Séméiologie médicale PCEM2

Séméiologie de l’appareil Respiratoire

(Version courte du Référentiel du collège des enseignants de Pneumologie Actualisée en Juin 2008 Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital Calmette, Lille) La version complète « pour en savoir plus » est disponible sur le site Respir.com

1

L’interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. C'est une étape essentielle permettant d'orienter ultérieurement l'examen physique et la demande d'examens complémentaires. Quelques règles de base au sujet de l'interrogatoire Les conditions de l'interrogatoire sont variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas, il convient de respecter quelques règles: le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et de s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen la tenue du médecin doit être correcte enfin, le patient doit être confortablement installé.

1- Le motif de la consultation ou de l'hospitalisation
La première étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.

Il est recommandé de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?". Ce type de questionnement permet implicitement de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; mais la consultation peut être motivée parfois par la découverte d'une image radiologique anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.

2- Les données de l'état-civil
2-1- L'interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d'éviter les erreurs d'homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens d'imagerie en particulier). 2-2- La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l'âge. Ainsi, les sujets jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques, tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus fréquentes.

2

2-3- L'origine géographiques : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), à des pathologies génétiques (anomalies de l'hémoglobine par exemple fréquentes en Afrique). Il est important de préciser à quelle date le patient est arrivé en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplantés" et sont à plus haut risque de développer une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter-individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple).

3- Analyse des symptômes et reconstitution de l'histoire de la maladie
C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; sa description n'est pas toujours aisée. Ainsi, une dyspnée (perception pénible de la respiration) peut être décrite de différentes manières par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort, ... Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifié précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire précise : 3-1-1- Les caractères du ou des symptômes. Quel que soit le symptôme considéré, il faut noter : la date présumée d'apparition du symptôme. La date de début permet de définir le caractère aigu ou chronique du symptôme ou de la maladie, le caractère intermittent ou permanent du symptôme. l'intensité du symptôme. les modalités évolutives permettant de préciser l'aggravation, la stabilité ou la résolution du symptôme, les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme, l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. 3-1-2- Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

3

Enfin.Les antécédents chirurgicaux Il importe de faire préciser : le motif de l'intervention. Certains médicaments peuvent également être à l'origine d'affections respiratoires.Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre. la consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. altération de l'état général. Il est indispensable de consulter les documents antérieurs afin d'évaluer l'évolution de cette image . Bien souvent. 5. 6. et la profession. La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est parfois inscrite dans le carnet de santé. Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d'une tuberculose. parfois oubliés par le patient.Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale. 4 . les symptômes d'accompagnement thoraciques ou extra-thoraciques. 3-2. Il faut alors préciser : l'ancienneté de l'image anormale. Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement).L'habitus Ce sont les informations concernant la situation familiale (conjoint.3-1-3. la date de l'intervention. la consommation de tabac). les facteurs de risques respiratoires (en particulier. l'image anormale est asymptomatique 3-3.2.Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent être rapportés. 6.Les antécédents personnels 6-1. les complications post-opératoires éventuelles. la précarité. Leur connaissance donne des indications sur des antécédents. Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie". enfants en bas âge). le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la physiologie de l'organe). 4. le mode de vie.Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue. La vaccination par le BCG : en France. elle est obligatoire avant l'entrée dans les collectivités.

Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares qui.Les antécédents familiaux 8. Un paquet de tabac à rouler les cigarettes pèse généralement 40g. La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web http:/www.. qui est chiffrée en paquets/année . 1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an. font plus volontiers des cancers ORL. Il faut connaître quelques règles de conversion. blondes ou brunes.Il est utile de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. inhalation ou pas.). Enfin. vérifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. pipes. Il ne faut pas omettre de lister les médicaments pris par voie topique. le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées. oculaire.. inhalée et rectale.com 7. anesthésiques. Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et probablement 4 à 5 000 par tabagisme passif (essentiellement des cancers du poumon).Tabagisme actif Il faut en faire préciser : l'âge de début et l'âge de fin . 8-1-1.Les antécédents médicaux Il est pratique d'explorer les antécédents médicaux organe par organe afin de n'en méconnaître aucun L'interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques. Pour chaque médicament.pneumotox.Tabagisme C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques et des BPCO. 5 . Une cigarette pèse 1 g.Les différents facteurs de risque 8-1. afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire analysée. en revanche. 6. la quantité. il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. Il faut. filtres ou sans filtre. En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques. il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient. le risque de cancer du poumon serait plus lié à la durée du tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé. L'examen des ordonnances contribue à l'exhaustivité du recueil des antécédents. en fin d'interrogatoire. cigares. il faut noter précisément la date de début et la date de fin des prises. Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé).3.

découpage de fibro-ciment. ou suspectées par les odeurs ou les caractéristiques de certaines zones de la maison (par exemple pièces humides. et la literie non traitée par acaricides). par exemple. exposition silicogène. lapins. avec ultérieurement un risque accru de BPCO.. chevaux. de poudres à récurer. souvent décisifs. Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives . 8-3...). animaux domestiques à poils et à fourrure (chats. porcs. IgE dépendantes (asthme.. hamsters. oiseaux sauvages. mais également des expositions de type para-professionnell (amiante.. courses de pigeons voyageurs.. l'interrogatoire professionnel a 2 objectifs: apporter des arguments positifs. chiens.Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes.. toux allergique) ou IgG dépendantes (pneumopathies d'hypersensibilité. Les nouveauxnés et les enfants y sont particulièrement sensibles... d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme.8-1-2.). Plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles concernent les maladies respiratoires... celles-ci peuvent être visibles. oiseaux de basse-cour.Tabagisme passif Il faut en faire préciser les modalités. rhinite.). gros animaux de la ferme (exposition de proximité aux vaches. mal ventilées. Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation d'isolants à base d'amiante. l'intensité et la durée. comme par exemple la maladie des éleveurs d'oiseaux).).. Il existe également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel à la quantité de tabac inhalée mais dépend également de l'âge de début. tenture) certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les moquettes et les tapis.. présence de moisissures . furets. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né mais aussi d'un risque accru d'atopie et de maladies allergiques. pauvres en lumière et riches en matière organique telle que bois.Habitat. Dans ce cadre.). papier. 8-2 . pour un diagnostic étiologique et permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et 6 . confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche. loisirs Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques. On recherchera en particulier les éléments suivants : présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux d'agrément..

la réparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle L'interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) : date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés, produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé. 8-5- Alcool - Alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque (indépendant du tabac) de cancer bronchique et peut-être de BPCO.

Points forts
1. L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. 2. L'interrogatoire permet de connaître d'abord le motif de la consultation, l'âge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. 3. L'histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si nécessaire. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, notamment d'allergie et de maladie veineuse thromboembolique. 4. Au terme d'un interrogatoire bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. 5. Les facteurs de risque respiratoire doivent être recherchés systématiquement lors de l'interrogatoire. Le principal facteur de risque est le tabac (tabagisme actif même si la responsabilité du tabagisme passif est parfois reconnue dans la survenue de certaines affections respiratoires). Les autres facteurs de risque peuvent être liés à la profession (mines, sidérurgie, bâtiment, contact avec l'amiante, élevage de porcs, céréaliers), à l'habitat et aux loisirs (facteurs allergiques) et à des médicaments. La mise en évidence de ces facteurs de risque nécessite un interrogatoire très soigneux incluant l'étude de la chronologie des symptômes et celle des expositions aux facteurs de risque potentiels.

7

Les Signes généraux
1. La Fièvre
La fièvre est définie par une température corporelle centrale supérieure à 38°C, mesurée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est qualifiée de fébricule. En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et « montent le thermostat ». Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent à élever la température corporelle tandis que les sueurs contribuent à l'abaisser. Conditions de mesure de la température corporelle La température corporelle doit être mesurée après 20 minutes de repos et à distance d'un repas. Des mesures sont également utiles en cas de sensation par le patient de pic fébrile, de frissons ou de sudation abondante. Il existe quatre méthodes de mesure de la température corporelle : la thermométrie rectale, la thermométrie tympanique, la thermométrie buccale et la thermométrie cutanée. La thermométrie buccale et la thermométrie cutanée sont moins fiables que les deux premières et plus rarement utilisées. Intérêt sémiologique, orientation diagnostique Démarche diagnostique La recherche de l'étiologie de la fièvre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : - les antécédents, - les circonstances de début de la fièvre : existence éventuelle de prodromes, début brutal ou progressif, notion de contage, de voyage récent ou de facteur déclenchant identifié, - les signes fonctionnels d'accompagnement, - les signes généraux d'accompagnement : frissons, sueurs, asthénie, anorexie, amaigrissement, - les variations de la température au cours du nycthémère, - les variations de la température au fil des jours en cas de fièvre persistante (notion de courbe de température), - les prises de médicaments antipyrétiques avec leurs horaires et leurs effets sur la fièvre. L'examen clinique doit être complet et minutieux. Il convient de s'assurer immédiatement de l'absence de signe de gravité. Il comporte notamment l'examen ORL et dentaire, la recherche d'adénopathies, d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie, d'un souffle cardiaque, d'anomalies à

8

l'auscultation pulmonaire, d'un syndrome méningé, d'anomalies vasculaires et du revêtement cutané et de douleurs pelviennes aux touchers. Orientation diagnostique Plusieurs profils de fièvre caractéristiques et observés au cours de maladies intéressant l'appareil respiratoire peuvent être décrits. Bactériémie/septicémie/sepsis Une bactériémie correspond au passage de bactéries dans la circulation sanguine à partir d'un foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fébrile, souvent précédé de frissons et accompagné de sueurs. Ces pics fébriles peuvent être observés au cours de pneumonies franches lobaires aiguës, notamment à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal toléré cliniquement et peut s'accompagner de signes de choc. On parle alors de septicémie ou de sepsis grave. Tuberculose La tuberculose entraîne une fébricule vespérale, associée à des sueurs nocturnes. La température est normale le matin. Une fièvre élevée est plus rare mais n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Fièvre d'origine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent s'accompagner d'une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique quasi-immédiate. C'est un véritable test diagnostique.

