Séméiologie médicale PCEM2

Séméiologie de l’appareil Respiratoire

(Version courte du Référentiel du collège des enseignants de Pneumologie Actualisée en Juin 2008 Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital Calmette, Lille) La version complète « pour en savoir plus » est disponible sur le site Respir.com

1

L’interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. C'est une étape essentielle permettant d'orienter ultérieurement l'examen physique et la demande d'examens complémentaires. Quelques règles de base au sujet de l'interrogatoire Les conditions de l'interrogatoire sont variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas, il convient de respecter quelques règles: le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et de s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen la tenue du médecin doit être correcte enfin, le patient doit être confortablement installé.

1- Le motif de la consultation ou de l'hospitalisation
La première étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.

Il est recommandé de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?". Ce type de questionnement permet implicitement de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; mais la consultation peut être motivée parfois par la découverte d'une image radiologique anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.

2- Les données de l'état-civil
2-1- L'interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d'éviter les erreurs d'homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens d'imagerie en particulier). 2-2- La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l'âge. Ainsi, les sujets jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques, tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus fréquentes.

2

2-3- L'origine géographiques : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), à des pathologies génétiques (anomalies de l'hémoglobine par exemple fréquentes en Afrique). Il est important de préciser à quelle date le patient est arrivé en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplantés" et sont à plus haut risque de développer une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter-individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple).

3- Analyse des symptômes et reconstitution de l'histoire de la maladie
C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; sa description n'est pas toujours aisée. Ainsi, une dyspnée (perception pénible de la respiration) peut être décrite de différentes manières par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort, ... Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifié précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire précise : 3-1-1- Les caractères du ou des symptômes. Quel que soit le symptôme considéré, il faut noter : la date présumée d'apparition du symptôme. La date de début permet de définir le caractère aigu ou chronique du symptôme ou de la maladie, le caractère intermittent ou permanent du symptôme. l'intensité du symptôme. les modalités évolutives permettant de préciser l'aggravation, la stabilité ou la résolution du symptôme, les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme, l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. 3-1-2- Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

3

6. Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d'une tuberculose.L'habitus Ce sont les informations concernant la situation familiale (conjoint.3-1-3. parfois oubliés par le patient. 6. 3-2. le mode de vie. les symptômes d'accompagnement thoraciques ou extra-thoraciques. Il est indispensable de consulter les documents antérieurs afin d'évaluer l'évolution de cette image . et la profession. le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la physiologie de l'organe). les facteurs de risques respiratoires (en particulier. la précarité. Bien souvent. Leur connaissance donne des indications sur des antécédents. la consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. altération de l'état général.Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue. la date de l'intervention.Les antécédents chirurgicaux Il importe de faire préciser : le motif de l'intervention. l'image anormale est asymptomatique 3-3. Certains médicaments peuvent également être à l'origine d'affections respiratoires. La vaccination par le BCG : en France. 5.Enfin. Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie". Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement).Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent être rapportés. 4 .2.Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre. enfants en bas âge). elle est obligatoire avant l'entrée dans les collectivités. les complications post-opératoires éventuelles.Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale. 4.Les antécédents personnels 6-1. Il faut alors préciser : l'ancienneté de l'image anormale. la consommation de tabac). La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est parfois inscrite dans le carnet de santé.

font plus volontiers des cancers ORL. 5 .Les différents facteurs de risque 8-1. il faut noter précisément la date de début et la date de fin des prises.3. afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire analysée. il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. Enfin. anesthésiques. le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées. Il faut. inhalation ou pas. en revanche. Un paquet de tabac à rouler les cigarettes pèse généralement 40g. qui est chiffrée en paquets/année . filtres ou sans filtre.. vérifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. pipes.). blondes ou brunes.pneumotox. le risque de cancer du poumon serait plus lié à la durée du tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé. cigares. la quantité. En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques. 8-1-1.com 7. Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et probablement 4 à 5 000 par tabagisme passif (essentiellement des cancers du poumon). 6. oculaire.Les antécédents familiaux 8.Les antécédents médicaux Il est pratique d'explorer les antécédents médicaux organe par organe afin de n'en méconnaître aucun L'interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques. inhalée et rectale. Il faut connaître quelques règles de conversion. Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares qui. en fin d'interrogatoire.Tabagisme actif Il faut en faire préciser : l'âge de début et l'âge de fin .Tabagisme C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques et des BPCO. Il ne faut pas omettre de lister les médicaments pris par voie topique. L'examen des ordonnances contribue à l'exhaustivité du recueil des antécédents. 1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an. La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web http:/www. il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient. Une cigarette pèse 1 g.Il est utile de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé). Pour chaque médicament..

avec ultérieurement un risque accru de BPCO. Les nouveauxnés et les enfants y sont particulièrement sensibles. mais également des expositions de type para-professionnell (amiante. et la literie non traitée par acaricides). comme par exemple la maladie des éleveurs d'oiseaux). découpage de fibro-ciment. tenture) certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les moquettes et les tapis. chiens. 8-3. pour un diagnostic étiologique et permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et 6 . oiseaux sauvages. On recherchera en particulier les éléments suivants : présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux d'agrément. IgE dépendantes (asthme... Il existe également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives.Tabagisme passif Il faut en faire préciser les modalités..Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes. porcs. mal ventilées.. loisirs Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques. ou suspectées par les odeurs ou les caractéristiques de certaines zones de la maison (par exemple pièces humides. Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives .). confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche. Dans ce cadre. furets. l'interrogatoire professionnel a 2 objectifs: apporter des arguments positifs... toux allergique) ou IgG dépendantes (pneumopathies d'hypersensibilité.. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel à la quantité de tabac inhalée mais dépend également de l'âge de début. hamsters. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né mais aussi d'un risque accru d'atopie et de maladies allergiques. rhinite. chevaux.).Habitat... de poudres à récurer..). gros animaux de la ferme (exposition de proximité aux vaches. l'intensité et la durée. lapins. exposition silicogène. courses de pigeons voyageurs.). animaux domestiques à poils et à fourrure (chats. présence de moisissures . celles-ci peuvent être visibles... d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme. Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation d'isolants à base d'amiante.. 8-2 .. papier. Plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles concernent les maladies respiratoires. oiseaux de basse-cour. souvent décisifs.8-1-2. par exemple. pauvres en lumière et riches en matière organique telle que bois.).

la réparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle L'interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) : date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés, produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé. 8-5- Alcool - Alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque (indépendant du tabac) de cancer bronchique et peut-être de BPCO.

Points forts
1. L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. 2. L'interrogatoire permet de connaître d'abord le motif de la consultation, l'âge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. 3. L'histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si nécessaire. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, notamment d'allergie et de maladie veineuse thromboembolique. 4. Au terme d'un interrogatoire bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. 5. Les facteurs de risque respiratoire doivent être recherchés systématiquement lors de l'interrogatoire. Le principal facteur de risque est le tabac (tabagisme actif même si la responsabilité du tabagisme passif est parfois reconnue dans la survenue de certaines affections respiratoires). Les autres facteurs de risque peuvent être liés à la profession (mines, sidérurgie, bâtiment, contact avec l'amiante, élevage de porcs, céréaliers), à l'habitat et aux loisirs (facteurs allergiques) et à des médicaments. La mise en évidence de ces facteurs de risque nécessite un interrogatoire très soigneux incluant l'étude de la chronologie des symptômes et celle des expositions aux facteurs de risque potentiels.

7

Les Signes généraux
1. La Fièvre
La fièvre est définie par une température corporelle centrale supérieure à 38°C, mesurée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est qualifiée de fébricule. En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et « montent le thermostat ». Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent à élever la température corporelle tandis que les sueurs contribuent à l'abaisser. Conditions de mesure de la température corporelle La température corporelle doit être mesurée après 20 minutes de repos et à distance d'un repas. Des mesures sont également utiles en cas de sensation par le patient de pic fébrile, de frissons ou de sudation abondante. Il existe quatre méthodes de mesure de la température corporelle : la thermométrie rectale, la thermométrie tympanique, la thermométrie buccale et la thermométrie cutanée. La thermométrie buccale et la thermométrie cutanée sont moins fiables que les deux premières et plus rarement utilisées. Intérêt sémiologique, orientation diagnostique Démarche diagnostique La recherche de l'étiologie de la fièvre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : - les antécédents, - les circonstances de début de la fièvre : existence éventuelle de prodromes, début brutal ou progressif, notion de contage, de voyage récent ou de facteur déclenchant identifié, - les signes fonctionnels d'accompagnement, - les signes généraux d'accompagnement : frissons, sueurs, asthénie, anorexie, amaigrissement, - les variations de la température au cours du nycthémère, - les variations de la température au fil des jours en cas de fièvre persistante (notion de courbe de température), - les prises de médicaments antipyrétiques avec leurs horaires et leurs effets sur la fièvre. L'examen clinique doit être complet et minutieux. Il convient de s'assurer immédiatement de l'absence de signe de gravité. Il comporte notamment l'examen ORL et dentaire, la recherche d'adénopathies, d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie, d'un souffle cardiaque, d'anomalies à

8

l'auscultation pulmonaire, d'un syndrome méningé, d'anomalies vasculaires et du revêtement cutané et de douleurs pelviennes aux touchers. Orientation diagnostique Plusieurs profils de fièvre caractéristiques et observés au cours de maladies intéressant l'appareil respiratoire peuvent être décrits. Bactériémie/septicémie/sepsis Une bactériémie correspond au passage de bactéries dans la circulation sanguine à partir d'un foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fébrile, souvent précédé de frissons et accompagné de sueurs. Ces pics fébriles peuvent être observés au cours de pneumonies franches lobaires aiguës, notamment à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal toléré cliniquement et peut s'accompagner de signes de choc. On parle alors de septicémie ou de sepsis grave. Tuberculose La tuberculose entraîne une fébricule vespérale, associée à des sueurs nocturnes. La température est normale le matin. Une fièvre élevée est plus rare mais n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Fièvre d'origine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent s'accompagner d'une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique quasi-immédiate. C'est un véritable test diagnostique.

