais indicada para
pacientes com doença cardiovascular instável e pacientes dia-
béticos. Para diabéticos, a não-anticoagulação sistêmica di-
minui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Nos
cardíacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infar-
to são observados pela ausência de súbitas alterações da pres-
são arterial e de eletrólitos, que podem acometer os pacientes
submetidos a esse processo, diferentemente da hemodiálise.
A diálise peritoneal deve ser instalada e mantida por um perí-
odo médio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (ou
menos, se ocorrer desconforto respiratório), com permanên-
cia na cavidade por 30 a 60 minutos.
Embora os cateteres convencionais possam ser coloca-
dos na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessárias, o
implante cirúrgico ou mesmo manual de um cateter fixo de
Tenckhoff (o mesmo da diálise peritoneal ambulatorial contí-
nua - CAPD) permite repetidas sessões de diálise por várias
70 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 70
semanas, com a vantagem de não se manusear freqüentemen-
te a cavidade abdominal. Há também menor incidência de in-
fecções peritoneais por ser possível utilizar um sistema com-
pletamente fechado.
Pacientes com significativa destruição tissular (rabdomió-
lise, traumatismo, queimadura, septicemia, pós-operatório de
cirurgias extensas) têm elevada produção de uréia e usualmente
necessitam de hemodiálise quando se apresentam com IRA.
A hemodiálise também está indicada em quadros de IRA por
intoxicação exógena por metanol e etilenoglicol, devido à sua
capacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascu-
lar pode ser um “shunt” periférico ou preferencialmente um
cateter em veia central. A hemodiálise deve ser mantida por
até quatro horas e diariamente, se for necessário. O maior pe-
rigo é o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco,
doses reduzidas de heparina ou heparinização regional devem
ser utilizadas. As complicações hidroeletrolíticas são seme-
lhantes à da diálise peritoneal, porém ocorrem mais aguda-
mente e, assim, requerem pronto tratamento.
Nos últimos anos, procedimentos dialíticos ditos “espe-
ciais e contínuos” têm conquistado espaço como instrumen-
tos terapêuticos para reposição da função renal na IRA. O sur-
gimento de membranas de alta permeabilidade (poliacriloni-
trila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafil-
tração sejam alcançadas e que a diálise por convecção seja
realizada continuamente. Assim, a ultrafiltração isolada con-
tínua lenta (SCUF) é capaz de retirar mais de 7 l/dia de líqui-
do, o que garante um “clearance” ao redor de 5 ml/min. Desse
modo, a reposição pode ser feita com eletrólitos, drogas va-
soativas, colóide e, principalmente, NPP, sem que haja sobre-
carga de volume ou a necessidade de freqüentes hemodiáli-
ses. Na situação de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltração
isolada (convecção) não é capaz de manter a uremia sob con-
trole, associa-se a passagem de banho de diálise pelos filtros
de alta permeabilidade (difusão). Realiza-se então a hemodiá-
lise contínua lenta a qual engloba convecção e difusão como
métodos dialíticos com conseqüente maior capacidade de dia-
lisância e melhor controle da uremia. Esses procedimentos
contínuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ou
venovenoso, seja por punção e colocação de cateteres ou
pela instalação de um “shunt”. Em todas as situações há a
necessidade de heparinização sistêmica ou regional e de
rigoroso controle hidroeletrolítico. A grande vantagem dos
procedimentos “especiais e contínuos” é justamente a faci-
lidade de realização associada à menor instabilidade hemodi-
nâmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contínuos,
mimetizando assim a função renal normal. Além disso, pare-
ce que a possibilidade de administração de nutrição adequada
em volumes necessários pode determinar melhor controle dos
pacientes.
13/06/00, 13:13
 Bibliografia recomendada

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like growth factor I in patients with acute renal failure. Kidney Int 1999; 55(6): 2423-32.
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ischemic renal injury. Curr Opin Nephrol Hypertens 1999; 8(1): 15-9.
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community based study. BMJ 1993; 306: 481-3.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 71

Cap 13 - Insu renal Aguda.pm6 71 13/06/00, 13:13

Capítulo 14
Suporte Nutricional
em Urologia
Antonio Carlos L. Campos*
Jorge Eduardo F. Matias
Introdução
O advento do suporte nutricional na prática médica nas
últimas décadas originou novos conceitos e mudou substan-
cialmente o prognóstico de várias afecções gastrintestinais,
tornando-se parte integrante do tratamento de tais doenças.
Avaliações recentes por inquéritos nutricionais de pacientes
internados em hospitais gerais brasileiros apontam para altos
índices de desnutrição atingindo praticamente metade das po-
pulações hospitalizadas avaliadas.
No âmbito das doenças urológicas, a contribuição do su-
porte nutricional no sentido de melhorar os resultados dos
vários tratamentos propostos parece ser de fundamental im-
portância, uma vez que muitas das afecções urológicas co-
muns acometem pessoas em idade avançada e/ou possuem eti-
ologia neoplásica maligna, dois fatores sobejamente associa-
dos à desnutrição.
O suporte nutricional, como terapia adjuvante em doen-
ças urológicas, pode ser inserido em dois momentos distintos
do tratamento do paciente: já na proposta inicial de terapia,
por apresentar quadro de desnutrição importante que possa
comprometer o resultado esperado, ou por ser candidato a uma
terapia sabidamente debilitante mesmo em pacientes previa-
mente bem nutridos; ou, ao longo das etapas de tratamento,
no advento de complicações que possam comprometer o esta-
do nutricional e, desta forma, a resposta às medidas instituí-
das.
Avaliação nutricional
A quantificação das reservas de nutrientes de determina-
do indivíduo assume importância vital na avaliação da capa-
cidade desse indivíduo sobreviver ao jejum, agravado ou não
por estado hipercatabólico. As necessidades protéico-calóri-
cas dos indivíduos variam através do ciclo da vida e também
nos vários estágios de doença, tendo como conseqüência a
necessidade de adequação na ingesta de nutrientes de acordo
*Endereço para correspondência:
Rua Comendador Araújo, 143 - cj. 113
80420-000 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 322-0214 - Fax: (0--41) 322-3789
com a alteração do estado nutricional. Dados de exame clíni-
co, informações dietéticas, medidas antropométricas e labo-
ratoriais compõem um perfil do estado nutricional que pode
ser usado para desenvolver intervenções específicas em su-
porte a outros procedimentos médicos apropriados. As condi-
ções anteriores prévias indicativas de um mau estado nutri-
cional podem ser estabelecidas através de uma avaliação clí-
nica completa que, de maneira abrangente, inclui avaliação de
problemas orais, dentição e gengivas, dificuldades no masti-
gar e engolir. A avaliação dietética provê informação adicio-
nal sobre o estado nutricional através de recordatório dietéti-
co de 24 horas associado a um registro de ingesta alimentar de
dois a sete dias. A avaliação antropométrica baseada na análi-
se de composição corporal é outra indicação valiosa do estado
nutricional. Incluem-se aqui medidas de massa corpórea, massa
gordurosa e musculoesquelética. Por fim, dados laboratoriais
obtidos de análises bioquímicas, como balanço nitrogenado,
proteína visceral, função imune celular e estado hematológi-
co podem fornecer informações específicas para a avaliação
do estado nutricional.
Avaliação nutricional subjetiva
Recentemente foi demonstrado, em estudos controla-
dos, que apenas o julgamento clínico criterioso pode ser
superior a qualquer parâmetro isolado como método de pre-
ver complicações hospitalares relacionadas ao estado nu-
tricional comprometido. Com base nisso, desenvolveu-se
um método de Avaliação Global Subjetiva capaz de gra-
duar o estado nutricional do indivíduo em três grandes gru-
pos (bem nutrido, moderadamente desnutrido e gravemen-
te desnutrido). Para atingir tal objetivo, consideram-se nesta
avaliação parâmetros como mudanças recentes do peso cor-
póreo; alterações de ingestão da dieta; sintomas gastrintes-
tinais – náusea, vômito, diarréia, anorexia – que persistam
por duas semanas ou mais; comprometimento da capacida-
de funcional; e a demanda metabólica que a doença primá-
ria possa impor ao paciente. No exame físico são valoriza-
das as perdas de gordura subcutânea e tecido muscular, além
da presença de edema e ascite.
Antropometria
Classicamente, três medidas antropométricas têm sido
utilizadas na determinação da composição corpórea: altu-
ra, peso e pregas cutâneas são as medidas mínimas neces-
sárias para indicar a estrutura esquelética e a espessura da
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 73
gordura subcutânea. O peso corpóreo é a medida antropo-
métrica mais comumente disponível. Apesar de sua apa-
rente simplicidade, muitos médicos não insistem em aferi-
la, e outros não atentam para esta medida, apesar das im-
portantes informações potencialmente contidas neste parâ-
metro. Entretanto, peso e altura têm pouco valor individu-
almente. Cálculos a partir das duas medidas podem estimar
o tecido adiposo, sendo o Índice de Massa Corpórea um
dos mais utilizados (peso em quilos dividido pelo quadra-
do da altura em metros).
Uma vez que o tecido subcutâneo perfaz aproximada-
mente 50% das reservas de gordura, medidas das pregas cutâ-
neas, rápida e facilmente mensuráveis, são úteis na determi-
nação da gordura corpórea. Medidas tricipitais são as mais
comuns. Apesar da medida ter a desvantagem da impreci-
são na determinação da densidade de gordura corpórea, o
método continua sendo bastante empregado na avaliação
nutricional devido ao baixo custo, facilidade de utilização
e aprendizado, por não ser invasivo e não necessitar de tec-
nologia elaborada.
Proteínas plasmáticas
Dos dados laboratoriais mais freqüentemente utilizados
na avaliação nutricional destacam-se as proteínas plasmáti-
cas, e dentre elas a albumina. As proteínas plasmáticas, entre-
tanto, são bastante insensíveis e inespecíficas como método
de avaliação nutricional, especialmente na desnutrição maras-
mática. A dosagem da albumina sérica, por outro lado, consti-
tui um índice mais confiável do estado nutricional. No entan-
to, sua vida média é muito longa (21 dias), e seus níveis plas-
máticos dependem de alterações tanto da síntese hepática como
da degradação, tornando a dosagem de albumina pouco sensí-
vel nas fases iniciais de desnutrição ou nos indivíduos hepato-
patas. Independentemente da etiologia multifatorial que pos-
sa ter, albumina sérica abaixo de 3 g/dL está associada com
aumento significativo da morbimortalidade nos doentes hos-
pitalizados. Outras proteínas plasmáticas de vida média curta
têm sido investigadas como índices de avaliação do estado nu-
tricional. A transferrina possui uma vida média de 8 dias, re-
fletindo mais rapidamente alterações agudas do estado nutri-
cional. Entretanto, a transferrina depende também dos níveis
de ferro sérico. A pré-albumina possui vida média de 24 ho-
ras. A proteína carreadora do retinol possui vida média de dez
horas, porém depende também dos níveis plasmáticos da vita-
mina A.
Determinações de composição corporal
Os métodos sofisticados de determinação da composi-
ção corporal mais utilizados são a hidrodensitometria, a me-
dida da água corporal total por diluição isotópica múltipla,
determinação do nitrogênio, potássio ou cálcio corporal total
por ativação de nêutrons e a análise de imagens através da
tomografia axial computadorizada ou ressonância nuclear
magnética. No entanto, estes métodos dependem de equipa-
mentos dispendiosos e só podem ser realizados em laborató-
rios especializados. Como alternativa mais simples e barata,
pode-se analisar a composição corpórea através da Impedân-
74 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
cia Bioelétrica. Eletrodos são fixados ao punho e tornozelo
por onde se faz percorrer uma fraca corrente elétrica alterna-
da, medindo-se a queda de potencial elétrico. A resistência
(impedância) que o organismo oferece à passagem da corren-
te é diretamente proporcional à extensão do condutor (massa
magra). Alguns pesquisadores relatam excelente correlação
entre as estimativas por impedância e determinações de água
e densidade corpóreas.
Indicações de
suporte nutricional
em urologia
Apesar do curso clínico de um paciente hospitalizado
geralmente refletir o prognóstico da sua doença básica, a
presença concomitante de desnutrição agrava significati-
vamente o risco de complicações sérias, podendo influen-
ciar decisivamente o resultado final do tratamento do pa-
ciente. Estudos sobre jejum prolongado mostraram que di-
versas funções orgânicas deterioram-se quando o indiví-
duo perde mais de 10% de sua massa celular. Pacientes des-
nutridos são mais suscetíveis a infecções e a desenvolver
falências orgânicas. Assim, se um período prolongado de
jejum é inevitável, o suporte nutricional deve ser iniciado
prontamente visando evitar o desenvolvimento de desnu-
trição. Nos pacientes gravemente desnutridos, o suporte
nutricional é freqüentemente obrigatório.
O suporte nutricional no paciente hospitalizado tem duas
funções principais: prover calorias e aminoácidos necessários
para o anabolismo, juntamente com água, eletrólitos, vitami-
nas e oligoelementos necessários para o funcionamento nor-
mal do organismo e, pela sua estimulação da secreção de in-
sulina, normalizar a relação insulina-glucagon, procurando
com isso reverter as alterações hormonais catabólicas freqüen-
temente presentes nestes pacientes e torná-los mais propensos
ao anabolismo.
Várias decisões devem ser tomadas quando do início do
suporte nutricional. Inicialmente, confirma-se a indicação do
suporte. Para tanto, a determinação do estado nutricional é
importante. Em seguida, estima-se o provável número de dias
em que o paciente estará impossibilitado de se alimentar
adequadamente. Se o período de ingesta oral inadequada
for superior a sete dias, o suporte nutricional deve ser ini-
ciado. Finalmente, deve haver, na literatura médica, evi-
dências suficientes de que o suporte nutricional está bem
indicado na doença em questão. Por exemplo, suporte nutri-
cional não deve ser iniciado no paciente canceroso terminal
sem perspectivas de qualquer outro tratamento efetivo para
sua doença básica.
Em pacientes urológicos, as principais indicações de su-
porte nutricional recaem nas complicações intra-abdominais
ou gastrintestinais associadas a procedimentos urológicos que
utilizem segmentos do trato digestivo, tais como os pacientes
submetidos a ureteroileostomia cutânea, ureterossigmoidos-
tomia, plastias vesicais com segmento de íleo ou estômago
etc. Pacientes hipermetabólicos e sépticos requerem suporte
nutricional vigoroso durante o seu tratamento. Esses pacien-
tes freqüentemente apresentam alterações da função gas-
trintestinal, como íleo paralítico, o que interfere na utiliza-
ção do trato gastrintestinal. Nesses casos, pacientes com
sépsis de origem urológica podem ser candidatos a nutri-
ção enteral ou parenteral. Um terceiro grupo refere-se aos
pacientes que sofreram trauma abdominal contuso ou per-
furante, apresentando lesões digestivas associadas às lesões
urológicas. Finalmente, outras possíveis indicações são as
lesões iatrogênicas do intestino decorrentes de procedimen-
tos urológicos, por exemplo, lesões duodenais durante ne-
frectomia direita ou do cólon durante nefrectomias ou pro-
cedimentos percutâneos.
Definida a indicação do suporte nutricional, deve-se con-
siderar qual a maneira mais adequada para a administração de
nutrientes (oral/enteral, parenteral ou ambas) e qual o tipo de
solução nutricional mais adequado para cada caso. O método
mais fisiológico de suporte nutricional é a ingestão oral vo-
luntária de uma dieta balanceada. No entanto, apesar de mui-
tos hospitais fornecerem dietas adequadas, o ambiente hospi-
talar normalmente torna os pacientes apreensivos e angustia-
dos. Os exames complementares muitas vezes interferem nos
horários das refeições. Dor, desconforto e anorexia secundá-
rios à doença básica ou ao tratamento instituído são fatores
adicionais que contribuem para que a via oral exclusiva seja
inadequada para suprir as necessidades nutricionais do pacien-
te. As alternativas mais comumente utilizadas são as vias en-
teral e parenteral. A seleção entre uma delas vai depender do
grau de integridade do trato digestivo, das necessidades nutri-
cionais do paciente e do seu estado nutricional, da doença
básica, das facilidades disponíveis no hospital e da experiên-
cia do médico na administração de um ou outro tipo de supor-
te nutricional.
Nutrição enteral
Nos pacientes cujo trato digestivo está íntegro, a nu-
trição enteral deve ser preferida à nutrição parenteral. Di-
versos estudos experimentais e clínicos têm demonstrado
que a nutrição enteral preserva a integridade tanto da mas-
sa quanto da função do intestino e órgãos anexos. Há redu-
ção da produção de enzimas digestivas, de reatividade lin-
focitária intestinal e de IgA secretória no intestino desfun-
cionalizado pela nutrição parenteral. Esses achados suge-
rem que a flora endógena pode desempenhar papel impor-
tante na patogenia das infecções em doentes graves através
das translocações de bactérias intestinais para a circulação.
Essas alterações da fisiologia intestinal são reversíveis com
a utilização da nutrição enteral. Adicionalmente, a via en-
teral dispensa a presença de cateter venoso central, dimi-
nuindo o risco de complicações infecciosas.
As soluções para uso por via enteral podem ser classifi-
cadas em quatro grupos principais: as dietas de sonda, as po-
liméricas, as oligoméricas e as dietas específicas para deter-
minadas doenças. As formulações de sonda, à base de alimen-
tos naturais, têm sido tradicionalmente utilizadas com eficá-
cia nos pacientes com tubo digestivo íntegro. As dietas poli-
méricas, à base de leite ou de soja, permitem que se adminis-
trem módulos definidos dos diversos macronutrientes a um
custo reduzido, e têm sido largamente utilizadas nos pacien-
tes hospitalizados com trato digestivo anatômica e funcio-
nalmente íntegro. As dietas oligoméricas são constituídas
por aminoácidos ou oligopeptídeos, glicose e mono, di ou
triglicerídeos, podendo ser utilizadas mesmo em pacientes
com função intestinal comprometida, por não necessitarem
de digestão e serem facilmente absorvidas. As dietas espe-
cíficas para determinadas doenças foram desenvolvidas a
partir da experiência com nutrição enteral elementar em si-
tuações especiais, como insuficiência hepática ou quando
as necessidades calóricas estão muito aumentadas, como é
o caso dos pacientes hipercatabólicos. Há no mercado die-
tas enterais desenvolvidas especialmente para doentes ne-
frológicos, possuindo como fonte protéica apenas aminoá-
cidos essenciais e histidina, aminoácido não-essencial mas
considerado essencial nos portadores de insuf iciência renal
aguda.
Os pacientes raramente conseguem ingerir oralmente
os volumes necessários para suprir suas necessidades pro-
téico-calóricas. A infusão contínua ou periódica das dietas
por meio de sondas nasogástrica, nasoentérica, de gastro
ou jejunostomia, torna-se imperativa na maioria dos casos.
A escolha da melhor via de acesso ao tubo digestivo vai
depender de vários fatores: estado de consciência do pa-
ciente, função pulmonar, presença ou não de refluxo gas-
troesofágico, quantidade e estado funcional do intestino
delgado e presença de operações prévias, especialmente
ressecções gástricas. Em pacientes comatosos e naqueles
portadores de refluxo gastroesofágico, é preferível a admi-
nistração intestinal à infusão gástrica. Em presença de fun-
ção pulmonar comprometida, deve-se evitar o uso de sonda
na nasofaringe. A infusão gástrica tem a vantagem de di-
luir soluções hiperosmolares ou retardar o seu trânsito, di-
minuindo os riscos de dumping ou de diarréia.
A posição da sonda em relação ao piloro influi na deci-
são da dieta a ser utilizada. Em geral, mesmo as dietas hipe-
rosmolares podem ser administradas com segurança no estô-
mago. Quando a sonda se encontra no duodeno ou jejuno, die-
tas hiperosmolares podem causar diarréia, distensão, cólicas e
depleção do espaço extracelular. O regime de infusão é im-
portante na tolerância do paciente. Inicialmente as dietas de-
vem ser diluídas ao meio (infusão gástrica) ou ao quarto (in-
fusão intestinal). Deve-se iniciar a infusão com volumes de 40
a 60 ml por hora, sendo o volume progressivamente aumenta-
do a cada 24 horas, até que se atinja 150 a 200 ml por hora. O
volume residual gástrico deve ser avaliado a cada 4-6 horas,
através de aspiração pela sonda. Somente quando o paciente
está adaptado ao volume é que se aumenta a concentração, até
atingir a administração calórica desejada. Normalmente o pa-
ciente é mantido reclinado a 30 graus durante todo o período
de infusão. As infusões intermitentes são mais utilizadas para
as dietas de sonda ou modulares. Em geral são feitas infusões
de 50 a 200 ml a cada duas horas, após assegurar-se da ausên-
cia de volume residual gástrico significativo antes de cada ad-
ministração.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 75
Nutrição parenteral
Trata-se da administração endovenosa de todos os nu-
trientes necessários para manter o estado nutricional de um
indivíduo ou mesmo restaurar depleções nutricionais. Para
atingir tal objetivo com segurança e eficiência, algumas eta-
pas devem ser cumpridas, seguindo-se o protocolo de rotina
adaptado às peculiaridades próprias para cada caso. Esse pro-
tocolo inclui a indicação precisa, a escolha da via de acesso
venoso a ser utilizada, a solução de aminoácidos e a fonte ca-
lórica mais apropriada, e a provisão de quantidades adequa-
das de água, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Os cui-
dados de assepsia devem ser seguidos rigorosamente durante
o preparo das soluções, a obtenção da via de acesso venoso e
a manutenção do cateter central.
A via de acesso venoso mais comumente utilizada é a
punção percutânea da veia subclávia por via infraclavicular.
A dissecção da veia jugular interna ou externa é reservada
para os casos onde se prevê o uso prolongado de nutrição pa-
renteral, como nos transplantes de medula óssea ou na nutri-
ção parenteral domiciliar.
Uma vez obtida a via venosa profunda, deve-se decidir
pela composição da solução a ser administrada ao paciente.
As variáveis a serem consideradas incluem os aminoácidos,
os carboidratos, os lipídeos, os eletrólitos, as vitaminas e os
oligoelementos que vão participar das formulações, bem como
a velocidade de infusão.
A forma corrente de administração de proteínas são os
aminoácidos cristalinos. Os aminoácidos ditos essenciais não-
sintetizados pelo organismo devem ser obrigatoriamente in-
cluídos. É possível a utilização de soluções especiais de
aminoácidos em determinadas situações clínicas, como na
insuf iciência renal, insuficiência hepática e no trauma,
quando são utilizadas soluções que contêm concentrações
maiores de aminoácidos essenciais ou de aminoácidos de
cadeia ramificada.
A fonte de carboidratos largamente utilizada em nutrição
parenteral é a glicose. Na tentativa de contornar alguns incon-
venientes da glicose, como a hiperosmolaridade devida ao bai-
xo peso molecular e a dependência de insulina para seu meta-
bolismo, outros carboidratos têm sido investigados, tais como
a frutose, galactose, xilitol, sorbitol e maltose. No entanto, a
glicose parece ser o carboidrato ideal pela sua grande capaci-
dade poupadora de nitrogênio, seu alto valor calórico e seu
baixo custo.
As emulsões lipídicas mais utilizadas são as compostas
de triglicerídeos de cadeia longa. Possuem alto teor energéti-
co, metabolismo independente da insulina, o que é vantajoso
em situações de intolerância à glicose. Porém, são metaboli-
zados lentamente, necessitam de carnitina para oxidação com-
pleta e sofrem reesterificação em nível hepático, diminuindo
sua disponibilidade como fonte calórica. Procurando contor-
nar tais limitações, o uso de triglicerídeos de cadeia média
tem se mostrado benéfico por apresentar metabolismo inde-
pendente da carnitina e oxidação hepática completa. Entre-
tanto, uma solução pura de triglicerídeos de cadeia média não
inclui os ácidos graxos essenciais e sua rápida oxidação pode
76 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
resultar em cetose e acidose metabólica. Por essas razões, as
soluções lipídicas devem conter triglicerídeos de cadeias mé-
dia e longa.
Eletrólitos, tais como sódio, potássio, magnésio, cálcio e
fósforo, são adicionados rotineiramente nas soluções de nu-
trição parenteral. As necessidades de potássio podem ser ele-
vadas, especialmente nos indivíduos em franco anabolismo,
por ser este o principal íon intracelular. As concentrações plas-
máticas dos eletrólitos devem ser determinadas diariamente
nas fases iniciais do suporte nutricional.
Dentre as vitaminas hidrossolúveis, o ácido ascórbico (vi-
tamina C) é essencial para a formação de tecido conjuntivo e,
portanto, para a cicatrização das feridas, devendo ser admi-
nistrado rotineiramente durante a nutrição parenteral, princi-
palmente nos pacientes que se recuperam de cirurgias ou trau-
matismos extensos. As vitaminas do complexo B participam
do metabolismo dos carboidratos, sendo necessárias para a
completa oxidação da glicose. Das vitaminas lipossolúveis (A,
D, E e K), os pacientes hospitalizados mais comumente de-
senvolvem deficiências de vitamina K, como é o caso dos he-
patopatas crônicos ou portadores de obstrução biliar.
Os oligoelementos são íons essenciais que estão presen-
tes em pequenas quantidades na dieta, mas que não podem ser
sintetizados pelo organismo. Ferro, magnésio, zinco, cobre,
flúor, cobalto, manganês e cromo são exemplos de oligoele-
mentos administrados em nutrição parenteral. Previne-se a
deficiência de oligoelementos através da administração roti-
neira de soluções de oligoelementos ou através das transfu-
sões de sangue ou plasma.
O cálculo da necessidade calórica do paciente pode ser
feito com precisão através da medida do gasto calórico com o
uso da calorimetria indireta. Na prática diária podemos dis-
pensar esse método calculando o gasto energético basal atra-
vés da formula de Harris e Benedict e multiplicando o valor
encontrado por 1,2 a 1,5 (necessidade calórica da maioria dos
pacientes acamados submetidos a suporte nutricional). De uma
maneira geral, os pacientes irão necessitar de 25 a 35 Kcal/
Kg/dia e de 0,10 a 0,20 gN/dia. A relação caloria/nitrogênio
deve ser mantida entre 150 e 200 calorias para cada grama de
nitrogênio, para prevenir a utilização de proteína como fonte
calórica. É importante que as calorias sejam infundidas simul-
taneamente às proteínas, pois a administração seqüencial de
ambas resultará em grande perda urinária de nitrogênio. A
solução de nutrição parenteral deve ser infundida lentamente
no início e a velocidade aumentada progressivamente até se-
rem atingidas as estimativas de necessidade diária. Esse pro-
cedimento é especialmente importante nos pacientes hiperca-
tabólicos que terão de se adaptar a altas infusões protéico-
calóricas. Eletrólitos e glicemia devem ser monitorados dia-
riamente no início da infusão.
Conclusões
O suporte nutricional em pacientes urológicos tem como
finalidade manter ou incrementar o estado nutricional, pro-
porcionando melhores condições de resposta dos pacientes aos
vários eventos agressivos e debilitantes que podem fazer par-
te do tratamento proposto ou de complicações advindas do
manuseio das doenças urológicas. A avaliação nutricional per-
mite identificar os potenciais casos em que o suporte nutricio-
nal benef iciaria sobremaneira os resultados esperados. Como
em outras especialidades médicas, o suporte nutricional em
urologia deve, sempre que possível, utilizar-se da nutrição por
via enteral, pelas consideráveis vantagens fisiológicas, meta-
bólicas e econômicas. Somente quando o grau de comprome-
timento intestinal inviabilizar a via enteral é que se deve optar
pela nutrição parenteral. O monitoramento do suporte nutri-
cional, tanto enteral como parenteral, deve ser rigoroso, não
apenas para verificar a eficácia ou não do suporte, mas tam-
bém no sentido de detectar potenciais complicações dos mé-
todos empregados.

Bibliografia recomendada

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Aparelho digestivo - clínica e cirurgia. 2a ed., Rio de Janeiro, 1996; 393-418.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 77

Capítulo 15
Prostatismo e HPB
Geraldo de Campos Freire*
Affonso Celso Piovesan
Introdução
A hiperplasia benigna da próstata (HPB) é a doença uro-
lógica de maior prevalência em homens com idade superior a
50 anos. Devido à sua alta freqüência e aos gastos decorrentes
de seu tratamento, é considerada um problema de saúde pú-
blica em vários países industrializados. Nos EUA, os gastos
com o tratamento de pacientes portadores de HPB atingiram,
em 1987, 1% do orçamento total da saúde. Na Inglaterra, esti-
ma-se que os gastos com pacientes portadores de HPB sejam
de 62 a 91 milhões de libras esterlinas por ano, enquanto na
Itália estima-se que este valor seja em torno de 46 milhões de
dólares americanos.
Causas
Os dois fatores determinantes mais conhecidos e bem
estudados com relação ao desenvolvimento de HPB são a idade
e os andrógenos. A HPB raramente ocorre antes dos 30 anos de
idade, e sua incidência aumenta acentuadamente após os 50 anos.
A presença de testículos funcionantes é uma condição ne-
cessária para o desenvolvimento da HPB. A doença não se desen-
volve em homens castrados antes da puberdade, e existem pu-
blicados raros casos em homens castrados após a puberdade.
Em estudos de autópsia realizados com grande número de
homens de diferentes faixas etárias, observou-se pouca impor-
tância de variação geográfica e racial no desenvolvimento da HPB.
Novos conhecimentos sobre sua etiologia têm surgido nos
últimos anos, principalmente no que se refere à hereditarieda-
de. Alguns estudos mostram que em pacientes com HPB em
fases precoces de suas vidas a herança genética pode ter algum
papel. Sandas et al. sugeriram em 1994 uma possível herança
autossômica dominante para esta patologia. Outros autores,
através de comparação entre gêmeos homozigotos e dizigotos,
reforçam esta teoria. Acreditamos, portanto, que a identifica-
ção e o isolamento dos genes responsáveis poderão auxiliar
sobremaneira o manejo da HPB em um futuro próximo.
*Endereço para correspondência:
Rua Joaquim Floriano, 72 - cj. 31 / 3o andar
04534-000 - São Paulo - SP
Telefax: (0--11) 866-1167
Fisiopatologia do “prostatismo”
A próstata é constituída por três tipos fundamentais de
tecidos: o epitelial, que constitui os ácinos prostáticos; o mus-
cular liso, cujas f ibras penetram no interior da glândula e par-
ticipam do mecanismo de esvaziamento acinar; e o estroma
conjuntivo, que dá suporte a toda a estrutura do órgão. Ao
redor da quinta década, as glândulas periuretrais, assim
como o estroma que as envolve, sofrem um processo de
hiperplasia, acompanhado por hipertrofia das fibras mus-
culares. Esses processos levam a um aumento do volume
da glândula, acarretando constrição da luz uretral e obstrução
à passagem de urina.
A síndrome da HPB é caracterizada portanto por um
conjunto de sintomas decorrentes das alterações histológi-
cas citadas. Admite-se hoje que os sintomas sejam causa-
dos pelo aumento global do volume da glândula resultante
principalmente dos processos de hiperplasia dos ácinos e
do estroma. O aumento da atividade dos receptores alfaa-
drenérgicos presentes nas f ibras musculares hipertrofiadas
que se encontram no interior da glândula, da uretra prostá-
tica e do colo vesical também tem sido implicado na sinto-
matologia do prostatismo. Acredita-se que este aumento do
tônus das fibras musculares presentes sobretudo na cápsu-
la prostática resulte na chamada “obstrução funcional” ao
esvaziamento vesical, explicando desta maneira a presença
de sintomas mesmo em pacientes com glândulas de tama-
nho normal. Acredita-se ainda que outros fatores como pros-
tatite e infartos vasculares tenham algum papel na sinto-
matologia de pacientes prostáticos.
Quadro clínico
Os sinais e sintomas decorrentes da HPB têm sido classi-
ficados para efeitos didáticos em obstrutivos e irritativos (ta-
bela 1). Atribuem-se os sintomas urinários obstrutivos a obs-
trução mecânica ao fluxo urinário decorrente do aumento da
glândula, enquanto os sintomas urinários irritativos vêm sen-
do correlacionados com a obstrução funcional decorrente do
aumento do tônus das fibras musculares presentes na prósta-
ta, especialmente em sua cápsula.
Com o objetivo de uniformizar a avaliação de sintomas
de pacientes com prostatismo, têm-se criado diversos escores
de sintomas. Destes, o mais amplamente aceito é o “Inter-
national Prostate Symptom Score” (I-PSS), preconizado pela
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 79

Tabela 1 seu bem-estar do que para um paciente aposentado ou alguém
SINTOMAS OBSTRUTIVOS E
SINTOMAS IRRITATIVOS ASSOCIADOS À HPB
Sintomas Obstrutivos
Comprometimento do volume e da força do jato urinário
Interrupção do fluxo
Gotejamento terminal
Hesitação
Sintomas Irritativos
Noctúria
Freqüência diurna
Urgência
Disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto
Associação Americana de Urologia e adotado pela OMS (ta-
bela 2). Por meio desta escala, obtêm-se escores de 0 a 35,
sendo considerados pacientes com valores até sete como por-
tadores de sintomatologia leve, de 8 a 19 como portadores de
sintomatologia moderada e, acima de 20, severa.
Além da utilização dos escores de sintomas para avalia-
ção da sintomatologia de pacientes com HPB, têm-se utiliza-
do, para a orientação e escolha do tipo de tratamento, cada
vez mais dados referentes a quanto estes sintomas interferem
na qualidade de vida dos indivíduos. É necessário compreen-
der que idênticos escores de sintomas podem ter significado
próprio para cada paciente. Por exemplo, é de se esperar que
para um motorista de ônibus ou um piloto de avião níveis al-
tos de escore de sintomas tenham muito mais interferência em
que trabalhe em casa, com disponibilidade de esvaziamento
vesical quando necessário. Assim, cada paciente tem de ser
avaliado de maneira particularizada. Atualmente, tende-se a
indicar tratamento baseando-se cada vez mais em dados sobre
impacto na qualidade de vida do que por dados de escore de
sintomas isoladamente.
Diagnóstico e avaliação
do paciente com HPB
O diagnóstico de HPB é eminentemente clínico. Queixas
de prostatismo associadas a toque retal com aumento de volu-
me da glândula, consistência fibroelástica e ausência de nó-
dulos endurecidos levam a forte suspeita clínica de HPB.
Freqüentemente, lança-se mão de exames auxiliares na
avaliação destes pacientes, tanto para determinar com maior
precisão o grau de obstrução ao esvaziamento vesical como
para planejar a melhor abordagem terapêutica.
A avaliação laboratorial dos pacientes com queixas de
prostatismo deve iniciar-se com exames de urina tipo I, cultu-
ra urinária, exames para avaliação de função renal, como dosa-
gem sérica de uréia e creatinina, e PSA. De maneira geral, consi-
deram-se normais valores de PSA entre 0 e 4 ng/ml. Sabe-se, no
entanto, que a HPB também pode levar a aumentos dos níveis
séricos deste marcador. Estima-se que cada grama de tecido hi-
perplásico leve a um aumento de PSA de cerca de 0,31 ng/ml.
A avaliação funcional desses pacientes deve ser comple-
mentada pela ultra-sonografia de vias urinárias e próstata por
via abdominal e por fluxometria.
A ultra-sonografia traz importantes informações a res-
peito do tamanho da próstata e sua configuração. A próstata

Tabela 2
I-PSS
Menos Menos de 1/2 Metade Mais de 1/2 Quase
No último mês Nenhuma de 1 vez das vezes das vezes das vezes sempre
Quantas vezes você teve a sensação de não esvaziar
completamente a bexiga após ter urinado? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você teve de urinar novamente
menos de 2 horas após ter urinado? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você observou que, ao urinar,
parou e recomeçou diversas vezes? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você observou que foi difícil
conter a urina? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você observou que o jato urinário
estava fraco? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes você teve que fazer força para
começar a urinar? 0 1 2 3 4 5
Quantas vezes em média você teve de acordar
à noite para urinar? 0 1 2 3 4 5

80 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

normal mede aproximadamente 20 g e tem formato variável.
A presença de lobo mediano associa obstrução mecânica e
indicação cirúrgica, mesmo na ausência de aumento global da
glândula. Fornece ainda dados sobre a morfologia da parede
vesical permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes
de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos,
necessitando de grande esforço da musculatura vesical para
eliminar a urina. Este conjunto de alterações é conhecido como
“bexiga de esforço”. As alterações vesicais iniciam-se com o
espessamento de sua musculatura. Com o tempo, trabecula-
ções e divertículos podem se formar, decorrentes de pequenas
herniações de mucosa por entre as fibras espessadas. A medi-
da de resíduo pós-miccional é facilmente obtida por este exa-
me e se constitui em mais um dado que deve ser utilizado para
a escolha do tratamento desses pacientes.
A fluxometria é exame importante na avaliação de pacien-
tes com prostatismo. Por meio de um fluxômetro obtém-se uma
curva do volume urinado. Esta, para ser valorizada, deve ser re-
sultante de micção com volume igual ou maior que 150 ml. A
curva normal tem forma de sino e se torna achatada e alongada
conforme se instala a obstrução. A medida do fluxo máximo tem
correlação importante com a presença de obstrução por HPB.
Admite-se como valor mínimo normal o de 15 ml/s em homens.
Em pacientes bastante sintomáticos sem obstrução ana-
tômica evidente ou em casos de presença de outras doenças
que possam interferir na contratilidade ou inervação da mus-
culatura vesical, tem-se utilizado cada vez mais o exame uro-
dinâmico com estudo da correlação fluxo/pressão para o diag-
nóstico de obstrução infravesical. Por meio deste exame, tem-
se idéia precisa do esforço realizado pela musculatura detrusora
durante o esvaziamento da bexiga. A comparação dos valores
obtidos com curvas de padrão normal (nomogramas) é de gran-
de auxílio na identificação de pacientes obstruídos.
Tratamento
O tratamento da HPB é indicado em pacientes sintomáti-
cos cujo prostatismo tenha impacto sobre a qualidade de vida.
Uma vez que se trata de doença benigna sem qualquer corre-
lação com o adenocarcinoma de próstata, a indicação de trata-
mento deve ser tomada por decisão conjunta envolvendo o
médico e o paciente, visando unicamente ao bem-estar do mes-
mo e o alívio dos sintomas causados pela obstrução ao fluxo
urinário.
Tratamento medicamentoso
Estima-se que 80% dos pacientes portadores de HPB pre-
firam tratamento medicamentoso à cirurgia. Atualmente es-
tão disponíveis diversas drogas para o tratamento clínico de
sintomas de prostatismo. Estas drogas podem ser divididas di-
daticamente em três principais grandes grupos: agentes fito-
terápicos, hormonioterapia ou alfabloqueadores.
Desde tempos remotos, a fitoterapia tem sido usada no
tratamento de pacientes com prostatismo. Os primeiros rela-
tos de uso de extratos de plantas para tratar de pacientes com
sintomas de obstrução infravesical datam do século 15 antes
de Cristo, documentados em papiros egípcios. Ainda hoje, são
drogas bastante utilizadas, principalmente em países europeus.
Na Itália, por exemplo, em levantamento feito por Di Silverio
em 1993, os agentes fitoterápicos corresponderam a mais de
40% de todas as drogas prescritas para HPB.
Hoje se conhecem diversos mecanismos de ação de agen-
tes f itoterápicos. Sugere-se que a maior parte desses efeitos
está relacionada à ação de componentes esteróides presentes
nestas plantas (sistoesteróides e f itoesteróides), os quais di-
minuiriam a colesterolemia, inibindo a formação de prosta-
glandinas, dif icultando a conversão de testosterona em dii-
drotestosterona por meio de efeito citotóxico direto, promo-
vendo melhora da complacência vesical, diminuindo a con-
centração de fatores de crescimento tecidual e por efeito pla-
cebo. As drogas fitoterápicas são de uso bastante seguro, com
poucos efeitos colaterais descritos.
O estudo de determinado tipo de pseudo-hermafroditismo
masculino no qual há def iciência congênita da enzima
5 α-redutase foi a chave para o uso da finasterida no tratamen-
to clínico da HPB. Observou-se que, em tais pacientes, apesar
de haver níveis séricos normais de testosterona, não há produ-
ção de diidrotestosterona (DHT). Com isso, a próstata e de-
mais estruturas provenientes do seio urogenital são pouco de-
senvolvidas. A idéia básica do uso de bloqueadores 5 α-redu-
tase no tratamento de HPB é promover a queda seletiva dos
níveis séricos e intraglandulares de DHT sem alterar a produ-
ção de testosterona. Desse modo, procura-se diminuir o volu-
me da próstata sem afetar a libido ou a potência sexual de pa-
cientes portadores de HPB.
Observou-se, por meio de estudos clínicos, que a fi-
nasterida reduz a concentração de DHT no tecido prostáti-
co em 85%. O principal efeito resultante é a redução do
tamanho prostático. Esta ação acontece mais rapidamente
do primeiro ao terceiro mês após o início da administração,
observando-se diminuição, em taxas mais lentas, no perío-
do subseqüente, até a estabilização do efeito, que ocorre
em torno de 12 meses após o início do tratamento. Em es-
tudos clínicos, a redução de volume prostático obtida após
12 meses de tratamento com finasterida variou de 19% a
23%.
Estima-se que o uso de finasterida leve a uma redução de
aproximadamente 50% no valor do PSA sérico. Não há evi-
dências, no entanto, de que a finasterida suprima preferen-
cialmente a produção do PSA de origem benigna ou maligna.
Nos grupos tratados com finasterida, não houve diminuição
do número de diagnósticos de câncer quando comparados com
os grupos controles.
Foram publicados mais recentemente os resultados do
“PLESS” (“Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study”),
incluindo 3.040 portadores de HPB com sintomas de modera-
dos a graves, fluxo urinário diminuído (< 15 mL/s) e PSA
< 10 ng/mL.
Após quatro anos de seguimento dentro do regime de es-
tudo duplo-cego, com controle por placebo, seus principais
resultados foram os seguintes:
n redução de risco de Retenção Urinária Aguda (RUA):
57%;
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 81
 n redução de risco de eventos relacionados à HPB (RUA
ou Cirurgia): 51%;
n redução do volume prostático: 18%;
n aumento do fluxo urinário: 1,9 mL/s.
Em resumo, a melhor indicação para o uso da finasterida
são os indivíduos portadores de próstata volumosa (> 40 g) e
com sintomatologia moderada.
A idéia básica do uso de alfabloqueadores no tratamento
da HPB é a neutralização do componente dinâmico do prosta-
tismo, causado pela hiperatividade de fibras musculares lisas
presentes no estroma da glândula, no colo vesical e na uretra
prostática.
O primeiro alfabloqueador utilizado na prática urológica
foi a fenoxibenzamina, em 1978. Observou-se em diversos
estudos realizados no início da década de 80 melhora signifi-
cativa da sintomatologia e aumento do fluxo urinário máxi-
mo. Obteve-se entretanto alta incidência de efeitos colaterais
que acabaram por interromper seu uso.
A partir dos estudos de Shapiro e Lepor, em que se ca-
racterizou a distribuição e os subtipos de receptores alfaadre-
nérgicos no trato urinário inferior do homem, pôde-se utilizar
estes agentes terapêuticos de maneira mais especificamente
dirigida ao tecido prostático. Tais estudos mostram que há pre-
domínio de receptores alfa-1 nos tecidos prostático, de uretra
e de colo vesical. Foram então lançadas novas drogas alfa-1
seletivas: prazosina, alfusozina, terazosina e doxazosina. Pos-
teriormente, se identificaram novos subtipos de receptores
alfa-1 ainda mais específicos para o trato urinário, os recepto-
res alfa-1A.As medicações urosseletivas, das quais a tamsulosina
é a mais difundida, atuam nesse subtipo de receptores.
Os alfabloqueadores, ao contrário dos bloqueadores de
5 α-redutase, têm ação em período curto de tempo. Em oito
estudos duplo-cegos, randomizados e controlados por place-
bo, 2.036 pacientes foram acompanhados por um período mí-
nimo de 12 meses. De maneira geral, os resultados obtidos
foram semelhantes. O efeito dos alfabloqueadores foi superi-
or ao placebo em média em 1,0 ponto na escala de sintomas e
em 1,3 ml/s no fluxo máximo.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico ainda é o “gold standard” para
HPB. É indicado em portadores de prostatismo com fator ana-
tômico evidente, seja por aumento total da glândula ou por
presença de lobo mediano. Dentre os vários métodos cirúrgi-
82 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
cos, os mais utilizados são a ressecção transuretral (RTU) e a
cirurgia aberta, seja por via transvesical ou por via retropúbica.
Atualmente, 90% a 95% das cirurgias para HPB são realiza-
das por RTU, que apresenta como vantagens maior conforto
para o paciente, recuperação mais rápida, ausência de incisão
cutânea e menor tempo de hospitalização.
A RTU é realizada com irrigação contínua com solução
sem eletrólitos que não conduza energia elétrica, de modo que
se possa utilizar bisturi elétrico para corte e coagulação sem
riscos. Portanto, deve ser um procedimento com duração má-
xima em torno de 90 minutos, a partir do que aumentam con-
sideravelmente os riscos de intoxicação hídrica por causa da
grande absorção de água livre que ocorre pelo urotélio vesi-
cal. Próstatas acima de 60 g são usualmente contra-indicadas
à RTU devido ao tempo gasto para a ressecção. Obviamente
este limite é variável conforme a habilidade do cirurgião.
Com o desenvolvimento de aparelhos de ressecção cada
vez mais precisos e com melhor definição de imagem, assim
como de bisturis elétricos de maior voltagem, a RTU tornou-
se um procedimento cada vez mais seguro. Em nosso serviço,
há 14 meses instituímos protocolo de alta precoce para pa-
cientes submetidos a RTU. Mais de 800 pacientes já foram
operados com alta em primeiro pós-operatório, sem sonda ve-
sical. Os índices de complicações, sendo a mais comum a re-
tenção por coágulos, são comparáveis aos de grupos de pa-
cientes que permanecem com sonda por período prolongado,
situando-se em torno de 5%. Recentemente, temos realizado
para pacientes com alto risco anestésico ressecções com anes-
tesia local, transuretral, por meio de injeção endoscópica de
xilocaína no colo vesical e loja prostática.
A cirurgia aberta é a melhor opção para tratamento de prós-
tatas grandes, e atualmente é opção de tratamento eficiente e se-
gura. Em nosso meio a via de acesso mais utilizada é a transvesi-
cal. Os pacientes têm permanecido internados até dois dias após
a cirurgia, sendo retirada a sonda do quarto ao sétimo dia pós-
operatório.
A prostatotomia consiste em incisão cirúrgica, por via
transuretral, das fibras musculares da cápsula prostática. São
realizadas duas ou três incisões, às 5, 7 e 12 horas. Dessa manei-
ra, realiza-se a desobstrução através da diminuição do tônus da
loja, aumentando-se o continente sem reduzir o conteúdo.
Tratamentos alternativos para HPB, como hipertermia,
termoterapia, utilização de “stents” intra-uretrais e balões de
dilatação, têm indicações restritas e resultados pouco estimu-
ladores, porém podem ser utilizados em casos especiais, prin-
cipalmente quando o paciente não é candidato a tratamento
cirúrgico convencional.
Bibliografia recomendada

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 83

84 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
 Capítulo 16
Estenose Uretral
Miguel Zerati Filho*
Ubirajara Barroso Jr.
Etiologia
As estenoses uretrais podem ser de origem congênita, trau-
mática ou inflamatória. Conhecendo-se a etiologia da esteno-
se uretral, pode-se prever sua localização e qual o tipo de tra-
tamento mais efetivo. Antes do advento do antibiótico, a prin-
cipal causa de estenose uretral era a inflamação decorrente de
uretrites, em geral gonocócicas. Hoje em dia, a principal cau-
sa são as lesões traumáticas, principalmente as iatrogênicas.
Congênita
É causa rara de estenose uretral. Neste tipo, a parede ure-
tral relacionada à estenose é formada, ao exame histopatoló-
gico, por fibras musculares lisas ao invés de tecido fibro-co-
lágeno, que por sua vez é encontrado nas estenoses traumáti-
cas ou inflamatórias1. Sua origem embriológica é incerta, mas
acredita-se ser decorrente de uma ruptura incompleta da mem-
brana cloacal. Sua incidência parece ser superestimada, já que
estenoses em pacientes sem antecedentes podem se fazer pas-
sar por congênitas.
Traumática
As estenoses uretrais podem decorrer de traumatismo
externo ou iatrogênico.
Trauma iatrogênico
A lesão iatrogênica pode ser decorrente da passagem de
sonda ou sondagem prolongada; de procedimentos endoscó-
picos em geral, como cistoscopia, ureterorrenoscopia, ressec-
ção transuretral da próstata ou de tumores vesicais; de cirur-
gias uretrais como para hipospádias ou divertículos; e por irri-
tação química ocasionada por instilações uretrais ou sondas
esterelizadas em formalina. As localizações mais freqüentes
nesses tipos de lesões são o meato uretral, a junção
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penianoescrotal e a uretra membranosa. Com o desenvolvi-
mento de pequenos endoscópios e a limitação das indicações
de cistoscopia, menos estenoses iatrogênicas ocorrem nos dias
de hoje.
Trauma externo
Estenoses uretrais podem ser causadas por traumas ex-
ternos. Um tipo de queda dita “a cavaleiro”, ocasionada por
um trauma em nível de períneo, pode lesar a uretra bulbar. As
fraturas pélvicas em geral se associam a lesões da uretra mem-
branosa. As estenoses também podem estar associadas a feri-
mentos por arma branca ou de fogo, em geral, na uretra penia-
na ou penianobulbar.
Inflamatórias
As estenoses de origem inflamatória, que no passado re-
presentavam 75% dos casos, agora incidem em aproximada-
mente 25%. Essas lesões são, em geral, associadas a uretrites
gonocócicas. O papel das uretrites não-gonocócicas por
Chlamydia ou Ureaplasma urealyticum nas estenoses uretrais
ainda não está claro. Infecções isoladas e bem tratadas geral-
mente não causam lesões uretrais. No entanto, infecções repe-
tidas ou tratadas de forma incompleta causam inflamação se-
vera, principalmente da uretra bulbar, e podem evoluir com
formação de escaras.
Inflamações crônicas, como as decorrentes de tuberculo-
se ou esquistossomose, eventualmente ocasionam estenoses
uretrais. Balanite xerótica obliterante e radioterapia sobre a
área genital são também causas de estenose.
Fisiopatologia
Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral ime-
diatamente expõe o leito esponjoso, através do qual infecção
ou extravasamento urinário podem resultar em esponjofibro-
se. Esta pode se estender proximal ou distalmente à estenose e
resultar em extensas áreas de lesão.
Vários são os fatores responsáveis pela estenose uretral
iatrogênica. Passagens de sondas sem a devida lubrificação
ou técnica podem resultar em lesão uretral. Sondas grossas
em uretras estreitas ou sondas finas em pacientes com obstru-
ção prostática causando falsos trajetos através da uretra poste-
rior são causas comuns de lesão uretral em mãos menos expe-
rientes. A cateterização pode traumatizar a uretra durante sua
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 introdução por falha de drenagem de exsudatos infectados,
por ação irritativa do material da sonda e por pressão em por-
ções fixas ou finas da uretra, favorecendo a necrose tecidual.
A instrumentação endoscópica geralmente causa estenose pela
movimentação de vaivém do aparelho, denudando a mucosa.
Isto ocorre principalmente nos casos de endoscópios largos
ou quando o aparelho é introduzido às cegas através do obtu-
rador. As estenoses decorrentes de traumas internos são geral-
mente mais estreitas e cursam com menos esponjofibrose.
Na fratura pélvica, o grau de lesão influencia diretamen-
te no tipo de tratamento e na sua evolução clínica. Lesões ure-
trais parciais podem evoluir sem estenoses caso não sejam
agravadas por instrumentação ou infecção. Já a lesão total in-
variavelmente necessitará de um realinhamento ou reanasto-
mose. Qualquer fratura pélvica que seja suficiente para lesar a
uretra é capaz de danificar vasos e nervos pélvicos, o que de-
termina o elevado índice de impotência nesses casos, princi-
palmente quando há fratura do ramo púbico bilateralmente.
Os nervos cavernosos, se não lesados no trauma, podem tam-
bém ser comprometidos durante a uretroplastia.
Ao contrário das estenoses de origem traumática, as de
origem inflamatória comumente são extensas, com profunda
esponjofibrose e, por conseguinte, são mais dificilmente tra-
táveis. Nos casos de balanite xerótica obliterante, após a infla-
mação da glande, há inevitavelmente estenose de meato ou
até mesmo de toda a fossa navicular. Há evidências de que a
progressão da estenose, algumas vezes acometendo toda a ure-
tra anterior, é devida às altas pressões de esvaziamento, que
causa entrada de urina para dentro das glândulas de Littre,
inflamação das mesmas, formação de microabscessos e uma
esponjofibrose profunda2.
Quadro clínico
Os pacientes com estenose uretral comumente apresen-
tam sintomatologia urinária obstrutiva. Devido à lenta forma-
ção da lesão cicatricial, a evolução pode ser insidiosa, e um
retardo no diagnóstico nesses casos não é incomum. Outras
vezes o diagnóstico é rápido, como nos casos de estenose
meatal pós-ressecção transuretral da próstata. Em casos extre-
mos a estenose é diagnosticada após um episódio de retenção
urinária. Algumas vezes, os primeiros sintomas são relaciona-
dos com infecção (prostatite ou epididimite), tais como febre,
urina fétida, disúria, edema e hiperemia escrotal. Sangramen-
to uretral pode acontecer. Divertículos, quando associados à
estenose, podem, às vezes, ser palpados. Em casos raros,
fleimão ou fístula podem vir associados, próximos ao local da
estenose.
Em idosos, o quadro clínico da estenose uretral pode ser
confundido com o de uma hiperplasia prostática. A ausência
de uma próstata alargada ao toque retal ou de lobos visual-
mente obstrutivos ao exame cistoscópico não afasta a presen-
ça de hiperplasia prostática. Em decorrência disso, é preciso
ter muito critério na avaliação, já que as duas patologias po-
dem vir juntas, devendo-se sempre reexaminar os pacientes
após o tratamento inicial da estenose.
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Cap 16 - Estenose uretral.pm6 86
Diagnóstico
Algumas informações são extremamente necessárias para
a avaliação do paciente com estenose uretral. Antes de qual-
quer decisão terapêutica, é preciso avaliar o grau de estreita-
mento, assim como a localização, profundidade, extensão e
densidade da estenose. Estas informações podem ser acessadas
através de uretrografia, endoscopia e ultra-sonografia.
Exames contrastados
A uretrografia retrógrada é o principal exame na avalia-
ção diagnóstica da estenose uretral. De preferência usa-se o
mesmo contraste iodado utilizado para urografia excretora, já
que extravasamentos periuretrais podem ocorrer, aumentando
a esponjofibrose. Todo exame contrastado deveria ser obtido
quatro semanas após qualquer instrumentação uretral para
evitar o extravasamento de contraste.
Toda a uretra deve ser avaliada no exame. Caso o estrei-
tamento seja intenso o suficiente para impedir a visualização
da porção uretral distal à estenose, a realização de uma uretro-
grafia anterógrada se faz necessária.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia auxilia na avaliação do trato urinário
superior nos casos de estreitamentos severos. Além disto, é
uma forma não-invasiva de avaliar a extensão e a profundida-
de da esponjofibrose além do diâmetro uretral3. Quando reali-
zada por profissionais experientes, pode trazer importantes
informações, influenciando na decisão terapêutica. Alguns têm
recomendado o uso da ultra-sonografia com Doppler colori-
do na avaliação pré-operatória da cirurgia reconstrutiva a fim
de se evitarem sangramentos durante a cirurgia4.
Endoscopia
O exame endoscópico, seja por via uretral ou suprapúbi-
ca, aproveitando o trajeto da cistostomia, adiciona-se à ure-
trografia na avaliação da estenose. Ele tem a vantagem de ofe-
recer informações sobre o estado da mucosa adjacente à área
estenótica. Mucosas hiperemiadas por inflamação ou acin-
zentadas por fibrose devem ser tratadas conjuntamente à es-
tenose.
Tratamento
A estenose uretral pode ser tratada por dilatação, ure-
trotomia interna, colocação de “stents” ou por cirurgias re-
construtivas. As técnicas mais utilizadas ainda são a dilata-
ção e a uretrotomia. Contudo, com o elevado índice de su-
cesso da reconstrução cirúrgica em um único tratamento e
com a maior experiência do urologista com as diferentes
técnicas, a cirurgia tem ganhado credibilidade nos últimos
anos, sendo o primeiro método de tratamento da estenose
para muitos autores.
Um único tipo de operação não pode ser utilizado em
todos os casos. A escolha irá variar com a etiologia da esteno-
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 se, da sua localização, extensão, multiplicidade, quantidade
de esponjofibrose, proximidade com o esfíncter externo e pre-
sença de outros fatores adversos associados, como fístulas e
divertículos.
As opções terapêuticas devem ser discutidas com o pa-
ciente. Alguns podem preferir um tratamento paliativo atra-
vés de múltiplas dilatações ou uretrotomias, enquanto outros
podem optar por um tratamento mais definitivo com a cirur-
gia reconstrutiva.
Significado da esponjofibrose
A extensão longitudinal da esponjofibrose associada à
estenose é o fator mais importante que determina o tipo e a
extensão de uma cirurgia reconstrutiva. Pacientes com exten-
sa esponjofibrose certamente falharão no tratamento com ure-
trotomia interna ou dilatação, assim como impossibilitam
a cirurgia com ressecção da estenose e anastomose térmi-
no-terminal da uretra. Entretanto, a real extensão da espon-
jofibrose muitas vezes só pode ser avaliada quando a uretra
é aberta. Por isto, na maioria dos casos o procedimento apro-
priado só será definido no momento da cirurgia, e o cirurgião
deve estar apto a utilizar as diversas técnicas reconstrutivas
existentes.
Para se evitar uma incidência aumentada de reestenose
após a cirurgia reconstrutiva, Turner-Warwick recomenda que
procedimentos anastomóticos ou de substituição deveriam se
estender 2 cm adentro da uretra macroscopicamente normal
(rósea).
Opções terapêuticas
Tratamentos não-cirúrgicos
Formas mais leves de esponjofibrose, em que a circunfe-
rência do tecido esponjoso não está totalmente envolvida, po-
dem ser tratadas de maneira definitiva por dilatação ou por
uretrotomia interna.
Dilatação
Este método tem sido cada vez menos utilizado como
primeira linha terapêutica. Estenoses extensas, múltiplas,
obliterativas ou aquelas associadas a fístulas, abscessos de
parede uretral, cálculos ou divertículos, são associadas a ele-
vadas taxas de falha e de complicações. Entre estas, podemos
citar a criação de falsos trajetos e de novos sítios de estenose,
hemorragia, bacteriemia e até sepse. O método mais seguro
de dilatação atualmente disponível é o que utiliza o cateter
uretral com balão dilatador.
Duas boas indicações de dilatação como tratamento ini-
cial são as estenoses pós-prostatectomia radical e pós-cirurgia
de hipospádia. A dilatação deve ser realizada gradualmente
em sessões. Jamais se deve “forçar” a passagem de um dila-
tador devido ao risco de se aumentar a área de esponjofi-
brose. As sessões podem ser semanais até se atingir um lúmen
de 24 F. Não há razão para se dilatar a um calibre maior que
24 F.
Cap 16 - Estenose uretral.pm6 87
Uretrotomia interna
O princípio da uretrotomia interna é o de que, após a
incisão da estenose, a uretra se epitelizará em uma posição
aberta. Contudo, assim como o que ocorre com a dilatação,
severas esponjofibroses e aquelas associadas a fatores
complicantes são dificilmente curadas por este procedimento.
Seccionar todo o tecido escarificado seria adequado, mas não
é viável pelo risco de complicações como hemorragia ou dis-
função erétil quando o tecido cavernoso é lesado. Entretanto,
a uretrotomia oferece grandes vantagens sobre a dilatação. Não
é feita às cegas e, por isto, há menor chance de ocorrerem
falsos trajetos; além disto, a extensão da uretra “doente” pode
ser avaliada no momento da endoscopia. Pode ser realizada
com anestesia local. Mesmo estenoses com pequeno lúmen
podem ser tratadas quando são utilizados filiformes ou fios
guias como auxiliadores do procedimento.
A uretra é incisada às 12 horas com a faca de Sachse,
evitando-se sua vascularização principal. Contudo, isto não
deve ser uma regra. Na uretra pendular e bulbar, às 12 horas
está a porção mais fina do corpo esponjoso, e incisões a este
nível poderiam acarretar lesões ao espaço crural e ao corpo
cavernoso. Portanto, nestas regiões, uma incisão às 4 e às 8
horas é preferida. No meato a incisão deve ser feita às 6 horas
para não haver risco de distorção da glande e alterações do
jato urinário.
A complicação mais freqüente da uretrotomia interna é a
reestenose. Sangramento e extravasamento de líquidos para o
espaço periesponjal ocorrem menos freqüentemente. Uma
complicação desastrosa nos casos de estenose da uretra bul-
bar é a extensão posterior da incisão até o esfíncter urinário
externo, levando à incontinência urinária.
Não há consenso a respeito do tempo de sondagem após
o procedimento. Contudo, cateterização prolongada pode acar-
retar lesão, inflamação e infecção da parede uretral. Em este-
noses menos acentuadas pode-se deixar o paciente sem sonda
ou sondá-lo por um a dois dias. Em estenoses mais severas
recomenda-se sondagem por três a sete dias.
Também há controvérsias quanto ao valor da cateteriza-
ção uretral intermitente após a uretrotomia a fim de manter a
uretra aberta. Em casos selecionados, acreditamos ser este um
método vantajoso para se postergar a sintomatologia obstruti-
va do paciente. A autocateterização pode ser realizada de ma-
neira progressiva, começando-se semanalmente e a seguir em
períodos mensais, trimestrais ou semestrais.
A utilização de substâncias como corticosteróides, seja
por via oral ou por injeção local, não tem provado ser superior
à uretrotomia isolada.
De acordo com a literatura, a taxa de cura de uma uretro-
tomia interna está em torno de 20% e 35% (similar à dilata-
ção), e não há elevação no índice de sucesso com uma segun-
da uretrotomia interna8.
“Stents”
Os “stents” são utilizados primariamente para as esteno-
ses da uretra bulbar, implantados sob visão direta no local da
lesão após dilatação ou incisão da mesma. Cateterização e hos-
pitalização, em geral, não são requeridas. Índice de sucesso
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 maior que 80% tem sido relatado9, mas são necessários estu-
dos com seguimento mais prolongado dos pacientes.
Laser
Estudos com laser YAG e argon têm sido realizados10,
porém os resultados não se mostram superiores à uretroto-
mia com faca fria. Futuros estudos com novos tipos de la-
ser indicarão o valor deste método na terapêutica da esteno-
se uretral.
Reconstrução uretral definitiva
A reconstrução uretral pode se dar através de excisão da
área fibrótica e reanastomose uretral primária ou de uma subs-
tituição da uretra por enxerto livre ou pediculado.
Excisão e reanastomose
É o tipo de reconstrução com maior índice de sucesso.
Entretanto, somente estenoses da uretra bulbar podem ser tra-
tadas por este método. Nesta porção uretral pode-se mobilizar
amplamente a uretra, espatulando-se os 2 cm necessários de
tecido normal pré e pós-estenose. É importante enfatizar que
a utilização desta técnica em estenoses bulbares maiores que
1 cm tende a resultar em curvatura peniana (“chordee”).
Para que se obtenha êxito com essa técnica, a área de
fibrose deve ser completamente excisada e a uretra ampla-
mente mobilizada para que a anastomose esteja livre de ten-
são e, em seguida, espatulada posteriormente na sua porção
proximal e anteriormente na distal.
Uretroplastia por substituição
Infelizmente não há um tecido que substitua a uretra com
perfeição, apesar de uns serem melhores que outros. Tecidos
ditos “secos”, como pele do escroto, da coxa e do abdome,
quando em contato com a urina tendem a tornar-se inflama-
dos e eczematosos. Ao contrário, os tecidos “molhados” (pre-
púcio interno, boca, bexiga) são mais resistentes à ação cons-
tante da urina e por isso são usados preferencialmente na subs-
tituição uretral. Um tipo de tecido considerado “semi-seco” é
o da pele do pênis, mais adequado que os tecidos secos
supracitados. Os enxertos devem ser colocados “onlay”, com
resultados superiores aos tubularizados.
O enxerto usado na reconstrução pode ser livre ou
pediculado. O enxerto pediculado, quando possuidor de um
adequado suprimento sangüíneo, oferece resultados superio-
res ao enxerto livre, cuja nutrição se dá por difusão. Contudo,
nos casos em que os enxertos pediculados não estão disponí-
veis ou não podem ser mobilizados satisfatoriamente, o en-
xerto livre é utilizado com bom índice de sucesso.
A cirurgia é preferencialmente realizada em um único
estágio. Todavia, nos casos em que há fatores complicantes
locais, como infecção e fístulas, é prudente realizar a recons-
trução em dois tempos. Primeiro procede-se a uma uretrosto-
mia perineal e em seguida à reconstrução uretral por substi-
tuição.
A pele escrotal não deve ser usada nos casos de recons-
trução em um único tempo. É um tecido que se torna bastante
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Cap 16 - Estenose uretral.pm6 88
inflamado quando em contato com a urina, estenosando-se
com mais facilidade. Além disso, sua superfície, rica em pê-
los, permite a formação de cálculos e infecção. Entretanto, a
pele escrotal permanece de grande valia nos casos de recons-
trução em dois estágios, em estenoses bulbares complexas,
após a uretrotomia, quando então pode ser utilizada “inlay”.
A pele do prepúcio é a mais usada para a substituição por
ser considerada “molhada”, ter um bom suprimento sangüí-
neo e alcançar até mesmo porções mais posteriores da uretra.
Nos pacientes circuncisados, nos quais não há prepúcio dis-
ponível, preferimos usar enxerto livre de mucosa bucal. Morey
e McAninch estudaram 13 adultos submetidos à uretroplastia
com mucosa bucal para tratamento de estenoses de uretra
bulbar refratárias e complexas. Excelentes resultados foram
observados em todos os pacientes com seguimento médio de
18 meses. Nenhum paciente necessitou dilatação ou instru-
mentação no pós-operatório. Duckett el al. estudaram as po-
tenciais vantagens da mucosa bucal quando comparada a ou-
tros enxertos. Eles hipotetizaram que a mucosa bucal pode ser
melhor do que a pele e do que a mucosa vesical devido a uma
vascularização maior e uma lâmina própria mais fina da mu-
cosa bucal, permitindo maior embebição e inosculação. Além
disso, a espessa camada epitelial, rica em elastina, permite
uma sutura fácil e com segurança.
Estenose uretral posterior
O termo é usado erroneamente para definir de forma ge-
nérica dois tipos de lesões com mecanismos de formação e
tratamentos distintos: estenose esfinctérica e ruptura uretral
pós-fratura pélvica. A primeira é realmente um estreitamento
uretral e pode ser causada por cirurgia prostática, instrumen-
tação, sondas uretrais ou invasão tumoral. Já a segunda não é
verdadeiramente uma estenose, mas sim um “espaço” entre
dois extremos uretrais determinado pela fratura.
Na estenose esfinctérica todas as atenções devem estar
voltadas para a preservação do esfíncter distal. Nos casos de
ruptura pós-fratura, o esfíncter encontra-se lesado pelo trau-
ma, logo, as atenções voltam-se para a preservação do esfínc-
ter proximal, que será o responsável pela continência.
Recentemente alguns têm preconizado que a substitui-
ção seja realizada na porção dorsal da uretra ao invés de ante-
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 riormente, como em geral é feita. A vantagem teórica deste
procedimento é que o enxerto fixa-se à túnica albugínea dos
corpos cavernosos, minimizando sua retração e facilitando a
neovascularização.
Fratura pélvica e lesão uretral
A uretra é lesada em cerca de 10% dos casos de fratura
pélvica. Se o defeito uretral é pequeno, uma anastomose ure-
tral por via perineal é curativa. Contudo, nos casos de defeitos
severos e complexos, uma abordagem abdominoperineal é de
valia. Pubectomia total raramente é necessária. Nos casos em
que o acesso retropúbico é difícil, uma pubectomia parcial
inferior facilita o procedimento. É importante drenar todo e
qualquer hematoma existente para evitar que ocorra fibrose
periuretral e conseqüente estenose. A presença do hematoma
pode, também por fibrose, danificar o mecanismo esfinctérico
do colo vesical. Nos casos de lesões pequenas do colo vesical,
alguns pacientes permanecem continentes. Por isto, nestes
casos, preferimos a reconstrução do colo em um segundo es-
tágio, após a avaliação da continência. Nos casos de inconti-
nência, mesmo após a reconstrução do colo, implante de es-
fíncter urinário artificial é uma opção.
Complicações da cirurgia reconstrutiva
Reestenose ocorre em menos de 10% dos casos. A re-
construção com excisão e anastomose tem resultado durável,
enquanto aqueles que são submetidos à reconstrução por subs-
tituição, apesar de um índice de sucesso de 95% em um ano,
podem no futuro cursar com reestenose uretral. Reestenoses
são tratadas de acordo com os mesmos princípios de uma es-
tenose primária. Em mãos experientes, impotência e inconti-
nência raramente resultam do procedimento cirúrgico, mas sim
da extensão da fratura, por lesão das artérias pudendas bilate-
rais e/ou dos nervos erigentes, assim como por lesão dos
esfíncteres proximal e distal.
Cuidados pós-operatórios
Um cateter uretral fenestrado para drenagem de exsuda-
Cap 16 - Estenose uretral.pm6 89
tos, 16 F, é deixado por 14 dias. Procede-se a uma uretrografia
miccional e avalia-se possível extravasamento. Antibióticos
são administrados enquanto os pacientes estão sondados, e
cultura de urina com teste de sensibilidade aos antibióticos é
obtida após a retirada da sonda.
Caso o paciente não apresente sintomatologia, uretrogra-
fia retrógrada é realizada em 6 e 12 meses após o procedi-
mento. Se não for esclarecedora, a uretra é avaliada com cis-
toscopia. A utilização de fluxo urinário no seguimento pós-
operatório não parece ter valor porque uma redução do cali-
bre uretral para menos de 10 F é necessária para redução do
fluxo urinário.
Conclusões
Apesar do tratamento da estenose uretral dever ser indi-
vidualizado por causa das diversas nuances e variedades com
que a doença se apresenta, algumas linhas gerais de tratamen-
to podem ser determinadas (veja esquema a seguir). Esteno-
ses de uretra podem ser tratadas inicialmente com uretrotomia
interna ou uretroplastia, sabendo-se que estenoses maiores que
1 cm e com esponjofibroses profundas têm resultados muito
baixos com o tratamento endoscópico. Neste caso, a uroplastia
por substituição é preferida. Optando-se por uretroplastia, ex-
cisão da lesão e anastomose uretral são preferidas quando a
estenose é menor que 1 cm. As reestenoses pós-uretrotomias
internas devem ser tratadas com uretroplastia, enquanto aque-
las pós-uretroplastias podem ser tratadas tanto com uretroto-
mia interna quanto por uma nova cirurgia. As estenoses que ocor-
rem após hipospádias são tratadas inicialmente com dilatação,
seguidas de cirurgias nos casos de recidivas.
As estenoses pós-prostatectomia radical respondem bem ao
tratamento com dilatações (sob visão endoscópica), reservando-
se a uretrotomia interna ou ressecção da anastomose para os ca-
sos mais severos.
Excepcionalmente, uma cirurgia aberta com ressecção da
estenose e reanastomose uretrovesical pode estar indicada, na falha
dos outros procedimentos.
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Cap 16 - Estenose uretral.pm6 90 13/06/00, 13:14

 Capítulo 17
Litogênese
Luiz Edison Slongo*
José Maurício Frehse
Ney de Almeida Faria Neto

Introdução Urina supersaturada - Nucleação

Os cálculos urinários afligem a humanidade desde a anti-
guidade, sendo encontrados em múmias egípcias de 4.800 a.C.
A prevalência da urolitíase é de 2% a 3%, e a possibilidade de
um humano desenvolver a doença no decorrer de sua vida é de
1:8. O pico de incidência encontra-se entre 20 e 40 anos, e
acomete mais o sexo masculino na proporção de 3:1. Até a
década de 80 a urolitíase representava um grande problema de
saúde devido à morbidade dos tratamentos utilizados. Com o
refinamento da endourologia e o advento da litotripsia extra-
corpórea houve expressiva diminuição desta morbidade.
Todavia, este avanço possibilita o tratamento dos cálcu-
los, mas não a sua profilaxia. É relatado um índice de recidiva
de 10% em um ano, 35% em cinco anos e 50% em dez anos.
Isto demonstra que o conhecimento da litogênese é tão impor-
tante quanto o seu correto tratamento. Os mecanismos envol-
vidos na formação da nefrolitíase são múltiplos, como vere-
mos a seguir.
- Ineficiência dos inibidores
Cristalização - Ocorre quando os solutos da urina per-
dem a capacidade de dissolução ao atingir o ponto de satura-
ção. Os cristais passam a apresentar crescimento e agregação.
Nucleação - A urina saturada ou supersaturada propicia
a nucleação dos cristais sob duas formas.
• Nucleação homogênea: quando os cristais formados ser-
vem de nicho para outros cristais semelhantes.
• Nucleação heterogênea: composta de outros compo-
nentes da urina e diferentes cristais.
Matriz - São nichos de proteínas e carboidratos que cor-
respondem a cerca de 5% do peso do cálculo e cujo mecanis-
mo físico-químico não está bem esclarecido.

Inibidores da formação dos cálculos - São os elemen-

Aspectos físico-químicos tos responsáveis pela solubilidade da urina, impedindo a
nucleação, crescimento ou agregação dos cristais. Ex.: citra-
A urina é uma solução aberta, mista, saturada e em equi- to, Mg, pirofosfato, glicosaminoglicanos, nefrocalcinas, pro-
líbrio de solubilidade. A litogênese resulta da alteração deste teínas Tamm-Horsfall e outras glicoproteínas.
equilíbrio:
pH urinário - A urina com pH abaixo de 5,5 induz a
Estados de saturação da urina cristalização do ácido úrico e diminui a solubilidade da cisti-
(modificado de Robertson e Meyer) na. O pH alcalino favorece a precipitação dos cristais de fos-
fato de cálcio e de fosfato-amoníaco-magnesiano.
Urina subsaturada - Ausência de cristalização
- Cristais dissolvidos Fatores envolvidos na litogênese
Urina saturada - Cristalização Epidemiológicos - São reconhecidamente importantes a
- Crescimento e agregação herança familiar e as condições nutricional-dietéticas. Toda-
- Nucleação heterogênea via, atividade física, clima, raça e ocupação profissional têm
- Matriz sido referidos como fatores litogênicos.
- Atividade dos inibidores
Estado de saturação e hiperexcreção - Envolvem ca-
racterísticas urinárias tais como volume urinário, concentra-
*Endereço para correspondência: ção dos solutos e pH.
Rua Portugal, 329 - Bairro São Francisco
80510-280 - Curitiba - PR Inibidores da cristalização - A redução destes inibido-
Tel.: (0--41) 224-8823 res propicia a formação da urolitíase. Atualmente o inibidor
E-mail: slongo-uro@mps.com.br considerado mais relevante do ponto de vista clínico é o citra-

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 91

Cap 17- Litogênese.pm6 91 13/06/00, 13:15

 to. Quando presente em quantidades adequadas, inibe a cris-
talização mesmo em urina supersaturada.
Matriz calculosa - As matrizes orgânicas promovem a
formação de cálculos ao induzirem a agregação dos cristais
(nucleação heterogênea).
vamos apenas 50% do ácido úrico dissolvido, diminuindo ainda
mais à medida que o pH decresce. A maioria dos indivíduos
estão protegidos da nefrolitíase úrica por uma elevação fisio-
lógica do pH urinário pós-prandial.
Algumas entidades clínicas favorecem a formação de cál-
culos de ácido úrico:

Infecção urinária - A colonização bacteriana favorece o • Acidificação urinária.

aparecimento de núcleos orgânicos (células tubulares e cilin-
dros leucocitários) e modifica a secreção dos elementos inibi-
tórios pelo processo inflamatório. No entanto, o fenômeno mais
relevante é a alteração do pH urinário pelas bactérias produto-
ras de urease.
Alterações anatômicas - São consideradas secundárias
na litogênese, portanto um fator precipitante, não podendo ser
dispensado o estudo dos fatores metabólicos.
Influência da dieta na litíase
Há muita controvérsia quanto ao papel da dieta na pato-
gênese da litíase urinária. De acordo com a revisão de Stoller
et al., uma apropriada manipulação dietética parece ser bené-
fica na prevenção da urolitíase recorrente em um grupo sele-
tivo de pacientes. Entretanto, uma avaliação aprimorada é ne-
cessária para que a correção de um fator litogênico não en-
tre em detrimento de outro.
As recomendações gerais aos pacientes litiásicos são as
seguintes:
n Redução da ingesta protéica a l g/Kg/dia.
n Redução da ingesta de sódio a 100 mEq/dia.
n Aumentar o volume urinário para além de 2 litros/dia.
• Hiperuricosúria (acima de 750 mg/dia).
• Redução do volume urinário.
Classificação da doença litiásica úrica
Idiopática - O ácido úrico sérico e urinário encontram-
se normais nestes pacientes, entretanto a urina apresenta-se
persistentemente ácida, não havendo a alcalinização urinária
protetora pós-prandial.
Hiperuricemia - O limite superior da uricemia aceito é
7 mg/dl para o homem e 5,5 mg/dl para a mulher. Aproxima-
damente 25% dos pacientes gotosos são litiásicos, e vice-
versa. Neste grupo encontramos os pacientes portadores de
doença mieloproliferativa, os submetidos a quimioterapia e
os indivíduos com alta ingesta protéica.
Associado à desidratação - São os indivíduos com trân-
sito intestinal rápido (doenças inflamatórias intestinais e
ileostomias) ou com atividade física extenuante. Estas situa-
ções ocasionam a formação de urina concentrada e ácida.
Hiperuricosúria sem hiperuricemia - Drogas como
diuréticos tiazídicos e salicilatos podem ocasionar hiperuri-
cosúria.

n Aumentar a ingesta de citratos e magnésio, assim como

diminuir o oxalato a 15 g/dia. Figura 1 INFLUÊNCIA DA DIETA NOS
CÁLCULOS URINÁRIOS
n A redução da ingesta de cálcio parece ser benéfica so-
mente para pacientes portadores de hipercalciúria ab-
sortiva tipo II.

Litíase úrica
Corresponde a cerca de 5%-10% dos cálculos urinários e
é encontrada com maior freqüência nos indivíduos do sexo
masculino na quarta e quinta décadas da vida. O ácido úrico é
pouco solúvel e corresponde ao principal produto do metabo-
lismo das purinas. As fontes endógenas e exógenas (depen-
dentes da dieta) das purinas são metabolizadas em xantina,
que, por ação da enzima xantino-oxidase, são transformadas
em ácido úrico. O homem é o único animal com problemas de
metabolismo do ácido úrico por excretar dez vezes mais este
ácido na urina que os outros mamíferos. Os uratos são 20 ve-
zes mais solúveis do que o ácido úrico livre. No pH 5,5 obser-

92 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 17- Litogênese.pm6 92 13/06/00, 13:15

 Tratamento clínico
Hidratação - Ingerir 3 a 4 litros de líquidos ao dia visan-
do obter um volume urinário de aproximadamente 2 litros/
dia.
Restrição de sódio - Devido ao efeito calciúrico da
natriurese, ao restringirmos o sódio evitamos a formação de
cálculos mistos e aumentamos a solubilidade do ácido úrico
na urina.
Restrição dietética de purinas e proteínas - Está indi-
cada principalmente nos indivíduos que possuem hábito de
ingerir alimentos com alto teor protéico.
Alopurinol - Indicado nos hiperuricêmicos ou com acen-
tuada hiperuricosúria que não obtiveram resposta a dieta. Ini-
be a enzima xantino-oxidase, e a dose varia entre 200 e 600
mg/dia.
Alcalinização urinária - Objetiva aumentar a solubili-
dade do ácido úrico.
• Citrato de potássio - dose de 60 mEq em 3 ou 4 toma-
das/dia após as refeições para diminuir a irritação gás-
trica.
• Bicarbonato de sódio - 5-20 g/dia.
• Acetazolamida - inibidor da anidrase carbônica.
Litíase de estruvita
(infecção)
Corresponde a 15%-20% dos cálculos urinários. Apesar
de qualquer cálculo poder estar secundariamente infectado, o
termo cálculo de infecção se refere aos cálculos compostos
de fosfato-amoníaco-magnesiano (estruvita). Estes cristais
podem estar combinados com o fosfato de cálcio (fosfato
triplo). São mais freqüentemente encontrados nas mulhe-
res e nos pacientes com bexiga neurogênica, cateteres e
derivações urinárias. Os cálculos apresentam severa mor-
bidade devido a sua manifestação clínica insidiosa, poden-
do freqüentemente evoluir para pionefrose, sépsis urinária e
perda da função renal. A supersaturação da urina com OH-,
NH4+, CO3- e pH alcalino é necessária para ocorrer a cris-
talização da estruvita. Essas condições físico-químicas es-
pecíficas são ocasionadas somente pela colonização de bacté-
rias produtoras da enzima urease.
O gênero bacteriano que mais freqüentemente sintetiza
urease é o Proteus, além de algumas Klebsiella, Serratia, Pseu-
domonas, Staphylococcus e Ureaplasma urealyticum.
Neste grupo de nefrolitíase encontramos o cálculo cora-
liforme, cujo tratamento ainda representa um desafio para o
urologista devido a sua morbidade e falta de consenso quanto
a melhor terapia.
Cap 17- Litogênese.pm6 93
Tratamento clínico
• Remoção total do cálculo e correção das anormalida-
des anatômicas que possam estar associadas.
• Erradicação e/ou supressão bacteriana a longo prazo.
• Tratamento específico dos distúrbios metabólicos as-
sociados.
• Acidificação da urina com vitamina C em altas doses
ou cloreto de amônio.
• Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) - 0,5 a 1
g/dia. Este produto é pouco utilizado na prática diária devido
a seus indesejáveis efeitos colaterais .
Litíase de cistina
A cistinúria é uma doença rara, hereditária, autossômica
recessiva. Caracteriza-se por um distúrbio do transporte dos
aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, arginina e lisina) atra-
vés da membrana epitelial do túbulo renal (hiperexcreção) e
da mucosa intestinal (má absorção). Sua incidência na popu-
lação geral é de 0,05%, correspondendo a 1%-2% dos cálcu-
los urinários e atingindo igualmente os sexos. A sintomatologia
geralmente inicia nas crianças ou em adultos jovens. Somente
a forma homozigota de cistinúria excreta mais de 250 mg/dia,
atingindo níveis de supersaturação, levando à litogênese. Os
demais aminoácidos dibásicos envolvidos nesta patologia são
altamente solúveis em meio aquoso, portanto não estão envol-
vidos na nefrolitíase.
O diagnóstico é feito pela dosagem qualitativa de cistina
na urina, podendo ser complementado com o estudo do sedi-
mento, do pH urinário e da dosagem quantitativa da cistinú-
ria. A análise laboratorial do cálculo urinário é útil no diag-
nóstico deste distúrbio metabólico. Observamos ainda uma
associação entre cistinúria e hipercalciúria, hiperuricosúria e
hipocitratúria.
Os cálculos de cistina geralmente são múltiplos, arredon-
dados, com radiotransparência variável e apresentam impor-
tante resistência à fragmentação pela litotripsia extracorpórea.
Tratamento clínico
• Ingesta líquida entre 2.000-2.500 ml/dia para diminuir
a saturação da cistina.
• O principal precursor da cistina é a metionina, encontrada
nos alimentos de origem animal, principalmente na carne, porém
sua restrição dietética não surte resultados animadores.
• Alcalinização com citrato de potássio na dose de 20-
60 mEq/dia divididos em três tomadas, monitorando-se o pH
urinário entre 6,5 - 7. Outra opção terapêutica é o bicarbonato
de sódio na dose de 5-20 g/dia.
• Agentes que transformam a cistina em um complexo
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 solúvel atuando nas pontes dissulfídricas: D-penicilamina com
dose variável conforme a cistinúria – cada 250 mg diminui a
excreção de cistina em 100 mg/dia. O uso deste medicamento
é limitado devido aos seus importantes efeitos colaterais. Al-
famercaptopropionilglicina (Thiola) é a forma mais promis-
sora na terapêutica da cistinúria. A dose varia entre 0,6-2
g/dia, em três tomadas longe das refeições. É uma droga
potencialmente semelhante à D-penicilamina com meno-
res efeitos colaterais. Outras medicações têm sido referidas
no tratamento da cistinúria: glutamina, N-acetilcisteína e
captopril.
Litíase de oxalato de cálcio
Corresponde a 80% dos cálculos urinários – puros ou em
combinação com outros elementos. Acomete principalmente
indivíduos do sexo masculino, brancos e sedentários. O pri-
meiro episódio geralmente ocorre na terceira década da vida.
A efetiva profilaxia pode diminuir a recidiva em até 90% dos
casos. Os cálculos são geralmente associados a um baixo vo-
lume urinário, e o distúrbio metabólico mais freqüentemente
encontrado é a hipercalciúria.
Hipercalciúria idiopática
Ocorre em 2%-5% das pessoas normais e na metade dos
formadores de cálculos de cálcio. Parece existir um compo-
nente hereditário ainda não bem estabelecido. O ambiente e a
dieta seriam fatores associados.
Hipercalciúria reabsortiva
(Hiperparatireoidismo)
Resulta da excessiva reabsorção óssea de cálcio depen-
dente do PTH e aumento da absorção intestinal de cálcio. É a
causa mais freqüente de hipercalcemia e corresponde a 1%
dos cálculos urinários. O diagnóstico pode ser difícil, requer a
presença de hipercalcemia na ausência de outros distúrbios
que alterem os níveis de cálcio. A dosagem de PTH está au-
mentada em 90% dos casos. Também o AMP cíclico urinário
encontra-se elevado, quando nas outras formas de hipercal-
ciúria estaria diminuído.
A única forma adequada de tratamento é a ablação cirúr-
gica do adenoma ou a hiperplasia da paratireóide.
Hipercalciúria renal
É a perda renal de cálcio primária com conseqüente di-
minuição da calcemia, estimulando a produção de PTH. Este
hormônio ativa a vitamina D aumentando a absorção intesti-
nal de cálcio. A causa da perda renal de cálcio ainda não está
esclarecida, porém aventa-se a possibilidade de um defeito
tubular, infecção renal ou ectasia tubular renal.
Os diuréticos tiazídicos são o tratamento de escolha nes-
ta situação, aumentando a reabsorção de cálcio no túbulo dis-
tal. As drogas utilizadas são a hidroclorotiazida 100 mg/dia
ou a clortalidona 50 mg/dia. A longo prazo o tratamento in-
duz a hipocalemia e hipocitratúria.
94 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 17- Litogênese.pm6 94
Hipercalciúria absortiva
(Intestinal)
É causa comum de cálculos urinários de cálcio desenca-
deada por um defeito na absorção intestinal deste íon. Divide-
se em três formas distintas:
I - Hipercalciúria que não depende da dieta.
II - Hipercalciúria que depende da quantidade de cálcio
da dieta.
III -Hipercalciúria induzida pela fosfatúria, que leva a
hipofosfatemia e ativação da vitamina D.
Além das medidas gerais, os tratamentos utilizados são
os seguintes:
n Tipo I - Fosfato de celulose sódico na dose de 2,5-
5 g junto às refeições ou farelo de arroz 5-15 mg/
dia. A dose deve ser ajustada para se obter uma con-
centração de cálcio urinário inferior a 4 mg/kg de
peso/dia.
n Tipo II - Responde bem a dieta pobre em cálcio. Deve-
se reduzir a oferta de cálcio a 400-500 mg/dia; toda-
via, quando a restrição for muito intensa, leva a um
aumento da absorção de oxalato.
n Tipo III - Evitar os fatores que induzem a hiperfosfa-
túria, como dieta com excesso de carboidratos.
Os ortofosfatos podem ser utilizados em qualquer tipo
de hipercalciúria absortiva, diminuindo a excreção de cálcio
em 50% e aumentando a excreção dos inibidores, pirofosfatos
e citratos. A dose recomendada é de l,5-2 g/dia.
Hiperuricosúria como causa de
litíase de oxalato de cálcio
A hiperuricosúria promove a cristalização do oxalato de
cálcio, facilitando a formação de um núcleo calculoso. É res-
ponsável por 10%-24% dos cálculos de oxalato de cálcio.
O tratamento é o mesmo adotado para a litíase úrica.
Hiperoxalúria
Quando primária, causa calculose precoce, com nefro-
calcinose e insuficiência renal antes dos 30 anos. É uma doença
rara, autossômica recessiva. O tratamento médico com pirido-
xina e suplementação de fosfato e magnésio está indicado.
A hiperoxalúria pode ser secundária ao trânsito intestinal
rápido (doenças inflamatórias intestinais, desabsortivas e sín-
drome do intestino curto). No intestino normal o oxalato é
quelado pelo íon cálcio, formando oxalato de cálcio, insolú-
vel e não-absorvido pelo intestino.
Encontramos a excreção de oxalato aumentada em até
50% dos portadores de cálculo de cálcio. O tratamento é insa-
tisfatório, porém ingesta aumentada de líquidos e dieta pobre
13/06/00, 13:15
 em oxalatos e gorduras podem ser recomendadas. É contra-
indicada dieta pobre em cálcio pelo exposto anteriormente.
São produtos ricos em oxalato: nozes, chá, chocolate, espina-
fre, beterraba, batata e carnes vermelhas, entre outros.
Hipocitratúria
O citrato é um ácido tricarboxílico que participa do me-
tabolismo energético nas mitocôndrias (ciclo de Krebs). É fil-
trado pelo glomérulo e parcialmente reabsorvido no túbulo
proximal (65%-95%). A excreção habitual do citrato é de 600
mg/dia, variando conforme a dieta e o sexo. Apesar de não
haver consenso do limite inferior da citratúria normal, consi-
deramos hipocitratúria os valores de citrato urinário abaixo de
220 mg/dia (Campbell’s Urology). A hipocitratúria é encon-
trada em 15%-63% dos litiásicos, sendo em 90% das vezes
associada a outros desvios metabólicos.
Papel do citrato na litogênese
• Inibe o crescimento dos cristais.
• Impede o desenvolvimento e agregação dos cálculos
de oxalato e fosfato de cálcio.
• Forma um complexo com o cálcio, reduzindo a satura-
ção e a nucleação espontânea deste íon.
• Previne a cristalização do urato de sódio pela ação
alcalinizante.
Causas da hipocitratúria
• Acidose tubular renal distal.
. Sarcoidose
• Síndromes diarréicas crônicas.
• Uso crônico de diuréticos tiazídicos.
• Idiopática (dieta rica em carnes e sódio, excesso de
exercícios físicos, infecção urinária ativa e má absor-
ção intestinal do citrato).
Tratamento da hipocitratúria
Citrato de potássio na dose de 30-60 mEq/dia divididos
em três tomadas. Pode ser necessária uma dose maior, porém
não ultrapassando 120 mEq/dia. A medicação não deve ser
utilizada na insuficiência renal crônica e na doença cloridro-
péptica.
Litíase de fosfato de cálcio
Cinco tipos de fosfatos de cálcio são encontrados nos
cálculos urinários, sendo os mais freqüentes a hidroxiapatita e
carbonato apatita. Esses cristais são menos solúveis em urina
alcalina e se cristalizam em pH acima de 6,6. A estrutura quí-
mica da apatita apresenta cinco íons de cálcio para um de
Cap 17- Litogênese.pm6 95
fosfato, de modo que a redução da concentração do cálcio
urinário diminui a precipitação do fosfato. Esses cálculos
respondem por 10% do total, entretanto freqüentemente o
fosfato de cálcio encontra-se associado ao oxalato de cál-
cio. É infreqüente a apresentação do cálculo na forma pura.
São mais comuns nas mulheres e associados a defeito de
acidificação tubular. Do ponto de vista radiológico os cálcu-
los são bastante opacos e por vezes resistentes a litotripsia
extracorpórea.
Tratamento: acidificação urinária e diminuição da hiper-
calciúria, conforme exposto anteriormente.
Outros fatores envolvidos
na litogênese
Cálculos iatrogênicos
São compostos primariamente de material estranho ao
trato urinário, por exemplo, deposições calculosas sobre cate-
teres renais, ureterais, uretrais, fios de sutura e outras próteses
utilizadas no trato urinário.
Hipertireoidismo
A hipercalcemia decorrente do efeito dos hormônios
tireoidianos sobre a reabsorção óssea está presente em 15%-
25% dos casos. Apesar de a hipercalciúria ser freqüente nes-
tes pacientes, a nefrolitíase é rara, perfazendo 1% dos casos.
Acromegalia
É relatada elevada freqüência de nefrolitíase nos pacien-
tes acromegálicos (10%) devido a hipercalciúria decorrente
de hiperabsorção intestinal do cálcio.
Acarreta uma superprodução endógena de vitamina D
determinando hipercalcemia e hipercalciúria com conseqüen-
te litogênese.
Imobilização prolongada
A redução da ação da gravidade sobre o esqueleto por
longo período de imobilização leva a perda óssea exagerada,
propiciando um estado de hipercalciúria associada a hiperfos-
fatúria, fatores reconhecidamente litogênicos.
Intoxicação por vitamina A
A intoxicação crônica por vitamina A apresenta um
efeito direto sobre a reabsorção óssea, levando a um estado
de hipercalcemia e hipercalciúria e conseqüente litogênese.
Intoxicação por vitamina D
Esta situação está diretamente relacionada com maior
absorção intestinal do cálcio e nefrolitíase.
Cálculos de indinavir
O tratamento da infecção por HIV (Aids) com sulfato de
indinavir está associado a formação de cálculos urinários em
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 95
13/06/00, 13:15
 Figura 2 ALGORITMO NO DIAGNÓSTICO DA LITOGÊNESE

Adaptado de Clayman

4%-13% dos pacientes, mais freqüentemente quando a droga • Casos específicos: sódio, oxalato, magnésio, fósfo-
é usada por um período prolongado. Os cálculos podem ser ro, AMP cíclico.
radiotransparentes (indinavir puro) ou radiopacos (associados
ao oxalato de cálcio). n Sangue

• Rotina: cálcio, ácido úrico, creatinina.

Protocolo de investigação
da litogênese • Casos específicos: fósforo, PTH.

n Determinação qualitativa de cistinúria.

n Urina tipo I (pH urinário/provas de acidificação), uro-
cultura. n Prova da sobrecarga oral de cálcio aguda ou crônica.

n Urina de 24 horas (duas ou três coletas) n RX simples acompanhado de ultra-som do aparelho uri-
nário ou urografia excretora.
• Rotina: volume urinário, cálcio, ácido úrico, creati-
nina e citrato. n Análise laboratorial do cálculo urinário.

Bibliografia recomendada

1. MENON M, PARULKAR BG, DRACH GW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s
Urology. 7th ed., Philadelphia, 1998; 2661-733.
2. SCHOR N, HEILBERG IP. Calculose renal. São Paulo, 1995.
3. PARIVAR F, LOW RK, STOLLER ML. The influence of diet on urinary stone disease. J Urol 1996; 155:
432-40.
4. SEGURA JW, SPIRNAK JP, RESNICK MI, ARSDALEN KNV, GREGORY JG. In: Seidmon EJ, Hanno
PM. Current urologic therapy. 3rd. ed., Philadelphia, 1994. 106-75.
5. SEGURA JW. Stone disease. Take home messages. A.U.A. News 1998; 3(3): 9,10.

96 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 17- Litogênese.pm6 96 13/06/00, 13:15

 Capítulo 18
Litíase Renal
Francisco J. B. Sampaio*
Geraldo Di Biase Filho
Introdução
A litíase renal chega a afetar 5% da população dos países
industrializados. Até há alguns anos, esses cálculos eram tra-
tados com cirurgia aberta, determinando uma morbidade mui-
tas vezes maior do que a da doença em si. O aparecimento de
técnicas mais modernas de tratamento de cálculo fez com que a
cirurgia aberta ficasse reservada para casos bastante complexos.
Atualmente, a maior parte dos cálculos pode ser tratada de forma
não-invasiva através de litotripsia extracorpórea por ondas de
choque, dispensando a necessidade de anestesia.
O aparecimento destas técnicas fez com que se estabele-
cessem critérios de seleção para as diferentes formas de trata-
mento da litíase. O tamanho do cálculo, sua composição e sua
localização anatômica são de grande importância na seleção
do tratamento ideal.
Aspectos epidemiológicos
A litíase urinária afeta a população numa proporção de
três homens para cada mulher, principalmente na faixa entre
20 e 50 anos de idade. Os países industrializados e de clima
tropical têm maior incidência de cálculo urinário quando com-
parados aos países em desenvolvimento, fato decorrente das di-
ferenças entre o tipo de alimentação e da perda hídrica pelo suor.
Observa-se também que essa doença acomete mais os indivíduos
que compõem as camadas mais altas da pirâmide social.
A história familiar de litíase urinária aumenta em cerca de
duas vezes a probabilidade de um indivíduo apresentar a doença.
Mecanismo de formação
dos cálculos urinários
Cálculos de oxalato de cálcio
É o tipo mais comum de cálculo renal, isolado ou asso-
ciado a fosfato, correspondendo a mais de 65% de todos os
cálculos renais. A causa mais comum de cálculos de oxalato
*Endereço para correspondência:
Caixa Postal 46503
20562-970 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 587-6121 / 235-3715
Fax: (0--21) 587-6121 / 548-0636
E-mail: sampaio@uerj.br
Cap 18- Litiase renal.pm6 97
de cálcio é a hipercalciúria idiopática (aumento dos níveis de
cálcio urinário sem aumento do cálcio sérico). Os mecanis-
mos envolvidos na hipercalciúria estão relacionados a um au-
mento na absorção intestinal de cálcio (hipercalciúria absorti-
va), perda renal de cálcio ou aumento da desmineralização
óssea. Outras causas de hipercalciúria incluem:
• hiperparatireoidismo primário,
• doenças granulomatosas,
• feocromocitoma,
• uso de glicocorticóides,
• hipertireoidismo,
• hipocitratúria,
• hiperuricosúria e
• hiperoxalúria.
Cálculos de estruvita
Os cálculos compostos de estruvita (fosfato amônio-
magnesiano) são relacionados à infecção urinária por germes
produtores de urease, principalmente Proteus mirabilis e Kle-
bsiella. Representam o tipo mais comum de cálculo coralifor-
me. A presença de urease promove a hidrólise da uréia, que
por sua vez produz uma base (amônia) que não é completa-
mente neutralizada. Este fato provoca aumento do pH uriná-
rio e deposição dos cristais de estruvita.
Cálculos de ácido úrico
A litíase de ácido úrico está relacionada a pH urinário
baixo, pouca ingestão de líquidos e hiperuricemia, geralmen-
te secundária a dieta rica em purinas ou a distúrbios metabóli-
cos, como gota. Quando não estão associados a oxalato de
cálcio, os cálculos de ácido úrico são radiotransparentes.
Cálculos de cistina
Ocorrem em pacientes com cistinúria, que é uma doença
autossômica recessiva relacionada ao transporte intestinal e
renal da cistina.
Cálculos de sulfato de indinavir
Desenvolvem-se durante o tratamento de pacientes por-
tadores do vírus tipo I da imunodeficiência (HIV-1), em trata-
mento com o inibidor da protease denominado sulfato de
indinavir. A incidência de nefrolitíase e sintomas do trato uri-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 97
13/06/00, 15:08
 nário devido à formação de cristais de indinavir varia de 3% a
20% dos pacientes em tratamento.
Quadro clínico
A dor tipo cólica é o sintoma mais freqüente de litíase
urinária e está diretamente associada à obstrução aguda do
sistema coletor. Assim, pequenos cálculos localizados nos cá-
lices geralmente não são causadores de um quadro agudo de
dor lombar. Os cálculos localizados na pelve renal podem pro-
duzir obstrução intermitente do sistema coletor e portanto são
capazes de promover dor em cólica nos períodos em que de-
terminam obstrução. Os cálculos coraliformes estão associa-
dos a quadros oligossintomáticos, já que na maior parte das
vezes não provocam obstrução do fluxo urinário.
A presença de febre junto a um quadro de cólica renal
alerta para a possibilidade de infecção urinária associada. Se
houver obstrução do trato urinário concomitante ao quadro
infeccioso, existe risco elevado de sepse urinária e a desobs-
trução deve ser efetuada imediatamente.
A forma mais eficiente de tratamento da cólica renal é o
uso de antiinflamatórios não-esteróides, inibidores das pros-
taglandinas. As prostaglandinas são as substâncias mais im-
plicadas no mecanismo da dor, pois estimulam a contração da
musculatura lisa do sistema coletor. A administração de anti-
espasmódicos, apesar de freqüente, não promove melhora sig-
nificativa do quadro clínico. A hiperidratação (oral ou veno-
sa), na tentativa de aumentar o fluxo urinário e forçar a elimi-
nação do cálculo deve ser evitada, já que está associada a uma
maior distensão do sistema pielocalicinal, com conseqüente
piora da dor.
Exames complementares
Exame de urina - Pode revelar hematúria microscópica
e apontar sinais sugestivos de infecção urinária. Além disso, a
identificação do tipo de cristal presente na urina é capaz de
ajudar na identificação do tipo de cálculo existente. A ausên-
cia de hematúria microscópica, cristalúria ou piúria não ex-
clui o diagnóstico de litíase. Por outro lado, a presença de
cristalúria no exame de urina não confirma o diagnóstico
de litíase, constituindo apenas um fator de risco para o seu
aparecimento. Tendo em vista a grande associação entre li-
tíase e infecção urinária é recomendável a realização de uri-
nocultura.
Ultra-sonografia (USG) - É eficiente para a avaliação
de litíase renal, sendo capaz de analisar a integridade do pa-
rênquima renal e o grau de dilatação do sistema coletor. É
capaz de detectar cálculos radiopacos e radiotransparentes, mas
pode não identificar cálculos de pequenas dimensões.
Radiografia simples de abdome - Quando associada à
USG, pode diagnosticar a maior parte dos cálculos renais. Iso-
ladamente, é capaz de diagnosticar cerca de 85% dos cálculos
urinários, mas sua sensibilidade está diretamente relacionada
à opacidade do cálculo ao raio X. No diagnóstico diferencial
98 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 18- Litiase renal.pm6 98
das concreções radiopacas localizadas na loja renal devemos
incluir: litíase biliar, calcificações vasculares intra-renais, cal-
cificações da articulação costocondral e calcificações pancreá-
ticas.
Urografia excretora (urografia venosa) - É o melhor
método de avaliação do paciente com litíase renal e em nossa
opinião deve ser solicitada sempre que se pretende instituir
alguma forma de terapia. A urografia venosa permite avaliar a
integridade do parênquima, a função renal – através da con-
centração e velocidade de eliminação do meio de contraste –,
a presença de obstrução ao fluxo de urina e a anatomia do
sistema coletor do rim.
Tomografia computadorizada (TC) - Tem sido cada vez
mais usada, principalmente a TC “spiral”, em casos de cólica
renal e é capaz de identificar quase todos os tipos de cálculos
e de dilatação do ureter.
Observação - Os cálculos de sulfato de indinavir são de
difícil diagnóstico com quaisquer dos métodos de imagem
descritos anteriormente, inclusive a TC. A ultra-sonografia é
o método que melhor faz o diagnóstico de litíase por indinavir,
principalmente pela presença de hidronefrose
Métodos de tratamento
da litíase renal
Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque
(LEOC)
A LEOC passou a ser utilizada no tratamento da litíase
renal no início da década de 80 e é atualmente a forma mais
comum de tratamento desta doença.
O método baseia-se na emissão de ondas acústicas de
maior amplitude e menor freqüência que as ondas ultra-sônicas.
Por isso perdem pouca energia ao atravessar os tecidos. As
ondas de choque caracterizam-se pela geração em curto espa-
ço de tempo de um súbito gradiente de pressão em um peque-
no espaço físico. Estas ondas são capazes de promover a frag-
mentação de materiais que tenham densidade acústica dife-
rente daquela em que a onda foi gerada. Quando a energia
mecânica produzida pela onda acústica ultrapassa a força de
coesão do cálculo, este é, então, fragmentado.
Como é uma forma de tratamento não-invasiva e com
baixo índice de complicação, a LEOC ganhou rápida aceita-
ção no meio urológico. Praticamente todos os cálculos renais
passaram a ser tratados por inúmeras sessões de LEOC, já que
difundia-se a idéia de que o método era inócuo. Ao contrário,
diversas complicações podem advir do uso indiscriminado da
LEOC: hematúria macroscópica, hematoma renal, necrose
tubular, hipertensão arterial, urosepse, obstrução ureteral e
lesão renal caracterizada pelo aumento dos marcadores da fun-
ção renal e pelos métodos de imagem. Além disso, diversas
sessões de LEOC, muitas vezes com a colocação de cateteres
ureterais mantidos por longo período, acabam apresentando
maior morbidade para os pacientes que os métodos percutâ-
neos de tratamento da litíase renal.
13/06/00, 15:08
 Entre as contra-indicações de LEOC podemos incluir: gra-
videz, coagulopatia grave, hipertensão arterial não controlada
e obstrução urinária distal ao cálculo. Pacientes que estejam
usando medicação anticoagulante (como ácido acetilsalicíli-
co) devem interromper o uso dessas drogas por um período de
tempo apropriado antes da realização da LEOC. Infecção uri-
nária não é contra-indicação absoluta de LEOC, entretanto o
ideal é que se institua o tratamento apropriado antes do proce-
dimento. Pacientes com sinais sistêmicos de infecção não de-
vem realizar LEOC antes de serem estabilizados do ponto de
vista clínico.
Entre as contra-indicações relativas podemos citar: aneu-
rismas de aorta abdominal, presença de marcapasso e obesi-
dade.
As complicações mais freqüentes da LEOC dizem res-
peito a sangramento. A maior parte dos pacientes apresenta,
após o procedimento, sangramento urinário que geralmente
cessa espontaneamente e não requer nenhum tipo de interven-
ção. Hematoma renal ou perinefrético ocorre mais raramente,
geralmente em pacientes fazendo uso de anticoagulantes.
Outra complicação freqüente é a obstrução ureteral por
fragmentos de cálculos, chamada “steinstrasse”, expressão ale-
mã que significa “rua de cálculos”. Sua ocorrência é mais fre-
qüente em cálculos de maior volume. O cateterismo ureteral
com cateteres tipo duplo-J é freqüentemente realizado com o
objetivo de prevenir esta complicação. Entretanto, trabalhos
recentes mostram que não existem vantagens em realizar ca-
teterismo ureteral na maior parte dos cálculos de até 2 cm.
Como veremos a seguir, os cálculos de até 2 cm são os que
possuem melhor indicação para LEOC.
Apesar de questionado, não há até o momento nenhum
trabalho que mostre relação de causa e efeito entre LEOC e o
aparecimento de hipertensão arterial.
Nefrolitotripsia percutânea
(NLPC)
A NLPC foi introduzida no meio urológico como uma
alternativa à cirurgia aberta no tratamento da litíase renal.
Após o aparecimento da LEOC, a NLPC ficou reservada para
o tratamento de casos mais complexos de litíase urinária, como
cálculos coraliformes ou associados a lesões obstrutivas.
A NLPC apresenta excelentes resultados no que se refere
a tornar os pacientes livres de cálculo, mas tem a desvanta-
gem de necessitar de internação hospitalar e anestesia. Além
disso, como trata-se de procedimento invasivo, a NLPC apre-
senta maior morbidade que a LEOC.
A lesão vascular seguida de sangramento importante é a
mais grave complicação da NLPC. Também podem ocorrer:
pneumotórax, derrame pleural, lesão pulmonar, urosepse e dese-
quilíbrio hidroeletrolítico secundário à absorção de líquidos.
Ureterorrenoscopia
A ureterorrenoscopia consiste na introdução no rim de
um ureterorrenoscópio rígido ou flexível por via retrógrada
através do óstio.
Apesar de necessitar de internação e anestesia, a urete-
rorrenoscopia é uma opção atraente no tratamento dos cálcu-
Cap 18- Litiase renal.pm6 99
los renais de pequeno volume que tenham mau prognóstico
com LEOC, já que é bem menos invasiva que a NLPC.
A complicação mais freqüente da ureterorrenoscopia é a
perfuração do ureter, que na maioria das vezes requer apenas
tratamento conservador. Pode ocorrer também lesão dos va-
sos pélvicos.
Cirurgia renal
Já foi o único tratamento disponível de litíase renal. Com
o aparecimento das técnicas endourológicas e, mais recentemente,
da LEOC, a cirurgia aberta ficou reservada para casos bastante
complexos ou para pacientes com rins com perda de função se-
cundária à doença calculosa, candidatos à nefrectomia.
As indicações atuais de cirurgia aberta no tratamento da
litíase urinária incluem: cálculos coraliformes de grandes di-
mensões que não podem ser tratados de forma eficiente por
NLPC, necessidade de nefrectomia parcial concomitante à
retirada do cálculo e nefrectomia para rins sem função.
As formas mais comuns de cirurgia são:
• Pielolitotomia - Constitui-se na retirada do cálculo atra-
vés de incisão feita na face posterior da pelve renal.
Ficou praticamente abandonada após o aparecimento
da LEOC e da NLPC.
• Nefrolitotomia anatrófica - Realizada para o trata-
mento de cálculos coraliformes não-passíveis de tra-
tamento por NLPC. É realizada através de uma inci-
são (nefrotomia) na borda lateral (convexa) do rim,
geralmente precedida por clampeamento arterial e
resfriamento do rim com gelo. Após a retirada dos
cálculos e realização de hemostasia, promove-se a
reperfusão do rim, fechamento do sistema coletor e
da cápsula renal.
Escolha do tratamento ideal
A escolha do método de tratamento ideal para cada caso
leva em conta aspectos relacionados ao cálculo e ao paciente.
Assim, a idade, o tipo físico, o estado de saúde, o tipo de ativi-
dade profissional e as preferências de cada paciente devem
ser consideradas.
Quanto ao cálculo, sua localização, tamanho, composi-
ção e aspecto radiográfico são fatores que podem alterar de
forma significativa os resultados de cada uma das técnicas
empregadas.
Cálculo calicinal
Após a introdução da LEOC, a maior parte dos cálculos
localizados nos cálices pôde ser tratada através desta técnica.
Entretanto, alguns aspectos importantes devem ser levados em
consideração ao indicar o tratamento.
A maior parte dos cálculos calicinais é de pequeno tama-
nho (menores que 4 mm) e não necessitam de nenhuma forma
de tratamento, tendo em vista a grande probabilidade de se-
rem eliminados espontaneamente se não houver obstrução ao
fluxo urinário. Entretanto, um estudo sobre a história natural
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 99
13/06/00, 15:08
 dos cálculos calicinais mostrou que 68% dos pacientes apre-
sentaram sintomas de infecção urinária e 51% apresentaram
dor em um período de cinco anos de acompanhamento. Os
autores concluem que 80% dos pacientes com cálculos calici-
nais irá necessitar de alguma forma de tratamento em cinco
anos e que após este período de acompanhamento, a elimina-
ção espontânea do cálculo é bastante improvável.
Um fato relativamente comum é o paciente portador de
pequenos cálculos calicinais não associados a infecção ou obs-
trução urinária que queixa-se de dor lombar. Esses pacientes
devem ser tratados conservadoramente, com acompanhamen-
to periódico através de exames de urina e ultra-sonografia.
Alguns centros de tratamento de litíase indicam LEOC do cál-
culo (ou do grupamento calicinal no qual o cálculo está conti-
do, quando este não é eficazmente localizado durante o pro-
cedimento). Entretanto, é importante a noção de que o cál-
culo calicinal geralmente não é o responsável pela dor e que
esta pode não melhorar após a LEOC.
Quando houver indicação de tratamento, a LEOC é o
método de escolha para os cálculos calicinais de até 2 cm não
localizados nos cálices inferiores (ver adiante). Cálculos maio-
res que 2 cm apresentam resultados precários quando tratados
com LEOC e constituem indicação de NLPC. Entretanto, cál-
culos associados a divertículo calicinal ou estenose de infun-
díbulo, ainda que menores que 2 cm, devem ser tratados por
via percutânea, tendo em vista os maus resultados obtidos com
LEOC e a possibilidade de resolução concomitante das duas
patologias a um só tempo.
Tabela 1
PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO /
PORCENTAGEM DE RETRATAMENTO PARA CÁLCULOS EM
DIFERENTES LOCALIZAÇÕES DO SISTEMA COLETOR
Tamanho Pelve Cálice Cálice Cálice
do cálculo renal superior médio inferior
≤ 10 mm 90 / 3 77 / 30 80 / 4 80 / 1
11-20 mm 83 / 7 75 / 6 71 / 9 58 / 38
> 20 mm 81 / 14 67 / 27 50 / 50 32 / 22
Cálculos do pólo inferior
Os cálices do pólo inferior são o local mais freqüente de
litíase renal. Cerca de 48% de todos os cálculos renais estão aí
localizados. O tratamento dos cálculos localizados nos cáli-
ces do pólo inferior do rim constituem uma área de grande
controvérsia em urologia. Sabe-se que a LEOC quando apli-
cada para tratamento de cálculos nessa região apresenta resul-
tados bem inferiores àqueles de cálculos do pólo superior, ter-
ço médio do rim e pelve renal, principalmente quando se leva
em conta o tamanho do cálculo (tabela 1).
Pela tabela 1 pode-se observar que o pólo inferior apre-
100 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 18- Litiase renal.pm6 100
senta índices mais baixos de pacientes livres de cálculo e maior
índice de retratamento. Várias técnicas foram tentadas para
melhorar a eliminação de fragmentos após a LEOC, entre elas
a terapia de inversão (onde o paciente era colocado de cabeça
para baixo após a LEOC), instilação de soro fisiológico no
sistema coletor através de cateter ureteral tipo cobra ou por
punção percutânea, e sessões de punho percussão sobre o rim
submetido ao procedimento. Nenhuma destas técnicas teve uso
clínico ou se mostrou eficaz na diminuição do número de pa-
cientes com litíase residual. Apesar de freqüente, a colocação
de cateteres ureterais tipo duplo-J não previne as complica-
ções secundárias à LEOC e parece piorar os sintomas e difi-
cultar a passagem dos fragmentos.
Além do fator gravitacional, alguns aspectos anatômicos
têm sido implicados na retenção de fragmentos de cálculo após
a LEOC no pólo inferior. Nosso grupo foi o primeiro na lite-
ratura internacional a correlacionar os achados anatômicos do
pólo inferior com os resultados da LEOC. A presença de múl-
tiplos cálices drenando o pólo inferior, um infundíbulo longo
e estreito e um ângulo infundíbulo-pélvico (AIP) menor que
90º poderiam estar associados a uma tendência maior de re-
tenção de fragmentos após a LEOC.
Correlacionando os resultados da LEOC com o AIP em
74 pacientes, Sampaio et al. (1997) encontraram 74% dos pa-
cientes com ângulo obtuso (maior que 90º) livres de cálculo.
Figura 1
Desenho esquemático
de um molde do sistema
coletor de um rim direito,
mostrando um cálculo
contido num cálice que
forma com a pelve renal um
ângulo maior que 90º (θ).
Figura 2
Desenho esquemático
de um molde do sistema
coletor de um rim direito,
mostrando um cálculo
contido num cálice que
forma com a pelve renal um
ângulo menor que 90º (θ).
13/06/00, 15:08
 Tabela 2 Figura 3
PORCENTAGEM DE PACIENTES LIVRES DE CÁLCULO
APÓS LEOC E NLPC PARA TRATAMENTO DE LITÍASE
DO PÓLO INFERIOR DO RIM –
ESTRATIFICADOS PELO TAMANHO DO CÁLCULO

LEOC NLPC
< 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm < 1 cm 1,1 a 1,9 cm > 2 cm Figura 3.
66% 50% 25% 100% 66% 86% A) Radiografia de abdome
de uma paciente mostrando
cálculo de 2 cm (seta) na
No grupo de pacientes com AIP agudo, apenas 23% dos pa- topografia do pólo inferior
cientes estavam livres de cálculo após um seguimento médio do rim esquerdo.
de nove meses (figuras 1 e 2).
Elbahnasy et al. (1998) avaliaram 21 pacientes com cál-
culos de até 1,5 cm submetidos à LEOC considerando o com-
primento, a largura do infundíbulo e o AIP, analisados através
de urografia excretora. Os pacientes que se tornaram livres de
cálculo tinham infundíbulos mais curtos (32 versus 38 mm), B) Urografia venosa da
mais largos (8,0 versus 5,8 mm) e AIP maiores que os pacien- mesma paciente mostrando o
tes que permaneceram com fragmentos residuais (75º versus cálculo localizado no cálice
51º). A presença de um AIP maior que 90º ou de um infundí- inferior do rim esquerdo.
bulo curto e largo, independente do AIP, estava associada a Notar que o ângulo entre o
bons resultados após a LEOC. Dos pacientes com AIP maior longo eixo do ureter e o
infundíbulo do cálice
que 90º (12%), todos ficaram livres de cálculos. Quando os
inferior é desfavorável à
três fatores de risco estavam presentes (AIP menor que 90º, eliminação de fragmentos
infundíbulo longo e estreito) apenas 17% dos pacientes fica- (menor que 90º).
ram livres de cálculo. Assim, a análise da anatomia do pólo
inferior é de fundamental importância na escolha do tratamento
desse tipo de cálculo.
A NLPC apresenta ótimos resultados no tratamento des-
se tipo de litíase, já que não é dependente da anatomia renal
(tabela 2). Mais recentemente, a ureterorenoscopia tem sido
empregada para o tratamento da litíase do pólo inferior e vem
apresentando bons resultados para cálculos de até 1,5 cm.
Assim como para tratamento com a NLPC, a anatomia renal C) Imagem obtida
parece não interferir nos resultados obtidos com ureterorenos- por radioscopia no
pós-operatório imediato
copia.
de nefrolitotripsia
Em conseqüência, cálculos maiores que 2 cm no pólo percutânea do mesmo caso
inferior devem ser tratados primariamente por NLPC, já que utilizada para o tratamento
os resultados com LEOC são ruins e estão associados a maio- do cálculo. Observar que
res taxas de complicação e maior custo. Pacientes com cálcu- não restam fragmentos
los menores que 2 cm e que possuam fatores desfavoráveis residuais.
para a realização de LEOC (AIP menor que 90º, infundíbulo
longo e estreito) têm grande possibilidade de permanecer com
fragmentos residuais, mesmo quando submetidos a várias ses- Cálculos de pelve renal
sões de LEOC, devendo portanto submeter-se a outra forma Os cálculos de pelve renal de até 2 cm podem ser tra-
de tratamento primário. A ureterorrenoscopia para cálculos tados de forma eficiente por LEOC. A presença de uma in-
de até 1,5 cm é uma forma eficaz de tratamento, já que apre- terface líquida na região da pelve renal faz com que a LEOC
senta resultados semelhantes à NLPC com menor morbidade, apresente excelentes resultados para o tratamento da litíase
sendo portanto um método atraente em pacientes com anato- desta região. Cálculos maiores que 2 cm estão associados a
mia renal desfavorável à LEOC (figura 3). grande incidência de fragmentos residuais, obstrução ureteral
A LEOC é o método de escolha para cálculos menores e necessidade de retratamento quando submetidos à LEOC.
que 2 cm, localizados em unidades renais que apresentem ana- Nesta situação, a NLPC é o tratamento de escolha, atingin-
tomia favorável à eliminação dos fragmentos, conforme des- do índices muito altos de pacientes que se livram de cálcu-
crito anteriormente. lo.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 101

Cap 18- Litiase renal.pm6 101 13/06/00, 15:08

 Pacientes com litíase em pelve renal associada a dilata-
ção acentuada do sistema coletor devem ser submetidos pri-
mariamente a NLPC. A LEOC neste casos, além de apresen-
tar resultados precários, pode transformar um cálculo único
em diversos cálculos menores, localizados em diversos cáli-
ces, problema que geralmente é de difícil solução.
Cálculos coraliformes
Cálculos coraliformes são definidos como aqueles que
ocupam toda a pelve renal e pelo menos um infundíbulo de
um cálice. Estão associados a infecção urinária crônica por
germes produtores de urease, principalmente por Proteus e
Klebsiella, e geralmente são compostos por estruvita (fosfato
amônio-magnesiano).
São geralmente oligossintomáticos e seu diagnóstico é
realizado muitas vezes durante a investigação diagnóstica de
uma dor lombar ou de uma infecção urinária de repetição.
Como apresentam quadro clínico muito pobre, os cálculos co-
raliformes foram tratados conservadoramente durante muito
tempo. Posteriormente, verificou-se que a permanência de
cálculos coraliformes não-tratados estava associada à perda
progressiva da função renal. Assim, todos os pacientes porta-
dores de cálculo coraliforme devem ser submetidos à retirada
do cálculo, a menos que existam contra-indicações para a in-
tervenção.
O tratamento do cálculo coraliforme deve ter dois objeti-
vos: preservar a função renal e deixar o paciente livre de cál-
culos. A presença de fragmentos residuais após o tratamento
deste tipo de cálculo está associada à perpetuação da infecção
e, portanto, a novo crescimento do cálculo.
A utilização da LEOC como monoterapia no tratamento
de cálculos coraliformes de grande volume apresenta índices
muito baixos de sucesso (pacientes “livres de cálculo”). Ape-
nas 50% dos pacientes ficam livres de cálculo após a LEOC,
valor que pode cair para 22% quando se consideram coralifor-
mes de grande volume. A monoterapia com a LEOC apresen-
ta elevado índice de complicações, com necessidade de pro-
cedimentos auxiliares (nefrostomia percutânea e/ou cateteris-
mo ureteral) além de alto custo e desconforto para o paciente,
pela necessidade de número elevado de sessões para fragmen-
tação completa do cálculo.
Dessa forma, o tratamento de cálculos coraliformes por
LEOC pode ser realizado para cálculos de, no máximo, 500
mm2, o que corresponde a um cálculo de aproximadamente
2,5 cm de diâmetro.
A NLPC é a opção mais atraente para o tratamento de
cálculos coraliformes, e apresenta bons índices de pacientes
livres de cálculo. A associação de NLPC seguida de LEOC
em cálculos grandes torna possível a realização de um núme-
ro menor de punções percutâneas e menos sessões de LEOC
para obter-se a fragmentação completa do cálculo. Dessa for-
ma, diminui-se o índice de complicações e aumenta-se o nú-
mero de pacientes livres de cálculo. Uma segunda sessão de
NLPC pode ser realizada caso restem fragmentos após a LEOC,
tratamento que recebe o nome de terapia sanduíche. A utiliza-
ção de terapia sanduíche minimiza a incidência de cálculo re-
sidual e a necessidade de nefrostomia por tempo prolongado
102 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 18- Litiase renal.pm6 102
Figura 4
Radiografia simples de abdome mostrando volumoso cálculo
coraliforme de rim direito. A paciente foi submetida à
nefrolitotomia anatrófica tendo em vista o grande número de
punções necessárias para a realização de nefrolitotripsia
percutânea.
no pós-operatório. Um estudo prospectivo com 48 pacientes
portadores de cálculos coraliformes de grande volume, com-
parando monoterapia com LEOC e terapia combinada
(NLPC seguida de LEOC de 48 a 72 horas após) mostrou
índices de pacientes livres de cálculo de 22% e 74% res-
pectivamente. Além disso, o índice de complicações, a ne-
cessidade de procedimentos auxiliares e o tempo de trata-
mento foram maiores para o grupo de pacientes submeti-
dos somente à LEOC.
Com o grande refinamento das técnicas endourológicas,
a cirurgia aberta (nefrolitotomia anatrófica) ficou reservada
para casos que necessitem de mais de três punções percutâ-
neas para a realização da NLPC e/ou nos quais os fragmentos
residuais não possam ser tratados por um número aceitável de
sessões de LEOC. A cirurgia aberta apresenta índices de até
100% de pacientes livres de cálculo, mas sua elevada morbi-
dade faz com que fique reservada para situações especiais (cál-
culos gigantes, rim único, anomalias anatômicas importantes,
etc.) (figura 4).
Além disso, pacientes portadores de cálculos de estruvi-
ta devem ser rigorosamente acompanhados após o tratamento,
com realização de urinoculturas e radiografias simples de ab-
dome para detecção de reinfecção e recidiva dos cálculos. Pro-
filaxia antibiótica por tempo prolongado (seis meses a um ano)
e a acidificação da urina devem fazer parte do tratamento a
longo prazo dessa condição.
Tratamento clínico da
litíase urinária
Nem todos os pacientes portadores de litíase urinária de-
vem realizar alguma forma de investigação e tratamento adi-
cional. O índice de recidiva de doença renal calculosa situa-se
em torno de 50%. Na maioria dos casos, apenas medidas sim-
ples como o aumento da ingesta hídrica e modificação dos
13/06/00, 15:08
 hábitos alimentares são necessárias. Entretanto, para pacien-
tes com alto risco de recidiva (como crianças, homens entre
20 e 50 anos e história familiar importante de litíase) uma
avaliação mais completa deve ser realizada.
Avaliação metabólica
Tem como objetivo verificar se existe algum distúrbio
metabólico responsável pelo aparecimento da litíase. Deve in-
cluir:
• Exames de sangue - Hemograma completo, uréia, crea-
tinina, dosagem de proteínas séricas, eletrólitos (sódio,
potássio, cloro, bicarbonato, cálcio, magnésio e fósfo-
ro), dosagem de paratormônio e vitamina D.
• Urina - Elementos anormais, sedimentoscopia e uri-
nocultura.
• Urina de 24 horas - Volume, “clearance” de creatini-
na, sódio e potássio urinários, dosagem de cálcio, mag-
nésio, fosfato, oxalato, citrato e ácido úrico.
• Análise mineralográfica do cálculo quando possí-
vel.
Tratamento
Grande parte dos pacientes portadores de litíase pode ser
tratada de forma conservadora. O simples aumento da ingesta
hídrica pode diminuir em até 60% a taxa de formação de cál-
culo. Todos os pacientes devem ser orientados a manter um
débito urinário de, no mínimo, 2,5 a 3 litros por dia. Além
disso, todas as drogas que podem levar à formação de cálculo
devem ter seu uso interrompido.
Cap 18- Litiase renal.pm6 103
A seguir, serão discutidas as principais formas de trata-
mento clínico dos principais tipos de cálculos urinários.
Cálculos de oxalato de cálcio - A causa mais comum,
como já foi visto, é a hipercalciúria idiopática, principalmen-
te por aumento da absorção intestinal (hipercalciúria absorti-
va). Além de dieta com baixo teor de cálcio e oxalato, o uso de
diuréticos tiazídicos pode estar indicado. Pode-se acrescentar
citrato de potássio em pacientes com hipocitratúria associada.
Para pacientes com hipercalciúria reabsortiva (em conseqüên-
cia de hiperparatireoidismo) a paratireoidectomia é o melhor
tratamento.
Cálculos de ácido úrico - Podem ser dissolvidos por tra-
tamento clínico antes de se instituir terapia com LEOC ou ci-
rurgia. O tratamento fundamenta-se em dois pontos princi-
pais: alcalinizar a urina e diminuir a quantidade de ácido úrico
na urina. A alcalinização eficaz pode ser conseguida com a
administração de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio,
sempre associados ao aumento da ingesta hídrica. A redução
da produção de ácido úrico pode ser feita por dieta pobre em
purina (evitando-se peixes e crustáceos, carnes vermelhas e
bebidas alcoólicas) ou através da administração de inibidores
da xantina-oxidase (alopurinol).
Cálculos de estruvita - Seu tratamento é direcionado para
manutenção de uma urina estéril. Assim, cultura urinária de
rotina, tratamento rápido e eficaz das infecções urinárias, aci-
dificação da urina e profilaxia com antibióticos, quando indi-
cada, fazem parte do tratamento clínico desta forma de litíase.
Cálculos de sulfato de indinavir - precipitam em pH
urinário fisiológico, aumentando sua solubilidade em mais de
três mil vezes, com pH abaixo de 3,5. Entretanto, do ponto de
vista clínico, é inviável alcançar este pH tão baixo.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 103
13/06/00, 15:08
 Bibliografia recomendada

1. BALAJI KC, MENON M. Mechanism of stone formation. Urol Clin N Amer 1997; 24: 1-12.
2. COHEN TD, PREMINGER GM. Management of caliceal calculi. Urol Clin N Amer 1997; 24:81-96.
3. ELBAHNASY AM, SHALHAV AL, HOENIG DM, ELASHRY OM, SMITH DB, MCDOUGALL EM,
CLAYMAN RV. Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the
impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol 1998; 159: 676-82.
4. LINGEMAN JE, WOODS J, TOTH PD, EVAN AP, MCATEER JA. The role of lithotripsy and it’s side
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stones: anatomic insight. J Endourol 1994; 8: 241-7.
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obtuse infundibulum-pelvic angle submitted to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower caliceal
stones: preliminary report and proposed study design. J Endourol 1997; 11: 157-61.
10. SAMPAIO FJB. Cálculo coraliforme. Urol Contemp 1998; 4: 125-7.
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12. SCHWARTZ BF, SCHENKMAN N, ARMENAKAS NA, STOLLER ML. Imaging characteristics of indinavir
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104 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 18- Litiase renal.pm6 104 13/06/00, 15:08

Capítulo 19
Litíase Ureteral

Gustavo Caserta Lemos

Quadro clínico dos vasos ilíacos; no cruzamento do ligamento redondo na

mulher; canal deferente no homem e no ureter intramural (fi-
gura 1).
A passagem do cálculo urinário pelo ureter, geralmente,
causa obstrução, cólica renal e hematúria. A dor é muito forte,
começa na região lombar, vem para o flanco, fossa ilíaca, viri- Figura 1
lha e testículo no homem ou grandes lábios na mulher. Quan-
do o cálculo está no ureter médio, geralmente a dor é no flan-
co e região abdominal lateral, quando já está no ureter terminal
o paciente tem aumento da freqüência e urgência miccionais. A
cólica renal é uma dor que não está relacionada à posição ou
esforço físico, ao contrário das dores musculares e de compres-
são radicular. Muitas vezes se confunde com apendicite, salpingite,
gastroenterite, colite e dores relacionadas à ovulação.
O exame físico muitas vezes não tem nenhuma alteração
a não ser a punho-percussão lombar dolorosa (sinal de
Giordano positivo).
O exame de urina mostra microematúria em aproxima-
damente 85% dos pacientes com cólica renal. Leucocitúria
ocorre nos casos em que há infecção associada.

