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RAPPORT D’INCIDENT

RÈGLEMENT D’AMÉNAGEMENT ET DE PRATIQUE DU SPORT SUR CIRCUIT FERMÉ

 Heure et date de l’évènement ______________________________________________________________


 Site de l’évènement : ____________________________________________________________________
 Lieu de l’incident : ______________________________________________________________________
 Genre et descriptions des dommages : _______________________________________________________
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Blessures corporelles / Nature ________________________________________________
Dommages matériels : _______________________________________________________
Moto VTT

 Circonstance des dommages :____________________________________________________________________


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 Rapport de police : # ________________________
SQ Ambulance Autre Si ambulance offerte, Accepté Refusé

 Noms et coordonnées des témoins : ________________________________________________________


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 Noms et coordonnées du réclamant : ________________________________________________________
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Tél. Travail / résidence : ________________________________________________________
Adresse courriel : ________________________________________________________
# Membre / ou spectateur : _____________________________________________________
Employé(e)/bénévole responsable : _______________________________________________

À L’INTENTION DE LA F.Q.M.H.R. SEULEMENT


 La responsabilité de l’organisme est engagée
 La responsabilité de l’organisme n’est pas engagée

MP2B inc.
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1600, boul. Saint-Martin Est, tour A, bureau 110, Laval (Québec) H7G 4R8 T : 450 668.5555 M : 514 668.5555 1 888 304.5555 F : 450 668.5588 www.mp2b.ca