9

une chute de la tension artérielle. en ce sens que le pouls est plus accéléré que ne le voudrait la fébricule (le pouls s'accélère habituellement de 15 à 20/minute par degré de température). perte de poids. hypernatrémie). Un purpura fébrile évoque en premier lieu une septicémie à méningocoque. des voies urinaires hautes (pyélonéphrites) et des voies biliaires (angiocholite). .de signes de déshydratation extra cellulaire (pli cutané. une oligurie.de signes hémodynamiques avec une tachycardie éventuellement en décalage par rapport à la température.de signes respiratoires avec polypnée plus ou moins superficielle.Phlébite Une phlébite entraîne une dissociation pouls/température. des marbrures témoignant d'une vasoconstriction périphérique. hypotonie des globes oculaires. comme une comitialité. un pouls filant. un diabète ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients très sécrétants comme dans la mucoviscidose par exemple. Une fièvre avec des contractures en zone d'endémie ou au retour d'un voyage en zone d'endémie fait porter le diagnostic de paludisme jusqu'à preuve du contraire. obnubilation. Ces signes de choc sont des signes de gravité qui imposent le recours à un traitement sans délai. sécheresse des muqueuses. 10 . . cyanose périphérique ou généralisée. augmentation des protides sanguins et de l'hématocrite) voire intra cellulaire (soif. Les signes d'accompagnement La fièvre peut être mal tolérée et s'accompagner : . Les personnes âgées sont également à plus fort risque de déshydratation en cas de fièvre non contrôlée. Des frissons sont fréquents au début des infections bactériennes des poumons (pneumonies). la fièvre peut être un facteur de décompensation de pathologies pré-existantes et précédemment équilibrées. Evaluation de la tolérance Importance du terrain Chez l'adulte.

améliorée par le repos est probablement organique. m au carré s'est avérée être un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. l'origine est mixte ou indéterminée. Les apports alimentaires ne sont plus adaptés aux besoins de l'organisme. perte de force physique. imprécis et qui recouvre des sensations différentes : lassitude. boulimie et anomalies du poids et de la composition corporelle L’ Anorexie est la perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. bicipital. liée à l'effort.([T-150] / 2.2. Dans un autre tiers. 3. Ce symptôme frappe 4 % de la population générale. voire en fonction de tables de poids de 11 . Anorexie. Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. sous la forme d'une fatigabilité musculaire. C'est un symptôme global. pour laquelle le repos est inefficace. Deux techniques se sont imposées : l'impédancemétrie bioélectrique et l'absorptiométrie bi-photonique. amaigrissement. L'anorexie est dite grave lorsque la prise calorique est inférieure au tiers des besoins.([T-150] / 4) chez l'homme. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires.5) chez la femme. La forme la plus classique est la forme compulsive normopondérale Les Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-être exprimé en pourcentage du poids idéal selon la formule de Lorentz où le poids idéal (kg) = T (cm) . On mesure 4 plis cutanés tricipital. Maigreur. supra iliaque en mm dont on fait la somme. Les tables de Durnin permettent la détermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de l'âge du sujet. sous scapulaire. dénutrition Le niveau de maigreur est évalué principalement sur l'IMC. fatigabilité inhabituelle. La boulimie est une conduite qui touche 1 % des adolescentes et adultes jeunes âgés de 18 à 21 ans. On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis d'Harpenden pour déterminer le pourcentage de masse grasse de l'organisme. C'est un symptôme fréquent. Dans un tiers des cas. Une fatigue à prédominance matinale d'une grande variabilité d'un jour à l'autre. constante d'un jour à l'autre. l'origine est psychique.100 .100 . Une fatigue à prédominance vespérale. soit moins de 600 à 700 kcal pour 7 à 10 jours. L’ Asthénie L'asthénie ou fatigue est une sensation subjective d'incapacité physique et/ou psychique. est probablement psychique. l'origine est organique. inefficience intellectuelle. La formule de l'index de masse corporelle ou IMC = poids en kg / taille. T (cm) . Dans l'autre tiers. rencontré dans 10 à 25 % des consultations de médecine générale.

minéral.5 : dénutrition . C'est un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. 2. L'amaigrissement est jugé modéré s'il est < 5 % ou sévère si > 10 % sur les 3 derniers mois. la composition corporelle et l'évolution de certaines affections respiratoires comme la BPCO. 3. L’indice de Karnofsky permet d’évaluer globalement l’état général du patient.9 .5 à 24.demande une aide occasionnelle 50 % . L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. 4.activité normale. Il s’exprime de la façon suivante : Activité normale Aucun soin spécial demandé 100 % .hospitalisation indispensable 10 % . La rapidité d'installation de l'amaigrissement doit être notée . Points forts 1.Evaluation de la composition corporelle : par impédancemétrie bioélectrique permettant la détermination de la masse non grasse et par absorptiométrie bi-photonique avec 3 compartiments. IMC > 25 : surpoids .assistance constante Soins médicaux fréquents 40 % .activité normale petits signes pathologiques 80 % . (kg / m2).Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s'alimenter.inapte à une activité normale Subvient à ses propres besoins 60 % .moribond Inapte au travail Peut vivre à la maison Assistance plus ou moins importante Inapte à ses besoins Nécessité de soins hospitaliers 12 .référence.normal – aucun signe clinique 90 % . à l'origine de l'amaigrissement.incapable de vivre seul 30 % . IMC normal : 18.Index de masse corporelle ou IMC = poids / taille2. IMC < 18.totalement incapable 20 % . Il est très utilisé en cancérologie.Association importante entre l'IMC. masse grasse et masse maigre permettant la mise en évidence d'une sarcopénie ou d'une cachexie. avec peine signes pathologiques 70 % . ainsi 2 % de perte de poids en 1 semaine a la même valeur que 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois mais le développement sur une longue période reflète la chronicité de l'affection sous-jacente. IMC > 30 : obésité.

outre l’examen clinique. car ces caractères orientent le diagnostic étiologique.Les Signes Fonctionnels 1. imposant toujours au moins. chronique. Elle survient souvent par quintes faites de secousses répétitives (exemple : coqueluche). Productivité - 2.R. le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (ou d’une otite chez le petit enfant) . nécessitant une rééducation . toux grasse. récente. du médiastin voire d’organes sous diaphragmatiques. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie. ni sécrétion. Description de la toux Date d’apparition aiguë. Horaire. L’atteinte pulmonaire isolée ou bronchique très distale est peu tussigène . Elle correspond à une expiration brusque et bruyante. une radiographie thoracique . Récepteurs (surtout à l’irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites. la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique. diaphragmatique et musculaire abdominale. trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi s’agir de stimulations de l’oreille moyenne. La toux. Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. produisant une expectoration. La musculature abdominale a un rôle majeur dans le caractère actif de cette expiration forcée. périodicité dans l’année et mode de survenue sont à bien préciser. Elle est souvent asthéniante. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés. 13 . intercostale. L’arc réflexe est le suivant. La remontée de la sécrétion bronchique se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-ciliaire. Nerfs moteurs efférents à destinée glottique (récurrents). fait fréquent chez la femme et l’enfant. parfois émétisante (déclenchant nausées et vomissements) chez le petit enfant. Centres bulbaires avec connexions corticales . de timbre humide.L. de timbre plus aigu. L’expectoration (non sanglante) L’expectoration est faite de sécrétions d’origine sous-glottique par l’effort de toux. sans expectoration. Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine O. La toux est un acte réflexe. toux sèche. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique. Cette toux n’est parfois pas suffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions : toux inefficace. neurogène.

avec anomalie radiologique pulmonaire : expectoration peu abondante et rouillée d’une pneumonie bactérienne.sans anomalie radiologique pulmonaire : bronchite aiguë. .verte = purulente. récente ou très ancienne . muco-purulente et subaiguë d’une tuberculose. plus épaisse = muqueuse. expectoration subite et très purulente d’une suppuration pulmonaire (abcès). après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur : Expectoration aiguë + contexte infectieux : . Il faut préciser : sa date d’apparition. . rouillée = hémoptoïque. son odeur : nulle ou au contraire fétide faisant évoquer une infection à germes anaérobies.Description Elle est extériorisée sous forme de crachats que le patient récolte dans un verre gradué transparent permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume pour la réalisation quotidienne de la courbe d’expectoration. . à partir d’un abcès du poumon le plus souvent) . - - 14 . filante et aérée = salive.blanc rosé. son aspect et sa couleur (terme le plus simple pour l’interrogatoire du patient) : . et de beaucoup plus (jusqu’à plusieurs centaines de millilitres par jour !) dans les formes (rares) de cancer pulmonaire (bronchiolo-alvéolaire étendu) . Dans les cas aigus. son horaire . d’une dilatation des bronches. cette abondance est très variable : de l’ordre de quelques dizaines de ml dans la bronchite chronique. . son abondance . son caractère spontané ou provoqué par certaines positions qui seraient alors soigneusement notées pour faciliter la kinésithérapie . noirâtre.rouge sanglante = hémoptysie. de 100 ml lors des poussées de surinfections. parfois paquets arrondis : nummulaires (en pièces et monnaie).rouge. saumonée = œdème pulmonaire . Dans les cas chroniques.jaunâtre = muco-purulente.translucide ou blanche. .transparente et fluide = séreuse. . Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Il faut opposer les expectorations aiguës et chroniques. l’issue subite d’un flot de pus est appelée vomique (due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente. . mousseuse.blanche ou grisâtre.

spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux.Description 3 -1. Le passage de sang est lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de système) ou à une augmentation de la pression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). parfois perlés. 2. à basse pression. L’hémoptysie 1. systémique. épais. - 3. fistule se rompant dans les bronches.Abondance Minime ou faible abondance (< 50 cc) : correspondant à quelques particules de sang ou à des crachats striés de sang ou parfois à une expectoration rose. o muco-purulente ou purulente. difficiles à sortir (moules bronchique adhérents) : asthme.Définition L'hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif.- Expectoration aiguë + contexte allergique (dyspnée paroxystique sibilante) avec crachats transparents. plus abondante). pathologie infectieuse aiguë. on parle de bronchorrhée) dans la dilatation des bronches dont la symptomatologie remonte fréquemment à la première enfance. L'hémoptysie peut survenir chez un patient au thorax normal ou être liée à : une atteinte du compartiment aérien : une tumeur bronchique érodant un gros vaisseau. 15 .Mécanismes L'hémoptysie est un saignement provenant : fréquemment de la circulation bronchique. saumonée. une atteinte des deux compartiments : le plus souvent au niveau des bronches distales ou des alvéoles. 3. à haute pression. aspergillome). assez peu abondante dans la bronchite chronique dont la définition associe toux et expectoration plus de trois mois par an depuis plus de deux ans (en l’absence de toute autre anomalie bronchique pulmonaire ou cardiaque décelable). collants. aéré. rarement de la circulation pulmonaire. Expectoration aiguë + cardiopathie gauche : œdème aigu pulmonaire . Expectoration chronique : o muqueuse ou muco-purulente. une atteinte du compartiment vasculaire : anévrysme. Il n'y a pas de retentissement clinique. liée à une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique (dilatations des bronches.