Diagnóstico por imagem

O raio X simples de abdome geralmente é o primeiro
exame pedido no atendimento de urgência, seguido pelo
ultra-som (US). Atualmente a urografia excretora tem sido
menos utilizada devido ao uso de contraste iodado e suas
conseqüências. A tomografia computadorizada (CT) heli-
coidal, sem contraste por via oral ou endovenosa, tem sido
exame muito útil pela sua alta especificidade (97%) e sen-
sibilidade (94%). Em algumas instituições o custo da CT
espiral, sem contraste algum, se compara ao do US e raio X
simples somados.
Eliminação espontânea
do cálculo ureteral
Características anatômicas do ureter podem dificultar a
livre passagem dos cálculos pelo ureter. O calibre ureteral é
menor logo abaixo da junção ureteropiélica; no cruzamento
Endereço para correspondência:
Rua Jayme de Almeida Paiva, 81
05657-170 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 3044-5274
Telefax: (0--11) 820-1118
E-mail: gclemos@4web.com.br
Pontos em que o
ureter é normal-
mente mais
estreito e onde há
impactação mais
freqüente dos
cálculos.
A passagem e/ou impactação dos cálculos ureterais po-
dem levar à obstrução, dilatação e infecção. Ureterite, peri-
ureterite e infecção causam edema que reduz o peristaltismo e
a luz do ureter, dif icultando a passagem dos cálculos.
A eliminação espontânea dos cálculos ureterais pode ser
estudada de acordo com a posição, dimensões ou tempo em
que o cálculo permanece no mesmo local no ureter. As estatís-
ticas variam muito, ficando difícil a uniformização dos dados.
As chances de eliminação, independentemente da posi-
ção, para cálculos menores que 4 mm é de 38% e para maiores
que 6 mm é de 1,2%. Quando o diagnóstico é feito no terço
inferior do ureter, a chance de eliminação é de 45%, ureter
médio 22% e superior 12%. Sessenta e cinco por cento dos
cálculos ureterais são eliminados espontaneamente em quatro

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 105

 Tabela 1 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CÁLCULO URETERAL
Método Sensibilidade Especificidade
Rx simples 95%
US 93%
Rx + US 89%
Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. Urology 1996; 47(5): 637-42.
semanas após o início dos sintomas. As complicações aumen-
tam de 7% para 20% quando os sintomas permanecem por
mais de quatro semanas. Em outros estudos os números va-
riam significantemente em relação aos cálculos menores que
5 mm do ureter inferior, que são eliminados em 75% dos ca-
sos, e do ureter superior em 64%. A medida-limite para elimi-
nação sem grandes problemas parece ser 7 mm.
Tratamento
Os cálculos urinários acometem de 2% a 3% da popula-
ção. A média de hospitalização é de 1,42 por mil pessoas. Entre
10% e 30% dos pacientes com cólica renal necessitam inter-
nação hospitalar. A retirada do cálculo é indicada quando há
obstrução significativa, deterioração da função renal, pielo-
nefrite refratária a tratamento ou dor incontrolável.
Tratamento medicamentoso
O controle da dor, em adultos, é através da aplicação de
analgésicos por via endovenosa. O uso de medicamentos deve
ser progressivo e ordenado, dependendo do alívio ou não da
dor. O esquema que temos utilizado é o seguinte:
1- Brometo de N-butilescopolamina 10 mg (Buscopan®)
+ dipirona sódica 500 mg (a dipirona só pode ser re-
petida de 6 em 6 horas).
2- Tenoxicam (Tilatil ®) 20 mg EV em 24 horas. Pode ser
usado independentemente do brometo de N-butiles-
copolamina com dipirona, pois os mecanismos de ação
contra a dor são distintos. Deve-se estar atento para
as contra-indicações, para que seja evitado em pacien-
tes menores de 18 anos e em pacientes com função
renal diminuída.
3- Diclofenaco sódico (Voltaren®) 75 mg, por via intramus-
cular profunda, na nádega. A dose máxima diária é de
150 mg e não deve ser usado via IM por mais de dois
dias. Os efeitos colaterais com os quais se deve tomar
cuidado são os relativos à função renal e à gastrite.
4- Meperidina (Dolantina ®), uma ampola diluída em
8 ml de água destilada, aplicada em doses de 2 ml,
por via endovenosa, de 1 em 1 hora se for necessário.
106 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Valor preditivo + Valor preditivo –
65% 82% 88%
83% 93% 83%
100% 100% 81%
A ingestão forçada de líquidos parece não ajudar a elimi-
nação, pois reduz o peristaltismo do ureter. A urina deve ser
coada ou a micção deve ser em um vidro para verif icar a saída
do cálculo, que poderá ser analisado laboratorialmente.
Tratamento cirúrgico
No século dos cirurgiões, a cirurgia aberta foi o único
tratamento intervencionista disponível para o cálculo ureteral.
A ureterolitotomia é rápida, muito eficiente, de baixa morbi-
dade, mas uma técnica muito invasiva para os padrões atuais.
Alguns urologistas mais progressistas utilizavam a via
endoscópica, retirando os cálculos com sondas extratoras con-
troladas apenas por raio X.
A história da ureteroscopia começou em 1929 com Young
e McKay, que descreveram a primeira visualização endoscó-
pica do ureter por via transuretral de uma criança com válvula
de uretra posterior. Em 1978 começou a revolução no trata-
mento do cálculo ureteral com a descrição da primeira urete-
roscopia. Havia sido dado o pontapé inicial para o desenvolvi-
mento da ureterolitotripsia endoscópica. Houve um grande
aprimoramento dos ureteroscópios, que se tornaram mais fi-
nos e as imagens mais nítidas; paralelamente surgiram no-
vos aparelhos de litotripsia, incluindo o ultra-som, eletro-
hidráulico, laser e o balístico. O urologista, já habituado à
cirurgia endoscópica, rapidamente desenvolveu a técnica
da ureteroscopia, diminuindo a morbidade dos casos ini-
ciais e chegando a resultados que variavam de 80% a 98%
de sucesso, dependendo da localização do cálculo. É uma
técnica elegante, bonita e ef iciente, qualidades que por si só
dificultam a sua substituição.
No auge da ureteroscopia ocorreu a segunda revolução,
em fevereiro de 1980. Chaussy introduziu a litotripsia extra-
corpórea por ondas de choque (Leco) para o tratamento dos
cálculos renais e ureterais. Inicialmente era complicado en-
tender o que eram ondas acústicas não-harmônicas e não-li-
neares, caracterizadas pela mudança extremamente rápida de
amplitude com pico de alta pressão seguido por queda mais
lenta, mas era claro para todos que elas funcionavam e os cál-
culos fragmentavam-se. O aparecimento das máquinas de se-
gunda geração foi outro avanço importante, pois permitiu a
localização de cálculos em qualquer parte do trato urinário
com mais facilidade e eficiência, tanto com raio X como com
ultra-som, eliminando a imersão do paciente em água. Os pa-
cientes, sabendo da baixa agressividade do novo método não-
invasivo que dispensava anestesia, praticamente exigiam do
urologista o acesso à “máquina”.
Atualmente, nos cálculos ureterais com indicação de tra-
tamento intervencionista, há três possibilidades: cirurgia aberta,
ureteroscopia ou Leco. O urologista deve dominar todas as
técnicas e indicar a melhor para o caso. Para o Dr. Joseph Se-
gura, da Mayo Clinic, “o fundo do poço é o urologista subme-
ter seus pacientes à Leco porque é a única coisa que ele sabe
fazer”.
A maior parte dos cálculos ureterais tem sido tratada pela
Leco, chegando a 98% dos casos em alguns serviços. O
modelo da máquina influi na indicação, pois as de segunda
geração facilitam a localização e, na grande maioria das
vezes, dispensam sedação, passagem de cateter e contraste
EV.
A grande vantagem da Leco é não usar anestesia e não
instrumentar o trato urinário do paciente. A desvantagem é
que o paciente sai do tratamento com o cálculo por eliminar
em 100% das vezes, e aproximadamente em 20% sem
fragmentá-lo . A partir do momento em que é necessário pas-
sar cateter sob anestesia, a Leco perde suas vantagens e fica
só com as desvantagens. Outro aspecto importante é o índice
de retratamento da Leco, que é de 20% a 40% e tem 15% de
procedimentos auxiliares. A ureteroscopia é altamente eficiente
(98% de sucesso), mas necessita anestesia, é introduzido um
instrumento na uretra e no ureter, há mais risco de infecção e,
embora muito pequeno, de perfurações, estenoses etc. A inci-
dência de complicações depende da experiência e do treina-
mento do urologista, da técnica e dos instrumentos utilizados.
Os ureteroscópios mais finos evitam a dilatação do meato, do
ureter intra-mural e conseqüentemente, as complicações as-
sociadas. Com os antigos ureteroscópios 11,5 F, o índice de
complicações era de 25%. Utilizando os ureteroscópios semi-
rígidos 7,2 F ou os flexíveis 7,1 F, praticamente todos os
ureteres são acessíveis.
Há casos de contra-indicação da Leco, como infecção
urinária e a exclusão total do rim, pois pode haver urina
infectada neste rim ou até mesmo pionefrose. Nestes casos,
a Leco é desastrosa, podendo levar o paciente a choque sép-
tico e óbito.
A B
Em relação a custos, nossa realidade é oposta à dos EUA,
onde a Leco é 60% mais cara que a ureteroscopia. No Brasil
ela é muito mais barata e tem sido fator importantíssimo na
decisão de muitos pacientes. Na verdade, o investimento no
litotritor extracorpóreo não está sendo levado em conside-
ração no cálculo dos custos. As despesas com a ureterosco-
pia vêm sendo diminuídas com o tratamento ambulatorial,
com a não-utilização rotineira de duplo J com anestesia com
sedação e até mesmo tópica. Se considerarmos os pacien-
tes com cálculos maiores que 1 cm que necessitam de duas
ou três sessões de Leco, de várias visitas ao consultório, de
raio X ou ultra-som para controle de eliminação, de eventuais
internações para tratamento de cólica e do afastamento de suas
atividades, os custos da ureteroscopia, acabam sendo meno-
res. O sucesso da ureteroscopia independe do tamanho do cál-
culo.
Cálculo do ureter superior
A primeira opção no tratamento dos cálculos do terço
superior do ureter é a Leco. Os aspectos que mais influenciam
os resultados são a localização e as dimensões do cálculo. Com
os litotritores de segunda geração, o índice de pacientes com
cálculo no ureter superior que f icaram livres de pedra chega a
98%. A utilização de cateter ureteral não altera os resultados.
Na falha desse método, nos casos de infecção resistente a
tratamento com antibióticos e exclusão renal, podem ser indi-
cados o método percutâneo, a ureteroscopia ou laparoscopia.
Com a evolução dos ureteroscópios semi-rígidos e flexíveis,
que estão cada vez mais finos, a ureteroscopia do ureter supe-
rior se tornou mais fácil e o índice de sucesso maior, sendo a
primeira opção nos casos de falha ou contra-indicação da Leco.
A via percutânea é muito agressiva comparada à Leco e à
ureteroscopia, mas é um bom método e muito eficiente quan-
do se utiliza nefroscópio ou ureteroscópio flexíveis. Quando
o cálculo é grande, impactado, a hidronefrose facilita a pun-
ção renal e a descida do ureteroscópio pelo ureter. Nestes ca-
sos, a retirada do cálculo pode ser com cesta de Dormia ou
fragmentação com laser ou litotritor eletro-hidráulico, pois o
ângulo entre o cálice de entrada no rim e o ureter é muito
acentuado, não permitindo o uso de litotritores de haste rígida
(figura 2).
Figura 2
A - Cálculo no ureter
superior à direita, com
hidronefrose (como indicado
no texto).
B - Punção renal percutânea
e nefroscópio flexível no
ureter superior sobre o
cálculo.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 107
 A cirurgia aberta deve ser reservada para os casos em
que a Leco e a endoscopia falharam. Há ainda a possibilidade
da ureterolitotomia laparoscópica nesses casos.
Cálculo do ureter médio
A primeira escolha para o tratamento do cálculo do ureter
médio é a Leco. Os cálculos do ureter médio podem ser trata-
dos in situ ou empurrados de volta para o rim (“push-back”)
pela passagem de cateter e injeção de soro fisiológico sob pres-
são. Se a máquina utilizada permitir a localização destes cál-
culos, eles devem ser tratados in situ, evitando-se a passagem
de cateter. Os resultados com “push-back” ou in situ são mui-
to semelhantes.
A ureteroscopia do ureter médio é mais difícil que a do
ureter inferior porque, além das dificuldades de ultrapassar o
meato e o ureter intramural, há o trajeto sinuoso. O ureter
intramural está em sua posição mais posterior e quando cruza
com os vasos ilíacos está na posição mais anterior. Os instru-
mentos semi-rígidos introduzidos no ureter precisam retificar
estas curvas para subirem e atingirem o ureter lombar. A in-
trodução sobre o fio guia de trabalho auxilia muito, evitando
perfurações e falsos trajetos.
Cálculo do ureter inferior
O tratamento dos cálculos do ureter inferior com Leco
tem sucesso em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a
ureteroscopia atinge 98%. O tempo médio necessário para o
paciente estar livre de cálculo é imediato na ureteroscopia e
de quatro semanas na Leco. Os melhores resultados da Leco
são nos cálculos menores que 5 mm. A Leco tem menor custo,
é menos invasiva, não necessita anestesia, sendo a melhor op-
ção nos cálculos menores que 5 mm, enquanto a ureterosco-
pia o é para os maiores. Os tratamentos ambulatoriais sem
anestesia são muito atrativos para os pacientes. Embora o ín-
dice de sucesso da Leco para o cálculo do ureter distal chegue
a 80%, a taxa de retratamento vai de 30% a 50%, e apenas a
metade dos pacientes elimina completamente o cálculo em duas
semanas. Os fragmentos de cálculo pós-Leco continuam um
problema, podendo levar a obstrução, hidronefrose e sepse.
As chances de os cálculos do ureter distal, menores que
6 mm, serem retirados pela manipulação com sonda de Dor-
mia são muito boas. Este procedimento deve ser feito sob con-
trole de fluoroscopia e visão direta do meato por via endoscó-
pica (cistoscópio). A cesta deve ser passada no máximo de
três a quatro vezes – número arbitrário que, porém, parece ser
seguro para evitar trauma ao ureter. Minha preferência é por
cestas de cinco fios, helicoidais, com ponta flexível que evita
a perda do trajeto ureteral após a passagem da cesta pelo cál-
culo (figura 3).
Outra possibilidade de tratamento é a simples passagem
de um cateter duplo J, mantido por 14 dias. Após a retirada,
80% dos cálculos são expelidos espontaneamente.
Ainda não há consenso sobre o efeito das ondas de cho-
que nos ovários. Existem estudos em ratos e um estudo em
humanos demonstrando que não há efeitos das ondas de cho-
que sobre as gônadas, mas são estudos experimentais ou com
pequena casuística e, portanto, não-definitivos. Dentro do pos-
108 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Figura 3 TIPOS DE CESTAS OU
SONDAS DE DORMIA
Ponta flexível
Cesta com três fios
Cesta com cinco fios
Cesta com seis fios
O número de fios dispostos helicoidalmente é variável,
podendo ter ou não a ponta flexível.
sível é aconselhável que se evitem ondas de choque para tratar
cálculos do ureter inferior de mulheres em idade reprodutiva.
Rua de cálculos
Também chamada de “steinstrasse”, é o acúmulo de frag-
mentos de cálculos no ureter pós-Leco. Os pacientes podem
ser assintomáticos ou se comportar como quaisquer outros com
cálculo ureteral. O tratamento depende da situação clínica.
Pacientes assintomáticos podem ser observados e mo-
nitorados com raio X simples ou ultra-som. Se a obstrução
for significante, com hidronefrose ou dor de difícil contro-
le, o tratamento deve ser intervencionista. Quando não há
infecção, a primeira opção é a reaplicação da Leco sobre a
rua de cálculos, o que resolve a maioria dos casos. A passa-
gem de cateter duplo J é difícil e geralmente provoca per-
furação devido ao edema e à grande extensão da rua de
cálculos no ureter.
Nos casos em que a reaplicação da Leco não resolve ou
quando há infecção associada, a ureteroscopia é uma ótima
conduta. A introdução do ureteroscópio deve ser cuidadosa,
pois não há espaço na luz do ureter. Muitas vezes o fluxo de
líquido de irrigação ou a litotripsia intracorpórea deslocam os
fragmentos para o ureter superior ou de volta para o rim. Os
fragmentos podem ser retirados com cesta de Dormia sob vi-
são direta, devendo-se evitar a passagem da cesta fora do campo
de visão, uma vez que as perfurações são muito comuns. Quan-
do nenhum outro método resolve a obstrução, a colocação de
nefrostomia percutânea descomprime o ureter e os cálculos
são eliminados em 70% das vezes.
Cálculo ureteral na infância
A Leco, com os novos litotritores, é eficiente em pacien-
tes pediátricos e parece não causar seqüelas.
Crianças até seis anos de idade fazem o tratamento sob
anestesia; entre 6 e 14 anos fazem sob sedação, e acima dos
15 geralmente precisam apenas de diazepan 1 hora antes do
procedimento. A técnica utilizada deve ser a introduzida pela
Fundação Puigvert em 1987, a qual preconiza um grande nú-
mero de ondas de choques com baixa potência. A energia to-
tal utilizada por tratamento é a mesma, mas permite aplica-
ções sem anestesia, e o uso de fluoroscopia deve ser o mínimo
possível. Os pulmões devem ser protegidos com plástico de
bolhas de ar (styrofoam) para evitar pneumonite pela onda de
choque. A proteção das gônadas também deve ser feita, em-
bora haja estudos demonstrando sua resistência às ondas.
O índice de pacientes livres de cálculo varia de 64% a
91,1%, com 3,5% de retratamento e 3,5% de instrumentação
pós-Leco. Alguns autores consideram fragmentos residuais não
clinicamente significantes , o que explica variação tão ampla
dos resultados.
Os resultados e a aparência do cálculo ao raio X após o
tratamento podem enganar, dando a impressão de que não se frag-
mentou, mas, após duas semanas, essas pedras estão pulveriza-
das e eliminadas. A passagem de fragmentos pelo ureter infantil
é muito bem tolerada e raramente precisa de antiespasmódico.
A ureteroscopia na infância é possível, e com os novos
miniureteroscópios o procedimento se tornou mais fácil e
menos traumático. Os resultados positivos variam de 80% a
97%, sendo melhores no ureter médio e inferior. Os cálculos
impactados no ureter superior podem ser muito difíceis, e o
cirurgião deve estar preparado para eventual cirurgia aberta
ou via percutânea. A dilatação mecânica do meato e ureter
intramural raramente é necessária, e o melhor método é a di-
latação com balão. A incidência de refluxo vesicoureteral após
dilatação é infreqüente e clinicamente insignificante.
Cálculo ureteral na gravidez
A incidência de cálculos sintomáticos em mulheres grá-
vidas parece ser de 1:1500. A gravidez não predispõe à for-
mação de cálculos, contudo, a dilatação do trato urinário su-
perior causada pela compressão ureteral propicia a movimen-
tação dos cálculos existentes no rim.
O diagnóstico da urolitíase durante a gravidez é mais di-
fícil, pois os sintomas se confundem com dores próprias da
gravidez e nem sempre as cólicas são muito fortes. A ultra-
sonografia é o primeiro exame a ser pedido. No caso de não se
esclarecer, será necessário estudo radiológico. O maior risco
de teratogenia e de aborto espontâneo por raio X está no pri-
meiro trimestre, e a dose crítica é de 25 rad. A dose usada em
um raio X simples de abdome é de 25 mrad, ou seja, 1% da
dose crítica. Pode ser feita uma urografia com apenas duas
exposições, a primeira com 30 segundos, e a segunda com 20
minutos após a injeção de contraste.
Entre 65% e 85% dos cálculos ureterais nas grávidas se-
rão eliminados espontaneamente apenas com analgesia, hi-
dratação e controle da infecção, quando presente. Nos casos
em que for necessário algum tratamento intervencionista, a
passagem de cateter duplo J sem o uso de fluoroscopia é a
primeira escolha. Os cateteres devem ser trocados a cada dois
meses, devido ao risco de incrustação calculosa.
A Leco está totalmente contra-indicada durante a gravi-
dez. Nos casos em que não é possível a passagem do duplo J
ou a paciente não suporta o cateter pela irritação vesical ou
dor lombar pelo refluxo, pode-se optar por nefrostomia guia-
da por ultra-som. É um método bastante agressivo e descon-
fortável para a paciente.
A ureteroscopia durante a gravidez é bastante segura e
tem alto índice de sucesso. A remoção do cálculo com cesta
de Dormia é o método preferido, mas se houver necessidade
do uso de litotritores, pode-se usar o ultra-som, balístico e até
mesmo o laser. O litotritor eletro-hidráulico deve ser evitado pelo
maior risco de lesão ureteral. Em certos casos, a utilização do
ureteroscópio flexível e de laser permite o tratamento com anes-
tesia tópica, evitando a geral. A ureteroscopia para cálculos dis-
tais, no final da gravidez, não é tão difícil como se pensava.
Ureteroscopia flexível
A ureteroscopia flexível foi um grande avanço para o diag-
nóstico e tratamento de lesões ureterais, renais e cálculos. Os
novos ureteroscópios flexíveis têm calibres muito pequenos,
que permitem sua introdução no ureter como se fossem cate-
teres. Os litotritores de “probes” flexíveis, como o eletro-hi-
dráulico e o laser permitem a fragmentação dos cálculos. Os
fragmentos são retirados com cestas de Dormia ou, quando
muito pequenos, eliminados espontaneamente.
Através de cistoscopia são passados dois fios guia no
ureter; mantém-se um “de segurança” e sobre o outro (de tra-
balho), é introduzido o ureteroscópio flexível. A passagem do
fio guia é crucial para o sucesso da cirurgia. Deve ser feita
com cuidado, sem forçar, para evitar falso trajeto, perfuração
e caminho submucoso. O fio deve ser introduzido até a pelve
e sua posição testada pela injeção de contraste no ureter.
A introdução do ureteroscópio flexível, na maioria das
vezes, é precedida pela dilatação do meato ureteral com balão
dilatador. O balão é passado sobre o fio guia de trabalho atra-
vés do cistoscópio, e sob visão direta é introduzido no meato.
As marcas radiopacas do balão ajudam a monitorar sua locali-
zação. O balão é inflado com solução de contraste diluída a
50% para permitir a monitoração fluoroscópica, que é muito
importante, pois não pode haver pontos que não se dilatam. A
passagem de um cateter duplo J, 48 a 72 horas antes, também
dilata o meato e relaxa todo o ureter, permitindo a fácil pro-
gressão do instrumento em toda sua extensão.
A introdução do ureteroscópio sobre o fio guia de traba-
lho é feita sob visão direta e sob controle de fluoroscopia para
impedir que este se enrole na bexiga. Há dois aspectos impor-
tantes que não devem ser negligenciados: um é o esvaziamen-
to da bexiga após a cistoscopia, o que ajuda a evitar dobras do
ureteroscópio; o outro é o f io guia de segurança, que permite
a retirada de fragmentos e a reintrodução do ureteroscópio
sem perder o trajeto.
Quando o cálculo é visibilizado, o fio guia de trabalho é
retirado e o “probe” do litotritor ou a sonda extratora é intro-
duzida. Os canais de trabalho e de irrigação muitas vezes são
os mesmos, e a entrada de líquido fica prejudicada quando se
passam os instrumentos, sondas etc. A injeção mecânica de
líquido de irrigação sob pressão ajuda e pode ser por seringa
ou bomba. A ureteroscopia flexível demanda tempo, paciên-
cia e muito cuidado com o aparelho, que é frágil e tem sua
vida útil diminuída pelo mau uso.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 109
Bibliografia recomendada

1. ALBALA DM. How to approach the problematic ureteral stone. Contemp Urol 1993; 5(1): 65-76.
2. ANDERSON KR, KEETCH DW, ALBALA DM, CHANDOKE PS, McCLENNAN BL, CLAYMAN RV.
Optimal therapy for the distal ureter stone: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy.
J Urol 1994; 152: 62-5.
3. BIERKENS AF, HENDRIKX AJM, DE LA ROSETTE JJMCH, STULTIENS GNM, BERRLAGE HP,
ARENDS AJ, DEBRUYNE FMJ. Treatment of mid and lower ureteric calculi: extracorporeal shock-
wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J
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4. CARRINGER M, SWARTZ R, JOHANSSON JE. Management of ureteric calculi during pregnancy by
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5. DEMIRKESEN O, TANSU N, YAYCIOGLU O, ONAL B, YALCIN V, SOLOK V. Extracorporeal shock
wave lithotripsy in the pediatric population. J Endourol 1999; 13(3): 147-50.
6. HUBNER WA, IRBY P, STOLLER ML. Natural history and current concepts for the treatment of small
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7. GORELIK U, ULISH Y, YAGIL Y. The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in
the workup of renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 1996; 47(5): 637-42.
8. LEVENTHAL EK, ROSANSKI TA, CRAIN TW, DESHON GE Jr. Indwelling ureteral stents as definitive
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9. McCULLOUGH DL, YEAMAN LD, BO WJ et al. Effects of the shock waves on the rat ovary. J Urol
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10. MORSE RM, RESNICK MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in era of advanced technology.
J Urol 1991; 145: 263-5.
11. NETTO NR, CLARO JF, LEMOS GC. Treatment options for ureteral calculi: endourology or
extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1991; 146: 5.
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of distal ureteral calculi. J Urol 1992; 148: 1007-10.

110 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 20
Litíase Vesical e Uretral
Aloysio Floriano de Toledo
Eurico Jacques Dornelles Neto
Litíase vesical
No século passado, a incidência de litíase vesical na po-
pulação pediátrica era muito elevada, pois era resultante da
deficiente oferta nutricional da época. Com o grande desen-
volvimento tecnológico ocorrido neste século, houve, por sua
vez, aumento da oferta nutricional, resultando no quase desa-
parecimento, na atualidade, da litíase vesical de causa alimen-
tar em países desenvolvidos. Contudo, ela ainda permanece
muito elevada em alguns países em desenvolvimento, nos quais
o poder aquisitivo da população e, por conseqüência, o regi-
me alimentar, é deficiente.
Portanto, a litíase vesical pode ser endêmica, decorrente
de deficiência alimentar; ou secundária a algum fator de estase
urinária vesical.
A litíase vesical endêmica costuma ocorrer nos meninos
de países do norte da África, leste europeu e Ásia (principal-
mente Tailândia e Indonésia). Esses meninos, geralmente me-
nores de dez anos, formam cálculos vesicais em conseqüência
de sua deficiente dieta nutricional. A baixa ingesta de leite
materno e a suplementação precoce com arroz, acarreta uma
dieta pobre em proteínas e minerais, provocando o aumento
da excreção urinária de oxalato, cálcio, ácido úrico e amônia e
a redução da excreção de fosfato. Outros fatores, como a maior
ingesta de vegetais ricos em oxalato, clima quente e baixa in-
gesta de líquidos, também contribuem para a formação de cál-
culos vesicais nessas regiões.
A litíase vesical que ocorre nos países desenvolvidos, en-
tretanto, não tem nenhum fator alimentar relacionado a sua
etiologia. Pode ser classificada em primária, geralmente rela-
cionada à estase urinária vesical ou à presença de corpo estra-
nho na bexiga (fios); e secundária, conseqüente à migração
de um cálculo do trato urinário superior.
A população acometida por essa patologia é a de homens,
em geral com mais de 50 anos, com algum fator obstrutivo
infravesical. Portanto, é de fundamental importância, quando
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identificamos a presença de cálculo na bexiga, o estudo do
trato urinário inferior, para que possamos descartar estenose
de uretra, hiperplasia benigna da próstata, divertículo vesical
e bexiga neurogênica, condições que podem ocasionar litíase
vesical.
Os cálculos primários de bexiga são constituídos por áci-
do úrico em aproximadamente 50% dos casos, e a metade res-
tante são cálculos de estruvita. Portanto, a presença de um
cálculo de oxalato de cálcio ou cistina na bexiga sugere que o
cálculo tenha migrado do trato urinário superior.
Geralmente os pacientes com litíase vesical apresentam-
se com um único cálculo na bexiga. No entanto, na presença
de divertículo de bexiga, podem apresentar-se com múltiplos
cálculos facetados.
Quanto à clínica, os pacientes podem apresentar apenas
sintomas de obstrução infravesical em decorrência de alguma
patologia associada (estenose de uretra, hiperplasia benigna
prostática) e o diagnóstico de litíase vesical pode ser feito de
forma incidental. Normalmente, entretanto, os pacientes apre-
sentam também sintomas provocados pela própria litíase, tais
como hematúria terminal dolorosa e intermitente; dor supra-
púbica, que piora com o movimento; dor na ponta do pênis,
escroto e períneo; interrupção do jato urinário e dor severa ao
final da micção – quando o cálculo impacta no colo vesical –,
que é aliviada quando o paciente se deita.
Associado à história clínica, algum exame subsidiário
deve ser realizado para que possamos identificar a presença
de litíase na bexiga. Eventualmente, apenas um raio X sim-
ples de abdome é suficiente para a confirmação diagnóstica,
mas, em algumas situações, quando o cálculo é radiotranspa-
rente ou uma estrutura óssea se sobrepõe a ele, se faz necessá-
rio utilizar outros métodos diagnósticos. Na fase cistográfica
da urografia excretora, por exemplo, podemos identificar o
cálculo como um defeito de enchimento do contraste. Outro
exame de imagem que é muito útil na identif icação de cálcu-
los radiotransparentes é a ultra-sonografia. Se há necessida-
de, no entanto, do emprego de um método diagnóstico mais
acurado deve-se realizar uma cistoscopia para identificação
do cálculo, seu aspecto, localização e dimensão.
Quanto ao tratamento, é de fundamental importância eli-
minar fatores que causem estase urinária vesical e assim evi-
tar a formação de novos cálculos. Quanto ao manejo dos cál-
culos, algum tratamento clínico pode ser tentado. Se o cálculo
for de estruvita, a irrigação vesical com renacidina pode ter
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 111
algum efeito na dissolução do mesmo. Se o cálculo, por sua
vez, for de ácido úrico, deve-se promover a alcalinização da
urina para sua conseqüente dissolução.
Geralmente, entretanto, a litíase vesical é manejada atra-
vés de litotripsia extracorpórea, procedimentos endoscópicos
ou cirurgia aberta. Quando o cálculo é menor que 6 cm e não
há nenhuma patologia infravesical associada, a litotripsia está
indicada, pois é um procedimento pouco invasivo e com ra-
zoáveis índices de sucesso. Quando há patologia infravesical
associada, corrigível cirurgicamente ou cálculos grandes e
múltiplos, deve-se optar pelo manejo endoscópico da litíase e
da patologia associada. Se eventualmente não for possível a
fragmentação e retirada do cálculo de forma endoscópica, a
cirurgia aberta, através de uma abordagem suprapúbica, é a
indicada.
Litíase uretral
A litíase uretral é uma patologia rara, correspondendo
a menos de 1% dos pacientes com litíase do trato urinário.
Normalmente, é ocasionada, nos homens, pela impactação
de um cálculo que migrou da bexiga. Contudo, os cálculos
primários de uretra, que ocorrem no segmento proximal a
uma estenose de uretra ou dentro de um divertículo, tam-
bém são relatados.
Os pacientes manifestam-se com um parada súbita da
micção, incapacidade de esvaziar a bexiga e dor irradiada para
a ponta do pênis. É notado também que a dor varia conforme
o local de impactação. O cálculo localizado na uretra poste-
rior manifesta-se geralmente com dor irradiada para o períneo
e reto, enquanto o cálculo de uretra anterior provoca dor pe-
niana. Por sua vez, os cálculos presentes dentro de divertícu-
los de uretra podem não produzir sintomas miccionais obstru-
tivos. Manifestam-se, portanto, com infecções urinárias de re-
petição, corrimento uretral e abaulamento sacular ao nível da
face ventral do pênis.
O tratamento depende do tamanho e da localização do
cálculo. Os cálculos pequenos, em uretra anterior, podem ser
manejados com a instilação uretral de xilocaína geléia para
facilitar a eliminação espontânea. Eventualmente, em cálcu-
los distais e de pequenas dimensões, consegue-se a extração
através do seu ordenhamento. Podemos também utilizar o re-
curso da litotripsia extracorpórea para sua fragmentação. Em
algumas situações, quando há estenose de uretra distal ao cál-
culo, é fundamental realizar-se uretrotomia interna para pos-
terior retirada do cálculo por via endoscópica. Contudo, quan-
do o cálculo está impactado há muito tempo, principalmente
aqueles localizados na uretra posterior, se faz necessária
uma abordagem perineal para realizar-se uretrotomia ex-
terna. Naqueles pacientes com cálculo em divertículo de
uretra, o tratamento que se impõe é a diverticulectomia com
retirada do cálculo.
As mulheres, por apresentarem uma uretra de pequeno
comprimento, raramente são acometidas por litíase uretral. A
única situação que propicia a formação de cálculos na uretra
feminina é a presença de divertículo uretral.
Costuma manifestar-se através de infecções urinárias de
repetição, dispareunia e corrimento uretral. Ao exame gine-
cológico, podemos evidenciar abaulamento ao nível da ure-
tra, sendo possível palpar o cálculo.
O tratamento é cirúrgico com diverticulectomia e retira-
da do cálculo.

Bibliografia recomendada

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2. EL-SHERIF AC, EL-HAFI R. Proposed new method for non-operative treatment of urethral stones.
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3. JENKINS AD. In: GILLENWATER JY, GRAYHACK JT, HOWARDS SS, DUCKETT JW. Adult and Pedia-
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no 37, 1977.

112 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 21
Infecções Urinárias Inespecíficas
Rui Yamasaki
Introdução
As infecções do trato urinário (ITU) constituem entidade
clínica multifatorial da mais alta incidência na população e
estão entre as infecções mais freqüentemente encontradas na
prática médica. As infecções inespecíficas do trato genituri-
nário são causadas principalmente por bactérias aeróbias
Gram-negativas (por exemplo: Escherichia coli, Proteus mi-
rabilis, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aerugi-
nosa, Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii
e outras), cocos Gram-positivos (por exemplo: Staphylococci,
Streptococci grupos D e B, e outros) em menor extensão,
por bactérias anaeróbias (por exemplo: Bacteroides fragilis,
Peptostreptococci e outras) e por microrganismos que re-
querem técnicas especiais para serem identificados (por
exemplo: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis e outros).
Conceito
Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) quando
ocorre colonização por agentes infecciosos, com invasão teci-
dual, em qualquer parte do trato urinário.
Definições
Infecções urinárias complicadas
Quando a infecção urinária ocorre em trato urinário anor-
mal. Esta anormalidade pode ser anatômica, funcional ou
metabólica e não apenas predispõe esta área a infecções mas
pode alterar seu curso, tornando mais difícil a sua cura. Geral-
mente o agente infeccioso é bem mais resistente, levando mais
facilmente a recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional
de sepse está sempre presente, e a morbidade e mortalidade é
maior sobretudo nos pacientes idosos ou hospitalizados.
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Infecções urinárias não-complicadas
Caracterizam-se por não detectar alterações anatômicas
ou doenças associadas, sistêmicas ou não, que favoreçam ou
potencializem a colonização ou a invasão infecciosa teci-
dual. A ITU não-complicada é uma doença autolimitante,
não ocorrendo implicações clínicas de maior gravidade
como formações de abscessos ou mesmo invasão do parên-
quima renal.
Epidemiologia
As ITUs ocorrem em todas faixas etárias em ambos os
sexos. Mais freqüentes nas mulheres, pois sabemos que 10%
a 20% delas apresentarão uma infecção em algum período de
suas vidas. A prevalência de bacteriúria assintomática em mu-
lheres grávidas varia de 2% a 7%, pois sabe-se que a gravidez
modifica as manifestações e as seqüelas das infecções tanto
no trato urinário superior como no inferior. Consideradas as
principais causas de hospitalização e morbidade em crianças,
as ITUs também são as responsáveis por uma quantidade sig-
nificativa de estados febris não-explicados, em crianças abai-
xo dos três anos de idade. Estudos retrospectivos estimaram
que 0,3% a 1,2% dos bebês desenvolverão ITU sintomática
durante o primeiro ano de vida. Relações entre determinadas
enfermidades que poderão surgir durante a vida, como diabe-
te, neuropatias, neoplasias, hipertrofias prostáticas e outras,
certamente deverão ser encaradas como fatores pré-disponentes
às ITUs.
É importante levarmos em consideração que as ITUs não
são fatos isolados e sim expressões de situações mais comple-
xas que poderão desenvolver diversos tipos de evoluções.
As bactérias são as principais responsáveis pelas ITUs,
embora fungos, leveduras e vírus também possam produzi-
las. A ITU é caracterizada por uma colonização de agentes
infecciosos, com invasão tissular de qualquer estrutura do tra-
to urinário.
Etiologia
Conforme referimos anteriormente, desde que o princi-
pal agente etiológico da ITU seja bacteriano, devemos carac-
terizar o número de bactérias por ml de urina para que o diag-
nóstico seja mais preciso. Partindo do princípio de que urina é
estéril, não devemos encontrar bactérias durante a sua coleta,
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 113
porém a chance de contaminação no procedimento da coleta é
signif icante. Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira
de uma contaminação, devemos considerar bacteriúria signi-
ficante quando houver 100.000 bactérias ou mais por ml de
urina coletada em condições de assepsia. Este conceito de
bacteriúria é ainda aceito pela maioria dos autores, porém tem
sido objeto de reavaliação. Estudos recentes têm sugerido que,
especificamente para infecções urinárias relacionadas a Es-
cherichia coli e Staphylococcus saprophyticus, 100 colônias
por ml de urina já seria indicativo de processo infeccioso em
mulheres sintomáticas. Para homens com processo sintomáti-
co, este número deveria ser pelo menos 1.000 colônias por ml,
enquanto com o paciente com cateter urinário deve se aceitar
100 colônias por ml como indicador de infecção urinária. Na
vigência de outras bactérias ou germes, sugere-se manter o
critério de 100.000 colônias por ml ou mais.
Em termos gerais, a freqüência de germes observados na
ITU é universal e a predominância da Escherichia coli varia de
85% a 90%, porém é sempre útil lembrar as outras possibilidades
etiológicas tais como vírus (adenovírus, varicela, herpes simples
e zóster etc.), fungos (Candida albicans), dentre outros.
As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente
envolvem os patógenos mais resistentes (por exemplo: Pseu-
domonas aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem para
terapêutica agentes antimicrobianos parenterais.
Devemos ressaltar as bactérias produtoras da enzima urea-
se, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais relacionada aos
cálculos de estruvita, também denominados cálculos corali-
formes. Outras bactérias produtoras de urease são:
• Haemophilus influenzae,
• Staphylococcus aureus,
• Klebsiella pneumoniae,
• Serratia sp,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Staphylococcus epidermidis.
Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de um
grande número de bactérias na urina (igual ou superior a
100.000 colônias por ml em duas amostras de jato médio), na
ausência de piúria e sintomas clínicos. É comum em crianças
do sexo feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas.
Fisiopatologia
Podemos dividir didaticamente em quatro as principais
vias de entrada da infecção urinária:
• infecção ascendente;
• hematogênica;
• linfática;
• extensão direta de outros órgãos.
114 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
n Via ascendente
É a mais freqüente e importante via de infecção, sen-
do necessários vários fatores fundamentais para que
ocorra a infecção vesical: colonização periuretral do
patógeno proveniente da flora intestinal devido a fa-
tores mecânicos, defecação, sudorese, higiene pesso-
al etc. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra
distal dependerá da competição com a flora local e do
pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível de
estrogênios principalmente na ITU/cistite recorrente
em mulheres menopausadas. O nível de IgA local,
bem como a existência de fatores de aderência bacte-
riana como fímbrias, adesinas e hemolisinas, partici-
pa dos mecanismos iniciais deste processo infeccio-
so.
A uretra curta feminina é, sem dúvida, um dos fato-
res permissivos deste mecanismo. No homem, a ure-
tra relativamente mais longa traria maior dificuldade
a um refluxo uretrovesical, constituindo assim uma
barreira para a infecção vesical. Vários estudos nos
últimos anos confirmam que o intercurso sexual cons-
titui um dos fatores mais importantes da ITU em mu-
lheres.
Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais de
proteção (tais como a urina como um inibidor natural
pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo e pre-
sença de ácidos orgânicos; a presença de proteína
de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção lo-
cal de IgA e IgG; o fator hidroidráulico dinâmico
da bexiga, entre outros) deverão ser ultrapassados.
Para que este processo patológico se complete, deve-
mos lembrar das características intrínsecas das bacté-
rias. Neste sentido são vários os estudos relacionados
à resistência bacteriana, principalmente em relação a
Escherichia coli (fatores de aderência das bactérias
ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula, sorotipos
específicos O:K:H da E. coli etc.).
n Via hematogênica
Não é comum e ocorre especialmente em situações
específicas nas quais existem alterações da resistên-
cia do paciente, doenças sistêmicas infecciosas ou em
situações em que ocorrem alterações anatômicas ou
funcionais nos rins (que são de caráter obstrutivo, in-
tra e extra-renal) favorecendo a permanência da bac-
téria.
n Via linfática
A ITU pelos canais linfáticos provavelmente ocorre,
porém é rara.
Permanece especulativa, não sendo possível carac-
terizá-la de forma definitiva. Existem condições em
que poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga
para os rins, por meio de capilares linfáticos periu-
reterais.
n Extensão direta por outros órgãos
 Abscessos intraperitoneais, especialmente os associ-
ados às doenças inflamatórias intestinais, doença in-
flamatória pélvica em mulheres, abscessos paravesi-
cais e fístulas do trato geniturinário (especialmente
as fístulas vesicovaginais e vesicointestinais) podem
proporcionar infecção do trato urinário por extensão
direta destes órgãos.
Classificação
De acordo com a sua localização anatômica, podemos
considerar em ITU baixa: a cistite, uretrite, epididimite, or-
quite e prostatite (aguda e crônica), e ITU alta: corresponde às
infecções que acometem os rins (pielonefrites).
A classificação da ITU em baixa e/ou alta em assintomá-
tica ou sintomática, complicada ou não-complicada e esporá-
dica ou recorrente é de fundamental importância, já que a etio-
logia, a escolha dos antibióticos a serem utilizados e o tempo
de tratamento poderão variar consideravelmente.
Com freqüência as ITUs se apresentam como infecções
recorrentes que, apesar de mais comuns nas infecções com-
plicadas, podem também ocorrer nas não-complicadas. Os
episódios de recorrência podem se apresentar como recidi-
va quando são ocasionados pela mesma cepa bacteriana.
Na literatura atual ainda não temos um consenso sobre a
definição de ITU recorrente, porém consideramos episódica
quando se tem um número inferior a dois episódios em seis
meses ou três episódios em um ano. É importante ressaltar
que esta classificação não inclui infecções crônicas das vias
urinárias.
Diagnóstico clínico
Pacientes com ITU podem ser assintomáticos, mas ge-
ralmente se apresentam com sintomas relacionados ao local e
à gravidade da infecção.
Sintomas que se correlacionam com a cistite são: disúria,
polaciúria, urgência miccional, estrangúria e dor suprapúbi-
ca; em geral não apresentam febre. Em alguns casos a hema-
túria pode estar presente, especialmente quando a infecção é
causada pelo Staphylococcus saprophyticus. Esses sintomas
são dificilmente diferenciados daqueles que ocorrem na ure-
trite, com exceção da hematúria, a menos que o paciente apre-
sente corrimento uretral.
Em crianças os sintomas de ITU são escassos, podendo
ser a febre o único sinal apresentado.
A pielonefrite aguda apresenta como sintoma: febre,
calafrios, dor lombar ou no flanco e sintomas gerais como
mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, mialgia e
cefaléia. Estima-se que até 30% dos pacientes podem evo-
luir com sinais de sepse. O diagnóstico diferencial deve ser
feito com litíase renal, colecistite, apendicite e pneumonia
de base.
A prostatite aguda caracteriza-se por sintomas similares
aos da cistite, porém o toque retal evidencia uma próstata do-
lorosa e podendo estar aumentada de tamanho.
Diagnóstico laboratorial
A constatação de bacteriúria significativa é fundamental
para o diagnóstico e o método de escolha é a urocultura quan-
titativa.
A amostra da urina pode ser obtida de três maneiras:
jato urinário espontâneo, cateterização uretral ou através
da punção aspirativa suprapúbica. A amostra obtida pelo
jato espontâneo deve ser realizada após limpeza da genitá-
lia e em mulheres e crianças apenas o jato médio deve ser
considerado, uma vez que o jato inicial se encontra conta-
minado por bactérias da mucosa vaginal ou prepucial. No
homem adulto o jato inicial pode ser levado em considera-
ção, pois pode refletir a presença de bactérias na uretra. Na
suspeita de prostatite, a amostra deve ser coletada após mas-
sagem prostática.
Embora a coleta da urina através da cateterização uretral
possa induzir bacteriúria, sabe-se que há redução dos riscos
de contaminação da amostra a ser analisada.
Com a amostra obtida pela punção suprapúbica elimina-
se a possibilidade de contaminação, sendo este método utili-
zado particularmente em crianças e em indivíduos incapazes
de urinar voluntariamente, com riscos mínimos de complica-
ção.
Em pacientes com infecção causadas por Gram-negati-
vos (com exceção da Pseudomonas) a bacteriúria pode ser de-
monstrada pelo teste do nitrito. O nitrito é formado pela meta-
bolização bacteriana do nitrato, que em condições normais
não é encontrado na urina. O teste do nitrito positivo é alta-
mente específico, porém sabe-se que sua sensibilidade é bai-
xa, uma vez que requer que a multiplicação bacteriana ocorra
no interior da bexiga. Lembramos que Gram-positivos e Pseu-
domonas não produzem nitritos.
Não há exame laboratorial específico para diferenciação
entre cistite e pielonefrite. Os pacientes com pielonefrite po-
dem apresentar elevação dos leucócitos, hemossedimentação
e proteína C reativa. Um achado característico da pielonefrite
aguda é a osmolaridade baixa, uma vez que o rim tem sua
capacidade de concentrar a urina reduzida.
As bactérias causadoras de pielonefrite podem formar
imunocomplexos que podem ser detectados por técnicas de
imunofluorescência indireta.
Dentro das possibilidades, sempre fomos favoráveis à
realização rotineira de urocultura, antibiograma e conta-
gem de colônias em todas ITUs, antes de iniciarmos a tera-
pêutica.
Diagnóstico por imagem
A avaliação radiológica raramente é indicada na fase agu-
da da ITU. Exceções a essa regra ocorrem na suspeita de pro-
cessos obstrutivos ureterais em pacientes com sinais de pielo-
nefrite ou cistite recorrente, quando a análise radiológica é
útil na identificação de anomalias anatômicas congênitas e/ou
refluxo ureteral. Essas avaliações podem ser feitas através da
ultra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia mic-
cional, tomografia computadorizada e até, se necessário, a
ressonância magnética.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 115
Principais causas de ITU
A seguir, apresentaremos de maneira esquemática, de
acordo com sua localização, as principais causas das ITUs
encontradas na rotina diária:
n Principais causas de disúria e polaciúria
• Cistite aguda
• Síndrome uretral
• Cistite da lua-de-mel
• Pielonefrite aguda (com ou sem cistite)
• Irritantes uretrais
• Vulvovaginites (com ou sem uretrites)
n Infecções inespecíficas do rim
• Pielonefrite aguda
• Pielonefrite crônica
• Pielonefrite xantogranulomatosa
• Nefrite intersticial e necrose papilar
• Abscesso renal intra-renal
- Abscesso cortical renal (carbúnculo renal)
- Abscesso corticomedular renal
• Abscesso perinefrético
n Infecções inespecíficas da bexiga
• Cistite aguda
• Síndrome uretral aguda na mulher
• Cistite crônica
n Infecções inespecíficas da próstata
• Prostatite bacteriana aguda
• Abscesso prostático
• Prostatite bacteriana crônica
• Prostatite não-bacteriana
• Prostatite granulomatosa não-específica
• “Prostatodinia”
n Infecções inespecíficas das vesículas seminais
n Infecções inespecíficas da uretra masculina
116 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
n Infecções inespecíficas do epidídimo
• Epididimite aguda
• Epididimite crônica
n Infecções inespecíficas do testículo e escroto
• Orquite aguda
Tratamento
Após avaliação dos pacientes com ITU, é fundamental
determinar quais pertencem à infecção complicada (necessi-
tando na maioria das vezes de hospitalização) e não-compli-
cada (podem ser tratados ambulatorialmente).
A terapia antibiótica visa à resolução da bacteriúria, com
conseqüente alívio sintomático, sendo que muitas vezes reali-
zada empiricamente. Isto porque os pacientes com cistite são
muito sintomáticos e não toleram o tempo suficiente até a
chegada dos resultados de exames. Nos casos de pielonefrite,
o tratamento deve ser iniciado precocemente na tentativa de
se evitar que ocorram danos renais e também visando reduzir
a possibilidade de uma evolução para sepse.
Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resolver a
bacteriúria, erradicando as bactérias existentes na urina. Por-
tanto, é necessário que os antibióticos escolhidos sejam ex-
cretados pela via renal, alcançando concentrações
parenquimatosa e urinária adequadas.
O conhecimento dos padrões de resistência aos antibióti-
cos é de suma importância, principalmente quando se vão
utilizá-los empiricamente.
Durante a gravidez, recomenda-se dar preferência aos
betalactâmicos (amoxicilina ou cefalexina), utilizando-os por
cinco a sete dias devido à sua eficácia antibacteriana, que nas
ITUs é menor.
Resumo de recomendações
n A classificação ITU alta ou ITU baixa, assintomática
ou sintomática, complicada ou não-complicada, es-
porádica ou recorrente, é de fundamental importân-
cia, já que a etiologia, a escolha dos antibióticos a
serem utilizados e o tempo de tratamento poderão
variar consideravelmente.
n Bacteriúria é considerada significante quando encon-
tramos na urina um número suficiente de bactérias
que sugerem infecção ativa e não apenas contamina-
ção.
n Utilizam-se antibióticos que sejam capazes de resol-
ver a bacteriúria, erradicando as bactérias existentes
na urina. Portanto, é necessário que os antibióticos
escolhidos sejam excretados pela via renal, alcançan-
do concentrações parenquimatosas e urinárias adequa-
das.
Diagrama de orientação
n Anamnese

n Exame físico

n Classificação:

Ä ITU alta ....................... ITU baixa

Ä Complicada ................. Não-complicada
Ä Sintomática ................. Assintomática
Ä Esporádica ................... Recorrente

n Exames complementares:

v Urina (rotina)
v Urocultura, antibiograma, contagem de colônias
• Hemograma
• Hemossedimentação
• Proteína C reativa
• Uréia
• Creatinina
• Diagnóstico por imagem

n Terapêutica:

v Medicamentosa (antibiótico)
• Cirúrgica

Legenda: v em todas as situações • em situações especiais

Bibliografia recomendada

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 117

Capítulo 22
Infecção Urinária de
Repetição na Mulher
Irineu Rubinstein
Introdução
A infecção do trato urinário (ITU) pode ser considerada
a segunda infecção mais comum, levando-se em conta o esta-
do gripal como a mais freqüente. Nos Estados Unidos, são
computadas cerca de sete milhões de consultas/ano para as
infecções urinárias não-complicadas, representando um custo
extremamente elevado. Embora a maioria dessas infecções
apresentem-se confinadas à bexiga, permanecendo autolimi-
tadas com tratamento adequado, o urologista muitas vezes é
solicitado a tratar infecções urinárias de caráter recorrente. As
manifestações clínicas das infecções recorrentes compreen-
dem um amplo espectro e devem ser diagnosticadas e tratadas
da melhor forma possível.
A patogênese e as formas de tratamento da ITU têm sido
estudadas extensivamente nas últimas duas décadas. Disto re-
sultaram maneiras mais simplificadas de terapêutica da ITU.
Tratamentos de curta duração com antibióticos selecionados
têm provado a eficácia desta forma de terapia. Também deve-
mos levar em conta que a qualidade dos antimicrobianos de-
senvolvidos contra bactérias e fungos melhorou de maneira
marcante nos últimos 20 anos, possibilitando, assim, melho-
res índices de cura e menor morbidade.
Fatores de risco
Nas mulheres, os períodos de maior risco para ITU são a
infância e a menopausa. Durante a infância, 6% a 8% têm ITU
a cada ano. Cerca de 20% das mulheres apresentam um episó-
dio de ITU pelo menos uma vez na vida. Aproximadamente
20% das mulheres têm infecções recorrentes em função de
fatores anatômicos e imunológicos locais; porém, entre 3,6%
e 4,2% terão um quadro de pielonefrite aguda e, destes, me-
nos de 1% evoluirá para pielonefrite crônica.
A incidência de ITU aumenta com a idade, mas existem
outros fatores de risco consideráveis: anomalias congênitas,
Endereço para correspondência:
Hospital Universitário Pedro Ernesto - FCM-UERJ
Disciplina de Urologia
Av. 28 de Setembro, 77 - 5o andar - Vila Isabel
20551-031 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 587-6223
E-mail: rubinst@ibm.net
processos urinários obstrutivos, cateterismo vesical, instrumen-
tação urológica, diabete, pacientes imunodeprimidos, ativida-
de sexual e gravidez.
Nos casos de ITU não-complicada, os estudos mais re-
centes sugerem que os tratamentos de curta duração têm efi-
cácia comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos.
Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pesqui-
sas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais efeti-
va das ITU e, principalmente, os mecanismos moleculares que
atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias, responsá-
veis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As investi-
gações estão sendo feitas no sentido de melhorar nossos co-
nhecimentos em relação a patogênese, tratamento e preven-
ção da infecção do trato urinário.
Síndrome uretral
Por vários anos, o critério de cultura de urina quantitativa
com mais de 100 mil colônias por ml vinha sendo utilizado
para o diagnóstico de infecção do trato urinário. Com os estudos
de Stamm et al. foi provado que em mulheres com ITU não-com-
plicada o critério de 100 mil colônias por ml de urina tinha alta
especificidade diagnóstica, porém baixa sensibilidade.
Cerca de um terço das mulheres com sintomas de cisti-
te aguda têm entre 100 e 10 mil colônias por ml de E. coli,
Staphylococcus saprophyticus ou outros patógenos na cultura
colhida do jato médio. Estas mulheres têm sido classificadas
com o que chamamos síndrome uretral aguda. Assim, o crité-
rio clássico de 100 mil colônias deve ser reexaminado para
que não deixemos de diagnosticar muitos casos com conta-
gens bacterianas mais baixas. As pacientes com disúria agu-
da, polaciúria, urgência e piúria, culturas com contagens entre
100 e 10 mil UFC/ml de um patógeno, fornecem a melhor
combinação de sensibilidade e especif icidade para o diagnós-
tico de infecção do trato urinário. Entretanto, a detecção de
somente 100 UFC/ml de urina pode ser muito difícil com
qualquer técnica microbiológica. Por este motivo, Stamm
sugeriu como medida prática a utilização da contagem mí-
nima de 1.000 UFC/ml, limite que daria uma segurança maior
em relação ao tratamento.
Bacteriúria assintomática
É de ocorrência freqüente em mulheres idosas e em geral
poderá deixar de ser tratada nos casos em que não ocorra com-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 119
prometimento patológico do aparelho urinário. A exceção a
esta conduta acontece nas pacientes diabéticas e grávidas, que
deverão sempre ser tratadas.
Entre as gestantes, a bacteriúria assintomática constitui um
fator de risco, pois há maior possibilidade de desenvolverem pie-
lonefrite no terceiro trimestre da gravidez. Por isso, é importante
a recomendação de tratamento nas mulheres grávidas.
Infecção urinária não-complicada
A infecção urinária não-complicada do trato inferior (cis-
tite, primeiro episódio ou episódios ocasionais) é bastante co-
mum entre mulheres sexualmente ativas. Estima-se que entre
10% e 20% das mulheres adultas sofrerão invasão bacteriana
do seu trato urinário em alguma época da vida.
O quadro clínico é bastante característico, predominan-
do os sintomas miccionais: polaciúria, disúria, urgência, dor
hipogástrica, estrangúria e muitas vezes hematúria final.
Como tratamento geral recomenda-se ingestão abundan-
te de líquidos para aumentar a diurese e diluir a população
bacteriana; micções completas e repetidas para promover o
esvaziamento vesical e recomendação de higiene perineal apu-
rada. A utilização de antiespasmódicos e analgésicos ajudam
a aliviar os sintomas desconfortantes. Podem-se também em-
pregar analgésicos de vias urinárias e substâncias inibidoras
da prostaglandina.
Em relação à terapêutica medicamentosa devemos admi-
nistrar agentes antimicrobianos com a finalidade de erradicar
as bactérias invasoras do trato urinário. Antes de se iniciar o
tratamento com uma droga antimicrobiana, podemos indicar
a colheita de urina para cultura e contagem de colônias. Po-
dem-se utilizar os seguintes fármacos: associação sulfameto-
xazol + trimetoprim, quinolonas, nitrofurantoína, amoxicilina
e cefalosporina.
O tratamento convencional da cistite sempre foi propos-
to com duração de sete dias. Com a finalidade de minimizar
os efeitos colaterais (“rash” cutâneo, náuseas, vômitos, diar-
réia, vaginite) observados quando se utiliza um plano de trata-
mento prolongado, tem sido proposta uma terapia de curta
duração. As quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, lome-
floxacina, ofloxacina), a amoxicilina, associação sulfameto-
xazol + trimetoprima, quando utilizadas por três dias apresen-
tam índices de cura bastante elevados, em cerca de 80% a 90%
dos casos.
Com o advento das quinolonas fluoradas, ultimamente vem
sendo utilizada uma terapia de dose única para o tratamento da
ITU não-complicada, com excelentes resultados. Uma pequena
quantidade de antimicrobiano pode afetar o processo infeccioso,
pois dificulta a formação de fímbrias, e mesmo quando estas se
formam são aberrantes quanto a morfologia e função, impedindo
desta maneira a aderência bacteriana à célula do hospedeiro. Uma
ação sinérgica de anticorpos e uma pequena quantidade de anti-
microbiano explicam a esterilização da urina após a administra-
ção. Este fato constitui a base do tratamento da ITU não-compli-
cada com dose única de um antimicrobiano.
Os seguintes requisitos são necessários para a utilização
de uma terapia com dose única (tabela 1):
120 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
• O agente antimicrobiano deve ser efetivo contra a maio-
ria dos patógenos causadores de infecção urinária; deve
apresentar uma concentração urinária adequada após
sua administração e manter uma concentração urinária
ativa no mínimo por 24 a 48 horas.
• A infecção deve estar limitada à urina ou apresentar
somente um comprometimento superficial da mucosa
(habitualmente infecções não-complicadas do trato uri-
nário inferior). Quando a infecção compromete o pa-
rênquima renal (pielonefrite), a terapia com antibióti-
cos deve ser mais agressiva e prolongada.
• A infecção urinária deve ser do tipo não-complica-
da, isto é, sem alterações anatômicas e funcionais
do aparelho urinário, deve apresentar ausência de cor-
pos estranhos (cálculo, cateter) e ausência de altera-
ções das defesas orgânicas.
Tabela 1 TRATAMENTO DA ITU EM
DOSE ÚNICA - INDICAÇÕES
• ITU não-complicada • Não-diabéticas
• Alguns antibióticos • Não-grávidas
• Mulheres com menos • Sem infecção recente
de 60 anos • Sem insuficiência renal
As vantagens do tratamento da ITU não-complicada com
dose única são enumeradas a seguir:
• eficácia comprovada em vários ensaios clínicos;
• comodidade e certeza da tomada da dose adequada do
antibiótico (adesão da paciente ao tratamento);
• menor incidência de efeitos colaterais;
• custos reduzidos;
• menor alteração da flora vaginal e intestinal.
Havendo falha na resolução da bacteriúria em dois ou
três dias, sugere-se uma invasão tecidual mais profunda, o que
vai exigir um tratamento mais intenso e prolongado, ou a ne-
cessidade de uma investigação urológica mais completa e ade-
quada (por imagem e/ou endoscopia).
As seguintes drogas antimicrobianas preenchem estes
requisitos quando utilizadas em dose única: as quinolonas fluo-
radas (pefloxacina, lomefloxacina, ofloxacina), fosfomicina
trometamol, amoxicilina (3 g) (tabelas 2 e 3).
Infecção urinária recorrente
A reinfecção é caracterizada por uma cultura positiva após
o tratamento e é devida a um germe diferente daquele presen-
te no episódio inicial da infecção, detectado após a segunda
semana do término do tratamento.
 Tabela 2 AGENTES IDEAIS PARA ITU Tabela 3 TRATAMENTO EM DOSE ÚNICA
NÃO-COMPLICADA CONTRA-INDICAÇÕES

• Atividade contra a maioria dos patógenos • Homens

• Pequeno potencial para resistência • Crianças
• Tolerância e aceitabilidade • Grávidas
• Excelentes níveis urinários
• Idosos
• Remoção da flora periuretral
• Duração dos sintomas > 4 dias
• Efetiva eliminação da aderência bacteriana
• Pequena ação da flora bacteriana
• Não causar colonização fúngica perineal Quimioprofilaxia pós-coito
• Períodos prolongados entre recorrências O ato sexual é um importante fator na instalação da cisti-
te recorrente, pois impele as bactérias colonizadas no intróito
vaginal para dentro da bexiga. Também foi demonstrado que
Estima-se que 80% das mulheres com infecção urinária a abstinência sexual, sem qualquer tratamento adicional, pre-
tratada venham a apresentar recorrência. As pacientes com veniu novos episódios de infecção urinária, apesar de estas
cistite recorrente costumam apresentar dois ou mais episódios mulheres continuarem apresentando uma persistente coloni-
de infecção por ano. Entre os episódios de infecção, o apare- zação de enterobacteriáceas no intróito vaginal.
lho urinário é estéril. Nas mulheres que apresentam episódios de infecção uriná-
Já foi largamente demonstrado que entre as mulheres ria relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapia
sujeitas a cistite de repetição havia uma maior capacidade de profilática que consiste na recomendação de realizar um esvazia-
aderência da E. coli às células do epitélio do vestíbulo vagi- mento completo da bexiga logo após o coito, e na ingestão de um
nal. Uma inadequada resposta imunológica local também cons- comprimido da associação sulfametoxazol + trimetoprima ou
titui um fator importante responsável pela maior aderência nitrofurantoína (100 mg). A quimioprofilaxia pós-coito é um es-
bacteriana ao epitélio vaginal. quema terapêutico simples, econômico e eficiente.
Sob o ponto de vista clínico, instalado um novo episódio
de cistite o agente causal pode ser identificado pelos métodos Automedicação ou autotratamento
laboratoriais habituais e tratado convenientemente (tratamen- Outro esquema terapêutico que pode ser utilizado é a
to em três dias ou dose única). chamada automedicação. As mulheres que têm infecções uri-
Ocorrendo a cura clínica e laboratorial, e desde que os nárias não-complicadas e possuem, por conseguinte, trato uri-
episódios de reinfecção sejam muito freqüentes, pode-se ado- nário anatomicamente normal podem se automedicar a cada
tar uma das seguintes estratégias de tratamento: episódio de cistite. As medicações mais empregadas são as
quinolonas e os derivados sulfa-trimetoprima em tratamentos
• quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem; de curta duração.
• quimioprofilaxia pós-coito;
• autotratamento. Tabela 4 COMPARAÇÃO DA DURAÇÃO
DO TRATAMENTO
Quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem
ou tratamento supressivo Duração do tratamento (dias)
A droga ideal para este tipo de terapia deve ser efetiva
contra os patógenos habituais da infecção urinária, ser excre- 1 3 7
tada pela urina em alta concentração e em forma ativa, apre- Eficácia
sentar poucos efeitos colaterais, não induzir a resistência bacte- Quinolonas ªªª ªªªª ªªªª
riana e ser pouco onerosa. Sulfa-trimetoprima ªªª ªªªª ªªªª
O esquema mais empregado e bem-sucedido neste tipo Betalactâmicos ªª ªª ªªª
de terapia utiliza a nitrofurantoína (100 mg) ou a associação
sulfametoxazol + trimetoprima administradas à noite pelo tem- Efeito sobre a flora vaginal ª ªªª ªªªª
po mínimo de 90 dias. Estes dois agentes antimicrobianos são
particularmente desejáveis para uma terapia prolongada, pois Efeitos colaterais ª ª ªªª
apresentam resultados bastante satisfatórios (redução signif i-
Custo ª ªª ªªªª
cativa do número de reinfecções por ano), têm boa difusão no
fluido vaginal, dificultando assim a colonização de entero-
ª mínimo ªªmoderado ªªª aumentado ªªªªmáximo
bacteriáceas, e não modificam a flora vaginal normal.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 121

 Tabela 5 CAUSAS DE PERSISTÊNCIA
BACTERIANA NA MULHER
• Litíase de infecção
• Duplicação ureteral com obstrução unipolar
• Rim atrófico infectado
• Divertículo uretral
• Pólipo urotelial
• Glândulas parauretrais infectadas
• Coto ureteral infectado
• Anomalia uracal (cisto)
• Cisto renal comunicante infectado
• Fístula vesicovaginal, vesicoentérica ou outra fístula
para bexiga
• Necrose papilar
• Rim esponja medular
Infecção urinária persistente
É caracterizada pela ocorrência de infecções subseqüen-
tes causadas pelo mesmo tipo de germe. Entre os episódios de
infecção, o sistema urinário não se apresenta estéril. Habitual-
mente, trata-se de uma infecção urinária complicada, instala-
da em um aparelho urinário que apresenta alterações anatômi-
cas e/ou funcionais e presença de corpos estranhos (cálculo,
cateter). Para que se possa debelar esse tipo de infecção é ne-
cessária uma investigação urológica bem detalhada e o trata-
mento adequado da patologia urológica associada (tabela 5).
Infecção urinária na gravidez
A incidência de bacteriúria assintomática nas mulheres
grávidas varia de 1,5% a 15%. Cerca de 30% das pacientes
grávidas infectadas apresentam sintomas e 25% das grávidas
com urina estéril também apresentarão sintomas. Se estas pa-
cientes não forem tratadas, cerca de 20% a 40% desenvolve-
rão pielonefrite. O tratamento da bacteriúria assintomática na
gravidez baixa a incidência de pielonefrite para aproximada-
mente 3%. A pielonefrite está associada com prematuridade,
aborto, hipertensão e infecção urinária pós-gravidez. Em vir-
tude desses dados, é importante que as mulheres grávidas se-
jam monitoradas com estudo ultra-sonográfico do aparelho
urinário e com culturas de urina quantitativas.
As cefalosporinas, amoxicilina e nitrofurantoína são subs-
tâncias que demonstraram efetividade, segurança e boa tole-
rabilidade durante a gravidez. Os derivados de sulfas, tetraci-
clinas e aminoglicosídeos devem ser evitados durante a gravi-
dez. A utilização de quinolonas durante a gravidez ainda é
discutível (tabela 6).
Infecção urinária na terceira idade
As mulheres idosas são particularmente suscetíveis a in-
fecções urinárias recorrentes. Pelo menos 20% das mulheres
122 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Tabela 6 INFECÇÃO URINÁRIA
NA GRAVIDEZ
• Fazer rastreamento de bacteriúria
• Cultura de urina na primeira visita pré-natal
• Risco aumentado de pielonefrite
• Risco de prematuridade fetal
• Feto com peso baixo
• Tratar com cefalosporinas ou amoxicilina
• Tratamento com quinolonas ainda é discutível
acima de 65 anos têm bacteriúria assintomática. Muitos casos
de infecção urinária nessas pacientes podem ser considerados
complicados e por isto devem ser manuseados de maneira di-
ferente das infecções não-complicadas de pacientes jovens.
Várias alterações decorrentes da idade podem contribuir para
as potenciais complicações derivadas da infecção urinária:
• nas mulheres idosas, os problemas decorrentes dos pro-
lapsos genitais;
• diminuição dos estrogênios circulantes (hipoestroge-
nismo pós-menopáusico);
• pacientes que tiveram acidente vascular cerebral po-
dem ter instabilidade vesical;
• pacientes acamadas ou com uso de cateter vesical por
longo prazo podem ter hipotonia vesical e infecção uri-
nária crônica;
• pacientes com Doença de Alzheimer apresentam difi-
culdade de controle urinário e fecal associados com a
deterioração da função neurológica;
• pacientes diabéticas têm uma incidência maior de ITU
e podem desenvolver bexiga neurogênica.
A Escherichia coli é a responsável pela maioria das in-
fecções não-complicadas em todas as idades. No entanto, este
quadro se modifica nas pacientes idosas com infecção com-
plicada. Em relação a estas, a E. coli ocorre em menos da
metade dos casos. Outros patógenos vistos em ITU em pa-
cientes com mais de 65 anos incluem Proteus mirabilis, Pseu-
domonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia.
Entre os germes Gram-positivos predominam os Enterococos
e Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, co-
mum nas pacientes jovens, raramente infecta mulheres idosas,
possivelmente devido à diminuição do estrogênio e conseqüente
mudança na flora vaginal.
Tratamento das ITU complicadas
O manuseio das ITU complicadas difere daquele feito nas
infecções não-complicadas. Enquanto nas infecções não-com-
plicadas podemos até não lançar mão da cultura de urina, nas
infecções complicadas este exame será obrigatório se a idade e o
quadro clínico da paciente assim exigirem. Os regimes terapêuti-
cos em dose única ou em três dias não devem ser utilizados nesta
forma de infecção devido ao grande número de falhas.
A utilização de uma quinolona do tipo ciprofloxacina ou
ofloxacina é eficaz devido a sua baixa resistência (< 5%). Os
tratamentos devem durar entre sete e dez dias.
Para as infecções mais sérias, geralmente recomenda-se
a terapia parenteral e posteriormente o seguimento é feito com
medicação oral. Atualmente, alguns autores recomendam tra-
tamento com quinolonas orais para as mesmas indicações da
terapêutica parenteral. As vantagens desse esquema terapêuti-
co incluem bons índices de cura e custo apropriado. Deve-se
ter em conta que as pacientes idosas com infecções complica-
das requerem doses ajustadas de antibióticos em função da
deterioração de sua função renal. Outra consideração a ser feita
é a possibilidade de interação de drogas. Anticonvulsivantes,
antiácidos, bloqueadores de H2, teofilina e anticoagulantes,
todos comumente usados em idosos, podem interferir na ab-
sorção dos antibióticos.
A infecção recorrente é um problema particular nas pa-
cientes idosas, com incidência de 10% a 15% nas mulheres
com idade acima de 60 anos. A presença de estrogênio esti-
mula o crescimento dos lactobacilos, fazendo baixar o pH
vaginal e auxiliando a inibir o desenvolvimento dos uropató-
genos. Com a menopausa ocorrem mudanças na flora vaginal
e os lactobacilos são substituídos por outros microrganismos,
particularmente E. coli. Esta modificação da flora vaginal
aumenta a suscetibilidade às infecções urinárias recorrentes.
As mulheres na fase de menopausa têm mais probabilidade de
colonizar o intróito vaginal com enterobacteriáceas devido ao
pH elevado do fluido vaginal. Assim, a administração de es-
trogênio (sob a forma de creme vaginal) deve ser rotineira no
tratamento da ITU neste grupo de mulheres.
O trabalho de Raz e Stamm estudando 93 mulheres pós-
menopáusicas e com história de ITU recorrente prova uma
vez mais que o uso local de estrogênio e o retorno do epitélio
vaginal às condições pré-menopáusicas levam à diminuição
dos episódios de ITU. Estes autores sugerem que a melhoria
das condições locais da mucosa vaginal foi a responsável pela
melhor resposta nas mulheres que fizeram uso do estrogênio
local. Também é proposto que um regime profilático com es-
trogênio local pode ser uma alternativa ao tratamento antibió-
tico profilático a longo prazo nas mulheres idosas.
As infecções urinárias recorrentes são extremamente co-
muns e em relação a elas devem ser considerados os proble-
mas relacionados tanto aos fatores bacterianos quanto aos fa-
tores do próprio hospedeiro. Estas infecções ocorrem mais co-
mumente em mulheres que têm maior propensão à coloniza-
ção bacteriana das áreas periuretral e vaginal.
Os estudos mais recentes sugerem que os tratamentos de
curta duração nos casos de ITU não-complicada têm eficácia
comprovada, além de diminuir a morbidade e os custos do
tratamento. Atualmente, com a utilização das modernas fitas
reagentes e com os tratamentos de curta duração, consegue-se
aumentar a adesão e a tolerância da paciente ao tratamento,
sem com isto diminuir a eficácia do mesmo.
Embora muitos progressos já se tenham realizado, as pes-
quisas evoluem no sentido de buscar uma terapêutica mais
efetiva das ITU e, principalmente, os mecanismos molecula-
res que atuam entre as células do hospedeiro e as bactérias,
responsáveis pela aderência bacteriana e invasão tecidual. As
investigações estão sendo realizadas no sentido de melhorar
nossos conhecimentos em relação à patogênese, tratamento e,
principalmente, na prevenção da infecção do trato urinário.
No futuro poderemos utilizar formas inteiramente distintas
de tratamento, incluindo a possibilidade de utilizar vacinas para
bloquear os locais dos receptores bacterianos e assim diminuir a
colonização bacteriana. Outra possibilidade interessante será a
alteração dos mecanismos de defesa do próprio hospedeiro.

Bibliografia recomendada
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 123

Capítulo 23
Tuberculose Urogenital
Renato Tambara Filho
Introdução
A tuberculose é considerada atualmente um problema
de saúde pública no mundo, principalmente nas regiões
pouco desenvolvidas, onde existem condições sócio-eco-
nômicas desfavoráveis. Sua prevalência vem aumentando
nos últimos anos, principalmente devido à proliferação da
AIDS, e a Organização Mundial da Saúde estima que ocor-
ram cerca de 8 milhões de casos novos e 3 milhões de óbi-
tos por ano em todo o mundo.
A tuberculose urogenital quase sempre é conseqüência
da disseminação hematogênica da tuberculose pulmonar, cons-
tituindo até 40% das formas extrapulmonares. O período de
latência entre a infecção pulmonar e o aparecimento dos sin-
tomas urinários pode variar de 5 a 20 anos, razão pela qual o
grupo etário mais atingido pela tuberculose urogenital é o adul-
to jovem. Com pico de incidência entre os 20 e 50 anos e atin-
gindo mais homens que mulheres, compreende-se a grave re-
percussão social da doença, por comprometer indivíduos em
plena atividade laborativa.
Causas
A tuberculose humana é causada pelo Mycobacterium tu-
berculosis, denominado Bacilo de Koch (B.K.), em alusão a
Robert Koch, que identificou esse agente etiológico em 1882.
Trata-se de um bastonete estritamente aeróbio, que possui um
elevado conteúdo lipídico conferindo-lhe a característica de
ser álcool-acidorresistente. Outras micobactérias, como M.
bovis, M. avi, M. microzi e M. marinum são destituídas de
importância em patologia humana.
A transmissão se faz de pessoas contaminadas para ou-
tras, através de gotículas contendo bacilos, eliminadas pela
fala, tosse e espirro, as quais permanecem em suspensão no
ar. Quando inaladas, tais gotículas chegam aos bronquíolos e
alvéolos, onde inicia-se o processo de multiplicação bacteria-
na seguida de intensa reação inflamatória, observando-se ati-
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va mobilização de células de defesa com a participação de
macrófagos e linfócitos T.
A resposta tecidual que limita este processo é a formação
do granuloma; porém, podem subsistir bacilos na forma la-
tente em macrófagos não-lesados, que alcançam a via linfo-
hematogênica e acometem outros órgãos, inclusive os rins.
Fisiopatologia
Os bacilos que alcançaram os rins pela via hematogênica
instalam-se inicialmente de forma bilateral no córtex renal e
as lesões primárias ocorrem nos glomérulos. Mesmo com o
desenvolvimento de granulomas na região cortical, esta fase
precoce da doença mostra-se clinicamente silenciosa e tende
a evoluir para a cicatrização.
Ao penetrar na medular, os bacilos passam a se multipli-
car e expandir devido ao fluxo sangüíneo lento e à diminuição
dos mecanismos de defesa desta camada, verificando-se a cro-
nificação e a evolução do processo em apenas um rim. Perma-
nece desconhecida a razão pela qual o desenvolvimento da
tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo em vista o
comprometimento bilateral inicial.
No interstício medular, os granulomas progridem e se ul-
ceram, com a sua área central apresentando necrose caseosa.
Em seguida, esses granulomas se coalescem direcionando-se
para as papilas e ulceram-se em contato com os cálices, propi-
ciando a primeira lesão radiologicamente visível. A partir
desta fase, em que o processo tuberculoso abre-se para o
sistema pielocalicial, a bacilúria persistente desencadeia
novas disseminações, através da pelve renal, para outros
cálices. Os episódios sucessivos de necrose, caseificação e
f ibrose ocasionam calcificações, distorções pielocaliciais e
atrofia do parênquima, chegando-se nos casos mais graves à
completa destruição renal.
Por via canalicular os bacilos chegam ao ureter, onde ocor-
re a mesma reação inflamatória, com formação de granulo-
mas seguidos de ulceração e necrose caseosa que evoluem para
a fibrose cicatricial. As áreas de fibrose correspondem às es-
tenoses, verificadas mais freqüentemente no terço inferior do
ureter, mas que podem comprometer o terço superior ou mais
raramente sua porção média.
Pelo fluxo de urina os bacilos instalam-se na bexiga, ini-
ciando-se as lesões granulomatosas próximas ao meato urete-
ral, observando-se a presença de edema, hiperemia e peque-
nas úlceras. Nesta fase, torna-se possível o diagnóstico de cis-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 125
tite tuberculosa através da biópsia endoscópica. Gradativamen-
te toda a bexiga é tomada pelas lesões ulcerativas e necróticas,
que conduzem à retração cicatricial e à redução progressiva
da capacidade vesical às vezes tão intensa que tal capacidade
limita-se a 20 ou 30 ml. As reações inflamatórias também al-
teram a junção ureterovesical e o refluxo pode, por via ascen-
dente, levar ao comprometimento renal do outro lado.
A próstata envolve-se pela tuberculose por via canalicu-
lar ou por via hematogênica e os granulomas inflamatórios
encaminham-se para a abscedação ou para a fibrose com a
formação de nódulos. Da próstata os bacilos seguem para as
vesículas seminais reproduzindo novos granulomas e para
o canal deferente que se torna espessado e ocupado por nó-
dulos.
O epidídimo é atingido por extensão retrógrada, aumen-
tando de volume e evoluindo cronicamente com o desenvolvi-
mento de nódulos, mormente na cauda, podendo eclodir em
abscesso e fístula escrotal.
No sexo feminino pode ocorrer salpingite, com obstru-
ção da trompa de Falópio acompanhada pelo envolvimento do
útero e dos ovários.
Quadro clínico
Manifestações sistêmicas
A sintomatologia sistêmica, composta por febre, ano-
rexia, perda de peso e sudorese noturna é infreqüente e de
pequena intensidade, devido ao prolongado período de in-
cubação.
Manifestações renais
Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios tradu-
zem a tuberculose renal, podendo ocorrer obstrução ureteral
pela passagem de coágulos sangüíneos ou fragmentos de teci-
dos necróticos fazendo com que a dor assuma o caráter de
cólica.
A hematúria total silenciosa pode significar a fase inicial
da doença e deve ser exaustivamente investigada.
A hipertensão arterial ocorre em menos de 5% dos casos
e é relacionada à perda de função renal.
Manifestações vesicais
Os sintomas vesicais são os mais freqüentes, mais exu-
berantes e mais importantes denunciadores da tuberculose uri-
nária.
A polaciúria é persistente e progressiva à medida que a
bexiga se contrai, acompanhando-se de dor suprapúbica, piú-
ria e hematúria. Muitas vezes interpretada como infecção uri-
nária inespecíf ica, podendo até mesmo com ela coexistir, a
polaciúria não responde aos antimicrobianos comuns, fato que
gera suspeita da presença da tuberculose.
Manifestações genitais
As manifestações prostáticas são constituídas por di-
minuição do volume seminal, hemospermia e ejaculação
dolorosa.
126 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
No epidídimo encontram-se nódulos endurecidos na ca-
beça ou na cauda, que podem abscedar e fistulizar. A fístula
escrotal é muito sugestiva de epididimite tuberculosa.
Nas mulheres as manifestações variam desde dor pélvi-
ca, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdominal até a
esterilidade.
Diagnóstico
A suspeita clínica da doença toma por base a presença
das manifestações renais, vesicais e genitais. No entanto deve-
se ressaltar que pelo seu caráter insidioso e multiforme, a tu-
berculose urogenital pode simular várias condições patoló-
gicas urológicas, tornando difícil o seu diagnóstico em fase
precoce. Por esta razão, os pacientes que apresentam alte-
rações clínicas do trato urinário para as quais não se en-
contre uma explicação satisfatória devem ser exaustivamen-
te investigados.
O diagnóstico de certeza da tuberculose é obtido de
duas maneiras: pela identificação do bacilo na urina ou se-
creções e pelas alterações histopatológicas típicas de gra-
nuloma tuberculoso em material obtido através de biópsia
ou peça cirúrgica.
Exames laboratoriais
• Urina I - Redução do pH urinário, proteinúria variá-
vel, hematúria e piúria estéril.
• Bacterioscopia do sedimento urinário pelo método
de coloração de Ziehl-Neelsen - É conveniente o re-
colhimento de três amostras de jato médio da primeira
urina da manhã por três dias consecutivos e, se possí-
vel, até seis amostras em seis dias consecutivos. Existe
o risco de contaminação do material por micobactérias
saprófitas, como o M. smegmatis, M. xenopi e outras.
• Cultura em meio de Lowenstein-Jensen - Com índi-
ce de positividade entre 80 e 90%, é considerado o pro-
cedimento fundamental para o diagnóstico, muito mais
sensível que a microscopia direta, sendo completado
pelo antibiograma.
• Exame anatomopatológico - Algumas vezes o diag-
nóstico da tuberculose é feito pelas alterações histopa-
tológicas de material proveniente de biópsia endoscó-
pica ou peça cirúrgica.
Outros métodos diagnósticos
Outrora mais valorizados, a inoculação em cobaia e as
provas cutâneas de sensibilidade à tuberculina atualmente são
exames pouco utilizados por dif iculdades de acessibilidade e
de interpretação.
• Avaliação radiológica - Permite delimitar o compro-
metimento do trato urinário e o controle evolutivo da
doença durante e após o tratamento.
 • RX de tórax - Em 25% dos casos, confirma a existên-
cia de foco primário pulmonar ou ainda a presença de
lesões em atividade.
• RX simples de abdome - Pode revelar alterações da
silhueta renal, lesões ósseas, presença de calcificações
renais e eventual associação com litíase.
• Urografia excretora - A despeito das novas técnicas
de imagem, este exame continua sendo fundamental
na avaliação e evolução da tuberculose, mostrando as
seguintes alterações:
• Renais - Erosões mínimas papilocaliciais, em fase
precoce e assintomática. Em escala crescente, en-
contram-se dilatação calicial, de grupos caliciais
ou de todo o sistema pielocalicial, amputações ca-
liciais, cavidades únicas ou múltiplas, graves de-
formações e retrações do parênquima com calcif i-
cações, retardo de excreção e exclusão funcional
radiológica.
• Ureterais - Áreas de estenose, principalmente no
terço inferior e retificação.
• Vesicais - Bexiga contraída, de paredes irregulares.
• Pielografia - Tanto a pielografia ascendente como a
translombar atualmente são pouco empregadas.
• Uretrocistografia - Bexiga contraída e quando presente
refluxo vesicoureteral.
• Ultra-som - Auxilia no controle evolutivo das dilata-
ções pielocaliciais, cavitações e comprometimento do
parênquima.
• Tomografia computadorizada - Fornece melhor exa-
tidão na localização e extensão das lesões renais, pro-
cessos fibróticos e cicatriciais.
• Cistoscopia - Sob anestesia, fornece visão direta das
diversas fases da cistite tuberculosa com possibilidade
de biópsia.
Tratamento
O tratamento clínico em dosagens e tempo adequados
propicia a cura em quase todos os casos, sendo de fundamen-
tal importância a compreensão e colaboração do paciente.
Atualmente, o tempo de duração do esquema tríplice varia de
seis a nove meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais,
dependendo da evolução.
As características das principais drogas utilizadas são as
seguintes:
n Rifampicina (RMP) - Bactericida, atua eliminando
bacilos persistentes e de multiplicação lenta, intra e
extracelularmente nos focos caseosos.
• Dose: 10 mg/kg até o máximo de 600 mg/dia.
• Efeitos colaterais: urticária, hepatite medicamentosa,
dispepsia, anemia hemolítica e púrpura.
n Pirazinamida (PZA) - Bactericida, atua intracelular-
mente em bacilos fagocitados por macrófagos, de mul-
tiplicação intermediária.
• Dose: 15 a 30 mg/kg até 2.000 mg/dia.
• Apresenta hepatotoxicidade dose-dependente e os se-
guintes efeitos colaterais: prurido, eritema, artralgia e
síndrome dispéptica.
n Isoniazida (INH) - Bactericida, atua intra e extracelu-
larmente em bacilos de multiplicação rápida.
• Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser suple-
mentada com piridoxina, 60 mg/dia.
• Efeitos colaterais: polineuropatia periférica, síndro-
me dispéptica e hepatite medicamentosa.
n Estreptomicina (SM) - Bactericida, atua extracelular-
mente, sendo disponível somente para administração
intramuscular.
• Dose: 15 mg/kg até 1.000 mg/dia.
• Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade.
• Etambutol (EMB) - Bacteriostático, atua intra e ex-
tracelularmente.
• Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/dia.
• Efeitos colaterais: neurite retrobulbar com diminui-
ção da acuidade visual.
Esquemas terapêuticos
Esquema de 9 meses:
• primeiros 3 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia +
PZA 2.000 mg/dia,
seguidos por
• 6 meses restantes: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia.
Esquema de 12 meses:
• primeiros 2 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia +
PZA 2.000 mg/dia,
seguidos por
• próximos 4 meses: INH 400 mg/dia +
RMP 600 mg/dia,
seguidos por
• 6 meses restantes: INH 400 mg/dia.
Outras drogas e outros esquemas são empregados com
menor freqüência em casos especiais de resistência.
A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão dos
sintomas e pelas culturas de urina, repetidas mensalmente até
sua negativação.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 127
Tratamento cirúrgico Conclusões
O tratamento cirúrgico da tuberculose urogenital é enfo- A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro devido
cado sob duas perspectivas: as intervenções extirpativas, que à deficiência imunológica proporcionada pela proliferação da
englobam a nefrectomia total ou parcial e a epididimectomia, AIDS. Da mesma forma, a sua localização urogenital também
e as intervenções reconstrutivas, representadas pelas plastias torna-se mais freqüente e a atenção médica, especialmente do
ureterais e as ampliações vesicais, com utilização de segmen- urologista, deve estar voltada para o diagnóstico precoce e a
tos intestinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivações pronta instituição do tratamento.
urinárias atualmente são pouco empregadas, sendo reserva- Quanto antes inicia-se o esquema tríplice, maior a chan-
das para casos especiais. ce de cura ou, pelo menos, de menores seqüelas. Esta é a me-
Recomenda-se pelo menos um mês e se possível três me- lhor maneira de se evitarem as complicações renais graves,
ses de esquema tríplice antes de se realizarem as intervenções que podem levar à insuficiência renal crônica e à necessidade
cirúrgicas, com a finalidade de se evitarem disseminações hema- de tratamento dialítico, lembrando que para o paciente com
togênicas. tuberculose as possibilidades de transplante são limitadas.
Seguem-se esquemas de orientação diagnóstica e de orien-
• Nefrectomia - Reservada para os casos de lesões ex- tação terapêutica:
tensas e avançadas, com sintomatologia dolorosa ou hi-
pertensão arterial, sua indicação em rim excluso assin- pH ácido Dor lombar e
tomático, após o esquema tríplice e com justificativa + em flanco
preventiva, é controvertida. Hematúria +
+ Febre e calafrios
Piúria e urocultura +
• Nefrectomia parcial - Pouco usada, tem indicações res- negativa Urocultura negativa
tritas para lesões localizadas, sem resposta ao tratamento
clínico. Pesquisa de B.K.
na urina
• Reimplantes e plastias ureterais - Nos casos de este- Polaciúria persistente Epididimite crônica
nose ureteral pode-se optar por técnicas de reimplante + +
com ou sem interposição de alças intestinais. Procedi- Urocultura negativa + Fístula escrotal
mentos endoscópicos para dilatação ureteral mostram =
resultados temporários. TB UROGENITAL

• Ampliações vesicais - Indicadas nas bexigas contraí-

das, com aplicação de segmentos intestinais isolados e Avaliação radiológica
TB UROGENITAL Ultra-som
destubulizados, são operações que melhoram substan- TAC
cialmente o desconforto vesical e a qualidade de vida
dos pacientes. Esquema
tríplice
• Epididimectomia e orquiectomia - Devem ser rea-
Nefrectomia?
lizadas nos casos de espessamentos dolorosos crô- Epididimectomia?
CURA
nicos e nos abscessos caseosos que evoluem para a Ampliação vesical?
fistulação.

Bibliografia recomendada

1. BARROS M, JACOBINO M. Tuberculose genitourinária em pacientes autopsiados num hospital geral. J

Br Urol 1982; 8: 22-6.
2. ELLNER JJ. Tuberculosis in the time of AIDS: the facts and the message. Chest 1989; 1051-2.
3. GANDOLPHO L, SCHOR N. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clínica. São Paulo, 1998,
160-6.
4. LATTIMER JK, WECHSLER M. In: Devine CJ, Stecker J. Urology in practice. Boston, 1978, 493-501.
5. NESRALLAH LJ. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia clínica. São Paulo, 1998, 167-70.
6. VAN SCOY RE, WILKOWSKE CJ. Antituberculous agents. Mayo Clin Proc 1987; 62: 1129-36.

128 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 24
Abscesso Perinefrético

Marcus Vinícius Sadi

Introdução Tabela 1 PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS

AO HOSPEDEIRO QUE PREDISPÕEM
O abscesso perinefrético é definido como uma coleção À FORMAÇÃO DE
purulenta localizada entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota. ABSCESSOS RETROPERITONEAIS
Quando a coleção purulenta está localizada dentro do parên-
quima renal é denominada abscesso cortical; por outro lado, Sistêmicos Urinários Intervenções Outros
se a coleção perirrenal romper a fáscia de Gerota, há forma- Imunodepressão Pielonefrite Cateterismo Doenças
ção de um abscesso pararrenal. É uma patologia de baixa inci- gastrintestinais
dência na população, pois representa menos de 1% das admis- Diabete Obstrução urinária Biópsia renal Osteomielite
sões hospitalares de pacientes urológicos. vertebral
Abscessos perinefréticos são usualmente originados por Alcoolismo Doença policística
infecções ascendentes do trato urinário, a partir de processsos
Uso de corticóides Cálculo coraliforme
obstrutivos e pielonefrites; ou progressão por contigüidade de
abscessos corticais renais; ou por via hematogênica, secundá- Distúrbios neurológicos Refluxo
ria a infecções da pele e trato respiratório superior (tabela 1). Carcinomas Nefropatia crônica
No passado, as infecções por germes Gram-positivos predo-
minavam; porém, com o advento de antibióticos modernos, a
grande maioria dos casos atuais são causados por enterobac- dias antes do início da investigação do quadro. A maioria des-
térias Gram-negativas. Em 85% dos casos, Escherichia coli e
ses pacientes apresenta febre alta por mais de cinco dias (mé-
Proteus sp são os germes urinários predominantes, enquanto
dia entre 7 e 14 dias), apesar do uso correto de antibióticos, ao
o Staphylococcus aureus é o principal responsável pelas in-
contrário dos pacientes que só apresentam pielonefrite aguda,
fecções por via hematogênica.
em que há desaparecimento da febre quatro a cinco dias após
Os pacientes portadores de abscessos perinefréticos po- o uso de antimicrobianos. São queixas comuns dores abdomi-
dem ter alta mortalidade, com variações entre 23% a 56% dos
nais ou na região lombar, mal estar e queda do estado geral,
casos. Isto ocorre, em geral, devido ao atraso no seu diagnós-
tremores e disúria. Massas lombares podem ser palpáveis.
tico correto, pois quando não tratados em tempo e de maneira
Diabete e calculose urinária pregressa associadas são achados
adequada, esses abscessos podem progredir e invadir os pul-
freqüentes. Entretanto, deve-se lembrar que até um terço dos
mões, predispondo a empiemas; romper a fáscia de Gerota pacientes podem ser pouco sintomáticos ou não apresentar
anterior e produzir peritonite ou perfuração colônica; levar à nenhuma das características clínicas habituais.
formação de abscessos subfrênicos ou coleções pélvicas jun-
to ao psoas; ou produzir destruição do tecido muscular e sub-
cutâneo da região lombar (figura 1). Figura 1
Diagnóstico
Classicamente, os pacientes têm febre persistente e ante-
cedentes de infecção do trato urinário ou de pele cerca de 15

Vias de
Endereço para correspondência: disseminação
Rua Honduras, 1.108 dos abscessos
corticais renais e
01428-001 - São Paulo - SP
perinefréticos.
Tel.: (0--11) 5051-1741 / 5051-6699

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 129

 O diagnóstico laboratorial é falho e não deve ser consi-
derado fundamental para a caracterização do quadro e intro-
dução do tratamento. Leucocitose é um achado freqüente, mas
25% dos pacientes têm exame de urina simples normal. Uro-
cultura é positiva em 80% dos casos, mas pode ser negativa,
especialmente nas infecções por via hematogência, pelo fato
de os abscessos não estarem necessariamente em contato com
a via excretora. A hemocultura só costuma ser positiva em
40% dos casos; porém, nesta situação, o crescimento de múl-
tiplos organismos é fortemente sugestivo da presença de abs-
cessos.
O raio X simples de abdome é normal em metade dos
pacientes, porém pode demonstrar apagamento da imagem do
músculo psoas, ausência de contorno renal, calculose e ar no
retroperitônio. Urografia excretora e raio X de tórax também
podem ser utilizados; porém, os exames com melhor acurácia
para o diagnóstico dos abscessos perinefréticos são a ultra-
sonografia e a tomografia computadorizada do abdome. No
diagnóstico de coleções renais e perirrenais, a tomografia é
o exame com melhor sensibilidade, mas ambos os métodos
podem ser utilizados para aspiração e exame cito-bacterio-
lógico da coleção purulenta e seguimento dos pacientes (ta-
bela 2).
Tabela 2 PRINCIPAIS ACHADOS RADIOLÓGICOS
ENCONTRADOS NOS ABSCESSOS
PERINEFRÉTICOS
Rx tórax
cúpula diafragmática elevada e fixa
derrame pleural
atelectasia da base
Urografia excretora
obliteração da gordura perirrenal e apagamento do psoas
cicatrizes pielonefríticas
rim excluso
imobilidade renal
deslocamento renal
Ultra-som
massa hipodensa e heterogênea com ecos
cápsula espessada
múltiplos septos
Tomografia
detalhes do abscesso perirrenal e relação com órgãos adjacentes
cápsula espessada
gás perirrenal
130 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Tratamento
O tratamento primário dos abscessos perinefréticos é rea-
lizado com a drenagem da coleção purulenta. Embora o uso
de antimicrobianos seja importante para prevenir e controlar a
disseminação da infecção, seu uso isolado em geral não pro-
move a resolução do problema e pode aumentar a mortalida-
de, não sendo portanto recomendado.
Drenagem percutânea desses abscessos tem sido feita com
sucesso há vários anos, com resultados adequados obtidos em
50% a 92% dos casos, e com um tempo de internação que
varia de 5 a 20 dias. Esse método de tratamento apresenta al-
gumas vantagens, pois:
• é um procedimento simples em mãos experientes e pode
ser realizado com anestesia local, o que é especialmen-
te útil em pacientes graves e sépticos;
• em caso de rins funcionantes, pode evitar a realização
de uma nefrectomia desnecessária durante uma drena-
gem cirúrgica complicada;
• facilita um posterior tratamento cirúrgico, se neces-
sário, melhorando as condições locais e gerais do
paciente;
• o resultado é facilmente monitorizado com tomografia
e/ou ultra-sonografia retroperitoneal.
Por outro lado, a drenagem cirúrgica clássica está melhor
indicada nos pacientes com abscessos contendo múltiplas ca-
vidades – porque a drenagem percutânea é menos eficiente
nestas condições –, naqueles de localização anterior – pelo
risco de acidentes de punção nos órgãos intraperitoneais –, e
em casos de rins não-funcionantes, quando se requer também
uma nefrectomia, já que nesta situação a drenagem percutâ-
nea somente aumenta os custos e o tempo de internação hos-
pitalar. Falha terapêutica de drenagem percutânea, presença
de fístulas (entéricas, urinárias, pancreáticas ou pleurais) e
osteomielite da coluna também são indicações para drena-
gem cirúrgica aberta. Nesses casos, o procedimento deve
ser feito por via extraperitoneal e múltiplos drenos de Pen-
rose utilizados.
Os estudos comparativos de morbidade e mortalidade
entre a drenagem percutânea e a cirúrgica clássica são inade-
quados devido às diferentes características dos pacientes tra-
tados. Portanto, o tratamento cirúrgico ideal nesses casos re-
quer experiência e necessita ser individualizado para cada pa-
ciente.
Conclusões
O abscesso perinefrético é uma patologia rara, mas po-
tencialmente fatal se não for tratada adequadamente. A alta
morbidade e mortalidade dessa patologia advém do atraso
no seu diagnóstico cor reto, muitas vezes devido à
disparidade entre o quadro clínico e os exames laboratori-
ais. Exames de imagem do retroperitônio devem ser sem-
pre realizados nos pacientes com quadros de pielonefrites
ou infecções de pele que não evoluem clinicamente bem e
afebril, depois de poucos dias do uso adequado de antimi-
crobianos. A tomografia computadorizada do abdome é o
melhor exame para determinar a localização do abscesso e
sua relação com as estruturas adjacentes, mas o ultra-som
também pode ser utilizado nessas circunstâncias. O trata-
mento inclui o uso precoce de antimicrobianos e drenagem
do abscesso. Não existe um protocolo universal a ser se-
guido com relação ao tratamento cirúrgico. A decisão quanto
ao tipo de procedimento cirúrgico a ser utilizado deve levar
em consideração o estado clínico do paciente, a precisão
diagnóstica, a extensão do processo infeccioso, a presença
ou não de rim funcionante e a experiência do cirurgião.
Reavaliações clínicas e por imagem freqüentes e
reintervenções precoces, quando necessárias, permitem con-
duzir estes casos com segurança e minimizar suas potenci-
ais complicações.

Bibliografia recomendada

1. EDELSTEIN H, MCCABE RE. Perinephric abscess. Medicine 1988; 67:118-27.

2. HODDICK W, JEFFREY RB, GOLDBERG HI. CT and sonography of severe renal and perirenal infec-
tions. Am J Roentgenol 1983; 140: 517-23.
3. MOLWIN R. Perinephric abscess. In: Bahanson R. Management of urologic disorders. London: Wolfe,
chapter 19, 1994.
4. RIVES RK, HARTY JI, AMIN M. Renal abscess: emerging concepts of diagnosis and treatment. J Urol
1980; 12: 446-50.
5. SADI MV, NARDOZZA A, GIANOTTI I. Percutaneous drainage of retroperitoneal abscesses. J Endourol
1988; 2: 293-8.
6. SCHAEFFER AJ. Infection of the urinary tract. In: Campbell’s urology, 7th ed. WB Saunders 1998;
1(15): 574-9.
7. SCHIENFIELD J, ERTURK E, SPARARO RF, COCKETT ATK. Perinephric abscess: current concepts. J
Urol 1987; 137: 191-4.
8. THORLEY JD, JONES SR, SANFORD JP. Perinephric abscess. Medicine 1974; 53: 441-9.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 131

 Capítulo 25
Prostatites
Antonio Carlos Pereira Martins*
Haylton Jorge Suaid
Adauto José Cologna
Introdução
Prostatite é o diagnóstico dado a uma vasta população
masculina com queixas variadas em relação ao trato urinário
inferior e períneo. Estima-se que 50% dos homens adultos apre-
sentam esses sintomas em algum momento da vida. Apesar da
expressão implicar inflamação da próstata, tal fato nem sem-
pre pode ser demonstrado.
A incidência de prostatite ou processo inflamatório
prostático em homens adultos, baseada em dados de histo-
logia de próstatas removidas cirurgicamente ou em necróp-
sia, varia na literatura de 35% a 98%. A variação corre por
conta de diferenças de amostragem e de interpretação his-
tológica.
É crítica a distinção entre pacientes com queixas do trato
urinário baixo associadas a bacteriúria (cerca de 10% dos ca-
sos) daqueles que não apresentam bacteriúria (90% restan-
tes). A maioria dos pacientes pode ser enquadrada numa das
categorias seguintes:
• prostatite bacteriana aguda,
• prostatite bacteriana crônica,
• prostatite abacteriana e
• prostatodinia.
Causas
Prostatites bacterianas
Acredita-se que a maioria das infecções são causadas por
bactérias que atingem a próstata por via ascendente através da
uretra a despeito da existência de vários mecanismos de defe-
sa, tais como a ejaculação, a micção, o comprimento uretral e
o ângulo de implantação uretral dos ductos acinares e ejacula-
dores, que pode ser reto ou agudo (oblíquo); o ângulo reto
facilitaria o refluxo de urina para a luz dos ductos.
*Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
USP - Departamento de Cirurgia
Av. Bandeirantes, 3.900 - Campus
14049-900 - Ribeirão Preto, SP
Telefax: (0--16) 633-0836
E-mail: acpmarti@fmrp.usp.br
Cap 25- Prostatites.pm6 133
A secreção prostática contém diversas substâncias com
atividade antimicrobiana. As mais importantes parecem ser os
polipeptídeos que contêm zinco, conhecidas como fator pros-
tático antibacteriano. A atividade bactericida da secreção pros-
tática contra Gram-negativos e Gram-positivos é diretamente
proporcional à concentração de zinco. Pacientes com prosta-
tite bacteriana possuem níveis mais baixos de zinco na secre-
ção prostática do que em controles normais, muito embora os
níveis séricos sejam normais. Não se sabe se essa redução é a
causa da prostatite ou uma disfunção provocada por essa. A
administração oral de zinco não é capaz de elevar os níveis
deste íon no fluido seminal.
Outro mecanismo de defesa é o específico, representado
pelo arco eferente da resposta imunitária humoral ou celular.
Estudos recentes mostraram também elevação de mediadores
da resposta imune em portadores de prostatite. A interleucina
6 (IL-6) se eleva dez vezes em relação aos controles normais.
A prostatite bacteriana é complicação relativamente freqüen-
te em portadores de imunodeficiência adquirida.
Soro de portadores de prostatite bacteriana contém anti-
corpos específicos contra a bactéria responsável pela infec-
ção, sendo que o título diminui diante de uma resposta tera-
pêutica favorável. Homens sadios possuem títulos baixos de
anticorpos aglutinantes para bactérias da flora intestinal. A
produção de imunoglobulinas pela próstata pode ser um me-
canismo importante de defesa, pois o fluido seminal contém
títulos elevados desses anticorpos, especialmente de IgA. A
resposta local de anticorpo antígeno-específico é maior que a
sorológica e persiste por mais tempo. Por outro lado, homens
com prostatite abacteriana apresentam elevação modesta de
imunoglobulinas não-específicas na secreção prostática, mas
em homens sadios esses níveis são ainda mais baixos. Ho-
mens com bacteriúria por E. coli e com cultura negativa da
secreção prostática, em testes de localização, exibem títulos
aumentados de anticorpos específicos no fluido seminal. Esse
fato sugere colonização subclínica da próstata. Homens com
próstatas aparentemente infectadas por S. epidermidis e ou-
tros organismos Gram-positivos não desenvolvem elevação
comparável do nível de imunoglobulinas locais. Isso sugere
que as bactérias Gram-positivas que parecem colonizar a prós-
tata na verdade são contaminantes uretrais.
A elevação do número de leucócitos caracteriza diversas
alterações do trato urinário, tais como cistite, uretrite ou pros-
tatite. Nos casos de prostatites, o número de leucócitos na se-
creção prostática considerado anormal por campo microscó-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 133
13/06/00, 15:09
 pico de 400X varia na literatura, podendo ser acima de 5, 10
ou 20. Na prostatite aguda há predominância de células mo-
nonucleares enquanto na crônica existem poucas células da
linhagem monócito-macrófago. Estudos longitudinais mostram
que nas prostatites agudas o número de leucócitos da secreção
prostática volta ao normal depois de algum tempo. Já nas pros-
tatites crônicas, bacterianas ou não, o estudo do fluido semi-
nal revela inflamações episódicas.
Na maioria dos pacientes com prostatites bacterianas com-
provadas, os agentes envolvidos são aqueles que habitualmente
infectam o trato urinário inferior. A E. coli responde por cerca
de 80% dos casos. Outros organismos identificados com fre-
qüência são outros bastonetes Gram-negativos e enterococos.
O papel dos estafilococos e estreptococos na gênese da pros-
tatite é controvertido. A maioria dos autores admite que esses
organismos seriam causas não-usuais de infecção prostática.
A N. gonorrhoeae era causa freqüente de prostatite no passa-
do, mas com o advento dos antibióticos a infecção prostática
por esse agente passou a ser rara.
O seguimento a longo prazo de pacientes aparentemente
sadios e curados de prostatite bacteriana crônica indica que
reinfecções prostáticas por diferentes tipos de bactérias não
são incomuns e que aproximadamente 10% dos homens com
prostatite bacteriana crônica estão infectados por mais de um
organismo.
Prostatite não-bacteriana
As causas da prostatite não-bacteriana são controverti-
das ou desconhecidas. As causas infecciosas foram as mais
exaustivamente investigadas.
Muitos autores consideram pouco consistente a possibi-
lidade de a prostatite crônica ser provocada por agentes infec-
ciosos, tais como bactérias Gram-negativas ou enterococos,
pois, além de não serem detectados clinicamente, a resposta
terapêutica aos antimicrobianos não é satisfatória. Não obs-
tante, outros consideram que a inflamação prostática é conse-
qüência de um surto infeccioso inicial, ou então de surtos de
infecção subclínica, pois os níveis de anticorpos contra bacté-
rias são discretamente maiores nos portadores de prostatite
crônica não-bacteriana que em controles normais.
A infecção prostática por microrganismos de identifica-
ção difícil pelas culturas rotineiras, tais como anaeróbios, fun-
gos, tricomonas e vírus, também foi descartada como causa
comum da doença. Não se pode descartar, porém, que esses
agentes, assim como o S. saprophyticus, possam ocasional-
mente provocar a prostatite.
A C. trachomatis também tem sido investigada como
agente causal. Embora essa bactéria seja causa comum de ure-
trite, ainda não há técnicas quantitativas disponíveis que pos-
sibilitem a comprovação do comprometimento prostático; os
estudos existentes que procuram demonstrar esse comprome-
timento são controversos.
Os micoplasmas também têm sido investigados. Sabe-se
que o U. urealyticum pode causar uretrite, mas também pode
ser encontrado na uretra de homens sadios. Os estudos ofere-
cem resultados controvertidos.
As dificuldades em se diferenciar uretrite e prostatite po-
134 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 25- Prostatites.pm6 134
dem responder pelas incertezas relativas ao papel da clamídia
e dos micoplasmas na gênese da prostatite não-bacteriana, es-
pecialmente nos pacientes com corrimento uretral, sintomas
na ejaculação e dores perineais vagas. Mas é aconselhável dis-
tinguir esses casos dos demais em que não há uretrite ou cor-
rimento uretral.
Processos não-infecciosos, tais como inflamação media-
da por prostaglandinas, auto-imunidade e fenômenos alérgi-
cos, também já foram investigados e não parecem estar impli-
cados na etiologia da prostatite não-bacteriana. Por outro lado,
estudos cristalográficos de cálculos prostáticos indicam que
alguns possuem substâncias encontradas na urina e não na se-
creção prostática, uma demonstração de que a urina pode re-
fluir para os ductos prostáticos. Esse refluxo foi demonstrado
também em homens com prostatite abacteriana através da ino-
culação vesical de partículas de carbono, encontradas três dias
após fagocitadas por macrófagos da secreção prostática. O
refluxo para os ductos prostáticos poderia facilitar a infecção
se a urina for infectada ou ocasionar uma prostatite “química”
em caso de ausência de bactérias.
Prostatodinia
A incapacidade de se demonstrar objetivamente a infla-
mação prostática (contagem anormal de leucócitos na secre-
ção prostática) não significa necessariamente ausência de in-
flamação. Apesar disso, as investigações sobre a etiologia es-
tão voltadas principalmente para causas extraprostáticas.
A mialgia da musculatura do assoalho pélvico resultante
de contrações habituais ou espasmos é uma das possíveis cau-
sas. Disfunção neuromuscular do colo vesical e do esfíncter
uretral externo também. Estudos de portadores de prostatodi-
nia mostram que cerca de 60% apresentam sintomas miccio-
nais obstrutivos e 96% possuem fluxo urinário diminuído. To-
davia, os pacientes não apresentam volumes anormais de uri-
na residual ou evidências de doenças neurológicas. A urodi-
nâmica revela elevação da pressão de fechamento do colo ve-
sical, do esfíncter uretral ou ambos. A abertura incompleta do
colo vesical pode ser demonstrada por cineuretrocistografia,
assim como o estreitamento da uretra prostática ao nível do
esfíncter externo, embora não se comprove contração do es-
fíncter por eletromiografia.
As causas das anormalidades esfincterianas ou dos espas-
mos da musculatura do assoalho pélvico não estão claras. En-
tretanto, sugere-se que essas alterações podem provocar refluxo
de urina para os ductos acinares prostáticos e que os espasmos
seriam perpetuados pela inflamação prostática dele decorrente.
Instabilidade emocional e estresse são freqüentes em pa-
cientes com prostatodinia. A avaliação psicológica revela que
esses pacientes podem apresentar depressão, paranóia, distúr-
bios psicossexuais ou ansiedade. A resposta ao tratamento pa-
rece ser inversamente proporcional à intensidade dos sinto-
mas psicológicos.
Prostatites granulomatosas
Caracterizam-se pela formação de granulomas. Podem
ser provocadas por agentes específicos, tais como M. tubercu-
losis, fungos (blastomicose, histoplasmose, coccidioidomico-
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 se, criptococose, paracoccidioidomicose e candidíase) e para-
sitas (S. haematobium). Mas há prostatites granulomatosas não-
específicas: variedades eosinofílica e não-eosinofílica. A va-
riedade eosinofílica ocorre em portadores de asma ou alergia
e apresenta resposta clínica boa ao uso de corticóides. Já a
variedade não-eosinofílica possivelmente é causada pelo ex-
travasamento da secreção dos ácinos prostáticos para o inters-
tício glandular.
Quadro clínico
e diagnóstico
Prostatite bacteriana aguda
Geralmente é grave, manifestando-se como uma infec-
ção sistêmica. Causa calafrios, febre, mialgia, dores intensas
no abdome inferior e períneo, além de sintomas urinários irri-
tativos e obstrutivos. A libido está diminuída ou abolida nesta
fase de modo que nem sempre há queixa na ejaculação. Mas,
quando praticada, a atividade sexual é descrita como descon-
fortável, com ardência ou dor durante ou após a ejaculação,
diminuição do volume ejaculado e hemospermia. O toque re-
tal revela uma próstata de volume aumentado por edema, com
áreas de endurecimento e de amolecimento, extremamente
sensível. A massagem prostática não é recomendada devido à
dor intensa e ao risco de provocar bacteriemia.
Geralmente a urocultura é positiva e o hemograma revela
leucocitose. Os níveis de PSA (antígeno prostático específi-
co) geralmente estão elevados, sendo que com a instituição da
terapêutica, após período adequado de tratamento, tende a
normalizar-se. A avaliação ultra-sonográfica é restrita, podendo
também provocar dor intensa e levar a uma bacteriemia. Quan-
do realizada tal avaliação, os achados de imagem são os de
uma próstata aumentada, arredondada, globalmente hipoeco-
gênica, e, em casos mais graves, observa-se distensão da bexi-
ga devido à obstrução urinária aguda. Caso realizado, o doppler
colorido revela um aumento do fluxo sangüíneo. A tomogra-
fia computadorizada e a ressonância nuclear magnética não
estão indicadas, tanto pelo custo quanto por acrescentarem
pouco ao visualizado pelo ultra-som. A uretrocistografia, a
cistoscopia e a biópsia prostática também não estão indicadas
por causa do risco de bacteriemia.
O abscesso prostático é incomum. Pode ser uma compli-
cação da prostatite aguda ou ocorrer independentemente. Os
fatores predisponentes são a instrumentação uretral, o diabete
melito e estados de imunossupressão. O quadro clínico se con-
funde com o da prostatite aguda. O toque retal revela próstata
dolorosa com ou sem área de flutuação. A urocultura é positi-
va. A ultra-sonografia transretal revela uma ou mais áreas hi-
poecogênicas ou anecóicas, de paredes espessas e irregulares,
com ou sem septação. A tomografia computadorizada mostra
área de baixa atenuação, simples ou multilobulada.
Prostatite bacteriana crônica
Os sintomas são variáveis de uma pessoa para outra, e
mesmo numa mesma pessoa em períodos diferentes. Pode
haver desconforto ou dor – na região perineal, testículos,
Cap 25- Prostatites.pm6 135
virilhas –, que freqüentemente se irradia para a região lom-
bar ou para o lado interno das coxas. Pode ocorrer polaciú-
ria, disúria e sensação de esvaziamento incompleto da be-
xiga. A ejaculação pode ser dolorosa ou não. A hemosper-
mia também pode ser um sintoma associado. O toque retal
pode revelar uma próstata aumentada, endurecida ou nor-
mal, geralmente não-dolorosa. Outras vezes palpa-se vesí-
cula seminal endurecida (a normal não é palpável), o que
sugere a prostatovesiculite.
Alguns pacientes com prostatite bacteriana crônica são
assintomáticos e poderão ter o diagnóstico firmado através de
exames laboratoriais durante a investigação de outras condi-
ções, como câncer ou infertilidade, por exemplo.
A principal pista para o diagnóstico da prostatite bacte-
riana crônica é o antecedente de prostatite aguda, de infecção
urinária ou a urocultura positiva na vigência do quadro atual. O
estudo de localização, proposto por Stamey-Meares, também é
útil. Neste, faz-se cultura de amostras fracionadas de urina:
• VB1: primeiros 10 ml do jato de urina. Uma cultura
positiva indica uretrite e/ou prostatite.
• VB2: corresponde ao jato médio e sua positividade
indica cistite.
• VB3: primeiros 10 ml de urina após massagem pros-
tática; a cultura positiva indica infecção da glân-
dula.
A contagem de bactérias patogênicas na amostra de uri-
na após massagem prostática (VB3) deve ser dez ou mais ve-
zes superior do que nas amostras uretral (VB1) e vesical (VB2).
A ultra-sonografia transretal é realizada em pacientes com
prostatite bacteriana crônica, sendo o achado inespecífico. Po-
dem ser detectadas áreas hipo e/ou hiperecogênicas, focais ou
difusas, calcificações, cistos prostáticos, dilatação de vesícu-
la seminal e vesiculite. A biópsia prostática não é indicada
para o diagnóstico. Mas, como a prostatite crônica pode ele-
var o PSA, a biópsia realizada por suspeita de adenocarcino-
ma prostático pode mostrar infiltração de leucócitos e macró-
fagos, o que sugere prostatite.
A espermocultura não é um bom exame porque o sêmen
contém líquidos de glândulas acessórias e se contamina por
bactérias uretrais na ejaculação.
O líquido prostático do paciente com prostatite bacteria-
na crônica revela um pH aumentado, elevação da isoenzima 5
do LDH e da imunoglobulina, elevação do número de leucó-
citos (> 5 ou 10 por campo de grande aumento), redução dos
níveis de ácido cítrico, fosfatase ácida e zinco.
A uretrocistoscopia, a tomografia computadorizada e a
ressonância magnética normalmente não são solicitadas.
Prostatite crônica não-bacteriana
A prostatite crônica não-bacteriana é a mais comum de
todas, correspondendo aproximadamente a 90% dos casos. O
quadro clínico é semelhante ao da prostatite crônica bacteria-
na. Não há antecedente de infecção urinária, a urocultura atual
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 135
13/06/00, 15:09
 é negativa e no estudo de localização as culturas fracionadas
também são estéreis. A microscopia da secreção prostática,
colhida por massagem após lavagem da uretra por micção pré-
via, pode revelar leucócitos em concentração anormal (>10
por campo de grande aumento). Mas essa concentração de
leucócitos pode acontecer em homens normais e é afetada pelo
tempo de abstinência sexual.
A indicação de biópsia prostática é controvertida, porém,
quando realizada por causa de elevação do PSA, ou por op-
ção, pode oferecer informações que beneficiam o diagnósti-
co, tanto pela análise citológica, como pela histológica. Mas
não distingue a prostatite bacteriana da não-bacteriana. Toda-
via, o método permite o diagnóstico diferencial de outras pros-
tatites: gonocócica, tuberculosa, parasitária, micótica e gra-
nulomatosa.
Prostatodinia
Os pacientes com prostatodinia têm sintomas da prosta-
tite crônica, mas o toque da próstata é normal, a secreção re-
vela menos de 10 leucócitos por campo de grande aumento e
as culturas de urina fracionada ou da secreção prostática são
negativas. Os sintomas provavelmente resultam da falta de re-
laxamento do esfíncter urinário interno e da musculatura es-
triada do assoalho pélvico, que aumenta a pressão da uretra
prostática e acarreta refluxo urinário para a próstata.
O estudo urodinâmico não é indicado regularmente nes-
tes casos, mas quando realizado pode mostrar obstrução fun-
cional do colo vesical ou do esfíncter interno. A capacidade
vesical está freqüentemente aumentada. O perfil pressórico
uretral revela aumento da pressão máxima de fechamento. A
fluxometria mostra uma diminuição do pico máximo de fluxo
bem como do fluxo miccional médio.
Tratamento
Prostatite bacteriana aguda
O tratamento baseia-se na avaliação clínica inicial e pode
exigir internação em casos de bacteriemia (ou septicemia) ou
com retenção urinária. Compreende medidas específicas e tam-
bém inespecíficas.
O tratamento específico consiste na administração de
antibióticos de amplo espectro, por via parenteral, logo após
a colheita de amostras de sangue e urina para cultura. Como
esquema inicial pode-se optar pela associação de um ami-
noglicosídeo com uma ampicilina. Aquele visa à cobertura
para as Enterobactérias, e esta, para os Enterococcus, que
são os agentes etiológicos mais comuns nas prostatites agu-
das. Esses antibióticos não são lipossolúveis e teoricamen-
te não se difundem no tecido prostático, mas a experiência
clínica comprova a eficiência deles na erradicação das bac-
térias prostáticas. O mais provável é que o processo infla-
matório rompe as barreiras fisiológicas, facilitando a difu-
são desses agentes.
Em pacientes que não necessitam de internação, o uso de
fluoroquinolonas por via oral é a opção mais racional, tanto
pelo espectro desses agentes quanto pelo fato de permearem a
136 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 25- Prostatites.pm6 136
barreira hematoprostática. Dentre as várias possibilidades,
destacam-se a pefloxacina, 400 mg de 12/12 horas, a ciproflo-
xacina, 500 mg a cada 12 horas ou a ofloxacina 200 mg, tam-
bém a cada 12 horas. A duração do tratamento deve ser de 4 a
12 semanas. Apesar da terapia, esses pacientes podem desen-
volver prostatite crônica.
As medidas gerais incluem analgesia, hidratação e os la-
xantes para reduzir a consistência das fezes e tornar a evacua-
ção menos dolorosa. Nesta categoria, são incluídas também
as cirurgias complementares, tais como a cistostomia e a dre-
nagem de abscesso prostático.
A cistostomia suprapúbica, por punção, é feita nos casos
de retenção urinária aguda, pois a sondagem transuretral cau-
sa desconforto e dor, além de oferecer risco de septicemia.
O abscesso prostático deve ser suspeitado quando persis-
tir o quadro febril e a toxemia. Quando presente, requer a dre-
nagem por via transuretral ou transperineal.
De 4 a 12 semanas após a terapia, é importante o contro-
le bacteriológico laboratorial feito através da cultura quantita-
tiva do jato médio da urina.
Prostatite bacteriana crônica
Ao contrário da permeabilidade observada na prostatite
aguda a quase todos os antibióticos, na prostatite bacteriana
crônica apenas alguns atingem níveis bactericidas no interior
da glândula. O antibiótico para o tratamento da prostatite crô-
nica deve ser lipossolúvel, ter pH básico e apresentar coefi-
ciente de dissociação adequado. Dentre os antimicrobianos
com essas propriedades destacam-se a trimetoprima, as tetra-
ciclinas e as fluoroquinolonas.
Em nosso país a trimetoprima só existe associada à sulfa-
metoxazol (SMX-TMP). A associação SMX-TMP (800 mg/
160 mg), via oral de 12/12 horas, resulta em sucesso em 15%
dos casos quando o tratamento é feito por duas semanas, e em
40% quando feito por 12 semanas. As quinolonas parecem
oferecer resultados um pouco superiores, sendo de 64% para
a norfloxacina quando usada na dose de 400 mg de 12/12 ho-
ras, por quatro semanas, e de 71% para a ciprofloxacina na
dose de 500 mg de 12/12 horas, também por quatro semanas.
As tetraciclinas mais usadas são a doxiciclina, 100 mg via oral
de 12/12 horas, e a minociclina também na dose de 100 mg de
12/12 horas; o tempo de terapia deve ser de 4 a 12 semanas.
Outros antimicrobianos também podem ser usados desde que
com base em resultados de testes de sensibilidade detectados
em culturas.
Nos pacientes com recorrência, pode-se usar o tratamen-
to supressivo, de longo prazo, com doses baixas de antimicro-
bianos à noite. Para isso pode-se usar a SMX-TMP (400 mg/
80 mg), a norfloxacina (400 mg) e mesmo a nitrofurantoína
(100 mg).
Como medida geral, recomenda-se ao paciente o esvazi-
amento periódico da secreção prostática e de vesículas semi-
nais, através da ejaculação, a cada 3 a 5 dias. Massagens pros-
táticas praticamente não são mais usadas atualmente.
A prostatectomia radical para tratamento da prostatite
crônica é controvertida. Estaria reservada para casos extre-
mamente graves, com cálculos prostáticos infectados ou
13/06/00, 15:09
 não, nos quais a antibioticoterapia tenha falhado e os sinto-
mas sejam incapacitantes. Já se estudou também o empre-
go da ressecção transuretral da próstata em pacientes desse
tipo. A técnica pressupõe a tentativa de remoção de todo o
tecido prostático (zona periférica) com a manutenção ape-
nas das fibras capsulares. Embora a cura tenha sido relata-
da em mais de 80% dos casos, o método é considerado con-
trovertido.
Prostatite crônica não-bacteriana
Pela dificuldade do diagnóstico diferencial e devido a al-
gumas teorias que procuram implicar agentes infecciosos na
gênese desta prostatite, de maneira empírica pode-se empre-
gar a doxiciclina, 100 mg, 12/12 horas, por quatro semanas,
ou mesmo uma fluoroquinolona, por duas semanas. Todavia,
os resultados em geral não são bons, e o alívio sintomático
que poderia resultar de um efeito placebo, quando ocorre, cos-
tuma ser transitório.
Banhos de assento, ejaculações freqüentes, antiinflama-
tórios, anticolinérgicos ou alfabloqueadores podem eventual-
mente ser benéficos, embora o uso seja empírico e não haja
dados conclusivos. A termoterapia prostática também pode ser
uma das últimas alternativas, mas a indicação também é con-
trovertida.
Prostatodinia
O tratamento de escolha são os alfabloqueadores: terazo-
sina (1 a 10 mg/dia), alfusozina (5 mg 12/12h), doxazosina (2
a 4 mg/dia) ou tamsulosina (0,4 mg/dia). Estudos prospecti-
vos mostraram melhora entre 70% a 80% dos casos. Nos ca-
sos com confirmação urodinâmica de obstrução infravesical,
em que os alfabloqueadores tenham falhado, a prostatotomia
pode ser indicada.
Quando se suspeitar de que a causa seja a mialgia do as-
soalho pélvico, deve-se usar o diazepam na dose de 2 a 5 mg
de 8/8 horas.
A finasterida e a termoterapia prostática são métodos de
indicação controvertida.
É importante salientar que o apoio emocional e a atenção
médica podem ser muito úteis nestes casos. Mas os pacientes
com sintomas psicológicos importantes podem se beneficiar
do tratamento psicológico especializado.
Resumo e conclusões
As prostatites são síndromes freqüentes, de morbidade
considerável para os homens. Terapias específicas levam à cura
ou melhora daqueles com prostatite de causa infecciosa. Nos
demais, o tratamento é freqüentemente empírico e insatisfató-
rio em decorrência do conhecimento limitado sobre as causas
e fisiopatologia dessas síndromes.
As prostatites agudas são causadas por bactérias que afe-
tam concomitantemente o trato urinário. O quadro clínico pode
se confundir com o de cistite aguda, mas pode contar também
com sintomas miccionais obstrutivos ou retenção urinária. Fe-
bre alta, dores perineais e próstata dolorosa ao toque são su-
gestivas. Havendo nódulo prostático flutuante suspeita-se de
abscesso. O quadro pode ser grave, com septicemia, que exi-
ge internação e tratamento hospitalar com antibióticos de lar-
go espectro, que nestes casos deve ser iniciado de imediato,

Figura 1 DIAGRAMA COM RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO DAS

PROSTATITES AGUDAS OU CRÔNICAS

PROSTATITE PROSTATITE
AGUDA CRÔNICA

Toque Toque Urocultura

Urocultura
Ultra-som Ultra-som
Teste de
Biópsia? localização
Leve/
Moderada Grave Urodinâmica Citologia

Ambulatório Internação
Bacteriana Não-bacteriana Prostatodinia

Antibióticos Antibióticos
Antibióticos Antibióticos Alfabloqueador
por via oral por via parenteral
4/12 semanas Antiinflamatórios Miorrelaxante

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 137

Cap 25- Prostatites.pm6 137 13/06/00, 15:09

 logo após a colheita de amostras de sangue e urina para cultu-
ra. Havendo retenção urinária, a drenagem deve ser feita por
cistostomia e não por sondagem uretral. Os casos com absces-
so podem necessitar de drenagem deste por via uretral ou trans-
perineal. Os casos mais leves são tratados no ambulatório pre-
ferencialmente com uma quinolona por um período de dois a
quatro semanas (figura 1).
As prostatites crônicas podem ser bacterianas ou não. O
quadro clínico de ambas é semelhante e consiste de queixas
irritativas miccionais, dor ou desconforto perineal e à ejacula-
ção, hemospermia, de intensidade variável no tempo. Nas bac-
terianas, o antecedente para infecção urinária é positivo ou a
urocultura atual é positiva, enquanto nas não-bacterianas isso
não ocorre. Em ambas há células inflamatórias na secreção
prostática e no tecido prostático em casos de biópsia. O estu-
do de localização, que consiste na colheita de amostras fraci-
onadas de urina, antes e após massagem prostática, também
pode ser de utilidade. A prostatite crônica bacteriana é tratada
com antimicrobianos que penetram a barreira hemato-prostá-
tica, tais como a trimetoprima, as tetraciclinas ou fluoroqui-
nolonas, por 4 a 12 semanas. Como o diagnóstico diferencial
pode ser difícil, e as causas são controvertidas, as prostatites
crônicas não-bacterianas também podem ser manejadas ini-
cialmente da mesma forma; não havendo melhora, empregar
então outras medidas empíricas, como banhos de assento, apoio
emocional, antiinflamatórios.
Na prostatodinia não são encontradas células inflamató-
rias em quantidade anormal na secreção prostática, e a urodi-
nâmica desses casos mostra com freqüência elevada sinais de
obstrução ou de disfunção esfincteriana. A urocultura é nega-
tiva, assim como os antecedentes pessoais. A recomendação
para esses casos é o emprego de alfabloqueadores e de mior-
relaxantes. Pacientes com alterações psicológicas devem re-
ceber tratamento especializado.

Bibliografia recomendada

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138 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 25- Prostatites.pm6 138 13/06/00, 15:09

 Capítulo 26
Orquiepididimites
Marcelo Martins Costa
Introdução
O processo infeccioso raramente está restrito ao testí-
culo ou epidídimo. Ambos, usualmente, estão afetados (or-
quiepididimite), embora clinicamente um possa estar mais
comprometido que o outro; quando é o caso, a condição
constitui-se em orquite (tuberculose e caxumba) ou epidi-
dimite.
A prevalência das orquiepididimites diminuiu nas últi-
mas décadas em virtude dos esquemas profiláticos com qui-
mioterápicos eficazes, de tecnologia mais moderna, com ins-
trumental urológico mais adequado, e de programas de vaci-
nação abrangentes.
As orquiepididimites sabidamente podem ocorrer em to-
das as idades, desde o recém-nascido até a idade adulta.
As orquiepididimites agudas têm sido uma grande causa
de absenteísmo entre os militares, freqüente motivo de admis-
são nos serviços urológicos.
Não menos importante tem sido a ocorrência de orquie-
pididimites traumáticas por esforços, que interessam sobre-
maneira à medicina do trabalho, bem como as orquiepididi-
mites secundárias à infecção urinária baixa em instrumenta-
ção urológica.
Até 1985, aproximadamente 125 casos de orquiepididi-
mites agudas foram publicados em cinco grandes séries.
Doolittle et al. referem que a incidência pode ser maior que
em estudos anteriores, e que casos de meninos com orquiepi-
didimites ocorriam em 7,6% a 33% dos pacientes com escro-
to agudo, o que se reveste de grande importância no diagnós-
tico diferencial. Diagnósticos incorretos podem acarretar gran-
de prejuízo à função testicular.
Outros autores têm objetivamente estabelecido um risco
aumentado de infecção urinária em crianças não-circuncisadas
e naquelas portadoras de outras alterações anatomomorfoló-
gicas.
Endereço para correspondência:
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Cap 26- Orquiepididimites.pm6 139
Causas
Mais freqüentes
Recém-nascidos (RN) - Embora não ocorra com enor-
me freqüência, de vem em quando nos deparamos com esta
patologia: RN com poucos dias de vida, com aumento de vo-
lume da bolsa testicular, unilateral, com sinais inflamatórios,
que pode ser causado por trauma durante o parto, infecção ou
torção do cordão espermático (mais freqüente na forma extra-
vaginal), ou por tumor testicular embrionário. As hidroceles e
hérnias devem ser afastadas no diagnóstico diferencial.
Crianças - Os processos inflamatórios orquiepididimá-
rios mais freqüentes são os viróticos (caxumba), os vasculares
(torção de cordão intravaginal e apêndices), os bacterianos
(mais comuns em crianças portadoras de maior pressão vesico-
uretral) decorrentes de alterações anatômicas, como esteno-
ses de meato, estreitamento de uretra, válvula de uretra poste-
rior, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral, meningomie-
locele etc.
Adultos - Em adultos jovens com menos de 35 anos de
idade, as causas mais freqüentes de orquiepididimites são:
• bacterianas (Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae,
Staphylococcus),
• Chlamydia trachomatis,
• Trichomonas vaginalis etc.
Em adultos com mais de 35 anos de idade, bactérias pio-
gênicas, instrumentações urológicas, moléstias sexualmente
transmissíveis por coliformes (homossexuais), específicas,
auto-imunes, traumáticas e idiopáticas (muito freqüentes, apro-
ximadamente de 40% a 50%) são prevalentes.
As bacteriemias e sépsis têm sido responsáveis por or-
quiepididimites (complicações de moléstias sistêmicas).
Menos freqüentes
As orquiepididimites têm sido descritas na literatura oca-
sionadas por vários patógenos, em várias patologias e situa-
ções como:
• Microbactéria tuberculosa,
• Trichomonas vaginalis,
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13/06/00, 15:11
 Figura 1 Figura 2

• Microbactéria leprae, como a Escherichia coli, Staphylococcus, Pseudomonas, fun-

gos etc, ocasionando as orquiepididimites.
• Schistosoma haematobium,
As doenças sexualmente transmissíveis seriam a fonte prin-
• Schistosoma mansoni, cipal de patógenos nos processos infecciosos orquiepididimários,
• Haemophilus influenzae (sépsis), nos pacientes nestas circunstâncias, embora tenham sido descri-
tos também em crianças. Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
• Citomegalovírus, urealiticum e Trichomonas vaginalis têm sido isoladas.
• Neisseria meningitidis, As doenças sistêmicas (bacteriemias, viremias etc.), não
devidamente tratadas, podem ser causa desta afecção por dis-
• Paracoccidioides brasiliensis,
seminação hematogênica, ocasionando, além de quadros gra-
• Treponema pallidum, ves de orquiepididimites, abscesso testicular.
• Plasmodium vivax, Os espaços teciduais que envolvem a musculatura do
deferente talvez sejam uma via de transmissão do patógeno.
• Brucella species, A via linfática tem também sido responsabilizada pelo
• Enterobius vermicularis, comprometimento inflamatório de algumas orquiepididimites,
embora saibamos que os linfáticos do canal deferente termi-
• Filariose, nam em fundo cego ao nível do epidídimo.
• Nocardia asteroides, Algumas formas de orquiepididimites aguardam expli-
cação etiopatogênica convincente, dentre elas se encontram
• Sarcoidose,
as inflamações traumáticas e auto-imunes, freqüentes após es-
• Granulomatosa (idiopática), forços de trabalho, bem como após traumas cirúrgicos, vasec-
• Traumática, tomia, cavalgadas, motociclismo, ciclismo e outros.

