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semeiologie-respiratoire

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Séméiologie médicale PCEM2

Séméiologie de l’appareil Respiratoire

(Version courte du Référentiel du collège des enseignants de Pneumologie Actualisée en Juin 2008 Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital Calmette, Lille) La version complète « pour en savoir plus » est disponible sur le site Respir.com

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L’interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. C'est une étape essentielle permettant d'orienter ultérieurement l'examen physique et la demande d'examens complémentaires. Quelques règles de base au sujet de l'interrogatoire Les conditions de l'interrogatoire sont variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas, il convient de respecter quelques règles: le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et de s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen la tenue du médecin doit être correcte enfin, le patient doit être confortablement installé.

1- Le motif de la consultation ou de l'hospitalisation
La première étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.

Il est recommandé de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?". Ce type de questionnement permet implicitement de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; mais la consultation peut être motivée parfois par la découverte d'une image radiologique anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.

2- Les données de l'état-civil
2-1- L'interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d'éviter les erreurs d'homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens d'imagerie en particulier). 2-2- La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l'âge. Ainsi, les sujets jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques, tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus fréquentes.

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2-3- L'origine géographiques : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), à des pathologies génétiques (anomalies de l'hémoglobine par exemple fréquentes en Afrique). Il est important de préciser à quelle date le patient est arrivé en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplantés" et sont à plus haut risque de développer une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter-individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple).

3- Analyse des symptômes et reconstitution de l'histoire de la maladie
C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; sa description n'est pas toujours aisée. Ainsi, une dyspnée (perception pénible de la respiration) peut être décrite de différentes manières par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort, ... Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifié précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire précise : 3-1-1- Les caractères du ou des symptômes. Quel que soit le symptôme considéré, il faut noter : la date présumée d'apparition du symptôme. La date de début permet de définir le caractère aigu ou chronique du symptôme ou de la maladie, le caractère intermittent ou permanent du symptôme. l'intensité du symptôme. les modalités évolutives permettant de préciser l'aggravation, la stabilité ou la résolution du symptôme, les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme, l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. 3-1-2- Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

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Bien souvent.Les antécédents personnels 6-1.L'habitus Ce sont les informations concernant la situation familiale (conjoint.Enfin.Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre. et la profession. parfois oubliés par le patient. 6. 4 . la consommation de tabac). la date de l'intervention.Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent être rapportés. l'image anormale est asymptomatique 3-3. 6. altération de l'état général.3-1-3. Il faut alors préciser : l'ancienneté de l'image anormale. Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement). les complications post-opératoires éventuelles. le mode de vie.Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale. Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie". 4. Leur connaissance donne des indications sur des antécédents.Les antécédents chirurgicaux Il importe de faire préciser : le motif de l'intervention. la consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. La vaccination par le BCG : en France. enfants en bas âge). 3-2. 5. Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d'une tuberculose. elle est obligatoire avant l'entrée dans les collectivités. Certains médicaments peuvent également être à l'origine d'affections respiratoires.Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue. la précarité. les symptômes d'accompagnement thoraciques ou extra-thoraciques. La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est parfois inscrite dans le carnet de santé. Il est indispensable de consulter les documents antérieurs afin d'évaluer l'évolution de cette image . les facteurs de risques respiratoires (en particulier.2. le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la physiologie de l'organe).

Les antécédents médicaux Il est pratique d'explorer les antécédents médicaux organe par organe afin de n'en méconnaître aucun L'interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques. il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient. pipes. 8-1-1.com 7. afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire analysée. oculaire.Tabagisme actif Il faut en faire préciser : l'âge de début et l'âge de fin . Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares qui. Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé). anesthésiques. Il faut. 5 . en fin d'interrogatoire. En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques. Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et probablement 4 à 5 000 par tabagisme passif (essentiellement des cancers du poumon). le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées. L'examen des ordonnances contribue à l'exhaustivité du recueil des antécédents. qui est chiffrée en paquets/année .Il est utile de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Il ne faut pas omettre de lister les médicaments pris par voie topique. vérifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. inhalée et rectale. Une cigarette pèse 1 g.).pneumotox. Il faut connaître quelques règles de conversion. font plus volontiers des cancers ORL. il faut noter précisément la date de début et la date de fin des prises. cigares. inhalation ou pas. Pour chaque médicament.Les antécédents familiaux 8. Un paquet de tabac à rouler les cigarettes pèse généralement 40g. 6. Enfin.. le risque de cancer du poumon serait plus lié à la durée du tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé. blondes ou brunes.. la quantité. 1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an. il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques.Tabagisme C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques et des BPCO.Les différents facteurs de risque 8-1. filtres ou sans filtre. La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web http:/www. en revanche.3.

pauvres en lumière et riches en matière organique telle que bois. comme par exemple la maladie des éleveurs d'oiseaux). Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel à la quantité de tabac inhalée mais dépend également de l'âge de début.. souvent décisifs. porcs. de poudres à récurer. mais également des expositions de type para-professionnell (amiante.. exposition silicogène. l'interrogatoire professionnel a 2 objectifs: apporter des arguments positifs. oiseaux de basse-cour. l'intensité et la durée.. animaux domestiques à poils et à fourrure (chats.Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes. 8-3. Il existe également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives. découpage de fibro-ciment. chevaux. loisirs Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques. Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives . mal ventilées. lapins. et la literie non traitée par acaricides). ou suspectées par les odeurs ou les caractéristiques de certaines zones de la maison (par exemple pièces humides. furets. papier... Dans ce cadre. hamsters.. par exemple. 8-2 . courses de pigeons voyageurs.).. confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche. rhinite. tenture) certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les moquettes et les tapis. chiens.Tabagisme passif Il faut en faire préciser les modalités.).... avec ultérieurement un risque accru de BPCO.8-1-2. Plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles concernent les maladies respiratoires.. gros animaux de la ferme (exposition de proximité aux vaches. celles-ci peuvent être visibles.). présence de moisissures . Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation d'isolants à base d'amiante. pour un diagnostic étiologique et permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et 6 .. d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme.Habitat. toux allergique) ou IgG dépendantes (pneumopathies d'hypersensibilité.. Les nouveauxnés et les enfants y sont particulièrement sensibles.).. On recherchera en particulier les éléments suivants : présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux d'agrément.). Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né mais aussi d'un risque accru d'atopie et de maladies allergiques. oiseaux sauvages. IgE dépendantes (asthme.

la réparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle L'interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) : date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés, produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé. 8-5- Alcool - Alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque (indépendant du tabac) de cancer bronchique et peut-être de BPCO.

Points forts
1. L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. 2. L'interrogatoire permet de connaître d'abord le motif de la consultation, l'âge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. 3. L'histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si nécessaire. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, notamment d'allergie et de maladie veineuse thromboembolique. 4. Au terme d'un interrogatoire bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. 5. Les facteurs de risque respiratoire doivent être recherchés systématiquement lors de l'interrogatoire. Le principal facteur de risque est le tabac (tabagisme actif même si la responsabilité du tabagisme passif est parfois reconnue dans la survenue de certaines affections respiratoires). Les autres facteurs de risque peuvent être liés à la profession (mines, sidérurgie, bâtiment, contact avec l'amiante, élevage de porcs, céréaliers), à l'habitat et aux loisirs (facteurs allergiques) et à des médicaments. La mise en évidence de ces facteurs de risque nécessite un interrogatoire très soigneux incluant l'étude de la chronologie des symptômes et celle des expositions aux facteurs de risque potentiels.

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Les Signes généraux
1. La Fièvre
La fièvre est définie par une température corporelle centrale supérieure à 38°C, mesurée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est qualifiée de fébricule. En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et « montent le thermostat ». Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent à élever la température corporelle tandis que les sueurs contribuent à l'abaisser. Conditions de mesure de la température corporelle La température corporelle doit être mesurée après 20 minutes de repos et à distance d'un repas. Des mesures sont également utiles en cas de sensation par le patient de pic fébrile, de frissons ou de sudation abondante. Il existe quatre méthodes de mesure de la température corporelle : la thermométrie rectale, la thermométrie tympanique, la thermométrie buccale et la thermométrie cutanée. La thermométrie buccale et la thermométrie cutanée sont moins fiables que les deux premières et plus rarement utilisées. Intérêt sémiologique, orientation diagnostique Démarche diagnostique La recherche de l'étiologie de la fièvre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : - les antécédents, - les circonstances de début de la fièvre : existence éventuelle de prodromes, début brutal ou progressif, notion de contage, de voyage récent ou de facteur déclenchant identifié, - les signes fonctionnels d'accompagnement, - les signes généraux d'accompagnement : frissons, sueurs, asthénie, anorexie, amaigrissement, - les variations de la température au cours du nycthémère, - les variations de la température au fil des jours en cas de fièvre persistante (notion de courbe de température), - les prises de médicaments antipyrétiques avec leurs horaires et leurs effets sur la fièvre. L'examen clinique doit être complet et minutieux. Il convient de s'assurer immédiatement de l'absence de signe de gravité. Il comporte notamment l'examen ORL et dentaire, la recherche d'adénopathies, d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie, d'un souffle cardiaque, d'anomalies à

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l'auscultation pulmonaire, d'un syndrome méningé, d'anomalies vasculaires et du revêtement cutané et de douleurs pelviennes aux touchers. Orientation diagnostique Plusieurs profils de fièvre caractéristiques et observés au cours de maladies intéressant l'appareil respiratoire peuvent être décrits. Bactériémie/septicémie/sepsis Une bactériémie correspond au passage de bactéries dans la circulation sanguine à partir d'un foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fébrile, souvent précédé de frissons et accompagné de sueurs. Ces pics fébriles peuvent être observés au cours de pneumonies franches lobaires aiguës, notamment à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal toléré cliniquement et peut s'accompagner de signes de choc. On parle alors de septicémie ou de sepsis grave. Tuberculose La tuberculose entraîne une fébricule vespérale, associée à des sueurs nocturnes. La température est normale le matin. Une fièvre élevée est plus rare mais n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Fièvre d'origine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent s'accompagner d'une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique quasi-immédiate. C'est un véritable test diagnostique.

