Séméiologie médicale PCEM2

Séméiologie de l’appareil Respiratoire

(Version courte du Référentiel du collège des enseignants de Pneumologie Actualisée en Juin 2008 Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital Calmette, Lille) La version complète « pour en savoir plus » est disponible sur le site Respir.com

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L’interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. C'est une étape essentielle permettant d'orienter ultérieurement l'examen physique et la demande d'examens complémentaires. Quelques règles de base au sujet de l'interrogatoire Les conditions de l'interrogatoire sont variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas, il convient de respecter quelques règles: le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et de s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen la tenue du médecin doit être correcte enfin, le patient doit être confortablement installé.

1- Le motif de la consultation ou de l'hospitalisation
La première étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.

Il est recommandé de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?". Ce type de questionnement permet implicitement de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; mais la consultation peut être motivée parfois par la découverte d'une image radiologique anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.

2- Les données de l'état-civil
2-1- L'interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d'éviter les erreurs d'homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens d'imagerie en particulier). 2-2- La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l'âge. Ainsi, les sujets jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques, tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus fréquentes.

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2-3- L'origine géographiques : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), à des pathologies génétiques (anomalies de l'hémoglobine par exemple fréquentes en Afrique). Il est important de préciser à quelle date le patient est arrivé en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplantés" et sont à plus haut risque de développer une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter-individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple).

3- Analyse des symptômes et reconstitution de l'histoire de la maladie
C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; sa description n'est pas toujours aisée. Ainsi, une dyspnée (perception pénible de la respiration) peut être décrite de différentes manières par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort, ... Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifié précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire précise : 3-1-1- Les caractères du ou des symptômes. Quel que soit le symptôme considéré, il faut noter : la date présumée d'apparition du symptôme. La date de début permet de définir le caractère aigu ou chronique du symptôme ou de la maladie, le caractère intermittent ou permanent du symptôme. l'intensité du symptôme. les modalités évolutives permettant de préciser l'aggravation, la stabilité ou la résolution du symptôme, les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme, l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. 3-1-2- Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

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le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la physiologie de l'organe). 6. les complications post-opératoires éventuelles. la date de l'intervention. les facteurs de risques respiratoires (en particulier. Leur connaissance donne des indications sur des antécédents. l'image anormale est asymptomatique 3-3.L'habitus Ce sont les informations concernant la situation familiale (conjoint.Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre. la précarité.Les antécédents personnels 6-1. et la profession.3-1-3. Il faut alors préciser : l'ancienneté de l'image anormale.Les antécédents chirurgicaux Il importe de faire préciser : le motif de l'intervention. Il est indispensable de consulter les documents antérieurs afin d'évaluer l'évolution de cette image . Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie". altération de l'état général.Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent être rapportés. la consommation de tabac). 4 .Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale. le mode de vie. elle est obligatoire avant l'entrée dans les collectivités. 5. Certains médicaments peuvent également être à l'origine d'affections respiratoires. la consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.2. parfois oubliés par le patient. Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement). 6. La vaccination par le BCG : en France. La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est parfois inscrite dans le carnet de santé. enfants en bas âge). 3-2.Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue. 4. les symptômes d'accompagnement thoraciques ou extra-thoraciques. Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d'une tuberculose. Bien souvent.Enfin.

pneumotox. 5 .Les antécédents médicaux Il est pratique d'explorer les antécédents médicaux organe par organe afin de n'en méconnaître aucun L'interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques. le risque de cancer du poumon serait plus lié à la durée du tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé. 1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an. Il faut connaître quelques règles de conversion. vérifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. blondes ou brunes.Les antécédents familiaux 8. il faut noter précisément la date de début et la date de fin des prises.com 7. la quantité. il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. en revanche.Il est utile de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Il ne faut pas omettre de lister les médicaments pris par voie topique. La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web http:/www. Pour chaque médicament. Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et probablement 4 à 5 000 par tabagisme passif (essentiellement des cancers du poumon). 6. Un paquet de tabac à rouler les cigarettes pèse généralement 40g. inhalation ou pas. le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées. oculaire.3. il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient. anesthésiques. font plus volontiers des cancers ORL. Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé).Tabagisme C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques et des BPCO..Tabagisme actif Il faut en faire préciser : l'âge de début et l'âge de fin . 8-1-1. Une cigarette pèse 1 g..). En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques. Enfin. cigares. inhalée et rectale. pipes. Il faut. Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares qui. en fin d'interrogatoire. filtres ou sans filtre. qui est chiffrée en paquets/année . L'examen des ordonnances contribue à l'exhaustivité du recueil des antécédents. afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire analysée.Les différents facteurs de risque 8-1.

On recherchera en particulier les éléments suivants : présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux d'agrément. hamsters.Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes. papier. comme par exemple la maladie des éleveurs d'oiseaux).. mais également des expositions de type para-professionnell (amiante. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né mais aussi d'un risque accru d'atopie et de maladies allergiques. oiseaux de basse-cour.. toux allergique) ou IgG dépendantes (pneumopathies d'hypersensibilité. souvent décisifs.. Plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles concernent les maladies respiratoires. Les nouveauxnés et les enfants y sont particulièrement sensibles. chevaux. animaux domestiques à poils et à fourrure (chats. courses de pigeons voyageurs. confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche.Habitat.. pauvres en lumière et riches en matière organique telle que bois... furets. avec ultérieurement un risque accru de BPCO.. porcs. 8-3. oiseaux sauvages.8-1-2. Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation d'isolants à base d'amiante.). présence de moisissures . d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme.. IgE dépendantes (asthme. exposition silicogène. de poudres à récurer.. celles-ci peuvent être visibles. rhinite. pour un diagnostic étiologique et permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et 6 . mal ventilées. loisirs Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques. et la literie non traitée par acaricides).. Il existe également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives... gros animaux de la ferme (exposition de proximité aux vaches. l'interrogatoire professionnel a 2 objectifs: apporter des arguments positifs. ou suspectées par les odeurs ou les caractéristiques de certaines zones de la maison (par exemple pièces humides. 8-2 .Tabagisme passif Il faut en faire préciser les modalités. Dans ce cadre. par exemple. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel à la quantité de tabac inhalée mais dépend également de l'âge de début.). découpage de fibro-ciment. lapins.. Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives .). l'intensité et la durée.).). chiens. tenture) certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les moquettes et les tapis..

la réparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle L'interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) : date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés, produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé. 8-5- Alcool - Alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque (indépendant du tabac) de cancer bronchique et peut-être de BPCO.

Points forts
1. L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. 2. L'interrogatoire permet de connaître d'abord le motif de la consultation, l'âge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. 3. L'histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si nécessaire. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, notamment d'allergie et de maladie veineuse thromboembolique. 4. Au terme d'un interrogatoire bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. 5. Les facteurs de risque respiratoire doivent être recherchés systématiquement lors de l'interrogatoire. Le principal facteur de risque est le tabac (tabagisme actif même si la responsabilité du tabagisme passif est parfois reconnue dans la survenue de certaines affections respiratoires). Les autres facteurs de risque peuvent être liés à la profession (mines, sidérurgie, bâtiment, contact avec l'amiante, élevage de porcs, céréaliers), à l'habitat et aux loisirs (facteurs allergiques) et à des médicaments. La mise en évidence de ces facteurs de risque nécessite un interrogatoire très soigneux incluant l'étude de la chronologie des symptômes et celle des expositions aux facteurs de risque potentiels.

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Les Signes généraux
1. La Fièvre
La fièvre est définie par une température corporelle centrale supérieure à 38°C, mesurée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est qualifiée de fébricule. En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et « montent le thermostat ». Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent à élever la température corporelle tandis que les sueurs contribuent à l'abaisser. Conditions de mesure de la température corporelle La température corporelle doit être mesurée après 20 minutes de repos et à distance d'un repas. Des mesures sont également utiles en cas de sensation par le patient de pic fébrile, de frissons ou de sudation abondante. Il existe quatre méthodes de mesure de la température corporelle : la thermométrie rectale, la thermométrie tympanique, la thermométrie buccale et la thermométrie cutanée. La thermométrie buccale et la thermométrie cutanée sont moins fiables que les deux premières et plus rarement utilisées. Intérêt sémiologique, orientation diagnostique Démarche diagnostique La recherche de l'étiologie de la fièvre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : - les antécédents, - les circonstances de début de la fièvre : existence éventuelle de prodromes, début brutal ou progressif, notion de contage, de voyage récent ou de facteur déclenchant identifié, - les signes fonctionnels d'accompagnement, - les signes généraux d'accompagnement : frissons, sueurs, asthénie, anorexie, amaigrissement, - les variations de la température au cours du nycthémère, - les variations de la température au fil des jours en cas de fièvre persistante (notion de courbe de température), - les prises de médicaments antipyrétiques avec leurs horaires et leurs effets sur la fièvre. L'examen clinique doit être complet et minutieux. Il convient de s'assurer immédiatement de l'absence de signe de gravité. Il comporte notamment l'examen ORL et dentaire, la recherche d'adénopathies, d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie, d'un souffle cardiaque, d'anomalies à

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l'auscultation pulmonaire, d'un syndrome méningé, d'anomalies vasculaires et du revêtement cutané et de douleurs pelviennes aux touchers. Orientation diagnostique Plusieurs profils de fièvre caractéristiques et observés au cours de maladies intéressant l'appareil respiratoire peuvent être décrits. Bactériémie/septicémie/sepsis Une bactériémie correspond au passage de bactéries dans la circulation sanguine à partir d'un foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fébrile, souvent précédé de frissons et accompagné de sueurs. Ces pics fébriles peuvent être observés au cours de pneumonies franches lobaires aiguës, notamment à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal toléré cliniquement et peut s'accompagner de signes de choc. On parle alors de septicémie ou de sepsis grave. Tuberculose La tuberculose entraîne une fébricule vespérale, associée à des sueurs nocturnes. La température est normale le matin. Une fièvre élevée est plus rare mais n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Fièvre d'origine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent s'accompagner d'une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique quasi-immédiate. C'est un véritable test diagnostique.