• Uso de amildarona,
• Idiopáticas (50%),
• Crianças com malformações anorretais,
• Instilações de BCG intravesical para tumor de bexiga.
Fisiopatologia
O acesso do agente etiológico (patógeno) ao epidídimo e
testículo pode se dar por via canalicular. O patógeno existente
na uretra prostática ganha acesso ao epidídimo e testículo via
canal ejaculador. Acredita-se, hoje, que a urina contaminada
refluiria pelos ductos prostáticos e ejaculador comprometen-
do a próstata (prostatite), vesícula seminal (vesiculite), o tes-
tículo e epidídimo (orquiepididimites), sendo esta a etiopato-
gênese mais aceita e freqüente (figura 1).
Os cateterismos uretrais e outras formas de instrumenta-
ções da uretra propiciam ao patógeno o acesso ao testículo e
epidídimo de bactérias aí existentes em situações anormais
Forma aguda
Há uma inflamação importante no epidídimo, com me-
nos de seis semanas, com aumento considerável e progressivo
de seu volume, com ou sem pequena hidrocele reacional, tor-
nando a região extremamente sensível e dolorosa ao exame
físico, acompanhado ou não de febre, dependendo do agente etio-
lógico. Na orquiepididimite da caxumba há um grande edema,
mais às custas da inflamação testicular; grande aumento em seu
volume e hipertermia acompanham quadro clínico quase sem-
pre com intensa dor localizada (figura 2).
Várias citocinas inflamatórias têm sido detectadas no san-
gue, liquor e urina de pacientes com orquiepididimites, além
do espessamento inflamatório localizado, em certos casos a
única alteração encontrada, em outros há febre alta e forma-
ção de abscesso local, tornando o quadro clínico mais grave e
exigindo internação do paciente para o melhor controle do
quadro inicial, com medicação antibiótica e anti-inflamatória
por via parenteral.
As crescentes e rápidas correntes migratórias do homem,

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Cap 26- Orquiepididimites.pm6 140 13/06/00, 15:11

 Figura 3 Figura
dos países em desenvolvimento para os mais desenvolvidos, a
liberação sexual e a AIDS (Síndrome de deficiência imunoló-
gica adquirida) têm, lamentavelmente, elevado a incidência
da tuberculose, mormente em nosso meio, tornando mais fre-
qüente a orquiepididimite específica, com grande prejuízo da
função testicular.
As orquiepididimites da caxumba, apesar dos esquemas
de vacinação, não são pouco freqüentes, principalmente em
jovens com menos de 15 anos, contribuindo sobremaneira para
estas inflamações.
Forma crônica
O testículo e o epidídimo, inicialmente aumentados de
volume, dão lugar a um processo inflamatório cicatricial, que
ao nível do epidídimo o leva à obstrução por fibrose, podendo
acarretar esterilidade quando há comprometimento bilateral.
Na orquite pós-caxumba, causa ainda freqüente em ado-
lescentes e após a puberdade, o testículo torna-se muito au-
mentado de volume e tem a consistência aumentada, seguin-
do-se um processo de atrofia progressiva, com sério prejuízo
de sua função quando a inflamação é bilateral. À microscopia
evidencia-se nítida reação inflamatória intersticial e edema,
há rutura dos túbulos seminíferos, com infiltrado linfoplas-
mocitário com macrófagos abundantes dispersos. No proces-
so cicatricial evidencia-se atrofia testicular que, além de acar-
retar sérios prejuízos funcionais, leva o jovem a uma síndro-
me de perda, com sérias conseqüências psicossociais. As cé-
lulas de Leydig são habitualmente preservadas em sua apa-
rência, e o epidídimo sujeita-se a processo inflamatório seme-
lhante, deixando como conseqüência, na maioria das vezes,
obstrução e fibrose local.
O processo inflamatório quase sempre compromete ini-
cialmente mais a cauda do epidídimo, podendo, mais rara-
mente, afetar a cabeça e rete testes ao nível do hilo, afetando
ou não o testículo, dependendo do fator causal. Algumas ade-
rências podem ocorrer entre o testículo e seu envoltório, pro-
piciando o aparecimento de microabscessos, granulomas de
esperma e/ou fístulas, principalmente nas inflamações prolon-
gadas e recorrentes, levando eventualmente a alterações me-
taplásicas locais.
À microscopia, em certos casos de orquiepididimites mais
graves, a aparência histológica pode se assemelhar à das or-
Cap 26- Orquiepididimites.pm6 141
4
quites granulomatosas, embora as características de padrão
folicular e de células gigantes sejam diferentes (figuras 3 e 4).
Quadro clínico
Aguda
Habitualmente o quadro clínico é de dor, geralmente uni-
lateral, raramente bilateral, de início insinuoso e gradativo e
com mais de dois dias de duração, em geral sem precedente
similar.
A localização da dor é geralmente escrotal, podendo se
irradiar para a região inguinal e flanco em alguns casos, po-
dendo vir precedida de trauma, sintomas miccionais e de náu-
seas e/ou vômitos.
Febre e aumento de volume da bolsa escrotal acompa-
nham a dor, com edema e eritema local.
Ao exame físico, o escroto evidencia-se com as característi-
cas supracitadas e o testículo comprometido situa-se mais baixo.
Crianças - Em crianças de menos de cinco anos e re-
cém-natos os sintomas iniciais podem ser somente anorexia,
irritabilidade nervosa ou indisposição; alterações anatômicas
de trato urinário podem ocorrer, com freqüentes infecções
bacterianas recorrentes.
Adolescentes - As infecções viróticas podem ocorrer, em
que pesem os esquemas de vacinação eficientes, e a caxumba
com orquiepididimite (orquite) torna-se prevalente, com qua-
dro clínico de febre, dor, aumento de volume e consistência
testicular aumentada.
A vasta maioria (85%) é vista em pacientes abaixo dos
15 anos de idade. Durante a última década houve uma altera-
ção na idade dos pacientes infectados, de 4 a 9 anos na era
pré-vacinação, para 10 a 14 anos na era pós-vacinação. Cerca
de 30% a 40% dos pacientes com caxumba não têm parotidi-
te. Complicações como meningoencefalites, pancreatites, oo-
forites ou orquites, têm sido observadas em mais de 42% dos
pacientes com caxumba.
Quando neste grupo etário afastamos a orquiepididimite
por caxumba, por infecções urinárias, por patógenos piogêni-
cos ou procedente de contatos sexuais e o quadro clínico é
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13/06/00, 15:11
 atípico, devemos pensar na possibilidade de torção de cordão
espermático (em menores de cinco anos: extravaginal; em ga-
Tabela 1 HISTÓRIA CLÍNICA DE
75 PACIENTES COM ESCROTO AGUDO
rotos maiores: intravaginal). NA EMERGÊNCIA
Torna-se fundamental o diagnóstico. Se este não estiver Torção de Torção de
definido, devemos lançar mão de propedêutica por imagem cordão Epididimites apêndice
ou do estudo do fluxo arterial em nível do cordão espermáti- (50) (13) testicular (12)
co. Em crianças menores a eficácia é pequena, e os falsos flu-
Episódios prévios 22% 7,6% 25%
xos são freqüentes em virtude dos pequenos calibres dos va-
Duração da dor (horas)
sos – nestes casos a medicina nuclear torna-se imperativa com
<12 38 23 42
o estudo da cintilografia com radiofármaco (tecnécio).
12-24 18 31 8
O “sinal de Prehn” (alivia a dor quando se eleva o testí-
>24 44 46 50
culo comprometido) é mais comum nas orquiepididimites, ao
Localização da dor
contrário da torção de cordão, manobra que aumenta a dor.
Escrotal 64 92 67
Este sinal não tem sido valorizado no exame físico em virtude
Abdominal 8 - 8
de achados contraditórios, como também a temperatura cor-
poral e o leucograma. Flanco 18 8 25
Urinálise anormal foi encontrada em 61% dos pacientes Início
com orquiepididimite, mas também foi encontrada em 10% Agudo 70 31 83
dos pacientes com torção de cordão. Gradativo 30 69 16
Dormindo 30 8 16
Adultos - Além das possibilidades já discutidas, podem Trauma 10 31 17
ocorrer orquiepididimites agudas pós-contatos sexuais suspei- Sintomas miccionais 8 15 -
tos – que podem vir precedidos ou acompanhados de disúria e Náusea/vômitos 18 15 -
secreção uretral –, pós-instrumentação uretral ou ressecções (Srougi, 1995)
transuretrais (hoje menos freqüentes), e também em lesões trau- Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the
máticas após esforços, que ocorrem comumente em medicina Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun.
1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.
do trabalho.
O achado de diplococos Gram-negativos no “swab” ure-
tral correlaciona-se com presença de Neisseria gonorrhoeae. Hidrocele pode acompanhar o processo inflamatório, e o
A presença de piócitos no esfregaço uretral indica a ocorrên- cordão espermático aumentado de volume é ocorrência não
cia de uretrite não-gonocócica. A Chlamydia trachomatis será incomum, bem como aumento de consistência do testículo e
isolada aproximadamente em dois terços dos pacientes (Berger diminuição de seu volume progressivamente.
et al, 1979). Nos casos de orquiepididimites crônicas, de causa tuber-
Pacientes adultos ou crianças que se encontram em pro- culosa, ocorre comprometimento bilateral, alternante, afebril,
grama de cateterismo intermitente por bexiga neurogênica têm com nódulos epididimário e no canal deferente muito caracte-
risco maior de orquiepididimite. rísticos, embora pouco freqüentes.
Crianças com fimose ou exuberância de prepúcio são, Achados de fístulas ou cicatrizes das mesmas ao nível da
comprovadamente por trabalhos científicos consistentes e re- bolsa escrotal, uni ou bilateralmente, com secreção purulenta,
centes, mais predispostas a orquiepididimites. ocorrem em casos mais graves e resistentes à terapêutica es-
pecífica, exigindo não raramente procedimento cirúrgico de
Crônica epididimectomia para exérese dos abscessos (granulomas).
Uma pequena porcentagem dos pacientes, após 30 dias
da fase aguda tratada, pode apresentar recorrências do pro-
cesso inflamatório orquiepididimário e desenvolver uma in- Diagnóstico
duração crônica escrotal e dor, especialmente se houver infec-
ção prostática associada ou nas vesículas seminais. Embora, História clínica
alguns pacientes respondam à terapia prolongada com Dor, febre e aumento de volume da bolsa testicular, uni
sulfametoxasol-trimetropim ou fluoroquinolonas, a maioria ou bilateral; disúria pode acompanhar o quadro clínico.
responde melhor ao tratamento cirúrgico – epididimectomia.
Ao desconforto escrotal mais comum pode associar-se a Exame físico
dor inguinal e nos flancos, principalmente aos esforços. Des- Bolsa testicular aumentada de volume do lado afetado,
conforto pélvico e irritabilidade vesical ocorrem com certa hiperemia local, meato uretral com secreção (pode ocorrer nos
freqüência, em torno de 25% dos casos, segundo alguns tra- casos pós-doenças sexualmente transmissíveis). Toque retal:
balhos. próstata congesta e mais sensível ao exame (também nos ca-
Ao exame físico, nódulo/espessamento no epidídimo mais sos pós-DST). Testículo e epidídimo com volume aumentado
na cauda, podendo comprometer toda a extensão do epidídi- e muito sensíveis (na fase aguda) e mais endurecidos (na fase
mo, com aumento de seu volume e de sua sensibilidade. crônica).

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Cap 26- Orquiepididimites.pm6 142 13/06/00, 15:11

 Tabela 2 PACIENTES CONSECUTIVOS COM Tabela 3 ACHADOS DE EXAME
INFLAMAÇÃO DE BOLSA TESTICULAR FÍSICO E LABORATORIAL
1987 - 1992 Torção de Epididimites Torção de
Diagnóstico No de pacientes % cordão (50) (13) apêndice (12)
Lado
Torção testicular intra-uterina 5 4
Esquerdo 58 46 50
Torção de cordão espermático 45 35 Direito 42 54 50
Torção de apêndice testicular 27 21 Massa 48 54 25
Epididimite aguda 36 28 Nódulo 28 8 58
Dor escrotal não-aguda 15 12 Eritema escrotal 34 77 33
Total 128 100 Edema escrotal 52 85 50
Fonte: J Urol, nov. 1998; 160: 1842-4. Testículo elevado 36 - -
Leucograma
<10.000 58 38 67
>10.000 34 54 33
Urinálise
Normal
Exames complementares (mais de 5 piócitos/c - 0 bactéria) 86 46 92
Anormal 10 61 8
Febre
Laboratoriais > 99,5 F 96 38 58
< 99,5 F 16 38 17
• “Swab” uretral - Gram, pesquisa de Chlamydia, cul-
Fonte: RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the spermatic cord: the
tura, antibiograma, pesquisa de Trichomonas, fungos Urologic Clinic of North America Urologic Emergencies. v. 9, n. 2, jun.
(Candida) etc. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB Saunders Company.

• Urinálise - Citobacterioscopia ao Gram (Neisseria, co-

cos Gram-negativos e positivos), pesquisa de Chlamydia
(PCR, reação da cadeia da polimerase, cultura etc.),
pesquisa de Trichomonas, Ziehl (b.a.a.r.), PCR (para
tuberculose e Chlamydia).
Tratamento
• Urocultura - Antibiograma.

• Sangue - Hemograma + hemocultura, D. proteína C-
reativa (aumenta significativamente na caxumba), D.
amilase α (se eleva na fase aguda da caxumba), D. IgM
e IgG (elevados na caxumba), marcadores tumorais:
βHCG (βgonadotrofinas) e αFP (αfetoproteínas) no
diagnóstico diferencial com tumores de testículo.
• Imunofluorescência para Chlamydia.
• Espermograma + espermocultura.
Imagem
• Ultra-som pélvico - Bolsa testicular, próstata, vesícu-
la seminal.
Com o diagnóstico etiológico já firmado, baseado em uma
história clínica, exame físico e exames complementares, não
se torna difícil planejar nossa estratégia terapêutica. Eviden-
temente, encontraremos alguns grupos de pacientes nos quais
a fisiopatologia não se encontra ainda bem estabelecida (das
patologias idiopáticas que constituem quase 50% das orquie-
pididimites), o que nos levará a propostas terapêuticas de or-
dem geral, objetivando poupar prejuízos maiores à função or-
quiepididimária e preservando enfim danos ao potencial de
fertilidade e resguardando a função sexual e psicossocial do
paciente.
Para fins práticos, classificamos as orquiepididimites em
quatro grandes grupos, adaptando à nossa realidade o que fez
Berger em 1983.

• Ultra-som abdominal - Rins, ureteres, bexiga. 1.Orquiepididimites secundárias à bacteriúria;

• Ultra-som doppler colorido - Estudo do fluxo san- 2.Orquiepididimites secundárias a patógenos de transmis-
güíneo no cordão espermático. são sexual;
• Cintilografia com radiofármaco - Estudo da perfu-
são do testículo. 3.Orquiepididimites secundárias às doenças sistêmicas;

• Tomografia computadorizada e ressonância magné- 4.Orquiepididimites idiopáticas (trauma, auto-imunes,

tica por imagem - Ambas pouco utilizadas. esforços, vasectomia).

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 143

Cap 26- Orquiepididimites.pm6 143 13/06/00, 15:11

 Tratamento clínico Figura 5 DISTRIBUIÇÃO POR FAIXA ETÁRIA
DE 75 PACIENTES OPERADOS
Orquiepididimites secundárias à bacteriúria DE EMERGÊNCIA DE ESCROTO AGUDO

1. Urocultura e antibiograma
2. Pronta administração de antibióticos de largo espec-
tro, tais como aminoglicosídeo ou cefalosporina
3. Repouso no leito e suspensório escrotal
4. Antibiótico definitivo após resultado da urocultura e
antibiograma
5. Bloqueio anestésico do cordão espermático em ca-
sos especiais
6. Considerar a possibilidade de hospitalização
7. Apoio psicológico
8. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes/ Fonte: Adaptado de RANSLER WC III, TERRY AD. Torsion of the
dia, durante 4 dias spermatic cord: the Urologic Clinic of North America Urologic
Emergencies. v. 9, n. 2, jun. 1982. Guest editor Paul P. Peters WB
9. Interferon α2 em casos de orquiepididimites bilate- Saunders Company.
rais da caxumba deve ser considerado
10. Afastar, em garotos mais novos e adultos mais ve-
lhos, a possibilidade de alterações estruturais de tra-
to urinário nas bacteriemias recorrentes.
Tratamento cirúrgico
Orquiepididimites secundárias Em casos de dúvida diagnóstica, com torção de cordão
a patógenos de transmissão sexual espermático, devemos proceder à exploração cirúrgica da bolsa
testicular, sendo fundamental administrarmos oxigênio puro
1. “Swab” uretral-citobacterioscopia ao Gram (100%) sob alta pressão, usando-se como via de acesso a
2. Administração de: escrototomia, em casos suspeitos de orquiepididimites, e a in-
guinotomia, quando não se puder afastar totalmente a possi-
Doxiciclina - 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 10 dias,
bilidade de neoplasia maligna. A fixação do testículo rema-
por via oral
nescente deve ser imediata, principalmente quando não há sus-
ou
peita de infecção, e o implante de prótese testicular deve ser
Amoxicilina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10
considerado sempre que o paciente e/ou seu responsável este-
dias, por via oral
jam de acordo.
ou
Em casos de orquiepididimites específicas (tuberculose),
Eritromicina - 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 10
que não estão respondendo bem ao tratamento tríplice com
dias, por via oral
tuberculostáticos, eventualmente pode haver necessidade de
ou
epididimectomia ou mesmo da orquiectomia, como nos abs-
Fluoroquinolona - 400 mg, 2 vezes ao dia, durante
cessos recorrentes.
10 dias, por via oral
3. Repouso no leito e suspensório escrotal Resumo
4. Antiinflamatório não-esteróide - 100 mg, 2 vezes ao
dia, durante 4 dias Ao nos depararmos com pacientes com queixas de escroto
agudo, devemos sempre ter em mente uma atitude de proteção ao
5. Apoio psicológico
paciente, pois muitas vezes trata-se de um garoto em idade pré-
6. Exame e tratamento da parceira puberal ou mesmo adolescente, inseguro, ansioso, com receio da
perda do testículo ou de sua “masculinidade” ou potência sexual.
Orquiepididimites secundárias Grande cuidado devemos ter ao tratar este paciente.
às doenças sistêmicas É de fundamental importância avisarmos os pais ou res-
ponsáveis e dividirmos as responsabilidades.
Tratamento da doença sistêmica primária (tuberculose, A história clínica detalhada e um exame físico cuidado-
caxumba etc.). so, nem sempre contribuitório, são prioritários, uma vez que
transmitem confiança ao paciente, sobretudo aos mais jovens,
Orquiepididimites idiopáticas pelos motivos expostos.

144 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 26- Orquiepididimites.pm6 144 13/06/00, 15:11

Cap 26- Orquiepididimites.pm6

ALGORITMO

Orquiepididimites
agudas Dúvida Torção
145

Diagnóstico
Urinálise Cintilografia Cordão
US Dopller Apêndices
“Swab” espermático

Orquiepididimites
Orquiepididimites Orquiepididimites
D. Sistêmica ou
Infecção TU DST
idiopática < 12 horas Tardia Dúvida Certeza
Cirurgia Observação/cirurgia
emergente programada
Exploração
Tratamento clínico cirúrgica emergente
12 horas < 12 horas
Detorção Cirurgia Cirurgia Observação
viável
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Orquiectomia
13/06/00, 15:11

Acompanhamento da infecção
causal e função testicular
Acompanhamento
Acompanhamento

Sem infecção Com infecção

Prótese Orquiofixação Prótese + fixação

testicular contralateral ulterior

Acompanhamento
145
 A hipótese de torção de cordão espermático deve estar
sempre presente diante do quadro de “escroto agudo”, como
também a possibilidade de tumor testicular e orquiepididimi-
te. A rapidez do diagnóstico e a emergente conduta terapêuti-
ca são decisivas na condução da estratégia terapêutica. Para se
evitar exploração cirúrgica desnecessária, a utilização adequada
do US Doppler e da medicina nuclear é decisiva nos casos
dúbios. Não podemos nos furtar à responsabilidade desta ati-
tude decisiva quanto à exploração diagnóstica em casos duvi-
dosos, pois sabemos que o sofrimento tecidual do testículo
por mais de quatro horas é fatal para a função testicular, pois
recentes trabalhos científicos consistentes em ratos compro-
vam tal fato. Entretanto, “follow-up” destes pacientes mos-
tram que 67% sofrem atrofia testicular e subseqüente subfer-
tilidade quando a exploração cirúrgica é postergada em casos
de torção de cordão espermático com mais de quatro horas de
sofrimento vascular.
Para tratarmos corretamente e conseguirmos bons resul-
tados imediatos e a longo prazo, impõe-se diagnosticar as or-
quiepididimopatias com presteza e sem perda de tempo.
O objetivo deste trabalho é buscar esclarecer, de maneira
prática, sem nenhuma pretensão maior, aspectos do diagnós-
tico e da conduta terapêutica em problemas tão importantes
para o paciente uropata.

Bibliografia recomendada

1. BADENOCH AW. Manual of urology. 2a ed. London, 1974.

2. ROLNICK HC. Infection along the sheath of the vas deferens. J Urol, (1925a) 14: 371-83.
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146 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 26- Orquiepididimites.pm6 146 13/06/00, 15:11

Capítulo 27
Tumores das Supra-renais

Antonio Marmo Lucon*

Sami Arap

As glândulas supra-renais estão situadas no retroperitô-
nio anexas às porções superiores e mediais dos pólos renais.
Seu parênquima funcionante compreende 90% de tecido cor-
tical e 10% de tecido medular, que tem origem embriológica,
histologia, f isiologia e, como conseqüência, patologias dife-
rentes. O córtex diferencia-se em três zonas: glomerulosa,
fasciculada e reticulada. A zona glomerulosa produz aldoste-
rona, que é um mineralocorticóide sob influência do sistema
renina-angiotensina. As zonas fasciculada e reticulada produ-
zem os glicocorticóides e andrógenos regulados pelo ACTH
hipofisário. A medula tem origem no neuroectoderma e sinte-
tiza as catecolaminas. Estas são liberadas através de estímulos
nos nervos simpáticos pré-ganglionares por fatores como es-
tresse, dor, frio, calor, hipoxia, hipotensão, hipoglicemia, de-
pleção de sódio e outros. O córtex e a medula são sustentados
por estroma, vasos e nervos. Como foi dito, o córtex e a me-
dula são tecidos de grande atividade endócrina produtores de
hormônios, peptídeos e neurotransmissores. As doenças mais
freqüentes que acometem a glândula supra-renal incluem os
tumores corticais e medulares. Menos freqüentes são as hi-
perplasias macro e micronodulares, os tumores do estroma,
dos vasos e dos nervos. Raros são os cistos e as infecções que
englobam abscessos e granulomatoses. Estas entidades têm
como característica a alteração morfológica da supra-renal,
genericamente chamadas de processos expansivos ou massas,
descobertos na investigação clínica de sintomas e sinais pecu-
liares a cada tipo de doença básica ou incidentalmente a partir
de exames de imagem feitos com outros objetivos. Neste ce-
nário devem igualmente ser consideradas as metástases de tu-
cados como massas palpáveis no abdome, quando causam dor,
em achados cirúrgicos ocasionais ou em exames subsidiários
feitos com outras indicações. Os tumores funcionantes mani-
festam-se pelo quadro clínico decorrente da secreção de hor-
mônios da camada cortical. Estes múltiplos hormônios são
sintetizados a partir do colesterol e podem ser reunidos em
três grupos: mineralocorticóides (aldosterona), corticosterói-
des e andrógenos (figura 1). Os sintomas e sinais decorrem do
tipo de secreção de hormônios, os quais estão relacionados
com a camada histológica que deu origem à neoplasia. Os te-
cidos tumorais elaboram os mesmos hormônios que os teci-
dos normais. A diferença é que enquanto os tecidos hígidos os
produzem em quantidades adequadas ao metabolismo e ho-
mostase normais, os tumores o fazem em quantidades exage-
radas e fora do controle sistêmico.
Tabela 1 DOENÇAS BENIGNAS E MALIGNAS
DAS SUPRA-RENAIS
• Tumores de tecido Tumor produtor de aldosterona
cortical Tumor de cór tex de supra-renal
• Tumores de tecido Feocromocitoma
medular Neuroblastoma
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
• Tumores do estroma, Angiomiolipoma

}
mores de origem diversa que aparecem como massas em sua vasos e nervos Fibroma
topografia (tabela 1). Hamartoma
e suas
Hemangioma
formas
Tumores do parênquima cortical Lipoma
sarcomatosas
Mielolipoma
Os tumores corticais são classificados como funcionan- Mioma
tes e não-funcionantes. Os não-funcionantes manifestam-se Neurofibroma
pela presença física do processo expansivo, sendo diagnosti- • Hiperplasia cortical Macronodulares
Micronodulares
Nódulos pigmentados
• Cistos e pseudocistos
*Endereço para correspondência: • Infecções Abscessos
Rua Engenheiro Sá Rocha, 597 Granulomas
05454-020 - São Paulo-SP
Tel.: (0--11) 3021-0833 • Tumores metastáticos

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 147

 Figura 1 BIOSSÍNTESE DOS
HORMÔNIOS ESTERÓIDES
Colesterol
↓ ↓
Pregnenolona → 17-OH Pregnolona → Deidroepiandrosterona → Androestenediol
↓ tirosina hidroxilase
Progesterona → 17-OH Progesterona → Androstenediona → Testosterona
↓ ↓
Desoxicorticosterona → 11-Desoxicortisol
↓
Corticosterona → Cortisol
↓ ↓
18-OH Corticosterona
Tumor produtor de aldosterona - Tumor cortical que
provém da camada mais externa do córtex, a zona glomerulo-
sa, que é a principal responsável pela síntese de mineralocorti-
cóides. Embora seja também uma neoplasia cortical, tem carac-
terísticas biológicas peculiares e diferentes dos outros tumores
do parênquima cortical e por isso deve ser estudado à parte. A
aldosterona age nos túbulos distais dos néfrons facilitando a ab-
sorção de sódio e a excreção de potássio. A absorção de sódio
acompanha-se da de água, resultando em hipervolemia e hiper-
tensão arterial. Esta hipertensão atua no sistema renina-angioten-
sina normal e inibe a produção de renina. Hipertensão arterial
com potássio baixo, renina baixa e aldosterona alta no soro cons-
titui o quadro clínico clássico do hiperaldosteronismo primá-
rio causado por tumor produtor de aldosterona.
Tumores do córtex da supra-renal - Neste grupo in-
cluem-se os tumores produtores de corticosteróides, que se
manifestam através da síndrome de Cushing, os produtores de
andrógenos, que causam virilização, e os mistos, em que se
encontram os dois ou mais tipos de hormônios e respectivos
quadros clínicos. Na síndrome de Cushing há obesidade cen-
trípeta (troncos e face), face em lua cheia, giba, estrias violá-
ceas, acne, atrofia muscular, irregularidade menstrual, impo-
tência sexual, hipertensão arterial, diabete melito e outras al-
terações decorrentes do catabolismo protéico. A virilização
no sexo feminino caracteriza-se em graus diversos por aumento
da massa muscular, aparecimento de pêlos com distribuição
masculina, aumento do clitóris, amenorréia e engrossamento
da voz. No menino pré-púbere ocasiona puberdade precoce
com aumento de massa muscular, aparecimento de pêlos pu-
bianos, aumento do pênis, libido, ereção e mudança do timbre
da voz. No homem pós-púbere, que já é virilizado, estas alte-
rações não se expressam. A avaliação hormonal deve ser feita
com dosagem sérica de cortisol, 11-deoxicortisol, testostero-
na, androstenediona, deidroepiandrosterona, sulfato de dei-
droepiandrosterona e aldosterona. Um ou mais hormônios
podem estar alterados. Não existe padrão de alterações por-
que estas dependem da maquinaria enzimática que está modi-
ficada de maneira diversa e particular em cada tumor. Os pa-
cientes portadores de tumores clinicamente não-funcionantes
devem ser submetidos a avaliação endócrina, porque eles po-
dem ser laboratorialmente funcionantes. A análise dos exa-
148 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Figura 2 BIOSSÍNTESE
DAS CATECOLAMINAS
Tirosina
Dopa
dopa descarboxilase
Dopamina
dopamina β-hidroxilase
Noradrenalina
↓
feniletanolamina-N-metiltransferase
Adrenalina
mes permite o conhecimento mais preciso da biologia dessas
neoplasias e tem importância no prognóstico. Os hormônios
podem se comportar como verdadeiros marcadores tumorais,
com sua normalização indicando controle da moléstia e sua
persistência ou recorrência sugerindo atividade.
Aspecto importante na compreensão das neoplasias do pa-
rênquima cortical refere-se ao fato de que, ao examinar um frag-
mento do tumor, o patologista não encontra elementos fidedig-
nos que permitam diagnosticar como adenoma, e, por isso, de
comportamento benigno, de crescimento apenas local, ou como
carcinoma, e, portanto, de comportamento maligno com poten-
cial invasão regional e metástases. Se for identificada invasão
capsular, de vasos sangüíneos, de linfonodos ou metástases, o
comportamento maligno é caracterizado, e o diagnóstico de car-
cinoma fica definido. Caso contrário, a análise do tumor não per-
mite estabelecer ou precisar este tipo de comportamento, e nestas
situações os termos adenoma e carcinoma são impróprios e mal
empregados. O diagnóstico correto feito por patologistas experi-
entes é de neoplasia do córtex da supra-renal. Este fato tem im-
portância na estratégia terapêutica, como veremos adiante.
Tumores do parênquima medular
O parênquima medular da supra-renal é parte do sistema
nervoso periférico simpático com origem na crista neural. As
neoplasias que aí têm origem podem igualmente ser encontra-
das em qualquer parte do corpo onde haja gânglios simpáticos
e particularmente onde haja maior quantidade destes gânglios,
como na cadeia paraaórtica. O comportamento desses tumores,
independentemente do local de origem, é bastante semelhante.
Feocromocitoma - Resultam dos feocromócitos, que são
as células predominantes da medula da supra-renal e também
encontradas nos paragânglios do sistema nervoso simpático.
Em conjunto, os feocromócitos constituem o sistema croma-
fim, cuja atividade metabólica mais importante é a produção
de catecolaminas. A biossíntese das catecolaminas é feita com
 Tabela 2 SINTOMAS E SINAIS ENCONTRADOS EM
PACIENTES COM FEOCROMOCITOMA
Hipertensão arterial ....................... 98%
Sudorese ........................................ 75%
Palpitação ...................................... 70%
Cefaléia .......................................... 68%
Tontura ........................................... 23%
Vômitos .......................................... 23%
Palidez ........................................... 20%
Dor abdominal................................ 20%
Dispnéia ......................................... 18%
Angina ............................................ 18%
Náusea ........................................... 15%
Tremores ........................................ 10%
Distúrbios visuais ............................. 8%
Convulsões ...................................... 5%
Rubor ............................................... 3%
Prurido ............................................. 3%
a tirosina ingerida ou sintetizada no fígado a partir da fenila-
lanina. As etapas são a transformação em diidroxifenilalanina
(DOPA), dopamina, noradrenalina e adrenalina (figura 2). As
enzimas específicas envolvidas em cada reação são: fenilalanina
hidroxilase, tirosina hidroxilase, L-aminoácido descarboxilase,
dopamina β-hidroxilase e feniletanolamina-N-metiltransferase
respectivamente. Esta última, que transforma a noradrenalina em
adrenalina, existe somente na medula da supra-renal e em poucas
áreas do sistema nervoso central. Esta é a razão pela qual a gran-
de maioria dos feocromocitomas extra-adrenais produzem so-
mente noradrenalina. A produção aumentada e desordenada de
catecolaminas é responsável pelo quadro clínico característico
de hipertensão arterial e outras manifestações adrenérgicas (ta-
bela 2). Embora não de maneira absoluta, os sintomas usualmen-
te aparecem em crises – quando quantidades excessivas de ca-
tecolaminas são lançadas na circulação –, ocorrendo esponta-
neamente ou sendo desencadeados por mudança de posição,
aumento na pressão abdominal, trauma, parto, anestesia, ope-
rações ou ingestão de certos alimentos ou drogas. O feocro-
mocitoma coexiste com outros tumores, caracterizando a sín-
drome de von Hippel-Lindau (feocromocitoma, hemangioblas-
toma de cerebelo, cistos pancreáticos e renais), síndrome de en-
docrinopatias múltiplas tipo II A (feocromocitoma, carcinoma
medular de tireóide e hiperparatireoidismo), do tipo II B (feocro-
mocitoma, neuromas de mucosa e carcinoma medular de tireói-
de) e a síndrome de Cushing, quando produzem corticotropina.
Durante a gravidez pode ser confundido com eclâmpsia.
O diagnóstico laboratorial do feocromocitoma é feito com
dosagem sérica e urinária das catecolaminas e/ou seus meta-
bólitos (tabela 3). As metanefrinas em urina de 24 horas estão
aumentadas em 97% dos casos de feocromocitoma e consti-
tuem o teste mais sensível e portanto o primeiro que deve ser
feito. A noradrenalina sérica, com sensibilidade de 93%, o
Tabela 3 MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO
LABORATORIAL DOS
FEOCROMOCITOMAS
• Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)
Determinação
em Urina de • Metanefrinas (normetanefrinas e metanefrinas)
24 horas
• Ácido vanilmandélico (VAM)
Determinação
Plasmática • Catecolaminas (noradrenalina e adrenalina)
ácido vanilmandélico em urina de 24 horas com sensibilidade
de 90% devem ser feitos naqueles poucos casos de suspeita
clínica em que as metanefrinas urinárias são normais. Os 2%
de feocromocitomas não-funcionantes, clínica e laboratorial-
mente, têm seu diagnóstico confirmado somente pelo exame
histológico da peça cirúrgica.
Feocromocitoma não-tratado leva a morte por acidente
vascular cerebral, parada cardíaca por infarto do miocárdio,
arritmia ou choque, desencadeados pelos fatores já mencio-
nados de liberação maciça de catecolaminas. As mesmas con-
siderações feitas para os tumores do córtex da supra-renal re-
ferentes ao exame anatomopatológico são válidas para os feo-
cromocitomas, ou seja: examinando um fragmento do tumor
não há possibilidade de diagnosticar com segurança se se tra-
ta de neoplasia benigna ou maligna.
Neuroblastomas - São tumores derivados dos neuroblas-
tos originados da crista neural e encontrados na medula da
supra-renal e nos gânglios simpáticos. Raro em adultos, é o
tumor abdominal mais freqüente em crianças, com metade da
incidência em pacientes com menos de dois anos e 90% com
menos de oito anos. Dos tumores sólidos, apenas os tumores
cerebrais são mais freqüentes que os neuroblastomas na in-
fância. São encontrados nas supra-renais em 37% dos casos,
em outros locais do abdome em 18%, no pescoço em 5%, na
pélvis em 4%, em outros locais em 9% e sem origem determina-
da em 12%. A evolução tende a ser silenciosa, com metástases
em 70% dos casos por ocasião do diagnóstico. As metástases
comprometem mais o fígado em crianças menores, os ossos nas
maiores e são menos freqüentes quando o tumor primário situa-
se nas supra-renais. Invasão de medula óssea está presente em
50% dos casos, mesmo que não haja comprometimento ósseo.
Nódulos subcutâneos são achados freqüentes. Coração, siste-
ma nervoso central e pelve são locais raros. Os pulmões são
acometidos quando há grande disseminação pelos linfáticos
ou por extensão direta transdiafragmática. Sintomas gerais de
febre, apatia, perda de peso, anorexia e palidez são comuns
nas doenças disseminadas. Quadros neurológicos compressi-
vos diversos são conseqüentes a tumores paravertebrais.
Neuroblastomas, como o feocromocitoma, sintetizam
quantidades excessivas de catecolaminas. Contrariamente ao
que é habitual com os feocromocitomas, apenas 5% dos casos
de neuroblastomas têm hipertensão. Não há explicação defi-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 149
nitiva para o fato, embora haja evidências de que a norepine-
frina seja catabolizada pelo próprio tumor. Quando há hiper-
tensão ela tende a ser paroxística com taquicardia, palpita-
ções, sudorese e cefaléia, como nos feocromocitomas. Ges-
tantes de fetos com neuroblastoma podem apresentar estes sin-
tomas, os quais desaparecem com o parto.
Nos neuroblastomas, a metabolização das catecolaminas
dá-se com grande produção de ácido homovanílico e ácido
vanilmandélico de tal sorte que 95% dos pacientes têm um ou
os dois elementos elevados em urina de 24 horas. Biópsia as-
pirativa de medula óssea mostra pseudo-rosetas patognomô-
nicas em 70% dos casos. Dosagem de ácido homovanílico e
ácido vanilmandélico em urina de 24 horas e biópsia aspirati-
va de medula óssea constituem os métodos mais eficazes no
diagnóstico clínico de neuroblastoma.
Ganglioneuroma - É a forma benigna de neuroblasto-
ma. Não metastatizam. Após ressecção cirúrgica pode haver
recorrência local com grande morbidade se houver invasão
dos forames intervertebrais e de outras estruturas vizinhas.
Ganglioneuroblastoma - É uma forma intermediária de
neuroblastoma e ganglioneuroma.
Tumores do estroma,
vasos e nervos
São os fibromas, lipomas, miomas, mielolipomas, neu-
rofibromas, neurinomas, angiomiolipomas, hemangiomas,
hamartomas e suas correspondentes formas sarcomatosas. São
raros, constituindo, no conjunto, cerca de 1% das neoplasias
das supra-renais. Não produzem hormônios e por isso não têm
quadro clínico característico. Quando se manifestam, o fazem
em conseqüência do tamanho físico, que comprime estruturas
vizinhas, ou tornam-se palpáveis. Neste aspecto, comportam-
se como os tumores do parênquima cortical ou do parênqui-
ma medular não-funcionantes.
Tumores metastáticos
As supra-renais albergam metástases de neoplasias com
freqüência sobrepujada apenas pelo fígado e pulmões. Pro-
porcionalmente ao peso, ocupam o primeiro lugar na sede de
metástases. As lesões são bilaterais em 50% dos casos. Os tu-
mores primários que mais fornecem as metástases para as glân-
dulas supra-renais são os melanomas, os dos pulmões e os da
mama. Em porcentagem menor vêm os de útero, bexiga, prós-
tata, cólon, estômago, esôfago, fígado e vias biliares. Raros
ou ausentes são os de língua, boca, faringe, laringe, reto e
ovário. Conhecido o tumor primário, o tratamento fica esta-
belecido de acordo com a característica particular de cada um.
O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos em que a
metástase é única e existe indicação de remoção cirúrgica do
tumor primário ou nos casos em que não se conhece o primá-
rio e há necessidade de diagnóstico anatomopatológico para
prognóstico e terapêutica.
150 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Diagnóstico laboratorial dos
tumores da glândula supra-renal
Todos os pacientes com tumores adrenais, especialmente
aqueles que não apresentam síndrome de hipersecreção endó-
crina aparente, devem ser avaliados laboratorialmente para
exclusão definitiva de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo,
hiperandrogenismo e hipersecreção de catecolaminas. A tabe-
la 4 apresenta de forma sumária os exames hormonais no diag-
nóstico de massas adrenais.
Tumores corticais - Nos pacientes com manifestações
clínicas de Síndrome de Cushing, a medida da excreção de 24
horas do cortisol urinário livre é recomendada como exame
inicial na suspeita de hipercortisolismo. Aproximadamente
90% dos pacientes com síndrome de Cushing apresentam va-
lores de cortisol urinário livre superiores a 200 µg/24 horas,
enquanto 97% dos indivíduos normais apresentam valores in-
feriores a 100 µg/24 horas.
Níveis plasmáticos baixos do hormônio adrenocortico-
trófico (ACTH < 5 pg/ml) associados a concentrações plasmáti-
cas elevadas de cortisol indicam atividade adrenal autônoma, isto
é, independente do controle do eixo hipotálamo-hipofisário. Tes-
tes dinâmicos endócrinos podem contribuir para o diagnóstico
diferencial da síndrome de Cushing causada por neoplasias fun-
cionantes adrenocorticais das formas de síndrome Cushing
ACTH-dependente. Estes incluem o clássico teste de supressão
com doses elevadas de dexametasona (8 mg), e os testes de estí-
mulo com o hormônio corticotrófico ovino (CRH) e a deamino-
D-arginina vasopressina (DDAVP). Desta forma, pacientes com
síndrome de Cushing que apresentam cortisol plasmático eleva-
do e que após receberem 8 mg de dexametasona à meia-noite
mantenham níveis elevados (não-suprimidos) na manhã seguin-
te, têm o diagnóstico de síndrome de Cushing não-dependente
de ACTH. Os testes de estímulo com hormônio corticotrófico
bovino e deamino-D-arginina vasopressina são feitos pela
manhã. Após a colheita de ACTH e cortisol basais, adminis-
tra-se uma ou outra das substâncias. Meia hora após, colhem-
se novamente amostras para dosagem de ACTH e cortisol sé-
ricos. Se houver aumento destes hormônios é provável que
haja síndrome de Cushing dependente de ACTH e portanto de
origem extra-adrenal. Se não houver aumento destes hormô-
nios após o estímulo, conclui-se que a produção de corticoste-
róides é autônoma pela supra-renal e portanto independente do
ACTH hipofisário ou de tumor produtor de ACTH ectópico.
Esteróides plasmáticos e urinários estão elevados em pa-
cientes com síndrome de cushing, síndromes de virilização ou
mistas causadas por tumores corticais funcionantes. Estes in-
cluem: dosagens séricas de androstenediona, deidroepiandros-
terona, deidroepiandrosterona sulfato, testosterona, 11-deo-
xicortisol, cortisol e aldosterona e dosagens urinárias de 17-
hidroxiesteroidase, 17-cetoesteróides.
A supressão da atividade plasmática de renina associada a
níveis plasmáticos elevados de aldosterona estabelece o diagnós-
tico laboratorial de tumores adrenocorticais secretores de aldos-
terona em pacientes com hipertensão arterial e hipocalemia.

Tabela 4 AVALIAÇÃO HORMONAL DOS
PACIENTES COM TUMORES ADRENAIS
Determinação • ACTH
Plasmática
• Cortisol após dexametasona
• Andrógenos (testosterona, androstenediona,
DHEA, DHEAS)
• Estradiol
• Atividade de renina
• Aldosterona
Determinação • Cortisol
Urinária em
• Ácido vanilmandélico (VMA)
24 horas
• Metanefrinas
Tumores medulares - O objetivo da avaliação laborato-
rial em pacientes com suspeita de feocromocitomas é demons-
trar a produção excessiva de catecolaminas, principalmente
noradrenalina e adrenalina. Realizamos a dosagem de cateco-
laminas totais ou fracionadas em norepinefrina, epinefrina e
dopamina, além dos seus metabólitos (ácido vanilmandélico e
metanefrinas) em amostras urinárias e plasmáticas (tabela 3).
A dosagem de metanefrinas em urina de 24 horas é capaz de
identif icar aproximadamente 97% dos pacientes com feocro-
mocitomas. Se houver forte suspeita clínica de feocromocito-
ma e as metanefrinas urinárias forem normais, a dosagem de
ácido vanilmandélico em urina de 24 horas e as dosagens de
catecolaminas plasmáticas são os exames mais indicados para
o diagnóstico hormonal de feocromocitoma. Raramente estão
indicados os testes dinâmicos, provocativos (tiramina, hista-
mina, glucagon e metoclopramida) ou supressores (teste da
fentolamina) da liberação de catecolaminas para o diagnósti-
co dos feocromocitomas.
Diagnóstico de localização
dos tumores por imagem
Neste aspecto, há duas situações a serem consideradas. A
primeira refere-se àquela em que já foi estabelecido diagnós-
tico clínico e laboratorial de tumor produtor da aldosterona,
de tumor funcionante do córtex da supra-renal, de feocromo-
citoma ou de neuroblastoma, e os exames de imagem são fei-
tos para localização dos mesmos. A segunda é aquela em que
as massas ou tumores são não-funcionantes, muitas vezes des-
cobertas pelos próprios exames de imagem feitos com objeti-
vos diversos. Ultra-sonografia com sensibilidade de 90% é
útil como exame inicial pela disponibilidade, baixo custo, não-
invasividade, ausência de radiação ionizante e de contrastes.
Deve ser sempre complementada com tomografia com sensi-
bilidade de 100% para localização de tumores supra-renais e
de 94% quando se incluem feocromocitomas extra-adrenais,
ou ressonância nuclear magnética que tem 100% de sensibili-
dade para os tumores supra-renais e também para os feocro-
mocitomas extra-adrenais. A tomografia fornece imagens mais
nítidas que a ressonância, é mais disponível, usa radiações e
contraste iodado. A ressonância magnética não usa radiações
nem contrastes iodados e permite diagnóstico de lesões vas-
culares que podem não ser vistas na tomograf ia convencional.
É também o exame de escolha para mulheres grávidas. A to-
mografia computadorizada helicoidal mostra as lesões intra-
vasculares tão bem quanto a ressonância magnética. Especifi-
camente para os feocromocitomas e neuroblastomas há um
exame, que é a cintilografia com I 131-metaiodobenzilguani-
dina. Com sensibilidade de 88%, portanto menor que a da to-
mografia ou ressonância, tem especificidade de 100% para
feocromocitomas e neuroblastomas, contra 70% para a tomo-
grafia e 67% para a ressonância.
Tratamento
A maneira mais adequada e efetiva de tratamento dos tu-
mores das supra-renais é sua remoção cirúrgica. Radioterapia
e imunoterapia não têm efeito sobre estes tumores.
Associações de quimioterápicos são usadas em trabalhos
experimentais com poucos e efêmeros resultados. Como já
foi dito, a partir de dados clínicos, laboratoriais ou de imagem
não se pode prever um comportamento benigno ou maligno
para estas neoplasias. Deste modo, todos devem ser vistos
como potencialmente malignos e tratados como tal.
Existe consenso de que tumores corticais ou medulares fun-
cionantes devem ser removidos para que haja desaparecimento
dos sintomas e sinais usualmente exuberantes e graves. A biópsia
de massas não-funcionantes não traz os benefícios esperados
porque os fragmentos obtidos podem provir de áreas não-repre-
sentativas da maior gravidade e mais uma vez pelo fato de não
haver critérios confiáveis para que o patologista possa quantifi-
car o potencial de malignidade. Seguimento clínico de massas
pequenas e não-funcionantes é desaconselhado. Para que se ofe-
reça um pouco de segurança há necessidade de exames semes-
trais ou anuais pela vida toda, o que torna a aderência destes pa-
cientes muito pequena. Extirpar um tumor grande é procedimen-
to cirúrgico maior do que se o tumor for pequeno. Não há por que
esperar que um tumor cresça para ser operado, e a convivência
expectante com uma lesão que pode ser ou tornar-se maligna é
inaceitável. A única contra-indicação para o tratamento cirúrgico
é a falta de condições clínicas do doente.
Esta filosofia vale também para lesões com característi-
cas de benignidade, como cistos e granulomas nos quais o
diagnóstico de certeza não possa ser feito, e por isso a possi-
bilidade de doença maligna sempre existe. A remoção cirúrgi-
ca da lesão por si só pode ser o tratamento curativo. Se não
for, o exame histológico fornece o diagnóstico correto e per-
mite que o tratamento complementar seja instituído com con-
seqüente cura da maioria dos casos.
Os pacientes portadores de tumor produtor de aldostero-
na, de tumor produtor de cortisol e de feocromocitoma devem
ser preparados para que as operações possam ser feitas em
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 151
melhores condições e com menor número de complicações
pós-operatórias. A administração de aldactone nos pacientes
com hiperaldosteronismo primário controla a hipertensão e
reduz os níveis de hipopotassemia.
Nos pacientes com tumor produtor de cortisol, a hiper-
cortisolemia inibe a produção de corticotropina (ACTH) pela
hipóf ise com conseqüente atrofia da supra-renal normal con-
tralateral. Quando o tumor é removido, as necessidades de cor-
ticosteróides não são supridas pela glândula remanescente que
está desativada, instalando-se um hipocortisonismo ou Sín-
drome de Addison. Para que isto não aconteça é necessária a
administração de corticosteróides, por exemplo, succinato de
hidrocortisona 100 mg intramuscular antes da operação, que
deve ser mantido na dose de 100 mg a cada oito horas nas
primeiras 24 horas. Após, haverá redução da dose na base de
50% por dia até que a supra-renal remanescente volte a ser
estimulada e produza os corticosteróides em quantidades ne-
cessárias. Para os feocromocitomas o efeito do preparo pré-
operatório é ainda mais dramático. Antes de 1950, a mortali-
dade operatória era de 20% a 25% para casos com diagnóstico
e de 50% para casos sem diagnóstico. As mortes ocorriam por
falta de controle das crises hipertensivas que aconteciam na in-
dução anestésica e na manipulação do tumor ou pela hipotensão
arterial abrupta conseqüente à retirada do feocromocitoma, e
portanto de todo o estoque de catecolaminas. As arritmias cardí-
acas causadas pelas catecolaminas e potencializadas pelos anes-
tésicos agravaram todos estes eventos. Mudanças radicais foram
notadas com a introdução do preparo pré-operatório. O uso de
dibenzilina ou de prazosin por uma ou duas semanas que antece-
dem o ato operatório é aconselhado. Estes alfabloqueadores di-
minuem a vasoconstrição periférica, melhoram a hipertensão
arterial, a fadiga e a sudorese ao mesmo tempo que restauram
a volemia eventualmente diminuída pela vasoconstrição. Be-
tabloqueadores podem ser necessários para tratar arritmias car-
díacas. Com o paciente preparado, as crises hipertensivas ocor-
rem, mas são controladas com fentolamina ou nitroprussiato
de sódio. A hipotensão arterial após a remoção do tumor, re-
sultado da queda abrupta das catecolaminas circulantes, é de
menor importância e mais fácil controle.
A supra-renalectomia é feita através de lombotomia com
ressecção da 11a costela se as massas forem menores que 5 cm.
Para as massas maiores que 5 cm recomenda-se toracofrenolapa-
rotomia. Os tumores devem ser extirpados com o mínimo de
manipulação possível para evitar rotura dos mesmos e possível
implante local de células tumorais.Ainda com intuito de prevenir
recidivas locais, deve ser retirado todo tecido adiposo que envol-
ve a neoplasia acompanhado do folheto de peritônio parietal pos-
terior, que situa-se na face anterior da glândula. Num campo ci-
rúrgico pós-retirada do tumor adequado deve-se ver a face ven-
tral do diafragma acima, a musculatura paravertebral atrás, o pólo
superior do rim e o hilo renal abaixo, a parede da veia cava infe-
rior na face medial para os tumores do lado direito e a parede da
aorta para os tumores do lado esquerdo e o hemicólon correspon-
dente na frente. Todas estas estruturas devem estar livres da gor-
dura que as separa das supra-renais. Todas as estruturas vizinhas
que estiverem invadidas devem ser extirpadas em bloco com a
neoplasia. Estas incluem: rim, cólon, diafragma, cauda do pân-
creas, baço e até o lobo hepático homolateral se o outro estiver
íntegro. Tromboses tumorais na veia cava inferior são também
removidas com procedimentos cirúrgicos pertinentes.
Laparoscopia pode ser utilizada com sucesso para exére-
se de massas pequenas. Esta técnica nos parece segura para
massas sabidamente sem malignidade e portanto sem possibi-
lidade de recidiva local como tumor produtor de aldosterona e
hiperplasias nodulares. Para massas com potencial de malig-
nidade preferimos que estes procedimentos sejam feitos em
protocolos de pesquisa e com consentimento do paciente até
que seguimentos longos possam comprovar suas vantagens.

Bibliografia recomendada
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152 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 28
Tumores Renais
Ronaldo Damião*
Fabrício Borges Carrerette
Introdução
Os tumores renais podem ser classificados em primários
ou secundários (metastáticos), em benignos ou malignos. Os
tumores renais secundários não são raros, porém eles fazem
parte de um quadro mais abrangente em que a abordagem prin-
cipal está voltada para o tumor primário, ficando o trato uri-
nário em um plano secundário. Dentre estes tumores, os que
mais freqüentemente acometem os rins são os linfomas e as
metástases dos seguintes órgãos: pulmão, pele (melanoma),
mama, estômago, cólon e pâncreas. Os tumores benignos fre-
qüentemente são muito pequenos e não se manifestam clini-
camente. Geralmente são diagnosticados incidentalmente em
peças cirúrgicas de nefrectomia realizadas por outros motivos
ou em autópsias. Dentre os tumores renais benignos, os mais
importantes são os adenomas renais, os oncocitomas e os an-
giomiolipomas. O tumor renal maligno representa cerca de
3% de todos os cânceres dos seres humanos, e sua maior im-
portância reside na possibilidade de cura quando diagnostica-
do em fases precoces.
Tumores renais benignos
Adenoma renal - É um tumor originário do túbulo con-
tornado proximal muito semelhante ao adenocarcinoma e se
caracteriza pela ausência de metástases e pelo tamanho, ge-
ralmente menor que 3 cm. Este tumor é mais freqüente-
mente detectado em peças de cirurgia ou de necropsia, com
uma incidência que varia entre 7% e 23% das autópsias em
adultos. Não há critérios histológicos, histoquímicos ou de
microscopia eletrônica que diferenciem, com segurança, o ade-
noma do adenocarcinoma. Peterson sugere que os adenomas
renais encontrados em peças de nefrectomia sejam classifica-
dos como carcinomas de células renais de baixo potencial para
metástases. Na prática não há como diferenciar o tumor be-
nigno do maligno e a conduta é tratar qualquer massa renal
sólida como adenocarcinoma.
*Endereço para correspondência:
Rua Voluntários da Pátria, 445 - sala 1.411
22270-000 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 539-0072
Oncocitoma - É um tumor benigno variante do adeno-
ma, composto de células chamadas de oncócitos e que pode
se originar em outros órgãos como a tireóide, a paratireóide e
a adrenal. O oncocitoma é radiologicamente parecido com o
adenocarcinoma renal: possui uma cápsula bem definida, não
apresenta hemorragia e tem coloração marrom, diferencian-
do-se do adenocarcinoma, que tem cor amarelada. No corte
histológico ele se apresenta como um tumor mais organizado
e com características benignas, como citoplasma granular e
eosinófilo, núcleo pequeno sem proeminência do nucléolo e
ausência de mitoses.
Alguns autores acreditam que o oncocitoma seja a ver-
são benigna do carcinoma renal. Este tumor, apesar de ser con-
siderado benigno, dependendo do seu tamanho pode causar
infiltração da Gerota e até mesmo metástases a distância. Como
já foi comentado anteriormente neste capítulo, o diagnóstico
diferencial entre tumor benigno e adenocarcinoma é muito
difícil de ser comprovado clinicamente; desta forma, esses tu-
mores geralmente são tratados como malignos e o diagnóstico
é realizado com o exame histopatológico.
Angiomiolipoma - É um tumor benigno encontrado com
freqüência nos pacientes portadores de esclerose tuberosa. Esse
tumor também pode ser encontrado em indivíduos não-porta-
dores desta síndrome. Estes tumores são geralmente múlti-
plos e bilaterais, seu tamanho varia, podendo ultrapassar os
20 cm de diâmetro. O diagnóstico pode ser realizado através
dos exames complementares; como o tumor é formado por
vasos, músculo e gordura, seu aspecto é característico ao ultra-
som, no qual aparece como massa hiperecogênica.
Na tomografia computadorizada podemos medir a den-
sidade do tumor que se apresenta negativa, pois o angiomioli-
poma tem o tecido gorduroso como um dos seus principais
componentes. A abordagem recomendada é o acompanhamen-
to com monitorização por exames complementares quando os
tumores forem pequenos (menores que 3 cm) e não causarem
dor ou obstrução do sistema coletor renal. Nos casos de tumo-
res grandes ou que provoquem as alterações descritas, o trata-
mento pode ser a enucleação ou a nefrectomia parcial.
Nefroma cístico multilocular - Caracteriza-se por uma
massa renal formada por múltiplos cistos não-comunicantes.
Geralmente são maiores que 10 cm e podem acometer crian-
ças e adultos, predominando, neste último caso, no sexo femi-
nino.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 153
 Neoplasia justaglomerular - É um tumor que produz
renina, sendo uma das raras causas de hipertensão arterial cu-
rável por cirurgia.
Fibromas - São tumores benignos da medula renal.
Tumores renais malignos
Os tumores renais primários malignos estão divididos da
seguinte forma: 86% carcinoma de células renais, 12% tumor
de Wilms e 2% sarcomas. Como o tumor de Wilms predomina
nas crianças, merecendo um capítulo à parte, e os sarcomas
são muito raros, abordaremos neste artigo unicamente o car-
cinoma de células renais.
Carcinoma de células renais (CCR) - também chama-
do de adenocarcinoma renal, hipernefroma, carcinoma de cé-
lulas claras ou tumor de Grawitz, é o tumor renal maligno
mais freqüente. Este tumor ocorre com mais freqüência em
certas áreas, como na Escandinávia e mais raramente no Ja-
pão. O Brasil e os Estados Unidos são países com incidência
mediana do CCR. A faixa etária de maior incidência é entre a
quinta e a sétima década de vida. Os homens são mais acome-
tidos, numa proporção de 2:10. É usualmente um tumor unila-
teral, sem predileção por um determinado lado ou local dos
rins.
Etiologia
A etiologia do carcinoma de células renais é desconheci-
da, havendo várias hipóteses não-comprovadas, como o taba-
gismo, a obesidade, os hormônios e certos produtos químicos
como o cádmio e as nitrosaminas. Alguns autores aventam a
possibilidade de etiologia viral. Este tumor origina-se nas cé-
lulas do tubo contornado proximal do rim e pode se apresen-
tar histologicamente como carcinoma de células claras, tumor
de células granulosas, mistos ou sarcomatosos. Estes últimos
são considerados os de pior prognóstico por serem menos di-
ferenciados. Macroscopicamente, o CCR tem o aspecto de uma
massa esférica, esbranquiçada e envolta por uma pseudocáp-
sula formada pela condensação de tecidos vizinhos. Como esse
tumor não é capsulado, a fáscia de Gerota é a única estrutura
que representa uma barreira natural à disseminação extra-re-
nal.
Manifestações clínicas
O sintoma mais comum é a hematúria micro ou macros-
cópica que ocorre em 60% dos pacientes. A tríade clássica de
hematúria, dor abdominal ou no flanco e massa palpável está
presente em menos de 10% dos pacientes, sendo mais fre-
qüente nos casos de doença avançada. A dor óssea pode estar
presente nos casos de metástases para o esqueleto e a dispnéia
e a tosse nos casos de acometimento pulmonar. A varicocele
aguda pode ser um sinal de tumor renal avançado; nesses ca-
sos suspeitamos de envolvimento da veia renal ou cava.
As síndromes paraneoplásicas podem estar presentes em
um terço dos pacientes e se manifestam como eritrocitose,
154 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
hipercalcemia, hipertensão arterial, febre, anemia e alteração
da função hepática. Estas alterações são reversíveis com a re-
tirada do tumor. No entanto, se as manifestações da síndrome
paraneoplásica permanecerem no pós-operatório ou aparece-
rem tardiamente, devemos suspeitar de doença metastática.
Atualmente, com o desenvolvimento dos métodos de imagem,
uma grande parte dos tumores renais (cerca de 30%) são acha-
dos incidentalmente, através de exames ultra-sonográficos ou
de tomografias computadorizadas realizadas para diagnosti-
car outras doenças. Os tumores incidentais têm alterado a abor-
dagem terapêutica e o prognóstico do CCR. Visto que a maio-
ria dos incidentalomas são menores do que 5 cm, eles podem
ser tratados por cirurgias mais conservadoras com preserva-
ção renal. O diagnóstico precoce do CCR tem melhorado muito
o prognóstico destes pacientes.
Diagnóstico
Devido à grande variedade dos sintomas, a inespecifici-
dade dos exames laboratoriais e as características bem defini-
das dos tumores renais evidenciadas pelos métodos de ima-
gem, o diagnóstico desta doença é principalmente radiológi-
co. A ultra-sonografia é o principal exame na investigação de
massas renais, pois o seu baixo custo, sua simplicidade na rea-
lização e o seu alto grau de sensibilidade e especificidade na
diferenciação entre cisto renal e massa sólida fizeram do ultra-
som o exame de escolha para avaliação inicial destes pacien-
tes. A urografia excretora permite visualizar a deformação da
arquitetura renal causada pelas massas, bem como a presença
de calcificações sobre a imagem renal.
A tomografia computadorizada (CT) é o exame mais sen-
sível e específ ico para avaliar massas renais e deve ser reali-
zada para estadiar massas sólidas ou nos casos em que o ultra-
som não foi capaz de diferenciar entre tumor benigno ou ma-
ligno. A medida da densidade pela CT pode ajudar a identifi-
car conteúdo líquido ou sólido do tumor e a presença de gor-
dura nos casos de angiomiolipoma. A CT também ajuda no
estudo do tamanho, localização e envolvimento de órgãos vi-
zinhos. Através deste exame podemos suspeitar de trombo tu-
moral na veia renal ou cava, presença de linfonodos acometi-
dos e envolvimento de estruturas vizinhas como a supra-renal
e o retroperitôneo. Quando há suspeita de envolvimento da
veia renal ou da veia cava, a ultra-sonografia, a ressonância
nuclear magnética (RNM) ou até mesmo a cavografia podem
ser realizadas para melhor estadiamento e planejamento da
cirurgia. A arteriografia renal é importante nos casos em que
se planeja a realização de nefrectomias parciais ou emboliza-
ção tumoral.
A CT helicoidal e o ultra-som com Doppler colorido po-
dem ser uma importante evolução na avaliação dos tumores
renais.
Estadiamento
O CCR pode se disseminar por via hematogênica, linfáti-
ca ou por invasão direta dos tecidos vizinhos, acarretando me-
tástases loco-regionais ou a distância. Os sítios mais comuns
das metástases são o pulmonar (40% a 60%), os linfonodos
regionais periaórticos (20% a 35%), o fígado (30%) e os os-
 Quadro 1 SISTEMATNM PARA ESTADIAMENTO
T = Tumor primário
T x Tumor primário, não pode ser avaliado
T 0 Nenhuma evidência de tumor primário
T 1 Tumor de até 2,5 cm
T 2 Tumor maior que 2,5 cm
T 3 Tumor invade grandes veias, glândula
adrenal sem ultrapassar a fáscia de Gerota.
T 4 Tumor ultrapassa a fáscia de Gerota
sos (20% a 30%). O envolvimento de grandes vasos também é
muito freqüente neste tipo de tumor, o comprometimento da
veia renal ocorre com uma freqüência de 10% a 30%, e da
veia cava, em 5% a 10%. O tamanho do tumor e sua localiza-
ção, mesorrenal e lado direito, são fatores que aumentam a
probabilidade de envolvimento dos grandes vasos. Cerca de
30% dos pacientes costumam se apresentar com metástases a
distância já na primeira avaliação. O tamanho do tumor pri-
mário é o principal fator preditivo da existência de metásta-
ses, enquanto apenas 8% dos tumores menores que 5 cm apre-
sentam-se com metástases. Esse número aumenta para 80%
nos casos de tumores acima de 10 cm.
O estadiamento do CCR baseia-se na extensão do tumor
dentro e fora do rim. O sistema mais utilizado é o TNM, pro-
posto pela “International Union Committee of Cancer (UICC)”
e pelo “American Joint Committee of Cancer (AJCC)”. Outro
sistema de estadiamento utilizado é o de Robson, que classifi-
ca os tumores em estágios que vão do I ao IV (quadros 1 e 2).
O estadiamento do CCR é importante no auxílio do planeja-
mento terapêutico, no seguimento clínico e na avaliação do
prognóstico.
Quadro 2
AGRUPAMENTO DE ESTÁGIOS AJCC
Estágio I T1, N 0, M0
Estágio II T2, N 0, M0
Estágio III T3, N 0, M0 / T1, N 1, M 0 / T2 , N1, M 0 / T3 , N1, M 0 /
T3, N 0, M0 / T3, N 1, M0 / T3 , N0, M 0 / T3 , N1, M 0
Estágio IV T4, todos os N, M 0 / Todos os T, N2 , M0. Todos os
T, N3, M 0 / Todos os T, todos os N, M1
DOS TUMORES RENAIS
N = Nodos linfáticos M = Metástases
NX Nodos não podem ser avaliados MX Metástase não pode ser avaliada
N0 Nodos negativos M0 Ausência de metástases
N1 Nodo único de até 2 cm M1 Metástases a distância
N2 Nodo > 2 cm < 5 cm
N3 Nodo maior que 5 cm
Tratamento
O tratamento de eleição para o tumor renal maligno é
a extirpação cirúrgica; a terapia não-cirúrgica tem apresen-
tado eficácia limitada e se restringe a tratamento paliativo.
O CCR tem alto índice de cura quando diagnosticado e tra-
tado precocemente. A probabilidade de cura está inversa-
mente relacionada com o estágio e o grau de disseminação
do tumor: quanto menor o tumor, maior a possibilidade de
cura.
A técnica cirúrgica de eleição para tumor renal unilateral
maior que 4 cm é a nefrectomia radical. Este conceito ficou
estabelecido e aceito universalmente a partir de 1963 com as
publicações de Robson e colaboradores que comprovaram uma
maior taxa de sobrevida nos pacientes submetidos à cirurgia
radical quando comparados com os submetidos à nefrectomia
simples. Esta técnica é realizada por uma via de acesso ampla
como a toracofrenolaparotomia ou a lombolaparotomia trans-
versa, incisão de Chevron (figura 1a). Os princípios mais im-
portantes da cirurgia radical são o controle precoce do pedí-
culo renal e a dissecção em bloco com o rim da cápsula de
Gerota, da gordura perirrenal, da supra-renal, dos gânglios
ESTADIAMENTO DE ROBSON
Estágio I Doença localizada
Estágio II Confinado à Gerota
Estágio III Invasão de grandes veias ou
nodos linfáticos regionais
Estágio IV Atinge órgãos adjacentes à Gerota ou metástases
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 155
regionais e da metade superior do ureter (figura 1b). A linfa-
denectomia mais estendida é defendida por alguns autores que
acreditam na melhora do prognóstico com a retirada dos
gânglios. De qualquer forma, é importante realizar uma linfa-
denectomia loco-regional para fins de estadiamento cirúrgico
e avaliação do prognóstico.
A cirurgia conservadora do rim é realizada para preserva-
ção da maior quantidade possível de parênquima renal funcio-
nante, podendo ser realizada basicamente com três técnicas:
nefrectomia parcial in situ, enucleação simples e nefrectomia
parcial extracorpórea (cirurgia de banco). A nefrectomia par-
cial in situ está indicada nos casos de tumores menores que 4
cm, periféricos ou exofíticos, nos tumores bilaterais e em pa-
cientes em que a preservação de alguma função renal é impor-
tante, como em rim único ou na presença de insuficiência re-
nal. Os casos selecionados para nefrectomia parcial exigem
um estudo pré-operatório mais detalhado para um planejamento
mais adequado da cirurgia. Nesses casos, a arteriografia renal
é um exame que deve fazer parte desta avaliação. Atualmente a
angiorressonância (exame menos invasivo) pode substituir a
arteriograf ia sem prejuízo da avaliação. Mesmo com estes so-
fisticados exames complementares, o conhecimento da anato-
mia vascular renal é de fundamental importância para a reali-
zação da cirurgia conservadora renal. Os tumores menores que
3 cm têm poucas lesões satélites, e estas, quando estão presen-
tes, se localizam a cerca de 10 mm da lesão principal. Como na
nefrectomia parcial, procuramos deixar uma margem cirúrgi-
ca de 20 mm; a maioria dos tumores satélites são retirados em
conjunto com o tumor principal.A utilização da ultra-sonografia
intraoperatória é uma técnica moderna que tem aumentado a
precisão da cirurgia conservadora.
A taxa de recidiva após a nefrectomia parcial gira em
torno de 2%. O aparecimento de pseudotumores renais após a
nefrectomia parcial está relacionado à utilização de esponjas
Figura 1
156 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
hemostáticas no leito cirúrgico. O diagnóstico é feito pela to-
mografia, que mostra uma massa bem definida localizada no
local da cirurgia, e que desaparece, em média, 13 meses de-
pois, deixando apenas uma cicatriz cortical.
A enucleação simples está indicada nos tumores periféri-
cos e pequenos quando a pseudocápsula estiver bem identifi-
cada ou em tumores múltiplos em rim solitário. A técnica ci-
rúrgica é simples e consiste na incisão circunferencial do pa-
rênquima renal em torno do tumor, delimitando o plano cirúr-
gico entre o tecido renal e a pseudocápsula com posterior dis-
secção romba do tumor. A biópsia e a hemostasia rigorosa do
leito da ressecção são os cuidados principais que devem ser
observados nesta técnica.
A nefrectomia parcial extracorpórea é uma cirurgia com-
plexa, com grande potencial de morbidade e que está indicada
em um pequeno número de pacientes, como nos casos de gran-
des tumores centrais que não sejam acessíveis às técnicas de
preservação renal descritas anteriormente.
Enquanto na maioria dos casos com metástases a distân-
cia o tempo de sobrevida livre de doença é muito curto, em
uma pequena parcela dos pacientes, com doença localmente
avançada ou metastática, o curso do CCR pode ser lento com
duração de vários anos.
A embolização tumoral, a radioterapia externa e a ne-
frectomia higiênica são tratamentos paliativos que podem aju-
dar a aliviar alguns dos sintomas, como, por exemplo, a he-
matúria persistente.
A resposta parcial ao tratamento hormonal é pobre (2% a
6%) e a quimioterapia citotóxica não ultrapassa a cifra dos 10%.
O tratamento com interferon alfa e linfócitos ativados tem res-
posta um pouco melhor, principalmente nos casos de metásta-
ses pulmonares e mediastinais, alcançando períodos de remis-
são que variam de 1 a 12 meses em cerca de 15% dos pacien-
tes.
A - Posição do paciente para nefrectomia radical e os
dois tipos de incisão: toracofrenolaparotomia (linha
tracejada) e lombolaparotomia transversa.
B - Abordagem inicial do pedículo (seta) e margem da
ressecção na nefrotomia radical (linha tracejada).
Bibliografia recomendada

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ultrasonography. J Clin Ultrasound 1992; 20: 395-400.
15. SAMPAIO FJB, ARAGÃO HM. Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the Kidney
Colleting System. J Urol 1990; 143: 679.
16. SMITH SJ, BOSNIAK MA, MEGIBOW AJ et al. Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased
detection. Radiology 1989; 170: 699.
17. SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1990. 460 p.
18. SKINNER DG, LIESKOVSKY G. Diagnosis and management of genitourinary cancer. WB Saunders
Company, Philadelphia, 1988.
19. WOLF JS Jr. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J Urol 1998; 159: 1120-33.
20. LEVINE E. In: Pollack HM (ed). Clinical urography. WB Saunders Company, Philadelphia 1990; 2:
1216-91.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 157

Capítulo 29
Câncer da Pélvis Renal
e do Ureter
Donard Augusto Bendhack*
Marcelo L. Bendhack

Introdução Metástases linfáticas

O câncer do urotélio envolvendo vias excretoras superio- w Dos tumores da pélvis renal:
res é uma entidade bastante infreqüente, representando me- • metástases para os linfonodos da cadeia paraaortal /
nos de 1% dos tumores malignos do aparelho urogenital. A paracaval.
idade média dos pacientes é de 60 anos. Predominam no sexo
masculino, na proporção de 3:1 em relação ao feminino. Quan- w Dos tumores de ureter:
do localizados no ureter, em 60% dos casos situam-se no ter-
• no terço lombar para os grupos de linfonodos para-
ço inferior. Deve sempre ser lembrada a possível característi-
aortal e paracaval;
ca multifocal desses tumores, o que torna necessária a exclu-
são de outros tumores em outras áreas do urotélio (bexiga ou • no terço iliacal para os linfonodos ilíacos;
trato superior contralateral).
• no terço distal para os linfonodos paravesicais e ob-
A causa dos carcinomas do trato superior não é conheci-
turadores.
da. Os mesmos fatores envolvidos na origem do câncer da
bexiga estariam presentes. A passagem mais rápida da urina As metástases hematogênicas se fazem em ordem decres-
pela pélvis e ureter explicaria a menor incidência desses tu- cente: ossos, fígado, crânio, mediastino e pulmão.
mores em relação aos da bexiga, assim como a distribuição
percentual no urotélio (a maior parte se encontra na bexiga).
Estadiamento tumoral (TNM)
Anatomia patológica Ta = Carcinoma papilar sem crescimento infiltrativo.
T1 = Infiltração tumoral na lâmina própria.
Cerca de 95% dos tumores do sistema coletor urinário
são carcinomas uroteliais. Carcinomas de células epidermói- T2 = Infiltração tumoral na camada muscular.
des e adenocarcinomas são extremamente raros.
T3 = Infiltração tumoral no parênquima renal, gordura
No momento do diagnóstico, 25% a 45% dos pacientes
perirrenal ou periureteral.
apresentam tumores multifocais. A freqüência está correla-
cionada ao grau de diferenciação celular: tumores papilares T4 = Crescimento tumoral externamente ao rim ou ure-
altamente diferenciados demonstram mais freqüentemente um ter com infiltração de órgãos vizinhos.
crescimento multifocal e formas anaplásicas crescem sobre-
tudo solitariamente. Em 30% a 50% dos casos é encontrado Diferenciação tumoral
simultaneamente ou algum tempo depois um tumor em nível
de ureter ou bexiga. Em termos de distribuição topográfica G1 = Carcinoma urotelial bem diferenciado.
em relação ao ureter, o terço distal é mais freqüentemente aco-
G2 = Carcinoma medianamente diferenciado.
metido: 15% do terço proximal, 22% medial e 63% do terço
inferior ou distal. G3 = Carcinoma pouco diferenciado.

Diagnóstico
Quadro clínico
A macroematúria está presente em 60% dos casos como
*Endereço para correspondência: sintoma inicial. Outros sintomas importantes incluem dor lom-
Rua Mauá, 1.081 bar (25% a 30%) e disúria (20%).
80030-200 - Curitiba - PR O exame clínico demonstra em cerca de 10% dos pacien-
Tel.: (0--41) 252-5540 - Fax: (0--41) 253-3121 tes um tumor palpável em nível de flanco ou na região dos

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 159

rins, que é causado pelo próprio tumor ou é conseqüência de
uma hidronefrose devida à obstrução do fluxo urinário.
Sintomas sistêmicos tais como perda de peso, perda do
apetite e diminuição da capacidade produtiva são encontrados
em menos de 10% dos casos.
corpos vertebrais e vasos sangüíneos podem ser melhor vi-
sualizados através da RNM.
A cistoscopia (com eventual biópsia randomizada da be-
xiga) é imperativa, pois entre 30% e 60% dos casos apresen-
tam neoplasia vesical concomitante.

Métodos de diagnóstico Tratamento

O diagnóstico é realizado por métodos de imagem, en-
doscopia e estudo citológico da urina. Devido ao fato de serem radiorresistentes e por apre-
sentarem respostas muito precárias aos esquemas de qui-
A urografia excretora demonstra em 50% a 70% dos mioterapia, o tratamento desses tumores é basicamente ci-
casos uma falha de enchimento com contornos irregulares em rúrgico.
relação ao sistema coletor da pélvis ou ureter (12% a 15%) ou
uma diminuição de função renal devida à obstrução causada
pelo tumor. Em 10% dos casos, o rim se apresenta sem função Câncer da pélvis renal
à urografia excretora (significando um processo avançado).
Nefrouretectomia
A ureteropielografia retrógrada permite uma chance É a forma ideal de tratar estes casos, desde que nos está-
de diagnóstico de cerca de 75%. Simultaneamente pode ser dios Ta-T 3, com remoção do rim em bloco com a gordura pe-
feita a coleta da urina nativa ou então fluido de lavagem em rirrenal, fáscia de Gerota e todo o ureter (com retirada do ure-
nível do trato urinário alto para o exame citológico. Excepcio- ter intramural e “botão” vesical).
nalmente se realiza a citologia de escovação por ocasião deste Em casos selecionados (tumor de baixo grau e estádio) e
exame. levando-se em consideração a possibilidade de tumor contra-
lateral, o que ocorre em 8% dos casos, é admissível o trata-
A ureterorrenoscopia é, para o diagnóstico de tumores mento conservador, com as seguintes alternativas:
do trato urinário alto, um dos métodos mais efetivos. Por oca-
sião desse exame pode-se colher simultaneamente urina nati-
CÂNCER DA PÉLVIS RENAL
va ou então fluido de lavagem para o exame citológico, o que
ALGORITMO DETRATAMENTO
em cerca de 65% dos casos pode permitir a identificação vi-
sual de células tumorais, principalmente nos tumores mal di-
ferenciados. Através da ureterorrenoscopia é possível realizar
Ta - T1 T2 -T3
biópsias dirigidas. O desenvolvimento dos instrumentos en-
doscópicos flexíveis também permite que medidas diagnósti-
cas e terapêuticas possam ser realizadas com elementos de Nefroureterectomia Nefroureterectomia
trabalho apropriados. Ressecção do coto Ressecção do coto
ureteral Casos especiais ureteral
Linfadenectomia Linfadenectomia
O exame ultra-sonográfico de um sistema coletor sus-
peito para a presença de tumor permite a exclusão de doenças Nefrectomia parcial
importantes, no sentido de diagnóstico diferencial, tais como Ressecção parcial da
cálculos urinários, sobretudo em casos de cálculos radiotrans- pélvis, ou
excisão endoscópica
parentes. A diferenciação entre processos tumorais e falhas de
enchimento com aparência de tecido mole à urografia excre-
tora (matriz de cálculos, coágulos) nem sempre é possível com
o uso da ultra-sonografia.

Possíveis achados da tomografia computadorizada T3 irressecáveis T4

(TAC) são falhas de enchimento de contraste, uma captação
de contraste mínima e diferente captação de contraste em ní-
vel do parênquima renal. Linfonodos hilares aumentados, in- QT QT
filtração vascular e trombos, assim como metástases à distân-
cia em outros órgãos abdominais podem ser bem visualizados
ou identificados pela TAC e pela ultra-sonografia (certamente Boa resposta Sem resposta Cirurgia?
com diferentes possibilidades de acerto).
Cirurgia RxT
Na comparação entre TAC e ressonância nuclear magné-
tica (RNM), a RNM apresenta uma taxa preditiva positiva mais
alta e também uma sensibilidade maior. Metástases no fígado,

160 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 • ressecção parcial da pélvis renal; CÂNCER DO URETER
• nefrectomia parcial; ALGORITMO DETRATAMENTO
• cirurgia percutânea;
• ureteropieloscopia e retirada endoscópica. Terço
superior e médio
Essas formas de tratamento devem ser levadas em consi-
deração principalmente em casos de rim único, insuficiência T 3-T4 Casos especiais
Nefroureterectomia
renal ou idade avançada do paciente, sendo a recidiva local da G3
ordem de 6%-10%.
A linfadenectomia retroperitoneal em combinação com RxT adjuvante (?) Cirurgia
a nefroureterectomia é recomendada por alguns autores. Na QT (?) conservadora
realidade, parece ter mais importância no sentido de estabele-
cer o prognóstico do que a terapêutica. Em caso de positivida-
de, a sobrevida é muito curta.
Terço
inferior
Câncer do ureter
T a - T1
T2-T 3 T4
A indicação clássica é a nefroureterectomia. Em casos G1-G2
de câncer de ureter inferior (60% dos casos) e com baixo grau
e estádio, pode-se considerar uma intervenção conservadora, Cirurgia Nefroureterectomia QT
com ressecção do segmento distal do ureter e reconstituição conservadora em
do trato com reimplante do ureter, bexiga psóica, técnica de casos especiais
Boari, interposição de alça ileal ou autotransplante renal. Lesões residuais
Nos tumores do terço médio e superior, em casos seleci-
onados pode-se realizar ureterectomia segmentar com anasto-
mose término-terminal. O inconveniente seria a possibilidade Cirurgia RxT
de recorrência do tumor em outro ponto do ureter (30%-50%).
Tratamento endoscópico só é admitido nos tumores de
muito baixo grau e estádio inicial (Ta-G1).

Quimioterapia
Em se tratando de tumores uroteliais metastáticos, têm-se
utilizado em relação à quimioterapia conceitos diferentes so-
bretudo daqueles estabelecidos para o tratamento do câncer de
bexiga. Até o presente não se dispõe de um relato com número
suficiente de casos que possa ter comprovado a eficiência de tal
tratamento mesmo que indutivo, adjuvante ou neoadjuvante.
Em casos raros admite-se a possibilidade de uma terapia
tópica (por exemplo, Mitomicina C ou BCG) após uma opera-
ção conservadora ou na qual se preserva o rim, com remoção
de um tumor superficial do trato urinário alto. Também nesta
situação não existem relatos estatisticamente relevantes.
Radioterapia
Com relação à radioterapia adjuvante de tumores urote-
liais com alto grau de malignidade ou invasivos pode ser veri-
ficada uma taxa diminuída de recidivas locais (11% contra 46%
para operações sem radioterapia adjuvante). A taxa de sobrevi-
da pode ser melhorada apenas discretamente (17% contra 27%).
Prognóstico
O prognóstico é menos dependente do método de trata-
mento empregado do que do estádio e do grau de diferencia-
ção celular. As operações conservadoras podem ser considera-
das em casos de tumores superficiais de baixo grau e quando
se tratar de rim único, insuficiência renal ou idade avançada.
A taxa de sobrevida em cinco anos corresponde a cerca
de 40% a 65%. Não existem diferenças entre tumores de pél-
vis e tumores ureterais no mesmo estádio. Adenocarcinomas e
carcinomas de células epiteliais apresentam pior prognóstico.

Bibliografia recomendada

1. MESSING EM, CATALONA W. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology.
7th ed., Philadelphia, 1998; 2327-91.
2. SROUGI M. In: Srougi M, Simon SD. Câncer urológico. 2a ed., São Paulo, 1996; 143-71.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 161

Capítulo 30
Câncer da Próstata
Antonio Carlos Lima Pompeo
Tratamento do carcinoma
localizado da próstata
(T1/T2 ou A/B)
O adenocarcinoma da próstata (CaP) transformou-se, nos
últimos anos, em tema dos mais importantes e controversos
da Urologia contemporânea. As campanhas de detecção pre-
coce e divulgação de conhecimentos inovadores aumentaram
o interesse sobre essa neoplasia visceral, reconhecida como a
mais freqüente entre os homens com mais de 50 anos. O diag-
nóstico em estádios iniciais tem sido estabelecido em incidên-
cia crescente, fase em que as oportunidades de cura, ou pelo
menos de controle, são muito maiores.
Embora o CaP tenha em geral evolução lenta, sua histó-
ria natural pode ser muito variável, apresentando, por vezes,
aparecimento precoce de metástases, etapa em que a cura tor-
na-se excepcional. Deduz-se, portanto, que o tratamento deve
ser instituído de maneira rápida. Alguns fatores prognósticos
permitem antever o comportamento biológico mais agressivo
desses tumores, destacando-se:
• histologia desfavorável (grau de Gleason 7 a 10);
• alterações da ploidia;
• PSA elevado;
• extensão local (estádio).
Esse comportamento variável possibilita a orientação de
condutas totalmente opostas em neoplasias localizadas. Na
atualidade admitem-se duas modalidades terapêuticas com
potencial de cura para tais tumores:
• prostatectomia radical,
• radioterapia.
O regime de “observação”, ou seja, sem tratamento, tam-
bém é aceito em casos selecionados.
Endereço para correspondência:
Rua Iguatemi, 192 - 3o andar
01451-010 - São Paulo - SP
Telefax: (0--11) 866-4111
Não existe, até o momento, consenso na literatura sobre
a melhor alternativa terapêutica a ser empregada em todos os
casos. Revisão realizada pela Associação Americana de Uro-
logia, em 1995, após análise de 12.501 artigos sobre o tema,
considerou aceitáveis apenas 165 (1,3%), o que mostra a falta
de uniformidade dos dados divulgados. Segundo essa revisão,
são aceitas as opções referidas, uma vez identificadas as van-
tagens e desvantagens de cada método proposto, destacando
que os pacientes devem ter conhecimento e participação nas
decisões terapêuticas.
Até os anos 80, a prostatectomia radical (PR) era empre-
gada em poucos serviços urológicos, devido às altas taxas de
complicações, como as seguintes:
• incontinência urinária;
• disfunção erétil;
• estenoses de anastomoses;
• excessiva perda sangüínea intra-operatória.
A notável contribuição de Walsh para a anatomia ci-
rúrgica dessa intervenção reduziu a incidência dessas com-
plicações para índices aceitáveis, e a PR passou a ser em-
pregada como opção terapêutica em praticamente todos os
centros urológicos. O procedimento tem como vantagem
er radicar de maneira imediata populações de células tumo-
rais, inclusive as radiorresistentes. Mais recentemente, em
pacientes com dosagens de PSA < 10 ng/mL, tornou-se
possível demonstrar que são mínimas as possibilidades de
doença metastática linfonodal, aumentando o interesse pela
abordagem perineal.
Estatísticas recentes mostram que cerca de 80% dos pa-
cientes com estádio T1-2 NxMo (A-B) tratados pela PR não apre-
sentam evidência de progressão da doença após cinco anos
(tabela 1) e 55% a 70% após dez anos (pelas dosagens de PSA)
(tabela 2).
Os aspectos técnicos da prostatectomia radical; são exaus-
tivamente discutidos na literatura. Alguns detalhes e contro-
vérsias devem, no entanto, ser ressaltados.
A maioria dos autores admite, por exemplo, que em pa-
cientes com níveis de PSA < 10 ng/mL e grau de Gleason < 7,
a indicação sistemática da linfadenectomia é desnecessária.
Tecnicamente, o controle do sangramento é feito por meio da
ligadura do plexo venoso dorsal imediatamente distal ao ápex
prostático. Existe controvérsia quanto à preservação do liga-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 163
 Tabela 1 PR - AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO (AP) Tabela 2 PR - AUSÊNCIA DE PROGRESSÃO (AP)
APÓS CINCO ANOS APÓS DEZ ANOS

Instituição Ano Estádio T1-2Nx Nº AP % Instituição Ano Estádio T 1-2Nx Nº AP %

John Hopkins 1982-91 N + 7,4% 894 83% Baylor College 1983-95 N + 6,1% 712 73%
Baylor College 1983-95 N + 6,1% 712 79% John Hopkins 1982-91 N + 7,4% 894 70%
Washington University 1982-93 N + 2,4% 925 78%
Mayo Clinic 1966-91 N + 10,5% 3.170 54%
Mayo Clinic 1966-91 N + 10,5% 3.170 77%
UCLA 1987-92 N0 425 80% UCLA 1987-92 N0 601 47%

Adaptada de Scardino Adaptada de Scardino

mento pubiprostático (DeKernion) visando manter a estática
uretral e contribuir para melhorar a continência urinária. É
tecnicamente factível, mas em determinadas ocasiões sua in-
tegridade pode dificultar a ligadura distal do plexo. Trata-se
de tema a ser melhor definido.
Outro aspecto polêmico é a preservação das fibras circu-
lares do colo vesical, também visando maior continência. A
opinião da maioria dos autores é que tal procedimento tem
importância apenas relativa, pois pode contribuir para o com-
prometimento das margens cirúrgicas.
Entre as controvérsias técnicas, a mais polêmica talvez
seja a da preservação dos feixes vasculonervosos situados
póstero-lateralmente à glândula prostática, objetivando a ma-
nutenção da potência. A contra-argumentação lógica é a reali-
zação de operações oncológicas pouco eficientes, com risco
de margens comprometidas, e, portanto, não atingindo o ob-
jetivo maior que é a retirada completa do tumor.
Em algumas circunstâncias, a preservação de termina-
ções nervosas pode ser realizada sem comprometimento do
resultado cirúrgico. Existem, no entanto, condições em que
tal intento deve ser evitado, como é o caso dos tumores de
grande volume, com histologia desfavorável, em pacientes
idosos com ereções limítrofes e, segundo alguns autores, ní-
veis de PSA > 15 ng/mL.
A constatação do envolvimento neoplásico macroscópico
de linfonodos regionais durante o ato operatório é outro dile-
ma a ser destacado. Existe uma tendência nos casos de envol-
vimento macroscópico significativo de interromper-se a ope-
ração e a instalação de medidas antiandrogênicas. Quando o
envolvimento é microscópico, admite-se a continuidade do pro-
cedimento principalmente nos casos de tumores bem diferen-
ciados (Gleason 2 a 6). Nestes casos a hormonioterapia adju-
vante, segundo alguns trabalhos, melhora a perspectiva de vida.
A conduta nos casos de margens cirúrgicas comprometi-
das cuja incidência é expressiva (20% a 30%), é também obje-
to de discussão. A avaliação anatomopatológica meticulosa
deve informar se a neoplasia é órgão-confinada (sem exten-
são extracapsular) ou espécime-confinada, ou seja, com ex-
tensão extracapsular e margens cirúrgicas não-comprometi-
das. Além da técnica cirúrgica empregada, a ocorrência desse
evento está associada a algumas características dos tumores.
É mais freqüente naqueles localizados no ápice prostático, com
grande volume, PSA > 20 ng/mL e escore de Gleason ≥ 7. Os
locais de comprometimento mais freqüentes são, pela ordem:
ápice, região posterior e base da próstata.
A conduta a ser tomada no comprometimento das mar-
gens deverá ser definida em função da análise de determina-
dos fatores: extensão da invasão, comprometimento de vesí-
culas seminais e do PSA detectável no pós-operatório.
Orientações
n comprometimento mínimo e PSA indetectável
após 1 mês pós-operatório ⇒ seguimento
clínico e PSA trimestral;
n comprometimento extenso mesmo com
PSA indetectável (alto risco de progressão)
⇒ radioterapia;
n comprometimento mínimo e
PSA detectável ⇒ radioterapia;
n invasão de vesículas seminais, histologia
desfavorável, PSA detectável ⇒ radioterapia
ou, preferencialmente, hormonioterapia.
Ainda dentro dos fatores contraditórios da PR, merece
atenção a hormonioterapia neo-adjuvante (pré-cirúrgica) por
períodos variáveis (“downstaging”). É inequívoco que esse
procedimento pode facilitar as condições cirúrgicas (diminui-
ção do volume tumoral), porém seu valor em termos de au-
mento do intervalo livre de doença e sobrevida ainda não foi
bem esclarecido.
Em resumo, constituem fatores determinantes do suces-
so terapêutico pela PR:
n ausência de margens comprometidas;
n ausência de infiltração de vesículas seminais;
n níveis séricos de PSA < 0,4 ng/mL três meses após a
cirurgia.

164 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Tabela 3 PROGRESSÃO LIVRE DE DOENÇA (PLD)
APÓS RADIOTERAPIA.
RESULTADOS COM PERÍODOS < 5 ANOS
Autor Estádio Nº % PLD Seguimento (anos)
Kaplan, 1933 T 2 Nx 68 60% 4 Schellhammer, 1994
Zietman, 1994 T1-2 Nx 85 41% 4
Zagars, 1994 T1-2 Nx 269 64% 5
Rosenzweig, 1995 T1-2 NxN0 165 63% 5 Adaptada de Scardino
Lee, 1995 T 1 Nx 157 62% 5
T 2 Nx 233 53% 5
Adaptada de Scardino
A radioterapia, utilizada como método terapêutico pre-
ferencial durante décadas, tinha como argumentos favoráveis
índices de complicações muito menos expressivos que as ope-
rações do passado. Além disso, os resultados de cura a longo
prazo, segundo autores como Bagshaw et al., seriam seme-
lhantes aos da cirurgia.
Atualmente, embora muito empregada, apresenta índi-
ces de falha em 30% a 40% dos casos que normalmente têm
clones celulares radiorresistentes. Esses pacientes evoluem com
biópsias positivas para neoplasia em um ano ou mais após a
radioterapia, o que significa mau prognóstico terapêutico.
Relatos de Catalona et al. mostram índices globais de eleva-
ção do PSA pós-radioterapia em 35% a 75% dos casos em
cinco anos e em 80% após dez anos, valores estes superiores
aos da prostatectomia radical (5% a 40%), excetuando-se aqui
os doentes com infiltração local extracapsular e/ou vesículas
seminais comprometidas.
No seguimento dos pacientes pós-radioterapia, os níveis de
PSA séricos podem fornecer dados prognósticos importantes
quando, após quatro meses, não caem para níveis abaixo de
4 ng/mL, o que aumenta significativamente a possibilidade de
recorrência. Os níveis de PSA que demonstram estar o paciente
livre da doença continuam a suscitar controvérsias e ainda não
foram totalmente definidos, variando de 0,5 a 4 ng/mL. Quando
o PSA é usado como índice de recorrência, alguns investigadores
relatam melhores resultados da prostatectomia a longo prazo quan-
do comparados aos da radioterapia (tabelas 3 e 4).
Segundo Scardino, resultados globais mostram que 22% dos
pacientes tratados cirurgicamente progridem em cinco anos, com-
parados aos 39% da radioterapia. Embora a histologia desfavorá-
vel defina um potencial maior de agressividade biológica destes
tumores, esse fato isolado não contra-indica tratamento cirúrgi-
co. Por outro lado, não existe consenso sobre que limite dos ní-
veis séricos do PSA contra-indicaria a cirurgia.
A seleção de pacientes interfere expressivamente nos re-
sultados obtidos pelos diversos métodos terapêuticos. Assim,
em se tratando da radioterapia, melhores resultados são obti-
dos quando nessa seleção se incluem o estádio T 1-T2a, PSA
< 15 ng/mL e histologia favorável.
Destaque-se também que equipamentos modernos de ra-
Tabela 4 PROGRESSÃO LIVRE DE DOENÇA (PLD)
APÓS RADIOTERAPIA.
RESULTADOS COM PERÍODOS > 10 ANOS
Autor Estádio Nº % PLD
T1b-T2, Nx 181 20-35%
Rosenzweig, 1995 T 1-2, Nx N0 165 33%
dioterapia conformacional ou multiplanar possibilitam visão
tridimensional computadorizada da próstata, limitando os cam-
pos de irradiação e diminuindo o comprometimento de ór-
gãos adjacentes.
A radioterapia intersticial tem a vantagem de apresentar
baixos índices de complicações, porém ainda é pouco empre-
gada devido aos expressivos índices de falha decorrentes, pro-
vavelmente, da dificuldade técnica na distribuição homogê-
nea das irradiações. Técnicas mais recentes de braquiterapia
com colocação percutânea de sementes radioativas (iodo,
irídio) associadas ou não à radioterapia externa, parecem ofe-
recer vantagens terapêuticas sobre as anteriores, porém, re-
sultados a longo prazo estão por ser melhor definidos.
A crioterapia, utilizada no passado, foi reativada em alguns
serviços, visando ao tratamento do Ca localizado. O procedimento
é pouco invasivo, sendo a hipotermia, determinada por nitrogê-
nio líquido, conduzida por “probes” colocados por via percutâ-
nea, com prévio aquecimento uretral da área correspondente ao
colo vesical e esfíncter externo. Os resultados terapêuticos, os
custos operacionais e as complicações descritas (fístulas, impo-
tência, estenoses) limitam, por enquanto, seu emprego.
O regime de observação, ou seja, o seguimento clínico
laboratorial do paciente portador de Ca localizado tem adep-
tos que defendem a teoria de que o benefício do tratamento
cirúrgico ou radioterápico pouco acrescentaria em termos
de sobrevida. Dados publicados por alguns autores, entre
eles Johanson et al., dão suporte a essa teoria. A maior crí-
tica que sofrem tais estudos é a inclusão de elevado percen-
tual de pacientes idosos, com histologia favorável, baixo
estádio, grupo esse bem conhecido como de baixo risco de
progressão. Essa conduta, embora possa ser recomendada
para doentes com as citadas características, não deve ser
indicada nos pacientes mais jovens, com histologia e esta-
diamento menos favoráveis, tendo-se em vista que, nessas
condições, os índices de progressão são muito altos, con-
forme mostram os estudos da história natural desses tumo-
res. Segundo Catalona et al. os índices de progressão em
cinco e dez anos são, respectivamente, 5% e 10% - A1 (T1a);
35% e 80% - A2 (T 1b); 35% e 55% - B1 (T 2a); 77% e 90% -
B 2 (T2b) e, praticamente, 100% - C (T 3c).
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 165
Recomendações para
tratamento do Ca localizado
(T1-T2 ou A/B)
Consideram-se como opções à prostatectomia radical a
radioterapia e a “observação”, tendo-se em vista que os dados
da literatura não esclarecem, de maneira definitiva, os limites
da superioridade de uma conduta sobre as outras quando o
tema é abordado para todos os casos. A seleção dos pacientes
é fator determinante para o sucesso terapêutico.
Indicações terapêuticas
n Prostatectomia radical
· expectativa de vida superior a dez anos;
· ausência de contra-indicações clínicas
para a cirurgia;
· participação do paciente na decisão
terapêutica.
A grande vantagem da PR, além do potencial de remo-
ver completamente o câncer e, portanto, de obter cura em
pacientes selecionados, é permitir o estadiamento patoló-
gico da moléstia. A definição de cura é a ausência de recor-
rência pelo resto da vida. Entre as desvantagens, inclui-se
o fato de ser um tratamento invasivo, requerer hospitaliza-
ção (média de cinco dias), anestesia, transfusão sangüínea
em 10% a 30%, além dos elevados custos e longo período
de afastamento do trabalho. Merece destaque o potencial
de complicações:
· impotência ......... 10% a 90%;
· incontinência ...... 4% a 6%;
· óbitos ................. 1%.
O alto grau de indiferenciação celular (grau de Gleason
7 a 10) não é fator limitante para a operação.
n Radioterapia
· pacientes com risco para o tratamento
cirúrgico;
· expectativa de sobrevida suficientemente
longa para que o tratamento se justifique;
· ausência de patologia colo-retal que
contra-indique a irradiação;
· participação do paciente na decisão
terapêutica.
166 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Entre as vantagens da radioterapia incluem-se o poten-
cial de cura, a boa tolerabilidade na maioria dos casos, quan-
do são usadas técnicas modernas, ausência de riscos operató-
rios, além de não afastar o paciente de suas atividades profis-
sionais por longos períodos.
Como desvantagens destacam-se as cistites e proctites
actínicas, assim como a disfunção erétil, comumente de início
tardio (30% a 50% em cinco anos). Observa-se ainda que, como
a próstata permanece, a natural radiorresistência de clones de
células tumorais favorece a progressão neoplásica a longo pra-
zo.
n Conduta expectante
· expectativa de vida inferior a dez anos;
· histologia favorável (bem diferenciados ou
moderadamente diferenciados,
Gleason 2 a 6;
· par ticipação do paciente na decisão.
Constituem vantagens da conduta expectante a ausência
de tratamentos e seus eventuais efeitos secundários, o baixo
custo, com desvantagem marginal em termos de sobrevida de
cinco a dez anos, quando comparados aos outros métodos.
Obviamente, como a próstata não é removida ou irradiada, a
probabilidade de progressão é inegavelmente superior. A pos-
sibilidade de seu crescimento local poderá comprometer a
qualidade de vida do paciente.
Conclui-se que o sucesso terapêutico das opções citadas
depende muito da seleção criteriosa dos pacientes que devem
ter participação na escolha do método de tratamento. O segui-
mento ambulatorial periódico é fundamental, visando moni-
torizar a evolução e instituir terapêutica alternativa em caso
de progressão da moléstia.
Tratamento dos tumores
localmente avançados
(T3/T4 Nx M0 ou C)
O tratamento dos tumores que ultrapassam os limites
da cápsula prostática, infiltrando as vesículas seminais, o
colo vesical ou as estruturas vizinhas, constitui tema con-
troverso. A história natural (sem tratamento) dessas neo-
plasias, nessas condições, é caracterizada pelo desenvolvi-
mento de doença metastática a distância em 50% a 70%
dos casos em cinco anos.
A prostatectomia radical (PR), nestes casos, não tem
os mesmos benefícios terapêuticos daqueles com tumores
confinados à próstata; os índices de insucesso são muito
altos, assim como a morbidade pós-operatória (incontinên-
cia urinária e disfunção erétil). Destaque-se ainda que quan-
do se estabelece o diagnóstico clínico de doenças localmente
infiltrativas é expressivo o percentual de linfonodos pélvicos
comprometidos (± 50%), o que muda o estadiamento. A
hormonioterapia, ou seja, o bloqueio da síntese da testoste-
rona ou da sua ação periférica no tecido prostático, pode
retardar a progressão destes tumores (20% a 50% para tu-
mores metastáticos). Incluem-se dentro dessa modalidade
de tratamento a orquiectomia, os estrógenos, os agonistas
LH-RH e os antiandrogênios. Estes podem ser empregados
isoladamente ou em combinações (bloqueio total), objeti-
vando também a inibição dos androgênios de origem adre-
nal.
O tratamento hormonal acarreta efeitos colaterais impor-
tantes, que, embora variáveis, devem ser sempre considerados
– disfunção sexual, queda de pêlos, osteoporose, fraqueza
muscular etc.
Em algumas circunstâncias, a hormonioterapia constitui
a opção preferencial, como é o exemplo das infiltrações lo-
cais muito signif icativas (comprometimento do colo vesical,
obstruções uretrais e tumores de grande volume).
Radioterapia externa tem a preferência de um número
expressivo de autores, que relatam índices de sobrevida maio-
res que os da prostatectomia radical (40% a 50% em dez anos)
sem os efeitos sistêmicos da hormonioterapia. Efeitos colate-
rais da radioterapia externa são, no entanto, importantes e in-
cluem cistites, retites actínicas e disfunção sexual (± 50%) de
desenvolvimento tardio.
O diagnóstico de infiltração tumoral periprostática nem
sempre é estabelecido previamente ao tratamento do Ca da
próstata (tendência a subestadiamento), salvo os tumores de
grande volume. Quando o diagnóstico é definido no pós-ope-
ratório da prostatectomia radical (exame histopatológico do
tumor), tratamento complementar (adjuvante), via de regra com
radioterapia ou hormônios, deve ser instituído.
Em resumo, os tumores localmente avançados da prós-
tata têm comportamento biológico não-uniforme e neces-
sitam de terapia mais abrangente que aqueles confinados à
glândula. A decisão terapêu-
tica deverá ser tomada em
função do grau de infiltração 1
Figura
local, da histologia tumoral,
da terapêutica anterior, das
condições clínicas e da par-
ticipação do paciente. O se-
guimento clínico e laborato-
rial com dosagem dos mar-
cadores séricos – PSA, fos-
fatases ácida e alcalina, as-
sim como exames por ima-
gem (US ou CT e cintilogra-
fia óssea) são indispensáveis
no tratamento dos doentes.
Justifica-se essa conduta
pelo comportamento agressi-
vo dessa neoplasia e a even-
tual necessidade de altera-
ções terapêuticas.
Tratamento do carcinoma
metastático da próstata
Embora os novos métodos de diagnóstico e as campa-
nhas de exames preventivos tenham aumentado a detecção de
câncer (Ca) de próstata em fases iniciais, ainda é muito signi-
ficativo (> 30%) o percentual de pacientes com tumores dis-
seminados. Nessa fase, a terapêutica deverá ter amplitude sis-
têmica e os objetivos não devem se voltar apenas para a cura,
o que é raro, mas também à paliação dos sintomas e ao con-
trole parcial da moléstia.
O tecido glandular prostático é dependente dos hormô-
nios androgênicos para efetuar o processo metabólico celular
normal. No homem adulto, aproximadamente 95% dos an-
drógenos circulantes (testosterona) são produzidos nos testí-
culos e as adrenais elaboram os restantes 5%. Por ação da en-
zima 5 alfa-redutase, cerca de 5% a 7% da testosterona é trans-
formada, no citoplasma das células prostáticas, em deidrotes-
tosterona (DHT), a qual se liga a receptores e este complexo
se incorpora ao DNA nuclear iniciando uma seqüência de re-
ações bioquímicas necessárias à função e proliferação celular.
Ao contrário, níveis baixos de DHT diminuem seu metabolis-
mo e a taxa de multiplicação. O tecido neoplásico prostático
mostra uma dependência androgênica em graus muito variá-
veis, encontrando-se inclusive contingente de células
andrógeno-independentes.
O objetivo da terapia hormonal é a supressão da estimu-
lação androgênica, cujo resultado está relacionado ao contin-
gente de células andrógeno-dependentes. A produção dos an-
drógenos pelos testículos e adrenais é normalmente regulada
por dois “feedbacks” distintos (figura 1). A secreção de tes-
tosterona pelas gônadas é estimulada pelo hormônio luteini-
zante (LH) liberado pela hipófise por indução pulsátil dos fa-
tores de liberação hipotalâmicos (GnRH). Os estrógenos e tam-
bém os progestágenos podem inibir esse processo de
estimulação.
PRÓSTATA: INTER-RELAÇÕES HORMONAIS
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 167
 Os efeitos benéficos da terapêutica hormonal pela de-
pressão androgênica no carcinoma da próstata foram estabe-
lecidos nos anos 40 por Huggins, Stevens e Hodges. Essa te-
rapêutica constitui, até os dias atuais, a principal medida nos
tumores disseminados. Aproximadamente 70% a 80% dos pa-
cientes respondem favoravelmente à hormonioterapia, porém,
meses após, normalmente ocorrem recidivas que, acredita-se,
sejam decorrentes do contingente de células andrógeno-inde-
pendentes. Numa fase inicial, julgando que essas eram causa-
das pela secreção androgênica adrenal, foram realizadas adre-
nalectomias e hipofisectomias com respostas clínicas modes-
tas e altos índices de morbidade e mortalidade.
Na atualidade, a atividade androgênica pode ser suprimi-
da por diferentes maneiras:
• orquiectomia;
• estrógenos;
• drogas que bloqueiam a ação periférica da testosterona;
• supressão da liberação hipofisária de LH e FSH;
• drogas que bloqueiam a síntese da testosterona.
A orquiectomia bilateral reduz a testosterona circulante
a níveis abaixo de 70 ng/100 ml. A idéia de que a orquiecto-
mia subcapsular era insuficiente pela possibilidade da remo-
ção incompleta das células de Leydig não é válida, pois a ex-
periência mostra que os níveis aqui atingidos são semelhantes
aos da anorquia. A grande vantagem desse procedimento é a
garantia terapêutica, não necessitando medicação exógena. O
procedimento é um ato cirúrgico de pequena monta realizado
com anestesia local, em regime ambulatorial e requerendo
mínimas condições clínicas do paciente.
O efeito estético da ausência dos testículos é minimizado
pela operação subcapsular, cujos tecidos remanescentes suge-
rem uma gônada. A colocação de próteses testiculares em ca-
sos selecionados restabelece perfeitamente o aspecto anatô-
mico externo do escroto. Apesar desses conceitos, a orquiec-
tomia não é aceita por um número significativo de doentes,
em vista dos efeitos psicológicos da castração e da disfunção
sexual decorrente do hipoandrogenismo.
Os estrógenos, como já citado, reduzem os níveis andro-
gênicos por inibição dos estímulos hipotálamo-hipofisários.
Em altas doses, parecem exercer ainda efeito citotóxico direto
sobre as células prostáticas. Os efeitos terapêuticos da estro-
genoterapia, quando bem regulada, são semelhantes aos da
orquiectomia, porém sua ação colateral é fator limitante e deve
ser sempre considerada, uma vez que predispõe a complica-
ções cardiocirculatórias (tromboses, embolias, infarto do mio-
cárdio) e origina impotência sexual e ginecomastia na maioria
dos pacientes.
A terapia hormonal no Ca avançado da próstata não deve
ser considerada como curativa; os benefícios sintomáticos são
incontestáveis, porém o aumento de sobrevida não foi formal-
mente demonstrado quando comparado com aqueles que não
receberam terapia. Pesquisas de receptores androgênicos não
mostraram utilidade em predizer resposta clínica.
168 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Estudos prospectivos realizados pelo “Veterans Admi-
nistration Cooperative Urological Research Group
(VACURG)”, nos anos 60, mostraram que a orquiectomia
era tão efetiva quanto a estrogenoterapia e que o tratamen-
to inicial com placebo e ulteriormente com estrógenos não
piorava o prognóstico. Mostraram também que a toxicida-
de é exacerbada com doses de 5 mg/dia de dietilestilbestrol
(DES), sendo que 1 mg/dia não atinge níveis de castração,
que são alcançados com doses a partir de 3 mg/dia. Doses
maiores que 3 mg/dia acompanham-se de aumento da taxa
de efeitos colaterais, sem evidência de benefício terapêuti-
co. Todos os pacientes em estrogenoterapia apresentam
ginecomastia ou “algia” mamária, que podem ser preveni-
das com radiação profilática nessas regiões.
Baseadas nos resultados dos estudos VACURG, são fei-
tas as seguintes recomendações terapêuticas:
1. todos os pacientes D2 sintomáticos devem ser trata-
dos para alívio dos sintomas e possivelmente prolon-
gar a sobrevida;
2. todos os pacientes jovens com tumores de alto grau de
indiferenciação celular devem ser considerados para
tratamento inicial visando aumento da sobrevida;
3. pacientes idosos, assintomáticos, podem ser observa-
dos até que se tornem sintomáticos.
A limitação prática dessa última recomendação está no
fato de que a maioria dos pacientes não recebe bem a idéia de
não ser tratada inicialmente e de acompanhar a evolução lenta
do aumento do PSA sérico.
Fatores de liberação
das gonadotrofinas (GnRH)
Nos anos 70, foram identificados e sintetizados os ago-
nistas dos GnRH. Nesses compostos foram feitas substitui-
ções de aminoácidos na fórmula original dos decapeptídeos
tornando-os 10 a 20 vezes mais potentes, mais resistentes à
degradação e com maior afinidade pelos receptores hipofisá-
rios. Quando administrados continuamente, produzem, na pri-
meira semana, aumento de secreção de LH, testosterona e DHT,
fato este seguido de inibição dos receptores da hipófise e sig-
nificativa diminuição do LH, originando níveis séricos de tes-
tosterona semelhantes aos de indivíduos castrados entre a se-
gunda e terceira semanas após o início da terapia.
Não existe evidência de “escapes” da inibição induzida
por análogos de GnRH no seguimento de alguns anos. A ele-
vação inicial da testosterona poderá causar “estímulo” tumo-
ral seguido de exacerbação dos sintomas e mesmo compres-
são medular quando as metástases se localizarem na coluna
vertebral. Por essas razões, os análogos de GnRH não devem
ser administrados nessa fase sem o emprego simultâneo de
drogas que originam bloqueio androgênico e diminuem aque-
las complicações. Outros efeitos colaterais comuns à terapia
incluem ginecomastia, elevação dos níveis de prolactina, on-
das de calor e diminuição da libido e da potência sexual.
 Os análogos são administrados por injeções ou por insti-
lação nasal. Entre os compostos mais empregados estão a
goserrelina, leuprolite, busserelina e nafarelina. Todos têm ati-
vidade comparável, porém o aerosol nasal tem absorção me-
nor e variável, sendo, por essas razões, menos utilizado. Os
preparados injetáveis podem ser administrados na forma de
liberação lenta (depósito) em aplicações subcutâneas men-
sais. Estudos prospectivos recentes mostram que o uso dos
análogos do GnRH em Ca metastático da próstata tem efei-
to semelhante a 3 mg/dia de DES (dietilestilbestrol), com
menores índices de complicações cardiocirculatórias. Outros
mostram, ainda, que a goserrelina é tão efetiva quanto a or-
quiectomia em termos de sobrevida.
Embora constituam drogas de grande potencial terapêu-
tico, têm como principal fator limitante o custo (250 a 400
dólares/mês).
Antiandrogênios não-esteróides
(flutamida, nilutamida e bicalutamida)
Flutamida é um antiandrogênio sem ação hormonal dire-
ta. Atua inibindo a união dos andrógenos aos respectivos re-
ceptores celulares. Os níveis de testosterona e DHT permane-
cem elevados e por esta razão muitos pacientes permanecem
potentes durante o tratamento. Como monoterapia a longo
prazo é menos efetiva que DES, com índices médios de res-
posta de um ano. Tem indicação principalmente em pacientes
que desejam manter função sexual; o “escape” terapêutico
nessas condições, em geral, responde a bloqueio hormonal mais
completo. A flutamida não apresenta complicações cardiovas-
culares, porém, são comuns fenômenos de hepatotoxicidade
(30%) e distúrbios gastrintestinais (diarréia) que podem obri-
gar a interrupção do tratamento.
Ginecomastia é observada em 85% dos casos e pode ser
evitada pela radioterapia profilática. Devido a sua rápida meia-
vida, deve ser administrada (250 mg VO) a cada 8 horas, o
que cria um problema para pacientes pouco motivados ou sem
disciplina para a correta ingestão medicamentosa.
A nilutamida (RU 23908) tem ação semelhante à da flu-
tamida, exceto por sua meia-vida mais longa (dois dias). En-
tre os efeitos colaterais incluem-se dificuldade de adaptação
visual (claro e escuro) e pneumonite intersticial.
A bicalutamida (ICI 176.336) apresenta também meia-
vida mais longa que a flutamida (administração VO 50 mg/
dia). Tem ação antiandrogênica mais efetiva e os níveis séri-
cos de testosterona permanecem elevados, o que mantém a
libido e a potência preservadas na maioria dos pacientes. Como
as outras drogas similares, apresenta como efeitos colaterais
ginecomastia, ondas de calor e sintomas gastrintestinais.
Antiandrogênios esteróides
Acetato de ciproterona é um agente progestacional que
atua primariamente na inibição da liberação do LH hipofisá-
rio. Atua ainda diminuindo a síntese da testosterona e bloque-
ando os receptores androgênicos. Embora sua ação na fase ini-
cial do tratamento tenha eficiência semelhante à dos estróge-
nos, com o passar do tempo, como ocorre com todos os pro-
gestágenos, existe diminuição da ação supressiva sobre o LH,
sendo necessárias pequenas doses de estrógenos para manu-
tenção dos baixos níveis de testosterona. Essa droga induz gi-
necomastia, impotência sexual e efeitos cardiocirculatórios em
alguns pacientes, porém em menor grau que os estrógenos.
Bloqueio androgênico completo (BAC)
O conceito da supressão dos andrógenos de origem testi-
cular e adrenal no Ca de próstata foi retomado no final dos
anos 70 com a comprovação de que os andrógenos adrenais
eram responsáveis por cerca de 15% do DHT presente na prós-
tata, o que poderia estimular crescimento tumoral.
Como conseqüência, alguns autores passaram a preconi-
zar o BAC, julgando que os “escapes” do tratamento antian-
drogênico clássico (orquiectomia ou estrogenoterapia) não
ocorreriam devido à presença de células andrógeno-indepen-
dentes, mas sim pelo aumento da sensibilidade das células
neoplásicas remanescentes à testosterona e DHT. Os resulta-
dos de inúmeros trabalhos apresentam muita controvérsia.
Alguns autores, como os do grupo canadense, demonstraram
que a associação de orquiectomia ou de análogos do GnRH
com flutamida era acompanhada de índices de sobrevida de
dois anos em cerca de 90% dos pacientes com Ca metastático,
porcentual superior aos de doentes tratados isoladamente com
estrógenos ou orquiectomia. Observaram ainda respostas ob-
jetivas em 34% dos doentes que tiveram “escape” do trata-
mento convencional. Estes resultados promissores foram con-
testados por outros autores, que criticaram os índices alcança-
dos, alegando metodologia incorreta, dados imprecisos de
análise estatística e avaliação prematura dos resultados.
Estudo prospectivo randomizado (“NIH Intergroup
Trial”), com 617 pacientes em estádio D2, comparou o uso de
leuprolite + flutamida ao uso de leuprolite + placebo. Os re-
sultados mostraram modesta vantagem no tempo de progres-
são da doença (três meses) e de sobrevida (seis meses) a favor
da terapia combinada. Melhores resultados foram observados
em doença metastática mínima, visto que a sobrevida média
foi de 61 meses vs. 40 meses na monoterapia. Esses dados
demonstram que talvez em estádio D1 ou C exista boa pers-
pectiva para o uso do tratamento combinado.
O bloqueio androgênico total é opção válida para pacien-
tes com Ca metastático da próstata, porém, informações mais
precisas são necessárias antes de defini-lo como tratamento
de escolha para todos os pacientes. Por enquanto, pacientes e
urologistas devem tomar decisões individuais, levando em
consideração os riscos, benefícios e custos do tratamento.
Constituem fatos aceitos que o tratamento combinado (anti-
androgênicos) deve ser feito nas fases iniciais da terapia com
GnRH e também na fase de “escape” do tratamento hormo-
nal, embora nesta, os resultados em geral sejam transitórios e
de pequena intensidade.
Inibidores da síntese androgênica:
cetoconazol, aminoglutetimida
O cetoconazol é um agente antifúngico que inibe o siste-
ma enzimático P450, diminuindo dessa forma a síntese da tes-
tosterona, que atinge níveis séricos semelhantes aos da castra-
ção nas primeiras 24 horas, diferindo neste aspecto dos estró-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 169
genos, progestágenos e dos análogos do GnRH, que levam de
uma a duas semanas para atingir aqueles níveis. Sua indica-
ção maior é feita nos casos de compressão medular por metás-
tases, em que os resultados imediatos podem ser surpreenden-
tes. As doses indicadas são de 400 mg a cada 8 horas, o que
freqüentemente causa vômitos, náuseas e anorexia, que obri-
gam a utilização de corticóides e interrupção da terapêutica.
Após quatro a oito semanas de utilização, ocorre, na maioria
dos casos, “escape” dos níveis séricos da testosterona, o que
limita muito seu emprego por longo tempo.
Apesar da curta duração do tratamento e dos efeitos co-
laterais, o cetoconazol constitui alternativa a ser tentada em
pacientes que apresentam “escape” às opções terapêuticas
hormonais.
A aminoglutetimida é também um inibidor enzimático
que altera a síntese da aldosterona, cortisol e andrógenos adre-
nais. A hiperestimulação secundária do ACTH (hormônio adre-
nocorticotrófico), que pode diminuir seu efeito, deve ser ini-
bida com cortisona. Os resultados obtidos são pouco signifi-
cativos (15% a 20%) e os efeitos colaterais consideráveis (hi-
potensão, náusea, vômitos, depressões). Destaque-se que a su-
pressão dos andrógenos adrenais pode ser obtida com
hidrocortisona e com menos efeitos colaterais. Tem pouca in-
dicação na prática.
A finasterida, um inibidor da 5 alfa-redutase, tem sido
testada no tratamento do Ca avançado da próstata, mas os re-
sultados iniciais não mostraram efetividade.
Análogos sintéticos da somatostatina inibem a secre-
ção do hormônio do crescimento e da prolactina, que po-
dem favorecer a utilização androgênica pelas células tumo-
rais prostáticas. Experiências iniciais em casos de “esca-
pe” terapêutico com BAC mostraram respostas objetivas
temporárias.
Momento do tratamento hormonal
O momento do início da terapêutica hormonal é contro-
verso, tendo-se em vista que pacientes com doença metastáti-
ca podem permanecer sem tratamento e assintomáticos por
longos períodos, além de que os efeitos colaterais da hormo-
nioterapia, em pacientes sem sintomas e sexualmente ativos,
devem também ser considerados. Ainda existem dúvidas so-
bre as vantagens do início precoce da hormonioterapia com
base em relatos de experiências com animais e nas observa-
ções do VACURG. Esse estudo sugere que o tratamento tardio
pode ser preferido para pacientes mais idosos com histologia
tumoral favorável, enquanto o início precoce pode aumentar a
sobrevida de pacientes menos idosos com tumores de histolo-
gia desfavorável (alto grau).
Tratamento hormonal intermitente
Esta modalidade de tratamento, visando à recuperação
intermitente da função sexual e os efeitos anabólicos dos an-
drogênicos, tem sido relatada por alguns autores.
Os resultados reportados são conflitantes. Em alguns pa-
cientes submetidos à estrogenoterapia por longo tempo, os ní-
veis de testosterona não se mostraram elevados após a sus-
pensão da mesma, provavelmente por lesões permanentes nas
170 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
células testiculares decorrentes do tratamento. A experiência
relatada é pequena e estudos mais criteriosos são necessários
para que se aplique esta metodologia ao Ca da próstata.
Orientação para a terapia hormonal
Nossa recomendação terapêutica em casos de câncer
metastático da próstata tem sido, primariamente, a orquiecto-
mia bilateral subcapsular. É um procedimento simples, reali-
zado com anestesia local, ambulatorialmente, com pouco ris-
co, com garantia terapêutica e de baixo custo quando compa-
rado a outras opções.
Para doentes que não aceitam orquiectomia a escolha re-
cai, inicialmente, sobre os análogos de GnRH. A associação
destes com antiandrogênios (flutamida, ciproterona, nilutamida
e bicalutamida) é recomendável, principalmente em doentes
com doença mínima e bom estado geral. Uma alternativa para
esse esquema (menor custo) é a associação de baixas doses de
antiandrogênios e estrógenos, porém deve-se levar em consi-
deração os riscos cardiocirculatórios, que são minimizados com
o uso profilático diário de antiadesivos plaquetários (AAS in-
fantil/dia). Em pacientes cuja função sexual é muito valoriza-
da, recomenda-se terapia com antiandrogênios não-esteróides,
porém com controle rigoroso, tendo-se em vista a possibilida-
de precoce de “escapes”. A associação de antiandrogênios e
inibidores de 5 alfa-redutase tem sido relatada com resultados
promissores a longo prazo. Entretanto esses resultados estão
por ser melhor estabelecidos.
Temos preferência por iniciar precocemente a terapia
hormonal em pacientes jovens, mesmo assintomáticos. Pacien-
tes idosos, assintomáticos, com tumores de histologia favorá-
vel, podem ser considerados para regime de observação com
seguimento periódico (exame físico, PSA - antígeno específi-
co para a próstata, cintilografia etc.). Havendo indícios de evo-
lução, a terapêutica hormonal é prontamente iniciada.
Conduta nos tumores
resistentes à terapia hormonal
Como já discutido, significativo contingente de pacien-
tes “escapa” ao controle hormonal após variável período de
seguimento, admitindo-se que isto ocorra devido à multipli-
cação de células andrógeno-independentes (resistentes). Con-
tudo, existem células tumorais nesse universo que continuam
a responder à estimulação hormonal e, portanto, a terapia hor-
monal não deve ser interrompida.
Nessas condições, as opções terapêuticas recaem so-
bre hormonioterapia secundária (distinta da utilizada, qui-
mioterapia, radioterapia paliativa, controle da dor, cuida-
dos com as intercorrências – compressão medular, obstru-
ção urinária etc.).
A hormonioterapia secundária em geral não apresenta
resultados muito alentadores, presumivelmente porque as cé-
lulas andrógeno-dependentes já estão suprimidas pelo trata-
mento inicial. Nessa condição, se o paciente não está sob blo-
queio total, o mesmo deve ser instituído pelas razões já apon-
tadas. Fato a ser destacado é a melhora clínica (±20%) que
acompanha a retirada do antiandrogênio em casos de “esca-
pe”, quando o paciente está sob bloqueio total. Justifica-se
esta ocorrência por alterações dos receptores hormonais que
passariam a codificar como estimulantes ao invés de inibir a
ação antiandrogênica.
Curiosamente, em alguns casos se observa “melhora”
quando se muda o antiandrogênio então utilizado, mesmo em
situação de BAC. Respostas favoráveis são observadas em
aproximadamente 15% a 20% dos casos, porém, em geral,
são respostas temporárias (média de seis meses). Os agentes
empregados nestas condições incluem altas doses de estrogê-
nios (pelo seu efeito citotóxico, antiandrogênios, cetoconazol
e aminoglutetemida + hidrocortisona).
Respostas à quimioterapia sistêmica, abordada em outro
capítulo, são incomuns e constituem motivo de intensa inves-
tigação nos principais centros oncológicos.
Respostas mais significativas são observadas em tumo-
res que apresentam histologia de carcinoma de células peque-
nas, mais sensíveis a este tratamento que o adenocarcinoma.
A imunoterapia, nos poucos trabalhos publicados, não
mostra eficácia que estimule o seu emprego no momento.
A paliação dos sintomas é o objetivo mais importante
nos casos de tumores refratários à hormonioterapia. O trata-
mento inclui administração de analgésicos, antiinflamatórios,
antidepressivos tricíclicos, antieméticos, glicocorticóides e
narcóticos. O uso da irradiação localizada e, eventualmente,
de operações ortopédicas, pode ser necessário, inclusive para
prevenir seqüelas neurológicas. Procedimentos urológicos são
realizados, eventualmente, para desobstrução urinária.
Apoio psicológico é muito importante nessa fase.
Fatores prognósticos
O prognóstico dos pacientes com doença metastática sob
terapia hormonal pode ser previsto com alguma confiabilida-
de, com base em parâmetros clínicos, laboratoriais e histoló-
gicos.
A evolução relaciona-se com o estado geral do paciente
no início da terapêutica. Aproximadamente 50% dos pacien-
tes assintomáticos têm sobrevida de três anos, o semelhante
ocorre em apenas 10% dos doentes com dificuldade à deam-
bulação devido às metástases e naqueles doentes que se tor-
nam oligossintomáticos e têm melhora do estado geral logo
após o início do tratamento.
A queda dos níveis séricos dos marcadores (PSA-fosfa-
tase ácida) indica resposta terapêutica e melhor prognóstico.
Aproximadamente 10% dos pacientes atingem níveis indetec-
táveis do PSA, que em geral se prolongam por meses (± seis
meses) e o prognóstico somente poderá ser caracterizado após
a estabilização destes níveis. Observa-se em geral correlação
entre os valores atingidos do PSA e perspectivas terapêuticas.
Valores iniciais muito elevados do PSA encontram-se nos ca-
sos em que a doença está em estudo avançado e, conseqüente-
mente, tem pior prognóstico.
Com relação à fosfatase alcalina, observa-se que valo-
res iniciais elevados correlacionam-se com metástases ós-
seas, ou seja, doença avançada. Por outro lado, a manuten-
ção desses valores após o início da terapia pode não ter
significado clínico e ser conseqüência do processo de re-
generação óssea.
Níveis elevados de testosterona previamente ao início da
hormonioterapia comumente se associam a melhores índices
de resposta do que quando estes se encontram abaixo dos va-
lores da normalidade.
A histologia do tumor, na constituição cromossômica e o
volume do mesmo têm significativo valor prognóstico. Quan-
to maior, mais indiferenciado e maior tendência à aneuploidia,
menores as chances de resposta.
É importante destacar neste item que as perspectivas do
tratamento não devem basear-se em fatores isolados mas sim
no conjunto dos valores estudados.
Função sexual após hormonioterapia
Como o princípio básico da terapia é a supressão da tes-
tosterona ou da inibição de seus efeitos, constitui a regra que
na vigência do tratamento os pacientes apresentem impotên-
cia sexual.
A presença dos andrógenos tem importância na esfera
sexual por interferir nos mecanismos da libido e ainda por
modular as transmissões sinápticas incluindo a síntese, o au-
mento, a captação e a liberação dos neurotransmissores, as-
sim como a sensibilidade aos receptores.
A preservação da potência pode ocorrer em circunstân-
cias nas quais os níveis de testosterona mantenham-se dentro
dos valores da normalidade, como ocorre na terapia com flu-
tamida. Sabe-se, no entanto, que os índices de “escape” após
um ano do início da terapia com essa droga são altos quando
usada de forma isolada, o que limita sua indicação de forma
generalizada, necessitando de acompanhamento rigoroso da
evolução para a introdução de esquemas mais efetivos nesta
eventualidade.
Como já mencionado, em alguns casos, após longos perí-
odos de hormonioterapia, a sua interrupção não interfere com
a evolução natural da doença, de tal forma que alguns preconi-
zam essa medida visando ao restabelecimento da função se-
xual.
Para a grande maioria dos pacientes sob tratamento hor-
monal com desejo de restabelecer a função sexual, esta pode
ser obtida com a colocação de próteses penianas, injeção in-
tracavernosa ou aparelhos a vácuo. Destes, as próteses são as
que apresentam melhores resultados e são as mais utilizadas
na prática. O advento do sildenafil via oral, segundo alguns
autores, pode resgatar a função erétil em alguns pacientes,
porém estudos aprofundados devem ser realizados visando
resultados definitivos.
As injeções intracavernosas necessitam habilidade pes-
soal e integridade vascular peniana dos pacientes, o que é di-
fícil na faixa etária em que comumente se encontram os doen-
tes. Os aparelhos a vácuo igualmente necessitam habilidade
para o seu manuseio e as ereções geralmente são de má quali-
dade, o que diminui muito sua indicação.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 171
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 175

Capítulo 31
Câncer da Bexiga
Marcelo L. Bendhack
Introdução
Três por cento de todos os tumores malignos são carci-
nomas da bexiga. Em cerca de 90% a 95% dos casos trata-se
de um carcinoma urotelial. Setenta por cento dos pacientes se
apresentam inicialmente com um tumor superficial (T a, Tis,
T1), enquanto 30% têm primariamente um tumor com infiltra-
ção da camada muscular (T2 – T 4) (tabela 1). Devido ao fato
de que os tumores superficiais geralmente são tratados com
preservação da bexiga e as metástases são raras, o diagnóstico
do tumor localizado representa um fator muito importante.
Nos casos de tumores invasores da camada muscular a ques-
tão fundamental é a extensão extravesical e a disseminação
metastática.
Os sintomas típicos do carcinoma da bexiga são a ma-
croematúria indolor e, menos freqüentemente, sintomas mic-
cionais irritativos.
Diagnóstico em pacientes sintomáticos
w Exame físico - Compreende a palpação renal, hipo-
gástrica e dos genitais internos. Os objetivos são a
identificação de uma hidronefrose, de um tumor em
hipogástrio e da infiltração dos órgãos pélvicos. Para
os homens, isto representa um toque retal com exame da
próstata e da ampola retal; para as mulheres, um exame
vaginal com palpação dos órgãos genitais internos.
w Exame de urina e urocultura
• Análise de elementos patológicos no sedimento ou
em fitas urinárias;
• Urocultura para exclusão de infecção urinária.
w Exames de laboratório
• Creatinina sérica como parâmetro da função renal
global;
Endereço para correspondência:
Rua Mauá, 1.111
80030-200 - Curitiba - PR
Telefax: (0--41) 352-5911
E-mail: www.aol.com.br/mbendhack
• Hemograma e coagulograma como preparo pré-ope-
ratório da ressecção transuretral (RTU) diagnóstica.
w Ultra-sonografia do abdome
• Rins: verificação de dilatação do sistema coletor;
• Bexiga: determinação da extensão e localização do
tumor. A ecografia da bexiga pode, na dependência
do tamanho do tumor, detectá-lo em até 90% dos
casos. Resultados falso-negativos ocorrem em até
40%, falso-positivos ocorrem devido a, por exem-
plo, trabeculações da bexiga. Coágulos urinários são
encontrados em cerca de 10% dos casos.
w Uretrocistoscopia - O diagnóstico de tumores vesicais
se faz através de cistoscopia. O exame endoscópico lo-
caliza o tumor, verifica o número de lesões e a forma
de crescimento/apresentação, e pode freqüentemente
diferenciar tumores superficiais daqueles que invadem
a camada muscular.
Nem sempre a imagem cistoscópica é compatível com o
carcinoma da bexiga, sobretudo em se tratando de carcinoma
in situ. Em todos os casos de dúvida estão indicados exames
de citologia e histologia através da retirada de material por
meio de ressecção transuretral (RTU) ou biópsias a frio.
A cistoscopia fluorescente com o ácido 5-amino-
levulínico merece uma avaliação científica mais cuidadosa
antes de poder ser indicado rotineiramente.
w Urografia excretora - É parte integrante da rotina pré-
operatória, pois até 5% dos pacientes com carcinoma
urotelial da bexiga apresentam também tumores do trato
urinário superior.
w Citologia urinária - Indispensável se houver suspei-
ta cistoscópica de Tis, pois esta pode assim ser identi-
ficada em até 90% dos casos. Em todas as outras situa-
ções, a citologia pode ser considerada facultativa. A
sensibilidade é dependente da diferenciação das célu-
las tumorais. Tumores bem diferenciados não são diag-
nosticados à citologia em mais da metade dos casos.
Este método diagnóstico pode ser influenciado por he-
matúria macroscópica, infecções e litíase urinárias.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 177
Tabela 1
CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO TNM PARA TUMORES DA BEXIGA
(UICC 1997)
T Tumor primário

TX Tumor primário não pode ser definido

T0 Ausência de tumor primário
Ta Carcinoma papilar não-invasor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltra tecido conjuntivo subepitelial
T2 Tumor infiltra a camada muscular
T2a Tumor infiltra a camada muscular superficial (metade interna)
T2b Tumor infiltra a camada muscular profunda (metade externa)
T3 Tumor infiltra tecido adiposo perivesical
T3a Microscopicamente
T3b Macroscopicamente (tumor extravesical)
T4 Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina ou parede pélvica ou abdominal
T4a Tumor infiltra próstata ou útero ou vagina
T4b Tumor infiltra parede pélvica ou abdominal

Deve-se utilizar “m” junto à respectiva classificação T para indicar lesões múltiplas.
Pode-se utilizar “is” junto a qualquer categoria T para indicar presença de lesão Cis associada.

N Linfonodos regionais

Linfonodos regionais são linfonodos da pequena pélvis, que correspondem basicamente àqueles localizados na bacia abaixo da bifurca-
ção das Aa. ilíacas comuns. A localização lateral (esquerda ou direita) não influencia a classificação N.

