Séméiologie médicale PCEM2

Séméiologie de l’appareil Respiratoire

(Version courte du Référentiel du collège des enseignants de Pneumologie Actualisée en Juin 2008 Clinique des Maladies Respiratoires, Hôpital Calmette, Lille) La version complète « pour en savoir plus » est disponible sur le site Respir.com

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L’interrogatoire
L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. C'est une étape essentielle permettant d'orienter ultérieurement l'examen physique et la demande d'examens complémentaires. Quelques règles de base au sujet de l'interrogatoire Les conditions de l'interrogatoire sont variables en fonction du lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas, il convient de respecter quelques règles: le soignant (médecin ou étudiant) doit se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialité. Lorsque l'interrogatoire est réalisé au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et de s'assurer de ne pas être dérangé pendant la durée de l'examen la tenue du médecin doit être correcte enfin, le patient doit être confortablement installé.

1- Le motif de la consultation ou de l'hospitalisation
La première étape de l'interrogatoire consiste à préciser le motif de la consultation.

Il est recommandé de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?". Ce type de questionnement permet implicitement de montrer au patient que le médecin est à son écoute et qu'il va prendre en compte ses doléances. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; mais la consultation peut être motivée parfois par la découverte d'une image radiologique anormale ou par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose.

2- Les données de l'état-civil
2-1- L'interrogatoire précise le nom et le(s) prénom(s) du patient, ce qui permet d'éviter les erreurs d'homonymie et les erreurs d'attribution d'examens complémentaires (examens d'imagerie en particulier). 2-2- La date de naissance : la prévalence des pathologies est influencée par l'âge. Ainsi, les sujets jeunes développent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou génétiques, tandis que chez les sujets âgés, les pathologies dégénératives ou tumorales sont plus fréquentes.

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2-3- L'origine géographiques : certaines populations sont exposées à des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), à des pathologies génétiques (anomalies de l'hémoglobine par exemple fréquentes en Afrique). Il est important de préciser à quelle date le patient est arrivé en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplantés" et sont à plus haut risque de développer une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-économiques du patient : cet aspect est particulièrement important à considérer. Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter-individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple).

3- Analyse des symptômes et reconstitution de l'histoire de la maladie
C'est l'étape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme ; sa description n'est pas toujours aisée. Ainsi, une dyspnée (perception pénible de la respiration) peut être décrite de différentes manières par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gêne respiratoire, fatigue à l'effort, ... Le rôle du médecin est de faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hiérarchiser les symptômes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensité ou de l'importance qu'elles revêtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifié précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire précise : 3-1-1- Les caractères du ou des symptômes. Quel que soit le symptôme considéré, il faut noter : la date présumée d'apparition du symptôme. La date de début permet de définir le caractère aigu ou chronique du symptôme ou de la maladie, le caractère intermittent ou permanent du symptôme. l'intensité du symptôme. les modalités évolutives permettant de préciser l'aggravation, la stabilité ou la résolution du symptôme, les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme, l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. 3-1-2- Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptôme principal.

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Il est indispensable d'intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient Les symptômes peuvent être en rapport avec l'évolution d'une affection connue.Enfin. Il faut alors préciser : l'ancienneté de l'image anormale. et la profession.Les antécédents personnels 6-1. l'image anormale est asymptomatique 3-3. 3-2. Il faut alors rechercher des symptômes évocateurs d'une tuberculose. 5.Le contexte général dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fièvre. elle est obligatoire avant l'entrée dans les collectivités.Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent être rapportés. Les symptômes peuvent être en rapport avec des séquelles d'une maladie "guérie". La taille de la réaction cutanée à la tuberculine est parfois inscrite dans le carnet de santé. Les symptômes peuvent être en rapport avec des complications iatrogènes (dues au traitement). 6.Les antécédents chirurgicaux Il importe de faire préciser : le motif de l'intervention. La vaccination par le BCG : en France. Leur connaissance donne des indications sur des antécédents. la précarité. le mode de vie. 6. les symptômes d'accompagnement thoraciques ou extra-thoraciques. les facteurs de risques respiratoires (en particulier.L'habitus Ce sont les informations concernant la situation familiale (conjoint. les complications post-opératoires éventuelles.2.3-1-3. le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondément la physiologie de l'organe). la date de l'intervention. enfants en bas âge).Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale. 4. Bien souvent. 4 . la consommation de tabac). la consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. parfois oubliés par le patient. altération de l'état général. Certains médicaments peuvent également être à l'origine d'affections respiratoires. Il est indispensable de consulter les documents antérieurs afin d'évaluer l'évolution de cette image .