9

des voies urinaires hautes (pyélonéphrites) et des voies biliaires (angiocholite). obnubilation. Ces signes de choc sont des signes de gravité qui imposent le recours à un traitement sans délai. des marbrures témoignant d'une vasoconstriction périphérique. 10 . Un purpura fébrile évoque en premier lieu une septicémie à méningocoque.de signes respiratoires avec polypnée plus ou moins superficielle. Les signes d'accompagnement La fièvre peut être mal tolérée et s'accompagner : . sécheresse des muqueuses. comme une comitialité. la fièvre peut être un facteur de décompensation de pathologies pré-existantes et précédemment équilibrées. Des frissons sont fréquents au début des infections bactériennes des poumons (pneumonies). un diabète ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients très sécrétants comme dans la mucoviscidose par exemple.de signes de déshydratation extra cellulaire (pli cutané. cyanose périphérique ou généralisée. hypernatrémie). augmentation des protides sanguins et de l'hématocrite) voire intra cellulaire (soif. en ce sens que le pouls est plus accéléré que ne le voudrait la fébricule (le pouls s'accélère habituellement de 15 à 20/minute par degré de température). . perte de poids. . une oligurie.Phlébite Une phlébite entraîne une dissociation pouls/température. une chute de la tension artérielle. Les personnes âgées sont également à plus fort risque de déshydratation en cas de fièvre non contrôlée. Une fièvre avec des contractures en zone d'endémie ou au retour d'un voyage en zone d'endémie fait porter le diagnostic de paludisme jusqu'à preuve du contraire.de signes hémodynamiques avec une tachycardie éventuellement en décalage par rapport à la température. hypotonie des globes oculaires. un pouls filant. Evaluation de la tolérance Importance du terrain Chez l'adulte.

voire en fonction de tables de poids de 11 .5) chez la femme. inefficience intellectuelle. Ce symptôme frappe 4 % de la population générale. On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis d'Harpenden pour déterminer le pourcentage de masse grasse de l'organisme. fatigabilité inhabituelle.([T-150] / 2. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. Deux techniques se sont imposées : l'impédancemétrie bioélectrique et l'absorptiométrie bi-photonique. Une fatigue à prédominance vespérale. Les apports alimentaires ne sont plus adaptés aux besoins de l'organisme. pour laquelle le repos est inefficace. améliorée par le repos est probablement organique. liée à l'effort. L’ Asthénie L'asthénie ou fatigue est une sensation subjective d'incapacité physique et/ou psychique. Une fatigue à prédominance matinale d'une grande variabilité d'un jour à l'autre. l'origine est organique. imprécis et qui recouvre des sensations différentes : lassitude. sous la forme d'une fatigabilité musculaire. Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. Les tables de Durnin permettent la détermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de l'âge du sujet. La forme la plus classique est la forme compulsive normopondérale Les Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-être exprimé en pourcentage du poids idéal selon la formule de Lorentz où le poids idéal (kg) = T (cm) . boulimie et anomalies du poids et de la composition corporelle L’ Anorexie est la perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. Anorexie. constante d'un jour à l'autre. est probablement psychique. soit moins de 600 à 700 kcal pour 7 à 10 jours. Dans un tiers des cas. l'origine est psychique. La boulimie est une conduite qui touche 1 % des adolescentes et adultes jeunes âgés de 18 à 21 ans. 3. C'est un symptôme global. rencontré dans 10 à 25 % des consultations de médecine générale. amaigrissement. T (cm) .100 .([T-150] / 4) chez l'homme. bicipital. On mesure 4 plis cutanés tricipital.100 . L'anorexie est dite grave lorsque la prise calorique est inférieure au tiers des besoins.2. supra iliaque en mm dont on fait la somme. Dans un autre tiers. La formule de l'index de masse corporelle ou IMC = poids en kg / taille. m au carré s'est avérée être un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. Maigreur. dénutrition Le niveau de maigreur est évalué principalement sur l'IMC. l'origine est mixte ou indéterminée. sous scapulaire. Dans l'autre tiers. C'est un symptôme fréquent. perte de force physique.

avec peine signes pathologiques 70 % . IMC normal : 18. ainsi 2 % de perte de poids en 1 semaine a la même valeur que 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois mais le développement sur une longue période reflète la chronicité de l'affection sous-jacente.normal – aucun signe clinique 90 % . L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. la composition corporelle et l'évolution de certaines affections respiratoires comme la BPCO.Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. 3. Il s’exprime de la façon suivante : Activité normale Aucun soin spécial demandé 100 % . IMC > 25 : surpoids .Association importante entre l'IMC. Il est très utilisé en cancérologie.5 : dénutrition .totalement incapable 20 % . L’indice de Karnofsky permet d’évaluer globalement l’état général du patient. La rapidité d'installation de l'amaigrissement doit être notée . IMC > 30 : obésité. IMC < 18.activité normale. à l'origine de l'amaigrissement.9 .incapable de vivre seul 30 % .moribond Inapte au travail Peut vivre à la maison Assistance plus ou moins importante Inapte à ses besoins Nécessité de soins hospitaliers 12 .demande une aide occasionnelle 50 % . L'amaigrissement est jugé modéré s'il est < 5 % ou sévère si > 10 % sur les 3 derniers mois. 2. masse grasse et masse maigre permettant la mise en évidence d'une sarcopénie ou d'une cachexie.Index de masse corporelle ou IMC = poids / taille2.hospitalisation indispensable 10 % .5 à 24. 4. C'est un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance.Evaluation de la composition corporelle : par impédancemétrie bioélectrique permettant la détermination de la masse non grasse et par absorptiométrie bi-photonique avec 3 compartiments.inapte à une activité normale Subvient à ses propres besoins 60 % . (kg / m2).référence. Points forts 1.activité normale petits signes pathologiques 80 % . minéral.assistance constante Soins médicaux fréquents 40 % .

Elle survient souvent par quintes faites de secousses répétitives (exemple : coqueluche). Elle correspond à une expiration brusque et bruyante. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés. nécessitant une rééducation .L. Nerfs moteurs efférents à destinée glottique (récurrents). de timbre plus aigu. parfois émétisante (déclenchant nausées et vomissements) chez le petit enfant. produisant une expectoration. La remontée de la sécrétion bronchique se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-ciliaire. périodicité dans l’année et mode de survenue sont à bien préciser. imposant toujours au moins. La toux est un acte réflexe. trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi s’agir de stimulations de l’oreille moyenne. de timbre humide. Productivité - 2. Cette toux n’est parfois pas suffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions : toux inefficace. L’atteinte pulmonaire isolée ou bronchique très distale est peu tussigène . Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. outre l’examen clinique. 13 . une radiographie thoracique . Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine O. Elle est souvent asthéniante. L’arc réflexe est le suivant. diaphragmatique et musculaire abdominale. intercostale. du médiastin voire d’organes sous diaphragmatiques. Centres bulbaires avec connexions corticales . Récepteurs (surtout à l’irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites. la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique.Les Signes Fonctionnels 1. toux sèche.R. sans expectoration. La toux. le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (ou d’une otite chez le petit enfant) . fait fréquent chez la femme et l’enfant. La musculature abdominale a un rôle majeur dans le caractère actif de cette expiration forcée. neurogène. car ces caractères orientent le diagnostic étiologique. chronique. Horaire. ni sécrétion. récente. L’expectoration (non sanglante) L’expectoration est faite de sécrétions d’origine sous-glottique par l’effort de toux. toux grasse. Description de la toux Date d’apparition aiguë.

mousseuse. . son aspect et sa couleur (terme le plus simple pour l’interrogatoire du patient) : . muco-purulente et subaiguë d’une tuberculose. à partir d’un abcès du poumon le plus souvent) . filante et aérée = salive. . parfois paquets arrondis : nummulaires (en pièces et monnaie). son horaire .Description Elle est extériorisée sous forme de crachats que le patient récolte dans un verre gradué transparent permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume pour la réalisation quotidienne de la courbe d’expectoration. expectoration subite et très purulente d’une suppuration pulmonaire (abcès). . récente ou très ancienne .sans anomalie radiologique pulmonaire : bronchite aiguë. et de beaucoup plus (jusqu’à plusieurs centaines de millilitres par jour !) dans les formes (rares) de cancer pulmonaire (bronchiolo-alvéolaire étendu) . rouillée = hémoptoïque. cette abondance est très variable : de l’ordre de quelques dizaines de ml dans la bronchite chronique.translucide ou blanche. Il faut préciser : sa date d’apparition. plus épaisse = muqueuse. l’issue subite d’un flot de pus est appelée vomique (due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente. noirâtre.verte = purulente.blanc rosé. Dans les cas chroniques. Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Il faut opposer les expectorations aiguës et chroniques. de 100 ml lors des poussées de surinfections.jaunâtre = muco-purulente.avec anomalie radiologique pulmonaire : expectoration peu abondante et rouillée d’une pneumonie bactérienne. saumonée = œdème pulmonaire . .blanche ou grisâtre. d’une dilatation des bronches. - - 14 .rouge sanglante = hémoptysie. . son abondance . Dans les cas aigus. son caractère spontané ou provoqué par certaines positions qui seraient alors soigneusement notées pour faciliter la kinésithérapie . . . son odeur : nulle ou au contraire fétide faisant évoquer une infection à germes anaérobies.rouge.transparente et fluide = séreuse. après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur : Expectoration aiguë + contexte infectieux : .

saumonée. L’hémoptysie 1. épais. spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux.- Expectoration aiguë + contexte allergique (dyspnée paroxystique sibilante) avec crachats transparents.Description 3 -1. Il n'y a pas de retentissement clinique. Expectoration aiguë + cardiopathie gauche : œdème aigu pulmonaire . assez peu abondante dans la bronchite chronique dont la définition associe toux et expectoration plus de trois mois par an depuis plus de deux ans (en l’absence de toute autre anomalie bronchique pulmonaire ou cardiaque décelable). plus abondante). une atteinte des deux compartiments : le plus souvent au niveau des bronches distales ou des alvéoles. Expectoration chronique : o muqueuse ou muco-purulente. collants. Le passage de sang est lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de système) ou à une augmentation de la pression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). pathologie infectieuse aiguë. parfois perlés. rarement de la circulation pulmonaire.Définition L'hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif. aspergillome). 3. systémique. 2. o muco-purulente ou purulente. L'hémoptysie peut survenir chez un patient au thorax normal ou être liée à : une atteinte du compartiment aérien : une tumeur bronchique érodant un gros vaisseau.Mécanismes L'hémoptysie est un saignement provenant : fréquemment de la circulation bronchique. on parle de bronchorrhée) dans la dilatation des bronches dont la symptomatologie remonte fréquemment à la première enfance. à haute pression. aéré. difficiles à sortir (moules bronchique adhérents) : asthme. une atteinte du compartiment vasculaire : anévrysme.Abondance Minime ou faible abondance (< 50 cc) : correspondant à quelques particules de sang ou à des crachats striés de sang ou parfois à une expectoration rose. à basse pression. liée à une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique (dilatations des bronches. - 3. fistule se rompant dans les bronches. 15 .

