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Les tests supraliminaires

en audiologie
Château de Colonster
15.12.2010

R. BONIVER
Professeur invité honoraire
Faculté de Médecine de Liège
Acoumétrie au diapason

Intérêt :
- mise en évidence rapide d’une surdité de
transmission ou perception
- Facile au lit du malade

Les tests supraliminaires en audiologie


Attention !!!
En acoumétrie : Rinne - si c.o. > c.a.
En audiométrie : Rinne - si c.a. > c.o.
Les tests supraliminaires en audiologie
Test de Bing (1891)

Les tests supraliminaires en audiologie


Test de Lewis (1925)
Technique
Le pied du diapason est d’abord placé sur la mastoïde en évitant de
toucher le pavillon, pour tester la conduction osseuse. Puis, pour
tester la conduction cartilagineuse, le pied du diapason est placé sur la
face postérieure de la conque, en évitant d’écraser le pavillon qui doit
être discrètement replié vers l’avant, sans obturer le conduit auditif
externe. On demande alors au patient si le son est mieux ou moins
bien perçu.
Lorsque le sujet hésite, il peut être utile de modifier la technique et
d’attendre que le son ne soit plus perçu par voie osseuse avant de
tester la conduction cartilagineuse; on demande alors au patient s’il
perçoit à nouveau le son.

Les tests supraliminaires en audiologie


Test de Lewis (suite)
Résultats :
En cas d’audition normale ou de surdité de perception, la conduction
cartilagineuse (CC) est supérieure à la conduction osseuse (CO).
En cas de surdité de transmission, lorsque le Rinne est d’au moins 25-30 dB,
la conduction cartilagineuse devient inférieure à la conduction osseuse.
Ce test est particulièrement intéressant dans l’otospongiose. Dans ce cas,
l’expérience montre qu’une conduction cartilagineuse inférieure à la
conduction osseuse correspond à une ankylose complète. En revanche une
conduction cartilagineuse supérieure à la conduction osseuse doit attirer
l’attention, car elle correspond habituellement à une atteinte
transmissionnelle insuffisante pour justifier une intervention.

Les tests supraliminaires en audiologie


Audiométrie supraliminaire
- Toujours utile ?
- Permet de localiser la lésion cochléaire ou rétro-cochléaire.
- Elle permet d’analyser la sélectivité temporelle, la sélectivité
fréquentielle, et la capacité d’adaptation dynamique. Les
altérations de ces capacités, intimement liées au niveau de
l’oreille, entraînent des distorsions retentissant sur la
compréhension de la parole, en particulier dans le bruit.
- Adaptation prothèse auditive.
- Appréciation de facteur aggravant d’une invalidité en
expertise médicale

Les tests supraliminaires en audiologie


Surdité de perception
→ I.R.M. : → coût : 88,45 €

→ Scanner :
→ coût : 135 €
→ irradiation : 500 mgray/cm
La dose efficace reçue se mesure en sievert (Sv)
L’exposition naturelle aux rayonnements ionisants
est estimée en France à 2,5 mSv/an.
Un scanner du crâne délivre environ 2 mSv, soit
10 mois d’exposition aux rayonnements naturels.

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Atteinte cochléaire : recrutement
Atteinte rétro-cochléaire : « fatigue auditive »

Les tests supraliminaires en audiologie


Tests d’atteinte cochléaire
- Test de Fowler
- Test de Reger
- SISI Test
- Test de Lüscher
- Seuil subjectif d’inconfort
Test de Fowler
C’est le seul test audiométrique qui correspond
exactement à la définition du recrutement qui est une
distorsion d’intensité.

- Limite : utilisable uniquement en cas de surdité unilatérale.


- Principe : Un son de même fréquence étant transmis en
alternance dans les deux écouteurs, on recherche pour une
intensité donnée dans l’oreille saine, une sensation d’égale
intensité dans l’oreille malade. Le test est renouvelé en
augmentant progressivement l’intensité dans l’oreille saine. Si
l’oreille malade recrute, l’augmentation d’intensité nécessaire à
l’égalisation des sensations sonores, sera inférieure à
l’augmentation d’intensité dans l’oreille saine.

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Test de Fowler (suite)

Les tests supraliminaires en audiologie


Test de Reger
Lorsque la surdité est bilatérale et égale, Reger a proposé
d’effectuer le test de balance de Fowler sur la même oreille,
entre deux fréquences inégalement atteintes (au moins 30 dB
d’écart). Cette épreuve ne peut passer dans la pratique
journalière, car il devient beaucoup plus difficile pour le malade
de comparer les niveaux d’intensité, du fait de la différence de
hauteur des deux sons. Elle ne peut donc être réservée qu’à
des patients très évolués sur le plan auditif.
Résultat : test abandonné

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SISI Test
(Slow Increment Sensitivity Index ou Sound Intensity Shift Index)

Son 20 dB au-dessus du seuil, à différentes fréquences, qui est augmenté de


1 dB pendant 200 msec.
- si < 20% des variations : test négatif
- si > 60% des variations : test positif : atteinte cochléaire
± recrutement

