ABORDAREA TERAPEUTICA COMBINATA IN INSUFICIENTA

CIRCULATORIE VENOASA CRONICA

Varicele reprezinta alungirea si dilatarea permanenta a venelor sistemului venos

superficial (subcutanat) al membrelor inferioare. Se afirma adesea ca varicele
membrelor inferioare reprezinta tributul ce-l dam mersului biped, ortostatismului,
presiunii hidrostatice (patrupedele nu au varice).
ïn aparitia varicelor esential este echilibrul dintre rezistenta peretelui venos si presiunea
sangelui din vena. Situatii ce presupun cresterea presiunii in vene (uterul gravid ce
apasa pe venele din bazin si jeneaza circulatia ascendenta a sangelui din picioare) sau
expunerea prelungita la presiune (statul in picioare prelungit) predispun la aparitia
varicelor. Structura deficitara a colagenului (care asigura rezistenta peretelui venos)
reprezinta terenul mostenit pe care apare boala varicoasa.

Dr. Doru Velicu

Medic specialist Chirurgie Generala
Dr. Irinel Nedelcu
Medic primar Dermato-Venerologie

Notiuni de anatomie functionala:

- vene superficiale subcutanate (pe seama carora apar varicele) care formeaza o retea;
- colectori venosi principali - vena safena mare si mica, ce colecteaza sangele acestei
retele si se varsa direct in venele profunde la nivelul croselor;
- venele profunde ale membrelor inferioare prin care circula cea mai mare parte a fluxului
venos si in care se varsa si sistemul superficial;
- venele perforante, care asigura o legatura intre cele doua sisteme (superficial si
profund);
- valvule venoase dispuse din loc in loc pe lungimea venelor, care functioneaza ca niste
supape, permitand in conditii normale curgerea directionata a sangelui, si anume:
ascendent, catre inima, impotriva gravitatiei, si orizontal, catre sistemul venos profund,
impotriva unei presiuni mai mari (cea din venele din profunzime).
Prima modificare care apare in cadrul bolii este deteriorarea unei valvule, pirexandu-se in
acea zona curgerea normala a sangelui. Apar astfel circuite vicioase de curgere a sangelui
in care sunt cuprinse teritorii venoase din ce in ce mai mari. Venele superficiale incluse in
aceste circuite, fiind supuse constant unor presiuni mari, vor ceda crescand in lungime si
diametru, constituind varicele.
Ce se poate intampla in lipsa tratamentului?
Curgerea anormala a sangelui prin venele varicoase insemnand in esenta stagnarea
acestuia la presiuni mari conduce si la suferinta tesuturilor din jur, prin lipsa unei
oxigenari adecvate, cu aparitia edemului, a unor leziuni tegumentare ce pot ajunge pana
la ulcerul varicos (plaga la nivelul gambei cu evolutie cronica indelungata si vindecare
extrem de dificila). Tot ca rezultat al stagnarii in venele varicoase, sangele poate forma
cheaguri, rezultand tromboflebita varicoasa (vena apare tumefiata, dureroasa cu
tegumentele inflamate).
Complicatia redutabila este reprezentata de tromboza venoasa profunda care reprezinta
intreruperea printr-un cheag (tromb) a circulatiei venelor profunde, cu aparitia unei
insuficiente circulatorii severe la nivelul membrului respectiv si a riscului vital prin
desprinderea unui fragment de cheag (embol), cu producerea infarctului pulmonar
(tromboembolie pulmonara).
Principii de tratament
Primul lucru care trebuie subliniat este ca nu exista un tratament care sa se adreseze
cauzei bolii (defectul mostenit de structura a colagenului). Prin urmare nu exista un
tratament infailibil care sa garanteze vindecarea 100% fara recidive. Lucrul acesta trebuie
spus cu onestitate si acceptat de catre pacienti de la inceput, pentru a intelege limitele
tratamentului si ale rezultatelor obtinute. Un tratament corect condus va obtine un rezultat
stabil in timp, fara recidiva in teritoriul venos respectiv. Pot aparea dilatatii varicoase in
alte zone, pe seama unor vene initial fara modificari, la distanta de cel putin 5-6 ani, care
vor putea fi corijate ulterior (adevaratele recidive apar precoce, in acelasi teritoriu venos,
prin deficit de tehnica).