NX Linfonodos regionais não podem ser definidos

N0 Ausência de metástases em linfonodos regionais

Maior dimensão dos linfonodos comprometidos Número de linfonodos comprometidos

Solitário Múltiplo
2 cm ou menor N1
maior que 2 cm, mas não maior que 5 cm N2
maior que 5 cm N3

M Metástases a distância

MX Metástases a distância não podem ser definidas

M0 Ausência de metástases a distância
M1 Metástases a distância

Classificação pTNM
As categorias pT, pN e pM correspondem às categorias T, N e M

Requisitos para a classificação pTNM

pT: Exame histológico de peça de cistectomia parcial ou total sem tumor macroscopicamente identificável no bordo de ressecção ou
comprovação microscópica de invasão da próstata, útero, vagina, parede pélvica, parede abdominal, intestino
pN0: Exame histológico de 8 ou mais linfonodos
pN1: Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase
menor que 2 cm
pN2 : Confirmação histológica microscópica de uma ou mais metástases em um linfonodo solitário regional, tamanho da metástase
maior que 2 cm mas menor que 5 cm ou confirmação histológica microscópica em pelo menos 2 linfonodos regionais. Tamanho da
metástase menor que 5 cm
pN3: Confirmação histológica microscópica de uma metástase maior que 5 cm em linfonodo regional
pM 1: Comprovação (histológica ou citológica) de metástases a distância

178 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Exames para estadiamento
pré-operatório e
escolha do tratamento
I - Diagnóstico do tumor primário
Métodos necessários
A ressecção transuretral (RTU) tem valor diagnóstico e
terapêutico para os tumores superficiais. Três questões preci-
sam ser respondidas pela RTU:
1 - Qual é o tumor e a diferenciação celular?
2 - Qual é a profundidade de infiltração tumoral?
3 - Existem ainda, ao lado do tumor exofítico, crescimen-
tos tumorais na mucosa vesical com aspecto normal?
Para se obterem as respostas há necessidade de que após
a RTU do tumor exofítico e a retirada do material por aspira-
ção, realizem-se biópsias separadas da base tumoral e das bor-
das de ressecção (figura 1). Assim como o grau de diferenci-
ação tumoral, também são importantes a profundidade de in-
filtração e alterações concomitantes. Durante a RTU da base é
necessário que se inclua a ressecção da camada muscular da
bexiga para que o patologista possa diferenciar tumores su-
perficiais de tumores profundos. As biópsias das bordas tu-
morais permitem estabelecer critérios prognósticos em rela-
ção à recidiva e progressão do tumor urotelial. Quando da pre-
sença de displasia urotelial de alto grau ou Tis, pode-se espe-
rar uma recidiva em até 80% dos casos em 12 meses. Adicio-
nalmente, a biópsia das bordas tumorais pode informar as con-
dições de extensão do processo.
Figura 1 riência do examinador. Com freqüência, a extensão do
RESSECÇÃO DIFERENCIADA PARA A
DEFINIÇÃO EXATA DA CLASSIFICAÇÃO
HISTOPATOLÓGICA
1 = tumor exofítico, 2 = base tumoral, 3-6 = mucosa vizinha.
Métodos úteis de acordo com o caso
w Biópsia da uretra prostática - A biópsia prostática por
RTU é obrigatória nas seguintes condições:
• suspeita de Tis da bexiga (tratamento com conserva-
ção da bexiga?);
• suspeita de carcinoma infiltrativo na camada muscu-
lar (neobexiga ortotópica?).
w Biópsias sistemáticas da bexiga - Carcinomas urote-
liais da bexiga estão freqüentemente associados a alte-
rações multifocais da mucosa vesical (por exemplo, dis-
plasias e Tis). Estas nem sempre podem ser identifica-
das cistoscopicamente, e, assim, para o diagnóstico, são
necessárias biópsias múltiplas (4 a 6 = mapeamento
vesical) de várias regiões da bexiga (assoalho, paredes
laterais, parede posterior e teto). No caso de tumores
superficiais e mucosa restante de aspecto normal, a bi-
ópsia seriada da bexiga é considerada facultativa, pois
geralmente não proporciona informações adicionais re-
levantes.
O mapeamento é obrigatório havendo alterações suspei-
tas da mucosa vesical (por exemplo, Tis) e nos casos em que
cistoscopicamente não se pode def inir o nível de infiltração
do tumor (superf icial ou infiltrativo).
w Exame de palpação bimanual - Realizado sob anes-
tesia, permite identificar a extensão tumoral além dos
limites da bexiga, isto é, a fixação em pequena bacia
(T4). Este exame é dependente da extensão e da locali-
zação do tumor, de operações prévias no abdome infe-
rior, do nível de adiposidade do paciente e da expe-
tumor é, devido aos fatores comentados, erroneamente
interpretada (tanto para mais como para menos).
II - Diagnóstico da extensão tumoral
O diagnóstico complementar se baseia no resultado his-
tológico (categoria T e grau de diferenciação celular) obtido
pela RTU (tabela 1).
Carcinoma urotelial superficial (T a, T1, Tis)
Para todos os tumores T a não há, com exceção do mapea-
mento vesical facultativo, nenhum método complementar ne-
cessário. Biópsias positivas das margens tumorais indicam uma
segunda RTU.
Após a RTU de tumores superficiais deve-se considerar
uma persistência da positividade em até 40% dos casos. A se-
gunda RTU (R-RTU) é realizada de uma a seis semanas após
o primeiro procedimento e é obrigatória para tumores T 1. Nos
casos de Tis e persistência da positividade à citologia deve-se,
através de citologia ureteral e – em casos raros – de ureteros-
copia, afastar a possibilidade de doença no trato alto.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 179
Carcinoma urotelial invasor da
camada muscular (≥ T2)
Os objetivos são avaliar a extensão tumoral (T), os linfo-
nodos regionais (N) e identificar metástases hematogênicas
(pulmão, fígado e ossos).
w Classificação T - Havendo suspeita clínica de um tu-
mor localmente avançado, a tomografia axial computa-
dorizada (TAC) e a ressonância nuclear magnética
(RNM) podem ajudar a definir se uma operação radical
estaria inicialmente indicada. A invasão do tumor em
órgãos adjacentes é diagnosticada com sensibilidades e
especificidades relativamente altas (80%). Não há van-
tagens significativas para a RNM em relação à TAC.
w Classificação N - A sensibilidade destes exames (TAC
e RNM) para diagnosticar metástases em linfonodos
pélvicos é tão baixa que ambas são – quando apenas
com este objetivo – ineficientes.
w Classificação M
• Para o diagnóstico de metástases pulmonares está in-
dicado o estudo radiológico do tórax em dois eixos
(póstero-anterior e perfil). Em casos selecionados
pode-se indicar uma TAC do tórax.
• A incidência de metástases ósseas em casos de tu-
mores infiltrativos da camada muscular varia de 2%
a 12%. A cintilografia óssea está indicada nos casos
de tumores invasivos (≥ pT2) com sintomatologia su-
gestiva de metástase óssea.
• A verificação de metástases hepáticas com a ultra-
sonografia é obrigatória.
Diagnóstico anatomopatológico
Classificação histopatológica
dos tumores da bexiga
Formas celulares
Muitos são os tipos celulares possíveis. No entanto, a
grande maioria (cerca de 94%) dos tumores é de origem urote-
lial (incluindo-se Tis e displasias severas). Papilomas uroteliais
são responsáveis por cerca de 1,5% dos tumores, carcinomas
indiferenciados por 0,4%, carcinomas epidermóides e adeno-
carcinomas por 2,6% (1,3% cada), sarcomas por 0,3%, carci-
nomas extravesicais invasores ou metastáticos na bexiga por
1,5% dos casos, e linfangite carcinomatosa é ainda mais rara.
Diferenciação celular
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS)
os carcinomas de células transicionais são classificados da
seguinte forma:
G1 grau mínimo de anaplasia celular, compatível
com o diagnóstico de malignidade;
G2 grau de anaplasia entre G1 e G3;
G3 anaplasia celular severa.
180 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Em relação à extensão anatômica, os carcinomas vesi-
cais são classificados de acordo com as regras da UICC (1997).
O suplemento da classificação TNM de 1993 esclarece quan-
to ao material de ressecção transuretral:
• Se o tumor for infiltrativo mas no material estudado a
camada muscular não for encontrada, a classificação
final será T 1, e o patologista tem o dever de relatar tal
ausência.
• A diferenciação entre T2a e T 2b por ocasião do estudo
de material de RTU não é possível, a menos que o uro-
logista refira qual a camada muscular que foi resseca-
da (metade interna ou externa). Sem essa informação a
classificação será simplesmente T2.
Outros parâmetros histomorfológicos
em câncer da bexiga
Facultativamente pode haver relato sobre:
• infiltração linfática e
• invasão venosa.
Resposta histopatológica após
rádio e/ou quimioterapia
Dois sistemas estão disponíveis, e podem ser utilizados
alternativa ou paralelamente: o sistema do “Memorial Sloan
Kettering Cancer Center (MSKCC)”, de Nova York, ou o da
EORTC.
w MSKCC – Estudo de material proveniente de cistecto-
mia parcial ou total ou de linfonodos pélvicos e uma
biópsia da superfície serosa da bexiga.
• pCR: resposta completa = sem identif icação de tumor
• pPR: resposta parcial = menos de três focos micros-
cópicos de tumor ou somente Tis
• pIR: remissão incompleta = situações diferentes das
anteriores
w EORTC – estudo de material proveniente de cistecto-
mia parcial ou total.
• pCR: resposta completa = sem identificação de tumor
• pPR: resposta parcial = pTis, pTa ou pT1
• pNR: sem resposta = pT 2 ou mais
Diagnóstico microscópico pré-tratamento
Aqui se incluem as situações de tratamento paliativo de
tumores avançados, em que se necessita excluir a presença de
outros tumores que não o urotelial antes que a terapia paliati-
va seja iniciada.
Diagnóstico microscópico intra-operatório
Para definição de linfonodos suspeitos durante a cistec-
Tabela 2
tomia parcial ou total. Obrigatório é o exame da margem de INDICAÇÕES BÁSICAS PARA UMA TERAPIA
ressecção uretral durante a cistectomia radical se a biópsia pré- INTRAVESICAL ADJUVANTE
operatória da uretra prostática não tiver sido realizada.
Estádio Grau Tumor primário Terapia
Citologia urinária de (A) intravesical
diferenciação Tumor recidivado adjuvante
Exame de urina nativa ou de lavado. Pode ser utilizada a (B)
coloração de HE, Papanicolaou ou Giemsa. A citologia auxi-
lia sobretudo na identificação de Tis. Ao lado do exame histo- pTa G1 A Não
lógico ela serve para identificar clones de células altamente G1 B Sim
malignas de um carcinoma in situ.
G2 A/B Sim
G3 A/B Sim
Exame histológico de material de RTU
A retirada de material deve ser realizada das seguintes
pTis G3 A Sim
localizações:
pT1 G1 , G2 A/B Sim
1 - Tumor(es),
G3 A Sim
2 - Base do tumor,
3 - Margens laterais do tumor, mores G3 ou recidivados) dá-se preferência ao BCG. Os es-
quemas terapêuticos não são padronizados. Existe consenso
4 - Biópsias adicionais de áreas de mucosa suspeita, em relação às fases de indução, com duração de seis a oito
5 - Biópsias de áreas de mucosa cistoscopicamente nor- semanas, e à fase de manutenção, no sentido de uma terapia
mais. de longa duração (tabela 3). O período de tempo vai de meses
até vários anos. Também o tempo para início do tratamento
após a RTU não é padronizado: para a quimioprofilaxia um
Tratamento início precoce (imediatamente até poucos dias após a RTU) é
(ver diagramas 1 e 2) vantajoso e sem riscos. O início para a BCG deveria ser no
mínimo duas semanas após a RTU, a fim de evitar efeitos co-
Recomendações especiais para o laterais sistêmicos.
tratamento cirúrgico Os resultados do tratamento podem ser resumidos do se-
guinte modo: para pacientes com carcinoma in situ o índice
de remissão completa é de 69%; a vantagem percentual em re-
Tumores superficiais (T a-T1, Tis)
lação ao índice médio de remissão completa é de 15% para a
RTU
mitomicina C (50% de recidivas para o grupo controle e ape-
Para tumores superficiais, a RTU tem como objetivos o
nas 35% para o com tratamento) e 13% para a doxorrubicina.
diagnóstico e o tratamento curativo. O tumor deve ser resse-
cado completamente, e material representativo enviado para
exame. O uso da terapia fotodinâmica para tumores superfici-
ais ainda deve ser considerado experimental.
Tabela 3
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS PARA A
Tratamento local adjuvante TERAPIA INTRAVESICAL ADJUVANTE
O objetivo deste tratamento é evitar a recidiva e a pro-
gressão, e, sobretudo, aumentar o intervalo livre de doença. A Substância Dose Indução Manutenção
freqüência de recidiva e de progressão, assim como de desen- Doxorrubicina 40 mg Semanalmente Mensalmente
volvimento de metástases, está relacionada à classificação T e 6-8 semanas 6-12 meses
à diferenciação celular. Outros fatores prognósticos relevan-
tes são: crescimento multifocal, tumor maior que 5 cm, dis- Mitomicina 20 mg Semanalmente Mensalmente
plasia urotelial e Tis concomitantes. 6-8 semanas 6-12 meses
Na dependência dos critérios prognósticos indica-se, após BCG 81 mg Semanalmente Semanalmente
a RTU, terapia adjuvante para tumores superficiais (profila- 108 6 semanas 3 semanas
xia intravesical de recidivas) (tabela 2). Para tal podem-se uti- microrganismos 2 o ciclo de recidiva após 3 e 6 meses
lizar quimioterápicos (doxorrubicina, mitomicina C) e o imu- e baixo potencial e então
nomodulador BCG. Para pacientes com baixo risco de pro- de progressão semestralmente
gressão, a quimioterapia e a imunoterapia têm resultados se- até 3 anos
melhantes; para pacientes com alto risco para progressão (tu-

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 181

 Diagrama 1 Diagrama 2
TRATAMENTO DOS CARCINOMAS TRATAMENTO DOS CARCINOMAS
SUPERFICIAIS DA BEXIGA INFILTRATIVOS E METASTÁTICOS
(R-RTU = SEGUNDA RTU) DA BEXIGA

TRATAMENTO
TRATAMENTO
RTU

Tumores infiltrativos
pTa G1 pT1 pT 1G3 múltiplo M1
T2-T4, NXMO
R-RTU/ Cistectomia
Controle Ideal = Poli QT (2 ciclos)
Profilaxia radical
Cistectomia radical e reavaliar
Recidiva = Recidiva de
RTU/ pT1G2 Alternativas: • Subjetivamente
Profilaxia Recidiva de sem benefício
RTU
pT1G3 • Sem remissão
RxT
< 3 meses parcial ou completa
QT
= Interromper QT
Cistectomia
radical

Pacientes com tumores pT1G3 fazem parte de um grupo Cistectomia radical

de risco especial, pois estes freqüentemente são progressivos.
Nesta situação está indicada, após uma RTU completa, a ten-
tativa de manutenção do órgão com terapia de instilação com
BCG. Havendo uma recidiva do tumor dentro de três a seis
meses, a cistectomia radical está indicada, pois o risco de pro-
gressão é alto.
Segundo os radiooncologistas, deveria ser indicado o tra-
tamento radioterápico (RxT) adjuvante da bexiga com 50 Gy
para os tumores T1G3, pois a RxT possivelmente seria mais
eficaz que a instilação – sem confirmação na literatura. Para
pacientes que recusam a cistectomia ou que não podem ser
submetidos a tal operação, segundo os radiooncologistas a RxT
seria a forma de tratamento definitiva, e de escolha, para estes
tumores.
O carcinoma in situ (Tis) representa um caso especial: o
risco de recidiva e de progressão é alto e atinge até 80% após
a RTU sem tratamento adjuvante. Nesta situação a terapia com
BCG após a RTU deve ser considerada parte obrigatória do
tratamento inicial. Em cerca de 70% dos pacientes se conse-
gue uma remissão completa em cinco anos. Se esta terapia
fracassar, a cistectomia radical está indicada.
Carcinoma infiltrativo da muscular
(T2-T4, NXM0)
O prognóstico dos carcinomas invasores da camada mus-
cular da bexiga está relacionado com a profundidade de inf il-
tração (classif icação T) e com a forma de tratamento. O trata-
mento padrão é a cistectomia radical; formas especiais in-
cluem a RTU, a rádio e a quimioterapia.
Linfadenectomia pélvica - Esta faz parte da cistectomia
radical. O objetivo primário é diagnóstico, pois seu valor tera-
pêutico é controverso. A região-alvo são os linfáticos da fossa
obturadora e dos vasos ilíacos externos até a origem da artéria
ilíaca interna. Facultativamente o procedimento pode ser es-
tendido até o nível da bifurcação aórtica.
Cirurgia para o homem - A bexiga, a próstata e as vesí-
culas seminais serão retiradas. A tentativa de preservação da
potência com manutenção dos feixes neurovasculares é facul-
tativa, pois isto pode – de acordo com a localização do tumor
– comprometer a radicalidade da operação. A uretrectomia
simultânea é obrigatória se houver margem uretral positiva
(estudo de congelação) ou positividade da uretra prostática
(biópsia por ocasião da RTU).
Cirurgia para a mulher - Será retirada a bexiga e via de
regra o útero, ambos os anexos (dependendo da idade da pa-
ciente pode ser preservado um dos ovários), o teto vaginal e a
uretra. Não havendo comprometimento do trígono vesical e
da margem uretral, a uretra pode ser preservada para permitir
a derivação através de neobexiga ortotópica.
Resultados - A melhora das técnicas cirúrgicas e cuida-
dos peroperatórios diminuíram a mortalidade deste procedi-
mento para cerca de 1,5%. A taxa de sobrevida específica re-
lacionada ao tumor para pacientes com doença invasora da
camada muscular depende da profundidade de infiltração e

182 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

corresponde a 70% - 80% para os tumores pT2 pN0, enquanto
para os tumores que se estendem além da muscular (pT3 pN 0)
a taxa decresce para 20% - 36%.
Derivação urinária após cistectomia
Motivo de outro capítulo deste livro, o tema será aqui
abordado de forma resumida.
Derivações incontinentes - A forma mais simples é a
ureterocutaneostomia. Desvantagem é a incidência elevada de
estenoses – devido a isquemia – em nível da pele. A indica-
ção estaria dada para pacientes com alto risco operatório,
para os quais uma cirurgia intestinal não pode mais ser con-
siderada.
Quando se utiliza intestino como conduto, o risco de es-
tenose é diminuto. Como segmentos intestinais podemos con-
siderar o íleo, o cólon sigmóide ou o transverso. Decisivas são
as condições do intestino após uma eventual radioterapia. Neste
caso – conseqüências ao intestino delgado – dá-se preferência
ao cólon transverso.
Derivações continentes - No caso de neobexigas ortotó-
picas, pode-se utilizar íleo (preferência pessoal) ou cólon para
compor a nova bexiga que será anastomosada à uretra. A mic-
ção se dá por meio de manobra de aumento da pressão abdo-
minal, e a continência é mantida através do esfíncter externo.
Nos casos de reservatório supravesical continente (Pouch),
pode-se utilizar íleo ou cólon para compor o reservatório que
possui um estoma continente adaptado à parede abdominal
(p. ex. umbigo). O esvaziamento se dá por meio de cateteris-
mo intermitente.
Outra possibilidade é a ureterossigmoidostomia com mo-
dificação de auto-ampliação do sigmóide. A continência é dada
pelo esfíncter anal externo. A grande variedade de técnicas
permite que se considerem as necessidades individuais de cada
paciente.
Formas especiais do tratamento cirúrgico
Ressecção transuretral (RTU) - Pacientes selecionados
(tumor solitário, < pT3a, ressecção R0) podem ser curados pela
RTU. As taxas de sobrevida em cinco anos estão ao redor de
80%. As dificuldades de seleção adequada dos pacientes são
muito grandes.
Ressecção parcial da bexiga (cistectomia parcial) -
Aqui o tumor – e uma circunferência de tecido normal adja-
cente – é ressecado através de uma cirurgia transabdominal
aberta. A linfadenectomia pélvica é obrigatória para excluir a
presença de metástases em linfonodos. A única indicação para
a cistectomia parcial é a presença de um único tumor invasor
da muscular localizado no teto vesical e não acompanhado de
carcinoma in situ. Não há dados de literatura que indiquem
vantagens ou desvantagens desta forma de tratamento em re-
lação à cistectomia radical.
Indicações especiais
para a radioterapia (RxT)
A RxT definitiva estará indicada quando houver contra-
indicação para a cistectomia radical e também quando o pa-
ciente recusa o tratamento cirúrgico. Segundo os radioonco-
logistas esta também deve ser indicada para tumores T 4.
A RxT definitiva para carcinomas invasores da muscular
demonstra piores índices de sobrevida em cinco anos do que a
cistectomia radical, todavia os pacientes submetidos à RxT –
em séries históricas – apresentavam piores fatores prognósti-
cos. As taxas de sobrevida em cinco anos variam de 25% a
60% para tumores T2 e 10% a 50% para T3. Pacientes com
melhor prognóstico são aqueles que tenham tido uma comple-
ta margem negativa (RTU R0) previamente à RxT. Nesta si-
tuação, as taxas em cinco anos atingem 60% para T2 e cerca de
45% para T 3.
Cerca de 70% dos pacientes podem manter, após uma
RxT definitiva com tecnologia moderna, suas bexigas com
função normal. Uma RTU macroscopicamente completa deve
ser exigida antes da RxT. Após o término da RxT são neces-
sários controles regulares. Tumores recidivados e invasivos
devem ser – através da cistectomia radical de salvamento –
extirpados.
Indicação para a RxT por ocasião de protocolos multi-
disciplinares ocorre:
1 - Prof ilaticamente após RTU R0 para tumores T1G3 e
T 2-3, caso o paciente deseje a preservação da sua bexi-
ga, como alternativa à cistectomia;
2 - Devido à inoperabilidade (mau estado geral, alto ris-
co cirúrgico);
3 - Genericamente para T4.
Uma associação com quimioterapia (sobretudo conten-
do cisplatina) demonstrou, em várias séries, melhores resulta-
dos referentes às taxas de remissão e controle local do tumor.
Uma indicação seria a presença de restos macroscópicos de
tumor quando do início da radioterapia. Vantagem referente à
sobrevida não está comprovada.
A RxT pré ou pós-operatória em combinação com a cis-
tectomia radical pode melhorar o controle local do tumor,
porém influência significativa sobre a taxa de sobrevida não
existe. Atualmente não há indicação para tal esquema exceto
por ocasião de estudos clínicos. Exceções existem quando da
presença de tumor residual após cistectomia.
Indicações especiais para a
quimioterapia (QT) sistêmica
Pacientes com metástases a distância
Cisplatina e metotrexate alcançam – como substâncias
isoladas mais eficientes – taxas globais de remissão de cerca
de 30% e 26%-29%, respectivamente, e taxa de remissão
completa cada uma com cerca de 5% e tempos médios de in-
tervalo de remissão de três a seis meses.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 183
 Tabela 4 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
MVAC, CMV, CM E SUAS DOSES
Protocolo Ciclo Cisplatina
(dias) mg/m2
MVAC 28 70/d 2
CMV 21 100/d 2
CM 21 70/d 1
(d = dia de aplicação)
Mais freqüentemente indica-se uma QT múltipla com
metotrexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina (MVAC).
Na Alemanha, a adriamicina geralmente é substituída por epir-
rubicina.
O esquema MVAC está associado a uma taxa de remis-
são maior do que a terapia com cisplatina (33% contra 9%). O
tempo médio de sobrevida foi de 12,6 meses para o grupo que
recebeu MVAC e 8,7 meses para o da cisplatina, diferença
esta também significativa. Não existem dados prospectivos que
comparem os resultados obtidos com os esquemas MVAC e
CMV (cisplatina, metotrexato, vimblastina) e/ou CM (cisplati-
na, metotrexato). As doses estão apresentadas na tabela 4. O
esquema MVAC apresenta índices de remissão completa e
parcial de 41% e 11% respectivamente, CMV de 11% e 7%, e
CM de 20% e 13%.
As remissões obtidas são acompanhadas de alta toxi-
cidade. A depressão medular freqüentemente limita o tra-
tamento com dose de manutenção no tempo planejado. Com
a administração simultânea do fator estimulador de colôni-
as granulocíticas (G-SCF) é possível reduzir a incidência,
a duração e a intensidade da leucopenia grau 3 (classifica-
ção da OMS). Cerca de 10%-30% dos pacientes com doen-
ça metastática podem apresentar uma remissão completa,
que para 13% é mantida por mais tempo. Isto significa uma
vantagem máxima – clinicamente insuficiente – de 10%-
15% com uma toxicidade maior induzida pela QT. Em ou-
tras palavras, a QT com esta indicação não está, de modo
geral, indicada.
QT adjuvante
A QT adjuvante após a cistectomia radical deve consoli-
dar o resultado da terapia local previamente realizada. Não há
efeito benéfico de uma mono-QT adjuvante com cisplatina
sobre a sobrevida. Pode existir, no entanto, uma vantagem para
a QT sistêmica em relação à sobrevida para subgrupos especí-
ficos de doentes (doença vesical além dos limites da bexiga
e/ou tumor metastático em linfonodos). O número pequeno
de casos estimulou a realização de um estudo prospectivo ran-
domizado fase III (AUO-protocolo AB 01/94) com a pergunta
“QT adjuvante após cistectomia radical?”, o qual está em de-
senvolvimento.
184 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Metotrexato Vimblastina Adriamicina/
mg/m2 mg/m2 epirrubicina
mg/m2
30/d 1, 15, 22 3/d 1, 15, 22 30/d 2
30/d 1, 8 4/d 1, 8
30/d 1, 8
Uma QT sistêmica adjuvante após RTU não está indica-
da devido aos resultados insatisfatórios que apresenta.
QT neo-adjuvante
A poli-QT primária induz a remissões completas em 11%-
51%. A cistectomia realizada posteriormente demonstrou um
erro de interpretação entre o estadiamento clínico e o anato-
mopatológico com relação à remissão completa (51% contra
33%). Por ocasião de um estudo randomizado, a mono-QT
neo-adjuvante com cisplatina não demonstrou nenhum efeito
positivo em relação à sobrevida em dois anos.
Analisando-se os resultados disponíveis até a presente
data, não há indicação para a poli-QT neo-adjuvante.
Indicações especiais para a
radioquimioterapia (RxT-QT)
A RxT e QT simultâneas incluem esquemas com mono-
QT e poli-QT. Não há vantagem em relação à sobrevida para a
RxT-QT (cisplatina) se comparada à RxT exclusiva, porém as
recidivas em pequena bacia são um pouco menos freqüentes
com o esquema combinado. Não há estudos controlados que
comparem a cistectomia radical com a RxT-QT. As indicações
correspondem àquelas da RxT.
Situações especiais
Carcinoma urotelial da uretra prostática
Comprometimento da uretra prostática em pacientes com
carcinoma vesical ocorre em 8%-42% dos casos e freqüente-
mente está associado à presença de Tis. Como há uma dife-
rença prognóstica entre o comprometimento da mucosa, dos
ductos e do estroma prostático, de qualquer modo indica-se
inicialmente a realização de uma RTU.
Prof ilaxia da recidiva com instilação intravesical está in-
dicada somente nos casos de comprometimento da mucosa
ou com carcinoma ductal in situ. Através da RTU do colo ve-
sical passa a existir uma comunicação entre a bexiga e a mu-
cosa da uretra prostática; assim, o agente instilado também
pode atuar nesta área. Se houver um carcinoma vesical infil-
trante, está indicada a uretrectomia por ocasião da cistectomia
radical.
 A invasão estromal da próstata por carcinoma urotelial
está associada a um alto risco de progressão da doença. Por
isso está aqui indicada a uretrectomia por ocasião da cistecto-
mia radical.
Formas histológicas
• Adenocarcinoma - Dois por cento dos tumores vesi-
cais primários, etiologia indefinida (inflamação crôni-
ca e irritações).
• Carcinoma do úraco - Originado de partes do úraco,
geralmente de localização extravesical. Corresponde,
em 95% dos casos, a adenocarcinomas, raramente a
carcinomas uroteliais, carcinoma de células escamo-
sas ou sarcomas. O prognóstico é pior do que aquele
apresentado pelo adenocarcinoma primário da bexiga.
A indicação é de cistectomia radical com excisão do
úraco em bloco.
• Carcinoma de células epiteliais - Em países ociden-
tais, 1% - 5%; no Egito, 75% dos carcinomas vesicais.
Associado não somente à esquistossomíase, mas tam-
bém à extrofia de bexiga e a portadores crônicos de
cateter vesical. A indicação é de cistectomia radical.
Tratamento paliativo
A hematúria macroscópica, quando incontrolável atra-
vés de procedimentos endoscópicos sob anestesia, pode ser
tratada com instilação vesical de formalina a 2% até 5%. Um
refluxo vesicoureteral deve ser previamente excluído, pois
há o risco de insuficiência renal aguda. O procedimento
deve ser realizado sob anestesia e pode, se necessário, ser
repetido. Se métodos locais falharem, uma embolização trans-
femoral de uma ou de ambas as artérias ilíacas internas pode
ser tentada.
Quando da presença de dores localizadas, a RxT paliati-
va freqüentemente apresenta bons resultados. A terapia deve
ser tentada sobretudo em pacientes que ainda não se submete-
ram à RxT, pois o carcinoma urotelial apresenta sensibilidade
à irradiação.
Indicações para uma derivação supravesical paliativa são
a obstrução do trato alto, hemorragias e sintomas locais, que
geralmente podem ser melhorados quando da retirada da be-
xiga. A seguinte consideração deve ser objeto de análise: será
que as formas simples de derivação urinária (nefrostomia, ure-
terocutaneostomia) proporcionam uma qualidade de vida acei-
tável? Se houver uma expectativa de sobrevida maior que seis
meses deve-se preferir uma derivação urinária permanente com
o uso de segmentos intestinais. A não-retirada da bexiga está
associada a uma morbidade não-desprezível (hemorragia per-
sistente, piocistite, sintomas locais (por exemplo dor).
Indicações para a cistectomia paliativa são hemorra-
gias incontroláveis e sintomas locais, que não podem ser
dirimidos por uma derivação urinária supravesical simples.
Os objetivos são a melhora da qualidade de vida, o contro-
le local do tumor e a diminuição de complicações decorren-
tes do mesmo.

Bibliografia recomendada

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4. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN Jr. ED, WEIN AJ. Campbell’s Urology. 7th ed, Philadelphia, 1998.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 185

Capítulo 32
Derivações Urinárias
Flávio Trigo Rocha*
Cristiano Mendes Gomes
Introdução e histórico
A primeira derivação dos ureteres para o intestino grosso
foi realizada em 1851, na Inglaterra. Desde então tornou-se
evidente que o trato digestivo poderia ser uma alternativa para
a drenagem urinária em pacientes cujo trato urinário fosse in-
viável. A ureterossigmoidostomia atual foi desenvolvida a
partir de 1951, quando Leadbetter e, posteriormente, Goodwin
descreveram a implantação ureteral no sigmóide com a con-
fecção de túnel submucoso. Embora os primeiros relatos de
condutos ileais datem de 1911, somente em 1950 Bricker sis-
tematizou e divulgou esta cirurgia, que passou a ser emprega-
da em grande escala para derivação urinária tanto em crianças
com malformações como em adultos após cirurgias para re-
moção de tumores. A primeira neobexiga ortotópica em hu-
manos foi realizada em 1912, sendo confeccionada em dois
tempos e utilizando o reto para substituição vesical. Nas déca-
das de 50 e 60, diferentes tipos de segmentos intestinais, tais
como o sigmóide, íleo, segmentos ileocecais e, mais recente-
mente, segmentos de estômago foram utilizados para a con-
fecção de neobexigas. Embora descritas desde 1946, as cha-
madas derivações continentes somente passaram a ser usadas
de forma sistemática a partir da década de 70.
Derivações e desderivações:
planejamento terapêutico
Para o planejamento da reconstrução mais adequada é
necessário um estudo completo do trato urinário superior, da
função renal, da capacidade e complacência vesicais, da per-
meabilidade uretral e do mecanismo esfincteriano, bem como
da capacidade do paciente em se adaptar ao cateterismo vesi-
cal intermitente.
As cirurgias de ampliação vesical, neobexiga ortotópica
ou reservatório continente devem ser evitadas em pacientes
portadores de função renal limítrofe a não ser em casos em
que a derivação se constitua em preparação para futuro trans-
*Endereço para correspondência:
Rua Barata Ribeiro, 380 - cj. 43
01308-000 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 258-0060 - Fax: (0--11) 257-6779
E-mail: flaviotrigo@uol.com.br
plante. O limite de função renal aceito pela maioria dos auto-
res é estabelecido pelo “clearance” de creatinina corrigido para
a superfície corporal. Pacientes com “clearance” inferior a
40 ml/min/1,72 m2 apresentam elevado risco de desenvolver
complicações metabólicas signif icativas após a cirurgia em
decorrência da absorção de urina pelo intestino. A avaliação do
trato urinário superior é fundamental e pode ser realizada através
de ultra-sonografia, verificando-se ou não a presença de hidro-
nefrose, espessura do parênquima renal, presença ou não de dila-
tação ureteral, e, nos casos em que existe bexiga, a espessura da
parede vesical, a capacidade vesical e o resíduo pós-miccio-
nal. A urografia excretora permite uma avaliação morfológica
e funcional do trato urinário, sendo que sua maior utilidade é
na avaliação da morfologia ureteral, permitindo avaliar a ex-
tensão dos ureteres bem como seu grau de dilatação. A uretro-
cistografia fornece informações importantes quanto à capaci-
dade vesical, presença de trabeculações ou divertículos que
sugerem obstrução baixa, presença de refluxo vesicoureteral,
resíduo pós-miccional e características uretrais . O estudo uro-
dinâmico é fundamental nos pacientes, uma vez que permite
avaliar a capacidade funcional e a complacência vesical, o si-
nergismo vesicoesfincteriano, a presença de obstrução infra-
vesical, bem como a função esfincteriana. Em pacientes por-
tadores de derivação incontinente, o condutograma é útil para
se determinarem as condições da alça, bem como a permeabi-
lidade da(s) junção(ões) ureterointestinal(is) uma vez que a(s)
mesma(s) geralmente não tem(têm) mecanismo anti-refluxo. Ou-
tros exames mais invasivos não são rotineiros e encontram in-
dicação em apenas alguns casos selecionados.
Uma vez avaliado o trato urinário como um todo, pode-
se definir o planejamento terapêutico cujo objetivo é obter
um trato urinário que permita drenagem ureteral e armazena-
mento da urina a baixas pressões, que evite a presença de re-
fluxo da urina para os ureteres e que permita adequada drena-
gem da urina também a baixas pressões, seja de forma espon-
tânea ou por cateterismo. Além disso, a cirurgia deve propor-
cionar intervalos de esvaziamento vesical compatíveis com as
atividades rotineiras do paciente.
Considerações anatômicas
Intestino delgado - O intestino delgado se estende desde
o piloro até a válvula ileocecal, sendo o responsável pela maior
parte do processo de digestão dos alimentos. O íleo, segmento
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 187
mais utilizado na cirurgia reconstrutiva, representa cerca de
três quintos do intestino delgado, tem coloração mais clara
em relação ao jejuno e mesentério e uma quantidade maior de
gordura. A irrigação arterial do intestino delgado deriva de
seis ou sete ramos originários da artéria mesentérica superior, e
para cada alça intestinal existem várias arcadas decorrentes da
anastomose entre os ramos arteriais. Quando comparado ao in-
testino grosso, a parede muscular do delgado é menos espessa, o
que dificulta a reimplantação dos ureteres neste segmento.
Intestino grosso - O intestino grosso é composto pelo
ceco, apêndice cecal, cólon (ascendente, transverso e descen-
dente), reto e canal anal. O intestino grosso tem grande capa-
cidade de distensão e apresenta grande mobilidade, especial-
mente em nível do transverso e sigmóide. Possui uma camada
muscular espessa especialmente devido a uma camada exter-
na longitudinal que apresenta três faixas de espessamento de-
nominadas tênias. O suprimento sangüíneo do intestino gros-
so é feito pela artéria mesentérica superior que irriga o ceco,
apêndice, cólon ascendente até a metade do cólon transverso
e, a partir deste ponto, por ramos da artéria mesentérica infe-
rior. A mobilidade do intestino grosso varia conforme o seg-
mento: enquanto o ceco tende a ser mais fixo, o sigmóide apre-
senta grande mobilidade.
O inconveniente comum a todos os segmentos intestinais
utilizados é a formação de muco que dificulta o cateterismo e
favorece a formação de cálculos na neobexiga. Outro inconve-
niente é o peristaltismo intestinal que pode gerar ondas de alta
pressão, com possibilidade de lesão do trato urinário superior e
incontinência urinária. A destubulização dos segmentos utiliza-
dos serve para reduzir significativamente este peristaltismo.
Planejamento terapêutico
Derivação incontinente
A principal cirurgia neste grupo é a cirurgia de Bricker,
que consiste na implantação término-lateral dos ureteres em
um segmento de íleo de cerca de 20 cm. Uma das extremida-
des da alça é fechada e a outra, exteriorizada na pele. Outra
alternativa são as ureterostomias cutâneas, que consistem na
exteriorização dos ureteres na pele em pacientes com dilata-
ção ureteral importante. Embora estas cirurgias propiciem boa
drenagem urinária a baixas pressões, elas implicam drenagem
contínua da urina requerendo o uso de coletores externos. As
principais indicações da cirurgia de Bricker são representadas
por pacientes portadores de insuficiência renal grave, bem
como pacientes cuja pelve não permita a realização de outro
procedimento mais complexo (radioterapia prévia, múltiplas
cirurgias pélvicas etc.).
Ureterossigmoidostomia
Consiste na implantação dos ureteres no cólon sigmóide.
A urina fica armazenada no cólon sendo eliminada periodica-
mente junto com as fezes. A implantação dos ureteres com
mecanismo anti-refluxo segundo técnicas bem estabelecidas
(Goodwin ou Leadbetter) é fundamental dada a elevada flora
188 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
bacteriana do cólon. Além disto, a integridade da alça intesti-
nal gera ondas peristálticas que podem comprometer o trato
urinário superior. Neste sentido, técnicas mais recentes (Mainz
Pouch II - figura 1) preconizam a destubulização da junção
retossigmoidiana como forma de reduzir o peristaltismo. A
ureterossigmoidostomia tem como principal vantagem a fácil
execução, consistindo em boa alternativa nos casos em que a
bexiga é removida ou inviável. Entretanto, deve ser evitada
nos casos em que a pelve é inviável, bem como em pacientes
com insuficiência renal. Além disto, como a continência de-
pende da integridade do esfíncter anal, não deve ser indicada
em portadores de bexiga neurogênica que geralmente apre-
sentam hipotonia deste esfíncter. Quando houver dúvida quanto
à competência do esfíncter, um teste simples consiste na pas-
sagem de sonda retal e infusão de 500 ml de solução fisiológi-
ca. A habilidade do paciente em reter o líquido por período
superior a uma hora indica integridade do mesmo.
Cirurgia de ampliação vesical
As cirurgias de ampliação vesical propriamente ditas
consistem na utilização de um segmento intestinal destubuli-
zado modelado sob a forma de uma bolsa e anastomosado à
bexiga. Este tipo de cirurgia visa tornar a complacência e a
capacidade vesicais adequadas tanto à preservação do trato
urinário superior quanto à manutenção da continência uriná-
ria em pacientes que possuem reservatório vesical inadequa-
do. É indicada em portadores de bexigas contraídas secunda-
riamente a infecções ou obstrução crônica decorrente de dis-
sinergia vesicoesfincteriana, como ocorre em portadores de
mielomeningocele ou válvulas de uretra posterior ou ainda
em casos de instabilidade vesical intratável por medicamen-
tos ou tratamentos fisioterápicos. Para a indicação desta cate-
goria de procedimentos é fundamental a integridade da uretra
através da qual o paciente deverá esvaziar a bexiga. A necessi-
dade de cateterismo intermitente varia conforme o grupo de
pacientes: em neuropatas atinge 80%, em pacientes não-neu-
ropatas cerca de 20%, e 6% a 10% nos casos de instabilidade
vesical apenas. Caso o paciente apresente deficiência esfinc-
teriana associada, deverão ser acrescentados a estes procedi-
mentos cirurgias visando a continência, tais como cirurgias
de Sling em mulheres ou colocação de esfíncteres artificiais
em homens ou ainda a injeção periuretral de colágeno ou te-
flon em ambos os sexos. O reimplante ureteral geralmente é
desnecessário em casos de refluxo, uma vez que este geral-
mente é secundário às elevadas pressões intravesicais, desa-
parecendo espontaneamente após a ampliação. As diversas téc-
nicas de ampliação vesical com intestino tem como princípio a
utilização de segmentos destubulizados não só visando evitar as
ondas de hiperpressão decorrentes do peristaltismo intestinal mas
também por propiciar a criação do reservatório de maior volume
possível com um segmento intestinal (figura 2).
Cirurgia de substituição vesical
(neobexiga ortotópica)
As cirurgias de substituição vesical consistem na criação
de novo reservatório vesical de boa capacidade e complacên-
cia em pacientes cuja bexiga necessite ser removida devido a
Figura 1 TÉCNICA DO MAINZ POUCH II Figura 2

A transição
retossigmoidiana é
aberta
longitudinalmente e
a parede posterior
do retossigmóide é
suturada látero-
lateralmente (1).

Relação entre o volume alcançado para um mesmo segmento

intestinal antes e após a destubulização. Note que para o
mesmo segmento a destubulização proporciona até o dobro do
Os ureteres são volume. Desta forma, quanto mais esférico for o reservatório,
implantados na alça na maior a sua capacidade.
borda superior (2).

patologia neoplásica, por exemplo em casos de patologias tu-

morais. Pode também ser utilizada em casos de desderivações
em que a bexiga tenha sido removida ou se encontre de tal
forma lesada por processos infecciosos e fibrose que necessi-
te ser removida por ocasião da cirurgia. Outra indicação, mais
rara, são os casos de remoção inadvertida da bexiga durante
procedimento cirúrgico. Para a indicação desta modalidade
Após a confecção de de cirurgia é fundamental que o paciente apresente a uretra e
túnel submucoso, os mecanismo de continência íntegros e livres de neoplasia a fim
meatos são espatulados de possibilitar a drenagem da urina a partir do reservatório
e suturados à mucosa com continência nos intervalos. Embora cerca de 80% dos pa-
intestinal (3). cientes não necessitem de cateterismo no pós-operatório de-
vem ser advertidos quanto a esta possibilidade. Quanto mais
esférica for a neobexiga, maior será o seu raio e, conseqüente-
mente, a sua capacidade. Nos pacientes portadores de urete-
res curtos devido a derivação prévia, se faz necessária a utili-
Quando não se encontram
dilatados, os ureteres zação de um segmento ileal para anastomose dos ureteres e
também podem ser implantação do mesmo na neobexiga. Os ureteres devem sem-
reimplantados na alça por pre ser reimplantados com mecanismo anti-refluxo na neobe-
contra-abertura (4). xiga (figura 3). Tal procedimento é importante para a preser-
Visando evitar a vação do trato urinário superior seja por evitar a passagem de
movimentação das junções bactérias da neobexiga para os rins seja por manter a pelve
ureterointestinais, o novo renal livre das ondas de pressão decorrentes do peristaltismo
“pouch” deve ser fixado que, embora em menor amplitude, também ocorre em seg-
ao promontório.
mentos destubulizados. O mecanismo anti-refluxo pode ser
obtido através da confecção de túnel submucoso em nível do
cólon ou pela técnica de “Le Duc”, quando se utiliza o intesti-
no delgado.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 189


Figura 3 viável que possibilite drenagem de urina e continência, se
Técnica do Mainz Pouch para a confecção de neobexiga
ortotópica.
O cólon ascendente e o íleo terminal são abertos
longitudinalmente e as paredes posteriores são anastomosadas
látero-lateralmente. A seguir, os ureteres são implantados com
mecanismo anti-refluxo na porção colônica do reservatório (A),
cuja parte inferior é anastomosada à uretra (B).
Cirurgia para criação de
reservatório continente
Esta classe de cirurgias está indicada naquele grupo
de pacientes que requerem não somente a criação de um
reser vatório de capacidade e complacência adequados mas
também de um conduto para drenagem vesical através de
cateterismo intermitente que permita continência nos in-
tervalos. Incluem-se nesta categoria pacientes que não apre-
sentem bexiga devido a malformação congênita, por exem-
plo em certos casos de anomalias extróficas em que não foi
possível a reconstrução em estágios, pacientes submetidos
a derivação prévia em que exista uma inviabilidade tanto
em nível de bexiga como da uretra, e pacientes cuja uretra
necessite ser removida devido a comprometimento tumo-
ral. Também para a indicação destas cirurgias é fundamen-
tal a capacidade da criança ou dos pais de realizarem cate-
terismo adequado. A construção do reservatório bem como
o reimplante ureteral seguem basicamente os mesmos prin-
cípios já descritos para as cirurgias anteriormente citadas.
190 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Em adição, como estes pacientes não possuem uma uretra
faz necessária a criação de um estoma que permita a drena-
gem de urina através de cateterismo e continência nos in-
tervalos. Existem numerosas técnicas para a criação de es-
tomas continentes, sendo a mais utilizada o princípio de
Mitrofanoff, que consiste na utilização do apêndice cecal
como estoma (figura 4). Contudo, esta técnica não pode
ser utilizada em todos os casos, pois alguns pacientes já
tiveram seu apêndice removido no passado ou apresentam
sua luz parcialmente ocluída ou uma extensão insuficiente,
inviabilizando sua utilização. Nestes casos, é necessária a
criação de um estoma continente a partir do intestino. Como
a resistência ao fluxo de urina é diretamente proporcional à
extensão e inversamente proporcional ao raio da circunfe-
rência da luz deste conduto, alguns autores propõem sim-
plesmente a modelagem de um segmento de íleo ao redor
de uma sonda, reimplantando-se a alça remodelada no re-
servatório e exteriorizando-se a outra extremidade para ca-
teterização. Uma outra técnica, de fácil execução, consiste
na espatulação de pequenos segmentos de íleo de modo a
criar um segmento de luz estreita e de extensão adequada
que possa servir de comunicação entre o reservatório e o ex-
terior, propiciando continência e fácil cateterização (Monte).
O estoma é criado através da delimitação de um ou dois seg-
mentos ileais de cerca de 2 cm de extensão conforme a exten-
são necessária ao conduto. O mesentério também é incisado
de modo a fornecer um pedículo longo e com mobilidade para
o segmento que é aberto em sua borda contramesenterial e
suturado transversalmente ao redor de sonda número oito ou
dez, criando-se o novo conduto. Nos casos em que é requerida
uma extensão maior podem-se utilizar dois segmentos de 2
centímetros, com os condutos pediculados anastomosados tér-
mino-terminalmente, dobrando-se a extensão.
Conversão de derivação externa
para derivação interna ou
reconstrução de derivação interna
Muitos pacientes portadores de derivações externas pro-
curam consultórios urológicos devido à inadaptação a este tipo
de derivação dado o comprometimento da qualidade de vida
que elas acarretam. Nestes, como naqueles portadores de con-
dutos colônicos cujos ureteres já se encontram implantados
com mecanismo anti-refluxo, ou pacientes já submetidos a de-
rivação dos ureteres para o sigmóide, que apresentam compli-
cações desta cirurgia, como estenose ou refluxo necessitando
revisão, a reconstrução do trato urinário através de ureteros-
sigmoidostomia constitui alternativa simples e segura, propi-
ciando melhora importante da qualidade de vida. Além desta
opção pode-se converter a derivação urinária externa em am-
pliação vesical ou derivação continente, de acordo com as con-
dições do trato urinário inferior. Vale ressaltar que muitas des-
tas cirurgias foram realizadas numa época em que tais alter-
nativas não estavam disponíveis. O estudo cuidadoso destes
pacientes permite um planejamento terapêutico conforme dis-
cutido anteriormente.

Figura 4 gradiente osmótico, ela é tanto mais intensa quanto maior
Princípio de Mitrofanoff para a criação de estoma continente.
O apêndice é desinserido do cólon ascendente preservando-se o
seu meso (A).
A parte apical do apêndice é aberta e reimplantada na mucosa
da bexiga ou alça intestinal (B).
A muscular é fechada sobre o apêndice (C).
Aspecto final da reimplantação do apêndice (D). A base do
mesmo será exteriorizada, para cateterismo, na parede anterior
do abdome e, se possível, na cicatriz umbilical.
(Reproduzido com autorização de Gillenwater et al. Adult and
pediatric urology, 3rd ed., St. Louis, Mosby).
Complicações da cirurgia
reconstrutiva e das desderivações
Distúrbios metabólicos
São freqüentes após a interposição de segmentos gastrin-
testinais no trato urinário dadas as diferenças estruturais e,
principalmente, a diferente capacidade absortiva observada
entre a mucosa gastrintestinal e a mucosa vesical. Esses dis-
túrbios dependem do tipo de segmento utilizado, do tempo de
contato entre mucosa e urina decorrente do intervalo entre
micções ou cateterizações, da osmolaridade e pH urinários e
da função renal. Com o passar do tempo, devido às mudanças
que ocorrem na mucosa intestinal pelo contato com a urina
com diminuição das vilosidades e atrofia mucosa, as altera-
ções metabólicas tendem a diminuir. Quando se utiliza o íleo,
a acidose hiperclorêmica está presente em mais de 70% dos
casos. Este distúrbio também ocorre em cerca de 80% dos
portadores de ureterossigmoidostomia e em cerca de 10% dos
pacientes em que se utilizam condutos ileais ou segmentos de
cólon. Por esta razão muitos destes pacientes necessitarão de
suplementação com bicarbonato de sódio de forma rotineira
no pós-operatório. Outro distúrbio importante refere-se à per-
meabilidade de líquidos pela mucosa intestinal. Em geral ocor-
re passagem de água diretamente da circulação em direção à
luz do reservatório. Uma vez que esta difusão se dá por
o tempo que a urina permanecer no reservatório e inver-
samente proporcional ao número de vezes que o reserva-
tório é esvaziado. A reabsorção de substâncias da neobe-
xiga para a circulação sistêmica pode levar a descompen-
sação em pacientes diabéticos ou a intoxicação em pa-
cientes fazendo quimioterapia. Nestas situações, a drena-
gem contínua através de sonda vesical pode ser útil no
tratamento das complicações. Existem ainda distúrbios
nutricionais, como má absorção de sais biliares e defici-
ência de vitamina B12 com conseqüente diarréia e ane-
mia megaloblástica, respectivamente, que se associam so-
bretudo ao uso do íleo terminal e da válvula ileocecal.
Litíase
Cerca de 20% dos pacientes submetidos a derivação
urinária para o trato gastrointestinal apresentarão litíase
renal e até 30%, litíase no reservatório. Isto pode decorrer
de falhas técnicas durante a cirurgia, como a utilização de
fios ou “staplers” não-absorvíveis, de infecção por bacté-
rias desdobradoras de uréia e de acidose em nível renal
resultante de uma concentração maior de amônia, bem
como de uma hiperexcreção de cálcio. Em nível de reser-
vatório, o muco intestinal poderia funcionar como uma
matriz que se calcif icaria, propiciando a formação de cál-
culos.
Infecção
Embora a superfície intestinal apresente numero-
sos mecanismos de defesa, tais como a secreção de IgA,
linfócitos B em nível de lâmina própria e o muco secretado
que representa um importante fator de resistência, uma vez
que provoca a adesão de numerosas bactérias, evitando que
elas se liguem aos receptores do enterócito, é comum a pre-
sença de bactérias na urina de pacientes portadores de seg-
mentos digestivos em contato com o trato urinário. Diante
da presença de bacteriúria pode-se optar por uma conduta
expectante, evitando-se desta forma o uso indiscriminado
de antibióticos e conseqüente seleção de flora bacteriana
resistente.
Crescimento e desenvolvimento
Existem dificuldades para estudos demonstrarem dé-
f icit de crescimento em crianças portadoras de derivação
urinária dado os múltiplos fatores – como presença de in-
fecções, condições sócio-econômicas etc. –, relacionados
ao crescimento. Alguns autores notaram atraso de desen-
volvimento em até 20% das crianças portadoras de deriva-
ção urinária. A acidose metabólica crônica, se não adequa-
damente tratada, também pode levar a desmineralização
óssea. Por esta razão, as crianças devem ser seguidas du-
rante todo o seu crescimento com dosagens seriadas de pH,
fosfato, cálcio e bicarbonato. Elevações de fosfatase alca-
lina com valores normais de fosfato e cálcio sérico indicam
potencial desmineralização óssea. Diminuição dos níveis
de bicarbonato sérico também indica acidose. A correção
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 191
da acidose através da administração de bicarbonato de só-
dio ou de citrato de potássio torna o desenvolvimento ós-
seo semelhante aos padrões de normalidade.
Diarréia
A diarréia persistente ocorre em cerca de 3% dos pacien-
tes que tiveram parte de seu intestino utilizado para cirurgia
reconstrutiva do trato urinário. A utilização de segmento ileo-
cecal parece aumentar a incidência. Seu tratamento pode ser
realizado através de quelantes de sais biliares, como a colesti-
ramina, aumento da ingesta de fibras e drogas redutoras da
motilidade intestinal, tais como a loperamida. Em pacientes
portadores de bexiga neurogênica, o esvaziamento periódico
do intestino através de clisteres pode ser útil na prevenção da
diarréia por excesso de volume fecal. A reconstrução da vál-
vula ileocecal através de reimplante submucoso do íleo no
cólon ascendente parece ser útil na prevenção de diarréia após
o uso da junção ileocecal.
Derivações urinárias e malignidade
Fatores como a presença de epitélio em proliferação, as-
sociados a maior exposição a agentes carcinogênicos, tais como
N-nitrosaminas, presença de bacteriúria, suturas, cateteriza-
ção ou cálculos, favorecem a carcinogênese em pacientes por-
tadores de anastomoses entre as vias urinárias e segmentos
digestivos. Embora se trate de complicação rara, constitui fato
extremamente grave, sobretudo quando se realiza a cirurgia
durante a infância e há um longo período de exposição a tais
fatores carcinogênicos. Em geral estes tumores são adenocar-
cinomas, e sua origem se encontra próxima à anastomose
ureterointestinal. A latência entre a derivação e o surgimento
da neoplasia também é grande, raramente inferior a 20 anos.
Por isto, recomenda-se a estes pacientes, a partir de dez anos
de derivação, a realização anual de exame endoscópico com
biópsia de áreas suspeitas e biópsias próximas ao local do reim-
plante ureteral. Na discussão com familiares, quando se suge-
re uma cirurgia de ampliação/substituição vesical, este risco,
embora pequeno, deve ser mencionado.
Perspectivas futuras
Embora o uso de segmentos intestinais para amplia-
ção ou substituição vesical tenha representado um enorme
192 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
avanço na preservação do trato urinário superior e na me-
lhoria da qualidade de vida de crianças portadoras de dis-
função vesical, válvulas de uretra posterior e neoplasias
prostáticas e vesicais, parece-nos claro que os segmentos
gastrintestinais ainda estão distantes dos tecidos ideais para
substituição do urotélio. Diferentes formas de bexigas arti-
ficiais que tentam reproduzir as funções da bexiga normal
a partir de componentes sintéticos têm sido empregadas em
modelos experimentais e podem representar no futuro uma
alternativa ao uso de segmentos intestinais. Outro campo
de pesquisa baseia-se na utilização de culturas de células
obtidas a partir de biópsias do trato urinário. Em modelos
experimentais, tem sido possível, através da semeadura des-
tas células em uma matriz de substância absorvível e im-
plantação em hospedeiros, reproduzir estruturas bastante
semelhantes aos tecidos uretral, vesical e ureteral normais.
Embora ainda não exista experiência clínica, este pode ser
um campo promissor no sentido de se utilizar tecido urote-
lial para ampliação e substituição vesical com estruturas
morfológicas e funcionais muito mais semelhantes àquelas
do trato urinário normal.
Conclusões
As cirurgias de derivação urinária propiciaram através
da preservação do trato urinário superior uma considerável
melhora da sobrevida de pacientes portadores de patologias
do trato urinário inferior. Inicialmente, estas cirurgias se resu-
miam a ureterossigmoidostomias usadas principalmente após
cistectomias e cirurgias de Bricker, consideradas durante
muitos anos o “gold standard” para tratamento de portado-
res de bexiga neurogênica. A partir das últimas décadas,
com o surgimento das cirurgias de ampliação e substitui-
ção vesical, assim como das cirurgias de reservatório con-
tinente, além da preservação da função renal, foi possível
proporcionar melhora significativa da qualidade de vida
destes pacientes através da obtenção de continência. Sem-
pre que possível, deve-se optar por este último grupo de
cirurgias em função de serem mais f isiológicas e com índi-
ce de complicações igual ou inferior ao primeiro grupo.
Uma avaliação pré-operatória cuidadosa permite o correto
planejamento e sucesso terapêutico. O quadro a seguir su-
mariza as condições mais comuns, bem como as alternati-
vas terapêuticas.
 ALGORITMO DE ESCOLHA DA DERIVAÇÃO

BEXIGA URETRA ESFÍNCTER PELVE FUNÇÃO RENAL OPÇÃO TERAPÊUTICA

contraída normal ou não normal ou não viável reduzida der. externa incontinente

contraída normal ou não normal ou não inviável normal ou não der. externa incontinente

contraída normal normal viável normal ampliação vesical

contraída normal incompetente viável normal ampliação vesical

+ “sling” (mulheres)
+ esfíncter artificial (homens)
+ injeção de teflon
ou colágeno (ambos)

removida normal normal viável normal substituição vesical ou

ureterossigmoidostomia

contraída ou anormal normal ou não viável normal derivação continente ou

removida ureterossigmoidostomia

Algoritmo mostrando as principais situações de indica- recuperação. Função renal reduzida refere-se a um “clearan-
ção de derivação urinária, bem como as soluções mais perti- ce” inferior a 40 ml/min. Esfíncter incompetente ou anormal
nentes a cada uma delas. No caso do parâmetro uretral, quan- refere-se a pacientes com incompetência esfincteriana severa
do mencionamos não-normal significa uretra não-passível de (VLPP < 40 cmH2O).

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 193

Capítulo 33
Câncer do Testículo

Miguel Srougi

Tumores de testículo no adulto Figura 1

Os tumores malignos do testículo ocorrem de forma in- FREQÜÊNCIA DOS DIVERSOS TIPOS DE
freqüente, mas adquirem grande relevância clínica por aco- NEOPLASIAS TESTICULARES
meterem indivíduos jovens. Ademais, constituem doença con-
sistentemente curável, já que atualmente cerca de 90% dos
pacientes sobrevivem à doença. Cerca de 95% desses casos
correspondem aos tumores germinativos, que constituem as
lesões de maior interesse clínico.

Classificação e epidemiologia
Os tumores germinativos do testículo (TGT) são dividi-
dos em dois grupos, de acordo com o comportamento bioló-
gico da lesão: seminomas e não-seminomas (figura 1). Os se-
minomas, responsáveis por cerca de 45% dos casos, acome-
tem indivíduos entre 25 e 40 anos, e os tumores não-semino-
matosos, que incluem o carcinoma embrionário, os teratocar-
cinomas, os teratomas e os coriocarcinomas, correspondem a
cerca de 55% dos casos e incidem em indivíduos entre 18 e 30
anos. Por motivos desconhecidos, os TGT são mais raros em
negros, estimando-se que a proporção de casos brancos/ne-
gros seja de 5:1.
Tumores germinativos do testículo surgem em 1:50.000
homens e esta incidência aumenta para cerca de 1:1.000 a
1:10.000 em casos de criptorquidia ou atrofia testicular.
Etiologia
Os mecanismos implicados no desenvolvimento dos TGT
são desconhecidos, sabendo-se que a doença é muito mais
comum em indivíduos com criptorquidia ou atrofia testicular
e, talvez, naqueles com antecedentes maternos de ingestão de
estrógeno no período gestacional. Alguns estudos têm sugeri-
do que pacientes com AIDS apresentam maior incidência de
tumores germinativos, mas essa relação não foi bem estabele-
cida até o presente.
Endereço para correspondência:
Rua Peixoto Gomide, 515 - 7o andar
01409-001 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 286-0477 - Fax: (0--11) 287-2821
(Cadwell, J. Urol 119: 754, 1978)
A ocorrência de TGT em membros de uma mesma famí-
lia estimulou a pesquisa de alterações genéticas implicadas no
desenvolvimento destes tumores. Dessa forma, verificou-se
que todos os pacientes com TGT evidenciam um isocromos-
somo do braço curto do cromossomo 12-i (12p), com excesso
de material genético localizado neste segmento, o que sugere
a presença de proto-oncogene local. A esse defeito associam-
se, freqüentemente, perdas de segmentos cromossômicos no
braço longo do cromossomo 12-12q, indicando a existência
de gens supressores nesta região.
História natural
Na apresentação inicial, cerca de 85% dos TGT evi-
denciam doença localizada e 15% demonstram metástases
a distância. Este último fenômeno é três vezes mais comum
nos tumores não-seminomatosos, que tendem a ser mais
agressivos que os seminomas (tabela 1). O desenvolvimen-
to de metástases nesses pacientes obedece a um padrão cons-
tante de comportamento e inicia-se por envolvimento lin-
fático do cordão espermático, com aparecimento de depó-
sitos tumorais nos linfonodos periaórticos localizados ao
nível dos vasos renais. Deste ponto, a neoplasia progride
cranialmente em direção ao mediastino e pulmão ou caudal-

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 195

 Tabela 1 Figura 2
INFLUÊNCIA DA HISTOLOGIA DO TUMOR
PRIMÁRIO NA SOBREVIDA DE PACIENTES COM SISTEMAS DE ESTAGIAMENTO DAS
TUMOR GERMINATIVO DO TESTÍCULO NEOPLASIAS TESTICULARES
Histologia Freqüência Sobrevida
de 10 anos

Seminoma 45-50% 92%

Teratocarcinoma 20-25% 74%
Teratoma 8-10% 72%
Carcinoma embrionário 15-20% 64%
Coriocarcinoma 0-1% 44%

mente, em direção aos vasos ilíacos. A disseminação he-

matogênica se faz principalmente para o pulmão e ocorre
preferencialmente nos casos de coriocarcinoma. Raramen-
te são acometidos outros órgãos e, quando isto acontece,
surgem lesões no fígado e no cérebro. As metástases, tanto
linfáticas como hematogênicas, manifestam-se quase sem-
pre antes de dois anos do diagnóstico inicial nos tumores não-
seminomatosos e antes de cinco anos nos seminomas. Dessa
Quadro 1
forma, os pacientes podem ser considerados curados quan- ESTAGIAMENTO DOS TUMORES
do ultrapassam esses períodos sem recorrência da doença. GERMINATIVOS DO TESTÍCULO
A análise do subtipo histológico nos casos de tumor ger-
Estágio
minativo do testículo tem várias implicações prognósticas e
terapêuticas. Com certa freqüência os tumores não-semino- (Boden) Definição
matosos surgem associados a seminomas. Nesses casos, o tra- I Tumor intra-escrotal
tamento deve ser orientado de acordo com as regras adotadas
Ia Lesão intratesticular
em tumores não-seminomatosos, que constituem o componente
mais agressivo e que determinam a evolução do paciente. Essa Ib Invasão do cordão
mesma orientação deve ser instituída nos casos de seminomas
com alfafetoproteína elevada. Como os seminomas puros nun- II Metástases em nodos retroperitoneais
ca produzem esse marcador, níveis aumentados de alfafeto- IIa Metástases microscópicas
proteína indicam a presença de elementos não-seminomato- IIb Metástases < 2 cm
sos no tumor, não identificados pelo patologista.
Os seminomas apresentam uma variante menos freqüen- IIc Metástases > 2 cm
te chamada seminoma espermatocítico (4% do total), que in-
cide em homens mais idosos (média de 60 anos), e que tem III Metástases supradiafragmáticas/viscerais
um comportamento biológico extremamente favorável, já que IIIa Metástases pulmonares
não produz metástases. Esses pacientes são curados com a or- IIIb Metástases mediastinais ou viscerais
quiectomia, não havendo necessidade de se administrar qual-
quer tratamento complementar.
Os teratomas maduros, constituídos por elementos celu- quando a doença se apresenta inicialmente sob forma loca-
lares diferenciados, podem-se acompanhar de metástases em lizada.
10% a 30% dos pacientes adultos, contrastando com a evolu- O prognóstico dos pacientes com TGT depende não ape-
ção totalmente benigna que se evidencia nas crianças. Devem, nas do tipo histológico da lesão, mas também da extensão ini-
portanto, ser tratados, em adultos, como os demais tumores cial da doença, definida pelo estagiamento clínico (figura 2).
não-seminomatosos. Sob o ponto de vista prático tem-se utilizado a classificação
Os coriocarcinomas puros caracterizam um subtipo de Boden, definida no quadro 1. A sobrevida de dez anos os-
bastante agressivo, de crescimento extremamente rápido e cila entre 90% e 100% nos casos de TGT em estágio I, entre
que produz metástases hematogênicas difusas. Estes pacien- 85% a 90% nos pacientes com TGT em estágio II e entre 60%
tes em geral necessitam de terapêutica sistêmica mesmo e 85% nos TGT em estágio III.

196 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA


Tabela 2 neas (seminomas) ou heterogêneas (não-seminomas).
FREQÜÊNCIA DE ELEVAÇÃO DE
MARCADORES SÉRICOS EM PACIENTES COM
TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO
Histologia No Elevação Sérica
Casos AFP β-HCG Ambos
Seminoma 130 0% 8% 8%
Não-Seminomas 226 65% 57% 84%
(Srougi, 1995)
Clínica e diagnóstico
Os TGT manifestam-se sob forma de aumento recente e
indolor de volume do testículo. Em 4% a 21% dos casos exis-
te história de trauma local, prevalecendo atualmente o con-
senso de que o trauma não representa a causa do tumor mas
apenas chama a atenção do paciente para um processo já em
desenvolvimento. Em alguns casos o quadro se inicia com dor
aguda testicular, em decorrência de infarto e hemorragia tu-
moral, levando ao diagnóstico incorreto de orquiepididimite
aguda. Por isso, todo paciente jovem, com manifestações es-
crotais que não melhoram após dez dias de tratamento com
antibióticos, deve ser reavaliado cuidadosamente e submetido
a estudo de ultra-som para descartar-se neoplasia local.
Sintomas iniciais devidos à presença de metástases ab-
dominais ou torácicas são encontrados em 4% a 14% dos pa-
cientes, incluindo-se aqui dor abdominal ou lombar intensas,
desconforto respiratório ou massas cervicais.
Ao exame físico, os pacientes com TGT evidenciam massa
testicular dura e pesada, que rebaixa o hemiescroto acometi-
do, e hidrocele, presente em 10% a 20% dos casos. Gineco-
mastia é encontrada em 2% a 10% dos pacientes e tende a
desaparecer com a remissão da doença.
O diagnóstico dos TGT é feito, inicialmente, com a ca-
racterização da lesão testicular primária, realizada através de
exames de ultra-som local. Esse método de imagem permite
definir com bastante precisão a presença de tumores testicula-
res, que aparecem sob forma de lesões hipoecóicas homogê-
Os TGT têm a capacidade de sintetizar glicoproteínas atí-
picas que servem para caracterizar e definir a atividade de
neoplasias locais. Cerca de 8% dos seminomas produzem pe-
quenas quantidades de gonadotrofina coriônica fração β (β-
HCG) e aproximadamente 85% dos tumores não-seminoma-
tosos secretam grandes quantidades de β-HCG e/ou de alfafe-
toproteína (AFP) (tabela 2). Em pacientes com o tumor pri-
mário não-tratado, elevação acentuada da β-HCG e da AFP
indicam, com certeza, a presença de elementos não-semino-
matosos na lesão. A persistência de altos níveis desses marca-
dores depois do tratamento inicial, definem, de forma quase
certa, a presença de doença metastática, mesmo quando isto
não puder ser caracterizado pelos métodos de imagem. Rara-
mente os resultados falsos-positivos acompanham as medidas
dos marcadores tumorais, incluindo-se aqui hepatite tóxica,
tumores primários do fígado ou tumores digestivos (falsos-
positivos para AFP) e aumento dos níveis de LH hiposifário
por hipogonadismo ou por consumo de marijuana (falsos-po-
sitivos para β-HCG).
Os níveis séricos de deidrogenase lática (DHL) elevam-
se em 80% dos pacientes com TGT, incluindo os com semino-
mas. Apesar de inespecíf ico, este marcador acaba tendo gran-
de valor prático, já que ele permite monitorizar pacientes com
seminoma e também definir a extensão e prognóstico da doen-
ça, uma vez que os níveis séricos são proporcionais à massa
tumoral.
A avaliação da extensão da doença (estagiamento clíni-
co) é feita através de tomografia computadorizada do abdome
e tórax e de radiografias de tórax. Com esses métodos podem
ser identificados depósitos tumorais nos linfonodos retroperi-
toneais e em pulmão ou mediastino. Vale enfatizar que linfo-
nodos com mais do que 2 cm em região dos vasos renais indi-
cam a presença quase certa de metástases locais. Quando os
linfonodos têm entre 1 e 2 cm, a chance de existirem focos de
doença metastática é de 50% a 70%. A linfografia bipodálica,
bastante empregada no passado, deixou de ser utilizada em
função do elevado número de resultados falsos-negativos e do
caráter invasivo do procedimento.

Quadro 2
CRITÉRIOS QUE DEFINEM O RISCO CLÍNICO EM TUMORES GERMINATIVOS DO TESTÍCULO
(UNIVERSIDADE DE INDIANA)
Risco Clínico Marcadores Doença Abdominal Doença Torácica

Baixo Elevados Não-palpável < 5 lesões/campo

Risco e/ou Lesões < 2 cm
somente abdominal Metástase única > 2 cm

Alto Normais Massas palpáveis > 10 lesões/campo

Risco e Lesões > 3 cm
doença torácica Metástases viscerais

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 197

 Figura 3 Figura
ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES
COM SEMINOMA DO TESTÍCULO
(Srougi, 1995)
Tratamento
Tratamento do tumor primário
A lesão testicular primária deve ser removida através de
orquiectomia realizada por via inguinal, com ressecção alta do
cordão espermático. Quando a intervenção é executada por
incisão escrotal, existe risco de derramamento de células neo-
plásicas, com recidiva local da neoplasia em 10% a 20% dos
pacientes. Nos casos de violação dos envoltórios escrotais im-
põe-se tratamento preventivo, que em seminomas é feito atra-
vés de radioterapia aplicada sobre o hemiescroto e região in-
guinal homolateral, e em tumores não-seminomatosos com-
preende a ressecção cirúrgica do hemiescroto correspondente.
Em pacientes com doença metastática já presente de início, o
tratamento quimioterápico elimina os riscos de recidiva local e,
por isso, as medidas acima descritas tornam-se desnecessárias.
Tratamento dos seminomas
Metástases microscópicas em linfonodos retroperitoneais
são encontradas em cerca de 10% dos pacientes com semino-
ma em estágio clínico I. Como os seminomas puros são bas-
tante radiossensíveis, a radioterapia representa a principal for-
ma de tratamento dos linfonodos retroperitoneais nos casos
de doença local mínima, que incluem os estágios I e II A (figu-
ra 3). Nos pacientes com estágios II b, IIc e III a radioterapia
nem sempre elimina as lesões metastáticas, o que torna a qui-
mioterapia citotóxica o método terapêutico de eleição para
esses casos. O tratamento quimioterápico de primeira linha
mais utilizado no momento incorpora a cisplatina, o ectoposi-
do e a bleomicina (PEB), e seu emprego em casos de semino-
ma acompanha-se de respostas completas e duradouras em
95% dos pacientes.
Tratamento dos tumores não-seminomatosos
Os tumores não-seminomatosos são relativamente radior-
resistentes, de modo que radioterapia não está indicada nestes
casos. Os pacientes com doença em estágio I podem ser man-
198 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
4
ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM
PACIENTES COMTUMORES
NÃO-SEMINOMATOSOS DOTESTÍCULO
(Srougi, 1995)
tidos sob vigilância clínica, sem tratamento adjuvante, indi-
cando-se linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia
citotóxica se surgirem evidências de metástases retroperitoneais
ou a distância (figura 4). Alguns pacientes em estágio I apre-
sentam riscos elevados de portarem doença retroperitoneal
microscópica, incluindo-se aqui os tumores primários com in-
vasão do cordão, as neoplasias primárias acompanhadas de
invasão vascular, os casos de carcinoma embrionário puro e os
pacientes com marcadores séricos iniciais acima de 500. Nes-
ses casos deve-se realizar linfadenectomia retroperitoneal, que
demonstra a presença de metástases microscópicas em 40% a
50% dos pacientes. Neoplasias em estágios IIb, IIc e III podem
ser eficientemente controladas com quimioterapia citotóxica,
que promove regressão completa das metástases em 60% a 95%
dos casos. O esquema PEB (cisplatina, ectoposido e bleomici-
na) é recomendado como tratamento de primeira linha, poden-
do-se recorrer às associações de ectoposido, ifosfamida e cis-
platina (VIP), de taxol, ifosfamida e cisplatina (TIP) ou de car-
boplatina, ectoposido e ciclofosfamida em altas doses (com
transplante de medula) nos pacientes com doença de alto risco
(quadro 2) ou com persistência/progressão da neoplasia após o
emprego do esquema de primeira linha (figura 5). Massas resi-
duais após a quimioterapia devem ser ressecadas cirurgicamen-
te, já que cerca de 50% a 60% delas evidenciam elementos
tumorais viáveis malignos ou benignos, cuja remoção contri-
bui para curar um contingente significativo destes casos.
Tumores do testículo na infância
As neoplasias testiculares representam cerca de 1% dos tu-
mores pediátricos, surgindo um caso a cada 100.000 crianças.
Nesse grupo, os tumores apresentam características bio-
lógicas que os diferenciam das neoplasias do adulto e, por
isto, devem ser estudados à parte. Neste sentido, cinco aspec-
tos específicos merecem ser enfatizados:
 Figura 5 Tabela 3
SELEÇÃO DOS ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CLASSIFICAÇÃO E FREQÜÊNCIA DOS
SISTÊMICA EM TUMORES GERMINATIVOS TUMORES DE TESTÍCULO NA INFÂNCIA
METASTÁTICOS DO TESTÍCULO EM 327 PACIENTES COLETADOS PELO
“PREPUBERTAL TESTICULARTUMOR REGISTRY”
Doença Metastática
Tumores germinativos 253 (77%)
Saco vitelino (“Yolk sac”) 207 (63%)
Tratamento Inicial Recorrência Tardia
Teratoma 46 (14%)
VIP x 4
Baixo Risco Alto Risco TIP x 4 Seminoma 0(-)

Tumores do estroma gonadal 27 (9%)

PEB x 3 PEB x 4
Resposta Resposta Resposta Resposta
Completa Incompleta Completa Incompleta
Seguimento VIP x 4 Seguimento QT Altas
TIP x 4 Doses
(Srougi, 1995)
1- Enquanto nos adultos os tumores de origem não-
germinativa são raros, compreendendo entre 5% e
10% das neoplasias locais, na infância esses tumores
são mais comuns, envolvendo entre 25% e 40% das
crianças (f igura 1).
2 - Seminomas e coriocarcinomas não ocorrem na infân-
cia e, por isto, a freqüência relativa dos diversos tipos
de tumores germinativos difere da observada nos
adultos. Cerca de 70% das neoplasias da criança
são representadas pelos tumores do saco vitelino,
16% pelos teratomas e 2% pelos teratocarcinomas
(tabela 3).
3 - O tumor do saco vitelino é por vezes confundido com
o carcinoma embrionário do adulto, mas tem melhor
prognóstico, por se apresentar, freqüentemente, sob
forma de doença localizada.
4 - Os teratomas da infância representam neoplasias be-
nignas, tendo sido relatados raros casos que se acom-
panharam de metástases.
5 - Cerca de 10% dos tumores de testículo da infância
são identif icados no período neonatal e neste grupo
em particular aproximadamente 2/3 dos casos são re-
presentados pelos tumores do estroma gonadal.
Tumor do saco vitelino
Estes tumores, também denominados “Yolk sac”, carci-
noma embrionário juvenil, tumor do seio endodérmico, or-
quioblastoma ou tumor de Teilum, constituem neoplasias de
Células de Leydig 4 (1%)
Células de Sertoli 4 (1%)
Células granulosas 4 (1%)
Células indeterminadas 15 (5%)
Gonadoblastoma 3 (1%)
Cisto epidermóide 6 (2%)
Outros (rabdomio, leucemia) 37 (11%)
Desconhecido 1(-)
(Srougi, 1995)
células germinativas diferenciadas em linhagens extra-embrio-
nárias.
História natural
Existe alguma controvérsia quanto à agressividade bio-
lógica dos tumores do saco vitelino. Até recentemente, preva-
leceu a idéia de que essas neoplasias tinham um comporta-
mento mais benigno e não produziam metástases em crianças
com menos de dois anos de idade. Neste sentido, Pierce et al.
analisaram a evolução de 13 crianças portadoras desse tipo de
tumor e observaram sobrevida prolongada em 9/9 (100%) dos
casos com menos de dois anos de idade e em 0/4 (0%) dos
pacientes com mais de dois anos. Esse fenômeno foi confir-
mado por estudo recente no qual foram avaliadas 207 crian-
ças, constatando-se o aparecimento de metástases em 14% e
25%, respectivamente, dos pacientes com menos de dois anos
e mais de dois anos de idade. Ao que parece, portanto, a idade
da criança relaciona-se com o prognóstico da doença.
A maioria dos pacientes com tumor do saco vitelino apre-
senta-se inicialmente com neoplasia localizada. Em 175 casos
avaliados pelo “Prepubertal Testicular Tumor Registry”, 90%
evidenciaram lesão restrita ao escroto (estágio I) e apenas 10%
demonstraram metástases retroperitoneais (estágio II) ou pul-
monares (estágio III).
Nos pacientes com doença metastática, os sítios prefe-
renciais de depósitos secundários são representados pelo pul-
mão (50%), retroperitônio (25%) e pulmão mais retroperitô-
nio (25%). Essa distribuição sugere que a disseminação dos
tumores do saco vitelino se faz tanto por via hematogênica

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 199


Tabela 4 casos. Elevações desses marcadores também ocorrem em ca-
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INICIAIS EM
CRIANÇAS COM TUMOR DO SACO VITELINO
Manifestações Iniciais Freqüência
N o
(%)
Massa indolor 156/174 (90%)
Escroto agudo 9/174 (5%)
História de trauma 5/174 (3%)
Hidrocele 2/174 (1%)
Dor abdominal 2/174 (1%)
como linfática. Esse padrão de disseminação permite definir
os seguintes estágios de evolução da doença (classificação de
Boden e Kaplan):
Estágio I – Tumor limitado ao escroto.
Estágio II A – Envolvimento microscópico dos linfono-
dos retroperitoneais, descoberto após linfadenectomia.
Estágio II B – Envolvimento macroscópico dos linfono-
dos retroperitoneais, demonstrado pelos métodos de imagem.
Estágio III – Metástases viscerais ou torácicas.
Os índices de cura dos tumores do saco vitelino aproxi-
mam-se, atualmente, de 90%. É importante ressaltar que no
grupo de pacientes estudados por Kaplan et al. metástases sur-
giram no máximo 14 meses após o diagnóstico inicial, de modo
que os pacientes sem recorrência da neoplasia após dois anos
podem ser considerados curados.
Quadro clínico
A maioria dos casos de tumor do saco vitelino surge an-
tes dos dois anos e a média de idade situa-se em torno de 17
meses. Os tumores do saco vitelino caracterizam-se por cres-
cimento testicular progressivo indolor, sem outras manifesta-
ções gerais (tabela 4). Como neoplasias testiculares nessa fai-
xa etária são raras, as manifestações escrotais são em geral
confundidas com hidrocele ou hérnia, o que retarda o diag-
nóstico nesses casos. Algumas vezes, o quadro instala-se agu-
damente, sob forma de massa local e dor intensa, associados a
torÇão do testículo, mais freqüentes em gônadas com tumor.
Ao exame físico essas crianças apresentam-se bem nutri-
das e, ao contrário dos adultos, raramente são palpadas mas-
sas abdominais ou supraclaviculares.
Diagnóstico e estadiamento
A dosagem de marcadores séricos tumorais é extrema-
mente relevante em crianças com tumor vitelino, uma vez que
200 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
a alfafetoproteína (AFP) encontra-se aumentada em 80% dos
sos de hepatomas, tumores gastrintestinais ou hemopatias, de
modo que, na ausência destas afecções, medidas de AFP per-
mitem monitorizar com precisão a evolução das crianças com
neoplasma testicular. Convém enfatizar que a persistência de
níveis elevados de AFP após a orquiectomia não indica neces-
sariamente a existência de doença metatástica residual, já que
em algumas crianças normais este marcador pode se apresen-
tar aumentando até os dois anos de idade. Gonadotrofina co-
riônica-β (GCH-β) eleva-se em alguns pacientes adultos com
tumores germinativos, mas não é detectada nas crianças com
tumores do saco vitelino do testículo.
Dada a distribuição preferencial das metástases em linfo-
nodos retroperitoneais e pulmão, o estadiamento das crianças
com tumor do saco vitelino deve ser feito com tomografia
computadorizada do abdome e pélvis e com radiografia do
tórax. Resultados falsos-negativos no estudo tomográfico são
raros, ocorrendo em cerca de 2% das crianças. Por outro lado,
resultados falsos-positivos ocorrem em 40% dos casos, o que
torna necessário o emprego de outros métodos de imagem, ou
até mesmo cirurgia exploradora nos pacientes com adenome-
galia retroperitoneal suspeita mas não inequívoca.
Tratamento
A lesão primária é sempre tratada através de abordagem
inguinal, da mesma forma que em adultos. Quando existe vio-
lação escrotal, alguns autores preconizam a realização de he-
miescrotectomia, uma vez que as chances de recidiva escrotal
ou inguinal da lesão são elevadas e situam-se em torno de 30%.
Os pacientes com tumor do saco vitelino em estágio I
(doença clinicamente restrita ao escroto) são tratados através
de orquiectomia radical e, teoricamente, isto deveria curar to-
dos esses casos. Contudo, cerca de 12% dos mesmos apresen-
tam metástases retroperitoneais microscópicas inaparentes e,
por isso, tem-se preconizado o emprego de medidas adjuvan-
tes após a orquiectomia, de modo a melhorar a sobrevida glo-
bal desses pacientes. Sendo a linfadenectomia uma interven-
ção de maior porte, portanto acompanhada de morbidade, e
também levando-se em conta que em mais de 80% dos casos a
exploração dos linfonodos revela-se negativa para tumor, al-
guns autores têm questionado a indicação rotineira desta in-
tervenção em pacientes com doença em estágio I. Como nas
crianças com tumor do saco vitelino recorrências da doença
podem ser precocemente detectadas através de medidas de AFP,
parece razoável realizar apenas a orquiectomia nesses casos e
segui-los clinicamente com dosagens repetidas desse marca-
dor (quadro 3). Quimioterapia sistêmica estaria indicada se a
AFP continuar elevada após a orquiectomia. Por outro lado,
exploração cirúrgica retroperitoneal deve ser realizada se a AFP
permanecer alterada após a orquiectomia e quimioterapia.
Em pacientes com doença metastática (estágios II e III) o
tratamento deve ser feito através de orquiectomia seguida de
quimioterapia sistêmica. Com os esquemas quimioterápicos
atualmente disponíveis, cerca de 60% dos pacientes eviden-
ciam remissão completa da doença e nestes casos nenhum
 Diferentes esquemas de quimioterapia citotóxica são
Quadro 3 empregados em tumores do saco vitelino e, embora não exista
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DOS um consenso quanto à melhor associação, parece que as mais
TUMORES DO SACO VITELINO eficientes são aquelas que incluem actinomicina-D e vin-
cristina. Em crianças com menos de oito anos de idade tem-
Massa Testicular Suspeita se utilizado mais comumente o esquema VAC (vincristina,
actinomicina-D e ciclofosfamida), com respostas comple-
tas e persistentes em 60% dos casos. Nas crianças com mais
AFP Sérico de oito anos são empregadas as associações ativas em tu-
mores germinativos do adulto, ou seja, PVB (cisplatina, vim-
blastina e bleomicina) e PEB (cisplatina, ectoposido e bleomi-
Ultra-som Testicular cina).

Prognóstico e seguimento
Orquiectomia Radical O prognóstico das crianças com tumor do saco vitelino
costuma ser bastante favorável, com uma média de cura da
doença, para todos os estágios, da ordem de 85%. A evolução
Diagnóstico: Tumor no Saco Vitelino desses casos relaciona-se intimamente com a idade da crian-
ça, observando-se índices de recorrência da doença duas ve-
zes maiores em crianças cujo diagnóstico é feito depois dos
Repetir AFP Sérico dois anos de idade.
Como a maioria dos tumores do saco vitelino secreta AFP,
esses pacientes podem ser acompanhados de forma segura e
Tomografia prática. Medidas séricas de AFP, radiografias de tórax e ultra-
Abdome & Tórax som abdominal devem ser realizados a cada dois meses por
dois anos, a fim de detectar precocemente eventuais recorrên-
cias da neoplasia e favorecer os índices de sucesso do trata-
mento desses pacientes. Recorrência da doença surge antes de
Estádio I Estádio II Estádio III dois anos do tratamento inicial, de modo que, decorrido esse
período, o paciente pode ser considerado curado.

AFP Mensal Linfadenectomia VAC por 1 ano Teratomas

Ultra-som/Tomografia VAC por 1 ano +/- Linfadenectomia
3/3 meses +/- Radioterapia
(Connolly e Gearhart, 1993)
tratamento adicional é necessário. Nos pacientes com mas-
sas residuais após a quimioterapia, justifica-se a ressecção
cirúrgica dessas lesões, seguida de quimioterapia adicional
nos pacientes em que for comprovada neoplasia residual. Ra-
dioterapia também pode ser utilizada em pacientes com mas-
sas residuais, observando-se desaparecimento das lesões em
alguns casos. O inconveniente de se empregar rotineiramen-
te radioterapia como tratamento de salvamento é que parte
dessas massas não contém neoplasia ativa, mas apenas ne-
crose e fibrose.
Convém ressaltar que alguns pacientes com doença em
estágio clínico II devem ser submetidos à exploração retrope-
ritoneal antes da quimioterapia. Aqui se enquadram os casos
com AFP normal e que evidenciam, na tomografia, pequenos
nódulos retroperitoneais. A possibilidade de ocorrerem re-
sultados falsos-positivos na tomografia abdominal justifi-
ca a exploração cirúrgica, já que na ausência de neoplasia
local a criança é poupada da quimioterapia e de seus inconve-
nientes.
História natural
Os teratomas constituem o segundo tumor testicular da
infância, envolvendo crianças com idade mediana de 14 me-
ses. Diferentemente do que ocorre com adultos, os teratomas
de testículo da infância são lesões benignas, estimando-se que
apenas 0,5% dos mesmos apresentam-se inicialmente ou de-
senvolvem posteriormente metástases. Isso faz com que o prog-
nóstico desses casos, após a orquiectomia, seja excelente.
Clínica e diagnóstico
As manifestações clínicas dos teratomas de testículo res-
tringem-se à região escrotal, e o diagnóstico desses casos é
feito após a remoção cirúrgica da gônada. Esses tumores não
secretam AFP ou GCH-β, de modo que as medidas de marca-
dores séricos não auxiliam no diagnóstico ou seguimento dos
casos de teratoma.
Tratamento
Os teratomas puros da infância são quase sempre neo-
plasias benignas. Por isso, essas crianças devem ser tratadas
apenas com orquiectomia, sem nenhuma forma de terapêutica
adjuvante posterior se os estudos de imagem do tórax e retro-
peritônio forem normais.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 201

Tumor de células de Leydig
Incidência
Os tumores de células de Leydig, também chamados de
tumores de células intersticiais, compreendem 1% dos tumo-
res do testículo na infância, envolvendo crianças entre três e
dez anos. Tais tumores têm sempre comportamento benigno,
embora histologicamente possam evidenciar graus diferentes
de anaplasia celular.
Clínica
Essas neoplasias manifestam-se sob forma de crescimento
testicular lento, e isso as diferencia dos tumores germinativos,
cuja evolução local da lesão é rápida. A produção de hormô-
nios androgênicos que ocorre nesses casos é responsável pelo
aparecimento de virilização precoce, caracterizada por pilifi-
cação pubiana, aumento do pênis, engrossamento da voz e
acne facial.
O diagnóstico diferencial desses casos deve ser feito com
neoplasias da adrenal, síndrome de Klinefelter e quadros de
intersexo. Em todas essas situações, obviamente não existe
crescimento testicular concomitante, mas isto pode também
não ser notado nos casos iniciais de tumores de células de
Leydig, cuja lesão freqüentemente não é palpável.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico da lesão primária é usualmente fei-
to através de exame ultra-sonográfico do testículo. A diferen-
ciação com os outros tipos de neoplasias locais, especialmen-
te os tumores germinativos, é realizada através de dosagens
hormonais séricas. Pacientes com tumor de células de Leydig
apresentam altos níveis séricos de testosterona e taxas nor-
mais de hormônios adrenais. Em crianças com puberdade pre-
coce de causa hipofisária existe elevação das gonadotrofinas
(FSH e LH), enquanto nos casos de causa adrenal encontram-
se aumentados os níveis séricos de diidroepiandrosterona e
androstenediona.
Tratamento e evolução
Ao contrário dos tumores de células de Leydig do adul-
to, em que 10% dos casos são malignos, estes tumores na in-
fância são sempre benignos, de modo que a orquiectomia cura
todos os casos. Vale ressaltar que as manifestações de viriliza-
ção não costumam regredir após a remoção do tumor se a doen-
ça for de longa duração. Por isso, a persistência dessas altera-
ções não indica necessariamente a existência de metástases.
Nos pacientes com tumores diagnosticados precocemente e
com virilização menos pronunciada, o quadro clínico tende a
se reverter quase completamente.
Tumores de células de Sertoli
Incidência e história natural
Os tumores de células de Sertoli da criança, também de-
nominados androblastomas e tumores do estroma gonadal, são
quase sempre benignos e, neste grupo etário, 60% dos casos
ocorrem no primeiro ano de vida. Raros casos de metástases
retroperitoneais foram descritos em crianças portadoras dessa
neoplasia, todos com evolução desfavorável e óbito mesmo
após tratamento combinado radical.
Clínica
Os pacientes com tumores de células de Sertoli apresen-
tam-se com aumento do volume testicular e com gineco-
mastia, que surge em 30% a 50% dos casos. Dessa forma,
neoplasias dos testículos acompanhadas de virilização as-
sociam-se a tumores de células de Leydig e, quando acom-
panhadas de ginecomastia, relacionam-se com tumores de cé-
lulas de Sertoli.
Tratamento e evolução
O tratamento e a evolução desses casos assemelham-se
aos dos tumores de células de Leydig. A orquiectomia radical
cura quase todos os pacientes, não sendo indicado nenhum
tratamento adicional. Nos casos de doença maligna, o cresci-
mento lento do tumor justifica a ressecção dos depósitos me-
tastáticos, quer eles se apresentem em linfonodos retroperito-
neais ou em pulmão, fígado e ossos.

Bibliografia recomendada

1. SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1995.

2. BOSL GJ, MOTZER RJ. Testicular germ-cell cancer. New Engl J Med 1997; 337: 242.
3. SROUGI M. Tumores germinativos do testículo na infância. In: Srougi M, Simon SD. Câncer urológico.
Platina, São Paulo, 1995; pág. 431.
4. KAY R. Prepubertal testicular tumor registry. Urol Clin North Am 1993; 20: 1.
5. CONNOLLY JA, GEARHART JP. Management of Yolk sac tumors in children. Urol Clin North Am 1993;
20: 7.
6. CORTEZ JC, KAPLAN GW. Gonadal stromal tumors, gonadoblastomas, epidermoid cysts, and secon-
dary tumors of the testis in children. Urol Clin North Am 1993; 20: 15.

202 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 34
Câncer de Pênis
Waldyr Prudente de Toledo
O tumor de pênis, embora relativamente raro em países
desenvolvidos, tem grande importância clínica em regiões
pobres, onde predominam baixas condições sócio-econômi-
cas. Acomete quase sempre pacientes com hábitos higiênicos
precários e portadores de fimose não-circuncisados.
A circuncisão precoce, associada à higiene local, previne
a ocorrência dessa neoplasia na idade adulta, com raríssimas
exceções.
O carcinoma de pênis é, aliás, extremamente raro em ju-
deus, pois o hábito da circuncisão precoce previne o seu de-
senvolvimento.
É também raro em crianças, sendo mais freqüente na fai-
xa entre 40 e 70 anos.
Fisiopatologia/
diagnóstico diferencial
Grande número de tumores penianos se caracteriza por
carcinomas de células escamosas ou carcinomas epidermói-
des.
O diagnóstico diferencial com outras afecções que aco-
metem o pênis deve ser feito inclusive por meio de biópsias,
como nos casos seguintes:
n Eritroplasia de Queirat
n Condiloma acuminado
n Condiloma de Buschke-Löwenstein
n Balanite xerotrófica obliterante
n Líquen plano
Endereço para correspondência:
Rua Dr. Jesuíno Maciel, 239 - Campo Belo
04615-001 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 531-8155 / 543-9826
Fax: (0--11) 531-0853
n Eritroplasia de Queirat
Lesão em geral localizada no dorso da glande, ini-
cialmente lesa a epiderme, formando células atípicas,
com múltiplos núcleos e tendência a invadir o córion
e se transformar em carcinoma epidermóide.
O tratamento da lesão deve ser cirúrgico e, se neces-
sário, utilizar radioterapia e até mesmo quimioterapia
tópica. Atualmente também são utilizados raios laser
no tratamento desse tipo de eritroplasia.
n Condiloma acuminado
Apresenta aspecto de verruga, muitas vezes em for-
mações múltiplas. Quando são grandes, o diagnósti-
co diferencial deve ser feito por biópsia.
Seu tratamento baseia-se no uso de cauterização elé-
trica ou química com ácido salicílico a 1% + ácido
acético glacial a 10%.
Os resultados são favoráveis, mas deve-se ficar aten-
to, pois existe alto índice de recidiva.
n Condiloma de Buschke-Löwenstein
É também chamado de carcinoma verrucoso, uma for-
ma de neoplasia local. Inicialmente discreto, como
um condiloma acuminado, é hoje considerado uma
neoplasia, já que pode invadir estruturas adjacentes.
Raramente invade o córion, por isso tem bom prog-
nóstico, pois excepcionalmente provoca metástases re-
gionais ou sistêmicas.
Seu tratamento resume-se em exérese local. Em al-
guns casos pode haver necessidade de amputação
peniana parcial.
n Balanite xerotrófica obliterante
É representada por lesões escleróticas em algumas
partes do pênis.
Seu tratamento consiste na retirada, cirúrgica ou com
utilização de laser, de tais lesões.
n Líquen plano
É constituído por placas leucoplásicas que ocorrem
preferencialmente nas mucosas.
A exérese das placas é o tratamento indicado.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 203
Diagnóstico
A história relatada pelo paciente, acompanhada pelo exa-
me físico cuidadoso, orienta o diagnóstico, que deve ser con-
firmado pela biópsia.
O que ocorre, em geral, é o aparecimento de massa sub-
prepucial com crescimento lento, tratada por ignorância ou
falta de recursos com remédios caseiros, o que retarda a intro-
dução do tratamento adequado. Assim, muitas vezes a terapia
correta é iniciada já sem chance de cura.
A grande maioria dos pacientes (80%), felizmente, ainda
chega ao atendimento médico com a doença localizada. Cerca
de 20% já tem envolvimento ganglionar regional ou doença
sistêmica.
A disseminação dessa neoplasia se faz pela via linfática,
com acometimento inicial dos linfonodos inguinais superfici-
ais, a seguir, dos profundos e finalmente os ilíacos.
As metástases são extremamente raras, ocorrendo em
conseqüência da invasão dos corpos cavernosos.
As metástases a distância ocorrem principalmente no
pulmão, no fígado e nos ossos.
Entretanto, a maioria dos pacientes vai a óbito por com-
plicações regionais: necrose, infecção e lesões por erosão dos
vasos femorais.
Estadiamento
Trata-se de importante elemento. O correto estadiamen-
to da doença oferece subsídios importantes para orientar o tra-
tamento.
São atualmente utilizadas duas classificações:
• Classificação de Jackson (1966) - foi utilizada duran-
te muito tempo.
• Classificação TNM - mais completa, e que vem subs-
tituindo progressivamente a de Jackson.
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS
PELO SISTEMA PROPOSTO POR JACKSON
204 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PÊNIS
PELO SISTEMA TNM
T - Tumor primário
Tx Tumor primário não-avaliado
T 0 Sem evidência de tumor
T is Carcinoma in situ
Ta Tumor verrucoso não-invasivo
T 1 Tumor invade tecido conectivo subepitelial
T 2 Tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso
T 3 Tumor invade uretra ou próstata
T 4 Tumor invade estruturas adjacentes
N - Gânglios linfáticos regionais
N x Linfonodos não-avaliados
N 0 Sem metástases em linfonodos
N 1 Metástase única em linfonodo inguinal superficial
N 2 Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N 3 Metástases em linfonodos inguinais profundos ou ilíacos
M - Metástases a distância
Mx Metástases não-avaliadas
M0 Sem metástases a distãncia
M1 Metástases a distância
Apesar de todos os métodos modernos para diagnóstico
e estadiamento, ainda é grande o número de super ou subesta-
diamento. Assim, muitas vezes temos que formular a nossa
idéia básica de tratamento.
Em 1977, Cabanas, estudando pacientes com câncer de
pênis, fez avaliações radiológicas e anatômicas de drenagem
linfática do pênis, descrevendo então um nódulo linfático que
denominou de “sentinela”, pois representaria o primeiro local
de envolvimento ganglionar metastático.
Cabanas mostrou que esse nódulo, às vezes, estava aco-
metido pela doença, enquanto os outros eram normais (seria o
gânglio “sentinela”) e confirmou que todas as vezes que os
demais gânglios estavam acometidos, o gânglio “sentinela”
também estava. Desse modo, o acometimento apenas do gân-
glio “sentinela” revela ser um caso de bom prognóstico.
Sob o ponto de vista cirúrgico, ele pode ser identificado
na confluência de duas linhas, uma que passa a dois dedos da
tuberosidade pubiana e outra que passa medialmente à crossa
da safena (figura 1).
Figura 1 LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DO
LINFONODO“SENTINELA”
DESCRITO POR CABANAS
1 - Tuberoside pubiana
2 - Crossa da safena
3 - Linfonodo “sentinela”
 Antes do estadiamento cirúrgico, é sempre importante
fazer um bom exame físico local.
É comum os pacientes estarem infectados e com gânglios
inguinais palpáveis que não correspondem à evolução desse
tumor. Antes de iniciar os exames para estadiamento, é neces-
sário, portanto, introduzir a antibioticoterapia com dupla f i-
nalidade: melhorar as condições da lesão afetada e diminuir o
número e o volume dos gânglios também infectados.
A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são
utilizadas para estudos dos linfonodos ilíacos e das possíveis
metástases viscerais, como as que ocorrem no fígado e no
pulmão.
A punção aspirativa ganglionar e a linfografia podálica
estão hoje praticamente abandonadas no estudo dessa neopla-
sia.
Tratamento
O tratamento do carcinoma epidermóide do pênis é ba-
seado essencialmente no estádio da doença. Dessa maneira,
quanto mais preciso for o estadiamento da doença, maiores
serão as chances de sucesso.
Sabe-se que a neoplasia tende a evoluir em progressão
dos corpos cavernosos para os linfonodos inguinais. Na se-
qüência são acometidos os ilíacos, os justaórticos e, num qua-
dro mais avançado, as estruturas viscerais.
Seu tratamento é fundamentalmente cirúrgico, seguido
de radioterapia e de quimioterapia, de acordo com as caracte-
rísticas do caso.
Lesão primária
Dentro do conceito de manutenção do corpo peniano para
diminuir o trauma psicológico, procura-se fazer uma excisão
econômica dentro do permissível, tentando conservar razoá-
vel integridade anatômica do pênis, de modo a minimizar as
repercussões sobre a vida sexual do paciente.
A cirurgia deve, portanto, ser orientada para a retirada
total da lesão primária, preservando o restante do pênis até as
margens livres do tumor.
Nas lesões pequenas, podem-se utilizar raios laser, mas
sempre atendo-se ao risco de recidiva local.
Nos casos um pouco mais avançados, com envolvimento
do corpo peniano, indica-se a amputação parcial do órgão, com
o cuidado de ressecar cerca de 1,5 cm do tecido sadio para
manter uma boa margem de segurança.
Em determinados casos de lesões pequenas e circunscri-
tas, pode-se tentar previamente a radioterapia, embora algu-
Bibliografia recomendada
1. SROUGI M, SIMON SD. Câncer urológico. Platina, São Paulo, 1990.
mas estatísticas mostrem que mesmo nessas lesões, a recidiva
ocorre em 15% dos pacientes.
Temos utilizado em alguns pacientes o tratamento inicial
com quimioterapia citotóxica com bleomicina para diminuir a
lesão e aumentar a chance de uma cirurgia mais econômica.
Em alguns pacientes pode-se também utilizar a radiote-
rapia associada com a bleomicina, sabendo-se que tal associa-
ção potencializa o efeito antitumoral da bleomicina.
A amputação total é realizada somente naqueles pacien-
tes com comprometimento extenso do pênis, quando torna-se
necessário deslocar o meato uretral para a região do períneo.
Quando há lesões com comprometimento também da bolsa
escrotal, pode ser obrigatório ressecar parte dessa bolsa.
Linfonodos regionais
Nos pacientes em que há invasão dos linfonodos regio-
nais, o quadro evolutivo em geral torna-se mais complexo. A
conduta é sempre a excisão desses linfonodos (estádio II ou
III). Deve-se deixar bem claro que no estádio III a linfadenec-
tomia é obrigatória.
Raramente utiliza-se a radioterapia em pacientes com lin-
fonodos inguinais comprometidos. Dependendo do grau de
infiltração, associa-se, no pós-operatório, quimioterapia com
cisplatina, bleomicina e metotrexato.
Na cirurgia de esvaziamento inguinal-ilíaco, a cirurgia
bilateral deve ser realizada de rotina. Sabe-se que a interliga-
ção linfática é drenada para ambas as regiões inguinais. Mes-
mo que não seja palpável, deve-se buscar o gânglio “sentine-
la” descrito por Cabanas. A linfadenectomia inguinal e pélvi-
ca ao mesmo tempo é contra-indicada.
A linfadenectomia inguinal deve ser ampla com remoção
em bloco dos tecidos circunvizinhos que envolvem os linfo-
nodos superficiais e profundos. Devem ser preservados os te-
cidos gordurosos subcutâneos para evitar complicações, com
a necrose local da pele. Deve-se optar pela linfadenectomia
ilíaca se os linfonodos inguinais estiverem afetados, contudo,
o comprometimento desses gânglios tem mau prognóstico,
visto que a recidiva é comum.
Lesões metastáticas
Com qualquer método utilizado – cirurgia, radioterapia
ou quimioterapia – os resultados são bastante precários. Algu-
mas drogas têm mostrado resultados pouco mais animadores,
principalmente quando se utiliza a poliquimioterapia com
metotrexato, bleomicina, cisplatina e mitomicina-C.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 205
Capítulo 35
Tumores do Retroperitônio
Fernando Pires Vaz
Luis Carlos Vilas Boas
Introdução
Uma variedade de doenças pode ocorrer no retroperi-
tônio, e, entre elas, tumores primários que se originam das
numerosas estruturas desta região. Por retroperitônio se
entende a área situada entre a cavidade peritoneal e a pare-
de abdominal posterior, que se estende do diafragma até o
assoalho pélvico. Lá existem estruturas de origem meso-
dérmica e ectodérmica e seus remanescentes embrionários,
sendo limitado posteriormente pela coluna e músculos
psoas, quadrado lombar, porção tendinosa do músculo ab-
dominal transverso, e anteriormente pelo folheto parietal
posterior do peritônio. O retroperitônio contém a porção
abdominal da aorta e da veia cava e seus ramos tributários;
parte do trato urinário, incluindo os rins, pelve renal e ure-
teres; a glândula adrenal, pâncreas e parte do duodeno; e
estruturas neurais incluindo nervos e gânglios simpáticos.
Todas essas estruturas são circundadas por tecidos fibro-
gordurosos que contêm pequenos vasos sangüíneos, mús-
culos, nervos e uma rede de canais linfáticos e linfonodos
que drenam os órgãos abdominais e pélvicos, testículos e
extremidade inferior. Os tumores retroperitoneais primá-
rios são relativamente raros. Constituem menos de 1% de
todos os tumores e somente 10% a 15% de todos os sarco-
mas. Freqüentemente permanecem assintomáticos por um
longo período e podem atingir enormes proporções. A gros-
so modo, as massas retroperitoneais são classificadas como
neoplásicas e não-neoplásicas; as neoplásicas são subdivi-
didas em benignas e malignas (tabela 1). A maioria (80%)
das massas retroperitoneais são neoplásicas. Um simples
tipo de célula pode originar tanto um tumor benigno como
um tumor maligno. Como o retroperitônio contém um gran-
de número de tecidos de diversas origens, uma variedade
de subtipos histológicos de tumores podem lá ser encontra-
dos (tabela 2). O conhecimento da localização e o compor-
tamento de cada um desses tumores irá ajudar na sua ava-
liação e no seu manuseio.
Endereço para correspondência:
Rua Sorocaba, 477 - sala 1.102 - Botafogo
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Tel.: (0--21) 539-2898 - Fax: (0--21) 537-1627
Tabela 1
Massas benignas Cistos
Tumores de partes moles
Massas malignas Linfoma primário ou metastático
Sarcoma
Tumor de células germinativas,
primário ou metastático
Tumores indiferenciados ou
metastáticos
Massas não-neoplásicas Abscessos
Hematomas
Fibrose retroperitoneal
Sintomatologia
A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente
descrita de maneira imprecisa como um desconforto vago, bem
como perda de peso. Embora seja um achado inconsistente, é
relatada em mais de 50% dos pacientes e correlacionada com o
tipo histológico, ocorrendo em até 14% dos tumores benignos,
53% dos sarcomas, 56% dos tumores indiferenciados, 67% dos
linfomas, 74% dos tumores de células germinativas e em 100%
dos carcinomas. Desde que os tumores retroperitoneais cres-
cem geralmente em direção a uma área de menor resistência,
isto é, anteriormente, a invasão de vísceras abdominais pode
produzir uma variedade de sintomas dependendo da localiza-
ção do tumor. Sintomas gastrintestinais incluem náuseas, vô-
mitos, anorexia ou uma alteração dos hábitos intestinais. Sin-
tomas genitourinários estão associados com tumores localiza-
dos na área pélvica ou próximos aos rins e ureteres; incluem
hematúria, disúria, urgência e poliúria. Ocasionalmente, pode
ocorrer uremia devido à obstrução de ambos os ureteres. Tu-
mores originários ou se estendendo até a pélvis verdadeira po-
dem ocasionar dor irradiada para uma ou duas extremidades,
edema de membros inferiores e varicosidades. Febre é ocasio-
nalmente vista, em geral, associada a infiltração tumoral ex-
tensa. Hipoglicemia e seus sintomas associados são também
ocasionalmente vistos em sarcomas retroperitoneais, presumi-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 207
 Tabela 2 Diagnóstico
CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES
DE PARTES MOLES Pela sua localização os tumores retroperitoneais rara-
mente são diagnosticados até que alcancem um tamanho
Origem Tumor benigno Tumor maligno suficiente para produzir sintomas locais ou compressão de
órgãos adjacentes. Uma variedade de exames radiológicos
Músculo estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma pode ser utilizada para avaliação dos pacientes com tumo-
res retroperitoneais, porém a tomografia computadorizada
Músculo liso Leiomioma Leiomiossarcoma é o exame mais importante para o diagnóstico e para o es-
tadiamento pré-operatório destes tipos, e a aparência e a
Gordura Lipoma Lipossarcoma
localização do mesmo pode fornecer subsídios sobre sua
Neural Schwannoma Schwannoma maligno origem histológica. Tumores que contêm gordura, tais como
lipomas e lipossarcomas, contêm largas áreas de diminui-
Neurofibroma Neurofibrossarcoma ção de atenuação na tomografia computadorizada e se apre-
sentam com uma coloração escura similar ao da gordura do
Vascular Hemangioma Angiossarcoma subcutâneo. Outros tipos de sarcoma apresentam bordas
e Linfático linfático Linfagiossarcoma irregulares e podem conter septações internas ou áreas de
Hemangiopericitoma necrose e hemorragia.
Tumores benignos, tipicamente, têm um contorno mais
Histiócito Histiocitoma Histiocitoma fibroso regular e são mais homogêneos internamente do que as mas-
maligno sas malignas. Como os sarcomas são relativamente hipovas-
culares, a injeção intravenosa de contraste durante a tomogra-
Incerto Mesenquimoma Mesenquimoma fia computadorizada nos fornece poucos dados adicionais. A
maligno localização do tumor na tomografia computadorizada pode
auxiliar a determinação do tipo histológico. Por exemplo: os
Mixoma Sarcoma de células
tumores gonadais e os tumores malignos extragonadais ten-
claras
dem a metastatizar numa distribuição típica do sítio de ori-
gem, tal como no espaço interaortocava e área pré-cava para
os tumores do lado direito, e área pré-aórtica e periaórtica para
os tumores do lado esquerdo. Tumores de pequenos volumes
velmente porque esses tumores secretam uma substância simi- situados na linha média improvavelmente são de origem
lar à insulina ou então metabolizam grande quantidade de gli- sarcomatosa.
cose. Ao exame físico, o achado mais consistente é massa ab- Os paragangliomas podem ocorrer próximos da aorta ori-
dominal palpável; eventualmente varizes na parede abdominal ginando-se da cadeia simpática ou dos nervos do plexo
podem ser observadas nos casos em que existe obstrução da hipogástrico. A tomografia também pode mostrar a invasão
veia cava. Muito raramente a síndrome de Budd-Chiari, que do tumor aos órgãos adjacentes. A localização dos rins e dos
consiste em hepatomegalia, ascite abdominal, “caput-medu- ureteres pode ser determinada através da injeção venosa de
sa’’ e edema de extremidades inferiores, pode ser vista em ca- contraste, e, caso uma nefrectomia unilateral em bloco esteja
sos de obstrução extrínseca da veia cava supra-hepática tanto planejada, como ocorre em 25% dos casos, é importante a
por um leiomiossarcoma primário de cava ou por uma trombo- avaliação do rim contralateral.
se tumoral intravascular. Todo homem que apresenta massa re- A ressonância nuclear magnética também pode ofere-
troperitoneal deve ter os testículos cuidadosamente examina- cer subsídios importantes para o diagnóstico e estadiamen-
dos na procura de um tumor gonadal primário, sendo eventual- to dos tumores retroperitoneais no que diz respeito a ori-
mente necessária a realização de uma ultra-sonografia ou de gem da massa e na detecção de metástases para linfonodos,
uma ressonância magnética testicular caso não seja palpada bem como da invasão direta do tumor aos órgãos adjacen-
qualquer massa nessa área. À exceção dos marcadores especí- tes. A capacidade da ressonância em nos fornecer imagens
ficos dos tumores testiculares e de hipoglicemia como descrito nos planos axial, coronal e sagital e em delinear as ima-
anteriormente, os achados laboratoriais são tipicamente ines- gens vasculares sem o uso de contraste é vantagem impor-
pecíficos, podendo incluir anemia, leucocitose sem desvio para tante quando comparada com a tomograf ia computadoriza-
a esquerda ou alteração discreta dos testes de função hepática. da. As imagens sagitais e coronais são especialmente úteis
Uma elevação da creatinina sérica ou exame de urina anormal na definição da relação das massas volumosas com os ór-
leva à suspeição de que o tumor esteja invadindo os rins ou os gãos vizinhos. Em adição, a atenuação em T 1 e T2 do tecido
ureteres. Pacientes que apresentam grande massa tumoral po- fibroso pode tornar possível a suspeita do componente pri-
dem também apresentar deficiência nutricional, evidenciada mário fibroso de certos tipos de neoplasia. A capacidade
por uma diminuição do nível de albumina sérica e um tempo da ressonância magnética em estadiar linfadenopatia
prolongado de protrombina. retroperitoneal é, porém, comparável com a obtida pela to-

208 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

mografia computadorizada, e alguns autores preferem este
último exame. A aortografia e a cavografia de veia cava
inferior têm um papel limitado no diagnóstico, na avalia-
ção e na estratégia de tratamento para esses tipos de tumo-
res. Ocasionalmente outros estudos radiológicos podem ser
necessários para o estadiamento e a planificação terapêuti-
ca desses tumores. Uma urografia excretora ou uma
pielograf ia retrógrada pode estabelecer com certeza a fun-
ção renal e definir o envolvimento dos ureteres. A coloca-
ção de um cateter ureteral durante uma pielografia retró-
grada pode ajudar a identificar o ureter ipsilateral durante
a exploração cirúrgica.
O exame contrastado do trato gastrintestinal, embora ofe-
reça pouca informação em relação ao estadiamento tumoral,
pode revelar compressão intrínseca intestinal e sugerir a ne-
cessidade de um preparo de colo no pré-operatório. Radiografia
de tórax ou a tomografia computadorizada do tórax é imprescin-
dível no sentido de descartar a possibilidade de metástase pulmo-
nar.
Tumores benignos
Representam menos que 20% de todos os tumores do re-
troperitônio e são caracterizados principalmente por cistos,
lipomas, tumores neurais, fibromas, leiomiomas, xantogranu-
lomas, feocromocitomas, teratomas, linfangiomas, hemangio-
mas, mesoteliomas e cistoadenomas. Os cistos primários de
retroperitônio são raros, abrangendo menos de 5% de todos
os tumores retroperitoneais. Segundo Handfield-Jones, podem
ser classificados da seguinte maneira:
w Cistos de origem urogenital
• pronéfrico
• mesonéfrico
• metanéfrico
• mulleriano
w Cistos de origem mesocólica
w Cistos de inclusão celular
w Teratomas
w Cistos linfáticos
w Cistos hemáticos
w Cistos parasitários
Os tumores sólidos benignos que ocorrem no retroperitô-
nio representam de 15% a 20% do total. Seu diagnóstico preci-
so é importante porque às vezes alguns de seus componentes
podem se malignizar (tabela 2) e também por causa das suas
conseqüências funcionais ou pela compressão extrínseca aos
órgãos adjacentes. Esses casos de lesões sólidas benignas são
tratados por simples ressecção cirúrgica. As principais lesões
malignas que compreendem cerca de 80% dos tumores
retroperitoneais são os linfomas, sarcomas, tumores de células
germinativas, tumores metastáticos e indiferenciados.
Linfomas
Os linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin freqüentemente
envolvem o retroperitônio e são usualmente manifestações de
doença metastática ou multifocal. Os linfomas são tratados
primariamente com irradiação ou quimioterapia ou ainda com
uma combinação dos dois. Os pacientes com linfoma retrope-
ritoneal tipicamente apresentam também adenopatia em outra
parte do corpo que é mais acessível para a obtenção de mate-
rial para o diagnóstico histológico. Recentemente foram des-
critos casos de linfomas retroperitoneais que se apresentaram
mimetizando um carcinoma de célula renal.
Sarcomas
Os sarcomas retroperitoneais são um grupo heterogêneo
de tumores, representam 15% de todos os sarcomas de partes
moles e, em muitas séries, foram os tumores mais comumente
encontrados. Os tipos histológicos ou subtipos mais comuns
são: lipossarcomas, f ibrossarcomas e leiomiossarcomas. Em-
bora cada subtipo de sarcoma tenha uma origem e uma histo-
logia distinta, esse grupo exibe comportamento biológico si-
milar; são tumores localmente agressivos que invadem os pla-
nos circunvizinhos e órgãos adjacentes e têm uma grande ten-
dência à recorrência local, em até 50%, dependendo do grau e
do tipo do tumor.
Os sarcomas retroperitoneais são primariamente tratados
por cirurgia associada ou não a radioterapia e a quimioterapia
adjuvante. A cirurgia deve ser completa, com ressecção em
bloco e margens cirúrgicas negativas. Freqüentemente é ne-
cessário ressecar órgãos adjacentes. A falha em conseguir este
intento implica alto índice de recorrência local e risco de mor-
te pela doença. O prognóstico geralmente é ruim, com sobre-
vida de cinco anos em 40% e de dez anos somente em 30%
dos casos. O fator prognóstico mais importante é o grau histo-
lógico e não o subtipo.
Os tumores de células germinativas que envolvem o
retroperitônio representam metástase nodal de um tumor go-
nadal primário, sendo que 5% desses tumores são de origem
extragonadal, ou seja, primários, e provavelmente são origi-
nários de células germinativas primitivas que migraram do
broto genital para a gônada. Esses tumores ocorrem em ho-
mens e por definição não têm associação com tumor testicu-
lar ao diagnóstico. O diagnóstico histológico é usualmente
realizado através de biópsia por agulha. Como esses tumores
são extremamente sensíveis à quimioterapia, esta é a forma
ideal de tratamento.
Tumores metastáticos
e indiferenciados
O tumor que se origina fora do retroperitônio pode me-
tastatizar por via linfática, e geralmente representa a recor-
rência de um tumor conhecido. Ocasionalmente, contudo, o
tumor retroperitoneal pode ser a primeira evidência de um tu-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 209
mor originário da bexiga, do sistema reprodutivo feminino ou
MASSA RETROPERITONEAL
mesmo da próstata, e nesses casos o tratamento será direcio-
nado ao tumor primário. O câncer indiferenciado de origem A) História Laboratório:
desconhecida ocorre em aproximadamente 5% dos tumores Exame físico • marcadores específicos para
retroperitoneais, e a maioria dos pacientes têm um péssimo • massa palpável tumor de testículo
• edema MMII
prognóstico. O tratamento em geral é a quimioterapia, já que • varizes abdominais
a ressecção cirúrgica completa é quase sempre impossível.
B) Tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética
Biópsia de agulha (TAC) (RNM)

Para todos os tumores retroperitoneais o estabelecimen-
to do diagnóstico histológico é extremamente importante para
planificar a terapêutica, particularmente naqueles tumores que
são melhor tratados com quimioterapia, tais como linfomas e
tumores de células germinativas. Esses tumores são tratados
primariamente através de quimioterapia, reservando-se as res-
secções cirúrgicas para os casos de doença residual. A grande
dúvida é se todos os tumores retroperitoneais devem ser sub-
metidos a biópsias antes da cirurgia, principalmente os sarco-
mas cujo diagnóstico é difícil através desse método. Além dis-
so, o comportamento extremamente invasivo desses tumores
implica risco de implante tumoral no trajeto da agulha, além
do risco potencial de infecção.
Alguns autores recomendam exploração cirúrgica com
biópsia excisional para todos os pacientes que apresentam massa
retroperitoneal cujo diagnóstico não possa ser realizado atra-
vés dos exames não-invasivos. A análise do espécime cirúrgi-
co obtido permitirá definir com maior exatidão o tipo histoló-
gico do tumor e o melhor tratamento. Às vezes, a ressecção
total da massa pode ser feita na mesma intervenção, dependen-
do do resultado obtido ao exame de congelação. Caso uma bióp-
sia por agulha por via percutânea seja considerada, ela deve ser
realizada em um local da tumoração que possa ser completa-
mente excisado ao tempo da exploração cirúrgica do tumor para
prevenir recorrência no trajeto. A experiência com a biópsia
por via laparoscópica ainda é limitada. A capacidade em se
obter tecido adequado para a biópsia com este método e o risco
de implante nos trajetos e peritônio ainda são desconhecidos.
Tratamento cirúrgico
Exceto os linfomas e os tumores de células germinativas,
os tumores retroperitoneais são tratados por ressecção cirúrgi-
ca. Tumores considerados irressecáveis podem ser tratados ini-
cialmente através de quimioterapia ou radioterapia, na tentati-
va de redução da massa, para uma posterior ressecção cirúrgi-
ca. Todos os pacientes devem ser submetidos a um preparo in-
testinal completo. O acesso toracoabdominal é preferível para
os grandes tumores situados na parte superior do abdome.
Nos tumores menores ou naqueles do abdome inferior,
uma incisão transversa ou mesmo uma incisão mediana pode
ser utilizada. Nas massas localizadas na linha média ou no
lado direito, o acesso ao retroperitônio é feito através da raiz
do mesentério, mobilização esta que deve ser feita desde o
ligamento de Treitz até a junção ileocecal, com mobilização
completa também do colo direito até a flexura hepática. Para
Normal
Massa retroperitoneal compatível com tumor primário
Urografia excretora ou cateter ureteral
(hidronefrose ou obstrução ureteral)
sintomas evidência de arteriografia
gastrintestinais obstrução (opcional)
venosa
Estudos venografia
com Bário (opcional)
C) Ressecção cirúrgica da massa
D) Radioterapia e/ou quimioterapia caso
ressecção incompleta ou
histologia desfavorável
Seguimento com Ressecção cirúrgica
TAC ou RNM nas recidivas
os tumores do lado esquerdo, mobiliza-se o colo esquerdo,
associando ou não a incisão na raiz do mesentério.Após a expo-
sição da massa, é obtida uma biópsia incisional de 2 a 3 cm e
encaminhada para análise histológica de congelação, que é
extremamente importante, pois poderá revelar uma lesão be-
nigna, um linfoma ou um tumor de células germinativas que
são melhor tratados através de quimioterapia, além de deter-
minar a extensão da ressecção.
Nos sarcomas retroperitoneais, a ressecção completa com
margens cirúrgicas negativas oferece a melhor chance de cura.
Às vezes, para se conseguir esse intento é necessária uma res-
secção em bloco de órgãos adjacentes, tais como nefrectomia,
esplenectomia, ressecção de colo ou delgado, e mesmo uma
pancreatectomia parcial.
Quando o tumor invade ou obstrui a veia cava inferior, a
ressecção da veia abaixo do nível das renais pode ser necessá-
ria, ou até mesmo a instalação de circulação extracorpórea
com hipotermia e parada cardíaca para retirar um trombo tu-
moral do átrio, desde que esta não invada a parede da cava.
Quimioterapia e radioterapia
A quimioterapia como forma de tratamento primário
dos sarcomas retroperitoneais ainda permanece sem resul-
tados animadores, pois nenhum estudo mostrou claramente

210 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

vantagens na sua utilização nesses casos. O valor da qui-
mioterapia adjuvante no tratamento dos sarcomas de
retroperitônio, excetuando o rabdomiossarcoma embrioná-
rio, ainda é incerto, pois não existem estudos randomiza-
dos que comprovem sua eficácia. Este tipo de tratamento
tem sido tentado com mais freqüência nos tumores parcial-
mente ressecados e nos sarcomas metastáticos. Devido ao
sucesso da radioterapia no tratamento dos sarcomas de ex-
tremidades, alguns indicam radioterapia adjuvante após a
remoção cirúrgica dos sarcomas retroperitoneais, mas seu
papel também ainda é incerto.
A radioterapia pós-operatória geralmente é indicada quan-
do o tumor não pode ser ressecado por completo, ou quan-
do a patologia definitiva revela margens cirúrgicas com-
prometidas. Em relação ao prognóstico, no passado, as so-
brevidas de cinco anos eram pobres, variando de 5% a 20%.
Os índices de sobrevida em cinco anos têm aumentado gra-
dualmente para 40% a 50% com as ressecções cirúrgicas
mais agressivas, acompanhadas da melhora dos cuidados
pós-operatórios. Não houve, contudo, melhora na sobrevi-
da dos pacientes que foram submetidos a ressecções parci-
ais. Desta forma, a sobrevida final depende da fixação tu-
moral, da possibilidade de ressecá-lo completamente, além
do grau do tumor. Alguns sarcomas retroperitoneais têm a
tendência de recorrência local e crescimento lento. A to-
mografia computadorizada de controle é indicada a cada
três ou quatro meses por um período arbitrário de um a dois
anos e anualmente por toda a vida. Em caso de recorrência, a
excisão cirúrgica é válida e poderá levar à cura em casos sele-
cionados.

Bibliografia recomendada

1. CANTIN J, McNEER GP, CHU FC et al. The problem of local recurrence after treatment of soft tissue
sarcoma. Ann Surg 1968; 168: 47-53.
2. CENDRON M, PAYNE CK, POLLACK HM. Diseases of the retroperitoneum. In: Gillenwater JY, Grayhack
JT, Howards SS, Duckett JW (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed., St Louis, Mosby, 1987;
905-26.
3. CODY HS III, TURNBULL AD, FORTNER JG, HAJDER SL. The continuing challenge of retroperitonial
sarcomas. Cancer 1981; 47: 2147.
4. DALTON RR, DONOHUE JM, MUCHA P et al. Management of retroperitonial sarcomas surgery. 1989;
106:725.
5. KLEIN EA, STREEM SB, NOVICK AC. Intraoperative consultation for the retroperitoneum and adrenal
glands. Urol Clin North Am, 1985; 12: 411-21.
6. MC GRATH PC, NEIFELD JP, LAWRENCE W Jr. et al. Improved survival following complete excision
of retroperitonial sarcomas. Ann Surg 1984; 200: 200.
7. MOORE SV, ALDRETE JS. Primary retroperitonial sarcomas. The role of surgical treatment. Am J Surg
1981; 142: 358.
8. NEIFELD JP, WALSH JW, LAWRENCE W Jr. et al. Computed tomography in the management of soft
tissue tumor. Surg Gynecol Obstet 1982; 155: 535-40.
9. PATEL SK. Retroperitonial tumors and cysts. In: Pollack HM (ed). Clinical uroradiology. An Atlas and
textbook of urological imaging. Philadelphia, Saunders, 1990; 2.413-57.
10. WOOD WC, TEPPER J. Retroperitonial and abdominal wall sarcomas. In: Raaf JM, (Ed). Soft tissue
sarcomas. Diagnosis and treatment. St Louis, Mosby; 1993; 181-6.
11. ZHANG G, CHEN KK, MANIVEL C et al. Sarcomas of the retroperitoneum and genitourinary tract.
J Urol 1989; 141: 1100-7.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 211

Capítulo 36
Radioterapia em Urologia
Antonio Belmiro R. Campbell Penna*
Paulo Roberto Martins Rodrigues
Introdução
A radioterapia utiliza os raios X produzidos pelo acele-
rador linear e a radiação gama emitida pela bomba de cobalto,
para o tratamento radical ou paliativo de diversos tumores
malignos do sistema urogenital.
Assim como a unidade de peso é o quilograma, a unida-
de que mede a quantidade de radiação introduzida em um tu-
mor é internacionalmente denominada de “centigray” (cGy).
A radioterapia pode ser aplicada em várias situações clínicas:
n Radioterapia pré-operatória;
n Radioterapia pós-operatória;
n Radioterapia exclusiva;
n Radioterapia combinada com quimioterapia ou hor-
monioterapia.
A escolha do método vai depender principalmente do tipo
histológico do tumor, da história natural da doença e dos re-
sultados de protocolos desenvolvidos para avaliar a conduta
que oferece o maior índice de cura com a menor morbidade
possível.
De acordo com os objetivos finais, os tratamentos radio-
terápicos podem ser classificados em dois grupos:
n Tratamentos radicais.
n Tratamentos paliativos.
Tratamentos radicais
Nestes casos o objetivo final é a erradicação completa e
definitiva da doença. Técnicas radioterápicas sofisticadas e
doses elevadas de radiação são necessárias para que se possa
atingir a cura do paciente, sendo também admissível um grau
*Endereço para correspondência:
Rua Marechal Niemeyer, 16 - Botafogo
22251-060 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 539-2585
de morbidade terapêutica de intensidade moderada a elevada.
A maior toxicidade será compensada por um benefício clínico
de longa duração, resultante do controle permanente da doença.
Tratamentos paliativos
Têm como objetivo principal o alívio prolongado de si-
nais e sintomas provocados pelo tumor primário e pelas me-
tástases. São empregadas técnicas terapêuticas mais simples e
doses mais baixas para que não piore ainda mais o desconfor-
to e a qualidade de vida do paciente. A radioterapia, nesses
casos, é indicada com a finalidade de diminuir a dor, com-
pressões, hemorragias e qualquer outra queixa referida. Não
se almeja a erradicação completa e definitiva da doença, mas
apenas a melhora da qualidade de vida, eliminando-se ou di-
minuindo-se a intensidade de sintomas indesejáveis com a
menor agressividade e toxicidade possíveis.
A escolha entre um tratamento radical ou paliativo é a
primeira e mais importante decisão a ser tomada antes de se
iniciar qualquer tratamento radioterápico. Essa decisão é ba-
seada principalmente no grau de extensão da doença e nas
condições clínicas do paciente. Se a propedêutica diagnóstica
revelou estagiamento clínico ainda inicial, em doente com bom
estado geral, pode-se indicar tratamento radical, objetivando
a cura. Se, no entanto, tratar-se de doença disseminada, asso-
ciada a um estado clínico precário, justif ica-se apenas trata-
mento paliativo, para oferecer um resto de vida com mais con-
forto e dignidade.
Indicações e técnicas
de radioterapia
Rim e pélvis renal
O tratamento clássico dos tumores de células renais (ade-
nocarcinoma) e da pélvis renal (carcinoma de células transi-
cionais ) é a ressecção cirúrgica completa do tumor primário e
das cadeias ganglionares regionais, sempre que não houver
metástases e a cirurgia for tecnicamente viável.
Nos tumores do rim, a radioterapia pode ser indicada nas
seguintes situações:
n Radioterapia pré-operatória
Embora não se consiga aumento na taxa de sobrevi-
da, pode-se melhorar a taxa de ressectabilidade tu-
moral.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 213
 n Radioterapia pós-operatória
Estudos retrospectivos mostram alguns benefícios com
a radioterapia adjuvante. Pacientes submetidos à ra-
dioterapia pós-nefrectomia apresentam melhor taxa
de sobrevida, de cinco a dez anos, bem como melhor
índice de controle local quando comparados com
aqueles que sofreram a cirurgia isolada. No entanto,
dois protocolos prospectivos e randomizados não con-
seguiram demonstrar nenhuma vantagem com a ra-
dioterapia pós-operatória.
n Radioterapia paliativa
A sintomatologia provocada por tumores irressecáveis
ou pelas metástases ósseas secundárias a neoplasias
renais é aliviada de forma bastante eficaz pela radio-
terapia paliativa.
Técnicas da radioterapia
n Radioterapia pré-operatória
Os campos de radiação devem incluir todo o tumor, o
rim comprometido e os gânglios regionais, com mar-
gens de segurança de 2 a 3 cm, aproximadamente. Usar
dois campos paralelos e opostos ântero-posteriores.
n Radioterapia pós-operatória
Os campos de radiação são iguais aos de irradiação
pré-operatória. Algumas vezes, os cirurgiões colocam
clipes metálicos radiopacos nas margens tumorais, que
facilitam muito a delimitação dos campos de trata-
mento. Esta prática deve ser estimulada entre os uro-
logistas, pois facilita a programação da técnica
radioterápica, melhorando os resultados.
• A dose total preconizada para tratamentos pré ou
pós-operatórios varia de 4.500 a 5.000 cGy, adminis-
trada em 25 a 27 frações diárias de 180 - 200 cGy.
• Efeitos colaterais de baixa ou moderada intensidade
podem ser relatados, consistindo principalmente de
náuseas, anorexia, prostração e alterações do ritmo
intestinal, sendo facilmente controlados com medi-
cação paliativa específica.
n Radioterapia paliativa
Os campos de radiação variam de acordo com o tama-
nho, localização do tumor e estado clínico do paciente.
Os campos de radiação devem incluir toda a área compro-
metida, com certa margem de segurança em torno da lesão.
A dose total prescrita varia de 3.000 a 4.000 cGy em 10
ou 20 frações diárias de 200 cGy a 300 cGy, obtendo-se resul-
tados paliativos gratificantes na maioria dos casos.
Deve-se evitar a irradiação do rim contralateral com dose
acima de 2.000 cGy, não permitindo também que mais de 30%
do fígado receba dose superior a 3.600 - 4.000 cGy. Quando
se usa o fracionamento diário de 180 - 200 cGy, a dose na
medula espinhal deve ser no máximo de 4.500 cGy.
214 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Bexiga
As indicações e técnicas radioterápicas empregadas no
tratamento dos tumores malignos e invasivos da bexiga inde-
pendem do tipo histológico da neoplasia. Tanto no carcinoma
de células transacionais quanto nos carcinomas epidermóides
ou nos adenocarcinomas, a radioterapia pode ser aplicada de
forma exclusiva ou associada à cirurgia e à quimioterapia.
n Radioterapia pré-operatória
Indicada nos tumores volumosos (maiores que 4 cm),
que apresentam invasão profunda da parede muscu-
lar (T3 e T 4 ressecável) e naqueles com alto grau de
malignidade devido ao alto risco de subestagiamento.
Os campos de radiação devem incluir a bexiga e as ca-
deias ganglionares pélvicas (gânglios das cadeias ilíacas in-
terna, externa e pré-sacra).
Existem duas opções quanto à dose total a ser adminis-
trada:
• Dose elevada (4.500 a 5.000 cGy): Nestes casos, a
linfadenectomia pélvica pode ser omitida. A cirurgia
deve ser executada de quatro a seis semanas após o
término da radioterapia para permitir a recuperação
total dos efeitos colaterais da radiação.
• Dose baixa (2.000 cGy): Devido à baixa quantidade
de radiação prescrita, recomenda-se fazer o esvazia-
mento ganglionar pélvico em todos os casos, poden-
do-se realizar a cirurgia logo após o término da radi-
oterapia por ser a dose administrada insuficiente para
provocar efeitos colaterais indesejáveis.
n Técnica do “sanduíche”
Algumas instituições praticam a técnica do “sanduí-
che”, que se inicia pela radioterapia em dose baixa
(até 2.000 cGy), seguida imediatamente pela cistecto-
mia radical, finalizando-se com um novo curso de ra-
dioterapia, realizado quatro a seis semanas após a ci-
rurgia (para permitir completa recuperação do pacien-
te), prescrevendo-se dose elevada de 4.500 a 5.000 cGy.
n Radioterapia exclusiva
A radioterapia isolada está indicada nos pacientes sem
condições clínicas de serem submetidos à cirurgia de
grande porte, nos casos de recusa ao tratamento ci-
rúrgico e nos tumores clinicamente avançados, consi-
derados irressecáveis.
Os campos de radiação devem incluir não só o tumor pri-
mário como todas as cadeias pélvicas de drenagem linfática.
A dose total preconizada é de 4.500 a 5.000 cGy em toda
a pélvis, seguida de uma dose de reforço de 1.500 a 2.000 cGy
restrita ao tumor primário.
n Radioterapia combinada com a quimioterapia e res-
secção transuretral
 A tendência atual é a diminuição da agressividade e
da morbidade terapêutica, desenvolvendo-se táticas
de tratamento que visem à preservação da bexiga. Pa-
cientes com estágio T 2 a T4 podem ser incluídos em
um esquema terapêutico que consiste de:
• Ressecção transuretral do tumor, retirando-se o má-
ximo possível de doença.
• Quimioterapia neo-adjuvante - dois ciclos de meto-
trexato, cisplatina e vimblastina.
• Radioterapia associada à cisplatina - os campos de
irradiação incluem toda a pélvis, preservando-se a
dose total de 4.000 a 4.500 cGy. A cisplatina é admi-
nistrada concomitantemente à radioterapia.
Depois de completada essa primeira fase do tratamento,
procede-se a nova avaliação por cistoscopia e biópsias. Pa-
cientes com biópsias negativas recebem novo ciclo de radiote-
rapia combinada com quimioterapia, sendo prescritos mais
1.000 a 1.500 cGy de radiação, localizada apenas na bexiga.
Os resultados de sobrevida com esta técnica são compa-
ráveis aos da cistectomia isolada. A grande vantagem, porém,
é que 45% a 50% dos pacientes preservam uma bexiga fisio-
logicamente perfeita, melhorando de forma acentuada a qua-
lidade de sobrevida.
Efeitos colaterais da radioterapia
A radiação provoca efeitos colaterais agudos – diarréia e
cistite – que podem ser controlados com medicação específi-
ca (fenazopiridina, atropina), sendo, na maioria, de intensida-
de média a moderada.
O paciente é encorajado a ingerir o máximo possível de
líquidos e evitar alimentação condimentada.
Os efeitos tardios mais freqüentes da radioterapia são a cis-
tite crônica, que acontece em 10% dos casos, e a contratura da
bexiga com diminuição de sua capacidade, que acontece em 1%.
Próstata
A radioterapia vem apresentando uma importância cres-
cente no tratamento dos tumores malignos da próstata, princi-
palmente após o descobrimento do PSA, que permite o diag-
nóstico em estágio ainda inicial, com doença localizada ape-
nas dentro da glândula.
A primeira medida frente um paciente com adenocarcino-
ma de próstata é classificá-lo como portador de doença localiza-
da dentro da pélvis ou disseminada, pois a tática de abordagem
terapêutica vai depender principalmente deste estagiamento.
Nos estágios iniciais, em que não existem metástases dis-
tantes clinicamente manifestas, a doença pode estar confina-
da dentro dos limites da cápsula prostática ou se apresentar já
com invasão do tecido extracapsular, das vesículas seminais
ou de gânglios pélvicos regionais. A identificação da exten-
são real da doença é fundamental na programação dos cam-
pos e da dose de radiação, para que todas as áreas comprome-
tidas sejam incluídas dentro do volume de tratamento.
Técnicas de radioterapia
Doença intracapsular
O principal objetivo nestes casos é administrar o máxi-
mo de radiação dentro da próstata, sendo muito pequena a
chance de existir doença extraprostática e nos gânglios pélvi-
cos, não justificando o tratamento dessas estruturas.
As técnicas de tratamento radioterápico mais emprega-
das são:
n Irradiação externa - utilizam-se quatro campos para-
lelos e opostos, que incluem a próstata e margem de
segurança de 3 a 4 cm, sendo dois campos ântero-
posteriores e dois campos laterais. A dose total pres-
crita é de 7.000 cGy administrada em frações diárias
de 170 a 180 cGy.
Pode-se ainda utilizar técnica com campos rotatórios e
de radioterapia conformacional, o que diminui ainda mais a
dose nos tecidos vizinhos (bexiga e reto), minimizando a mor-
bidade actínica.
n Braquiterapia com “semente” de Iodo-125 - consiste
na colocação de várias fontes de iodo radioativo (I-
125) denominadas de “sementes”, implantadas de
forma permanente dentro da glândula prostática, por
intermédio de agulhas especiais, introduzidas sob a
visão direta do ultra-som transretal. A dose total de
radiação depositada no interior da próstata chega a
ser três a quatro vezes maior que a da radioterapia
externa convencional. Entretanto, a dose no reto e na
bexiga adjacentes são muito inferiores à da radiotera-
pia tradicional graças à queda abrupta dos níveis de
radiação fora dos limites da cápsula prostática. A dose
total intraprostática atinge de 16.000 a 25.000 cGy,
sendo portanto muito eficaz na destruição da doença
localizada.
Alguns centros aplicam outro tipo de braquiterapia que
utiliza o Iridium-192 conhecido como a técnica de “alta taxa
de dose”. A diferença principal para a braquiterapia com “se-
mentes” de iodo é que nestes casos, as fontes radioativas são
introduzidas de forma temporária, sendo a dose nos tecidos e
órgãos vizinhos bastante elevada, provocando efeitos colate-
rais indesejáveis, porém transitórios.
Doença extracapsular
O tratamento radioterápico visa destruir não só a doença
intraprostática como também todos os focos neoplásicos ex-
tracapsulares localizados no tecido periglandular, nas vesícu-
las seminais e nos gânglios linfáticos pélvicos.
Para tal, são aplicados campos de radiação de maiores
dimensões, abrangendo todo o conteúdo pélvico, seguidos de
campos menores, restritos aos limites da próstata, com mar-
gens de segurança de 3 cm aproximadamente para concentrar
maior dose apenas no tumor primário.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 215
 A dose total prescrita nos campos grandes que incluem
toda a pélvis varia de 4.500 a 5.000 cGy, administrada em
frações diárias de 170 a 180 cGy. A dose no tumor primário,
utilizando-se os campos reduzidos dirigidos apenas para o leito
prostático é de 2.000 a 2.500 cGy, dividida em frações diárias
de 170 a 180 cGy.
Trabalhos atuais demonstram algumas vantagens na as-
sociação da radioterapia externa com o bloqueio hormonal
completo, através de drogas antiandrogênicas.
Nos casos de doença localmente avançada, foram relata-
das melhoras na sobrevida livre de doença de 23% para 41% e
de 10% para 22% na sobrevida global, com a associação de
hormonioterapia adjuvante ou neo-adjuvante à radioterapia
externa.
Irradiação pós-operatória
Publicações recentes demonstram que após a prostatec-
tomia radical, podem-se encontrar margens patologicamente
positivas em 10% a 60% dos estágios T1 e T 2, que serão res-
ponsáveis por recidivas locais ou metástases distantes se não
tratadas em tempo.
Nos pacientes com comprovada doença residual pós-ope-
ratória, micro ou macroscópica, está indicado tratamento ra-
dioterápico imediato para controle da doença local e preven-
ção de metástases a distancia, melhorando as taxas de sobre-
vida.
Ainda não existe um consenso universal quanto a me-
lhor técnica de radiação a ser aplicada nestes casos. Al-
guns sugerem a irradiação apenas do leito prostático, en-
quanto outros indicam o tratamento também dos gânglios
pélvicos.
Os campos de radiação empregados na radioterapia pós-
operatória são semelhantes aos da radioterapia exclusiva. No
entanto, prescreve-se dose mais baixa, de 6.000 a 6.500 cGy,
não só em consideração ao prejuízo causado pela cirurgia na
vascularização sangüínea pélvica, como também por ser me-
nor o volume de doença a ser destruída.
Efeitos colaterais
n Efeitos colaterais agudos consistem de:
• Enteroproctite transitória, que se manifesta por di-
arréia, desconforto retal e sangramento retal ocasio-
nal. Deve ser tratada com medicação paliativa (anti-
diarréicos e antiespasmódicos).
• Cistouretrite, manifesta por disúria, aumento da fre-
qüência urinária, noctúria e hematúria micro ou ma-
croscópica. Medicar com antiespasmódicos, antiin-
flamatórios e encorajar a ingestão de 1,5 a 2 litros de
líquidos por dia.
• Eritema e descamação seca ou úmida na região do
períneo e na prega interglútea. Prescrever cremes ou
pomadas para prevenir infecção secundária e estimu-
lar a cicatrização.
216 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
n Efeitos colaterais tardios - A incidência de graves
seqüelas urinárias ou do retossigmóide tardias são ra-
ras, de 3% a 5%.
• Edemas dos membros inferiores e da bolsa escrotal
são ocasionais (< l%) nos casos de irradiação pélvica
isolada, mas esta incidência pode aumentar para 10%
a 30% se tiver ocorrido esvaziamento ganglionar pél-
vico.
• Proctite crônica - pode acometer 4% dos pacientes
tratados pela radioterapia isolada e 10% se houver as-
sociação com a linfadenectomia pélvica. Tratada com
enemas e supositórios de corticóides e antiinflamató-
rios.
• Cistite crônica - ocorre em menos de 5%, podendo
vir associada a episódios de hematúria. A cistectomia
total só é necessária em aproximadamente l% dos ca-
sos.
•Estreitamento de uretra - com incidência aproxima-
da de 5%, torna-se mais freqüente nos que sofreram
ressecção transuretral prévia.
•Disfunção da ereção - pode acontecer em 15% a 50%
dos pacientes, dependendo da idade e da técnica de
radiação. Por ser um dado de difícil avaliação, persis-
te a necessidade de investigação mais adequada.
• Incontinência urinária - 9% dos casos irradiados po-
dem desenvolver incontinência urinária de intensida-
de variável, alguns necessitando de protetores e ou-
tros relatando apenas perda de algumas gotas de uri-
na.
Testículos
De acordo com os achados histopatológicos, pacientes
com tumor de células germinativas do testículo podem ser clas-
sificados em dois grupos:
n Portadores de tumores do tipo seminoma.
n Portadores de tumores não-seminomatosos.
Os seminomas são neoplasias que apresentam grande sen-
sibilidade à radiação. Por isso a radioterapia desempenha um
papel de grande importância, oferecendo resultados gratifi-
cantes de cura e paliação. Os tumores não-seminomatosos,
por outro lado, são muito sensíveis aos esquemas de poliqui-
mioterapia atualmente disponíveis, tendo a radioterapia uma
importância secundária em sua abordagem terapêutica, indi-
cada apenas como medida paliativa.
A indicação e a técnica da radioterapia nos seminomas
puros dependem principalmente do estagiamento da doença.
n Estágio I - A irradiação dos gânglios paraaórticos e
pélvicos homolaterais deve ser recomendada em to-
dos os casos após a orquiectomia, pois a incidência
de metástases em linfonodos retroperitoneais é de 15%
 a 20%. Como a completa erradicação da doença pode
ser alcançada com dose de radiação relativamente
baixa, a indicação da radioterapia é mandatória nos
seminomas em estágio 1, oferecendo taxas de cura de
99,3%, com morbidade praticamente ausente (0,3%).
n Estágio II - A conduta terapêutica vai depender prin-
cipalmente do volume de doença retroperitoneal.
Pacientes com estágio II A (tumor < 2 cm de diâmetro) e
II B (massa com 2 a 5 cm de diâmetro) podem receber radio-
terapia nos gânglios paraaórticos e pélvicos homolaterais, ajus-
tando-se os campos de radiação e a dose de forma a incluir as
massas mais volumosas.
A irradiação profilática do mediastino nos estágios II A
e II B já está praticamente abolida pelo potencial de toxicida-
de cardiopulmonar e por dificultar tratamentos quimioterápi-
cos futuros, caso sejam necessários.
O tratamento ideal para o estágio II C (massa retro-
peritoneal de 5 a 10 cm de diâmetro) ainda é controverso, com
várias técnicas de abordagem. As condutas mais freqüentes
são:
• Irradiação isolada da doença infradiafragmática.
Se surgir doença recidivada no mediastino ou qualquer
outra área, iniciar a poliquimioterapia.
• Quimioterapia com múltiplas drogas, reservando a ir-
radiação apenas para áreas de doença residual ou como
“consolidação” nos focos de doença inicial volumosa.
A escolha entre os dois procedimentos depende do tama-
nho e da localização da neoplasia retroperitoneal. Se o volu-
me tumoral se localiza no eixo central, sem superposição aos
rins e fígado, pode-se indicar a radioterapia como tratamento
inicial. Se a doença, no entanto, se situa em posição tal que a
irradiação incluiria grande parte dos rins ou fígado, deve-se
indicar a quimioterapia para evitar a radiotoxicidade desses
órgãos.
Nos casos de doença retroperitoneal maior que 10 cm de
diâmetro, a taxa de recidiva local após radioterapia isolada é
muito alta (40%). Estes pacientes devem, portanto, ser trata-
dos exclusivamente pela quimioterapia.
n Estágio III e IV - O tratamento ideal destes casos,
raramente encontrados na prática clínica, é a poliqui-
mioterapia, persistindo opiniões controversas com re-
lação à indicação de radioterapia como forma de “con-
solidação” nas áreas que apresentam maior volume
de doença inicial ou mesmo nas de tumor residual. O
alto risco de toxicidade pela radioterapia empregada
após vários ciclos de quimioterapia, principalmente
no mediastino, faz com que se indique a radiação ape-
nas nos focos de recidiva após a confirmação da doen-
ça em atividade.
Técnicas de radioterapia
dos seminomas
n Estágios I e II A - Os campos de radiação devem se
estender desde a 10a vértebra torácica até o bordo su-
perior do buraco obsturador, englobando toda a ca-
deia de gânglios paraaórticos e pélvicos homolaterais,
evitando-se no entanto a irradiação dos rins e da he-
mipélvis contralateral.
Se o paciente pretende manter a fertilidades, deve-se
usar proteção do testículo oposto. Usam-se dois cam-
pos paralelos e opostos, sendo a dose total prescrita
de 2.500 a 3.000 cGy, administrada em frações diá-
rias, variando de 160 a 180 cGy.
n Estágio II B - Devem-se ajustar os campos de radia-
ção de forma que incluam todo o volume da doença,
evitando-se no entanto a irradiação do parênquima
renal. Se o tamanho da massa tumoral for maior que
4 cm, a dose total de radiação deve ser aumentada
para 3.500 cGy na área de maior volume de doença.
n Estágio II C - Se for decidido efetuar tratamento ra-
dioterápico logo de início e o campo de radiação atin-
gir grande parte dos rins, deve-se proceder à diminui-
ção progressiva do tamanho do campo de radiação,
acompanhando a regressão de massa neoplásica. Es-
tes tumores geralmente respondem muito rapidamente
à radiação, diminuindo de volume logo nas primeiras
semanas de tratamento. Não se devem aplicar doses
superiores a 1.800 cGy a mais de dois terços do pa-
rênquima renal. Por isso, o ideal é tratar com poliqui-
mioterapia, evitando-se a nefrotoxicidade provocada
pela radiação.
Efeitos colaterais da radioterapia
A irradiação de seminomas é associada a complicações
de intensidade moderada, como por exemplo dispepsia (5% a
6%) e úlceras pépticas (2% a 3%). Porém, devido à baixa dose
empregada, não se verificam complicações tardias importan-
tes.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 217
Bibliografia recomendada

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2. JUNSELA H, MAMIO K, ALFTHAN O et al. Preoperative irradiation in the treatment of renal
adenocarcinoma. Scand J Url Nephrol 1977; 11: 277-81.
3. BROOKLAND RK, RCHTER MP. The post-operative irradiation of transitional cell carcinoma of the
renal pelvis and ureter. J Urol 1985; 133: 952-5.
4. PARSONS JT, MILLION RR. Role of planned preoperative irradiation in the management of clinical
stage B2 - C (T3) bladder carcinoma in the 1980’s. Semin Surg Oncol 1989, 5: 255-65.
5. REISINGER AS, MOHIUDDIN M, MULHOLLAND SG. Combined pre and post-operative adjuvant
radiation therapy for bladder cancer: a 10 year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:
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radiation oncology, 3rd ed. Lippincot - Raven Publishers. Philadelphia, 1998: 1543-71.
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chemical evidence of improved cancer control with higher doses in patients with pretreatment prostate
specific antigen > 10 ng/ml. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35: 861-8.
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carcinoma of the prostate. Sem Radiat Oncol 1993; 3: 240-9.
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cancer treated with radiotherapy and goserilin. N Engl J Med 1997; 337: 295-300.
11. EISBRUCH A, PEREZ CA, ROESSLER E et al. Adjuvant irradiation after prostatectomy for carcinoma
of prostate with positive surgical margins. Cancer 1994; 73: 884-7.
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Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 155.
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J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 373.