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des marbrures témoignant d'une vasoconstriction périphérique. Des frissons sont fréquents au début des infections bactériennes des poumons (pneumonies). une chute de la tension artérielle. 10 . Ces signes de choc sont des signes de gravité qui imposent le recours à un traitement sans délai. un diabète ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients très sécrétants comme dans la mucoviscidose par exemple. une oligurie. Les signes d'accompagnement La fièvre peut être mal tolérée et s'accompagner : . en ce sens que le pouls est plus accéléré que ne le voudrait la fébricule (le pouls s'accélère habituellement de 15 à 20/minute par degré de température). des voies urinaires hautes (pyélonéphrites) et des voies biliaires (angiocholite). perte de poids. hypernatrémie). obnubilation.de signes respiratoires avec polypnée plus ou moins superficielle.de signes hémodynamiques avec une tachycardie éventuellement en décalage par rapport à la température. Un purpura fébrile évoque en premier lieu une septicémie à méningocoque. .Phlébite Une phlébite entraîne une dissociation pouls/température. . sécheresse des muqueuses. comme une comitialité. augmentation des protides sanguins et de l'hématocrite) voire intra cellulaire (soif. Une fièvre avec des contractures en zone d'endémie ou au retour d'un voyage en zone d'endémie fait porter le diagnostic de paludisme jusqu'à preuve du contraire. la fièvre peut être un facteur de décompensation de pathologies pré-existantes et précédemment équilibrées. cyanose périphérique ou généralisée. hypotonie des globes oculaires. un pouls filant. Evaluation de la tolérance Importance du terrain Chez l'adulte. Les personnes âgées sont également à plus fort risque de déshydratation en cas de fièvre non contrôlée.de signes de déshydratation extra cellulaire (pli cutané.

2.100 .100 . m au carré s'est avérée être un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. dénutrition Le niveau de maigreur est évalué principalement sur l'IMC. liée à l'effort. Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. pour laquelle le repos est inefficace. Deux techniques se sont imposées : l'impédancemétrie bioélectrique et l'absorptiométrie bi-photonique. L'anorexie est dite grave lorsque la prise calorique est inférieure au tiers des besoins. inefficience intellectuelle. améliorée par le repos est probablement organique. rencontré dans 10 à 25 % des consultations de médecine générale. supra iliaque en mm dont on fait la somme. C'est un symptôme global. constante d'un jour à l'autre. fatigabilité inhabituelle. voire en fonction de tables de poids de 11 . Maigreur. Dans un autre tiers. L’ Asthénie L'asthénie ou fatigue est une sensation subjective d'incapacité physique et/ou psychique. 3. soit moins de 600 à 700 kcal pour 7 à 10 jours. Une fatigue à prédominance vespérale. l'origine est mixte ou indéterminée. l'origine est organique. C'est un symptôme fréquent.([T-150] / 4) chez l'homme. perte de force physique. bicipital. Une fatigue à prédominance matinale d'une grande variabilité d'un jour à l'autre. Ce symptôme frappe 4 % de la population générale. sous scapulaire. On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis d'Harpenden pour déterminer le pourcentage de masse grasse de l'organisme. Anorexie. l'origine est psychique. T (cm) . Les tables de Durnin permettent la détermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de l'âge du sujet.5) chez la femme.([T-150] / 2. imprécis et qui recouvre des sensations différentes : lassitude. sous la forme d'une fatigabilité musculaire. est probablement psychique. Dans un tiers des cas. boulimie et anomalies du poids et de la composition corporelle L’ Anorexie est la perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. La boulimie est une conduite qui touche 1 % des adolescentes et adultes jeunes âgés de 18 à 21 ans. amaigrissement. Les apports alimentaires ne sont plus adaptés aux besoins de l'organisme. Dans l'autre tiers. La formule de l'index de masse corporelle ou IMC = poids en kg / taille. On mesure 4 plis cutanés tricipital. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. La forme la plus classique est la forme compulsive normopondérale Les Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-être exprimé en pourcentage du poids idéal selon la formule de Lorentz où le poids idéal (kg) = T (cm) .

moribond Inapte au travail Peut vivre à la maison Assistance plus ou moins importante Inapte à ses besoins Nécessité de soins hospitaliers 12 .Index de masse corporelle ou IMC = poids / taille2.demande une aide occasionnelle 50 % .incapable de vivre seul 30 % .9 . (kg / m2). L’indice de Karnofsky permet d’évaluer globalement l’état général du patient.normal – aucun signe clinique 90 % . avec peine signes pathologiques 70 % .activité normale. IMC > 25 : surpoids .hospitalisation indispensable 10 % . la composition corporelle et l'évolution de certaines affections respiratoires comme la BPCO. La rapidité d'installation de l'amaigrissement doit être notée . à l'origine de l'amaigrissement. ainsi 2 % de perte de poids en 1 semaine a la même valeur que 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois mais le développement sur une longue période reflète la chronicité de l'affection sous-jacente. 3.référence.Association importante entre l'IMC.5 : dénutrition . C'est un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance.5 à 24. Points forts 1. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. IMC > 30 : obésité.Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. Il est très utilisé en cancérologie.activité normale petits signes pathologiques 80 % . IMC normal : 18. L'amaigrissement est jugé modéré s'il est < 5 % ou sévère si > 10 % sur les 3 derniers mois. masse grasse et masse maigre permettant la mise en évidence d'une sarcopénie ou d'une cachexie.Evaluation de la composition corporelle : par impédancemétrie bioélectrique permettant la détermination de la masse non grasse et par absorptiométrie bi-photonique avec 3 compartiments. IMC < 18.assistance constante Soins médicaux fréquents 40 % . Il s’exprime de la façon suivante : Activité normale Aucun soin spécial demandé 100 % . minéral.totalement incapable 20 % . 2. 4.inapte à une activité normale Subvient à ses propres besoins 60 % .

récente. trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi s’agir de stimulations de l’oreille moyenne. L’expectoration (non sanglante) L’expectoration est faite de sécrétions d’origine sous-glottique par l’effort de toux. neurogène. Nerfs moteurs efférents à destinée glottique (récurrents). toux grasse. une radiographie thoracique . ni sécrétion. de timbre plus aigu. La musculature abdominale a un rôle majeur dans le caractère actif de cette expiration forcée. du médiastin voire d’organes sous diaphragmatiques. diaphragmatique et musculaire abdominale. de timbre humide. 13 . Productivité - 2. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés. la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique.R. outre l’examen clinique. Elle correspond à une expiration brusque et bruyante. Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. fait fréquent chez la femme et l’enfant. La remontée de la sécrétion bronchique se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-ciliaire. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie. L’atteinte pulmonaire isolée ou bronchique très distale est peu tussigène .Les Signes Fonctionnels 1. imposant toujours au moins. chronique. car ces caractères orientent le diagnostic étiologique. produisant une expectoration. nécessitant une rééducation . L’arc réflexe est le suivant. Elle survient souvent par quintes faites de secousses répétitives (exemple : coqueluche). Description de la toux Date d’apparition aiguë. Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine O. intercostale. sans expectoration. toux sèche. La toux est un acte réflexe. Elle est souvent asthéniante. Cette toux n’est parfois pas suffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions : toux inefficace. parfois émétisante (déclenchant nausées et vomissements) chez le petit enfant. Horaire. périodicité dans l’année et mode de survenue sont à bien préciser. La toux. Récepteurs (surtout à l’irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites. le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (ou d’une otite chez le petit enfant) . Centres bulbaires avec connexions corticales .L. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique.

Il faut préciser : sa date d’apparition. . l’issue subite d’un flot de pus est appelée vomique (due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente.blanche ou grisâtre.avec anomalie radiologique pulmonaire : expectoration peu abondante et rouillée d’une pneumonie bactérienne. son horaire .jaunâtre = muco-purulente.transparente et fluide = séreuse. expectoration subite et très purulente d’une suppuration pulmonaire (abcès). filante et aérée = salive. . son aspect et sa couleur (terme le plus simple pour l’interrogatoire du patient) : . .translucide ou blanche. rouillée = hémoptoïque. son odeur : nulle ou au contraire fétide faisant évoquer une infection à germes anaérobies. . Dans les cas chroniques.sans anomalie radiologique pulmonaire : bronchite aiguë. . son abondance . - - 14 .blanc rosé.rouge. noirâtre. Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Il faut opposer les expectorations aiguës et chroniques.verte = purulente. mousseuse. saumonée = œdème pulmonaire . son caractère spontané ou provoqué par certaines positions qui seraient alors soigneusement notées pour faciliter la kinésithérapie . . de 100 ml lors des poussées de surinfections. d’une dilatation des bronches. muco-purulente et subaiguë d’une tuberculose. après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur : Expectoration aiguë + contexte infectieux : .Description Elle est extériorisée sous forme de crachats que le patient récolte dans un verre gradué transparent permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume pour la réalisation quotidienne de la courbe d’expectoration. à partir d’un abcès du poumon le plus souvent) . plus épaisse = muqueuse. parfois paquets arrondis : nummulaires (en pièces et monnaie). . Dans les cas aigus.rouge sanglante = hémoptysie. et de beaucoup plus (jusqu’à plusieurs centaines de millilitres par jour !) dans les formes (rares) de cancer pulmonaire (bronchiolo-alvéolaire étendu) . récente ou très ancienne . cette abondance est très variable : de l’ordre de quelques dizaines de ml dans la bronchite chronique.

saumonée. difficiles à sortir (moules bronchique adhérents) : asthme. aéré. Expectoration chronique : o muqueuse ou muco-purulente. L'hémoptysie peut survenir chez un patient au thorax normal ou être liée à : une atteinte du compartiment aérien : une tumeur bronchique érodant un gros vaisseau. une atteinte des deux compartiments : le plus souvent au niveau des bronches distales ou des alvéoles. spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux.Abondance Minime ou faible abondance (< 50 cc) : correspondant à quelques particules de sang ou à des crachats striés de sang ou parfois à une expectoration rose. Il n'y a pas de retentissement clinique. L’hémoptysie 1. parfois perlés. aspergillome). assez peu abondante dans la bronchite chronique dont la définition associe toux et expectoration plus de trois mois par an depuis plus de deux ans (en l’absence de toute autre anomalie bronchique pulmonaire ou cardiaque décelable). Expectoration aiguë + cardiopathie gauche : œdème aigu pulmonaire . Le passage de sang est lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de système) ou à une augmentation de la pression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). fistule se rompant dans les bronches.- Expectoration aiguë + contexte allergique (dyspnée paroxystique sibilante) avec crachats transparents. - 3. on parle de bronchorrhée) dans la dilatation des bronches dont la symptomatologie remonte fréquemment à la première enfance.Mécanismes L'hémoptysie est un saignement provenant : fréquemment de la circulation bronchique. à haute pression. pathologie infectieuse aiguë. o muco-purulente ou purulente. 2. rarement de la circulation pulmonaire. systémique. à basse pression.Description 3 -1. épais. une atteinte du compartiment vasculaire : anévrysme. 3. plus abondante).Définition L'hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif. collants. 15 . liée à une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique (dilatations des bronches.