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un pouls filant.de signes hémodynamiques avec une tachycardie éventuellement en décalage par rapport à la température. 10 . des marbrures témoignant d'une vasoconstriction périphérique. . la fièvre peut être un facteur de décompensation de pathologies pré-existantes et précédemment équilibrées. en ce sens que le pouls est plus accéléré que ne le voudrait la fébricule (le pouls s'accélère habituellement de 15 à 20/minute par degré de température). comme une comitialité. cyanose périphérique ou généralisée. Evaluation de la tolérance Importance du terrain Chez l'adulte. Des frissons sont fréquents au début des infections bactériennes des poumons (pneumonies). un diabète ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients très sécrétants comme dans la mucoviscidose par exemple. hypernatrémie).de signes respiratoires avec polypnée plus ou moins superficielle. une oligurie. Ces signes de choc sont des signes de gravité qui imposent le recours à un traitement sans délai.Phlébite Une phlébite entraîne une dissociation pouls/température. Les signes d'accompagnement La fièvre peut être mal tolérée et s'accompagner : . Les personnes âgées sont également à plus fort risque de déshydratation en cas de fièvre non contrôlée. des voies urinaires hautes (pyélonéphrites) et des voies biliaires (angiocholite).de signes de déshydratation extra cellulaire (pli cutané. Une fièvre avec des contractures en zone d'endémie ou au retour d'un voyage en zone d'endémie fait porter le diagnostic de paludisme jusqu'à preuve du contraire. hypotonie des globes oculaires. sécheresse des muqueuses. perte de poids. obnubilation. . augmentation des protides sanguins et de l'hématocrite) voire intra cellulaire (soif. une chute de la tension artérielle. Un purpura fébrile évoque en premier lieu une septicémie à méningocoque.

Maigreur. Dans un autre tiers. On mesure 4 plis cutanés tricipital. imprécis et qui recouvre des sensations différentes : lassitude. 3. améliorée par le repos est probablement organique. bicipital.100 . La forme la plus classique est la forme compulsive normopondérale Les Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-être exprimé en pourcentage du poids idéal selon la formule de Lorentz où le poids idéal (kg) = T (cm) . l'origine est psychique. Ce symptôme frappe 4 % de la population générale. voire en fonction de tables de poids de 11 . Dans un tiers des cas. Les apports alimentaires ne sont plus adaptés aux besoins de l'organisme. On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis d'Harpenden pour déterminer le pourcentage de masse grasse de l'organisme. inefficience intellectuelle. m au carré s'est avérée être un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. dénutrition Le niveau de maigreur est évalué principalement sur l'IMC. pour laquelle le repos est inefficace. rencontré dans 10 à 25 % des consultations de médecine générale. Deux techniques se sont imposées : l'impédancemétrie bioélectrique et l'absorptiométrie bi-photonique.([T-150] / 2.5) chez la femme. l'origine est organique. La formule de l'index de masse corporelle ou IMC = poids en kg / taille. C'est un symptôme fréquent. amaigrissement. Les tables de Durnin permettent la détermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de l'âge du sujet. soit moins de 600 à 700 kcal pour 7 à 10 jours. Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. Anorexie.2. est probablement psychique. Une fatigue à prédominance vespérale. perte de force physique. liée à l'effort. fatigabilité inhabituelle. La boulimie est une conduite qui touche 1 % des adolescentes et adultes jeunes âgés de 18 à 21 ans. Une fatigue à prédominance matinale d'une grande variabilité d'un jour à l'autre.([T-150] / 4) chez l'homme. Dans l'autre tiers. supra iliaque en mm dont on fait la somme. T (cm) . sous la forme d'une fatigabilité musculaire. constante d'un jour à l'autre.100 . l'origine est mixte ou indéterminée. boulimie et anomalies du poids et de la composition corporelle L’ Anorexie est la perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. sous scapulaire. C'est un symptôme global. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. L'anorexie est dite grave lorsque la prise calorique est inférieure au tiers des besoins. L’ Asthénie L'asthénie ou fatigue est une sensation subjective d'incapacité physique et/ou psychique.

Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. avec peine signes pathologiques 70 % . L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires.incapable de vivre seul 30 % . IMC < 18.5 à 24.Index de masse corporelle ou IMC = poids / taille2. IMC > 25 : surpoids .5 : dénutrition . Points forts 1.référence.Association importante entre l'IMC. L’indice de Karnofsky permet d’évaluer globalement l’état général du patient.activité normale petits signes pathologiques 80 % . 4. ainsi 2 % de perte de poids en 1 semaine a la même valeur que 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois mais le développement sur une longue période reflète la chronicité de l'affection sous-jacente.moribond Inapte au travail Peut vivre à la maison Assistance plus ou moins importante Inapte à ses besoins Nécessité de soins hospitaliers 12 .hospitalisation indispensable 10 % .activité normale.inapte à une activité normale Subvient à ses propres besoins 60 % . (kg / m2). Il s’exprime de la façon suivante : Activité normale Aucun soin spécial demandé 100 % .Evaluation de la composition corporelle : par impédancemétrie bioélectrique permettant la détermination de la masse non grasse et par absorptiométrie bi-photonique avec 3 compartiments. Il est très utilisé en cancérologie.demande une aide occasionnelle 50 % . C'est un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. L'amaigrissement est jugé modéré s'il est < 5 % ou sévère si > 10 % sur les 3 derniers mois. 3. 2. minéral. IMC > 30 : obésité. à l'origine de l'amaigrissement. IMC normal : 18. masse grasse et masse maigre permettant la mise en évidence d'une sarcopénie ou d'une cachexie. la composition corporelle et l'évolution de certaines affections respiratoires comme la BPCO.normal – aucun signe clinique 90 % .assistance constante Soins médicaux fréquents 40 % .totalement incapable 20 % . La rapidité d'installation de l'amaigrissement doit être notée .9 .

Centres bulbaires avec connexions corticales . L’arc réflexe est le suivant. chronique. une radiographie thoracique . Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique. 13 . du médiastin voire d’organes sous diaphragmatiques. neurogène. ni sécrétion. Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine O. de timbre humide. toux grasse. Description de la toux Date d’apparition aiguë. Elle est souvent asthéniante. récente. Nerfs moteurs efférents à destinée glottique (récurrents). fait fréquent chez la femme et l’enfant. trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi s’agir de stimulations de l’oreille moyenne. Productivité - 2. Elle survient souvent par quintes faites de secousses répétitives (exemple : coqueluche).R. La toux. Elle correspond à une expiration brusque et bruyante. Récepteurs (surtout à l’irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites. Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. toux sèche. périodicité dans l’année et mode de survenue sont à bien préciser. L’atteinte pulmonaire isolée ou bronchique très distale est peu tussigène .L. car ces caractères orientent le diagnostic étiologique. le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (ou d’une otite chez le petit enfant) . La toux est un acte réflexe. produisant une expectoration. La musculature abdominale a un rôle majeur dans le caractère actif de cette expiration forcée. diaphragmatique et musculaire abdominale. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie. outre l’examen clinique. de timbre plus aigu. L’expectoration (non sanglante) L’expectoration est faite de sécrétions d’origine sous-glottique par l’effort de toux. intercostale.Les Signes Fonctionnels 1. Horaire. sans expectoration. nécessitant une rééducation . parfois émétisante (déclenchant nausées et vomissements) chez le petit enfant. Cette toux n’est parfois pas suffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions : toux inefficace. la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique. La remontée de la sécrétion bronchique se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-ciliaire. imposant toujours au moins. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés.

rouge. noirâtre. son aspect et sa couleur (terme le plus simple pour l’interrogatoire du patient) : . et de beaucoup plus (jusqu’à plusieurs centaines de millilitres par jour !) dans les formes (rares) de cancer pulmonaire (bronchiolo-alvéolaire étendu) .blanche ou grisâtre. .transparente et fluide = séreuse. filante et aérée = salive. son caractère spontané ou provoqué par certaines positions qui seraient alors soigneusement notées pour faciliter la kinésithérapie . saumonée = œdème pulmonaire . .jaunâtre = muco-purulente. Dans les cas aigus. cette abondance est très variable : de l’ordre de quelques dizaines de ml dans la bronchite chronique. mousseuse. à partir d’un abcès du poumon le plus souvent) . Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Il faut opposer les expectorations aiguës et chroniques. rouillée = hémoptoïque.verte = purulente. son horaire . expectoration subite et très purulente d’une suppuration pulmonaire (abcès). Dans les cas chroniques. son abondance .rouge sanglante = hémoptysie. . - - 14 . l’issue subite d’un flot de pus est appelée vomique (due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente.translucide ou blanche.sans anomalie radiologique pulmonaire : bronchite aiguë. de 100 ml lors des poussées de surinfections. son odeur : nulle ou au contraire fétide faisant évoquer une infection à germes anaérobies. après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur : Expectoration aiguë + contexte infectieux : .blanc rosé. récente ou très ancienne .Description Elle est extériorisée sous forme de crachats que le patient récolte dans un verre gradué transparent permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume pour la réalisation quotidienne de la courbe d’expectoration. .avec anomalie radiologique pulmonaire : expectoration peu abondante et rouillée d’une pneumonie bactérienne. Il faut préciser : sa date d’apparition. . . parfois paquets arrondis : nummulaires (en pièces et monnaie). d’une dilatation des bronches. . plus épaisse = muqueuse. muco-purulente et subaiguë d’une tuberculose.

à haute pression. L'hémoptysie peut survenir chez un patient au thorax normal ou être liée à : une atteinte du compartiment aérien : une tumeur bronchique érodant un gros vaisseau. Le passage de sang est lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de système) ou à une augmentation de la pression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). rarement de la circulation pulmonaire.Mécanismes L'hémoptysie est un saignement provenant : fréquemment de la circulation bronchique. 2. parfois perlés. spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux. plus abondante). assez peu abondante dans la bronchite chronique dont la définition associe toux et expectoration plus de trois mois par an depuis plus de deux ans (en l’absence de toute autre anomalie bronchique pulmonaire ou cardiaque décelable). on parle de bronchorrhée) dans la dilatation des bronches dont la symptomatologie remonte fréquemment à la première enfance.Définition L'hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif. aspergillome). - 3. difficiles à sortir (moules bronchique adhérents) : asthme. Expectoration aiguë + cardiopathie gauche : œdème aigu pulmonaire . Il n'y a pas de retentissement clinique. épais. fistule se rompant dans les bronches. à basse pression. collants. liée à une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique (dilatations des bronches. 3. une atteinte des deux compartiments : le plus souvent au niveau des bronches distales ou des alvéoles. saumonée. pathologie infectieuse aiguë. aéré. une atteinte du compartiment vasculaire : anévrysme.- Expectoration aiguë + contexte allergique (dyspnée paroxystique sibilante) avec crachats transparents. systémique.Description 3 -1. 15 .Abondance Minime ou faible abondance (< 50 cc) : correspondant à quelques particules de sang ou à des crachats striés de sang ou parfois à une expectoration rose. o muco-purulente ou purulente. Expectoration chronique : o muqueuse ou muco-purulente. L’hémoptysie 1.