Moyenne abondance (50 à 200 cc). signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos. lingual. Souvent. Prodromes : nausées ou plénitude digestive. Grave ou massive : > 200cc/h. cependant. elle peut alors être responsable d'expectorations sanglantes. une sensation d'oppression voire même de la fièvre. Une gingivorragie Une mélanoptysie : expectoration noirâtre chez le mineur de charbon. une stable. il n'est pas mis en évidence de facteur déclenchant. tachycardie. Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital. L'état hémodynamique reste rejet de sang non provoqué par la toux. le sang est non aéré. 3-2. Cet épisode peut être unique ou répétitif puis est suivi de crachats de sang de plus en plus foncés voire noirâtres les jours suivants correspondant à la queue de l'hémoptysie. d'une tachycardie. plutôt noir parfois mêlé à des débris alimentaires. Un saignement pharyngé. il peut s'accompagner d'une toux en cas de fausse route. peut être décrit un picotement laryngé.Présentation clinique L'hémoptysie de moyenne abondance est la plus fréquente et peut survenir suite à un effort ou une poussée hypertensive. laryngé. Une origine ORL Une épistaxis correspond à un saignement provenant des fosses nasales : cette épistaxis peut s'écouler le long de la paroi postérieure du pharynx et peut être inhalée. 16 . Puis survient l'hémoptysie accompagnée d'une pâleur. Elle peut être précédée de prodromes comme une sensation de mal être. marbrures.Diagnostic Il convient de différencier une hémoptysie d'une origine digestive ou ORL L'hématémèse correspond au rejet de sang d'origine digestive par la bouche : chaleur rétro-sternale ou une saveur métallique dans la bouche. un méléna peut être noté mais est également possible en cas d'hémoptysie déglutie. une angoisse. Initialement. encombrement bronchique. Ce type d'hémoptysie peut s'accompagner de signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle. ou > 500cc/ 24 h. 4.

les dilatations des bronches. traumatiques. Une hémoptysie minime ne doit jamais être négligée car elle peut récidiver et être alors d'abondance moyenne voire massive 4-4. Un traitement anticoagulant ne rend pas compte en soi d'une hémoptysie et impose la même démarche diagnostique que pour toute hémoptysie. l’aspergillome. tuberculose pulmonaire.Diagnostic de gravité La gravité immédiate en général n'est pas liée aux pertes sanguines mais au risque asphyxique par l'inhalation massive de sang. 3. Cependant. une hémoptysie ne passe pas inaperçue et impose un scanner thoracique et une endoscopie bronchique même si la radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie. la tuberculose et les infections respiratoires.Démarche : quelle que soit l'abondance. cardiovasculaires : oedème aigu du poumon.Le diagnostic étiologique et de localisation de l'hémoptysie : il est obtenu le plus souvent grâce à la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique. ponction ou biopsie pleurale). les causes cardiovasculaires (Œdème aigu du poumon. hypertension artérielle pulmonaire. il convient de s'assurer qu'il s'agit bien d'une hémoptysie et non d'une hématémèse ou d'un saignement ORL 2. RM et embolie pulmonaire) et les traumatismes.Les étiologies les plus fréquentes d'une hémoptysie sont : respiratoires : cancer bronchique. 4. la signification sémiologique d'une hémoptysie est indépendante de son volume. Les causes les plus fréquentes sont le cancer bronchique. embolie pulmonaire.Diagnostic étiologique Concernant le diagnostic étiologique. anévrysme ou fistule artérioveineuse. idiopathiques : 15 % des cas. dilatations des bronches.4-3.Diagnostic : Devant tout rejet de sang par la bouche. iatrogènes (traumatisme thoracique. il convient de tenir compte de : l'âge. Dans 15 % des cas hémoptysie Idiopathique Points forts 1. des antécédents médicochirurgicaux du patient. causes infectieuses broncho-pulmonaires. des circonstances de survenue de l'hémoptysie. 17 . biopsie bronchique. du tabagisme.

la fréquence respiratoire: elle est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle. en notant d’éventuelles modifications récentes . La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive. traumatisme. inhalation toxique ou allergique… . Les modifications de ces normes permettent de définir : . dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active.hypopnée : diminution du volume courant. c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte) . permanente. en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété). elle pose souvent un problème thérapeutique d’urgence . . de tirage visible des muscles susclaviculaires et intercostaux .bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire.orthopnée : dyspnée améliorée par la mise en position verticale du thorax avec gêne respiratoire au décubitus dorsal complet. le malade ressent une soif d’air. éventuellement superficielle. sifflement trachéal).hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute. . paroxystique. périodicité et mode de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort. . sans pause : c’est l’ eupnée. . Description de la dyspnée: .Horaire. La dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective. ancienne.Date d’apparition : .chronique. mais même dans ce cas. ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute. .L’intensité : 18 . s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé.polypnée : respiration rapide. récente.aiguë.4. . .apnée : arrêt respiratoire. . écart récent de régime désodé. . un peu plus longue que l’inspiration . de pincement des ailes du nez.Temps ventilatoire : dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air. . décubitus.tachypnée : fréquence respiratoire augmentée. état infectieux. Sur un patient allongé.

l’inhalation - .E. avec rythme normal ou ralenti.stade 2 : marche en montée. Il faut rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx : au tirage. La face « B » comporte une graduation en centimètres qui permet le relevé d'une valeur numérique.stade 3 : marche à plat avec une personne normale. elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches . mais est intéressante pour suivre l'évolution de la sensation respiratoire au cours du temps chez un patient donné. . en particulier sur un laps de temps court. . il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos . . les causes sont principalement les laryngites virales. du même âge. à son propre pas.stade 1 : effort physique important.stade 5 : au moindre effort de la vie courante * pour une dyspnée de décubitus. et surtout cornage et modifications de la voix.E a proposé une échelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspnée : . Chez l’enfant. La C.La dyspnée aiguë : 19 . .* pour une dyspnée d’effort. Valeur séméiologique et orientation diagnostique : * inspiratoire : souvent d’origine laryngée. Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée La face « A » est présentée au patient en lui indiquant de placer le curseur à l'endroit qu'il juge correspondre à l'intensité de sa dyspnée entre les bornes « pas de gêne respiratoire » à gauche et « gêne respiratoire intolérable » à droite. la rougeole.stade 4 : marche à plat à son propre pas. Cette modalité d'évaluation ne permet pas de comparer des patients entre eux.

récente : le malade peut parfois en préciser l’heure. . * aux deux temps : polypnée ou hyperpnée de causes multiples : œdème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. . progressive. Toutes ces affections s’accompagnent en règle de modifications radiologiques et l’on conçoit donc facilement l’impérative pratique du cliché thoracique pour toute dyspnée aiguë non clairement expliquée. si leur installation est subite. Chez l’adulte. atélectasies et épanchements pleuraux. peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement : l’on recherche alors par l’endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer la trachée . Les douleurs observées dans les pneumonies bactériennes et l’embolie pulmonaire sont dues aux réactions pleurales associées à ces affections. La douleur thoracique Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. douleurs erratiques de certaines atteintes gastriques. mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. tant l’installation est subite .Date d’apparition : . os ou articulations). Une douleur irradiation thoracique est parfois d’origine sous-diaphragmatique : irradiation vers l’épaule droite. * expiratoire : l’asthme paroxystique en est classiquement la grande cause.aiguë. qu’ils soient liquidiens ou gazeux. Le rythme ventilatoire est normal ou accéléré. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles. pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux.chronique.Facteurs déclenchants : 20 . du cœur (péricarde ou myocarde). hépatiques voire appendiculaires (chez l’enfant notamment) ou rénale.de corps étrangers (cacahuète) et exceptionnellement maintenant la diphtérie (croup laryngé). embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur. Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation. l’œdème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes . pancréatiques. 5. des douleurs vésiculaires. La répétition des crises est caractéristique . mais ils ne sont cependant pas spécifiques de l’asthme. . de la plèvre. de l’œsophage. avec blocage de l’inspiration profonde (signe de Murphy). insidieuse .

ou une pleurésie.douleur en coup de poignard du pneumothorax et de la pneumonie franche lobaire aiguë .Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Devant une douleur thoracique. . 21 . il faut donc éliminer les douleurs d’origine sousdiaphragmatique (la hernie hiatale peut en être rapprochée) et se méfier surtout des douleurs d’origine cardiaque : insuffisance coronaire au premier plan. .douleur constrictive de l’insuffisance coronaire. ou la pression du thorax . pneumopathie infectieuse.la notion de survenue à l’effort fait de prime abord suspecter une origine coronarienne. embolie pulmonaire.Le type de la douleur : . qu’elle se manifeste par une douleur d’angor typique. ou affections pariétales. L’examen clinique et le cliché thoracique sont ensuite nécessaires pour reconnaître : pneumothorax.point de côté angoissant de l’embolie. . véritable test diagnostique . . . pleurésie. Ces dernières sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple). . . surtout si elle régresse au repos.Siège et irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse . Une douleur costale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale. Régression accélérée par la prise de TRINITRINE. . évocatrice d’une atteinte pariétale.un syndrome infectieux associé oriente surtout vers une pneumopathie bactérienne. dissection aortique (douleur atroce simulant l’infarctus mais l’ECG est normal).Puis l’on recherche si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée. parfois pleurale mais surtout alors ré veillée par la percussion.l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde est en faveur d’une origine pleurale alors que les atteintes pariétales pures ne sont surtout réveillées que par la toux.. d’autres affections cardio-vasculaires sont moins souvent responsables : péricardite. En leur absence. on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par la toux. par un syndrome de menace (douleurs angineuses prolongées et/ou de plus en plus rapprochées dans le temps) ou par un infarctus du myocarde .

R. En effet. le phrénique. Points forts Le réveil nocturne avec respiration sifflante est très évocateur d'une crise d'asthme. il doit conduire à rechercher une cause. notamment au niveau de son passage sous la crosse de l’aorte. Autres signes fonctionnels Les troubles de la voix ou dysphonie : il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de la voie bitonale (avec production alternante de sons graves ou aigus). Leur cause est le plus souvent laryngée mais l’examen O. au premier rang desquelles une atteinte de l'oesophage. Quand il est chronique ou récidivant.L. mais seulement une paralysie d’une corde vocale. Une fibroscopie oesophagienne s’impose. Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande. est avant tout d’origine oesophagienne (cancer surtout) mais ce conduit peut être soumis à des compressions extrinsèques d’origine médiastinale.6. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu évoquer une paralysie récurrentielle gauche par compression du phrénique par une adénopathie satellite d'un cancer bronchique. gauche le plus souvent. le nerf récurrent gauche qui la commande a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux. La dysphagie : gêne à avaler. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. mais surtout malins. ne trouve parfois pas de lésion directe. 22 . L'halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales.

Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou chronique.Inspection du thorax 1-1-1. Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en haut.La Morphologie du thorax Le thorax normal est grossièrement symétrique. dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa géométrie.thorax en entonnoir . L'inspection peut identifier divers types d'anomalies morphologiques pariétales : Liées au développement de la cage thoracique proprement dite • pectus excavatum . L’ inspection du thorax et du cou 1-1. bronchopneumopathie chronique obstructive. consécutive à une obstruction bronchique (asthme. certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractéristique associant appui sur les membres supérieurs (coudes sur des accoudoirs. et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs. et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée. le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout. mains sur les cuisses). Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique.. tête rentrée dans les épaules. dépression du sternum avec une protrusion antérieure des côtes 23 . il faut systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort respiratoire. le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est d'environ 1/2. buste penché en avant (position dite du "tripode").Les signes physiques 1. Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax.La Posture En l'absence d'anomalies respiratoires. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d'arrière en avant. Chez l'adulte normal. 1-1-2.

ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau). c'est-à-dire une protrusion sternale antérieure. BPCO). en l'absence de distension. Liées à une déformation du rachis cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral cyphoscoliose anomalies Liées à l'impact sur la cage thoracique d'une pathologie broncho-pulmonaire : : combinaison de ces deux • distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons. avec horizontalisation des côtes. Il existe alors fréquemment une cyphose associée.• pectus carinatum . L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax devient proche de son diamètre latéral.: déformation inverse. Cet aspect du thorax peut également s'observer vieillissement.thorax en carène. peut à la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique. comme on peut l'observer en cas d'emphysème (l'une des composantes de la bronchopneumopathie chronique obstructive. avec le sujet normal BPCO distendu 24 .

faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute. 3/5e pour l'expiration). ou une asynchronie entre les deux hémithorax. La survenue de soupirs est un phénomène normal. on observe à l'inspiration une augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort). B. L'asymétrie se visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal. La Symétrie de l'expansion du thorax À l'état normal. bradypnée sa diminution. ou d'une abcédation infectieuse. 25 . peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës.. concomitante d'une augmentation du diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du thorax s'écartent l'une de l'autre). ou une diminution unilatérale de la mobilité. atélectasie. et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale. Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément. pneumonie étendue) auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain. au cours de la respiration de repos. La fréquence respiratoire Chez l'adulte sain. Les rythmes respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité. auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées.. La Dynamique et synchronie thoraco-abdominales À l'état normal. par exemple. si leur fréquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes). pleurésie abondante moins souvent). l'ampliation thoracique est symétrique. soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout.Liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale ou générale. un relief anormal (voussure. avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration. L'inspection peut repérer. la respiration est régulière. Ces asymétries et asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire. C. l'examinateur se plaçant à ses pieds et lui faisant face. L'immobilité d'un hémithorax. saillie. 1-1-3.La Dynamique de la respiration A.) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire.

Dans ce cas. soit animée d'un mouvement d'expansion modérée. Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume pendant la phase expiratoire du cycle. on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). la partie supérieure du sternum restant parfaitement fixe.La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile. Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu. et des modalités de son action sur la cage thoracique. la palpation permet en général de trancher. aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. La respiration "alternante" Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon synchrone. sans qu'aucune activité musculaire abdominale ne soit visible. l'expansion thoracique caractéristique de l'inspiration est concomitante d'une déflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue. Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos. Il peut être difficile de faire la différence entre une respiration paradoxale et une expiration active. et constitue un signe de gravité. une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. La respiration abdominale paradoxale La respiration paradoxale abdominale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. mais "seulement" d'un signe de distension thoracique. exclusivement dû à la rétraction élastique du poumon). À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif. 26 . Il ne s'agit pas d'un signe de gravité. En d'autres termes. en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). Le signe de Hoover Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration. Les anomalies de la dynamique thoraco-abdominale sont: L’ expiration abdominale active Toute augmentation de la demande ventilatoire se traduit en premier lieu par la mise en jeu de muscles expiratoires qui permettent d'accélérer l'expiration. Dans un contexte de pathologie aiguë. en particulier lorsqu'il existe une polypnée. En pathologie chronique. qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme. les épaules ne bougent pas.

comme le signe de Hoover. inspiratoire. chez l'homme. 1-1-4. En pathologie. à distinguer de la turgescence. et est visible à la face antérieure du thorax . chirurgicales ou traumatiques . et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur.Inspection du cou L'inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire. La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible et aucun mouvement particulier. elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur. et caractérise. et. en pathologie respiratoire. l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de fracture sur chaque côte. du manubrium sternal qui est normalement fixe. liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. Ce signe est le résultat de l'horizontalisation des côtes supérieures. Tout au plus peut-on observer. une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané. la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué. dans un contexte traumatique. permanente. l'inspection du cou peut mettre en évidence : 27 . en particulier chez des sujets jeunes et minces. d'une gynécomastie : elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires . à l'inspiration. des espaces intercostaux. lors de la parole et du chant). elle peut être d'origine paranéoplasique.Aspect de la peau et des parties molles du thorax L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel. mais normal.Le mouvement de pompe sternal Ce signe se définit comme la projection vers en haut et en avant. qui témoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques. Le tirage intercostal L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression phasique. des veines jugulaires externes. il traduit l'existence d'une distension thoracique. Le volet costal Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax. Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire : la présence et l'aspect de cicatrices. La présence. 1-2.

il s'agit d'un signe de distension thoracique. la turgescence des jugulaires fait partie des signes qui font évoquer la présence d'une hypertension pulmonaire . • - Attention deux erreurs sont fréquentes : l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire. qui mesure habituellement au moins 3 cm . et constitue un signe de gravité majeur .une turgescence des veines jugulaires externes. témoin comme le creusement sus-sternal de l'intensité de la dépression intrathoracique . il s'agit d'un signe de gravité. elle fait aussi partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur.un raccourcissement du segment sus-sternal de la trachée (signe de Campbell).la visibilité anormale des muscles inspiratoires du cou qui peut témoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur géométrie . leur recrutement est tardif. 1-2-5. synchrone de l'inspiration. - 1-2-3.un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant l'inspiration. 1-2-6. ce creusement est souvent et improprement appelé "tirage". c'est un signe de gravité . en situation aiguë. tuméfactions. qui en est la conséquence extrême (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire. elle est fréquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mécanique de la respiration (BPCO par exemple). et il est souvent associé à une descente inspiratoire de la trachée. mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entraîne non seulement un creusement. observée au cours d'une pathologie aiguë. en situation chronique. témoin de l'obstruction ou de la compression de la veine cave supérieure. 1-2-2. qui témoigne de l'existence de fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration .la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou. témoignant de pathologies ganglionnaires. qui témoigne d'une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites . généralement par une pathologie à extension médiastinale . ou thyroïdiennes. saillies. appelée "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" . mais aussi un déplacement des repères anatomiques osseux (soulèvement des clavicules par exemple) .entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) .des déformations. 28 . 1-2-4. tumorales.1-2-1. qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-cléidomastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent . l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens . en fait. ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (où elle témoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) . il est dû à l'activation des scalènes.

à travers les lèvres pincées .3-3. Il est parfois idiopathique. fibrose pulmonaire. les articulations et les tissus mous. 3-2-3. les doigts ont un aspect en « baguette de tambour ». 1.en repérant une coloration jaune-brun des doigts qui tiennent la cigarette caractéristique d'un tabagisme actif. cardiopathie cyanogène congénitale) mais également dans certaines pathologies extrathoraciques (cirrhose biliaire primitive. 1. mais s'en distingue par son caractère douloureux et la présence d'anomalies radiologiques. L'ostéoarthropathie hypertrophiante est une maladie systémique qui touche les os. À l'extrême. 1.Coloration cutanée L'examen physique respiratoire doit prioritairement rechercher l'existence d'une cyanose. 3-2-1.3.Examen du visage L'examen du visage peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1.1.Examen des doigts L'examen des doigts contribue à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Elle ressemble à l'hippocratisme digital. Cette déformation est indolore.3-3-2. définie comme une coloration bleutée ou bleu gris des téguments et des muqueuses. Ce signe est peu spécifique.en identifiant une cyanose. l'hippocratisme digital est défini par un élargissement uniforme du tissu conjonctif des phalanges terminales des doigts. 29 . mucoviscidose et dilatations des bronches.En identifiant des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face et une turgescence des veines sublinguales. Les ongles sont déformés et bombent vers leur face dorsale. maladie inflammatoire du colon). Examen physique respiratoire extra-thoracique 1.3-1.En repérant une respiration à lèvres pincées . 3-2. 1.en identifiant des déformations des doigts . ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) et est interprété comme un moyen de prévenir l'écrasement des bronches malades lors de l'expiration.3-3-1. l'expiration est prolongée et se fait par la bouche. 3-2-2. Il est présent dans de nombreuses pathologies intrathoraciques (cancer. 1.

chaleur.3-4. d'un myosis (réduction du diamètre pupillaire).En mettant en évidence des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur. 2.signe de Homans-) ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices. en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux.3-3-3.Le Recrutement des muscles respiratoires La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen.En mettant en évidence des oedèmes des membres inférieurs. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face.3-4-2. La Palpation du thorax et du cou La palpation du thorax et du cou a deux principaux objectifs confirmer les informations suggérées par l'inspection (contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire) et identifier des anomalies de la transmission des vibrations vocales dans le cadre d'affections parenchymateuses pulmonaires et pleurales. L'examen des membres inférieurs peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. dermite ocre. d'un ptosis (chute de la paupière). en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes. douleur à la pression du mollet. entre le pouce et l'index. 1. d'un côté du visage. c'est à dire l'association. et ressent leurs mouvements respectifs. La palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire. parfois d'une énophtalmie (globe oculaire "rentré" trop profondément dans l'orbite) et d'une anhydhrose (peau sèche. Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur). diminution du ballottement d'un mollet par rapport à l'autre.Dynamique respiratoire 2-1-1.Examen des membres inférieurs. il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle. 30 . légèrement. douleur à la dorsiflexion du pied . Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. 1. lésions inflammatoires). Pour identifier une contraction du sternocléidomastoïdien.En identifiant des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner. Dans le même temps. la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active.1. qui peuvent faire partie du cortège clinique d'insuffisance cardiaque droite. absence de sudation). 2-1.3-4-1.

On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant" ("trente-trois " en français. verticalement d'autre part. sous la forme d'un frémissement léger.Le Signe de Hoover Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obèses). 2-3. Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin. de fréquence élevée. Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. atélectasie). quelle que soit sa cause (pneumonie. La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie) mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème). 2-2. l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre droite et gauche d'une part. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée. 2-1-3. en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements. Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et fait partie des éléments du syndrome de condensation. qui peuvent témoigner d'une fracture de côte ou d'une lésion osseuse tumorale. Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions intrathoraciques importantes. le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites par la parole. et on déplace entre chaque répétition les mains à la surface du thorax. quelle que soit sa cause.2-1-2.Vibrations vocales À l'état normal. Ces vibrations peuvent être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax. par rapport à l'inspection. Les vibrations vocales peuvent être difficiles à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité). La trachée est normalement en position médiane. peut mettre en évidence un ou plusieurs points douloureux. 31 . Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent.La Palpation de la trachée La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal. et plus précisément de l'ensemble de ses reliefs osseux. l'examinateur se plaçant derrière le patient qui doit être assis.Autres éléments accessibles à la palpation au niveau thoracique La palpation du thorax. "ninety nine" chez les Anglo-saxons).