un méléna peut être noté mais est également possible en cas d'hémoptysie déglutie. il n'est pas mis en évidence de facteur déclenchant. Une gingivorragie Une mélanoptysie : expectoration noirâtre chez le mineur de charbon. une stable. elle peut alors être responsable d'expectorations sanglantes. 3-2. Un saignement pharyngé. Une origine ORL Une épistaxis correspond à un saignement provenant des fosses nasales : cette épistaxis peut s'écouler le long de la paroi postérieure du pharynx et peut être inhalée. d'une tachycardie. laryngé. une sensation d'oppression voire même de la fièvre. il peut s'accompagner d'une toux en cas de fausse route. Prodromes : nausées ou plénitude digestive. signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos. une angoisse.Moyenne abondance (50 à 200 cc). Initialement. peut être décrit un picotement laryngé. 4. Ce type d'hémoptysie peut s'accompagner de signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle. le sang est non aéré. Elle peut être précédée de prodromes comme une sensation de mal être.Présentation clinique L'hémoptysie de moyenne abondance est la plus fréquente et peut survenir suite à un effort ou une poussée hypertensive.Diagnostic Il convient de différencier une hémoptysie d'une origine digestive ou ORL L'hématémèse correspond au rejet de sang d'origine digestive par la bouche : chaleur rétro-sternale ou une saveur métallique dans la bouche. ou > 500cc/ 24 h. Puis survient l'hémoptysie accompagnée d'une pâleur. cependant. lingual. plutôt noir parfois mêlé à des débris alimentaires. tachycardie. marbrures. Grave ou massive : > 200cc/h. L'état hémodynamique reste rejet de sang non provoqué par la toux. Cet épisode peut être unique ou répétitif puis est suivi de crachats de sang de plus en plus foncés voire noirâtres les jours suivants correspondant à la queue de l'hémoptysie. Souvent. encombrement bronchique. 16 . Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital.

l’aspergillome. ponction ou biopsie pleurale). hypertension artérielle pulmonaire. 3. biopsie bronchique. il convient de tenir compte de : l'âge.Diagnostic de gravité La gravité immédiate en général n'est pas liée aux pertes sanguines mais au risque asphyxique par l'inhalation massive de sang.Les étiologies les plus fréquentes d'une hémoptysie sont : respiratoires : cancer bronchique. des circonstances de survenue de l'hémoptysie.Le diagnostic étiologique et de localisation de l'hémoptysie : il est obtenu le plus souvent grâce à la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique. Un traitement anticoagulant ne rend pas compte en soi d'une hémoptysie et impose la même démarche diagnostique que pour toute hémoptysie. Les causes les plus fréquentes sont le cancer bronchique. 17 . une hémoptysie ne passe pas inaperçue et impose un scanner thoracique et une endoscopie bronchique même si la radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie. Dans 15 % des cas hémoptysie Idiopathique Points forts 1. dilatations des bronches. du tabagisme.4-3. embolie pulmonaire. causes infectieuses broncho-pulmonaires. 4.Diagnostic : Devant tout rejet de sang par la bouche. des antécédents médicochirurgicaux du patient. tuberculose pulmonaire. la tuberculose et les infections respiratoires. Cependant. les causes cardiovasculaires (Œdème aigu du poumon. les dilatations des bronches. cardiovasculaires : oedème aigu du poumon. Une hémoptysie minime ne doit jamais être négligée car elle peut récidiver et être alors d'abondance moyenne voire massive 4-4. la signification sémiologique d'une hémoptysie est indépendante de son volume. traumatiques. il convient de s'assurer qu'il s'agit bien d'une hémoptysie et non d'une hématémèse ou d'un saignement ORL 2. idiopathiques : 15 % des cas.Diagnostic étiologique Concernant le diagnostic étiologique. iatrogènes (traumatisme thoracique. anévrysme ou fistule artérioveineuse.Démarche : quelle que soit l'abondance. RM et embolie pulmonaire) et les traumatismes.

la fréquence respiratoire: elle est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle. .polypnée : respiration rapide. mais même dans ce cas. La dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective.orthopnée : dyspnée améliorée par la mise en position verticale du thorax avec gêne respiratoire au décubitus dorsal complet. s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé.Temps ventilatoire : dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air. . traumatisme. ancienne. périodicité et mode de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort. en notant d’éventuelles modifications récentes . c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte) .hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute. Les modifications de ces normes permettent de définir : . en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété). de tirage visible des muscles susclaviculaires et intercostaux .4. un peu plus longue que l’inspiration . . ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute.Horaire. décubitus. . . La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive. . de pincement des ailes du nez.L’intensité : 18 . écart récent de régime désodé. état infectieux.tachypnée : fréquence respiratoire augmentée. . récente. permanente.Date d’apparition : . dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active. . sifflement trachéal).hypopnée : diminution du volume courant. le malade ressent une soif d’air. . elle pose souvent un problème thérapeutique d’urgence . paroxystique. sans pause : c’est l’ eupnée.aiguë. éventuellement superficielle. Description de la dyspnée: . Sur un patient allongé. .chronique.bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire. inhalation toxique ou allergique… .apnée : arrêt respiratoire.

stade 4 : marche à plat à son propre pas. . avec rythme normal ou ralenti.stade 5 : au moindre effort de la vie courante * pour une dyspnée de décubitus. elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches . Cette modalité d'évaluation ne permet pas de comparer des patients entre eux. . et surtout cornage et modifications de la voix. Il faut rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx : au tirage. mais est intéressante pour suivre l'évolution de la sensation respiratoire au cours du temps chez un patient donné. l’inhalation - .stade 3 : marche à plat avec une personne normale.* pour une dyspnée d’effort. La face « B » comporte une graduation en centimètres qui permet le relevé d'une valeur numérique.stade 1 : effort physique important. du même âge. en particulier sur un laps de temps court.stade 2 : marche en montée. Chez l’enfant. . il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos .E. . Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée La face « A » est présentée au patient en lui indiquant de placer le curseur à l'endroit qu'il juge correspondre à l'intensité de sa dyspnée entre les bornes « pas de gêne respiratoire » à gauche et « gêne respiratoire intolérable » à droite. à son propre pas. les causes sont principalement les laryngites virales.E a proposé une échelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspnée : . Valeur séméiologique et orientation diagnostique : * inspiratoire : souvent d’origine laryngée. La C. la rougeole.La dyspnée aiguë : 19 .

mais ils ne sont cependant pas spécifiques de l’asthme. pancréatiques. douleurs erratiques de certaines atteintes gastriques. La douleur thoracique Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. progressive. tant l’installation est subite . os ou articulations). de l’œsophage. si leur installation est subite. récente : le malade peut parfois en préciser l’heure. Toutes ces affections s’accompagnent en règle de modifications radiologiques et l’on conçoit donc facilement l’impérative pratique du cliché thoracique pour toute dyspnée aiguë non clairement expliquée. Le rythme ventilatoire est normal ou accéléré. Une douleur irradiation thoracique est parfois d’origine sous-diaphragmatique : irradiation vers l’épaule droite. du cœur (péricarde ou myocarde). hépatiques voire appendiculaires (chez l’enfant notamment) ou rénale. pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux.Date d’apparition : .de corps étrangers (cacahuète) et exceptionnellement maintenant la diphtérie (croup laryngé). .Facteurs déclenchants : 20 . atélectasies et épanchements pleuraux. embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur. * expiratoire : l’asthme paroxystique en est classiquement la grande cause. avec blocage de l’inspiration profonde (signe de Murphy). . Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles. * aux deux temps : polypnée ou hyperpnée de causes multiples : œdème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement : l’on recherche alors par l’endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer la trachée . mais la dyspnée y est aussi inspiratoire.chronique. Chez l’adulte. l’œdème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes . . La répétition des crises est caractéristique . 5. Les douleurs observées dans les pneumonies bactériennes et l’embolie pulmonaire sont dues aux réactions pleurales associées à ces affections.aiguë. de la plèvre. Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation. des douleurs vésiculaires. insidieuse . qu’ils soient liquidiens ou gazeux.

véritable test diagnostique . Régression accélérée par la prise de TRINITRINE.Le type de la douleur : . Une douleur costale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale. 21 . évocatrice d’une atteinte pariétale.l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde est en faveur d’une origine pleurale alors que les atteintes pariétales pures ne sont surtout réveillées que par la toux. ou la pression du thorax .Siège et irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse .Puis l’on recherche si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée. . ou une pleurésie. En leur absence. .un syndrome infectieux associé oriente surtout vers une pneumopathie bactérienne. . .Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Devant une douleur thoracique.douleur en coup de poignard du pneumothorax et de la pneumonie franche lobaire aiguë . pneumopathie infectieuse. pleurésie. par un syndrome de menace (douleurs angineuses prolongées et/ou de plus en plus rapprochées dans le temps) ou par un infarctus du myocarde . .la notion de survenue à l’effort fait de prime abord suspecter une origine coronarienne. ou affections pariétales.douleur constrictive de l’insuffisance coronaire. parfois pleurale mais surtout alors ré veillée par la percussion. on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par la toux. il faut donc éliminer les douleurs d’origine sousdiaphragmatique (la hernie hiatale peut en être rapprochée) et se méfier surtout des douleurs d’origine cardiaque : insuffisance coronaire au premier plan. dissection aortique (douleur atroce simulant l’infarctus mais l’ECG est normal).point de côté angoissant de l’embolie. qu’elle se manifeste par une douleur d’angor typique. d’autres affections cardio-vasculaires sont moins souvent responsables : péricardite. surtout si elle régresse au repos. . Ces dernières sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple). L’examen clinique et le cliché thoracique sont ensuite nécessaires pour reconnaître : pneumothorax. embolie pulmonaire. . ..

R. Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande. le nerf récurrent gauche qui la commande a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux. est avant tout d’origine oesophagienne (cancer surtout) mais ce conduit peut être soumis à des compressions extrinsèques d’origine médiastinale. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu évoquer une paralysie récurrentielle gauche par compression du phrénique par une adénopathie satellite d'un cancer bronchique. mais seulement une paralysie d’une corde vocale. Une fibroscopie oesophagienne s’impose. En effet. ne trouve parfois pas de lésion directe. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. gauche le plus souvent. Autres signes fonctionnels Les troubles de la voix ou dysphonie : il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de la voie bitonale (avec production alternante de sons graves ou aigus). Leur cause est le plus souvent laryngée mais l’examen O. Quand il est chronique ou récidivant. Points forts Le réveil nocturne avec respiration sifflante est très évocateur d'une crise d'asthme. au premier rang desquelles une atteinte de l'oesophage. notamment au niveau de son passage sous la crosse de l’aorte. 22 .6. L'halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. La dysphagie : gêne à avaler. il doit conduire à rechercher une cause.L. mais surtout malins. le phrénique.

le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est d'environ 1/2. le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout. et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d'arrière en avant. certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractéristique associant appui sur les membres supérieurs (coudes sur des accoudoirs. mains sur les cuisses). 1-1-2.La Posture En l'absence d'anomalies respiratoires. Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique. L’ inspection du thorax et du cou 1-1.La Morphologie du thorax Le thorax normal est grossièrement symétrique. et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs. Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou chronique. tête rentrée dans les épaules. L'inspection peut identifier divers types d'anomalies morphologiques pariétales : Liées au développement de la cage thoracique proprement dite • pectus excavatum . dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa géométrie. consécutive à une obstruction bronchique (asthme. il faut systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort respiratoire.thorax en entonnoir .. Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax.Les signes physiques 1.Inspection du thorax 1-1-1. bronchopneumopathie chronique obstructive. Chez l'adulte normal. buste penché en avant (position dite du "tripode"). dépression du sternum avec une protrusion antérieure des côtes 23 . Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en haut.