Moyenne abondance (50 à 200 cc). Ce type d'hémoptysie peut s'accompagner de signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle. 4. plutôt noir parfois mêlé à des débris alimentaires. Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital. Une origine ORL Une épistaxis correspond à un saignement provenant des fosses nasales : cette épistaxis peut s'écouler le long de la paroi postérieure du pharynx et peut être inhalée. signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos. 3-2. le sang est non aéré. encombrement bronchique. ou > 500cc/ 24 h. il n'est pas mis en évidence de facteur déclenchant.Présentation clinique L'hémoptysie de moyenne abondance est la plus fréquente et peut survenir suite à un effort ou une poussée hypertensive.Diagnostic Il convient de différencier une hémoptysie d'une origine digestive ou ORL L'hématémèse correspond au rejet de sang d'origine digestive par la bouche : chaleur rétro-sternale ou une saveur métallique dans la bouche. une stable. Un saignement pharyngé. Prodromes : nausées ou plénitude digestive. Elle peut être précédée de prodromes comme une sensation de mal être. 16 . Cet épisode peut être unique ou répétitif puis est suivi de crachats de sang de plus en plus foncés voire noirâtres les jours suivants correspondant à la queue de l'hémoptysie. Grave ou massive : > 200cc/h. un méléna peut être noté mais est également possible en cas d'hémoptysie déglutie. Une gingivorragie Une mélanoptysie : expectoration noirâtre chez le mineur de charbon. il peut s'accompagner d'une toux en cas de fausse route. Puis survient l'hémoptysie accompagnée d'une pâleur. laryngé. cependant. elle peut alors être responsable d'expectorations sanglantes. peut être décrit un picotement laryngé. Souvent. une angoisse. une sensation d'oppression voire même de la fièvre. tachycardie. lingual. Initialement. d'une tachycardie. marbrures. L'état hémodynamique reste rejet de sang non provoqué par la toux.

idiopathiques : 15 % des cas. cardiovasculaires : oedème aigu du poumon.4-3. iatrogènes (traumatisme thoracique. du tabagisme. les dilatations des bronches. des antécédents médicochirurgicaux du patient. tuberculose pulmonaire. biopsie bronchique.Le diagnostic étiologique et de localisation de l'hémoptysie : il est obtenu le plus souvent grâce à la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique. 17 . hypertension artérielle pulmonaire. Un traitement anticoagulant ne rend pas compte en soi d'une hémoptysie et impose la même démarche diagnostique que pour toute hémoptysie. anévrysme ou fistule artérioveineuse. la tuberculose et les infections respiratoires. Cependant. la signification sémiologique d'une hémoptysie est indépendante de son volume. il convient de s'assurer qu'il s'agit bien d'une hémoptysie et non d'une hématémèse ou d'un saignement ORL 2. 4.Les étiologies les plus fréquentes d'une hémoptysie sont : respiratoires : cancer bronchique. traumatiques. l’aspergillome. Les causes les plus fréquentes sont le cancer bronchique. les causes cardiovasculaires (Œdème aigu du poumon.Démarche : quelle que soit l'abondance. causes infectieuses broncho-pulmonaires. RM et embolie pulmonaire) et les traumatismes. ponction ou biopsie pleurale).Diagnostic de gravité La gravité immédiate en général n'est pas liée aux pertes sanguines mais au risque asphyxique par l'inhalation massive de sang. embolie pulmonaire.Diagnostic étiologique Concernant le diagnostic étiologique. une hémoptysie ne passe pas inaperçue et impose un scanner thoracique et une endoscopie bronchique même si la radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie. il convient de tenir compte de : l'âge.Diagnostic : Devant tout rejet de sang par la bouche. Une hémoptysie minime ne doit jamais être négligée car elle peut récidiver et être alors d'abondance moyenne voire massive 4-4. des circonstances de survenue de l'hémoptysie. 3. Dans 15 % des cas hémoptysie Idiopathique Points forts 1. dilatations des bronches.

chronique. écart récent de régime désodé. La dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective. s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé.bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire.orthopnée : dyspnée améliorée par la mise en position verticale du thorax avec gêne respiratoire au décubitus dorsal complet. en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété). récente.hypopnée : diminution du volume courant. un peu plus longue que l’inspiration . inhalation toxique ou allergique… . . . sifflement trachéal). paroxystique.hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute. dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active. éventuellement superficielle. . en notant d’éventuelles modifications récentes . . périodicité et mode de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort. mais même dans ce cas.polypnée : respiration rapide. . elle pose souvent un problème thérapeutique d’urgence . ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute.L’intensité : 18 . ancienne. état infectieux. de pincement des ailes du nez. Les modifications de ces normes permettent de définir : .Temps ventilatoire : dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air.4. décubitus. permanente. traumatisme.aiguë. . La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive.tachypnée : fréquence respiratoire augmentée. Sur un patient allongé.Horaire. le malade ressent une soif d’air.apnée : arrêt respiratoire.Date d’apparition : .la fréquence respiratoire: elle est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle. c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte) . sans pause : c’est l’ eupnée. . Description de la dyspnée: . . de tirage visible des muscles susclaviculaires et intercostaux . . .

du même âge.stade 4 : marche à plat à son propre pas.E a proposé une échelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspnée : . Cette modalité d'évaluation ne permet pas de comparer des patients entre eux.stade 5 : au moindre effort de la vie courante * pour une dyspnée de décubitus. Il faut rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx : au tirage.E. . elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches . .* pour une dyspnée d’effort.La dyspnée aiguë : 19 .stade 1 : effort physique important. la rougeole.stade 3 : marche à plat avec une personne normale. . avec rythme normal ou ralenti. il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos . l’inhalation - . à son propre pas. La C. en particulier sur un laps de temps court. Valeur séméiologique et orientation diagnostique : * inspiratoire : souvent d’origine laryngée. La face « B » comporte une graduation en centimètres qui permet le relevé d'une valeur numérique. Chez l’enfant. mais est intéressante pour suivre l'évolution de la sensation respiratoire au cours du temps chez un patient donné. et surtout cornage et modifications de la voix. Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée La face « A » est présentée au patient en lui indiquant de placer le curseur à l'endroit qu'il juge correspondre à l'intensité de sa dyspnée entre les bornes « pas de gêne respiratoire » à gauche et « gêne respiratoire intolérable » à droite. .stade 2 : marche en montée. les causes sont principalement les laryngites virales.

Une douleur irradiation thoracique est parfois d’origine sous-diaphragmatique : irradiation vers l’épaule droite. Le rythme ventilatoire est normal ou accéléré. Les douleurs observées dans les pneumonies bactériennes et l’embolie pulmonaire sont dues aux réactions pleurales associées à ces affections. atélectasies et épanchements pleuraux. avec blocage de l’inspiration profonde (signe de Murphy).Facteurs déclenchants : 20 . Chez l’adulte. . pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux.aiguë. Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation. qu’ils soient liquidiens ou gazeux.chronique. des douleurs vésiculaires. * expiratoire : l’asthme paroxystique en est classiquement la grande cause. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles. mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. os ou articulations). tant l’installation est subite . douleurs erratiques de certaines atteintes gastriques. de l’œsophage. La répétition des crises est caractéristique . pancréatiques. mais ils ne sont cependant pas spécifiques de l’asthme. si leur installation est subite. 5. embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur. de la plèvre. l’œdème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes . progressive. hépatiques voire appendiculaires (chez l’enfant notamment) ou rénale.de corps étrangers (cacahuète) et exceptionnellement maintenant la diphtérie (croup laryngé).Date d’apparition : . . Toutes ces affections s’accompagnent en règle de modifications radiologiques et l’on conçoit donc facilement l’impérative pratique du cliché thoracique pour toute dyspnée aiguë non clairement expliquée. du cœur (péricarde ou myocarde). La douleur thoracique Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. insidieuse . peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement : l’on recherche alors par l’endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer la trachée . récente : le malade peut parfois en préciser l’heure. * aux deux temps : polypnée ou hyperpnée de causes multiples : œdème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. .

véritable test diagnostique . dissection aortique (douleur atroce simulant l’infarctus mais l’ECG est normal). 21 .Siège et irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse . évocatrice d’une atteinte pariétale. qu’elle se manifeste par une douleur d’angor typique. . En leur absence..la notion de survenue à l’effort fait de prime abord suspecter une origine coronarienne. d’autres affections cardio-vasculaires sont moins souvent responsables : péricardite. . pleurésie.Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Devant une douleur thoracique.point de côté angoissant de l’embolie. embolie pulmonaire. parfois pleurale mais surtout alors ré veillée par la percussion. . . Une douleur costale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale. on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par la toux. il faut donc éliminer les douleurs d’origine sousdiaphragmatique (la hernie hiatale peut en être rapprochée) et se méfier surtout des douleurs d’origine cardiaque : insuffisance coronaire au premier plan. . par un syndrome de menace (douleurs angineuses prolongées et/ou de plus en plus rapprochées dans le temps) ou par un infarctus du myocarde . ou la pression du thorax . . surtout si elle régresse au repos.Le type de la douleur : . pneumopathie infectieuse.douleur en coup de poignard du pneumothorax et de la pneumonie franche lobaire aiguë . .l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde est en faveur d’une origine pleurale alors que les atteintes pariétales pures ne sont surtout réveillées que par la toux. .un syndrome infectieux associé oriente surtout vers une pneumopathie bactérienne. L’examen clinique et le cliché thoracique sont ensuite nécessaires pour reconnaître : pneumothorax.douleur constrictive de l’insuffisance coronaire. ou une pleurésie.Puis l’on recherche si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée. ou affections pariétales. Régression accélérée par la prise de TRINITRINE. Ces dernières sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple).

ne trouve parfois pas de lésion directe. le nerf récurrent gauche qui la commande a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux. gauche le plus souvent. Autres signes fonctionnels Les troubles de la voix ou dysphonie : il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de la voie bitonale (avec production alternante de sons graves ou aigus). L'halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. 22 . mais surtout malins. au premier rang desquelles une atteinte de l'oesophage. Quand il est chronique ou récidivant. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. le phrénique. Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande.R.6. La dysphagie : gêne à avaler. il doit conduire à rechercher une cause.L. est avant tout d’origine oesophagienne (cancer surtout) mais ce conduit peut être soumis à des compressions extrinsèques d’origine médiastinale. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu évoquer une paralysie récurrentielle gauche par compression du phrénique par une adénopathie satellite d'un cancer bronchique. Une fibroscopie oesophagienne s’impose. Points forts Le réveil nocturne avec respiration sifflante est très évocateur d'une crise d'asthme. mais seulement une paralysie d’une corde vocale. notamment au niveau de son passage sous la crosse de l’aorte. Leur cause est le plus souvent laryngée mais l’examen O. En effet.

et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs. certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractéristique associant appui sur les membres supérieurs (coudes sur des accoudoirs. dépression du sternum avec une protrusion antérieure des côtes 23 . buste penché en avant (position dite du "tripode"). consécutive à une obstruction bronchique (asthme.. Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax.Les signes physiques 1. dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa géométrie. L'inspection peut identifier divers types d'anomalies morphologiques pariétales : Liées au développement de la cage thoracique proprement dite • pectus excavatum . L’ inspection du thorax et du cou 1-1. et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée. mains sur les cuisses).thorax en entonnoir . Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique. bronchopneumopathie chronique obstructive. Chez l'adulte normal.La Posture En l'absence d'anomalies respiratoires. le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout. il faut systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort respiratoire. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d'arrière en avant. le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est d'environ 1/2.Inspection du thorax 1-1-1. Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou chronique. tête rentrée dans les épaules.La Morphologie du thorax Le thorax normal est grossièrement symétrique. 1-1-2. Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en haut.

