Vous êtes sur la page 1sur 290

manual del anestesiólogo URPA y REA

Javier Longás Valién - José Cuartero Lobera

manual del anestesiólogo URPA y REA Javier Longás Valién - José Cuartero Lobera

manual del anestesiólogo URPA y REA

manual del anestesiólogo URPA y REA

Javier Longás Valién - José Cuartero Lobera

manual del anestesiólogo URPA y REA Javier Longás Valién - José Cuartero Lobera

Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol- Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Con la colaboración de:

por lo que aconsejamos su consulta. Con la colaboración de: Las dosificaciones medicamentosas mencionadas en la

Las dosificaciones medicamentosas mencionadas en la obra han sido cuidado- samente controladas. No obstante, autores y editorial no garantizan la exacitud de las mismas, teniéndose en cuenta además posibles erratas. Por tanto antes de toda prescripción, el lector debe consultar la información suministrada por la firma farmacéutica correspondiente. Esto es de particular interés en preparados de escaso empleo o de reciente introducción en el mercado.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de infor- mación y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© 2007 Ergon C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-570-0 Depósito Legal: M-21397-2007

“El arte de la medicina consiste en mantener al paciente en buen estado de ánimo mientras la naturaleza le va curando”. François-Marie Arouet Voltaire.

A todos los que han confiado en nosotros.

Temas y autores

urpa - rea

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

1. Introducción

B. Romero Iñiguez, A. Lucas Hernández

2. El ingreso del paciente en la Unidad

B. Romero Iñiguez, A. Lucas Hernández

3. Accesos vasculares

A. Lucas Hernández, B. Romero Íñiguez, J. Longás Valién

4. Monitorización básica y avanzada

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

5. Sistema respiratorio

G. Hojas Gascón, R. Casans Francés

6. Sistema cardiovascular

F. Reclusa Poyo, A. Villarroya González

7. Sistema nervioso

R. Casans Francés, G. Hojas Gascón

8. Sistema endocrino metabólico

A. Villarroya González, F. Reclusa Poyo, J. Longás Valién

9. Del SIRS al fracaso multiorgánico. Manejo del shock séptico

A.

Villarroya González, O. Aisa Hernández

A. Villarroya González, O. Aisa Hernández

10. Reacción anafiláctica-anafilactoide

10. Reacción anafiláctica-anafilactoide

F.

Reclusa Poyo, A. Villarroya González

F. Reclusa Poyo, A. Villarroya González

11. Náuseas y vómitos postoperatorios. Prevención y tratamiento

G. Hojas Gascón, F. Reclusa Poyo

12. Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada en el adulto

O. Aisa Hernández, P. Cía Blasco

13. Profilaxis antibiótica

A. Lucas Hernández, R. Casans Francés, J. Longás Valién

14. Profilaxis antitrombótica

O. Aisa Hernández, P. Cía Blasco

15. Corticoides en URPA y REA

R. Casans Francés, B. Romero

16. Transfusión postoperatoria

P. Cía Blasco, G. Hojas Gascón

17. Dolor postoperatorio

P. Cía Blasco, O. Aisa Hernández

18. Remifentanilo en el dolor postoperatorio moderado-severo

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

19. Anestesia inhalatoria. Una nueva opción en la sedación del paciente intensivo

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

20. Consideraciones especiales postoperatorias

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

21. Escalas del paciente intervenido

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

22. El laboratorio de URPA y REA

Valién, J. Cuartero Lobera 22. El laboratorio de URPA y REA J. Longás Valién, J. Cuartero

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

23. Anexos

J. Longás Valién, J. Cuartero Lobera

Sumario

urpa - rea

Prólogo

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

1

1. Introducción

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

3

1.1. Definición y características de la Unidad de Recuperación

 

Anestésica y de

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

3

1.1.1.

Equipamiento

 

1.2. Características de los pacientes ingresados en la Unidad

 

7

2. El ingreso del paciente en la

 

9

3. Accesos

vasculares

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

15

 

3.1. Cateterización de vías periféricas

 

15

3.2. Cateterización de vías venosas centrales

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

17

3.2.1. Vía yugular interna

 

3.2.2. Vía subclavia

 

3.3.3. Vía femoral

 

3.3. Cateterización bajo control ecográfi co

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

23

 

4. Monitorización básica y avanzada

 

25

4.1. Monitorización hemodinámica

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

25

4.1.2. ECG

 

4.1.3. Presión arterial

 

4.1.4. Presión venosa central

 

4.1.5. Catéter Swan Ganz de arteria pulmonar

 

4.2. Monitorización respiratoria

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

28

4.2. Monitorización respiratoria . . . . . . . . . . . . .

4.2.1. Pulsioximetría

 

4.2.2. Capnografía

 
4.2.2. Capnografía  

4.2.3. Espirometría

4.2.3. Espirometría

4.2.4. Gasometría arterial

 

4.3.