comme on peut l'observer en cas d'emphysème (l'une des composantes de la bronchopneumopathie chronique obstructive. avec le sujet normal BPCO distendu 24 .• pectus carinatum . BPCO). L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax devient proche de son diamètre latéral.thorax en carène. Il existe alors fréquemment une cyphose associée. c'est-à-dire une protrusion sternale antérieure.: déformation inverse. avec horizontalisation des côtes. Cet aspect du thorax peut également s'observer vieillissement. peut à la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique. en l'absence de distension. ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau). Liées à une déformation du rachis cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral cyphoscoliose anomalies Liées à l'impact sur la cage thoracique d'une pathologie broncho-pulmonaire : : combinaison de ces deux • distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons.

on observe à l'inspiration une augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort). La Symétrie de l'expansion du thorax À l'état normal. au cours de la respiration de repos.Liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale ou générale. 3/5e pour l'expiration). l'examinateur se plaçant à ses pieds et lui faisant face. saillie. atélectasie. par exemple.. L'immobilité d'un hémithorax. C. ou d'une abcédation infectieuse. 25 . l'ampliation thoracique est symétrique. Ces asymétries et asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. bradypnée sa diminution. L'asymétrie se visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal.) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire. Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale. La Dynamique et synchronie thoraco-abdominales À l'état normal. auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées. Les rythmes respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité. soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout. L'inspection peut repérer. 1-1-3. Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément.. pleurésie abondante moins souvent). un relief anormal (voussure. avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration. et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. si leur fréquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes). La survenue de soupirs est un phénomène normal. concomitante d'une augmentation du diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du thorax s'écartent l'une de l'autre). ou une asynchronie entre les deux hémithorax. B. faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute. La fréquence respiratoire Chez l'adulte sain. ou une diminution unilatérale de la mobilité.La Dynamique de la respiration A. pneumonie étendue) auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain. peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës. On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire. la respiration est régulière.

La respiration "alternante" Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. en particulier lorsqu'il existe une polypnée. soit animée d'un mouvement d'expansion modérée. une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. exclusivement dû à la rétraction élastique du poumon). Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos. on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). Le signe de Hoover Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration. la palpation permet en général de trancher. Dans un contexte de pathologie aiguë. sans qu'aucune activité musculaire abdominale ne soit visible. En pathologie chronique. Il ne s'agit pas d'un signe de gravité. Dans ce cas. qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme. Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume pendant la phase expiratoire du cycle. et constitue un signe de gravité. en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). 26 . la partie supérieure du sternum restant parfaitement fixe. les épaules ne bougent pas. Il peut être difficile de faire la différence entre une respiration paradoxale et une expiration active. Les anomalies de la dynamique thoraco-abdominale sont: L’ expiration abdominale active Toute augmentation de la demande ventilatoire se traduit en premier lieu par la mise en jeu de muscles expiratoires qui permettent d'accélérer l'expiration. aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu. l'expansion thoracique caractéristique de l'inspiration est concomitante d'une déflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue. En d'autres termes. La respiration abdominale paradoxale La respiration paradoxale abdominale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou.La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile. et des modalités de son action sur la cage thoracique. mais "seulement" d'un signe de distension thoracique. la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon synchrone. À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif.

et est visible à la face antérieure du thorax . 1-2. et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de fracture sur chaque côte. des veines jugulaires externes. Ce signe est le résultat de l'horizontalisation des côtes supérieures. La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible et aucun mouvement particulier.Inspection du cou L'inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire. Le volet costal Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax. d'une gynécomastie : elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires . elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur. qui témoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques. 1-1-4. La présence. lors de la parole et du chant).Aspect de la peau et des parties molles du thorax L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel. il traduit l'existence d'une distension thoracique. l'inspection du cou peut mettre en évidence : 27 . Le tirage intercostal L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression phasique. mais normal. Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire : la présence et l'aspect de cicatrices. la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué. comme le signe de Hoover. Tout au plus peut-on observer. et caractérise. des espaces intercostaux. et. en particulier chez des sujets jeunes et minces.Le mouvement de pompe sternal Ce signe se définit comme la projection vers en haut et en avant. chez l'homme. une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané. permanente. du manubrium sternal qui est normalement fixe. dans un contexte traumatique. chirurgicales ou traumatiques . liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. inspiratoire. à distinguer de la turgescence. en pathologie respiratoire. à l'inspiration. elle peut être d'origine paranéoplasique. En pathologie.

ou thyroïdiennes. • - Attention deux erreurs sont fréquentes : l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire. en situation aiguë. qui en est la conséquence extrême (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire. leur recrutement est tardif. témoin comme le creusement sus-sternal de l'intensité de la dépression intrathoracique . 1-2-2. mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entraîne non seulement un creusement. et constitue un signe de gravité majeur .entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) . elle fait aussi partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. 1-2-5.des déformations. 1-2-4. témoin de l'obstruction ou de la compression de la veine cave supérieure. il s'agit d'un signe de distension thoracique. tuméfactions. qui témoigne de l'existence de fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration . en situation chronique. témoignant de pathologies ganglionnaires. mais aussi un déplacement des repères anatomiques osseux (soulèvement des clavicules par exemple) . ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (où elle témoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) . tumorales. qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-cléidomastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent . - 1-2-3. qui témoigne d'une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites . saillies. c'est un signe de gravité .la visibilité anormale des muscles inspiratoires du cou qui peut témoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur géométrie . il est dû à l'activation des scalènes. qui mesure habituellement au moins 3 cm . la turgescence des jugulaires fait partie des signes qui font évoquer la présence d'une hypertension pulmonaire . synchrone de l'inspiration. observée au cours d'une pathologie aiguë. elle est fréquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mécanique de la respiration (BPCO par exemple). ce creusement est souvent et improprement appelé "tirage". 1-2-6.la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou. 28 . en fait.un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant l'inspiration.une turgescence des veines jugulaires externes. il s'agit d'un signe de gravité.1-2-1. généralement par une pathologie à extension médiastinale .un raccourcissement du segment sus-sternal de la trachée (signe de Campbell). l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens . et il est souvent associé à une descente inspiratoire de la trachée. appelée "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" .

ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) et est interprété comme un moyen de prévenir l'écrasement des bronches malades lors de l'expiration. L'ostéoarthropathie hypertrophiante est une maladie systémique qui touche les os.en identifiant une cyanose.1. l'hippocratisme digital est défini par un élargissement uniforme du tissu conjonctif des phalanges terminales des doigts. 1. cardiopathie cyanogène congénitale) mais également dans certaines pathologies extrathoraciques (cirrhose biliaire primitive.En identifiant des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face et une turgescence des veines sublinguales. fibrose pulmonaire. les articulations et les tissus mous. 29 . 1.3-3-1. définie comme une coloration bleutée ou bleu gris des téguments et des muqueuses.En repérant une respiration à lèvres pincées .3. Ce signe est peu spécifique. 3-2-2. 3-2. 1.3-3-2. Il est parfois idiopathique. 3-2-1. à travers les lèvres pincées . 1. maladie inflammatoire du colon). 1.3-1. mais s'en distingue par son caractère douloureux et la présence d'anomalies radiologiques.en identifiant des déformations des doigts . mucoviscidose et dilatations des bronches. l'expiration est prolongée et se fait par la bouche. Il est présent dans de nombreuses pathologies intrathoraciques (cancer. Examen physique respiratoire extra-thoracique 1.3-3.Examen du visage L'examen du visage peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Elle ressemble à l'hippocratisme digital.Examen des doigts L'examen des doigts contribue à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. 3-2-3. À l'extrême. Cette déformation est indolore.en repérant une coloration jaune-brun des doigts qui tiennent la cigarette caractéristique d'un tabagisme actif. les doigts ont un aspect en « baguette de tambour ». Les ongles sont déformés et bombent vers leur face dorsale.Coloration cutanée L'examen physique respiratoire doit prioritairement rechercher l'existence d'une cyanose.

il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle. d'un côté du visage. d'un myosis (réduction du diamètre pupillaire). 2. 1. 30 . 1. Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. douleur à la pression du mollet.3-4-1.signe de Homans-) ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices. légèrement. douleur à la dorsiflexion du pied . la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active. Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur).Dynamique respiratoire 2-1-1. c'est à dire l'association.En mettant en évidence des oedèmes des membres inférieurs. qui peuvent faire partie du cortège clinique d'insuffisance cardiaque droite.1. La palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire. parfois d'une énophtalmie (globe oculaire "rentré" trop profondément dans l'orbite) et d'une anhydhrose (peau sèche.En mettant en évidence des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur. chaleur.3-4-2. Dans le même temps. diminution du ballottement d'un mollet par rapport à l'autre. d'un ptosis (chute de la paupière). et ressent leurs mouvements respectifs. absence de sudation). L'examen des membres inférieurs peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. entre le pouce et l'index.Examen des membres inférieurs. en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. 2-1.Le Recrutement des muscles respiratoires La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen.3-3-3. lésions inflammatoires). Pour identifier une contraction du sternocléidomastoïdien.3-4. dermite ocre.En identifiant des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face. La Palpation du thorax et du cou La palpation du thorax et du cou a deux principaux objectifs confirmer les informations suggérées par l'inspection (contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire) et identifier des anomalies de la transmission des vibrations vocales dans le cadre d'affections parenchymateuses pulmonaires et pleurales. en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes.