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Test de Lüscher
Principe :
Pour que l’oreille perçoive l’augmentation ou la diminution de l’intensité
physique par la modification de l’intensité subjective (sonorie), il faut que
l’intensité physique se modifie au-delà d’une valeur déterminée. Cette plus
petite modification de l’intensité physique que l’oreille perçoive est appelée
seuil différentiel, que l’on peut chiffrer en décibels (1). S’il y a recrutement,
le seuil différentiel s’abaisse; s’il y a « l’inverse du recrutement », il
augmente.
En pratique, il faut posséder un montage comprenant un audiomètre avec
un modulateur d’amplitude qui, grâce à un potentiomètre, permet de
modifier la modulation du son de 0 à 6 dB (0,3, 0,5, 0,7, 0,8, 1, 1,5, 2 dB,
etc.). Les variations d’intensité sont rythmées, automatiquement, à une
cadence de 2 à 3 par seconde.
(1) Ce seuil différentiel peut également être chiffré en pourcentage de la pression de base.
LÜSCHER donne la correspondance suivante entre les deux notations : pourcentage et décibels :
50% = 6,02 dB 20% = 1,94 dB 10% = 0,92 dB
6% = 0,54 dB 2% = 0,18 dB

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Test de Lüscher (suite 1)
Technique :
Le malade ayant les écouteurs sur les oreilles est assis de façon qu’il ne puisse voir les
boutons de l’appareil.
Après lui avoir expliqué en quoi consiste l’épreuve, on fait passer un son modulé au
maximum (6 dB de différence) à une intensité générale de 30 dB au-dessus du seuil
minima pour la fréquence choisie (1000, par exemple). Si le malade est très sourd, on
peut pratiquer le test à un niveau quelconque, pourvu qu’il soit au moins à 20 dB au-
dessus du seuil. On demande au malade de battre avec la main le même rythme que la
modulation, puis on recommence l’épreuve en donnant une modulation de différence
minime, 0,3 dB, par exemple,et on fait battre la mesure si cela est possible, sinon au
augmente la différence de modulation jusqu’à obtenir le seuil par les battements
réguliers de la main du malade. Pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une impression
subjective, on change la fréquence de modulation, de 3 par seconde à 2 par exemple,
pour vérifier si la main du malade change bien également de rythme. Lorsqu’on est
proche du seuil différentiel, on peut également, pour faciliter l’appréciation du maladie,
faire comparer chaque niveau de modulation au même son non modulé grâce à
l’interrupteur, ce qui est plus efficace, car l’oreille perçoit mieux la différence des deux
sons modulés avec un son non modulé que de deux sons modulés entre eux.

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Test de Lüscher (suite 2)
Toutefois, l’essai sur soi-même montre la difficulté et l’incertitude où se trouve le malade
pour donner une réponse précise, car le seuil différentiel semble souvent assez vague. Il
est variable, en effet, suivant l’attention, l’adaptation et la fatigue du sujet, et peut donc
même varier au cours de l’examen, l’entraînement abaissant la valeur du seuil.
La détermination la plus précise s’obtient pour les fréquences moyennes; pour les sons
élevés (plus de 6000 c/sec.), on rencontre de grandes difficultés.
Ainsi effectué, on peut considérer un seuil différentiel inférieur à 0,7 dB comme
anormalement bas (présence de recrutement) et, supérieur à 2 dB, comme
anormalement élevé (présence de l’inverse du recrutement).

Résultat : Test abandonné car peu fiable.

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Le seuil subjectif d’inconfort
C’est en fait l’estimation du début d’inconfort et non pas la
recherche de seuil douloureux. Il existe plusieurs procédures
pour le déterminer. On l’estime dès que le son, en intensité
croissant de 5 en 5 dB à partir d’environ 80 dB, déclenche une
modification du comportement, particulièrement du faciès. Ce
seuil se recherche au casque ou en champ libre,
habituellement avec un son vobulé ou pulsé. Cette recherche
va de pair avec la détermination du seuil subjectif de confort,
« ni trop faible, ni trop fort », type niveau d’écoute de la
télévision. Pour établir ce seuil, le patient dispose d’un curseur
de commande gradué en plusieurs niveaux. Ces notions sont
très importantes pour l’adaptation prothétique.

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Tests d’atteinte rétrocochléaire

- Tone Decay Test (Carhart 1957)

- Supra Threshold Adaptation Test


(Jerger 1975)
Tone Decay Test (Carhart 1957)

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Supra Threshold Adaptation Test
(Jerger 1975)
On présente au patient, du côté exploré, un son continu (500,
1000 ou 2000 Hz) à 100 dB HL pendant 60 secondes, et un
bruit blanc de 70 dB dans l’autre oreille. On demande au
sujet de laisser le bras levé tant qu’il perçoit le son, et de
l’abaisser quant il n’entend plus. Si le son n’est plus audible à
la fin des 60 secondes, le test est dit positif et traduirait une
atteinte rétrolabyrinthique. Pour s’assurer que les consignes
ont été bien comprises, on peut répéter le test avec un son
pulsé qui ne doit s’accompagner d’aucune dégradation du
seuil.