Otros

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

29

4.3.1. Diuresis

4.3.2. Temperatura

 

5. Sistema

respiratorio

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

31

5.1. Manejo del

paciente

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

31

5.1.1. Parámetros ventilatorios

 

5.1.2. Modalidades de ventilación mecánica

 

5.1.3. Indicaciones de ventilación mecánica en reanimación

 

5.1.4. Desconexión de la ventilación mecánica

 

5.2. Crisis asmática

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

36

5.3. Síndrome de distrés respiratorio

 

40

5.3.1.

Broncoaspiración

 

5.4. Tromboembolismo pulmonar

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

46

Embolia grasa.

5.5. .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

51

5.6. Emergencias

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

54

5.6.1. Hematoma sofocante

 

5.6.2. Laringoespasmo

 

5.6.3. Broncoespasmo

 

6. Sistema cardiovascular

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

59

6.1. Manejo de las arritmias

6.1.1. Introducción

6.1.2. Taquiarritmias

59

6.1.2.1. Taquicardia sinusal

6.1.2.2. Taquicardias supraventriculares

6.1.2.2.1. Taquicardias supraventriculares por reentrada

6.1.2.2.2. Aleteo o flutter auricular

6.1.2.2.3. Fibrilación auricular

6.1.2.2.4. Extrasistolia auricular

6.1.2.2.5. Taquicardia auricular

6.1.2.2.5. Taquicardia auricular

6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular

6.1.2.2.6. Taquicardia ventricular

6.1.2.2.7. Fibrilación ventricular

6.1.2.2.7. Fibrilación ventricular

6.1.2.2.8. Extrasístoles ventriculares

6.1.3.

Bradiarritmias

6.1.3.1. Bradicardia sinusal

6.1.3.2. Ritmo de la unión AV

6.1.3.3. Bloqueos cardiacos

6.1.2.4. Tratamiento de bradicardias y bloqueos

6.1.4. Algoritmos

6.1.4.1 Algoritmo de actuación en bradicardias y bloqueos

6.1.4.2 Algoritmo de actuación en taquicardia de complejo ancho

6.1.4.3 Algoritmo de taquicardia de complejo estrecho

6.1.5. Vademécum de fármacos antiarrítmicos

6.2. Crisis hipertensiva. Paciente hipertenso

77

6.2.1. Introducción

6.2.2. Factores de riesgo

6.2.3. Actitud terapéutica perioperatoria

6.2.4. Tratamiento de la HTA

6.2.5. Vademécum de fármacos antihipertensivos

6.3. Infarto agudo de

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

87

6.3.1. Introducción

6.3.2. Fisiopatología

6.3.3. Valoración preoperatoria como marcador de riesgo perioperatorio

6.3.3.1. Criterios clínicos

6.3.3.2. Capacidad funcional. Tolerancia al esfuerzo

6.3.3.3. Tipo de procedimiento quirúrgico

6.3.3.4. Estrategia preoperatoria

6.3.3.5. Exploraciones complementarias

6.3.4. Manifestaciones clínicas

6.3.5. Diagnóstico de isquemia postoperatoria

6.3.6. Prevención y tratamiento de la isquemia perioperatoria

6.3.6.1. Técnica anestésica

6.3.6.2. Objetivos hemodinámicos

6.3.6.3. Tratamiento médico perioperatorio

6.3.6.3. Tratamiento médico perioperatorio
6.3.6.3. Tratamiento médico perioperatorio

6.3.6.4. Otros aspectos

6.3.6.5. Conducta a seguir ante una isquemia

6.3.6.5.1. Isquemia subendocárdica

6.3.6.5.1. Isquemia subendocárdica

6.3.6.5.2. Isquemia subepicárdica

7. Sistema nervioso

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

95

7.1. Crisis convulsiva

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

95

7.1.1.

Paciente con eclampsia

 

7.2. Accidente cerebrovascular

 

97

7.3. Alteraciones de la temperatura. Paciente hipo e hipertérmico

 

99

7.3.1. Paciente hipotérmico

 

7.3.2. Paciente hipertémico

7.4. Hipertermia maligna

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

101

7.5. Temblores postoperatorios

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

103

8. Sistema endocrino metabólico

 

105

8.1. Manejo del

paciente

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

105

8.1.1. Alteraciones respiratorias

 

8.1.2. Alteraciones cardíacas

 

8.1.3. Desajustes endocrinos

8.1.4. Enfermedad tromboembólica

 

8.1.5. Alteración de las pruebas de función hepática

 

8.1.6. Analgesia postoperatoria

 

8.1.6.1. Epidural

 

8.1.6.2. Subaracnoidea

 