Mesure transcutanée de la saturation pulsée en oxygène. il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. Compléments de l'examen physique respiratoire 2. On demande au patient d'inspirer au maximum. cervicales. Pour évaluer très grossièrement la capacité vitale. appelée "emphysème sous-cutané". réalisable à l'aide d'oxymètres miniaturisés.La présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-cutané. Cette mesure. puis de souffler le plus fort et le plus vite possible : à l'état normal l'expiration est complète en 2 à 4 secondes . Un emphysème sous-cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin. L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un pneumothorax. soit en tant que complication d'un drainage thoracique. occipitales.4-1. la mesure du "compte expiratoire lent" peut être utile. 32 .4-2. Il s'agit d'un complément utile de l'examen physique respiratoire. dans ce contexte. la mesure du temps expiratoire forcé peut-être utile au diagnostic d'obstruction bronchique. sous-maxillaires) doit être systématique lors de l'examen du thorax. muscles). soit spontanément. 2. c'est à dire le volume total que le patient peut mobiliser entre la fin d'une expiration maximale et la fin d'une inspiration maximale. en sachant cependant que la précision de ces appareils est imparfaite. elle est prolongée. On demande au patient de gonfler les poumons à fond."Mesure du souffle" : évaluation "clinique" de l'expiration forcée.4. Il est anormal de ne pas pouvoir. et un intérêt pronostique (extension). avec des écarts de ± 3 %. puis de compter à voix haute. Cliniquement. atteindre le chiffre 8. 2. en cas de pathologie obstructive bronchique. souvent au-delà de 6 secondes. La présence d'adénopathies peut en effet avoir un intérêt diagnostique en pathologie tumorale thoracique. La palpation des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (axillaires. permet de détecter une hypoxémie de façon plus sensible que la cyanose. Dans un contexte traumatique. à un rythme approximatif de 1 chiffre par seconde ("un et deux et trois et quatre"). Il existe différents moyens d'évaluer très sommairement la fonction respiratoire en amont des explorations fonctionnelles respiratoires. se traduit à la palpation par une sensation dite "crépitation neigeuse".

3. L'examen permet également la mise en évidence d'une cyanose. doigts écartés suivant les espaces 33 . expiration abdominale active. d'un hippocratisme digital ou d'un syndrome de Claude Bernard-Horner.Points forts 1. L'inspection apporte des informations capitales avec la recherche d'anomalies morphologiques de la paroi ou du rachis et d'une distension thoracique. Une augmentation des vibrations vocales fait partie des éléments du syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie ou atélectasie). 5 La diminution des vibrations vocales peut témoigner d'un épanchement pleural (pneumothorax ou pleurésie). Une circulation veineuse collatérale thoracique reflète un obstacle sur le système veineux profond cave supérieur. un éclat du 2° bruit au foyer pulmonaire et un signe de Harzer sont des signes d'hypertension pulmonaire. La sonorité normale est liée à la présence d'air dans le poumon et va différer selon les personnes essentiellement en rapport avec l'épaisseur des tissus de la paroi. Une turgescence jugulaire. 3. La percussion thoracique La percussion fait partie de l'examen physique respiratoire. La situation la plus simple (et la plus fréquente) est d'avoir un côté sain auquel on se réfèrera. respiration alternante). 2. La technique de percussion Un médecin droitier applique sa main gauche. 4. respiration paradoxale. un reflux hépatojugulaire.La dynamique de la respiration : elle est évaluée par la mesure de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de gravité avec un asynchronisme thoraco-abdominal (tirage. Le but de la percussion est d'analyser la sonorité obtenue et de la comparer à la norme.Autres signes à l'inspection. Ainsi. Un oedème unilatéral doit faire éliminer une thrombophlébite.Signes vasculaires.Anomalies morphologiques. On pourra ainsi définir une hypersonorité appelée tympanisme ou au contraire une matité. signe de Hoover). d'obstruction bronchique sévère (respiration à lèvres pincées) avec parfois une distension thoracique (pouls inspiratoire. une tachycardie. une hépatomégalie sensible et des oedèmes des membres inférieurs. la sonorité normale n'est-elle pas la même chez chaque personne.

non-musical. 4. comme dans une pneumonie. trachée. Elle est l'un des éléments du trépied pleural en sus de l'abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire et le seul des 3 éléments du trépied qui diffère selon que l'épanchement est aérien (tympanisme) ou liquidien (matité de bois). Lorsque l'air alvéolaire est remplacé par un exsudat ou une consolidation. les sonorités pathologiques La percussion de la paroi thoracique déclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavité située sous la paroi. Les Sons normaux Le Son trachéal: Son « tubulaire » . La percussion se fait toujours de façon comparative sur les deux hémithorax. le son pulmonaire normal varie de caractère entre le « bruit blanc » trachéal et le murmure vésiculaire perçu à la périphérie. Enfin. Une terminologie simple divise les sons pulmonaires en deux catégories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). S'il existe un pneumothorax. L’auscultation pulmonaire Inventé par Laënnec. Cette percussion se fait de façon comparative des deux côtés. Selon que l'on ausculte la trachée ou la surface du thorax. La percussion avec ses limites liées à la corpulence des sujets. le stéthoscope a été le premier outil diagnostique disponible en médecine. à l'extension et la profondeur des anomalies reste le meilleur outil de dépistage des épanchements pleuraux. la sonorité est mate. voies aériennes centrales). Mécanisme de production : Turbulence de l'air. La matité est corrélée à l'importance de l'épanchement. certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classés dans une catégorie à part. La sonorité normale. 34 . ces doigts étant recourbés et rassemblés pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le médius de la main gauche.intercostaux. tandis qu'avec un mouvement du poignet droit. larynx. c'est à dire une interposition d'air entre la paroi et le poumon ou en présence d'emphysème ou lors d'une crise d'asthme. (Origine : pharynx. aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. Les sons anormaux sont divisés en deux catégories principales : sons musicaux ou continus et sons nonmusicaux ou discontinus. il percute avec l'index et le médian de la main droite (voire éventuellement l'annulaire en plus). son qui est atténué par le contenu thoracique. on a une hypersonorité. en 1816.

35 . Tonalité plus grave que les sibilants. peut-être inspiratoire ou bi-phasique. Mécanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes dont le diamètre interne est supérieur à 2 mm. Une diminution plus localisée du MV (même si elle peut être étendue). Entendu typiquement . Contrairement aux croyances anciennes le MV n'est pas d'origine alvéolaire. Valeur diagnostique : Signe spécifique d'obstruction bronchique. peut être entendu à l'inspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. index d'obstruction pendant le sommeil. Tonalité plus aiguë que les sibilants. Mécanisme de production : Semblable à celui des sibilants. mécanismes inconnus. sibilances): Son musical.dans l'asthme et dans la BPCO. Les Sons anormaux (adventices) Les Sons musicaux ou continus. Sibilants (râles sibilants. n'a pas de valeur étiologique . le plus souvent expiratoire . le plus souvent expiratoire . Inspiration : voies aériennes lobaires à segmentaires. peut être absent dans l'obstruction bronchique trop sévère . vibration conjointe des parois bronchiques et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes centrales. et dont les parois sont en apposition. « tourbillon » (« vortex ») . Mécanisme de production : Rupture de films liquides . produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures. peut indiquer la présence d'air ou de liquide dans l'espace pleural ou d'une masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi). Mécanisme de production : Turbulence (partielle) de l'air . analyse de la ventilation pendant le sommeil Le Murmure vésiculaire (MV): Son de caractère « léger » (« vent qui souffle sur un feuillage ») . surtout lors d'une crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. Valeur diagnostique : Le MV est diminué de façon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme.mais pas exclusivement . Expiration : voies aériennes centrales. Perçu typiquement dans l'asthme et la bronchite chronique. Modifié par la toux. L'entrée d'air dans les alvéoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. audible en inspiration et au tout début de l'expiration. Ronchus (râles ronflants): Son musical.Valeur diagnostique : Monitoring apnée du sommeil . non-musical . Stridor: Son musical.

Apparition précoce dans l'insuffisance cardiaque Les Râles sous-crépitants (Bulleux) de mi-inspiration. Valeur diagnostique : Présents dans la bronchite chronique . affectés par la toux . étant virtuellement inaudible dans les zones apicales. apparition du milieu vers la fin de l'inspiration. Si l'obstruction du type fixe (tumeur. cicatrice). En général le FP est bien perçu dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut être confiné à l'inspiration. tonalité plus grave et durée brève que celles des râles fins . Caractère intermittent et explosif . « Stressrelaxation » de la paroi des voies aériennes périphériques. Les Crépitants de début d'inspiration sont caractéristiques des patients avec obstruction bronchique sévère. apparition en début d'inspiration et en expiration . Caractère intermittent et explosif .Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. Ils ne sont pas modifiés par la toux et les changements de position. tonalité aigue . durée brève . intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. Les Sons de catégorie indéfinie Le Frottement pleural Chez l'homme sain. Mécanisme de production : Passage de « bolus » de gaz à travers des voies aériennes qui s'ouvrent et se ferment de façon intermittente dû à la présence de secrétions. les plèvres pariétale et viscérale glissent silencieusement l'une sur l'autre. sont affectés par le changement de position (« gravity-dependent ») . Les Sons non-musicaux (discontinus) Les Râles crépitants de fin d'inspiration. Ils sont produits dans les bronches proximales. du « sel sur le feu ». transmis vers la bouche. semblable au bruit du « frottement des cheveux ». bronchiectasies où ils sont souvent nombreux. à la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou à des plis de la muqueuse. pas de transmission vers la bouche . Valeur diagnostique : Présent dans les maladies interstitielles. Les râles crépitants ne sont pas affectés par la toux . 36 . Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confiné aux zones pulmonaires basales et axillaires. Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. Ils sont habituellement transmis à la bouche et entendus à une ou les deux bases pulmonaires. Son frottement sur la plèvre pariétale produit un son identifié comme frottement pleural (FP). Chez le sujet malade. la plèvre viscérale peut devenir rugueuse. Mécanisme de production : Leur origine se situe dans les voies aériennes périphériques et chaque crépitant représente l'ouverture d'une petite bronche fermée lors de l'expiration précédente. L'épanchement pleural peut modifier ou éliminer le FP.

Le « Squawk » ou râle piaulant Son musical bref qui apparaît du milieu vers la fin de l'inspiration. souvent accompagné de râles. qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous l'action du flux inspiratoire. 37 .Succession rythmique de sons « explosifs ». étant parfois précédé par un d'eux. bi-phasiques. Probablement : oscillation des parois de voies aériennes s'ouvrant sur des zones pulmonaires dégonflées. similaires aux râles. Mécanisme de production : Pas entièrement connu.

anorexie. on parlera de : pneumothorax. LES SYNDROMES PLEURAUX Introduction Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire.1.1. cette cavité peut ne plus être virtuelle.LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe. si elle contient du sang chylothorax. si elle contient du liquide pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus hémothorax. En pathologie. Selon son contenu. amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 1. si elle contient du liquide et de l’air Si la paroi pleurale est elle-même épaissie. on parle de pachypleurite.2. entre les deux feuillets (pariétal et viscéral). si elle contient de la lymphe hydropneumothorax. sans qu’il y ait forcément d’épanchement. il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale. 1. si elle contient de l’air pleurésie. plus souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome). L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci .1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre 1. Signes fonctionnels 38 .1. Signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie. Ce chapitre fait une synthèse des grands syndromes observés en pathologie respiratoire (d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés).