La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie) mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème). l'examinateur se plaçant derrière le patient qui doit être assis.Le Signe de Hoover Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obèses). l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites par la parole.Vibrations vocales À l'état normal. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre droite et gauche d'une part. en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements. quelle que soit sa cause. verticalement d'autre part. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée. Ces vibrations peuvent être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax. sous la forme d'un frémissement léger. atélectasie). de fréquence élevée. Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et fait partie des éléments du syndrome de condensation.2-1-2. 31 . Les vibrations vocales peuvent être difficiles à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité). qui peuvent témoigner d'une fracture de côte ou d'une lésion osseuse tumorale.La Palpation de la trachée La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal. Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant" ("trente-trois " en français. quelle que soit sa cause (pneumonie. 2-2. Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent. La trachée est normalement en position médiane. et plus précisément de l'ensemble de ses reliefs osseux. "ninety nine" chez les Anglo-saxons). Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions intrathoraciques importantes. peut mettre en évidence un ou plusieurs points douloureux. 2-3. Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin. par rapport à l'inspection. et on déplace entre chaque répétition les mains à la surface du thorax.Autres éléments accessibles à la palpation au niveau thoracique La palpation du thorax. 2-1-3.

souvent au-delà de 6 secondes. cervicales. réalisable à l'aide d'oxymètres miniaturisés. atteindre le chiffre 8. la mesure du temps expiratoire forcé peut-être utile au diagnostic d'obstruction bronchique. 2. Dans un contexte traumatique. La présence d'adénopathies peut en effet avoir un intérêt diagnostique en pathologie tumorale thoracique. elle est prolongée. la mesure du "compte expiratoire lent" peut être utile. 2. puis de compter à voix haute. Il s'agit d'un complément utile de l'examen physique respiratoire. L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un pneumothorax. Il est anormal de ne pas pouvoir. Cliniquement. muscles). c'est à dire le volume total que le patient peut mobiliser entre la fin d'une expiration maximale et la fin d'une inspiration maximale. soit en tant que complication d'un drainage thoracique."Mesure du souffle" : évaluation "clinique" de l'expiration forcée.4-1. La palpation des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (axillaires.4-2. en sachant cependant que la précision de ces appareils est imparfaite.4. et un intérêt pronostique (extension).Mesure transcutanée de la saturation pulsée en oxygène. dans ce contexte. Cette mesure. Un emphysème sous-cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin. 32 . se traduit à la palpation par une sensation dite "crépitation neigeuse".La présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-cutané. Pour évaluer très grossièrement la capacité vitale. avec des écarts de ± 3 %. On demande au patient d'inspirer au maximum. Il existe différents moyens d'évaluer très sommairement la fonction respiratoire en amont des explorations fonctionnelles respiratoires. permet de détecter une hypoxémie de façon plus sensible que la cyanose. On demande au patient de gonfler les poumons à fond. puis de souffler le plus fort et le plus vite possible : à l'état normal l'expiration est complète en 2 à 4 secondes . sous-maxillaires) doit être systématique lors de l'examen du thorax. occipitales. Compléments de l'examen physique respiratoire 2. appelée "emphysème sous-cutané". soit spontanément. à un rythme approximatif de 1 chiffre par seconde ("un et deux et trois et quatre"). il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. en cas de pathologie obstructive bronchique.

On pourra ainsi définir une hypersonorité appelée tympanisme ou au contraire une matité. d'un hippocratisme digital ou d'un syndrome de Claude Bernard-Horner. signe de Hoover). L'inspection apporte des informations capitales avec la recherche d'anomalies morphologiques de la paroi ou du rachis et d'une distension thoracique. 3.Signes vasculaires. La percussion thoracique La percussion fait partie de l'examen physique respiratoire.Autres signes à l'inspection. La situation la plus simple (et la plus fréquente) est d'avoir un côté sain auquel on se réfèrera. 2. respiration alternante). une hépatomégalie sensible et des oedèmes des membres inférieurs. 4. Une augmentation des vibrations vocales fait partie des éléments du syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie ou atélectasie). 5 La diminution des vibrations vocales peut témoigner d'un épanchement pleural (pneumothorax ou pleurésie).Points forts 1. Un oedème unilatéral doit faire éliminer une thrombophlébite. La technique de percussion Un médecin droitier applique sa main gauche. 3. expiration abdominale active. Une circulation veineuse collatérale thoracique reflète un obstacle sur le système veineux profond cave supérieur. respiration paradoxale. doigts écartés suivant les espaces 33 . une tachycardie. La sonorité normale est liée à la présence d'air dans le poumon et va différer selon les personnes essentiellement en rapport avec l'épaisseur des tissus de la paroi. un éclat du 2° bruit au foyer pulmonaire et un signe de Harzer sont des signes d'hypertension pulmonaire.Anomalies morphologiques. L'examen permet également la mise en évidence d'une cyanose. Une turgescence jugulaire. un reflux hépatojugulaire.La dynamique de la respiration : elle est évaluée par la mesure de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de gravité avec un asynchronisme thoraco-abdominal (tirage. Ainsi. Le but de la percussion est d'analyser la sonorité obtenue et de la comparer à la norme. d'obstruction bronchique sévère (respiration à lèvres pincées) avec parfois une distension thoracique (pouls inspiratoire. la sonorité normale n'est-elle pas la même chez chaque personne.

la sonorité est mate. Selon que l'on ausculte la trachée ou la surface du thorax. 4. tandis qu'avec un mouvement du poignet droit. Enfin. ces doigts étant recourbés et rassemblés pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le médius de la main gauche. les sonorités pathologiques La percussion de la paroi thoracique déclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavité située sous la paroi. Une terminologie simple divise les sons pulmonaires en deux catégories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classés dans une catégorie à part. aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. c'est à dire une interposition d'air entre la paroi et le poumon ou en présence d'emphysème ou lors d'une crise d'asthme. Cette percussion se fait de façon comparative des deux côtés. comme dans une pneumonie. en 1816. il percute avec l'index et le médian de la main droite (voire éventuellement l'annulaire en plus). à l'extension et la profondeur des anomalies reste le meilleur outil de dépistage des épanchements pleuraux. La matité est corrélée à l'importance de l'épanchement. La percussion se fait toujours de façon comparative sur les deux hémithorax. 34 . La sonorité normale. larynx. S'il existe un pneumothorax. Mécanisme de production : Turbulence de l'air. voies aériennes centrales). La percussion avec ses limites liées à la corpulence des sujets. on a une hypersonorité. le stéthoscope a été le premier outil diagnostique disponible en médecine. Elle est l'un des éléments du trépied pleural en sus de l'abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire et le seul des 3 éléments du trépied qui diffère selon que l'épanchement est aérien (tympanisme) ou liquidien (matité de bois). L’auscultation pulmonaire Inventé par Laënnec. non-musical. le son pulmonaire normal varie de caractère entre le « bruit blanc » trachéal et le murmure vésiculaire perçu à la périphérie. Lorsque l'air alvéolaire est remplacé par un exsudat ou une consolidation. Les Sons normaux Le Son trachéal: Son « tubulaire » .intercostaux. Les sons anormaux sont divisés en deux catégories principales : sons musicaux ou continus et sons nonmusicaux ou discontinus. son qui est atténué par le contenu thoracique. trachée. (Origine : pharynx.

Contrairement aux croyances anciennes le MV n'est pas d'origine alvéolaire. Modifié par la toux. audible en inspiration et au tout début de l'expiration. Expiration : voies aériennes centrales.dans l'asthme et dans la BPCO.mais pas exclusivement . le plus souvent expiratoire . peut être absent dans l'obstruction bronchique trop sévère . peut-être inspiratoire ou bi-phasique. sibilances): Son musical. surtout lors d'une crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. Mécanisme de production : Turbulence (partielle) de l'air . Tonalité plus grave que les sibilants. Inspiration : voies aériennes lobaires à segmentaires. mécanismes inconnus. 35 . le plus souvent expiratoire . Entendu typiquement . Mécanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes dont le diamètre interne est supérieur à 2 mm. Valeur diagnostique : Signe spécifique d'obstruction bronchique. index d'obstruction pendant le sommeil. peut indiquer la présence d'air ou de liquide dans l'espace pleural ou d'une masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi). peut être entendu à l'inspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. et dont les parois sont en apposition. Tonalité plus aiguë que les sibilants. Sibilants (râles sibilants. n'a pas de valeur étiologique .Valeur diagnostique : Monitoring apnée du sommeil . L'entrée d'air dans les alvéoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. Perçu typiquement dans l'asthme et la bronchite chronique. non-musical . produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures. Les Sons anormaux (adventices) Les Sons musicaux ou continus. Stridor: Son musical. analyse de la ventilation pendant le sommeil Le Murmure vésiculaire (MV): Son de caractère « léger » (« vent qui souffle sur un feuillage ») . Une diminution plus localisée du MV (même si elle peut être étendue). « tourbillon » (« vortex ») . Valeur diagnostique : Le MV est diminué de façon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme. Ronchus (râles ronflants): Son musical. Mécanisme de production : Rupture de films liquides . vibration conjointe des parois bronchiques et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes centrales. Mécanisme de production : Semblable à celui des sibilants.

pas de transmission vers la bouche . Son frottement sur la plèvre pariétale produit un son identifié comme frottement pleural (FP). Les Sons non-musicaux (discontinus) Les Râles crépitants de fin d'inspiration. cicatrice). Chez le sujet malade. Valeur diagnostique : Présent dans les maladies interstitielles. du « sel sur le feu ». Caractère intermittent et explosif . « Stressrelaxation » de la paroi des voies aériennes périphériques. 36 . Si l'obstruction du type fixe (tumeur. affectés par la toux . sont affectés par le changement de position (« gravity-dependent ») . Mécanisme de production : Passage de « bolus » de gaz à travers des voies aériennes qui s'ouvrent et se ferment de façon intermittente dû à la présence de secrétions. étant virtuellement inaudible dans les zones apicales. transmis vers la bouche. Les râles crépitants ne sont pas affectés par la toux . Les Sons de catégorie indéfinie Le Frottement pleural Chez l'homme sain. la plèvre viscérale peut devenir rugueuse. Ils sont produits dans les bronches proximales. les plèvres pariétale et viscérale glissent silencieusement l'une sur l'autre. Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confiné aux zones pulmonaires basales et axillaires. Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. Apparition précoce dans l'insuffisance cardiaque Les Râles sous-crépitants (Bulleux) de mi-inspiration. tonalité aigue . Caractère intermittent et explosif . apparition en début d'inspiration et en expiration . à la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou à des plis de la muqueuse. Les Crépitants de début d'inspiration sont caractéristiques des patients avec obstruction bronchique sévère. Valeur diagnostique : Présents dans la bronchite chronique . intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. semblable au bruit du « frottement des cheveux ». En général le FP est bien perçu dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut être confiné à l'inspiration. Mécanisme de production : Leur origine se situe dans les voies aériennes périphériques et chaque crépitant représente l'ouverture d'une petite bronche fermée lors de l'expiration précédente. L'épanchement pleural peut modifier ou éliminer le FP. Ils ne sont pas modifiés par la toux et les changements de position.Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. bronchiectasies où ils sont souvent nombreux. durée brève . Ils sont habituellement transmis à la bouche et entendus à une ou les deux bases pulmonaires. tonalité plus grave et durée brève que celles des râles fins . apparition du milieu vers la fin de l'inspiration.

similaires aux râles. Le « Squawk » ou râle piaulant Son musical bref qui apparaît du milieu vers la fin de l'inspiration. étant parfois précédé par un d'eux. souvent accompagné de râles. Probablement : oscillation des parois de voies aériennes s'ouvrant sur des zones pulmonaires dégonflées. Mécanisme de production : Pas entièrement connu. 37 . bi-phasiques. qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous l'action du flux inspiratoire.Succession rythmique de sons « explosifs ».

si elle contient du liquide et de l’air Si la paroi pleurale est elle-même épaissie.2. si elle contient de la lymphe hydropneumothorax. cette cavité peut ne plus être virtuelle. Signes fonctionnels 38 . LES SYNDROMES PLEURAUX Introduction Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. anorexie. amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 1. on parle de pachypleurite.1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre 1.1.1. sans qu’il y ait forcément d’épanchement. si elle contient de l’air pleurésie. on parlera de : pneumothorax. entre les deux feuillets (pariétal et viscéral). En pathologie. plus souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome). si elle contient du sang chylothorax. Selon son contenu. il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale. Signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie.1. L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci . Ce chapitre fait une synthèse des grands syndromes observés en pathologie respiratoire (d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés). si elle contient du liquide pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus hémothorax.LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe. 1.