laryngé. 4. 16 . le sang est non aéré. Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital. il peut s'accompagner d'une toux en cas de fausse route. il n'est pas mis en évidence de facteur déclenchant. signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos. lingual. un méléna peut être noté mais est également possible en cas d'hémoptysie déglutie. L'état hémodynamique reste rejet de sang non provoqué par la toux. une angoisse. 3-2. Un saignement pharyngé. elle peut alors être responsable d'expectorations sanglantes. Elle peut être précédée de prodromes comme une sensation de mal être.Moyenne abondance (50 à 200 cc). Une origine ORL Une épistaxis correspond à un saignement provenant des fosses nasales : cette épistaxis peut s'écouler le long de la paroi postérieure du pharynx et peut être inhalée. marbrures. tachycardie. Puis survient l'hémoptysie accompagnée d'une pâleur. Ce type d'hémoptysie peut s'accompagner de signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle.Présentation clinique L'hémoptysie de moyenne abondance est la plus fréquente et peut survenir suite à un effort ou une poussée hypertensive. peut être décrit un picotement laryngé. ou > 500cc/ 24 h. plutôt noir parfois mêlé à des débris alimentaires. une sensation d'oppression voire même de la fièvre. Une gingivorragie Une mélanoptysie : expectoration noirâtre chez le mineur de charbon.Diagnostic Il convient de différencier une hémoptysie d'une origine digestive ou ORL L'hématémèse correspond au rejet de sang d'origine digestive par la bouche : chaleur rétro-sternale ou une saveur métallique dans la bouche. Cet épisode peut être unique ou répétitif puis est suivi de crachats de sang de plus en plus foncés voire noirâtres les jours suivants correspondant à la queue de l'hémoptysie. une stable. cependant. Grave ou massive : > 200cc/h. Initialement. Souvent. encombrement bronchique. d'une tachycardie. Prodromes : nausées ou plénitude digestive.

traumatiques. cardiovasculaires : oedème aigu du poumon. idiopathiques : 15 % des cas. Les causes les plus fréquentes sont le cancer bronchique. l’aspergillome. Dans 15 % des cas hémoptysie Idiopathique Points forts 1. dilatations des bronches. embolie pulmonaire. causes infectieuses broncho-pulmonaires. des antécédents médicochirurgicaux du patient. les dilatations des bronches.Démarche : quelle que soit l'abondance. anévrysme ou fistule artérioveineuse. Cependant. 3.Diagnostic de gravité La gravité immédiate en général n'est pas liée aux pertes sanguines mais au risque asphyxique par l'inhalation massive de sang. 17 . il convient de tenir compte de : l'âge. biopsie bronchique. une hémoptysie ne passe pas inaperçue et impose un scanner thoracique et une endoscopie bronchique même si la radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie. iatrogènes (traumatisme thoracique.4-3.Diagnostic étiologique Concernant le diagnostic étiologique. Une hémoptysie minime ne doit jamais être négligée car elle peut récidiver et être alors d'abondance moyenne voire massive 4-4. 4. ponction ou biopsie pleurale). les causes cardiovasculaires (Œdème aigu du poumon. des circonstances de survenue de l'hémoptysie. la tuberculose et les infections respiratoires. tuberculose pulmonaire.Diagnostic : Devant tout rejet de sang par la bouche. RM et embolie pulmonaire) et les traumatismes.Les étiologies les plus fréquentes d'une hémoptysie sont : respiratoires : cancer bronchique. hypertension artérielle pulmonaire. Un traitement anticoagulant ne rend pas compte en soi d'une hémoptysie et impose la même démarche diagnostique que pour toute hémoptysie. du tabagisme.Le diagnostic étiologique et de localisation de l'hémoptysie : il est obtenu le plus souvent grâce à la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique. il convient de s'assurer qu'il s'agit bien d'une hémoptysie et non d'une hématémèse ou d'un saignement ORL 2. la signification sémiologique d'une hémoptysie est indépendante de son volume.

en notant d’éventuelles modifications récentes . dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active. . en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété). mais même dans ce cas. elle pose souvent un problème thérapeutique d’urgence .chronique. ancienne. sifflement trachéal). s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé.aiguë. .tachypnée : fréquence respiratoire augmentée. de pincement des ailes du nez. le malade ressent une soif d’air. éventuellement superficielle.polypnée : respiration rapide.4. état infectieux. Sur un patient allongé. Les modifications de ces normes permettent de définir : . . . paroxystique. . décubitus. permanente.hypopnée : diminution du volume courant.Horaire. .L’intensité : 18 . écart récent de régime désodé. . périodicité et mode de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort. c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte) . récente. . traumatisme. La dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective.orthopnée : dyspnée améliorée par la mise en position verticale du thorax avec gêne respiratoire au décubitus dorsal complet.Temps ventilatoire : dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air. inhalation toxique ou allergique… . ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute. . de tirage visible des muscles susclaviculaires et intercostaux . La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive. sans pause : c’est l’ eupnée. Description de la dyspnée: .bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire. un peu plus longue que l’inspiration .hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute.la fréquence respiratoire: elle est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle.apnée : arrêt respiratoire.Date d’apparition : . .

stade 5 : au moindre effort de la vie courante * pour une dyspnée de décubitus. . La face « B » comporte une graduation en centimètres qui permet le relevé d'une valeur numérique. . Il faut rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx : au tirage. avec rythme normal ou ralenti. du même âge. l’inhalation - . elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches .stade 2 : marche en montée. il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos . mais est intéressante pour suivre l'évolution de la sensation respiratoire au cours du temps chez un patient donné. Chez l’enfant. à son propre pas.E a proposé une échelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspnée : .stade 4 : marche à plat à son propre pas.stade 3 : marche à plat avec une personne normale.* pour une dyspnée d’effort. les causes sont principalement les laryngites virales.stade 1 : effort physique important. en particulier sur un laps de temps court. . Valeur séméiologique et orientation diagnostique : * inspiratoire : souvent d’origine laryngée. . La C. la rougeole.La dyspnée aiguë : 19 . Cette modalité d'évaluation ne permet pas de comparer des patients entre eux. Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée La face « A » est présentée au patient en lui indiquant de placer le curseur à l'endroit qu'il juge correspondre à l'intensité de sa dyspnée entre les bornes « pas de gêne respiratoire » à gauche et « gêne respiratoire intolérable » à droite. et surtout cornage et modifications de la voix.E.

Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation. du cœur (péricarde ou myocarde). qu’ils soient liquidiens ou gazeux.chronique. peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement : l’on recherche alors par l’endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer la trachée . avec blocage de l’inspiration profonde (signe de Murphy).de corps étrangers (cacahuète) et exceptionnellement maintenant la diphtérie (croup laryngé). 5. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles. atélectasies et épanchements pleuraux. La répétition des crises est caractéristique . Chez l’adulte. de l’œsophage. Toutes ces affections s’accompagnent en règle de modifications radiologiques et l’on conçoit donc facilement l’impérative pratique du cliché thoracique pour toute dyspnée aiguë non clairement expliquée. * aux deux temps : polypnée ou hyperpnée de causes multiples : œdème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. de la plèvre. douleurs erratiques de certaines atteintes gastriques. l’œdème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes . . pancréatiques. Le rythme ventilatoire est normal ou accéléré. hépatiques voire appendiculaires (chez l’enfant notamment) ou rénale.Date d’apparition : . embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur. mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. Une douleur irradiation thoracique est parfois d’origine sous-diaphragmatique : irradiation vers l’épaule droite. * expiratoire : l’asthme paroxystique en est classiquement la grande cause. des douleurs vésiculaires. Les douleurs observées dans les pneumonies bactériennes et l’embolie pulmonaire sont dues aux réactions pleurales associées à ces affections.Facteurs déclenchants : 20 . .aiguë. récente : le malade peut parfois en préciser l’heure. si leur installation est subite. insidieuse . pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux. . progressive. tant l’installation est subite . mais ils ne sont cependant pas spécifiques de l’asthme. La douleur thoracique Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. os ou articulations).

Puis l’on recherche si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée. . Ces dernières sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple). évocatrice d’une atteinte pariétale. par un syndrome de menace (douleurs angineuses prolongées et/ou de plus en plus rapprochées dans le temps) ou par un infarctus du myocarde .Siège et irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse . L’examen clinique et le cliché thoracique sont ensuite nécessaires pour reconnaître : pneumothorax.point de côté angoissant de l’embolie. ou affections pariétales. pleurésie. embolie pulmonaire.douleur en coup de poignard du pneumothorax et de la pneumonie franche lobaire aiguë .la notion de survenue à l’effort fait de prime abord suspecter une origine coronarienne. dissection aortique (douleur atroce simulant l’infarctus mais l’ECG est normal). En leur absence. . pneumopathie infectieuse. .l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde est en faveur d’une origine pleurale alors que les atteintes pariétales pures ne sont surtout réveillées que par la toux. d’autres affections cardio-vasculaires sont moins souvent responsables : péricardite. .douleur constrictive de l’insuffisance coronaire. . on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par la toux. il faut donc éliminer les douleurs d’origine sousdiaphragmatique (la hernie hiatale peut en être rapprochée) et se méfier surtout des douleurs d’origine cardiaque : insuffisance coronaire au premier plan.un syndrome infectieux associé oriente surtout vers une pneumopathie bactérienne. surtout si elle régresse au repos. Régression accélérée par la prise de TRINITRINE. parfois pleurale mais surtout alors ré veillée par la percussion.Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Devant une douleur thoracique. ou la pression du thorax . Une douleur costale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale. ou une pleurésie. . 21 . ..Le type de la douleur : . . qu’elle se manifeste par une douleur d’angor typique. véritable test diagnostique .

est avant tout d’origine oesophagienne (cancer surtout) mais ce conduit peut être soumis à des compressions extrinsèques d’origine médiastinale.L. mais surtout malins. Autres signes fonctionnels Les troubles de la voix ou dysphonie : il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de la voie bitonale (avec production alternante de sons graves ou aigus). Quand il est chronique ou récidivant. L'halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. le nerf récurrent gauche qui la commande a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux. gauche le plus souvent.6. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. au premier rang desquelles une atteinte de l'oesophage. La dysphagie : gêne à avaler. il doit conduire à rechercher une cause. Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande. Points forts Le réveil nocturne avec respiration sifflante est très évocateur d'une crise d'asthme. En effet. mais seulement une paralysie d’une corde vocale.R. le phrénique. 22 . Leur cause est le plus souvent laryngée mais l’examen O. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu évoquer une paralysie récurrentielle gauche par compression du phrénique par une adénopathie satellite d'un cancer bronchique. ne trouve parfois pas de lésion directe. Une fibroscopie oesophagienne s’impose. notamment au niveau de son passage sous la crosse de l’aorte.

Les signes physiques 1. buste penché en avant (position dite du "tripode"). et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs. il faut systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort respiratoire. 1-1-2.La Morphologie du thorax Le thorax normal est grossièrement symétrique. dépression du sternum avec une protrusion antérieure des côtes 23 .La Posture En l'absence d'anomalies respiratoires. bronchopneumopathie chronique obstructive. dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa géométrie. L’ inspection du thorax et du cou 1-1. Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou chronique. et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d'arrière en avant.Inspection du thorax 1-1-1. mains sur les cuisses).thorax en entonnoir . Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax. certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractéristique associant appui sur les membres supérieurs (coudes sur des accoudoirs. Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique. L'inspection peut identifier divers types d'anomalies morphologiques pariétales : Liées au développement de la cage thoracique proprement dite • pectus excavatum . le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout. consécutive à une obstruction bronchique (asthme. le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est d'environ 1/2.. Chez l'adulte normal. tête rentrée dans les épaules. Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en haut.

