Séméiologie médicale PCEM2

Séméiologie de l’appareil Respiratoire

(Version courte du Référentiel du collège des enseignants de Pneumologie Actualisée en Juin 2008 Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital Calmette, Lille) La version complète « pour en savoir plus » est disponible sur le site Respir.com

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L’interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. C'est une étape essentielle permettant d'orienter ultérieurement l'examen physique et la demande d'examens complémentaires. Quelques règles de base au sujet de l'interrogatoire Les conditions de l'interrogatoire sont variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas, il convient de respecter quelques règles: le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et de s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen la tenue du médecin doit être correcte enfin, le patient doit être confortablement installé.

1- Le motif de la consultation ou de l'hospitalisation
La première étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.

Il est recommandé de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?". Ce type de questionnement permet implicitement de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; mais la consultation peut être motivée parfois par la découverte d'une image radiologique anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.

2- Les données de l'état-civil
2-1- L'interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d'éviter les erreurs d'homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens d'imagerie en particulier). 2-2- La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l'âge. Ainsi, les sujets jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques, tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus fréquentes.

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2-3- L'origine géographiques : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), à des pathologies génétiques (anomalies de l'hémoglobine par exemple fréquentes en Afrique). Il est important de préciser à quelle date le patient est arrivé en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplantés" et sont à plus haut risque de développer une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter-individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple).

3- Analyse des symptômes et reconstitution de l'histoire de la maladie
C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; sa description n'est pas toujours aisée. Ainsi, une dyspnée (perception pénible de la respiration) peut être décrite de différentes manières par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort, ... Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifié précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire précise : 3-1-1- Les caractères du ou des symptômes. Quel que soit le symptôme considéré, il faut noter : la date présumée d'apparition du symptôme. La date de début permet de définir le caractère aigu ou chronique du symptôme ou de la maladie, le caractère intermittent ou permanent du symptôme. l'intensité du symptôme. les modalités évolutives permettant de préciser l'aggravation, la stabilité ou la résolution du symptôme, les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme, l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. 3-1-2- Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

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les complications post-opératoires éventuelles. 5. 4 . Il est indispensable de consulter les documents antérieurs afin d'évaluer l'évolution de cette image .Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent être rapportés. la consommation de tabac). altération de l'état général.Les antécédents chirurgicaux Il importe de faire préciser : le motif de l'intervention. Leur connaissance donne des indications sur des antécédents.Enfin. elle est obligatoire avant l'entrée dans les collectivités. les symptômes d'accompagnement thoraciques ou extra-thoraciques. Il faut alors préciser : l'ancienneté de l'image anormale. la date de l'intervention. Certains médicaments peuvent également être à l'origine d'affections respiratoires. 3-2. le mode de vie.Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue. La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est parfois inscrite dans le carnet de santé. enfants en bas âge). Bien souvent. 6.2. l'image anormale est asymptomatique 3-3.Les antécédents personnels 6-1. et la profession. la consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.3-1-3. les facteurs de risques respiratoires (en particulier. le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la physiologie de l'organe). Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie".Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale. la précarité. La vaccination par le BCG : en France.Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre. parfois oubliés par le patient. 6. Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement). 4.L'habitus Ce sont les informations concernant la situation familiale (conjoint. Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d'une tuberculose.

Il faut. il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient. Il ne faut pas omettre de lister les médicaments pris par voie topique.Les différents facteurs de risque 8-1. Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et probablement 4 à 5 000 par tabagisme passif (essentiellement des cancers du poumon). en revanche.Il est utile de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares qui. 1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an. qui est chiffrée en paquets/année . pipes.Tabagisme C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques et des BPCO.com 7.).Les antécédents médicaux Il est pratique d'explorer les antécédents médicaux organe par organe afin de n'en méconnaître aucun L'interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques.pneumotox. Il faut connaître quelques règles de conversion. oculaire. font plus volontiers des cancers ORL. L'examen des ordonnances contribue à l'exhaustivité du recueil des antécédents. 5 . Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé).. anesthésiques. il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. vérifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Une cigarette pèse 1 g. filtres ou sans filtre. En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques. cigares. Enfin. il faut noter précisément la date de début et la date de fin des prises. le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées. 8-1-1. Un paquet de tabac à rouler les cigarettes pèse généralement 40g. inhalation ou pas. Pour chaque médicament. blondes ou brunes. afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire analysée.Tabagisme actif Il faut en faire préciser : l'âge de début et l'âge de fin .3. le risque de cancer du poumon serait plus lié à la durée du tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé. en fin d'interrogatoire..Les antécédents familiaux 8. 6. la quantité. inhalée et rectale. La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web http:/www.

avec ultérieurement un risque accru de BPCO. On recherchera en particulier les éléments suivants : présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux d'agrément. lapins. Plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles concernent les maladies respiratoires. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel à la quantité de tabac inhalée mais dépend également de l'âge de début. Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives .Habitat. oiseaux de basse-cour. oiseaux sauvages.. l'intensité et la durée.. toux allergique) ou IgG dépendantes (pneumopathies d'hypersensibilité. tenture) certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les moquettes et les tapis. Dans ce cadre.)...). hamsters. gros animaux de la ferme (exposition de proximité aux vaches. Les nouveauxnés et les enfants y sont particulièrement sensibles. confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche. porcs.. d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme.. mal ventilées. rhinite.. courses de pigeons voyageurs. papier. 8-3. IgE dépendantes (asthme. animaux domestiques à poils et à fourrure (chats.). présence de moisissures .. pauvres en lumière et riches en matière organique telle que bois. exposition silicogène. Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation d'isolants à base d'amiante. celles-ci peuvent être visibles.8-1-2. l'interrogatoire professionnel a 2 objectifs: apporter des arguments positifs. par exemple. comme par exemple la maladie des éleveurs d'oiseaux).).Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes. loisirs Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques. chevaux.. souvent décisifs. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né mais aussi d'un risque accru d'atopie et de maladies allergiques. pour un diagnostic étiologique et permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et 6 .. chiens. de poudres à récurer. furets.... mais également des expositions de type para-professionnell (amiante. 8-2 . Il existe également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives. et la literie non traitée par acaricides). découpage de fibro-ciment.). ou suspectées par les odeurs ou les caractéristiques de certaines zones de la maison (par exemple pièces humides.Tabagisme passif Il faut en faire préciser les modalités..

la réparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle L'interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) : date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés, produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé. 8-5- Alcool - Alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque (indépendant du tabac) de cancer bronchique et peut-être de BPCO.

Points forts
1. L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. 2. L'interrogatoire permet de connaître d'abord le motif de la consultation, l'âge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. 3. L'histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si nécessaire. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, notamment d'allergie et de maladie veineuse thromboembolique. 4. Au terme d'un interrogatoire bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. 5. Les facteurs de risque respiratoire doivent être recherchés systématiquement lors de l'interrogatoire. Le principal facteur de risque est le tabac (tabagisme actif même si la responsabilité du tabagisme passif est parfois reconnue dans la survenue de certaines affections respiratoires). Les autres facteurs de risque peuvent être liés à la profession (mines, sidérurgie, bâtiment, contact avec l'amiante, élevage de porcs, céréaliers), à l'habitat et aux loisirs (facteurs allergiques) et à des médicaments. La mise en évidence de ces facteurs de risque nécessite un interrogatoire très soigneux incluant l'étude de la chronologie des symptômes et celle des expositions aux facteurs de risque potentiels.

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Les Signes généraux
1. La Fièvre
La fièvre est définie par une température corporelle centrale supérieure à 38°C, mesurée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est qualifiée de fébricule. En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et « montent le thermostat ». Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent à élever la température corporelle tandis que les sueurs contribuent à l'abaisser. Conditions de mesure de la température corporelle La température corporelle doit être mesurée après 20 minutes de repos et à distance d'un repas. Des mesures sont également utiles en cas de sensation par le patient de pic fébrile, de frissons ou de sudation abondante. Il existe quatre méthodes de mesure de la température corporelle : la thermométrie rectale, la thermométrie tympanique, la thermométrie buccale et la thermométrie cutanée. La thermométrie buccale et la thermométrie cutanée sont moins fiables que les deux premières et plus rarement utilisées. Intérêt sémiologique, orientation diagnostique Démarche diagnostique La recherche de l'étiologie de la fièvre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : - les antécédents, - les circonstances de début de la fièvre : existence éventuelle de prodromes, début brutal ou progressif, notion de contage, de voyage récent ou de facteur déclenchant identifié, - les signes fonctionnels d'accompagnement, - les signes généraux d'accompagnement : frissons, sueurs, asthénie, anorexie, amaigrissement, - les variations de la température au cours du nycthémère, - les variations de la température au fil des jours en cas de fièvre persistante (notion de courbe de température), - les prises de médicaments antipyrétiques avec leurs horaires et leurs effets sur la fièvre. L'examen clinique doit être complet et minutieux. Il convient de s'assurer immédiatement de l'absence de signe de gravité. Il comporte notamment l'examen ORL et dentaire, la recherche d'adénopathies, d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie, d'un souffle cardiaque, d'anomalies à

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l'auscultation pulmonaire, d'un syndrome méningé, d'anomalies vasculaires et du revêtement cutané et de douleurs pelviennes aux touchers. Orientation diagnostique Plusieurs profils de fièvre caractéristiques et observés au cours de maladies intéressant l'appareil respiratoire peuvent être décrits. Bactériémie/septicémie/sepsis Une bactériémie correspond au passage de bactéries dans la circulation sanguine à partir d'un foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fébrile, souvent précédé de frissons et accompagné de sueurs. Ces pics fébriles peuvent être observés au cours de pneumonies franches lobaires aiguës, notamment à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal toléré cliniquement et peut s'accompagner de signes de choc. On parle alors de septicémie ou de sepsis grave. Tuberculose La tuberculose entraîne une fébricule vespérale, associée à des sueurs nocturnes. La température est normale le matin. Une fièvre élevée est plus rare mais n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Fièvre d'origine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent s'accompagner d'une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique quasi-immédiate. C'est un véritable test diagnostique.