Signes physiques à l’inspection : immobilité de l’hémithorax à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++) à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement. parfois à partie supérieure de l’épanchement.1. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie.1.3. en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. quinteuse. en particulier s’il est d’installation aiguë. Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance. la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement à l’auscultation : ● une abolition des bruits respiratoires normaux ● éventuellement un frottement pleural ● un souffle pleurétique. 39 . Radiographie Indispensable devant toute pleurésie. en position assise ou debout. o o o 1.4. souvent déclenchée par les changements de position une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent o o o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux. Trépied pathognomonique Abolition du MV Abolition des VV Matité franche 1. on observe : une toux sèche.En cas d’épanchement pleural. augmentant aux changements de position. irradiant dans l’épaule D’autant plus que l’épanchement est abondant D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade D’autant plus que le malade est couché du coté sain une dyspnée à type de tachypnée superficielle.

2. concave en haut et en dedans. effacant la coupole diaphragmatique.est mobile avec les changements de position du malade . formant une opacité en fuseau biconvexe. à limite supérieure floue. pseudo-tumoral. En TDM. 40 . il réalise une opacité qui émousse les culs de sac.en haut. remontant vers l’extérieur là où le poumon se laisse plus facilement comprimer.cas particuliers Les pleurésies cloisonnées Elles font suite à des symphyses pleurales localisées.de face. déclive. avec refoulement controlatéral du médiastin. en position couchée.de grande abondance L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax bronchogramme aérien. à limites nettes. L’aspect est trompeur. L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance. homogène.n’est pas systématisée . Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière (33). fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi. De profil. il s’agit de collections hypodenses. Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus important que la pleurésie plus abondante.déclive . efface la coupole diaphragmatique . s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors . L'épanchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure. il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax. En TDM. l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui : ..de moyenne abondance En position debout.De face. va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis . il forme un comblement dans le cul de sac postérieur. réalisant la ligne de Damoiseau .ne contient pas de bronchogramme aérien . non rétractile.de profil. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est associé. L’abondance de l’épanchement liquidien est variable 1. prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante. opaque sans 4. De face. l’épanchement se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée. isolant certaines régions pleurales. 3.en bas.de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre. a une limite supérieure concave et souvent floue. l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense. masquant les reliefs osseux.

Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. tumoral ou inflammatoire.1. Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural. 1.Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. mauvaise tolérance hémodynamique. Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique. La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier exsudat et transsudat Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux. mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence. cyanose ● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax. La tolérance est appréciée sur : ● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée. avec déplacement médiastinal important.5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique. ● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ● Les signes généraux : tachycardie. l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction. 1. citrin clair. association à des anomalies de l’autre hémithorax. 41 . Le liquide est jaune. parfois hématique.1.

sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape).5 >0.5 <0.6 <0. L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans. d’apparition brutale. quinteuse. 2.à la palpation : abolition des vibrations vocales . aggravé par l’inspiration profonde ● Toux sèche.2.2.à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax . le plus souvent RAS 2. 2.à l’auscultation : • diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) 42 . favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde ● Dyspnée modérée chez le sujet sain.2.6 >0.2 – Signes physiques A l’inspection : hémithorax immobile. Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Cholestérol < 500/mm3 <30 gr/L <0.6 gr/L 1.2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre. espaces intercostaux élargis . distendu. Spontané ou traumatique.1 – Signes généraux variables selon la maladie sous jacente.6 gr/L Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0.1 – Signes fonctionnels ● Point de côté thoracique.

● un pneumothorax bilatéral. ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence par l’évacuation de l’air. il existe d’autres formes de pneumothorax : ● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va évoluer spontanément vers la guérison. ● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes ● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++).• souffle amphorique (rare) 1.2.2. 43 . un pneumothorax à soupape.4 – La radiographie ● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux ● moignon pulmonaire rétracté plus ou moins complètement au hile avec visibilité de la corticale du poumon (plèvre viscérale) ● hyperclarté gazeuse périphérique sans trame pulmonaire visible +++ Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles 1.5 –formes cliniques de pneumothorax A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité.

● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial). Signes généraux Ils sont présents ou absents selon l’étiologie. Signes fonctionnels Ils dépendent de l’étiologie.LES SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE Définition Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique. ou indirecte par atélectasie).1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments un ou plusieurs lobes un poumon tout entier 2.2.1. Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons 2. douleur à type de point de coté. 2. Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale).1. toux d’abord séche puis crachats rouillés 44 .1. la toux étant le symptôme le plus constant. En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial. dyspnée à type de polypnée superficielle. mais il peut également être d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse. Les condensations parenchymateuses peuvent être : ● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser). ou non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments).

Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon l’étendue de la zone de condensation pulmonaire. 45 . le lobe ou le poumon atteint est normale. tubaire quand il existe perçu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration. il existe fort peu de signes à l’auscultation. Auscultation: ● ● ● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde. ne se déplaçant pas avec la position du malade.2. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée non rétractée.3. La surface occupée par le segment. les bords du triangle étant rectilignes. en foyer autour du souffle souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique). triangulaire à sommet hilaire. Signes physiques L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral. présent au centre du foyer. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation. L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire.1. timbre creux et rude. L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé. il n’y a pas de réduction volumétrique. moins franche que dans les épanchements liquidiens. ni l’absence de rétraction. Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire).4. traduisant une condensation massive du parenchyme 2.1. A la radiographie l’opacité est périphérique. Percussion : matité.

sans bronchogramme. Le souffle tubaire est très inconstant.ascension de la coupole diaphragmatique 46 . il peut alors exister une rétraction de la cage thoracique.2.2. etc…). La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Réduction de volume du territoire atteint Opacité systématisée à limres nettes. Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. il n’y a pas de crépitants. Un syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches. L’opacité peut n’être visible que sur les clichés de profil. La forme de l’opacité varie selon le territoire siége de l’atélectasie (différence entre l’opacité triangulaire de l’atélectasie LIG et l’opacité diffuse du champ pulmonaire G de l’atélectasie LSG). Percussion : matité plus franche. 2. cœur. lobaire ou pulmonaire. Signes cliniques Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon l’étiologie et l’état du parenchyme pulmonaire.2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros calibre. Selon la topographie on parlera d’atélectasie segmentaire. Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement nette.déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain . Les signes radiologiques indirects sont la conséquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : . avec immobilité en regard de la zone intéressée. trachée) . le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de l’opacité. Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire .1. Inspection : rien de particulier.attraction de diverses structures (hile. Si l’atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important .

Les petites atélectasies planes. d’effort ou de repos. d’orientation horizontale..3 – Condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non rétractiles. diffuses et mal limitées.. La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. tumeur. La dyspnée. est le plus souvent présente. Les crépitants dominent le tableau clinique.. mais plus diffus. Exemple d’atélectasie lobaire supérieure gauche. les signes cliniques pouvant être identiques.rétraction de l’hémithorax Il s’y associe une hyperinflation des territoires adjacents. Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés. ainsi que la toux.. La confrontation des clichés de face et de profil permet de déterminer le siège de l’atélectasie. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses. Il est fréquent que seule la radiographie permette cette distinction. 47 .pincement des espaces intercostaux . sont situées au dessus des coupoles diaphragmatiques. 2. La TDM précise le siège de l’obstruction bronchique et recherche une cause : corps étranger.

Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur. appelée « syndrome médiastinal ». comme en tomodensitométrie) La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs d’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie. vaisseaux et nerfs Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par en-dessous.2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES a) Manifestations nerveuses Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle.1 – RAPPEL Le médiastin est occupé par de nombreux organes. Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet. moyen et inférieur. en avant la paroi thoracique. 48 . en bas le diaphragme. 3.LES SYNDROMES MEDIASTINAUX 3. avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. en arrière les vertèbres. moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur et en médiastin supérieur. une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques. une compression plus sévère.

Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face . Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés. effaçant le relief claviculaire. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable. un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine). respectant le dos. mais aussi les veines sublinguales. associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet. - Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner. b) Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure associe : une cyanose localisée aux mains et au visage (nez. syndrome de Pancoast-Tobias). veines des fosses nasales. doigts) Accentuée par la toux et l’effort. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt. crise de Bouveret. et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon. - Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de tachycardie. o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano - une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies. L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation. ongles. flutter. chute de la paupière supérieure et énophtalmie. syndrome de Pancoas-Tobias). veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse 49 .- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. Il est plus marqué le matin et en position couchée une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires. associant myosis. oreilles. - Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. lèvres. pommettes. rénitent ne prenant pas le godet.

toux d’allure variable souvent quinteuse. car soulevant en pente douce la 50 . intermittente ou permanente. L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à différents niveaux. toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome bronchorécurrentiel de Dieulafoy - le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie. L’opacité médiastinale anormale. dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique). positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements. à limites nettes. des voies aériennes intramédiastinales. ou hémoptysies peuvent être associées. névralgies intercostales. le cliché de profil est très utile pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux). directe ou indirecte. Des douleurs peuvent être associées. wheezing. Ces troubles témoignent d’une atteinte. pour être visible.au membre supérieur est très augmentée). on peut déterminer la localisation précise de la lésion : le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave supérieur le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée. Une somnolence et des céphalées de fin de nuit c) Manifestations digestives La dysphagie (difficulté à avaler).3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes généraux Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie . ou dans le médiastin moyen (entre les deux précédents). Selon l’association de ces différents signes. d) Manifestations respiratoires Dyspnée intermittente. 3. doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparaît alors comme une opacité homogène. débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’œsophage.

de haut en bas : les goîtres. parfois calcifiés. les lymphomes. Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des kystes bronchogéniques. RM). la sarcoïdose. à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavité habituelle). les tumeurs sont essentiellement neurogènes : le neurinome. L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave supérieur. refoulant la trachée les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme. Dans le médiastin antérieur. hodgkiniens ou non.plèvre médiastinale. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier. les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale (élargie par des adénopathies sous-carénaires). à droite plus qu’à gauche. Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales. 51 . les kystes pleuro-péricardiques. Dans le médiastin postérieur. Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact). les tumeurs du médiastin sont celles qui ont le plus bénéficié de l’apport de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique nucléaire (RMN. lorsqu’il est volumineux. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++ Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie. marque son empreinte sur l’arc postérieur de la côte supérieure. en général unilatérale. ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires). on trouve le cancer bronchique primitif. d’autres cancers. la tuberculose primaire. les métastases. peuvent se développer. De toutes les anomalies thoraciques. les pneumoconioses. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité médiastinale normale. latérotrachéales les plus visibles (à droite le ganglion de l’azygos. C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales. et habituellement de forme arrondie. appelée aussi imagerie par résonance magnétique.