En cas d’épanchement pleural. en position assise ou debout. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. augmentant aux changements de position. Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance. la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement à l’auscultation : ● une abolition des bruits respiratoires normaux ● éventuellement un frottement pleural ● un souffle pleurétique. irradiant dans l’épaule D’autant plus que l’épanchement est abondant D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade D’autant plus que le malade est couché du coté sain une dyspnée à type de tachypnée superficielle.3. Signes physiques à l’inspection : immobilité de l’hémithorax à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++) à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement. 39 .1.4. o o o 1. en particulier s’il est d’installation aiguë. on observe : une toux sèche. Trépied pathognomonique Abolition du MV Abolition des VV Matité franche 1. en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. Radiographie Indispensable devant toute pleurésie.1. quinteuse. parfois à partie supérieure de l’épanchement. souvent déclenchée par les changements de position une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent o o o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux.

en bas. formant une opacité en fuseau biconvexe. efface la coupole diaphragmatique . pseudo-tumoral. Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus important que la pleurésie plus abondante. concave en haut et en dedans. isolant certaines régions pleurales. masquant les reliefs osseux.De face. 3. effacant la coupole diaphragmatique. En TDM. fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est associé.de face. réalisant la ligne de Damoiseau . De face. prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante. L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance. il réalise une opacité qui émousse les culs de sac. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière (33). non rétractile. en position couchée. l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui : . l’épanchement se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée. L'épanchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure. s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors . De profil.déclive . homogène. à limite supérieure floue.cas particuliers Les pleurésies cloisonnées Elles font suite à des symphyses pleurales localisées. avec refoulement controlatéral du médiastin. L’abondance de l’épanchement liquidien est variable 1. il s’agit de collections hypodenses. remontant vers l’extérieur là où le poumon se laisse plus facilement comprimer. il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax.n’est pas systématisée . opaque sans 4.ne contient pas de bronchogramme aérien . L’aspect est trompeur. va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis .de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre.de profil.. à limites nettes. a une limite supérieure concave et souvent floue. 2.est mobile avec les changements de position du malade . il forme un comblement dans le cul de sac postérieur.de grande abondance L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax bronchogramme aérien.de moyenne abondance En position debout.en haut. 40 . En TDM. l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense. déclive.

l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction. ● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ● Les signes généraux : tachycardie. association à des anomalies de l’autre hémithorax. mauvaise tolérance hémodynamique.1. La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. Le liquide est jaune. citrin clair. L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier exsudat et transsudat Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux. tumoral ou inflammatoire. Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural. La tolérance est appréciée sur : ● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée. cyanose ● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax. Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique.Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.1. 1.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. 41 . 1.5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique. parfois hématique. avec déplacement médiastinal important. mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence.

2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre. Spontané ou traumatique. 2.5 >0. d’apparition brutale.1 – Signes généraux variables selon la maladie sous jacente. L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans.5 <0.à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax . espaces intercostaux élargis . quinteuse.6 >0.Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Cholestérol < 500/mm3 <30 gr/L <0.6 gr/L 1. sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape).2.à l’auscultation : • diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) 42 .6 <0.2 – Signes physiques A l’inspection : hémithorax immobile.1 – Signes fonctionnels ● Point de côté thoracique. aggravé par l’inspiration profonde ● Toux sèche.2. favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde ● Dyspnée modérée chez le sujet sain.2.6 gr/L Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0. 2. distendu. le plus souvent RAS 2. Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.à la palpation : abolition des vibrations vocales .

2. ● un pneumothorax bilatéral.4 – La radiographie ● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux ● moignon pulmonaire rétracté plus ou moins complètement au hile avec visibilité de la corticale du poumon (plèvre viscérale) ● hyperclarté gazeuse périphérique sans trame pulmonaire visible +++ Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles 1. ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence par l’évacuation de l’air.• souffle amphorique (rare) 1. il existe d’autres formes de pneumothorax : ● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va évoluer spontanément vers la guérison.5 –formes cliniques de pneumothorax A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité.2. 43 . un pneumothorax à soupape. ● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes ● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++).

toux d’abord séche puis crachats rouillés 44 .2. ou non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments). la toux étant le symptôme le plus constant. Signes fonctionnels Ils dépendent de l’étiologie. En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial. ou indirecte par atélectasie). ● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial). 2. Signes généraux Ils sont présents ou absents selon l’étiologie. Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons 2.1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments un ou plusieurs lobes un poumon tout entier 2.1. dyspnée à type de polypnée superficielle. mais il peut également être d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse.LES SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE Définition Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique.1. Les condensations parenchymateuses peuvent être : ● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser). Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale). douleur à type de point de coté.1.

Signes physiques L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral. ne se déplaçant pas avec la position du malade. triangulaire à sommet hilaire. 45 . L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé. tubaire quand il existe perçu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration. La surface occupée par le segment.3. timbre creux et rude.2. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée non rétractée. ni l’absence de rétraction. en foyer autour du souffle souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique). Percussion : matité. il existe fort peu de signes à l’auscultation. il n’y a pas de réduction volumétrique. les bords du triangle étant rectilignes. Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon l’étendue de la zone de condensation pulmonaire. présent au centre du foyer.1. A la radiographie l’opacité est périphérique. L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire. Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire).1. le lobe ou le poumon atteint est normale. moins franche que dans les épanchements liquidiens. Auscultation: ● ● ● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde.4. traduisant une condensation massive du parenchyme 2. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation.

1. Selon la topographie on parlera d’atélectasie segmentaire. Un syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches.2. il peut alors exister une rétraction de la cage thoracique.attraction de diverses structures (hile. il n’y a pas de crépitants. La forme de l’opacité varie selon le territoire siége de l’atélectasie (différence entre l’opacité triangulaire de l’atélectasie LIG et l’opacité diffuse du champ pulmonaire G de l’atélectasie LSG). Percussion : matité plus franche.déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain . Le souffle tubaire est très inconstant.ascension de la coupole diaphragmatique 46 . L’opacité peut n’être visible que sur les clichés de profil. Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire . La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Réduction de volume du territoire atteint Opacité systématisée à limres nettes. trachée) . Inspection : rien de particulier. sans bronchogramme.2. Les signes radiologiques indirects sont la conséquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : .2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros calibre. 2. Signes cliniques Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon l’étiologie et l’état du parenchyme pulmonaire. Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. cœur. le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de l’opacité. avec immobilité en regard de la zone intéressée. lobaire ou pulmonaire. etc…). Si l’atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important . Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement nette.

.3 – Condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. La confrontation des clichés de face et de profil permet de déterminer le siège de l’atélectasie. 2. Exemple d’atélectasie lobaire supérieure gauche. La dyspnée. Les petites atélectasies planes. mais plus diffus. Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés. d’orientation horizontale. Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non rétractiles. est le plus souvent présente..rétraction de l’hémithorax Il s’y associe une hyperinflation des territoires adjacents.pincement des espaces intercostaux . La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses. ainsi que la toux. diffuses et mal limitées. La TDM précise le siège de l’obstruction bronchique et recherche une cause : corps étranger. 47 .. tumeur. d’effort ou de repos. Il est fréquent que seule la radiographie permette cette distinction.. sont situées au dessus des coupoles diaphragmatiques. les signes cliniques pouvant être identiques. Les crépitants dominent le tableau clinique.

en bas le diaphragme. en avant la paroi thoracique. latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. 3. Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur. moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur et en médiastin supérieur. Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique. une compression plus sévère.1 – RAPPEL Le médiastin est occupé par de nombreux organes. une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques.LES SYNDROMES MEDIASTINAUX 3. avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). moyen et inférieur. comme en tomodensitométrie) La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs d’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie. 48 . appelée « syndrome médiastinal ». en arrière les vertèbres. vaisseaux et nerfs Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par en-dessous.2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES a) Manifestations nerveuses Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle.

- Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de tachycardie. un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine). flutter. mais aussi les veines sublinguales. - Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner. chute de la paupière supérieure et énophtalmie. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt. o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano - une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. ongles. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable.- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux. doigts) Accentuée par la toux et l’effort. respectant le dos. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation. veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). effaçant le relief claviculaire. Il est plus marqué le matin et en position couchée une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires. et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon. rénitent ne prenant pas le godet. - Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies. syndrome de Pancoas-Tobias). à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse 49 . oreilles. syndrome de Pancoast-Tobias). b) Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure associe : une cyanose localisée aux mains et au visage (nez. pommettes. veines des fosses nasales. crise de Bouveret. Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face . associant myosis. lèvres.

des voies aériennes intramédiastinales. toux d’allure variable souvent quinteuse. pour être visible. on peut déterminer la localisation précise de la lésion : le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave supérieur le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée. d) Manifestations respiratoires Dyspnée intermittente.au membre supérieur est très augmentée). car soulevant en pente douce la 50 . doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparaît alors comme une opacité homogène. 3. Une somnolence et des céphalées de fin de nuit c) Manifestations digestives La dysphagie (difficulté à avaler). directe ou indirecte. à limites nettes. L’opacité médiastinale anormale. toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome bronchorécurrentiel de Dieulafoy - le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie. le cliché de profil est très utile pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux). débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’œsophage. Ces troubles témoignent d’une atteinte. intermittente ou permanente. L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à différents niveaux. wheezing. ou dans le médiastin moyen (entre les deux précédents). dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique). Selon l’association de ces différents signes. névralgies intercostales. Des douleurs peuvent être associées. ou hémoptysies peuvent être associées. positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements.3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes généraux Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie .

les métastases. les tumeurs du médiastin sont celles qui ont le plus bénéficié de l’apport de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique nucléaire (RMN. Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales. les kystes pleuro-péricardiques. les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale (élargie par des adénopathies sous-carénaires). de haut en bas : les goîtres. les lymphomes. à droite plus qu’à gauche. De toutes les anomalies thoraciques.plèvre médiastinale. les pneumoconioses. C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales. 51 . on trouve le cancer bronchique primitif. la sarcoïdose. refoulant la trachée les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme. latérotrachéales les plus visibles (à droite le ganglion de l’azygos. peuvent se développer. RM). hodgkiniens ou non. parfois calcifiés. Dans le médiastin antérieur. L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave supérieur. Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des kystes bronchogéniques. d’autres cancers. en général unilatérale. la tuberculose primaire. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité médiastinale normale. appelée aussi imagerie par résonance magnétique. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier. Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact). et habituellement de forme arrondie. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++ Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie. les tumeurs sont essentiellement neurogènes : le neurinome. à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavité habituelle). Dans le médiastin postérieur. marque son empreinte sur l’arc postérieur de la côte supérieure. lorsqu’il est volumineux. ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires).