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la fièvre peut être un facteur de décompensation de pathologies pré-existantes et précédemment équilibrées.de signes respiratoires avec polypnée plus ou moins superficielle. augmentation des protides sanguins et de l'hématocrite) voire intra cellulaire (soif. Des frissons sont fréquents au début des infections bactériennes des poumons (pneumonies). des marbrures témoignant d'une vasoconstriction périphérique. obnubilation. sécheresse des muqueuses. en ce sens que le pouls est plus accéléré que ne le voudrait la fébricule (le pouls s'accélère habituellement de 15 à 20/minute par degré de température). Les personnes âgées sont également à plus fort risque de déshydratation en cas de fièvre non contrôlée. cyanose périphérique ou généralisée. un pouls filant. 10 . . une chute de la tension artérielle. Les signes d'accompagnement La fièvre peut être mal tolérée et s'accompagner : . hypernatrémie). Un purpura fébrile évoque en premier lieu une septicémie à méningocoque. une oligurie. . comme une comitialité. Evaluation de la tolérance Importance du terrain Chez l'adulte.de signes hémodynamiques avec une tachycardie éventuellement en décalage par rapport à la température. hypotonie des globes oculaires. perte de poids. Ces signes de choc sont des signes de gravité qui imposent le recours à un traitement sans délai. Une fièvre avec des contractures en zone d'endémie ou au retour d'un voyage en zone d'endémie fait porter le diagnostic de paludisme jusqu'à preuve du contraire. des voies urinaires hautes (pyélonéphrites) et des voies biliaires (angiocholite).Phlébite Une phlébite entraîne une dissociation pouls/température. un diabète ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients très sécrétants comme dans la mucoviscidose par exemple.de signes de déshydratation extra cellulaire (pli cutané.

La forme la plus classique est la forme compulsive normopondérale Les Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-être exprimé en pourcentage du poids idéal selon la formule de Lorentz où le poids idéal (kg) = T (cm) . perte de force physique. C'est un symptôme fréquent. l'origine est psychique. m au carré s'est avérée être un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. imprécis et qui recouvre des sensations différentes : lassitude.([T-150] / 2. liée à l'effort. fatigabilité inhabituelle. est probablement psychique. amaigrissement. sous la forme d'une fatigabilité musculaire. soit moins de 600 à 700 kcal pour 7 à 10 jours. Dans un tiers des cas. boulimie et anomalies du poids et de la composition corporelle L’ Anorexie est la perte du besoin et du plaisir de s'alimenter.100 . L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. Les apports alimentaires ne sont plus adaptés aux besoins de l'organisme. 3. l'origine est organique. sous scapulaire. Dans un autre tiers. Anorexie. Maigreur. voire en fonction de tables de poids de 11 . Une fatigue à prédominance matinale d'une grande variabilité d'un jour à l'autre. l'origine est mixte ou indéterminée. Deux techniques se sont imposées : l'impédancemétrie bioélectrique et l'absorptiométrie bi-photonique.100 . Dans l'autre tiers.2. Ce symptôme frappe 4 % de la population générale. Une fatigue à prédominance vespérale. dénutrition Le niveau de maigreur est évalué principalement sur l'IMC. constante d'un jour à l'autre. L'anorexie est dite grave lorsque la prise calorique est inférieure au tiers des besoins. améliorée par le repos est probablement organique. inefficience intellectuelle. C'est un symptôme global. rencontré dans 10 à 25 % des consultations de médecine générale. La boulimie est une conduite qui touche 1 % des adolescentes et adultes jeunes âgés de 18 à 21 ans. L’ Asthénie L'asthénie ou fatigue est une sensation subjective d'incapacité physique et/ou psychique. On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis d'Harpenden pour déterminer le pourcentage de masse grasse de l'organisme.5) chez la femme. La formule de l'index de masse corporelle ou IMC = poids en kg / taille.([T-150] / 4) chez l'homme. T (cm) . Les tables de Durnin permettent la détermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de l'âge du sujet. pour laquelle le repos est inefficace. bicipital. On mesure 4 plis cutanés tricipital. supra iliaque en mm dont on fait la somme.

minéral.activité normale.5 : dénutrition . (kg / m2).5 à 24.moribond Inapte au travail Peut vivre à la maison Assistance plus ou moins importante Inapte à ses besoins Nécessité de soins hospitaliers 12 .Association importante entre l'IMC.totalement incapable 20 % . ainsi 2 % de perte de poids en 1 semaine a la même valeur que 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois mais le développement sur une longue période reflète la chronicité de l'affection sous-jacente. Il s’exprime de la façon suivante : Activité normale Aucun soin spécial demandé 100 % . C'est un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance.référence. IMC > 30 : obésité.inapte à une activité normale Subvient à ses propres besoins 60 % . Points forts 1.activité normale petits signes pathologiques 80 % .Evaluation de la composition corporelle : par impédancemétrie bioélectrique permettant la détermination de la masse non grasse et par absorptiométrie bi-photonique avec 3 compartiments.normal – aucun signe clinique 90 % . avec peine signes pathologiques 70 % .Index de masse corporelle ou IMC = poids / taille2.assistance constante Soins médicaux fréquents 40 % . IMC normal : 18. 4. masse grasse et masse maigre permettant la mise en évidence d'une sarcopénie ou d'une cachexie. 2.9 . L’indice de Karnofsky permet d’évaluer globalement l’état général du patient. IMC < 18. la composition corporelle et l'évolution de certaines affections respiratoires comme la BPCO.demande une aide occasionnelle 50 % . à l'origine de l'amaigrissement. La rapidité d'installation de l'amaigrissement doit être notée . Il est très utilisé en cancérologie. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. 3.hospitalisation indispensable 10 % .Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. IMC > 25 : surpoids . L'amaigrissement est jugé modéré s'il est < 5 % ou sévère si > 10 % sur les 3 derniers mois.incapable de vivre seul 30 % .

le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (ou d’une otite chez le petit enfant) . chronique. de timbre humide. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie. Elle correspond à une expiration brusque et bruyante. toux sèche. Productivité - 2. Description de la toux Date d’apparition aiguë. de timbre plus aigu.L. parfois émétisante (déclenchant nausées et vomissements) chez le petit enfant. produisant une expectoration. récente. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés. trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi s’agir de stimulations de l’oreille moyenne. L’arc réflexe est le suivant. neurogène. une radiographie thoracique . Elle est souvent asthéniante. nécessitant une rééducation .R. Centres bulbaires avec connexions corticales . Récepteurs (surtout à l’irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites. intercostale. Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine O. ni sécrétion. Elle survient souvent par quintes faites de secousses répétitives (exemple : coqueluche). La musculature abdominale a un rôle majeur dans le caractère actif de cette expiration forcée. La remontée de la sécrétion bronchique se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-ciliaire. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique. L’expectoration (non sanglante) L’expectoration est faite de sécrétions d’origine sous-glottique par l’effort de toux. La toux est un acte réflexe. fait fréquent chez la femme et l’enfant.Les Signes Fonctionnels 1. Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. toux grasse. Horaire. La toux. périodicité dans l’année et mode de survenue sont à bien préciser. car ces caractères orientent le diagnostic étiologique. imposant toujours au moins. Nerfs moteurs efférents à destinée glottique (récurrents). outre l’examen clinique. Cette toux n’est parfois pas suffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions : toux inefficace. diaphragmatique et musculaire abdominale. la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique. du médiastin voire d’organes sous diaphragmatiques. 13 . sans expectoration. L’atteinte pulmonaire isolée ou bronchique très distale est peu tussigène .

cette abondance est très variable : de l’ordre de quelques dizaines de ml dans la bronchite chronique. . à partir d’un abcès du poumon le plus souvent) .rouge sanglante = hémoptysie. Dans les cas chroniques. . plus épaisse = muqueuse.Description Elle est extériorisée sous forme de crachats que le patient récolte dans un verre gradué transparent permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume pour la réalisation quotidienne de la courbe d’expectoration. d’une dilatation des bronches. . expectoration subite et très purulente d’une suppuration pulmonaire (abcès). .translucide ou blanche. son abondance . son odeur : nulle ou au contraire fétide faisant évoquer une infection à germes anaérobies. .transparente et fluide = séreuse. après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur : Expectoration aiguë + contexte infectieux : . l’issue subite d’un flot de pus est appelée vomique (due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente. parfois paquets arrondis : nummulaires (en pièces et monnaie). son caractère spontané ou provoqué par certaines positions qui seraient alors soigneusement notées pour faciliter la kinésithérapie .avec anomalie radiologique pulmonaire : expectoration peu abondante et rouillée d’une pneumonie bactérienne. .sans anomalie radiologique pulmonaire : bronchite aiguë.jaunâtre = muco-purulente. Il faut préciser : sa date d’apparition.blanche ou grisâtre. filante et aérée = salive. noirâtre.rouge. muco-purulente et subaiguë d’une tuberculose. récente ou très ancienne . Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Il faut opposer les expectorations aiguës et chroniques.blanc rosé. son horaire . de 100 ml lors des poussées de surinfections. rouillée = hémoptoïque. . saumonée = œdème pulmonaire . - - 14 . son aspect et sa couleur (terme le plus simple pour l’interrogatoire du patient) : . et de beaucoup plus (jusqu’à plusieurs centaines de millilitres par jour !) dans les formes (rares) de cancer pulmonaire (bronchiolo-alvéolaire étendu) . mousseuse. Dans les cas aigus.verte = purulente.

épais. difficiles à sortir (moules bronchique adhérents) : asthme. L’hémoptysie 1.Définition L'hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif. systémique. plus abondante). aéré. Il n'y a pas de retentissement clinique. aspergillome). saumonée.Abondance Minime ou faible abondance (< 50 cc) : correspondant à quelques particules de sang ou à des crachats striés de sang ou parfois à une expectoration rose. assez peu abondante dans la bronchite chronique dont la définition associe toux et expectoration plus de trois mois par an depuis plus de deux ans (en l’absence de toute autre anomalie bronchique pulmonaire ou cardiaque décelable). 3. une atteinte des deux compartiments : le plus souvent au niveau des bronches distales ou des alvéoles. collants. fistule se rompant dans les bronches. parfois perlés. une atteinte du compartiment vasculaire : anévrysme. 2. à haute pression. 15 .Description 3 -1. pathologie infectieuse aiguë. spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux. rarement de la circulation pulmonaire. Expectoration chronique : o muqueuse ou muco-purulente. Le passage de sang est lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de système) ou à une augmentation de la pression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). L'hémoptysie peut survenir chez un patient au thorax normal ou être liée à : une atteinte du compartiment aérien : une tumeur bronchique érodant un gros vaisseau. liée à une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique (dilatations des bronches. Expectoration aiguë + cardiopathie gauche : œdème aigu pulmonaire . à basse pression.Mécanismes L'hémoptysie est un saignement provenant : fréquemment de la circulation bronchique. on parle de bronchorrhée) dans la dilatation des bronches dont la symptomatologie remonte fréquemment à la première enfance. - 3.- Expectoration aiguë + contexte allergique (dyspnée paroxystique sibilante) avec crachats transparents. o muco-purulente ou purulente.