L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax devient proche de son diamètre latéral.thorax en carène. Il existe alors fréquemment une cyphose associée. ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau). c'est-à-dire une protrusion sternale antérieure. avec horizontalisation des côtes. BPCO). peut à la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique. avec le sujet normal BPCO distendu 24 . Cet aspect du thorax peut également s'observer vieillissement.: déformation inverse.• pectus carinatum . comme on peut l'observer en cas d'emphysème (l'une des composantes de la bronchopneumopathie chronique obstructive. en l'absence de distension. Liées à une déformation du rachis cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral cyphoscoliose anomalies Liées à l'impact sur la cage thoracique d'une pathologie broncho-pulmonaire : : combinaison de ces deux • distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons.

l'examinateur se plaçant à ses pieds et lui faisant face.. La Dynamique et synchronie thoraco-abdominales À l'état normal. La survenue de soupirs est un phénomène normal. on observe à l'inspiration une augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort). 25 . avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration. La fréquence respiratoire Chez l'adulte sain. auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées. C.La Dynamique de la respiration A. au cours de la respiration de repos. La Symétrie de l'expansion du thorax À l'état normal. ou d'une abcédation infectieuse. Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale. si leur fréquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes). pneumonie étendue) auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain. L'immobilité d'un hémithorax.Liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale ou générale. ou une asynchronie entre les deux hémithorax.) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire. bradypnée sa diminution. On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire. peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës. L'asymétrie se visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal. pleurésie abondante moins souvent). Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément. faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute. Ces asymétries et asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. 1-1-3.. L'inspection peut repérer. la respiration est régulière. ou une diminution unilatérale de la mobilité. un relief anormal (voussure. atélectasie. soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout. et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. par exemple. concomitante d'une augmentation du diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du thorax s'écartent l'une de l'autre). 3/5e pour l'expiration). Les rythmes respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité. l'ampliation thoracique est symétrique. saillie. B.

Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos. exclusivement dû à la rétraction élastique du poumon). Dans ce cas. mais "seulement" d'un signe de distension thoracique. Le signe de Hoover Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration. qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme. en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou. on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu. et des modalités de son action sur la cage thoracique. aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. en particulier lorsqu'il existe une polypnée. Dans un contexte de pathologie aiguë. la partie supérieure du sternum restant parfaitement fixe.La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile. À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif. Les anomalies de la dynamique thoraco-abdominale sont: L’ expiration abdominale active Toute augmentation de la demande ventilatoire se traduit en premier lieu par la mise en jeu de muscles expiratoires qui permettent d'accélérer l'expiration. et constitue un signe de gravité. Il ne s'agit pas d'un signe de gravité. la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon synchrone. une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. l'expansion thoracique caractéristique de l'inspiration est concomitante d'une déflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue. 26 . Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume pendant la phase expiratoire du cycle. les épaules ne bougent pas. la palpation permet en général de trancher. La respiration abdominale paradoxale La respiration paradoxale abdominale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. soit animée d'un mouvement d'expansion modérée. sans qu'aucune activité musculaire abdominale ne soit visible. La respiration "alternante" Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. En d'autres termes. En pathologie chronique. Il peut être difficile de faire la différence entre une respiration paradoxale et une expiration active.

liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. 1-1-4. chez l'homme. d'une gynécomastie : elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires . l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de fracture sur chaque côte. la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué. une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané.Le mouvement de pompe sternal Ce signe se définit comme la projection vers en haut et en avant. et caractérise. et est visible à la face antérieure du thorax . l'inspection du cou peut mettre en évidence : 27 . 1-2. à l'inspiration. à distinguer de la turgescence.Inspection du cou L'inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire. Ce signe est le résultat de l'horizontalisation des côtes supérieures. elle peut être d'origine paranéoplasique. et. permanente. mais normal. comme le signe de Hoover. Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire : la présence et l'aspect de cicatrices. En pathologie. des espaces intercostaux. Le tirage intercostal L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression phasique. lors de la parole et du chant). Tout au plus peut-on observer. en particulier chez des sujets jeunes et minces. du manubrium sternal qui est normalement fixe.Aspect de la peau et des parties molles du thorax L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel. et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. qui témoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques. elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur. il traduit l'existence d'une distension thoracique. des veines jugulaires externes. dans un contexte traumatique. La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible et aucun mouvement particulier. Le volet costal Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax. inspiratoire. en pathologie respiratoire. chirurgicales ou traumatiques . La présence.

des déformations. mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entraîne non seulement un creusement. appelée "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" . l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens . observée au cours d'une pathologie aiguë. en situation chronique.un raccourcissement du segment sus-sternal de la trachée (signe de Campbell).un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant l'inspiration. qui témoigne de l'existence de fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration . témoignant de pathologies ganglionnaires. ce creusement est souvent et improprement appelé "tirage". et constitue un signe de gravité majeur . c'est un signe de gravité . tuméfactions. qui témoigne d'une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites . et il est souvent associé à une descente inspiratoire de la trachée. ou thyroïdiennes. il s'agit d'un signe de gravité. la turgescence des jugulaires fait partie des signes qui font évoquer la présence d'une hypertension pulmonaire .entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) .la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou.une turgescence des veines jugulaires externes. en situation aiguë. elle fait aussi partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. témoin de l'obstruction ou de la compression de la veine cave supérieure. ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (où elle témoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) . - 1-2-3. 1-2-2. généralement par une pathologie à extension médiastinale . en fait.1-2-1. 1-2-6. synchrone de l'inspiration. qui en est la conséquence extrême (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire. témoin comme le creusement sus-sternal de l'intensité de la dépression intrathoracique . 1-2-4. qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-cléidomastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent . leur recrutement est tardif. qui mesure habituellement au moins 3 cm . il s'agit d'un signe de distension thoracique.la visibilité anormale des muscles inspiratoires du cou qui peut témoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur géométrie . saillies. elle est fréquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mécanique de la respiration (BPCO par exemple). il est dû à l'activation des scalènes. mais aussi un déplacement des repères anatomiques osseux (soulèvement des clavicules par exemple) . tumorales. 1-2-5. • - Attention deux erreurs sont fréquentes : l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire. 28 .

Coloration cutanée L'examen physique respiratoire doit prioritairement rechercher l'existence d'une cyanose. L'ostéoarthropathie hypertrophiante est une maladie systémique qui touche les os. à travers les lèvres pincées . cardiopathie cyanogène congénitale) mais également dans certaines pathologies extrathoraciques (cirrhose biliaire primitive. Elle ressemble à l'hippocratisme digital.1. définie comme une coloration bleutée ou bleu gris des téguments et des muqueuses. 29 . Il est parfois idiopathique. 1. 3-2. 1. mais s'en distingue par son caractère douloureux et la présence d'anomalies radiologiques. 1. les doigts ont un aspect en « baguette de tambour ».En identifiant des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face et une turgescence des veines sublinguales.en identifiant des déformations des doigts . À l'extrême. mucoviscidose et dilatations des bronches. 3-2-2.3-3. fibrose pulmonaire. 1. l'hippocratisme digital est défini par un élargissement uniforme du tissu conjonctif des phalanges terminales des doigts.3-3-1. les articulations et les tissus mous. l'expiration est prolongée et se fait par la bouche. Cette déformation est indolore. ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) et est interprété comme un moyen de prévenir l'écrasement des bronches malades lors de l'expiration. Il est présent dans de nombreuses pathologies intrathoraciques (cancer.Examen des doigts L'examen des doigts contribue à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Les ongles sont déformés et bombent vers leur face dorsale.3. 1.en identifiant une cyanose. Ce signe est peu spécifique.3-1. 3-2-3. Examen physique respiratoire extra-thoracique 1.En repérant une respiration à lèvres pincées . maladie inflammatoire du colon).3-3-2.Examen du visage L'examen du visage peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1.en repérant une coloration jaune-brun des doigts qui tiennent la cigarette caractéristique d'un tabagisme actif. 3-2-1.

Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur). parfois d'une énophtalmie (globe oculaire "rentré" trop profondément dans l'orbite) et d'une anhydhrose (peau sèche.Le Recrutement des muscles respiratoires La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen.Examen des membres inférieurs.3-4-2. La palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire. chaleur. absence de sudation). La Palpation du thorax et du cou La palpation du thorax et du cou a deux principaux objectifs confirmer les informations suggérées par l'inspection (contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire) et identifier des anomalies de la transmission des vibrations vocales dans le cadre d'affections parenchymateuses pulmonaires et pleurales. d'un côté du visage. L'examen des membres inférieurs peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face. Dans le même temps. douleur à la dorsiflexion du pied .En mettant en évidence des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur. lésions inflammatoires).En identifiant des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner. douleur à la pression du mollet. c'est à dire l'association. dermite ocre. en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle. diminution du ballottement d'un mollet par rapport à l'autre. 1.3-4-1.Dynamique respiratoire 2-1-1. en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes. d'un myosis (réduction du diamètre pupillaire). 2.3-4. Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. d'un ptosis (chute de la paupière).1. et ressent leurs mouvements respectifs. Pour identifier une contraction du sternocléidomastoïdien. légèrement.3-3-3. 30 . 1. qui peuvent faire partie du cortège clinique d'insuffisance cardiaque droite.En mettant en évidence des oedèmes des membres inférieurs. 2-1. entre le pouce et l'index. la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active.signe de Homans-) ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices.

Autres éléments accessibles à la palpation au niveau thoracique La palpation du thorax. sous la forme d'un frémissement léger. On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant" ("trente-trois " en français. La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie) mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème).La Palpation de la trachée La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal. Les vibrations vocales peuvent être difficiles à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité). Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. 2-3. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée. quelle que soit sa cause. Ces vibrations peuvent être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax. "ninety nine" chez les Anglo-saxons). par rapport à l'inspection. l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre droite et gauche d'une part. peut mettre en évidence un ou plusieurs points douloureux.Le Signe de Hoover Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obèses). Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions intrathoraciques importantes. en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements. 2-2. Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et fait partie des éléments du syndrome de condensation. et on déplace entre chaque répétition les mains à la surface du thorax. quelle que soit sa cause (pneumonie. le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites par la parole. 31 . atélectasie). qui peuvent témoigner d'une fracture de côte ou d'une lésion osseuse tumorale. 2-1-3. de fréquence élevée. La trachée est normalement en position médiane.Vibrations vocales À l'état normal. l'examinateur se plaçant derrière le patient qui doit être assis. Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin.2-1-2. verticalement d'autre part. Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent. et plus précisément de l'ensemble de ses reliefs osseux.