218 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 37
Quimioterapia em Urologia
Ricardo Pasquini*
Glaci L. Moura
Introdução
Os tumores geniturinários são heterogêneos quanto a sua
biologia e representam, sem dúvida, um grupo intrigante quan-
do se consideram as variadas respostas obtidas com a quimio-
terapia. A introdução da combinação cisplatina, bleomicina e
vimblastina revolucionou o manejo dos tumores avançados de
testículo; entretanto, ensaios clínicos não conseguiram mos-
trar benefício em quimioterapia isolada ou combinada nos tu-
mores renais e de próstata. Os avanços nas áreas de biologia
molecular e manipulação genética, o surgimento de novas dro-
gas e o desenvolvimento de técnicas mais apuradas de diag-
nóstico vêm mudando alguns dos conceitos acima. O presente
capítulo tratará dos tumores geniturinários com relação a sua
resposta à quimioterapia e tecerá algumas considerações so-
bre futuras perspectivas de tratamento.
Quimioterapia em carcinoma
de células renais
O carcinoma de células renais é considerado uma neo-
plasia quimiorresistente quando são considerados os critérios
atuais de resposta tumoral. Os agentes citotóxicos mais utili-
zados demonstram respostas marginais e não existe benefício
em termos de sobrevida ou melhora da qualidade de vida quan-
do do emprego dos mesmos. Inúmeras avaliações com dife-
rentes agentes revelaram respostas ao redor de 6%, sendo que
o agente quimioterápico mais amplamente estudado foi a
vimblastina. Esta droga, mesmo usada semanalmente, não
mostrou respostas superiores. A explicação para a pouca sen-
sibilidade aos agentes citotóxicos reside possivelmente na ex-
pressão da glicoproteína P de múltipla resistência às drogas,
presente na superfície da célula tumoral.
Terapia hormonal
Estudos experimentais demonstraram a inibição do cresci-
mento tumoral em presença de acetato de medroxiprogesterona,
porém, evidências clínicas e laboratoriais não confirmaram be-
nefícios que possam justificar seu uso em caráter adjuvante.
Endereço para correspondência:
Caixa Postal 1.920
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Tel.: (0--41) 262-6665 - Fax: (0--41) 264-5472
E-mail: tmo@hc.ufpr.br
Terapia biológica
A ação antitumoral do interferon parece estar relaciona-
da a um efeito direto, aliando-se a efeitos imunoestimulatórios
e antiangiogênicos. O uso de interferon alfa determina res-
postas objetivas, variando de 15% a 20%, com uma média de
duração de seis a dez meses. A associação com outras dro-
gas, especialmente vimblastina e medroxiprogesterona, não
mostrou aumento nas taxas de resposta. O custo e a toxici-
dade desta modalidade de tratamento devem ser considera-
dos, especialmente por não haver impacto em termos de
sobrevida. A interleucina 2 é uma linfocina e não apresenta
nenhuma atividade antitumoral direta. Sua atuação se dá
através de mecanismo estimulador da diferenciação
linfocitária. A resposta tumoral a esse agente varia de 0 a
35% e, nos casos com resposta completa, a remissão pode
durar acima de 18 meses. Associando-se o interferon a cé-
lulas LAK (“lymphokine-activated killer”) ou a células TIL
(“tumor infiltrating lymphocytes”), encontram-se respos-
tas ao redor de 15% a 20%, sendo que os melhores resulta-
dos ocorrem em pacientes com bom índice de desempenho e
previamente nefrectomizados.
Conclusão
A terapia citotóxica adjuvante e o tratamento da doen-
ça metastática do tumor renal representam assunto de inte-
resse para pesquisas clínicas com novas drogas, conside-
rando-se as inexpressivas respostas obtidas até o momento.
A terapia hormonal tem uso limitado e o tamoxifeno em
altas doses encontra-se em fase de avaliação. A terapia bio-
lógica representa atualmente a opção com melhores res-
postas em pacientes com boas condições clínicas, deven-
do-se pesar os custos e a toxicidade. Pouco progresso tem
sido atingido nos últimos anos no tratamento desse tumor
e, considerando-se suas características únicas em termos
de resistência às drogas, remissão espontânea, dormência
tumoral e resposta à imunomodulação, constitui-se em in-
teressante modelo para que novas estratégias sejam tenta-
das.
Quimioterapia em tumores
de pênis e uretra
O papel da quimioterapia é restrito a tumores metastáti-
cos e em recaída e varia conforme o tipo histológico. Os pa-
cientes com tumores de células transicionais apresentam al-
guma resposta com os análogos da platina. Os agentes citotó-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 219
xicos mais comumente usados são a bleomicina, a cisplatina e
o metotrexato, com respostas que atingem até 60% dos casos.
As respostas obtidas geralmente são de curta duração, mas
com toxicidade substancial, e raramente resultam em remis-
sões completas. Novas drogas vêm sendo testadas e ainda não
há repercussão em termos de remissão e sobrevida. Quimiote-
rapia neo-adjuvante associada ou não a radioterapia é opção
em fase investigacional para pacientes com doença volumosa
e linfonodos inguinais fixos.
Conclusão
O papel da quimioterapia nas neoplasias de pênis e ure-
tra está restrito às situações localmente avançadas e metastáti-
cas, com respostas acima de 50% para algumas variantes his-
tológicas, porém sem benefício na sobrevida. Estudos adicio-
nais também são necessários para confirmar os resultados pre-
liminares da quimioterapia isolada ou associada a radiotera-
pia como tratamento neo-adjuvante.
Quimioterapia em tumores prostáticos
Tradicionalmente o tratamento quimioterápico tem sido
levado em consideração nos casos de pacientes com doen-
ça metastática, de caráter agressivo e androgênio-indepen-
dente, a partir de observações originadas dos trabalhos re-
trospectivos que compreendiam casuísticas heterogêneas no
que concerne aos métodos diagnósticos e aos regimes tera-
pêuticos. Recentemente apareceram algumas observações
que parecem indicar um potencial mais amplo para o uso
da quimioterapia. Hoje em dia a maioria dos pacientes se
apresenta em boas condições clínicas, com mínimas mani-
festações da doença e apenas aumento do PSA. Nos pa-
cientes com progressão da doença em vigência de hormo-
nioterapia, a associação de mitoxantrono e prednisona re-
sultou em importante redução da dor, acompanhada de de-
clínio nos valores do PSA em 40% a 50% dos casos. Esta
proposta de tratamento e outras combinações, incluindo
químio-hormonioterapia, somente devem ser consideradas
recomendação definitiva após estudos cuidadosamente se-
lecionados para definir sua aplicabilidade.
Conclusão
Importantes observações que começam a ser feitas em
diferentes grupos de pacientes possivelmente resultarão, nos
próximos anos, na definição do papel da quimioterapia e
da químio-hormonioterapia no câncer de próstata, tradici-
onalmente considerado um tumor sem resposta à quimiote-
rapia.
Quimioterapia em tumores de bexiga
Aproximadamente a metade dos pacientes com carci-
noma de células transicionais de bexiga e com invasão de
musculatura desenvolve metástases. Para este grupo e para
os pacientes que se apresentam com doença metastática ao
diagnóstico são necessárias novas opções terapêuticas. Os
tumores de bexiga mostraram-se altamente sensíveis à qui-
mioterapia com os esquemas incluindo cisplatina, determi-
nando respostas parciais e completas em 40% a 75% dos
220 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
pacientes. O regime mais amplamente empregado é o M-
VAC, desenvolvido em 1983, no qual são utilizados meto-
trexato, vimblastina, adriamicina e cisplatina. Quando se
analisam as respostas obtidas com M-VAC e outros dife-
rentes regimes quimioterápicos, não se observam benefí-
cios inequívocos em termos de sobrevida. Entretanto, a
metodologia empregada não foi a ideal para que se possam
tirar conclusões definitivas sobre o assunto. A toxicidade
da quimioterapia pode ser expressiva e este fato deve ser
levado em conta no processo de decisão quanto à oportuni-
dade de seu emprego. Apesar de ser um assunto conflitante,
a recomendação atual recai, ainda, no uso da combinação
M-VAC como a melhor escolha de tratamento. Os pacien-
tes candidatos a quimioterapia seriam aqueles com doença
restrita a linfonodos e em condições clínicas que sejam com-
patíveis com a potencial toxicidade desta quimioterapia.
O papel da quimioterapia como estratégia neo-adju-
vante é sem dúvida objeto de grande interesse, pois presu-
me-se que a quimioterapia pode oferecer um potencial de
preservação da bexiga, permitindo observar a remissão pa-
tológica pós-tratamento. Os esquemas em estudo são o M-
VAC e o M-VEC, este último substitui a adriamicina pela
epirrubicina. Outros agentes quimioterápicos vêm sendo
testados, como a combinação paclitaxel e carboplatina e
gencitabina e cisplatina – esta última em fase de conclusão
–, comparando-se com o M-VAC. Estudos moleculares po-
derão contribuir para uma melhor seleção de pacientes e,
conseqüentemente, para uma terapêutica mais adequada.
Conclusão
Apesar de a neoplasia maligna de bexiga ser altamente
sensível à quimioterapia, os estudos falharam, até o presente
momento, na demonstração dos benefícios em termos de so-
brevida e revelaram toxicidade elevada. A quimioterapia neo-
adjuvante oferece potencial promissor pela possibilidade de
preservação da bexiga, porém ainda aguarda o término de
pesquisas em andamento. A análise de gene supressor tal-
vez possa oferecer melhor seleção de pacientes para rece-
ber terapia mais agressiva e desenvolver novas modalida-
des de tratamento.
Quimioterapia em tumores de testículo
Os tumores germinativos de testículo representam um
fascinante grupo de neoplasias sobre o qual a ação da qui-
mioterapia oferece grande chance de sucesso com curas ao
redor de 75%. O tratamento deve ser multidisciplinar para
os diferentes estádios e trataremos aqui apenas das situa-
ções de indicação quimioterápica. As considerações mo-
dernas para o tratamento nos diferentes estádios baseiam-
se no Consenso Internacional de Classificação de Fatores
de Risco do Grupo Colaborativo Internacional de Tumores
Germinativos (tabela 2) associadas à classificação TMN/
AJCC (tabela 1) para tumores testiculares de 1997. O es-
quema quimioterápico mais usado é o PEB (cisplatina, eto-
posido e bleomicina), num total de três a quatro ciclos. Este
regime apresenta boa tolerância e toxicidade moderada. As
indicações de quimioterapia serão descritas a seguir.
 Tabela 1 TUMORES DETESTÍCULO
CLASSIFICAÇÃO TNM - 1997

Tumor primário (Tp)

A extensão do tumor primário é definida após a orquiectomia radical
Tp Tumor primário não pode ser definido (se a orquiectomia não foi realizada, deverá ser usado TX)
TpO Sem evidência de tumor primário
Tpis Neoplasia germinativa intratubular (carcinoma in situ )
Tp1 Tumor confinado ao testículo e epidídimo sem invasão vásculo-linfática, tumor pode invadir túnica albugínea, porém sem envolvimento da túnica vaginal
Tp2 Tumor confinado ao testículo e epidídimo sem invasão vásculo-linfática, tumor infiltrando-se através da túnica albugínea com envolvimento da túnica vaginal
Tp3 Tumor invade o cordão espermático com ou sem invasão vásculo-linfática
Tp4 Tumor invade o escroto com ou sem invasão vásculo-linfática
Linfonodos regionais
• Clínico
NX Linfonodos regionais não podem ser determinados
NO Ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 Metástases em linfonodos com 2 cm ou menos nos maiores diâmetros ou múltiplos linfonodos com menos de 2 cm nos maiores diâmetros
N2 Metástases em linfonodos entre 2 e 5 cm nos maiores diâmetros ou múltiplos linfonodos, com massas entre 2 e 5 cm
N3 Metástases em linfonodos com mais de 5 cm nos maiores diâmetros
• Patológico
NpX Linfonodos regionais não podem ser determinados
NpO Ausência de metástases em linfonodos regionais
Np1 Metástases em linfonodos com 2 cm ou menos nos maiores diâmetros e menos de cinco linfonodos comprometidos, nenhum com mais de 2 cm nas maiores dimensões
Np2 Metástases em linfonodos entre 2 e 5 cm nas maiores dimensões; ou mais de cinco linfonodos comprometidos, nenhum maior que 5 cm; ou evidência de extensão
extragonadal
Np3 Metástases em linfonodos com mais de 5 cm nos maiores diâmetros
• Metástases a distância (M)
MX Metástases a distância não podem ser determinadas
MO Sem evidência de metástases a distância
M1 Metástases a distância
M1a Metástases presentes, exceto regionais e pulmonares
M1b Metástases viscerais (exceto pulmonares)

S1 ........................................................................ DHL ....................................................... < 1,5 X N e

HCG (mIU/mL) ............................................... < 5.000 e
AFP (ng/mL) ................................................... < 1.000
S2 ........................................................................ DHL ................................................... 1,5 – 10 X N ou
HCG (mIU/mL) ........................................ 5.000 – 50.000 ou
AFP (ng/mL) ............................................ 1.000 – 10.000
S3 ........................................................................ DHL ...................................................... > 10 X N ou
HCG (mIU/mL) ............................................. > 50.000 ou (N corresponde ao valor do limite superior
AFP (ng/mL) .................................................. >10.000 normal para desidrogenase láctica)

Grupos de estadiamento
Estádio O T pis NO MO SO
Estádio I T p1-4 NO MO SX
Estádio IA Tp1 NO MO SO
Estádio IB Tp2 NO MO SO
Tp3 NO MO SO
Tp4 NO MV SO
Estádio IS Qualquer T NO MO S1-3
Estádio II Qualquer T N 1-3 MO SX
Estádio IIA Qualquer T N1 MO SO
Qualquer T N1 MO S1
Estádio IIB Qualquer T N2 MO SO
Qualquer T N2 MO S1
Estádio IIC Qualquer T N3 MO SO
Qualquer T N3 MO S1
Estádio III Qualquer T Qualquer N M1 SX
Estádio IIIA Qualquer T Qualquer N M1a SO
Qualquer T Qualquer N M1a S1
Estádio IIIB Qualquer T N 1-3 MO S2
Qualquer T Qualquer N M1a S2
Estádio IIIC Qualquer T N 1-3 MO S3
Qualquer T Qualquer N M1a S3
Qualquer T Qualquer N M1b Qualquer S
Abreviações: AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotrofina coriônica humana; DHL: desidrogenase láctica.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 221

 Tabela 2 CONSENSO DO GRUPO COLABORATIVO INTERNACIONAL DE
TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA
Risco Seminoma
Baixo Qualquer valor para os marcadores tumorais
Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
Intermediário Qualquer valor para os marcadores tumorais
Metástases viscerais presentes (exceto pulmonares)
Qualquer sítio primário
Alto Não-aplicável
Abreviações- AFP: alfafetoproteína; HCG: gonadotrofina coriônica humana; DHL: desidrogenase láctica.
Para os tumores germinativos seminomas as indicações
mais freqüentes são:
n Pacientes com estádios avançados, ou seja, estádios
IIC e III.
n Pacientes com estádios I, IIA e IIB nas situações em
que não se pode oferecer radioterapia (rim em ferra-
dura, doença inflamatória intestinal ou segundo tu-
mor primário de testículo com tratamento radioterá-
pico anterior).
n Pacientes com recaída pós-radioterapia.
Para os tumores germinativos não-seminomas as reco-
mendações mais comuns são:
n Pacientes com estádio clínico I e marcadores persis-
tentemente elevados após orquiectomia (estádio IS)
deverão receber quimioterapia pela alta incidência de
metástases a distância.
n Pacientes com estádio I com invasão vásculo-linfáti-
ca deverão receber quimioterapia, pois as chances de
recaída podem chegar a 45%.
n Pacientes estádios IIA e IIB com seis ou mais linfo-
nodos comprometidos, linfonodos maiores que 2 cm
nos maiores diâmetros ou extensão extranodal.
n Pacientes com estádio IIC e III deverão receber qui-
mioterapia inicialmente.
222 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Não-seminona
AFP < 1.000 ng/mL
HCG < 5.000 mU/mL
DHL < 1,5 x o valor do limite superior normal
Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
AFP 1.000 – 10.000 ng/mL
HCG 5.000 – 50.000 mU/mL
DHL 1,5 – 10 x o valor do limite superior normal
Metástases viscerais ausentes (exceto pulmonares)
Sítio primário em gônada ou retroperitônio
AFP ≥ 10.000ng/mL
HCG ≥ 50.000 mlU/mL
DHL ≥ 10 X o valor do limite superior normal
Metástases viscerais presentes (exceto pulmonares)
Sítio primário em mediastino
Quimioterapia em tumores
de testículo refratários
e em recaída
Apesar dos avanços obtidos nos últimos 20 anos, 10% a
30% dos pacientes não respondem ao tratamento e recaem
após a quimioterapia primária. Estes pacientes são candidatos
a quimioterapia de salvamento e poderão ainda ser curados.
Em pacientes sensíveis à cisplatina, a terapia de salvamento
consiste em ifosfamida, vimblastina e cisplatina com sobrevi-
da longa em 30% a 40% dos pacientes. Altas doses de quimio-
terapia com transplante autólogo de medula óssea são reser-
vadas aos pacientes como terceira linha de tratamento e possi-
bilitam sobrevida longa em 15% a 20% dos casos. Estudo re-
cente vem mostrando benefício do transplante autólogo de me-
dula óssea como primeira linha de tratamento para pacientes
com fatores prognósticos desfavoráveis pelos atuais critérios
internacionais. Novos agentes quimioterápicos, como a gen-
citabina e o paclitaxel, têm sido testados em situações de
refratariedade ou recaída e aguardam-se conclusões quanto
ao papel destas drogas.
Conclusão
Os tumores germinativos de testículo constituem um gru-
po cujo sucesso do tratamento quimioterápico é inquestioná-
vel, estendendo-se até mesmo às situações avançadas. Os pa-
cientes com doença refratária, recaída e de alto risco deverão
ser envolvidos em ensaios clínicos. As indicações de quimio-
terapia em altas doses para os grupos citados acima aguardam
futuras recomendações.
Bibliografia recomendada

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 223

Capítulo 38
Doenças Sexualmente
Transmissíveis - DST
Márcio Maia Lamy de Miranda
Conceito
São doenças preferencialmente transmitidas durante a
execução de atos sexuais. Com a maior liberalidade consegui-
da pela mulher em face dos preconceitos sexuais, as DSTs
tornaram-se mais intensas em consultórios e em ambulatórios
de instituições governamentais, soma-se a isso uma maior pro-
miscuidade sexual verificada atualmente.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
Sinonímia
Linfogranuloma inguinal, bubão climático, bubão vené-
reo, linfadenite inguinal, poroadenite inguinal, 4 a doença ve-
nérea, doença de Frei, e, como é mais conhecida, doença de
Nicolas-Favre-Durand.
Etiologia
É uma DST crônica, produzida por três sorotipos especí-
ficos da Chlamydia trachomatis. É possível contaminar-se em
qualquer parte do mundo, porém a maior prevalência é em
países de clima tropical e subtropical.
Fisiopatologia
O período de incubação varia de aproximadamente 3 a
30 dias. A lesão inicial é uma pequena úlcera genital (peniana,
vulvar ou anal), que não causa dor e que poderá passar des-
percebida pelo paciente. Ocasionalmente, poderão ocorrer vá-
rias úlceras.
O estágio seguinte é a adenite inguinal, que poderá ser
uni ou bilateral, e que se desenvolve após a cura (dias ou se-
manas) da úlcera genital inicial. É uma massa de gânglios in-
fartados localizados abaixo do ligamento inguinal (sinal do sul-
co), formando abscessos que podem drenar espontaneamente.
O bubão é muito doloroso, e a fase tardia caracteriza-se
por bloqueio do sistema linfático local (figura 1).
Endereço para correspondência:
R. Ulisses Sarmento, 24 - 7o andar - Praia de Santa Helena
29052-320 - Vitória - ES
Tel.: (0--27) 324-9132
Sintomatologia
A transmissão acontece por contato sexual direto com as
lesões (úlceras) abertas. O primeiro sintoma, como já descre-
vemos, é uma pequena úlcera genital.
O bubão aparece tardiamente (sinal quase patognomôni-
co) e poderá evoluir para a formação de abscesso, possibili-
tando uma fibrose dos linfáticos regionais e conseqüente ele-
fantíase genital. A elefantíase vulvar é conhecida como
Estiomene de Huguier.
Úlceras anorretais, proctites, f issuras anais, abscessos e es-
tenoses anorretais são sintomas encontrados em homossexuais.
A elefantíase por LGV de toda a área anorretogenital é
conhecida por Síndrome de Jersild.
Diagnóstico
A Chlamydia trachomatis poderá ser identificada por es-
tudo do aspirado do bubão (imunofluorescência - ELISA), por
cultivo de tecido (raro entre nós), por sorologia e PCR. A pro-
va de Frei caiu em desuso. A serologia no LGV ativo é de 1:64
ou superior.
Diagnóstico diferencial
Devemos fazer o diagnóstico diferencial com todas as
enfermidades que cursam com úlcera genital e/ou linfadenite
inguinal. São elas: síf ilis, herpes, cancróide, linfadenite bac-
teriana, linfadenite por reticulose.
Quando da drenagem de qualquer abscesso inguinal, de-
vemos sempre lembrar da possibilidade de tratar-se de LGV.
Tratamento
Os antibióticos preferidos são as tetraciclinas e eritromi-
cinas (2 g/dia) por um período de três semanas. As sulfas tam-
bém têm bons resultados.
Atualmente a azitromicina tem sido preconizada com
maior freqüência. As quinolonas, especialmente as ciproflo-
xacinas, têm sido muito utilizadas na Inglaterra.
Figura 1
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 225
 Por ser tratamento a longo prazo, é importante que o pa-
ciente obedeça o esquema prescrito por todo o tempo deter-
minado.
Prevenção
A limitação de parceiros (as) sexuais é muito importante
e o uso de preservativo é fundamental, especialmente com
parceiros não-conhecidos.
Também é de suma importância comunicar-se com seus
parceiros sexuais, informando-os da enfermidade, podendo as-
sim, ser evitada a contaminação “em cadeia” de outros parceiros.
RESUMO
CONTATO SEXUAL
Úlceras rasas “abertas”
BUBÃO
Exame específico para Chlamydia trachomatis
LGV
TRATAMENTO
Tetraciclinas
Eritromicinas
Ciprofloxacinas
Herpes genital (HSV)
Etiologia
É uma infecção viral contagiosa que atinge de 30 a 50
milhões de norte-americanos. São 500 mil casos novos por
ano e aproximadamente 1.500 a 2.200 casos de neonatos in-
fectados por ano. A incidência geral é de 1:1.000 pessoas. Cerca
de 80% dos pacientes têm mais de um surto da enfermidade e
muitos deles sofrem mais de quatro crises de HSV por ano.
Essa infecção é causada pelo Herpesvirus hominis (HSV).
São dois tipos de vírus ADN: tipo 1 e tipo 2. O HSV 1 produz de
5% a 10% das lesões genitais: está mais relacionado com as le-
sões orais (“cold sores” e “fever blisters”). O HSV 2 produz 90%
a 95% dos casos de herpes genital, quer peniano, vaginal ou anal.
Fisiopatologia
Estima-se que 50% das infecções sejam assintomáticas.
A contaminação se dá por contato íntimo oral, anal ou vagi-
nal, incluindo masturbação e beijo que permitem o contato
direto com os fluidos corporais. O HSV não é transmitido pelo
uso comum de toalhas ou em piscinas. Aproximadamente
uma em seis pessoas infectadas pode ocasionalmente apre-
sentar vírus ativos sem sintomas. Ou seja, o portador de HSV
é sempre um transmissor em potencial. Tais pessoas não apre-
sentam as lesões vesiculares ou ulceradas, mas têm vírus ativo
na saliva e nas secreções vaginais, podendo transmiti-los aos
226 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
parceiros. Uma pessoa também poderá se auto-infectar ao to-
car uma área infectada e depois coçar ou esfregar uma outra
região suscetível do corpo.
O período de incubação do HSV é de dois a cinco dias
depois do contato com parceiro sexual infectado. Entretanto,
as lesões demoram aproximadamente dez dias para aparecer.
O HSV permanece nas células nervosas do corpo por toda
a vida causando sintomas periódicos em alguns pacientes.
Muitas pessoas podem estar infectadas com HSV sem, contu-
do, desenvolver sintomas.
Diversos fatores, como calor, coito, menstruação, febre,
estresse emocional (grandes alegrias, grandes decepções) po-
dem desencadear novos surtos de HSV.
Sintomatologia
Os sintomas variam de pessoa para pessoa. Os episódios
da primo-infecção normalmente são mais exacerbados do que
os de recorrência.
• Lesão primária - Ocorre cerca de dez dias após o con-
tato com o parceiro infectado. Há a inoculação do ví-
rus por lesão de continuidade da mucosa, ocasionando,
a princípio, queimação ou prurido no local, e disúria
(sintomas prodrômicos). A seguir aparecem pápulas
eritematosas que evoluem para pequenas vesículas com
líquido citrino e que, com o tempo, se fundem forman-
do úlceras rasas e dolorosas (figuras 2 e 3).
No homem a localização mais freqüente é na glande e
prepúcio. Nos homossexuais masculinos é de localização
perianal. Nas mulheres a freqüência é maior na vulva (gran-
des e pequenos lábios, clitóris) e útero (canal cervical).
Não é infreqüente o quadro clínico ser acompanhado de
febre, mal-estar geral, mialgia, fadiga e, por vezes, secreção
uretral e vaginal.
• Lesão recorrente - Normalmente os surtos são mais
amenos, com lesões mais simples e de resolução mais
rápida. Ocorrem em 30% a 70% dos pacientes que de-
senvolveram a lesão primária.
Algumas infecções herpéticas, quer primárias ou recor-
rentes, não produzem sintomas e podem escapar ao diagnósti-
co. Essas infecções silenciosas podem ser causa de HSV em
novos parceiros.
• Gravidez x HSV - Se a prima-infecção acontecer no
período de gravidez, o risco de complicações obstétri-
cas é mais importante, ocorrendo cerca de 40% de abor-
tos, partos prematuros e retardo de crescimento do feto,
segundo Brown, de Seattle, EUA.
A transmissão placentária foi observada por Vontver em
uma de cada 3.500 gestações.
As pacientes contaminadas ou portadoras assintomáticas
deverão recorrer à cesariana, pois na passagem do concepto
pelo canal vaginal o risco de contaminação pelo HSV é de cerca
de 50%, quando for por prima-infecção. Na recorrência de HSV
na gravidez, o risco de contaminação do feto cai para 5%.
 Figura 2 Figura 3

• Neonatal x HSV - A infecção HSV neonatal é um qua-
dro grave e quase sempre requer hospitalização. Causa
quadros clínicos importantes de encefalite, mielite
transversa, hepatite, esofagite, cegueira e surdez. En-
tretanto, o quadro mais comum resulta em lesões ulce-
radas da pele e da boca e infecção ocular.
Diagnóstico
Na grande maioria das vezes o diagnóstico é feito pela
história clínica e pelo exame físico das lesões.
Vários testes de laboratório foram preconizados a fim de
distinguir as úlceras herpéticas de outras infecções.
O citodiagnóstico de Tzanck poderá ajudar no diagnósti-
co e sua positividade é refletida pela multiplicação nuclear e
balonização celular. A coloração pelo Papanicolau permite a
observação de inclusões virais.
O método mais fidedigno para o diagnóstico do HSV é a
cultura viral em tecidos: o resultado é observado em um ou
dois dias.
A biópsia, que não é feita rotineiramente, permite esta-
belecer com certa segurança o diagnóstico por identificação
dos corpúsculos de inclusão.
Está em estudo a determinação do componente viral em
“swab” da lesão.
Tratamento
O tratamento sintomático é feito com o uso de qualquer
antiinflamatório e analgésico. Às vezes, por apresentar infec-
ção secundária das lesões, o uso de antibiótico tópico ou sistê-
mico se faz necessário.
É muito importante manter a área infectada limpa e seca. O
tratamento local das úlceras – apesar de não ser admitido por
alguns autores – e o uso de cremes antivirais, do tipo aciclovir ou
penciclovir, têm importante fator analgésico nestas lesões.
A lesão pelo HSV não tem cura. Às vezes, o que conse-
guimos é o controle das lesões. Os antivirais mais usados são
o aciclovir e o penciclovir. O aciclovir foi descoberto em 1982
e seu uso foi autorizado pelo “FDA - Food and Drug
Administration”, na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao
dia por cinco dias. Ultimamente, entrou no mercado o
penciclovir e sua dose recomendada é de 250 mg via oral,
duas vezes ao dia por cinco dias.
O tratamento do HSV na gravidez é feito com aciclovir
na dose de 200 mg via oral, cinco vezes ao dia por dez dias.
No neonato a dose é de 5 mg/dia, endovenosa, de 8 em 8 ho-
ras, por sete dias.
O tratamento das lesões recorrentes tem tido algum re-
sultado com os dois esquemas abaixo:
• Penciclovir: 250 mg, duas vezes ao dia por 120 dias;
• Aciclovir: 200 mg, duas vezes ao dia por 180 dias.
Prevenção
A prevenção poderá ser feita com práticas monogâmi-
cas. Deve ser evitado o coito com parceiros(as) que tenham
alguma lesão genital ou oral. É imprescindível o uso de pre-
servativos nos coitos com parceiros que tenham história de
HSV. Evitar o estresse emocional é um grande fator na pre-
venção de lesões recorrentes.
RESUMO
CONTATO SEXUAL OU NÃO
Vesículas ou úlceras rasas genitais
História clínica de repetição
Cultura viral?
HSV
Tratamento?
Vírus do papiloma humano (HPV)
Sinonímia
Condiloma acuminado, condiloma, condiloma venéreo,
verruga peniana, verruga venérea, papiloma venéreo, vegeta-
ções venéreas, crista de galo.
Etiologia
É uma doença conhecida desde a antiguidade, mas a des-
coberta do vírus só se deu em 1930, sendo que apenas a partir
de 1980 transformou-se num problema expressivo de DST.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 227

 Figura 4

O vírus do papiloma humano (HPV) é o causador do con-

diloma genital e, em suas múltiplas localizações e expressões
Figura 4
clínicas, é a mais comum virose de transmissão sexual.
Estima-se que 40 milhões de norte-americanos estejam
infectados e parece que sua incidência está aumentando, devi-
do à promiscuidade sexual do homem.
Existem mais de 60 tipos diferentes de HPV. Os tipos
1-3 e 5 causam verrugas de membros superiores e inferiores.
Os tipos 6 e 11 provocam lesões verrucosas nos genitais mas-
culinos e femininos. Os tipos 16-18-31-33 e 35 parecem pro-
vocar displasias celulares na vagina e no colo uterino.
Nos EUA, um terço das mulheres com menos de 20 anos
de idade e sexualmente ativas estão infectadas pelo HPV no Figura 5
colo uterino e na vulva.
Algumas vezes, a infecção pelo HPV não causa lesão, e
muitas pessoas passam a ter a “enfermidade subclínica”. Deve-
se fazer a genitoscopia (peniscopia, colposcopia e vulvosco-
pia). O Papanicolau não diagnostica mas pode alertar para a
lesão pelo HPV. Um estudo científico demonstrou que 69%
dos homens que têm relações com parceiras infectadas pelo
HPV apresentam lesões penianas visíveis na peniscopia.

Fisiopatologia
A infecção pelo HPV é conseguida pelo contato direto
pele a pele durante o ato sexual. As lesões podem ser auto-
inoculadas nas áreas vizinhas.
Nas mulheres é comum encontrar lesões na vulva, vagi-
na, colo uterino, reto e orofaringe. Nos homens, na glande,
fossa navicular, corpo do pênis, uretra, reto e orofaringe.
O período de incubação é de dois a três meses.
Muito pouco se sabe sobre a transmissão subclínica do
HPV, embora alguns autores admitam ser doença menos
contagiosa.
Em crianças contaminadas pelo HPV, a infecção pode ser
explicada por práticas de abuso sexual ou contaminação por
seus pais, porém Tang et al, em 1978, propuseram a transmis-
são transplacentária ao relatarem a presença de condiloma acu-
minado na região perianal de feto masculino.
Sintomatologia
O calor e a umidade associados a secreções anormais nos
genitais não causam o desenvolvimento das verrugas genitais,
mas parecem criar ambiente propício para que isso ocorra.
As verrugas podem ser carnosas e variar de tamanho. São
indolores e podem ser protuberantes, pontiagudas ou planas.
Normalmente têm o aspecto de uma pequena “couve-flor” ou
“crista de galo” (f iguras 4 e 5).
As verrugas não-tratadas poderão tornar-se gigantescas,
causando a doença ou condiloma gigante de Buschke-
Lowenstein (figura 6).
Uma pessoa contaminada pelo HPV poderá, provavelmen-
te, conviver com o vírus em forma latente por toda vida. Um
vírus latente por 20 anos poderá, numa simples relação sexu-
al, voltar à forma ativa, causando o condiloma. Por essa razão
o homem ou a mulher que já foram contaminados em alguma
fase da vida deverão ser acompanhados periodicamente.
Nas mulheres o sítio mais comum do HPV é a vulva (gran-
Figura 6
des e pequenos lábios), vagina, colo uterino e perianal. Nos
homens, a glande, fossa navicular, freio balanoprepucial, corpo
do pênis e uretra. Nos homossexuais, região perianal e orofaringe.
O HPV aumenta com freqüência na gravidez, ocasião em
que a imunidade mediada pelas células está baixa. É rara a
contaminação do feto na hora do parto normal. Casos raros de
infecção da orofaringe são descritos. Também é muito comum
o aparecimento de condilomas em imunodeprimidos (AIDS e
transplantados renais).
Diagnóstico
Nos EUA são diagnosticados 1 milhão de casos novos por ano.
Através do exame físico, quando existe lesão visível, não
é difícil diagnosticar o condiloma.
A genitoscopia (peniscopia, vulvoscopia, colposcopia e
anuscopia), com o auxílio de ácido acético a 5% ou azul de to-
luidina a 1%, é de extrema validade. Não diagnostica, mas alerta
para lesões “aceto-brancas” (devidas a coagulação protéica do
epitélio) ou “azuladas” (teste de Richart-Collins => liga ao DNA,
pois o azul de toluidina é um corante nuclear), que deverão
receber mais atenção, fazendo-se, por exemplo, uma biópsia.

228 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 O Papanicolau anormal (displasias) poderá ser também
um indicador de infecção pelo HPV, porém não é um método
diagnóstico acurado.
O diagnóstico citopatológico de infecção pelo HPV é
caracterizado pela presença de coicilocitose, disceratoses e ano-
malias nucleares. Os coilócitos são células patognomônicas
das infecções pelo HPV (são considerados marcadores verda-
deiros).
As lesões histopatológicas induzidas pelo HPV são:
• condilomas puros;
• displasias - CIN sem sinais de presença de HPV;
• 5-Fluorouracil: doloroso, pode ulcerar, melhor resul-
tado intra-uretral.
• Creme de “Imiquinod” (Aldara): creme aprovado pelo
FDA em 1997. É menos irritante que os tratamentos
anteriores e parece ter bom resultado.
• Eletrocauterização: sob anestesia local ou bloqueio
loco-regional, dependendo do tamanho da lesão, infec-
ções, dor, cuidados pós-operatórios.
• Criocirurgia: necessita anestesia. Provoca dor no pós-
operatório, ulceração e infecção.

• displasias - CIN com sinais de presença de HPV. • Laser: caro, necessita anestesia, infecção, dor no pós-
operatório.
São descritos condilomas planos, pontiagudos (apicula-
dos), exofíticos, endofíticos (invertidos), condiloma atípico e Para pacientes que não têm respondido à terapia cirúrgi-
ulcerado. A histopatologia confirma o diagnóstico, mas não ca ou medicamentosa tópica, que têm apresentado múltiplas
identifica o HPV. recorrências ou têm lesões grandes, o uso de α-interferon lo-
A microscopia eletrônica constitui técnica sofisticada. cal constitui terapêutica eficaz em 50% dos casos.
Tem precisão variável devido a erros de amostragem e a me-
didas imprecisas da partícula virótica causada por artefato de Complicações
fixação. As complicações mais severas da infecção pelo HPV são
A imuno-histoquímica identifica antígenos virais pre- o câncer de colo uterino e vulvar (2% das mulheres), e os ra-
sentes internamente no capsídeo do vírus, porém, comum a ros casos de câncer de pênis e ânus. Existe relato de que o
todos os tipos de HPV, isto é, não identifica o HPV. HPV pode estar relacionado ao câncer da próstata.
A captura híbrida é um teste capaz de identificar os 14
tipos mais comuns do HPV que infectam o trato anogenital, Prevenção
determinando com exatidão a presença ou não de DNA-vírus A prevenção das infecções pelo HPV é igual à de qual-
de baixo risco (6-11-42-43 e 44) ou de médio a alto risco (16- quer DST:
18-31-33-34-45-52 e 56). É o método mais sensível de detec-
ção do HPV. • evitar contato com parceiros(as) com verrugas geni-
A captura híbrida é uma reação de hibridização molecu- tais;
lar que usa sondas não-radioativas com ampliação de detec- • ter relações sexuais monogâmicas;
ção dos híbridos por quimioluminescência. É um teste de fácil • usar preservativos.
realização, de baixo custo e rápido.
Por sua propriedade, a captura híbrida foi o teste escolhi-
do pelo “National Cancer Institute” e pelo “National Institute RESUMO
of Health”, dos EUA, em 1997, como teste padrão para um
estudo de 10 mil mulheres com “ASCUS (Atypical Squamous CONTATO SEXUAL
Cells of Undetermined Significance)” ou lesão intra-epitelial
de baixo grau uterino. Lesões verrucosas mínimas
Verrugas
Tratamento
Nenhum tratamento é curativo para a infecção causada
pelo HPV. A associação de vários tratamentos poderá resultar
na “cura clínica” da lesão.
Genitoscopia Captura híbrida
Os tratamentos mais utilizados para o HPV são:
Lesões aceto-brancas HPV
• Nitrogênio líquido: muito doloroso.

• Podofilina creme ou solução: doloroso, pode causar TRATAMENTO

úlceras e não pode ser usado em grávidas.
Eletrorressecção?
• Ácido tricloroacético: doloroso e pode causar úlceras. “Aldara”?

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 229

Bibliografia recomendada

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Livingstone, 1975; 185-97.

230 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 39
Uretrites
João Luiz Schiavini
As uretrites são afecções inflamatórias da uretra que po-
dem ter origem traumática, estar associadas a doenças sistê-
micas, como por exemplo a síndrome de Reiter, ou ainda não
ter causa determinada, quando são classificadas como idiopá-
ticas. As uretrites mais comumente encontradas, no entanto,
são as que têm origem infecciosa. Apenas estas últimas serão
abordadas neste texto. Podemos acomodar as uretrites infec-
ciosas em dois grupos distintos, aproveitando as peculiarida-
des de cada grupo: uretrites gonocócicas e uretrites não-
gonocócicas.
As uretrites gonocócicas são aquelas que, causadas sem-
pre por uma única espécie de germe (Neisseria gonorrhoeae
ou gonococo), têm manifestações clínicas idênticas em todos
os casos em que há infecção por este germe. As uretrites não-
gonocócicas são aquelas que, causadas por germes de dife-
rentes espécies, têm manifestações clínicas comuns, qualquer
que seja o agente causador, desde que pertença ao grupo de
germes que mais freqüentemente causa uretrites, excetuando-
se a Neisseria gonorrhoeae. Há, ainda, um pequeno número
de uretrites que são causadas por agentes microbianos inco-
muns, as quais não abordaremos neste texto, dada sua rara
freqüência.
Uretrites gonocócicas (UG)
A gonorréia é uma doença pandêmica, infecto-contagio-
sa, cujo agente causador é a Neisseria gonorrhoeae. Trata-se
de uma moléstia de transmissão essencialmente sexual, dan-
do-se o contágio por ocasião do coito, sendo excepcionalíssi-
ma a contaminação acidental. Sua principal característica é a
drenagem de abundante corrimento purulento e viscoso pela
uretra masculina. A gonorréia na mulher, em geral, é oligos-
sintomática, manifestando-se num quadro de vulvovaginite ou
colpocervicite; o acometimento da uretra feminina, embora
ocorra, não se manifesta com quadro clínico da mesma inten-
sidade que no homem. Parece que a espécie humana é vetor e
hospedeiro exclusivo do gonococo.
Endereço para correspondência:
Av. 28 de Setembro, 44 - sala 512 - Vila Isabel
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Tel.: (0--21) 204-0114/234-8138
E-mail: j.schiavini@pobox.com
Sinonímia
A gonorréia é também conhecida como doença gonocó-
cica e blenorragia, recebendo do vulgo nomes como: pinga-
deira ou escorrimento, devido ao corrimento uretral abundan-
te e espontâneo; gota militar, dado a um dos seus aspectos
epidemiológicos; gota matinal e estrela da manhã, como re-
sultado mais provável da sua freqüente associação com as ure-
trites não-gonocócicas; esquentamento ou fogagem, devido à
estrangúria que provoca.
Breve histórico
A citação mais antiga de que se tem notícia data de 2637
a.C. e foi feita pelos chineses durante o governo do imperador
Huang Ti. Foi também descrita detalhadamente no Talmud.
Há citações na Bíblia, sendo a mais antiga feita por Moisés
em 1500 a.C. no Levítico (III livro do Pentateuco) onde, além
da referência a esta doença, podem-se encontrar medidas sa-
neadoras visando ao seu controle. Galeno, em 130 a.C., atri-
bui-lhe o nome gonorréia (espermorréia) por acreditar tratar-
se de um fluxo de sêmen putrefato oriundo das gônadas. Ma-
imônides (1135–1204), citado por Hisch, diferenciou os cor-
rimentos uretrais do esperma, descrevendo que “a secreção
flui sem ereção e sem prazer, a aparência é de pasta de cevada
dissolvida em água ou albumina coagulada e é o resultado de
uma doença interna e essencialmente diferente do fluido se-
minal e do muco, sendo este mais homogêneo”. Paracelso, em
1530, e Hunter, em 1767, consideraram gonorréia, sífilis e
cancro mole como sendo de origem comum, conceito errôneo
que persistiu por muito tempo respaldado na experiência de
Hunter, que se auto-inoculou com o pus de um paciente, de-
senvolvendo sífilis e gonorréia. O paciente apresentava can-
cro sif ilítico intra-uretral, fato desconhecido por Hunter, que
faleceu devido à sífilis assim adquirida. Ricord, em 1838, de-
finiu gonorréia como inflamação da uretra, originária de vári-
as causas. A identificação do agente causador ocorreu somen-
te em 1879, por Abert Neisser, que o denominou de “Micro-
coccus gonorrhoeae” ou gonococo. Credé, em 1881, demons-
trou a validade da solução de nitrato de prata na prevenção da
oftalmia neonatal. A primeira cultura do germe é devida a
Brumm em 1885. Após longos anos de uso da solução de per-
manganato de potássio em irrigações e instilações intra-ure-
trais, surgem as sulfas como primeira medicação eficaz no
combate à doença, substituída, mais tarde, pela penicilina. Em
1964, Thayer e Martin descobriram um meio de cultura seleti-
vo para a Neisseria gonorrhoeae.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 231
 Segundo historiadores, a gonorréia foi trazida da Europa
para as Américas pela tripulação de Colombo à época dos
“grandes descobrimentos”.
Epidemiologia
As uretrites vêm ocupando, ao longo das últimas déca-
das, lugar de destaque dentre as doenças notificáveis. Embora
se possa observar uma prevalência de uretrites não-gonocóci-
cas sobre as uretrites gonocócicas, estas últimas ainda man-
têm a liderança se projetados os dados obtidos entre as popu-
lações sócio-cultural e economicamente menos favorecidas.
Dentre os fatores que mais contribuem para o incremento da
freqüência da doença, podemos citar:
• Promiscuidade sexual, regra geral entre adolescentes,
militares, prostitutas e homossexuais.
• Acesso fácil a anticoncepcionais, principalmente a pílu-
la, que permitiu maior liberdade sexual às mulheres, com
conseqüente aumento da exposição ao agente causador.
• Elevada e progressiva veiculação de material de cunho
erótico e mesmo pornográfico pela mídia em geral.
• Êxodo rural em direção às metrópoles, que provoca ex-
posição de grande contingente populacional de baixo ní-
vel sócio-econômico-cultural aos fatores acima descritos.
• Prática crescente de automedicação e/ou consulta ao
balconista da farmácia, o que facilita o acesso à antibi-
oticoterapia e produz tratamentos inadequados.
• Grande número de portadores assintomáticos, com cer-
teza a maior causa de disseminação da doença.
Agente causador
A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-negati-
vo que mede de 0,6 a 1,0 mµ de diâmetro, reniformes, agru-
pados dois a dois, com as faces côncavas adjacentes. São ger-
mes aeróbios, não formam esporos, e, sensíveis à maioria dos
anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu habitat.
São comumente intracelulares, mas podem ser encontra-
dos nos espaços extracelulares nos casos mais iniciais, crôni-
cos ou mal-tratados. Apresentam formações de pili ou fímbri-
as que favorecem:
• Formação de rede de sustentação e existência de múlti-
plos pontos de aderência nas células do hospedeiro.
• Redução dos espaços entre as colônias, visando ao me-
lhor aproveitamento dos nutrientes.
• Troca de informações genéticas.
• O não-deslocamento da bactéria por meio do fluxo uri-
nário ou outros mecanismos.
• Aumento da superfície de contato com as células do
hospedeiro, facilitando a fagocitose.
• Manutenção de um foco numeroso de gonococos, fa-
cilitando o contágio e perpetuando a cadeia de trans-
missão.
232 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Patogenia
Após o contágio, durante um período de incubação de
dois a dez dias, o gonococo consegue resistir temporariamen-
te à ação das defesas do hospedeiro graças ao papel das fím-
brias. A fixação às células do hospedeiro se dá pela ação da
protease IgA e proteínas II das fímbrias. A atividade ciliar das
células colunares do epitélio uretral é anulada pelos lipopolis-
sacarídeos, e a fagocitose é estimulada pela proteína I. No in-
terior da célula, mais próximo à membrana basal, dentro de
um fagossoma, o gonococo, incólume, se multiplica. Daí é
conduzido à face subepitelial da célula, onde causa o proces-
so inflamatório localizado. Com a deterioração da célula hos-
pedeira e sua lise, o germe retorna à luz da uretra e recomeça
o ciclo infeccioso, assim como pode alcançar a corrente san-
güínea e promover infecção a distância.
Quadro clínico
A partir do contágio, o homem apresentará, após um pe-
ríodo assintomático que pode variar de dois a dez dias, os se-
guintes sintomas, em ordem progressiva: prurido uretral se-
guido por estrangúria e disúria, fluxo uretral mucoso que evo-
lui a purulento rapidamente com coloração amarelo-esverdeada
e eliminação abundante e espontânea. O meato uretral apre-
senta-se edemaciado, e sua mucosa, eritematosa. A pele do
prepúcio, se excedente, pode estar edemaciada e formar fi-
mose inflamatória, que propiciará acúmulo da secreção puru-
lenta. Nesta fase inicial, caracterizada por uretrite anterior de
fácil diagnóstico clínico, a ação precoce do médico pode evi-
tar a progressão da doença para a uretra posterior e outras par-
tes do trato geniturinário.
Complicações
• Balanopostite, principalmente nos pacientes que têm
excesso de prepúcio com fimose.
• Litrites e cowperites, pelo acometimento das glândulas
de Littre, presentes na uretra esponjosa, e de Cowper,
existentes na uretra bulbar e membranosa.
• Prostatites, que podem se manifestar por dor perineal à
micção ou defecação, podendo irradiar para a região
hipogástrica. Ao toque retal, que deve ser feito branda-
mente, encontra-se a próstata edemaciada, quente e
muito dolorosa, às vezes flutuante, por abscesso.
• Epididimite, por refluxo deferencial da secreção, que,
embora menos freqüente, pode existir e causar inferti-
lidade ou mesmo esterilidade.
Diagnóstico clínico
A anamnese e o exame clínico da genitália fornecerão
elementos fundamentais para o diagnóstico e o tratamento
imediato da doença. O diagnóstico laboratorial poderá ser reali-
zado nos centros que disponham de recursos para tanto, não sen-
do, no entanto, imprescindível para se iniciar o tratamento.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito basicamente com
as uretrites não-gonocócicas, que têm características marcan-
temente diversas da gonorréia, como será descrito adiante.
Diagnóstico laboratorial
O gonococo pode ser facilmente identificado numa lâ-
mina com a secreção uretral, corada pelo método de Gram,
onde serão encontrados os típicos diplococos Gram-negativos
intracelulares. A cultura da secreção em meio de Thayer e
Martin deve ser reservada para aqueles casos em que se sus-
peite de resistência bacteriana, quando deverá ser feito, tam-
bém, o antibiograma.
Tratamento
Será descrito mais adiante, com objetivo de aproveitar e
divulgar as sugestões terapêuticas propostas pela Coordena-
ção Nacional da Campanha contra DST/AIDS do Ministério
da Saúde.
Uretrites não-gonocócicas (UNG)
Com prevalência progressivamente maior que as uretri-
tes gonocócicas, na atualidade, as uretrites não-gonocócicas
têm se tornado um sério problema de saúde pública não só
pela sua rápida disseminação mas também, e principalmente,
pelas repercussões que acarretarão para o trato genital mascu-
lino e feminino caso não recebam tratamento adequado.
Sinonímia
As UNG têm sido também denominadas de gota matinal
devido ao acúmulo de secreção uretral durante a madrugada e
que drena pela manhã, e por doença que mancha a cueca,
pelo mesmo efeito após horas sem micção durante o dia.
Epidemiologia
Numerosos autores têm relatado a associação entre UNG
e UG em até 40% dos casos. Embora de difícil determinação,
já que a conf irmação laboratorial é complicada e onerosa,
pode-se projetar, pelos dados de diagnóstico clínico que dis-
pomos e associando-se os achados epidemiológicos de outros
países onde as determinações de notificação compulsória são
seguidas com rigor e os dados epidemiológicos podem rece-
ber tratamento estatístico apropriado, que os casos de UNG
têm preponderado progressivamente sobre os de UG também
em nosso país. Estes achados são mais marcantes na regiões
urbanas, onde se verifica que a doença acomete mais os jo-
vens heterossexuais que apresentem melhor nível sócio-cul-
tural e pouca variação de parceiras. O risco de contágio em
uma relação com pessoa contaminada por Chlamydia tracho-
matis (principal agente causador) está em torno de 50%. A in-
fecção por Ureaplasma urealyticum relaciona-se ao número de
parceiras: em torno de 40% com três a cinco parceiras.
Agentes causadores
A Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum,
numerosos outros germes piogênicos (mormente germes in-
testinais, dado à prática de coito anal desprotegido), Tricho-
monas vaginalis, Candida albicans e Herpesvirus hominis são
os mais freqüentes, pela ordem. Em cerca de 20% a 40% dos
casos não se consegue identificar o agente causador. A Chla-
mydia trachomatis está presente em cerca de 60% dos homens
que apresentam UNG pós-UG. É também o germe mais fre-
qüente nas UNG isoladas, com cerca de 40% a 50% dos ca-
sos, seguida pelo Ureaplasma urealyticum, com 20% a 40%.
Os demais agentes são encontrados entre 5% a 10% dos casos.
Patogenia
Assemelha-se muito à da UG, sendo que apenas a Chla-
mydia trachomatis tem ciclo intracelular e, por apresentar ve-
locidade de mitose muito lenta, seu ciclo é mais demorado, o
que aumenta em muito seu período de incubação (três a cinco
semanas); no entanto, mesmo neste período a doença já é con-
tagiosa, o que contribui para sua disseminação mais freqüen-
te. O Ureaplasma urealyticum tem localização extracelular,
assim como a maioria dos outros patógenos bacterianos, pro-
tozoários ou fúngicos. O herpes tem localização intracelular.
Quadro clínico
De intensidade mais branda que a UG, as UNG usual-
mente se manifestam com prurido uretral, discreta estrangú-
ria e disúria e pouca ou inexistente secreção uretral fluida e
transparente, raramente purulenta. Este quadro, em geral, sur-
ge após 3 a 5 semanas do contágio, embora o portador, assin-
tomático nesse período, já tenha potencialmente grande chan-
ce de contaminar suas parceiras.
Complicações
São basicamente as mesmas da UG, mais uma potencial
evolução para a Síndrome de Reiter (artrites, conjuntivite de
inclusão, uretrite e balanite circinada) e para a estenose de
uretra, quando o tratamento não é adequado ou é postergado.
A infertilidade, tanto masculina quanto feminina, e a trans-
missão ao feto são as complicações mais temidas.
Diagnóstico clínico e diferencial
O diagnóstico clínico é facilmente realizado pela investiga-
ção das características acima descritas. No entanto, como há ca-
sos de UG assintomáticos ou brandos, nos centros em que se
possa dispor de uma bacterioscopia esta deve ser realizada para
se afastar a gonorréia, fazendo-se assim, já, o diagnóstico dife-
rencial. Pode-se prescindir do diagnóstico laboratorial das UNG
para iniciar o tratamento, já que é oneroso e de difícil realização.
Diagnóstico laboratorial
A bacterioscopia deve ser realizada na secreção, quando
existir, ou em material obtido por raspado uretral (pesquisa de
Chlamydia trachomatis) com swab banhado em alginato de
cálcio. As lâminas assim obtidas devem receber coloração
Gram e serem tratadas com métodos que empreguem reações
de imunofluorescência ou ensaios imunoenzimáticos, mas es-
tes têm pequeno valor preditivo. Recentemente surgiu e tem
sido bastante empregada a técnica do PCR, que permite de-
monstrar a presença do ácido nucléico de Chlamydia tracho-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 233
matis, um método preciso e específico. Pode-se ainda verifi-
car a presença de anticorpos IgM para Chlamydia trachoma-
tis, embora títulos baixos representem apenas cicatriz soroló-
gica. As culturas para Chlamydia trachomatis e Ureaplasma
urealyticum não são empregadas de rotina por serem onero-
sas, demoradas e de baixa eficácia.
Tratamento
O tratamento será descrito mais adiante, com objetivo de
aproveitar e divulgar as sugestões terapêuticas propostas pela
Coordenação Nacional da Campanha contra DST/AIDS do
Ministério da Saúde.
Campanha Nacional contra as DST/AIDS
do Ministério da Saúde
Dado seu aspecto epidemiológico pandêmico e por se tra-
tar de um grupo de DST, as uretrites apresentam uma trans-
cendência muito além do seu quadro clínico, pois há evidên-
cias que comprovam o favorecimento da contaminação por
HIV naqueles pacientes que as apresentam e que mantêm coi-
tos com pessoas contaminadas pelo HIV. Esta relação, no caso
das uretrites, está em torno de 600% para as UG e 400% para
as UNG. Com vistas a orientar o tratamento, uniformizando
as diversas condutas, reproduzimos, abaixo, sob autorização,
parte do texto do Manual de Controle das Doenças Sexual-
mente Transmissíveis, editado pela Coordenação Nacional de
DST/AIDS do Ministério da Saúde. O algoritmo aí mostrado,
DST QUE SE CARACTERIZAM POR
CORRIMENTO URETRAL
Paciente com queixa de corrimento uretral
Anamnese e exame físico
Bacterioscopia disponível
no momento da consulta?
acompanhado de seus comentários, contém, resumidamente,
a conduta sugerida pela Coordenação, que serve de material
de treinamento para os médicos da Rede Pública de Saúde
que se destinam a atender e tratar casos de DST/AIDS.
Notas do fluxograma
Anamnese e exame físico
Este quadro de ação indica que:
• É necessário fazer a anamnese e examinar o paciente
para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro
sinal de DST.
• Ao exame físico, com o prepúcio retraído, verificar se
o corrimento provém realmente do meato. Se não hou-
ver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a ure-
tra, comprimindo o pênis da base à glande.
Bacterioscopia disponível
no momento da consulta?
Este quadro de decisão indica a possibilidade de se fazer
a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na
decisão sobre os procedimentos a serem seguidos.
Diplococos Gram-negativos
intracelulares presentes?
Este quadro de decisão indica que se houver exame bac-
terioscópico disponível durante a consulta, e estando presen-
tes diplococos Gram-negativos intracelulares, faz-se o diag-
nóstico de gonorréia, não podendo, porém, descartar a possi-
bilidade de co-infecção pela clamídia, cujo diagnóstico labo-
ratorial exige técnicas demoradas e raramente disponíveis. Re-
comenda-se o tratamento concomitante para as duas infecções.
Tratar clamídia e gonorréia
Este quadro de ação remete para o tratamento concomi-
tante de clamídia e gonorréia, respectivamente:

NÃO SIM Azitromicina 1 g, VO, em dose única;

ou
Diplococos Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias;
Gram-negativos ou
intracelulares Eritromicina (estearato) 500 mg, VO,
presentes? de 6/6 horas, durante 7 dias;
ou
SIM NÃO Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias;
mais
Tratar Tratar Ofloxacina 400 mg, VO, dose única
clamídia e gonorréia clamídia (desaconselhada em menores de 18 anos);
ou
Aconselhar Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única
Oferecer anti-HIV e VDRL (desaconselhada em menores de 18 anos);
Enfatizar a adesão ao tratamento ou
Notificar Cefixima 400 mg, VO, dose única;
Convocar parceiros ou
Agendar retorno Tianfenicol 2,5 g, VO, dose única.

234 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Tratar clamídia
Este quadro de ação indica que se estiverem ausentes os
diplococos intracelulares, deve-se questionar o paciente sobre
a utilização prévia de antibióticos ou sobre uma eventual mic-
ção imediatamente anterior à coleta do material, o que pode-
ria comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibili-
dades ocorreu, deve-se tratar o paciente apenas para clamídia;
do contrário deve ser feito o tratamento também para gonor-
réia. O tratamento apenas para clamídia deve ser feito com:
Azitromicina 1g, VO, em dose única;
ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas,
durante 7 dias;
ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
durante 7 dias;
ou
Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas
por 7 dias.
• A associação de mais de uma DST é muito freqüente.
Explicar ao paciente sobre a importância de realizar a
sorologia para sífilis.
• Como orientação mínima para o paciente: concluir o
tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem
desaparecido; interromper as relações sexuais até a
conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sin-
tomas; após a cura, usar preservativo em todas as rela-
ções sexuais ou adotar outras formas de sexo mais se-
guro; ofereça preservativos ao paciente, orientando
sobre técnica de uso; recomendar o retorno ao serviço
de saúde se voltar a ter problemas genitais.
• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus
parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam
ser atendidos. Fornecer ao paciente cartões de convo-
cação para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta
atividade é fundamental para se romper a cadeia de
transmissão e para evitar que o paciente se reinfecte.
• Notificar o caso no formulário apropriado.

Aconselhar, • Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos

exames solicitados e para o controle de cura.
Oferecer anti-HIV e VDRL,
Enfatizar adesão ao tratamento,
Atenção: no retorno, em caso de persistência do corri-
Notificar, mento ou recidiva, fazer o seguinte tratamento:
Convocar parceiros,
Agendar retorno Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas,
Este quadro de ação indica: por 7 dias

• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo mais

HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste e oferecer a re-
alização de sorologia anti-HIV. Metronidazol 2 g, VO, em dose única.

Bibliografia recomendada

1. WISDOM A. Atlas colorido de doenças sexualmente transmissíveis. Editora Artes Médicas, São Paulo,
1992, 270 p.
2. BEZERRA CA. Uretrites. In: BEZERRA CA, WROCLAWSKI ER. Urologia Contemporânea. Associação
Paulista de Medicina, Unidade de Publicações, São Paulo, 1998; 4(1-3), 120-4.
3. Ministério da Saúde. Secretaria de Projetos Especiais de Saúde. Coordenação Nacional de Doenças
Sexualmente Transmissíveis e AIDS. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Brasília, 1997, 74 p.
4. PASSOS MRL. Doenças sexualmente transmissíveis. 4a ed. Editora Cultura Médica, Rio de Janeiro,
1995, 552 p.
5. NAUD P. Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. Editora Artes Médicas Sul Ltda, Porto Alegre,
1993, 318 p.
6. MORSE, MORELAND, THOMPSON. Atlas of sexually transmited diseases. Gower Medical Publishing,
New York, 1990.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 235

Capítulo 40
Cancro Mole ou Cancróide
Orlando H. Praun Jr.*
Wilson F. S. Busato Jr.
Introdução
O cancro mole, também conhecido como cancróide, úl-
cera de Ducreyi ou, popularmente como cavalo, é uma infec-
ção aguda de transmissão sexual descrita pela primeira vez
em 1852 por Bausserau. O agente causador é o Haemophilus
ducreyi, identificado em 1889 pelo médico napolitano Augusto
Ducreyi. Trata-se de um cocobacilo Gram-negativo de 1,2 a
1,5 µ de comprimento e 0,5 µ de espessura, com as extremi-
dades arredondadas, de difícil crescimento em meios de cul-
tura, necessitando de ágar chocolate enriquecido e incubação
em baixa temperatura (33º C). Mesmo sob tais condições, ape-
nas 65% apresenta crescimento esperado. Somente em 1900
Benzaçon consegue cultivar o Haemophilus ducreyi utilizan-
do meios à base de gelose e sangue de coelho.
Epidemiologia
O cancróide já foi considerado a principal doença sexual-
mente transmissível (DST) antes do advento dos antibióticos.
Após a introdução das sulfonamidas (1939) houve uma queda
vertiginosa na sua incidência. Mas volta a haver um aumento
dos casos registrados no final da década de 60 e início da de
70. Este aumento pode ser percebido tanto no Brasil quanto
em países como Estados Unidos, França, Turquia, Groenlân-
dia, Inglaterra, Holanda e na África.
Nos Estados Unidos, após uma queda substancial dos ca-
sos diagnosticados até 1978, houve um aumento progressivo
a partir de 1981, sendo relatados mais de 2.000 casos em 1985
e 5.000 em 1987. Mas a doença é endêmica em muitos países
subdesenvolvidos, onde as condições sócio-econômicas pre-
cárias fazem aumentar a incidência do cancróide. Nestes paí-
ses, tem sido demonstrado um importante papel das prostitu-
tas como disseminadoras do H. ducreyi, sendo responsáveis
por 57% das fontes de infecção. Além disso, existe uma asso-
ciação entre cancro mole e sífilis em cerca de 10% das úlceras
genitais.
*Endereço para correspondência:
Rua Natal, 168
89010-460 - Blumenau - SC
Tel.: (0--47) 326-6464
No Brasil, os dados disponíveis são raros em muitos Es-
tados e nem sempre confiáveis, uma vez que a subnotificação
ainda representa um número apreciável de casos não-compu-
tados. No Rio Grande do Sul, foram notificados apenas 569
casos para 2.125 registrados. No Distrito Federal, houve 19
casos registrados em 1976; tal número elevou-se para 373 em
1985. Mas a dif iculdade na obtenção de dados confiáveis pode
ser percebida quando comparamos o número de casos notifi-
cados no Estado do Paraná no período de 1982 a 1986, de 2.805
casos, enquanto, no mesmo período, foram notificados apenas
73 casos no município de São Gonçalo, Rio de Janeiro.
É uma afecção de nítido predomínio no sexo masculino,
variando de seis casos em homens para cada caso em mulher,
nos Estados Unidos, e até 40 casos masculinos para cada caso
feminino no Brasil.
É importante salientar que a presença de uma úlcera ge-
nital aumenta a suscetibilidade ao HIV, uma vez que represen-
ta uma porta de entrada. Estudos recentes demonstram uma
incidência de cerca de 15% de infecção pelo HIV em portado-
res de cancro mole.
Quadro clínico
O período de incubação do Haemophilus ducreyi é rela-
tivamente curto, em média de dois a cinco dias. Após este pe-
ríodo, surge uma pápula inflamatória que evolui, em dois a
três dias, para uma típica ulceração bastante dolorosa. Esta
ulceração pode ser múltipla, mas na maioria dos casos é úni-
ca. As características desta ulceração são diferentes daquelas
observadas na sífilis. Apresenta-se com uma consistência não-
endurecida (mole), com bordos avermelhados e bem defini-
dos a pique, com fundo sujo e purulento com odor fétido. A dor
é um achado proeminente, sendo que na maioria dos casos a re-
tração prepucial pode ser impossível. Diferentemente da úlcera
sifilítica, o cancro mole não cicatriza espontaneamente.
A lesão ulcerativa ocorre com maior freqüência nos lo-
cais mais sujeitos a atrito, como freio e sulco balanoprepucial.
Na mulher ocorre junto à fúrcula. Embora não sendo freqüentes,
as lesões anais, labiais e mesmo orais devem ser pesquisadas.
De um a dois dias após o aparecimento da ulceração, tem
início um enfartamento ganglionar inguinal agudo. Os gân-
glios são bastante dolorosos e geralmente unilaterais. Com o
uso precoce de antibióticos não ocorre progressão da adeno-
patia, mas em casos não-tratados pode evoluir para supuração
e fistulização por um único orifício.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 237
Diagnóstico
O Haemophilus ducreyi é de difícil cultura e não existe
teste sorológico que permita o diagnóstico do cancro mole. O
diagnóstico se faz clinicamente pela identificação de uma úl-
cera dolorosa, suja, mole, que surge logo após contato sexual
suspeito. DiCarlo e Martin analisaram 220 homens com úlce-
ras genitais, com diagnóstico microbiológico de apenas um
agente, em que fez-se o diagnóstico clinicamente. Em 54%
dos casos, a causa foi cancro mole, em 26%, herpes genital, e
em 20%, sífilis. A apresentação clássica do cancróide (úlcera
purulenta, suja e mole) foi sensível em 34% e específica em 94%
dos casos. Linfadenopatia inguinal não contribuiu para a diferen-
ciação diagnóstica. Os pesquisadores concluem que o diagnósti-
co deve ser acompanhado de teste rápido e mais sensível.
Diante da suspeita clínica, portanto, deve-se realizar um
estudo bacterioscópico da secreção da úlcera. A presença de
pequenos bacilos Gram-negativos, distribuídos em paliçada
ou em cadeia, conf irma o diagnóstico de cancro mole. Mas a
sensibilidade do método direto situa-se na faixa de 70%.
Tratamento
As primeiras medicações utilizadas foram as sulfas e,
posteriormente, as tetraciclinas. Mas estes esquemas, assim
como o tianfenicol, são tratamentos prolongados com maiores
chances de não serem cumpridos. A abordagem terapêutica nos
casos de DST deve procurar garantir o uso completo das medica-
ções. Isto nem sempre é possível, quer pela vergonha e discrimi-
nação provocadas por estas doenças, quer pelo baixo nível sócio-
cultural da maioria dos portadores. Assim, a monoterapia, prefe-
rencialmente fornecida no próprio local da consulta, deve sem-
pre ser preferida a tratamentos prolongados e de mais difícil
execução.
Estudos recentes mostram uma alta resistência a sulfa-
metoxazol e à tetraciclina, sugerindo o uso da eritromicina.
D’Souza e colaboradores encontraram uma resistência de
46,7% do H. ducreyi à associação sulfametoxazol-trimetopri-
ma. Esta resistência é mediada por plasmídio.
Quadro 1 ESQUEMAS DE TRATAMENTO
MEDICAÇÃO
1. Tianfenicol granulado 5 g
2. Tianfenicol cáps. 500 mg
3. Eritromicina comp. 500 mg
4. Sulfametoxazol (400 mg) + Trimetoprima (80 mg) comp.
5. Ceftriaxona amp. 250 mg
6. Ciprofloxacina comp. 500 mg
7. Espectinomicina amp. 2 g
8. Ác. clavulânico (125 mg) - Amoxicilina (500 mg)
238 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Existem alguns esquemas que utilizam dose única. O tian-
fenicol, na forma de granulado com 5 g, pode ser utilizado por
via oral. Na África, tem sido preconizada a associação de sulfa-
metoxazol-trimetoprima na dose única de 3.200 mg/640 mg (equi-
vale a oito comprimidos das substâncias fornecidos pelo Sistema
Único de Saúde). Uma outra opção, preferida nos Estados Uni-
dos, é a utilização de uma cefalosporina de terceira geração: a
ceftriaxona (Rocefin ) como dose única de 250 mg por via
intramuscular. Ballard e colaboradores analisaram a eficácia
do uso, em dose única, da azitromicina 1 g e encontraram taxa
de cura ao redor de 90%. Uma outra opção é o uso da especti-
nomicina na dose de 2 g por via intramuscular em dose única,
com uma taxa de sucesso de 87%.
Mais recentemente, com o aparecimento das quinolonas,
estas drogas também passaram a ser utilizadas – na maioria
das vezes em dose única – no tratamento do cancro mole. O uso
de ciprofloxacina na dose de 500 mg duas vezes ao dia por três
dias tem mostrado êxito em 93,7% dos casos. Ariyarit e cols.
sugerem o uso de uma dose única, por via intramuscular, de 800
mg de norfloxacina, apontando uma taxa de cura de 94,4%.
Um esquema de tratamento alternativo pode ser o empre-
go da associação ácido clavulânico/amoxicilina (125/500 mg)
utilizada três vezes ao dia por sete dias.
Pacientes infectados com o vírus HIV não respondem ao
tratamento como os livres do vírus; naqueles o tratamento deve
ser mais prolongado. Os pacientes não-circuncidados têm uma
resposta mais lenta ao tratamento quando comparados aos
homens circuncidados.
É importante salientar que o custo é fator primordial em
um país pobre como o Brasil. Neste sentido, o uso de eritro-
micina fornecida pelo sistema de saúde pública parece ser uma
opção boa e confiável para tratar os casos de cancro mole.
Nos pacientes com mais recursos, o uso de uma dose única de
ceftriaxona parece representar uma boa opção, principalmen-
te se considerarmos que nos portadores de úlcera genital pode
ser difícil o diagnóstico etiológico da lesão e a cefalosporina é
o tratamento comum a algumas delas.
VIA USO
V.O. Dose única
V.O. 8/8 horas por 5 - 10 dias
V.O. 6/6 horas por 10 - 15 dias
V.O. 12/12 horas por 15 dias
I.M. Dose única
V.O. 12/12 horas por 3 dias
I.M. Dose única
V.O. 8/8 horas por 7 dias
Bibliografia recomendada

1. SANTOS M Jr. Cancro mole. In: Naud P et al. Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. Artes Médi-
cas. Porto Alegre, 1993; 8: 88.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 239

Capítulo 41
Trauma Renal
Eric Roger Wroclawski*
Milton Borrelli Jr.
Milton Borrelli
O progresso tecnológico trouxe consigo grandes benefí-
cios para a melhoria da qualidade de vida. Ao mesmo tempo,
é responsável pelo aumento crescente do número de aciden-
tes. É inequívoca, também, a escalada da violência na socie-
dade moderna. A incidência dos traumatismos, em geral, tem
portanto, aumentado sensivelmente.
Os jovens, por suas intensas atividades físicas, são mais
freqüentemente atingidos e a predominância no sexo masculi-
no obedece às mesmas razões. Do ponto de vista etiológico,
as lesões renais são classificadas em: ferimentos penetrantes
e não-penetrantes (traumatismo fechado).
Traumatismo renal penetrante
Os ferimentos por arma de fogo são produzidos por pro-
jéteis de baixa ou alta velocidade. As armas militares, que são
de alta velocidade, apresentam grande energia e estão asso-
ciadas à destruição tecidual mais extensa, mas ocasionalmen-
te causam lesões imperceptíveis durante a exploração cirúrgi-
ca. Este efeito destrutivo sobre os tecidos poderá levar à for-
mação de fístulas e a hemorragia por necrose tissular tardia.
Diagnóstico
Raramente a lesão é encontrada isoladamente. A alta in-
cidência de lesões viscerais intra-abdominais associadas faz
com que a cirurgia seja realizada em caráter de urgência. Em
geral, não é possível a avaliação pré-operatória adequada da
extensão da lesão. Em pacientes com hematúria ou hematoma
retroperitoneal na região de grandes vasos ou lojas renais pode-
se realizar urografia excretora intra-operatória. Ela é funda-
mental para a avaliação funcional do rim contralateral.
Analisando 74 casos de traumatismo penetrante do rim,
Borrelli et al., em 1971, encontraram lesões associadas em
mais de 70% dos casos.
*Endereço para correspondência:
Rua Iguatemi, 192 - 4o andar
01451-010 - São Paulo -SP
Telefax: (0--11) 829-0130
Tratamento
Poucas vezes a conduta, em caso de paciente com le-
são penetrante renal, é conservadora. Isto é devido à gran-
de quantidade de ferimentos concomitantes de vísceras,
como o fígado, estômago, pâncreas e alças intestinais. De
maneira geral, somente após o tratamento das lesões asso-
ciadas é que a lesão renal será explorada e manuseada, se-
gundo técnica que exporemos adiante.
Traumatismo renal não-penetrante
O rim é um órgão bastante protegido, tanto pelas espes-
sas massas musculares lombares como pelo esqueleto – arcos
costais inferiores e vértebras – além das vísceras abdominais.
Mesmo assim, há comprometimento renal em 3% a 10% dos
traumatismos abdominais fechados. O trauma abdominal fe-
chado é responsável por cerca de 60% das lesões renais em
nosso meio. Em países onde a criminalidade é menor, estes
índices são ainda maiores, aproximando-se de 90%.
A condição de víscera ingurgitada de sangue favorece
consideravelmente para que esta ocorrência seja comum. Isto
porque, na vigência do trauma, o rim sofre hipertensão intra-
parenquimatosa em função de tensão causada pela
incompressibilidade dos líquidos. Nas crianças, os rins são
ainda mais suscetíveis, pois têm tamanho proporcionalmente
maior, o que lhes confere menor proteção pelo arcabouço
musculoesquelético. Além disso, existe menor quantidade de
gordura perirrenal.
Etiopatogenia
A lesão renal é geralmente causada por aplicação direta
de força nos flancos, parte inferior do tórax ou nos quadrantes
súpero-externos do abdome, associada ou não à desaceleração
súbita do corpo. Devido a sua mobilidade, o rim pode ser ati-
rado contra o gradeado costal, ocasionando contusão renal.
Outras vezes, a fratura de arcos costais ou apófises transver-
sas pode acarretar lesão da cápsula e laceração do parênqui-
ma.
A lesão do pedículo renal é menos freqüente. Correspon-
de à trombose de artéria renal, mais comumente, e à rotura
vascular, ocasionalmente.
O mecanismo de trombose da artéria renal baseia-se no
fato de a camada íntima da parede arterial ser menos elástica
que as demais camadas que a compõem. Desta forma, quando
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 241
ocorre uma súbita desaceleração do corpo, o rim continua seu
movimento em relação à aorta, menos móvel, estirando a arté-
ria renal.
Analisando o exposto, torna-se claro que as característi-
cas anatômicas do rim têm papel importante nos seus meca-
nismos protetores. Tal fato é realçado, sabendo-se que, quan-
do há anomalias renais que alteram seu tamanho, mobilidade
ou sua própria estrutura (tumor, tuberculose renal, hidrone-
frose, entre outras), a incidência de rotura renal é maior.
Classificação
A classificação das lesões renais tem como objetivo es-
tabelecer critérios de tratamento segundo a gravidade da le-
são.
Várias classificações foram propostas e aquela por nós
adotada foi sugerida por Sargent & Marquardt, acrescida de
algumas modificações.
• Lesão mínima corresponde à contusão e à peque-
na laceração do parênquima renal,
sem comunicação com as vias
excretoras e sem determinar ex-
travasamento perirrenal.
• Lesão maior existe grande laceração do rim,
estendendo-se à via excretora.
Ocorre, em muitas ocasiões, ex-
travasamento de urina e sangue na
loja renal.
• Lesão grave É caracterizada por extensa frag-
mentação do parênquima renal e
acentuado extravasamento uro-
hemático ou por lesões de pedí-
culo renal.
Diagnóstico
Achados que indiquem contusão lombar, torácica baixa
ou do flanco devem ser vistos com muita suspeita. A hematú-
ria é o sinal mais comum no trauma renal. Aproximadamente
80% dos pacientes apresentam algum grau de hematúria. A
presença de sangue na urina é forte indício de lesão renal,
entretanto a magnitude da mesma não é proporcional à gravi-
dade da lesão. Assim, hematúria maciça pode acompanhar um
caso de lesão mínima e, por outro lado, uma lesão grave como
de pedículo pode não estar associada à hematúria.
A tomograf ia computadorizada (TC) suplantou a
urografia excretora como método de avaliação inicial no trau-
matismo renal. A TC permite melhor visualização de detalhes
anatômicos do rim, tamanho do hematoma perirrenal e inte-
gridade dos vasos renais. A TC nos permite avaliar, concomi-
tantemente, outras estruturas abdominais.
Ao nosso ver, sempre que houver dados de história ou
exame físico que sugiram fortemente traumatismo renal, mes-
mo sem hematúria macroscópica, a TC deve ser realizada. Em
pacientes que requerem cirurgia imediata, a urografia excretora
com uma única exposição pode ser realizada, na sala de cirur-
242 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
gia, mediante a aplicação de 2 ml/kg de contraste iodado a
60%, assim que houver a recuperação dos níveis pressóricos.
É de primordial importância conhecerem-se dados sobre a
existência e função do rim contralateral.
A arteriografia é realizada caso o resultado dos exames
não permita afirmar o diagnóstico com clareza ou caso haja
exclusão funcional do rim. Com a melhoria na qualidade dos
exames, a arteriografia tem sido cada vez menos necessária.
Tratamento
São objetivos do tratamento reduzir a morbidade, preve-
nir complicações tardias e restaurar a função renal ao máxi-
mo.
As lesões mínimas, como as contusões ou pequenas
lacerações de parênquima, correspondem a aproximadamente
85% das lesões renais causadas pelos traumatismos abdomi-
nais fechados. Este tipo de lesão tem resolução espontânea e
deve ser tratada conservadoramente, com repouso no leito,
antibiótico de largo espectro e medicação sintomática. A
deambulação só será recomendada quando cessar a hematúria
macroscópica. A prática de atividades que impliquem esforço
físico será liberada após 45 dias.
Nos casos em que são diagnosticadas lesões maiores
(10%), isto é, situações em que há profundas lacerações do
parênquima, atingindo o sistema coletor, é que reside a princi-
pal controvérsia quanto ao tratamento conservador ou a cirur-
gia. Não há estudos randomizados comparando as duas abor-
dagens. Além disso, a sistematização do atendimento pelo
“Advanced Trauma Life Support (ATLS)” e a criação de índi-
ces de trauma são recentes, o que permitirá futuras compara-
ções entre trabalhos de diferentes serviços. Thompson acredi-
ta que rins com lacerações maiores possam se recuperar e que
a exploração cirúrgica imediata levaria à perda desnecessária
de tecido renal.
Contrariamente, é neste grupo que, tratado conservado-
ramente, ocorre a maior incidência de complicações tardias, o
que justifica atitude mais agressiva por parte de alguns espe-
cialistas.
Alguns pontos merecem especial atenção em relação à
escolha do tipo de tratamento. Antigamente, a alta incidência
de nefrectomia estava associada à exploração imediata, com
acesso à lesão por via lombar. Ao incisar-se a fáscia de Gerota,
que consegue tamponar a lesão em muitos casos, deparava-se
com hemorragia abundante e de difícil controle, obrigando o
cirurgião a fazer a retirada do rim para ter acesso ao pedículo
e controle da situação.
A abordagem por via transperitoneal, com acesso prévio
ao pedículo renal, diminui o risco de hemorragia. Utilizamos
essa tática cirúrgica para a exploração da loja renal. Preferi-
mos a laparotomia mediana xifopúbica. Esta incisão permite
bom acesso para a correção das lesões de órgãos intracavitários
além do controle prévio do pedículo e da verif icação in situ da
situação do rim contralateral. Este último dado assume maior
relevância quando as condições gerais do paciente não permi-
tiram bom estudo radiológico pré-operatório. O intestino del-
gado é envolto por compressas e tracionado lateralmente para
a direita. O cólon transverso é rebatido cranialmente por so-
bre o tórax. O peritônio posterior é incisado sobre a aorta,
próximo à veia mesentérica inferior e muitas vezes esta é liga-
da para facilitar o acesso ao pedículo renal. Os vasos renais
são identif icados, isolados e reparados por uma fita elástica
(dreno de Penrose). Somente após este tempo é que o cólon
será rebatido e a fáscia de Gerota aberta para avaliação da
extensão do dano renal.
Após a excisão do parênquima isquêmico, procede-se a
hemostasia com pontos em “X” de “catgut” cromado 3-0, ob-
jetivando a ligadura dos vasos intraparenquimatosos. Quando
a via excretora estiver comprometida será corrigida com pon-
tos de fio absorvível 4-0 ou 5-0. Para evitar espaço morto,
sempre que possível, as bordas da lesão serão reaproximadas
com fio absorvível 3-0, interessando também a cápsula renal.
Se as bordas estiverem distantes, é aconselhável o fechamen-
to da lesão com pontos separados de “catgut” 2-0 cromado,
utilizando-se pequenos coxins de gordura. Nas lacerações gra-
ves de um dos pólos renais, pode-se optar pela nefrectomia
parcial como solução terapêutica mais eficaz. Antes de efetu-
ar-se amputação do pólo, a cápsula renal, se estiver
aproveitável, será previamente retraída expondo-se o parên-
quima para, ulteriomente, após hemostasia rigorosa e fecha-
mento da via excretora, cobrir a área extirpada. Finda a corre-
ção renal, a fáscia de Gerota é reaproximada visando impedir
aderências entre a via excretora e a musculatura lombar. Sem-
pre que se proceder a exploração da loja renal, deve-se deixar
um dreno laminar ou tubular, extraperitonialmente, por con-
tra-abertura, no flanco, para permitir a saída do produto da
liquefação do hematoma ou de fístulas tardias.
Cerca de 5% das lesões fechadas do rim correspondem a
lesões graves, com extensa fragmentação do parênquima e
dificilmente poderão ser tratadas de outra maneira que não a
nefrectomia. A trombose da artéria renal deverá ser lembrada
sempre que se obtiverem dados de história de desaceleração,
como queda de altura. Quando houver exclusão funcional do
rim e não for possível realizar a arteriografia, estaremos auto-
rizados a intervir cirurgicamente para verificação e possível
tratamento de lesão do pedículo renal. A simples retirada do
trombo não é tratamento suficiente, pois havendo rotura da
camada íntima haverá grande chance de nova trombose.
Em casos particulares, como hematúria expoliante, ou em
pacientes sem condições operatórias, a embolização seletiva
da artéria renal ou de seus ramos pode ser uma boa alternativa.
Conclusão
Como vimos, o traumatismo renal vem aumentando em
incidência e o seu diagnóstico depende de suspeitarmos de
sua possível existência. O tratamento conservador é emprega-
do na maioria dos casos e o uso de correta técnica cirúrgica,
quando a cirurgia se fizer necessária, diminui o número de
nefrectomias.

Bibliografia recomendada

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 243

 Capítulo 42
Traumatismo Ureteral
Ronaldo de A. S. Zulian
Introdução
O ureter é um tubo muscular, com uma bainha (adventí-
cia) por onde chega sua irrigação. No ureter superior a cama-
da predominante é a longitudinal, sendo a circular menos evi-
dente. As regiões média e inferior apresentam camadas bem
distintas: longitudinal interna, circular média e longitudinal
externa. Devido a este fato, o ureter superior (J.U.P.) é a área
mais afetada nos traumatismos externos (rotura), principal-
mente nas crianças.
É importante o pronto diagnóstico dos traumatismos ure-
terais para a conservação da unidade renal correspondente,
evitando os extravasamentos retroperitoneais com ou sem in-
fecção.
Causas
Por estar protegido no retroperitônio, o ureter é afetado
em apenas 1% dos traumas externos não-penetrantes.
A causa penetrante mais comum é o projétil de arma de
fogo, quando ocorrem lesões a outros órgãos, na maioria das
vezes.
A causa mais freqüente é o trauma iatrogênico, ocorren-
do nas ureteroscopias, nas cirurgias ginecológicas, nas uroló-
gicas, nas laparoscópicas, nas cirurgias de aneurismas arte-
riais e nas ressecções abdominoperineais (0,3% - 5,7%). Ra-
ramente acontecem nas herniorrafias inguinais, na apendicec-
tomia retrocecal ou na diverticulectomia vesical.
Qualquer cirurgião pode ser surpreendido por um ureter
duplo, por um rim ectópico pélvico ou ter dificuldades no
decorrer de uma operação sangrante.
Analisando as causas ginecológicas, a lesão ureteral ocor-
re em dois terços dos casos pelo acesso abdominal e em um
terço pelo perineal. A incidência na histerectomia por causas
benignas é de 0,5% - 1,5 %, mas na histerectomia radical ela
permanece entre 5% - 10%. Os fatores que aumentam esse
Endereço para correspondência:
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Tel.: (0--19) 231-3000 - Fax: (0--19) 231-2703
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Cap 42- Trauma Ureteral.pm6 245
risco são as cirurgias pélvicas prévias, a radioterapia, a endo-
metriose, a doença inflamatória pélvica. Os locais freqüentes
de ligadura ou secção ocorrem por proximidade aos vasos ute-
rinos, cruzando o ureter inferiormente a eles, ao ligamento in-
fundíbulo-pélvico, e, mais raramente, junto aos vasos ovarianos.
O uso crescente da ureteroscopia ocasionou uma inci-
dência de 0% - 9% de traumas em 1.696 procedimentos nos
quais os aparelhos semi-rígidos mais finos (6,9 - 7,4 F) foram
utilizados. A perfuração foi o mais comum (7%), levando a
um índice de estenose de 1,4%. A avulsão do ureter foi a com-
plicação mais rara (0,4%) e a mais grave.
Fisiopatologia
As conseqüências do traumatismo ureteral vão variar de
acordo com suas causas, sua intensidade e localização.
Pequenas perfurações com sondas ureterais, fios-guias e
ureteroscópios geralmente interessam todas as camadas do
ureter em extensão limitada, evoluindo bem se deixarmos uma
sonda duplo-jota, ou mesmo uma sonda nasogástrica de plás-
tico, por alguns dias. Nos traumas maiores, o risco de fístula e
estenose é maior.
A lesão causada por um projétil de arma de fogo é decor-
rente da laceração e da queimadura causada pelo calor que
sua cinética gera.
A hidronefrose é mais intensa na ligadura total do ureter,
sendo mais lenta nas angulações causadas por suturas próxi-
mas a ele.
Nas secções do ureter ou na sua necrose por desvascula-
rização, o extravasamento retroperitoneal ocorrerá, causando
um urinoma ou uma fístula (cutânea, vaginal etc.). Havendo
dificuldade de escoamento da urina, a hidronefrose se instala-
rá, e a febre aparecerá na vigência de uma infecção. A disten-
são abdominal é comum.
A vascularização do ureter superior e médio se faz por
vasos que o alcançam em nível medial, mas no ureter inferior,
em nível lateral. Daí ser mais seguro aos cirurgiões dos or-
gãos pélvicos dissecá-lo em nível medial para evitar desvas-
cularização.
Quadro clínico
As fístulas ureterais se tornam logo evidentes e não cos-
tumam ameaçar agudamente a unidade renal correspondente.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 245
13/06/00, 15:12
 A ligadura total ou parcial do ureter deve ser suspeitada
na vigência de dor lombar unilateral e náuseas no pós-opera-
tório imediato de uma cirurgia ginecológica. Não havendo
diagnóstico desta complicação, poderá haver perda silenciosa
do rim.
Dissecções retroperitoneais como nos enxertos
aortoilíacos podem produzir hidronefrose temporária em
10% a 20% dos casos, e que regride com meses de seguimen-
to ultra-sonográfico. As desvascularizações do ureter podem
só produzir sintomas após vários dias, o que dificulta seu re-
conhecimento se não estivermos pensando nesta possibilida-
de. Levam a um urinoma com quadro de dor local e renal,
compressão, mal-estar geral, e, eventualmente, um quadro
séptico severo. Deve ser logo drenado.
Diagnóstico
Poderemos ser chamados para fazer o diagnóstico de uma
secção intra-operatória do ureter, o que será facilitado se um
corante (índigo-carmim ou azul de metileno) for injetado na
veia junto com um diurético. Uma vez identificado o coto pro-
ximal, é possível descobrir o distal. Havendo dificuldade, a
cistoscopia com cateterismo ureteral poderá nos ajudar a re-
conhecer o coto distal, algumas vezes junto a ligaduras he-
mostáticas. Em pélvis já operadas ou irradiadas, as dificulda-
des serão maiores. Se possível devem-se preparar os cotos para
uma ureteroureteroanastomose, seguindo os princípios enu-
merados adiante.
O diagnóstico a posteriori é mais freqüente e será suge-
rido pelo quadro clínico. Nos traumatismos agudos, a tomo-
grafia computadorizada é cada vez mais usada e pode sugerir
o extravasamento da urina numa lesão ureteral. Normalmente,
num pós-operatório em que se suspeite existir um trauma
no ureter, o primeiro exame pedido é o ultra-som, que po-
derá revelar a dilatação de um rim, mas principalmente nos
informará sobre a qualidade dos rins, patologias preexistentes
etc.
A urografia excretora deverá ser feita, e o ideal é ter con-
dições de associá-la à ureteropielografia retrógrada, que é o
exame mais preciso para o diagnóstico. Esta deve ser feita
com um cateter ureteral tipo cabeça-de-cobra introduzido no
meato ureteral, injetando-se 7-10 ml de contraste. Quando os
dois exames de imagem são feitos conjuntamente, a extensão
da lesão é melhor avaliada.
• Conseguir cotos ureterais bem irrigados e com bordos
regularizados.
• Anastomose em bizel amplo, livre de tensão e sem va-
zamentos. Geralmente é feita usando-se o categute cro-
mado 4.0 ou fio tipo Vicryl.
• Isolamento da anastomose de áreas contaminadas ou
de outras suturas, usando-se o epíplon para isso.
• Drenagem adequada da área com Penrose por 48 horas
ou até diminuir algum débito existente.
• Sonda tipo duplo-jota ou outro tipo de “splint” eficien-
te.
As incisões usadas estão na figura 1 (adaptada do Atlas
de Trauma Urológico da “Urologic Clinics of North Ameri-
ca”). É sempre melhor tentar evitar regiões com grandes
fibroses, isolando acima da área-problema o ureter e dirigin-
do-se para ela. Devido às relações com os vasos ilíacos, todo
cuidado é pouco e muitas vezes a fibrose é de tal monta que
pouco ureter poderá ser aproveitado.
Na figura 2 vemos um resumo das cirurgias habitualmente
requeridas para o tratamento das conseqüências dos trauma-
tismos ureterais conforme sua localização. São operações que
o urologista necessita conhecer, mas que podem ter uma pro-
gramação prévia.
Figura 1
Incisões
habitualmente
usadas.
Figura 2

Tratamento
O tratamento endourológico poderá ser útil para as per-
furações/traumas causados pelos ureteroscópios na tentativa
de fechar uma fístula ureteral recente, ou como derivação tem-
porária até que se possa atuar em definitivo. No caso de ser
deixada uma sonda duplo-jota, ela permitirá a cicatrização do
Cirurgias
ureter lesado servindo como um molde para tentar evitar es- usadas conforme
treitamentos, ao mesmo tempo em que drena o rim. a localização.
O tratamento cirúrgico dos traumatismos ureterais deve
ser baseado nos princípios a seguir:

246 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 42- Trauma Ureteral.pm6 246 13/06/00, 15:12

 Figura 3 Figura
Reimplante com
técnica anti-
refluxo.
Figura 5
Fixação para o
reimplante e
sutura vesical.
As angulações do ureter causadas por pontos hemostáti-
cos próximos a ele podem ser corrigidas com a liberação do
ureter na área, e aqui a cirurgia laparoscópica tem utilidade;
mas, nas ligaduras, freqüentemente a ureteroureteroanastomose
será necessária, e, se bastante baixas, o reimplante com técni-
ca anti-refluxo (figura 3).
Lesões mais extensas, fístulas, desvascularizações do ure-
ter, fibroses pós-operatórias ou radioterápicas no terço infe-
rior podem ser corrigidas pelo reimplante com técnica anti-
refluxo, fixando-se a bexiga ao músculo psoas (bexiga psói-
ca). O fundus da bexiga é separado do peritônio, e a artéria
vesical superior contralateral pode ser ligada para permitir
maior mobilidade vesical até o músculo psoas do lado deseja-
do. Uma cistostomia oblíqua é feita perpendicularmente à di-
reção do ureter afetado (figura 4).
A cúpula vesical é direcionada para o tendão do músculo
psoas, com auxílio de dois dedos, por sobre os vasos ilíacos.
Geralmente, três pontos com fio absorvível 00 são suficientes
para sua fixação, evitando-se englobar o nervo genitofemu-
ral. O ureter é reimplantado com pontos que o fixem suficien-
temente e a bexiga fechada em dois planos (figura 5). É pru-
dente deixar uma sonda nasogástrica com alguns furos, sain-
do por contra-abertura pela bexiga e fixada na pele, para não
Cap 42- Trauma Ureteral.pm6 247
4
Cistostomia
oblíqua
para a
bexiga
psóica.
Figura 6
Retalho e
alongamento
vesical para o
ureter médio.
migrar. Uma cistostomia é também deixada, ou uma Foley ure-
tral.
Na impossibilidade de usar a técnica anti-refluxo, o im-
plante do ureter na bexiga “em punho-de-camisa” geralmente
é aceitável para adultos.
Para alcançar o ureter médio pode-se combinar a mobili-
zação psóica com as técnicas de retalho/alongamento vesical
tipo Boari (a), Passerini-Glazel (b) ou a zetaplastia (c) (figura
6).
Não devemos esquecer que as transureteroureteroanas-
tomoses podem ser úteis para as lesões da metade inferior do
ureter, em casos de bexigas contraídas ou fibroses pélvicas
intensas e extensas. Um túnel retroperitoneal é criado, deven-
do ser evitada angulação exagerada do ureter ou “compres-
são” pela artéria mesentérica inferior.
Mais raramente, o urologista é obrigado a realizar uma
ureterocalicoanastomose ou mesmo um autotransplante renal
para solucionar lesões ureterais. O uso de segmento ileal per-
mite a substituição parcial ou total do ureter.
Cuidados maiores são requeridos quando num trauma
ureteral coexistem lesões do pâncreas, duodeno, cólon ou reto,
pelo risco de deiscência das suturas. Estas devem ser isoladas
pelo envolvimento protetor do epíplon.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 247
13/06/00, 15:12
 Sondas e drenos
O dreno tubular tipo Penrose é deixado por 48 horas ou
até que algum débito deixe de existir.
A cistostomia ou Foley uretral é mantida por 5 a 14 dias
conforme a complexidade da cirurgia.
Os “splints” ureterais são deixados por duas a quatro se-
manas, e adequa-se antibioticoterapia ao caso.
Seguimento pós-operatório com urografia excretora é
realizado de três a seis meses, conforme o caso.
Resumo
A demora no diagnóstico da lesão ureteral é o fator que
mais contribui para a sua morbidade. Quanto antes se pensar
na possibilidade, e as condições do paciente permitirem essa
elucidação, melhor será para a correção, a qual dependerá de
atenção aos detalhes de cada uma e das várias técnicas dispo-
níveis para que possamos diminuir as complicações e aumen-
tar o índice de preservação renal. As técnicas laparoscópicas
estarão definindo sua utilidade nos próximos anos.

Bibliografia recomendada

1. ARMENAKAS NA. Atlas of the Urologic Clinics of North America: Urologic Trauma. WB Saunders
Philadelphia, 1998, 6(2): 71-84.
2. SELVAGGI FP, BATTAGLIA M, CORMIO L. Urologic complications of pelvic surgery and radiotherapy
- S.I.U. reports. Isis Medical Media, Oxford 1995, p. 13-39.

248 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 42- Trauma Ureteral.pm6 248 13/06/00, 15:12

 Capítulo 43
Traumatismo Vesical
Lauro Brandina
As lesões da bexiga podem ocorrer em traumas abdomi-
nais fechados, ferimentos penetrantes, durante várias modali-
dades de cirurgia e ocasionalmente de maneira espontânea.
As conseqüências decorrentes não costumam ser signifi-
cativas quando o diagnóstico e o tratamento são adequados,
caso contrário a morbidade e a mortalidade são altas.
Causas
As principais causas são:
Trauma abdominal fechado
Constituem cerca de 86% das causas que levam a uma
lesão na bexiga, sendo a maioria dos casos em acidentes auto-
mobilísticos e quedas.
Cerca de 90% das roturas de bexiga estão associadas a
fratura dos ossos da bacia.
Ferimentos perfurantes
Os mais freqüentes são provocados por arma de fogo e
por arma branca que atingem o abdome inferior, região dorsal
inferior, períneo, e em alguns casos por migrações internas de
drenos e próteses, como as de fêmur, e dispositivos intra-ute-
rinos para contracepção.
Cirurgias
Podem ocorrer lesões iatrogênicas em cirurgias urológi-
cas, como nas ressecções endoscópicas de tumores da bexiga
e da próstata, ou em outros tipos de instrumentação endoscó-
pica, como cistoscopia, em cirurgias obstétricas, ginecológi-
cas, proctológicas e outras, como nas herniorrafias. Ultima-
mente têm sido descritas em cirurgias laparoscópicas.
É importante lembrar dessa possibilidade em todo pa-
ciente submetido a um desses procedimentos cirúrgicos e que
no pós-operatório apresente febre, reação peritoneal e íleo pa-
ralítico.
Endereço para correspondência:
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Cap 43- Trauma Vesical.pm6 249
Rotura espontânea
Pode ocorrer em casos de neobexiga, bexiga neurogêni-
ca, bexiga com tumores ou em qualquer situação em que exis-
ta um processo inflamatório vesical.
Às vezes existe história de trauma mínimo que pode não
ser valorizado pelo paciente ou de cateterismo vesical inter-
mitente.
Classificação
As lesões de bexiga podem ser classificadas em quatro
grandes grupos:
• contusão;
• rotura extraperitoneal;
• rotura intraperitoneal;
• lesões mistas.
Esta classificação tem interesse fisiopatológico e principal-
mente na conduta terapêutica.
Na contusão não há o extravasamento da urina, e o diag-
nóstico é feito por exclusão.
A rotura extraperitoneal está geralmente associada a fra-
turas dos ossos da bacia e também do fêmur.
Já a rotura intraperitoneal é observada em pacientes que
estavam com repleção vesical e que receberam um impacto no
abdome inferior. É freqüente em pessoas alcoolizadas no mo-
mento do acidente e também nas crianças, porque nestas a
bexiga ocupa uma posição mais superficial. Os casos de rotu-
ra espontânea geralmente também estão nesta categoria.
As roturas mistas intra e extraperitoneais constituem cer-
ca de 10% dos casos e são observadas em politraumatizados
graves e também como conseqüência de ferimentos penetran-
tes.
Fisiopatologia
No adulto, a bexiga é um órgão localizado profundamen-
te na pequena bacia e protegido pelo arcabouço ósseo da pélvis,
pelo diafragma urogenital e músculos do períneo e pelo reto.
Sua forma varia segundo o volume de urina nela contido:
quando vazia, dificilmente é lesada nos traumas externos, mas
no estado de repleção é mais vulnerável, pois é maior sua super-
fície e tem sua mobilidade e compressibilidade diminuídas.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 249
13/06/00, 15:13
 O tipo de comprometimento da bexiga está de certa ma-
neira relacionado com seu estado de enchimento no momento
do trauma: com a bexiga vazia é mais freqüente a rotura extra-
peritoneal; quando repleta, a intraperitoneal.
Quando existe fratura dos ossos da bacia, as forças trau-
máticas podem lacerar a bexiga, que está fixa nos seus pontos
de sustentação; também as espículas ósseas podem perfurá-la,
geralmente nas porções ântero-laterais, junto ao colo vesical,
com o conseqüente extravasamento da urina no espaço peri-
vesical. Se a urina estiver ou vier a se infectar e se não for
drenada, desencadeia um quadro de abscesso pélvico profun-
do, com a conseqüente septicemia.
Um impacto direto no abdome inferior, com a bexiga re-
pleta, provoca aumento abrupto da pressão no seu interior com
as forças tendendo a se propagar no meio líquido, constituído
pela urina, de maneira radiada, e possibilidade de rotura no
ponto mais fraco que é a cúpula vesical, revestida pelo peritô-
nio. Como conseqüência, a urina flui livremente para a cavi-
dade abdominal. Se a urina estiver infectada, um quadro de
peritonite logo se manifesta, mas se, inicialmente, for estéril,
podem decorrer vários dias para que este quadro se torne evi-
dente; nesta fase também pode existir acidose hiperclorêmica
conseqüente à absorção da urina.
Diagnóstico
Existe usualmente uma história de impacto no abdome
inferior, de ferimentos perfurantes, de cirurgias ou de mani-
pulações urológicas endoscópicas prévias.
O quadro clínico compõe-se da tríade clássica: dor suprá-
púbica ou perineal, dificuldade ou impossibilidade para a mic-
ção e hematúria geralmente macroscópica, sendo esta o indí-
cio mais importante, porque está presente em praticamente
todos os casos. Não há, todavia, correlação entre o grau da
hematúria e a gravidade do caso.
Quando o paciente consegue a micção, ela é bastante do-
lorosa, e o jato comprometido.
Pode ocorrer choque hemorrágico, em geral por rotura
dos vasos pélvicos ou por lesões associadas de outros órgãos
abdominais.
No exame clínico do paciente é importante a observa-
ção de equimoses, abaulamentos, flutuação e dor à palpação
do hipogástrico e períneo, bem como a presença de sangue
no meato uretral e no intróito vaginal da mulher. Como a
associação com fraturas dos ossos da pélvis é freqüente, o
exame ortopédico se faz necessário, e a compressão dos ossos
da bacia pode revelar dor e crepitação. Ao toque retal pode ser
impossível a identificação das estruturas pela presença de san-
gue e urina acumulados; eventualmente já se podem observar
sinais de reação peritoneal.
Os ferimentos perfurantes na pele às vezes não são fáceis
de serem identificados e podem passar despercebidos.
Um quadro clínico sugestivo demanda a confirmação
diagnóstica, e o exame de escolha ainda hoje é a cistografia,
por ser o mais simples, rápido e eficaz (85% a 100%). Para
isso, uma sonda de Foley é introduzida e mantida na bexiga. O
cateterismo, contudo, não deve ser efetuado se houver sangue
250 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 43- Trauma Vesical.pm6 250
no meato uretral, pois existe possibilidade de lesão da uretra,
e a passagem da sonda poderá agravá-la; neste caso deverá ser
realizada inicialmente uma uretrocistografia retrógrada.
Soro fisiológico pode ser injetado, com cuidado, pela
sonda para verificar se o volume introduzido é recuperado,
mas esta manobra pode levar a falsos resultados, pois a lesão
da bexiga poderá estar bloqueada por coágulos, alças intesti-
nais, omento, espículas ósseas ou mesmo a extremidade da
sonda poderá estar fora da bexiga, no espaço perivesical.
Para a realização da cistografia quatro radiografias de-
vem ser feitas: inicialmente uma radiografia simples do abdo-
me demonstrará a qualidade da técnica e se o paciente está
bem localizado na mesa radiológica. Esta radiografia revelará
também possíveis fraturas ósseas, opacificação no abdome in-
ferior, níveis líquidos e de gases no abdome e a eventual pre-
sença de corpos estranhos. A seguir, distende-se a bexiga com
cerca de 300 ml de contraste iodado a 20% - 30% e faz-se
uma radiografia ântero-posterior. Se as condições clínicas
do paciente permitirem, aconselha-se também uma radio-
grafia em posição oblíqua. Permite-se que o contraste seja
drenado pela sonda, e nova radiografia é realizada no sentido
de se detectarem extravasamentos que poderiam estar masca-
rados pelo contraste com a bexiga cheia.
Urografia excretora concomitante é desejável nos casos
de possibilidade de lesões do trato urinário proximal; se é for-
te a suspeita de rotura intraperitoneal de bexiga, a urografia
deverá preceder a cistografia porque o contraste extravasado
da bexiga poderá dificultar a visualização dos rins e dos ure-
teres.
No caso de rotura extraperitoneal, tipicamente observa-
se uma coleção densa e irregular de contraste no espaço peri-
vesical (figura l). A bexiga, com freqüência, adquire um for-
mato piriforme (“gota invertida”) devido à compressão exer-
cida pela urina e sangue extravasados (figura 2). Complexos
padrões de extravasamento podem existir fora dessa área com
extensão ao retroperitônio, escroto, pênis e períneo.
Quando a rotura é intraperitoneal, o contraste é visuali-
zado difusamente no abdome delineando alças intestinais (fi-
gura 3) e tende a se alinhar ao longo das goteiras parietocólicas
e no fundo de saco.
Recentemente passou-se a empregar com mais freqüên-
cia a tomografia computadorizada para se avaliarem traumas
abdominais. Também nesse exame a bexiga deve ser preen-
chida com contraste iodado diluído, pois a tomografia, sem a
distensão da bexiga, demonstrou não ser um exame adequado
para o diagnóstico de traumas vesicais.
A cistoscopia é contra-indicada pela impossibilidade, em
virtude das fraturas, do posicionamento do paciente para o
uso de cistoscópios rígidos, e também porque os coágulos
impedem uma visualização adequada.
Tratamento
É baseado no tipo e na extensão da lesão (contusão, rotu-
ra extraperitoneal, rotura intraperitoneal) e na causa (trauma
fechado e ferimentos penetrantes).
13/06/00, 15:13
 Figura 1 Figura
Cistografia.
Rotura
extraperitoneal.
Extravasamento
abundante de
contraste
perivesical.
Traumatismos fechados
Geralmente as lesões da bexiga não põem em risco, de
maneira imediata, a vida do paciente. Por isso é importante
que se considerem em primeiro lugar suas condições respira-
tórias e hemodinâmicas e também a possibilidade e a gravida-
de do comprometimento concomitante de outros órgãos.
Em todas as situações é aconselhável a administração de
antibióticos de amplo espectro.
Nas contusões, a conduta deve ser conservadora, com son-
da de demora e eventual irrigação da bexiga, repouso e acom-
panhamento do paciente.
A sonda também se justifica em casos de grandes hema-
tomas perivesicais que podem distorcer o colo vesical e difi-
cultar a micção; a drenagem do hematoma nesta situação não
é aconselhada, pois normalmente é absorvido, e sua manipu-
lação pode resultar em sangramento abundante pelo destam-
ponamento e também pela possibilidade de contaminação e o
desenvolvimento de um abscesso secundário.
Os princípios básicos do tratamento cirúrgico são o des-
bridamento da área lesada e o fechamento da bexiga por pla-
nos com fios absorvíveis, a derivação da urina através de son-
da vesical ou cistostomia (principalmente em crianças do sexo
masculino) e a drenagem do espaço perivesical.
A cirurgia é indicada na maioria dos casos de rotura ex-
traperitoneal, principalmente se há necessidade de exploração
cirúrgica de outros órgãos da cavidade abdominal. A recons-
trução imediata é crítica para a manutenção da função vesical
quando a laceração envolve o colo vesical ou quando acom-
panhada de trauma vaginal ou do reto. O acesso cirúrgico nas
lesões extraperitoneais é feito através de incisão mediana in-
Figura 3 Figura
Rotura intraperitoneal.
Na cistografia observa-se
contraste livre na
cavidade abdominal,
entre as alças intestinais.
Cap 43- Trauma Vesical.pm6 251
2
Rotura
extraperitoneal.
Cistografia
mostra
extravasamento
mínimo de
contraste. Bexiga
piriforme.
fra-umbilical transperitoneal, onde a cavidade abdominal pode
ser inspecionada para a avaliação do comprometimento de
outros órgãos. Em casos excepcionais o acesso pode ser por
via extraperitoneal. Em qualquer das situações a bexiga é
aberta, o interior inspecionado e as lesões reparadas. A son-
da de Foley deve permanecer por cerca de catorze dias e
uma cistografia de controle deve ser realizada antes de sua
retirada.
Ultimamente passou-se a adotar apenas a drenagem ve-
sical com a sonda de Foley em casos selecionados de rotura
extraperitoneal (figura 4); nestes, a bexiga não deve ter urina
infectada e coágulos que obstruam a sonda. O seguimento deve
ser rigoroso, e qualquer evolução desfavorável justifica mu-
dança de conduta para cirurgia reparadora.
Na rotura intraperitoneal a laceração geralmente é ampla, e
a cirurgia imediata é recomendada. No caso de perfuração duran-
te procedimentos urológicos a conduta conservadora apenas com
a drenagem vesical pode ser adotada porque tende a ser mais
restrita e acontece em situação em que o paciente está mais está-
vel. O acesso para a cirurgia é por laparotomia mediana infra-
umbilical transperitoneal, quando as coleções líquidas são aspi-
radas e a cavidade abdominal lavada. As lesões que ocorrem du-
rante cirurgias laparoscópicas poderão ser corrigidas por esta
mesma via.
Ferimentos penetrantes
Todos os casos devem ser explorados e reparados ime-
diatamente, pois é freqüente a lesão concomitante de outros
órgãos. A bexiga deve ser aberta, e a urina proveniente dos
meatos ureterais, examinada cuidadosamente. Se necessário,
4
Cistografia de paciente
com rotura extraperitoneal,
que apresentou boa evolução
apenas com cateterismo e
drenagem vesical
pelo prazo de 14 dias.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 251
13/06/00, 15:13
 os ureteres devem ser cateterizados; se a lesão for próxima ALGORITMO PARA TRAUMATISMO VESICAL
dos meatos, é prudente que se deixe um cateter ureteral inter-
no (duplo J), que pode ser amarrado à extremidade da son- Trauma abdominal
da vesical e retirado com facilidade quando da remoção da Ferimento penetrante
mesma. Cirurgia prévia

Rotura espontânea Hematúria

A exploração cirúrgica está indicada na maioria destes Dor suprapúbica
casos e sempre que possível com a correção das causas. Impossibilidade para a micção

Resumo Cistografia

Rotura de bexiga deve sempre ser suspeitada em pacien-

tes que, após trauma abdominal, ferimento penetrante ou ci-
Trauma Ferimento Rotura
rurgia, apresentem um quadro de hematúria, dor ao nível do externo penetrante espontânea
hipogástrico e dificuldade ou impossibilidade à micção.
O diagnóstico é confirmado através de cistografia.
A conduta é cirúrgica para os ferimentos penetrantes,
rotura intraperitoneal e para a maioria dos casos de rotura ex- Rotura Rotura
Contusão
extraperitoneal intraperitoneal
traperitoneal; em casos selecionados, a drenagem através do
cateterismo vesical pode ser suficiente.
Com o diagnóstico e tratamento adequados, o prognósti- Cateterismo Cirurgia
Cirurgia Cirurgia Cirurgia
co geralmente é excelente; caso contrário, a morbidade e a vesical (Cateterismo
vesical em
mortalidade são altas. certos casos)

Bibliografia recomendada

1. BORRELLI M, WROCLAWSKI ER, GLINA S, PECORARO G, NOVARETTI JPT. Urgências em Urolo-

gia. Rio de Janeiro, 1985.
2. CASS AS. Diagnostic studies in bladder rupture: indications and techniques. Urol Clin North Am 1989;
16: 267-73.
3. CORRIERE JN Jr. Extraperitoneal bladder rupture. In: McAninch JW, Carrol PR, Jordan GH (eds)
Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, 1996; 269-73.
4. FRONTERA R. Intraperitoneal bladder rupture. In: McAninch JW, Carrol PR, Jordan GH (eds) Traumatic
and reconstructive urology. Philadelphia 1996; 275-86.
5. GUERRIERO WG. Bladder Trauma. In: Guerriero WG, Devine CJ Jr. (eds), Urologic injuries. Norwalk
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6. LEE CL, LAI YM, SOONG YK. Management of urinary bladder injuries in laparoscopic assisted
vaginal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 174-7.
7. McANINCH JW. Injuries to the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW, (eds). Smith’s gene-
ral urology. 14th ed., Norwalk 1995; 325-7.
8. MOREY AF, CARROL PR. Evolution and management of adult bladder trauma. Contemp Urol 1997;
9: 13-22.
9. OSTREZENSKI A, OSTREZENSKI KM. Bladder injury during laparoscopic surgery. Obstet Gynecol
Surv 1998; 53: 175-80.
10. SAGALOWSKY AI, PETERS PC. Genitourinary trauma. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein
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11. SANDLER CM, GOLDMAN SM, KAWASHIMA A. Lower urinary tract trauma. World J Urol 1998;
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252 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 43- Trauma Vesical.pm6 252 13/06/00, 15:13

Capítulo 44
Traumatismo Uretral
Marjo Deninson Cardenuto Perez
Introdução
Sob o ponto de vista anatômico, a uretra masculina é
dividida em quatro partes:
• prostática;
• membranosa;
• bulbar;
• peniana.
Sob o ângulo de tratamento em traumatismo, a uretra
masculina é classif icada em duas regiões:
• posterior: lesão de uretra prostática e membranosa;
• anterior: lesão de uretra bulbar e peniana.
Traumatismo de uretra posterior
A lesão de uretra posterior é a mais grave do trato uriná-
rio inferior e geralmente resulta de impactos de alta velocida-
de, lesão por esmagamento ou ferimentos penetrantes causa-
dos por instrumentos de alta velocidade.
Fisiopatologia
A fratura dos ossos pélvicos ou disjunção da sínfise pú-
bica está presente em 90% dos casos de lesão de uretra poste-
rior. Há lesão dos ligamentos da próstata e puboprostáticos com
deslocamento da próstata e laceração da uretra membranosa.
Quadro clínico
A uretrorragia (sangramento pelo meato uretral indepen-
dente da micção) está presente na quase totalidade dos casos
de lesão traumática de uretra. Na maioria dos casos o colo
vesical permanece continente e o grau de extravasamento de
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urina é mínimo, havendo discreto edema de períneo, escroto
ou pênis.
Se a lesão for completa, a bexiga e a próstata são deslo-
cadas para uma posição superior e ao toque retal a próstata é
sentida em posição mais alta, havendo em seu local uma cole-
ção líquida.
Diagnóstico
A uretrocistografia retrógrada está indicada em todo pa-
ciente com suspeita de trauma de uretra. O raio X simples
inicial pode demonstrar fratura pélvica, deslocamento da
sínfease púbica ou presença de corpos estranhos.
A melhor maneira de injetar o contraste é através de uma
sonda de Foley de pequeno diâmetro colocada logo abaixo da
fossa navicular, com o balão insuflado com 1 a 2 ml.
Classificação das lesões
Tipo I: É a forma mais leve, com estiramento da uretra
levando a um hematoma pélvico sem rotura.
Tipo II: Neste caso há rotura parcial ou completa da ure-
tra prostatomembranosa. O extravasamento do
contraste na uretrocistografia retrógrada se faz
abaixo do diafragma urogenital.
Tipo III: É a mais grave. Há rotura parcial ou completa
da uretra prostatomembranosa e também rotura
do diafragma urogenital e uretra bulbar. O ex-
travasamento se faz na pelve e no períneo.
Tratamento
Nas lesões de tipo I, a simples sondagem vesical por três
a cinco dias é suficiente para evitar possível retenção urinária
ou extravasamento vesical incompleto. Em geral essas lesões
evoluem sem deixar seqüelas.
O tratamento das lesões de tipo II e III é motivo de gran-
des controvérsias.
O principal objetivo do tratamento é promover uma deri-
vação urinária com um mínimo de seqüelas a longo prazo.
Estas seqüelas seriam principalmente estenose, incontinência
e disfunção erétil.
A tentativa de passar uma sonda pela uretra pode trans-
formar uma rotura parcial em completa.
O tratamento preferencial nos últimos 25 anos tem sido a
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 253
simples realização de cistostomia suprapúbica, sem instrumen-
tação de uretra na época do trauma, sendo que a estenose de
uretra é corrigida cerca de três meses depois.
Anteriormente era realizado o alinhamento uretral cirúrgi-
co para evitar estenose de uretra. Havia vários problemas com
esta conduta. Os pacientes eram, com freqüência, hemodinami-
camente instáveis, havia alto risco de infecção e os índices de
estenose, incontinência e disfunção erétil eram elevados.
A realização de simples cistostomia levou a queda signi-
ficativa de incidência das três principais complicações:
• estenose permanente – de 14% para 6%;
• incontinência – de 21% para 6%;
• disfunção erétil – de 33% para 10%.
Traumatismo de uretra anterior
As lesões traumáticas de uretra anterior são mais comuns
do que as de uretra posterior e em geral são decorrentes de
trauma fechado no períneo.
Fisiopatologia
O trauma fechado com ação direta no períneo pode pro-
duzir contusão ou laceração de uretra. Pode também ser cau-
sado pela ação direta de instrumentos penetrantes.
A fáscia de Buck recobre os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso da uretra. A rotura de uretra sem lesão da fáscia de
Buck leva a extravasamento de urina e sangue ao longo do
pênis. Já a rotura de uretra associada a lesão da fáscia de Buck
produz extravasamento de sangue e urina para o escroto e con-
tida pela fáscia de Colles produzindo a clássica configuração
em borboleta do hematoma no períneo.
TRAUMATISMO URETRAL
URETROCISTOGRAFIA
RETRÓGRADA
ANTERIOR
Com Sem
laceração laceração
CIRURGIA SONDAGEM
URETRAL
254 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Diagnóstico
A uretrocistografia deve ser realizada em todos os pa-
cientes nos quais a história ou o exame físico são sugestivos
de lesão de uretra anterior.
Tratamento
Trauma fechado de uretra anterior sem laceração pode
ser tratado apenas com sonda uretral que permanece por pou-
cos dias.
Na maioria das lesões de uretra anterior, quer por trauma
fechado como por lesão penetrante, há inclinação de explora-
ção cirúrgica com desbridamento e sutura.
Nas lesões de uretra bulbar a incisão é feita no períneo e
na uretra peniana no corpo do pênis.
Se a lesão é parcial, a sutura é realizada sobre uma sonda
uretral após o desbridamento. Se a rotura é completa é reali-
zada anastomose término-terminal. Uma sonda uretral perma-
nece por 10 a 14 dias.
Resumo
Em todos os pacientes com história sugestiva ou exame
físico compatível com traumatismo uretral, não devemos ma-
nipular a uretra com sondas antes da realização de uretrocis-
tografia retrógrada, a qual vai esclarecer o diagnóstico mos-
trando a localização e a intensidade da lesão.
O tratamento primário vai depender da localização, da
intensidade das lesões da uretra, assim como das condições
gerais do paciente e da experiência da equipe cirúrgica no aten-
dimento inicial destas lesões.
O principal objetivo do tratamento é promover uma deri-
vação urinária com um mínimo de seqüelas (estenose, incon-
tinência e disfunção erétil) a longo prazo.
POSTERIOR
Sem laceração Rotura parcial Rotura completa
(tipo I) (tipo II) (tipo III)
CISTOSTOMIA
Bibliografia recomendada

1. CORRIERE JN JR, SANDLER CM. Mechanisms of injury, patterns of extravasation and management of
extraperitoneal bladder rupture due to blunt trauma. J Urol 1988; 139: 43-4.
2. CORRIERE JN JR, RUDY DC, BENSON GS. Voiding and erectile function after delayed one-stage repair
of posterior urethral disruption in 50 men with a fractured pelvis. J Trauma 1994; 37: 587-90.
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12. WEBSTER GD, MATHES GL, SELLI C. Prostamembranous urethral injuries: A review of the literature
and a rational approach to their management. J Urol 1983; 130: 898-902.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 255

Capítulo 45
Traumatismo
Genital Masculino
Luiz Edison Slongo

Traumatismo superficial Figura 1

do pênis e da bolsa escrotal
A) Pênis estrangulado
por um anel com importante
Os traumatismos do pênis e da bolsa escrotal são infreqüen- edema distal.
tes devido a sua grande mobilidade e localização protegida. En- O pênis é envolto por
tretanto, a perda de tecido de revestimento da genitália pode estar um barbante resistente,
associada a uma lesão maior com severo comprometimento dos no sentido cranial,
órgãos subjacentes. As causas mais freqüentes das lesões trau- múltiplas vezes até o anel.
máticas genitais são os ferimentos penetrantes por arma branca
ou de fogo. O objetivo principal do tratamento é manter a função
erétil e, na medida do possível, a preservação das gônadas. Ob-
servamos com freqüência lesões menores, tais como o aprisiona-
mento da pele genital pelo zíper das calças, situação que por ve-
zes requer anestesia e o rompimento da barra mediana do corpo
do zíper com cisalha ortopédica ou até mesmo a postectomia.
Estrangulamentos acidentais são relatados durante a mas-
turbação com objetos ao redor do pênis (ex.: anel metálico).
Esses estrangulamentos podem levar à isquemia e necrose do B) O edema é removido
órgão. Tais objetos são removidos com auxílio de sedação e cranialmente e o
lubrificantes. Quando há um volumoso edema distal à cons- barbante é passado
trição e a pele for viável, um fio de algodão (barbante) pode por baixo do anel.
ser aplicado a partir da glande envolvendo-se o pênis no sen-
tido proximal circunferencialmente, quantas vezes se fizer ne-
cessário até o anel constritor, liberando-o assim do edema (f i-
gura 1). Entretanto, em casos especiais há necessidade de ins-
trumentos mecânicos para a secção do objeto constritor.
A súbita flexão ventral do pênis em ereção pode romper
o seu ligamento suspensor. O paciente refere um estalo e dor
na base do órgão, sendo ou não acompanhado de pequeno
hematoma em contraste com a fratura do corpo cavernoso. A
correção cirúrgica está indicada para proporcionar estabilida-
de ao órgão durante o intercurso sexual. C) O anel é retirado.
Ferimentos menores são simplesmente limpos e sutura-
dos com fio absorvível.
A avulsão da pele do pênis ou da bolsa escrotal ocorre
em vítimas de ataques de animais ou em situações em que as

vestes são fortemente tracionadas por maquinarias e em aci-

dentes automotivos (foto 1). A reaproximação dos bordos da
Endereço para correspondência: pele deve ser sempre tentada. Quando há perda do tegumento
Rua Portugal, 329 - Bairro São Francisco ou inviabilidade do mesmo, faz-se necessário um enxerto de
80510-280 - Curitiba-PR pele parcial (pedir auxílio à cirurgia plástica).
Tel.: (0--41) 324-1329/224-1347 - Fax: (0--41) 224-8823 Por ocasião da avulsão da pele do pênis, convém re-
E-mail: slongo-uro@mps.com.br mover-se o tecido dérmico restante distal à lesão, evitando-