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Audiométrie automatique de Bekesy

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Audiométrie vocale
- Seuil d’intelligibilité : 50% mots compris
- Pourcentage de discrimination : % de mots compris
35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité.
- Indice de capacité auditive (I.C.A.) : moyenne du % de
mots compris à 40 dB (voix chuchotée), 55 dB (voix
mezzo-forte) et 70 dB (voix forte-fortissimo)

Attention ! En France, c’est à 30-45-60 !!!

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Audiométrie vocale (suite)

Les tests supraliminaires en audiologie


Audiométrie vocale (suite 2)
Intérêt :
- adaptation prothèse auditive
- mise en évidence du recrutement
- tests de compréhension dans le bruit
- mise en évidence des lésions centrales : cf. Demanez
- neuropathie auditive

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Etude des réflexes stapédiens
• Test de Metz
• Test d’adaptation pathologique (reflex decay test)
• Seuil relevé

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Test de Metz
Test de Metz : atteinte cochléaire : recrutement
Le RS se déclenche habituellement pour une sensation
d’intensité de l’ordre de 80 à 95 dB. Il correspond au seuil
d’inconfort.
Chez les sujets atteints de surdité endocochléaire, ce
seuil d’inconfort n’est pas modifié, c’est-à-dire que le seuil
des réflexes stapédiens reste le même que chez les
sujets normaux, jusqu’à une perte auditive de 55 dB. On
voit donc que le champ de l’audition confortable qui va de
0 à 85 dB est fortement réduit dans les surdités
endochléaires. Ce test de Metz donne un reflet du
recrutement.
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Etude des réflexes stapédiens (Suite)

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Test d’adaptation pathologique
(reflex decay test)
Chez un sujet normal, pour les fréquences 500 et 1000 Hz,
quand on envoie durant 10 secondes une stimulation sonore à
10 dB au-dessus du seuil réflexogène, le réflexe s’installe en
plateau et reste ainsi le temps de la stimulation.
Si une dégradation de 50% de l’amplitude du RS (ou demi-vie)
survient en moins de 5 secondes, ou 10 secondes pour
certains auteurs, il existe une adaptation pathologique, de
même type que la dégradation du seuil en audiométrie tonale
liminaire. Ce test n’a pas de valeur pour les valeurs
supérieures à 1000 Hz, car la demi-vie physiologique pour les
fréquences 2000 Hz et 4000 Hz est seulement de l’ordre de
quelques secondes.

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Seuil relevé
> 100 dB : - atteinte rétrocochléaire
- neuropathie auditive

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Etude des oto-émissions
acoustiques provoquées

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Etude des oto-émissions
acoustiques provoquées
• absente en cas de surdité de transmission
• absente si hypoacousie > 30 dB sur les fréquences
conversationnelles :
• Si oto-émissions présentes : au moins 1 fréquence est < 30 dB
• Présente en cas de neuropathie auditive
• Dépistage surdité néonatale
• Dépistage des simulateurs
• Etude des voies efférentes : disparition ou diminution des oto-émissions
en stimulant l’oreille controlatérale.

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Potentiels évoqués auditifs

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Potentiels évoqués auditifs du
tronc cérébral

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Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral :
les différents modes
- L’onde I a pour origine exclusive la partie distale du nerf auditif;
- L’onde II provient de la partie proximale du nerf auditif, et probablement
aussi de la partie plus distale du nerf;
- L’onde III a pour origine les noyaux cochléaires, mais vraisemblablement
aussi des fibres du VIII qui entrent dans le noyau cochléaire;
- L’onde IV provient du neurone auditif de troisième ordre qui se situe
principalement dans le complexe olivaire supérieur, mais probablement
participent aussi les noyaux cochléaires et les noyaux du lemniscus latéral;
- L’onde V provient essentiellement du lemniscus latéral;
- Les ondes VI et VII naissent du colliculus inférieur.
Pour les ondes IV, V, VI et VII, les générateurs sont multiples, et plusieurs
structures anatomiques contribuent à la formation de chaque pic.

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Potentiels évoqués auditifs du
tronc cérébral

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Potentiels évoqués auditifs du
tronc cérébral (suite)
Intérêts :
• Détermination des seuils auditifs entre 2000 et 4000Hz.
• Détection d’une atteinte rétrocochléaire
• Sclérose en plaques et certaines lésions du tronc
cérébral
• Coma
Cf. Revue Médicale Liège, 1990, 15, 228-237.

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Atteinte cochléaire Atteinte rétrocochléaire

Tests subjectifs Fowler Tone decay test

Sisi test Audiométrie vocale dans


la neuropathie auditive
Audiométrie vocale

Tests objectifs Test de Metz BERA

BERA Reflex decay test

Oto-émissions
acoustiques

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