On demande au patient de gonfler les poumons à fond. Il s'agit d'un complément utile de l'examen physique respiratoire.La présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-cutané. avec des écarts de ± 3 %. Dans un contexte traumatique.Mesure transcutanée de la saturation pulsée en oxygène. appelée "emphysème sous-cutané". Il est anormal de ne pas pouvoir. en sachant cependant que la précision de ces appareils est imparfaite. puis de compter à voix haute. sous-maxillaires) doit être systématique lors de l'examen du thorax. souvent au-delà de 6 secondes. Compléments de l'examen physique respiratoire 2. Cette mesure. puis de souffler le plus fort et le plus vite possible : à l'état normal l'expiration est complète en 2 à 4 secondes . occipitales. elle est prolongée. et un intérêt pronostique (extension).4. 2. On demande au patient d'inspirer au maximum. La présence d'adénopathies peut en effet avoir un intérêt diagnostique en pathologie tumorale thoracique. la mesure du "compte expiratoire lent" peut être utile. Il existe différents moyens d'évaluer très sommairement la fonction respiratoire en amont des explorations fonctionnelles respiratoires. soit spontanément. en cas de pathologie obstructive bronchique. il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. cervicales.4-1. 2. muscles).4-2. réalisable à l'aide d'oxymètres miniaturisés. L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un pneumothorax. Un emphysème sous-cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin. 32 . Pour évaluer très grossièrement la capacité vitale. atteindre le chiffre 8. dans ce contexte. c'est à dire le volume total que le patient peut mobiliser entre la fin d'une expiration maximale et la fin d'une inspiration maximale. soit en tant que complication d'un drainage thoracique. Cliniquement. permet de détecter une hypoxémie de façon plus sensible que la cyanose. La palpation des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (axillaires."Mesure du souffle" : évaluation "clinique" de l'expiration forcée. se traduit à la palpation par une sensation dite "crépitation neigeuse". à un rythme approximatif de 1 chiffre par seconde ("un et deux et trois et quatre"). la mesure du temps expiratoire forcé peut-être utile au diagnostic d'obstruction bronchique.

L'examen permet également la mise en évidence d'une cyanose. d'un hippocratisme digital ou d'un syndrome de Claude Bernard-Horner. La situation la plus simple (et la plus fréquente) est d'avoir un côté sain auquel on se réfèrera. 4. On pourra ainsi définir une hypersonorité appelée tympanisme ou au contraire une matité. expiration abdominale active. la sonorité normale n'est-elle pas la même chez chaque personne. une tachycardie. Une circulation veineuse collatérale thoracique reflète un obstacle sur le système veineux profond cave supérieur. La technique de percussion Un médecin droitier applique sa main gauche.La dynamique de la respiration : elle est évaluée par la mesure de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de gravité avec un asynchronisme thoraco-abdominal (tirage. 3. Le but de la percussion est d'analyser la sonorité obtenue et de la comparer à la norme.Points forts 1. La percussion thoracique La percussion fait partie de l'examen physique respiratoire.Signes vasculaires. respiration alternante). un reflux hépatojugulaire. un éclat du 2° bruit au foyer pulmonaire et un signe de Harzer sont des signes d'hypertension pulmonaire.Autres signes à l'inspection. Une turgescence jugulaire. respiration paradoxale. doigts écartés suivant les espaces 33 . d'obstruction bronchique sévère (respiration à lèvres pincées) avec parfois une distension thoracique (pouls inspiratoire. signe de Hoover). L'inspection apporte des informations capitales avec la recherche d'anomalies morphologiques de la paroi ou du rachis et d'une distension thoracique. 2. 5 La diminution des vibrations vocales peut témoigner d'un épanchement pleural (pneumothorax ou pleurésie). Ainsi. La sonorité normale est liée à la présence d'air dans le poumon et va différer selon les personnes essentiellement en rapport avec l'épaisseur des tissus de la paroi. Une augmentation des vibrations vocales fait partie des éléments du syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie ou atélectasie).Anomalies morphologiques. une hépatomégalie sensible et des oedèmes des membres inférieurs. Un oedème unilatéral doit faire éliminer une thrombophlébite. 3.

Les sons anormaux sont divisés en deux catégories principales : sons musicaux ou continus et sons nonmusicaux ou discontinus. Cette percussion se fait de façon comparative des deux côtés. Lorsque l'air alvéolaire est remplacé par un exsudat ou une consolidation. larynx. son qui est atténué par le contenu thoracique. La percussion avec ses limites liées à la corpulence des sujets. Mécanisme de production : Turbulence de l'air. 34 . les sonorités pathologiques La percussion de la paroi thoracique déclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavité située sous la paroi. à l'extension et la profondeur des anomalies reste le meilleur outil de dépistage des épanchements pleuraux. La percussion se fait toujours de façon comparative sur les deux hémithorax. 4. comme dans une pneumonie. Elle est l'un des éléments du trépied pleural en sus de l'abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire et le seul des 3 éléments du trépied qui diffère selon que l'épanchement est aérien (tympanisme) ou liquidien (matité de bois). (Origine : pharynx. trachée. Une terminologie simple divise les sons pulmonaires en deux catégories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). tandis qu'avec un mouvement du poignet droit. certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classés dans une catégorie à part. non-musical. L’auscultation pulmonaire Inventé par Laënnec. voies aériennes centrales). S'il existe un pneumothorax. La sonorité normale. la sonorité est mate. c'est à dire une interposition d'air entre la paroi et le poumon ou en présence d'emphysème ou lors d'une crise d'asthme. le stéthoscope a été le premier outil diagnostique disponible en médecine. Les Sons normaux Le Son trachéal: Son « tubulaire » .intercostaux. Selon que l'on ausculte la trachée ou la surface du thorax. La matité est corrélée à l'importance de l'épanchement. aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. il percute avec l'index et le médian de la main droite (voire éventuellement l'annulaire en plus). en 1816. on a une hypersonorité. Enfin. le son pulmonaire normal varie de caractère entre le « bruit blanc » trachéal et le murmure vésiculaire perçu à la périphérie. ces doigts étant recourbés et rassemblés pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le médius de la main gauche.

L'entrée d'air dans les alvéoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. peut-être inspiratoire ou bi-phasique. vibration conjointe des parois bronchiques et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes centrales. Inspiration : voies aériennes lobaires à segmentaires. Mécanisme de production : Turbulence (partielle) de l'air . peut être absent dans l'obstruction bronchique trop sévère . Stridor: Son musical. produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures. Sibilants (râles sibilants. analyse de la ventilation pendant le sommeil Le Murmure vésiculaire (MV): Son de caractère « léger » (« vent qui souffle sur un feuillage ») . le plus souvent expiratoire . index d'obstruction pendant le sommeil. Mécanisme de production : Semblable à celui des sibilants. Entendu typiquement . audible en inspiration et au tout début de l'expiration. sibilances): Son musical.mais pas exclusivement . Contrairement aux croyances anciennes le MV n'est pas d'origine alvéolaire. Expiration : voies aériennes centrales. Mécanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes dont le diamètre interne est supérieur à 2 mm.Valeur diagnostique : Monitoring apnée du sommeil . n'a pas de valeur étiologique . Ronchus (râles ronflants): Son musical. « tourbillon » (« vortex ») . Mécanisme de production : Rupture de films liquides . Tonalité plus grave que les sibilants. Valeur diagnostique : Le MV est diminué de façon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme. 35 . mécanismes inconnus. le plus souvent expiratoire . Tonalité plus aiguë que les sibilants. Modifié par la toux.dans l'asthme et dans la BPCO. surtout lors d'une crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. Perçu typiquement dans l'asthme et la bronchite chronique. et dont les parois sont en apposition. peut indiquer la présence d'air ou de liquide dans l'espace pleural ou d'une masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi). Les Sons anormaux (adventices) Les Sons musicaux ou continus. Valeur diagnostique : Signe spécifique d'obstruction bronchique. peut être entendu à l'inspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. Une diminution plus localisée du MV (même si elle peut être étendue). non-musical .

apparition du milieu vers la fin de l'inspiration. Mécanisme de production : Leur origine se situe dans les voies aériennes périphériques et chaque crépitant représente l'ouverture d'une petite bronche fermée lors de l'expiration précédente. Les Crépitants de début d'inspiration sont caractéristiques des patients avec obstruction bronchique sévère. durée brève . les plèvres pariétale et viscérale glissent silencieusement l'une sur l'autre. Les râles crépitants ne sont pas affectés par la toux . la plèvre viscérale peut devenir rugueuse. tonalité aigue . à la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou à des plis de la muqueuse.Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. transmis vers la bouche. tonalité plus grave et durée brève que celles des râles fins . Ils ne sont pas modifiés par la toux et les changements de position. « Stressrelaxation » de la paroi des voies aériennes périphériques. Son frottement sur la plèvre pariétale produit un son identifié comme frottement pleural (FP). En général le FP est bien perçu dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut être confiné à l'inspiration. Valeur diagnostique : Présent dans les maladies interstitielles. cicatrice). Si l'obstruction du type fixe (tumeur. sont affectés par le changement de position (« gravity-dependent ») . L'épanchement pleural peut modifier ou éliminer le FP. Mécanisme de production : Passage de « bolus » de gaz à travers des voies aériennes qui s'ouvrent et se ferment de façon intermittente dû à la présence de secrétions. pas de transmission vers la bouche . Les Sons de catégorie indéfinie Le Frottement pleural Chez l'homme sain. Caractère intermittent et explosif . Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confiné aux zones pulmonaires basales et axillaires. apparition en début d'inspiration et en expiration . affectés par la toux . Caractère intermittent et explosif . du « sel sur le feu ». étant virtuellement inaudible dans les zones apicales. Ils sont habituellement transmis à la bouche et entendus à une ou les deux bases pulmonaires. Les Sons non-musicaux (discontinus) Les Râles crépitants de fin d'inspiration. Valeur diagnostique : Présents dans la bronchite chronique . Ils sont produits dans les bronches proximales. intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. 36 . Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. Chez le sujet malade. semblable au bruit du « frottement des cheveux ». Apparition précoce dans l'insuffisance cardiaque Les Râles sous-crépitants (Bulleux) de mi-inspiration. bronchiectasies où ils sont souvent nombreux.