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 257

 Foto 1 Foto
Avulsão da pele do pênis e parte da bolsa escrotal em vítima de
acidente com equipamento agrícola.
Foto 3 Foto
Amputação do pênis, ficando o órgão inserido ao tronco apenas
por estreito segmento de pele. Observar torniquete embebido em
sangue atado ao coto peniano.
se necrose, infecção e edema local (figura 2). Todavia, em
casos dramáticos tanto o pênis quanto os testículos podem
ser acomodados no tecido subcutâneo das regiões
circunjacentes (testículos nas raízes das coxas e o pênis na
bolsa escrotal), deixando-se a correção definitiva para um
segundo tempo.
São consideradas contaminadas as lesões genitais com
grande perda de revestimento, exigindo uma ampla prote-
ção antimicrobiana (aminoglicosídeo + penicilina + metro-
nidazol).
Fratura do pênis
É um traumatismo infreqüente que ocorre quando o pê-
nis ereto é encurvado vigorosamente rompendo a túnica albu-
gínea do corpo cavernoso. Em torno de 40% dos casos a lesão
258 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
2
Fratura do corpo cavernoso, ângulo ventral do pênis.
4
Vítima de tortura com grande ferimento cortante e amputação
do cordão espermático.
está relacionada ao intercurso sexual. Habitualmente apenas
um corpo cavernoso é danificado, entretanto a uretra pode ser
acometida em 20% dos casos. O paciente refere um estalo
acompanhado de dor, detumescência e formação de hemato-
ma local com desvio do eixo peniano (foto 2). A micção
pode ser dificultada por lesão uretral ou por compressão
pelo hematoma. Em situações especiais a cavernosografia
e/ou uretrografia serão necessárias para elucidar o diag-
nóstico. O tratamento conservador é empregado em apenas
casos seletos, sendo a correção cirúrgica o tratamento de
escolha. A técnica consiste na evacuação do hematoma atra-
vés de uma incisão circunferencial no sulco coronal com
desenluvamento do pênis e controle da hemorragia pelo fe-
chamento da túnica albugínea com f io de polipropileno 4-0.
O reparo da uretra pode se fazer necessário (ver capítulo so-
bre traumatismo uretral).
 Figura 2 Figura
A) Avulsão da pele do pênis.
B) Reconstrução inadequada
usando-se a pele distal à
lesão.
C) Edema da porção da pele
que deveria ser desbridada.
Amputação do pênis
A amputação parcial ou completa do pênis ocorre aci-
dentalmente, infligida por outrem ou como automutilação. A
porção amputada deve ser rigorosamente limpa e acondicio-
nada em saco plástico estéril com solução salina gelada ou
solução de Ringer e envolta em gelo. Para conter a hemorra-
gia, um torniquete é aplicado na base do coto peniano (foto
3). As artérias e a veia dorsal são reanastomosadas com técni-
ca microcirúrgica e fio inabsorvível 8-0 a 11-0. Os corpos
cavernosos são aproximados com polipropileno 3-0 com nós
invertidos (figura 3). A uretra é espatulada e reanastomosada
em dois planos, com fios absorvíveis e pontos separados so-
bre um cateter que no final do procedimento será substituído
por cistostomia.
Eventualmente faz-se a substituição do tegumento da por-
ção amputada por enxerto de pele parcial ou o sepultamento
do pênis na bolsa escrotal.
3
Reanastomose do
pênis amputado.
A microcirurgia é
empregada para a
reconstrução venosa
e arterial.
Ocasionalmente observamos que o único procedimento
possível é a reanastomose dos corpos cavernosos, da uretra e
da pele. Dentre estes casos, alguns irão evoluir para gangrena
distal, não restando outra opção senão a amputação segmen-
tar com reparo da uretra.
Traumatismo testicular
Lesões menores dos testículos podem acompanhar-se de
hematocele que eventualmente requer tratamento cirúrgico
com evacuação do coágulo e hemostasia.
A rotura testicular é observada em traumas penetrantes
ou contusos de forte intensidade. O paciente queixa-se de in-
tensa dor local acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame
físico, observamos a bolsa escrotal aumentada de volume pela
presença de hematoma e na palpação não podemos distinguir
o testículo do epidídimo. A intervenção cirúrgica deve ser ime-
diata, considerando-se a possibilidade de orquiectomia. Inves-
tigações com ultra-som ou cintilografia não devem retardar o
procedimento cirúrgico. O tecido necrosado e o parênquima
extruso são removidos e a albugínea é fechada com suturas
absorvíveis.
São recomendadas drenagem eficiente e cobertura anti-
biótica. Nos casos de amputação do cordão espermático, o
reimplante pode ser considerado com utilização da microci-
rurgia (foto 4).
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 259
 Algoritmo do traumatismo genital masculino

Traumatismo
do Pênis

lesão de lesão do corpo lesão de amputação

pele cavernoso uretra

perfurante/ ver cap. sobre

laceração avulsão reimplante
fratura traumatismo
uretral
sutura enxerto de reparo
cirúrgica pele ou cirúrgico
sepultamento
na
bolsa escrotal

Traumatismo da
Bolsa Escrotal

lesão de lesão do
pele testículo

contusa/ sem rotura com rotura

avulsão
penetrante albugínea albugínea
sutura enxerto de pele reparo
cirúrgica ou conservador cirúrgico
sepultamento
dos testículos
nas raízes das
coxas

Bibliografia recomendada

1. BECKER M et al. Replantation of the complete external genitals. Plast Reconst Surg, 1997; 99: 1165-8.
2. BORRELLI M, WROCLAWSKI ER, GLINA S, PECORARO G, NOVARETTI JPT. Urgências em urologia.
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260 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 46
Avaliação Urodinâmica
Jorge Sabaneeff
Introdução
Urodinâmica é o estudo dos fatores fisiológicos e pato-
lógicos relacionados ao armazenamento, transporte e esvazia-
mento de urina do trato urinário baixo. O trato urinário baixo
é constituído pela bexiga e uretra que interagem funcional-
mente como uma unidade. A bexiga tem a função de armaze-
namento e esvaziamento e a uretra tem função de controle e
de transporte da urina. As anormalidades destas funções po-
dem ser causadas por:
• distúrbios neurológicos ou psicológicos;
• distúrbios musculares;
• anormalidades estruturais.
Os estudos urodinâmicos devem ser entendidos como um
recurso para avaliar (e diagnosticar) o estado funcional do tra-
to urinário baixo, enquanto os estudos endoscópicos e radio-
lógicos identif icam as anormalidades estruturais, que por sua
vez podem causar a disfunção neuromuscular do trato uriná-
rio baixo. O propósito fundamental da avaliação urodinâmica
é identificar e documentar claramente as queixas dos pacien-
tes, e correlacionar os sintomas com os achados urodinâmicos.
É preciso compreender a natureza das queixas dos pacientes,
utilizando a avaliação urodinâmica como um teste provocati-
vo que mimetize os sintomas. Antes da avaliação urodinâmica,
os sintomas devem ser claramente documentados pela histó-
ria, exame físico, por um diário miccional e, no caso de incon-
tinência, por um teste de absorvente. A realização de estudos
complementares laboratoriais, radiológicos e endoscópicos
deve preceder e oferecer o maior número de informações que
possam auxiliar a explicação dos distúrbios relatados pelo
paciente. O estudo urodinâmico, basicamente, é um processo
interativo entre o examinador e o paciente. Deve-se compreen-
der durante o estudo se os sintomas foram reproduzidos ou
não, e quais as causas subjacentes para a sua ocorrência. As
Endereço para correspondência:
Rua Marechal Serejo, 601 - Bl 6 - apto 102 - Jacarepaguá
22743-380 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: (0--21) 425-1919
Telefax: (0--21) 392-0352
técnicas específicas de realização do estudo urodinâmico di-
ferem de acordo com o sexo, idade, e a natureza dos sintomas
do paciente; entretanto, para todos os estudos, antes que se
inicie a avaliação, as seguintes informações devem ser bem
definidas:
• Que sintomas serão reproduzidos, qual a provável etio-
logia destes sintomas?
• Qual a capacidade vesical funcional segundo alaviação
pela história e pelo diário miccional?
• O paciente esvazia completamente sua bexiga (exa-
mes complementares e medidas de urina residual)?
• A fluxometria é normal? Aparentemente há obstru-
ção ou distúrbio de contratilidade do detrusor?
• Se há queixa de incontinência; a natureza da inconti-
nência e a severidade devem ser determinadas pelo
diário miccional, teste de absorventes e exame com a
bexiga cheia;
• Se há lesão neurológica, qual é o efeito sobre o trato
urinário baixo (dissinergia detrusor-esfincteriana,
hiper-reflexia ou arreflexia vesical)?
• Quais os fatores de “risco urológico” que podem ser
identif icados pelo exame?
A avaliação urodinâmica consiste de vários componen-
tes, nos quais se incluem:
• fluxometria;
• cistometria (com monitoração da pressão abdomi-
nal e eletromiografia);
• estudos miccionais de fluxo e pressão;
• estudos de pressão uretral;
• eletromiografia do esfíncter uretral externo;
• videourodinâmica;
• testes farmacológicos.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 261
 • Profilaxia com antibioticoterapia prévia
Quadro 1 INDICAÇÕES PARA O ESTUDO URODINÂMICO
é realizada nos pacientes com risco de de-
■ INCONTINÊNCIA URINÁRIA, quando: senvolver endocardite bacteriana (valvulo-
• Incontinência recorrente patias cardíacas, próteses valvares, prolap-
• Incontinência associada a distúrbio de micção (esvaziamento) so mitral), e antibioticoterapia por 48 ho-
• Incontinência com sintomas significativos de instabilidade vesical ras após o estudo também é empregada nos
• Incontinência com doença neurológica pacientes com múltipla instrumentação.
• Incontinência sem causa anatômica identificada
Fluxometria
■ OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL
• Pacientes com sintomas de obstrução e de instabilidade O fluxo urinário é uma das variáveis
• Pacientes com sintomas obstrutivos sem causa anatômica identificada do ato miccional que pode ser avaliada tan-
• Pacientes obstruídos com doença neurológica to pela simples observação visual do jato
• Homem jovem com sintomas obstrutivos urinário, como por registro gráfico. A uro-
• Mulher com disfunção miccional fluxometria é a medida do fluxo urinário
(volume de urina que passa pela uretra em
■ DISFUNÇÃO NEUROGÊNICA DA BEXIGA uma unidade de tempo) e que é expressa
em ml/s. Pode ser registrada em gráficos
■ CRIANÇAS COM DISTÚRBIOS COMPLEXOS DE CONTINÊNCIA OU DE MICÇÃO em que o eixo das coordenadas representa
• Urgência diuturna o tempo, e o das ordenadas, os fluxos ins-
• Incontinência de urgência tantâneos, possibilitando a construção de
• ITU recorrente gráficos que retratam o ato miccional de
• Alterações do trato urinário alto determinado paciente. A fluxometria é um
teste urodinâmico não-invasivo. Representa
em última análise a resultante final da in-
tegração de fatores relativos à função vesi-
Genericamente, o estudo urodinâmico está indicado em cal e uretral, como a contratilidade vesical, o relaxamento ure-
todos os pacientes com problemas de continência ou esvazia- tral adequado sem presença de obstrução mecânica infravesi-
mento do trato urinário baixo. Mais especificamente, o estu- cal e a participação de mecanismos auxiliares, como prensa ab-
do urodinâmico está indicado em: dominal.Assim sendo, a fluxometria não representa por si só um
recurso diagnóstico preciso, mas, quando usada com cautela e
• Pacientes incontinentes. comparação, permite avaliar a eficiência miccional, principal-
mente, quando adicionada à avaliação de presença de resíduo
• Pacientes com obstrução infravesical. urinário. É método valioso, rápido e econômico, de rastreamento
e acompanhamento de pacientes. Fluxos urinários baixos não
• Disfunção neurogênica vesical. implicam necessariamente a presença de obstrução infravesi-
cal, assim como fluxos aparentemente normais não a excluem.
• Crianças com problemas complexos de continência e Pacientes com fluxometrias anormais devem ser avaliados com
esvaziamento (quadro 1). a finalidade de se determinar a causa de seu problema.
O ato de micção integra fatores mecânicos, neurológicos
É necessário um preparo mínimo ao estudo urodinâmico e psicossociais que podem interferir na realização e interpreta-
considerando-se os seguintes aspectos: ção da fluxometria. Deste modo, as seguintes considerações prá-
ticas para a realização da fluxometria devem ser observadas:
• O procedimento deve ser explicado ao paciente. Deve-
se obter uma história e exame físico completos. • O exame deve ser realizado respeitando a privaci-
dade do paciente, explicando a ele em que consiste.
• Sugere-se empregar sempre uma avaliação prévia Recomenda-se que o ato miccional seja represen-
com registro de comportamento miccional de três a tativo da forma habitual de micção do paciente, não
cinco dias. devendo ser encarado como um ato de competição
ou de avaliação de sua capacidade em atingir os me-
• A infecção do trato urinário deve ser controlada antes lhores resultados.
da realização do exame.
• Deve-se orientar o paciente para que obtenha o en-
• O exame não deve ser feito logo após a realização de chimento vesical por diurese espontânea e realize a
instrumentação urológica devido ao risco de se obte- micção quando sentir desejo normal para urinar. Os
rem falsos resultados. fluxos mais representativos e reproduzíveis são aque-

262 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 les com volumes entre 200 e 400 ml. Fluxometrias
com volumes urinados abaixo de 200 ml e acima de
400 ml devem ser interpretadas com cautela, existin-
do normogramas específicos para sua interpretação.
O sexo do paciente e o decúbito no qual o paciente
urina devem ser relatados.
Os parâmetros estudados na fluxometria, esquematica-
mente representados na figura 1, são: volume urinado, fluxo
máximo, tempo para o fluxo máximo, tempo de micção, fluxo
médio (volume urinado / tempo de micção) e padrão de curva
fluxométrica. Recomenda-se, sempre que possível, avaliar o
resíduo pós-miccional.
Figura 1 PARÂMETROS DA FLUXOMETRIA
100 e 200 ml são interpretadas com cautela, utilizando-se os
nomogramas de Siroky. Para volumes inferiores a 100 ml a
interpretação é prejudicada.
mais e alteradas (figura 2).
1) Volumes urinados (no gráfico são calculados pela área sob
a curva)
2) Tempo de fluxo: tempo total de fluxo desde o início até a
conclusão da micção
3) Fluxo urinário: velocidade de fluxo urinário a cada
instante em ml/s
4) Fluxo máximo: fluxo urinário máximo observado na curva
5) Tempo para fluxo máximo: tempo que transcorre do início
do fluxo até o fluxo máximo
6) Fluxo médio: volume urinado/tempo de fluxo
7) Resíduo pós-miccional
8) Volume vesical: volume urinado + resíduo pós-miccional
Interpretação da fluxometria
A fluxometria é interpretada em termos de taxa de fluxos
e padrão da curva, que pode ser contínuo ou descontínuo. As
taxas de fluxo são interpretadas considerando-se o sexo, a idade
e o volume urinado. De um modo geral, para valores acima de
200 ml utilizam-se os seguintes valores de normalidade para
taxas de fluxo máximo:
SEXO MASCULINO
Idade Fluxo máximo
< 40 anos > 22 ml/s
40 - 60 anos > 18 ml/s
> 60 anos > 13 ml/s
SEXO FEMININO
Idade Fluxo máximo
< 50 anos > 25 ml/s
> 50 anos > 18 ml/s
As taxas de fluxo máximo para volumes urinados entre
Em relação aos padrões, as curvas classificam-se em nor-
Curva de padrão normal
A o registro gráfico das curvas é contínuo e em forma
de “sino”; o tempo para fluxo máximo não ultrapassa
o terço inicial do tempo de fluxo.
Curvas alteradas
• aquelas em que o registro gráfico é diferente do su-
pracitado, podendo ser contínuo, irregular e/ou des-
contínuo, com várias formas. A presença de “tempo
para o fluxo máximo demorado” (ocorrendo após o
primeiro terço do tempo de fluxo) é sugestiva de
hipoatividade vesical ou disfunção do colo vesical.
As alterações bruscas no contorno da curva podem
ocorrer em função de esforço miccional com auxílio
de prensa abdominal (picos na curva) ou ser descon-
tinuada por interrupção brusca do fluxo, como nas
dissinergias.
B1 Curva de padrão sugestivo de obstrução moderada -
apresenta fluxos máximos diminuídos, com fluxo
médio maior que a metade do fluxo máximo; o flu-
xo máximo ocorre rapidamente e sua queda é lenta.
B2 Curva de padrão sugestivo de obstrução severa -
apresenta fluxo baixo persistente em “plateau”, com
tempo de micção demasiadamente prolongado; fre-
qüentemente observado em processos fibrosos
como estenose de uretra ou esclerose de colo/ure-
tra prostática.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 263
Figura 2
FLUXOMETRIA - PADRÕES DE CURVAS
C Curva de padrão sugestivo de hipoatividade do de-
trusor - tem um aspecto simétrico e o fluxo máximo
situado após o terço inicial do tempo de fluxo, com
fluxos baixos.
D Curva de padrão sugestivo de esforço - apresenta um
aspecto irregular, com interrupções e variações len-
tas nas suas taxas de fluxo.
E Curva de padrão sugestivo de dissinergia - é de aspecto
irregular com alterações rápidas nas taxas de fluxo.
F Curva de padrão sugestivo de contrações flutuantes
do detrusor - possui um aspecto irregular, com varia-
ções discretas e lentas das taxas de fluxo.
G Curva de padrão sugestivo de hiperatividade do de-
trusor - as taxas de fluxo são extremamente elevadas,
freqüentemente ultrapassando a escala de papel re-
gistro, com tempo de micção diminuído. Este padrão
também é observado em crianças e mulheres com in-
continência urinária de esforço.
264 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Urina residual
Normal para valores menores que 50 ml.
Cistometria
Cistometria (CMG) é o registro da relação pressão/volu-
me da bexiga durante a fase de enchimento vesical. É um exa-
me básico da avaliação urodinâmica, sendo indicado praticamente
em todos os tipos de disfunção do trato urinário baixo.
As funções da bexiga são armazenar volumes crescentes
de urina sob baixa pressão e promover de seu esvaziamento
voluntário e completo. A cistometria auxilia na avaliação des-
tas funções, correlacionando os sintomas do paciente com os
registros urodinâmicos. Oferece informação a respeito dos se-
guintes parâmetros:
1. Sensibilidade vesical (descrita como normal/
hiposensibilidade/hipersensibilidade)
A sensibilidade vesical é do tipo exteroceptiva e proprio-
ceptiva. A sensibilidade exteroceptiva refere-se à percepção
de tato, dor e temperatura. Está alterada em processos infla-
matórios e neuropatias.
A sensibilidade proprioceptiva refere-se à percepção do
estiramento do detrusor pelo enchimento vesical. Devem ser
registrados:
• primeira sensação de enchimento vesical (valor nor-
mal muito variável);
• volume do primeiro desejo miccional (150-250 ml)
(desejo para urinar, mas que pode ser postergado até
o momento conveniente);
• volume de sensação de micção imperiosa (> 350 ml);
• volumes de urgência e dor. A dor na fase de enchimen-
to vesical ou miccional (desejo persistente e urgente sem
perda) é anormal e geralmente é sinal específico de cis-
tite.
A sensibilidade é um parâmetro revestido de subjetivi-
dade dependente do estado de alerta e compreensão do pa-
ciente e do avaliador. Pode ser afetada pela velocidade de in-
fusão, temperatura da solução empregada e grau de compreen-
são do paciente. Pacientes que não relatam sensibilidade com
volumes de 1 litro são referidos como tendo hiposensibilidade
vesical e, quando com forte sensibilidade aos 50 ml, têm bexi-
gas hipersensíveis. Deste modo, a sensibilidade, e a capacida-
de funcional são melhor caracterizadas em registros diários
de comportamento miccional. É importante registrar quando ocor-
re a sensação e se esta vem acompanhada de elevação da pressão.
2. Pressões de enchimento vesical
A CMG (cistometria) pode ser simples, registrando-se
apenas a pressão e o volume vesical, bem como pode ser exe-
cutada com registros simultâneos de pressão vesical (Pves),
pressão abdominal (Pabd), pressão do detrusor (Pdet = Pves -
Pabd); com monitoração da atividade eletromiográfica do
esfíncter uretral externo (EMG).
Estas avaliações podem ser realizadas na fase de enchi-
mento vesical (o que chamamos classicamente de cistometria
- CMG) ou na fase de esvaziamento vesical associando-se es-
tudos de fluxo (denominados estudos de fluxo e pressão).
A pressão intravesical (Pves) é resultante da pressão do
detrusor (Pdet) + pressão abdominal (Pabd). A pressão do de-
trusor é representada pelas forças inerentes à parede vesical,
que podem ser ativas ou passivas. Os eventos da parede vesical
de natureza ativa incluem contrações voluntárias ou instáveis
do detrusor, enquanto os eventos passivos são originados ape-
nas pela propriedade elástica da bexiga (perda de complacência
por hipertonia muscular, doença neurogênica, fibrose). A natu-
reza dos eventos que estão participando na Pdet é por vezes
difícil de determinar na CMG. Entretanto, CMG com emprego
de drogas anticolinérgicas ou mesmo anestésicos podem supri-
mir as contrações não-inibidas sem afetar a perda de elasticida-
de ou outras causas de baixa complacência.
Torna-se evidente que o registro da Pdet é uma variável
importante na avaliação dos eventos relativos à atividade
da parede vesical. Ela não é medida diretamente mas pode
ser obtida pela fórmula Pves - Pabd, com subtração eletrô-
nica direta pelos cistômetros. Pabd é considerada a pressão
em volta da bexiga e é avaliada pelo registro da pressão no
reto. As medidas de Pves, Pabd, Pdet com registros em ca-
nais separados é importante, permitindo a diferenciação do
grau de participação do componente abdominal ou detrusor
na Pves.
Normalmente a bexiga mantém pressões baixas e cons-
tantes, não excedendo 5 a10 cm H2O, apesar de volumes vesi-
cais crescentes (propriedade viscoelástica). Pressão basal é
aquela que se dá imediatamente antes de ocorrer o enchimento
vesical. Esta pressão varia com o decúbito do paciente. A velo-
cidade de enchimento vesical pode afetar as pressões vesicais.
Classicamente, a cistometria é dividida em quatro fases. As
primeiras três referem-se ao enchimento vesical. A Fase I re-
flete a resposta da bexiga ao enchimento inicial; a Fase II (tôni-
ca) reflete as pressões vesicais no enchimento, mantendo nor-
malmente pressões baixas até atingir o limite da propriedade
viscoelástica; na Fase III as pressões sofrem incremento ime-
diatamente antes da Fase IV, que é a fase de contração voluntá-
ria da micção.
3. Contratilidade vesical: presença de contrações
involuntárias/instabilidade vesical
Normalmente a bexiga armazena volumes crescentes de
urina sem aumento significativo na pressão. Nestes casos é
definida como bexiga estável. O único instante em que a bexi-
ga deve contrair-se normalmente é durante o ato da micção.
Entretanto, a bexiga pode contrair involuntariamente, asso-
ciando-se a sintomas de freqüência, urgência, urge-inconti-
nência, dor ou percepção de desejo normal para urinar. As
contrações vesicais podem ser subdivididas em instabilidade
do detrusor ou hiper-reflexia vesical.
A presença de estabilidade ou instabilidade reflete o grau
de integridade do controle do sistema nervoso central sobre a
função vesical. A instabilidade vesical é definida pela presen-
ça de contrações não-inibidas constatadas pelo aumento da
pressão vesical > 15 cm H2O na fase de enchimento vesical,
com o paciente atento para inibir a micção e não sendo porta-
dor de alteração neurológica. A presença de contrações vesi-
cais do tipo não-inibidas em pacientes com alterações neuro-
lógicas presentes é def inida como hiper-reflexia vesical. Tipi-
camente ocorre nas lesões supra-sacrais da medula, esclerose
múltipla ou acidente vascular cerebral. As contrações vesicais
não-inibidas podem ser provocadas por estímulos durante o
exame – tais como mudanças de decúbito, variação da veloci-
dade de enchimento vesical, tosse, manipulação de água (la-
var as mãos), saltos – ou por instabilidade uretral.
4. Complacência vesical
Avalia a capacidade da bexiga em acomodar volumes cres-
centes de enchimento vesical com baixas pressões. É observada
nos gráficos de pressão e volume e dada pela fórmula DV/DP.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 265
 Baixa complacência = < 30 ml/cm H2O
Complacência normal = 30-55 ml/cm H 2O
Complacência elevada = > 55 ml/cm H2O
Baixa complacência refere-se às bexigas pobremente dis-
tensíveis com elevação da pressão aos pequenos incrementos
nos volumes vesicais. Baixa complacência ocorre comumen-
te nas obstruções infravesicais prolongadas, nos processos com
substituição da musculatura lisa por colágeno, por efeito de
radiação, cirurgia vesical, tuberculose, doenças infecciosas e
outras condições que afetam forma, volume e propriedades
viscoelásticas da bexiga normal.
5. Capacidade vesical
A capacidade funcional é melhor obtida pela análise do
registro de comportamento miccional (diário miccional) por
três a cinco dias antes do estudo.
Capacidade vesical máxima é um parâmetro obtido me-
dindo-se a capacidade vesical máxima com o paciente sob anes-
tesia e não é obtido na CMG de rotina. Tal hiperdistensão não
tem valor como informação urodinâmica a não ser nos casos de
hiperdistensão vesical para tratamento da cistite intersticial.
Capacidade cistométrica máxima é o volume no qual o
paciente tem um forte desejo de urinar. É quando geralmente
interrompemos o enchimento vesical.
A capacidade vesical normal é de 400-500 ml.
6. Controle sobre a micção
O controle da micção pode ser avaliado pela capacidade
de inibir contrações vesicais, iniciar uma micção voluntaria-
mente ou interrompê-la quando solicitado, evidenciando uma
boa interação e coordenação do processo mecânico e neuro-
muscular da unidade vesicouretral no ciclo miccional.
CMG - Técnicas para realização do estudo
• Acesso à bexiga – transuretral ou punção suprapúbica
• Tipos de cateteres:
Cateteres conectados a transdutores de pressão exter-
nos
a. Técnica de cateter único com uma via (enchimento
por incrementos de volume).
b. Cateter único com duas ou três vias.
c. Técnica com dois cateteres.
Cateteres com microtransdutores na ponta
• Substância empregada no enchimento vesical
a. Líquida – água destilada/soro fisiológico/com ou
sem contraste iodado (videourodinâmica).
A cistometria com fluidos é a melhor técnica - Be-
xiga enchida com substância fisiológica facilita os
estudos de incontinência e permite estudos de video-
urodinâmica, quando emprega-se contraste iodado.
b. Gasosa – dióxido de carbono (CO 2)
266 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
O tempo de exame é reduzido e há facilidade de
manutenção do sistema. Tem a desvantagem de não
ser fisiológico. O gás carbônico produzido pode ser
irritativo e o estudo miccional fica prejudicado. Há
maior possibilidade de artefatos no exame devido à
velocidade de enchimento e condições de expansão
do gás.
• Decúbito do paciente
A cistometria pode ser realizada com o paciente em
pé, sentado ou deitado. O ideal é realizar o exame em
múltiplas posições, procurando reproduzir as condi-
ções nas quais os sintomas se manifestam. Ressalte-
se que a execução do exame com o paciente apenas
em decúbito dorsal pode falsear as conclusões.
• Velocidade de enchimento vesical
Geralmente com enchimento contínuo. Às vezes en-
chimento com incrementos de volume.
Velocidade lenta = < 10 ml/min (indicada em crian-
ças, bexigas hiperativas, adultos com pequena capa-
cidade funcional).
Velocidade mediana = 10 a 100 ml/min (ideal 30-50
ml/min; > 75 ml/min – teste provocativo para avaliar
instabilidade vesical).
Velocidade rápida = >100 ml/min (quando se preten-
de descartar diagnóstico de arreflexia).
A velocidade de enchimento vesical deve ser ajusta-
da a cada caso. A precisão de um exame não pode ser
prejudicada pela pressa de terminá-lo. Se uma velo-
cidade em particular provoca uma quantidade anor-
mal de contrações involuntárias, sensação de urgên-
cia e desconforto, deve-se considerar anormal a con-
dição do exame, diminuindo a infusão para velocida-
des mais fisiológicas ou mesmo interrompendo o en-
chimento e reiniciando a avaliação.
Ressalte-se a importância de ter registros diários de
comportamento miccional do paciente tendo uma me-
lhor idéia da capacidade funcional vesical para orien-
tar o exame.
Cuidados com fatores que podem falsear
resultados da CMG
1. Incompetência dos mecanismos de continência
Urina ou fluido de infusão podem vazar em torno do ca-
teter, levando a concluir-se por baixa complacência. A bexiga
não se enche adequadamente. Deve-se repetir a avaliação com
cateter Foley, tracionando o balão distendido sobre o colo ve-
sical, impedindo assim o escape de fluidos.
2. Refluxo importante ou divertículos da bexiga
Grandes volumes da solução de enchimento podem ser
seqüestrados no trato urinário alto dilatado pelo refluxo ou
em divertículos. Assim, bexiga de baixa complacência pode
não ser diagnosticada e ser relatada como de complacência
normal ou aumentada.
3. Enchimento rápido
Mesmo o detrusor normal pode falhar em acomodar e
induzir à conclusão de baixa complacência. Se a cistometria
evidenciar um “degrau”, o estudo deve ser repetido com me-
nores velocidades de enchimento.
4. Participação/cooperação do paciente
Fator implícito no diagnóstico de instabilidade, o pacien-
te deve compreender que não pode urinar na fase de enchi-
mento vesical (dificuldade freqüentemente verificada na CMG
em pacientes pediátricos).

Figura 3
PADRÕES DE CISTOMETRIA

Cistometria normal - capacidade de 450 ml, normal, sem contração involuntária

Grande capacidade/complacência aumentada
(sensação diminuída/descompensação vesical)

Complacência diminuída

Pequena capacidade vesical sem diminuição de complacência, sem contrações

involuntárias do detrusor

Contração vesical provocada pela tosse

Contrações vesicais de baixa amplitude (doença neurológica supra-sacral)

Complacência diminuída + instabilidade vesical

Contração vesical involuntária precoce, de grande amplitude

Alguns padrões de curvas cistométricas são apresenta-
dos na figura 3.
5. Irritação vesical
ITU (infecção do trato urinário) e cateteres de demora le-
vam a bexiga hipersensível com complacência e capacidade
cistométrica baixas e contrações não-inibidas que na realidade
não existem. Devem-se tratar previamente estes processos e ini-
ciar período de autocateterismo antes de realizar o exame.
Disreflexia autonômica
A disreflexia autonômica é uma resposta “exagerada” do
sistema nervoso autônomo simpático ao estímulo aferente ve-
sical que ocorre em lesões medulares acima de T6. O estímulo
precipitador desta resposta, tanto pode ser a distensão vesical
ou intestinal como a presença de um simples cateter vesical.
Os pacientes apresentam quadro clínico de cefaléia, intensa
sudorese, crise hipertensiva e bradicardia reflexa. Este quadro
oferece risco de vida devido à crise hipertensiva e conseqüen-
te hemorragia intracraniana. A possibilidade de disreflexia au-
tonômica deve ser sempre considerada em pacientes com le-
sões medulares altas (acima de T6) e sua ocorrência deve in-
terromper a realização de investigação urodinâmica ou cistos-
copia. O quadro pode ser tratado interrompendo-se a ação do
estímulo precipitador e, farmacologicamente, com nifedipina
sublingual 10 ml/g; clorpromazina 1 mg EV; fentolamina 5
mg EV. A anestesia geral ou raquidiana pode ser empregada
nos casos refratários. A profilaxia da disreflexia autonômica é
obtida com prevenção de distensão vesical, intestinal ou instru-
mentação urológica e com bloqueio alfaadrenérgico crônico.
Estudos miccionais
Como vimos, a fluxometria isoladamente não é diag-
nóstica. Deste modo, pacientes com fluxos alterados de-
vem ser submetidos a estudos mais sofisticados, os quais
incluem registros múltiplos e simultâneos de pressão, flu-
xo e eletromiografia. Estes estudos permitem determinar
quando a função miccional está alterada por anormalidade
contrátil do detrusor, falha de relaxamento esfincteriano
ou presença de alteração estrutural no trato de esvaziamen-
to (colo vesical/uretra). O emprego adicional de imagens
fluoroscópicas da unidade vesicouretral (videourodinâmica)
permite a observação vesical em tempo real e identifica o
local e lesões anatômicas presentes, otimizando a interpre-
tação e compreensão destes estudos.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 267

 Os estudos miccionais estão indicados na avaliação de
todos os distúrbios miccionais complexos e como complemen-
to de exames radiológicos e endoscópicos.
Variáveis dos estudos miccionais
Medidas: pressão intravesical; pressão abdominal (pres-
são retal); pressão do detrusor; eletromiografia do esfíncter
uretral externo (EMG); fluxo urinário.
As medidas das pressões abdominal, do detrusor e vesical
empregam o mesmo procedimento da cistometria na fase de en-
Figura 4
DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS MICCIONAIS
268 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
chimento. A presença de cateter intra-uretral para medir a Pves
pode produzir artefatos que modifiquem em algum grau o exa-
me e que devem ser considerados por ocasião da interpretação do
estudo.
Os eletrodos da EMG devem estar bem fixados para per-
mitir uma boa técnica do exame.
A micção é um ato privado e vários pacientes às vezes
não conseguem urinar na presença de outrem ou em decúbito
modificado. O estudo deve procurar aproximar-se das con-
dições miccionais mais comuns. De preferência, o homem
deve urinar em pé e a mulher sentada confortavelmente.
Em todos os estudos miccionais, os transdutores devem ser
zerados e calibrados ao nível da borda superior da sínfise
púbica.
Definição de parâmetros miccionais
(figura 4)
1. Tempo de abertura: tempo entre a elevação da pres-
são do detrusor e o início do fluxo. Tempos prolonga-
dos ocorrem em obstruções das vias de esvaziamento
do trato urinário inferior.
2. Pressões pré-miccionais: pressão imediatamente an-
terior ao início da contração da micção (Pves, pré-
mic; Pabd, pré-mic; Pdet, pré-mic).
3. Pressões de abertura (Pabd, abert; Pves, abert;
Pdet, abert): pressão registrada no início da micção.
Elevada em pacientes com obstrução infravesical.
Pressões (Pves, abert) acima de 80 cm H 2O podem
levar a diagnóstico de obstrução.
4. Pressões de fluxo máximo (Pabd, Qmax; Pves,
Qmax; Pdet, Qmax): é a pressão que ocorre durante
o fluxo máximo. Se a pressão vesical está acima de
100 cm H2O implica a presença de obstrução do trato
de esvaziamento, mesmo se o fluxo for bom.
Utilizando-se os parâmetros Pves de fluxo máximo e
fluxo máximo, pode ser calculado o fator de resistência ure-
tral (R = Fmax/Pves, Qmax).
Este parâmetro deve ser interpretado com cautela, pois a
uretra não é um tubo rígido e este valor pode variar no mesmo
paciente e exame.
5. Pressão intravesical máxima: (Pves max) Pressão
máxima de micção independentemente do fluxo. Pode
exceder a pressão de fluxo máximo devido a contra-
ção do detrusor sobre o esfíncter fechado.
6. Pressão de contração no fluxo máximo: Pves no flu-
xo máximo - Pves pré-miccional.
7. Pressão de contração isométrica do detrusor: mede
a capacidade reserva de força do detrusor. É obtida
solicitando-se a interrupção abrupta da micção em
curso. A pressão vesical aumenta à medida que o de-
trusor continua contraindo isometricamente uma obs-
trução provocada voluntariamente.
8. Contrações terminais pós-miccionais: é o reinício
de contrações do detrusor após cessar o fluxo. Apa-
rentemente ocorrem em pacientes com bexiga instá-
vel ou bexigas hipersensíveis e geralmente são maio-
res que as pressões de micção no fluxo máximo.
9. Urina residual: volume residual vesical logo após a
micção. As condições do exame podem predispor a va-
lores elevados, porém sem significado útil. Ausência de
resíduo não exclui obstrução nem disfunção vesical.
A interpretação dos exames miccionais deve levar em conta
a presença de fatores relacionados a condições de realização
do exame. Instrumentação, superdistensão vesicouretral e
medicamentos interferem nos estudos miccionais e devem ser
considerados na interpretação.
Dificuldades diagnósticas
nos estudos de fluxo-pressão
Diagnóstico de obstrução
O achado clássico de fluxo baixo com elevadas pressões
miccionais nem sempre é observado nas obstruções. Alguns
pacientes não apresentam hipertrofia compensadora do de-
trusor e assim as pressões miccionais não são elevadas. Po-
dem ter fluxo baixo, pressão vesical normal ou baixa e o resí-
duo ser elevado.
Critérios urodinâmicos de obstrução
A pressão miccional no fluxo máximo acima de 100 cm
H2O, a despeito de qualquer fluxo, é considerado indicativo
de obstrução. Pressões de abertura acima de 80 cm H2O tam-
bém sugerem obstrução.
De modo genérico, podemos considerar que pressões aci-
ma de 60 cm H2O obtendo fluxos abaixo de 15 ml/seg impli-
cam a presença de obstrução.
Presença de obstrução e neuropatia
simultaneamente
Geralmente é difícil diferenciar os efeitos da neuropatia
daquelas da obstrução infravesical. Ambas podem apresentar-
se com hiperatividade vesical (instabilidade ou hiper-reflexia)
ou com hipoatividade vesical. Exemplos clássicos são os ca-
sos de acidente vascular cerebral ou doença de Parkinson, sen-
do difícil distinguir a causa neurogênica ou obstrutiva dos sin-
tomas miccionais.
Fatores extrínsecos interferindo na realização
do exame
A incapacidade de obter contração vesical para a micção
durante o exame não implica arreflexia ou obstrução total. Fa-
tores inibidores externos, como os emocionais, os psicológicos
ou os sociais, podem interferir no exame e devem ser criteriosa-
mente considerados.
Estudos de pressão uretral
A pressão uretral pode ser avaliada por várias técnicas,
com objetivos diferentes.
Entre estas técnicas incluem-se:
n perf il pressórico uretral de repouso (estático): “UPP”;
n perfil uretral de esforço com uretrocistometria (es-
forço);
n pressão uretrovesical na micção.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 269
Perfil pressórico uretral de repouso Figura 5
(“UPP”)
O perfil pressórico uretral é representado pe-
las variações de pressão ao longo da uretra. É rea-
lizado com cateter siliconizado com quatro orifí-
cios laterais (Brown-Wickham) que é introduzido
pela uretra até a bexiga. A extremidade livre do
cateter fica conectada a um sistema líquido em Y,
em cujas extremidades são acoplados uma bomba
de perfusão e na outra um transdutor de pressão.
À medida que é realizada a perfusão do sistema, o
cateter é tracionado a uma velocidade constante
(0,5 mm/seg) sincronicamente com a velocidade
de deslocamento do papel de registro gráfico. Ob-
tém-se desta forma uma curva de perfil pressórico
uretral em que são estudados o comprimento fun-
cional da uretra, a pressão máxima de fechamen-
to uretral e a pressão uretral máxima. É possível
definir ainda uma linha de continência e uma zona
de continência (figura 5).
n Pressão máxima de fechamento uretral: é a diferença
entre a pressão uretral máxima e a pressão vesical.
Perfil uretral de esforço com uretrocistometria
Esta técnica monitora a pressão vesical e uretral simulta- n Comprimento funcional da uretra: é o comprimento
neamente, é realizada de modo idêntico à “UPP”, porém, apli- uretral no qual as pressões uretrais ultrapassam as
ca-se um esforço intermitente (tosse) à medida que o cateter é vesicais.
deslocado e a pressão uretral considerada é subtraída da pres-
são vesical, obtendo-se na realidade um perfil de pressão de n Linha de continência: linha perpendicular ao ponto
fechamento uretral. Se houver hipermobilidade uretrovesical do gráfico correspondente ao momento em que se
e descida rotacional, haverá posicionamento da uretra fora do inicia o gotejamento pela uretra.
abdome e a pressão intra-abdominal não se transmitirá à ure-
tra. É uma técnica com dificuldade de realização e com arte- n Zona de continência: é a área do perfil demarcada
fatos pelo deslocamento do cateter durante a aplicação do es- entre o colo vesical e a linha de continência.
forço.
A realização de uretrocistometria com monitorização do A técnica tem suas limitações por ser um estudo estático
pico de pressão uretral em posição fixa pode detectar flutuações de uma estrutura de funcionamento dinâmico. Não é adequa-
na pressão uretral durante o enchimento vesical e sugerir a da para estudar dissinergia esfincteriana ou obstrução infra-
presença de instabilidade uretral. vesical. Pode avaliar def iciência uretral intrínseca (fraqueza

Pressão uretrovesical durante a micção

Durante o repouso a pressão uretral ultra- Figura 6
passa a vesical principalmente se o transdutor de
pressão avalia a região do esfíncter. No início da
micção a pressão vesical eleva-se e a pressão ure-
tral decresce. A micção ocorre quando a pressão
vesical excede a uretral. Durante a micção as pres-
sões uretral e vesical são iguais. Se existe obstru-
ção a pressão uretral abaixo desta é baixa, en-
quanto acima, tanto na uretra como na bexiga, é
maior. Com base nestes conceitos é possível
depreender a presença de obstrução funcional no
colo vesical ou distal ao esfíncter. Também nesta
técnica ocorrem problemas artefatuais e de inter-
pretação.

n Pressão uretral máxima: pressão máxi-

ma do perfil.

270 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 monstrando um recrutamento de atividade dos músculos do
Quadro 2 PERFIL PRESSÓRICO URETRAL
assoalho pélvico à medida que a bexiga é preenchida, atin-
em homens gindo o máximo na ocasião imediatamente antes da micção,
Menos de Mais de mantendo-se enquanto não ocorrer o início da micção volun-
45 anos 45 anos tária. Tal atividade é reflexa ao enchimento vesical, sendo res-
ponsável pelo reforço dos mecanismos uretrais de continên-
Pressão uretral máxima cia. A falta deste reflexo, bem como a incapacidade de reforço
Pmax ura – cm H2O 70-107 70-100 voluntário quando dado o comando para interromper a mic-
ção, sugere patologia neural. Por sua vez, a micção voluntária
Pressão máxima de fechamento normalmente apresenta um silêncio eletromiográfico (relaxa-
uretral mento da musculatura estriada periuretral) imediatamente an-
Pmax fech ura – cm H2 O 60-91 60-81 tes e durante a micção.
O aumento significativo de atividade eletromiográfica ocor-
Comprimento funcional da uretra re em resposta a vários estímulos – entre estes a tosse, mano-
(em cm) 3,5 - 4,2 4,3 - 5,5 bras de Crede ou Valsalva –, durante o reflexo bulbocavernoso
em mulheres normal, manobras para interromper a micção ou contrações
voluntárias da musculatura do assoalho pélvico.
pré- pós- A ocorrência de contração ou ausência de relaxamento
menopausa menopausa do esfíncter estriado – detectada por reforço ou manutenção
Pressão uretral máxima de atividade eletromiográfica imediatamente antes ou duran-
Pmax ura – cm H2O 60-85 50-60 te a contração vesical para a micção, com obstrução ao fluxo
urinário – é denominada dissinergia detrusor- esfincteria-
Pressão máxima de fechamento na. Este fato pode ser observado em pacientes com lesões me-
uretral dulares supra-sacrais ou mesmo com doenças neurológicas por
Pmax fech ura – cm H2 O 50-75 40-50 vezes ocultas. A ocorrência de dissinergia detrusor-esfincteria-
na verdadeira sem doença neurológica identificável é extre-
Comprimento funcional da uretra mamente rara, havendo até quem diga que não existe. Portan-
(em cm) 2,5 - 2,7 2,5 - 2,7 to, estes pacientes devem ser avaliados com exames neuroló-
gicos minuciosos e estudos de videourodinâmica completos
antes de se asseverar tal diagnóstico.
Durante a fase de enchimento vesical a ocorrência simul-
uretral) que ocorre em algumas mulheres com incontinência tânea de contração vesical e aumento da atividade EMG ure-
de esforço, porém não é útil para diagnosticar incontinência tral nem sempre é indicativa de dissinergia detrusor-esfincte-
urinária de esforço, sendo que algumas mulheres com baixas riana. A contração abdominal ou atenção para inibir uma con-
pressões no perfil uretral não têm incontinência e vice-versa. tração vesical revela este padrão. Além disso, em pacientes
Seus valores normais de referência variam com a idade no com sensibilidade normal, mas que não podem atender ao grau
homem e com o estado hormonal na mulher (quadro 2). de cooperação solicitado durante o exame, pode ser extrema-
mente difícil obter um bom relaxamento durante uma contra-
ção vesical. Na realidade, estes pacientes apresentam uma res-
Eletromiografia posta fisiológica normal, inconsciente, visando inibir a con-
tração involuntária vesical com contração do esfíncter anal ou
A eletromiografia (EMG – eletromiografia cinesiológica) do assoalho pélvico.
é um componente do estudo urodinâmico que avalia a ativida-
de da musculatura estriada do esfíncter uretral externo (EUE
– musculatura estriada perineal periuretral e esfíncter estriado Estudos videourodinâmicos
externo) durante as fases de enchimento ou micção. Permite
identificar o grau de atividade eletromiográfica periuretral Os estudos videourodinâmicos combinam as imagens fluo-
(refletindo contração, repouso ou relaxamento muscular) na roscópicas da bexiga e uretra, nas fases de enchimento, arma-
fase de repouso, enchimento ou esvaziamento vesical. zenamento e esvaziamento, com os estudos urodinâmicos. Este
O estudo pode ser realizado com eletrodos de profundi- recurso acrescenta uma visão anatomofuncional complementar
dade (de agulha – são preferidos porque permitem identifica- à investigação de fluxos-pressões e eletromiografia. O paciente
ção e registros mais adequados atribuídos ao esfíncter uretral é submetido ao estudo urodinâmico em uma mesa fluoroscópi-
externo) ou por eletrodos de superfície (de contato) emprega- ca ou com arco em “C”. As informações urodinâmicas e ima-
dos em casos selecionados. gens radiológicas são obtidas simultaneamente e projetadas em
A EMG do EUE de padrão normal (figura 6) é represen- monitor de vídeo, sendo arquivadas em videocassete ou com-
tada por um registro em que se verifica aumento gradativo, putador para documentação e futuras revisões. O estudo
progressivo e sustentado da atividade eletromiográfica, de- videourodinâmico está indicado nas seguintes avaliações:

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 271

1. Localização anatômica do nível de obstrução
Localiza o nível de obstrução no colo vesical, uretra pros-
tática e esfíncter uretral externo. A cistouretrografia isolada
pode oferecer esta informação, porém não dá certeza se a fa-
lha de abertura do colo vesical ou do esfíncter uretral externo
ocorre com ausência de contração do detrusor ou com dissi-
nergia verdadeira.
2. Avaliação de incontinência
A incontinência urinária na mulher pode ser subdividida
em causa vesical (hiperatividade vesical, baixa complacên-
cia) ou uretral (incompetência esfincteriana intrínseca, “fra-
queza uretral”) e/ou incontinência de esforço (deslocamento
uretrovesical).
As imagens cistouretrográficas associadas aos estudos
urodinâmicos auxiliam a identificar a incompetência do colo
vesical e da uretra, o deslocamento da base vesical durante o
esforço, bem como a perda de urina durante as manobras de
“ALPP” (“Abdominal Leak Point Pressure”) e “DLPP” (“De-
trusor Leak Point Pressure”).
3. Identificar anormalidades do aparelho urinário
Refluxo, divertículo de bexiga, estreitamento de uretra,
divertículo periuretral, falso trajeto etc.
Tais diagnósticos já devem ter sido descartados antes da
realização do estudo urodinâmico, caso não, a presença des-
sas anormalidades, quando desconhecida, dificulta a interpre-
tação do estudo urodinâmico.

Bibliografia recomendada

1. AGULLO EM. Vejiga neurogena. Neurologia y urodinámica. Valencia, 1983.

2. ABRAMS P. Urodynamics. 2nd ed. Springer-Verlag, London, 1997.
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272 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 47
Bexiga Neurogênica
Homero Bruschini
Introdução
Lesões na inervação do trato urinário inferior afetam ge-
ralmente a musculatura detrusora e o complexo esfincteriano
uretral. Em conseqüência, surgem disfunções vesicais, disfun-
ções esf incterianas ou combinações de ambas. As alterações
do funcionamento vesicoesfincteriano constituem problema
basicamente por promoverem incontinência urinária ou por
causarem hiperpressões intravesicais, com conseqüências com-
prometedoras para o funcionamento do trato urinário supe-
rior.
Causas
Causas congênitas e adquiridas podem promover altera-
ções na inervação do trato urinário inferior. As congênitas, se
mínimas, podem passar despercebidas até o momento em que
habitualmente a criança deveria adquirir o controle vesicoes-
fincteriano. Em casos com maior comprometimento, altera-
ções importantes do trato urinário superior e da função renal
podem se manifestar clinicamente já no primeiro ano de vida.
Em geral, as causas congênitas são detectadas precocemente,
inclusive por ultra-som antenatal. O urologista deve participar
da avaliação inicial e seguimento destas crianças desde o iní-
cio do diagnóstico. As causas adquiridas geralmente se asso-
ciam a outras alterações funcionais, físicas ou mentais, pelo
acometimento simultâneo das inervações. A tabela 1 apresen-
ta as principais causas de disfunção vesicoesfincteriana.
Fisiopatologia
Normalmente, armazenamos urina em condições especi-
ais e esvaziamos a bexiga sob controle voluntário nos mo-
mentos oportunos. As condições especiais de armazenamento
Endereço para correspondência:
Rua Itapeva, 366 - cj. 134
01332-900 - São Paulo - SP
Fax: (0--11) 287-4540
E-mail: bruschini@ibm.net
Tabela 1 CAUSAS DA BEXIGA NEUROGÊNICA
Congênitas • mielomeningoceles
• agenesias sacrais
• lipomas, lipomeningoceles
• diastematomielias
• cistos medulares
Adquiridas • traumáticas centrais
- trauma medular
- trauma craniano
• doenças
- degenerativas
- inflamatórias
- infecciosas
• lesões neurológicas periféricas
- traumáticas
- cirúrgicas
- radioterápicas
- mistas
urinário incluem reservatório com capacidade satisfatória para
períodos adequados de autonomia, baixa pressão de armaze-
namento que não comprometa os esvaziamentos ureterais, e
ausência de refluxo para os ureteres. Por ocasião do esvazia-
mento, voluntariamente diminuímos ao mínimo a resistência
uretral e sinergicamente contraímos a musculatura do reser-
vatório, de forma a promover força expulsiva que permita a
eliminação total da urina, outra vez com pressões mínimas.
Para que estes fenômenos ocorram nestas condições, é abso-
lutamente necessária a integridade do sistema neurológico que
controla estas funções. A falta de maturação do sistema ner-
voso central pós-natal faz com que a micção seja iniciada e
controlada por circuitos neurológicos reflexos. Em crianças
mais velhas e nos adultos, após maturação dos centros neuro-
lógicos do sistema nervoso central a micção passa a ser con-
trolada voluntariamente por circuitos localizados no cérebro.
Defeito na maturação neurológica pode permitir que micções
involuntárias persistam na fase adulta. Por outro lado, doen-
ças, lesões neurológicas ou envelhecimento podem alterar os
centros neurológicos que medeiam a micção voluntária, per-
mitindo o ressurgimento dos reflexos primitivos, ou remode-
lar os mecanismos, com surgimento de novos circuitos refle-
xos (figura 1).
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 273
 Figura 1
Quadro clínico
A queixa básica dos pacientes refere-se à perda urinária
involuntária. O aparecimento de queixas miccionais conco-
mitantes a outros problemas físicos ou mentais sugere forte-
mente a razão do problema urinário. Assim, em crianças com
mielomeningocele ou trauma medular com paraplegia com a
presença de alterações miccionais é implícita. A coexistência
de mais de um fator potencialmente causador de alterações da
micção torna a queixa muitas vezes confusa, sendo necessário
individualizar e quantificar a contribuição de cada um deles
para o problema final. É assim, por exemplo, na incontinência
urinária de esforço na mulher e com outras causas neurológi-
cas de disfunção, como diabete melito, doença de Parkinson
etc. Da mesma forma, o aumento prostático no homem torna
sempre necessário cuidado especial na forma de tratamento a
ser instituída.
O principal fator a ser observado nestes pacientes é se a
incontinência urinária significa o único problema ou se as
condições internas, em especial a pressão intravesical, consti-
tuem fator potencial de deterioração do trato urinário e, por-
tanto, da função renal.
Diagnóstico
A propedêutica das disfunções vesicoesfincterianas é rea-
lizada por anamnese, exame físico e exames subsidiários.
A anamnese dos problemas urinários nos primeiros me-
ses e anos de vida é realizada por meio dos pais. A perda uri-
nária normal na faixa etária deve ser diferenciada das perdas
urinárias contínuas, das perdas durante o choro e da ausência
de micções com jato. Em caso de dúvida, deve ser solicitada
aos familiares a realização de diário miccional, com todos es-
tes detalhes relacionados. A anamnese dos pacientes adultos
com disfunção miccional neurogênica deve explorar em espe-
cial os hábitos miccionais prévios e atuais, a presença de doen-
ças potencialmente causadoras de problemas urinários, o uso
de medicações, as cirurgias prévias e alterações sexuais. Em
casos com disfunções não-explícitas, novamente torna-se de
274 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
grande utilidade a realização de diário miccional compreen-
dendo horários de micção, intensidade do desejo, volume uri-
nado, perdas prévias.
O exame destes pacientes deve avaliar mais especifica-
mente sensibilidade cutânea, reflexos no períneo e membros
inferiores, alterações de movimentação e ocorrência de perda
urinária. No sexo masculino, evidentemente, deve-se incluir
avaliação digital da próstata; no feminino, exame ginecológi-
co para verificação de mobilidade uretral a esforços abdomi-
nais e perda urinária nestas circunstâncias. Cuidado especial
deve ser dispensado na pesquisa de alterações em região
lombossacral, tais como manchas, pêlos, alterações da prega
glútea, sugestivas de malformações na região.
Exames subsidiários
Além dos exames gerais, atenção especial deve ser dada
a avaliação de infecção urinária e da função renal, dados im-
portantes para a caracterização da disfunção e do comprome-
timento da trato urinário superior.
A avaliação por imagem do trato urinário visa identificar
presença de litíase urinária, dilatações do trato urinário supe-
rior, de refluxo vesicoureteral, de divertículos de bexiga e de
estenoses uretrais funcionais ou anatômicas. Assim, a ultra-
sonografia necessita freqüentemente ser complementada por
urografia excretora e uretrocistografia retrógrada e miccio-
nal. Exames como tomografia computadorizada, ressonância
magnética e cintilografia renal são exames não-habituais e têm
indicações comuns a outras áreas da Urologia. A identifica-
ção das alterações anatômicas citadas é fundamental para a
interpretação adequada do exame urodinâmico, no qual se
baseará o tratamento a ser proposto.
A avaliação urodinâmica constitui a forma de caracteri-
zação da disfunção miccional, referendando também as quei-
xas clínicas do paciente. Praticamente todas as classificações
atuais de bexiga neurogênica têm como base os achados
urodinâmicos. Por exame urodinâmico entende-se toda forma
de avaliação da condição funcional da bexiga e esfíncteres.
Assim, a observação da micção, registro do fluxo urinário,
medida do resíduo, cistometria por coluna de água ou por bom-
 Tabela 2 CLASSIFICAÇÃOTERAPÊUTICA DAS DISFUNÇÕES ESFINCTERIANAS
PEQUENA CAPACIDADE
FUNCIONAL DA BEXIGA
Eliminação urinária freqüente
BAIXA
Resíduo pequeno
RESISTÊNCIA URETRAL
Pressão intravesical baixa
Eliminação urinária freqüente
ALTA
Resíduo presente
RESISTÊNCIA URETRAL
Pressão intravesical elevada
(Em cada condição, estão sinalizados os problemas a serem solucionados)
bas de infusão e transdutores de pressão, eletromiografia pe-
rineal e videourodinâmica são formas mais ou menos sofisti-
cadas para um mesmo fim. O exame urodinâmico permite
avaliar qualitativa e quantitativamente a disfunção vesicoes-
fincteriana do paciente, associando os achados com os habi-
tualmente encontrados nas patologias suspeitas, auxiliando o
diagnóstico etiológico e sugerindo alternativas terapêuticas.
Constitui exame praticamente imprescindível nos casos mais
complexos de disfunção miccional. O exame urodinâmico
permite, através da classificação terapêutica, avaliar o padrão
vesical e esfincteriano do paciente, servindo de base para as
opções terapêuticas.
Tratamento
As formas de tratamento das disfunções vesicoesfincteria-
nas podem ser classificadas como cirúrgicas ou conservadoras.
Tratamentos conservadores
Estimulação voluntária do reflexo vesical: apesar de
menos usada no período pós-cateterismo intermitente limpo,
ainda constitui forma de tratamento em casos com caracterís-
ticas especiais. Compreende basicamente o desencadeamento
voluntário do reflexo vesical por meio de várias manobras re-
alizadas pelo paciente, sendo as mais comuns as estimulações
repetidas do hipogástrio. Oito pressões hipogástricas sucessi-
vas em intervalos de alguns segundos parecem promover me-
lhor desencadeamento. Os objetivos desta manobra são pro-
mover micção balanceada e diminuir incontinência ou aquisi-
ção de continência. Como pré-requisitos, deve haver possibi-
lidade de se coletar a urina em condições socialmente aceitá-
veis, em intervalos satisfatórios de tempo.
Cateterismo intermitente: o uso de cateterismo in-
termitente para esvaziamento periódico da bexiga melho-
rou indiscutivelmente o tempo e a qualidade de vida dos
portadores de disfunção neurogênica. Implica a presença
de bom reservatório vesical, no que se refere ao volume e à
manutenção de baixa pressão em seu interior, aspectos que,
em última análise, irão determinar o intervalo entre os es-
GRANDE CAPACIDADE
FUNCIONAL DA BEXIGA
Eliminação urinária freqüente
Resíduo pequeno
Pressão intravesical baixa
Períodos de continência
Pressão intravesical baixa, em períodos
Necessita eliminação em períodos
vaziamentos. Apesar de haver cateteres mais sofisticados,
embalados individualmente e autolubrificados, o uso de
cateteres uretrais simples é plenamente aceitável. Em ho-
mens, devem-se usar 10 a 14 F e em mulheres, 14 a 16 F.
Em pacientes submetidos a ampliação vesical cirúrgica,
devem-se usar os números maiores, para adequado esvazi-
amento do muco urinário. Apesar da técnica limpa ser ade-
quada, procedimentos estéreis serão preferidos, desde que
de fácil realização, como uso de luva e limpeza perineal.
Os intervalos entre os cateterismos serão ditados pela ca-
pacidade funcional da bexiga; porém, intervalos menores
que quatro horas devem ser desconsiderados por serem de
difícil realização. O uso de quimioprofilaxia pode ser ins-
tituído no início do procedimento, mas tende a ser descon-
tinuado a longo prazo por induzir resistência bacteriana. A
bacteriúria torna-se praticamente aceitável no paciente em
cateterismo intermitente, com ocorrência cada vez menos
freqüente de infecção urinária sintomática.
Tratamento farmacológico: a principal indicação de
farmacoterapia em incontinência urinária diz respeito a bexi-
gas com hiperatividade. As três mais importantes indicações
deste tratamento são:
n melhorar ou eliminar a incontinência por contração re-
flexa;
n eliminar ou prevenir situação da alta pressão intra-
vesical;
n melhorar as condições para realização mais espaçada
de cateterismo intermitente.
As drogas mais utilizadas atualmente são a oxibutinina,
5 mg, 2 a 3 vezes ao dia, e a tolterodina, 2 mg, 2 vezes ao
dia. Aparentemente, ambas possuem o mesmo grau de efe-
tividade, havendo evidências de que a tolterodina produz
menos efeitos colaterais, em especial boca seca. Drogas
menos utilizadas, como flovoxato, propantelina e antide-
pressivos tricíclicos, constituem tratamentos farmacológi-
cos alternativos às drogas inicialmente descritas. O uso de
drogas que diminuem a hiperatividade por bloquearem es-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 275
tímulos aferentes, como a capsaicina e a resiniferatoxina,
ainda não foi incorporado à prática médica rotineira. Dro-
gas para diminuição de hiperatividade esfincteriana, como
diazepam e baclofeno, possuem efeitos limitados e ações co-
laterais significativas, sendo em geral usadas para diminuição
de espasticidade esquelética, com ação esfincteriana secun-
dária. Drogas para aumento da atividade esfincteriana uretral
compreendem agonistas alfaadrenérgicos, estrógenos e ago-
nistas betaadrenérgicos, sem resultados efetivos e comprova-
dos em disfunções neurogênicas.
Neuromodulação: as formas não-invasivas de
eletroestimulação em bexiga neurogênica compreendem:
n estimulações anorretais,
n estimulações intravesicais,
n estimulações transcutâneas suprapúbicas.
A estimulação elétrica anorretal pode ser indicada em
pacientes não-responsivos a drogas anticolinérgicas ou com
efeitos colaterais que limitem seu uso. A estimulação do pê-
nis, clitóris ou vagina provoca um reflexo aferente que ativa a
inibição vesical via plexo hipogástrico, aumenta a inibição
central das f ibras aferentes a partir da bexiga, e das eferentes
à bexiga. Estimulação do nervo tibial parece oferecer resulta-
dos semelhantes. As estimulações intravesicais e suprapúbicas
não estão ainda incluídas na prática médica como métodos
efetivos de tratamento.
Dispositivos para controle externo da perda urinária:
coletores penianos semelhantes a “condoms” são também cha-
mados cateteres externos. Existem coletores reusáveis e
descartáveis, com vantagem para os últimos. Apesar das van-
tagens óbvias em relação ao uso contínuo de cateteres, não
são isentos de problemas. As complicações mais comuns são
dificuldades de f ixação à pele peniana, principalmente em
pênis pequenos e retráteis; dobra ou obstrução da extremida-
de por rotação; lesões penianas por compressão mecânica ou
garroteamento; infecção urinária por bacteriúria externa, fa-
cilitando a ascendência bacteriana. Clampes penianos foram
usados mais freqüentemente em incontinência pós-prostatec-
tomia. Infelizmente, a necessidade de compressão peniana para
oclusão da uretra distal torna este um procedimento de risco
para a integridade da pele e da uretra, não devendo ser utiliza-
do em bexigas neurogênicas. Sondagem vesical contínua por
via uretral ou suprapúbica constitui meio efetivo para esvazia-
mento vesical. Seu uso por via uretral oferece problemas, mi-
nimizados por menores diâmetros e pela retificação peniana
em direção ao abdome, desfazendo o ângulo penianouretral,
local de divertículos e fístulas. Cateteres vesicais de demora,
apesar de oferecerem boa drenagem vesical e controlarem a
perda urinária, não devem ser aceitos como método a longo
prazo. Exceção seria feita em pacientes crônicos, com impos-
sibilidade de realização de cateterismo intermitente, impossi-
bilidade de usar coletores externos, e em pacientes agudos. As
276 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
principais complicações com o uso de sonda uretral de demo-
ra são disreflexia autonômica, trauma uretral, estenose ure-
tral, divertículos e fístulas uretrais, cálculos vesicais, cistite
hemorrágica, carcinoma escamoso de bexiga, orquiepididimi-
tes, perda de urina ao redor do cateter, e alargamento uretral
progressivo em mulheres.
Compressão vesical para o esvaziamento: são mano-
bras para aumento da pressão intravesical, promovendo con-
dições para seu esvaziamento. Em geral, correspondem às
manobras de Valsalva (esforços abdominais) e de Credé (com-
pressão manual do hipogástrio). A indicação tradicional seria
em pacientes com bexigas hipoativas em associação com es-
fíncteres com menor atividade. O uso concomitante de drogas
diminuidoras da resistência uretral, como alfabloqueadores,
pode facilitar o método. Em pacientes com esfíncter hiperativo,
pode ser realizado distensão digital do ânus, promovendo re-
laxamento esfincteriano e facilitando o esvaziamento por Val-
salva. Estas manobras são contra-indicadas em portadores de
refluxo vesicoureteral, hérnias, hemorróidas e infecção uriná-
ria sintomática.
Tratamentos cirúrgicos
Vários procedimentos cirúrgicos podem promover me-
lhora dos fatores limitantes e causadores da queixa urinária.
Cirurgias para aumento da contratilidade detrusora:
a estimulação seletiva de nervos sacrais pode promover con-
tração detrusora e esvaziamento da bexiga. Para tanto, é ne-
cessária a correta identificação do ramo ventral do nervo sacral
que maior estímulo contrátil oferece à bexiga, realização de
rizotomia dorsal para diminuição dos estímulos centrais adi-
cionais e a colocação extradural do eletrodo. Em função do
custo do procedimento e da complexidade, fica restrito a cen-
tros médicos e a pacientes especiais.
Cirurgias para diminuição da resistência uretral ao
esvaziamento: o procedimento de excelência em portadores
de hiperatividade detrusora contra esfíncter dissinérgico é a
esfincterotomia endoscópica. O resultado é a diminuição da
pressão intravesical, por deixar de existir resistência à con-
tração vesical. A indicação prática é em pacientes dissinér-
gicos portadores de boa capacidade de contração vesical e
que não evoluíram satisfatoriamente em condutas conser-
vadoras. Procedimento cirúrgico único oferece chance de
melhora em 70% a 90% dos pacientes, sendo que os restan-
tes necessitariam de procedimento adicional. Alternativa à
esfincterotomia endoscópica seria o bloqueio esfincteria-
no por injeção de toxina botulínica (150 Unidades Interna-
cionais) injetada diretamente na região uretral. Os proble-
mas de seu uso se relacionam ao custo e ao tempo de dura-
ção do efeito, que varia de três a nove meses. O bloqueio
do nervo pudendo pode ser outra alternativa. Uma das fun-
ções do nervo pudendo corresponde a controle do esfíncter
uretral externo. Bloqueio deste nervo deve melhorar o es-
vaziamento vesical por diminuir a resistência uretral decor-
rente do esfíncter externo. Antes de neurectomia cirúrgica, deve
ser realizado bloqueio anestésico do nervo, facilmente checa-
do pela anestesia perineal e flacidez anal correspondente. Se
houver diminuição significativa do resíduo e da pressão intra-
vesical ao esvaziamento, a lesão definitiva pode ser conside-
rada. Calcula-se que 10% dos pacientes com bexiga neurogê-
nica podem se beneficiar deste método. O uso de “stent” co-
locado ao nível da uretra membranosa seria outra maneira de
diminuir a resistência uretral decorrente da dissinergia esf inc-
teriana externa. A vantagem imediata do método seria provo-
car a sensação psicológica de que nada irreversível está sendo
feito, mantendo-se a perspectiva freqüentemente existente de
que os pacientes devem melhorar neurologicamente com o
tempo. Estudos comparativos entre o Urolume® e a esf incte-
rotomia endoscópica sugerem resultados semelhantes.
Cirurgias para diminuição da contratilidade vesical e
aumento da capacidade funcional: neste grupo inclui-se a
neuromodulação sacral seletiva e rizotomia sacral. As desvan-
tagens e vantagens do método já foram anteriormente descri-
tas. A diferença em relação à neuromodulação para contração
vesical se deve à forma e ao tempo da estimulação. Amplia-
ção cirúrgica vesical por segmento digestivo corresponde
ao método mais efetivo utilizado para este fim. Apesar de
segmento gástrico e de intestino grosso serem maneiras al-
ternativas, o uso de íleo encontra maior aceitação no meio
urológico. A detubulização, desfazendo a eficiência peris-
táltica deste segmento, melhora a capacidade de contenção
de urina. Os problemas do método se relacionam com a
presença de muco na neobexiga, reabsorção urinária e li-
tíase vesical, além da morbidade decorrente do porte cirúr-
gico em si. A procura de método que evitasse estes incon-
venientes fez surgir o procedimento chamado auto-amplia-
ção ou miomectomia, que significa a retirada parcial da
musculatura detrusora, mantendo-se íntegra a mucosa. Re-
sultados controversos foram relatados em bexigas neuro-
gênicas congênitas, não-favoráveis ao seu uso. No entanto,
o método que necessita de maiores estudos parece promo-
ver melhora funcional da bexiga em bexigas neurogênicas
pós-trauma medular e em bexigas instáveis principalmente
por não comprometer outras cirurgias posteriores. Cistólise,
ou denervação subtrigonal da bexiga, não parece oferecer re-
sultados animadores.
Cirurgias para aumento da resistência uretral: pacien-
tes com insuficiência esfincteriana por doença neurológica
são potencialmente candidatos a procedimentos cirúrgicos para
aumento da resistência uretral, considerando-se que existe
capacidade funcional vesical adequada e que o esvaziamento
vesical será convenientemente realizado. O esfíncter urinário
artificial, mais comumente utilizado em incontinência pós-
prostatectomia, nunca atingiu indicação generalizada em be-
xiga neurogênica. Um dos problemas, principalmente em por-
tadores de mielomeningocele, é a mudança da complacência
vesical e a deterioração do trato urinário superior após a cria-
ção de resistência uretral e expansão vesical periódica. Outro
fator promotor de cuidados na sua indicação é o alto índice de
revisão cirúrgica em portadores de bexiga neurogênica, maior
que em outras indicações. Quando o uso concomitante de an-
ticolinérgicos não consegue controlar adequadamente a hi-
peratividade vesical, ampliação cirúrgica deve ser considera-
da. Sua realização ao mesmo tempo ou em momento diferente
ao da colocação do esfíncter artif icial é motivo de controvér-
sia em vista da possível contaminação da prótese no ato da
manipulação intestinal. Recentes tentativas de aumento dinâ-
mico da atividade esfincteriana uretral por mioplastia através
da utilização do músculo gracilis, estimulado externamente
por impulsos elétricos, ainda não estão definitivamente incor-
poradas ao uso normal em clínica. Aumento da resistência ure-
tral por “slings” é plenamente aceito em mulheres como alter-
nativa documentada ao uso de esfíncter artificial, assumindo-
se que o cateterismo intermitente vai ser a forma de esvazia-
mento da bexiga. As complicações e limitações, poucas, rela-
cionam-se à dificuldade de cateterização, litíase vesical e hiper-
reflexia. O uso de “slings” em pacientes do sexo masculino,
apesar de descrito, não encontrou ainda aceitação ampla como
forma de tratamento. Injeção de substâncias intra-uretrais para
aumentar o fechamento da uretra, teoricamente factível, não
encontra até o momento respaldo em trabalhos clínicos que
forneçam chances de sucesso.
Criação de novos reservatórios urinários: a confecção
de bexiga ortotópica parece fornecer os melhores resultados,
possibilitando cateterismo intermitente via uretra tópica, e com
relação custo/benefício mais favorável. Em pacientes com di-
f iculdade de sondagem uretral – por causa de limitações
físicas ou por uretras não cateterizáveis –, a confecção de
reservatórios continentes ou condutos ileais (cirurgia de
Bricker) seria a melhor maneira de resolver o problema.
Felizmente, a necessidade de novos reservatórios constitui
parcela pequena das condutas terapêuticas nos pacientes com
bexiga neurogênica.
Conclusões
O paciente com queixa urinária e suspeita de bexiga neu-
rogênica deve ser pesquisado para que seja esclarecida a rela-
ção exata entre o problema e a possível origem neurológica,
bem como a outras causas eventualmente concomitantes. A
realização de exame urodinâmico, após tentativa de controle
de infecção urinária e avaliação anatômica do trato urinário,
torna-se imperativa, principalmente antes de medidas terapêu-
ticas mais agressivas. As alternativas terapêuticas, com seus
prós e contras, devem ser colocadas ao paciente e familiares
de forma didática, repetindo-se tantas vezes quanto forem ne-
cessárias, para que eles tomem a conduta que mais lhes convi-
er. O médico assistente deve procurar abster-se de interferir,
deixando ao paciente a escolha mais favorável. Em crianças,
pela incapacidade de discernimento adequado, a escolha deve
ser transferida aos pais e responsáveis. Se possível, e em ca-
sos de dúvida ou insegurança por parte do paciente ou fami-
liares, medidas paliativas devem ser tomadas para manuten-
ção da integridade funcional do trato urinário superior, en-
quanto se aguarda uma conduta definitiva.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 277
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278 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 48
Incontinência Urinária
Paulo Cesar Rodrigues Palma
Introdução
A incontinência urinária de esforço na mulher (IUE) é
definida, segundo a Sociedade Internacional de Continência
(“International Continence Society”), como a perda involun-
tária de urina pela uretra, secundária ao aumento da pressão
abdominal na ausência de contração do detrusor, e que acar-
reta problemas sociais à paciente.
Aspectos epidemiológicos
A prevalência da IUE, embora varie nos diferentes gru-
pos etários, constitui importante problema de saúde pública.
Estima-se que 26% das mulheres no período reprodutivo apre-
sentem o sintoma, havendo elevação para 30% a 42% naque-
las em fase de menopausa.
Aspectos sócio-econômicos
O impacto psicossocial da incontinência urinária na mu-
lher reflete-se na incidência significativamente maior de de-
pressão, neurose e disfunção sexual. Observou-se também
maior incidência de hipocondria, depressão, histeria, dispa-
reunia e menor freqüência de atividade sexual.
A incontinência urinária afeta dez milhões de indivíduos
nos Estados Unidos, acarretando gastos da ordem de 10,8 bi-
lhões de dólares por ano.
Do exposto – e considerando-se que a incontinência uri-
nária é um sintoma cuja prevalência é maior na população
idosa, que tende a crescer na maioria dos países, tanto evoluí-
dos quanto em desenvolvimento –, é lícito supor que este pro-
blema venha a se agravar.
Fisiopatologia da IUE
Existem situações transitórias e definitivas que podem
levar à incontinência urinária.
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Dentre as transitórias, responsáveis por cerca de 50%
dos casos de incontinência urinária nas mulheres idosas,
podemos citar:
• Drogas - Existem vários medicamentos que interferem
tanto na função vesical como na uretral. Algumas dro-
gas contra hipertensão arterial, por exemplo, podem le-
var à incontinência.
• Problemas mentais - Alterações mentais graves que
acarretam perda do sentido de orientação podem levar
à perda da consciência da plenitude vesical.
• Infecção urinária - As cistites agudas são muito comuns
em pacientes idosas e podem levar à urge-incontinência.
• Deficiência hormonal - A função uretral relacionada
à contenção urinária está intimamente relacionada à pro-
dução hormonal ovariana (estrógeno), que é também
fundamental para a menstruação. Após a menopausa, a
produção de estrógeno diminui, e em algumas mulhe-
res o tecido uretral torna-se mais frágil e sujeito a le-
sões e infecções.
Dentre as situações definitivas que levam à incontinên-
cia podemos citar:
• Gravidez - A gestação aumenta a tensão sobre a mus-
culatura da pelve feminina. Além disso, durante o par-
to pode haver o estiramento e rotura das fibras muscu-
lares do períneo, deslocando a bexiga e a uretra de suas
posições normais, causando a IUE.
• Cirurgias abdominais ou pélvicas - Destacam-se a his-
terectomia, as falhas das cirurgias para incontinência e
as cirurgias para tratamento de tumores do cólon ou do
reto, dentre outras.
• Acidente vascular cerebral, traumas e tumores me-
dulares - São situações nas quais pode haver comprome-
timento do controle do sistema nervoso sobre a micção.
A IUE ocorre em duas situações distintas. Na primeira,
que corresponde à grande maioria dos casos, a uretra conser-
va a função de esfíncter. Em repouso, a pressão uretral é maior
que a pressão vesical, mantendo a continência. No entanto,
durante os esforços há um aumento da pressão abdominal que
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 279
não é transmitido igualmente para a uretra e para a bexiga, de
maneira que a pressão vesical torna-se maior que a pressão
uretral, ocorrendo perda urinária. A transmissão desigual da
pressão abdominal é devida à hipermobilidade do colo vesical
e da uretra proximal, que decorre do relaxamento do soalho
pélvico. Essa situação é conhecida como incontinência uri-
nária de esforço anatômica.
Na segunda condição ocorre a lesão do mecanismo es-
fincteriano próprio da uretra. A pressão uretral é constantemen-
te baixa, e a perda urinária se dá geralmente aos mínimos esfor-
ços. Nesta situação, pode não existir hipermobilidade do colo
vesical, que em geral se encontra fixo com a uretra fibrosada.
A lesão do mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra,
conhecida como incontinência urinária de esforço esfincte-
riana, pode decorrer de cirurgias prévias, trauma, mielodis-
plasias e hipoestrogenismo, dentre outras causas. Nesses ca-
sos, a correção por técnicas de suspensão do colo vesical (ure-
trocistopexias) tem um alto índice de falha, estando indicadas
técnicas para o aumento da resistência uretral, como os “slings”
e as injeções periuretrais.
Propedêutica
O diagnóstico da IUE é fundamentalmente clínico.
Além da anamnese detalhada, que inclui um diário miccional
(registro da hora, volume urinado e dos episódios de perda),
procura-se também demonstrar objetivamente a perda uriná-
ria através do teste de Bonney.
O teste de Bonney consiste na elevação do colo vesical
pelo examinador introduzindo os dedos indicador e médio na
vagina da paciente. O teste é considerado positivo quando a
elevação do colo vesical durante o esforço impede a perda
urinária percebida anteriormente. Nos casos cuja história não
é típica e naqueles em que houve insucesso cirúrgico, pode-
mos lançar mão de métodos auxiliares.
Avaliação por imagem
A utilização desses métodos na propedêutica de mulhe-
res portadoras de IUE teve início com a uretrocistografia com
correntinha (figura 1). Através do estudo radiológico realiza-
do em repouso e sob esforço, foi possível correlacionar a IUE
a alterações do ângulo uretrovesical posterior e ao ângulo de
inclinação uretral, hoje apenas citado como valor histórico.
A partir do reconhecimento de que o descenso acentua-
do da junção uretrovesical (JUV) durante a realização de es-
forço físico é o fator determinante do desencadeamento de
IUE na grande maioria dos casos, o estudo dos ângulos foi
substituído pela mensuração do grau de mobilidade da JUV.
Por essa razão, a partir da década de 80 surgiram estudos
que investigaram a utilização do ultra-som em substituição ao
método radiológico tradicional.
Utilizando as vias transretal, transvaginal ou transperi-
neal, considera-se atualmente que o deslocamento da JUV
maior ou igual a 10 mm durante a realização do esforço físico
é compatível com suporte inadequado das estruturas de sus-
tentação pélvica e, portanto, suscetível à correção cirúrgica
por técnicas de uretrocistopexia.
280 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Figura 1
Cistografia com
correntinha
evidenciando
o ângulo
uretrovesical.
Estudo urodinâmico
A aplicação do estudo urodinâmico no diagnóstico etio-
lógico da IUE tem adquirido importância crescente. Através
desse exame é possível analisar o comportamento da bexiga e
do complexo esfincteriano vesicouretral. A avaliação é com-
posta de etapas cuja análise conjunta visa à interpretação do
mecanismo fisiopatológico da incontinência. De maneira re-
sumida, apresentaremos os principais parâmetros da avalia-
ção urodinâmica.
• Perfil uretral - Realiza-se a medida da pressão vesical
e da pressão intraluminal ao longo do comprimento da
uretra em repouso e durante a solicitação de esforço
abdominal. Tem por objetivo verif icar a integridade do
mecanismo esfincteriano e a influência da hipermobi-
lidade do colo vesical sobre a continência. Embora o
perfil uretral não deva ser considerado isoladamente,
pressões abaixo de 20 cm H2O sugerem lesão esfincte-
riana intrínseca.
• Medida da pressão de perda sob esforço - Este con-
ceito, recentemente introduzido, veio corrigir as im-
perfeições encontradas no perfil uretral. Observou-se
que não há relação direta entre a pressão uretral e a
continência urinária, ou seja, pacientes com perfil ure-
tral normal perdem urina aos esforços e, por outro lado,
pacientes com perfil uretral alterado podem ser conti-
nentes. Isso evidencia que a resistência uretral (função
esfincteriana) é diferente da pressão uretral. A pressão
de perda sob esforço corresponde à medida da pressão
vesical mínima necessária para a perda urinária duran-
te o aumento da pressão abdominal (manobra de Val-
salva). A medida é feita através de um cateter vesical,
com a paciente em pé e orientada no sentido de evitar
contração voluntária do soalho pélvico.
Dessa maneira, as pacientes portadoras de insuficiência
esfincteriana intrínseca apresentarão perda com pressão infe-
rior a 60 cm H2O, enquanto perdas com pressões acima de
90 cm H2 O indicam o diagnóstico de hipermobilidade do
colo vesical e da uretra, com integridade do aparelho es-
fincteriano. Valores intermediários devem ser interpreta-
dos com auxílio de informações clínicas relativas a anam-
nese e exame ginecológico, bem como do restante do estu-
do urodinâmico.
 Figura 2 Figura
Os cones
vaginais
facilitam a
identificação e a
contração da
musculatura do
soalho pélvico.
• Cistometria - Neste exame, estudam-se as variações
pressóricas durante o enchimento vesical e a micção.
Na primeira fase do exame, estuda-se a acomodação
durante o enchimento vesical, denominada complacên-
cia. A ocorrência de contrações vesicais involuntárias
caracteriza a instabilidade vesical (na ausência de doen-
ça neurológica) ou a hiper-reflexia do detrusor (na sua
existência). A capacidade vesical funcional também é
estudada nessa etapa. Do ponto de vista prático, a prin-
cipal informação da cistometria refere-se à existência
de contrações involuntárias, presentes em até 40% dos
casos de IUE, manifestando-se clinicamente pela enu-
rese noturna e eventualmente pela urge-incontinência.
• Associação com métodos de imagem - A observação
da abertura e mobilidade do colo vesical utilizando a
fluoroscopia ou o ultra-som durante as medidas pres-
sóricas constitui o estudo videourodinâmico, que per-
mite a obtenção de informações adicionais e é de im-
portância nos casos complexos, principalmente em ser-
viços universitários de referência.
Tratamento da incontinência
urinária de esforço
O tratamento da IUE geralmente é cirúrgico, porém, re-
centemente, várias alternativas conservadoras de tratamento
vêm sendo propostas.
Tratamentos conservadores
Existem várias modalidades de tratamento conservador
da IUE. Dentre elas podemos citar o treinamento vesical, a
micção programada, os exercícios da musculatura pélvica, os
cones vaginais, os pessários vaginais, os obturadores uretrais,
as técnicas de “biofeedback”, a eletroestimulação perineal e o
tratamento medicamentoso.
Treinamento vesical - Funciona em diversos casos de
urge-incontinência e de incontinência reflexa, ou seja, aquela
que ocorre subitamente “sem sensação prévia ou aviso”. Por
exemplo, vamos considerar o caso de uma paciente cujo diá-
rio miccional mostrava períodos de continência de até duas
horas, após o que ocorria urgência miccional de forte intensi-
dade. A paciente foi orientada a urinar a cada duas horas, in-
dependentemente do desejo miccional. Após uma semana sem
3
O pessário
vaginal “Introl”
eleva o colo
vesical.
perder urina, a paciente foi orientada a aumentar progressiva-
mente o intervalo entre as micções em meia hora.
Exercícios da musculatura pélvica - Os exercícios peri-
neais, também conhecidos como Exercícios de Kegel, são úteis
tanto para o tratamento da IUE quanto para a urge-inconti-
nência. Trabalhando inicialmente com pacientes idosas, o Dr.
Kegel observou que os exercícios melhoravam não só a conti-
nência mas também o prazer sexual. Tratando-se de uma op-
ção simples e barata, os exercícios são muito atraentes, porém
é preciso salientar a necessidade de motivação para a obten-
ção de bons resultados, uma vez que os exercícios devem ser
realizados constantemente e por toda a vida. Assim, o trata-
mento exige do médico disposição para orientação e apoio
constante para conseguir resultados satisfatórios.
Cones vaginais - Os cones vaginais (figura 2) melhoram
os resultados dos exercícios perineais não só pelo aumento da
carga (peso), mas também aumentando a motivação. O princí-
pio é o mesmo utilizado pelos halterofilistas para aumentar a
massa muscular, ou seja, trabalhar progressivamente um gru-
po muscular aumentando a carga usada.
Estima-se que mais da metade das pacientes que utilizam
os cones para fortalecimento da musculatura antes da cirurgia
ficam completamente curadas.
Pessários vaginais - Os mais modernos são feitos de si-
licone na forma de uma pulseira com duas elevações. Como
na maioria dos casos de incontinência urinária a bexiga se
encontra prolapsada, a introdução do pessário na vagina eleva
a bexiga e a uretra para a posição normal, simulando o efeito
de uma cirurgia corretiva (figura 3). Admite-se que após a
adaptação a esse tratamento, 80% das pacientes permaneçam
secas ou com melhora da incontinência.
“Biofeedback” - Este método pode ser utilizado para tra-
tar tanto a incontinência de esforço quanto a urgência miccio-
nal. A maioria dos equipamentos existentes possui um sensor
eletrônico que é introduzido na vagina para registrar a ativida-
de dos músculos pélvicos, e eletrodos colados na parede ab-
dominal para monitorar sua atividade e informar se a muscu-
latura está relaxada.
Assim, quando a paciente contrair corretamente a mus-
culatura perineal haverá uma representação auditiva ou visual
(por exemplo, acender de luzes) informando se os músculos
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 281
 Figura 4 Figura
Obturador
uretral
multiesférico
para oclusão
uretral.
corretos estão se contraindo e também a intensidade das con-
trações. Os resultados aparecem depois de cinco semanas, com
exercícios realizados uma ou duas vezes por semana. Em al-
guns países existem modelos mais simples e portáteis que po-
dem completar o tratamento em nível domiciliar.
Obturadores uretrais - Têm por objetivo ocluir mecani-
camente a uretra (figura 4). Existem vários modelos no mer-
cado e outros estão em fase de testes. Esse tipo de paliação
está indicado para os casos de incontinência urinária mais gra-
ve, como nas pacientes que utilizam fraldas ou forros e que
não desejam ou não podem ser submetidas ao tratamento ci-
rúrgico. O dispositivo é descartável e não deve ser reutilizado,
implicando a troca por um novo obturador a cada micção.
Adesivos uretrais - De maneira semelhante aos obtura-
dores, os adesivos uretrais ocluem a uretra ao nível do meato.
A oclusão pode ser obtida tanto por adesivos especiais que
aderem à mucosa periuretral (figura 5) quanto por dispositi-
vos plásticos que com o auxílio de um gel apropriado criam
vácuo e selam a uretra distalmente.
Eletroestimulação - Ao contrário das modalidades des-
critas, a eletroestimulação é um exercício passivo, ou seja, uma
forma de exercitar a musculatura perineal sem “fazer força”.
O tratamento é realizado introduzindo-se na vagina um ele-
trodo que se assemelha a um absorvente interno. O eletrodo é
ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promo-
vem a contração da musculatura perineal. É importante sali-
entar que o tratamento não apresenta efeitos indesejáveis e
que nos casos de falha não haverá prejuízo para uma eventual
cirurgia. Encontra-se em fase final de estudos a estimulação
extracorpórea por ressonância magnética, método não-invasi-
vo no qual a paciente senta-se numa cadeira que possui um
dispositivo que realiza os exercícios perineais sem que haja
nenhum contato direto (figura 6).
Figura 6 índices de sucesso obtidos são semelhantes.
Estimulação
extracorpórea
por ressonância
nuclear
magnética.
282 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
5
Adesivo
uretral para a
oclusão do
meato.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da IUE baseia-se na correção
da hipermobilidade do colo vesical quando houver alteração
anatômica do soalho pélvico, ou no aumento da resistência
uretral quando houver lesão esfincteriana intrínseca da uretra.
Pode haver também a associação de ambos, exigindo o uso de
técnicas para a correção conjunta dos dois componentes da
incontinência.
Correção da hipermobilidade do colo vesical - O obje-
tivo é manter o colo vesical em posição intra-abdominal, seja
através de sua suspensão ou através do reforço do soalho pél-
vico. Podemos distinguir três abordagens diferentes:
• Via vaginal - A correção de distopias através da via
vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy é largamente
difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral
(f igura 7), com índices de sucesso progressivamente
menores durante o seguimento. Atualmente admite-se
que o suporte do soalho pélvico torna-se novamente ina-
dequado a médio prazo após a utilização desta técnica.
• Via suprapúbica - Representada por duas técnicas. Na
técnica de Marshall-Marchetti-Krantz realiza-se a su-
tura do tecido periuretral e da bexiga ao periósteo do
púbis (figura 8). O sucesso referido é da ordem de 85%
durante seguimento prolongado, admitindo-se como
principais inconvenientes a possibilidade de angulação
e a conseqüente obstrução uretral, e, mais raramente, o
comprometimento do mecanismo esfincteriano pelas
suturas periuretrais e a osteíte do púbis. A outra técni-
ca é representada pela Colpossuspensão a Burch, que
baseia-se na realização de suturas envolvendo a fáscia
perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais
são ancoradas no ligamento de Cooper (figura 9). Des-
sa forma, as complicações potenciais descritas com a
técnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os
• Via combinada sob controle endoscópico - Baseia-se
na confecção de suturas de apoio envolvendo seja a
parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de
ancoragem em nível da aponeurose do músculo reto
abdominal, utilizando-se agulhas especiais (figura 10)
para a tração dos fios. Assim, obtêm-se o alongamento
da uretra e a suspensão do colo vesical, que é mantido
fixo durante o esforço abdominal. O controle endos-
 Figura 7 Figura 8 Figura 9
Representação Na técnica de Na técnica de
esquemática da Marshall-Marchetti- Bursh, a fáscia
plicatura fascial Krantz, a correção perivaginal é
na correção da por via suprapúbica fixada ao
cistocele e da é feita pela ligamento de
incontinência fixação da fáscia Cooper.
por via vaginal periuretral ao
(Kelly-Kennedy). periósteo do púbis.

Correção da insuficiência esfincteriana - O objetivo é

Figura 10 aumentar a resistência uretral, o que pode ser obtido através
de injeções periuretrais ou de “slings”.

• Injeções periuretrais - Podem ser utilizadas no trata-

A introdução da mento da IUE esfincteriana sem hipermobilidade do
agulha é feita colo vesical associada.
com controle
endoscópico. O objetivo do tratamento é a injeção de substâncias
biocompatíveis entre a submucosa uretral e o envelope mus-
cular da uretra a fim de produzir coaptação uretral. As subs-
Figura 11 tâncias mais utilizadas para esse fim são a pasta de teflon,
o colágeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeção
Representação
esquemática da autóloga e, mais recentemente, os balões periuretrais (fi-
injeção periuretral de gura 11).
balões de silicone
cujo objetivo é • “Slings”. Os “slings” pubovaginais foram descritos há
melhorar a coaptação muito tempo como alternativa para o aumento da resis-
da mucosa uretral. tência uretral. A tensão, propositadamente colocada ao
nível da uretra, foi responsável pela alta incidência de
Figura 12 retenção urinária pós-operatória. Recentemente, a uti-
lização de retalhos mais longos de aponeurose, bem
A alça pubovaginal como a utilização de materiais sintéticos ou absor-
proporciona apoio víveis, permitiu a abordagem combinada por via ab-
posterior para a dominal e vaginal, simplificando o procedimento e
uretra, de maneira melhorando os resultados. Com essa técnica, obtém-
que a mobilidade
se uma alça pubovaginal ou “sling” que dará apoio
fisiológica com o
esforço oclui o colo
posterior e coaptará a mucosa uretral quando da sua
vesical. descida fisiológica durante o esforço (figura 12). É
importante não tracionar a alça para evitar retenção
urinária no pós-operatório devido à compressão da
junção uretrovesical, melhorando assim os resultados
cópico permite a identificação de perfurações vesicais obtidos.
inadvertidas, além da avaliação da tração ideal sobre o
colo vesical. Tendo em vista os bons resultados obtidos com os
“slings” aponeuróticos nos casos complexos de IUE, acre-
Representantes dessa modalidade de correção são as téc- ditamos que deva ser essa a conduta de escolha nos de IUE
nicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas têm em comum a ancora- por lesão esfincteriana intrínseca, bem como naqueles ca-
gem da suspensão na parede vaginal sujeita a lacerações na sos cujo risco de insucesso é grande, como nas pacientes
dependência de alterações tróficas hormônio-dependentes ou obesas, com doença pulmonar obstr utiva crônica e radiote-
secundárias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatórios no rapia pélvica.
início, os resultados se mostraram desapontadores no segui- Recentemente simplificações dos “slings” têm sido re-
mento com prazos entre cinco e sete anos, com índices de alizadas, destacando-se o suporte tendíneo vagianal (STV),
cura por volta de 50%. no qual uma fita aponeurótica sintética é ancorada aos ar-

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 283

cos tendíneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar
a fáscia endopélvica (figura 12). Outra opção de procedi-
mento microinvasivo e passível de ser realizada com anes-
tesia local e em nível ambulatorial é o TVT (“Tension-free
vaginal tape”). Trata-se de uma fita de prolen que possui
uma agulha em cada extremidade passada da região vagi-
nal para a suprabúbica ao nível do terço médio da uretra,
deixando livre o colo vesical para se abrir durante a mic-
ção. Não há necessidade de se fixar a fita na aponeurose
dos retos e tampouco de cateter uretral no pós-operatório.
trata-se de um procedimento inovador com bons resultados
no seguimento inicial.

Bibliografia recomendada

1. JEFFCOATE TNA, ROBERTS H. Observations on stress incontinence of urine. Am J Obstet Gynecol

1952; 64: 721-38.
2. BLAIVAS JG, OLSSON CA. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1988;
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Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: 1452-4.
4. RAZ S, SIEGEL AL, SHORT JL, SYNDER JA. Vaginal wall sling. J Urol 1989; 141: 43-6.
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Br J Obstet Gynecol 1979; 86: 693-7.
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284 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 49
Disfunção Erétil
Sidney Glina*
Carlos Roberto Ferreira Jardim
Claudio Telöken
As disfunções sexuais masculinas incluem principalmente
a ejaculação precoce, a inadequação do desejo sexual ou di-
minuição da libido e a disfunção erétil ou impotência sexual.
A disfunção erétil (DE), objeto deste capítulo, é definida
como a dificuldade de se conseguir ou manter, de maneira
constante, uma ereção peniana suficiente para penetração va-
ginal e obtenção de satisfação sexual. A incidência desta ina-
dequação varia de 10% a 52% da população masculina.
Basicamente a ereção peniana é um fenômeno neurovas-
cular. Os corpos cavernosos – estruturas efetoras da ereção –,
são tubos cilíndricos revestidos por uma túnica rica em tecido
conjuntivo, a túnica albugínea, que tem a capacidade de dis-
tender-se até um certo ponto, quando se torna indistensível.
Os corpos cavernosos são separados por um septo incomple-
to, funcionando como uma câmara única. São preenchidos por
tecido semelhante a uma esponja, cujas trabéculas são com-
postas de músculo liso, revestidas por endotélio. Esta estrutu-
ra é fundamental para a ocorrência de ereção.
Uma vez recebido, o estímulo sexual é transmitido ao
pênis, onde o sistema parassimpático libera, através do endo-
télio cavernoso e da inervação local, basicamente dois neuro-
transmissores: a prostaglandina E1 e o óxido nítrico. Ambos,
através da ativação de enzimas específicas, levam à liberação
de AMP-cíclico e GMP-cíclico respectivamente, que diminuem
a concentração do cálcio intracelular, produzindo o relaxa-
mento das f ibras de músculo liso.
O relaxamento do músculo liso das trabéculas caver-
nosas (paredes da esponja) permite que o sangue que vem
pelas artérias cavernosas preencha o corpo cavernoso, dis-
tendendo os sinusóides. A túnica albugínea distende-se, e
ocor re a tumescência peniana; o fluxo sangüíneo aumenta
rapidamente e o pênis atinge seu tamanho máximo. Nesse
momento, o sangue continua a distender os sinusóides ca-
vernosos até que estes pressionem os plexos venosos, que
ficam abaixo da albugínea, contra esta, bloqueando a dre-
nagem venosa, aumentando a pressão intracavernosa e le-
vando à ereção.
*Endereço para correspondência:
Praça Charles Miller, 80
01234-010 - São Paulo - SP
Tel.: (0--11) 262-1333 - Fax: (0--11) 864-1805
E-mail: glinas@originet.com.br
Já a contração muscular, que leva ao estado flácido ou
o mantém, é mediada pelo sistema simpático, provavelmente
através das endotelinas ou da noradrenalina. Isto explica a
correlação entre ansiedade e dificuldade para obter ou man-
ter-se a ereção.
Etiologia
Como já vimos, a ereção é um fenômeno neurovascular,
e a etiologia da DE depende de uma alteração neste complexo
de eventos.
Basicamente dividem-se as causas em psicológicas e or-
gânicas ou físicas.
DE psicogênica - Corresponde à maioria das causas
de DE, principalmente nas faixas etárias mais jovens. Em
nossa experiência, 70% dos pacientes com queixas de difi-
culdades eréteis apresentam causas psicológicas ou emo-
cionais, o mesmo ocorrendo em 35% de pacientes mais ido-
sos. O “Massachusetts Male Aging Study”, realizado nos
EUA, pesquisou a incidência e as comorbidades da DE, e
detectou que o maior fator de correlação com esta disfun-
ção foi a depressão. Isto é compreensível quando se sabe
que o sistema adrenérgico é o responsável pela detumes-
cência peniana e pela manutenção do estado flácido.
Dificuldades conjugais, perda de emprego, perda de côn-
juge ou parentes próximos, ejaculação precoce de longa dura-
ção, ansiedade de desempenho, baixa auto-estima e depressão
encontram-se entre as principais causas da DE psicogênica.
DE orgânica ou física - Didaticamente podemos dividir
em quatro grandes causas orgânicas ou físicas: hormonal, vas-
cular, neurogênica e medicamentosa. A doença de Peyronie,
que se traduz por fibrose de etiologia não definida na túnica
albugínea, também pode dificultar a penetração vaginal, pois
leva a curvaturas penianas, dor à ereção e eventualmente a
fibrose do tecido erétil cavernoso, o que impede a ocorrência
da ereção.
• Causas hormonais - São responsáveis por cerca de
5% dos casos de DE. Basicamente, a hiperprolacti-
nemia e os hipogonadismos são as principais etiolo-
gias.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 285
 A testosterona, hormônio masculino, está mais rela-
cionada com o desejo sexual, a libido, do que com a ere-
ção. Alguns homens castrados ainda conseguem ter ereções
normais. Entretanto, existem evidências em animais de que
a castração levaria a diminuição da produção da enzima
óxido nítrico sintetase, responsável pela produção de óxi-
do nítrico. Já a prolactina, hormônio responsável pela lac-
tação na mulher, também inibe o desejo sexual através da
competição com a testosterona nos receptores periféricos e
por inibir a produção dela.
Provavelmente, à diminuição da libido associa-se algu-
ma ação deletéria para a ereção ainda não totalmente esclare-
cida.
• Causas vasculares - A ocorrência da ereção depende
do relaxamento muscular, aumento do fluxo arterial e
do bloqueio da drenagem venosa.
Toda situação que envolva a diminuição do fluxo arte-
rial, como as estenoses arteriais por arteriosclerose, por exem-
plo, leva à não-ocorrência da ereção peniana.
Por outro lado, a existência de fibrose do tecido caverno-
so que impeça sua distensão e conseqüente compressão dos
plexos venosos subalbugíneos dificulta o bloqueio da drena-
gem venosa e ocorre ausência de ereção. Tal fato já foi erro-
neamente chamado de fuga venosa e hoje é conhecido por
disfunção cavernovenoclusiva dos corpos cavernosos. Esta fi-
brose pode ser focal, decorrente, por exemplo, de hipercoles-
terolemia, ou difusa, como nos casos após priapismo.
Eventuais fístulas venosas, extremamente raras, poderiam
também levar a DE, por dificultar o bloqueio da drenagem
venosa.
• Causas neurológicas - A integridade do sistema ner-
voso parassimpático, principalmente das raízes S2-S3-
S4 e do nervo cavernoso que se estende sob a próstata
e a uretra, é fundamental para a ereção.
Na prática clínica, as principais causas neurológicas
da DE são as neuropatias diabéticas ou alcoólicas, as ope-
rações pélvicas (principalmente a prostatectomia radical,
por sua ação lesiva sobre o nervo cavernoso) e as lesões
medulares.
A neuropatia diabética é provavelmente a causa mais co-
mum de DE orgânica. Ocorre em 50% dos pacientes com mais
de seis anos de doença e relaciona-se diretamente com má
compensação da hiperglicemia. A dificuldade para obter ou
manter a ereção é o primeiro sintoma de diabete em cerca de
10% dos homens diabéticos com DE.
• DE medicamentosa - Inúmeros medicamentos rela-
cionam-se com a incapacidade de obter ou manter a
ereção peniana. É importante na anamnese identificar
o uso desses remédios, pois sua suspensão muitas ve-
zes implica o retorno à função erétil normal. O quadro
1 mostra a lista de drogas que se relacionam ou são
causa da DE.
286 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Propedêutica
Embora o conhecimento da f isiologia da ereção tenha
evoluído na última década, isso não tem acontecido com a
terapêutica da DE. Muitas formas de terapêutica não conse-
guem tratar a etiologia do problema. Por exemplo, não é pos-
sível reverter a lesão neurológica do diabete, mas apenas ofe-
recer formas de tratamento em que o paciente obtém ereção
cada vez que vai tentar o ato sexual, como a injeção de drogas
vasoativas.
Isto faz com que muitos autores preconizem que a pro-
pedêutica da DE seja realizada de acordo com o desejo do
paciente. Se este prefere o uso de medicações orais, como o
sildenafil, talvez a única propedêutica necessária deva ser a
utilização deste medicamento, como um teste terapêutico. Por
outro lado, outros pacientes desejam saber o que está ocorren-
do e nestes casos estaria indicado um estudo diagnóstico mais
extenso. Entretanto, acreditamos que deva ser feito um esfor-
ço no sentido de identificar se a causa é psicológica ou orgâ-
nica, pois, no primeiro caso, a psicoterapia pode ser curativa.
O I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil, realizado
em abril de 1998, recomenda que em todos os pacientes seja
realizada anamnese específica, avaliação psicológica, dosa-
gem de testosterona livre (quando disponível, caso contrário
utilizar a testosterona total) e prolactina (quando houver di-
minuição da libido), além de glicemia, colesterol, triglicéri-
des e antígeno prostático específico nas faixas etárias indica-
das, e teste de ereção fármaco-induzida.
Quadro 1 MEDICAMENTOS QUE PODEM
SER CAUSA OU CONTRIBUIR
PARA A DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Anti-hipertensivos (inclusive diuréticos)
• Antidepressivos: inibidores da MAO, lítio, inibidores da
recaptação da serotonina, agentes tricíclicos
• Hormônios:
Antiandrogênios: flutamida, ciproterona, bicalutamida etc.
Bloqueadores 5 alfa-redutase: finasterida
Agonistas de liberação de gonadotrofinas
Estrógenos, progestágenos
• Tranqüilizantes: fenotiazinas etc.
• Antiinflamatórios não-hormonais
• Antagonistas H2
• Cocaína
• Maconha
• Heroína
• Álcool
• Fumo
 Anamnese - Muitos afirmam que basta a história do pa-
ciente para o profissional experiente fazer o diagnóstico etio-
lógico da DE. O paciente tem de ser ouvido atentamente e não
se deve esquecer que é muito difícil para o homem revelar que
possui um problema sexual. O paciente leva, em média, cerca
de quatro anos entre começar a experimentar dificuldades na
esfera sexual e procurar ajuda profissional.
As questões devem ser focalizadas na queixa sexual, pro-
curando identificar se o problema é mesmo DE ou inibição do
desejo sexual ou ejaculação precoce, pois muitas vezes o pa-
ciente confunde as queixas. Deve-se procurar identificar se as
falhas são situacionais, se dependem da parceira, se têm rela-
ção com momentos específicos da vida do paciente (relacio-
namento conjugal, situação financeira etc.). É importante per-
guntar se a falha da ereção ocorre também na masturbação e
se existe ereção matinal ou noturna.
Os hábitos, os medicamentos e as operações cirúrgicas
pregressas devem ser inquiridas. O quadro 2 mostra um exem-
plo de anamnese estruturada.
O exame físico pode surpreender sinais de endocrinopa-
tias (ginecomastia, diminuição do volume testicular, altera-
ção da pilificação etc.), hepatopatia, alteração dos pulsos vas-
culares periféricos (sinais de insuficiência arterial), nódulos
ou placas penianas (doença de Peyronie), alteração da sensi-
bilidade testicular (grande número de homens com neuropa-
tia diabética apresentam diminuição objetiva da dor à com-
pressão testicular), entre outros. O toque retal deve fazer parte
do exame físico rotineiro nos homens com mais de 50 anos ou
mais de 40 anos com antecedentes familiares de câncer pros-
tático.
Avaliação psicológica - A avaliação psicológica inicial
pode ser realizada pelo próprio urologista com experiência na
área. Não é muito difícil identificar uma DE psicogênica em
um paciente que consegue uma atividade sexual com uma par-
ceira e não consegue com outra; ou tem ereções normais nas
férias, mas não as consegue no dia-a-dia. Em algumas situa-
ções esta diferenciação não é tão fácil e pode ser útil a entre-
vista psicológica com um profissional especializado. Este con-
tato pode facilitar no caso de uma indicação para psicotera-
pia, aumentando a aderência do paciente.
Teste de ereção fármaco-induzida (TEFI) - Desde que
Ronald Virag, em 1982, descreveu que a injeção intracaver-
nosa de papaverina induzia a ereção peniana, este é provavel-
mente o teste mais utilizado na propedêutica do homem com
DE.
A resposta erétil adequada à injeção intracavernosa de
um fármaco indica que o mecanismo cavernovenoclusivo ca-
vernoso não apresenta alterações e que provavelmente a cir-
culação arterial não apresenta grandes modificações.
Entretanto, esse teste pode apresentar resultados falsos-
positivos em caso de grande ansiedade do paciente, pois a res-
posta adrenérgica dificulta a ereção, mesmo em resposta ao
estímulo farmacológico. Assim, o teste tem grande valia quan-
Quadro 2 SUGESTÃO DE ANAMNESE
ESTRUTURADA PARA O PACIENTE
COM DISFUNÇÃO ERÉTIL
• Há quanto tempo teve início seu problema sexual?
• Como é o problema?
• Tem ereção normal durante as preliminares do ato sexual?
• É necessário um estímulo maior que o normal para conseguir a ereção?
• Perde a ereção antes da penetração?
• Se perde, recupera-se e tenta nova penetração?
• Consegue ejacular após a penetração?
• Quando não consegue penetrar, ejacula com o pênis flácido?
• Em cada dez atos sexuais, quantas vezes você não consegue penetrar e
desiste?
• Você se masturba?
• Com que freqüência?
• De 0 a 10 (ereção completamente rígida) que nota você dá para sua ere-
ção à masturbação?
• Você tem ereções matinais ou noturnas?
• De 0 a 10, que nota você dá para sua ereção noturna ou matinal?
• Você tem desejo sexual?
• Quantas vezes por semana você tenta ter relação sexual?
• Quando foi a última relação sexual?
• Que nota teve a ereção?
• Penetrou?
• Ejaculou?
• Ficou satisfeito?
• Você tem ejaculação precoce?
• Em caso afirmativo, quando começou?
• Você acha que seu pênis tem tamanho normal?
• Seu pênis tem alguma curvatura quando ereto ou algum caroço?
• Você tem parceira única?
• Se você tem mais de uma parceira, sua performance é melhor com alguma?
• Como sua(s) parceira(s) está(ão) se comportando com seu problema?
• Ela(s) tem(ê) orgasmo?
• Você já fez algum tipo de tratamento para seu problema atual?
• Qual(is)?
• Você faz tratamento para alguma doença?
• Qual(is) medicamento(s) você vem tomando?
• A quais operações você já foi submetido?
• Quantos cigarros você fuma por dia?
• Você bebe?
• Se sim, que tipo de bebida e com que freqüência?
• Você já notou se beber melhora ou piora sua performance?
• Usa alguma droga?
• Se sim, com que freqüência?
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 287
do a resposta erétil é normal, pois praticamente exclui proble-
mas vasculares; nos casos em que a resposta erétil não é ade-
quada, nunca pode-se excluir o fator emocional, mesmo por-
que ainda não existem métodos práticos para atestar se ocor-
reu ou não o relaxamento muscular esperado pela ação da droga
vasoativa. Além disto, este fato pode ocorrer, também, caso o
paciente fume pouco antes do exame, pela ação deletéria que
a nicotina tem sobre o relaxamento muscular.
O TEFI é realizado com prostaglandina E1 (Alprostadil)
ou combinação de drogas (prostaglandina E1 + fentolamina;
prostaglandina E1 + fentolamina + papaverina; papaverina +
fentolamina; papaverina + clorpromazina etc.). O quadro 3
apresenta sugestões de como pode ser realizado o TEFI. O
uso de várias drogas teria a vantagem teórica de agir em vári-
os receptores, promovendo relaxamento muscular cavernoso
mais completo. A reaplicação de drogas (quando a resposta
erétil não é satisfatória), a auto-estimulação e a utilização de
vídeos com motivos eróticos facilitam o relaxamento muscu-
lar, por contrabalançar a ansiedade.
Nos casos em que o TEFI foi negativo (sem resposta eré-
til satisfatória) e existe a suspeita da gênese psicológica da
DE, está indicada a realização do chamado “home-test”, no
qual o paciente, devidamente instruído, se auto-aplica a droga
vasoativa e tenta a atividade sexual.
Outros testes - É possível, utilizando os procedimentos
acima descritos, fazer o diagnóstico etiológico das causas de
DE. As causas emocionais são surpreendidas na história e na
avaliação psicológica; as causas hormonais são detectadas nas
dosagens hormonais; as disfunções de origem neurológica são
reveladas pelos antecedentes de diabete melito mal controla-
do, alcoolismo, operações pélvicas ou trauma raquimedular,
além de apresentarem TEFI normal. As causas vasculares
mostram TEFI alterado, além de antecedentes mórbidos de
doença vascular ou hiperlipidemia, e as disfunções de origem
medicamentosa são comprovadas pelo uso de medicamentos
relacionados com possível relação de causa-efeito.
Entretanto, existem outros exames que podem ser solici-
tados de acordo com cada paciente, como o exame da tumes-
cência peniana noturna, que monitora ambulatorialmente ou
em laboratórios específicos a ocorrência de ereções durante o
sono, evento comum a todos os homens e que ocorre em mo-
mentos determinados. Perfil erétil noturno normal faz supor
fortemente tratar-se de disfunção de origem emocional ou psi-
cológica. A avaliação da circulação peniana com o eco-
doppler faz a medida indireta do fluxo das artérias caverno-
sas, além de dar uma visão ultra-sonográfica da árvore arte-
rial peniana. Este teste estaria indicado nos pacientes com TEFI
negativo (sem resposta erétil adequada), nos quais suspeita-se
de uma lesão arterial passível de correção cirúrgica (por exem-
plo, paciente com claudicação intermitente que pode ter oclu-
são isolada das artérias ilíacas). Exames neurofisiológicos
(medida do potencial evocado genitocerebral, tempo de latên-
cia do nervo dorsal do pênis, eletromiografia dos membros
inferiores etc.) podem ser utilizados na comprovação de uma
neuropatia periférica, embora sejam exames que não testam o
288 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Quadro 3 SUGESTÃO DE ESQUEMAS
POSOLÓGICOS PARA
INJEÇÕES INTRACAVERNOSAS
• PGE1 ou Alprostadil (Caverjet®, Aplicav® ):
iniciar com 10 microgramas.
• PGE1 10 microgramas + fentolamina 1 mg/ml:
iniciar com 0,3 ml da solução.
• PGE1 15 microgramas + fentolamina 1,5 mg + papaverina 30 mg:
iniciar com 0,3 ml da solução.
• Papaverina 30 mg + fentolamina 1 mg (ou clorpromazina 1 mg):
iniciar com 0,5 ml da solução.
n Em pacientes com neuropatia e lesão raquimedular, iniciar
com metade da dose preconizada devido ao risco de ereção
prolongada.
n A dose deverá ser aumentada ou diminuída de acordo com a
qualidade e a duração da ereção obtida.
sistema nervoso autonômico motor (responsável pela ereção)
e, assim, teriam utilidade indireta (se há uma neuropatia em
membros inferiores, poderia haver neuropatia autonômica). A
eletromiografia cavernosa, que teria a vantagem de testar a
via responsável pela ereção, carece ainda de padronização, e
seu uso é apenas experimental.
Tratamento
O tratamento da DE pode ser dividido em curativo ou
paliativo. Terapêuticas curativas são aquelas que restauram
definitivamente a ereção do paciente, pois removem ou tra-
tam a causa da DE ou substituem o mecanismo da ereção.
Entre elas encontram-se a psicoterapia, a reposição hormo-
nal, as restaurações vasculares e o implante da prótese penia-
na. As terapêuticas paliativas são aquelas que o paciente utili-
za cada vez que quer ter uma atividade sexual, como as drogas
de uso oral (sildenafil, fentolamina), as auto-injeções de dro-
gas vasoativas, os medicamentos de uso intra-uretral (MUSE)
e os dispositivos de vácuo.
Psicoterapia - A grande dificuldade que o urologista en-
frenta na hora de indicar psicoterapia é definir o profissional e
qual linha terapêutica deve ser utilizada. Existem diversos tipos
de psicoterapia e aparentemente a forma breve, mais focalizada
na esfera sexual, é a que obtém melhores resultados em menor
período de tempo. No instituto H. Ellis, centro de tratamento em
sexualidade humana, o índice de desistência quando os pacientes
recebem indicação de psicoterapia chega a 52%, mas entre os
pacientes que aderem a esta forma de tratamento, 96% estão cu-
rados após quatro meses de terapia, em média.
 Reposição hormonal - Segundo o I Consenso Brasileiro
de Disfunção Erétil, a indicação formal para a reposição de
testosterona são os pacientes que apresentam níveis hormo-
nais abaixo da normalidade. A maneira mais prática de repo-
sição do hormônio masculino é através de injeções intramus-
culares de associações de decanoato, fenilpropionato, isoca-
proato e propionato de testosterona (Durateston®) a cada 15
dias. Embora pouco fisiológica – tem o inconveniente de um
pico inicial elevado, o que não ocorre no organismo, onde a
secreção é pulsátil –, tem baixo preço. As medicações de uso
oral, à base de undecanoato de testosterona (Androxon ®) apre-
sentam a desvantagem de ter uma absorção irregular, manten-
do níveis plasmáticos irregulares. A metiltestosterona não deve
ser utilizada por ser hepatotóxica e oferecer alto risco oncogê-
nico para o fígado. Os adesivos cutâneos, mais fisiológicos,
têm a desvantagem do alto custo, da necessidade do uso diário
e a grande incidência de dermatite. Os implantes androgêni-
cos, que duram até seis meses, poderão ser de grande utilida-
de no futuro, porém ainda não existem dados objetivos em
grandes populações.
A reposição androgênica deve levar em consideração
dois aspectos importantes: não deve ser utilizada em pa-
cientes com risco de câncer prostático (antecedentes fami-
liares e/ou antígeno prostático específico de 4,0 ng/ml) e,
nos outros homens, a avaliação prostática deve ser realiza-
da semestralmente. Por outro lado, nos homens em idade
fértil e que pretendem ter filhos, a reposição deve ser feita
com gonadotrofinas (gonadotrof ina coriônica humana
HCG: Profasi ® ou Pregnyl®) 1.000 a 2.000 unidades por via
intramuscular, duas vezes por semana, e gonadotrofina de
mulher menopausada (HMG: Pergonal®, Humegon ® ou
Metrodin ®) ou FSH puro (Gonal® ou Puregon ®), 150 unida-
des, três vezes por semana, já que o risco de depressão da
linhagem espermatogênica com o uso de testosterona exó-
gena chega a 10%. Como o custo deste tratamento é alto,
pode-se criopreservar sêmen para uso em inseminação vi-
sando a futuras gestações e utilizar testosterona.
A hiperprolactinemia deve ser tratada com bromicriptine
(Bagren® ou Parlodel®) 2,5 mg/dia; a dose deve ser aumenta-
da se não houver regressão dos níveis de prolactina.
Cirurgias vasculares - Embora muito populares nas
duas últimas décadas, as operações de restauração vascular
estão praticamente abandonadas. As ligaduras de veia apre-
sentam alto índice de recidiva em até um ano e foram con-
sideradas pelo I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil
cirurgias experimentais. Da mesma forma, as restaurações
arteriais apresentam resultados ruins a curto prazo. Por isso
as revascularizações microcirúrgicas que usam a artéria
epigástrica, anastomosada às artérias dorsais ou às veias
dorsais do pênis, são utilizadas em casos excepcionais.
Entretanto, as restaurações no território aorto-ilíaco, quan-
do a circulação arterial peniana está íntegra, apresentam
bons resultados em até 75% dos casos. Contudo, esta é uma
situação rara, considerando que a doença arteriosclerótica
com freqüência acomete concomitantemente as artérias pe-
riféricas.
Prótese peniana - Provavelmente o implante peniano é o
tratamento mais antigo da DE. O mecanismo erétil é substituído
por cilindros de material sintético (silicone, polipropileno etc.)
que confere rigidez ao pênis e permite a penetração vaginal.
Basicamente, utilizam-se dois tipos: as maleáveis e as in-
fláveis. As primeiras são de silicone com fio de metal no seu
interior. Uma vez implantadas, o pênis fica constantemente
com seu maior volume e rígido. Entretanto, o metal confere
“memória” ao silicone, e o pênis pode ser dobrado, disfarçan-
do a ereção. As infláveis são compostas de cilindros penianos
acoplados a um sistema de válvulas, reservatório e bomba,
que permite que o pênis possa ficar cheio e rígido voluntaria-
mente, voltando ao estado flácido quando o paciente quiser.
A vantagem das próteses maleáveis é seu baixo custo e
baixo índice de reoperações devido a falhas mecânicas, mas
têm a desvantagem de manter o pênis constantemente no seu
maior volume. Já as próteses infláveis permitem uma ereção
mais “fisiológica”, possibilitando a realização de operações
endoscópicas, mas por outro lado são caras, com cerca de 7%
de reoperações para correção de falhas mecânicas.
Ambas permitem que o paciente mantenha a sensibilida-
de peniana, a ejaculação e o orgasmo. Sua função é simples-
mente restaurar a ereção e permitir a penetração durante o ato
sexual. Estão indicadas principalmente nas disfunções eréteis
vasculares e neurogênicas.
Drogas de uso oral - Até recentemente, as drogas de uso
oral utilizadas no tratamento da DE tinham pouco ou nenhum
efeito. A ioimbina (droga de ação alfabloqueadora) e a trazo-
dona (antidepressivo associado a casos de priapismo entre seus
usuários) não se mostraram mais eficazes que o placebo em
estudos duplo-cegos controlados.
Em 1998 foi liberado comercialmente um medicamento
chamado sildenafil (Viagra®) que apresenta uma ação especí-
fica no fenômeno erétil. O GMP-cíclico, liberado na célula
muscular lisa do corpo cavernoso por ação do óxido nítrico, é
degradado por uma enzima, a fosfodiesterase-V. O sildenafil
bloqueia a ação da fosfodiesterase, oferecendo uma concen-
tração maior de GMP-cíclico à célula, facilitando o relaxa-
mento muscular e conseqüentemente a ereção.
Este remédio deve ser tomado no mínimo uma hora antes
do ato sexual, de preferência em jejum ou após dieta leve (ali-
mentos gordurosos retardam a absorção). A meia-vida é de
4-5 horas. É importante lembrar aos pacientes que sua ação
depende do desejo sexual. É uma droga facilitadora da ere-
ção. Se não houver desejo, não haverá liberação do óxido nítri-
co nem de GMP-cíclico, e o sildenafil não agirá.
Os efeitos colaterais dependem da inibição de outras
fosfodiesterases que existem em outros territórios muscula-
res. Pode ocorrer cefaléia leve, congestão nasal, azia e distúr-
bios visuais como fotofobia, alteração da percepção do verde
pelo azul. Existem duas contra-indicações formais para seu
uso: pacientes que tenham retinite pigmentosa, lesão congê-
nita da retina com deficiência da fosfodiesterase tipo VI e pa-
cientes que usem drogas liberadoras de óxido nítrico, os nitra-
tos (em nosso meio: Sustrate ®, Monocordil ® , Isordil® ,
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 289
Nitradisc® etc.) e o nitroprussiato de sódio. A associação do
sildenafil com estes medicamentos pode levar a queda da pres-
são arterial sistêmica em até 50%, colocando em risco pacien-
tes com circulação coronariana ou cerebral deficientes.
A dose inicial é de 50 mg, podendo chegar a 100 mg em
caso de não-funcionamento adequado, ou ser reduzida para
25 mg em caso de efeitos adversos de difícil tolerância. Apa-
rentemente, o uso do sildenafil promoveu melhora da função
erétil em 70% dos pacientes com DE psicogênica, em 57%
dos pacientes diabéticos, e em 46% daqueles com DE após
prostatectomia radical, entre outros.
O mesilato de fentolamina, droga alfabloqueadora de rá-
pida dissolução, recentemente aprovado pelo Ministério da
Saúde, está sendo apresentado como uma droga com poucos
efeitos colaterais e de ação efetiva sobre a ereção. Deverá ser
lançado em comprimidos de 40 e 60 mg e ser utilizado cerca
de 30 minutos antes do ato sexual.
Outras substâncias vêm sendo estudadas para uso oral no
tratamento do homem com DE, entre elas a apomorfina, dro-
ga de ação central que agiria como indutora da ereção, inde-
pendentemente do desejo sexual. Seu grande inconveniente, e
que possivelmente explica ainda não ter sido lançada comerci-
almente, é que a apomorfina é um potente indutor de vômitos.
Injeções intracavernosas de drogas vasoativas - O co-
nhecimento de que algumas drogas injetadas no corpo caver-
noso induzem a ereção fez com que este método de tratamen-
to da DE ganhasse grande popularidade na última década.
Virtualmente todas as formas de DE podem ser tratadas
desta maneira. As drogas mais utilizadas são a prostaglandina
E1 (PGE1) como monoterapia ou em associação com fentola-
mina, ou fentolamina e papaverina. A papaverina, isolada ou
em associação com fentolamina ou clorpromazina pode ser
uma boa opção por seu baixo custo. O quadro 3 mostra suges-
tões de esquemas posológicos.
A droga deve ser aplicada no corpo cavernoso, geralmente
utilizando-se seringa de l cc (tuberculina ou insulina) com agu-
lha de 27 g. A resposta erétil inicia-se em cerca de 15 minu-
tos. Pode ser utilizada de acordo com a freqüência sexual do
paciente, respeitando-se um intervalo de 24 horas.
As complicações desta forma de tratamento são a ereção
prolongada (priapismo), a fibrose dos corpos cavernosos e he-
patite química (quando se usa a papaverina). O paciente deve
ser orientado a respeito do como fazer a injeção, contatar o
médico se a ereção persistir após três horas, e comprimir o
local da aplicação para diminuir o risco da fibrose (por extra-
vasamento de sangue para a albugínea).
290 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
O uso de injeções intracavernosas tem uma aderência de
cerca de 53% dos pacientes após um ano de tratamento.
Alprostadil transuretral - Recentemente foi lançado
no mercado o MUSE (“Medicated Urethral System for
Erection”), que consiste em um aplicador uretral que con-
tém um “comprimido” de alprostadil (prostaglandina E1).
A medicação seria absorvida pela mucosa uretral e trans-
portada para os corpos cavernosos, onde desencadearia a
ereção, através de um mecanismo não totalmente esclare-
cido. Esta ação deve ser local, pois a prostaglandina E1 ab-
sorvida para o sangue é rapidamente metabolizada, não
ocorrendo ação sistêmica. Vem nas doses de 125, 250, 500
e 1.000 microgramas.
O paciente deve aplicar a medicação 15 minutos antes do
ato sexual. Deve urinar antes para lubrificar a uretra e facilitar
a introdução do aplicador (o uso de qualquer outro lubrifican-
te prejudica a absorção), que penetra até a uretra peniana dis-
tal. Após empurrar o “comprimido” com o êmbolo do aplica-
dor e retirá-lo, deve massagear o pênis (em pé ou sentado)
para facilitar a absorção.
As complicações do tratamento são dor uretral e peri-
neal, uretrorragia e uretrite. Não deve ser usado em pacientes
com uretrite, estenose de uretra e com parceiras grávidas ou
tentando engravidar, pois teoricamente a prostaglandina pode
ser um indutor de abortamento.
O MUSE promove a ereção em cerca de 30% a 40%
dos pacientes nas doses de 500 e 1.000 microgramas e pode
ser utilizado em qualquer paciente que apresente resposta
efetiva.
Dispositivos de vácuo - Os dispositivos ou aparelhos de
vácuo são compostos por uma câmara de acrílico acoplada a
uma bomba de sucção manual ou eletrônica que, colocada so-
bre o pênis e pressionada contra o púbis, produz pressão ne-
gativa, criando vácuo e produzindo um crescimento do pênis
às custas das partes moles. Quando o maior volume peniano é
atingido, um anel de elástico é colocado na base do pênis,
comprimindo-o, mantendo a haste com rigidez que permite a
penetração vaginal.
Não é uma ereção verdadeira, pois a pressão intracaver-
nosa persiste baixa e as porções proximais dos corpos caver-
nosos não se alteram nem aumentam de volume.
A vacuoterapia pode ser utilizada em qualquer paciente
que a deseja, embora em nosso meio seja pouco aceita pelo
desconforto do uso.
Bibliografia recomendada

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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 291

Capítulo 50
Priapismo
Helio Begliomini
Introdução
O priapismo foi descrito pela primeira vez em 1924 por
Callaway, sendo considerado uma emergência urológica.
Lozano e Castañeda descreveram em 1981 o priapismo de
clitóris, associado a trombose dos corpos cavernosos por car-
cinoma do colo do útero.
Trata-se de uma ereção persistente (duração maior do que
quatro horas), geralmente dolorosa, não acompanhada de de-
sejo sexual, ainda que o paciente tenha tido orgasmo prévio.
Caracteristicamente, a ereção é dos corpos cavernosos, sendo
poupado o corpo esponjoso – incluindo a glande.
Pode ocorrer em qualquer idade, tendo sido descrito até
em recém-nascidos. Antes da puberdade, associa-se mais com
a anemia falciforme e a leucemia. Dos 16 aos 45 anos, cresce
a incidência do priapismo idiopático. Nos pacientes mais ido-
sos, predomina a etiologia neoplásica.
O priapismo era uma entidade rara na prática urológica.
Hoje em dia, com a farmacoterapia intracavernosa para o diag-
nóstico e/ou tratamento da disfunção erétil, tem assumido im-
portância e freqüência crescentes.
O nome priapismo deriva-se do deus Priapus da mitolo-
gia grega. É conhecido como o filho de Afrodite, a deusa do
amor sexual, da sedução e da fertilidade. Acredita-se que seu
pai era Dionísio ou Baco, o deus da vegetação e do vinho.
Priapus é caracterizado por possuir um longo falo em ereção.
Classificação
O priapismo poderá ser classificado quanto à etiologia
em primário ou idiopático (sem causas evidentes) e secun-
dário. Quanto ao fluxo sangüíneo arterial, poderá ser de bai-
xo fluxo (isquêmico) ou de alto fluxo (não-isquêmico), que
constitui-se modalidade de baixíssima freqüência.
A cavernosografia com arteriografia pudenda demons-
trou que no priapismo isquêmico a drenagem venosa leva até
15 minutos para ser feita, sendo que durante o exame somente
Endereço para correspondência:
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a artéria dorsal e as bulbares são contrastadas (não as caver-
nosas). Ao contrário, no priapismo não-isquêmico, a caverno-
sografia mostrou rápida drenagem venosa quer por via caver-
nosa, quer pelas veias dorsais.
Causas
Existem várias causas conhecidas que se relacionam ao
priapismo (tabela 1). Entretanto, a freqüência poderá variar
na dependência direta da população avaliada. O priapismo por
anemia falciforme ocorre na infância em cerca de dois terços
dos casos quando se compara com pacientes na fase adulta.
Numa revisão de literatura envolvendo 230 casos, fo-
ram encontradas as seguintes causas mais freqüentes: idio-
páticas (35%); associação com abuso de álcool ou drogas
(21%); trauma perineal (12%); anemia falciforme (11%) e
doença inflamatória do trato genital (8%). De um modo
geral, o priapismo idiopático representa quase a metade dos
casos, os quais, em sua grande maioria, têm relatos de episó-
dios prévios.
As injeções intracavernosas para o tratamento da disfun-
ção erétil não estão incluídas nessas casuísticas, uma vez que
tornaram o priapismo muito mais freqüente. Os riscos de ere-
ções prolongadas (entre quatro e seis horas) com a prosta-
glandina são de 0,4% a 1,7%, e com a papaverina podem ser
de até 15%, sendo mais prevalentes entre os pacientes neuro-
gênicos ou psicogênicos.
Fisiopatogenia
Essencial
Ocorre obstrução na drenagem venosa peniana acarre-
tando intumescimento dos corpos cavernosos, hipoxia, hiper-
capnia e aumento da viscosidade sangüínea. Com o passar do
tempo, haverá trombose vascular e fibrose tecidual.
A dor começa a aparecer de seis a oito horas após a per-
sistência da ereção. O grau de isquemia é proporcional ao nú-
mero de veias emissárias envolvidas, o que, por sua vez, refle-
te o grau de rigidez, bem como o tempo de venoclusão.
A persistência de pressões intracavernosas de 80 a 120
mmHg leva a alterações microscópicas teciduais (edema, es-
pessamento e fibrose), podendo ocasionar impotência. À mi-
croscopia eletrônica sabe-se que o edema intersticial das tra-
béculas já se faz presente após 12 horas do quadro.
A destruição do endotélio sinusoidal com exposição da
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 293
membrana basal e aderência trombocítica estabelece-se após re, provavelmente, por causa de uma aderência endotelial anor-
24 horas. Com 48 horas de evolução, já se observam trombos mal num ambiente relativamente ácido durante a ereção, ou
nos espaços sinusoidais e as alterações nas células musculares devido a uma leve acidose acompanhando a hipoventilação
lisas variam de necrose a transformação fibroblástica. durante o sono, ou em seguida a trauma, mesmo após mastur-
bação ou coito.
Anemia falciforme As crises iniciam-se após a puberdade e não se relacio-
A anemia falciforme acomete 8% dos negros nos EUA e nam com outros fenômenos vasoclusivos. Podem recorrer du-
a incidência de priapismo em crianças com esta hemoglobi- rante semanas e um único episódio pode durar de três a cinco
nopatia é de 6,4% a 12%, podendo ser indicativa de pior prog- dias. A completa flacidez peniana poderá levar até duas sema-
nóstico. As crises noturnas de priapismo podem durar de duas nas para ser obtida.
a seis horas e afetam cerca de 42% dos adultos homozigotos
para a anemia falciforme. Trauma perineal
A anemia falciforme é responsável por 10% a 20% dos Ocorre interrupção da drenagem venosa ocasionando o
casos de priapismo. A falcização das hemácias seguida de au- tipo isquêmico. O quadro é agravado pela trombose, hemor-
mento da viscosidade do sangue nos corpos cavernosos ocor- ragia e edema como fenômenos associados.
Se o trauma favorecer a formação de fístula arteriovenosa
pela lesão arterial, estabelecer-se-á o priapismo de alto fluxo,
Tabela 1 ETIOLOGIA DO PRIAPISMO condição essa incidente em somente 5% dos casos. Geralmen-
te as ereções são parciais, indolores e podem se tornar mais
Idiopático (primário) rígidas após estímulo sexual. Devido à grande presença de san-
gue arterial, não há hipoxia nem lesões microscópicas teciduais.
Secundário
Drogas orais
• Tromboembólico Anemia falciforme ou traço falciforme Medicamentos anti-hipertensivos, antipsicóticos e antide-
Doenças hematológicas, talassemia,
pressivos podem favorecer o priapismo por relaxamento direto
trombocitopenia, policitemia, leucemia
e linfomas
da musculatura lisa vascular ou por bloqueio alfaadrenérgico.
Embolia gordurosa
Doença neoplásica
• Trauma Perineal Particularmente a leucemia pode infiltrar os corpos ca-
Genital vernosos bloqueando o retorno venoso.
• Neurogênico Lesão da medula espinhal e do SNC
Neuropatia autonômica
Nutrição parenteral
Anestesia Tem sido associada a administração de emulsão gordu-
Hiperestimulação sexual rosa a 20%, intravenosa, com episódios de recorrência em al-
guns pacientes, horas mais tarde. Provavelmente, isso se deve
• Drogas Álcool ao aumento na coagulabilidade sangüínea, a alterações nos
Cocaína elementos figurados do sangue e a êmbolos gordurosos.
Antidepressivos: trazodona
Antipsicóticos fenotiazínicos:
clorpromazina Distúrbios neurogênicos
Anti-hipertensivos: hidralazina, O excesso de estimulação neural provocaria dilatação pro-
prazosina, guanetidina longada dos sinusóides dos corpos cavernosos.
Anticoagulantes
Análogos do Gn-Rh Drogas intracavernosas
Haveria predisposição ao relaxamento prolongado da
• Injeções Papaverina
musculatura lisa dos corpos cavernosos, assim como do blo-
Intracavernosas Fentolamina
queio do sistema de venoclusão.
(drogas isoladas Prostaglandina E1
ou combinadas)
Diagnóstico
• Doenças Metástases penianas
infiltrativas Neoplasias geniturinárias ou gastrin- A anamnese e o exame físico estabelecem o diagnóstico
testinais infiltrativas do pênis até etiológico em boa parte dos casos quando houver causas
Doenças inflamatórias: vasculites, predisponentes.
infecções Hoje em dia, dá-se muita ênfase à gasometria dos corpos
• Diálise cavernosos para a classificação e o estabelecimento de dados
prognósticos (tabela 2). A punção e a aspiração de 20 a 30 ml
• Nutrição parenteral de sangue, por si próprias tornam-se medidas curativas em
prolongada boa parte dos casos.