8.1.6.3. Endovenosa

 

8.2. Paciente diabético

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

107

8.2.1. Insulinoterapia

8.2.1.1. Perfusión de insulina en paciente tratado con antidiabéticos orales

8.2.2.2. Perfusión de insulina en paciente tratado con insulina

8.2.2. Control postoperatorio

8.2.3. Complicaciones del paciente diabético

8.2.3.1. Hiperglucemia

8.2.3.2. Hipoglucemias

8.2.3.3. Complicaciones vasculares

8.2.3.4. Complicaciones respiratorias
8.2.3.4. Complicaciones respiratorias

8.2.3.4. Complicaciones respiratorias

8.2.3.5. Complicaciones tromboembólicas

8.2.3.6. Otras

8.2.4. Cetoacidosis diabética

8.2.4. Cetoacidosis diabética

8.2.5. Coma hiperosmolar

8.3.

Fluidoterapia postoperatoria. Manejo de coloides y cristaloides

113

8.3.1. Necesidades de fluidos

8.3.1.1. Déficit preoperatorio

8.3.1.2. Pérdidas del tercer espacio

8.3.1.3. Otras pérdidas

8.3.1.4. Pérdidas sanguíneas

8.3.2. Valoración de la pérdida de líquidos

8.3.3. Tipos de soluciones

8.3.3.1. Cristaloides

8.3.3.2. Coloides

8.3.3.2.1. No sintéticos

8.3.3.2.2. Sintéticos

8.3.4. ¿Qué solución utilizar?

8.4. Alteraciones iónicas 117 8.4.1. Paratiroidectomía 8.4.1.1. Hipocalcemia 8.4.1.2. Hiperfosforemia 8.4.1.3.
8.4. Alteraciones iónicas
117
8.4.1. Paratiroidectomía
8.4.1.1. Hipocalcemia
8.4.1.2. Hiperfosforemia
8.4.1.3. Hipomagnesemia
8.4.2. Síndrome post RTU
8.4.3. Trastornos del potasio
8.4.3.1. Hiperpotasemia
8.4.3.2. Hipopotasemia
8.5. Trastornos del equilibrio ácido-base
126
8.5.1. Acidosis metabólica
8.5.2. Alcalosis metabólica
8.5.3. Acidosis respiratoria
8.5.4. Alcalosis respiratoria
8.5.5. Alteraciones mixtas
8.6. Paciente
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
130
8.6.1.
Complicaciones postoperatorias. Crisis tirotóxica
8.7. Nutrición parenteral
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
133
8.7.1. Indicaciones
8.7.2. Requerimientos del adulto/kg/día
8.7.3. Fuentes de energía
8.7.4. Fuentes de nitrógeno

8.7.5. Vitaminas y oligoelementos

8.7.6. Planificación

8.7.7. Complicaciones

8.7.7.1. Relativas al catéter

8.7.7.2. Relativas a la alimentación parenteral

8.7.8. Monitorización

8.8.

Insuficiencia renal

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

136

9. Del SIRS al fracaso multiorgánico. Manejo del

 

shock séptico

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

139

9.1. Definiciones

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

139

9.2. Fisiopatología .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

140

9.3. Monitorización del paciente séptico

 

140

9.4. Tratamiento inicial del paciente con sepsis

 

142

9.5. Manejo del paciente con shock séptico

 

143

10. Reacción anafi láctica-anafi lactoide

 

147

10.1. Introducción .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

147

10.2. Fisiopatología .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

147

Etiología .

10.3. .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

148

10.4. Factores de riesgo

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

149

10.5. Clínica

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

150

10.6. Grados de severidad

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

152

10.7. Evolución

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

152

10.8. Diagnóstico

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

153

10.8.1. Estudio inmediato

 

10.8.2. Estudio secundario

 

10.8.3. Actitud práctica preanestésica

 

10.9. Tratamiento del shock anafiláctico

 

154

 

10.9.1

Medidas generales

10.9.2.

Reacciones anafilácticas de grado II y III

10.9.2.1. Adrenalina

10.9.2.1. Adrenalina

10.9.2.2. Perfusión de sustitutos del plasma

10.9.2.2. Perfusión de sustitutos del plasma

  10.9.2.3. Manejo del broncoespasmo
 

10.9.2.3. Manejo del broncoespasmo

10.9.2.4. Noradrenalina

10.9.3.

Reacciones de grado IV

10.9.4. Tratamientos de segunda elección

11. Náuseas y vómitos postoperatorios. Prevención y

tratamiento

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

157

11.1. Introducción .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

157

Fisiopatología .

11.2. .

.

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

157

11.3. Factores de riesgo

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

158

11.4. Tratamiento y profilaxis

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

158

12. Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada

 

en el adulto

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.