Le « Squawk » ou râle piaulant Son musical bref qui apparaît du milieu vers la fin de l'inspiration. Probablement : oscillation des parois de voies aériennes s'ouvrant sur des zones pulmonaires dégonflées. Mécanisme de production : Pas entièrement connu.Succession rythmique de sons « explosifs ». 37 . souvent accompagné de râles. étant parfois précédé par un d'eux. qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous l'action du flux inspiratoire. bi-phasiques. similaires aux râles.

si elle contient du sang chylothorax.1. LES SYNDROMES PLEURAUX Introduction Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. on parlera de : pneumothorax. il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale. Selon son contenu.1. si elle contient de l’air pleurésie. entre les deux feuillets (pariétal et viscéral). Signes fonctionnels 38 .LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe. si elle contient de la lymphe hydropneumothorax.1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre 1. on parle de pachypleurite. En pathologie.2. L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci . plus souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome). si elle contient du liquide pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus hémothorax. anorexie. si elle contient du liquide et de l’air Si la paroi pleurale est elle-même épaissie. amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 1. cette cavité peut ne plus être virtuelle. 1. Ce chapitre fait une synthèse des grands syndromes observés en pathologie respiratoire (d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés). Signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie. sans qu’il y ait forcément d’épanchement.1.

on observe : une toux sèche. en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. en position assise ou debout. o o o 1. Signes physiques à l’inspection : immobilité de l’hémithorax à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++) à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. parfois à partie supérieure de l’épanchement.1. augmentant aux changements de position. quinteuse.1. souvent déclenchée par les changements de position une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent o o o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux. Radiographie Indispensable devant toute pleurésie. irradiant dans l’épaule D’autant plus que l’épanchement est abondant D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade D’autant plus que le malade est couché du coté sain une dyspnée à type de tachypnée superficielle. la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement à l’auscultation : ● une abolition des bruits respiratoires normaux ● éventuellement un frottement pleural ● un souffle pleurétique.En cas d’épanchement pleural. Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance.4. Trépied pathognomonique Abolition du MV Abolition des VV Matité franche 1.3. 39 . en particulier s’il est d’installation aiguë.

en position couchée. prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante. réalisant la ligne de Damoiseau .. l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui : . non rétractile.ne contient pas de bronchogramme aérien . effacant la coupole diaphragmatique. L’abondance de l’épanchement liquidien est variable 1.est mobile avec les changements de position du malade . homogène. il s’agit de collections hypodenses. opaque sans 4. De profil.de moyenne abondance En position debout.De face. à limites nettes. l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense.en haut.cas particuliers Les pleurésies cloisonnées Elles font suite à des symphyses pleurales localisées.n’est pas systématisée . fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi. L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance. 2. pseudo-tumoral. a une limite supérieure concave et souvent floue. isolant certaines régions pleurales.de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre. L’aspect est trompeur. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est associé. formant une opacité en fuseau biconvexe. L'épanchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure. concave en haut et en dedans. va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis . s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors . De face. il forme un comblement dans le cul de sac postérieur. remontant vers l’extérieur là où le poumon se laisse plus facilement comprimer. Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus important que la pleurésie plus abondante. avec refoulement controlatéral du médiastin. il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax.de profil.de face. masquant les reliefs osseux.déclive . En TDM. En TDM. 3. déclive. il réalise une opacité qui émousse les culs de sac. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière (33).de grande abondance L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax bronchogramme aérien. à limite supérieure floue. efface la coupole diaphragmatique .en bas. 40 . l’épanchement se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée.

L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier exsudat et transsudat Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux. mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence. ● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ● Les signes généraux : tachycardie. 1.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. tumoral ou inflammatoire. l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.1. cyanose ● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax. Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique. 41 .5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique. Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural. avec déplacement médiastinal important. citrin clair. mauvaise tolérance hémodynamique. association à des anomalies de l’autre hémithorax.1. 1. Le liquide est jaune. La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. parfois hématique.Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. La tolérance est appréciée sur : ● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée.

5 >0.2.2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre.5 <0. espaces intercostaux élargis . Spontané ou traumatique. d’apparition brutale.à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax . distendu. favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde ● Dyspnée modérée chez le sujet sain.6 gr/L Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0.2.2.6 <0.à l’auscultation : • diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) 42 .6 gr/L 1.1 – Signes généraux variables selon la maladie sous jacente.à la palpation : abolition des vibrations vocales .1 – Signes fonctionnels ● Point de côté thoracique.Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Cholestérol < 500/mm3 <30 gr/L <0.2 – Signes physiques A l’inspection : hémithorax immobile. le plus souvent RAS 2. quinteuse. 2. L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans.6 >0. 2. aggravé par l’inspiration profonde ● Toux sèche. sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape). Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.

43 . ● un pneumothorax bilatéral.2. ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence par l’évacuation de l’air. il existe d’autres formes de pneumothorax : ● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va évoluer spontanément vers la guérison.• souffle amphorique (rare) 1. ● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes ● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++). un pneumothorax à soupape.5 –formes cliniques de pneumothorax A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité.2.4 – La radiographie ● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux ● moignon pulmonaire rétracté plus ou moins complètement au hile avec visibilité de la corticale du poumon (plèvre viscérale) ● hyperclarté gazeuse périphérique sans trame pulmonaire visible +++ Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles 1.

ou indirecte par atélectasie). dyspnée à type de polypnée superficielle. douleur à type de point de coté. ● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial). ou non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments). Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale).1. mais il peut également être d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse.1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments un ou plusieurs lobes un poumon tout entier 2. Signes généraux Ils sont présents ou absents selon l’étiologie. la toux étant le symptôme le plus constant.1.LES SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE Définition Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique.1. toux d’abord séche puis crachats rouillés 44 . Signes fonctionnels Ils dépendent de l’étiologie.2. Les condensations parenchymateuses peuvent être : ● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser). 2. En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial. Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons 2.

3. Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon l’étendue de la zone de condensation pulmonaire.4. 45 . il existe fort peu de signes à l’auscultation. A la radiographie l’opacité est périphérique. L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire. La surface occupée par le segment. il n’y a pas de réduction volumétrique. les bords du triangle étant rectilignes. Percussion : matité. en foyer autour du souffle souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique).2. L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé.1. présent au centre du foyer. Signes physiques L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral. moins franche que dans les épanchements liquidiens. Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire). timbre creux et rude. le lobe ou le poumon atteint est normale. ne se déplaçant pas avec la position du malade. tubaire quand il existe perçu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration. triangulaire à sommet hilaire. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée non rétractée.1. traduisant une condensation massive du parenchyme 2. ni l’absence de rétraction. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation. Auscultation: ● ● ● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde.

il n’y a pas de crépitants. 2. Selon la topographie on parlera d’atélectasie segmentaire. le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de l’opacité. Si l’atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important . sans bronchogramme. Inspection : rien de particulier. Les signes radiologiques indirects sont la conséquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : . La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Réduction de volume du territoire atteint Opacité systématisée à limres nettes. Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement nette. Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire .1. etc…). lobaire ou pulmonaire.2. L’opacité peut n’être visible que sur les clichés de profil. avec immobilité en regard de la zone intéressée. Signes cliniques Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon l’étiologie et l’état du parenchyme pulmonaire. Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. il peut alors exister une rétraction de la cage thoracique.attraction de diverses structures (hile.2. trachée) . Un syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches.ascension de la coupole diaphragmatique 46 . Le souffle tubaire est très inconstant.2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros calibre. Percussion : matité plus franche. La forme de l’opacité varie selon le territoire siége de l’atélectasie (différence entre l’opacité triangulaire de l’atélectasie LIG et l’opacité diffuse du champ pulmonaire G de l’atélectasie LSG). cœur.déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain .

47 . 2. Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés. les signes cliniques pouvant être identiques. ainsi que la toux. Exemple d’atélectasie lobaire supérieure gauche. sont situées au dessus des coupoles diaphragmatiques. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses.rétraction de l’hémithorax Il s’y associe une hyperinflation des territoires adjacents. Il est fréquent que seule la radiographie permette cette distinction. d’orientation horizontale. mais plus diffus. Les crépitants dominent le tableau clinique.pincement des espaces intercostaux . est le plus souvent présente. La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. La dyspnée. La confrontation des clichés de face et de profil permet de déterminer le siège de l’atélectasie. diffuses et mal limitées. Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non rétractiles...3 – Condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. Les petites atélectasies planes. La TDM précise le siège de l’obstruction bronchique et recherche une cause : corps étranger.. tumeur.. d’effort ou de repos.

latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. 48 . Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique. moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur et en médiastin supérieur. 3. avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde).2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES a) Manifestations nerveuses Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle. vaisseaux et nerfs Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par en-dessous. en avant la paroi thoracique. en arrière les vertèbres. une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques. une compression plus sévère.1 – RAPPEL Le médiastin est occupé par de nombreux organes. comme en tomodensitométrie) La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs d’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie.LES SYNDROMES MEDIASTINAUX 3. en bas le diaphragme. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur. Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet. moyen et inférieur. appelée « syndrome médiastinal ».

syndrome de Pancoas-Tobias). pommettes. doigts) Accentuée par la toux et l’effort. respectant le dos. Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies. veines des fosses nasales. associant myosis. ongles. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable. veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). Il est plus marqué le matin et en position couchée une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires. o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano - une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. crise de Bouveret. et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés. b) Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure associe : une cyanose localisée aux mains et au visage (nez. - Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. chute de la paupière supérieure et énophtalmie. rénitent ne prenant pas le godet. Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face . oreilles. - Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de tachycardie.- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation. associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet. flutter. un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine). syndrome de Pancoast-Tobias). à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse 49 . Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt. lèvres. - Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner. effaçant le relief claviculaire. mais aussi les veines sublinguales.

directe ou indirecte. Selon l’association de ces différents signes. toux d’allure variable souvent quinteuse. on peut déterminer la localisation précise de la lésion : le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave supérieur le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée. à limites nettes. névralgies intercostales.3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes généraux Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie . Une somnolence et des céphalées de fin de nuit c) Manifestations digestives La dysphagie (difficulté à avaler). d) Manifestations respiratoires Dyspnée intermittente. le cliché de profil est très utile pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux). 3. toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome bronchorécurrentiel de Dieulafoy - le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie. car soulevant en pente douce la 50 . L’opacité médiastinale anormale. ou dans le médiastin moyen (entre les deux précédents). pour être visible.au membre supérieur est très augmentée). wheezing. positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements. Ces troubles témoignent d’une atteinte. dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique). ou hémoptysies peuvent être associées. intermittente ou permanente. doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparaît alors comme une opacité homogène. débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’œsophage. Des douleurs peuvent être associées. L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à différents niveaux. des voies aériennes intramédiastinales.

à droite plus qu’à gauche. Dans le médiastin antérieur. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité médiastinale normale. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier. Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact). les pneumoconioses. C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales. Dans le médiastin postérieur. on trouve le cancer bronchique primitif. de haut en bas : les goîtres. lorsqu’il est volumineux.plèvre médiastinale. les lymphomes. Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales. 51 . les tumeurs du médiastin sont celles qui ont le plus bénéficié de l’apport de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique nucléaire (RMN. d’autres cancers. refoulant la trachée les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme. les kystes pleuro-péricardiques. la tuberculose primaire. L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave supérieur. Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des kystes bronchogéniques. les tumeurs sont essentiellement neurogènes : le neurinome. appelée aussi imagerie par résonance magnétique. ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires). La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++ Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie. à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavité habituelle). hodgkiniens ou non. latérotrachéales les plus visibles (à droite le ganglion de l’azygos. peuvent se développer. la sarcoïdose. RM). De toutes les anomalies thoraciques. en général unilatérale. parfois calcifiés. les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale (élargie par des adénopathies sous-carénaires). les métastases. marque son empreinte sur l’arc postérieur de la côte supérieure. et habituellement de forme arrondie.