294 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 A medida da pressão intracavernosa, que pode ser feita
pela conexão do “butterfly” a um manômetro de mercúrio,
poderá ter importância como fator evolutivo de tratamento.
Pressões intracavernosas (PIC) abaixo de 40 mmHg in-
dicam boa resposta com as medidas realizadas. Ao contrário,
PIC maiores que 50 mmHg exigem outras medidas terapêuti-
cas, quer conservadoras quer cirúrgicas (figura 1).
A utilização do Duplex-Scan e da arteriografia está re-
servada nos casos pós-traumáticos somente quando houver sus-
peita de fístula (hiperfluxo).
Tratamento
A abordagem dos pacientes deverá ser tão rápida quanto
possível por se tratar de uma emergência urológica cujo prog-
nóstico com relação à potência está diretamente relacionado
ao tempo de evolução do quadro.
Sempre que possível, inicia-se por medidas mais conser-
vadoras, reservando-se procedimentos cirúrgicos para casos
não-responsivos ou que já tenham tido ereção por mais de 12
a 24 horas (figura 2).
Medidas conservadoras
No priapismo essencial ou associado a injeção de drogas
intracavernosas, ou mesmo na anemia falciforme, os cuida-
dos urológicos são os mesmos. Na inexistência de hipoxia dos
corpos cavernosos, a aspiração de 20 a 30 ml de sangue resol-
ve o quadro na maioria das vezes (figura 1). A persistência de
ereção numa condição não-hipoxêmica poderá indicar a inje-
ção intracavernosa de drogas vasoativas (tabela 3).
Na não-resolução do quadro pode-se proceder a nova as-
piração e a lavagem dos corpos cavernosos com epinefrina
em solução a 1:1.000 (1 ml diluído em 1 litro de soro fisioló-
gico). Esvaziam-se os corpos cavernosos e injetam-se 20 ml
dessa solução removida por aspiração após intervalo de dois a
cinco minutos.
Se o priapismo for hipoxêmico, existe contra-indicação no
uso de drogas simpaticomiméticas sob risco de se agravar a hipo-
xia tecidual. Nesses casos, fazem-se punção, aspiração de san-
gue e lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico.
Nos raros casos de priapismo por alto fluxo, o tratamen-
to ideal é a embolização da fístula com gelatina ou coágulo
autólogo após a sua localização na arteriografia pudenda. Às
vezes, será requerida a repetição do procedimento para que
haja completa resolução do quadro.
Tabela 2 TIPOS DE PRIAPISMO
pH pO2 pCO2
(mmHg) (mmHg)
Hipoxêmico < 7,25 < 30 > 60
Não-hipoxêmico ~7,4 > 80 < 45
Tratamento cirúrgico
Baseia-se na realização de fístulas que objetivam drenar
os corpos cavernosos internamente para o corpo esponjoso
(figura 2).
As fístulas poderão ser:
• Cavernoso-esponjosas - As fístulas cavernoso-espon-
josas distais devem ter preferência entre as opções cirúrgicas.
A técnica mais simples é a de Winter, que consiste na realiza-
ção de comunicação por punção transglandar bilateralmente
(figura 3). Pela mesma punção mediana são abordados os dois
corpos cavernosos e, usando-se uma agulha de biópsia, reali-
zam-se duas fístulas de cada lado pela retirada de tecidos. A
técnica de Al-Ghorab consiste na realização de uma incisão
de 2 cm transversal e paralela em 1 cm à borda da glande com
estabelecimento direto da comunicação entre o corpo espon-
joso e os corpos cavernosos. O fechamento subseqüente é ape-
nas da superfície glandar em sutura contínua com mononáilon
fino (figura 4).
Devem-se evitar curativos compressivos a fim de não
correr o risco de necrose peniana. No pós-operatório deve ser
realizado o esvaziamento dos corpos cavernosos pela ordenha
do pênis. As técnicas de Winter e de Al-Ghorab podem ser
feitas com anestesia local.
A técnica de Quackels determina uma fístula proximal
pela retirada de uma janela da túnica albugínea de um corpo
cavernoso com anastomose pela abertura do corpo esponjoso.
A localização preferida deve ser perineal.
• Cavernoso-safena - São mais amplas, tecnicamente
mais complexas e com alta incidência de trombose espontânea.
A técnica de Quackels bem como a de Grayhack (fístula
cavernoso-safena uni ou bilateral) poderá ser realizada quan-

Situações especiais Tabela 3 DROGAS VASOATIVAS

Quando o priapismo for conseqüente a infiltração neo-
INTRACAVERNOSAS NO PRIAPISMO
plásica dos corpos cavernosos, o tratamento deve ser conside-
rado paliativo, estando indicada rádio ou quimioterapia, na Drogas Doses usuais
dependência do tipo histológico do tumor.
O priapismo parcial é muito raro. O paciente apresenta Epinefrina 10 a 20 µg
impotência, pênis flácido, dor perineal com massa palpável que Fenilefrina 100 a 500 µg
corresponde ao ingurgitamento da porção fixa dos corpos ca-
vernosos. Relaciona-se com trauma na relação sexual. Poderá Efedrina 50 a 100 mg
ocorrer dificuldade miccional e até retenção urinária. O trata- Norepinefrina 10 a 20 µg
mento segue os mesmos princípios do priapismo idiopático.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 295

 Figura 1 ALGORITMO PROPOSTO PARA A ABORDAGEM DO PRIAPISMO

PRIAPISMO

Pós-trauma Drogas Idiopático Anemia

vasoativas falciforme

Duplex-scan/ Aspiração dos Aspiração + Medidas gerais +

angiografia corpos cavernosos gasometria aspiração
+ gasometria

Embolização
(conduta Não- Hipoxêmico PIC < 40 Não- Hipoxêmico CURA Persistência
expectante?) hipoxêmico mmHg 10’ hipoxêmico
CURA
“Shunt”
Drogas Aspiração cirúrgico
PIC > 50 PIC < 40 Aspiração + lavagem
simpaticomi-
mmHg mmHg 10’ + lavagem méticas com solução
CURA

Drogas
simpaticomi- PIC < 40 PIC > 50 PIC < 40 PIC > 50
méticas PIC > 50 mmHg 10’ mmHg mmHg 10’ mmHg
mmHg CURA CURA
Aspiração Aspiração “Shunt”
+ lavagem + lavagem cirúrgico
com solução “Shunt”
com solução
cirúrgico

“Shunt” “Shunt”
cirúrgico cirúrgico

do os procedimentos de Winter ou de Al-Ghorab forem consi-
derados insucessos. Enfatiza-se que a abordagem cirúrgica só
deve ser realizada quando as medidas conservadoras forem
ineficazes e quando o tempo de evolução do quadro for supe-
rior a 12 - 24 horas, com ameaça da função erétil.
Implante de próteses penianas
A impotência pós-priapismo é na maioria dos casos con-
seqüente à fibrose do tecido erétil, mas também poderá ser
devida à persistência da fístula cavernoso-esponjosa.
Na presença da fibrose, está indicada a colocação de pró-
tese, o que por vezes é tecnicamente muito difícil. Se a causa
da impotência for devida à fístula, está indicada a respectiva
ligadura ou embolização.
Prevenção
Se o priapismo estiver associado a nutrição parenteral,
recomenda-se administrar lentamente emulsões gordurosas a
10% associadas a soluções de aminoácidos-dextrose.
No priapismo induzido na vigência de anestesia, reco-
menda-se aprofundamento anestésico, uso de betabloqueado-
res ou cetamina.
Na farmacoereção diagnóstica, não é prudente liberar ou
deixar o paciente com rigidez peniana por mais de duas horas.
A fim de prevenir o priapismo, faz-se necessário puncionar e
esvaziar os corpos cavernosos, reservando-se o uso de drogas
alfaadrenérgicas quando esta medida não for eficiente, fato
este incomum.
Em pacientes com anemia falciforme, as medidas ge-
rais de tratamento e de prevenção consistem em manter o
paciente hidratado, oxigenado, alcalinizado e realizar trans-
fusão sangüínea a fim de manter a hemoglobina em mais
do que 10 g% e de reduzir a hemoglobina S a níveis abaixo
de 30%.
No priapismo recorrente, geralmente associado a anemia
falciforme, em que os pacientes apresentam crises repetidas
de ereções prolongadas, pode-se tentar tratá-los temporaria-
mente com agonistas LH-RH, pentoxifilina, ou auto-injeção
de drogas vasoativas durante as crises.

296 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Figura 2 PRIAPISMO E ABORDAGENS Figura 3
CIRÚRGICAS

Winter (1976)
Cavernoso-esponjosas Al-Ghorab (1973)
ausente Quackels (1964)
Fístulas
Cavernoso-safenas Grayhack (1964)
Impotência
Fibrose do tecido erétil próteses

presente embolização Priapismo –

Persistência da fístula Técnica de
fechamento
Winter

Prognóstico Figura 4
Apesar da intervenção cirúrgica, a manutenção da potên-
cia não é maior do que 20% a 55% dos casos.
Por outro lado, o prognóstico das ereções prolongadas
após o uso de drogas vasoativas é bom com relação à fun-
ção erétil ulterior. Cerca de 98% dos pacientes que tiveram
ereções fármaco-induzidas por um tempo médio de 17,5
horas, recuperaram a potência após o tratamento baseado
na aspiração e injeção de drogas simpaticomiméticas nos
corpos cavernosos. Priapismo –
Técnica de
Al-Ghorab

Bibliografia recomendada

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cias em urologia. São Paulo, Livraria Atheneu, 1985; 67-71.
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nutrition. J. Parenter Enteral Nutr, 1992; 16:171-4.
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penile metastasis: a report of two cases and a review of the literature. J Surg Oncol, 1998; 68:51-9.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 297

 Capítulo 51
Doença de Peyronie
Luiz Carlos de Almeida Rocha*
Fernando César Koleski
Introdução
A doença de Peyronie caracteriza-se por um processo
fibrótico que afeta a túnica albugínea que envolve os corpos
cavernosos do pênis. Sua etiologia ainda é foco de extensa
investigação, não havendo, entretanto, uma definição exata a
respeito de sua origem. Acredita-se que microtraumas, ocor-
rendo de uma forma repetitiva durante o ato sexual, associa-
dos a um processo defeituoso de cicatrização estejam relacio-
nados ao seu desenvolvimento.
Fatores imunológicos, ligados ao antígeno de histocompati-
bilidade HLA-B27 podem também estar associados a esta doen-
ça. Em aproximadamente 10% dos casos, a doença de Peyronie
está associada à contratura de Dupuytren, fibromatose palmar ou
plantar, o que reforça a possível participação de um fator imuno-
lógico. Raramente, também pode estar associada com a fibrose
retroperitoneal idiopática (doença de Ormond).
Para o paciente acometido por esta doença, a repercussão,
não somente física, mas também psicológica, pode ser, por
muitas vezes, devastante. Acredita-se que a doença de Peyronie
acometa cerca de 0,3% a 2% dos homens, ocorrendo usual-
mente a partir da quarta ou quinta década de vida.
Etiologia
A doença de Peyronie começa como um processo inflama-
tório que progride para uma fase de fibrose. A placa fibrótica
formada pode, eventualmente, sofrer degeneração, transforman-
do-se em cartilagem hialina ou em tecido ósseo. Esta placa
tem origem mais comumente na região dorsal do pênis, rara-
mente acometendo o septo entre os corpos cavernosos.
É proposto que dois fatores devem ocorrer para o desen-
cadeamento da doença de Peyronie:
1.Trauma ao pênis ereto;
2.Defeito no sitema de cicatrização. Este defeito englo-
*Endereço para correspondência:
Rua Vitório João Brunnor, 408 - Abranches
82130-080 - Curitiba - PR
Tel.: (0--41) 254-5007
Fax: (0--41) 253-4373
Cap 51- Doença de Peyronie.pm6 299
ba diversos mecanismos simultaneamente e pode, em
parte, explicar porque apenas uma pequena porcenta-
gem dos homens que sofrem trauma durante o ato se-
xual vêm a desenvolver a doença.
A doença de Peyronie somente vai ocorrer em um indiví-
duo geneticamente predisposto, estando diretamente relacio-
nada ao processo de envelhecimento, quando a túnica albugí-
nea apresenta elasticidade reduzida. A pressão sobre o pênis
ereto distende as fibras da túnica albugínea, que apresentam
uma tolerância menor ao esforço. A delaminação ou fratura
desta túnica vai ocorrer, tipicamente, envolvendo as fibras
septais e circulares.
A sequência natural após o trauma é a ativação do sistema
de cicatrização: inicialmente, ocorre ativação de citocinas atra-
vés de TGF (demonstrando estar elevado na doença de Peyro-
nie), PDGF, interleucinas e TNF. Estes fatores vão estimular a
produção de fibroblastos e o conseqüente depósito de matriz
extracelular. O desequilíbrio entre as fases de cicatrização,
incluindo a formação da cicatriz anormal e um processo de
remodelamento deficiente, possivelmente devido a uma fun-
ção anormal dos fibroblastos ou irregularidades no metabo-
lismo da matriz extracelular vão resultar na formação de uma
cicatriz anormal.
O conceito importante a ser lembrado na etiologia da do-
ença de Peyronie, então, é de que a lesão mecânica é um fator
epigenético que vai funcionar como o ativador da doença em
um indivíduo geneticamente predisposto.
História natural
Existe um mito de que a doença de Peyronie é uma doença
autolimitada, porém este deve ser desconsiderado. As séries
recentes, com acompanhamento prolongado de pacientes, mos-
tram que apenas uma pequena parcela dos casos vai apresentar
resolução espontânea, algo em torno de 10% a 15% dos casos.
A deformidade peniana, apesar de não-dolorosa, vai persistir
na maioria dos casos. A dor é o único sintoma que comprovada-
mente vai melhorar com o tempo, variando de 6 a 24 meses.
Diagnóstico
Uma história evidente de trauma durante o ato sexual pode
estar presente em até 40% dos casos. O modo de início da do-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 299
13/06/00, 15:14
 ença via de regra é insidioso, com deterioração gradual. O iní-
cio abrupto dos sintomas ocorre em menos de 20% dos pacien-
tes. Graus variáveis de perda da capacidade erétil podem estar
relacionados com o aparecimento da doença de Peyronie, sen-
do avaliados subjetivamente.
Aspectos relacionados à progressão (ou regressão) da doen-
ça devem ser minuciosamente investigados: presença de dor,
mudanças nas características da placa fibrosa ou na curvatura
do pênis e o tempo de estabilidade da placa. A doença, even-
tualmente indolor para o paciente, pode causar desconforto e
dor para a parceira, devido à curvatura anormal do pênis du-
rante a penetração.
O exame físico deve incluir, além de um exame físico ge-
ral, a avaliação dos membros superiores e inferiores, na busca
de doença de Dupuytren associada.
A localização, o número e as dimensões da placa peniana
devem ser cuidadosamente examinados, principalmente, para
avaliação inicial da doença e monitoramento de sua evolução.
Idealmente, o grau de curvatura peniana deve ser anotado
com o pênis ereto. Isto pode ser realizado, grosseiramente, soli-
citando-se ao paciente que desenhe o contorno de seu pênis,
quando ereto, sobre uma folha de papel. A fotografia do pênis
é um método mais preciso, porém muitas vezes é uma situação
embaraçosa para o paciente. A indução de ereção, por via oral
ou injetável, também pode ser realizada para estes fins.
Em pacientes com disfunção erétil associada à doença de
Peyronie, estudos complementares específicos devem ser reali-
zados com o propósito de se definir o grau de disfunção e as
terapias necessárias para o seu tratamento. Atualmente, a avali-
ação da função erétil é idealmente realizada com Doppler ultra-
som em um paciente com uma ereção farmacologicamente in-
duzida. Se este estudo indica evidências de disfunção de ori-
gem venoclusiva, o próximo passo é a realização de fármaco-
cavernosometria e cavernosografia dinâmica por infusão.
A ultrassonografia superfical de alta resolução da placa
fibrótica é útil no sentido de se determinar a exata extensão e
profundidade da placa, auxiliando no monitoramento pós-trata-
mento. Áreas de calcificação, notadas à ultrassonografia ou
em um raio X simples, demonstram maturidade da placa.
Diagnóstico diferencial
n Curvatura peniana congênita.
n “Chordee” com ou sem hipospádia.
n Trombose da artéria dorsal do pênis.
n Trombose dos corpos cavernosos.
n Curvatura ventral secundária à estenose uretral.
n Lesões sifilíticas tardias.
n Fibrose secundária à uretrite com abscesso.
n Infiltração peniana por linfogranuloma venéreo.
n Fibrose secundária à trauma.
n Infiltração leucêmica do corpo cavernoso.
300 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 51- Doença de Peyronie.pm6 300
n Tumores benignos ou malignos, primários ou secun-
dários.
Tratamento clínico
Tratamento conservativo
Limita-se à observação nos casos em que o homem é capaz
de realizar a penetração vaginal sem apresentar dor (quer a si
mesmo ou à parceira). Assegurar ao paciente que trata-se de
uma doença benigna, sem risco de malignização e com uma
história natural variável, podendo, em alguns casos, ocorrer a
resolução espontânea.
Tratamento por via oral
O tratamento medicamentoso da doença de Peyronie ainda
é uma incógnita. Até o momento, não existem estudos confiá-
veis a respeito da maior parte dos medicamentos utilizados para
este fim, principalmente devido à falta de uma história natural
relativamente previsível e à falta de estudos duplo-cegos, ran-
domizados, com tempos satisfatórios de evolução e critérios
objetivos de avaliação.
n Vitamina E: provavelmente ainda é a substância mais
utilizada para o tratamento da doença de Peyronie, mui-
tas vezes administrada pelo urologista com o intuito de
aliviar a ansiedade apresentada pelo paciente. Seu uso
baseia-se no fato de que esta é uma vitamina funda-
mental para que o processo de cicatrização ocorra de
forma completa, evitando a formação de cicatrizes. Seu
custo é relativamente baixo e apresenta poucos efeitos
colaterais. Sua eficácia na resolução da placa já esta-
belecida é praticamente nula.
n Potaba: alguns estudos relatam uma melhora da doen-
ça com o uso de potaba, porém não há diferença signi-
ficante quando comparada à história natural da doen-
ça. É uma terapia de custo relativamente alto, com bai-
xa tolerabilidade devido principalmente ao desencadea-
mento de hipoglicemia, náuseas e vômitos. A necessi-
dade de ingestão de 24 pílulas ao dia, dividida em qua-
tro doses, também colabora para a baixa aderência do
paciente ao tratamento.
n Colchicina: parece ser efetiva nos casos com tempo de
evolução inferior a um ano, atuando na redução do pro-
cesso inflamatório que vai dar origem à placa fibrosa.
Não é efetiva nos casos com longo tempo de evolução,
quando a placa já está estabelecida. Efeitos colaterais
incluem principalmente diarréia. A dose recomendada
de colchicina é 1a 2 mg por via oral, duas vezes ao dia,
por um período mínimo de 3 meses.
Tratamento por via injetável
n Esteróides: o uso de esteróides injetados localmente so-
bre a placa fibrosa não é mais recomendado atualmente.
Além de não existir nenhum estudo comprovando a sua
13/06/00, 15:14
 eficácia, o mesmo causa atrofia dos tecidos sadios ao
redor da placa e alterações na pele. Há casos descritos
na literatura de insuficiência adrenal severa relacionada
ao uso intralesional de esteróides no tratamento da doença
de Peyronie. Além disto, se for necessário cirurgia no
futuro, a perda dos planos devido à reação local provo-
cada pelas injeções, vai aumentar o risco de lesão ao
feixe vasculonervoso.
n Verapamil: o mecanismo de ação do verapamil se dá
através da diminuição da síntese e secreção de coláge-
no e aumento da atividade da colagenase da matriz ex-
tra-celular. Vários estudos até o momento comprovam
algum grau de melhora com ela. Resultados de até 75%
de melhora subjetiva na função sexual e 54% de me-
lhora na curvatura peniana. Nenhuma complicação sig-
nificativa foi relatada e resultados satisfatórios, mes-
mo nos casos com maior tempo de evolução, foram
observados.
n Colagenase: os resultados obtidos com a administra-
ção intralesional de colagenase não são clinicamente
significantes até o momento. Seu uso baseia-se no prin-
cípio de que a colagenase atuaria na degradação da ma-
triz extracelular.
Outros métodos
Existem relatos de que a radioterapia externa pode auxili-
ar no tratamento da dor associada à doença de Peyronie. Ape-
sar do aperfeiçoamento das técnicas atuais de radioterapia, esta
medida deve ser considerada somente nos casos em que as
outras medidas falharam.
A utilização de ultra-som para tratamento da placa fibrosa
também já foi relatada, sem resultados satisfatórios.
Candidatos ao tratamento clínico
• Fase inicial da doença (< 12 meses).
• Deformidade ou placa instável, em fase de progressão
ou regressão.
• Ereções dolorosas.
• Pacientes sem interesse imediato em cirurgia ou instá-
veis psicologicamente.
Não-candidatos ao tratamento clínico
• Grande deformidade (> 90°).
• Tamanho da placa maior que 2,5 cm.
• Pacientes com interesse em resultados rápidos, con-
fiáveis (desde que o tempo de estabilidade da doença
esteja confiavelmente estabelecido).
• Disfunção erétil não responsiva à tratamento clínico.
• Pacientes sem interesse em ato sexual com penetra-
ção.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da doença de Peyronie pode ser
dividido em três modalidades:
Cap 51- Doença de Peyronie.pm6 301
n Plicatura.
n Incisão/excisão da placa e enxerto com retalhos de
derme, veia, fáscia lata ou material sintético.
n Prótese peniana.
Candidatos ao tratamento cirúrgico
• Duração da doença maior do que 12 meses.
• Dificuldade para a penetração devido à deformidade pe-
niana, causando dor, quer ao paciente ou ao parceiro.
• Impossibilidade de penetração devido à curvatura pe-
niana.
• Doença estável, sem mudança nas características da pla-
ca há pelo menos três meses após o tratamento clínico.
Idealmente, por seis meses a um ano.
Candidatos à plicatura peniana
• Pacientes com função erétil preservada.
• Disfunção erétil com resposta ao tratamento instituído
(drogas intracavernosas, sildenafil, alprostadil, vacuo-
terapia).
• Comprimento peniano adequado.
• Curvatura peniana menor do que 60 graus.
Candidatos à incisão ou excisão da placa com
enxerto (derme, veia safena, material sintético)
• Pacientes com função erétil preservada.
• Disfunção erétil com resposta ao tratamento instituído
(drogas intracavernosas, alprostadil, sildenafil, vacuo-
terapia).
• Comprimento peniano inadequado (curto).
• Deformidade em ampulheta ou curvatura complexa.
• Curvatura peniana menor do que 60 graus.
• Dor persistente por mais de um ano.
Candidatos à prótese peniana
• Pacientes com disfunção erétil apresentando respos-
ta pobre ou em declínio ao tratamento instituído (dro-
gas intracavernosas, alprostadil, sildenafil, vacuote-
rapia).
Passos da técnica cirúrgica -
plicatura da túnica albugínea
n Indução de ereção através da injeção de 1,5 a 2 ml de
papaverina no corpo cavernoso.
n Infiltração local de marcaína 0,5% na base do pênis.
n Avaliação da deformidade peniana e curvatura.
Para curvatura dorsal:
• Incisão ventral longitudinal até a fáscia de Buck.
• Identificação do corpo esponjoso (sem necessidade
de dissecá-lo).
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 301
13/06/00, 15:14
 • Confecção de suturas profundas, realizando a plica-
tura nos dois lados, 2 a 3 mm do corpo esponjoso.
Para curvatura ventral:
• Incisão para circuncisão.
• Dissecção e afastamento da pele e tecido subcutâneo
até a base do pênis.
• Identificação da veia dorsal profunda e das artérias após
a incisão da fáscia de Buck na linha média (não é ne-
cessário dissecar o feixe neurovascular).
• Colocação de suturas profundas, realizando a
plicatura na túnica entre a veia dorsal profunda e as
artérias.
n Confecção de suturas não absorvíveis, pareadas, ainda
com o pênis ereto, de forma que o mesmo permaneça,
após as suturas, o mais reto possível.
Se o pênis ainda estiver ereto ao final da cirurgia:
• Inserir uma agulha fina (21G) e aspirar 10 a 15 ml de
sangue.
• Injetar solução de fenilefrina 500 mcg por 2 a 3 mi-
nutos, até que a detumescência ocorra.
n Síntese da incisão com sutura absorvível (“catgut” cro-
mado 4-0).
n Envolver o pênis em um curativo levemente compressivo.
n Reavaliar o pênis em uma hora, assegurar que o curati-
vo não está excessivamente compressivo.
n Atividade sexual liberada a partir da quarta ou sexta
semana pós-operatória.
Complicações da plicatura
n Hematoma encapsulado.
n Progressão da placa, proximal ao local da plicatura.
n Recorrência (especialmente se sutura absorvível foi
utilizada).
n Ereção dolorosa persistente (por até 5 meses).
n Encurtamento do pênis.
Passos da técnica cirúrgica para
incisão/excisão e enxerto
(derme, veia, tecidos sintéticos)
n Incisão para circuncisão.
n Dissecção e afastamento da pele e tecido subcutâneo
até a base do pênis.
302 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 51- Doença de Peyronie.pm6 302
Para curvatura dorsal:
• Excisão da veia dorsal profunda.
• Dissecção das artérias dorsais e dos nervos, afastan-
do-os da túnica.
• Remoção da placa fibrosa, com o auxílio de lupas
cirúrgicas.
• Reposicionamento do feixe vasculonervoso.
Para curvatura ventral:
• Dissecção do corpo esponjoso da túnica albugí-
nea.
n Isolamento e excisão do retalho de tecido autólogo
(pele, veia safena, fáscia lata) ou preparo do material
sintético a ser utilizado.
n Incisão de relaxamento (em forma de H).
n Sutura do enxerto à área excisada, contínua, material
não-absorvível.
n Indução de ereção com solução salina para avaliação
da deformidade residual. Refazer incisões e suturas, se
necessário.
n Colocação de suturas laterais caso haja deformidade
residual lateral ou correção excessiva.
n Síntese da incisão com sutura absorvível (“catgut” cro-
mado 4-0).
n Envolver o pênis em um curativo levemente compres-
sivo.
n Reavaliar o pênis em uma hora, assegurar que o curati-
vo não está excessivamente compressivo.
n Troca de curativo no dia seguinte, ensinando ao pacien-
te, para que ele faça o mesmo nos próximos 10 dias.
n Atividade sexual liberada a partir da sexta semana pós-
operatória.
Complicações da excisão da placa e enxerto:
• Necrose isquêmica do prepúcio.
• Correção inadequada.
• Perda de rigidez durante a ereção.
• Ereção dolorosa persistente (por até 5 meses).
• Encurtamento peniano.
• Perda de sensibilidade por até 6 meses.
• Recorrência (em local diferente do enxerto).
13/06/00, 15:14
 ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO/TRATAMENTO
DOENÇA DE PEYRONIE

Conclusões n O tratamento sempre deve ser baseado na repercussão

clínica que a doença está causando ao paciente.

n A etiologia da doença de Peyronie ainda é desconheci- n Não existe, até o presente momento, uma terapia medi-
da. Microtraumas durante o ato sexual, em pacientes ge- camentosa efetiva em seu tratamento. Verapamil intra-
neticamente predispostos, associados ou não a um fator lesional parece ser a droga com melhores resultados
imune, parecem ser os principais fatores associados. até o momento.

n O diagnóstico é feito baseado na história clínica e exa- n Os tratamentos cirúrgicos disponíveis atualmente são
me físico do paciente. A capacidade erétil do paciente de simples execução, com resultados satisfatórios e
deve ser sempre verificada previamente à definição do baixos índices de complicação, desde que a indicação
tratamento a ser instituído. cirúrgica tenha sido adequada.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 303

Cap 51- Doença de Peyronie.pm6 303 13/06/00, 15:14

 Bibliografia recomendada

1. JAROW JP, LOWE FC. Penile trauma: an etiologic factor in Peyronie’s disease and erectile dysfuncti-
on. J Urol 1997; 158(4): 1388-90.
2. LEVINE LA. Peyronie’s disease. In: Erectile dysfunction, priapism and Peyronie’s disease. AUA
Postgraduate Course Booklet 1998; 9821: 41-48.
3. LEVINE LA. Treatment of Peyronie’s disease with intralesional verapamil injection. J Urol 1997;
158(4): 1395-9.
4. MELMAN A. The therapy of Peyronie’s disease. In: Male erectile dysfunction: an overview. AUA
Postgraduate Course. Booklet 1998; 46-49.
5. RODDY TM, KRANE RJ. Surgical treatment of Peyronie’s disease. In: Operative urology, WB Saunders,
1991; 51: 386-393.
6. LUE T. Surgical treatment of Peyronie’s disease. In: Erectile dysfunction, priapism and Peyronie’s
disease. AUA Postgraduate Course Booklet 1998; 9821: 49-51.
7. JORDAN GH, SCHLOSSBERG SM, DEVINE CJ. Surgery of the penis and urethra. In: Campbell’s
urology, 7th ed.WB Saunders 1997; 3: 3376-3386.

304 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 51- Doença de Peyronie.pm6 304 13/06/00, 15:14

Capítulo 52
Infertilidade Masculina
Claudio Telöken*
Mariangela Badalotti
Marcelo Tadeu F. Palka
Introdução
A Associação Americana para Medicina Reprodutiva
(ASRM) define como infertilidade a ausência de gestação de-
tectada clínica ou hormonalmente após 12 meses de ativi-
dade sexual sem uso de métodos anticoncepcionais.
Infertilidade por fator masculino é a incapacidade de con-
ceber devido a um baixo número ou por incapacidade funcio-
nal dos espermatozóides. Cerca de 7% de todos os homens
enfrentam problemas relacionados à reprodução.
Entre 10% a 20% dos casais em fase reprodutiva apresen-
tam problemas relacionados à fertilidade. Estima-se que 4% a
17% dos casais procurem assistência médica por infertilidade,
e apenas 5% não conseguem ter filhos. O fator masculino está
envolvido em 55% dos casos de infertilidade conjugal, sendo
responsável exclusivo por aproximadamente 35% dos casos; os
remanescentes 20% associam-se ao fator feminino; em 10% das
vezes não se identifica a etiologia (infertilidade sem causa).
Ao contrário do que ocorre com a mulher, cuja fertilida-
de começa a declinar a partir dos 35 anos, não há um limite
etário para a fertilidade masculina. Entretanto, há um ligeiro
declínio que se inicia aos 40 anos. Aos 64 anos a taxa de ferti-
lidade masculina pode cair em 36% quando comparada com a
de idades de 20 e 24 anos.
Diagnóstico
Tradicionalmente, uma avaliação da infertilidade deve ser
instituída após 12 meses de tentativa de gravidez, sem uso de
método anticoncepcional. A avaliação deve ser realizada por
etapas, iniciando-se pela história, exame físico e criteriosos
testes laboratoriais, visto que testes complementares não são
necessários em todos os pacientes.
História
A infertilidade pode estar associada a uma ou mais alte-
rações. A duração da infertilidade, a atividade sexual despro-
*Endereço para correspondência:
Av. Lucas de Oliveira, 597 - apto 802
90480-003 - Porto Alegre - RS
Tel.: (0--51) 328-2328 (14h às 20h) - Fax: (0--51) 328-1975
E-mail: cteloken@voyager.com.br
tegida, a freqüência da atividade sexual, o entendimento do
ciclo ovulatório feminino, a existência de filhos com a parcei-
ra atual ou com outras parceiras, os tratamentos anteriores e a
história reprodutiva da mulher são, sem nenhuma dúvida, al-
guns dos elementos fundamentais da anamnese.
O uso de lubrificantes vaginais pode produzir efeito de-
letério sobre o espermatozóide e deve ser evitado quando se
planeja prole. Dentre vários, destacam-se o K-Y gel, Lubifax,
Surgilube e Keri Loção, bem como a saliva.
O epitélio germinativo do testículo é extremamente sen-
sível a agentes gonadotóxicos. O uso de fumo, álcool e drogas
recreativas como marijuana, cocaína, “crack” e LSD compro-
metem a concentração e a motilidade espermática com conse-
qüente prejuízo nos índices de gravidez. A fertilidade nos fu-
mantes é 30% menor do que nos não-fumantes. O alcoolismo
crônico tem sido associado com infertilidade e alterações
menstruais na mulher e afeta a produção testicular de testoste-
rona, podendo resultar em disfunção sexual e morfologia
espermática anormal.
O uso de esteróides androgênicos pode alterar a fertilida-
de conjugal, produz efeito deletério na secreção gonadotrófi-
ca e interfere na espermatogênese. O hipogonadismo induzi-
do por esteróides anabolizantes é usualmente temporário; a
supressão pituitária def initiva é rara.
Medicações como sulfassalazina, cimetidina, nitrofuran-
toína, antiandrogênios, anabolizantes, espironolactona, cipro-
terona e cetoconazol alteram a cinética espermática.
Defensivos agrícolas e/ou pesticidas, calor persistente
sobre a bolsa escrotal, como sauna muito freqüente, também
produzem efeitos indesejados sobre a espermatogênese.
Criptorquidismo está associado com a diminuição da es-
permatogênese. Aproximadamente 30% dos homens com
criptorquidismo unilateral e 50% com bilateral têm concen-
tração espermática abaixo de 12 a 20 milhões/ml. A criptor-
quidia bilateral representa significante perda da capacidade
reprodutiva e o índice de fertilidade atinge 50%.
Trauma testicular ou história de torção testicular devem
ser lembrados. Ambos podem resultar em atrofia testicular.
Aproximadamente 30% a 40% dos homens com torção testi-
cular apresentam alterações na análise seminal. A torção testi-
cular pode produzir isquemia com conseqüente comprometi-
mento do ejaculado.
Significativo retardo na puberdade ou desenvolvimento
sexual secundário incompleto podem sugerir uma endocrino-
patia. História de diabete, esclerose múltipla ou trauma medu-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 305
lar podem sugerir alteração neurológica, produzindo ejacula-
ção retrógrada ou disfunção erétil.
Cirurgias de bexiga, retroperitoneais e pélvicas podem
resultar em uma disfunção ejaculatória. A cirurgia denomina-
da Y-V, plastia do colo vesical e ressecções endoscópicas de
próstata podem produzir incompetência para a ejaculação
anterógrada. A história pregressa destes procedimentos e bai-
xo volume seminal são sugestivos. O diagnóstico é confirma-
do por achado de espermatozóides na urina pós-ejaculação.
A linfadenectomia retroperitoneal para tratamentos de tu-
mores, especialmente do tumor de testículo associada ou não
à radioterapia e/ou à quimioterapia, também é responsável por
significativas alterações no ejaculado, como aspermia ou eja-
culação retrógrada.
História de herniorrafia inguinal, principalmente na in-
fância ou no adulto, sugere possibilidade de lesão iatrogênica
de deferente.
A história de orquite pós-parotidite é também relevante,
pois, severa atrofia testicular pode ocorrer em 30% a 70% dos
indivíduos.
Estados de viremia ou hipertermia podem comprometer
circunstancialmente a função testicular. Exames de controle
deverão ser efetuados somente após três meses, já que a es-
permatogênese demanda 74 dias para se completar e aproxi-
madamente 14 dias para um novo espermatozóide migrar do
testículo até sua ejaculação.
História de infecção respiratória recorrente, espessamento
de epidídimo e anosmia sugerem, respectivamente, síndromes
de Kartagener, Young e Kallmann.
Finalmente, galactorréia, cefaléia ou diminuição do cam-
po visual devem alertar para a possibilidade de tumor no sis-
tema nervoso central.
A freqüência coital é outro fator, ligado ao estilo de vida
do casal, capaz de interferir nas chances de concepção. Estu-
do realizado por Keller (1984) demonstrou que a chance de
gravidez após seis meses em um casal que pratica o coito três
vezes por semana é de 5l%. Esse percentual cai para 32% quan-
do a freqüência é de apenas uma relação sexual semanal.
Exame físico
O exame físico do homem infértil deve ser completo.
Qualquer fator que afeta a saúde pode, teoricamente, ser res-
ponsável por anormalidades na produção espermática. Dis-
tribuição anômala de gordura, obesidade, ginecomastia e
distribuição alterada dos pêlos podem revelar anormalida-
des na virilização.
Anormalidades anatômicas do pênis, como a hipospádia,
podem resultar em imprópria colocação do ejaculado no inte-
rior da vagina.
O escroto merece uma atenção especial. A presença ou
não das gônadas no escroto é de capital importância. O tama-
nho e a consistência dos testículos devem ser observados. Com-
primento, largura e profundidade das gônadas em milímetros
ou o volume do testículo devem ser estimados com o orquidô-
metro. A diminuição do tamanho do testículo é geralmente
associada com a diminuição da espermatogênese, visto que
306 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
85% da massa testicular está envolvida na produção espermá-
tica. Em homens normospérmicos o comprimento do testícu-
lo é em geral de 4 cm e o volume em torno de 20 ml.
Os epidídimos devem ser palpados para a determinação
de eventuais cistos, áreas com consistência aumentada e irre-
gularidades, como ausência de cauda. A localização dos defe-
rentes também se impõe. A descoberta de espessamento epi-
didimário associado à azoospermia e a infecções respiratórias
de repetição levanta a hipótese de síndrome de Young.
O exame escrotal deve ser conduzido em ambiente com
temperatura não-baixa, pois a contratura cremasteriana impe-
de a acurada palpação do conteúdo escrotal.
Varicocele é uma dilatação anormal das veias que drenam
o testículo. O exame físico continua sendo a melhor e mais
barata ferramenta diagnóstica para varicocele. Pode ser me-
lhor demonstrada através do exame do paciente em posição
supina e com manobras de Valsalva. Pode ser classificada em:
• Grau 0 (subclínica) - não-palpável, diagnóstico eco-
gráfico e/ou radiológico;
• Grau 1 (pequena) - palpável com manobra de Valsal-
va;
• Grau 2 (moderada) - palpável sem manobra de Val-
salva;
• Grau 3 (grande) - visível na inspeção.
Varicocele é a causa mais freqüente de infertilidade mas-
culina e acomete o lado esquerdo em 78% a 90% dos casos,
sendo que de 7% a 22% são bilaterais. Raramente ocorre à
direita. Aproximadamente 15% da população masculina tem
varicocele. Entretanto, somente 35% exibe infertilidade pri-
mária e 81%, infertilidade secundária. A varicocele raramente
é encontrada em crianças com menos de nove anos de idade.
Faz parte integrante do exame físico o toque retal, que é
útil na avaliação prostática e das vesículas seminais. É um
exame decisivo, já que enseja a coleta de secreção prostática,
onde imediatamente se averigua presença ou não de fator sép-
tico. Um dos sítios eleitos no homem para infecção é a prósta-
ta e as vesículas seminais. Vários estudos indicam a associa-
ção de prostatovesiculite e má qualidade espermática. Em l978
demonstrou-se que aproximadamente 54% dos homens
inférteis exibiam algum foco infeccioso crônico. A alteração
mais prevalente no ejaculado foi a astenospermia.
Exames laboratoriais
n Espermograma
O primeiro teste laboratorial a ser realizado é a análise se-
minal obtida através de um espermograma. A despeito de sua
importância, este não é um teste de fertilidade, porém representa
um indicador importante da atividade do epitélio germinativo. O
resultado da análise do esperma pode ser comprometido por uma
série de fatores, tais como período de abstinência, temperatura,
método da coleta, tempo de início da análise, além de outros.
 Idealmente a amostra seminal deve ser coletada, por
masturbação, em um frasco de vidro ou plástico, de boca lar-
ga, preferencialmente no local onde será realizada a análise.
Se a única maneira de coleta é através de relação sexual, é
importante o emprego de preservativos especiais. Na eventua-
lidade da necessidade da coleta do material em domicílio, o
mesmo deverá ser conduzido ao laboratório em prazo não
maior que 50 minutos e o material não deverá ser submetido a
baixas temperaturas.
Em pacientes com lesão de medula, neurite periférica ou
bloqueio psicológico intenso pode-se recorrer a um eletroeja-
culador, em que um transdutor é colocado em contato com a
próstata, por via anal, e são liberados choques progressivos
até que se obtenha a ejaculação. O uso de vibrador peniano
em alguns indivíduos é eficiente na coleta de ejaculado. Não é
invasivo e deve ser utilizado antes da eletroejaculação.
Deverão ser obtidas pelo menos duas amostras. No caso
da primeira amostra seminal ser classificada como normal,
repete-se o exame somente longo tempo após. Nos casos em
que a primeira amostra é anormal, é bom repeti-la duas ou
três vezes. Visto que a espermatogênese compreende um ciclo
que dura aproximadamente 74 dias, na ocorrência de qual-
quer evento recente relacionado com um possível comprome-
timento da espermatogênese, recomenda-se repetir o exame
em períodos adicionais de três a seis meses.
O tempo de abstinência para coleta do espermograma é
bastante controverso. Alguns estudos sugerem que deveria ser
igual ao intervalo dos coitos do casal, pois, desta maneira,
simularia melhor a realidade deste casal. Entretanto é pratica-
mente consensual que o período ideal oscila entre três e cinco
dias.
Os parâmetros seminais considerados normais para a
Organização Mundial da Saúde (OMS) são apresentados na
tabela 1.
Entre os parâmetros físicos da amostra seminal, a cor
Tabela 1 VALORES NORMAIS DO
ESPERMOGRAMA SEGUNDO A
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Volume ≥ 2 ml
pH 7,2 – 8
Concentração ≥ 20 milhões de espermatozóides /ml
Concentração total ≥ 40 milhões de espermatozóides
do ejaculado
Motilidade ≥ 50% de progressão (classe A* e B*) ou
≥ 25% de progressão rápida e linear (classe A)
Morfologia ≥ 30% normais
Vitalidade ≥ 75% vivos
*Classificação da motilidade segundo a Organização Mundial da Saúde:
A – motilidade rápida, linear e progressiva
B – motilidade linear lenta ou movimentos não-lineares
C – motilidade não-progressiva
D – imóveis
normal é opalescente-acinzentada, a liquefação deve ocorrer
em no máximo 40 minutos, e a viscosidade deve ser fisiológi-
ca (levemente mais viscosa que a água). Liquefação anormal
sugere alteração prostática, e viscosidade aumentada pode ser
o resultado de função prostática anormal, infecção do trato
genital, ejaculação freqüente ou estado psicológico do paciente.
Cor amarelada sugere processo infeccioso ou pode ser devida
à abstinência prolongada.
Em casos de volume inferior a 2 ml, a causa mais comum
é a perda de parte do ejaculado, fato que sempre deve ser ques-
tionado; outras causas incluem obstrução do sistema canali-
cular, malformações de vesículas seminais/deferentes e eja-
culação retrógrada.
O pH de um ejaculado normal pode variar entre 7,2 e
7,8. Quando se encontra aumentado, considera-se que o pa-
ciente pode apresentar um processo infeccioso, enquanto um
pH baixo sugere um processo obstrutivo ou agenesia de duc-
tos deferentes.
A baixa concentração espermática (oligospermia), a bai-
xa motilidade (astenospermia) e o alto número de formas anor-
mais (teratospermia) sugerem mais comumente varicocele.
Astenospermia isolada é mais sugestiva de processo inflama-
tório ou de presença de anticorpos antiespermatozóides.
A análise da vitalidade preferencialmente deve ser efetu-
ada em todas as amostras com concentração acima de 1 mi-
lhão de espermatozóides/ml. Quando todos os espermatozói-
des (ou a maioria) forem imóveis, é imprescindível distinguir
espermatozóides vivos e imóveis dos que estiverem mortos
(necrospermia). O indivíduo normal deve possuir pelo menos
75% de espermatozóides vivos. O achado de espermatozóides
vivos e imóveis é uma situação rara e sugere síndrome de
Kartagener e a microscopia eletrônica complementa o diag-
nóstico; outras causas são drogas recreativas e radiação. Cho-
que térmico também pode provocar imobilização total dos
espermatozóides.
Em relação à morfologia, existe outra avaliação muito
mais exigente que a da OMS, na qual o espermatozóide, para
ser considerado normal, deve possuir todas as medidas dentro
de um padrão específico de normalidade. Denomina-se “strict
criteria” ou padrão de Kruger, e o valor mínimo para a norma-
lidade é de 14%.
Também deve ser realizada a contagem de leucócitos,
sendo considerado normal um valor de até 1 milhão de leucó-
citos/ml. A análise deve ser cuidadosa, pois outras células re-
dondas podem fornecer um falso resultado. Deve-se diferen-
ciar leucócitos de células germinativas imaturas, o que é feito
com auxílio de técnicas de fixação com peroxidase. Um nú-
mero de leucócitos superior a 1 milhão/ml é indicativo de pro-
cesso infeccioso que deve ser tratado.
A observação de aglutinação espermática levanta a sus-
peita de fator imunológico.
No caso de espermograma alterado com algum dado na
anamnese que justifique tal alteração ( uso de drogas, por exem-
plo), o fator desencadeante deve ser afastado e o espermogra-
ma repetido 90 dias após.
Os exames complementares dependerão do tipo de alte-
ração detectada no espermograma e no exame físico.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 307
 n Avaliação imunológica
Os dados da literatura sugerem que 10% a 15% dos casos
de casais em idade reprodutiva têm problemas de concepção,
apresentando o que é definido como infertilidade imunológi-
ca. Desse percentual, cerca de 8% a 10% envolvem direta-
mente o parceiro masculino.
A pesquisa de anticorpos pode ser feita diretamente so-
bre a superfície do espermatozóide e de forma indireta no lí-
quido seminal, muco e soro. Segundo nossos resultados, as
principais indicações para avaliação imunológica são o teste
pós-coital alterado e as alterações no espermograma (astenos-
permia e aglutinações).
O “immunobead test (IBT)” é a prova direta mais utiliza-
da. Estima-se o percentual de espermatozóides móveis que
estão ligados aos “beads”. O teste é considerado positivo quan-
do mais de 20% dos espermatozóides móveis estiverem liga-
dos aos “immunobeads”. O IBT permite uma completa carac-
terização das classes de imunoglobulinas dos anticorpos li-
gados ao espermatozóide, bem como sua localização no es-
permatozóide (cabeça, cauda ou peça intermediária), uma vez
que estas informações são importantes para a decisão tera-
pêutica.
Para a titulação específica de anticorpos (provas indire-
tas), além do próprio IBT indireto, existem várias alternativas
como GAT (“Gelatin Agglutination Test”), “MAR test”
(“Mixed Antiglobulin Reaction Test”), o TAT (“Tray
Agglutination Test”), SIT (“Sperm Immobilization Test”) etc.
Os fatores imunológicos têm resposta dose-dependente; quanto
maior a titulação encontrada, pior o prognóstico de fertilida-
de.
n Avaliação genética
Aproximadamente 6% dos homens inférteis exibem al-
guma anormalidade cromossômica. De 10% a 15% dos azoos-
pérmicos possuem cariótipo anormal.
A síndrome de Klinefelter está presente em 1 para cada
500 homens nascidos e é responsável por 14% dos casos de
azoospermia. Azoospermia, ginecomastia e testículos peque-
nos com consistência aumentada fazem parte da tríade clínica
desses indivíduos. Dez por cento de todos os casos de síndro-
me de Klinefelter são mosaicos (46, XY/47, XXY) enquanto
90% são 47, XY.
A fibrose cística é a doença recessiva autossômica mais
prevalente entre os descendentes de caucasianos do norte eu-
ropeu, com incidência aproximada de 1:2.000. Mais de 500
mutações individuais foram detectadas no gene da fibrose cís-
tica até o presente momento. A mais comum dessas mutações
é a F508, que ocorre em aproximadamente 70% dos cromos-
somos na fibrose cística. A ausência congênita bilateral do
deferente ocorre em 1,4% dos homens com azoospermia. Apro-
ximadamente, em 60% a 80% destes indivíduos identificou-
se a mutação da f ibrose cística.
Na atualidade o cariograma é obrigatório para o oligos-
pérmico severo e azoospérmico. Pesquisa de fibrose cística se
impõe ao casal cujo marido é portador de agenesia congênita
de deferente. Pesquisa de microdeleções no cromossoma Y é
requerido em situações especiais.
308 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
n Fator endócrino
A integridade do eixo hipotálamo-pituitário-testicular é
geralmente medido através da testosterona, hormônio luteini-
zante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH). Hormô-
nio luteinizante e FSH são secretados pela pituitária em res-
posta à estimulação hipotalâmica do hormônio liberador de
gonadotrofinas (GnRH). O LH estimula as células de Leydig
e a secreção de testosterona. O FSH liga-se às células de Sertoli,
levando-as a produzir substâncias fundamentais para a esper-
matogênese. A testosterona é imprescindível para a matura-
ção espermática.
Estima-se em menos de 5% a incidência de fator endó-
crino como causa de infertilidade masculina. Destacam-se
hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipogonadismo hipogona-
dotrófico e hipergonadotrófico e hiperprolactinemia.
A síndrome de Kallmann resulta de um defeito na migra-
ção dos axônios neuronais responsáveis pela secreção do GnRH
– com conseqüente defeito na secreção do GnRH pelo hipo-
tálamo – e hipoplasia do bulbo olfatório. Do ponto de vista
clínico ocorre deficiência na produção de gonadotrofinas (hi-
pogonadismo hipogonadotrófico primário) associada à anos-
mia ou hiposmia. Essa síndrome ocorre em aproximadamente
1:10.000 e 1:60.000 pacientes e a infertilidade pode ser corri-
gida com uso de GnRH.
A elevação da gonodropina indica falência testicular. A
determinação do FSH é clinicamente mais útil e reflete o esta-
do dos túbulos seminíferos. Um FSH elevado implica em se-
vera falência testicular e usualmente o prognóstico é pobre.
As dosagens séricas de FSH e testosterona são requeridas,
uma vez que seus índices estabelecem a magnitude da falên-
cia testicular e monitorizam os tratamentos clínicos.
Mais de 90% dos homens com hiperprolactinemia têm
evidência de disfunção sexual e/ou reprodutiva. O papel da
hiperprolactinemia na infertilidade masculina ainda não está
claramente entendido, mas parece levar à disfunção das célu-
las de Leydig e dos túbulos seminíferos.
n Biópsia testicular
Na investigação da infertilidade, o estudo da biópsia pode
fornecer elementos definitivos quanto à causa do distúrbio na
reprodução. De outra parte visa detectar e classificar as cau-
sas testiculares de infertilidade. Destacam-se, entre as mais
freqüentes: aplasia de células germinais, parada de maturação
da espermatogênese e hipoespermatogênese.
Até muito recentemente a biópsia testicular em infertili-
dade estava indicada em azoospérmicos com testículos de
volume e consistência normais, deferentes palpáveis e níveis
séricos normais de FSH. Atualmente, entretanto, deve ser efe-
tuada também em testículos pequenos e com FSH elevado,
pois grande número de pacientes com suposta falência testi-
cular, sugerida por elevação exagerada de FSH, possui esper-
matozóides no testículo e isto enseja, através do uso de fertili-
zação assistida (ICSI), a obtenção de prole.
Atualmente a biópsia deve ser efetuadas em múltiplos
locais, visto que comprovadamente o testículo exibe um pa-
drão “mosaico”. Em algumas áreas há completa aplasia ger-
minativa, enquanto em outras há espermatogênese completa.
Se a biópsia efetuada em um único sítio for negativa (ausência
de espermatozóides), não necessariamente caracteriza ausên-
cia de chance para a consecução da paternidade.
A biópsia pode ser efetuada a céu aberto ou com “tru-
cut” ou agulha de Vim Silvermann para histopatologia, ou atra-
vés de punção com agulha fina para estudo citopatológico. O
material aspirado por agulha fina também pode ser aproveita-
do para estudo do DNA com citometria de fluxo.
n Testes funcionais do espermatozóide
Um grupo determinado de casais inférteis não apre-
senta alterações na avaliação masculina nem na feminina,
o que é considerado infertilidade sem causa aparente. Nes-
ses casos, ou naqueles casais em que ocorre falha na ferti-
lização in vitro, devem ser considerados os testes de fun-
ção espermática.
Pode-se valer do teste de interação muco-espermatozói-
de (teste pós-coital), testes cruzados com muco de doadoras
férteis ou também pode ser estudado o comportamento da
cinética do espermatozóide em muco bovino.
A análise seminal computadorizada (“CASA -
Computer Assisted Semen Analysis”) pode identificar a
motilidade hiperativa dos espermatozóides, que é um indi-
cativo de capacitação, sem a qual não existe penetração
oocitária.
O teste hiposmótico (HOS) avalia a integridade da mem-
brana espermática, mas sua relação com a fertilidade ainda
não está bem determinada.
Outros testes incluem os que detectam a reação acrossô-
mica, a creatinofosfocinase, o teste da hemizona, a penetra-
ção em oócito de “hamster” e o “stress test”.
n Microscopia eletrônica
A microscopia eletrônica do ejaculado está indicada em
situações especiais como quando há imotilidade espermática
total. A visualização da imagem do espermatozóide aumen-
tada 40 mil vezes é capaz de detectar alterações dos braços
de dineína, estrutura microtubular a qual se atribui a ca-
pacidade de movimento dos cílios.
n Exames complementares de imagem
Em indivíduos azoospérmicos, a ecografia transretal tem
sido útil na identif icação e mensuração das vesículas semi-
nais; também faz o diagnóstico de agenesias, assimetria e obs-
trução parcial de ducto ejaculador.
O eco-doppler tem sido útil, em casos dúbios, no diag-
nóstico de varicocele, uma vez que mede o diâmetro das veias
funiculares (normal < 3,0 ) e detecta presença de refluxo em
Valsalva. Também demonstra utilidade em pacientes já sub-
metidos à tratamento cirúrgico (varicocelectomia) e sem res-
posta clínica e/ou laboratorial.
Em pacientes submetidos à exploração escrotal ou ingui-
nal para correção microcirúrgica de obstrução, a vasografia
poderá ser realizada para excluir obstruções em outros sítios.
A injeção, no deferente, de azul de metileno e a coletada urina
através de cateterismo uretral pode dispensar a vasografia com
contraste.
Tratamento
n Clínico
Está indicado nos casos de infecção genital, casos espe-
cíficos de anticorpos antiespermatozóides e de oligospermia
idiopática, oligospermia de causa hormonal, além do
aconselhamento quando da necessidade de mudanças nos há-
bitos de vida.
Os casos de infecção genital geralmente são devidos à
prostatite crônica e as drogas de escolha são as quinolonas ou
tetraciclinas, que devem ser mantidas por aproximadamente
30 dias.
A terapia hormonal com GnRH, FSH ou hMG e hCG
está indicada em pacientes com hipogonadismo
hipogonadotrófico. A bromocriptina (e os demais derivados
do “ergot”) está indicada nos casos de hiperprolactinemia.
A oligospermia idiopática é responsável por 20% - 25%
dos casos de infertilidade masculina. Nestes casos pode ser
tentado o uso de antiestrogênicos (citrato de clomifene, tamo-
xifeno), associados ou não à vitamina C. Os resultados com
uso de antiestrogênicos são conflitantes nos relatos da litera-
tura.
Para o tratamento da infertilidade masculina imunológi-
ca pode-se usar corticóide. Entretanto, os baixos índices de
resultados positivos e os efeitos colaterais têm aumentado as
indicações de fertilização assistida. Nos casos de presença de
anticorpos, é importante afastar qualquer causa que possa ser
a desencadeante do processo imunológico, tal como prostatite,
cistos epididimários, obstrução etc.
n Cirúrgico
Está reservado especialmente para duas situações: cor-
reção de varicocele e tratamento da infertilidade secundá-
ria à obstrução epididimária, de deferente ou de veru
montanum.
A correção cirúrgica da varicocele está indicada em
pacientes inférteis com anormalidade na contagem, motili-
dade ou morfologia em pelo menos duas análises seminais
ou em pacientes inférteis com análise seminal normal, mas
com testes funcionais anormais em duas amostras. A vari-
cocelectomia pode ser realizada a céu aberto por via ingui-
nal ou retroperitoneal ou por laparoscopia. Há consenso da
“American Urological Association - AUA” sobre o uso do
microscópio e incisão inguinal. Essa alternativa evita as
lesões arteriais e linfáticas e exibe peque índice de recidi-
va.
A vasovasostomia está indicada nos casos de reversão
de vasectomia, em indivíduos com FSH normal. Não pare-
ce haver diferença no resultado quando se usa a técnica de
uma camada modificada ou a técnica de duas camadas.
Existe uma correlação linear inversa entre o tempo de obs-
trução e o resultado da reversão da vasectomia, havendo
melhores índices de gravidez com menos de dez anos de
vasectomia.
Nos casos de obstrução do epidídimo pode ser realizada
a vasoepididimostomia em pacientes com FSH normal ou bióp-
sia de testículo com presença de espermatozóides. É impres-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 309
cindível o uso de microscópio cirúrgico e a anastomose pode
ser término-lateral ou término-terminal. A taxa de permeabi-
lidade varia de 60% a 90% e o índice de gravidez é de 30% a
50% em dois anos. Recomenda-se congelamento de esperma-
tozóides durante o procedimento ou após, pois pode ocorrer
obstrução pós-operatória tardia.
n Reprodução Assistida
Freqüentemente os tratamentos clínicos ou cirúrgicos são
ineficientes para a solução deste problema. Nestes casos, a
obtenção de gestação requer a utilização de técnicas de repro-
dução assistida (RA).
• Inseminação Artificial
Consiste na deposição de espermatozóides no apare-
lho genital feminino, sem concurso de ato sexual. Pres-
supõe normalidade do aparelho genital feminino. É dita
homóloga quando é utilizado sêmen do marido e
heteróloga quando se utiliza sêmen de doador. De acor-
do com o local em que os espermatozóides forem de-
positados, a inseminação será intracervical (ICI),
intrauterina (IUI), intratubária (ITI), intraperioneal
(DIPI) ou intrafolicular (DIFI). Na prática utiliza-se ba-
sicamente a IUI, assunto do qual nos ocuparemos nes-
te tópico.
- Inseminação artificial homóloga (AIH)
Indicações: as indicações masculinas para AIH são
oligoastenoteratospermia leve, presença de anticor-
pos antiespermatozóides na cauda ou no plasma se-
minal, volume seminal muito diminuído e os trans-
tornos da ejaculação, isto é, situações anatômicas ou
funcionais que impedem a adequada deposição do
sêmen na vagina, em profundidade (hipospádia, eja-
culação precoce etc.).
É necessário que o sêmen seja preparado em laborató-
rio de forma a retirar os espermatozóides do plasma
seminal, uma vez que este pode retardar e até impedir
a capacitação, além de poder provocar reação anafilática
e maior risco de infecção.
Resultados: os resultados apresentados na literatura não
são uniformes – o índice de sucesso oscila de 55% a
0% – devido ao grande número de variáveis envolvi-
das (idade da mulher, indução ou não da ovulação, mo-
nitorização do ciclo, “timing” da inseminação, número
de inseminações/ciclo, associação com fatores femini-
nos, número de espermatozóides inseminados, núme-
ro de ciclos realizados).
Em relação ao número de espermatozóides móveis
transferidos, nossos dados mostram 18,2% de gesta-
ção/ciclo quando foram transferidos mais de 10 milhões
de espermatozóides móveis e 7,8% de gestação/ciclo
no caso de uso de menor número.
310 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
- Inseminação artificial heteróloga (IAD)
Indicações: nos casos de oligoastenoteratospermia se-
vera ou azoospermia, existe indicação de uso de sêmen
de doador. Até o advento da injeção intracitoplasmática
de espermatozóide (ICSI), cerca de 14% dos casais in-
férteis utilizavam a AID nos EUA; este número dimi-
nuiu consideravelmente em função do sucesso da ICSI.
Outras indicações são doenças genéticas, incompatibi-
lidade Rh, doenças sexualmente transmissíveis, falha
de todas as outras técnicas de reprodução assistida.
Pode ser realizada com sêmen fresco ou descongelado.
Atualmente, devido ao risco de doenças sexualmente
transmissíveis, principalmente a AIDS, só se aceita o
uso de sêmen congelado por seis meses, com reavalia-
ção do doador neste período. Os resultados com uso de
sêmen fresco ou congelado são praticamente os mes-
mos.
Resultados: da mesma forma que na AIH, os resulta-
dos são variáveis de acordo com o tipo ou não de indu-
ção, “timing” da inseminação, tempo de infertilidade,
número de espermatozóides utilizados etc.
Em média, os índices de gestação por ciclo variam de
15% a 20%, os índices de gestação por casal variam de
40% a 60% de acordo com o número de ciclos realiza-
dos e a taxa de gravidez acumulada em seis meses gira
em torno de 70%.
• Transferência intratubária de gametas (GIFT)
Consiste na deposição dos gametas – óvulos e esper-
matozóides – nas trompas, de modo que a fertilização
ocorra em seu sítio fisiológico. Pressupõe indução da
ovulação, aspiração folicular ecográfica, preparo se-
minal e transferência dos gametas por laparoscopia ou
histeroscopia.
Indicações: na infertilidade masculina está indicada nos
casos de oligospermia moderada (5–10 milhões de es-
permatozóides viáveis) e em presença de anticorpos
na cauda do espermatozóide.
Resultados: o primeiro estudo multinacional envolven-
do 12 centros, mostrou 15% de gravidez em aproxima-
damente 400 ciclos por fator masculino; foi a indica-
ção de pior resultado do método. Por outro lado, outro
relato mostra que esta foi a indicação que apresentou o
menor índice de abortamento com o método: 12,7%.
Os resultados de 1993 dos Estados Unidos e Canadá –
267 centros – em presença de fator masculino mos-
tram 29% de gravidez/ciclo quando a mulher tem me-
nos de 40 anos (2.805 ciclos) e de 9% quando a mulher
tem mais de 40 anos (157 ciclos).
 n Fertilização in vitro (FIV) e
transferência de embriões (TE)
Define-se fertilização in vitro (FIV) como a técnica que
enseja a aproximação dos gametas, em laboratório, de modo
que a fertilização ocorra espontaneamente, em um ambiente
que mimetize o meio tubário. Na grande maioria das vezes os
embriões são transferidos para o útero.
Indicações: Nos casos de fator masculino de modera-
do a severo – de 1 a 5, de 5 a 10 milhões de espermato-
zóides viáveis, devido à oligospermia, astenospermia
e teratospermia isoladas ou associadas – e presença de
anticorpos antiespermatozóides.
Além disso, é hoje amplamente reconhecido que a fer-
tilização in vitro é o teste mais eficiente para avaliar a
capacidade fecundante do espermatozóide.
Resultados: os resultados de FIV-TE de 1996 dos Esta-
dos Unidos e Canadá – 300 centros – em presença de
fator masculino, mostram 20,4% de gravidez/ciclo
quando a mulher tem menos de 40 anos (2.660 ciclos)
e 9,2% quando a mulher tem mais de 40 anos (614 ci-
clos).
Na França (FIVNAT - 96 centros), no período de 1986
a 1990, de 10% a 13,5% das FIV foram por fator mas-
culino e de 0,4% a 7%/ano por anticorpos no sêmen.
Em 1993, o fator masculino representou 21,5% de to-
dos os casos e em 1996 esteve envolvido em quase 40%
dos ciclos. Em 8.658 ciclos realizados por fator mas-
culino isoladamente, os índices gestação foram 13,4%
/ciclo (o de menor entre as indicações) e 23,7%/trans-
feridos. Em 420 ciclos realizados por anticorpos, hou-
ve 14,3% de gestação/ciclo e 19,6%/transferidos (a me-
nor entre as indicações e o índice de gestação em 1992
e 1993 foi, respectivamente, de 17,7% e 18% por pun-
ção).
Na América Latina, entre 1995 e 1996 (76 centros) fo-
ram realizados 656 ciclos de FIV por fator masculino
com 20,6% de gravidez.
n Injeção intracitoplasmática de
espermatozóide (ICSI)
Esta técnica ultrapassa todas as barreiras do oócito, in-
clusive a membrana plasmática. Consiste na deposição mecâ-
nica de um único espermatozóide no citoplasma oocitário.
Indicações: oligoastenoteratospermia severa (< 1 mi-
lhão de espermatozóide viáveis), espermatozóides to-
talmente imóveis, ausência/defeito de acrossoma, anti-
corpos na região do acrossoma, microaspiração de epi-
dídimo (MESA, PESA), espermatozóide retirado do
testículo (TESA, TESE).
Resultados: o uso da ICSI na oligoastenoteratospermia
severa resulta em taxas de fertilização entre 60%-70 %
e taxa média de gravidez de 30%. Os índices de gesta-
ção múltipla e de abortamento são respectivamente de
20% e de 15%, e a evolução da gravidez e o índice de
mal-formação não difere dos obtidos com FIV.
Os índices de fertilização e gravidez com ICSI em ho-
mens inférteis por fator imunológico severo é signifi-
cativamente maior que com IVF convencional. Entre-
tanto, não há redução no percentual de abortamento.
Com injeção de espermatozóides do epidídimo, a litera-
tura relata taxa de fertilização que varia de 40% a 60% e
índices de gravidez que variam de 25% a 40% por ciclo.
A aspiração do epidídimo está indicada nos pacientes
com agenesia ou atresia bilateral de deferente, no insu-
cesso da vasoepididimostomia/vasovasostomia, obstru-
ção do ducto ejaculador, nos casos de alterações iatro-
gênicas ou traumáticas do deferente e em casos especi-
ais de anejaculação.
Usando-se espermatozóide do testículo, o índice de fer-
tilização varia de 35% a 60% e os índices de gestação
atingem até 40% em alguns relatos. O espermatozóide
testicular pode substituir o uso do espermatozóide do
epidídimo nas indicações anteriormente descritas, e ser
utilizada em casos de azoospermia por falência testi-
cular, uma vez que nestas situações há focos de túbulos
seminíferos normais. Telöken et al. encontraram esper-
matozóide em 94% dos casos de hipoespermatogêne-
se, em 18% dos casos de aplasia germinal e em 55%
dos casos de parada de maturação.
O uso de espermatozóide do testículo também tem sido
proposto quando não se obtêm espermatozóides mó-
veis do ejaculado, uma vez que nestes casos o índice
de fertilização é significativamente mais baixo que em
qualquer outra situação.
Badalotti et al. encontraram os mesmos índices de fer-
tilização e gravidez comparando ciclos de ICSI com
espermatozóides do ejaculado, epidídimo e testículo.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 311
Bibliografia recomendada

1. BADALOTTI M, TELÖKEN C, PETRACCO A. Fertilidade e infertilidade humana. Rio de Janeiro, Medsi,

1997.
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4. ZEGERS-HOCHILD F, GALDAMES V. Registro Latinoamericano de reproducción Asistida, 1996. Ref.
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9. GOLDSTEIN M. Surgery of male infertility. Philadelphia, Saunders, 1995.
10. HELLSTROM W. Male infertility and sexual dysfuncion. New York, Springer, 1997.
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12. BADALOTTI M, MICHELON J, BADALOTTI F et al. Intracitoplasmic sperm injection results using
ejaculated, epididymal and testicular spermatozoa. Human Reprod, 1998: 13 (Abstract Book):
291.

312 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 53
Massas Abdominais
em Crianças
Antônio Macedo Júnior
Introdução
A caracterização de uma massa abdominal em crianças
pode ser feita tanto pela inspeção, palpação ou com auxílio
de exames de imagem. Do ponto de vista de etiologia, devem
ser consideradas no diagnóstico diferencial patologias envol-
vendo os órgãos peritoneais e retroperitoneais, sejam de natu-
reza benigna ou maligna.
Em geral o sintoma mais comum é o aparecimento de
um abaulamento indolor no abdome. A partir deste dado, po-
dem ser encontradas algumas situações bem características.
No lactente, cerca de 2/3 dos tumores abdominais são decor-
rentes de anomalias congênitas do trato urinário e cerca de
10% são decorrentes de más-formações da genitália femini-
na. Dos tumores abdominais nesta fase, metade são rins mul-
ticísticos displásicos, enquanto a outra metade é decorrente
de hidronefrose. Se o diagnóstico é feito no primeiro ano de
vida, existe maior probabilidade de se tratar de rim multicísti-
co displásico.
Com a popularização do ultra-som no acompanhamento
pré-natal, o diagnóstico de hidronefrose antenatal é cada vez
mais freqüente, obrigando o esclarecimento diagnóstico após
o nascimento. A presença de febre e infecção urinária asso-
ciada com massa abdominal é muito sugestiva de uma uropa-
tia obstrutiva.
A impressão clínica inicial e o exame físico orientam no
diagnóstico. É importante avaliar o volume e localização da
massa abdominal, se existe comprometimento de estruturas
vizinhas, se a tumoração é unilateral ou bilateral ou se ultra-
passa a linha média (mais comum em neuroblastoma e inco-
mum em tumor de Wilms). É importante pesquisar algumas
síndromes associadas com tumores sólidos (Síndrome de
Beckwith-Wiedemann ou aniridia no tumor de Wilms e apa-
recimento de neurof ibromas como manifestação cutânea do
neuroblastoma).
Com o raciocínio dirigido neste sentido, deve-se realizar
a investigação propedêutica suplementar que permitirá che-
gar ao diagnóstico final.
Endereço para correspondência:
Rua Maestro Cardim, 560 - cj. 215
01323-000 - São Paulo-SP
Telefax: (0--11) 287-0639
E-mail: macedojr@usp.br
Causas
Uma forma coerente de se orientarem as causas de mas-
sas abdominais em crianças é tomar a sua localização e sítio
de origem conforme demonstrado a seguir:
Classificação dos tumores abdominais
♦ Tumores intraperitoneais
• Sistema hepatobiliar: hepatomegalia, hepatoma,
hepatoblastoma, cisto hepático e de colédoco,
anomalias vasculares (hemangioma, hemangio-
blastoma).
• Baço: esplenomegalia (infecção, sangramento, leu-
cose, hipertensão portal), hematoma, cisto de baço.
• Trato gastrintestinal: pseudotumor (obstipação,
doença de Hirschsprung), duplicação, cisto mesen-
tério.
♦ Tumores retroperitoneais
• Trato urinário: retro/extraperitoneais na linha mé-
dia: bexiga repleta (VUP, megacistite-megauretra),
rim em ferradura, úraco.
• Retroperitoneais bilaterais: hidronefrose (geralmen-
te secundária à obstrução infravesical), síndrome de
prune-belly, rins policísticos, nefroblastomatose).
• Retroperitoneal unilateral: estenose ureteral, ure-
terocele, rim multicístico, trombose de veia renal,
urinoma, nefroma mesoblástico, tumor de Wilms.
♦ Trato genital
• Hidrocolpos
• Cisto de ovário
♦ Tumores extra-renais
• Hematoma adrenal, abscesso adrenal
• Neuroblastoma
• Carcinoma de adrenal
• Feocromocitoma
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 313
 Conforme se observa, existe um grande número de pato-
logias que se apresenta clinicamente como massa abdominal
a esclarecer. A seguir trataremos de forma resumida das prin-
cipais causas de interesse do urologista.
Fisiopatologia e
aspectos clínicos
Tumor de Wilms
O tumor de Wilms ou nefroblastoma constitui 6,5% dos
tumores sólidos da infância. Estima-se que nos EUA sejam
diagnosticados 500 casos novos/ano, a maioria antes dos sete
anos de idade, com pico ao redor de 3-4 anos. Os tumores
bilaterais (5%) tendem a ocorrer de forma sincrônica ou me-
tacrônica e principalmente em crianças mais jovens (entre um
e dois anos de idade). Em cerca de 2% dos casos de tumor de
Wilms, observa-se associação com outras patologias congêni-
tas do trato geniturinário: hipoplasia renal, hipospádia, crip-
torquidia, disgenesia gonadal, hemiipertrofia, aniridia.
O diagnóstico é feito comumente pela inspeção e palpa-
ção de tumor abdominal (90%), sendo que na maioria das ve-
zes as crianças são assintomáticas (60%). Ao contrário do
neuroblastoma, encontra-se limitado a um lado, não ultrapas-
sando a linha média. Outros achados freqüentes: obstipação
(20%), hematúria macroscópica (5%-20%) e microscópica
(50%), hipertensão (60%).
Rabdomiossarcoma
Derivado de tecido mesenquimal embrionário, pode ocor-
rer em quase todos os órgãos. Em 20% dos casos acomete o
trato urogenital (bexiga, próstata, útero, vagina e deferente), e
tem como característica um crescimento rapidamente invasi-
vo com acometimento das estruturas vizinhas e formação de
metástases por via linfática e hematogênica. Metástases a dis-
tância ocorrem nos pulmões (50%), ósseas e linfonodos re-
gionais (33%) e fígado (20%).
O diagnóstico é comumente realizado entre os três e cin-
co anos e a seguir entre 15 e 19 anos. Os sintomas são relaci-
onados com a localização do tumor: diarréia ou obstipação,
perda de peso, pólipo vaginal, retenção urinária (sarcoma bo-
trióide), macroematúria e abdome agudo.
Neuroblastoma
Com uma incidência de 1:10.000 nascimentos, é o tumor
mais comum em lactentes e crianças menores, com um pico
de verificação da doença por volta de 1 ano e meio (50% dos
casos ocorrem antes de dois anos e 75% antes de quatro anos). O
tumor apresenta como ponto inicial uma célula da crista neural
na cadeia glanglionar simpática ou na adrenal. De acordo com o
grau de diferenciação e maturação podem ser encontrados sinais
de transição para ganglioneuroblastoma e ganglioneuroma.
O neuroblastoma cresce em geral com invasividade local, e
o potencial para formação de metástases, seja por via hematogê-
nica ou linfática, parece não depender do tamanho do tumor pri-
mário. Cerca de 70% dos casos já apresentam metástases por
ocasião do diagnóstico, sendo que as metástases ósseas, região
314 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
retroauricular (proptose e equimose periorbital) e pele (nódulos
subcutâneos) são muito comuns. Ao contrário das crianças com
tumor de Wilms, os pacientes com neuroblastoma apresentam
estado geral bastante comprometido, e no exame físico a massa é
de consistência muito endurecida e ultrapassa a linha média.
Feocromocitoma
Com origem nas células cromafins da adrenal (zona me-
dular), constituem tumores hormonalmente ativos pela pro-
dução de adrenalina e noradrenalina. São denominados “tu-
mor dos 10%”, já que 10% são malignos e 10% ocorrem fora
da adrenal, na cadeia simpática (na população pediátrica até
30%!!). Os sintomas clínicos são hipertensão, taquicardia,
cefaléia e colapso circulatório.
Neoplasias testiculares
Constituem causa infreqüente de massa abdominal em
crianças, podendo se tratar de tumor primário extragonadal de
células germinativas ou metástase retroperitoneal de neopla-
sia testicular.
Neoplasias linforreticulares,
leucemia aguda
O comprometimento neoplásico linfático do retroperitô-
nio ocorre nos linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin. Do pon-
to de vista urológico, o aparecimento de hidronefrose rara-
mente indica necessidade de nefrostomia, uma vez que a res-
posta à quimioterapia é adequada. Nas leucemias agudas, o
comprometimento do testículo ocorre em até 5% dos casos.
Hidronefrose
Um dos principais diagnósticos diferenciais em tumores
abdominais em crianças, chama atenção no exame físico a
presença de massa palpável em região de flanco e abdome
superior. Nos casos de válvula de uretra posterior, a presença
de massa em abdome inferior sugere bexiga extremamente
distendida pela obstrução infravesical. Na maioria das vezes,
observa-se febre e infecção urinária. Atualmente, a disponibi-
lidade do exame ultra-sonográfico durante a gestação permite
a identificação e tratamento das uropatias obstrutivas antes
que estas eventualmente se manifestem clinicamente como
massa abdominal.
Rim multicístico e policístico
O rim multicístico displásico constitui uma das princi-
pais causas de tumoração renal no lactente e criança menor.
Nesta situação, observa-se uma displasia completa do parên-
quima renal associada a atresia ureteral. A origem do quadro é
explicada por uma má-formação do broto ureteral e mesên-
quima nefrogênico, sendo comum associação com outras más-
formações (coração e trato gastrintestinal).
O rim policístico, que ocorre numa forma infantil, juve-
nil e do adulto, cada qual com características próprias, é na criança
doença de herança autossômica recessiva e ocorre após o nasci-
mento. Os lactentes acabam invariavelmente evoluindo para óbi-
to por uremia e insuficiência respiratória. A forma juvenil se
complica adicionalmente por insuficiência renal e hipertensão.
Urinoma
O aparecimento de urinoma é em geral conseqüência de
uma obstrução infravesical. A pressão elevada nas vias uriná-
rias provoca uma ruptura nos fórnices renais e extravasamen-
to de urina no espaço perirrenal. A válvula da uretra posterior
constitui a principal causa de obstrução infravesical, e portan-
to de urinoma. Aquilo que à primeira vista constitui uma com-
plicação grave da obstrução, constitui na verdade um meca-
nismo de proteção ao rim, o chamado “pop-off ” da válvula, já
que o extravasamento de urina diminui a pressão no rim e ate-
nua os efeitos irreversíveis de dano renal.
Trombose de veia renal
Nos lactentes e crianças muito pequenas ocorre por de-
sidratação grave e hemoconcentração, por exemplo no caso
de diarréia aguda maciça. A dificuldade de drenagem ve-
nosa do rim leva a um aumento agudo do volume do mes-
mo com posterior destruição do parênquima renal. Dor lom-
bar súbita, hematúria e proteinúria são os sintomas mais
comuns.
Hematoma e abscesso de adrenal
Um sangramento espontâneo de adrenal pode ocorrer
principalmente relacionado com trauma de parto, asfixia, sép-
sis e distúrbios de coagulação. O diagnóstico clínico é feito na
vigência de massa palpável (85% das vezes) e anemia. É im-
portante fazer diagnóstico diferencial com neuroblastoma. A
infecção do hematoma de adrenal, decorrente de infecção
materno-fetal ou trabalho de parto traumático com fórceps,
exige tratamento antibacteriano específico.
Hidrometrocolpos
Decorrente em geral de hímen imperfurado, e eventual-
mente de septo vaginal anterior ou persistência de seio uroge-
nital, clinicamente se manifesta como abaulamento na parede
inferior do abdome. A inspeção da genitália comprova oblite-
ração do hímen ou presença de septo vaginal.
Anomalias do úraco
Durante a vida embrionária o alantóide constitui o canal
de ligação do seio urogenital com a região umbilical. Esta es-
trutura deve estar obliterada após o desenvolvimento final da
bexiga, constituindo o ligamento umbilical mediano. A per-
sistência de segmentos do canal vesicoalantóide constitui as
anomalias do úraco: persistência completa do úraco, cisto de
úraco, seio uracal e divertículo vesicouracal.
Diagnóstico
O diagnóstico de massa abdominal em crianças deve ser
conduzido de forma sistemática, devendo-se iniciar a investi-
gação pelos métodos menos invasivos.
• Ultra-sonografia - estima o volume do tumor, sua re-
lação com as estruturas vizinhas e diferencia as lesões
císticas das sólidas.
• Urografia excretora - permite uma avaliação morfo-
lógica dos rins, ureteres e bexiga, permitindo, através
de deformidades dos sistemas, identificar dilatação,
anomalias de forma e lesões expansivas dentro das vias
excretoras.
• Tomografia computadorizada - permite maior deta-
lhamento das estruturas parenquimatosas intra-abdo-
minais, julgamento de metástases nos linfonodos e
atualmente técnicas de reconstrução em três dimensões
possibilitam melhor planejamento pré-cirúrgico. Apre-
senta como desvantagem em crianças menores e lacten-
tes a necessidade de sedação para realização do exame.
• Ressonância nuclear magnética - exibe como vanta-
gem frente à tomografia o fato de dispensar contraste
iodado e oferecer maior possibilidade de cortes. Os
exames com medicina nuclear, as cintilografias (renal
e óssea), apresentam na urologia uma aplicabilidade
muito grande. Nos casos de hidronefrose, a distinção
entre obstrução e dilatação pode ser feita com o reno-
grama com DTPA ou MAG-3. Em situações especiais,
na pesquisa de feocromocitoma extra-adrenal, o rádio-
fármaco comumente empregado é o MIGB (meta-iodo-
benzil-guanidina).
Tratamento
O tumor de Wilms é de tratamento cirúrgico associado à
quimioterapia (QT).A completa remoção do tumor sem permitir
rompimento da cápsula constitui um dos princípios mais impor-
tantes do tratamento, assim como a avaliação cirúrgica do rim
contralateral para estadiamento, que deve ser feita antes da ne-
frectomia, conforme recomendação do NWTS. Ao contrário da
escola americana, que realiza a QT após a cirurgia, o grupo euro-
peu (SIUP) preconiza a QT pré-operatória, e então a cirurgia con-
servadora das lesões resistentes (nefrectomias parciais,
enucleações, eventualmente nefrectomia). Os resultados não são
muito distintos nas duas estratégias e parecem depender mais do
tipo histológico (forma favorável x desfavorável).
O neuroblastoma é considerado um tumor radiossensível
e assim a radioterapia tem papel importante no seu tratamen-
to, bem como a quimioterapia com múltiplas drogas. A cirur-
gia apresenta indicação precisa nos pacientes de baixo risco
ou como controle e ressecção de lesão não responsiva à QT.
No rabdomiossarcoma, a cirurgia antes radical, com
grandes exenterações pélvicas, assume hoje um papel me-
nos agressivo apoiado em opções adjuvantes de tratamento
(QT e RT).
Nos casos de hidronefrose, deve-se individualizar a causa
para orientar o tratamento. Nos casos de estenose da junção
ureteropiélica (JUP) com parênquima funcionante, a pieloplas-
tia deve ser realizada. No megaureter a decisão entre o reim-
plante ureteral e uma pielocutaneostomia é ditada pela idade
do paciente, uma vez que um reimplante ureteral na criança
antes dos seis meses deve ser evitado. Na válvula de uretra
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 315
posterior a ablação endoscópica da válvula deve ser feita o mais
precocemente possível, eventualmente já na primeira semana
de vida. Nos casos de duplicidade do trato urinário, observa-se
hidronefrose polar superior nos casos de obstrução e hidronefro-
se polar inferior nos casos de refluxo. Caso haja obstrução, esta
deve-se em geral à ectopia ureteral ou ureterocele, e quando che-
ga a produzir massa palpável já não existe parênquima funcio-
nante na unidade superior do rim. A heminefroureterectomia deve
então ser realizada, existindo controvérsia quanto a necessidade
ou não de se retirar todo o ureter, o que obrigaria uma segunda
incisão. Parece sensato assim realizar inicialmente uma nefrou-
reterectomia parcial e, caso haja complicações relacionadas com
a presença do coto ureteral (ocorre em 15-20% dos casos), reali-
zar um segundo tempo para exérese do ureter distal.
O rim multicístico displásico é um dos diagnósticos dife-
renciais mais comuns com a estenose da JUP. Se existe infec-
ção, dor, hipertensão arterial ou uma massa palpável de di-
mensões exageradas, a nefrectomia é a melhor opção. Caso
não se observem os dados acima, a conduta expectante pode
ser instituída.
No urinoma, geralmente provocado na criança por obs-
trução infravesical por válvula de uretra posterior, a antibioti-
coterapia, drenagem vesical e programação de tratamento da
válvula é a melhor opção. Caso não se disponha de material
endoscópico adequado para fulguração da válvula nos primei-
ros meses de vida, o acesso por via anterógrada através de
cistostomia permite o tratamento com material endoscópico
de calibre maior.

Bibliografia recomendada

1. MACEDO JR A. In: CINTRA DO PRADO F, RAMOS J, ROTHSCHILD H. Atualização terapêutica. 17.

edição, São Paulo, 1997; 1079-83.
2. THÜROFF J. Differential diagnostische. Stuttgart, 1996; 245-62.

316 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Capítulo 54
Hidronefrose na Infância
Anuar Ibrahim Mitre
Introdução
A hidronefrose é um dos distúrbios urológicos mais im-
portantes. Conceitua-se hidronefrose como atrofia isquêmica
do parênquima renal que provoca seu adelgaçamento. Na ver-
dade, corresponde à expressão anatomopatológica da reper-
cussão ao parênquima renal provocado pelo aumento de pres-
são hidrostática dentro da pelve e cálices do rim provocada
por algum tipo de obstrução. Muitas vezes o termo hidrone-
frose é usado incorretamente na avaliação de exames de ima-
gem. O correto é descrever, dependendo do segmento do trato
urinário dilatado, como dilatação calicial, piélica, ureteral,
pielocalicial ou ureteropielocalicial.
As obstruções e, conseqüentemente, as hidronefroses po-
dem ser classificadas em congênitas ou adquiridas, orgânicas
ou funcionais, e primárias ou secundárias. As hidronefroses
dependem do momento em que surgiu a obstrução, assim como
do grau e do tempo de duração. As obstruções muito acentua-
das e incipientes na vida embrionária podem prejudicar o de-
senvolvimento do parênquima renal e levar à formação de um
rim displásico (por exemplo: rim displásico multicístico asso-
ciado a segmento ureteral atrésico).
Causas
A hidronefrose pode ser decorrente de qualquer proces-
so obstrutivo, desde os infundíbulos caliciais até o meato ure-
tral. Os efeitos danosos (isquemia) ao parênquima renal são
decorrentes do aumento de pressão hidrostática dentro do tra-
to urinário. Obviamente as obstruções infravesicais têm um
comportamento mais agressivo uma vez que atingem ambos
os rins e podem até resultar na perda dos mesmos e conse-
qüentemente ocasionar insuficiência renal. As obstruções po-
dem ser intrínsecas do trato urinário (por exemplo: estenose
de junção pieloureteral) como podem ser extrínsecas (por
exemplo tumor de ovário comprimindo o ureter), intralumi-
nares (por exemplo cálculo urinário) ou iatrogênicas (por exem-
plo, ligadura de ureter em cirurgia ginecológica).
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Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 317
Na infância as principais causas são congênitas. Como já
foi dito, podem representar uma obstrução presente ou passa-
da de que restou uma dilatação residual. Interroga-se em al-
guns casos de dilatação do trato urinário não-obstrutiva se a
causa é uma obstrução pregressa que desapareceu esponta-
neamente ou se é por defeito da musculatura da parede do
trato urinário e conseqüente estase por peristaltismo ureteral
e/ou esvaziamento vesical prejudicados (por exemplo, síndro-
me de Prune-belly).
A obstrução da junção pieloureteral é a causa mais co-
mum de dilatação pielocalicial, ocorrendo aproximadamente
1 em 1.500 nascimentos. A incidência é maior no sexo mascu-
lino (65%). Em 60% ocorre no lado esquerdo e 40% no lado
direito; em 5% a doença é bilateral. Em rins com duplicidade
ureteral as duas unidades podem ser acometidas, porém é mais
comum a obstrução da junção pieloureteral da unidade infe-
rior. Dez por cento das obstruções da junção pieloureteral es-
tão associadas a refluxo vesicoureteral do mesmo lado. O re-
fluxo, dependendo do grau, pode representar uma sobrecarga
de urina a ser drenada pela junção pieloureteral. Nestes casos,
deve-se tratar inicialmente a patologia mais marcante.
Fisiopatologia
À semelhança de um rio, a simples produção de urina e a
gravidade tendem a conduzir a urina até a bexiga. Contudo, o
transporte de urina é um fenômeno muito mais eficiente e ati-
vo devido à atividade das células musculares lisas da parede
do trato urinário. Por sua vez, a contração muscular depende
da atividade elétrica ocasionada pela distribuição intra e ex-
tracelular de íons, da permeabilidade relativa da membrana
celular a esses íons e da ação dos mesmos nas proteínas con-
tráteis actina e miosina. A atividade elétrica passa de uma cé-
lula muscular a outra em nível das junções intermediárias. As
células musculares que desenvolvem espontaneamente ativi-
dade elétrica e contração são denominadas células marcapas-
sos. Localizam-se de preferência nos fórnices dos cálices e
são responsáveis pelas contrações caliciais e piélicas que dão
orientação ao fluxo de urina sem que as paredes se coaptem,
como ocorre no ureter. Sob diurese normal ocorrem cerca de
seis contrações por minuto nas células marcapassos. As ondas
de contração assim criadas se dissipam na pelve renal ou na
junção pieloureteral. A urina conduzida à pelve renal provoca
um certo aumento da pressão, que, a partir de certo valor, abre
a junção pieloureteral e faz passar certa quantidade de urina
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 317
13/06/00, 15:15
 para o ureter, a qual serve de estímulo para desencadear uma
Figura 1 onda peristáltica que conduz um bolo de urina para a bexiga.
Ocorrem de duas a seis contrações peristálticas ureterais por
minuto a uma velocidade de 2 a 5 cm/seg. A pressão piélica e
ureteral varia em média de 0 a 5 cm de H2O. A pressão urete-
ral provocada pela contração peristáltica varia de 20 a 60 cm
de H2O. Sob diurese abundante, a parede ureteral não se coap-
ta, e a urina é transportada como se fosse uma coluna líquida
e não mais como bolos de urina. A complacência vesical,
mantendo a pressão intravesical em praticamente zero, pos-
sibilita o esvaziamento ureteral. Quando surge alguma re-
sistência à passagem de urina em qualquer ponto, a pressão
a montante começa a se elevar, prejudicando a função e pro-
vocando isquemia do parênquima do rim obstruído em graus
Ultra-sonografia gestacional demonstrando variáveis.
hidronefrose bilateral
(RD: rim direito; RE: rim esquerdo; EST: estômago e Quadro clínico
C: coluna vertebral).
No passado, as hidronefroses eram diagnosticadas como
massas abdominais percebidas à inspeção ou palpadas pelos
pais ou pelo pediatra. Metade das massas abdominais eram de
Figura 2 origem renal e 40% delas correspondiam a estenose da junção
pieloureteral.
Posteriormente, a maneira mais freqüente de diagnóstico
passou a ser a urografia excretora, indicada por manifestação
clínica de dor abdominal ou em região lombar, hematúria ou
Urografia excretora
por infecção do trato urinário.
demonstrando dilatação Nas duas últimas décadas, o diagnóstico das hidronefro-
pielocalicial direta e retardo ses congênitas tem sido feito por meio da ultra-sonografia ges-
na eliminação de contraste. tacional (figura 1). Portanto, o diagnóstico de dilatação do
Observa-se a bexiga trato urinário em diferentes níveis é feito antes do nascimen-
contrastada e o rim to.
esquerdo, que A obstrução da junção pieloureteral pode estar associada
já eliminou praticamente a outras anomalias congênitas, como ânus imperfurado, rim
todo o contraste.
multicístico contralateral, doença cardíaca congênita, síndro-
me de VATER (defeitos vertebrais, ânus imperfurado, fístula
traqueoesofágica e displasia renal) e atresia de esôfago.

Figura 3 Diagnóstico
Uretrocistografia miccional revelando dilatação
ureteropielocalicial bilateral por refluxo vesicoureteral.
A urografia excretora evidencia o rim hidronefrótico pelo
retardo na contrastação e na eliminação de contraste iodado,
além de evidenciar a dilatação calicial, piélica e ureteral de-
pendendo do nível da obstrução (figura 2). Em obstruções mais
graves, o tempo de contrastação do rim e da eliminação do
contraste pode ser muito longo, requerendo radiografias com
retardo de várias horas. Em situações extremas o rim pode
não demonstrar nenhuma contrastação e ser considerado ex-
cluso.
A uretrocistografia miccional deve ser realizada para se
descartar refluxo vesicoureteral que, quando maciço, pode ser
a causa da dilatação do trato urinário (figura 3) ou pode estar
associado a obstrução pieloureteral ou ureterovesical.
Na infância, a dilatação do trato urinário pode ocorrer
sem obstrução (provavelmente associada a uma obstrução em
alguma fase do desenvolvimento embrionário ou fetal que de-

318 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 318 13/06/00, 15:15

 sapareceu espontaneamente) ou em decorrência de uma obs-
trução presente, e em menor intensidade por refluxo vesicou-
Figura 4
reteral ou hiperdiurese. A dilatação pode também ser residual
à correção de uma obstrução ou por alterações persistentes da
parede do trato urinário.
A ultra-sonografia permite medir o rim, a espessura e a
ecogenicidade do parênquima nas suas diferentes porções, além
de demonstrar a dilatação das vias urinárias até o ponto da
obstrução. Do ponto de vista evolutivo ou pós-operatório, per-
mite comparar a intensidade da dilatação. A ultra-sonografia
com Doppler permite avaliar o índice de resistência vascular
renal e sugerir obstrução do trato urinário. Ainda não é um
método de avaliação suficientemente testado sobretudo em
crianças pequenas.
Outro exame muito importante no diagnóstico de obstru-
ção do trato urinário é o renograma radioisotópico (o mais
empregado é o DTPA) com diurético. O renograma, além de
oferecer informações importantes sobre a função renal sepa- Desenhos esquemáticos de diferentes tipos de curvas obtidas com
radamente, permite compará-la com o outro rim. Apesar de o renograma radioisotópico:
um desvio padrão de 10%, considera-se que função renal abai- A. Normal,
xo de 35% comparada ao outro rim é sugestiva de obstrução. B. Padrão obstrutivo,
C. Padrão de estase (dilatação não-obstrutiva),
Outrossim, a curva de excreção sob efeito diurético permite
D. Padrão indeterminado (duvidoso).
caracterizar os três diferentes tipos: obstrutivo, estase e não-
A seta indica o momento da injeção do diurético.
obstrutivo (figura 4). Infelizmente possui um grande número
de variáveis, exigindo uma interpretação muito criteriosa. O Figura 5
diurético geralmente é administrado 20 minutos após a inje-
ção de radioisótopo. A curva de clareamento do radioisótopo
pode sugerir se há ou não obstrução (figuras 5 e 6). Alguns
preferem administrar o diurético 15 minutos antes da inje-
ção do radioisótopo para ressaltar ainda mais se há ou não
obstrução. Outra forma de avaliar obstrução com radioisó-
topo é medindo-se o T1/2, isto é, o tempo para eliminar
metade do radioisótopo. Se o T1/2 for menor que 15 minutos
sugere ausência de obstrução. Se for superior a 20 minutos é
indicativo de obstrução. Entre 15 e 20 é considerada uma fai-
xa duvidosa.
Nos casos em que ainda persiste dúvida sobre a existên-
cia ou não de uma obstrução pode-se lançar mão do teste per- Renograma
fusão-pressão ou teste de Whitaker (figura 7). É um exame radioisotópico
invasivo, que exige nefrostomia percutânea e cateterismo ve- demonstrando dilatação
sical. Com o cateter vesical aberto, infunde-se soro fisiológi- ureteropielocalicial
esquerda.
co com um fluxo contínuo de 10 ml/minuto pela nefrosto-
mia e mede-se a pressão dentro do rim em questão. Pres-
sões inferiores a 15 cm de H 2O sugerem ausência de obs-
trução. Por outro lado, pressões maiores de 22 cm de H2O História natural
indicam existência de obstrução e risco de lesão renal adicional.
Pressões entre 15 e 22 cm de H2O correspondem a uma faixa Ainda não é muito bem conhecida. Com o acompanha-
de dúvida. mento ultra-sonográfico pré-natal da hidronefrose sabe-se que
A pielografia está indicada em casos de rim não-fun- a mesma pode piorar, melhorar ou até desaparecer antes ou
cionante para se determinar o local da obstrução (figura após o nascimento. Há estudos que apontam que 50% das hi-
8). Deve ser feita imediatamente antes da cirurgia para apro- dronefroses desaparecem espontaneamente após o nascimen-
veitar a anestesia e evitar risco de infecção. Pode ser feita to. Outros estudos mostram que das hidronefroses comprova-
por punção percutânea (anterógrada) ou por cateterismo das após o nascimento 80% melhoram ou se mostram está-
ureteral (retrógrada). A pielografia anterógrada deve ser veis. Portanto, apenas 20% pioram e requerem tratamento ci-
preferida por não se instrumentar endoscopicamente o tra- rúrgico. Há também casos cuja piora da hidronefrose ocorre
to urinário e por ser uma punção relativamente fácil devido muitos meses após o nascimento, exigindo portanto acompa-
a hidronefrose. nhamento prolongado dessas crianças.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 319

Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 319 13/06/00, 15:15

 Há sempre a preocupação de se corrigir o mais precoce-
Figura 6 mente possível a obstrução para se maximizar o potencial de
desenvolvimento do rim. Os melhores resultados quanto a re-
cuperação de função renal são verificados em crianças opera-
das antes dos seis meses de idade.

Tratamento
O tratamento da hidronefrose consiste fundamentalmen-
te na eliminação da obstrução. Visa permitir a drenagem de
urina a pressões normais. Vamos nos ater ao tratamento da
obstrução da junção pieloureteral, que é a forma mais comum
de hidronefrose.
O tratamento da obstrução da junção pieloureteral pode
ser feito por cirurgia aberta (clássica ou convencional) ou
por endourologia. O seguimento estreitado é submetido a
uma plástica em que se cria um novo segmento (desmem-
O mesmo renograma radioisotópico cuja curva mostra pronta
captação e eliminação do radioisótopo semelhante ao rim brada) (figura 9) ou se incisa a parte estreitada e se incor-
normal (dilatação não-obstrutiva). pora algum retalho da vizinhança, ou por meio de anasto-
mose que ultrapassa a região estreitada (não-desmembra-
da). O índice de sucesso dessas cirurgias oscila em torno
Figura 7 de 90% (figura 10). É controvertido e depende muito do
cirurgião o uso de nefrostomia, pielostomia e cateter tran-
sanastomótico no pós-operatório de pieloplastia. A tendên-
cia entre os urologistas pediátricos é não utilizar nenhum
tipo de drenagem da via excretora. Utiliza-se apenas um
dreno perianastomose por 48-72 horas.
O tratamento endourológico consiste na endopielotomia,
ou seja, a abertura do estreitamento e cateterismo ureteral com
cateter duplo J por seis a oito semanas. Pode ser feito por via
percutânea (anterógrada) ou por via ascendente (retrógrada).
Atualmente, tem-se preferido a endopielotomia com cateter
Acucise, que possui um balão e uma alça metálica e que, por
ação do bisturi elétrico, incisa a porção estreitada da junção
pieloureteral, que cicatrizará orientada pelo cateter duplo J. A
incisão deve ser feita sempre lateralmente para não lesar al-
gum vaso do pedículo renal.
Representação esquemática do teste de Whitaker (perfusão Pelo diâmetro do cateter Acucise (5-10Fr) e pela necessi-
pressão). dade de cateter duplo J, o método tem sido empregado em
crianças maiores (acima de seis anos) e adultos. Neste grupo
Figura 8 de pacientes tem sido a forma preferida de tratamento pela
menor invasividade, sem necessidade de internação, sem pe-
ríodo de inatividade e menor desconforto pós-operatório. Por
via percutânea pode ser feita em crianças de qualquer idade,
mas os problemas são: a maior delicadeza dos tecidos e a dre-
nagem ureteral pós-operatória. O índice de sucesso fica em
torno de 80%.
A obstrução da junção pieloureteral pode ser corrigida
também por via laparoscópica com índices de resultados se-
melhantes aos da cirurgia convencional. Contudo, ainda não
Pielografia descendente mostrou vantagens que justifiquem seu uso corriqueiro em
(anterógrada) por meio
relação à cirurgia aberta. Em suma, em crianças pequenas pre-
de punção com agulha
da via excretora e ferimos a pieloplastia com uma pequena incisão lombar pos-
injeção de contraste terior. Em crianças maiores e adultos temos tratado por endo-
evidenciando o local da pielotomia com cateter Acucise.
obstrução. Ocasionalmente, diante de pielonefrite aguda em recém-
nascido com quadro séptico, pode haver necessidade de uma

320 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 320 13/06/00, 15:15

 drenagem temporária do rim para controle da infecção do tipo
pielostomia, uma vez controlada a infecção, pode receber o Figura 9
tratamento definitivo.

Algoritmo semiológico
e terapêutico
1. Pré-natal

Dilatação do trato urinário:

• Unilateral - Conduta: apenas acompanhar.

Representação esquemática da pieloplastia desmembrada
• Bilateral - Conduta: apenas acompanhar se a quantida- (técnica de Anderson-Hynes)
de de líquido amniótico se mantiver normal. Se come-
çar a diminuir, dependendo da idade gestacional e da
maturidade pulmonar do feto, procede-se à interven-
Figura 10
ção intra-útero ou antecipação do parto.
Urografia excretora
Se a quantidade de líquido amniótico estiver diminuí- pré-operatória
da por ocasião do diagnóstico, provavelmente o feto é in- revelando má captação
de contraste e rins
viável por tratar-se de rins displásicos e por hipodesenvol-
muito dilatados por
vimento pulmonar podendo-se cogitar na interrupção da estenose de junção
gravidez. pielocalicial bilateral
(os traços indicam os
2. Recém-nascido contornos das pelves
renais)
Uma vez que a dilatação do trato urinário pode ser obs-
trutiva ou não-obstrutiva (quando a obstrução desapareceu es-
pontaneamente durante a fase pré-natal ou após o nascimen-
to), deve-se adotar o que se segue:

• Ultra-sonografia na primeira semana, de preferência

ainda na maternidade.

• Se mostrar dilatação, instituir antibioticoterapia profi-

lática durante todo o acompanhamento. Condição pós-operatória
demonstrando melhora
da contrastação dos rins
• Se normal ou alterada, repetir o exame ao final do pri- e redução acentuada da
meiro mês de vida. dilatação pielocalicial

• Se normal, não há necessidade de se repetir.

• Se estiver alterada, deve-se solicitar renograma radioi-

sotópico para avaliar grau de função e se a dilatação
corresponde a um padrão obstrutivo ou de estase.

• Se for nitidamente obstrutivo, indica-se a correção da • Se estiver melhor ou igual, apenas acompanhar e repe-
obstrução. tir com seis meses de idade.

• Se não for nitidamente obstrutivo, repetir ultra-som e 3. Infância

renograma radioisotópico com três meses de idade.
• Se demonstrar piora (não se deve prescindir de urogra-
fia excretora quando os exames estiverem sugerindo
obstrução), está indicada a correção cirúrgica.
Deve-se operar apenas se houver evidência de piora da
dilatação ou piora da função. Deve-se optar por tratamento
cirúrgico da obstrução se houver algum fator determinante,
como pielonefrite aguda ou dor renal ou abdominal.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 321

Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 321 13/06/00, 15:15

 Bibliografia recomendada

1. GRIGNON A, FILION R, FILIATRAUT D et al. Urinary tract dilatation in utero: classification and
clinical applications. Radiology 1986; 160: 645.
2. HOMSY YL, SAAD F, LABERGE I et al. Transitional hydronephrosis of the newborn infant. J Urol
1990; 144: 579.
3. RANSLEY PG, DHILLON HK, GORDON I et al. The postnatal management of hydronephrosis diag-
nosed by prenatal ultrasound. J Urol 1990; 144: 584.
4. KING LR, COUGHLIN PWF, BLOCH EC et al. The case for immediate pyeloplasty in the neonate with
ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1984; 132:7 25.
5. KAVOUSSI LR, MERETYK S, DIERKS SM et al. Endopyelotomy for secondary ureteropelvic junction
obstruction in children. J Urol 1991; 145: 345.
6. KASS EJ, MAJID M. Evaluation and management of upper urinary tract obstruction in infancy and
childhood. Urol Clin North Am 1985; 12: 133.
7. RAMSEY JWA, MILLER RA, KELLET MJ et al. Percutaneous pyelolysis: Indications, complications
and results. Br J Urol 1984; 56: 586.
8. KOFF AS. Pathophysiology of ureteropelvic junction obstruction, clinical and experimental observa-
tions. Urol Clin North Am 1990; 2: 2.
9. McCRORY WW. Regulation of renal functional development. Urol Clin North Am 1980; 7: 243.

322 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 54 - Hidronefrose Infancia.pm6 322 13/06/00, 15:15

Capítulo 55
Enurese

Carlos Arturo Levi D’Ancona*

Lucia Maria Costa Monteiro

Introdução importante. Aguarda-se até a criança completar cinco anos

antes de iniciar tratamento da enurese.
De acordo com a Sociedade Internacional de Continên- Do ponto de vista clínico, é importante a diferenciação
cia, enurese é a micção normal que ocorre inapropriadamen- entre enurese noturna e enurese diurna, uma vez que a fisio-
te, ou seja, num período ou lugar socialmente inaceitável. Deve patologia e a conduta são diferentes nestas duas condições. O
ser diferenciada da incontinência urinária, que é definida como conhecimento da anatomia do trato urinário inferior e do pro-
a perda involuntária de urina, demonstrada objetivamente cesso fisiológico da micção é essencial para a compreensão
(Norgaard et al., 1998). dos mecanismos que levam à enurese.
Em termos práticos, nem sempre esta diferenciação é
possível, e o conceito de enurese se resume à perda indeseja- Fisiologia da micção
da de urina durante a noite (enurese noturna) ou durante o dia
(enurese diurna). A enurese noturna é geralmente monossin-
O controle miccional depende da perfeita coordenação
tomática, ou seja, não está associada a outros sintomas uriná-
entre as estruturas que compõem o trato urinário inferior, ou
rios além da perda de urina durante o sono. A enurese pode
seja, da bexiga, colo vesical, uretra e complexo esfincteriano
ser ainda primária (quando a criança nunca demonstrou con-
parauretral.
trole miccional) ou secundária (quando a enurese ocorre após
As principais funções da bexiga são armazenamento e
um período mínimo de seis meses nos quais a criança apre-
expulsão periódica da urina. O armazenamento vesical de-
sentava continência urinária). É mais comum em meninos que
pende do relaxamento do detrusor durante a fase de enchi-
em meninas.
mento, coordenado ao fechamento do colo vesical e con-
É um problema antigo, reconhecido desde o início do
tração do complexo esfincteriano. Quando a capacidade
século, embora sua compreensão e tratamento ainda suscitem
vesical é atingida, o detrusor é estimulado a contrair, o colo
discussões.
vesical abre e a contração esfincteriana é inibida. Como
Importante lembrar que as crianças só adquirem con-
músculo estriado de inervação somática, o esfíncter uretral
trole miccional após o segundo ou terceiro ano de vida.
externo permite um controle voluntário da micção. Com o
Cerca de 50% das crianças aos dois anos de idade e 80%
relaxamento deste esfíncter associado aos outros fatores
aos três anos já apresentam controle miccional. No entan-
descritos anteriormente, a micção ocorre. A micção deve
to, 10% das crianças apresentam enurese entre os cinco e
promover um esvaziamento vesical completo, podendo ser
sete anos, problema que pode persistir até a vida adulta em
interrompida temporariamente se necessário, por ação do
0,5% dos casos. Muitas vezes a tentativa de fazer com que
esfíncter externo.
a criança adquira precocemente o controle miccional gera
O intervalo entre as micções varia de acordo com o volu-
uma situação de ansiedade que acaba por adiar a continên-
me urinário produzido, que vai desencadear a contração vesi-
cia. Um fator preponderante na história da enurese costu-
cal. A quantidade de urina produzida durante o dia é mais
ma ser a iniciação social da criança, geralmente associada
ou menos constante, sendo influenciada pela ingestão hí-
ao começo da vida escolar. Como atualmente as crianças
drica. À noite, por ação do hormônio antidiurético (ADH),
estão indo cada vez mais cedo para a escola – seja creche,
a produção de urina tende a diminuir. A urina é mais con-
pré-escola, jardins –, este conhecimento sobre o período
centrada durante a noite devido ao aumento da reabsorção
da continência e a importância de não antecipá-lo é muito
de água pelos túbulos coletores, diminuindo assim o volu-
me urinário. Em condições normais, a bexiga deve ser ca-
paz de manter-se relaxada, e armazenar a urina produzida
*Endereço para correspondência: durante o sono, não sendo geralmente necessário o esvazi-
Rua Dr. Miguel Penteado, 1.073 amento vesical. Caso a produção urinária em determinada
13073-180 - Campinas - SP noite ultrapasse o limite da capacidade vesical, é esperado
Tel.: (0--19) 242-2488 que o sono seja interrompido, para que a micção ocorra em
E-mail: dancona@carlos.net local apropriado.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 323

Enurese noturna
A enurese noturna primária é definida como a perda de
urina durante o sono em paciente que nunca apresentou perío-
do superior a seis meses de continência. É uma condição co-
mum, e afeta cerca de cinco milhões de crianças nos Estados
Unidos. No Brasil, não encontramos estudos sobre o número
de enuréticos, mas acredita-se que a distribuição seja seme-
lhante. Quando a enurese noturna ocorre juntamente com a
enurese diurna existe a chance de a criança apresentar instabi-
lidade vesical em 75% dos casos.
A enurese noturna secundária é a perda de urina durante
o sono em paciente que apresentou período de continência
superior a seis meses. Aproximadamente 20% dos pacientes
são enuréticos noturnos secundários.
Sob o ponto de vista clínico, a enurese não se acompanha
de alterações anatômicas que atinjam o trato urinário, mas do
ponto de vista social é muito importante. Crianças enuréti-
cas tendem a ser retraídas, têm dificuldade de socialização
e costumam experimentar diferentes graus de alteração psi-
cológica.
Fisiopatologia
A enurese noturna é um sintoma, um sinal e pode ser
causada por uma variedade de fatores. Três fatores são impor-
tantes para a continência urinária noturna:
• Diminuição da produção noturna de urina.
• Capacidade vesical.
• Capacidade do paciente de acordar durante a noite, caso
haja necessidade de esvaziamento vesical.
A alteração de um desses fatores pode levar à enurese
noturna. É interessante ressaltar que a noctúria, ou o hábito
de acordar à noite para esvaziar a bexiga, é um sintoma
relativamente comum em adolescentes e pode ser causado
pelos fatores acima em pacientes capazes de acordar. As-
sim, de uma maneira bem simplificada, a diferença entre
pacientes que apresentam enurese e noctúria seria a capa-
cidade de acordar para efetivar a micção em local apropria-
do.
Embora não haja confirmação exata de que existe um
componente genético para a enurese – ainda não foi isola-
do um gene ou código genético específico – não há dúvi-
das de que existe um aumento na incidência de enurese em
crianças cujos pais apresentaram enurese. Trabalhos de-
monstram freqüência de 77% de crianças enuréticas quan-
do ambos os pais apresentavam enurese noturna e 44%
nas que somente um dos pais apresentava o problema. A
incidência de crianças enuréticas sem história familiar é
de 15%.
324 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Classificação
Mais recentemente, foi proposta a classificação da enu-
rese noturna em três tipos: tipo I, IIa e IIb. Esta classificação é
feita através do monitoramento durante a noite da cistometria
e da eletroencefalografia. Apesar da dif iculdade de classifi-
car os pacientes por este método, ele possibilita uma melhor
compreensão da enurese.
A enurese tipo I é a mais freqüente, atingindo 60% dos
pacientes. Durante o sono ocorre enchimento vesical, os im-
pulsos atingem o centro da micção e vão daí para o cérebro,
mas de maneira incompleta, porque existe superficialização
do sono, mas não suficiente para acordar o paciente.
A enurese tipo IIa ocorre em 10% dos pacientes. A bexi-
ga enche, os impulsos atingem o centro da micção e não são
retransmitidos para o cérebro. Esse fato é confirmado porque
não ocorre alteração do sono.
O tipo IIb caracteriza-se por apresentar contrações in-
voluntárias do detrusor somente durante o sono. A cistome-
tria é normal durante o dia. Devido às contrações vesicais
freqüentes, não ocorre sensação vesical importante que atin-
ja o centro da micção. Esse tipo de enurese ocorre em 30%
dos casos.
Diagnóstico
A correta investigação de pacientes com enurese noturna
deve incluir quatro fatores:
n Uma anamnese estruturada, realizada por profis-
sional experiente, com conhecimento atualizado do
problema. Além das perguntas habituais da anamne-
se pediátrica, o médico deverá dirigir o questiona-
mento para sintomas que diferenciem a enurese no-
turna dos outros tipos de disfunção miccional. Esta
anamnese dirigida deverá conter: diferenciação en-
tre enurese noturna e mista (diurna e noturna); mui-
tas vezes a enurese noturna é a única queixa, por
incomodar mais freqüentemente. Não raro, um pa-
ciente refere urgência, ou perda urinária mínima
durante o dia, que muitas vezes passa despercebida
pela família. Devemos lembrar que geralmente a in-
continência é vista como um problema, muitas ve-
zes passível de punição e com efeitos na auto-esti-
ma, o que leva o paciente a tentar esconder os sinto-
mas. A associação de sintomas diurnos, principal-
mente urgência e manobras para tentar evitar a per-
da urinária, geralmente é indicativo de instabilidade
vesical e deve ser investigada.
n Diferenciação entre enurese primária e secundária.
n Associação de outros distúrbios como constipação in-
testinal, infecção urinária, ingestão aumentada de lí-
quidos e alteração no processo miccional.
 n Exame físico minucioso - O exame físico de pacientes
com enurese noturna costuma ser normal. No entanto,
é importante buscar alterações que podem estar asso-
ciadas a outras formas de enurese e incontinência uri-
nária. Alguns dos achados mais freqüentes, que geral-
mente denotam a associação de outra patologia, são:
vulvovaginite, alterações da genitália: hipospádia, epis-
pádia, sinéquia labial, distúrbios neurológicos ou neu-
romusculares, sinais sugestivos de disrafismo sacro
como nevus, hiperpigmentação, tufos pilosos, na re-
gião sacrococcígea.
• A análise laboratorial da urina deve ser sempre fei-
ta em todos os pacientes com enurese. A presença
de infecção urinária pode auxiliar no diagnóstico
diferencial de outras patologias do trato urinário.
Não há, no entanto, nenhuma anormalidade en-
contrada no exame de urina associada a enurese no-
turna.
• A investigação radiológica do trato urinário consiste
em realizar raio X de abdome.
Tratamento
Muitos esquemas terapêuticos foram propostos para o
tratamento da enurese noturna. Aproximadamente 15% dos
pacientes tornam-se continentes por ano independentemente
do tratamento. No entanto, a persistência da enurese noturna
por muito tempo poderá acarretar problemas psicossociais,
como referido anteriormente. Inicialmente, deve-se diminuir
a ingesta hídrica no jantar e antes de dormir. Atualmente a
droga de primeira escolha é o hormônio antidiurético. O uso
de antidepressivos tricíclicos está indicado nos casos que não
responderam ao hormônio antidiurético. Alguns tratamentos
estão relacionados a modificação de comportamento, como
alarmes e sensores, que apresentam bons resultados mas são
pouco utilizados em nosso meio. O tratamento com anti-coli-
nérgicos está indicado nos casos tipo IIb.
Nos casos de insucesso do tratamento inicial, indica-se a
realização de estudo urodinâmico, cistouretrografia miccio-
nal e ultra-som abdominal.
Resumo
Enurese noturna é a perda involuntária de urina durante
o sono. Considera-se primária quando não teve controle uri-
nário em período menor de seis meses. A história e o exame
físico cuidadoso são muito importantes. Os exames consistem
em realizar exame de urina e raio X de abdome. A primeira op-
ção terapêutica é diminuir a ingesta hídrica no jantar e antes de
dormir e tratamento com hormônio antidiurético. Em caso de
falha, o paciente deverá ser investigado com ultra-som de abdome,
cistouretrografia miccional e avaliação urodinâmica.

Bibliografia recomendada

1. KOGAN BA. Nocturnal enuresis. In: BASKIN LS, KOGAN BA, DUCKETT JW (eds). Handbook of
pediatric urology. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997; 97-102.
2. LETTGEN B. Differential diagnoses for nocturnal enuresis. Scandinavian Journal of Urology and
Nefhrology, 1997; 31:47-9.
3. NORGAARD JP, VON GOOL JD, HJÄLMÄS, DJURHUUS JC, HELLSTRÖM L. Standardization and
definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Brit J Urol 1998; 80:1-16.
4. SHAH J, LEACH G. Primary nocturnal enuresis. In: Urinary continence. SHAH J, LEACH G (eds).
Oxford, Health Press Limited, 1998, 32-5.
5. GREENE DR, FITZPATRICK JM. Enurese. In: D’ANCONA CAL, RODRIGUES NETTO JR N (eds).
Aplicações clínicas da urodinâmica. Campinas, 1995; 195-201.
6. RICKWOOD AMK, FEE LD. Non-neuropathic voiding disorders in children. In: Urodynamics, principles,
practice and application. MUNDY, STEPHENSON , WEIN, (eds). New York, Churchill Livingstone,
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7. WATANABE H. Nocturnal enuresis. Eur Urol 1998, 33:2-11.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 325

 Capítulo 56
Malformações Renais
Frederico A. de Queiroz e Silva
Introdução
O desenvolvimento normal dos rins depende de uma re-
lação organogênica harmônica entre os brotos ureterais e os
blastemas metanefrogênicos. Os brotos formarão todo o siste-
ma coletor da urina, desde os ductos intra-renais de terceira
ordem até os meatos ureterais. Os blastemas darão origem a
todo o sistema que elabora a urina, ou seja, toda a população
de néfrons dos rins definitivos. Os parênquimas renais são,
portanto, constituídos de elementos originários dos blastemas
metanefrogênicos e dos brotos ureterais.
Interpretando o fato de haver ureter sem o rim corres-
pondente e não haver rim sem o respectivo ureter, admite-se
que os brotos ureterais são os elementos indutores do desen-
volvimento dos blastemas, ou seja, estes não se desenvolvem
na ausência daqueles. Há provas de que anomalias do desen-
volvimento dos brotos acarretam malformações dos blaste-
mas correspondentes e indícios de que existe uma relação de
reciprocidade entre os dois, isto é, a normalidade de um inter-
feriria na do outro.
No embrião normal há um par de brotos e de blastemas,
ambos primitivamente localizados de cada lado da cloaca na
região pélvica. Os brotos crescem em sentido caudocranial
para formar os ureteres e dilatam-se na região lombar para dar
origem aos bacinetes. Ao nível do parênquima, o bacinete
dicotomiza-se originando os cálices, e estes, já na intimidade
do tecido, originam os ductos coletores intra-renais de pri-
meira, segunda e terceira ordem, seqüencialmente (figura 1).
Sabe-se que os ductos coletores intra-renais induzem a dife-
renciação das áreas dos blastemas adjacentes aos mesmos, fato
que confere aos rins primitivos um aspecto lobular, transitório.
Os blastemas metanefrogênicos são estruturas primitiva-
mente amorfas, contínuas e contíguas na região pélvica. Inde-
pendentes, acompanham o desenvolvimento dos brotos urete-
rais respectivos. Durante a organogênese os dois blastemas de-
verão manter continuidade e independência, migrando superi-
ormente da região pélvica primitiva para a lombar definitiva
(figura 2).
Endereço para correspondência:
Rua Joaquim Floriano, 243 - cjs. 41/42
04534-010 - São Paulo - SP
Telefax: (0--11) 820-3146 / 829-6071
Cap 56 - Mal Renais.pm6 327
Figura 1
Esquema de
dicotomização
dos ductos
coletores intra-
renais.
Simultaneamente a esta migração ascendente e ipsilate-
ral, os blastemas deverão rodar internamente em direção à
coluna. Completada esta ascensão helicoidal, os bacinetes que
estavam nas faces anteriores dos rins primitivos na região pélvi-
ca se posicionam nas faces mediais dos rins definitivos na re-
gião lombar. Em cada rim identifica-se um pólo superior, ou-
tro inferior e, entre os mesmos, uma região mesorrenal. Du-
rante o desenvolvimento, os pólos superiores ficam mais pró-
ximos entre si, de maneira que os eixos bipolares convergem
para a linha média num ponto que se situa acima dos rins.
Depois de todos esses eventos, os blastemas primitivos
terão se transformado em rins definitivos, ou seja, órgãos con-
tínuos, independentes e que se posicionam nas regiões lomba-
res abaixo das cúpulas diafragmáticas, sendo o direito um pou-
co mais baixo que o esquerdo. Têm superfície lisa, e cada um
exibe forma que lembra um grão de feijão, ou seja, uma face
convexa e outra côncava, sendo que nesta se identifica uma
depressão, o hilo renal, por onde passam vasos, nervos e vias
excretoras. As artérias renais têm origem em cada lado da aor-
ta lombar, imediatamente abaixo da mesentérica superior, e as
veias drenam para a cava inferior. No hilo e no sentido ântero-
Figura 2
Esquema de
migração dos
rins da região
pélvica para a
lombar.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 327
13/06/00, 15:16
 posterior se posicionam a veia renal, a artéria homônima e o
bacinete.
Ao corte bivalvo na face convexa, o parênquima renal
exibe uma camada externa e outra mais interna – a cortical e a
medular respectivamente. A cortical tem um aspecto homogê-
neo, enquanto na medular identificam-se estruturas triangula-
res, aspecto monoplanar das pirâmides de Malpighi. Os vérti-
ces dessas estruturas piramidais convergem para formar as pa-
pilas renais, na base das quais se inserem os cálices. Estes, por
meio dos seus infundíbulos, comunicam-se com o bacinete, e
este, inferiormente com o ureter.
A camada cortical é formada predominantemente por ele-
mentos dos néfrons (glomérulos, túbulos contornados, proxi-
mais e distais) enquanto a medular, pelos ductos coletores in-
tra-renais. Diz-se de forma predominante porque são encon-
trados elementos corticais na camada medular e medulares na
cortical. Esta interpenetração é decorrência das característi-
cas do desenvolvimento dos rins, onde os ductos coletores in-
tra-renais de terceira ordem induzem a diferenciação de áreas
adjacentes dos blastemas metanefrogênicos, estruturas que
espacialmente estão em planos diferentes.
As malformações renais serão classificadas em macro e
microscópicas, lembrando que o somatório de lesões micro
pode alterar as características macroscópicas. Por outro lado,
essas anomalias não são excludentes entre si, ou seja, podem
coexistir, serão estudadas em separado apenas por razões di-
dáticas.
Malformações macroscópicas
Serão apresentadas de acordo com a seguinte subdivisão:
1. de superfície (rim lobular);
2. de volume (hipoplasia e hipertrofia renais);
3. de número (agenesia renal, rim duplo fundido, rim
supranumerário);
4. de fusão (rim em bolo, ferradura , sigmóide, anular);
5. de migração (ectopia simples, cruzada sem fusão, cru-
zada com fusão);
6. de rotação (reversa, super-rotação).
1. De superfície
Sabendo-se que os segmentos terminais dos brotos indu-
zem a diferenciação de áreas adjacentes dos blastemas, nas
fases mais precoces do desenvolvimento os rins primitivos têm
superfície irregular que lembra um cacho de uvas (figura 1).
Com o crescimento, essa superfície deve regularizar-se
de maneira a não deixar vestígios. Se houver uma parada no
processo de regularização, o rim, uni ou bilateralmente, exibi-
rá um aspecto lobular de grau muito variável – o “rim lobulado”
ou “fetal”. Esta anomalia habitualmente não acarreta qualquer
repercussão funcional, exceto se for acompanhada de malfor-
mações dos néfrons e/ou dos ductos coletores intra-renais.
2. De volume
Se os rins pararem de crescer, ou tiverem estímulo exa-
328 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 56 - Mal Renais.pm6 328
gerado de crescimento, serão hipoplásicos ou hipertróficos res-
pectivamente. A denominação hipoplasia ainda é usada para
caracterizar todos os rins congenitamente pequenos. Existe difi-
culdade em distingui-los daqueles que secundariamente se atro-
fiaram, ou seja, distinguir a condição congênita da adquirida –
como, por exemplo, rim contraído conseqüente ao refluxo vesi-
coureteral (figura 3). O aspecto macroscópico é enganoso e se
reserva o termo hipoplasia para os rins primariamente peque-
nos, com menor número de cálices, porém, com menor densi-
dade de néfrons ao exame microscópico. Rim pequeno com
poucos cálices ao exame urográfico é apenas bom indício para
se suspeitar de hipoplasia, mas só a histopatologia confirmará
a suspeita. Essa malformação pode afetar os rins setorial ou
universalmente, uni ou bilateralmente.
Na hipertrofia congênita ou na adquirida existe um au-
mento volumétrico do parênquima renal, condição que habi-
tualmente está associada à agenesia ou hipoplasia do rim con-
tra-lateral e casos de nefrectomia de um dos rins. Também
conhecida como hipertrofia vicariante ou compensadora, é
mais evidente nas patologias congênitas que nas adquiridas.
O rim vicariante é maior que um normal e apresenta diurese
aumentada, fato que pode provocar dilatação das vias excre-
toras, particularmente ao exame ultra-sonográfico feito sob
regime de sobrecarga hídrica. O aumento de volume do rim e a
dilatação das vias excretoras não devem ser confundidos com
processos expansivos ou obstrutivos, respectivamente.
3. De número
Pode ser para menos ou para mais, agenesia ou rins su-
pranumerários respectivamente. A agenesia renal pode ter ori-
gem em diferentes fases da organogênese do trato urogenital.
Sabendo-se que o broto ureteral se origina do ducto de Wolff,
a ausência deste, implica a ausência de broto, ou seja, impos-
sibilidade de indução da diferenciação do blastema correspon-
dente. Por outro lado, a normalidade do ducto de Wolff e do
broto ureteral são condições necessárias para o perfeito de-
senvolvimento do blastema, porém não suficientes, pois exis-
te a possibilidade de que o blastema seja refratário ao estímu-
lo indutor de um broto perfeito. Em outras palavras, a inexis-
tência do ducto de Wolff e/ou do broto ureteral e/ou refratarie-
dade do blastema são condições que trarão como conseqüên-
Figura 3
Hipoplasia do rim esquerdo
com ectopia lombar. Montagem
de peça cirúrgica sobre
urografia excretora.
13/06/00, 15:16

Figura 4 nais resultantes são identificadas de acordo com algo que se
A
Esquemas:
A - Rim supranumerário.
B - Rim duplo fundido.
B fusão renal é muito variável, desde uma pequena faixa de
cia a agenesia renal, uni ou bilateral, esta última, ainda in-
compatível com sobrevida. O diagnóstico da agenesia pode ser
suspeitado pelo ultra-som gestacional e, quando bilateral, além
da ausência de rins, o exame deverá identificar oligoidrâmnio
severo, que compromete o desenvolvimento pulmonar.
Quando não satisfeita a exigência organogênica da con-
tinuidade de cada um dos blastemas metanefrogênicos, resul-
tarão parênquimas renais definitivos totalmente independen-
tes entre si, os rins supranumerários. São anomalias resultan-
tes da fragmentação dos blastemas primitivos e podem ser tó-
picos, ectópicos e drenar suas secreções para ureteres bífidos
ou duplos.
Em condições normais, de cada ducto de Wolff nasce ape-
nas um broto ureteral, o qual induzirá um único blastema. Na
hipótese de haver dois brotos nascendo do mesmo ducto (mais
raramente três), os quais induzem um blastema que não so-
freu fragmentação, a malformação resultante é conhecida como
rim duplo fundido o qual não deverá ser confundido com o
supranumerário (figura 4).
A distinção entre os dois pode ser feita com métodos de
imagem e o volume total de qualquer um deles habitualmente
equivale ao de um rim normal.
4. De fusão
Os blastemas, além de conservarem a continuidade, de-
verão manter individualidade, ou seja, independência em re-
lação ao outro. Se houver aproximação patológica entre os
blastemas, deverá resultar em algum grau de fusão entre os
mesmos, e comprometimento da forma dos rins definitivos.
Essas anomalias são genericamente denominadas “vícios de
Cap 56 - Mal Renais.pm6 329
fusão”, exibem aspecto muito variável e as malformações re-
lhes assemelhe. Por exemplo, o rim em bolo é decorrência da
fusão maciça e total dos blastemas, resultando em massa renal
única com forma discóide (figura 5). Como conseqüência deste
tipo de fusão os rins primitivos encontram dificuldade ou im-
possibilidade de migrar superiormente e rodar internamente.
Estes eventos fazem com que o rim em bolo ocupe a posição
pélvica, tenha bacinetes anteriorizados, distribuição calicial
aleatória e vascularização bizarra. Suas artérias habitualmen-
te têm origem nos segmentos mais inferiores da aorta e/ou dos
vasos ilíacos internos e/ou externos, e suas veias drenam para
os vasos ilíacos e/ou veia cava inferior. Se necessárias, as in-
tervenções cirúrgicas sobre esses rins são habitualmente deli-
cadas e, idealmente devem ser precedidas de avaliação
angiográfica. Impõe-se cuidado na indicação de nefrectomias
de rins pélvicos, pois podem ser únicos, “em bolo”, onde a
vascularização múltipla geralmente inviabiliza a tentativa de
revascularização.
O rim em ferradura é conseqüência da fusão dos seg-
mentos mais inferiores dos blastemas. Como decorrência ha-
verá desvio do eixo bipolar de cada unidade renal. O ponto de
convergência destes eixos se situa na linha média abaixo do
nível dos rins e não acima, como seria o normal. O grau de
tecido fibroso até o parênquima com características nor-
mais. O tecido que os une é chamado istmo, e quando este é
parenquimatoso há cálices nessa região. Via de regra os cáli-
ces situam-se medialmente aos bacinetes respectivos e não
lateralmente, como seria o normal. Assim, sempre que se
encontrar inversão do ponto de convergência dos eixos
bipolares e cálices medialmente aos bacinetes, impõe-se o diag-
nóstico de rim em ferradura (figura 6).
É a mais freqüente das anomalias de fusão e o istmo e os
vasos anômalos não criam obrigatoriamente dificuldade para
uma boa drenagem pieloureteral.
O rim com fusão dos pólos inferiores também encontra
dificuldade para migrar superiormente e rodar internamente.
Os maiores obstáculos para migração e rotação nessas ano-
malias são os tirantes vasculares ilíacos e a artéria mesentéri-
ca inferior. No entanto, tendo os pólos superiores individuali-
zados, existe a possibilidade de migração e rotação parciais,
Figura 5
Rim em bolo.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 329
13/06/00, 15:16

Figura 6 apresenta uma excursão aumentada, a nefroptose. Usando con-
A rão origem à ectopia renal cruzada sem fusão. Se existir união
Rim em ferradura.
A - Esquema.
B - Aspecto urográfico.
B ou bilateralmente, parcial ou totalmente, o rim ficará alojado
razões pelas quais o rim em ferradura tende a ocupar uma po-
sição um pouco mais alta que o rim em bolo, ambos mais bai-
xos que os rins normais. A separação cirúrgica dos pólos infe-
riores, visando melhora da drenagem pieloureteral, deverá ser
muito difícil ou impraticável, pois os tirantes vasculares múl-
tiplos geralmente inviabilizam a proposta.
O rim sigmóide deriva da fusão do segmento inferior de
um blastema, que migra ipsilateralmente, com o superior do
outro, que migra contralateralmente. A forma resultante da
anomalia lembra grosseiramente um S, razão pela qual é cha-
mada de sigmóide (figura 7).
O rim anular é malformação rara que resulta da fusão dos
segmentos mais superiores e inferiores dos blastemas, ou seja,
não havendo fusão em nível dos hilos a forma definitiva lem-
bra um anel. Em todos os vícios, os rins são ectópicos. Por
essa razão, apresentam pedículo vascular bizarro, o que pode
representar fator de risco para uma perfeita drenagem pielou-
reteral. Este fato contribui para explicar porque, com maior
freqüência, os rins com anomalias de fusão estão sujeitos a
processos obstrutivos, infecciosos ou litiásicos.
5. De migração
Qualquer desvio do padrão de ascenção ipsilateral faz com
que os rins definitivos apresentem algum tipo de vício de mi-
gração.
Conceitua-se como ectopia simples a condição na qual
os rins primitivos interrompem uni ou bilateralmente o processo
de migração ascendente ipsilateral. Desta maneira, os rins defini-
tivos ocuparão posição pélvica ou lombar baixa (figura 8).
Nas radiografias em posição ortostática, às vezes é difícil
330 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 56 - Mal Renais.pm6 330
distinguir a ectopia simples daquela condição em que o rim
traste nas vias excretoras é possível distingui-las, pois na ec-
topia simples o ureter é curto e na nefroptose tem comprimen-
to normal e fica redundante. As ectopias simples unilaterais
são as mais freqüentes, podem evoluir sem sintomas ou cau-
sar dor pélvica.
Quando os blastemas não obedecem a ipsilateralidade da
migração ascendente, ou seja, quando cruzam para o lado opos-
to, ocorrem as ectopias renais cruzadas. Se, apesar de estarem
do mesmo lado, os blastemas conservam independência, da-
entre eles, está configurada ectopia cruzada com fusão (figu-
ra 7). Distingui-las, habitualmente, tem interesse acadêmico e
requer o uso de métodos de imagem, ultra-som, tomografia,
ressonância magnética ou mesmo angiografia. O blastema que
migrou para o lado oposto arrasta apenas suas vias excretoras
superiores, ou seja, o ureter cruza a linha média e o meato
respectivo está normalmente posicionado na bexiga. Estas
anomalias podem ser assintomáticas ou predispor a proble-
mas de drenagem.
Por razões desconhecidas, o blastema pode ultrapassar o
limite superior da migração ascendente – a cúpula diafragmá-
tica –, dando origem à ectopia torácica. Nesta condição, uni
na cavidade do tórax. Na maioria das vezes, o diagnóstico é
feito acidentalmente durante uma propedêutica de pulmão/
coração ou do trato urinário por métodos de imagem.
6. De rotação
Na região pélvica do embrião os bacinetes situam-se an-
teriormente aos rins primitivos, os quais deverão migrar su-
periormente e rodar internamente em direção à coluna num
ângulo de aproximadamente noventa graus. Completado este
Figura 7
A
Ectopia renal cruzada com
fusão.
A - Esquema.
B - Aspecto urográfico.
B
13/06/00, 15:16
 conhecê-las, pois podem evoluir para insuficiência renal crô-
Figura 8 nica e tratamento cirúrgico pelo transplante. O somatório de
malformações microscópicas pode comprometer a superfície
e o volume dos rins.
A terminologia usada para caracterizar as malformações
microscópicas é inprecisa. Com o objetivo de uniformizá-la
formou-se um comitê da Academia Americana de Pediatria,
que tentou estabelecer critérios menos elásticos para identifi-
car aquelas malformações. Sabe-se que muitas dessas anoma-
lias microscópicas têm quadro clínico, laboratorial clínico e
de imagem sugestivo, mas estabeleceu-se que, para melhor
caracterizá-las, há que se recolher informações pessoais, fa-
A miliares e também histopatológicas, sem o que seria imprati-
cável identificá-las mais adequadamente. Fica aqui a experi-
ência e a prudência dos que reconhecem que com alguma fre-
qüência o exame histopatológico é questionável, pois sempre
envolve algum grau de subjetividade na interpretação. Do que
Ectopia renal pélvica à
foi dito, deve-se concluir que existem muitas dúvidas a serem
direita.
desfeitas no estudo destas anomalias.
A - Esquema. Do ponto de vista organogênico as malformações micros-
B - Aspecto urográfico. cópicas congênitas dos parênquimas renais são conseqüentes
B a algum tipo de desarmonia entre o broto ureteral e o blastema
metanefrogênico correspondente. Binômio indissociável, vis-
to que a normalidade de um, provavelmente, interfere recipro-
movimento helicoidal, nas regiões lombares os hilos renais
camente na do outro. Atualmente, é aceito que a implantação
ficarão posicionados medialmente aos respectivos parênquimas.
viciosa do broto ureteral no seu ducto mesonéfrico pode ser
Na hipótese de não rodarem da maneira descrita, os rins seus
condição necessária e suficiente para gerar anomalias micros-
hilos ficarão em posições variáveis genericamente descritas
cópicas, tanto dos ductos coletores intra-renais quanto dos né-
como vícios de rotação, cujos graus extremos são represen-
frons. Constituem patologias de largo espectro, afetam a es-
tados pela rotação reversa e a super-rotação. A reversa resul-
trutura e podem afetar o tamanho e a forma dos rins. Estas
ta da movimentação externa do rim primitivo em relação à
malformações microscópicas são genericamente denomina-
coluna, ou seja, o hilo ficará lateralmente ao parênquima e
das disgenesias. Esta denominação é tão difundida e consa-
não medialmente, como seria o normal. Na super-rotação o
grada quanto vaga, pois não tem especificidade etimológica
blastema roda internamente em direção à coluna mas ultra-
nem histopatológica. Para serem melhor caracterizadas e en-
passa o limite desta rotação, fazendo com que as estruturas
do hilo se posicionem lateralmente ao rim. Tanto numa con-
dição quanto na outra, o hilo ficará numa posição lateral ao
Figura 9
rim e urograficamente é difícil distingui-las. Haverá que se
recorrer a exames que identifiquem o trajeto dos vasos com
relação ao parênquima, pois na rotação reversa o pedículo
vascular passa na face anterior do rim e, na super-rotação,
atrás (figura 9). Esta condição pode ser uni ou bilateral, e
distinguir uma da outra tem, habitualmente, interesse apenas
acadêmico. A
As anomalias de número, fusão, migração e rotação po-
dem associar-se aleatoriamente dando origem a malformações
complexas que precisam ser individualmente interpretadas.