L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax devient proche de son diamètre latéral.thorax en carène. avec horizontalisation des côtes.• pectus carinatum . BPCO). Il existe alors fréquemment une cyphose associée. ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau). en l'absence de distension. avec le sujet normal BPCO distendu 24 . Liées à une déformation du rachis cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral cyphoscoliose anomalies Liées à l'impact sur la cage thoracique d'une pathologie broncho-pulmonaire : : combinaison de ces deux • distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons. peut à la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique. Cet aspect du thorax peut également s'observer vieillissement.: déformation inverse. c'est-à-dire une protrusion sternale antérieure. comme on peut l'observer en cas d'emphysème (l'une des composantes de la bronchopneumopathie chronique obstructive.

peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës. C. On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire. pneumonie étendue) auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain. ou d'une abcédation infectieuse. 1-1-3. La survenue de soupirs est un phénomène normal. La Dynamique et synchronie thoraco-abdominales À l'état normal. 25 . saillie. si leur fréquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes). ou une diminution unilatérale de la mobilité. faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute. La Symétrie de l'expansion du thorax À l'état normal. atélectasie. au cours de la respiration de repos.. 3/5e pour l'expiration). un relief anormal (voussure. l'ampliation thoracique est symétrique. bradypnée sa diminution. L'inspection peut repérer. L'asymétrie se visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal. Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément. et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires.Liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale ou générale. avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration. la respiration est régulière. soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout. par exemple. Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale. B.La Dynamique de la respiration A. L'immobilité d'un hémithorax. l'examinateur se plaçant à ses pieds et lui faisant face. Ces asymétries et asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. on observe à l'inspiration une augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort). ou une asynchronie entre les deux hémithorax. auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées.) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire. La fréquence respiratoire Chez l'adulte sain. concomitante d'une augmentation du diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du thorax s'écartent l'une de l'autre). pleurésie abondante moins souvent).. Les rythmes respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité.

Il peut être difficile de faire la différence entre une respiration paradoxale et une expiration active. soit animée d'un mouvement d'expansion modérée.La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile. Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume pendant la phase expiratoire du cycle. À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif. mais "seulement" d'un signe de distension thoracique. l'expansion thoracique caractéristique de l'inspiration est concomitante d'une déflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue. on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). la partie supérieure du sternum restant parfaitement fixe. aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. exclusivement dû à la rétraction élastique du poumon). Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou. La respiration "alternante" Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu. les épaules ne bougent pas. et des modalités de son action sur la cage thoracique. Dans un contexte de pathologie aiguë. Dans ce cas. la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon synchrone. En pathologie chronique. la palpation permet en général de trancher. en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). et constitue un signe de gravité. qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme. en particulier lorsqu'il existe une polypnée. Le signe de Hoover Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration. Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos. 26 . En d'autres termes. une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. Les anomalies de la dynamique thoraco-abdominale sont: L’ expiration abdominale active Toute augmentation de la demande ventilatoire se traduit en premier lieu par la mise en jeu de muscles expiratoires qui permettent d'accélérer l'expiration. Il ne s'agit pas d'un signe de gravité. La respiration abdominale paradoxale La respiration paradoxale abdominale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. sans qu'aucune activité musculaire abdominale ne soit visible.

à distinguer de la turgescence. dans un contexte traumatique. et caractérise. la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué. et. Le tirage intercostal L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression phasique. l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de fracture sur chaque côte. mais normal. à l'inspiration.Inspection du cou L'inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire. Le volet costal Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax. La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible et aucun mouvement particulier. chez l'homme. Tout au plus peut-on observer. En pathologie. en pathologie respiratoire. Ce signe est le résultat de l'horizontalisation des côtes supérieures. une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané. lors de la parole et du chant). il traduit l'existence d'une distension thoracique. comme le signe de Hoover. Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire : la présence et l'aspect de cicatrices. 1-1-4.Aspect de la peau et des parties molles du thorax L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel. et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. du manubrium sternal qui est normalement fixe.Le mouvement de pompe sternal Ce signe se définit comme la projection vers en haut et en avant. qui témoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques. et est visible à la face antérieure du thorax . elle peut être d'origine paranéoplasique. des espaces intercostaux. liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. 1-2. chirurgicales ou traumatiques . d'une gynécomastie : elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires . elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur. des veines jugulaires externes. inspiratoire. permanente. en particulier chez des sujets jeunes et minces. La présence. l'inspection du cou peut mettre en évidence : 27 .

ce creusement est souvent et improprement appelé "tirage". 1-2-2. - 1-2-3. en situation aiguë. qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-cléidomastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent .des déformations. généralement par une pathologie à extension médiastinale . la turgescence des jugulaires fait partie des signes qui font évoquer la présence d'une hypertension pulmonaire .une turgescence des veines jugulaires externes. elle est fréquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mécanique de la respiration (BPCO par exemple). l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens . en situation chronique. mais aussi un déplacement des repères anatomiques osseux (soulèvement des clavicules par exemple) . témoin comme le creusement sus-sternal de l'intensité de la dépression intrathoracique . témoin de l'obstruction ou de la compression de la veine cave supérieure. et il est souvent associé à une descente inspiratoire de la trachée. qui en est la conséquence extrême (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire.la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou. 1-2-6.un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant l'inspiration. synchrone de l'inspiration. elle fait aussi partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. c'est un signe de gravité . ou thyroïdiennes. mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entraîne non seulement un creusement. il s'agit d'un signe de distension thoracique.la visibilité anormale des muscles inspiratoires du cou qui peut témoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur géométrie . • - Attention deux erreurs sont fréquentes : l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire. ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (où elle témoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) . 1-2-5. tumorales. qui mesure habituellement au moins 3 cm . qui témoigne d'une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites . appelée "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" . il est dû à l'activation des scalènes. 28 . 1-2-4. qui témoigne de l'existence de fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration . tuméfactions. leur recrutement est tardif. en fait.1-2-1.entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) .un raccourcissement du segment sus-sternal de la trachée (signe de Campbell). il s'agit d'un signe de gravité. et constitue un signe de gravité majeur . témoignant de pathologies ganglionnaires. observée au cours d'une pathologie aiguë. saillies.

Les ongles sont déformés et bombent vers leur face dorsale. maladie inflammatoire du colon).en identifiant une cyanose.Coloration cutanée L'examen physique respiratoire doit prioritairement rechercher l'existence d'une cyanose. L'ostéoarthropathie hypertrophiante est une maladie systémique qui touche les os. Il est parfois idiopathique.3-3.en repérant une coloration jaune-brun des doigts qui tiennent la cigarette caractéristique d'un tabagisme actif. ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) et est interprété comme un moyen de prévenir l'écrasement des bronches malades lors de l'expiration. À l'extrême. cardiopathie cyanogène congénitale) mais également dans certaines pathologies extrathoraciques (cirrhose biliaire primitive.Examen du visage L'examen du visage peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Ce signe est peu spécifique. à travers les lèvres pincées .En identifiant des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face et une turgescence des veines sublinguales. l'expiration est prolongée et se fait par la bouche. 1. 1. mucoviscidose et dilatations des bronches. Elle ressemble à l'hippocratisme digital.3-1. 1. 3-2-2. définie comme une coloration bleutée ou bleu gris des téguments et des muqueuses. les doigts ont un aspect en « baguette de tambour ». 3-2-3.1. Examen physique respiratoire extra-thoracique 1.3-3-1. 1.en identifiant des déformations des doigts .3. 3-2. l'hippocratisme digital est défini par un élargissement uniforme du tissu conjonctif des phalanges terminales des doigts. fibrose pulmonaire.En repérant une respiration à lèvres pincées . mais s'en distingue par son caractère douloureux et la présence d'anomalies radiologiques. Il est présent dans de nombreuses pathologies intrathoraciques (cancer. 3-2-1. 29 . 1.3-3-2. les articulations et les tissus mous.Examen des doigts L'examen des doigts contribue à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Cette déformation est indolore.

La palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire.En mettant en évidence des oedèmes des membres inférieurs. absence de sudation). parfois d'une énophtalmie (globe oculaire "rentré" trop profondément dans l'orbite) et d'une anhydhrose (peau sèche. La Palpation du thorax et du cou La palpation du thorax et du cou a deux principaux objectifs confirmer les informations suggérées par l'inspection (contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire) et identifier des anomalies de la transmission des vibrations vocales dans le cadre d'affections parenchymateuses pulmonaires et pleurales. Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur). en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. d'un myosis (réduction du diamètre pupillaire). lésions inflammatoires).1.3-4-1. 2. 1. légèrement. d'un côté du visage. entre le pouce et l'index. diminution du ballottement d'un mollet par rapport à l'autre. 2-1. chaleur.En identifiant des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face. d'un ptosis (chute de la paupière).En mettant en évidence des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur. il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle.Dynamique respiratoire 2-1-1. Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. et ressent leurs mouvements respectifs. en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes. Dans le même temps. c'est à dire l'association.3-4-2. douleur à la dorsiflexion du pied .3-3-3. douleur à la pression du mollet. L'examen des membres inférieurs peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1.Examen des membres inférieurs.signe de Homans-) ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices.Le Recrutement des muscles respiratoires La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen. 30 . 1. la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active.3-4. qui peuvent faire partie du cortège clinique d'insuffisance cardiaque droite. Pour identifier une contraction du sternocléidomastoïdien. dermite ocre.

Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. peut mettre en évidence un ou plusieurs points douloureux. par rapport à l'inspection. On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant" ("trente-trois " en français. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre droite et gauche d'une part. "ninety nine" chez les Anglo-saxons). l'examinateur se plaçant derrière le patient qui doit être assis.Le Signe de Hoover Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obèses). de fréquence élevée. Ces vibrations peuvent être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax. et on déplace entre chaque répétition les mains à la surface du thorax. Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin. sous la forme d'un frémissement léger. verticalement d'autre part. et plus précisément de l'ensemble de ses reliefs osseux. La trachée est normalement en position médiane. Les vibrations vocales peuvent être difficiles à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité). 2-1-3.La Palpation de la trachée La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal. qui peuvent témoigner d'une fracture de côte ou d'une lésion osseuse tumorale. en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements. l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée. 2-2.Vibrations vocales À l'état normal. 2-3. le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites par la parole. quelle que soit sa cause (pneumonie. Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent. quelle que soit sa cause.Autres éléments accessibles à la palpation au niveau thoracique La palpation du thorax. Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et fait partie des éléments du syndrome de condensation. 31 .2-1-2. atélectasie). La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie) mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème). Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions intrathoraciques importantes.