Lorsqu’il existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC). l’IRA est généralement présente lorsque la PaO2 est < 60mmHg. La cyanose est un signe de faillite de l'échangeur gazeux pulmonaire. intoxication par le monoxyde de carbone : livraison de l'oxygène par l'hémoglobine bloqué . d'une association variable de dyspnée et des signes de gravité qui sont décrits dans ce chapitre. potentiellement menaçante pour l'oxygénation tissulaire. Sa présence traduit une hypoxémie profonde. chez un patient donné.et/ou l'augmentation de la lactacidémie. un état de choc cardiogénique avec réduction du débit cardiaque entraîne-t-il une insuffisance respiratoire au sens tissulaire du terme. ou de l'incapacité pour ceux-ci d'utiliser l'oxygène mis à leur disposition (ainsi. CaO2. L'insuffisance respiratoire a une définition "métabolique". 52 . la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée. PaO2) et hypoxie (qui se définit en fait comme l'insuffisance respiratoire dont les marqueurs sont la diminution du contenu en oxygène du sang artériel. Signes généraux 1. Identifier une cyanose impose de faire de l'administration d'oxygène une priorité. pour indiquer que la cellule reçoit de l'oxygène en quantité suffisante mais est incapable de l'utiliser -effets des toxines bactériennes sur le métabolisme mitochondrial de l'oxygène-) Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable et dépend: 1°) Du mécanisme physiopathologique en cause 2°) Des circonstances déclenchantes 3°) Et de l’état respiratoire antérieur : En l’absence d’antécédents respiratoires. Terminologie : "détresse respiratoire" ou "insuffisance respiratoire" Détresse respiratoire est la seule appellation correcte pour caractériser la présence. "cellulaire" : il s'agit de l'insuffisance absolue ou relative d'apport d'oxygène aux tissus.LE SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme. mais le principe demeure. témoin d'une part de métabolisme anaérobie). -somme de l'oxygène dissous responsable de la PaO2 et de l'oxygène fixé sur l'hémoglobine. marquée par la production d'acide lactique). bas débit cardiaque . Les modalités d'administration de l'oxygène peuvent varier selon la pathologie en cause. Cyanose (coloration bleutée ou gris-bleutée des téguments et des muqueuses). L'hypoxie peut ainsi être hypoxémique (affections pulmonaires) ou normoxémique (anémie : pas assez de transporteur sanguin d'oxygène . intangible. Asthénie habituelle 2. Il faut distinguer hypoxémie (diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. le syndrome d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques 1. choc septique extra-respiratoire : dans ce cas on parle d'hypoxie normoxémique dysoxique.

Chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë. On observe alors des mouvements alternatifs. se définit comme une abolition transitoire du tonus de posture. deux signes témoignent de la réduction du volume courant : . On considère que la survenue "yeux ouverts" est un témoin de gravité. ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale. Affirmer le caractère superficiel d'une polypnée impose en théorie de mesurer le volume courant à l'aide d'un appareil de mesure (spiromètre) . c'est un signe d'encéphalopathie. polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant . Ces mouvements sont bilatéraux. L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. L'astérixis (faillite de l’épuration du CO2). qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur systémique du dioxyde de carbone : céphalées. ou profuse. mais généralement asymétriques et asynchrones. 2. liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux. et le diagnostic repose généralement sur une impression subjective. de même que la survenue au niveau des membres inférieurs ou du cou. hypervascularisation des conjonctives de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements. Hypersudation. ou d'hypokaliémies très profondes. de rapprochement et d'écartement des doigts et de flexion extension des poignets. La recherche de l'astérixis est sensibilisée en demandant au patient de fermer les yeux. Le terme de tachypnée est préféré par d'autres auteurs pour définir cette augmentation de la fréquence respiratoire . tachycardie hypertension artérielle. 53 . en plus de l'astérixis. sueurs. un certain nombre de signes sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie.la difficulté à parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit l'appareil respiratoire sont trop faibles . Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'écarter les doigts en maintenant les poignets en extension. ou "flapping tremor". Signes respiratoires La dyspnée +++ polypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles par minute.3. Elle est due à l’hypercapnie 4. de grande amplitude. En effet. Néanmoins. discrète donnant une impression de peau poisseuse. ceci n'est en pratique pas réalisé.

mais ils incluent le volume d'air qui sera expulsé lors de l'effort de toux. Recrutement supérieures. Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale) iv. 2. le recrutement des muscles intercostaux externes. Les pauses respiratoires 4. 3. v. On parle généralement de "tirage intercostal" pour qualifier simultanément le creusement des espaces intercostaux à l'inspiration et la contraction anormalement forte des intercostaux externes.tachycardie . La Tachypnée (>30/min) 3. Ce signe est moins facile à identifier chez l'adulte que chez le très petit enfant. le pouls inspiratoire.hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chuté de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale). L’ Incoordination respiratoire 3. 54 . Les signes de lutte ventilatoire i. Il peut s'associer à un bruit inspiratoire dit de "cornage" Signes de faillite ventilatoire 1. Signes de choc . Recrutement des muscles expiratoires que reflète l'expiration abdominale active. des signes d'hypertension artérielle pulmonaire ("coeur pulmonaire aigu"). non spécifiques . contraction phasique inspiratoire des muscles alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes. 2.marbrures . facilement visible chez le nourrisson en détresse respiratoire. un pouls paradoxal . De faibles volumes pulmonaires n'autoriseront pas la production d'une toux efficace.. Ventilation à lèvres pincées ii. . Signes cardio-vasculaires Trois éléments témoignant d'un retentissement hémodynamique doivent être recherchés chez un patient en détresse respiratoire aiguë : des signes de choc. Recrutement des muscles inspiratoires accessoires 1. des Le muscles signe dilatateurs le plus des voies aériennes décelable clinique facilement témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez". La respiration paradoxale abdominale qui se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. l'est plus rarement chez l'adulte. Signe de Hoover (rétrécissement inspiratoire à la base du thorax) iii.l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples.

tête tournée vers le côté gauche) retrouve une dilatation permanente de la veine jugulaire externe. Pouls paradoxal Le pouls paradoxal se définit par la diminution de l'amplitude du pouls. On peut en quantifier l'importance par la mesure de la pression artérielle. synchrones au pouls. Cette réduction reflète la réduction à l'inspiration du volume d'éjection systolique du ventricule gauche. les battements du ventricule droit. 55 . avec un foie "tendu" et lisse. une saillie du ventricule droit dans le creux épigastrique. On considère qu'une variation supérieure à 20 mm Hg est un élément de gravité Signes de cœur pulmonaire aigu ensemble de signes témoignant de la survenue brutale d'une hypertension artérielle pulmonaire. un reflux hépatojugulaire : il est inutile de le rechercher s'il y a une turgescence jugulaire spontanée. visible ou palpable (signe de Harzer : on place la main droite à plat sur l'hypochondre gauche. le patient doit être en position demi-assise. On poursuit ensuite le dégonflage du brassard jusqu'à ce que les bruits soient audibles aux deux temps du cycle respiratoire. et souvent une admission en réanimation. l'examinateur presse fermement mais progressivement et prudemment l'hypochondre droit du patient à l'aide de la face palmaire de la main et des doigts et recherche une dilatation de la veine jugulaire externe . lors de l'inspiration. de la façon suivante. et décrite comme "ample et majestueuse") . persistant lors de l'inspiration (figure 16). nécessitant des mesures immédiates de correction dont les modalités peuvent varier selon le contexte. par définition. en présence d'un pouls paradoxal. les bruits vont disparaître à l'inspiration. qui peut s'accompagner d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne (cette expansion systolique est retardée par rapport au pouls. de façon à ce que le pouce se trouve à cheval sur l'appendice xyphoïde du sternum et le creux épigastrique . Ces signes peuvent inclure : une turgescence jugulaire : l'inspection du cou (patient demi-assis à 45°. doigts vers le haut. La différence entre ces deux valeurs quantifie le pouls paradoxal. généralement palpé au niveau de l'artère radiale. une hépatomégalie : la palpation de l'hypochondre droit met en évidence une augmentation de la flèche hépatique. pulsatile.Leur présence au cours d'une détresse respiratoire aiguë est un élément d'extrême gravité. sensible voire douloureux. A ce niveau. car cette recherche peut être douloureuse . sont perçus au niveau du pouce) . On commence par déterminer la pression artérielle systolique selon le critère habituel (valeur la plus élevée de la pression à laquelle les bruits auscultatoires deviennent audibles).

Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2 Une transition déviée à gauche dans les précordiales 56 . avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine Stade 2. Signes neuropsychiques Ce sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. Confusion mentale avec délire et agitation +++. normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non respiratoires. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère. rénaux et métaboliques en particulier b) L’E. ou réanimation Ils apparaissent et s’aggravent progressivement +++ et traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie. tremblements fins des extrémités. on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire : une tachycardie un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3). Troubles végétatifs En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++ 3 – Signes Paracliniques a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable : La PaO2 est inférieure à 60 mmHg L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire Le caractère acide. différent du Flapping tremor présent aussi à ce stade Stade 3.G.à l'auscultation cardiaque. Céphalées matinales occipitales ou en casque. Bruit de galop droit présystolique. Tachycardie régulière ou irrégulière. Leur présence impose la prise en charge du patient en milieu de surveillance continue. déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé. Réflexes tendineux et oculaires faibles. Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique 4. Obtusion intellectuelle. syndrome déficitaire focal. Stade 1. flasque. Mutisme akinétique rare Stade 4. Parfois convulsions. De façon inconstante. Fasciculations.C. Assourdissement des bruits du cœur avec éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire. anorexie). Troubles du comportement alimentaire (adipsie. calme. Coma de profondeur variable. soins intensifs. babinski.

L'association d'une dyspnée et de signes de gravité définit une détresse respiratoire aiguë.Les signes de gravité des affections respiratoires sont des signes physiques 2.- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1 Une onde T négative de V1 à V3.Des signes respiratoires peuvent être secondaires à des affections graves d'origine extrarespiratoire. neurologiques (anomalies du rythme ventilatoire). pouls paradoxal. 4. cardio-circulatoires. septiques ou métaboliques.Des signes extrarespiratoires peuvent être observés au cours des détresses respiratoires aiguës.Les signes de lutte respiratoire regroupent des anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant.Les signes de faillite ventilatoire sont la respiration abdominale paradoxale (défaut de pompe). 3.La rapidité d'installation des signes de gravité doit être prise en compte dans l'évaluation de l'état du patient. 5. 6. d'ordre circulatoire (choc. 57 . coeur pulmonaire aigu). la cyanose (défaut d'oxygénation) et l'astérixis (défaut d'épuration du CO2). de la dynamique ventilatoire avec le recrutement de muscles expiratoires et inspiratoires accessoires. neurologique (altération du comportement et de la vigilance). c) Les signes biologiques Perturbations des électrolytes plasmatiques Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance hépatique (cytolyse) Anomalies hématologiques et d’hémostase Points forts 1. 7.