Malformações microscópicas
Vícios de rotação.
Por conceito são anomalias que afetam basicamente os
diversos segmentos dos néfrons e/ou túbulos coletores intra- A - Esquema.
renais. Podem comprometer os rins setorial ou universalmen- B - Aspecto urográfico.
te, uni ou bilateralmente e causar prejuízo funcional depen-
dendo da gravidade e extensão das lesões. Por afetarem estru-
turas microscópicas, primariamente não têm interesse cirúrgi-
co, pois é impossível corrigi-las, mas o urologista precisa B

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 331

Cap 56 - Mal Renais.pm6 331 13/06/00, 15:16

 tendidas a rigor, as disgenesias devem ser adjetivadas, ainda
que para tanto sejam necessárias informações genéticas e/ou
histopatológicas complementares.
Disgenesia aplástica
Conhecida também como aplasia, é um tipo extremo
de malformação, cujo diagnóstico é produto da exploração
cirúrgica, pois se baseia no exame histopatológico de um
tecido amorfo localizado na extremidade do ureter. Neste
tecido não se reconhece qualquer estrutura que lembre tra-
to urinário, isto é, não há qualquer evidência de parênqui-
ma nem de vias excretoras intra-renais. Se forem encontra-
dos segmentos de néfrons ou ductos coletores ainda que
vestigiais ou imaturos, esta disgenesia não deve ser carac-
terizada como aplástica.
Disgenesia hipoplástica
O termo hipoplasia tem sido usado por imagenologistas
de forma indiscriminada diante de qualquer rim pequeno, não
importando saber se a diminuição do volume é primária ou
secundaria, ou seja, congênita ou adquirida. Segundo esse co-
mitê, esta disgenesia só pode ser diagnosticada mediante o
achado de uma menor densidade de glomérulos normais no
parênquima, isto é, esse colegiado considera que só o exame
histopatológico caracteriza a doença.
Disgenesia displástica
É reconhecida pela presença de glomérulos e túbulos ima-
turos coexistindo com ilhas de tecido cartilaginoso, localiza-
das nas camadas corticais dos rins. Se as características
displásticas estiverem associadas a um menor número de né-
frons, a disgenesia é adjetivada como hipodisplásica.
Disgenesias císticas
Sob a ótica organogênica a conexão entre os túbulos
contornados distais dos néfrons com os ductos coletores
intra-renais de terceira ordem é habitual, porém não obri-
gatória. Quando inexiste ou é imperfeita, a urina formada
não é devidamente coletada e transportada, dando origem
aos cistos simples ou às disgenesias císticas respectivamente
(figura 10). Em algumas delas, o caráter cístico é descrito
como sendo devido à dilatação de segmentos dos néfrons
ou dos ductos coletores intra-renais e não à retenção fecha-
da da urina.
Em função da extensão e gravidade das lesões císticas
microscópicas, podem alterar-se as características macros-
cópicas dos parênquimas renais, assim como a função dos
mesmos. As disgenesias císticas já foram classificadas de
acordo com a época do seu aparecimento, mas pelo fato da
policística do tipo infantil poder manifestar-se no adulto, e a
do tipo adulto na infância, verificou-se que o critério etário
é falho. Tal fato justificou a procura de outro mais próprio,
aquele da transmissão genética. Com base neste, atualmente
as disgenesias císticas são classificadas em não-transmissíveis
e transmissíveis, com maior interesse urológico e nefrológico
respectivamente.
332 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 56 - Mal Renais.pm6 332
Figura 10
A
Cisto renal simples.
A - Esquema.
B - Aspecto operatório.
B
Disgenesias císticas
não-transmissíveis
Doença multicística
Pelo fato de multicístico e policístico terem o mesmo sig-
nificado semântico, embora com etimologias diferentes, du-
rante muito tempo e ainda hoje os termos são usados indistin-
tamente. Convencionou-se atualmente que o rim multicístico
não tem caráter hereditário e o policístico tem, sendo aquele a
forma mais freqüente de disgenesia cística da infância (figura
11). O volume dos cistos é muito variável e a histopatologia
poderá identificar glomérulos e túbulos com aspecto pratica-
mente normal ou imaturos.
O diagnóstico pré-natal é feito pelo ultra-som e quando
bilateral a doença multicística habitualmente se acompanha
de oligoâmnio severo. A insuficiência pulmonar e renal são
condições que freqüentemente leva ao óbito no período neo-
natal.
O ultra-sonografista tem dificuldade em distinguir um
rim multicístico de um hidronefrótico, o que é da maior im-
portância para o urologista, pois o tratamento é diferente. A
presença de uma lesão cística medial maior, outras periféri-
cas menores, comunicações entre elas e parênquima reco-
nhecível sugere mais hidronefrose, embora muito raramente
alguns cistos dos rins multicísticos possam ter comunicação
entre si.
A presença de glomérulos funcionantes, detectada pelos
exames radiográficos e/ou radioisotópicos, sugere rim mais
hidronefrótico que multicístico. Os ureteres dos rins multicís-
ticos freqüentemente apresentam problemas de permeabilida-
de.
Com o objetivo de prevenir hipertensão e degeneração
13/06/00, 15:16
 Figura 11
Rim multicístico
infantil.
desses parênquimas disgenéticos já se praticou a nefrectomia
em casos de doença multicística. Em face da observação de
que estas complicações eram raras, e pelo aprimoramento dos
métodos propedêuticos de imagem, a nefrectomia hoje é op-
cional. A cirurgia videolaparoscópica pode reviver a nefrecto-
mia de rins multicísticos.
Cisto simples
Pode ser congênito ou adquirido, único ou múltiplo, uni
ou bilateral. Pelo fato de sua incidência aumentar com a ida-
de, há quem os considere uma patologia adquirida (figura10).
O volume dos cistos é muito variável, a identificação dos
mesmos é feita com maior freqüência pelo ultra-som, e mais
raramente como massas abdominais palpáveis. Ao ultra-som,
são como estruturas anecóides, paredes finas, limites nítidos
e forma esferóide. Quando estas características não são explí-
citas, são denominados “cistos complexos”. Nestas condições
deve-se recorrer a outros exames de imagem na tentativa de
melhor caracterizá-los e excluir a possibilidade de ser uma
neoplasia maligna cística. Há casos em que a dúvida persiste,
e pode-se recorrer à punção percutânea monitorizada pelo
ultra-som para coleta de material e análise, ou exploração ci-
rúrgica.
Quando múltiplos e bilaterais, os cistos devem ser dife-
renciados da doença policística investigando-se os anteceden-
tes familiares e pesquisando-se a presença dos mesmos em
outros órgãos, como fígado, por exemplo. Desde que não atin-
jam volumes preocupantes, dor de difícil controle e não re-
presentem obstáculo à drenagem pieloureteral, os cistos sim-
ples devem ser apenas observados. Se indicada, a terapêutica
cirúrgica consiste na marsupialização do(s) cisto(s), o que
poderá ser feito pela via aberta ou percutânea.
Cisto multilocular
É lesão mais complexa do que o cisto simples, pois sua
parede é mais espessa e seu limite menos nítido, razões pelas
quais é imperioso descartar a possibilidade de uma neoplasia
maligna; por exemplo, tumor de Wilms do tipo cístico. Se os
exames imagenológicos de última geração não forem sufici-
entes para se excluir a possibilidade de neoplasia maligna, está
indicada a exploração cirúrgica.
Cap 56 - Mal Renais.pm6 333
Espongiose medular
Os portadores desta patologia, também conhecida como
rim esponjoso ou moléstia de Cacchi e Ricci, podem ser as-
sintomáticos. Freqüentemente, porém, se apresentam com quei-
xa de hematúria silenciosa micro ou macroscópica, raramente
com coágulos. O exame das hemácias da urina não identi-
fica dismorfismo, ou seja, não passaram pelos glomérulos,
vieram dos túbulos coletores. A espongiose medular é mal-
formação que predispõe à infecção e microlitíase, razões
pelas quais não é rara a cólica nefrética ou febre. O melhor
exame para diagnosticar a espongiose medular é a urogra-
fia nos seus tempos mais precoces e sem compressão. As
radiografias reproduzem uma imagem muito sugestiva dita
“em pincel” que pode ser identificada em todas as papilas
ou apenas em algumas, uni ou bilateralmente. Como diag-
nóstico diferencial são lembradas a tuberculose renal e a
necrose papilar do diabete. Quando a espongiose é de grande
intensidade e afeta um elevado número de papilas a ima-
gem lembra um cacho de uvas. Este aspecto se confunde
com a da nephronophthisis juvenil e a doença cística me-
dular, mas diferentemente destas, não tem caráter hereditá-
rio. Nos casos mais típicos, o ultra-som pode sugerir o diag-
nóstico. O exame histopatológico caracteristicamente evi-
denciará dilatação cística dos ductos coletores intra-renais.
Um pequeno número de portadores dessa disgenesia císti-
ca evolui para a insuficiência renal crônica, geralmente con-
seqüente a litíase e infecção.
Doença glomerulocística esporádica
Os exames de imagem e a evolução poderão confundi-la
com a doença policística dominante, mas, diferentemente desta,
não tem caráter familiar e não se acompanha de cistos em ou-
tros órgãos.
Doença cística adquirida
Inicialmente descrita em pacientes renais crônicos em
diálise, posteriormente foi também constatada em renais crô-
nicos não submetidos a tratamento dialítico. O tamanho dos
cistos é variável, podem despertar dor lombar ou hematúria e
sua incidência parece aumentar com a duração da insuficiên-
cia renal e a idade do paciente.
Divertículo pielocalicial
É uma estrutura cavitária identificada no parênquima e
que se comunica com o cálice ou com o bacinete, o divertícu-
lo calicial ou cisto pielogênico respectivamente. Uma das
teorias para explicá-lo seria a rotura de um cisto renal sim-
ples nas vias excretoras superiores. Geralmente é assinto-
mático, mas pode abrigar cálculos ou predispor a infecção
de repetição.
Cisto parapiélico
São dilatações únicas ou múltiplas que em razão de te-
rem seu conteúdo rico em linfócitos, a histologia das suas pa-
redes lembra aquela dos vasos linfáticos. Tais cistos seriam
devidos à obstrução dos vasos deste sistema, embora cistos
serosos tenham sido descritos nesta localização.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 333
13/06/00, 15:16
 lui para a insuficiência renal, pelo que é conhecida também
como “doença cística medular urêmica”.
Não-
transmissíveis Doença glomerulocística familiar
Para ser caracterizada como tal, precisa exteriorizar-se
Disgenesias em duas gerações, haver comprometimento da função renal e
císticas Dominantes as dilatações serem glomerulares.

Transmissíveis Recessivas
Recessivas Doença policística da criança
Tem caráter familiar mas só se manifesta nos indivíduos
homozigotos. É tanto mais grave quanto mais precoce for sua
manifestação. Os rins podem ser tão grandes que dificultam o
trabalho de parto e dependendo do prejuízo da função renal, a
Disgenesias císticas transmissíveis doença policística da criança pode acarretar oligoâmnio e
hipoplasia pulmonar no feto, condições que podem levar ao
Podem ser dominantes ou recessívas. óbito já no período neonatal.

Dominantes
Doença policística do adulto
Caracteristicamente, acomete vários membros de uma fa-
mília e mais freqüentemente começa a se manifestar ao redor da
terceira década, embora possa fazê-lo já na infância. É bilateral,
tem caráter progressivo e ficará mais evidente com o passar dos
anos. Com freqüência se faz acompanhar de cistos hepáticos e
microaneurismas das artérias cerebrais do polígono de Willis. A
forma dominante é a mais freqüente das disgenesias císticas ge-
neticamente transmissíveis. As complicações são hipertensão,
insuficiência renal ou rotura dos aneurismas cerebrais.
Doença cística medular
Relativamente rara, costuma manifestar-se ao redor da
terceira década, com quadro de poliúria e polidipsia. É refra-
tária ao uso de vasopressina, e a poliúria é conseqüência da
incapacidade de os túbulos reterem sal. Freqüentemente evo-
Nephronophthisis juvenil
O quadro clínico, poliúria, polidipsia, e o histopatológi-
co são muito semelhantes àqueles da doença cística medular,
mas difere desta por ser geneticamente recessiva e ocorrer entre
seis e vinte anos.
Nefrose congênita
Conhecida também como “síndrome nefrótica familiar”,
histopatologicamente caracteriza-se pela dilatação dos túbu-
los contornados proximais. Provoca proteinúria maciça, grande
prejuízo no desenvolvimento físico, risco de sépsis e pode levar à
morte dentro dos primeiros dois anos de vida.
Doenças císticas e outras síndromes
As disgenesias císticas geneticamente transmissíveis es-
tão presentes em outras síndromes em que ocorrem malfor-
mações múltiplas, por exemplo, na esclerose tuberosa, na doen-
ça de von Hippel-Lindau, Meckel, Jeune, Zellweger, Patau,
Down e Edwards, entre outras.

Bibliografia recomendada

1. BAUER SB, PERLMUTTER AD, RETIK AB. Anomalies of the upper urinary tract. In: Walsh, Retik,
Stamey, Vaughan (eds.); 6th ed. WB Saunders Company, Philadelphia, x992; vol. 2 Chapter 34,
1357.
2. GLASSBERG KI, STEPHENS FD, LEBOWITZ RL, BRAREN V, DUCKETT JW, JACOBS EC, KING LR,
PERLMUTTER AD. Renal dysgenesis and cystic disease of the kidney: a report of the committee on
terminology, nomenclature and classification, section on Urology, American Academy of Pediatrics.
J Urol 1987; 138: 85.
3. GLASSBERG KI. Renal dysplasia and cystic disease of the kidney. In: Walsh, Retik, Stamey, Vaughan
(eds.); 6th ed., WB Saunders Company, Philadelphia, , 1992, p. 1443.
4. HILL GS. Cystic and dysplastic disease of the kidney: developmental lesions. In: Uropathology. Hill
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6. TESTUT L. Traité d’anatomie humaine. 6 a ed. Octave Doin et fils. Paris, 1912, p. 395.
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Revinter. Rio de Janeiro, 1977, 1105-17.

334 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Cap 56 - Mal Renais.pm6 334 13/06/00, 15:16

Capítulo 57
Tumor de Wilms
Wladimir Alfer Jr.*
-Sami Arap
Tem seu nome derivado do de um cirurgião alemão que
pouco antes de 1900 fez uma revisão de tumores renais em crian-
ças. É a neoplasia de trato urinário mais freqüente na infância.
Quando descrito por Wilms, era uma doença praticamente
sem prognóstico, sendo a sobrevida (SV) em torno de 20% no
início do século, quando a cirurgia era o único tratamento.
Com a descoberta da radiossensibilidade do tumor e com
a evolução das técnicas cirúrgicas, houve uma melhora no prog-
nóstico, tendo o tratamento desta patologia ganhado grande
impulso no f inal da década de 50 com a descoberta da qui-
mioterapia, eficaz para o tratamento deste tumor. Hoje em dia,
com os resultados obtidos com os grupos cooperativos multi-
disciplinares, destacando-se o “National Wilms Tumor Study
Group” (NWTS) e o grupo europeu Sociedade Internacional
de Oncologia Pediátrica (SIOP), o tumor de Wilms (TW) exem-
plifica os avanços obtidos no tratamento do câncer infantil,
conseguindo-se maior porcentagem de curas (80% a 85% no
geral para TW), com redução das complicações associadas ao
tratamento e observadas a longo prazo.
O TW representa de 6% a 7% de todos os tumores ma-
lignos na infância. Oitenta por cento dos pacientes com TW
são diagnosticados com menos de cinco anos de idade, cer-
ca de 6% têm tumor bilateral ao diagnóstico e aproximada-
mente 1% desenvolve tumor no rim contralateral após o
tratamento.
Aspectos clínicos
O TW afeta igualmente ambos os sexos, com pico de in-
cidência aos três anos, diminuindo drasticamente após os cin-
co anos. Pode ocorrer em associação com algumas anomalias
congênitas como aniridia, hemiipertrofia, síndrome de
Beckwith-Wiedemann e síndrome de Denis-Drash. Embora
tais associações sejam de baixa incidência, deve-se sempre
pesquisar, através de rastreamento, a presença de tumor renal
em crianças com estas malformações.
*Endereço para correspondência:
Rua Dr. Alceu Campos Rodrigues, 247 - cj. 124
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Diagnóstico
A grande maioria das crianças com TW é encaminhada
ao pediatra devido a uma “distensão ou massa abdominal”, ou
a massa abdominal é descoberta em consulta de rotina. Nor-
malmente as crianças se apresentam em excelente estado ge-
ral, embora freqüentemente com tumores extensos devido ao
crescimento silencioso no retroperitônio. Hipertensão está pre-
sente em 25% delas e hematúria macroscópica em 10% a 25%.
O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente
com outras doenças malignas, como neuroblastomas (exame
físico, marcadores tumorais, raio X de esqueleto, aspirado me-
dular/liquor), carcinoma renal (apenas exame anatomopatoló-
gico) ou com massas abdominais benignas, como doenças cís-
ticas renais, hidronefrose, abscesso renal, cistos de mesentério
ou até esplenomegalia. Tal diagnóstico é facilitado pela ultra-
sonografia (US) e pela tomografia computadorizada (CT).
Os seguintes exames têm papel predominante no diag-
nóstico e conduta em casos de crianças com suspeita de Wilms:
US, CT e radiografia de tórax.
US - Principal exame para o diagnóstico de Wilms, em
nosso meio. É exame fácil de ser realizado e de baixo custo.
Pode determinar se uma massa retroperitoneal é renal, conse-
gue estabelecer a natureza da massa, mostra o rim contralate-
ral e, na grande maioria das vezes, mostra se a veia renal e cava
inferior estão livres de trombos tumorais, podendo ainda ava-
liar a cavidade abdominal. Atualmente é praticamente inevitá-
vel fazer um estudo pré-operatório para avaliação de vasos,
sendo possível realizar com a ultra-sonografia associada ao
doppler avaliação bastante adequada quanto à presença de trom-
bo em veia renal e cava. Avalia também gânglios retroperitoneais.
Raio X de tórax - Outro exame obrigatório, além do US.
Devem-se realizar radiografias de frente e de perfil para de-
tecção de metástases pulmonares. A utilização de CT pratica-
mente nada acrescenta ao estudo radiológico.
Com estes exames podemos ter um diagnóstico preciso e
uma avaliação adequada da extensão da doença.
CT - Apesar do inconveniente de necessitar sedação em
crianças pequenas, é o exame que pode fornecer mais infor-
mações sobre os rins, o retroperitônio e o conteúdo abdomi-
nal. Apresenta como vantagens sobre o US uma melhor defi-
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 335
nição de gânglios eventualmente aumentados e uma melhor
definição no caso de suspeita de invasão especialmente quan-
do o US é duvidoso quanto a este aspecto.
Histopatologia
É atualmente o mais importante fator prognóstico nos
casos de Wilms, sendo de grande importância a definição do
tipo histológico. Aqueles que apresentam comportamento mais
agressivo são conhecidos como tumores de histologia desfa-
vorável (HD), ou seja, com presença de anaplasia celular, ten-
do tais pacientes uma chance de recidiva muito maior.
IMPORTÂNCIA DA ANAPLASIA
Óbitos (%) Recorrência (%)
Anaplasia presente 47 55
Anaplasia ausente 5 14
Outro fator de mau prognóstico é a presença de tumores
renais hoje considerados não-Wilms, como o sarcoma de cé-
lulas claras e o tumor rabdóide.
O nefroma mesoblástico congênito, tumor inicialmente
confundido com Wilms, é hoje considerado tumor renal dis-
tinto, tendo evolução caracteristicamente benigna, não sendo
recomendado tratamento com quimioterapia e/ou radiotera-
pia. Só existe até a idade de seis meses.
Tratamento
O tratamento para todos os pacientes com Wilms, inde-
pendentemente do estádio, deve ser planejado com o intuito
de se conseguir cura. O ponto chave do tratamento é a cirur-
gia, que inclui não só a retirada operatória do tumor, mas tam-
bém cuidadoso estudo a partir do qual se tem o estadiamento
correto da doença e conseqüentemente a melhor opção tera-
pêutica para cada caso.
Cirurgia
Utilizamos rotineiramente a laparotomia transversa. É
recomendada inicialmente a exploração do rim contralateral.
Sete por cento dos tumores bilaterais do NWTS-4 não foram
diagnosticados no pré-operatório. Qualquer lesão suspeita em
rim contralateral deverá sempre ser submetida a biópsia. Caso
haja trombo tumoral intravenoso, todo esforço deve ser reali-
zado para sua retirada, uma vez que estas crianças têm exce-
lente prognóstico.
É essencial a retirada de linfonodos para o correto esta-
diamento da doença, pois disto depende o correto tratamento
do paciente, mas uma linfadenectomia regrada não está asso-
ciada a melhor SV.
Deve-se tentar evitar a ruptura da cápsula tumoral. A SV
pode não ficar comprometida, porém o fato obriga a um su-
336 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
praestadiamento com conseqüente aumento da terapia, o que
contribui para um aumento da morbidade a longo prazo, além
de aumentar a incidência de recidivas abdominais.
Finalmente, todo tumor residual e/ou locais de gânglios
suspeitos devem ser marcados com clipes metálicos para defi-
nição do campo da radioterapia, no caso de ser necessária.
Estadiamento
Realizada a nefrectomia, teremos o estadiamento com-
pleto.
n ESTÁDIO I - Doença restrita ao rim, incluindo cáp-
sula infiltrada, porém não-ultrapassada.
n ESTÁDIO II - Extensão local do tumor, porém com-
pletamente ressecado.
• Tumor ultrapassa cápsula.
• Disseminação em loja renal.
• Biópsia prévia.
• Vasos extra-renais (trombo não-aderido à parede do vaso).
• Gordura perirrenal.
n ESTÁDIO III - Tumor residual confinado ao abdome.
• Linfonodos.
• Disseminação peritoneal.
• Implantes peritoneais.
• Tumor não-ressecado completamente.
• Ruptura antes do ato operatório.
• Fígado por contigüidade.
n ESTÁDIO IV - Metástases hematogênicas.
• Pulmão.
• Fígado.
• Osso.
• Cérebro.
• Linfonodos extra-abdominais.
n ESTÁDIO V - Tumor bilateral.
Quimioterapia e radioterapia
A quimioterapia é sempre necessária no tratamento de
pacientes com Wilms.
Resumidamente, o tratamento proposto é o seguinte:
• ESTÁDIO I - Quimioterapia com duas drogas (Acti-
nomicina e Vincristina) por 16 semanas.
• ESTÁDIO II - Quimioterapia com duas drogas por 26
semanas.
• ESTÁDIO III - Quimioterapia com três drogas (Acti-
nomicina, Vincristina e Adriamicina) por 12 meses. Ra-
dioterapia em leito tumoral e áreas com “resíduo tu-
moral”.
 • ESTÁDIO IV - Semelhante ao estádio III, porém com
radioterapia mais intensiva e tratamento individualiza-
do para as metástases.
OBS: Presença de anaplasia em pacientes não do estádio I ou
com sarcoma de células claras implica tratamento igual ao do
estádio IV.
avaliação histológica. Acarreta a necessidade de uso mais
intensivo de Adriablastina na SIOP do que no NWTS, numa
época em que se tenta minimizar os efeitos colaterais a longo
prazo. Não vemos sentido na utilização de QT pré-operató-
ria em tumores pequenos, mas ela deve ser utilizada sem-
pre que o tumor é considerado irressecável pela equipe ci-
rúrgica.

As SV globais de 1, 2 e 4 anos para todos os pacientes
admitidos nos protocolos do GCBTTW (Grupo Cooperativo
Brasileiro) foram respectivamente 88%, 80% e 73%.
Situações especiais
Tumor bilateral - Ocorrem em 4,4% a 6% das crian-
ças. Enfatizamos hoje a preservação renal bilateral, mesmo
que seja necessário deixar restos microscópicos ou utiliza-
ção de várias cirurgias. O primeiro procedimento é sempre
uma biópsia, seguida de QT. Após quatro a seis semanas
tenta-se a cirurgia def initiva. Mesmo na presença de restos
microscópicos em margens parece não haver recaída local.
Temos, no GCBTTW, SV livre de doença de 75% em TW
bilaterais.
Uso de QT pré-operatória - Utilizada rotineiramente
na SIOP no intuito de diminuir a possibilidade de ruptura
tumoral. Tem o inconveniente de poder subestadiar o tu-
mor, como, por exemplo, negativar gânglios e prejudicar a
Nefrectomia parcial - Com base em resultados com tumo-
res bilaterais, tem-se especulado sobre a possibilidade de nefrec-
tomias parciais. O fato é que pacientes acompanhados por mais
de 23 anos não têm alterações significativas de função renal. A
viabilidade de se realizarem procedimentos parciais é pequena,
como demonstram os poucos estudos realizados: 5% a 16% sem
uso de QT prévia, e 4,6% a 8,8% com o uso de QT prévia. Tem
sua indicação formal nos tumores bilaterais e eventual em tumo-
res limitados a um pólo renal, com margens bem delimitadas e
sem invasão de sistema pielocalicial ou veia renal.
Quimioterapia em estádio I - Boa SV em pacientes bem
selecionados (menos de 24 meses de idade, tumores peque-
nos). Com QT “mínima” a SV fica em 95%. Seriam necessá-
rios 1.600 pacientes para se provar matematicamente que só
nefrectomia trará uma SV maior que 95%.
O NWTS 5 tentou não realizar quimioterapia em um sub-
grupo de pacientes estádio 1 favorável. Esse braço de tratamen-
to foi abandonado devido a um maior número de recaídas.

Bibliografia recomendada

1. ALFER W Jr., DE CAMARGO B, ASSUNÇÃO MC. Management of synchronous bilateral Wilms

Tumor: Brazilian Wilms tumor study group experience with 14 cases. Journal of Urology 1993;
150: 1456-9.
2. CAMARGO B. Formação de um grupo cooperativo brasileiro para o tratamento do tumor de Wilms.
Rev Ass Med Bras 1987; 33: 118-9.
3. DE CAMARGO B, FRANCO LE. A randomized clinical trial of single vs. fractionated dose
dactinomycin in the treatment of Wilms’tumor. Results after extended follow-up. Cancer 1994;
73: 3081-6.
4. GUTJAHR P. Progress and controversies in modern treatment of Wilms’ tumors. World J Urol 1995; 13:
209-12.
5. PETRUZZI MJ, GREEN DM. Wilms’ tumor. Pediatric Clinics of North America 1997; 44 (4): 939-52.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 337

Capítulo 58
Refluxo Vesicoureteral
Samuel Dekermacher
Conceito
O refluxo vesicoureteral (RVU) é uma situação de regur-
gitação na qual a urina ascende da bexiga ao ureter ou à pélvis
renal. Isto pode ocorrer de uma forma ativa, durante a micção,
ou passivamente, durante o seu enchimento.
Epidemiologia
O RVU é diagnosticado geralmente durante a avaliação
de pacientes com infecção urinária (ITU), mas pode também
ser diagnosticado durante a avaliação de hipertensão arterial
em adolescentes ou adultos jovens, proteinúria e insuficiência
renal crônica.
A real prevalência de RVU não é bem definida na popu-
lação geral, estando estimada em torno de 0,5%-1% da popu-
lação saudável. Porém, cerca de 40% a 50% das crianças com
ITU documentada demonstram RVU, e cerca de 80% delas
terão uma recorrência a partir da primeira infecção, poden-
do esta recorrência ser assintomática. A idade média ao
diagnóstico de RVU é em torno de dois a três anos, corres-
pondendo à idade do controle esfincteriano e treinamento ve-
sical.
Aproximadamente 75-80% das crianças com RVU diag-
nosticado após episódio de ITU são meninas, provavelmente
porque a ITU é mais comum no sexo feminino.
Cerca de 80% dos RVU suspeitados ainda intra-útero e
confirmados ao nascer são meninos. Sendo assim, a incidên-
cia em recém-nascidos do sexo masculino é maior e também
mais grave, pois apresentam maior pressão à micção. Após o
primeiro ano de vida, esta proporção se inverte.
O RVU pode ocorrer em 30% a 35% dos irmãos assinto-
máticos e em até 60% dos descendentes. Os pacientes de raça
branca têm significativamente mais RVU do que os da raça
negra. Provavelmente existe alguma base hereditária nesta
análise.
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Patogênese
Apesar de existir o RVU também dito estéril, que não
seria lesivo ao rim (a não ser nos casos de alta pressão vesi-
cal), o RVU pode também acarretar o transporte de urina
infectada ao trato urinário superior, o que pode permitir à bac-
téria (geralmente as cepas P f imbriadas de E. coli) penetrar no
parênquima renal e causar pielonefrite. Assim, o RVU é um
fator de risco para pielonefrite.
A pielonefrite aguda e a cascata da resposta inflamatória
do organismo podem causar danos irreversíveis ao parênqui-
ma, acarretando lesões focais ou difusas, chamadas na litera-
tura inglesa de “cicatrizes”, ou bem melhor definidas como
nefropatia do refluxo (quadros 1 e 2). Estas lesões renais se
correlacionam com o número de episódios de pielonefrites, e
também com o grau do RVU. Portanto, estas “cicatrizes” po-
dem ser até evitadas caso se prescreva um tratamento imedia-
to da pielonefrite com drogas antibióticas injetáveis ou por
quimioprofilaxia a longo prazo.
O RVU ainda é uma das maiores causas de doença renal
terminal com conseqüente necessidade de diálise e transplan-
te renal. O risco destas “cicatrizes” é tão maior quanto mais
novos são os pacientes. Se as “cicatrizes” não se apresentam
até os quadro ou cinco anos de idade, provavelmente não apa-
recerão no futuro, mesmo na vigência de ITU.
O trabalho clássico de Ransley e Risdom demonstrou que
o principal problema seria o refluxo intra-renal (RIR). A cau-
sa deste RIR seria uma disposição perpendicular, anormal, da
inserção dos túbulos coletores em algumas papilas, e não a
disposição oblíqua, considerada como a normal (figura 1).
Desta maneira, assim como a urina da bexiga regurgita pelo
ureter, no RIR a urina regurgita da pélvis renal para os túbulos
e, conseqüentemente, para dentro do parênquima renal. Nos
casos de urina contaminada, isto permitiria o acesso direto
das bactérias, com conseqüente pielonefrite, reação inflama-
tória, e retração do parênquima. Esta retração é dita como “ci-
catriz” ou nefropatia do refluxo. Estas papilas malformadas
estão situadas mais comumente nos pólos renais.
O RIR não altera o grau do RVU, porém aumenta a chance
de apresentar “cicatrizes” nestas áreas. O RIR é geralmente
observado nos pacientes mais jovens e raramente após os cin-
co anos de idade. O RIR ocorre predominantemente nos pólos
renais, que são drenados por papilas malformadas, côncavas e
chatas, com ductos largos. A parte médio-renal apresenta
papilas convexas que drenam ductos em ângulo reto. Esta
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 339
 Quadro 1 Quadro 2

morfologia dos ductos protege e impede este acesso direto das
bactérias ao parênquima renal.
As “cicatrizes” renais geralmente são devidas à associa-
ção RVU + RIR + infecção. O RVU estéril não causa “cicatri-
zes” em animais de experimentação nem progressão de anti-
gas “cicatrizes”, a não ser que haja algum grau de obstrução
associado ou disfunção vesicoesfincteriana, que causem au-
mento da pressão intravesical.
Com a utilização do tecnécio-99 marcando o ácido di-
mercaptossuccínico (DMSA), que é um radiofármaco de fi-
xação cortical utilizado quer na fase aguda da infecção, quer
numa fase tardia, o termo nefropatia de refluxo caiu um pou-
co em desuso. Atualmente, é bem reconhecido o fato de que
estas ditas “cicatrizes” renais conseqüentes da pielonefrite
podem surgir na ausência do RVU. Porém o RVU ainda é uma
causa predisponente importante a estas “cicatrizes” documen-
tadas pelo DMSA quando da presença de infecção urinária e,
portanto, deve ser considerado.
Causas
A junção vesicoureteral caracteriza-se pela entrada
oblíqua da porção terminal do ureter na parede vesical, e a
cobertura que o urotélio proporciona a esta porção ureteral
intramural cria um mecanismo valvular que impede o re-
trocesso da urina ao aumentar a pressão dentro da bexiga.
O RVU pode ocorrer caso se alterem um desses mecanis-
mos, parede vesical, túnel submucoso ou aumento da pres-
são vesical (figura 2).

Figura 1 PAPILAS RENAIS Figura 2 MECANISMO ANTI-REFLUXO NORMAL

1-Trajeto submucoso longo

2- Ureter fixo ao trígono
3- Anel de Waldeyer
4- Parede vesical posterior
5- Contração do trígono
Simples Composta 6- Oclusão do ureter terminal
7- Peristaltismo ureteral

340 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 As causas de RVU podem ser incluídas em uma das três
categorias a seguir:
1- Um túnel submucoso intravesical curto, que acarrete
um efeito valvular deficiente nesta junção vesicoure-
teral. Um ureter de comprimento suficiente é com-
primido contra o detrussor, durante o enchimento ve-
sical. O comprimento ideal do ureter para um me-
canismo valvular eficiente deve corresponder a
quatro ou cinco vezes o seu diâmetro. Esta catego-
ria é denominada refluxo primário, motivo deste ca-
pítulo. O refluxo primário é aquele que ocorre na
ausência de anormalidade anatômica que possa pre-
dispor ao RVU.
2- Uma deficiência anatômica na própria junção vesi-
coureteral como ocorre nos divertículos paraureterais
(Hutch), nas duplicações completas, ureteroceles,
ectopias e nos pacientes com a síndrome “prune belly”
e extrofia de bexiga. Tal situação caracteriza o reflu-
xo secundário.
3- Nas descompensações da junção vesicoureteral devi-
do a pressões elevadas, como ocorre nos distúrbios
do padrão miccional (síndrome de Hinman-Allen), nas
bexigas neurogênicas dos disrafismos raquimedulares
e nas válvulas de uretra posterior. São também deno-
minados refluxo secundário.
O ureter que reflui também pode derivar de um broto
ureteral mal posicionado embriologicamente no ducto de
Wolff. Se o broto ureteral se forma muito próximo à bexiga, a
porção intramural será mais curta, o que favoreceria ao RVU.
Quanto mais ectópico é o ureter, maior é o grau do RVU e
geralmente associa-se à displasia renal. Esse ureter pode cor-
responder a um único sistema, a uma duplicação, ou a uma
ectopia, associados ou não a divertículos paraureterais.
Sendo assim, as teorias atuais são:
n A gravidade do refluxo primário é determinada pelo
local de origem do broto ureteral;
n No RVU pode haver um traço hereditário;
n Refluxo grave pode estar associado à displasia renal;
n Refluxo estéril, sem obstrução, não lesa o rim.
Quadro clínico
Nos recém-nascidos e lactentes os sinais e sintomas não
são específicos de ITU. Geralmente apresentam febre, irrita-
bilidade, vômitos e, na forma crônica, uma dificuldade em
ganho ponderal.
Naqueles pacientes maiores, que sabem verbalizar ou já
tenham controle esfincteriano, esses sinais e sintomas são mais
específicos, como aumento da freqüência urinária, disúria,
urgência, incontinência, dor no baixo ventre e, eventualmen-
te, dor lombar.
Diagnóstico e avaliação por imagem
Na história é importante pesquisar:
• A freqüência dos episódios de ITU e os sinais e sinto-
mas de pielonefrite e/ou cistites;
• Padrão miccional, quanto à continência, urgência,
urge-incontinência, enurese e padrão do jato uriná-
rio;
• Hábitos intestinais (constipação e encoprese).
No exame físico, deve ser feito a punhopercussão das lojas
renais, a palpação abdominal para averiguar aumento dos rins
e se a bexiga está distendida. O exame da genitália, do períneo
e da região sacra não deve faltar.
As atuais indicações de avaliação de RVU são:
• Dilatações ureteropélvicas diagnosticadas ainda intra-
útero;
• Triagem em história familiar ou outras anomalias
geniturinárias ou anorretais associadas;
• Após infecção urinária documentada.
A avaliação inicial do paciente com suspeita de RVU deve
ser feita com a ultra-sonografia (US) e com a cistouretrografia
miccional (CUM).
A US do trato superior serve somente como uma avalia-
ção de base, pois fornece a morfologia dos rins, suas medi-
das e a presença de hidronefrose. A US não apresenta boa
sensibilidade para avaliar as “cicatrizes” nem para dimi-
nuir a espessura do parênquima, a não ser que este seja muito
acentuada.
O diagnóstico inicial de RVU pode ser feito através da
cistouretrografia miccional radiológica convencional, ou pela
cistografia miccional radioisotópica direta ou indireta. O exa-
me deve ser feito com o paciente acordado, porém, eventual-
mente pode ser necessário sedação leve. Este exame deve ser
feito com o paciente assintomático e com a urina estéril. Na
véspera e logo após o exame, recomenda-se cobertura antibi-
ótica, com drogas injetáveis do tipo amicacina, especialmente
nos pacientes de risco, como aqueles que têm grande hidrone-
frose, e nos lactentes.
Opta-se, quase sempre, por iniciar pela radiologia con-
vencional, pois este exame inclui uma radiografia simples do
abdome que permite avaliar a coluna lombossacra e o resíduo
fecal. A CUM radiológica define a anatomia e, portanto, mais
precisamente a graduação do RVU. Este exame proporciona o
estudo da uretra, principalmente nos meninos. Nas meninas
identifica uma provável dissinergia vesicoesfincteriana pela
imagem da uretra em “pião”.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 341
 Graduamos o RVU pela classificação internacional (fi-
gura 3):
I- enchimento parcial do ureter sem dilatação;
II - enchimento total de todo o trato urinário, porém
sem dilatação (simula uma urograf ia excretora
normal);
III - cálices dilatados sem alterações dos fórnixes e dis-
creta dilatação ureteral;
IV - inversão das impressões papilares e dilatação pie-
loureteral;
V - grande hidronefrose com ureteres tortuosos e mui-
to dilatados.
O controle pós-tratamento pode ser feito pelo mesmo
método ou pela cistografia radioisotópica, quer de uma ma-
neira direta, pela instilação do material radioisotópico na be-
xiga, ou da maneira indireta. A cistografia radioisotópica in-
direta é uma complementação do estudo renal dinâmico e é
feita pela mensuração da radiação em topografia ureteral, após
a injeção do material radioativo por via venosa e sua elimina-
ção renal total. Ambos os métodos são mais sensíveis do que a
CUM radiológica convencional e reduzem a exposição das
gônadas à radiação ionizante. Porém, não são suficientes para
a graduação inicial do RVU e também não permitem detalhes
anatômicos da uretra, bexiga e trato superior. Utiliza-se tam-
bém este método para avaliar os irmãos e os descendentes de
pacientes com RVU.
Atualmente utiliza-se pouco a urografia excretora (UE)
na investigação do RVU. A UE é de grande valor para definir
a anatomia ureteral, principalmente nos sistemas duplos. As
retrações cicatriciais demonstradas pela UE são aparentes so-
mente de um a dois anos após o surto de pielonefrite.
A cintilografia cortical renal com o tecnécio-99 mar-
cando o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) é considera-
da o “padrão ouro” para o diagnóstico de pielonefrite, pois
permite demonstrar uma redução da captação nas áreas de
infecção. O DMSA é considerado o método mais indicado
para a avaliação da higidez do parênquima renal por apre-
sentar sensibilidade de 96% e especificidade de 98% na
detecção de “cicatrizes” renais. O DMSA, normalmente,
assim que alcança os rins, acumula-se no segmento proximal
dos túbulos contornados, isto é, no córtex renal, numa gran-
de proporção, em torno de 90% da dose injetada. O restan-
te do fármaco sofre filtração glomerular bastante rápida. A
“cicatriz” ou atrofia renal demonstrada pelo DMSA evi-
dencia-se por uma área focal ou difusa de hiporradioativi-
dade (o DMSA não se acumula), devido a ausência do pa-
rênquima renal viável.
O tempo decorrido entre a administração do DMSA e a
cintilografia é um fator importante para elevar a sensibilidade
342 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Figura 3 REFLUXO VESICOURETRAL
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
Walker, 1987.
do método. A modificação do protocolo do exame, realizando
a cintilografia 16 horas após a administração ao invés de 6
horas de rotina, é uma recomendação recente da Sociedade
Americana de Medicina Nuclear.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento do RVU é a preven-
ção da ITU e da pielonefrite aguda e conseqüentemente da
lesão renal progressiva. O tratamento do RVU pode ser clíni-
co ou cirúrgico.
O tratamento clínico, também chamado médico ou con-
servador, se baseia no princípio de que o RVU pode ter uma
resolução espontânea, desaparecendo com o passar do tempo
devido à maturação trigonal, e de que a morbidade e com-
plicações do RVU podem ser prevenidas, sem cirurgia, neste
período. O RVU desaparece espontaneamente em 80% dos
casos nos graus I e II, 40% nos graus III e pouco nos graus
IV e V.
O tratamento cirúrgico se baseia no princípio de que se o
RVU tem um grande potencial de causar graves lesões ao pa-
rênquima renal, a sua eliminação precoce minimizaria mais
rapidamente as chances de ocorrerem estes problemas. Pois,
RVU e pielonefrite podem causar novas “cicatrizes” princi-
palmente nas crianças com menos de cinco anos.
As formas de tratamento são, então, controversas.
O tratamento clínico ou conservador é feito com:
• quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada e diária,
cujo objetivo é alcançar concentrações urinárias para
conseguir uma urina estéril. Prescreve-se sulfametoxa-
zol (10 mg/kg) + trimetropim (2 mg/kg) 1 vez/dia ou
nitrofurantoína (1 mg/kg) 1 vez/dia ou cefalexina (25
mg/kg) 1 a 2 vezes/dia (todas estas drogas estão com
um quarto a um terço da dose terapêutica). Quanto tem-
po de quimioprofilaxia? Não há dados suficientes na
literatura médica, mas geralmente pode ser mantida por
até quatro anos;
 • intervalos regulares para as micções em torno de seis
vezes ao dia;
• evitar a constipação intestinal;
• higiene perineal rigorosa nas meninas;
• alguns pacientes que apresentam infecções intercorren-
tes têm distúrbios do padrão miccional, é necessário
prescrever medicação anti-colinérgica;
• exames periódicos de urina devem ser feitos a cada dois
a três meses, ou quando houver sinais ou sintomas de
ITU;
• avaliação por imagem com US e cintilografia com
DMSA a cada 6 a 12 meses e CUM anual;
• monitorização clínica quanto ao crescimento somático,
função renal e pressão arterial.
As indicações do tratamento cirúrgico variam conforme
o grau do RVU, idade, sexo, presença de “cicatrizes”, infec-
ções intercorrentes, anormalidades anatômicas e cooperação
dos pais.
Em 1977, Lowell King publicou um trabalho no qual ava-
liou os resultados do tratamento conservador quanto ao desapa-
recimento do RVU, comparando o comprimento do túnel
submucoso e o aspecto do óstio ureteral. A conclusão foi que em
quatro a dez anos de seguimento, o RVU desaparecia em 50%
dos casos quando o túnel media entre 3 e 5 mm; e somente em
14% quando este túnel media 2 mm ou menos. Quanto à forma
do óstio, 60% dos RVU desapareciam nos normais e 33% nas
formas intermediárias. O RVU nunca desaparecia quando o óstio
se apresentava com a forma de “buraco de golfe”.
A Academia Americana de Urologia publicou recente-
mente um guia sobre RVU, o qual demonstra que ainda exis-
tem variações na abordagem terapêutica, quer para os RVU de
baixo grau, quer para os de alto grau. O guia foi desenvolvido
através de uma metanálise. Este estudo visava comparar o tra-
tamento conservador com o tratamento cirúrgico quanto a no-
vos surtos de pielonefrite, “cicatrizes” renais, função renal e
hipertensão arterial. Através desta revisão sobre o assunto na
literatura, chegou-se à conclusão de que o tratamento cirúrgi-
co reduz significativamente o risco de pielonefrite quando com-
parado ao tratamento conservador com doses diárias de anti-
biótico profilático.
O tratamento cirúrgico seria indicado fundamentalmente
nos seguintes casos:
• RVU grau V;
• RVU grau IV bilateral;
• RVU grau IV em um paciente com mais de seis anos
de idade;
• pielonefrites intercorrentes, com febre na vigência do
tratamento conservador (quimioprofilaxia);
• anomalia anatômica fixa na junção ureterovesical, com
o ureter se inserindo num divertículo, ureterocele, ou
ectopia no colo vesical ou uretra;
• RVU moderado ou severo (IV ou V) associado com
sistema duplicado;
• pouca cooperação da família;
• novas “cicatrizes” renais apesar da terapêutica
médica;
• persistência do RVU moderado ou severo.
Em ambas as formas de tratamento, esses critérios não
são os mesmos no grupo europeu, que indica basicamente o
tratamento cirúrgico quando surgem episódios de infecção com
pielonefrite durante a quimioprofilaxia.
Todos os tratamentos cirúrgicos se baseiam no princípio
de criar um túnel submucoso longo, cujo comprimento meça
quatro a cinco vezes o diâmetro do ureter, preservação meti-
culosa do suprimento sangüíneo ureteral e uma boa exposição
e mobilização ureteral sem tensão.
O sucesso nestes procedimentos deve ser em torno de
95% a 98%. O reimplante ureteral é uma cirurgia com muito
bons resultados e poucas complicações. Quando estas exis-
tem, as principais são a persistência do refluxo, a obstrução
ureteral e a formação de divertículo A persistência do RVU
geralmente é devido a um túnel curto ou a problemas não de-
tectados que causam aumento da pressão intravesical, como a
instabilidade vesical ou dissinergia vesicoesfincteriana. As
causas de obstrução são mais variadas, tais como: dobras no
neo-hiato ou ao nível da artéria umbilical obliterada, neo-hia-
to mais alto, torção, estenose, desvascularização, isquemia e
túnel apertado.
Com a ênfase nas cirurgias minimamente invasivas,
introduziu-se um método extremamente promissor para o
tratamento definitivo do RVU, que é a injeção suburetérica
de substâncias do tipo teflon (pasta de silicone - politetra-
fluoroetileno) ou colágeno. O sucesso com este método é
de cerca de 80%, principalmente nos RVU de graus mais
baixos. Porém, ainda não está totalmente aprovado pela
FDA americana (“Food and Drug Administration”), pois
o teflon forma granulom, com relatos de migração para os
pulmões, cérebro e gânglios. Em relação ao colágeno, a
crítica é quanto a sua durabilidade incerta, pois pode ser
reabsorvido.
O tratamento cirúrgico pode ser classificado em três gru-
pos: reimplante ureteral intravesical, extravesical e a combi-
nação de ambos, conforme discriminado a seguir:
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 343
 Figura 4 TÉCNICA DE COHEN Figura 7 TÉCNICAS DE
AFILAMENTO URETERAL

Hendren

Starr

Figura 5 TÉCNICA DE
POLITANO-LEADBETTER
Kalicinsky

1. Técnica intravesical -

• Cohen (avanço lateral) (figura 4);

• Politano-Leadbetter (entrada do ureter na bexiga por

um novo hiato) (figura 5);

Figura 6 DETRUSSORORRAFIA • Glenn-Anderson (avanço trigonal);

(VARIANTE DA TÉCNICA
DE LICH-GREGOIR) • Gil-Vernet (aproxima os óstios na linha média do
trígono).

2. Técnica extravesical -

• detrussororrafia (nos reimplantes bilaterais, evitar

dissecções muito laterais, para não causar retenção
urinária) (figura 6);

• Lich-Gregoir (semelhante a detrussororrafia,

Fixação do ureter porém sem fixar a parte distal do ureter à bexiga).
terminal na parede
vesical por 3. Técnica intra e extravesical -
ancoramento
• Paquin.

344 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Os RVU de graus IV e V, cujos ureteres se apresentam
extremamente dilatados, são chamados de megaureteres de re-
fluxo. Por serem muito dilatados, não permitem a confecção
de um túnel submucoso com um comprimento seguro, na pro-
porção de quatro a cinco vezes o seu diâmetro. Assim, são
incorporadas técnicas cirúrgicas que permitem a diminuição
deste diâmetro ou pelo reimplante de somente um dos urete-
res com uma transureterostomia.
Basicamente são três as técnicas que diminuem a luz do
ureter (figura 7):
1. Técnica de Hendren – afilamento pela ressecção do
excesso do ureter após moldá-lo com um cateter 8F
ou 10F;
2. Técnica de Kalicinsky – afilamento por plicatura la-
teral, sem ressecção. O ureter simplesmente é dobra-
do;
3. Técnica de Starr – variante da anterior, porém com
plicatura anterior e sutura tipo Lembert.
Nos recém-nascidos e lactentes jovens com RVU graus
IV e V, mesmo estas técnicas não garantem uma execução se-
gura. Deve-se, portanto, recorrer a derivações urinárias tem-
porárias tipo vesicostomia cutânea ou pielostomia. Nesta mes-
ma faixa etária, no menino com RVU, a circuncisão profiláti-
ca deve ser considerada.
A cistoscopia raramente é necessária. Recomenda-se
eventualmente no momento pré-operatório imediato, pois
pode ser útil para avaliar o aspecto da mucosa, trabeculação
vesical, confirmar posição, aspecto e número dos óstios ure-
terais.
As indicações de avaliação urodinâmica são a presença
de história de incontinência e urgência. Os RVU de graus mais
altos podem mascarar a medida da complacência vesical.
Pacientes com “cicatriz” renal documentada devem fa-
zer a mensuração anual da sua pressão arterial, pois têm pre-
valência aumentada de hipertensão. Também devem dosar a
proteinúria, um sinal indireto de lesão renal.
Quando as “cicatrizes” são múltiplas e bilaterais, com
níveis elevados da creatinina sérica, os pacientes devem ser
acompanhados também pela equipe de nefrologia.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 345
Bibliografia recomendada

1. BAILEY RR.Vesicoureteral reflux in healthy infants and children. In: Hodson J, Kincaid Smith P (eds).
Reflux Nephropathy. Masson, New York, 1979.
2. NOE HN. The long term results of prospective sibling reflux screening. J Urol 1992; 148: 1739.
3. NOE HN et al. The transmission of vesicoureteral reflux from parent to child. J Urol 1992; 148: 1869.
4. SKOOG SJ, BELMAN AB. Primary vesicoureteral reflux in the black child. Pediatrics 1991; 87: 538.
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7. RUSHTON HG, MAJD M. Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy for the evaluation of pyelonephritis
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8. MACKIE GG, AWANG H, STEPHENS FD. The ureteric orifice: the embriologic key to radiologic status
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9. BELMAN AB. Vesicoureteral reflux. In: Rushton HG, Greenfield SP, Pediatric urology. The Pediatric
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10. WALKER RD. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children. In: Adult and pediatric urology.
Gillenwater JY, Grayback JT, Howards SS et al. 3rd ed., Mosby Year Book, Chicago, 1996; chapter
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11. MANDELL GA, EGGLI DF, GILDAY DL et al. Procedure guideline for renal cortical scintigraphy in
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12. SKOOG SJ, BELMAN AB, MAJD M. A non-surgical approach to the management of primary vesicoure-
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13. International Reflux Committee: medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux.
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14. TAMMINEN-MOBIUS T, BRUNIER E, EBEL KD et al. Cessation of vesicoureteral reflux for five years
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15. KOFF AS, WAGNER TT, JAYANTHI VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes,
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16. JODAL U, KOSKIMIES O, HANSON E et al. On behalf of the International Reflux Study in Children:
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17. KING LR. Current management of vesicoureteral reflux in infants and children. JCE Urology 1977; 16:
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18. ELDER JS et al. Pediatric vesicoureteral reflux guidelines panel summary report on the management of
primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997; 157: 1846.
19. O’DONNELL B, PURI P. Endoscopic correction of primary vesicoureteral reflux: results in 94 ureters.
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20. DEKERMACHER S, VAZ FP. Megaureter obstrutivo. In: Mastroti, RA e De Chiara, NV, Clínica Ci-
rúrgica e Urológica em Pediatria. Robe Editorial, São Paulo, 1997; 86: 643-51.

346 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Capítulo 59
Malformações Extróficas
Salvador Vilar Correia Lima*
Fábio de Oliveira Vilar
Introdução
As primeiras descrições de anomalias extróficas apare-
ceram na literatura no final do século XV e na primeira meta-
de do século XVI. Só em 1850 é que se teve notícia do pri-
meiro tratamento cirúrgico para extrofia vesical, que constou
da derivação da urina para o colo sigmóide.
Pouco depois, Ayres relatou uma reconstrução primária
com sucesso em uma paciente de 28 anos de idade. Coube a
Trendelenburg no início do século XX a proposta de realizar
osteotomia ilíaca bilateral com a finalidade de melhorar a
aproximação dos ossos do púbis e oferecer melhores chances
de continência. A realização de osteotomia como parte da ci-
rurgia reconstrutiva da extrofia vesical ainda é controvertida
nos dias de hoje.
A moderna história da cirurgia reconstrutiva da extrofia
vesical na verdade iniciou-se em 1942 com Young, que pro-
pôs a reconstrução e a criação de um mecanismo de continên-
cia. Modificações propostas por Leadbetter na década de 60
trouxeram sensíveis melhoras nos resultados da cirurgia re-
construtiva dessa anomalia.
A melhora significativa dos cuidados perioperatórios,
incluindo anestesia e terapia intensiva no recém-nascido, fez
com que a cirurgia reconstrutiva da extrofia pudesse ser reali-
zada nos dias de hoje com segurança a partir das primeiras 24
ou 48 horas após o nascimento.
Incidência
A extrofia vesical é uma anomalia rara, ocorrendo entre
cerca de 20.000 a 40.000 nascimentos, numa relação de 1,5 a
2,3/1 entre o sexo masculino e feminino. A epispádia como
anomalia isolada é muito mais rara do que a extrofia, haven-
do relatos de até 1 para cada 100.000 nascimentos. O risco de
anomalias ocorrerem mais de uma vez na mesma família é de
aproximadamente 1%. Nenhum fator de risco está associado
à ocorrência das mesmas, mas existem relatos de que mães
com idade inferior a 20 anos e número de gestações superior
*Endereço para correspondência:
Rua Jener de Souza, 629
52010-130 - Recife - PE
Tel.: (0--81) 222-0747 - Fax: (0--81) 222-3222
E-mail: salvilar@elogica.com.br
Cap 59 - Malformações.pm6 347
a três e gestantes que fizeram uso de progesterona represen-
tam um grupo de risco.
Embriologia e fisiopatologia
A causa exata que leva à ocorrência das anomalias ex-
tróficas ainda não é bem conhecida até hoje, apesar da exis-
tência de algumas teorias que tentam explicar tal fenôme-
no.
Segundo Patton e Barry, haveria um desenvolvimento
anormal dos tubérculos genitais que se fundiriam na linha
média abaixo da membrana cloacal ao invés de acima desta,
que seria a posição normal. Esta migração cranial da cloaca
resultaria em instabilidade e rutura da mesma antes que
ocorresse o crescimento do mesoderma. A ocorrência de
epispádia se daria com o deslocamento do tubérculo geni-
tal no sentido caudal ao ponto onde o septo urorretal divide
a cloaca. Um maior deslocamento caudal do tubérculo ge-
nital impediria a migração do mesoderma para a linha mé-
dia e facilitaria o desenvolvimento de extrofia vesical. Extro-
fia de cloaca ocorreria com o deslocamento mais caudal dos
tubérculos genitais.
De acordo com Marshall e Muecke, a migração normal
do mesênquima entre os dois folhetos da membrana cloacal é
truncada, levando com isso a um espessamento da mesma. A
posterior rotura da membrana cloacal sem o reforço do meso-
derma resultaria no surgimento de extrofia vesical. Se a rotu-
ra da membrana ocorresse antes da descida do septo urorretal,
surgiria a extrofia de cloaca.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito habitualmente por ocasião do parto
pelo aspecto típico da anomalia.
Durante a gestação, a impossibilidade de visualização da
bexiga ao ultra-som pode ser um fator indicativo da existência
da anomalia.
Alterações anatômicas
• Sistema musculoesquelético - A grande abertura da
sínfise pubiana é a principal alteração óssea desta ano-
malia. A deformidade da pélvis contribui para a redu-
ção de tamanho do pênis bem como para o “andar de
pato” que é visto na extrofia. Com o passar do tempo,
os pacientes tendem a ter marcha normal.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 347
13/06/00, 15:17
 • Cicatriz umbilical - Está situada na porção inferior do
defeito na fáscia e é habitualmente incorporada na re-
construção. É necessário criar uma nova cicatriz.
• Hérnia - Hérnia inguinal está presente em boa parte
dos casos e deve ser corrigida, de preferência durante a
reconstrução vesical.
• Anomalias anorretais - Às vezes podemos encontrar
estenose anorretal que pode requerer dilatação. Prolapso
retal também pode estar presente e requer tratamento es-
pecífico. Pode ser um indicativo de mau resultado com
relação à continência urinária após a reconstrução.
• Genitália masculina - A anomalia óssea faz com que
os corpos cavernosos fiquem separados e o pênis pare-
ça menor. A curvatura dorsal do pênis é outra caracte-
rística do complexo extrofia/epispádia.
Os testículos aparentemente sugerem criptorquidia, mas
habitualmente são apenas móveis.
• Genitália feminina - As duas metades do clitóris bífi-
do, ao serem aproximadas durante a reconstrução, po-
dem dar ao final um aspecto satisfatório à vulva. A
vagina pode ser estenosada e às vezes requer dilatação
ou mesmo algum tipo de cirurgia a fim de que possa
permitir a drenagem do fluxo menstrual e o ato sexual.
O prolapso uterino é um acontecimento esperado na
vida adulta.
• Sistema urinário - Um grande número de pacientes
apresenta anomalias histológicas importantes da mu-
cosa vesical. Esses pacientes podem vir a desenvolver
câncer na vida adulta. As anomalias do trato superior
são menos freqüentes, porém o refluxo vesicoureteral
está presente na grande maioria dos pacientes que tive-
ram a bexiga reconstruída e não realizaram reimplante
dos ureteres com técnica anti-refluxo.
Tratamento
De acordo com Marshall e Muecke o tratamento da ex-
trofia vesical deve tentar atingir cinco objetivos básicos:
1- Aparência física aceitável.
2- Permitir atividade sexual adequada.
3- Melhorar a dor e a sensibilidade da placa extrófica.
4- Propiciar continência urinária.
5- Preservar a função renal.
Nos dias de hoje, praticamente todas as formas de extro-
fia são passíveis de reconstrução. Mesmo pequenas placas
podem ser consideradas para fechamento primário. A possi-
bilidade de utilização de segmentos intestinais durante a re-
construção ou posterior ampliação vem mudando o prognós-
348 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 59 - Malformações.pm6 348
tico na cirurgia dessa anomalia. O intestino desepitelizado tem
se mostrado de grande utilidade na construção de um reserva-
tório que tem a propriedade de desenvolver epitélio com as
mesmas características do da bexiga e ureter. Atualmente, acon-
selha-se que a reconstrução seja feita na primeira semana de
vida e preferencialmente nas primeiras 48 horas. Na oportu-
nidade deve-se fechar a placa sem a necessidade de criação de
mecanismo de continência ou osteotomia. É discutida a ne-
cessidade de realização de osteotomia, seja dos ilíacos ou dos
ossos inominados por ocasião da primeira cirurgia, quando
esta é realizada após a primeira semana de vida. Há grupos
que recomendam a realização rotineira da osteotomia, enquanto
outros consideram isto desnecessário.
A maioria dos cirurgiões envolvidos em programas de
reconstrução de extrofia vesical recomenda que a cirurgia seja
realizada em três etapas. Pacientes do sexo feminino podem
ter todo o problema resolvido em duas etapas.
• Primeiro estágio - Nesta fase efetua-se o fechamento
da placa extrófica sem qualquer tentativa de criação de
mecanismos de continência. Quando feita até 72 horas
após o nascimento, dispensa a realização de osteoto-
mias. Quando elaborada após o período neonatal, mui-
tos defendem a realização de osteotomias como pri-
meiro passo.
• Segundo estágio - A partir do terceiro ano de vida a
reconstrução pode ser completada com a criação de um
mecanismo de continência, reimplantação dos ureteres
e criação de um reservatório satisfatório através da uti-
lização de segmentos intestinais. Bexigas de boa capa-
cidade dispensam esse tipo de procedimento. A uretra
deve ser totalmente reconstruída nessa fase.
Existem grupos que advogam a reconstrução da epispá-
dia num terceiro estágio, em que os mecanismos de continên-
cia poderiam ser reforçados. Nesta etapa se poderia realizar am-
pliação vesical caso a bexiga não tenha capacidade suficiente.
ALGORITMO DO TRATAMENTO DA
EXTROFIA VESICAL
1o Estágio
Reconstrução primária nas
primeiras 48-72 horas de vida
2o Estágio
Reconstrução do colo vesical, reimplante dos ureteres com
ou sem ampliação vesical aos três anos
3o Estágio
Reconstrução da genitália e uretra distal aos quatro anos.
(Pode ser feita já no segundo estágio)
13/06/00, 15:17
 Extrofia de cloaca
Esta é uma anomalia muito mais rara do que a extrofia e
a epispádia isoladamente. Sua raridade dificulta o estudo do
ponto de vista etiopatogênico.
O intestino encontra-se exposto entre duas metades da
bexiga extrófica e existe prolapso do íleo. Ânus imperfurado
está sempre associado e o colo pode ser duplicado. Semelhan-
te à extrofia existe diastase da sínfise pubiana e o pênis é ha-
bitualmente bífido junto com a bolsa escrotal. No sexo femi-
nino pode haver duplicidade vaginal e outras anomalias gine-
cológicas, como duplicidade uterina. As anomalias do trato
urinário podem estar presentes em mais de 60% dos casos.
Anomalias ósseas e de membros inferiores são também bas-
tante freqüentes. Mais de 50% dos pacientes apresentam me-
ningocele. A presença de onfalocele é quase sempre a regra e
pode conter boa parte do intestino e fígado. Muitos pacientes
portadores dessa anomalia não conseguem viver o suficiente
para que possam ser convenientemente tratados, embora re-
centemente haja relatos de até 90% de sobrevida com recons-
trução primária.
Tratamento
O tratamento inicial é feito no período neonatal e consis-
te basicamente na realização de ileostomia cutânea terminal e
fechamento da placa extrófica. Alguns advogam a realização
de osteotomia nessa fase. Como as anomalias genitais são mui-
to severas, a maioria dos pacientes necessita ser criada como
do sexo feminino. Um estudo genético é sempre necessário
nesses casos. Um segundo estágio é feito nos moldes em que
se realiza na extrofia.
Variantes de extrofia
Pseudo-extrofia - Nesta forma de extrofia as alterações
esqueléticas estão presentes, porém a bexiga está coberta e a
uretra está intacta no sexo feminino. Existe epispádia no sexo
masculino. Pode existir um segmento de intestino isolado so-
bre a placa.
Duplicação da extrofia - Aqui existe uma outra placa
sobre a bexiga original que pode ser normal ou extrófica. Ha-
bitualmente a bexiga localizada inferiormente tem boa capa-
cidade e não necessita reconstrução.
Problemas associados
A próstata
A próstata tem configuração anormal e apesar de ter um
crescimento normal ela não circunda a uretra. As vesículas
seminais são normais. A afirmação de que o crescimento da
próstata pode favorecer a continência não tem confirmação
científica.
Desenvolvimento de neoplasia
Cerca de 80% das neoplasias que se desenvolvem em pa-
cientes que tiveram suas bexigas reconstruídas são adenocar-
cinomas. Isto pode ser devido à irritação crônica ou aos restos
de tecido gastrintestinal adjacente. Pacientes que realizaram
ureterossigmoidostomia como tratamento primário têm ten-
dência a desenvolver adenocarcinoma do colo próximo à área
de implantação dos ureteres.
Fertilidade
A fertilidade encontra-se habitualmente bastante preju-
dicada no homem e raros casos de fertilização natural têm
sido documentados. Além das dificuldades inerentes à ano-
malia, a ejaculação retrógrada está sempre presente. Com a
fertilização assistida, tão popular nos dias de hoje, este já não
deverá ser um problema para os pacientes portadores de ex-
trofia. A libido e a ereção encontram-se habitualmente preser-
vadas. Na mulher o coito é possível após uma reconstrução
adequada. O prolapso uterino pode eventualmente ocorrer, e
o parto cesariano deve ser rotineiramente recomendado.

Bibliografia recomendada

1. GEARHART JP, JEFFS RD. Exstrophy of the bladder, epispadias and other bladder anomalies. In:
Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Darracott Vaughan E Jr, (eds). Campbell’s Urology. 6th Edition.
WB Saunders Co., Vol. 2, 1772-821.
2. GEARHART JP. Bladder and urachal abnormalities. The exstrophy-epispadias complex. In: Kelalis PP,
King LR, Belman AB, (eds). Clinical Pediatric Urology. 3rd Edition. WB Saunders Co., Vol. 1, 579-
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1987; 138: 1060.

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 349

Cap 59 - Malformações.pm6 349 13/06/00, 15:17

Capítulo 60
Hipospádia

Décio Streit

Introdução Figura 1
Hipospádia é o defeito congênito em que houve um de-
senvolvimento incompleto da uretra anterior. O termo deriva
do grego e descreve a abertura do meato uretral na face ven-
tral do pênis (hipo = inferior e spadon = fenda).
Esta malformação apresenta-se em um amplo espectro,
dependendo do local da abertura da uretra, que pode ser na
glande nos casos mais discretos (figura 1), em toda a extensão
da face ventral do pênis e, nos casos mais severos, no escroto
(figura 2a) ou no períneo. Nestas duas últimas localizações o
escroto encontra-se fendido (figura 2b). As apresentações
menos severas são as mais freqüentes. Hipospádia com meato uretral ao nível coronal. Note-se a clivagem ven-
Caracteristicamente, o prepúcio não circunda a glande, tral da glande, a inexistência de prepúcio ventral e o excesso de prepú-
cio dorsal com rugosidade acentuada.
sendo deficiente inferiormente e redundante na face dorsal.
Distalmente à abertura do meato uretral, o pênis pode Figura 2a
apresentar um encurvamento inferior. Esta curvatura deve-se
à existência de um tecido fibroso, distal ao meato uretral, onde
não se desenvolveu a uretra. Esta corda fibrosa é chamada de
“chordee”.
Em até 15% dos casos de hipospádia severa pode haver
persistência do utrículo prostático, remanescente do ducto
mülleriano. Esta estrutura tem o formato de uma pequena va-
gina que se comunica com a uretra posterior. O resíduo de Hipospádia severa.
urina no seu interior pode causar infecções urinárias e até for- Face ventral do pênis,
com abertura do mea-
mação de cálculo, o que pode indicar a remoção cirúrgica des-
to uretral ao nível
ta estrutura. escrotal.
Além do aspecto anormal ou até bizarro da genitália do
paciente hipospádico, a curvatura do falo pode dificultar o ato
sexual, o sêmen ejaculado com direcionamento anormal di- Figura 3d
minui a possibilidade de fecundação e o jato urinário voltado
para baixo pode, nos casos severos, exigir que o paciente uri-
ne sentado. Estas alterações estéticas e funcionais podem le-
var a transtornos psicológicos importantes.

Observa-se a
inserção alta do
escroto bífido.

Endereço para correspondência:

Centro Clínico da PUC Embriologia
Av. Ipiranga, 6.690, cj. 601 A diferenciação sexual e o desenvolvimento da uretra ini-
90610-000 - Porto Alegre - RS ciam-se na oitava semana de gestação e finalizam-se ao redor das
Tel.: (0--51) 339-1211/336-2942 - Fax: (0--51) 320-5010 quinze semanas. O tubo uretral é formado pela fusão dos folhetos
E-mail:streit@myway.com.br uretrais ao longo da face ventral do pênis. Esta tubularização es-

GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 351

tende-se até a região coronal. O restante da uretra distal, a glan-
dar, forma-se pela canalização do cordão ectodérmico que cresce
através da glande, comunicando-se com os folhetos uretrais fu-
sionados.A tubularização uretral ou a canalização em nível glan-
dar incompleta resultam em um pênis hipospádico. Na maior parte
dos casos a causa é idiopática e em uma minoria se identificam
distúrbios hormonais responsáveis por uma masculinização in-
completa da genitália ou alterações genéticas.
Incidência
Malformação freqüente, ocorre em 1 para cada 300 me-
ninos. Uma tendência familiar sugere fatores poligênicos: 8%
dos pais e 14% dos irmãos de hipospádicos apresentam a mes-
ma malformação.
Classificação
Classificam-se as hipospádias pela localização do
meato uretral (figura 3). É importante para anotações em
prontuário a escolha da técnica cirúrgica e avaliação dos
resultados. Quando utilizada no pré-operatório é impor-
tante anotar a severidade da curvatura ventral (“chordee”
inexistente, discreto, moderado, importante ou severo).
Quando removido o “chordee” e retificado o pênis, o mea-
to pode ficar em posição mais proximal, o que muda a sua
classificação. Para avaliação dos resultados das diversas
técnicas para correção de hipospádia se classifica após a
retif icação peniana.
Anomalias associadas
Criptorquidia e hérnia inguinal são as anomalias mais
comumente encontradas em pacientes com hipospádia.
Em qualquer grau de hipospádia, quando presente
criptorquidia uni ou bilateral, deve-se excluir a possibili-
dade de tratar-se de um caso de intersexo, e uma avaliação
citogenética e endocrinológica faz-se necessária.
Quando os testículos forem impalpáveis, pode tratar-
se de genitália ambígua conseqüente à hiperplasia adrenal
Figura 3 CLASSIFICAÇÃO DAS HIPOSPÁDIAS
Médio-peniano
Peniana proximal ou
peno-escrotal
Classificação das hipospádias conforme a localização do meato uretral.
352 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
congênita, o que pode levar o bebê a choque hipovolêmico por
perda de sal. Nesta situação, a avaliação citogenética e endo-
crinológia do recém-nascido tem urgência. A paciente pode
apresentar hérnias inguinais com ovários palpáveis que po-
dem parecer simular testículos inguinais.
Em pacientes com hipospádia severa (escrotal ou peri-
neal) uma avaliação citogenética é aconselhável para afastar
possível anomalia cromossômica associada.
Malformações do aparelho urinário são mais freqüen-
tes em pacientes com hipospádia severa e naqueles que têm
outras malformações sistêmicas. Avaliação do aparelho
urinário com ecografia encontra indicação apenas nestes ca-
sos. Outros exames radiológicos podem ser necessários se a
ultra-sonografia identificar alguma anomalia.
Tratamento
Idade
O período ideal para a correção cirúrgica é entre os 6 e
12 meses ou após os quatro anos de idade. Estes números jus-
tificam-se por:
n Os níveis de testosterona encontram-se mais elevados
até os seis meses de vida, o que induz a um crescimento
peniano que vem a facilitar tecnicamente a cirurgia. Após
os seis meses, os níveis de testosterona permanecem mí-
nimos até a puberdade e só então o pênis volta a retomar
um desenvolvimento acelerado.
n A imaturidade pulmonar até os seis meses aumenta o
risco da anestesia.
n Entre os 18 meses e 4 anos de idade a cirurgia peniana
pode levar ao complexo de castração.
n O manejo do paciente com relação aos cuidados pós-ope-
ratórios entre um ano e quatro anos é mais complexo. Até
um ano o paciente parece não inteirar-se do trauma a que
foi submetido. De 1 ano a 18 meses já se movimenta mui-
to e dificulta a realização de curativos e cuidados com
sonda. Entre 18 meses e 4 anos, vivencia conscientemen-
te o processo e não o entende, rebelando-se. Após os qua-
tro anos, entende a necessidade do procedimento e torna-
se cooperativo.
No entanto, tecnicamente, a cirurgia antes dos 12 meses
de idade exige especialização, muita experiência e assiduidade
na correção da patologia pelo cirurgião. Faz-se necessário o
uso de magnificação ótica e material cirúrgico especializado,
além de estrutura hospitalar adequada. Não se dispondo dos
requisitos acima, pode ser aconselhável postergar a correção
para após os quatro anos de idade.
Preparo pré-operatório da genitália
Os resultados cirúrgicos estão diretamente relaciona-
dos às condições técnicas do caso. Para melhorar estas condi-
ções, pode ser utilizado estímulo hormonal com o objetivo de
aumentar o pênis, a espessura e vascularização da pele e do
tecido subcutâneo. O metabolismo acelerado deve diminuir a
incidência de infecções, acelerar a cicatrização e a absorção
dos fios de sutura.
A administração de testosterona ou estímulo a sua sínte-
se são recomendadas nas seguintes formas:
n Testosterona sistêmica
Utiliza-se 2 mg/kg/dose de testosterona “depot” intra-
muscular em 2 doses, aos 40 e 20 dias antes da cirur-
gia. Tem como vantagem o fato de as doses serem per-
feitamente controladas. A desvantagem é que são inje-
ções doloridas.
n Gonadotrofina coriônica
Administram-se 50 Unidades Internacionais/kg/dose,
num intervalo de 3 em 3 dias, 10 doses, programando o
seu término para as vésperas da cirurgia. O autor pre-
fere esta forma de estímulo quando o paciente apre-
senta criptorquidia associada, porque pode promover a
cura ou melhorar as condições técnicas para a correção
desta patologia.
n Testosterona tópica
Pomada de testosterona a 5% preparada em farmácia
de manipulação é aplicada no pênis 1 vez/dia, ao dei-
tar, nos 25 dias que precedem a cirurgia. É a forma
menos traumática e mais fácil de ser administrada. A
dose absorvida não é rigorosamente controlada. Além
da utilização de uma das fórmulas acima, o autor ad-
ministra uma dose de testosterona “depot” de 2 mg/kg
intramuscular no transoperatório.
Correção cirúrgica
Anestesia
Normalmente utiliza-se anestesia geral superficial e o
bloqueio doloroso se faz por anestesia caudal. Desta
forma diminui-se o sangramento transoperatório e os
paraefeitos da anestesia geral.
Profilaxia de infecções
Não existe um consenso quanto a necessidade e tem-
po de antibioticoterapia profilática nos pacientes pré-
púberes. O esquema mais utilizado é cefalosporina
com início imediatamente após a indução anestésica
e mantido por sete dias. Quando utilizada sonda ve-
sical além deste período, associação de sulfameto-
xazol-trimetoprim pode ser mantida até dois dias
após a sua remoção como profilaxia a infecções uri-
nárias.
Lavagem exaustiva da genitália com degermante deve ser
feita manualmente após a indução anestésica. Aderência bala-
noprepucial, se ainda presente, deve ser desfeita e todo o es-
megma removido.
Pacientes pós-púberes apresentam um índice de infec-
ções marcadamente maior e todas as formas de profilaxia de-
vem ser meticulosamente utilizadas: lavagem cuidadosa com
degermante algumas horas antes do procedimento e a tricoto-
mia realizada na mesa cirúrgica ao repetir a lavagem. Antibió-
tico é administrado algumas horas antes.
Técnicas cirúrgicas
Foge ao objetivo deste capítulo a descrição detalhada de
técnicas para correção dos diversos graus de hipospádia. Das
mais de 300 técnicas descritas, o autor escolheu mostrar ape-
nas três freqüentemente utilizadas em seu repertório pessoal.
Elas demonstram alternativas de reconstrução mas não preen-
chem os requisitos para corrigir todas as variadas apresenta-
ções da patologia. O leitor interessado deve buscar descrições
detalhadas de técnicas em artigos específicos.
O objetivo da correção cirúrgica é, em um só procedi-
mento, realizar:
• Ortofaloplastia: é a retificação do pênis quando pos-
sui curvatura ventral. Esta retificação pode ser obtida
com a retirada do “chordee” (figura 6) e/ou com a di-
minuição do comprimento da face dorsal ou aumento
ventral do pênis. A avaliação adequada do grau de cur-
vatura nem sempre é viável no consultório e em geral
os pais não fornecem informação suficiente neste sen-
tido. Por isso, durante a cirurgia utiliza-se o teste de
Gittes (figura 4), que consiste em colocar um garrote
na base do pênis e injetar soro fisiológico em um cor-
po cavernoso ou na glande até obter-se a ereção. O pro-
cedimento pode ser repetido após a remoção do
“chordee” para comprovar ou não a retificação obtida.
Quando a exérese de todo o tecido fibrótico da face
ventral do pênis (“chordee”) é efetuada e tal procedi-
mento não é suficiente para obter um falo retificado,
podem-se realizar na túnica albugínea dos corpos ca-
vernosos incisões longitudinais diametralmente opos-
tas ao ponto de maior curvatura, lateralmente ao feixe
vasculonervoso, e unir as extremidades destas incisões
com pontos que as tornam transversais (figura 7). Esta
plicatura com discreto encurtamento dorsal em geral é
suficiente para obter-se a retificação adequada. Em
Figura 4
Teste de Gittes. É provocada uma
ereção artificial aplicando-se
um garrote na base do pênis e
injetando-se soro fisiológico em
um corpo cavernoso. Observe-se
a curvatura ventral do pênis,
ainda persistente após a exérese
do tecido fibroso ventral
(“chordee”).
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 353
 raras instâncias pode ser necessário adicionalmente
Figura 5 alongamento ventral do pênis com incisão (ou incisões)
transversa ampla da túnica albugínea dos corpos ca-
vernosos, recobrindo a área cruenta com enxerto em
Curvatura elipse de túnica vaginal testicular ou derme retirada da
ventral do região inguinal.
pênis causada
por tecido
• Uretroplastia: construir o segmento de uretra inexis-
fibroso distal
ao meato tente que alcance o ápice da glande. Existem múltiplas
uretral. alternativas técnicas. O meato pode ser simplesmente
avançado até em hipospádias distais (f igura 9). O tubo
de uretra pode ser criado unindo-se dois “flaps” de pele
(figuras 10 e 11) ou adicionando retalho ou enxerto à
placa uretral (“onlay”), confeccionado com mucosa ou
Figura 6 pele do prepúcio dorsal ou, em casos de cirurgias pré-
vias, com enxerto de mucosa bucal. Princípio elemen-
tar e importante para evitar a formação de trajeto fistu-
O desenho ilustra o
loso entre a neo-uretra e a pele é o recobrimento da
tecido fibroso uretra com tecido subcutâneo do prepúcio dorsal ou
(“chordee”) com a túnica vaginal de um dos testículos, com pedí-
visualizado após a culo vascularizado.
dissecção e retração
do prepúcio, que deve
ser removido para • Meatoplastia: o meato posicionado no centro da glan-
obter-se a retificação de, com forma de fenda (figura 8).
peniana adequada.
• Glanduloplastia: reconfigurar a glande para que ad-
quira formato cônico normal, eliminando-se a cliva-
gem ventral (figura 8).
Figura 7
• Plástica escrotal: quando presente bifidez escrotal, o
Incisões verticais com os escroto deve ser rebaixado, aumentando visualmente o
pontos que aproximam as
suas extremidades. As pênis e desfazendo a forma que lembra uma genitália
incisões são paralelas, ambígua.
laterais ao feixe
vasculonervoso e opostas • Plástica peniana: recobrir o pênis com a pele de for-
ao ponto de maior
curvatura ventral. O ma que permita o resultado estético mais adequado,
encurtamento da superfície recobrindo a neo-uretra com tecidos viáveis, evitando-
dorsal promove a se a formação de fístulas.
retificação peniana.
Nas hipospádias severas, quando o pênis é pequeno, a
pele não-abundante e de pouca espessura (apesar do estímulo
Figura 8 hormonal), pode ser mais prudente utilizar técnica de corre-
ção em dois tempos (técnica de Tiersch-Duplay).
O resultado estético ideal deve ser semelhante ao de um
pênis circuncisado, e a uretra ser funcionalmente adequada.
Tratando-se de reconstruções cirúrgicas elaboradas e de-
licadas, é imprescindível a disposição de material cirúrgico
adequado. Utilizam-se pinças de microcirurgia que permitam
o manuseio dos tecidos, com mínimo traumatismo aos mes-
Aspecto pós-operatório mos. Maceração da pele com pinças e conseqüente epidermó-
de correção de
hipospádia demonstra o
lise deve ser evitada na profilaxia das fístulas. Para tal, os te-
novo meato com formato cidos devem ser de preferência tracionados com fios de repa-
de fenda (meatoplastia) ro. O auxiliar deve umidificar constantemente os tecidos com
e a glande com o soro fisiológico morno. A hemostasia, por causar necrose te-
formato cônico normal
obtido pela
cidual, deve ser limitada aos vasos maiores utilizando-se sem-
glanduloplastia. pre o cautério bipolar. A principal causa de infecção e deis-
cência tecidual é seu manuseio inadequado.

354 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Figura 9 TÉCNICA DE REPOSICIONAMENTO
DO MEATO URETRAL E
GLANDULOPLASTIA*
A-
As linhas pontilhadas demonstram a
circuncisão coronal, incisão em
torno do meato uretral e incisão de
clivagem da glande, distalmente ao
meato.
B-
A glande encontra-se amplamente
clivada.
C-
Pontos separados, circulares, com fio
PDS 6-0, tracionam o meato à sua
nova posição.
D-
Pontos no tecido esponjoso
aproximam os bordos da glande. O
epitélio que recobria a clivagem da
face ventral da glande foi removido,
permitindo a aproximação de tecido
glandar com glandar
(glanduloplastia).
E-
Linhas de sutura após a
meatoplastia, glanduloplastia e
plástica peniana.
* Idealizada pelo autor do capítulo
Cuidados no
pós-operatório imediato
A drenagem da urina pode ser facilitada para evitar o seu
extravasamento para o interior dos tecidos cruentos e para di-
minuir o desconforto das micções. Pode-se utilizar um peque-
no segmento de sonda, um pouco maior que a extensão da
uretra construída, no seu interior, presa por pontos ao meato
uretral para facilitar o fluxo da urina. Outra alternativa, em
pacientes que ainda utilizam fraldas, é uma sonda de silicone
multiperfurada na porção localizada no interior da bexiga, fixa
por pontos no meato uretral e que fica drenando em um siste-
ma de dupla fralda descartável, isto é, a fralda interior protege
Figura 10 TÉCNICA DE BARCAT
A-
O retângulo, tendo como ponto
mediano o meato uretral, uma vez
incisado, formará dois “flaps” que,
unidos, formarão a neo-uretra.
B-
Confeccionados os dois “flaps” com
o meato uretral no centro, e clivada
amplamente a glande para abrigar a
neo-uretra no seu interior.
C-
O “flap” distal tem sua extremidade
suturada à glande, formando metade
do meato uretral.
D-
Duas linhas laterais de sutura
contínua unem os dois “flaps”,
criando o tudo de neo-uretra, que é
coberto pela glande aproximada na
linha média.
E-
Linhas de sutura após a construção
da neo-uretra, meatoplastia,
glanduloplastia e plástica peniana.
o paciente da umidade da urina, e a externa absorve a urina
drenada pela sonda. Em reconstruções complexas, principal-
mente quando se opta por enxertos livres para a confecção da
neo-uretra, a melhor opção pode ser uma drenagem por cis-
tostomia suprapúbica.
O curativo deve ser o menos compressivo possível para
evitar isquemia tecidual. O edema natural favorece uma ade-
quada coaptação dos tecidos. O autor utiliza somente uma
pomada com fibrinolítico e antibiótico aplicada várias vezes
ao dia para manter tecidos limpos. Justifica-se curativo com
compressão suave por 48 horas apenas quando o cirurgião prevê
a possibilidade de sangramento.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 355

Figura 11 TÉCNICA DE KOYANAGY
A-
Após a circuncisão subcoronal,
dissecção do prepúcio até a base do
pênis, exérese do “chordee” e
retificação peniana, desenham-se
dois “flaps” de pele distais ao meato
uretral.
Complicações
As complicações mais comuns são as fístulas uretrocutâ-
neas e a estenose da uretra. Os estreitamentos do calibre ure-
tral, em geral, ocorrem na transição entre a uretra nativa e a
neo-uretra ou no meato uretral. As fístulas ocorrem entre 2%
e 30%, dependendo da extensão da neo-uretra e a técnica uti-
lizada. A correção das fístulas deve ser preferencialmente pos-
tergada para os seis meses após a cirurgia inicial, quando já
aconteceu a estabilização de todo o processo cicatricial, com
neovascularização dos tecidos.

B-
Os dois “flaps” isolados.
C-
Após a clivagem ampla da glande,
os “flaps” são unidos por sutura na
linha média e suturados à glande.
Nota do autor
É preciso reiterar que o presente capítulo fornece o
embasamento necessário para a avaliação e preparo pré-
operatório, bem como os cuidados no trans e pós-operató-
rio dos pacientes com hipospádia. Foge aos objetivos da
publicação o detalhamento das múltiplas alternativas téc-
nicas disponíveis para a sua correção.
A descrição de mais de 300 técnicas para a correção
das hipospádias em suas variadas formas de apresentação
demonstra a constante busca de alternativas ideais, com
resultados funcionais e estéticos adequados e com índices
aceitáveis de complicações. O domínio da cirurgia recons-
trutiva da hipospádia é um dos exercícios técnicos mais
especializados dentro da Urologia. Aliás, recentemente foi
cunhado o termo “hipospadiologista” para denominar
aquele que se dedica intensamente a esta área.

D-
A sutura dos bordos laterais
tubulariza a neo-uretra.

E-
Após a cobertura da neo-uretra com
tecido subcutâneo de prepúcio
dorsal ou com túnica vaginal de um
testículo para evitar a formação de
fístulas, procede-se à plástica do
pênis.

Bibliografia recomendada

1. DAVID RR. In: Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric urology practice. Philadelphia, 1999; 487-98.
2. DUCKETT JW. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr., Wein AJ. Campbell’s Urology. 7th ed.,
Philadelphia, 1998; 2093-119.
3. ERLICH A. Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia: adult and pediatric. Philadelphia,
1999.
4. KEATING MA, DUCKETT JW. In: Whitfield HN, Hendry WF, Kirby RS, Duckett JW. Textbook of
genitourinary surgery. 2nd ed. Oxford, 1998; 319-36.
5. KING LR. Urologic surgery in infants and children. Philadelphia, 1998; 194-208.
6. RETIK AB, BAUER SB, MANDELL J et al. Management of severe hypospadias with a 2 stage repair. J
Urol 1994; 152: 749-51.

356 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

Capítulo 61
Criptorquidia
Amilcar Martins Giron
Introdução
A criptorquidia deve ser considerada doença e não ano-
malia congênita sendo que está entre as mais comuns nos me-
ninos. A palavra é de origem grega e significa “testículo ocul-
to” e, desse modo, criptorquidia se refere a qualquer testículo
que ocupa posição extra-escrotal. Assim sendo, a patologia
envolve a falha da descida de uma ou de ambas as gônadas e
epidídimo para bolsas testiculares. Dentre os conhecimentos
atuais, é fato que o tratamento precoce (um a dois anos de
idade) da criptorquidia é superior quando comparado ao efe-
tuado em idade maior e que os avanços tecnológicos
(laparoscopia) trouxeram significativas mudanças no diagnós-
tico e no tratamento cirúrgico.
Etiologia
Fisiologicamente, a descida testicular começa na 12a se-
mana gestacional e na 17a semana alcança o anel inguinal in-
terno, completando a migração transabdominal; na fase se-
guinte, de migração transinguinal, o testículo alcança o escro-
to à custa do gubernaculum testis e processo vaginal.
A etiologia da criptorquidia pode estar relacionada a fa-
tores anatômicos, hormonais ou malformações associadas a
síndromes com aberrações cromossômicas; a maioria dos pa-
cientes apresentam vasos espermáticos curtos ou persistên-
cias do conduto peritôneo-vaginal como causa de não-descida
testicular. Experimentalmente, a descida testicular é influen-
ciada pela ação hormonal; nos meninos com distúrbios na pro-
dução de gonadotrofinas (LH-RH, LH, FSH) ou na síntese de
andrógenos (testosterona), os testículos comumente são crip-
torquídicos (síndrome de Kallmann, Prader-Willi, Noonan,
Prune Belly, entre outras). Existe diferença de dois a três graus
de temperatura entre o escroto e abdome, sendo necessária a
descida testicular até a bolsa para que o esperma seja fértil; os
dois maiores problemas relacionados à não-descida são infer-
tilidade e risco aumentado de seminoma in situ.
A histologia do testículo criptorquídico se apresenta bas-
Endereço para correspondência:
Rua Barata Ribeiro, 380 - conj. 93
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Telefax.: (0--11) 214-0883
E-mail: amgiron@zipmail.com.br
tante alterada após o segundo ano de vida, com redução im-
portante do número de células germinativas. No testículo nor-
mal, o número de espermatogônias cresce de 50 a 100 células
germinativas por 50 túbulos após o nascimento, aumentando
com a idade sob a ação do hormônio luteinizante (LH) e hor-
mônio folículo-estimulante (FSH); na criptorquidia isso não
acontece e as espermatogônias permanecem baixas. No final
do segundo ano, 38% dos pacientes perdem completamente
suas células germinativas. As alterações testiculares na crip-
torquidia estão relacionadas com fertilidade futura; dados de
literatura demonstraram que ocorre declínio progressivo da
fertilidade correlacionado com a idade do paciente quando
efetuado o tratamento (tabela 1).
Tabela 1
IDADE DOTRATAMENTO DA CRIPTORQUIDIA
VERSUS FERTILIDADE ESPERADA
Idade (anos) Fertilidade
2 90%
3–4 50%
8 40%
9 – 12 30%
13 15%
Estima-se que pacientes com criptorquidia têm 10% a
mais de risco de desenvolver tumor quando comparados com
pacientes normais. A localização do testículo também afeta a
transformação maligna; testículos intra-abdominais têm fator
de risco seis vezes maior para o desenvolvimento de tumores
que testículos intracanaliculares. Seminoma corresponde a
60% dos tumores; não há segurança de que a orquipexia pre-
vina o tumor, e o intervalo entre orquipexia e eventual desen-
volvimento de tumor é de 10 a 20 anos. Seguramente, a análi-
se dos dados sugere que crianças com criptorquidia devem ser
tratadas a partir dos seis meses até dois anos de idade, período
crítico antes da deterioração histológica.
A incidência nos recém-nascidos varia de 3% a 4% e é in-
versamente proporcional à idade gestacional; os prematuros apre-
sentam de três a seis vezes mais criptorquidismo que os nascidos
a termo. Portanto, é de se esperar que descida espontânea ocorra
nas primeiras semanas de vida, diminuindo a incidência para 0,8%
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 357
a 1%, que é a mesma incidência na puberdade e nos adultos. Em
meninos maiores, com quatro a cinco anos, a incidência chega a
10% e reflete certamente as situações de testículos retráteis. Na
literatura, existem relatos que sinalizam tendência familiar para a
criptorquidia: ocorrência em três gerações, gemelares e famílias
com criptorquidia em seis irmãos.
Diagnóstico
Normalmente o testículo é visível e palpável na base da
bolsa escrotal, na posição supina ou deitada, sem qualquer
manobra; fora isso, o testículo é criptorquídico.
A criptorquidia pode ser uni ou bilateral e a posição dos
testículos segue a classificação baseada na avaliação clínica
(tabela 2).
Tabela 2 tímulo hormonal indica a presença de testículos. Caso contrá-
CLASSIFICAÇÃO DA
CRIPTORQUIDIA
Testículo palpável Testículo não-palpável
Retrátil Intracanicular
Ectópico Intra-abdominal
Supra-escrotal Ausente
Intracanicular
• Testículo retrátil - Ocorre por ação do reflexo cremas-
térico, sendo puxado para fora da bolsa testicular. Du-
rante o exame físico, a gônada pode ser levada até a
base do escroto, principalmente se a temperatura local
e as mãos do examinador estiverem aquecidas; outra
manobra consiste em colocar o paciente sentado na po-
sição de Buda, condição que relaxa a parede abdomi-
nal e assim o testículo fica na bolsa. Essa posição é útil
bem como normal.
• Testículo ectópico - Encontrado fora da linha normal de
descida testicular; pode-se posicionar no espaço de Denis-
Browne, no períneo, região femoral ou pré-peniana.
• Testículo palpável - Ao longo da via normal de desci-
da, pode ser intracanicular ou distal ao anel inguinal
externo. Pode apresentar anomalias associadas com
ducto deferente, epidídimo e hérnias inguinais.
• Testículos não-palpáveis - (20%-25%) - Podem ser in-
tra-abdominais (20% a 55%) ou ausentes (20% a 50%).
Geralmente, estão próximos ao anel inguinal interno;
ausência unilateral (monorquismo) ocorre em 4% dos
pacientes e ausência bilateral (anorquia) em menos 1%
dos pacientes com testículos não-palpáveis explorados
cirurgicamente.
Os testículos não-palpáveis podem ser avaliados com vá-
rios exames de imagem: ultra-sonografia, tomografia compu-
tadorizada, ressonância magnética, arteriografia ou venogra-
358 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
fia; entretanto, esses métodos são imprecisos e o único meio
propedêutico de localizar e diagnosticar o testículo não-pal-
pável é a laparoscopia.
O método permite a localização do testículo e, quando
este está ausente, evita grandes incisões e dissecções à sua
procura. A visualização dos vasos espermáticos e canal defe-
rente entrando no anel inguinal interno, por si, direciona o
nível da incisão cirúrgica.
Na suposição de que ambos os testículos não são palpá-
veis, deve ser feito diagnóstico diferencial entre criptorquidia
bilateral intra-abdominal e anorquia. Utiliza-se o teste com
HCG (Profasi, Pregnyl); inicialmente LH, FSH e testosterona
são dosados no sangue e depois administra-se 1.000 U de HCG
intramuscular a cada quatro dias, num total de 4.000 U; as
dosagens hormonais são repetidas e a resposta positiva ao es-
rio, quando a testosterona não se altera, indicando ausência de
testículo, a cirurgia é desnecessária.
Tratamento
O tratamento da criptorquidia objetiva:
• preservar o potencial da fertilidade;
• reduzir risco de malignização;
• prevenir torção, que ocorre mais freqüentemente na
criptorquidia;
• tratar anomalias associadas (hérnias);
• prevenção de distúrbios psicológicos.
O tratamento hormonal com HCG (gonadotrofina coriô-
nica humana) exerce o efeito “like”-LH, aumentando a testos-
terona sérica com efeitos colaterais transitórios: aumento do
pênis, hiperpigmentação escrotal, ereções freqüentes.
Os resultados do tratamento para criptorquidia bilateral
estão relatados na literatura, na ordem de 25% a 55% e depen-
de da posição do testículo: quanto mais próximo do escroto,
maior a porcentagem de sucesso, que cai pela metade nos tes-
tículos criptorquídicos unilaterais. Testículos não-palpáveis não
descem ao escroto e 99% dos testículos retráteis respondem
ao tratamento hormonal; esse fato sugere que o testículo ver-
dadeiramente criptorqwuídio não deve responder a tal trata-
mento. Existem vários esquemas propostos para administrar o
HCG verdadeiramente criptorquídico não deve responder (no
comércio conhecido como Pregnyl ou Profasi), entre eles, o
que consta da tabela 3.
Particularmente, eu uso tratamento hormonal em lactentes
menores de um ano (50 U/kg/dose) com testículos não-palpá-
veis, e eventualmente podem se tornar palpáveis; a outra alterna-
tiva do uso hormonal é nos testículos escrotais altos; a retração
testicular pós-tratamento hormonal ocorre em 20% dos casos.
Outra forma de administrar hormônio é através do spray
nasal com fator liberador de gonadotrofina (GnRH), talvez com
resultados levemente superiores ao HCG isolado; mais recente-
mente observam-se relatos com adição de 15% a 25% de sucesso
quando se combinou no tratamento GnRH e HCG; o análogo é
mais utilizado na Europa, com menor efeito virilizante.
 Nos testículos não-palpáveis, técnicas diversif icadas são
Tabela 3 utilizadas:
ESQUEMAS DE • Incisões inguinais clássicas (inguinotomia explorado-
TRATAMENTO HORMONAL ra), com orquipexia em único estágio. Quando da impos-
sibilidade do testículo alcançar o escroto, a gônada deve
Idade/anos Dose Durante
ser fixada próximo ao púbis ou ligamento inguinal, sem
<1 250 unidades/ 5 semanas tensão; após 6 a 12 meses o segundo estágio da orquipe-
2 x/semana xia pode ser tentado, apesar das aderências e escaras.
1-5 500 U 5 semanas • Técnica de Fowler-Stephens – clampeamento dos va-
2x/semana sos espermáticos (teste inicial) com incisão do testícu-
lo e observação de sangramento. Se positivo, os vasos
>6 1.000 U 5 semanas são ligados e o testículo é abaixado até o escroto, nutri-
2x/semana do pela artéria deferencial e testicular; existem relatos
de 67% de sucesso.
• Autotransplante testicular por meio de anastomose
O tratamento cirúrgico se impõe na falha dos casos trata-
microvascular dos vasos espermáticos com vasos epi-
dos com hormonioterapia ou quando já existe indicação pri-
gástricos inferiores. Os resultados são controversos,
mária da cirurgia.
com índices de atrofia testicular de 50%.
São descritas técnicas clássicas de orquiopexia (fixação
do testículo na bolsa escrotal): em estágios Fowler–Stephens, • Orquipexia Fowler-Stephens em dois estágios, inician-
autotransplante de testículo utilizando anastomoses micro-vas- do com clipes dos vasos espermáticos por laparosco-
culares e procedimentos laparoscópicos. pia. O segundo estágio é realizado seis meses depois, e
Os testículos palpáveis são abordados através de incisão o sucesso pode ser avaliado pela posição do testículo
clássica inguinal paralela às linhas de força (linhas de Langer); na bolsa, assim como por suas características de palpa-
as incisões transversas devem ser evitadas porque estetica- ção, com relatos de testículos viáveis em 95% dos ca-
mente desenvolvem cicatrizes espessas. O cordão espermá- sos após seis meses de seguimento.
tico deve ser dissecado até o anel inguinal interno, liberado
de f ibras cremastéricas envolventes: o nervo ileoinguinal Concluímos que a terapia ideal deve ocorrer ao redor do
deve ser identificado e poupado. Para fixação do testículo primeiro ano de vida; a deterioração histológica é menor e
na bolsa escrotal é recomendada a confecção de bolsa no es- tanto o diagnóstico como o procedimento cirúrgico são mais
paço subdártico, após adequada dissecção do cordão esper- fáceis; se possível deve ser feito seguimento clínico prolonga-
mático (sem tensão). do pelas razões já mencionadas.

Bibliografia recomendada

1. HADZISELIMOVIC F. Cryptorchism In: Gillenwater JG, Grayhack IT, Howards SS, Ducket ID. Adult
and pediatric urology, vol. 2. Chicago: Yearbook, 1987;1974-85.
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succesfull orchiopexy markedly improves the chance of fertility later in life . J. Urol. 1997; 158: 1193-5.
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GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 359

Capítulo 62
Transplante Renal
Walter J. Koff
O transplante renal (TR) é o mais empregado e o mais
bem-sucedido dos transplantes de órgãos da história da medi-
cina. Nenhum outro transplante propicia tão longa experiên-
cia clínica em todo o mundo (o transplante de córnea é um
transplante de tecido e não de órgão). O primeiro TR bem-
sucedido foi realizado em 1954 em Boston, EUA, mas sua
difusão clínica só ocorreu a partir do início da década de 60,
quando a hemodiálise de doentes renais crônicos finalmente
se estabeleceu como prática médica rotineira. Portanto, a ex-
periência mundial com TR não tem mais que 35 anos, e na
maior parte do mundo menos que 20 anos.
Calcula-se que haja cerca de 120 pacientes/ano com in-
suficiência renal crônica em fase final para cada milhão de
habitantes no Brasil/ano. Portanto, cerca de 18 mil pacientes
no país poderiam ser candidatos a TR.
Na prática esse número é bem menor por inúmeras ra-
zões, mas os dados disponíveis tornam claro que existe um
vasto campo para incrementar o número de TRs no Brasil. As
listas de espera ainda são muito longas, e a quantidade de rins
cadavéricos retirados atualmente não cobre 30% das nossas
necessidades.
O TR apresenta melhor custo/benefício que a hemodiáli-
se ou CAPD e o paciente passa a desfrutar de uma qualidade
de vida superior após o funcionamento de seu novo órgão. As
taxas de sobrevida pós-TR são bastante superiores àquelas dos
pacientes em hemodiálise ou CAPD.
No Brasil, nestes últimos dez anos, tem ocorrido notável
incremento no número de TRs e na quantidade de rins doados.
Também há grande melhora nos resultados graças ao refina-
mento das técnicas cirúrgicas, à melhora na imunossupressão
e nas técnicas imunológicas de seleção de órgãos e à cui-
dadosa monitorização clínica dos operados.
A própria seleção de doadores – tanto vivos como cada-
véricos – e dos receptores tem se tornado bem mais liberal,
sem dúvida em decorrência de melhores cuidados de pré, trans
e pós-operatório e de imunossupressão. Mesmo que as esta-
tísticas variem amplamente em razão de menor ou maior ex-
periência clínica, a taxa de sobrevida de enxerto cadavérico
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em um ano se aproxima de 75%, e de enxerto de doador vivo,
de 85%, com sobrevida do paciente acima de 90% no mesmo
período.
Seleção e preparo dos receptores
Em princípio, o TR pode ser realizado em qualquer pa-
ciente com insuficiência renal crônica (IRC) descompensada
que necessite hemodiálise ou diálise peritoneal. O quadro 1
mostra as principais causas de doença renal terminal que cul-
minam em TR.
Contudo, nem todo paciente com IRC em diálise é candi-
dato a TR. Alguns pacientes não o desejam, e outros têm estado
geral insatisfatório, idade excessiva, dificuldade cirúrgica insu-
perável (rara) ou múltiplos TRs com fracasso dos anteriores.
Quadro 1 PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC
QUE LEVAM A TR
Doença glomerular glomerulonefrite membranoproliferativa,
glomerulonefrite rapidamente progressiva,
nefropatia IgA
doença antiglomerular (membrana basal)
Nefropatia diabética
Nefroesclerose arterial hipertensão essencial, hipertensão maligna,
doença renovascular bilateral
Doença intersticial pielonefrite crônica, nefropatia tóxica
Doenças congênitas válvula de uretra posterior, nefropatia do
refluxo, displasia renal (rim único ou bilateral)
Bexiga neurogênica meningomielocele adquirida
Doenças hereditárias doença renal policística, doença cística
medular, síndrome de Alport
Nefrolitíase urolitíase infecciosa, hiperoxalúria primária,
cistinúria, outras
Doenças sistêmicas herpes eritematosa, síndrome hemolítica e
urêmica, amiloidose, esclerodermia,
poliarterite nodosa
Pós-nefrectomia rim único, traumatismo, tumores renais
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 361
 A idade já não é um fator limitante de importância na
possibilidade de TR. Crianças acima de 20 kg e adultos até a
faixa dos setenta anos hoje são transplantados rotineiramente.
Crianças abaixo de 20 kg e idosos acima de 75 anos oferecem
maior dif iculdade de manejo pós-transplante, e nessas condi-
ções o TR deixa de ser rotina.
Avaliação urológica
A avaliação puramente urológica inclui exame quali-
tativo de urina (EQU), urocultura com teste e ultra-
sonografia abdominal e pélvica.
Outros estudos são efetuados quando há doença urológi-
ca conhecida ou suspeita e podem incluir uretrocistografia
retrógrada e miccional, uretrocistoscopia, avaliação urodinâ-
mica, pielografia retrógrada, TC abdominal e outros.
A bexiga pequena e desfuncionalizada readquire sua fun-
ção e volume normais em poucos dias, mas ocasionalmente
há necessidade de cistoplastia de aumento, que é melhor rea-
lizada antes do TR. Quando existe necessidade de substitui-
ção vesical por intestino, derivação continente ou não, a cirur-
gia também antecede o TR, mas haverá quase sempre necessi-
dade de irrigação vesical diária para remover o muco produzi-
do pelo tecido intestinal. Quando o esvaziamento vesical é
inadequado, por bexiga neurogênica ou flacidez, o cateteris-
mo intermitente pode ser usado sem problemas após o TR.
Em alguns pacientes pode ser necessária a realização de ne-
frectomia bilateral ou até unilateral antes do TR. O procedi-
mento pode algumas vezes ser efetuado no momento de reali-
zação do TR, sem aumentar a morbidade, retirando-se o rim
ipsilateral pela incisão do TR e o contralateral com uma pe-
quena incisão no flanco. Indicações de nefrectomia pré-trans-
plante são vistas no quadro 2.
Quadro 2 INDICAÇÕES DE NEFRECTOMIA
PRÉ-TRANSPLANTE RENAL
• Hipertensão arterial sistêmica de difícil controle
• Síndrome nefrótica severa
• Nefrolitíase importante ou infectada
• Infecção renal persistente
• Obstrução renal
• Doença renal policística
• Doença renal cística adquirida com tumor
Procura de órgãos e
cirurgia no doador
Doador vivo
As vantagens do doador vivo são a rapidez da realização
do TR, a menor morbidade por parte do receptor e a melhor
362 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
sobrevida do rim enxertado. As desvantagens incluem o risco e
a morbidade para o doador, pessoa sadia sem qualquer doença,
e o aspecto emocional da doação, muitas vezes pela coação
moral que ocorre com freqüência. O doador vivo não relacio-
nado é usado em poucos centros do mundo e implica risco de
comércio de órgãos e todos os problemas nele envolvidos. Ini-
cialmente são apresentados à família os riscos e os benefícios
da doação e estabelecidos aqueles voluntários propensos a in-
vestigação. São usados somente doadores isogrupo ABO, nos
quais é realizada tipagem HLA e “cross-match”. O melhor do-
ador em potencial é então submetido a EQU, urocultura com
teste, hemograma, glicemia, creatinina e uréia, eletrólitos séri-
cos, função renal e exames sorológicos para excluir HIV, HTLV-
1, hepatite B e C, citomegalovírus e sífilis. Além disso solicita-
se ECG, raio X de tórax e urografia excretora. Caso tais exa-
mes sejam normais, a última investigação a ser efetuada é aor-
tografia e arteriografia renal seletiva por substração digital ou
convencional. O melhor rim é sempre deixado com o doador,
mas se ambos forem iguais, o rim E é usado para doação por ter
veia renal mais longa e facilitar a cirurgia.
A nefrectomia é usualmente realizada por
lombotomia subcostal ou preferencialmente com ressec-
ção da décima segunda costela. Após ser retirado, o rim
é imediatamente colocado em uma solução gelada de
ringer-lactato ou solução de preservação hiperosmolar
adequada, e então perfundido com 200 a 300 ml da mes-
ma solução a 4ºC. Este cuidado, que não dura mais que
cinco minutos, mantém o parênquima renal preservado
por 60 a 90 minutos sem lesão isquêmica importante.
Doador cadavérico
Atualmente existe mais liberalidade na aceitação de ca-
dáveres para retirada de órgãos e em especial os rins. A idade
pode ser até 55 anos, e até doadores mais velhos têm sido usa-
dos esporadicamente. Crianças abaixo de 20 kg são doadores
específicos para crianças com peso similar, mas eventualmen-
te dois rins deste tipo de doador podem ser colocados em re-
ceptores adultos, com sucesso. O doador cadavérico não pode
ter sido hipertenso em tratamento prolongado nem diabético.
Não pode ter morrido de câncer, exceto do sistema nervoso
central, sem evidência de doença renal prévia e infecção gene-
ralizada. Além disso, deve possuir níveis normais de uréia e
creatinina, não ter infecção urinária e ser descartado para HIV,
HTLV-1, hepatite B ou C, CMV e sífilis. Geralmente o doador
está em morte cerebral por lesão do SNC, adquirida ou traumá-
tica, mas existem outras causas de morte cerebral. O doador é
geralmente colocado na UTI (se lá não estiver internado) para
melhorar as condições hemodinâmicas com administração de
volume, oxigenação etc. a fim de elevar a TA sistólica a no mí-
nimo 90 mmHg e obter uma diurese de no mínimo 0,5 ml/kg/
hora. Há necessidade de colocação de “intracath” e muitas ve-
zes usar vasopressores, manitol e furosemida. Atualmente, quase
90% dos doadores o são de múltiplos órgãos, e a cirurgia de
retirada dos mesmos é realizada por uma equipe multidiscipli-
nar. O coração, o bloco fígado/pâncreas e os rins são retirados
quase simultaneamente. A perfusão dos rins in situ é preferível
por melhor conservá-los.
 As incisões mais usadas no doador cadavérico são ab-
dominal em cruz ou mediana xifopubiana com esternotomia
medial. Os rins são perfundidos in situ com clampeamento
da aorta e veia cava tanto proximal como distal. Após a
perfusão adequada dos rins, ambos são retirados em bloco
com uma boa porção adjacente de aorta e cava. A separa-
ção dos dois rins é realizada em mesa separada.
Cada veia renal deve permanecer com metade da veia
cava adjacente cortada longitudinalmente, o mesmo sendo feito
com a aorta. Os ureteres são deixados o mais longos possível,
tendo-se o cuidado de não dissecá-los proximalmente junto à
pélvis renal, sobretudo no seu bordo medial, onde recebem
sua irrigação. Os rins são então acondicionados em recipiente
estéril, mergulhados na solução de preservação e colocados
com gelo, onde se conservam por até 24 horas. Obviamente
quanto antes forem realizados os transplantes, melhores serão
os resultados finais.
Cirurgia no receptor
Em adultos e crianças maiores o rim doado é colocado
na fossa ilíaca do lado oposto ao que o rim foi retirado, em
situação extraperitoneal. A incisão abdominal do tipo Gibson
um pouco mais longa estende-se desde o flanco logo acima da
linha da cicatriz umbilical até a linha média na prega cutânea
suprapúbica. A incisão poupa o músculo reto abdominal mas
incisa o grande e pequeno oblíquos, o transverso do abdome e
a fáscia transversalis.
O rim é rotado e colocado com sua face dorsal ou poste-
rior anteriormente de modo a deixar os vasos do hilo posteri-
ores junto aos vasos ilíacos e o bacinete anteriormente.
A veia ilíaca externa é usada para a anastomose com a
veia renal, e a artéria ilíaca interna ou a ilíaca externa para a
anastomose com a artéria renal. A anastomose venosa é feita
em primeiro lugar, com sutura contínua de prolene 5-0, e ge-
ralmente não apresenta dificuldades técnicas, exceto em caso
de fragilidade da veia renal doada ou devido a seu curto com-
primento, caso o transplante seja do rim direito. Quando se
trata de doador vivo, o rim preferido para TR é o esquerdo,
justamente porque a veia renal deste lado é mais longa e a
cirurgia mais fácil.
A anastomose arterial, quando feita com a artéria ilíaca
interna do receptor, é término-terminal e quase sempre com
sutura contínua posterior e pontos separados anteriores de pro-
lene 6-0. Quando a artéria ilíaca externa do receptor é empre-
gada, a sutura é término-lateral com pontos isolados se o cali-
bre da artéria renal for amplo, ou separados se ela for de pe-
queno calibre.
Geralmente as duas anastomoses são completadas em 25 a
35 minutos, sendo então os clamps liberados e o rim perfundido.
A vascularização renal apresenta grande variação anatô-
mica, e a presença de múltiplas artérias de variados calibres e
mesmo de mais de uma veia não é incomum, devendo o cirur-
gião estar preparado para empregar diversos tipos de técnicas,
incluindo uso de “patch” de Carrel de aorta ou cava, anasto-
moses entre as artérias renais do rim doado antes da anasto-
mose única com a artéria do receptor e até microcirurgia em
casos especiais.
Com a circulação do rim já restabelecida, o ureter do doa-
dor é então anastomosado à bexiga do receptor. Das inúmeras
maneiras de refazer o trato urinário no TR, a mais usada, me-
nos sujeita a fístulas e com menor chance de estenose é a
ureterocistostomia. Provavelmente a melhor técnica de urete-
rocistostomia no TR é a extravesical, na qual o ureter doado é
anastomosado na parede lateral da bexiga com a formação de
um túnel submucoso e com anastomose mucosa-mucosa en-
tre ureter e bexiga. Não há necessidade absoluta de deixar um
cateter ureteral, mas quando deixado ele deve ser retirado o
mais prontamente possível, preferencialmente após 24 horas.
Complicações imediatas
e manejo
Vasculares
A trombose da anastomose arterial é a complicação ar-
terial mais séria. Geralmente se deve ao baixo fluxo sangüí-
neo através da anastomose por causa da deposição de plaque-
tas e formação de trombo devido à falta de aposição adequa-
da da íntima dos dois vasos durante a anastomose, ao dobra-
mento de artéria renal longa quando o rim é comprimido pelo
fechamento da parede abdominal ou à discrepância entre os
calibres das artérias anastomosadas. Quando isto ocorre, quase
sempre o enxerto é perdido, pois a formação de trombo acon-
tece em toda a árvore arterial do rim, e mesmo reoperações
precoces (menos de seis horas após a trombose) são mal-su-
cedidas. O diagnóstico é feito pela parada súbita da diurese e
por falta de fluxo sangüíneo renal visto na fotocintilografia
renal ou no eco-Doppler realizados no pós-operatório ime-
diato.
O sangramento da anastomose arterial é raro e facilmen-
te resolvido com reintervenção cirúrgica.
A trombose da veia renal é bem mais rara que a arterial.
O rim aumenta de volume e perde a função, mas geralmente
não há perda do enxerto, exceto quando existe ruptura do rim
por edema acentuado.
A estenose arterial, quer na anastomose ou ao longo da
artéria renal, é a complicação tardia mais comum e leva à dis-
função do enxerto e à hipertensão arterial. Atualmente a an-
gioplastia transluminal é o tratamento de escolha, mas algu-
mas vezes há necessidade de reparo arterial aberto.
A ruptura do rim enxertado é uma complicação grave e
exige imediata reoperação. O principal sintoma é dor intensa
no local do transplante devido à pressão do sangue extravasa-
do sobre o peritônio e rebatido para a linha média. Freqüente-
mente a ruptura é tão ampla e profunda que o órgão é perdido,
mas muitos rins podem ser salvos com múltiplas suturas an-
coradas com gordura ou gelfoam. A principal causa de ruptu-
ra renal é a rejeição do rim com edema importante ou trombo-
se venosa ampla.
Locais
Com freqüência forma-se hematoma moderado junto
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 363
ao rim transplantado e, a menos que cause dor importante
ou disfunção do enxerto, nenhum tratamento é necessário.
Por outro lado, a infecção do local do transplante re-
nal é complicação temível já que o paciente está
imunodeprimido. Há necessidade de pronta drenagem aber-
ta da cavidade extraperitoneal. Se existe sepse concomi-
tante, é melhor retirar o rim e suspender a imunossupres-
são, salvando a vida do paciente que se encontra seriamente
ameaçada.
A complicação local tardia mais comum é a formação,
em volta do rim, de linfocele cujo líquido pode ser dife-
renciado da urina dosando-se uréia e creatinina no líquido
aspirado (na urina as concentrações desta substância são
consideravelmente maiores no plasma do que no líquido
da linfocele). A linfocele causa abaulamento do local do
enxerto e disfunção do mesmo devido à compressão do pa-
rênquima renal e vasos do hilo, além de dor. O melhor tra-
tamento para as linfoceles de grande volume é a
marsupialização para o peritônio através de videolaparos-
copia ou cirurgia aberta.
Urinárias
São as complicações mais freqüentes do TR. A fístula
urinária precoce aparece nas primeiras semanas do pós-ope-
ratório. A urina extravasada comprime o rim e o ureter, fazen-
do pressão sobre o peritônio e causando dor abdominal in-
tensa, massa palpável sobre o local do enxerto, distensão ab-
dominal e abrupta oligúria. O quadro abdominal pode ser con-
fundido com abdome agudo. A ultra-sonografia abdominal
mostra a coleção de urina.
A fístula pode ser renal (ruptura renal ou fístula cali-
ceal), ureteral, ureterovesical ou vesical. A urina pode ser
aspirada e dosada para uréia e creatinina, cuja concentra-
ção excede ao plasma várias vezes. A cistografia mostra a
fístula vesical ou localizada na junção ureterovesical, e a
urografia excretora mostra a ruptura renal ou a fístula
caliceal ou ureteral, que é a mais comum. Em geral a fístu-
la caliceal exige reparo aberto por cirurgia, mas algumas
fístulas renais ou ureterais podem ser manejadas com ne-
frostomia percutânea. Um duplo J passado por via retró-
grada ou anterógrada por punção percutânea pode fechar
uma fístula ureteral. Contudo, quando causadas por exten-
sa necrose ureteral, exigem exploração cirúrgica e substi-
tuição do ureter do doador por um do receptor ou outro
tipo de revisão do ureter com o psoas “hitch”, cirurgia de
Boari ou reimplante ureterovesical.
A estenose ureteral é um acontecimento tardio e se
manifesta por piora da função renal e gradativa hidrone-
frose. Em geral há necessidade de cirurgia com excisão da
parte estenosada do ureter com ureteroureterostomia ou
outra técnica, como descrito acima para fístula ureteral.
Ruptura do enxerto
É a complicação mais grave do TR e se deve geral-
mente a rejeição aguda ou trombose de veia renal. É de
grande importância, podendo acarretar risco de vida.
Às vezes a nefrorrafia aberta e o tratamento de rejei-
ção podem salvar o rim, mas freqüentemente as lesões vas-
culares e a necrose extensa tornam o tratamento conserva-
dor inútil ou perigoso, e a nefrectomia se impõe.

Bibliografia recomendada

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delphia, JB Lippincott Co., 1994. 323-39.
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364 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA

 Capítulo 63
Cirurgia Videolaparoscópica
Lísias Nogueira Castilho
Introdução
A idéia de examinar o interior do ser humano vivo por
meio de cânulas ou trocartes é muito antiga, provavelmente
milenar. No entanto, ela de fato tornou-se não só possível,
mas também eficaz, a partir do desenvolvimento de instru-
mentos ópticos telescópicos e de sistemas de iluminação por
fibras ópticas em meados do século XX. A Medicina de nos-
sa geração teve o privilégio de colher os frutos plantados
durante muitas gerações de pesquisadores; homens e mulhe-
res criativos que tiveram a ousadia de antecipar o futuro que
hoje vivemos.
A videolaparoscopia, como a praticamos atualmente, co-
meçou há cerca de dez anos, logo depois do desenvolvimento
de microcâmeras dotadas de alta sensibilidade à luz. No final
dos anos 80, começaram a aparecer os primeiros trabalhos
urológicos utilizando a “nova” técnica operatória. Esses tra-
balhos, com poucas exceções, relatavam resultados de la-
paroscopia propedêutica, especialmente em relação à pes-
quisa de testículos criptorquídicos. A partir de 1990, surgi-
ram diversos trabalhos revolucionários aplicando a técnica
videolaparoscópica a procedimentos ablativos progressiva-
mente mais complexos: nefrectomia, nefrectomia radical,
nefroureterectomia, suprarrenalectomia, linfadenectomia,
cistectomia, prostatectomia, e outros. À medida que a ou-
sadia de realizarem-se procedimentos ablativos crescia, co-
meçaram a surgir relatos de procedimentos reconstruti-
vos, no início mais simples, como a suspensão do colo
vesical, mas depois complexos, como plástica da junção
ureteropiélica, derivação uretero-ileal, plástica anti-reflu-
xo, apêndico-vesicostomia cutânea, intraperitonização ure-
teral, entre outros. Atualmente, depois de quase uma dé-
cada de prática, quase todas as cirurgias abertas urológi-
cas já foram realizadas também por via laparoscópica, al-
gumas com casuísticas grandes o bastante para estabelecer
as vantagens e desvantagens em relação às corresponden-
tes vias abertas, outras com casuísticas tão pequenas que não
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Cap 63- Cirurgia video.pm6 365
nos permitem concluir ainda coisa alguma. Os limites da téc-
nica laparoscópica ainda não foram estabelecidos dentro da
Urologia. Vivemos hoje uma fase de transição; depois de um
boom no início dos anos 90, seguido de um relativo descrédito
por parte da comunidade urológica, estamos nesta terceira eta-
pa procurando demonstrar não somente o que pode ser feito,
mas também o porquê de se fazer o “novo” em lugar do tradi-
cional. A videolaparoscopia urológica está evoluindo e dentro
em breve chegará à plena maturidade. Será incorporada à prá-
tica urológica, assim como a cirurgia percutânea, a ureteros-
copia, a litotripsia extracorpórea e outras técnicas o foram em
anos muito recentes.
Princípios técnicos
Instrumental
O equipamento básico de laparoscopia consiste de moni-
tor e câmera de vídeo, insuflador automático de CO2, fonte de
luz, videocassete, ópticas de 5 e 10 mm, agulha de Veress,
cânula de Hasson, trocartes de calibres variados, pinças retas
e curvas, porta-agulhas, clipadores, grampeadores, tesouras,
aspirador e bisturi elétrico. Parte do equipamento fica em con-
tato com o paciente e outra parte fica num armário vertical
em frente ao cirurgião, distante cerca de 60 cm da mesa ope-
ratória (figura 1).
Figura 1
Armário vertical
com parte do
material básico
de laparoscopia.
GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA 365
13/06/00, 15:18
 Para procedimentos mais elaborados, outro instrumental
pode ser adicionado ao básico: bisturi ultra-sônico, laser, hi-
drodissector, morcelador, suspensor de parede abdominal (para
se fazer a laparoscopia sem gás), e uma infinidade de outros
instrumentos que a indústria vem produzindo incessantemen-
te, alguns absolutamente dispensáveis, não só por serem inú-
teis, mas principalmente caros.
Via de acesso
A via de acesso pode ser transperitoneal ou extraperito-
neal. A via transperitoneal utiliza a insuflação de CO2 (ou ou-
tro gás apropriado, como o N2O) na cavidade peritoneal. Por
meio de uma agulha de ponta retrátil especial – a agulha de
Veress, ou de uma cânula de Hasson (laparoscopia aberta), o
gás é insuflado na cavidade peritoneal até que se atinja uma
pressão inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzi-
da para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gás na cavi-
dade, introduz-se o primeiro trocarte com uma óptica de 2, 5
ou 10 mm, de zero, 25, 30 ou 45 graus, conforme a cirurgia
proposta, e inicia-se a inspeção da cavidade. Os demais tro-
cartes são inseridos sob visão direta.
A via extraperitoneal, no retroperitônio alto ou no espa-
ço de Retzius, implica a introdução de um balão dissector,
como por exemplo um dedo de luva amarrado a uma sonda
plástica, que é distendido com soro fisiológico ou gás, de modo
a criar-se um espaço de trabalho – geralmente reduzido, de um a
dois litros –, em relação ao espaço da via transperitoneal, de qua-
tro a seis litros no adulto. O acesso extraperitoneal, ao contrário
do transperitoneal, é muito difícil de ser feito quando o retroperi-
tônio ou o espaço de Retzius não são virgens. O mais recomen-
dável é que não se utilize a via extraperitoneal quando houver
cirurgia anterior ou antecedente de processo inflamatório impor-
tante. A fibrose local aumenta os riscos de acidentes e lesões
vasculares ou viscerais durante o processo de dilatação.
Posicionamento
O paciente fica em decúbito dorsal horizontal com os
dois membros superiores ao longo do corpo quando a região a
ser operada é a pélvica (linfadenectomia pélvica, cistectomia,
varicocelectomia, exérese de vesículas seminais etc.), quer o
acesso seja trans ou extraperitoneal. Cirurgião e auxiliar fi-
cam um em frente ao outro, ambos olhando o monitor, que
fica aos pés do paciente.
Para as cirurgias no retroperitônio alto (nefrectomia, su-
prarrenalectomia, biópsia renal, etc.) a posição depende da
via de acesso. Para o acesso retroperitoneal, o paciente fica
em decúbito lateral total (90o), como que para uma lomboto-
mia. O cirurgião fica ao lado do auxiliar, e ambos ficam de
frente para o dorso do paciente. Para o acesso transperitoneal,
o paciente fica em decúbito dorsal com 30o de inclinação em
relação ao plano horizontal. Cirurgião e auxiliar ficam de frente
para a cicatriz umbilical do paciente, com o monitor do lado
oposto (figura 2).
As variações possíveis de posição do paciente, da equipe
e do equipamento são muitas, dependendo não só da expe-
riência da equipe, mas também dos equipamentos e do núme-
ro de auxiliares.
366 GUIA PRÁTICO DE UROLOGIA
Cap 63- Cirurgia video.pm6 366
Figura 2
1 - Cirurgião
2 - Primeiro Auxiliar
3 - Instrumentadora
4 - Segundo Auxiliar
5 - Anestesista
6 - Mesa operatória
7 - Mesa de material
8 - Armário
Disposição de material e equipe na sala operatória para a
realização de uma nefrectomia esquerda retroperitoneal ou
nefrectomia direita transperitoneal. Apenas o posicionamento
do paciente na mesa é que varia.
Inserção de trocartes
O primeiro trocarte, geralmente de 5 ou 10 mm, é inseri-
do no abdome e nele se introduz uma óptica de calibre corres-
pondente. Os demais trocartes são inseridos no abdome sob
visão direta, distantes pelo menos 10 cm uns dos outros (para
não haver cruzamento de pinças) e todos apontados para a
região a ser dissecada. De dois a cinco trocartes podem ser
inseridos, além do trocarte da óptica, dependendo da com-
plexidade da cirurgia e da experiência do cirurgião. Por
dentro dos trocartes as pinças, tesouras, clipadores, aspira-
dores, grampeadores, gazes, fios de sutura, sacos plásticos
etc. são introduzidos e manipulados pelo cirurgião e seus
auxiliares. Durante o procedimento freqüentemente é preci-
so acrescentar mais um trocarte ou substituir um de menor
calibre por outro maior, dependendo da evolução e da dificul-
dade da cirurgia.
Fechamento
Encerrado o procedimento, é imperativo que todos os
ferimentos cirúrgicos de mais de 5 mm sejam fechados em
dois planos – fáscia e pele, para que se evitem hérnias incisio-
nais. Antes disso, é necessário revisar o campo cirúrgico à pro-
cura de sangramento, corpos estranhos e lesões viscerais. Antes
que se suture o último ferimento cirúrgico, é preciso esvaziar
todo o gás que, embora absorvível depois de algumas horas,
causa desconforto abdominal e irritação diafragmática. O CO2,
em particular, transforma-se em ácido carbônico na serosa e
provoca uma peritonite química, especialmente nas cirurgias
de maior duração.
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 Seleção de pacientes
Não são todos os pacientes que podem ou devem ser sub-
metidos à videolaparoscopia. Além de algumas contra-indi-
cações absolutas atuais – distensão abdominal importante, pe-
ritonite generalizada, infecção extensa da parede abdominal,
coagulopatia não corrigida ou incorrigível, hérnias muito vo-
lumosas de parede abdominal (que impeçam a criação de um
pneumoperitônio eficaz), obesidade mórbida (que supere as
possibilidades técnicas existentes atualmente quanto ao com-
primento dos instrumentos), instabilidade hemodinâmica e
insuficiência cardiorrespiratória severa –, existem contra-in-
dicações relativas, que dependem da ousadia e da experiência
do cirurgião, como, por exemplo, o emprego da via extraperi-
toneal num paciente já operado naquela região, a existência
de ascite, a presença de grandes aneurismas de aorta e a pre-
sunção de dificuldades muito grandes decorrentes de doenças
inflamatórias, como a pielonefrite xantogranulomatosa ou a
pionefrose.
A seleção de pacientes depende também, necessariamen-
te, da experiência do serviço de anestesia, da disponibilidade
de recursos hospitalares para o caso de surgirem complica-
ções, disponibilidade de instrumental laparoscópico, aceita-
ção formal do paciente ou de seu responsável, aspectos psico-
lógicos e econômicos do paciente.
Laparoscopia propedêutica
A laparoscopia propedêutica urológica pode ser aplicada
à pesquisa de testículos não-palpáveis, estadiamento de tumo-
res e avaliação de estados intersexuais. Ela pode ser realizada
com instrumentos de calibre reduzido (2, 3 e 5 mm) e com
dois ou três trocartes somente. A visibilização das estruturas
de interesse e a remoção de pequenos fragmentos para estudo
anatomopatológico são o seu escopo. A laparoscopia prope-
dêutica, embora mais simples e rápida do que as sofisticadas
cirurgias reconstrutivas ou ablativas extensas, requer os mes-
mos cuidados na seleção de pacientes e o respeito aos mes-
mos princípios técnicos.
Laparoscopia ablativa
Desde 1990, quando a primeira nefrectomia laparoscó-
pica foi realizada, os procedimentos ablativos vêm ocupando
o lugar central na prática urológica. Nefrectomia total, nefrec-
tomia parcial, nefrectomia de doador, nefroureterectomia, ne-
frectomia radical, linfadenectomia pélvica, linfadenectomia
retroperitoneal, suprarrenalectomia, orquiectomia, exérese
de vesículas seminais, cistectomia e outros são procedimen-
tos rotineiros em quase todos os serviços que realizam la-
paroscopia urológica. Em anos recentes, as cirurgias abla-
tivas mais complexas vêm sendo empregadas também em
crianças, como as cirurgias renais, com excelentes resulta-
dos. Pode-se dizer que a utilidade da técnica laparoscópica já
ficou plenamente demonstrada em um número razoavelmente
Cap 63- Cirurgia video.pm6 367
grande de procedimentos ablativos em pacientes seleciona-
dos. Os limites da técnica estão sendo rapidamente definidos
nesse campo. A maior polêmica em torno dos procedimentos
ablativos se refere a casos oncológicos, pelo receio de ressec-
ções incompletas ou de contaminação do abdome ou da pare-
de com células tumorais viáveis. Essas dúvidas serão pouco a
pouco elucidadas por trabalhos prospectivos comparativos
entre as vias aberta e laparoscópica, com tempo de seguimen-
to maior.
Laparoscopia reconstrutiva
O maior desafio da laparoscopia urológica são os proce-
dimentos reconstrutivos. Além daquele já consagrado na lite-
ratura – o Burch laparoscópico –, outros estão ainda no pro-
cesso de avaliação: orquiopexia, intraperitonização ureteral,
nefropexia, plástica anti-refluxo, plástica da junção ureteropi-
élica, derivações urinárias, auto-ampliação vesical e outros. O
futuro da laparoscopia urológica depende do domínio das téc-
nicas reconstrutivas que, por sua vez, dependem do desenvol-
vimento de técnicas de sutura mais rápidas e de mais fácil
aprendizado.
Complicações
Intra-operatórias
São em sua maioria de natureza clínica e seu estudo deta-
lhado interessa muito mais ao anestesista: hipoxia, hipercar-
bia, hipotensão, hipertensão arterial, arritmia cardíaca, enfi-
sema subcutâneo extenso, embolia gasosa e dificuldades ven-
tilatórias provocadas por pneumotórax, pneumomediastino ou
pressão intra-abdominal excessiva. O que o cirurgião pode
fazer quando essas intercorrências são detectadas pelo anes-
tesista é esvaziar o pneumoperitônio imediatamente, tirar o
paciente da posição de Trendelenburg (exceto no caso de
embolia gasosa, cuja posição ideal é a de Trendelenburg e
decúbito lateral esquerdo) e cooperar com os esforços da
equipe anestésica para superar o problema. Outras compli-
cações intra-operatórias são semelhantes às encontradas nos
procedimentos abertos: lesão visceral, lesão de grandes
vasos e sangramento. As lesões detectadas imediatamente
podem ser tratadas em sua maioria por manobras endoscó-
picas. Em outros casos, especialmente quando há sangra-
mentos incoercíveis, é necessário que se transforme a opera-
ção em cirurgia aberta. Para isso, nos procedimentos laparos-
cópicos de maior porte, é preciso ter sempre disponíveis para
uso imediato sangue e material cirúrgico de laparotomia e de
cirurgia vascular.
Pós-operatórias
As complicações pós-operatórias assemelham-se em na-
tureza e freqüência às que acontecem nos procedimentos aber-
tos correspondentes: sangramento, peritonite, infecção de loja,
septicemia, pneumonia, atelectasia pulmonar, febre e lesão de
nervos periféricos por posicionamento inadequado do paciente
na mesa cirúrgica.
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 Conclusão
A cirurgia urológica laparoscópica tem raízes profundas
na história da Medicina e não se constitui um modismo passa-
geiro e sem valor. Sua utilidade vem sendo demonstrada há
cerca de uma década e ela vem ocupando um espaço cada vez
maior na literatura e em congressos. Dentro de poucos anos, a
técnica laparoscópica fará parte integrante do arsenal terapêu-
tico da Urologia, tanto quanto todas as demais técnicas endos-
cópicas que o tempo já integrou ao conhecimento e à prática
de todo urologista deste final de século XX. Urge, portanto,
que a aprendamos e a dominemos, antes que outros o façam !

Bibliografia recomendada

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