4-2.La présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-cutané. occipitales. la mesure du "compte expiratoire lent" peut être utile. Cliniquement. Un emphysème sous-cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin. La présence d'adénopathies peut en effet avoir un intérêt diagnostique en pathologie tumorale thoracique. réalisable à l'aide d'oxymètres miniaturisés. en cas de pathologie obstructive bronchique. On demande au patient de gonfler les poumons à fond. La palpation des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (axillaires. en sachant cependant que la précision de ces appareils est imparfaite. cervicales. se traduit à la palpation par une sensation dite "crépitation neigeuse". dans ce contexte. sous-maxillaires) doit être systématique lors de l'examen du thorax. soit en tant que complication d'un drainage thoracique. 2."Mesure du souffle" : évaluation "clinique" de l'expiration forcée. atteindre le chiffre 8. la mesure du temps expiratoire forcé peut-être utile au diagnostic d'obstruction bronchique. muscles). c'est à dire le volume total que le patient peut mobiliser entre la fin d'une expiration maximale et la fin d'une inspiration maximale. Pour évaluer très grossièrement la capacité vitale. Il existe différents moyens d'évaluer très sommairement la fonction respiratoire en amont des explorations fonctionnelles respiratoires. 2. 32 . puis de souffler le plus fort et le plus vite possible : à l'état normal l'expiration est complète en 2 à 4 secondes . soit spontanément. puis de compter à voix haute. Cette mesure. et un intérêt pronostique (extension). permet de détecter une hypoxémie de façon plus sensible que la cyanose. appelée "emphysème sous-cutané".4. souvent au-delà de 6 secondes. Il est anormal de ne pas pouvoir. On demande au patient d'inspirer au maximum. L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un pneumothorax. avec des écarts de ± 3 %. à un rythme approximatif de 1 chiffre par seconde ("un et deux et trois et quatre"). Il s'agit d'un complément utile de l'examen physique respiratoire.4-1. il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. Dans un contexte traumatique.Mesure transcutanée de la saturation pulsée en oxygène. Compléments de l'examen physique respiratoire 2. elle est prolongée.

4. doigts écartés suivant les espaces 33 . 5 La diminution des vibrations vocales peut témoigner d'un épanchement pleural (pneumothorax ou pleurésie). d'obstruction bronchique sévère (respiration à lèvres pincées) avec parfois une distension thoracique (pouls inspiratoire. La situation la plus simple (et la plus fréquente) est d'avoir un côté sain auquel on se réfèrera. 3.Anomalies morphologiques. La sonorité normale est liée à la présence d'air dans le poumon et va différer selon les personnes essentiellement en rapport avec l'épaisseur des tissus de la paroi. Une augmentation des vibrations vocales fait partie des éléments du syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie ou atélectasie). L'examen permet également la mise en évidence d'une cyanose. On pourra ainsi définir une hypersonorité appelée tympanisme ou au contraire une matité. Le but de la percussion est d'analyser la sonorité obtenue et de la comparer à la norme.Points forts 1.La dynamique de la respiration : elle est évaluée par la mesure de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de gravité avec un asynchronisme thoraco-abdominal (tirage. La percussion thoracique La percussion fait partie de l'examen physique respiratoire. respiration paradoxale.Autres signes à l'inspection. 3. un éclat du 2° bruit au foyer pulmonaire et un signe de Harzer sont des signes d'hypertension pulmonaire. respiration alternante). une tachycardie. La technique de percussion Un médecin droitier applique sa main gauche. Une turgescence jugulaire. Ainsi. L'inspection apporte des informations capitales avec la recherche d'anomalies morphologiques de la paroi ou du rachis et d'une distension thoracique. un reflux hépatojugulaire. signe de Hoover). une hépatomégalie sensible et des oedèmes des membres inférieurs. Une circulation veineuse collatérale thoracique reflète un obstacle sur le système veineux profond cave supérieur. 2. expiration abdominale active.Signes vasculaires. d'un hippocratisme digital ou d'un syndrome de Claude Bernard-Horner. Un oedème unilatéral doit faire éliminer une thrombophlébite. la sonorité normale n'est-elle pas la même chez chaque personne.

Les Sons normaux Le Son trachéal: Son « tubulaire » . le son pulmonaire normal varie de caractère entre le « bruit blanc » trachéal et le murmure vésiculaire perçu à la périphérie. Selon que l'on ausculte la trachée ou la surface du thorax. le stéthoscope a été le premier outil diagnostique disponible en médecine. tandis qu'avec un mouvement du poignet droit. voies aériennes centrales). c'est à dire une interposition d'air entre la paroi et le poumon ou en présence d'emphysème ou lors d'une crise d'asthme. aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. Une terminologie simple divise les sons pulmonaires en deux catégories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). non-musical. 4. certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classés dans une catégorie à part. S'il existe un pneumothorax. La matité est corrélée à l'importance de l'épanchement. les sonorités pathologiques La percussion de la paroi thoracique déclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavité située sous la paroi. L’auscultation pulmonaire Inventé par Laënnec. larynx. comme dans une pneumonie. Les sons anormaux sont divisés en deux catégories principales : sons musicaux ou continus et sons nonmusicaux ou discontinus. Enfin. ces doigts étant recourbés et rassemblés pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le médius de la main gauche. 34 . on a une hypersonorité. son qui est atténué par le contenu thoracique. Lorsque l'air alvéolaire est remplacé par un exsudat ou une consolidation. La percussion se fait toujours de façon comparative sur les deux hémithorax. il percute avec l'index et le médian de la main droite (voire éventuellement l'annulaire en plus).intercostaux. Cette percussion se fait de façon comparative des deux côtés. en 1816. (Origine : pharynx. à l'extension et la profondeur des anomalies reste le meilleur outil de dépistage des épanchements pleuraux. trachée. La percussion avec ses limites liées à la corpulence des sujets. La sonorité normale. la sonorité est mate. Elle est l'un des éléments du trépied pleural en sus de l'abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire et le seul des 3 éléments du trépied qui diffère selon que l'épanchement est aérien (tympanisme) ou liquidien (matité de bois). Mécanisme de production : Turbulence de l'air.

le plus souvent expiratoire . Entendu typiquement . Mécanisme de production : Rupture de films liquides . peut indiquer la présence d'air ou de liquide dans l'espace pleural ou d'une masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi). Mécanisme de production : Semblable à celui des sibilants. Ronchus (râles ronflants): Son musical. L'entrée d'air dans les alvéoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. peut être absent dans l'obstruction bronchique trop sévère . Mécanisme de production : Turbulence (partielle) de l'air . Perçu typiquement dans l'asthme et la bronchite chronique. Tonalité plus aiguë que les sibilants. audible en inspiration et au tout début de l'expiration. analyse de la ventilation pendant le sommeil Le Murmure vésiculaire (MV): Son de caractère « léger » (« vent qui souffle sur un feuillage ») . n'a pas de valeur étiologique . Les Sons anormaux (adventices) Les Sons musicaux ou continus. Valeur diagnostique : Signe spécifique d'obstruction bronchique. produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures. Valeur diagnostique : Le MV est diminué de façon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme.mais pas exclusivement . le plus souvent expiratoire . 35 . index d'obstruction pendant le sommeil. Une diminution plus localisée du MV (même si elle peut être étendue). non-musical . Sibilants (râles sibilants. Modifié par la toux. peut être entendu à l'inspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. peut-être inspiratoire ou bi-phasique. Expiration : voies aériennes centrales.Valeur diagnostique : Monitoring apnée du sommeil . vibration conjointe des parois bronchiques et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes centrales. surtout lors d'une crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. Tonalité plus grave que les sibilants. « tourbillon » (« vortex ») . sibilances): Son musical. Contrairement aux croyances anciennes le MV n'est pas d'origine alvéolaire. mécanismes inconnus. Mécanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes dont le diamètre interne est supérieur à 2 mm.dans l'asthme et dans la BPCO. et dont les parois sont en apposition. Stridor: Son musical. Inspiration : voies aériennes lobaires à segmentaires.

apparition en début d'inspiration et en expiration . sont affectés par le changement de position (« gravity-dependent ») . les plèvres pariétale et viscérale glissent silencieusement l'une sur l'autre. Caractère intermittent et explosif . 36 . intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. « Stressrelaxation » de la paroi des voies aériennes périphériques. En général le FP est bien perçu dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut être confiné à l'inspiration. apparition du milieu vers la fin de l'inspiration. pas de transmission vers la bouche . Mécanisme de production : Leur origine se situe dans les voies aériennes périphériques et chaque crépitant représente l'ouverture d'une petite bronche fermée lors de l'expiration précédente. à la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou à des plis de la muqueuse. Les râles crépitants ne sont pas affectés par la toux . Son frottement sur la plèvre pariétale produit un son identifié comme frottement pleural (FP). Chez le sujet malade. la plèvre viscérale peut devenir rugueuse. durée brève . Caractère intermittent et explosif . tonalité plus grave et durée brève que celles des râles fins . Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confiné aux zones pulmonaires basales et axillaires. Ils sont produits dans les bronches proximales. du « sel sur le feu ». tonalité aigue . L'épanchement pleural peut modifier ou éliminer le FP. Mécanisme de production : Passage de « bolus » de gaz à travers des voies aériennes qui s'ouvrent et se ferment de façon intermittente dû à la présence de secrétions. Les Sons de catégorie indéfinie Le Frottement pleural Chez l'homme sain. Valeur diagnostique : Présents dans la bronchite chronique . Les Sons non-musicaux (discontinus) Les Râles crépitants de fin d'inspiration. semblable au bruit du « frottement des cheveux ». Valeur diagnostique : Présent dans les maladies interstitielles. Les Crépitants de début d'inspiration sont caractéristiques des patients avec obstruction bronchique sévère. Apparition précoce dans l'insuffisance cardiaque Les Râles sous-crépitants (Bulleux) de mi-inspiration. Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire.Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. étant virtuellement inaudible dans les zones apicales. bronchiectasies où ils sont souvent nombreux. Ils ne sont pas modifiés par la toux et les changements de position. transmis vers la bouche. cicatrice). affectés par la toux . Si l'obstruction du type fixe (tumeur. Ils sont habituellement transmis à la bouche et entendus à une ou les deux bases pulmonaires.

bi-phasiques. souvent accompagné de râles. étant parfois précédé par un d'eux. Le « Squawk » ou râle piaulant Son musical bref qui apparaît du milieu vers la fin de l'inspiration. Mécanisme de production : Pas entièrement connu. similaires aux râles.Succession rythmique de sons « explosifs ». 37 . Probablement : oscillation des parois de voies aériennes s'ouvrant sur des zones pulmonaires dégonflées. qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous l'action du flux inspiratoire.