16 . un méléna peut être noté mais est également possible en cas d'hémoptysie déglutie. elle peut alors être responsable d'expectorations sanglantes. Un saignement pharyngé. il n'est pas mis en évidence de facteur déclenchant. Cet épisode peut être unique ou répétitif puis est suivi de crachats de sang de plus en plus foncés voire noirâtres les jours suivants correspondant à la queue de l'hémoptysie. 4.Moyenne abondance (50 à 200 cc). encombrement bronchique. une angoisse. Une gingivorragie Une mélanoptysie : expectoration noirâtre chez le mineur de charbon. L'état hémodynamique reste rejet de sang non provoqué par la toux. Souvent. Une origine ORL Une épistaxis correspond à un saignement provenant des fosses nasales : cette épistaxis peut s'écouler le long de la paroi postérieure du pharynx et peut être inhalée.Présentation clinique L'hémoptysie de moyenne abondance est la plus fréquente et peut survenir suite à un effort ou une poussée hypertensive. cependant. lingual. une sensation d'oppression voire même de la fièvre. 3-2. Ce type d'hémoptysie peut s'accompagner de signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle. Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital. Prodromes : nausées ou plénitude digestive. il peut s'accompagner d'une toux en cas de fausse route. plutôt noir parfois mêlé à des débris alimentaires. d'une tachycardie. ou > 500cc/ 24 h. tachycardie. Elle peut être précédée de prodromes comme une sensation de mal être. Puis survient l'hémoptysie accompagnée d'une pâleur. laryngé. le sang est non aéré. peut être décrit un picotement laryngé. Grave ou massive : > 200cc/h. marbrures. une stable. Initialement. signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos.Diagnostic Il convient de différencier une hémoptysie d'une origine digestive ou ORL L'hématémèse correspond au rejet de sang d'origine digestive par la bouche : chaleur rétro-sternale ou une saveur métallique dans la bouche.

Diagnostic de gravité La gravité immédiate en général n'est pas liée aux pertes sanguines mais au risque asphyxique par l'inhalation massive de sang. 3.Les étiologies les plus fréquentes d'une hémoptysie sont : respiratoires : cancer bronchique. Une hémoptysie minime ne doit jamais être négligée car elle peut récidiver et être alors d'abondance moyenne voire massive 4-4. dilatations des bronches. il convient de tenir compte de : l'âge.Diagnostic : Devant tout rejet de sang par la bouche. du tabagisme. la tuberculose et les infections respiratoires.Le diagnostic étiologique et de localisation de l'hémoptysie : il est obtenu le plus souvent grâce à la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique. des circonstances de survenue de l'hémoptysie. causes infectieuses broncho-pulmonaires. des antécédents médicochirurgicaux du patient. la signification sémiologique d'une hémoptysie est indépendante de son volume. une hémoptysie ne passe pas inaperçue et impose un scanner thoracique et une endoscopie bronchique même si la radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie. biopsie bronchique.Démarche : quelle que soit l'abondance. RM et embolie pulmonaire) et les traumatismes. cardiovasculaires : oedème aigu du poumon. les causes cardiovasculaires (Œdème aigu du poumon.4-3. tuberculose pulmonaire. Un traitement anticoagulant ne rend pas compte en soi d'une hémoptysie et impose la même démarche diagnostique que pour toute hémoptysie. ponction ou biopsie pleurale). hypertension artérielle pulmonaire. l’aspergillome. il convient de s'assurer qu'il s'agit bien d'une hémoptysie et non d'une hématémèse ou d'un saignement ORL 2. embolie pulmonaire. Dans 15 % des cas hémoptysie Idiopathique Points forts 1. Les causes les plus fréquentes sont le cancer bronchique. traumatiques.Diagnostic étiologique Concernant le diagnostic étiologique. iatrogènes (traumatisme thoracique. les dilatations des bronches. Cependant. 4. 17 . idiopathiques : 15 % des cas. anévrysme ou fistule artérioveineuse.

aiguë.L’intensité : 18 . sans pause : c’est l’ eupnée. Les modifications de ces normes permettent de définir : .bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire. traumatisme. Sur un patient allongé. de tirage visible des muscles susclaviculaires et intercostaux . éventuellement superficielle. . .apnée : arrêt respiratoire.Temps ventilatoire : dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air. décubitus. . . permanente. un peu plus longue que l’inspiration . ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute. ancienne. état infectieux.polypnée : respiration rapide. en notant d’éventuelles modifications récentes . récente. Description de la dyspnée: . La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive.4. écart récent de régime désodé. s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé. mais même dans ce cas. sifflement trachéal). en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété).hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute. . elle pose souvent un problème thérapeutique d’urgence .hypopnée : diminution du volume courant. le malade ressent une soif d’air. périodicité et mode de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort.chronique.orthopnée : dyspnée améliorée par la mise en position verticale du thorax avec gêne respiratoire au décubitus dorsal complet. . . dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active.Horaire.la fréquence respiratoire: elle est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle. de pincement des ailes du nez. . . La dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective. inhalation toxique ou allergique… . paroxystique. c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte) . .tachypnée : fréquence respiratoire augmentée.Date d’apparition : .

il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos .stade 3 : marche à plat avec une personne normale.stade 4 : marche à plat à son propre pas.stade 1 : effort physique important. l’inhalation - .stade 5 : au moindre effort de la vie courante * pour une dyspnée de décubitus. avec rythme normal ou ralenti.E. Cette modalité d'évaluation ne permet pas de comparer des patients entre eux. Chez l’enfant.stade 2 : marche en montée. . . les causes sont principalement les laryngites virales. la rougeole. et surtout cornage et modifications de la voix.* pour une dyspnée d’effort. en particulier sur un laps de temps court.La dyspnée aiguë : 19 . Il faut rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx : au tirage. à son propre pas. La C. Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée La face « A » est présentée au patient en lui indiquant de placer le curseur à l'endroit qu'il juge correspondre à l'intensité de sa dyspnée entre les bornes « pas de gêne respiratoire » à gauche et « gêne respiratoire intolérable » à droite. elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches . La face « B » comporte une graduation en centimètres qui permet le relevé d'une valeur numérique. . mais est intéressante pour suivre l'évolution de la sensation respiratoire au cours du temps chez un patient donné.E a proposé une échelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspnée : . . du même âge. Valeur séméiologique et orientation diagnostique : * inspiratoire : souvent d’origine laryngée.

* aux deux temps : polypnée ou hyperpnée de causes multiples : œdème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. qu’ils soient liquidiens ou gazeux. Chez l’adulte.aiguë. pancréatiques. La douleur thoracique Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. hépatiques voire appendiculaires (chez l’enfant notamment) ou rénale. douleurs erratiques de certaines atteintes gastriques. si leur installation est subite.Facteurs déclenchants : 20 . avec blocage de l’inspiration profonde (signe de Murphy). mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. os ou articulations). de la plèvre. 5. . insidieuse . .Date d’apparition : . pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux. embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur. progressive. mais ils ne sont cependant pas spécifiques de l’asthme. Toutes ces affections s’accompagnent en règle de modifications radiologiques et l’on conçoit donc facilement l’impérative pratique du cliché thoracique pour toute dyspnée aiguë non clairement expliquée. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles.chronique. La répétition des crises est caractéristique . * expiratoire : l’asthme paroxystique en est classiquement la grande cause. atélectasies et épanchements pleuraux.de corps étrangers (cacahuète) et exceptionnellement maintenant la diphtérie (croup laryngé). . Une douleur irradiation thoracique est parfois d’origine sous-diaphragmatique : irradiation vers l’épaule droite. l’œdème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes . du cœur (péricarde ou myocarde). Les douleurs observées dans les pneumonies bactériennes et l’embolie pulmonaire sont dues aux réactions pleurales associées à ces affections. Le rythme ventilatoire est normal ou accéléré. de l’œsophage. Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation. tant l’installation est subite . des douleurs vésiculaires. récente : le malade peut parfois en préciser l’heure. peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement : l’on recherche alors par l’endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer la trachée .

parfois pleurale mais surtout alors ré veillée par la percussion.Siège et irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse . embolie pulmonaire. L’examen clinique et le cliché thoracique sont ensuite nécessaires pour reconnaître : pneumothorax. pleurésie.Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Devant une douleur thoracique. qu’elle se manifeste par une douleur d’angor typique. ou une pleurésie.douleur en coup de poignard du pneumothorax et de la pneumonie franche lobaire aiguë . . ou la pression du thorax . véritable test diagnostique .un syndrome infectieux associé oriente surtout vers une pneumopathie bactérienne. par un syndrome de menace (douleurs angineuses prolongées et/ou de plus en plus rapprochées dans le temps) ou par un infarctus du myocarde . . il faut donc éliminer les douleurs d’origine sousdiaphragmatique (la hernie hiatale peut en être rapprochée) et se méfier surtout des douleurs d’origine cardiaque : insuffisance coronaire au premier plan. ou affections pariétales. surtout si elle régresse au repos. Une douleur costale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale. d’autres affections cardio-vasculaires sont moins souvent responsables : péricardite. pneumopathie infectieuse. . évocatrice d’une atteinte pariétale.la notion de survenue à l’effort fait de prime abord suspecter une origine coronarienne.douleur constrictive de l’insuffisance coronaire. . En leur absence. .point de côté angoissant de l’embolie.Le type de la douleur : . dissection aortique (douleur atroce simulant l’infarctus mais l’ECG est normal). on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par la toux.l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde est en faveur d’une origine pleurale alors que les atteintes pariétales pures ne sont surtout réveillées que par la toux. Ces dernières sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple). 21 . . ..Puis l’on recherche si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée. Régression accélérée par la prise de TRINITRINE. .

Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande. Points forts Le réveil nocturne avec respiration sifflante est très évocateur d'une crise d'asthme. Leur cause est le plus souvent laryngée mais l’examen O. est avant tout d’origine oesophagienne (cancer surtout) mais ce conduit peut être soumis à des compressions extrinsèques d’origine médiastinale. au premier rang desquelles une atteinte de l'oesophage. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu évoquer une paralysie récurrentielle gauche par compression du phrénique par une adénopathie satellite d'un cancer bronchique. mais seulement une paralysie d’une corde vocale. mais surtout malins. gauche le plus souvent. Une fibroscopie oesophagienne s’impose. notamment au niveau de son passage sous la crosse de l’aorte.6. Autres signes fonctionnels Les troubles de la voix ou dysphonie : il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de la voie bitonale (avec production alternante de sons graves ou aigus). 22 .L. En effet. il doit conduire à rechercher une cause. le phrénique.R. L'halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. La dysphagie : gêne à avaler. ne trouve parfois pas de lésion directe. le nerf récurrent gauche qui la commande a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux. Quand il est chronique ou récidivant.

Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en haut. le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout. Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax. Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou chronique. certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractéristique associant appui sur les membres supérieurs (coudes sur des accoudoirs. tête rentrée dans les épaules. le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est d'environ 1/2. il faut systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort respiratoire.La Posture En l'absence d'anomalies respiratoires. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d'arrière en avant. et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée. dépression du sternum avec une protrusion antérieure des côtes 23 .Inspection du thorax 1-1-1. consécutive à une obstruction bronchique (asthme. dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa géométrie. bronchopneumopathie chronique obstructive. et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs.. Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique.Les signes physiques 1. mains sur les cuisses).La Morphologie du thorax Le thorax normal est grossièrement symétrique. 1-1-2.thorax en entonnoir . L'inspection peut identifier divers types d'anomalies morphologiques pariétales : Liées au développement de la cage thoracique proprement dite • pectus excavatum . buste penché en avant (position dite du "tripode"). Chez l'adulte normal. L’ inspection du thorax et du cou 1-1.