PaO2) et hypoxie (qui se définit en fait comme l'insuffisance respiratoire dont les marqueurs sont la diminution du contenu en oxygène du sang artériel. intangible. choc septique extra-respiratoire : dans ce cas on parle d'hypoxie normoxémique dysoxique. L'insuffisance respiratoire a une définition "métabolique". marquée par la production d'acide lactique). CaO2. le syndrome d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques 1.LE SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme. Sa présence traduit une hypoxémie profonde. mais le principe demeure. témoin d'une part de métabolisme anaérobie). -somme de l'oxygène dissous responsable de la PaO2 et de l'oxygène fixé sur l'hémoglobine. ou de l'incapacité pour ceux-ci d'utiliser l'oxygène mis à leur disposition (ainsi. l’IRA est généralement présente lorsque la PaO2 est < 60mmHg. Terminologie : "détresse respiratoire" ou "insuffisance respiratoire" Détresse respiratoire est la seule appellation correcte pour caractériser la présence. Il faut distinguer hypoxémie (diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. La cyanose est un signe de faillite de l'échangeur gazeux pulmonaire. L'hypoxie peut ainsi être hypoxémique (affections pulmonaires) ou normoxémique (anémie : pas assez de transporteur sanguin d'oxygène . Lorsqu’il existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC). bas débit cardiaque . Identifier une cyanose impose de faire de l'administration d'oxygène une priorité. Asthénie habituelle 2. un état de choc cardiogénique avec réduction du débit cardiaque entraîne-t-il une insuffisance respiratoire au sens tissulaire du terme. la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée. intoxication par le monoxyde de carbone : livraison de l'oxygène par l'hémoglobine bloqué . chez un patient donné. Les modalités d'administration de l'oxygène peuvent varier selon la pathologie en cause.et/ou l'augmentation de la lactacidémie. potentiellement menaçante pour l'oxygénation tissulaire. pour indiquer que la cellule reçoit de l'oxygène en quantité suffisante mais est incapable de l'utiliser -effets des toxines bactériennes sur le métabolisme mitochondrial de l'oxygène-) Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable et dépend: 1°) Du mécanisme physiopathologique en cause 2°) Des circonstances déclenchantes 3°) Et de l’état respiratoire antérieur : En l’absence d’antécédents respiratoires. Cyanose (coloration bleutée ou gris-bleutée des téguments et des muqueuses). Signes généraux 1. d'une association variable de dyspnée et des signes de gravité qui sont décrits dans ce chapitre. "cellulaire" : il s'agit de l'insuffisance absolue ou relative d'apport d'oxygène aux tissus. 52 .

de même que la survenue au niveau des membres inférieurs ou du cou. Ces mouvements sont bilatéraux. ou "flapping tremor". ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur systémique du dioxyde de carbone : céphalées. La recherche de l'astérixis est sensibilisée en demandant au patient de fermer les yeux. Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'écarter les doigts en maintenant les poignets en extension. Signes respiratoires La dyspnée +++ polypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles par minute. Chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë. ceci n'est en pratique pas réalisé. Néanmoins. discrète donnant une impression de peau poisseuse. L'astérixis (faillite de l’épuration du CO2). ou profuse. tachycardie hypertension artérielle. hypervascularisation des conjonctives de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements. de grande amplitude. c'est un signe d'encéphalopathie. liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux.la difficulté à parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit l'appareil respiratoire sont trop faibles . Affirmer le caractère superficiel d'une polypnée impose en théorie de mesurer le volume courant à l'aide d'un appareil de mesure (spiromètre) . de rapprochement et d'écartement des doigts et de flexion extension des poignets. Le terme de tachypnée est préféré par d'autres auteurs pour définir cette augmentation de la fréquence respiratoire . qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce. ou d'hypokaliémies très profondes. Hypersudation. polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant . On considère que la survenue "yeux ouverts" est un témoin de gravité. On observe alors des mouvements alternatifs. Elle est due à l’hypercapnie 4. 2. mais généralement asymétriques et asynchrones. L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. deux signes témoignent de la réduction du volume courant : . en plus de l'astérixis. sueurs. se définit comme une abolition transitoire du tonus de posture. un certain nombre de signes sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie. 53 . En effet. et le diagnostic repose généralement sur une impression subjective.3.

Recrutement des muscles inspiratoires accessoires 1. Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale) iv. Signes cardio-vasculaires Trois éléments témoignant d'un retentissement hémodynamique doivent être recherchés chez un patient en détresse respiratoire aiguë : des signes de choc. De faibles volumes pulmonaires n'autoriseront pas la production d'une toux efficace. mais ils incluent le volume d'air qui sera expulsé lors de l'effort de toux. l'est plus rarement chez l'adulte. Recrutement supérieures. v. Ce signe est moins facile à identifier chez l'adulte que chez le très petit enfant. . 2. La Tachypnée (>30/min) 3. Signe de Hoover (rétrécissement inspiratoire à la base du thorax) iii. 54 . non spécifiques .. Il peut s'associer à un bruit inspiratoire dit de "cornage" Signes de faillite ventilatoire 1. Les pauses respiratoires 4. le recrutement des muscles intercostaux externes. 3.tachycardie . des Le muscles signe dilatateurs le plus des voies aériennes décelable clinique facilement témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez". des signes d'hypertension artérielle pulmonaire ("coeur pulmonaire aigu"). L’ Incoordination respiratoire 3. un pouls paradoxal . Les signes de lutte ventilatoire i. La respiration paradoxale abdominale qui se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. facilement visible chez le nourrisson en détresse respiratoire. contraction phasique inspiratoire des muscles alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes.l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples.hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chuté de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale). le pouls inspiratoire. 2. Signes de choc . On parle généralement de "tirage intercostal" pour qualifier simultanément le creusement des espaces intercostaux à l'inspiration et la contraction anormalement forte des intercostaux externes. Ventilation à lèvres pincées ii.marbrures . Recrutement des muscles expiratoires que reflète l'expiration abdominale active.

et décrite comme "ample et majestueuse") . doigts vers le haut. les bruits vont disparaître à l'inspiration. car cette recherche peut être douloureuse . nécessitant des mesures immédiates de correction dont les modalités peuvent varier selon le contexte. On commence par déterminer la pression artérielle systolique selon le critère habituel (valeur la plus élevée de la pression à laquelle les bruits auscultatoires deviennent audibles). avec un foie "tendu" et lisse. le patient doit être en position demi-assise. sensible voire douloureux. une saillie du ventricule droit dans le creux épigastrique. 55 . les battements du ventricule droit. l'examinateur presse fermement mais progressivement et prudemment l'hypochondre droit du patient à l'aide de la face palmaire de la main et des doigts et recherche une dilatation de la veine jugulaire externe . Cette réduction reflète la réduction à l'inspiration du volume d'éjection systolique du ventricule gauche. et souvent une admission en réanimation. généralement palpé au niveau de l'artère radiale. pulsatile. un reflux hépatojugulaire : il est inutile de le rechercher s'il y a une turgescence jugulaire spontanée. qui peut s'accompagner d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne (cette expansion systolique est retardée par rapport au pouls. Pouls paradoxal Le pouls paradoxal se définit par la diminution de l'amplitude du pouls. de la façon suivante.Leur présence au cours d'une détresse respiratoire aiguë est un élément d'extrême gravité. tête tournée vers le côté gauche) retrouve une dilatation permanente de la veine jugulaire externe. sont perçus au niveau du pouce) . par définition. lors de l'inspiration. A ce niveau. une hépatomégalie : la palpation de l'hypochondre droit met en évidence une augmentation de la flèche hépatique. persistant lors de l'inspiration (figure 16). On poursuit ensuite le dégonflage du brassard jusqu'à ce que les bruits soient audibles aux deux temps du cycle respiratoire. visible ou palpable (signe de Harzer : on place la main droite à plat sur l'hypochondre gauche. de façon à ce que le pouce se trouve à cheval sur l'appendice xyphoïde du sternum et le creux épigastrique . Ces signes peuvent inclure : une turgescence jugulaire : l'inspection du cou (patient demi-assis à 45°. On considère qu'une variation supérieure à 20 mm Hg est un élément de gravité Signes de cœur pulmonaire aigu ensemble de signes témoignant de la survenue brutale d'une hypertension artérielle pulmonaire. La différence entre ces deux valeurs quantifie le pouls paradoxal. synchrones au pouls. On peut en quantifier l'importance par la mesure de la pression artérielle. en présence d'un pouls paradoxal.

Obtusion intellectuelle. avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine Stade 2. Leur présence impose la prise en charge du patient en milieu de surveillance continue. flasque. Bruit de galop droit présystolique. Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique 4. Troubles du comportement alimentaire (adipsie. Réflexes tendineux et oculaires faibles.C. normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non respiratoires.G. différent du Flapping tremor présent aussi à ce stade Stade 3. syndrome déficitaire focal. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère. Parfois convulsions. De façon inconstante. calme. Assourdissement des bruits du cœur avec éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire. déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé. ou réanimation Ils apparaissent et s’aggravent progressivement +++ et traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie. rénaux et métaboliques en particulier b) L’E. Mutisme akinétique rare Stade 4. babinski. anorexie). Tachycardie régulière ou irrégulière. Coma de profondeur variable. Troubles végétatifs En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++ 3 – Signes Paracliniques a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable : La PaO2 est inférieure à 60 mmHg L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire Le caractère acide. Céphalées matinales occipitales ou en casque. Fasciculations. soins intensifs. Stade 1. Confusion mentale avec délire et agitation +++.à l'auscultation cardiaque. Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2 Une transition déviée à gauche dans les précordiales 56 . on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire : une tachycardie un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3). Signes neuropsychiques Ce sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. tremblements fins des extrémités.

7. la cyanose (défaut d'oxygénation) et l'astérixis (défaut d'épuration du CO2).La rapidité d'installation des signes de gravité doit être prise en compte dans l'évaluation de l'état du patient. 5. coeur pulmonaire aigu). 3. neurologiques (anomalies du rythme ventilatoire). d'ordre circulatoire (choc.Des signes extrarespiratoires peuvent être observés au cours des détresses respiratoires aiguës. 57 .Les signes de gravité des affections respiratoires sont des signes physiques 2.Les signes de lutte respiratoire regroupent des anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant.L'association d'une dyspnée et de signes de gravité définit une détresse respiratoire aiguë. de la dynamique ventilatoire avec le recrutement de muscles expiratoires et inspiratoires accessoires.Des signes respiratoires peuvent être secondaires à des affections graves d'origine extrarespiratoire.Les signes de faillite ventilatoire sont la respiration abdominale paradoxale (défaut de pompe). c) Les signes biologiques Perturbations des électrolytes plasmatiques Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance hépatique (cytolyse) Anomalies hématologiques et d’hémostase Points forts 1. 6. neurologique (altération du comportement et de la vigilance). pouls paradoxal. cardio-circulatoires. 4.- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1 Une onde T négative de V1 à V3. septiques ou métaboliques.