1. sans qu’il y ait forcément d’épanchement. En pathologie. entre les deux feuillets (pariétal et viscéral). amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 1. si elle contient de la lymphe hydropneumothorax. cette cavité peut ne plus être virtuelle.1. si elle contient du liquide pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus hémothorax. si elle contient de l’air pleurésie. on parle de pachypleurite. Selon son contenu. Signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie.1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre 1. anorexie.1. L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci . on parlera de : pneumothorax. si elle contient du liquide et de l’air Si la paroi pleurale est elle-même épaissie.2. il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale.1.LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe. plus souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome). Signes fonctionnels 38 . LES SYNDROMES PLEURAUX Introduction Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. si elle contient du sang chylothorax. Ce chapitre fait une synthèse des grands syndromes observés en pathologie respiratoire (d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés).

irradiant dans l’épaule D’autant plus que l’épanchement est abondant D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade D’autant plus que le malade est couché du coté sain une dyspnée à type de tachypnée superficielle. Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance. la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement à l’auscultation : ● une abolition des bruits respiratoires normaux ● éventuellement un frottement pleural ● un souffle pleurétique.4. o o o 1. en position assise ou debout. en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. Radiographie Indispensable devant toute pleurésie.1. en particulier s’il est d’installation aiguë. augmentant aux changements de position. parfois à partie supérieure de l’épanchement. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. quinteuse. 39 . Signes physiques à l’inspection : immobilité de l’hémithorax à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++) à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement. souvent déclenchée par les changements de position une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent o o o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux. on observe : une toux sèche.1.En cas d’épanchement pleural. Trépied pathognomonique Abolition du MV Abolition des VV Matité franche 1.3.

isolant certaines régions pleurales. 40 . réalisant la ligne de Damoiseau . l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui : . à limite supérieure floue. l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense. homogène. L’abondance de l’épanchement liquidien est variable 1. a une limite supérieure concave et souvent floue. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est associé. il forme un comblement dans le cul de sac postérieur.. il s’agit de collections hypodenses.de face. concave en haut et en dedans.en haut. va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis .est mobile avec les changements de position du malade . 2. En TDM. Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus important que la pleurésie plus abondante. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière (33). L'épanchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure. prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante. pseudo-tumoral. à limites nettes. L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance. formant une opacité en fuseau biconvexe.cas particuliers Les pleurésies cloisonnées Elles font suite à des symphyses pleurales localisées. De profil. s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors . avec refoulement controlatéral du médiastin. masquant les reliefs osseux. non rétractile. 3. effacant la coupole diaphragmatique. en position couchée. remontant vers l’extérieur là où le poumon se laisse plus facilement comprimer.de moyenne abondance En position debout. fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi. déclive.ne contient pas de bronchogramme aérien .de grande abondance L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax bronchogramme aérien.n’est pas systématisée .déclive .De face. L’aspect est trompeur.de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre. En TDM. il réalise une opacité qui émousse les culs de sac. efface la coupole diaphragmatique . l’épanchement se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée.en bas. il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax. opaque sans 4.de profil. De face.

1. tumoral ou inflammatoire. l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction. mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence.Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. avec déplacement médiastinal important. cyanose ● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax. citrin clair.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. 41 . L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier exsudat et transsudat Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux. La tolérance est appréciée sur : ● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée. association à des anomalies de l’autre hémithorax. Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural. Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique. parfois hématique.1. Le liquide est jaune. mauvaise tolérance hémodynamique. La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. 1.1.5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique. ● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ● Les signes généraux : tachycardie. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.

distendu.1 – Signes généraux variables selon la maladie sous jacente.à l’auscultation : • diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) 42 . Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.6 >0.6 <0.2.2. aggravé par l’inspiration profonde ● Toux sèche. espaces intercostaux élargis .5 <0.Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Cholestérol < 500/mm3 <30 gr/L <0.1 – Signes fonctionnels ● Point de côté thoracique. L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans.2. quinteuse. favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde ● Dyspnée modérée chez le sujet sain.à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax .6 gr/L Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0. Spontané ou traumatique.2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre. d’apparition brutale.6 gr/L 1. 2.2 – Signes physiques A l’inspection : hémithorax immobile. 2. sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape).à la palpation : abolition des vibrations vocales .5 >0. le plus souvent RAS 2.

2. ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence par l’évacuation de l’air.2. un pneumothorax à soupape.• souffle amphorique (rare) 1.4 – La radiographie ● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux ● moignon pulmonaire rétracté plus ou moins complètement au hile avec visibilité de la corticale du poumon (plèvre viscérale) ● hyperclarté gazeuse périphérique sans trame pulmonaire visible +++ Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles 1. 43 . il existe d’autres formes de pneumothorax : ● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va évoluer spontanément vers la guérison.5 –formes cliniques de pneumothorax A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité. ● un pneumothorax bilatéral. ● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes ● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++).

ou non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments). 2. la toux étant le symptôme le plus constant. Les condensations parenchymateuses peuvent être : ● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser).2. En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial.LES SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE Définition Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique.1.1. toux d’abord séche puis crachats rouillés 44 . mais il peut également être d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse. Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons 2. ou indirecte par atélectasie).1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments un ou plusieurs lobes un poumon tout entier 2. Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale). Signes fonctionnels Ils dépendent de l’étiologie.1. ● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial). Signes généraux Ils sont présents ou absents selon l’étiologie. douleur à type de point de coté. dyspnée à type de polypnée superficielle.

Percussion : matité.4. les bords du triangle étant rectilignes. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée non rétractée. traduisant une condensation massive du parenchyme 2. Signes physiques L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral. moins franche que dans les épanchements liquidiens. tubaire quand il existe perçu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation. timbre creux et rude.1. L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire. en foyer autour du souffle souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique). Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon l’étendue de la zone de condensation pulmonaire.2. il existe fort peu de signes à l’auscultation. ni l’absence de rétraction. présent au centre du foyer. le lobe ou le poumon atteint est normale. Auscultation: ● ● ● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde. triangulaire à sommet hilaire. 45 . il n’y a pas de réduction volumétrique. Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire).1. A la radiographie l’opacité est périphérique. ne se déplaçant pas avec la position du malade. La surface occupée par le segment.3. L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé.

Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. 2. Percussion : matité plus franche. Si l’atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important .2. il peut alors exister une rétraction de la cage thoracique. Un syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches.2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros calibre. La forme de l’opacité varie selon le territoire siége de l’atélectasie (différence entre l’opacité triangulaire de l’atélectasie LIG et l’opacité diffuse du champ pulmonaire G de l’atélectasie LSG). La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Réduction de volume du territoire atteint Opacité systématisée à limres nettes. Les signes radiologiques indirects sont la conséquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : .1. il n’y a pas de crépitants. Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire . sans bronchogramme. Signes cliniques Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon l’étiologie et l’état du parenchyme pulmonaire. Selon la topographie on parlera d’atélectasie segmentaire. lobaire ou pulmonaire.attraction de diverses structures (hile. trachée) . le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de l’opacité.2. Inspection : rien de particulier. L’opacité peut n’être visible que sur les clichés de profil. etc…). Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement nette.ascension de la coupole diaphragmatique 46 .déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain . cœur. avec immobilité en regard de la zone intéressée. Le souffle tubaire est très inconstant.

Les crépitants dominent le tableau clinique. ainsi que la toux. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses.3 – Condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés. La dyspnée. La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. est le plus souvent présente. sont situées au dessus des coupoles diaphragmatiques. d’effort ou de repos. Exemple d’atélectasie lobaire supérieure gauche. Les petites atélectasies planes. La confrontation des clichés de face et de profil permet de déterminer le siège de l’atélectasie.. 47 . Il est fréquent que seule la radiographie permette cette distinction.. diffuses et mal limitées.rétraction de l’hémithorax Il s’y associe une hyperinflation des territoires adjacents. les signes cliniques pouvant être identiques. 2. d’orientation horizontale.. Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non rétractiles. tumeur. mais plus diffus.pincement des espaces intercostaux .. La TDM précise le siège de l’obstruction bronchique et recherche une cause : corps étranger.

moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur et en médiastin supérieur.2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES a) Manifestations nerveuses Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle. Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique. latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. vaisseaux et nerfs Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par en-dessous. une compression plus sévère.LES SYNDROMES MEDIASTINAUX 3. moyen et inférieur.1 – RAPPEL Le médiastin est occupé par de nombreux organes. appelée « syndrome médiastinal ». Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet. comme en tomodensitométrie) La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs d’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie. en bas le diaphragme. 3. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur. en avant la paroi thoracique. avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques. 48 . en arrière les vertèbres.

oreilles. syndrome de Pancoast-Tobias). lèvres. ongles. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux. syndrome de Pancoas-Tobias). - Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de tachycardie. o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano - une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. b) Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure associe : une cyanose localisée aux mains et au visage (nez. à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse 49 . Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face . - Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés. mais aussi les veines sublinguales. effaçant le relief claviculaire. crise de Bouveret. associant myosis. respectant le dos. Il est plus marqué le matin et en position couchée une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires. veines des fosses nasales. Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies. - Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon. chute de la paupière supérieure et énophtalmie. associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet. veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). doigts) Accentuée par la toux et l’effort. un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine).- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt. rénitent ne prenant pas le godet. pommettes. flutter.

wheezing. d) Manifestations respiratoires Dyspnée intermittente. toux d’allure variable souvent quinteuse. débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’œsophage. car soulevant en pente douce la 50 . dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique). toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome bronchorécurrentiel de Dieulafoy - le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie. L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à différents niveaux. Selon l’association de ces différents signes. Une somnolence et des céphalées de fin de nuit c) Manifestations digestives La dysphagie (difficulté à avaler). positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements.au membre supérieur est très augmentée). directe ou indirecte. ou dans le médiastin moyen (entre les deux précédents). pour être visible. ou hémoptysies peuvent être associées.3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes généraux Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie . à limites nettes. on peut déterminer la localisation précise de la lésion : le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave supérieur le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée. 3. intermittente ou permanente. le cliché de profil est très utile pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux). Ces troubles témoignent d’une atteinte. des voies aériennes intramédiastinales. L’opacité médiastinale anormale. Des douleurs peuvent être associées. névralgies intercostales. doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparaît alors comme une opacité homogène.

lorsqu’il est volumineux. les lymphomes. latérotrachéales les plus visibles (à droite le ganglion de l’azygos. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier. les tumeurs du médiastin sont celles qui ont le plus bénéficié de l’apport de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique nucléaire (RMN. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité médiastinale normale. peuvent se développer. les métastases. on trouve le cancer bronchique primitif. Dans le médiastin postérieur. Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales. 51 . en général unilatérale. L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave supérieur.plèvre médiastinale. les kystes pleuro-péricardiques. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++ Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie. Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des kystes bronchogéniques. d’autres cancers. RM). les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale (élargie par des adénopathies sous-carénaires). ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires). la tuberculose primaire. appelée aussi imagerie par résonance magnétique. la sarcoïdose. les pneumoconioses. De toutes les anomalies thoraciques. hodgkiniens ou non. et habituellement de forme arrondie. de haut en bas : les goîtres. Dans le médiastin antérieur. à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavité habituelle). refoulant la trachée les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme. C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales. parfois calcifiés. Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact). les tumeurs sont essentiellement neurogènes : le neurinome. marque son empreinte sur l’arc postérieur de la côte supérieure. à droite plus qu’à gauche.