Metoda de tratament cea mai sigura si mai eficienta este cea a profilaxiei bolii, cunoscand
factorii predispozanti (cei mosteniti nu pot fi influentati). O scurta enumerare ar fi
urmatoarea:
- evitati: imobilizarea prelungita (este cunoscuta "tromboflebita calatorului" prin
imobilizarea prelungita pe scaunul autocarului sau avionului), activitatile statice,
kilogramele in plus, hainele prea stramte (care jeneaza circulatia), expunerea la caldura
intensa (care produce dilatarea vaselor), sporturile care presupun cresterea presiunii
venoase (tenis, gimnastica aerobica, echitatie), contraceptivele (luate timp indelungat,
predispun la tromboze venoase).
- se recomanda: mobilizarea activa a musculaturii gambelor in timpul activitatilor statice
(muschii comprima ritmic venele din profunzime, actionand ca o "inima periferica"
pentru circulatia venoasa), imbracamintea ampla, comoda, incaltaminte cu tocuri de 3-5
cm, dusuri cu apa calda alternata cu cea rece la nivelul gambelor (asigura o tonicitate a
venelor printr-o adevarata "gimnastica vasculara"), pozitia cu gambele ridicate in timpul
noptii si ori de cite ori este posibil (a se vedea filmele americane), practicarea natatiei,
mersul pe bicicleta, dansul, joggingul, prevenirea constipatiei.
Daca boala a aparut, tratamentul trebuie instituit cat mai precoce, complicatiile enumerate
mai sus constituindu-se in argumente, credem, suficiente. Tratamentul se adreseaza
acelor circuite vicioase ale circulatiei descrise anterior. ïn esenta, tratamentul consta in
intreruperea acestor circuite si in inlaturarea venelor dilatate (a varicelor). Tratamentul
modern al varicelor se face in ambulator, fara a mai necesita internare in spital.
Tratamentul pe care il practicam combina doua metode: cea chirurgicala a flebectomiei
de ambulator sub anestezie locoregionala si scleroterapia. Este un tratament conservativ,
prin care se indeparteaza segmente venoase limitate, bine definite, cu un efect functional
si estetic maxim, bazat pe o examinare clinica si echografica (doppler in flux continuu si
duplex).
Tratamentul implica microincizii in zone premarcate cu efect estetic maxim (devin
practic invizibile in cateva luni), completat cu scleroterapia varicelor reticulare (de
diametru mic) si a telangiectaziilor. Scleroterapia consta in injectarea in interiorul venei
varicoase a unei substante care "irita" si distruge vena in interior, transformand-o in final
intr- un cordon de fibroza practic invizibil.
Trebuie mentionat ca abordarea chirurgicala, fiind ireversibila, trebuie facuta dupa
investigatii detaliate ale circulatiei venoase a membrului inferior, deoarece interventiile
agresive, "dupa ureche", pot agrava boala.
O alta componenta a tratamentului este reprezentata de terapia compresiva. Folosirea
ciorapului elastic are un rol extrem de important in prevenirea complicatiilor bolii
varicoase (putand in anumite situatii sa fie singurul tratament); este folosita de asemenea
o anumita perioada de timp (variind de la o saptamana la o luna), pentru consolidarea
efectului tratamentului (flebectomie si/sau scleroterapie).
Ciorapii elastici sunt adaptati la dimensiunea piciorului si clasa de presiune necesara
(sunt patru clase de presiune folosite in functie de indicatia medicului dvs.). De asemenea
se pot folosi ca tratament adjuvant o serie de preparate farmaceutice (flebotonice), care
imbunatatesc metabolismul la nivelul peretelui venos, reduc edemul si amelioreaza
simptomatologia.
Bineinteles, toate aceste tratamente trebuie asociate cu respectarea sfaturilor amintite mai
inainte. Tratamentul bolii varicoase intra in atentia mai multor ramuri medicale (chirurgia
generala sau vasculara, dermatologia, medicina interna etc.), flebologul provenind in
principiu dintr-una din aceste specialitati, preocuparea constanta si acumularea de
experienta in acest domeniu fiind esentiala in garantarea calitatii actului medical.
Colaborarea dintre aceste specialitati nu este exclusa, dupa cum vedeti si la semnatarii
acestui articol.