..8. admission en réanimation. 58 . A partir de ces quelques informations recueillies gratuitement et en moins de 3 minutes. il suffit de regarder le patient (cyanose. et d'évaluer son comportement et sa vigilance. fréquence ventilatoire. dynamique thoraco-abodminale).) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. de mesurer sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque.Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire. des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie. La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande. Tout examen clinique respiratoire devrait systématiquement commencer par cette étape. correction d'un choc.

Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. il convient de calculer l'index de masse corporelle (obésité fréquente) et de rechercher une hypertension artérielle. 2. des troubles du rythme cardiaque. Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS. Le SAOS peut être lié à une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS). une inefficacité de la contraction des muscles dilatateurs des VAS. une atteinte musculaire ou osseuse ou endocrinienne. une alternance d'hypoxie nocturne / réoxygénation. une polyurie nocturne. une augmentation de la collapsibilité des VAS. Dans le SAOS. un sommeil agité. des complications vasculaires ischémiques coronariennes et cérébrales. 59 . Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. Le SACS peut être lié soit à un dysfonctionnement des centres respiratoires (primitif ou secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles). une hypersomnolence diurne (risques d'accidents de la circulation ou du travail). une atteinte des performances intellectuelles. peuvent survenir : une hypertension artérielle. du débit cardiaque. les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les ronflements. et de la pression artérielle lors du sommeil. des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque. des anomalies anatomiques ORL ou stomatologiques. une instabilité du contrôle nerveux de la respiration. Le poids est habituellement normal.Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 apnées et/ou hypopnées obstructives par heure de sommeil.Les Troubles respiratoires au cours du sommeil 1. des variations du flux sanguin cérébral. La survenue de ces apnées conduit donc à une fragmentation du sommeil.Le syndrome d'apnées centrales du sommeil Le syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) se définit par la survenue de plus de 5 apnées ou plus de 10 apnées ou hypopnées centrales par heure de sommeil. soit à une instabilité du contrôle ventilatoire (respiration périodique ou de Cheyne-Stokes par atteinte cardiaque). des céphalées matinales. des troubles du comportement et de l'humeur. A long terme. Seront recherchées une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral). des modifications endocriniennes (insulino résistance). une asthénie matinale. des pauses respiratoires. Sur le plan clinique. Une apnée centrale correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. une insuffisance cardiaque à type de cardiomyopathie.

la somnolence diurne liée à la fragmentation du sommeil. 4. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite sont fréquents. pathologie cardiaque. une asthénie. une augmentation des inégalités du rapport ventilation-perfusion. La dyspnée d'effort est constante.Le syndrome d'obésité-hypoventilation Le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) se définit par la présence d'une hypoventilation alvéolaire chronique diurne avec une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obèses et ne présentant pas d'affections susceptibles d'expliquer l'hypoventilation alvéolaire comme une BPCO ou une pathologie neuro-musculaire.Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par la survenue de plus de 10 micro-éveils par heure de sommeil liés à des efforts respiratoires importants avec augmentation de la pression inspiratoire négative et limitation des débits inspiratoires et ce en l'absence d'apnées obstructives du sommeil et de désaturations artérielles. un dysfonctionnement des centres respiratoires. Ce syndrome peut être associé au SAOS. Le SOH peut être lié à : une augmentation du travail respiratoire chez les obèses. hypertension artérielle. L'enregistrement polysomnographique retrouve une désaturation nocturne en rapport avec une hypoventilation alvéolaire sans apnées obstructives ni centrales. 3. Ce syndrome s'observe plutôt chez des sujets jeunes sans surcharge pondérale. Ce syndrome est lié à une compliance pharyngée faible conduisant à une augmentation de l'effort respiratoire du fait de l'augmentation des résistances. Le diagnostic est obtenu par l'enregistrement polysomnographique associé à un enregistrement de la pression oesophagienne. 60 . Les principaux symptômes retrouvés sont : les ronflements. Les gaz du sang à l'éveil montrent une hypoxémie et une hypercapnie. Il convient de rechercher d'autres pathologies associées : diabète. un sommeil non réparateur. Ce syndrome survient chez des patients obèses avec une prédominance du sexe masculin.Le diagnostic sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique.

il est utilisé sous anesthésie générale. la pose de prothèse trachéo-bronchique.ENDOSCOPIE. une étude « poumon profond ». Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers. Technique L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975. le passage de pinces à biopsie de fort calibre. tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant. C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies bronchiques. Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-indications et des risques possibles. et les traitements par laser et cryothérapie. PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Endoscopie bronchique L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. le bronchoscope rigide n’est plus utilisé. Il est possible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. Le fibroscope bronchique. La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens. On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies : sténose inflammatoire corps étranger 61 . le plus souvent sous anesthésie générale que pour l’extraction des corps étrangers. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des biopsies des bronches périphériques. la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre. Indications Recherche de tumeur bronchique. les bronches principales et lobaires . Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »). Les prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. De maniement aisé. facilement accepté par le patient sous anesthésie locale. Chez le nourrisson et le jeune enfant. par la technique du lavage broncho-alvéolaire (LBA). Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée. Il existe un risque hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques.

Etude des sécrétions bronchiques * Recueil des sécrétions Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé. levée d’atélectasie .2.Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage. Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent pas. La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée. On réalise donc des prélèvements « protégés » par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du fibroscope.LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon L’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques .Microbiologie * bactériologie standard dans les suppurations * BK pour recherche de tuberculose * LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie .Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique.2. Une culture sur milieu de Lowenstein 62 .2.Analyse des sécrétions : * Bactériologie : .de lésions débutantes 5. Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des sécrétions non souillées. prothèse) . comme le BK. après injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant. sur le produit d’un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie. le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée.1.Traitement endoscopique des tumeurs bénignes. LASER. En pratique. le tubage est effectué le plus tôt possible le matin. Diagnostic anatomopathologique et microbiologique 5. à jeûn. Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite. Pour être valable. Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades.Aspiration.2. 5.- bouchon muqueux L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique .

* Cytologie Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires. un germe doit être trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml. mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngés. La mesure de la viscosité est rarement réalisée. Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram négatifs (pneumocoque. Trois examens minimum sont nécessaires lorsqu’on recherche une tuberculose et que le premier examen est négatif. Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci. les biopsies sont faites. Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal. le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés ayant cette concentration.2. pseudomonas…). poumon éosinophile).Biopsies bronchiques Au cours de l’endoscopie bronchique. d’Hemophilus parainfluenzae. La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés). La recherche de cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. silice). staphylocoque. surtout épidermoïde .est faite systématiquement. * Minéralogie : Dans certains cas. Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états pathologiques (asthme. En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique. il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit. soit sur des bourgeons tumoraux. soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées. l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante. 5.3. * Biochimie et rhéologie : L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire. klebsiella. La présence de Neisseria. Pour être pathogène. les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-laryngée. de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas considérée comme pathogène. aérobies ou anaérobies. 63 . soit sur des bronches apparemment saines (sarcoïdose).

radiologiques et biologiques. Aspergillus. pour les prélèvements distaux. bactéries. 5. Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire Normal Cytologie Cellules : 1. polys neutros ou éosinos Cellules cancéreuses Histiocytes avec corps X Biochimie Lipides de surfactant Glycoprotéines Protéines Immunoglobulines Enzymes Microbiologie Stérile BK Champignons (A. apporte des éléments cytologiques importants. Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles. Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés.2. fumigatus) Pneumocystis carinii Bactéries gram + ou – Minéralogie Amiante Silice 64 . il cherche à mettre en évidence l’agent causal (Pneumocystis carinii. en desquamant la bronche.Lavage broncho-alvéolaire Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation. par un brossage bronchique qui. virus).La biopsie st souvent complétée. les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques. La lecture des prélèvements est délicate .5x103/mm3 dont : Macrophages 80 à 90 % Lymphocytes 7 à 15 % Poly éosinos < 1 % Pathologique Lymphocytes.4.

5. latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. en position déclive pour une évacuation progressive et lente. Dans les épanchements abondants. le sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. La ponction se fait en pleine matité. on introduit par un trocard un tube rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. soit en arrière si le malade est calé penché en avant. soit latéralement le bras écarté. chez un sujet en position assise.3.4. Biopsie pleurale à l’aiguille Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural. on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal. Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain. On explore la plèvre pariétale. On a recours à la thoracoscopie. sur un sujet fatigué allongé. On utilise une aiguille de Küss ou équivalent montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les pneumothorax récidivants. sous anesthésie locale. sur une table avec des coussins. Exploration de la plèvre Technique La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer. 5. Thoracoscopie Dans un certain nombre de pleurésies. Après avoir vidé le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse). . diaphragmatique et viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales.Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des chaînes médiastinales. mais il est effectué à l’aveugle. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire 65 . Les seules contre-indications sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur. Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale. Biopsies ganglionnaires Les adénopathies interbronchiques.

Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). le prélèvement de la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale. Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure. mais dont le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné. jusqu’à la bifurcation trachéale. les lésions pulmonaires superficielles localisées. Biopsie chirurgicale par thoracotomie C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard : Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi. 5. Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la médiastinoscopie. mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement important. Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin. Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable. De même. il est possible de faire des biopsies directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). par le 2ème espace intercostal. cancer). Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques. Médiastinoscopie Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. bactériologiques et immunologiques.La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires (sarcoïdose. lymphome. Elle est de réalisation délicate. On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine. sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant (hile et parenchyme pulmonaire). Biopsies pulmonaires Biopsie pulmonaire transbronchique La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après repérage à la vue et au palper.5. qui ramène des cellules isolées. Les risques hémorragiques ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné. Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique. Elle consiste à introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique. 66 .

Comment dans une situation clinique similaire plusieurs médecins vont-ils aboutir à un diagnostic identique. Cette démarche. qu'elle touche à la pratique clinique ou à l'enseignement.En conclusion ne pas oublier que : Le raisonnement médical est un processus intriguant. est un retour vers la sémiologie clinique. à une même prise de décision ? Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntées diffèrent-elles pour conduire au même point d'arrivée ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une décision de nature différente ? Quel est le rôle de "l'expérience clinique" ? Comment s'effectue la pondération des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complémentaire et comment en intégrer le résultat dans la démarche diagnostique ? L’enseignement doit promouvoir la médecine fondée sur les preuves et utiliser des méthodes pédagogiques telles que l'apprentissage par problème ou l'apprentissage du raisonnement clinique. éléments essentiels à la génération d'hypothèses de qualité et à l'estimation d'une probabilité. 67 . vers la reconnaissance et l'identification correctes des signes et symptômes.