la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée. intoxication par le monoxyde de carbone : livraison de l'oxygène par l'hémoglobine bloqué . potentiellement menaçante pour l'oxygénation tissulaire. Cyanose (coloration bleutée ou gris-bleutée des téguments et des muqueuses). pour indiquer que la cellule reçoit de l'oxygène en quantité suffisante mais est incapable de l'utiliser -effets des toxines bactériennes sur le métabolisme mitochondrial de l'oxygène-) Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable et dépend: 1°) Du mécanisme physiopathologique en cause 2°) Des circonstances déclenchantes 3°) Et de l’état respiratoire antérieur : En l’absence d’antécédents respiratoires. le syndrome d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques 1. 52 . -somme de l'oxygène dissous responsable de la PaO2 et de l'oxygène fixé sur l'hémoglobine. Les modalités d'administration de l'oxygène peuvent varier selon la pathologie en cause. marquée par la production d'acide lactique). Identifier une cyanose impose de faire de l'administration d'oxygène une priorité. intangible. mais le principe demeure.LE SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme. La cyanose est un signe de faillite de l'échangeur gazeux pulmonaire. un état de choc cardiogénique avec réduction du débit cardiaque entraîne-t-il une insuffisance respiratoire au sens tissulaire du terme. bas débit cardiaque . choc septique extra-respiratoire : dans ce cas on parle d'hypoxie normoxémique dysoxique.et/ou l'augmentation de la lactacidémie. d'une association variable de dyspnée et des signes de gravité qui sont décrits dans ce chapitre. Asthénie habituelle 2. Terminologie : "détresse respiratoire" ou "insuffisance respiratoire" Détresse respiratoire est la seule appellation correcte pour caractériser la présence. témoin d'une part de métabolisme anaérobie). Il faut distinguer hypoxémie (diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. ou de l'incapacité pour ceux-ci d'utiliser l'oxygène mis à leur disposition (ainsi. Signes généraux 1. chez un patient donné. "cellulaire" : il s'agit de l'insuffisance absolue ou relative d'apport d'oxygène aux tissus. L'hypoxie peut ainsi être hypoxémique (affections pulmonaires) ou normoxémique (anémie : pas assez de transporteur sanguin d'oxygène . l’IRA est généralement présente lorsque la PaO2 est < 60mmHg. PaO2) et hypoxie (qui se définit en fait comme l'insuffisance respiratoire dont les marqueurs sont la diminution du contenu en oxygène du sang artériel. Lorsqu’il existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC). L'insuffisance respiratoire a une définition "métabolique". CaO2. Sa présence traduit une hypoxémie profonde.

ou "flapping tremor". hypervascularisation des conjonctives de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements. c'est un signe d'encéphalopathie. Le terme de tachypnée est préféré par d'autres auteurs pour définir cette augmentation de la fréquence respiratoire . L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce. de grande amplitude. un certain nombre de signes sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie. Néanmoins. liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux. deux signes témoignent de la réduction du volume courant : . On considère que la survenue "yeux ouverts" est un témoin de gravité. ceci n'est en pratique pas réalisé. tachycardie hypertension artérielle. 2. En effet. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur systémique du dioxyde de carbone : céphalées. L'astérixis (faillite de l’épuration du CO2). mais généralement asymétriques et asynchrones. discrète donnant une impression de peau poisseuse. Hypersudation. de rapprochement et d'écartement des doigts et de flexion extension des poignets. de même que la survenue au niveau des membres inférieurs ou du cou. sueurs. Signes respiratoires La dyspnée +++ polypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles par minute. On observe alors des mouvements alternatifs. polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant . Affirmer le caractère superficiel d'une polypnée impose en théorie de mesurer le volume courant à l'aide d'un appareil de mesure (spiromètre) . ou d'hypokaliémies très profondes. ou profuse. La recherche de l'astérixis est sensibilisée en demandant au patient de fermer les yeux. en plus de l'astérixis.3. 53 . Chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë. se définit comme une abolition transitoire du tonus de posture.la difficulté à parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit l'appareil respiratoire sont trop faibles . ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale. et le diagnostic repose généralement sur une impression subjective. Elle est due à l’hypercapnie 4. Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'écarter les doigts en maintenant les poignets en extension. Ces mouvements sont bilatéraux.

L’ Incoordination respiratoire 3. Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale) iv. 3.marbrures . l'est plus rarement chez l'adulte. le recrutement des muscles intercostaux externes. Recrutement des muscles expiratoires que reflète l'expiration abdominale active. Il peut s'associer à un bruit inspiratoire dit de "cornage" Signes de faillite ventilatoire 1.. v. facilement visible chez le nourrisson en détresse respiratoire. 2. On parle généralement de "tirage intercostal" pour qualifier simultanément le creusement des espaces intercostaux à l'inspiration et la contraction anormalement forte des intercostaux externes. non spécifiques . Les signes de lutte ventilatoire i. De faibles volumes pulmonaires n'autoriseront pas la production d'une toux efficace. Signe de Hoover (rétrécissement inspiratoire à la base du thorax) iii. un pouls paradoxal . La Tachypnée (>30/min) 3.l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples. Recrutement des muscles inspiratoires accessoires 1. . Ventilation à lèvres pincées ii. Ce signe est moins facile à identifier chez l'adulte que chez le très petit enfant. mais ils incluent le volume d'air qui sera expulsé lors de l'effort de toux. Les pauses respiratoires 4. des signes d'hypertension artérielle pulmonaire ("coeur pulmonaire aigu"). Recrutement supérieures. 2. des Le muscles signe dilatateurs le plus des voies aériennes décelable clinique facilement témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez". contraction phasique inspiratoire des muscles alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes. 54 .hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chuté de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale). le pouls inspiratoire. Signes cardio-vasculaires Trois éléments témoignant d'un retentissement hémodynamique doivent être recherchés chez un patient en détresse respiratoire aiguë : des signes de choc. Signes de choc . La respiration paradoxale abdominale qui se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration.tachycardie .

nécessitant des mesures immédiates de correction dont les modalités peuvent varier selon le contexte. On poursuit ensuite le dégonflage du brassard jusqu'à ce que les bruits soient audibles aux deux temps du cycle respiratoire. et décrite comme "ample et majestueuse") . car cette recherche peut être douloureuse . sont perçus au niveau du pouce) . qui peut s'accompagner d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne (cette expansion systolique est retardée par rapport au pouls. les battements du ventricule droit. en présence d'un pouls paradoxal. de façon à ce que le pouce se trouve à cheval sur l'appendice xyphoïde du sternum et le creux épigastrique . synchrones au pouls. avec un foie "tendu" et lisse. pulsatile. A ce niveau. généralement palpé au niveau de l'artère radiale. On considère qu'une variation supérieure à 20 mm Hg est un élément de gravité Signes de cœur pulmonaire aigu ensemble de signes témoignant de la survenue brutale d'une hypertension artérielle pulmonaire. lors de l'inspiration. Ces signes peuvent inclure : une turgescence jugulaire : l'inspection du cou (patient demi-assis à 45°. une hépatomégalie : la palpation de l'hypochondre droit met en évidence une augmentation de la flèche hépatique. de la façon suivante. La différence entre ces deux valeurs quantifie le pouls paradoxal. une saillie du ventricule droit dans le creux épigastrique. par définition. tête tournée vers le côté gauche) retrouve une dilatation permanente de la veine jugulaire externe. sensible voire douloureux. 55 . doigts vers le haut. Pouls paradoxal Le pouls paradoxal se définit par la diminution de l'amplitude du pouls.Leur présence au cours d'une détresse respiratoire aiguë est un élément d'extrême gravité. persistant lors de l'inspiration (figure 16). visible ou palpable (signe de Harzer : on place la main droite à plat sur l'hypochondre gauche. l'examinateur presse fermement mais progressivement et prudemment l'hypochondre droit du patient à l'aide de la face palmaire de la main et des doigts et recherche une dilatation de la veine jugulaire externe . un reflux hépatojugulaire : il est inutile de le rechercher s'il y a une turgescence jugulaire spontanée. les bruits vont disparaître à l'inspiration. On peut en quantifier l'importance par la mesure de la pression artérielle. le patient doit être en position demi-assise. On commence par déterminer la pression artérielle systolique selon le critère habituel (valeur la plus élevée de la pression à laquelle les bruits auscultatoires deviennent audibles). Cette réduction reflète la réduction à l'inspiration du volume d'éjection systolique du ventricule gauche. et souvent une admission en réanimation.

Obtusion intellectuelle. Coma de profondeur variable. Confusion mentale avec délire et agitation +++. tremblements fins des extrémités.à l'auscultation cardiaque. Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2 Une transition déviée à gauche dans les précordiales 56 . Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique 4. différent du Flapping tremor présent aussi à ce stade Stade 3. Signes neuropsychiques Ce sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. Fasciculations. Troubles du comportement alimentaire (adipsie. Bruit de galop droit présystolique. soins intensifs. normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non respiratoires. Réflexes tendineux et oculaires faibles. De façon inconstante. avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine Stade 2. flasque. Leur présence impose la prise en charge du patient en milieu de surveillance continue. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère. syndrome déficitaire focal. Troubles végétatifs En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++ 3 – Signes Paracliniques a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable : La PaO2 est inférieure à 60 mmHg L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire Le caractère acide. anorexie). Tachycardie régulière ou irrégulière.C. on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire : une tachycardie un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3). Parfois convulsions. Assourdissement des bruits du cœur avec éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire. déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé. Céphalées matinales occipitales ou en casque. Mutisme akinétique rare Stade 4. rénaux et métaboliques en particulier b) L’E.G. calme. ou réanimation Ils apparaissent et s’aggravent progressivement +++ et traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie. babinski. Stade 1.

Les signes de lutte respiratoire regroupent des anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant.Les signes de faillite ventilatoire sont la respiration abdominale paradoxale (défaut de pompe). d'ordre circulatoire (choc.- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1 Une onde T négative de V1 à V3. coeur pulmonaire aigu).Des signes respiratoires peuvent être secondaires à des affections graves d'origine extrarespiratoire. 6. c) Les signes biologiques Perturbations des électrolytes plasmatiques Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance hépatique (cytolyse) Anomalies hématologiques et d’hémostase Points forts 1. 57 . 4.La rapidité d'installation des signes de gravité doit être prise en compte dans l'évaluation de l'état du patient. de la dynamique ventilatoire avec le recrutement de muscles expiratoires et inspiratoires accessoires.L'association d'une dyspnée et de signes de gravité définit une détresse respiratoire aiguë.Des signes extrarespiratoires peuvent être observés au cours des détresses respiratoires aiguës. cardio-circulatoires. 7. neurologique (altération du comportement et de la vigilance). septiques ou métaboliques. neurologiques (anomalies du rythme ventilatoire). 3.Les signes de gravité des affections respiratoires sont des signes physiques 2. 5. la cyanose (défaut d'oxygénation) et l'astérixis (défaut d'épuration du CO2). pouls paradoxal.

) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. et d'évaluer son comportement et sa vigilance. correction d'un choc. il suffit de regarder le patient (cyanose. dynamique thoraco-abodminale)... La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande. 58 . de mesurer sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque. admission en réanimation. fréquence ventilatoire. A partir de ces quelques informations recueillies gratuitement et en moins de 3 minutes. des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie.Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire. Tout examen clinique respiratoire devrait systématiquement commencer par cette étape.8.

Dans le SAOS. des céphalées matinales. Une apnée centrale correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. Le SAOS peut être lié à une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS). Le SACS peut être lié soit à un dysfonctionnement des centres respiratoires (primitif ou secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles). une augmentation de la collapsibilité des VAS. Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS. des anomalies anatomiques ORL ou stomatologiques. des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque. des troubles du rythme cardiaque. A long terme. une insuffisance cardiaque à type de cardiomyopathie. Le poids est habituellement normal. les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les ronflements.Les Troubles respiratoires au cours du sommeil 1. et de la pression artérielle lors du sommeil. 59 . une atteinte musculaire ou osseuse ou endocrinienne. des complications vasculaires ischémiques coronariennes et cérébrales. une hypersomnolence diurne (risques d'accidents de la circulation ou du travail). du débit cardiaque. une asthénie matinale. Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. une polyurie nocturne. peuvent survenir : une hypertension artérielle.Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 apnées et/ou hypopnées obstructives par heure de sommeil. un sommeil agité. Seront recherchées une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral). une atteinte des performances intellectuelles. des variations du flux sanguin cérébral. des troubles du comportement et de l'humeur. des modifications endocriniennes (insulino résistance). des pauses respiratoires. il convient de calculer l'index de masse corporelle (obésité fréquente) et de rechercher une hypertension artérielle. une instabilité du contrôle nerveux de la respiration. une alternance d'hypoxie nocturne / réoxygénation.Le syndrome d'apnées centrales du sommeil Le syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) se définit par la survenue de plus de 5 apnées ou plus de 10 apnées ou hypopnées centrales par heure de sommeil. Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. soit à une instabilité du contrôle ventilatoire (respiration périodique ou de Cheyne-Stokes par atteinte cardiaque). La survenue de ces apnées conduit donc à une fragmentation du sommeil. une inefficacité de la contraction des muscles dilatateurs des VAS. 2. Sur le plan clinique.

un sommeil non réparateur.Le syndrome d'obésité-hypoventilation Le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) se définit par la présence d'une hypoventilation alvéolaire chronique diurne avec une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obèses et ne présentant pas d'affections susceptibles d'expliquer l'hypoventilation alvéolaire comme une BPCO ou une pathologie neuro-musculaire. Les principaux symptômes retrouvés sont : les ronflements. 3. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite sont fréquents. Le SOH peut être lié à : une augmentation du travail respiratoire chez les obèses. 4. Il convient de rechercher d'autres pathologies associées : diabète. un dysfonctionnement des centres respiratoires. pathologie cardiaque. Les gaz du sang à l'éveil montrent une hypoxémie et une hypercapnie. L'enregistrement polysomnographique retrouve une désaturation nocturne en rapport avec une hypoventilation alvéolaire sans apnées obstructives ni centrales. Ce syndrome peut être associé au SAOS. hypertension artérielle. Ce syndrome est lié à une compliance pharyngée faible conduisant à une augmentation de l'effort respiratoire du fait de l'augmentation des résistances. une augmentation des inégalités du rapport ventilation-perfusion. 60 . La dyspnée d'effort est constante. Le diagnostic est obtenu par l'enregistrement polysomnographique associé à un enregistrement de la pression oesophagienne.Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par la survenue de plus de 10 micro-éveils par heure de sommeil liés à des efforts respiratoires importants avec augmentation de la pression inspiratoire négative et limitation des débits inspiratoires et ce en l'absence d'apnées obstructives du sommeil et de désaturations artérielles. une asthénie. Ce syndrome s'observe plutôt chez des sujets jeunes sans surcharge pondérale. Ce syndrome survient chez des patients obèses avec une prédominance du sexe masculin. la somnolence diurne liée à la fragmentation du sommeil.Le diagnostic sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique.

Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers. De maniement aisé. PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Endoscopie bronchique L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. le passage de pinces à biopsie de fort calibre. Il existe un risque hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques. Indications Recherche de tumeur bronchique. la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre.ENDOSCOPIE. les bronches principales et lobaires . Il est possible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens. Les prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. Le fibroscope bronchique. il est utilisé sous anesthésie générale. le plus souvent sous anesthésie générale que pour l’extraction des corps étrangers. Technique L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975. Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-indications et des risques possibles. une étude « poumon profond ». Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. Chez le nourrisson et le jeune enfant. la pose de prothèse trachéo-bronchique. et les traitements par laser et cryothérapie. le bronchoscope rigide n’est plus utilisé. C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies bronchiques. On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies : sténose inflammatoire corps étranger 61 . facilement accepté par le patient sous anesthésie locale. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »). tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des biopsies des bronches périphériques. par la technique du lavage broncho-alvéolaire (LBA).

Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite.2. 5. Pour être valable.de lésions débutantes 5. LASER. Diagnostic anatomopathologique et microbiologique 5.Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation. En pratique. Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent pas.Analyse des sécrétions : * Bactériologie : .2. à jeûn. On réalise donc des prélèvements « protégés » par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du fibroscope.- bouchon muqueux L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique .LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon L’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques . prothèse) .2. le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée.Microbiologie * bactériologie standard dans les suppurations * BK pour recherche de tuberculose * LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie .Traitement endoscopique des tumeurs bénignes. Une culture sur milieu de Lowenstein 62 . sur le produit d’un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie. comme le BK. Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des sécrétions non souillées. le tubage est effectué le plus tôt possible le matin. Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades. levée d’atélectasie . après injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant.Etude des sécrétions bronchiques * Recueil des sécrétions Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé.Aspiration. La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée.1. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage.Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique.2.

staphylocoque. En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique. mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngés. Pour être pathogène. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés ayant cette concentration. Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états pathologiques (asthme. 5. klebsiella. il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit. un germe doit être trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml.3. * Biochimie et rhéologie : L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. surtout épidermoïde . * Minéralogie : Dans certains cas. d’Hemophilus parainfluenzae. de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas considérée comme pathogène. soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées.est faite systématiquement. Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal. La recherche de cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. silice). Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci. poumon éosinophile). soit sur des bronches apparemment saines (sarcoïdose). aérobies ou anaérobies. le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3. * Cytologie Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires. l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante. La présence de Neisseria.Biopsies bronchiques Au cours de l’endoscopie bronchique. soit sur des bourgeons tumoraux. Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram négatifs (pneumocoque. les biopsies sont faites. 63 .2. pseudomonas…). La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés). Trois examens minimum sont nécessaires lorsqu’on recherche une tuberculose et que le premier examen est négatif. La mesure de la viscosité est rarement réalisée. les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-laryngée. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire.

Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés. en desquamant la bronche. les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques. polys neutros ou éosinos Cellules cancéreuses Histiocytes avec corps X Biochimie Lipides de surfactant Glycoprotéines Protéines Immunoglobulines Enzymes Microbiologie Stérile BK Champignons (A. La lecture des prélèvements est délicate . fumigatus) Pneumocystis carinii Bactéries gram + ou – Minéralogie Amiante Silice 64 . il cherche à mettre en évidence l’agent causal (Pneumocystis carinii. radiologiques et biologiques.Lavage broncho-alvéolaire Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation. 5. apporte des éléments cytologiques importants. virus). pour les prélèvements distaux.5x103/mm3 dont : Macrophages 80 à 90 % Lymphocytes 7 à 15 % Poly éosinos < 1 % Pathologique Lymphocytes. Aspergillus. par un brossage bronchique qui.4. bactéries.2. Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire Normal Cytologie Cellules : 1. Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles.La biopsie st souvent complétée.

Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain. On explore la plèvre pariétale. Biopsie pleurale à l’aiguille Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural. Après avoir vidé le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse).3. latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. le sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les pneumothorax récidivants. Exploration de la plèvre Technique La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer. . on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal. on introduit par un trocard un tube rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. Biopsies ganglionnaires Les adénopathies interbronchiques. On a recours à la thoracoscopie. La ponction se fait en pleine matité. diaphragmatique et viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales. 5. sous anesthésie locale. soit en arrière si le malade est calé penché en avant. Les seules contre-indications sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. On utilise une aiguille de Küss ou équivalent montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. Thoracoscopie Dans un certain nombre de pleurésies. sur une table avec des coussins. soit latéralement le bras écarté. mais il est effectué à l’aveugle. chez un sujet en position assise. Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale. en position déclive pour une évacuation progressive et lente. Dans les épanchements abondants.4. l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire 65 .Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des chaînes médiastinales. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur.5. sur un sujet fatigué allongé.

sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale. Médiastinoscopie Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. Elle consiste à introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique. De même. Biopsies pulmonaires Biopsie pulmonaire transbronchique La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. Les risques hémorragiques ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné. le prélèvement de la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. les lésions pulmonaires superficielles localisées. 5. Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement important. mais dont le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné. qui ramène des cellules isolées. Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques. mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant (hile et parenchyme pulmonaire). Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin. Elle est de réalisation délicate. 66 . cancer). Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la médiastinoscopie.La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires (sarcoïdose. Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique. Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard : Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi. Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure. Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable. par le 2ème espace intercostal. et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après repérage à la vue et au palper.5. il est possible de faire des biopsies directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine. Biopsie chirurgicale par thoracotomie C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. bactériologiques et immunologiques. lymphome. jusqu’à la bifurcation trachéale.

qu'elle touche à la pratique clinique ou à l'enseignement. est un retour vers la sémiologie clinique. vers la reconnaissance et l'identification correctes des signes et symptômes. à une même prise de décision ? Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntées diffèrent-elles pour conduire au même point d'arrivée ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une décision de nature différente ? Quel est le rôle de "l'expérience clinique" ? Comment s'effectue la pondération des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complémentaire et comment en intégrer le résultat dans la démarche diagnostique ? L’enseignement doit promouvoir la médecine fondée sur les preuves et utiliser des méthodes pédagogiques telles que l'apprentissage par problème ou l'apprentissage du raisonnement clinique. Comment dans une situation clinique similaire plusieurs médecins vont-ils aboutir à un diagnostic identique. Cette démarche. éléments essentiels à la génération d'hypothèses de qualité et à l'estimation d'une probabilité.En conclusion ne pas oublier que : Le raisonnement médical est un processus intriguant. 67 .

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