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I. DATOS DE FILIACIÒN
Nombres y Apellidos……………………………………………………..
Edad……..Sexo:…..….Lugar de Nac………………Fecha deNac……………
Grado de Inst………………..Religión……………………Raza………………
Idiomas……………Raza………Ocupación:……………..Est. Civil:…………
Domicilio……………………………Telef…………….Cel…………………...
Persona Responsable……………..…………………Parentesco…………….
FUENTES DE INFORMACIÒN:……………………………………………………
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PSIQUIÀTRICOS: NO SI ESPECIFIQUE:…………………...
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MÈDICOS: NO SI ESPECIFIQUE……………………
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PERSONA CON ESPECIAL ASCENDENCIA SOBRE EL PAC.:………………..
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A. LÌNEA PATERNA (Nom, edad, nac, res, ocup, est.civ. hijos , personalidad,
defunción, rel c/pac., enf psq o med, int. suic, suicidios)
Abuelo:……………………………………………………………………………….
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Abuela:……………………………………………………………………………….
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Padre:…………………………………………………………………………………
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Tios ( ):……………………………………………………………………………...
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OTROS: (Familiares paternos cercanos o lejanos con antecedentes de importancia
o que hayan tenido algún contacto significativo con el paciente en el pasado o en
presente)…………………………………………………………………………….
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B. LÌNEA MATERNA(Nom, edad, nac, res, ocup, est.civ. hijos , personalidad,
defunción, rel c/pac., enf psq o med, int. suic, suicidios).
ABUELO:…………………………………………………………………………...
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MADRE:……………………………………………………………………………
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TIOS ( )…………………………………………………………………………….
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OTROS: (Familiares paternos cercanos o lejanos con antecedentes de importancia
o que hayan tenido algún contacto significativo con el paciente en el pasado o en
presente)
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C. HERMANOS:……………………………………………………………………
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D. HIJOS:…………………………………………………………………………
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E. OTROS ( Esposa (o), conviviente u otro personaje del hogar o fuera de èl que
cobre importancia en la vida del paciente)…………………………………………
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F. AMBIENTE Y ESTRUCTURACIÒN FAMILIAR Y SOCIAL:……………….
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V ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLÒGICOS
a) EMBARAZO: Deseado SI NO Circunstancias:……………………
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b) PRENATAL: Control Médico SI NO Complicaciones:…………………
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c) NATAL: Atención: Médica …………… Empírica……………………
Parto: Eutòcico……………Distócico……Complicaciones
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d) NEONATAL: Peso………….Sin complicaciones…..Con Complicaciones
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e) DESARROLLO PSICOMOTOR. Normal Anormal (Retardado)….
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f) HÀBITOS PERSONALES ( Alimenticios e higiénicos) EN LA INFANCIA
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g) INMUNIZACIONES:………………………………………………………
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B. ANTECEDENTES MÈDICOS
a) Enfermedades de la infancia: ……………………………………………………..
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b) Enfermedades o problemas físicos después de la infancia………………………..
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c) Enfermedades Neurológicas:……………………………………………………..
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d) Enfermedades Psicosomáticas……………………………………………………
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e) Intervenciones quirúrgicas:………………………………………………………
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f) Traumatismos (fracturas, TECs, pèrdida de conocimiento etc)…………………
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Alergias: NO SI:………………………………………………………………
Transfusiones: NO SI……………………………………………………………..
g) Trastornos Somáticos y tratamientos actuales:……………………………………
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C. ANTECEDENTES PSIQUIÀTRICOS:
a) Trastornos Emocionales en el adolescente (fugas, delincuencia, sentimientos de
inferioridad, etc)………………………………………………………………….
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b) Trastorno Psiquiátrico anterior: NO SI ESPECIFIQUE…………..
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c) Hospitalizaciones Psiquiàtricas Anteriores:…………………………………….
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d) Trastornos Emocionales Derivados de Enfermedades Somàticas:……………
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e) Uso de Substancia: Alcohol……………………………………………………
cafè:..............................................Tabaco.................................................................
drogas: (Otros)............................................................................................................
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CIE 10 :…………………………………………………………………………..
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IX PLAN DE TRABAJO
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Nombre del estrevistador