marquée par la production d'acide lactique). témoin d'une part de métabolisme anaérobie).et/ou l'augmentation de la lactacidémie.LE SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme. L'hypoxie peut ainsi être hypoxémique (affections pulmonaires) ou normoxémique (anémie : pas assez de transporteur sanguin d'oxygène . la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée. Identifier une cyanose impose de faire de l'administration d'oxygène une priorité. La cyanose est un signe de faillite de l'échangeur gazeux pulmonaire. Les modalités d'administration de l'oxygène peuvent varier selon la pathologie en cause. Il faut distinguer hypoxémie (diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. d'une association variable de dyspnée et des signes de gravité qui sont décrits dans ce chapitre. ou de l'incapacité pour ceux-ci d'utiliser l'oxygène mis à leur disposition (ainsi. Lorsqu’il existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC). l’IRA est généralement présente lorsque la PaO2 est < 60mmHg. Asthénie habituelle 2. Terminologie : "détresse respiratoire" ou "insuffisance respiratoire" Détresse respiratoire est la seule appellation correcte pour caractériser la présence. intangible. le syndrome d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques 1. mais le principe demeure. "cellulaire" : il s'agit de l'insuffisance absolue ou relative d'apport d'oxygène aux tissus. Sa présence traduit une hypoxémie profonde. chez un patient donné. L'insuffisance respiratoire a une définition "métabolique". choc septique extra-respiratoire : dans ce cas on parle d'hypoxie normoxémique dysoxique. pour indiquer que la cellule reçoit de l'oxygène en quantité suffisante mais est incapable de l'utiliser -effets des toxines bactériennes sur le métabolisme mitochondrial de l'oxygène-) Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable et dépend: 1°) Du mécanisme physiopathologique en cause 2°) Des circonstances déclenchantes 3°) Et de l’état respiratoire antérieur : En l’absence d’antécédents respiratoires. -somme de l'oxygène dissous responsable de la PaO2 et de l'oxygène fixé sur l'hémoglobine. potentiellement menaçante pour l'oxygénation tissulaire. Signes généraux 1. un état de choc cardiogénique avec réduction du débit cardiaque entraîne-t-il une insuffisance respiratoire au sens tissulaire du terme. 52 . Cyanose (coloration bleutée ou gris-bleutée des téguments et des muqueuses). intoxication par le monoxyde de carbone : livraison de l'oxygène par l'hémoglobine bloqué . bas débit cardiaque . CaO2. PaO2) et hypoxie (qui se définit en fait comme l'insuffisance respiratoire dont les marqueurs sont la diminution du contenu en oxygène du sang artériel.

hypervascularisation des conjonctives de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements. polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant . Le terme de tachypnée est préféré par d'autres auteurs pour définir cette augmentation de la fréquence respiratoire . liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux. qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce. ou "flapping tremor". Hypersudation. ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale. On considère que la survenue "yeux ouverts" est un témoin de gravité. deux signes témoignent de la réduction du volume courant : . Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'écarter les doigts en maintenant les poignets en extension. On observe alors des mouvements alternatifs. de même que la survenue au niveau des membres inférieurs ou du cou. ceci n'est en pratique pas réalisé. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur systémique du dioxyde de carbone : céphalées. Affirmer le caractère superficiel d'une polypnée impose en théorie de mesurer le volume courant à l'aide d'un appareil de mesure (spiromètre) . ou d'hypokaliémies très profondes. 2. de rapprochement et d'écartement des doigts et de flexion extension des poignets. Ces mouvements sont bilatéraux.3. La recherche de l'astérixis est sensibilisée en demandant au patient de fermer les yeux. En effet. en plus de l'astérixis. L'astérixis (faillite de l’épuration du CO2). sueurs. Néanmoins. un certain nombre de signes sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie. mais généralement asymétriques et asynchrones. ou profuse. Chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë. Elle est due à l’hypercapnie 4. c'est un signe d'encéphalopathie. Signes respiratoires La dyspnée +++ polypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles par minute. L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. 53 . discrète donnant une impression de peau poisseuse. et le diagnostic repose généralement sur une impression subjective. de grande amplitude. tachycardie hypertension artérielle.la difficulté à parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit l'appareil respiratoire sont trop faibles . se définit comme une abolition transitoire du tonus de posture.

La respiration paradoxale abdominale qui se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. . le pouls inspiratoire.. 2. Signes cardio-vasculaires Trois éléments témoignant d'un retentissement hémodynamique doivent être recherchés chez un patient en détresse respiratoire aiguë : des signes de choc. le recrutement des muscles intercostaux externes.hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chuté de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale). Recrutement des muscles inspiratoires accessoires 1. mais ils incluent le volume d'air qui sera expulsé lors de l'effort de toux. On parle généralement de "tirage intercostal" pour qualifier simultanément le creusement des espaces intercostaux à l'inspiration et la contraction anormalement forte des intercostaux externes. La Tachypnée (>30/min) 3. facilement visible chez le nourrisson en détresse respiratoire.tachycardie . contraction phasique inspiratoire des muscles alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes. non spécifiques . 2. l'est plus rarement chez l'adulte. Les signes de lutte ventilatoire i. Il peut s'associer à un bruit inspiratoire dit de "cornage" Signes de faillite ventilatoire 1. Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale) iv. 3.l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples. Recrutement supérieures. Ventilation à lèvres pincées ii. des Le muscles signe dilatateurs le plus des voies aériennes décelable clinique facilement témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez". Ce signe est moins facile à identifier chez l'adulte que chez le très petit enfant. 54 . Les pauses respiratoires 4. v. un pouls paradoxal . Signes de choc . L’ Incoordination respiratoire 3. Signe de Hoover (rétrécissement inspiratoire à la base du thorax) iii. De faibles volumes pulmonaires n'autoriseront pas la production d'une toux efficace. Recrutement des muscles expiratoires que reflète l'expiration abdominale active. des signes d'hypertension artérielle pulmonaire ("coeur pulmonaire aigu").marbrures .

les battements du ventricule droit. persistant lors de l'inspiration (figure 16). On peut en quantifier l'importance par la mesure de la pression artérielle. de la façon suivante. généralement palpé au niveau de l'artère radiale. un reflux hépatojugulaire : il est inutile de le rechercher s'il y a une turgescence jugulaire spontanée. On considère qu'une variation supérieure à 20 mm Hg est un élément de gravité Signes de cœur pulmonaire aigu ensemble de signes témoignant de la survenue brutale d'une hypertension artérielle pulmonaire. les bruits vont disparaître à l'inspiration. par définition. doigts vers le haut. tête tournée vers le côté gauche) retrouve une dilatation permanente de la veine jugulaire externe. A ce niveau.Leur présence au cours d'une détresse respiratoire aiguë est un élément d'extrême gravité. Ces signes peuvent inclure : une turgescence jugulaire : l'inspection du cou (patient demi-assis à 45°. le patient doit être en position demi-assise. La différence entre ces deux valeurs quantifie le pouls paradoxal. une saillie du ventricule droit dans le creux épigastrique. nécessitant des mesures immédiates de correction dont les modalités peuvent varier selon le contexte. lors de l'inspiration. une hépatomégalie : la palpation de l'hypochondre droit met en évidence une augmentation de la flèche hépatique. l'examinateur presse fermement mais progressivement et prudemment l'hypochondre droit du patient à l'aide de la face palmaire de la main et des doigts et recherche une dilatation de la veine jugulaire externe . On commence par déterminer la pression artérielle systolique selon le critère habituel (valeur la plus élevée de la pression à laquelle les bruits auscultatoires deviennent audibles). sensible voire douloureux. car cette recherche peut être douloureuse . 55 . de façon à ce que le pouce se trouve à cheval sur l'appendice xyphoïde du sternum et le creux épigastrique . et décrite comme "ample et majestueuse") . en présence d'un pouls paradoxal. Cette réduction reflète la réduction à l'inspiration du volume d'éjection systolique du ventricule gauche. et souvent une admission en réanimation. Pouls paradoxal Le pouls paradoxal se définit par la diminution de l'amplitude du pouls. visible ou palpable (signe de Harzer : on place la main droite à plat sur l'hypochondre gauche. pulsatile. avec un foie "tendu" et lisse. qui peut s'accompagner d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne (cette expansion systolique est retardée par rapport au pouls. sont perçus au niveau du pouce) . On poursuit ensuite le dégonflage du brassard jusqu'à ce que les bruits soient audibles aux deux temps du cycle respiratoire. synchrones au pouls.

Leur présence impose la prise en charge du patient en milieu de surveillance continue. Coma de profondeur variable. De façon inconstante.G. Assourdissement des bruits du cœur avec éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire. normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non respiratoires. Obtusion intellectuelle. tremblements fins des extrémités. soins intensifs. Mutisme akinétique rare Stade 4. babinski. on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire : une tachycardie un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3). ou réanimation Ils apparaissent et s’aggravent progressivement +++ et traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie. Confusion mentale avec délire et agitation +++. syndrome déficitaire focal. déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé. Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2 Une transition déviée à gauche dans les précordiales 56 . Fasciculations. avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine Stade 2. Parfois convulsions. Bruit de galop droit présystolique. anorexie). différent du Flapping tremor présent aussi à ce stade Stade 3. Signes neuropsychiques Ce sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère. Stade 1.C.à l'auscultation cardiaque. Céphalées matinales occipitales ou en casque. Troubles végétatifs En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++ 3 – Signes Paracliniques a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable : La PaO2 est inférieure à 60 mmHg L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire Le caractère acide. rénaux et métaboliques en particulier b) L’E. Tachycardie régulière ou irrégulière. Réflexes tendineux et oculaires faibles. calme. flasque. Troubles du comportement alimentaire (adipsie. Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique 4.

de la dynamique ventilatoire avec le recrutement de muscles expiratoires et inspiratoires accessoires. 6. 4.- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1 Une onde T négative de V1 à V3.Des signes extrarespiratoires peuvent être observés au cours des détresses respiratoires aiguës.Les signes de faillite ventilatoire sont la respiration abdominale paradoxale (défaut de pompe). neurologique (altération du comportement et de la vigilance).Des signes respiratoires peuvent être secondaires à des affections graves d'origine extrarespiratoire.La rapidité d'installation des signes de gravité doit être prise en compte dans l'évaluation de l'état du patient. 3. 5. la cyanose (défaut d'oxygénation) et l'astérixis (défaut d'épuration du CO2).Les signes de gravité des affections respiratoires sont des signes physiques 2. pouls paradoxal. c) Les signes biologiques Perturbations des électrolytes plasmatiques Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance hépatique (cytolyse) Anomalies hématologiques et d’hémostase Points forts 1. septiques ou métaboliques. d'ordre circulatoire (choc. coeur pulmonaire aigu). 7.L'association d'une dyspnée et de signes de gravité définit une détresse respiratoire aiguë. neurologiques (anomalies du rythme ventilatoire).Les signes de lutte respiratoire regroupent des anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant. cardio-circulatoires. 57 .