• pectus carinatum . Il existe alors fréquemment une cyphose associée. peut à la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique. en l'absence de distension. avec le sujet normal BPCO distendu 24 .: déformation inverse. avec horizontalisation des côtes.thorax en carène. BPCO). L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax devient proche de son diamètre latéral. Liées à une déformation du rachis cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral cyphoscoliose anomalies Liées à l'impact sur la cage thoracique d'une pathologie broncho-pulmonaire : : combinaison de ces deux • distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons. comme on peut l'observer en cas d'emphysème (l'une des composantes de la bronchopneumopathie chronique obstructive. c'est-à-dire une protrusion sternale antérieure. ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau). Cet aspect du thorax peut également s'observer vieillissement.

si leur fréquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes). L'asymétrie se visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal. avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration. et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. B. on observe à l'inspiration une augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort). un relief anormal (voussure. concomitante d'une augmentation du diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du thorax s'écartent l'une de l'autre). faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute. peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës.Liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale ou générale. l'ampliation thoracique est symétrique. 3/5e pour l'expiration). auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées. pneumonie étendue) auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain.La Dynamique de la respiration A. par exemple. Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale. Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément. saillie. ou d'une abcédation infectieuse. La Symétrie de l'expansion du thorax À l'état normal. ou une diminution unilatérale de la mobilité. Ces asymétries et asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. bradypnée sa diminution. La Dynamique et synchronie thoraco-abdominales À l'état normal. soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout. Les rythmes respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité. L'inspection peut repérer. L'immobilité d'un hémithorax. ou une asynchronie entre les deux hémithorax. au cours de la respiration de repos. 1-1-3. pleurésie abondante moins souvent). atélectasie. On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire. C. l'examinateur se plaçant à ses pieds et lui faisant face.. La fréquence respiratoire Chez l'adulte sain. la respiration est régulière.. 25 . La survenue de soupirs est un phénomène normal.) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire.

soit animée d'un mouvement d'expansion modérée. Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos. et constitue un signe de gravité.La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile. Il peut être difficile de faire la différence entre une respiration paradoxale et une expiration active. En d'autres termes. En pathologie chronique. aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. la partie supérieure du sternum restant parfaitement fixe. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu. Le signe de Hoover Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration. la palpation permet en général de trancher. exclusivement dû à la rétraction élastique du poumon). la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon synchrone. 26 . Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume pendant la phase expiratoire du cycle. Les anomalies de la dynamique thoraco-abdominale sont: L’ expiration abdominale active Toute augmentation de la demande ventilatoire se traduit en premier lieu par la mise en jeu de muscles expiratoires qui permettent d'accélérer l'expiration. l'expansion thoracique caractéristique de l'inspiration est concomitante d'une déflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue. La respiration "alternante" Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. mais "seulement" d'un signe de distension thoracique. sans qu'aucune activité musculaire abdominale ne soit visible. en particulier lorsqu'il existe une polypnée. en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou. qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme. Dans ce cas. on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). Il ne s'agit pas d'un signe de gravité. et des modalités de son action sur la cage thoracique. À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif. les épaules ne bougent pas. Dans un contexte de pathologie aiguë. une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. La respiration abdominale paradoxale La respiration paradoxale abdominale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration.

La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible et aucun mouvement particulier. 1-2. lors de la parole et du chant). En pathologie. l'inspection du cou peut mettre en évidence : 27 . Ce signe est le résultat de l'horizontalisation des côtes supérieures.Aspect de la peau et des parties molles du thorax L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel. Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire : la présence et l'aspect de cicatrices. inspiratoire. liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. Le volet costal Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax. permanente. dans un contexte traumatique. elle peut être d'origine paranéoplasique. il traduit l'existence d'une distension thoracique. des espaces intercostaux. et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané. 1-1-4. mais normal. chirurgicales ou traumatiques . des veines jugulaires externes. et.Inspection du cou L'inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire.Le mouvement de pompe sternal Ce signe se définit comme la projection vers en haut et en avant. chez l'homme. l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de fracture sur chaque côte. Le tirage intercostal L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression phasique. elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur. du manubrium sternal qui est normalement fixe. qui témoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques. et est visible à la face antérieure du thorax . comme le signe de Hoover. La présence. d'une gynécomastie : elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires . à l'inspiration. et caractérise. en particulier chez des sujets jeunes et minces. Tout au plus peut-on observer. à distinguer de la turgescence. en pathologie respiratoire. la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué.

une turgescence des veines jugulaires externes. 28 . en situation chronique.entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) .la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou. 1-2-6. il est dû à l'activation des scalènes. en situation aiguë. observée au cours d'une pathologie aiguë. c'est un signe de gravité . 1-2-2.des déformations. saillies.la visibilité anormale des muscles inspiratoires du cou qui peut témoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur géométrie . tuméfactions. en fait. généralement par une pathologie à extension médiastinale . elle fait aussi partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. témoin de l'obstruction ou de la compression de la veine cave supérieure. qui témoigne de l'existence de fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration . • - Attention deux erreurs sont fréquentes : l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire.un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant l'inspiration.1-2-1. ce creusement est souvent et improprement appelé "tirage". témoignant de pathologies ganglionnaires. appelée "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" .un raccourcissement du segment sus-sternal de la trachée (signe de Campbell). qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-cléidomastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent . l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens . 1-2-4. - 1-2-3. tumorales. ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (où elle témoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) . la turgescence des jugulaires fait partie des signes qui font évoquer la présence d'une hypertension pulmonaire . qui mesure habituellement au moins 3 cm . mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entraîne non seulement un creusement. qui en est la conséquence extrême (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire. il s'agit d'un signe de distension thoracique. mais aussi un déplacement des repères anatomiques osseux (soulèvement des clavicules par exemple) . et il est souvent associé à une descente inspiratoire de la trachée. synchrone de l'inspiration. leur recrutement est tardif. et constitue un signe de gravité majeur . témoin comme le creusement sus-sternal de l'intensité de la dépression intrathoracique . qui témoigne d'une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites . ou thyroïdiennes. elle est fréquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mécanique de la respiration (BPCO par exemple). il s'agit d'un signe de gravité. 1-2-5.

ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) et est interprété comme un moyen de prévenir l'écrasement des bronches malades lors de l'expiration. définie comme une coloration bleutée ou bleu gris des téguments et des muqueuses. 1. Il est parfois idiopathique. 29 . Cette déformation est indolore. maladie inflammatoire du colon). À l'extrême.En identifiant des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face et une turgescence des veines sublinguales. cardiopathie cyanogène congénitale) mais également dans certaines pathologies extrathoraciques (cirrhose biliaire primitive. l'hippocratisme digital est défini par un élargissement uniforme du tissu conjonctif des phalanges terminales des doigts.3-1. 3-2-1. mucoviscidose et dilatations des bronches. Examen physique respiratoire extra-thoracique 1. à travers les lèvres pincées .3-3-2. 1. 3-2-3. 1. l'expiration est prolongée et se fait par la bouche. Ce signe est peu spécifique. Elle ressemble à l'hippocratisme digital.Examen des doigts L'examen des doigts contribue à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1.en identifiant une cyanose. Les ongles sont déformés et bombent vers leur face dorsale. L'ostéoarthropathie hypertrophiante est une maladie systémique qui touche les os.3. fibrose pulmonaire. mais s'en distingue par son caractère douloureux et la présence d'anomalies radiologiques.en repérant une coloration jaune-brun des doigts qui tiennent la cigarette caractéristique d'un tabagisme actif.Coloration cutanée L'examen physique respiratoire doit prioritairement rechercher l'existence d'une cyanose. 3-2.1.3-3-1. 1.Examen du visage L'examen du visage peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1.En repérant une respiration à lèvres pincées .3-3. les articulations et les tissus mous. 1.en identifiant des déformations des doigts . Il est présent dans de nombreuses pathologies intrathoraciques (cancer. les doigts ont un aspect en « baguette de tambour ». 3-2-2.

qui peuvent faire partie du cortège clinique d'insuffisance cardiaque droite.Le Recrutement des muscles respiratoires La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen. d'un ptosis (chute de la paupière). La palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire. douleur à la dorsiflexion du pied .En mettant en évidence des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur.Examen des membres inférieurs.signe de Homans-) ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices. c'est à dire l'association. d'un myosis (réduction du diamètre pupillaire). 30 . et ressent leurs mouvements respectifs. L'examen des membres inférieurs peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. parfois d'une énophtalmie (globe oculaire "rentré" trop profondément dans l'orbite) et d'une anhydhrose (peau sèche. en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes. 1. dermite ocre. 2-1. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face. la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active. entre le pouce et l'index.3-4-2. absence de sudation).3-3-3.En mettant en évidence des oedèmes des membres inférieurs.1.En identifiant des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner. d'un côté du visage. Dans le même temps. chaleur. lésions inflammatoires). légèrement.3-4. La Palpation du thorax et du cou La palpation du thorax et du cou a deux principaux objectifs confirmer les informations suggérées par l'inspection (contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire) et identifier des anomalies de la transmission des vibrations vocales dans le cadre d'affections parenchymateuses pulmonaires et pleurales.3-4-1. Pour identifier une contraction du sternocléidomastoïdien. douleur à la pression du mollet. 2. Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. 1.Dynamique respiratoire 2-1-1. il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle. Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur). en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. diminution du ballottement d'un mollet par rapport à l'autre.

Les vibrations vocales peuvent être difficiles à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité). verticalement d'autre part. Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent. et on déplace entre chaque répétition les mains à la surface du thorax. Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et fait partie des éléments du syndrome de condensation. Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre droite et gauche d'une part. 2-1-3. qui peuvent témoigner d'une fracture de côte ou d'une lésion osseuse tumorale. La trachée est normalement en position médiane. 31 . quelle que soit sa cause (pneumonie. par rapport à l'inspection. l'examinateur se plaçant derrière le patient qui doit être assis. 2-3. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée. et plus précisément de l'ensemble de ses reliefs osseux. peut mettre en évidence un ou plusieurs points douloureux.La Palpation de la trachée La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal.Vibrations vocales À l'état normal. quelle que soit sa cause.2-1-2. en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements. La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie) mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème). atélectasie). Ces vibrations peuvent être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax.Autres éléments accessibles à la palpation au niveau thoracique La palpation du thorax. Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions intrathoraciques importantes. de fréquence élevée.Le Signe de Hoover Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obèses). 2-2. le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites par la parole. sous la forme d'un frémissement léger. On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant" ("trente-trois " en français. "ninety nine" chez les Anglo-saxons). l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin.

cervicales. L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un pneumothorax. sous-maxillaires) doit être systématique lors de l'examen du thorax. soit spontanément. La présence d'adénopathies peut en effet avoir un intérêt diagnostique en pathologie tumorale thoracique.La présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-cutané. elle est prolongée. Il s'agit d'un complément utile de l'examen physique respiratoire. Il est anormal de ne pas pouvoir.4-1. souvent au-delà de 6 secondes. se traduit à la palpation par une sensation dite "crépitation neigeuse".4. la mesure du temps expiratoire forcé peut-être utile au diagnostic d'obstruction bronchique. puis de souffler le plus fort et le plus vite possible : à l'état normal l'expiration est complète en 2 à 4 secondes . Il existe différents moyens d'évaluer très sommairement la fonction respiratoire en amont des explorations fonctionnelles respiratoires. Pour évaluer très grossièrement la capacité vitale.4-2. soit en tant que complication d'un drainage thoracique. atteindre le chiffre 8. et un intérêt pronostique (extension). Cette mesure. puis de compter à voix haute. Dans un contexte traumatique. occipitales. à un rythme approximatif de 1 chiffre par seconde ("un et deux et trois et quatre"). c'est à dire le volume total que le patient peut mobiliser entre la fin d'une expiration maximale et la fin d'une inspiration maximale. dans ce contexte. appelée "emphysème sous-cutané". La palpation des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (axillaires. muscles). en cas de pathologie obstructive bronchique. Compléments de l'examen physique respiratoire 2. 2. en sachant cependant que la précision de ces appareils est imparfaite. il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. 32 ."Mesure du souffle" : évaluation "clinique" de l'expiration forcée. Un emphysème sous-cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin.Mesure transcutanée de la saturation pulsée en oxygène. avec des écarts de ± 3 %. la mesure du "compte expiratoire lent" peut être utile. permet de détecter une hypoxémie de façon plus sensible que la cyanose. réalisable à l'aide d'oxymètres miniaturisés. 2. On demande au patient de gonfler les poumons à fond. On demande au patient d'inspirer au maximum. Cliniquement.

Points forts 1. respiration alternante). La situation la plus simple (et la plus fréquente) est d'avoir un côté sain auquel on se réfèrera. Une turgescence jugulaire. un reflux hépatojugulaire. la sonorité normale n'est-elle pas la même chez chaque personne. 5 La diminution des vibrations vocales peut témoigner d'un épanchement pleural (pneumothorax ou pleurésie). 3.La dynamique de la respiration : elle est évaluée par la mesure de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de gravité avec un asynchronisme thoraco-abdominal (tirage. On pourra ainsi définir une hypersonorité appelée tympanisme ou au contraire une matité. respiration paradoxale. L'examen permet également la mise en évidence d'une cyanose. Le but de la percussion est d'analyser la sonorité obtenue et de la comparer à la norme. une tachycardie. Un oedème unilatéral doit faire éliminer une thrombophlébite. Une circulation veineuse collatérale thoracique reflète un obstacle sur le système veineux profond cave supérieur. doigts écartés suivant les espaces 33 . La percussion thoracique La percussion fait partie de l'examen physique respiratoire.Anomalies morphologiques. expiration abdominale active. La technique de percussion Un médecin droitier applique sa main gauche. La sonorité normale est liée à la présence d'air dans le poumon et va différer selon les personnes essentiellement en rapport avec l'épaisseur des tissus de la paroi. d'un hippocratisme digital ou d'un syndrome de Claude Bernard-Horner. 3. signe de Hoover). 2.Autres signes à l'inspection. Ainsi. Une augmentation des vibrations vocales fait partie des éléments du syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie ou atélectasie). 4. d'obstruction bronchique sévère (respiration à lèvres pincées) avec parfois une distension thoracique (pouls inspiratoire.Signes vasculaires. L'inspection apporte des informations capitales avec la recherche d'anomalies morphologiques de la paroi ou du rachis et d'une distension thoracique. une hépatomégalie sensible et des oedèmes des membres inférieurs. un éclat du 2° bruit au foyer pulmonaire et un signe de Harzer sont des signes d'hypertension pulmonaire.

Enfin. Les sons anormaux sont divisés en deux catégories principales : sons musicaux ou continus et sons nonmusicaux ou discontinus. son qui est atténué par le contenu thoracique. il percute avec l'index et le médian de la main droite (voire éventuellement l'annulaire en plus). 34 . la sonorité est mate. La percussion avec ses limites liées à la corpulence des sujets.intercostaux. Selon que l'on ausculte la trachée ou la surface du thorax. c'est à dire une interposition d'air entre la paroi et le poumon ou en présence d'emphysème ou lors d'une crise d'asthme. tandis qu'avec un mouvement du poignet droit. comme dans une pneumonie. non-musical. voies aériennes centrales). le stéthoscope a été le premier outil diagnostique disponible en médecine. La sonorité normale. Les Sons normaux Le Son trachéal: Son « tubulaire » . en 1816. larynx. S'il existe un pneumothorax. ces doigts étant recourbés et rassemblés pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le médius de la main gauche. (Origine : pharynx. à l'extension et la profondeur des anomalies reste le meilleur outil de dépistage des épanchements pleuraux. certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classés dans une catégorie à part. 4. aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. les sonorités pathologiques La percussion de la paroi thoracique déclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavité située sous la paroi. La matité est corrélée à l'importance de l'épanchement. L’auscultation pulmonaire Inventé par Laënnec. Une terminologie simple divise les sons pulmonaires en deux catégories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). Elle est l'un des éléments du trépied pleural en sus de l'abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire et le seul des 3 éléments du trépied qui diffère selon que l'épanchement est aérien (tympanisme) ou liquidien (matité de bois). on a une hypersonorité. Cette percussion se fait de façon comparative des deux côtés. Mécanisme de production : Turbulence de l'air. La percussion se fait toujours de façon comparative sur les deux hémithorax. Lorsque l'air alvéolaire est remplacé par un exsudat ou une consolidation. trachée. le son pulmonaire normal varie de caractère entre le « bruit blanc » trachéal et le murmure vésiculaire perçu à la périphérie.

produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures. mécanismes inconnus. Valeur diagnostique : Le MV est diminué de façon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme.mais pas exclusivement . L'entrée d'air dans les alvéoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. Perçu typiquement dans l'asthme et la bronchite chronique. audible en inspiration et au tout début de l'expiration. Les Sons anormaux (adventices) Les Sons musicaux ou continus. Ronchus (râles ronflants): Son musical. analyse de la ventilation pendant le sommeil Le Murmure vésiculaire (MV): Son de caractère « léger » (« vent qui souffle sur un feuillage ») . le plus souvent expiratoire . Inspiration : voies aériennes lobaires à segmentaires. Mécanisme de production : Turbulence (partielle) de l'air . Contrairement aux croyances anciennes le MV n'est pas d'origine alvéolaire. non-musical . peut indiquer la présence d'air ou de liquide dans l'espace pleural ou d'une masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi). Mécanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes dont le diamètre interne est supérieur à 2 mm. sibilances): Son musical. 35 . Valeur diagnostique : Signe spécifique d'obstruction bronchique. Stridor: Son musical. n'a pas de valeur étiologique . peut-être inspiratoire ou bi-phasique. Modifié par la toux. Mécanisme de production : Semblable à celui des sibilants. Tonalité plus aiguë que les sibilants. Une diminution plus localisée du MV (même si elle peut être étendue). le plus souvent expiratoire . « tourbillon » (« vortex ») .dans l'asthme et dans la BPCO. peut être entendu à l'inspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. Entendu typiquement . vibration conjointe des parois bronchiques et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes centrales. Tonalité plus grave que les sibilants. Sibilants (râles sibilants. et dont les parois sont en apposition. peut être absent dans l'obstruction bronchique trop sévère . Expiration : voies aériennes centrales.Valeur diagnostique : Monitoring apnée du sommeil . index d'obstruction pendant le sommeil. surtout lors d'une crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. Mécanisme de production : Rupture de films liquides .

Les Crépitants de début d'inspiration sont caractéristiques des patients avec obstruction bronchique sévère. affectés par la toux . Apparition précoce dans l'insuffisance cardiaque Les Râles sous-crépitants (Bulleux) de mi-inspiration. L'épanchement pleural peut modifier ou éliminer le FP. Les Sons de catégorie indéfinie Le Frottement pleural Chez l'homme sain. tonalité plus grave et durée brève que celles des râles fins . sont affectés par le changement de position (« gravity-dependent ») . Les Sons non-musicaux (discontinus) Les Râles crépitants de fin d'inspiration. Son frottement sur la plèvre pariétale produit un son identifié comme frottement pleural (FP). intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. En général le FP est bien perçu dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut être confiné à l'inspiration. semblable au bruit du « frottement des cheveux ». pas de transmission vers la bouche . Mécanisme de production : Leur origine se situe dans les voies aériennes périphériques et chaque crépitant représente l'ouverture d'une petite bronche fermée lors de l'expiration précédente. transmis vers la bouche. durée brève . 36 . Caractère intermittent et explosif . les plèvres pariétale et viscérale glissent silencieusement l'une sur l'autre. apparition en début d'inspiration et en expiration . apparition du milieu vers la fin de l'inspiration. Valeur diagnostique : Présent dans les maladies interstitielles. Ils ne sont pas modifiés par la toux et les changements de position. Si l'obstruction du type fixe (tumeur. « Stressrelaxation » de la paroi des voies aériennes périphériques. cicatrice). bronchiectasies où ils sont souvent nombreux. du « sel sur le feu ». Chez le sujet malade. tonalité aigue . Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confiné aux zones pulmonaires basales et axillaires. Ils sont habituellement transmis à la bouche et entendus à une ou les deux bases pulmonaires. la plèvre viscérale peut devenir rugueuse. à la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou à des plis de la muqueuse. Mécanisme de production : Passage de « bolus » de gaz à travers des voies aériennes qui s'ouvrent et se ferment de façon intermittente dû à la présence de secrétions. Les râles crépitants ne sont pas affectés par la toux .Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. étant virtuellement inaudible dans les zones apicales. Caractère intermittent et explosif . Valeur diagnostique : Présents dans la bronchite chronique . Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. Ils sont produits dans les bronches proximales.

Mécanisme de production : Pas entièrement connu. similaires aux râles. qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous l'action du flux inspiratoire. 37 .Succession rythmique de sons « explosifs ». Probablement : oscillation des parois de voies aériennes s'ouvrant sur des zones pulmonaires dégonflées. souvent accompagné de râles. étant parfois précédé par un d'eux. bi-phasiques. Le « Squawk » ou râle piaulant Son musical bref qui apparaît du milieu vers la fin de l'inspiration.

sans qu’il y ait forcément d’épanchement. cette cavité peut ne plus être virtuelle. si elle contient de l’air pleurésie. entre les deux feuillets (pariétal et viscéral). anorexie. 1. si elle contient de la lymphe hydropneumothorax. amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 1. En pathologie.1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre 1.1. Signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie. si elle contient du sang chylothorax. Selon son contenu. L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci . Signes fonctionnels 38 .1. si elle contient du liquide et de l’air Si la paroi pleurale est elle-même épaissie.2. Ce chapitre fait une synthèse des grands syndromes observés en pathologie respiratoire (d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés).LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe. on parlera de : pneumothorax.1. plus souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome). si elle contient du liquide pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus hémothorax. on parle de pachypleurite. LES SYNDROMES PLEURAUX Introduction Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale.

Trépied pathognomonique Abolition du MV Abolition des VV Matité franche 1.En cas d’épanchement pleural. Signes physiques à l’inspection : immobilité de l’hémithorax à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++) à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement. souvent déclenchée par les changements de position une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent o o o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux. Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance.3. irradiant dans l’épaule D’autant plus que l’épanchement est abondant D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade D’autant plus que le malade est couché du coté sain une dyspnée à type de tachypnée superficielle. quinteuse. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. 39 . en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. en particulier s’il est d’installation aiguë. parfois à partie supérieure de l’épanchement. en position assise ou debout. o o o 1.1.4. augmentant aux changements de position. la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement à l’auscultation : ● une abolition des bruits respiratoires normaux ● éventuellement un frottement pleural ● un souffle pleurétique.1. on observe : une toux sèche. Radiographie Indispensable devant toute pleurésie.

de face. L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance.de moyenne abondance En position debout. il s’agit de collections hypodenses. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière (33).cas particuliers Les pleurésies cloisonnées Elles font suite à des symphyses pleurales localisées. En TDM. pseudo-tumoral. efface la coupole diaphragmatique . remontant vers l’extérieur là où le poumon se laisse plus facilement comprimer. l’épanchement se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée. De profil.de grande abondance L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax bronchogramme aérien. va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis .De face. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est associé. 40 . en position couchée.en bas. à limite supérieure floue. opaque sans 4. formant une opacité en fuseau biconvexe.est mobile avec les changements de position du malade . l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui : . il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax.ne contient pas de bronchogramme aérien . prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante.de profil. déclive. L’aspect est trompeur. avec refoulement controlatéral du médiastin. non rétractile.. masquant les reliefs osseux. L'épanchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure.n’est pas systématisée . concave en haut et en dedans. De face. réalisant la ligne de Damoiseau .en haut. homogène. effacant la coupole diaphragmatique. l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense. 2.déclive . s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors . En TDM. 3. L’abondance de l’épanchement liquidien est variable 1. il réalise une opacité qui émousse les culs de sac. il forme un comblement dans le cul de sac postérieur. a une limite supérieure concave et souvent floue. Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus important que la pleurésie plus abondante.de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre. à limites nettes. fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi. isolant certaines régions pleurales.

Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural. Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique. L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier exsudat et transsudat Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée. Le liquide est jaune. La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. tumoral ou inflammatoire. parfois hématique. La tolérance est appréciée sur : ● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée. mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence. 41 . ● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ● Les signes généraux : tachycardie.1. avec déplacement médiastinal important.1.5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique. citrin clair. 1. l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction. cyanose ● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax. association à des anomalies de l’autre hémithorax. mauvaise tolérance hémodynamique.Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. 1.

distendu. 2. espaces intercostaux élargis .2 – Signes physiques A l’inspection : hémithorax immobile.6 <0. Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.6 gr/L Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0.6 >0.6 gr/L 1.Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Cholestérol < 500/mm3 <30 gr/L <0. quinteuse. aggravé par l’inspiration profonde ● Toux sèche. d’apparition brutale.à l’auscultation : • diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) 42 . sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape).2. 2.à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax .2.5 >0. favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde ● Dyspnée modérée chez le sujet sain.2.1 – Signes généraux variables selon la maladie sous jacente. le plus souvent RAS 2.à la palpation : abolition des vibrations vocales . L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans.1 – Signes fonctionnels ● Point de côté thoracique.2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre. Spontané ou traumatique.5 <0.

2.2.4 – La radiographie ● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux ● moignon pulmonaire rétracté plus ou moins complètement au hile avec visibilité de la corticale du poumon (plèvre viscérale) ● hyperclarté gazeuse périphérique sans trame pulmonaire visible +++ Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles 1. il existe d’autres formes de pneumothorax : ● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va évoluer spontanément vers la guérison. ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence par l’évacuation de l’air. 43 .• souffle amphorique (rare) 1. ● un pneumothorax bilatéral. un pneumothorax à soupape. ● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes ● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++).5 –formes cliniques de pneumothorax A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité.

Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale).1. Signes fonctionnels Ils dépendent de l’étiologie. ● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial). Signes généraux Ils sont présents ou absents selon l’étiologie. ou non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments).1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments un ou plusieurs lobes un poumon tout entier 2.2.LES SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE Définition Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique.1. Les condensations parenchymateuses peuvent être : ● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser). la toux étant le symptôme le plus constant.1. mais il peut également être d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse. toux d’abord séche puis crachats rouillés 44 . dyspnée à type de polypnée superficielle. ou indirecte par atélectasie). En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial. douleur à type de point de coté. Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons 2. 2.

ni l’absence de rétraction. Auscultation: ● ● ● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde. L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé. 45 . A la radiographie l’opacité est périphérique. Percussion : matité. Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire). il n’y a pas de réduction volumétrique. il existe fort peu de signes à l’auscultation.3. moins franche que dans les épanchements liquidiens. triangulaire à sommet hilaire. en foyer autour du souffle souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique).1. timbre creux et rude.4.1. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation. les bords du triangle étant rectilignes. présent au centre du foyer. le lobe ou le poumon atteint est normale. La surface occupée par le segment. L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire. ne se déplaçant pas avec la position du malade. Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon l’étendue de la zone de condensation pulmonaire. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée non rétractée. tubaire quand il existe perçu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration. traduisant une condensation massive du parenchyme 2. Signes physiques L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral.2.

2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros calibre. 2. trachée) . Signes cliniques Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon l’étiologie et l’état du parenchyme pulmonaire. cœur. Le souffle tubaire est très inconstant. Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement nette. il n’y a pas de crépitants. avec immobilité en regard de la zone intéressée.ascension de la coupole diaphragmatique 46 .2. Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire . Percussion : matité plus franche. etc…). La forme de l’opacité varie selon le territoire siége de l’atélectasie (différence entre l’opacité triangulaire de l’atélectasie LIG et l’opacité diffuse du champ pulmonaire G de l’atélectasie LSG).déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain . Les signes radiologiques indirects sont la conséquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : . le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de l’opacité. Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. sans bronchogramme. lobaire ou pulmonaire. La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Réduction de volume du territoire atteint Opacité systématisée à limres nettes. Si l’atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important . Un syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches.2. Selon la topographie on parlera d’atélectasie segmentaire. L’opacité peut n’être visible que sur les clichés de profil.1.attraction de diverses structures (hile. Inspection : rien de particulier. il peut alors exister une rétraction de la cage thoracique.

sont situées au dessus des coupoles diaphragmatiques. Il est fréquent que seule la radiographie permette cette distinction. La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. 2. 47 . Les petites atélectasies planes.. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses. d’effort ou de repos. Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés. tumeur. Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non rétractiles. les signes cliniques pouvant être identiques. est le plus souvent présente. La dyspnée. Les crépitants dominent le tableau clinique. ainsi que la toux.. d’orientation horizontale.3 – Condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants.pincement des espaces intercostaux .. La TDM précise le siège de l’obstruction bronchique et recherche une cause : corps étranger. mais plus diffus. diffuses et mal limitées.. La confrontation des clichés de face et de profil permet de déterminer le siège de l’atélectasie.rétraction de l’hémithorax Il s’y associe une hyperinflation des territoires adjacents. Exemple d’atélectasie lobaire supérieure gauche.

latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. comme en tomodensitométrie) La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs d’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie. Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique. en arrière les vertèbres. en bas le diaphragme. une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques.1 – RAPPEL Le médiastin est occupé par de nombreux organes. moyen et inférieur. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur. en avant la paroi thoracique. 3. Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet. vaisseaux et nerfs Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par en-dessous.LES SYNDROMES MEDIASTINAUX 3. une compression plus sévère. moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur et en médiastin supérieur. appelée « syndrome médiastinal ». avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). 48 .2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES a) Manifestations nerveuses Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle.

Il est plus marqué le matin et en position couchée une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires. chute de la paupière supérieure et énophtalmie. o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano - une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. - Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. b) Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure associe : une cyanose localisée aux mains et au visage (nez. veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). syndrome de Pancoas-Tobias). mais aussi les veines sublinguales. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés. et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon. rénitent ne prenant pas le godet. effaçant le relief claviculaire. associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet. flutter. Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face . ongles. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux.- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. lèvres. Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies. un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine). Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable. doigts) Accentuée par la toux et l’effort. syndrome de Pancoast-Tobias). associant myosis. veines des fosses nasales. crise de Bouveret. respectant le dos. - Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner. à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse 49 . oreilles. pommettes. - Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de tachycardie.

toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome bronchorécurrentiel de Dieulafoy - le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie. le cliché de profil est très utile pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux). pour être visible. 3. toux d’allure variable souvent quinteuse. L’opacité médiastinale anormale.3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes généraux Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie . d) Manifestations respiratoires Dyspnée intermittente.au membre supérieur est très augmentée). on peut déterminer la localisation précise de la lésion : le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave supérieur le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée. débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’œsophage. positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements. dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique). intermittente ou permanente. doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparaît alors comme une opacité homogène. car soulevant en pente douce la 50 . L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à différents niveaux. Des douleurs peuvent être associées. des voies aériennes intramédiastinales. Une somnolence et des céphalées de fin de nuit c) Manifestations digestives La dysphagie (difficulté à avaler). wheezing. névralgies intercostales. ou hémoptysies peuvent être associées. Selon l’association de ces différents signes. directe ou indirecte. à limites nettes. Ces troubles témoignent d’une atteinte. ou dans le médiastin moyen (entre les deux précédents).

les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale (élargie par des adénopathies sous-carénaires). La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++ Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie. Dans le médiastin antérieur. 51 . la sarcoïdose. ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires). les tumeurs du médiastin sont celles qui ont le plus bénéficié de l’apport de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique nucléaire (RMN. la tuberculose primaire. refoulant la trachée les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme. De toutes les anomalies thoraciques. RM). latérotrachéales les plus visibles (à droite le ganglion de l’azygos. Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier. à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavité habituelle). Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des kystes bronchogéniques. marque son empreinte sur l’arc postérieur de la côte supérieure. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité médiastinale normale. et habituellement de forme arrondie. les lymphomes. à droite plus qu’à gauche. Dans le médiastin postérieur. hodgkiniens ou non. lorsqu’il est volumineux. les métastases. C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales. d’autres cancers. L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave supérieur. en général unilatérale. les tumeurs sont essentiellement neurogènes : le neurinome. de haut en bas : les goîtres. peuvent se développer. appelée aussi imagerie par résonance magnétique. parfois calcifiés. Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact). on trouve le cancer bronchique primitif.plèvre médiastinale. les kystes pleuro-péricardiques. les pneumoconioses.

intoxication par le monoxyde de carbone : livraison de l'oxygène par l'hémoglobine bloqué . potentiellement menaçante pour l'oxygénation tissulaire. intangible. Les modalités d'administration de l'oxygène peuvent varier selon la pathologie en cause. L'hypoxie peut ainsi être hypoxémique (affections pulmonaires) ou normoxémique (anémie : pas assez de transporteur sanguin d'oxygène . Terminologie : "détresse respiratoire" ou "insuffisance respiratoire" Détresse respiratoire est la seule appellation correcte pour caractériser la présence. l’IRA est généralement présente lorsque la PaO2 est < 60mmHg. marquée par la production d'acide lactique). mais le principe demeure. d'une association variable de dyspnée et des signes de gravité qui sont décrits dans ce chapitre.LE SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme. chez un patient donné. ou de l'incapacité pour ceux-ci d'utiliser l'oxygène mis à leur disposition (ainsi. le syndrome d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques 1. témoin d'une part de métabolisme anaérobie). Identifier une cyanose impose de faire de l'administration d'oxygène une priorité. 52 . "cellulaire" : il s'agit de l'insuffisance absolue ou relative d'apport d'oxygène aux tissus. pour indiquer que la cellule reçoit de l'oxygène en quantité suffisante mais est incapable de l'utiliser -effets des toxines bactériennes sur le métabolisme mitochondrial de l'oxygène-) Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable et dépend: 1°) Du mécanisme physiopathologique en cause 2°) Des circonstances déclenchantes 3°) Et de l’état respiratoire antérieur : En l’absence d’antécédents respiratoires. Il faut distinguer hypoxémie (diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. L'insuffisance respiratoire a une définition "métabolique". Signes généraux 1. La cyanose est un signe de faillite de l'échangeur gazeux pulmonaire. CaO2. la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée. PaO2) et hypoxie (qui se définit en fait comme l'insuffisance respiratoire dont les marqueurs sont la diminution du contenu en oxygène du sang artériel. -somme de l'oxygène dissous responsable de la PaO2 et de l'oxygène fixé sur l'hémoglobine. choc septique extra-respiratoire : dans ce cas on parle d'hypoxie normoxémique dysoxique.et/ou l'augmentation de la lactacidémie. Cyanose (coloration bleutée ou gris-bleutée des téguments et des muqueuses). Asthénie habituelle 2. bas débit cardiaque . un état de choc cardiogénique avec réduction du débit cardiaque entraîne-t-il une insuffisance respiratoire au sens tissulaire du terme. Lorsqu’il existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC). Sa présence traduit une hypoxémie profonde.

53 . un certain nombre de signes sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie. c'est un signe d'encéphalopathie. deux signes témoignent de la réduction du volume courant : . se définit comme une abolition transitoire du tonus de posture. hypervascularisation des conjonctives de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements. Le terme de tachypnée est préféré par d'autres auteurs pour définir cette augmentation de la fréquence respiratoire . tachycardie hypertension artérielle. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur systémique du dioxyde de carbone : céphalées. Hypersudation. polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant . Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'écarter les doigts en maintenant les poignets en extension. Elle est due à l’hypercapnie 4. Néanmoins. de même que la survenue au niveau des membres inférieurs ou du cou. liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux. ou d'hypokaliémies très profondes. Chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë. mais généralement asymétriques et asynchrones. 2. L'astérixis (faillite de l’épuration du CO2). Signes respiratoires La dyspnée +++ polypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles par minute. ou profuse. discrète donnant une impression de peau poisseuse. On considère que la survenue "yeux ouverts" est un témoin de gravité. En effet. On observe alors des mouvements alternatifs. Affirmer le caractère superficiel d'une polypnée impose en théorie de mesurer le volume courant à l'aide d'un appareil de mesure (spiromètre) . de grande amplitude. qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce. Ces mouvements sont bilatéraux.la difficulté à parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit l'appareil respiratoire sont trop faibles . et le diagnostic repose généralement sur une impression subjective. en plus de l'astérixis. de rapprochement et d'écartement des doigts et de flexion extension des poignets. L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. ou "flapping tremor". sueurs.3. ceci n'est en pratique pas réalisé. La recherche de l'astérixis est sensibilisée en demandant au patient de fermer les yeux. ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale.

un pouls paradoxal . Les signes de lutte ventilatoire i. v. On parle généralement de "tirage intercostal" pour qualifier simultanément le creusement des espaces intercostaux à l'inspiration et la contraction anormalement forte des intercostaux externes. La Tachypnée (>30/min) 3. La respiration paradoxale abdominale qui se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. Recrutement supérieures. Les pauses respiratoires 4. 3. le pouls inspiratoire. 2. Signes cardio-vasculaires Trois éléments témoignant d'un retentissement hémodynamique doivent être recherchés chez un patient en détresse respiratoire aiguë : des signes de choc. Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale) iv. mais ils incluent le volume d'air qui sera expulsé lors de l'effort de toux. 54 . non spécifiques . l'est plus rarement chez l'adulte. 2. L’ Incoordination respiratoire 3.tachycardie . le recrutement des muscles intercostaux externes. Ventilation à lèvres pincées ii. Signe de Hoover (rétrécissement inspiratoire à la base du thorax) iii.l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples. Signes de choc . Recrutement des muscles expiratoires que reflète l'expiration abdominale active. . des Le muscles signe dilatateurs le plus des voies aériennes décelable clinique facilement témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez"..marbrures .hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chuté de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale). Recrutement des muscles inspiratoires accessoires 1. Il peut s'associer à un bruit inspiratoire dit de "cornage" Signes de faillite ventilatoire 1. facilement visible chez le nourrisson en détresse respiratoire. des signes d'hypertension artérielle pulmonaire ("coeur pulmonaire aigu"). De faibles volumes pulmonaires n'autoriseront pas la production d'une toux efficace. Ce signe est moins facile à identifier chez l'adulte que chez le très petit enfant. contraction phasique inspiratoire des muscles alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes.

La différence entre ces deux valeurs quantifie le pouls paradoxal. un reflux hépatojugulaire : il est inutile de le rechercher s'il y a une turgescence jugulaire spontanée. car cette recherche peut être douloureuse . Pouls paradoxal Le pouls paradoxal se définit par la diminution de l'amplitude du pouls. de façon à ce que le pouce se trouve à cheval sur l'appendice xyphoïde du sternum et le creux épigastrique . synchrones au pouls. On considère qu'une variation supérieure à 20 mm Hg est un élément de gravité Signes de cœur pulmonaire aigu ensemble de signes témoignant de la survenue brutale d'une hypertension artérielle pulmonaire. 55 . visible ou palpable (signe de Harzer : on place la main droite à plat sur l'hypochondre gauche. une saillie du ventricule droit dans le creux épigastrique. sont perçus au niveau du pouce) . sensible voire douloureux. le patient doit être en position demi-assise. en présence d'un pouls paradoxal. Ces signes peuvent inclure : une turgescence jugulaire : l'inspection du cou (patient demi-assis à 45°. nécessitant des mesures immédiates de correction dont les modalités peuvent varier selon le contexte. par définition. persistant lors de l'inspiration (figure 16). A ce niveau. une hépatomégalie : la palpation de l'hypochondre droit met en évidence une augmentation de la flèche hépatique. doigts vers le haut. avec un foie "tendu" et lisse. On poursuit ensuite le dégonflage du brassard jusqu'à ce que les bruits soient audibles aux deux temps du cycle respiratoire. et souvent une admission en réanimation. les battements du ventricule droit.Leur présence au cours d'une détresse respiratoire aiguë est un élément d'extrême gravité. l'examinateur presse fermement mais progressivement et prudemment l'hypochondre droit du patient à l'aide de la face palmaire de la main et des doigts et recherche une dilatation de la veine jugulaire externe . tête tournée vers le côté gauche) retrouve une dilatation permanente de la veine jugulaire externe. qui peut s'accompagner d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne (cette expansion systolique est retardée par rapport au pouls. lors de l'inspiration. Cette réduction reflète la réduction à l'inspiration du volume d'éjection systolique du ventricule gauche. les bruits vont disparaître à l'inspiration. et décrite comme "ample et majestueuse") . pulsatile. On commence par déterminer la pression artérielle systolique selon le critère habituel (valeur la plus élevée de la pression à laquelle les bruits auscultatoires deviennent audibles). On peut en quantifier l'importance par la mesure de la pression artérielle. de la façon suivante. généralement palpé au niveau de l'artère radiale.

calme. Tachycardie régulière ou irrégulière.à l'auscultation cardiaque. Bruit de galop droit présystolique. syndrome déficitaire focal. Mutisme akinétique rare Stade 4. Parfois convulsions. rénaux et métaboliques en particulier b) L’E. tremblements fins des extrémités. babinski. Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique 4. Confusion mentale avec délire et agitation +++. Troubles végétatifs En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++ 3 – Signes Paracliniques a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable : La PaO2 est inférieure à 60 mmHg L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire Le caractère acide. différent du Flapping tremor présent aussi à ce stade Stade 3. avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine Stade 2. Leur présence impose la prise en charge du patient en milieu de surveillance continue. Céphalées matinales occipitales ou en casque. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère. normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non respiratoires. Troubles du comportement alimentaire (adipsie. ou réanimation Ils apparaissent et s’aggravent progressivement +++ et traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie.G. déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé. anorexie). Fasciculations. Coma de profondeur variable. Signes neuropsychiques Ce sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. De façon inconstante. on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire : une tachycardie un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3). Assourdissement des bruits du cœur avec éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire. Obtusion intellectuelle. Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2 Une transition déviée à gauche dans les précordiales 56 .C. Réflexes tendineux et oculaires faibles. Stade 1. soins intensifs. flasque.

la cyanose (défaut d'oxygénation) et l'astérixis (défaut d'épuration du CO2).Des signes extrarespiratoires peuvent être observés au cours des détresses respiratoires aiguës. neurologiques (anomalies du rythme ventilatoire). c) Les signes biologiques Perturbations des électrolytes plasmatiques Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance hépatique (cytolyse) Anomalies hématologiques et d’hémostase Points forts 1. 5. 57 . septiques ou métaboliques. 7.Des signes respiratoires peuvent être secondaires à des affections graves d'origine extrarespiratoire.La rapidité d'installation des signes de gravité doit être prise en compte dans l'évaluation de l'état du patient. 3.- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1 Une onde T négative de V1 à V3. cardio-circulatoires. neurologique (altération du comportement et de la vigilance). 6. coeur pulmonaire aigu). d'ordre circulatoire (choc.Les signes de faillite ventilatoire sont la respiration abdominale paradoxale (défaut de pompe). de la dynamique ventilatoire avec le recrutement de muscles expiratoires et inspiratoires accessoires.Les signes de lutte respiratoire regroupent des anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant.L'association d'une dyspnée et de signes de gravité définit une détresse respiratoire aiguë. 4.Les signes de gravité des affections respiratoires sont des signes physiques 2. pouls paradoxal.

