FICHA+AFILIADO jse-ok-color.

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Secretaría Federal F I C H A D E M I L I TA N T E
de Organización TIPO
OFICINA FEDERAL DE AFILIACIÓN
MODIFICACIONES TRASLADOS ALTA
Y CENSO JSE (OFAC)

AG R U PAC I Ó N LO C A L F E C H A S O L I C I T U D A LTA

A G R U PA C I Ó N P R O V I N C I A L / C O M A R C A L / I N S U L A R C Ó D I G O AG R U PAC I Ó N LO C A L

F E D E R AC I O N N AC I O N A L / R EG I O N A L Com. Prov./Com. Mun. Agrup.

PEGAR PEGAR
ANVERSO D.N.I. / REVERSO D.N.I. /
TARJETA RESIDENTE TARJETA RESIDENTE
NO GRAPAR NO GRAPAR
EN NINGUN CASO EN NINGUN CASO

RELLENAR ESTE IMPRESO A MANO Y CON LA LETRA EN MAYUSCULAS. NO TACHAR NI BORRAR. SI SE COMETE UN ERROR, PEDIR OTRO IMPRESO
1º APELLIDO 2º APELLIDO F E C H A D E N AC I M I E NTO

NOMBRE S E X O D.N.I./N.I.F. PASAPORTE

TARJETA RESIDENTE
V M

TIPO VÍA DIRECCIÓN

N AC I O N A L I DA D

R E STO D I R E C C I Ó N
EJEMPLAR PARA LA CEF

TELÉFONO-1

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD

TELÉFONO-2

MUNICIPIO

Correspondencia a domicilio
CORREO ELECTRÓNICO SI NO

¿Perteneces al PSOE?
CÓDIGO * PROFESIÓN ACTUAL CÓDIGO * ESTUDIOS SI NO

CÓDIGO * SINDICATO / FEDERACIÓN CÓDIGO * ENSEÑANZA SECUNDARIA

CÓDIGO * UNIVERSIDAD CÓDIGO * ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

CÓDIGO * CARGO UNIVERSIDAD CÓDIGO * CARGO PÚBLICO

Entidad Oficina D.C. Nº Cuenta

ASOCIACIONES A LAS QUE PERTENECES
CÓDIGO *

CÓDIGO * NOMBRE DE LA ENTIDAD

Cuota
afiliación
ORGANIZACIONES SECTORIALES
CÓDIGO *
FIRMA DEL INTERESADO/A FIRMA Y SELLO AGRUPACIÓN LOCAL

Datos de carácter voluntario y que en cumplimiento de la Ley Orgánica

15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal podrán ser tratados
automatizadamente * Ver códigos detrás
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Secretaría Federal F I C H A D E M I L I TA N T E
de Organización TIPO
OFICINA FEDERAL DE AFILIACIÓN
MODIFICACIONES TRASLADOS ALTA
Y CENSO JSE (OFAC)

AG R U PAC I Ó N LO C A L F E C H A S O L I C I T U D A LTA

A G R U PA C I Ó N P R O V I N C I A L / C O M A R C A L / I N S U L A R C Ó D I G O AG R U PAC I Ó N LO C A L

F E D E R AC I O N N AC I O N A L / R EG I O N A L Com. Prov./Com. Mun. Agrup.

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TARJETA RESIDENTE TARJETA RESIDENTE
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EN NINGUN CASO EN NINGUN CASO

RELLENAR ESTE IMPRESO A MANO Y CON LA LETRA EN MAYUSCULAS. NO TACHAR NI BORRAR. SI SE COMETE UN ERROR, PEDIR OTRO IMPRESO
1º APELLIDO 2º APELLIDO F E C H A D E N AC I M I E NTO

NOMBRE S E X O D.N.I./N.I.F. PASAPORTE

TARJETA RESIDENTE
V M

TIPO VÍA DIRECCIÓN

EJEMPLAR PARA LA FEDERACIÓN

N AC I O N A L I DA D

R E STO D I R E C C I Ó N
TELÉFONO-1

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD

TELÉFONO-2

MUNICIPIO

Correspondencia a domicilio
CORREO ELECTRÓNICO SI NO

¿Perteneces al PSOE?
CÓDIGO * PROFESIÓN ACTUAL CÓDIGO * ESTUDIOS SI NO

CÓDIGO * SINDICATO / FEDERACIÓN CÓDIGO * ENSEÑANZA SECUNDARIA

CÓDIGO * UNIVERSIDAD CÓDIGO * ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

CÓDIGO * CARGO UNIVERSIDAD CÓDIGO * CARGO PÚBLICO

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Secretaría Federal F I C H A D E M I L I TA N T E
de Organización TIPO
OFICINA FEDERAL DE AFILIACIÓN
MODIFICACIONES TRASLADOS ALTA
Y CENSO JSE (OFAC)

AG R U PAC I Ó N LO C A L F E C H A S O L I C I T U D A LTA

A G R U PA C I Ó N P R O V I N C I A L / C O M A R C A L / I N S U L A R C Ó D I G O AG R U PAC I Ó N LO C A L

F E D E R AC I O N N AC I O N A L / R EG I O N A L Com. Prov./Com. Mun. Agrup.

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TARJETA RESIDENTE TARJETA RESIDENTE
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EN NINGUN CASO EN NINGUN CASO

RELLENAR ESTE IMPRESO A MANO Y CON LA LETRA EN MAYUSCULAS. NO TACHAR NI BORRAR. SI SE COMETE UN ERROR, PEDIR OTRO IMPRESO
1º APELLIDO 2º APELLIDO F E C H A D E N AC I M I E NTO

NOMBRE S E X O D.N.I./N.I.F. PASAPORTE

TARJETA RESIDENTE
EJEMPLAR PARA LA AGRUPACIÓN LOCAL

V M

TIPO VÍA DIRECCIÓN

N AC I O N A L I DA D

R E STO D I R E C C I Ó N
TELÉFONO-1

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD

TELÉFONO-2

MUNICIPIO

Correspondencia a domicilio
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¿Perteneces al PSOE?
CÓDIGO * PROFESIÓN ACTUAL CÓDIGO * ESTUDIOS SI NO

CÓDIGO * SINDICATO / FEDERACIÓN CÓDIGO * ENSEÑANZA SECUNDARIA

CÓDIGO * UNIVERSIDAD CÓDIGO * ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

CÓDIGO * CARGO UNIVERSIDAD CÓDIGO * CARGO PÚBLICO

Entidad Oficina D.C. Nº Cuenta

ASOCIACIONES A LAS QUE PERTENECES
CÓDIGO *

CÓDIGO * NOMBRE DE LA ENTIDAD

Cuota
afiliación
ORGANIZACIONES SECTORIALES
CÓDIGO *
FIRMA DEL INTERESADO/A FIRMA Y SELLO AGRUPACIÓN LOCAL

Datos de carácter voluntario y que en cumplimiento de la Ley Orgánica

15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal podrán ser tratados
automatizadamente * Ver códigos detrás