La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande. correction d'un choc.Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire. des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie. A partir de ces quelques informations recueillies gratuitement et en moins de 3 minutes. dynamique thoraco-abodminale).8. 58 .) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. Tout examen clinique respiratoire devrait systématiquement commencer par cette étape. admission en réanimation. de mesurer sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque. fréquence ventilatoire.. il suffit de regarder le patient (cyanose. et d'évaluer son comportement et sa vigilance..

une alternance d'hypoxie nocturne / réoxygénation. 59 . les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les ronflements. des variations du flux sanguin cérébral. une instabilité du contrôle nerveux de la respiration. il convient de calculer l'index de masse corporelle (obésité fréquente) et de rechercher une hypertension artérielle.Les Troubles respiratoires au cours du sommeil 1. une inefficacité de la contraction des muscles dilatateurs des VAS. Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS. un sommeil agité.Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 apnées et/ou hypopnées obstructives par heure de sommeil.Le syndrome d'apnées centrales du sommeil Le syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) se définit par la survenue de plus de 5 apnées ou plus de 10 apnées ou hypopnées centrales par heure de sommeil. une atteinte des performances intellectuelles. Seront recherchées une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral). des pauses respiratoires. Le SACS peut être lié soit à un dysfonctionnement des centres respiratoires (primitif ou secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles). des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque. peuvent survenir : une hypertension artérielle. une atteinte musculaire ou osseuse ou endocrinienne. des troubles du comportement et de l'humeur. Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. 2. A long terme. une hypersomnolence diurne (risques d'accidents de la circulation ou du travail). une augmentation de la collapsibilité des VAS. et de la pression artérielle lors du sommeil. une polyurie nocturne. La survenue de ces apnées conduit donc à une fragmentation du sommeil. Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. une insuffisance cardiaque à type de cardiomyopathie. Dans le SAOS. Le poids est habituellement normal. une asthénie matinale. des anomalies anatomiques ORL ou stomatologiques. des modifications endocriniennes (insulino résistance). des complications vasculaires ischémiques coronariennes et cérébrales. Sur le plan clinique. des troubles du rythme cardiaque. Une apnée centrale correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. du débit cardiaque. Le SAOS peut être lié à une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS). des céphalées matinales. soit à une instabilité du contrôle ventilatoire (respiration périodique ou de Cheyne-Stokes par atteinte cardiaque).

La dyspnée d'effort est constante.Le diagnostic sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique.Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par la survenue de plus de 10 micro-éveils par heure de sommeil liés à des efforts respiratoires importants avec augmentation de la pression inspiratoire négative et limitation des débits inspiratoires et ce en l'absence d'apnées obstructives du sommeil et de désaturations artérielles. hypertension artérielle. Il convient de rechercher d'autres pathologies associées : diabète. L'enregistrement polysomnographique retrouve une désaturation nocturne en rapport avec une hypoventilation alvéolaire sans apnées obstructives ni centrales. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite sont fréquents. Le diagnostic est obtenu par l'enregistrement polysomnographique associé à un enregistrement de la pression oesophagienne. Ce syndrome survient chez des patients obèses avec une prédominance du sexe masculin. Ce syndrome est lié à une compliance pharyngée faible conduisant à une augmentation de l'effort respiratoire du fait de l'augmentation des résistances. 60 . une augmentation des inégalités du rapport ventilation-perfusion. Ce syndrome s'observe plutôt chez des sujets jeunes sans surcharge pondérale. un sommeil non réparateur. la somnolence diurne liée à la fragmentation du sommeil. pathologie cardiaque. 4.Le syndrome d'obésité-hypoventilation Le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) se définit par la présence d'une hypoventilation alvéolaire chronique diurne avec une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obèses et ne présentant pas d'affections susceptibles d'expliquer l'hypoventilation alvéolaire comme une BPCO ou une pathologie neuro-musculaire. Les gaz du sang à l'éveil montrent une hypoxémie et une hypercapnie. Les principaux symptômes retrouvés sont : les ronflements. Le SOH peut être lié à : une augmentation du travail respiratoire chez les obèses. Ce syndrome peut être associé au SAOS. un dysfonctionnement des centres respiratoires. 3. une asthénie.

Indications Recherche de tumeur bronchique. facilement accepté par le patient sous anesthésie locale. Le fibroscope bronchique. par la technique du lavage broncho-alvéolaire (LBA). Il est possible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »). PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Endoscopie bronchique L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies : sténose inflammatoire corps étranger 61 . La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens. De maniement aisé. une étude « poumon profond ». Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée.ENDOSCOPIE. il est utilisé sous anesthésie générale. Il existe un risque hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques. la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre. la pose de prothèse trachéo-bronchique. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers. Chez le nourrisson et le jeune enfant. Les prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. et les traitements par laser et cryothérapie. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des biopsies des bronches périphériques. le bronchoscope rigide n’est plus utilisé. tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant. C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies bronchiques. le plus souvent sous anesthésie générale que pour l’extraction des corps étrangers. Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. le passage de pinces à biopsie de fort calibre. Technique L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975. Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-indications et des risques possibles. les bronches principales et lobaires .

comme le BK.2.2.Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation.2.Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique. Une culture sur milieu de Lowenstein 62 . LASER. Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite. à jeûn.Microbiologie * bactériologie standard dans les suppurations * BK pour recherche de tuberculose * LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie .Analyse des sécrétions : * Bactériologie : .Etude des sécrétions bronchiques * Recueil des sécrétions Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé. On réalise donc des prélèvements « protégés » par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du fibroscope. Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades. le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée. après injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant. En pratique. Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent pas. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage. La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée. prothèse) . 5.Aspiration. Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des sécrétions non souillées. levée d’atélectasie . Diagnostic anatomopathologique et microbiologique 5.2.Traitement endoscopique des tumeurs bénignes.1.de lésions débutantes 5. le tubage est effectué le plus tôt possible le matin. Pour être valable.- bouchon muqueux L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique . sur le produit d’un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie.LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon L’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques .

de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas considérée comme pathogène. La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés). poumon éosinophile). aérobies ou anaérobies. le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3. klebsiella. La présence de Neisseria. soit sur des bourgeons tumoraux. pseudomonas…). d’Hemophilus parainfluenzae. un germe doit être trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml. Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci. l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante. * Minéralogie : Dans certains cas. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire. staphylocoque. Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram négatifs (pneumocoque.2. Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états pathologiques (asthme. soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées. Trois examens minimum sont nécessaires lorsqu’on recherche une tuberculose et que le premier examen est négatif. Pour être pathogène. surtout épidermoïde .3.est faite systématiquement. 63 .Biopsies bronchiques Au cours de l’endoscopie bronchique. les biopsies sont faites. soit sur des bronches apparemment saines (sarcoïdose). il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit. La recherche de cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. * Cytologie Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires. mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngés. La mesure de la viscosité est rarement réalisée. les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-laryngée. * Biochimie et rhéologie : L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés ayant cette concentration. En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique. 5. silice).

Aspergillus. virus).4. fumigatus) Pneumocystis carinii Bactéries gram + ou – Minéralogie Amiante Silice 64 . par un brossage bronchique qui.Lavage broncho-alvéolaire Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation. polys neutros ou éosinos Cellules cancéreuses Histiocytes avec corps X Biochimie Lipides de surfactant Glycoprotéines Protéines Immunoglobulines Enzymes Microbiologie Stérile BK Champignons (A. Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés.La biopsie st souvent complétée.2. La lecture des prélèvements est délicate .5x103/mm3 dont : Macrophages 80 à 90 % Lymphocytes 7 à 15 % Poly éosinos < 1 % Pathologique Lymphocytes. 5. Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire Normal Cytologie Cellules : 1. les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques. pour les prélèvements distaux. bactéries. il cherche à mettre en évidence l’agent causal (Pneumocystis carinii. apporte des éléments cytologiques importants. Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles. radiologiques et biologiques. en desquamant la bronche.

Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des chaînes médiastinales. l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. le sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. sous anesthésie locale. Thoracoscopie Dans un certain nombre de pleurésies. On utilise une aiguille de Küss ou équivalent montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les pneumothorax récidivants. Les seules contre-indications sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. Biopsie pleurale à l’aiguille Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural. sur un sujet fatigué allongé. diaphragmatique et viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales. La ponction se fait en pleine matité. Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain.3. soit latéralement le bras écarté. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire 65 . Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale. . On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur.5. soit en arrière si le malade est calé penché en avant. On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. sur une table avec des coussins. Après avoir vidé le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse). on introduit par un trocard un tube rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. Exploration de la plèvre Technique La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer.4. chez un sujet en position assise. en position déclive pour une évacuation progressive et lente. On a recours à la thoracoscopie. On explore la plèvre pariétale. Biopsies ganglionnaires Les adénopathies interbronchiques. 5. on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal. mais il est effectué à l’aveugle. Dans les épanchements abondants.

jusqu’à la bifurcation trachéale. Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable. les lésions pulmonaires superficielles localisées. il est possible de faire des biopsies directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). 5. mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale. bactériologiques et immunologiques. mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement important. et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après repérage à la vue et au palper.5. Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la médiastinoscopie. mais dont le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné. 66 . Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). Elle est de réalisation délicate. Biopsies pulmonaires Biopsie pulmonaire transbronchique La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. lymphome. cancer). Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure. Biopsie chirurgicale par thoracotomie C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. par le 2ème espace intercostal. Elle consiste à introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique. Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques. Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin. qui ramène des cellules isolées. Médiastinoscopie Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. le prélèvement de la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant (hile et parenchyme pulmonaire). De même. On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine. Les risques hémorragiques ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné. Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique.La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires (sarcoïdose. Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard : Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi.

est un retour vers la sémiologie clinique. qu'elle touche à la pratique clinique ou à l'enseignement. à une même prise de décision ? Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntées diffèrent-elles pour conduire au même point d'arrivée ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une décision de nature différente ? Quel est le rôle de "l'expérience clinique" ? Comment s'effectue la pondération des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complémentaire et comment en intégrer le résultat dans la démarche diagnostique ? L’enseignement doit promouvoir la médecine fondée sur les preuves et utiliser des méthodes pédagogiques telles que l'apprentissage par problème ou l'apprentissage du raisonnement clinique.En conclusion ne pas oublier que : Le raisonnement médical est un processus intriguant. 67 . Comment dans une situation clinique similaire plusieurs médecins vont-ils aboutir à un diagnostic identique. éléments essentiels à la génération d'hypothèses de qualité et à l'estimation d'une probabilité. Cette démarche. vers la reconnaissance et l'identification correctes des signes et symptômes.

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