correction d'un choc. et d'évaluer son comportement et sa vigilance. fréquence ventilatoire.Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire. A partir de ces quelques informations recueillies gratuitement et en moins de 3 minutes. Tout examen clinique respiratoire devrait systématiquement commencer par cette étape. admission en réanimation. 58 . dynamique thoraco-abodminale). La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande.) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. de mesurer sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque. des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie.8... il suffit de regarder le patient (cyanose.

peuvent survenir : une hypertension artérielle. une insuffisance cardiaque à type de cardiomyopathie. un sommeil agité. Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. des anomalies anatomiques ORL ou stomatologiques. 59 . Dans le SAOS. des troubles du comportement et de l'humeur. Sur le plan clinique. des troubles du rythme cardiaque. une hypersomnolence diurne (risques d'accidents de la circulation ou du travail). des modifications endocriniennes (insulino résistance). Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS. une augmentation de la collapsibilité des VAS. du débit cardiaque. une atteinte musculaire ou osseuse ou endocrinienne. Le SACS peut être lié soit à un dysfonctionnement des centres respiratoires (primitif ou secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles). soit à une instabilité du contrôle ventilatoire (respiration périodique ou de Cheyne-Stokes par atteinte cardiaque).Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 apnées et/ou hypopnées obstructives par heure de sommeil. des variations du flux sanguin cérébral. une polyurie nocturne. des pauses respiratoires. il convient de calculer l'index de masse corporelle (obésité fréquente) et de rechercher une hypertension artérielle. A long terme. une alternance d'hypoxie nocturne / réoxygénation. Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les ronflements. La survenue de ces apnées conduit donc à une fragmentation du sommeil. 2. des complications vasculaires ischémiques coronariennes et cérébrales. et de la pression artérielle lors du sommeil. une inefficacité de la contraction des muscles dilatateurs des VAS. des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque.Les Troubles respiratoires au cours du sommeil 1. Le poids est habituellement normal. une instabilité du contrôle nerveux de la respiration.Le syndrome d'apnées centrales du sommeil Le syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) se définit par la survenue de plus de 5 apnées ou plus de 10 apnées ou hypopnées centrales par heure de sommeil. Le SAOS peut être lié à une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS). Seront recherchées une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral). une atteinte des performances intellectuelles. des céphalées matinales. Une apnée centrale correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. une asthénie matinale.

4. hypertension artérielle. L'enregistrement polysomnographique retrouve une désaturation nocturne en rapport avec une hypoventilation alvéolaire sans apnées obstructives ni centrales. Les gaz du sang à l'éveil montrent une hypoxémie et une hypercapnie. Le SOH peut être lié à : une augmentation du travail respiratoire chez les obèses. une asthénie. Ce syndrome survient chez des patients obèses avec une prédominance du sexe masculin. un dysfonctionnement des centres respiratoires. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite sont fréquents. une augmentation des inégalités du rapport ventilation-perfusion. 60 . la somnolence diurne liée à la fragmentation du sommeil. Ce syndrome s'observe plutôt chez des sujets jeunes sans surcharge pondérale.Le syndrome d'obésité-hypoventilation Le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) se définit par la présence d'une hypoventilation alvéolaire chronique diurne avec une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obèses et ne présentant pas d'affections susceptibles d'expliquer l'hypoventilation alvéolaire comme une BPCO ou une pathologie neuro-musculaire. Les principaux symptômes retrouvés sont : les ronflements. La dyspnée d'effort est constante. 3.Le diagnostic sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. Il convient de rechercher d'autres pathologies associées : diabète. Le diagnostic est obtenu par l'enregistrement polysomnographique associé à un enregistrement de la pression oesophagienne.Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par la survenue de plus de 10 micro-éveils par heure de sommeil liés à des efforts respiratoires importants avec augmentation de la pression inspiratoire négative et limitation des débits inspiratoires et ce en l'absence d'apnées obstructives du sommeil et de désaturations artérielles. un sommeil non réparateur. pathologie cardiaque. Ce syndrome est lié à une compliance pharyngée faible conduisant à une augmentation de l'effort respiratoire du fait de l'augmentation des résistances. Ce syndrome peut être associé au SAOS.

Il existe un risque hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques. tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant. C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies bronchiques. le plus souvent sous anesthésie générale que pour l’extraction des corps étrangers. Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. Technique L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975. les bronches principales et lobaires . Il est possible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. Indications Recherche de tumeur bronchique. De maniement aisé. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers.ENDOSCOPIE. facilement accepté par le patient sous anesthésie locale. Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée. le bronchoscope rigide n’est plus utilisé. il est utilisé sous anesthésie générale. Chez le nourrisson et le jeune enfant. par la technique du lavage broncho-alvéolaire (LBA). Le fibroscope bronchique. le passage de pinces à biopsie de fort calibre. On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies : sténose inflammatoire corps étranger 61 . une étude « poumon profond ». la pose de prothèse trachéo-bronchique. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »). La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens. Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-indications et des risques possibles. Les prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Endoscopie bronchique L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. et les traitements par laser et cryothérapie. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des biopsies des bronches périphériques. la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre.

Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite. levée d’atélectasie .2.Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation. 5.1. prothèse) . le tubage est effectué le plus tôt possible le matin.2.Etude des sécrétions bronchiques * Recueil des sécrétions Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé.2. Diagnostic anatomopathologique et microbiologique 5. Une culture sur milieu de Lowenstein 62 .de lésions débutantes 5.- bouchon muqueux L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique . En pratique. à jeûn.Aspiration. sur le produit d’un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie. Pour être valable.Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage. La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée. comme le BK. le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée.Microbiologie * bactériologie standard dans les suppurations * BK pour recherche de tuberculose * LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie . LASER.LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon L’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques . Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent pas. On réalise donc des prélèvements « protégés » par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du fibroscope. Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades.2. Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des sécrétions non souillées.Traitement endoscopique des tumeurs bénignes.Analyse des sécrétions : * Bactériologie : . après injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant.

soit sur des bourgeons tumoraux. 5. La présence de Neisseria. il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit. soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées. le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3. pseudomonas…). Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram négatifs (pneumocoque. Trois examens minimum sont nécessaires lorsqu’on recherche une tuberculose et que le premier examen est négatif. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés ayant cette concentration.2. Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci. d’Hemophilus parainfluenzae. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire. klebsiella. La recherche de cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états pathologiques (asthme. silice). Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal. les biopsies sont faites. poumon éosinophile). l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante. * Cytologie Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires. soit sur des bronches apparemment saines (sarcoïdose).3. aérobies ou anaérobies. La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés). de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas considérée comme pathogène. un germe doit être trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml. * Minéralogie : Dans certains cas. les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-laryngée. staphylocoque. * Biochimie et rhéologie : L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. 63 . La mesure de la viscosité est rarement réalisée.Biopsies bronchiques Au cours de l’endoscopie bronchique. surtout épidermoïde . En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique.est faite systématiquement. mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngés. Pour être pathogène.

virus).La biopsie st souvent complétée. il cherche à mettre en évidence l’agent causal (Pneumocystis carinii. Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles. Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés. par un brossage bronchique qui. fumigatus) Pneumocystis carinii Bactéries gram + ou – Minéralogie Amiante Silice 64 . radiologiques et biologiques. bactéries. 5.4. polys neutros ou éosinos Cellules cancéreuses Histiocytes avec corps X Biochimie Lipides de surfactant Glycoprotéines Protéines Immunoglobulines Enzymes Microbiologie Stérile BK Champignons (A. La lecture des prélèvements est délicate .2. Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire Normal Cytologie Cellules : 1.Lavage broncho-alvéolaire Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation. apporte des éléments cytologiques importants. Aspergillus. pour les prélèvements distaux.5x103/mm3 dont : Macrophages 80 à 90 % Lymphocytes 7 à 15 % Poly éosinos < 1 % Pathologique Lymphocytes. les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques. en desquamant la bronche.

On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale. on introduit par un trocard un tube rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. La ponction se fait en pleine matité.5. on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal. le sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. soit en arrière si le malade est calé penché en avant. On utilise une aiguille de Küss ou équivalent montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. diaphragmatique et viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales. On explore la plèvre pariétale. chez un sujet en position assise. 5.3. Les seules contre-indications sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant.Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des chaînes médiastinales. Thoracoscopie Dans un certain nombre de pleurésies. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire 65 . On a recours à la thoracoscopie. sur un sujet fatigué allongé. soit latéralement le bras écarté. La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les pneumothorax récidivants. Après avoir vidé le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse). Dans les épanchements abondants. Biopsie pleurale à l’aiguille Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural. mais il est effectué à l’aveugle. Exploration de la plèvre Technique La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer. sous anesthésie locale. sur une table avec des coussins. Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain. Biopsies ganglionnaires Les adénopathies interbronchiques. en position déclive pour une évacuation progressive et lente. On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur. latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. .4.

Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique. Elle consiste à introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant (hile et parenchyme pulmonaire). mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale. Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard : Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi. Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques. par le 2ème espace intercostal.5. Elle est de réalisation délicate. et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après repérage à la vue et au palper. 66 . bactériologiques et immunologiques. qui ramène des cellules isolées. Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin.La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires (sarcoïdose. cancer). Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable. le prélèvement de la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. De même. lymphome. les lésions pulmonaires superficielles localisées. sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale. Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). mais dont le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné. On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine. Biopsie chirurgicale par thoracotomie C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. Biopsies pulmonaires Biopsie pulmonaire transbronchique La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure. jusqu’à la bifurcation trachéale. 5. Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la médiastinoscopie. il est possible de faire des biopsies directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). Les risques hémorragiques ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné. mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement important. Médiastinoscopie Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation.

Cette démarche. vers la reconnaissance et l'identification correctes des signes et symptômes. qu'elle touche à la pratique clinique ou à l'enseignement. Comment dans une situation clinique similaire plusieurs médecins vont-ils aboutir à un diagnostic identique. est un retour vers la sémiologie clinique. à une même prise de décision ? Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntées diffèrent-elles pour conduire au même point d'arrivée ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une décision de nature différente ? Quel est le rôle de "l'expérience clinique" ? Comment s'effectue la pondération des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complémentaire et comment en intégrer le résultat dans la démarche diagnostique ? L’enseignement doit promouvoir la médecine fondée sur les preuves et utiliser des méthodes pédagogiques telles que l'apprentissage par problème ou l'apprentissage du raisonnement clinique. 67 .En conclusion ne pas oublier que : Le raisonnement médical est un processus intriguant. éléments essentiels à la génération d'hypothèses de qualité et à l'estimation d'une probabilité.

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