A partir de ces quelques informations recueillies gratuitement et en moins de 3 minutes.8. La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande... des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie.) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic.Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire. et d'évaluer son comportement et sa vigilance. admission en réanimation. il suffit de regarder le patient (cyanose. correction d'un choc. 58 . fréquence ventilatoire. de mesurer sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque. Tout examen clinique respiratoire devrait systématiquement commencer par cette étape. dynamique thoraco-abodminale).

Une apnée centrale correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. Dans le SAOS. et de la pression artérielle lors du sommeil. des troubles du rythme cardiaque. Le poids est habituellement normal. des modifications endocriniennes (insulino résistance). Le SACS peut être lié soit à un dysfonctionnement des centres respiratoires (primitif ou secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles). une alternance d'hypoxie nocturne / réoxygénation. 2. les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les ronflements. Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. du débit cardiaque. des anomalies anatomiques ORL ou stomatologiques. des pauses respiratoires. il convient de calculer l'index de masse corporelle (obésité fréquente) et de rechercher une hypertension artérielle. A long terme. une augmentation de la collapsibilité des VAS. peuvent survenir : une hypertension artérielle. La survenue de ces apnées conduit donc à une fragmentation du sommeil. des complications vasculaires ischémiques coronariennes et cérébrales. Seront recherchées une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral). des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque.Les Troubles respiratoires au cours du sommeil 1. 59 . un sommeil agité. Sur le plan clinique. Le SAOS peut être lié à une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS). des troubles du comportement et de l'humeur. une atteinte musculaire ou osseuse ou endocrinienne. Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS.Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 apnées et/ou hypopnées obstructives par heure de sommeil. une atteinte des performances intellectuelles. une polyurie nocturne. Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. des céphalées matinales. une asthénie matinale.Le syndrome d'apnées centrales du sommeil Le syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) se définit par la survenue de plus de 5 apnées ou plus de 10 apnées ou hypopnées centrales par heure de sommeil. une insuffisance cardiaque à type de cardiomyopathie. une hypersomnolence diurne (risques d'accidents de la circulation ou du travail). une instabilité du contrôle nerveux de la respiration. une inefficacité de la contraction des muscles dilatateurs des VAS. soit à une instabilité du contrôle ventilatoire (respiration périodique ou de Cheyne-Stokes par atteinte cardiaque). des variations du flux sanguin cérébral.

Ce syndrome survient chez des patients obèses avec une prédominance du sexe masculin. Ce syndrome peut être associé au SAOS.Le diagnostic sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. Le SOH peut être lié à : une augmentation du travail respiratoire chez les obèses. Les gaz du sang à l'éveil montrent une hypoxémie et une hypercapnie. Les principaux symptômes retrouvés sont : les ronflements. une asthénie. hypertension artérielle. 4. une augmentation des inégalités du rapport ventilation-perfusion. Il convient de rechercher d'autres pathologies associées : diabète. la somnolence diurne liée à la fragmentation du sommeil. L'enregistrement polysomnographique retrouve une désaturation nocturne en rapport avec une hypoventilation alvéolaire sans apnées obstructives ni centrales. Ce syndrome est lié à une compliance pharyngée faible conduisant à une augmentation de l'effort respiratoire du fait de l'augmentation des résistances. Le diagnostic est obtenu par l'enregistrement polysomnographique associé à un enregistrement de la pression oesophagienne. un sommeil non réparateur. 60 .Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par la survenue de plus de 10 micro-éveils par heure de sommeil liés à des efforts respiratoires importants avec augmentation de la pression inspiratoire négative et limitation des débits inspiratoires et ce en l'absence d'apnées obstructives du sommeil et de désaturations artérielles. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite sont fréquents. un dysfonctionnement des centres respiratoires.Le syndrome d'obésité-hypoventilation Le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) se définit par la présence d'une hypoventilation alvéolaire chronique diurne avec une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obèses et ne présentant pas d'affections susceptibles d'expliquer l'hypoventilation alvéolaire comme une BPCO ou une pathologie neuro-musculaire. Ce syndrome s'observe plutôt chez des sujets jeunes sans surcharge pondérale. 3. La dyspnée d'effort est constante. pathologie cardiaque.

le plus souvent sous anesthésie générale que pour l’extraction des corps étrangers. il est utilisé sous anesthésie générale. Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-indications et des risques possibles. Le fibroscope bronchique. le bronchoscope rigide n’est plus utilisé. Les prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre. De maniement aisé. Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée. les bronches principales et lobaires . Il existe un risque hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers. Il est possible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. Indications Recherche de tumeur bronchique. par la technique du lavage broncho-alvéolaire (LBA). C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies bronchiques. Technique L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des biopsies des bronches périphériques. le passage de pinces à biopsie de fort calibre. On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies : sténose inflammatoire corps étranger 61 .ENDOSCOPIE. Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens. Chez le nourrisson et le jeune enfant. facilement accepté par le patient sous anesthésie locale. PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Endoscopie bronchique L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »). et les traitements par laser et cryothérapie. la pose de prothèse trachéo-bronchique. une étude « poumon profond ». tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant.

La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée. prothèse) .1. à jeûn.- bouchon muqueux L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique .LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon L’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques .2. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage. Pour être valable. après injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant. levée d’atélectasie .Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique. sur le produit d’un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie.Aspiration.Analyse des sécrétions : * Bactériologie : . 5. Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades. Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite.Etude des sécrétions bronchiques * Recueil des sécrétions Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé. En pratique. Une culture sur milieu de Lowenstein 62 . Diagnostic anatomopathologique et microbiologique 5.2.Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation. On réalise donc des prélèvements « protégés » par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du fibroscope. Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent pas. LASER.Traitement endoscopique des tumeurs bénignes. comme le BK.2.2. Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des sécrétions non souillées. le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée.Microbiologie * bactériologie standard dans les suppurations * BK pour recherche de tuberculose * LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie . le tubage est effectué le plus tôt possible le matin.de lésions débutantes 5.

Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états pathologiques (asthme. Trois examens minimum sont nécessaires lorsqu’on recherche une tuberculose et que le premier examen est négatif. Pour être pathogène. il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit. soit sur des bourgeons tumoraux. surtout épidermoïde . * Minéralogie : Dans certains cas. La mesure de la viscosité est rarement réalisée. soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées. La présence de Neisseria. pseudomonas…). En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique. soit sur des bronches apparemment saines (sarcoïdose). Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci. d’Hemophilus parainfluenzae. poumon éosinophile). les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-laryngée. silice). Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram négatifs (pneumocoque. staphylocoque. l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante. * Cytologie Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires. La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés). * Biochimie et rhéologie : L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. klebsiella. de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas considérée comme pathogène. le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3.2. aérobies ou anaérobies.3.Biopsies bronchiques Au cours de l’endoscopie bronchique. mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngés. les biopsies sont faites. un germe doit être trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire.est faite systématiquement. La recherche de cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés ayant cette concentration. Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal. 5. 63 .

Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés. virus). en desquamant la bronche. fumigatus) Pneumocystis carinii Bactéries gram + ou – Minéralogie Amiante Silice 64 . Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire Normal Cytologie Cellules : 1. radiologiques et biologiques. pour les prélèvements distaux.2. 5. Aspergillus. par un brossage bronchique qui.La biopsie st souvent complétée. bactéries. il cherche à mettre en évidence l’agent causal (Pneumocystis carinii. apporte des éléments cytologiques importants.5x103/mm3 dont : Macrophages 80 à 90 % Lymphocytes 7 à 15 % Poly éosinos < 1 % Pathologique Lymphocytes.Lavage broncho-alvéolaire Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation.4. les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques. polys neutros ou éosinos Cellules cancéreuses Histiocytes avec corps X Biochimie Lipides de surfactant Glycoprotéines Protéines Immunoglobulines Enzymes Microbiologie Stérile BK Champignons (A. La lecture des prélèvements est délicate . Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles.

le sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. Après avoir vidé le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse). latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. en position déclive pour une évacuation progressive et lente. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire 65 . Dans les épanchements abondants. diaphragmatique et viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales. La ponction se fait en pleine matité. Thoracoscopie Dans un certain nombre de pleurésies. mais il est effectué à l’aveugle.4.5.Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des chaînes médiastinales. 5. Biopsie pleurale à l’aiguille Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural.3. chez un sujet en position assise. Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur. On utilise une aiguille de Küss ou équivalent montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. sous anesthésie locale. . On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal. l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. Les seules contre-indications sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. On explore la plèvre pariétale. La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les pneumothorax récidivants. Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale. On a recours à la thoracoscopie. soit latéralement le bras écarté. Biopsies ganglionnaires Les adénopathies interbronchiques. Exploration de la plèvre Technique La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer. on introduit par un trocard un tube rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. soit en arrière si le malade est calé penché en avant. sur un sujet fatigué allongé. sur une table avec des coussins.

mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement important. par le 2ème espace intercostal. De même. sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale. Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). Médiastinoscopie Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. jusqu’à la bifurcation trachéale. Biopsie chirurgicale par thoracotomie C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. mais dont le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné. 66 . bactériologiques et immunologiques. On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine. Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable. il est possible de faire des biopsies directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique. 5. le prélèvement de la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. les lésions pulmonaires superficielles localisées. qui ramène des cellules isolées.5. Les risques hémorragiques ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné. Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin. lymphome. mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale. Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la médiastinoscopie. cancer). Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure. Elle consiste à introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique.La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires (sarcoïdose. Elle est de réalisation délicate. Biopsies pulmonaires Biopsie pulmonaire transbronchique La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant (hile et parenchyme pulmonaire). Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques. et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après repérage à la vue et au palper. Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard : Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi.

67 . Cette démarche. Comment dans une situation clinique similaire plusieurs médecins vont-ils aboutir à un diagnostic identique. est un retour vers la sémiologie clinique.En conclusion ne pas oublier que : Le raisonnement médical est un processus intriguant. éléments essentiels à la génération d'hypothèses de qualité et à l'estimation d'une probabilité. qu'elle touche à la pratique clinique ou à l'enseignement. vers la reconnaissance et l'identification correctes des signes et symptômes. à une même prise de décision ? Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntées diffèrent-elles pour conduire au même point d'arrivée ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une décision de nature différente ? Quel est le rôle de "l'expérience clinique" ? Comment s'effectue la pondération des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complémentaire et comment en intégrer le résultat dans la démarche diagnostique ? L’enseignement doit promouvoir la médecine fondée sur les preuves et utiliser des méthodes pédagogiques telles que l'apprentissage par problème ou l'apprentissage du raisonnement clinique.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful