ANïÞL `]aÑÒeþ _ÞdʦÞÆ _ÞcÒ«Æ ]eþMЪÆ

`õÐ\àÑ
_ÞS]éÐeþÐ
$¼cà @_Ê`õcÐZÞ[
ÒNÐVÞH
eþ=¼Ñ_
1. `õÐ\àÑ*¼ `ÊeþÐ _Ðc `ÐjÒ`ÐVà
:…………………………………
jÐBSeþ
2. `Þ[Ð*¼ _Ðc :…………………………………
3. aràþcÐ_ WÞLZÐ (`[öÐfÐ` `ÐBÜ) :
………………………………………………...
………………………………………………...
………………………………………………...
4. jËÆÀठyЯÆÑ WÞLZÐ :
………………………………………………..
………………………………………………...
………………………………………………...
5. S_ê [ÐeÞþM (kþÐB²ÊÆmþ jÐVÙ$Þ¼ÒLVç @_ÊjÐÒeþ):
……………………………………….
6. [Ð-1-1-2010 eÞþM jÊwÐ a¯Æj: ………aià …………..cÐj ………….]Þ_
7. hÞlÐN[ ÒdÐNÔ[Ð :…………………………………………
(H\Þ`ÐBÜ `õcÐZ`[öNÊXÞLeþ `õÐ\àÑ*¼ ]éÐeþÐ
@_Ê`õcÐZÞ[ ÒSeþµÆ _Lmþ jÕmþNï LeþÐdÞa)
BrþÑÀठÒkþÐB\ÞaÐ
`eþÑlÐeþ _Ðc
(kþÐB²ÊÆmþ ÒaÐXà /
jÐVÙ$Þ¼ÒLVç `eþÑlÐ J DrþÑÀठaÞhèaÞ]ÔÐf¯ XÞbÞ h[LXÐ
@_ÔÐ_Ô) aià Æ þS_ _cèe

þ
8. `õÐ\àÑ kþÐB²ÊÆmþ jÐVÙ$Þ¼ÒLVç `eþÑlÐÒeþ
…………………………………………...
DrþÑÀठÒkþÐB\ÞaÐ aÞ]ÔÐf¯Æeþ _Ðc J WÞLZÐ:
…………………………………………...
9. `õÐ\àÑ JXÞA HL aÞi¯Æ \ÐB kþÐB²ÊÆmþ jÐVÙ$Þ¼ÒLVç
………………………………………..
`eþÑlÐÒeþ DrþÑÀठÒkþÐB@R«ÞÆ LÞ ? LÞcèÐ, JXÞA
bþÐiÐÒeþ aÞ]ÔÐf¯Æ J NZhÞlÐ aÞbþÐN ]éÐeþÐ `eÞþQÐfÞ[
 Hcç. B. ½¤Ð¨ÆÐXà jcLl `eþÑlÐÒeþ DrþÑÀठÒkþÐB@R«ÞÆ LÞ ?
10. `õÐ\àÑ NÐXÞQÐf_ÐÒeþ LÊhfÑ LÞ ? `õÐ\àÑ*¼eþ @«Æ[Ó
………………………………………
]ÊB aiàeþ Òaß^ NÐXÞQÐf_Ð (hÞlZ jc¯Æ aÔ[Ñ[)
mþÐBÒj_çj @RÞ LÞ ? `õÐ\àÑNÐXÞQÐf_Ð `eþÑlÐ Ò]aÐLÊ BoÊL
LÞ ? d]Þ kÜþ
(L) mþÐBÒj_çj _cèeþ J
[ÐeÞþM……………………………………………………
(M) mþÐBÒj_çj SÐeþÑ LeÞþ\ÞaÐ LÐdàÔÐf¯Æeþ _Ðc J
WÞLZÐ…………………………………
(N) HkÞþ mþÐBÒj_çj bþÐeþÑdÐ_ LÞcèÐ kþÐmÊþLÐ dÐ_ `ÐBÜ
D~Þ½¤ ?............................................
(mþÐBÒj_çjeþ _ÞS ]éÐeþÐ @_Ê`õcÐZÞ[ _Lmþ jÕmþNï LeÞþÒa)
11. ^cà :………………………………………………
12. SÐ[ѯÆ[Ð :
………………………………………………
13. aNà :………………………………………………
(@_ÊjËQÞ[ SÐ[Þ/ @_ÊjËQÞ[ D`SÐ[Þ/ jÐcÐSÞL J hÞlÐ Òl[öÒeþ @_Nõjeþ aNà/ @ajeþ
`õÐ©Æ jÐceÞþL LcàQÐeþÑ/ LõÑXÐaÞ[ç (`õÐ\àÑ HLÐ^ÞL aNàeþ @«ÆbËàþ¦Æ
ÒkþÐB\ÞÒmþ [ÐkþÐ DÒmîþM LeÞþÒa J [[ç jÆLàÑ¯Æ `õcÐZ`[öNÊXÞLeþ _ÞS ]éÐeþÐ
@_Ê`õcÐZÞ[ _Lmþ jÕmþNï LeÞþÒa)
14. (L) aÞaÐkÞþ[/ @aÞaÐkÞþ[ :
………………………………………………
(M) d]Þ aÞaÐkÞþ[, SÑaÞ[ ±ÆÑ*¼ jÕMÔÐ:
…………………………………………….
15. _Ðc `&Þ¼LeþZ _cèeþ, [ÐeÞþM J LcàÒdÐNÐZ ÒLtõeþ _Ðc:
………………………………..
16. ÒVöÒSeþÑ QÐmþÐZ/ aÔÐ*¼XöÐ$ç¼V/ Ò`н¤Ðmþ @Xàeþeþ
…………………………………….
`eÞþcÐZ, _cèeþ J [ÐeÞþM
(@_ÊjËQÞ[ SÐ[Þ/ @_ÊjËQÞ[ D`SÐ[Þeþ `õÐ\àÑ*¼ `ÐBÜ HkþÐ
`õSÊdÔ _ÊÒkþÜ)
17. d]Þ `õÐ\àÑ LõÑXÐaÞ[ç ÒkþÐB\ЫÞÆ (ÒLaf ÒNÐVÞH LõÑXÐ
BÒbþä jcèuÒeþ jËQ_Ð Ò]Òa)
(L) @ÕhNõkþZ LeÞþ\ÞaÐ LõÑXÐeþ _Ðc :
……………………………………………
(M) ÒLDÜ ªÆeþÑ¯Æ LõÑXÐ (eþÐSÔªÆeþѯÆ/ SÐ[ѯƪÆeþѯÆ/
A«ÆSàÐ[ѯÆ):……………………..
 (N) `ÐB\ÞaÐ `]L (jèÀà¤/ Òeþ×`Ô/ LÐÕjÔ)
………………………………………
yÐ_ (`õ\c/ ]éÞ[ѯÆ/ [ó[ѯÆ)
…………………………………………………
18. d]Þ `õÐ\àÑ H_ç. jÞ. jÞ jÐVÙ$Þ¼ÒLVç `õÐ©Æ ÒkþÐB\ЫÞÆ,
(L) Òj ÒLDÜ H_ç. jÞ .jÞ jÐVÙ$Þ¼ÒLVeþ @^ÞLÐeþÑ (H/aÞ/jÞ):
…………………………..
19. `õÐ\àÑ d]Þ ÒL×ZjÞ Ò$¼×S]ÐeþÑ cL~cÐÒeþ jóÆ¦Æ LÞcèÐ ]¨ÞÆ[ :
……………………………
ÒkþÐB\ÐA«ÞÆ, [Ð ÒkþÒmþ [[ç jÆLàÑ¯Æ aÞh]ç aÞaeþZÑ
20. jÕmþNï LeþÐdÐB\ÞaÐ `õcÐZ`[öNÊXÞLeþ _Lmþeþ [ÐmÞþLÐ:
…………………………………
(`õÒ[ÔL `õcÐZ`[öeþ _Lmþ `õÐ\àÑ*¼ ]éÐeþÐ @_Ê`õcÐZÞ[ ÒkþÐB\ÞaÐ
AahÔL)

yÐ_:
[ÐeÞþM: `õÐ\àÑ*¼ jèÐleþ
ÒOÐiZÐ
cÊÜ hõÑ ………………………………………`Þ[Ð
…………………………H[]éÐeþÐ ÒOÐiZÐ LeÊþ@RÞ LÞ D`ÒeþЦÆ
[\ÔNÊXÞL jÊÆÀठj[Ô @ÒV¼¼Ð H\Þ c^ÔeÊþ ÒL×ZjÞ [\Ô @j[Ô
`õcÐZÞ[ ÒkþÒmþ ÒcÐeþ `õÐ\àÑ[é @jÞw aÞÒaQÞ[ Òkþa¼¼Ð
ANïÞL `]aÑÒeþ _ÞdʦÞÆ _ÞcÒ«Æ D~Þ½¤ hÐeþÑeÞþL ]l[Ð
`eþÑlÐÒeþ @ÕhNõkþZ LeÞþaÐ`ÐBÜ ÒOÐiZÐ_ÐcÐ
cÊÜ _Þcï jèÐleþLÐeþÑ hõÑ …………………………………`Þ[Ð
……………………... NõÐc ………………Ò`Ð.@........................... \Ð_Ð
………………..SÞmîþÐ ………… H[]éÐeþÐ ÒOÐiZÐ LeÊþ@RÞ LÞ
ANïÞL `]aÑÒeþ _ÞdʦÞÆ _ÞcÒ«Æ D~Þ½¤ hÐeþÑeÞþL ]l[Ð `eþÑlÐÒeþ
@ÕhNõkþZ LeÞþaÐ`ÐBÜ cÊÜ jËÆÀठjlc J jÊy¼¼Ð `eþÑlÐ Ò]aÐ
jc¯ÆÒeþ cÊÜ ÒL×ZjÞ hÐeþÑeÞþL AOÐ[`õÐ©Æ ÒkþÒmþ LÞcèÐ ]
ÊOàVZÐNõªÆ ÒkþÒmþ Òj\Þ`ÐBÜ jóÆ¦Æ Lróàþ`l ]ЯÆÑ ÒkþÒa
_ÐkÚþ¼¼Ð

yÐ_:
[ÐeÞþM: `õÐ\àÑ*¼ jèÐleþ