Tabagisme actif Il faut en faire préciser : l'âge de début et l'âge de fin . afin de pouvoir argumenter une éventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire analysée.Les différents facteurs de risque 8-1. oculaire. Une cigarette pèse 1 g.. Un paquet de tabac à rouler les cigarettes pèse généralement 40g. Enfin. Pour chaque médicament. Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et probablement 4 à 5 000 par tabagisme passif (essentiellement des cancers du poumon). pipes.Les antécédents médicaux Il est pratique d'explorer les antécédents médicaux organe par organe afin de n'en méconnaître aucun L'interrogatoire doit préciser les antécédents allergiques. 5 . anesthésiques. il faut noter précisément la date de début et la date de fin des prises. En cas d'allergie médicamenteuse (antibiotiques. La liste complète des médicaments à risque est disponible sur le site web http:/www. il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. inhalée et rectale. le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roulées. vérifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. la quantité. 1 paquet/année correspond à la consommation de 20 cigarettes/jour (soit généralement 1 paquet) pendant 1 an.Tabagisme C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalité des cancers bronchiques et des BPCO. font plus volontiers des cancers ORL. en fin d'interrogatoire. L'examen des ordonnances contribue à l'exhaustivité du recueil des antécédents. Il faut. Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares qui..Les antécédents familiaux 8. Il faut connaître quelques règles de conversion. blondes ou brunes. Il peut être actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé).3. cigares. filtres ou sans filtre.Il est utile de vérifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Il ne faut pas omettre de lister les médicaments pris par voie topique. le risque de cancer du poumon serait plus lié à la durée du tabagisme qu'à la quantité de tabac fumé.pneumotox. inhalation ou pas. il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier médical du patient. qui est chiffrée en paquets/année .). 6. en revanche.com 7. 8-1-1.

). 8-3. Plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles concernent les maladies respiratoires. Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutôt ont concerné) l'amiante : utilisation d'isolants à base d'amiante. chevaux. présence de moisissures . avec ultérieurement un risque accru de BPCO. d'infections respiratoires récidivantes et d'asthme.Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes.Tabagisme passif Il faut en faire préciser les modalités. Il existe également des expositions silicogènes (par exemple utilisation de meules abrasives. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-né mais aussi d'un risque accru d'atopie et de maladies allergiques. de poudres à récurer. chiens. souvent décisifs.). IgE dépendantes (asthme. 8-2 . l'interrogatoire professionnel a 2 objectifs: apporter des arguments positifs. mal ventilées. pour un diagnostic étiologique et permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et 6 .. l'intensité et la durée.). gros animaux de la ferme (exposition de proximité aux vaches.. Les nouveauxnés et les enfants y sont particulièrement sensibles. mais également des expositions de type para-professionnell (amiante. tenture) certaines caractéristiques faisant suspecter la présence d'acariens (notamment les moquettes et les tapis. porcs. Il peut s'agir aussi d'expositions de loisirs ou récréatives . toux allergique) ou IgG dépendantes (pneumopathies d'hypersensibilité. rhinite. oiseaux de basse-cour. furets. découpage de fibro-ciment... On recherchera en particulier les éléments suivants : présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immédiat (oiseaux d'agrément. et la literie non traitée par acaricides). exposition silicogène. courses de pigeons voyageurs. Dans ce cadre..8-1-2. pauvres en lumière et riches en matière organique telle que bois. celles-ci peuvent être visibles. hamsters.Habitat. par exemple.. animaux domestiques à poils et à fourrure (chats.. confection de mouches artificielles à base de plumes d'oiseaux pour la pêche. papier.... ou suspectées par les odeurs ou les caractéristiques de certaines zones de la maison (par exemple pièces humides. loisirs Cette étude vise à identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques....).. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel à la quantité de tabac inhalée mais dépend également de l'âge de début. oiseaux sauvages.). lapins. comme par exemple la maladie des éleveurs d'oiseaux).

la réparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle L'interrogatoire doit préciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les éventuelles affectations au cours du service militaire) : date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés, produits manipulés et substances auxquelles le sujet a été exposé. 8-5- Alcool - Alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque (indépendant du tabac) de cancer bronchique et peut-être de BPCO.

Points forts
1. L'interrogatoire est le premier temps de l'examen clinique. 2. L'interrogatoire permet de connaître d'abord le motif de la consultation, l'âge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. 3. L'histoire de la maladie doit être détaillée, éclaircie si nécessaire. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'habitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antécédents personnels et familiaux, notamment d'allergie et de maladie veineuse thromboembolique. 4. Au terme d'un interrogatoire bien mené, vous avez une hypothèse diagnostique bien étayée dans la majorité des cas. 5. Les facteurs de risque respiratoire doivent être recherchés systématiquement lors de l'interrogatoire. Le principal facteur de risque est le tabac (tabagisme actif même si la responsabilité du tabagisme passif est parfois reconnue dans la survenue de certaines affections respiratoires). Les autres facteurs de risque peuvent être liés à la profession (mines, sidérurgie, bâtiment, contact avec l'amiante, élevage de porcs, céréaliers), à l'habitat et aux loisirs (facteurs allergiques) et à des médicaments. La mise en évidence de ces facteurs de risque nécessite un interrogatoire très soigneux incluant l'étude de la chronologie des symptômes et celle des expositions aux facteurs de risque potentiels.

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Les Signes généraux
1. La Fièvre
La fièvre est définie par une température corporelle centrale supérieure à 38°C, mesurée chez un sujet au repos, normalement couvert et à une température ambiante tempérée. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est qualifiée de fébricule. En pathologie, la température peut être augmentée via la production de cytokines pyrogènes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous l'influence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et « montent le thermostat ». Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent à élever la température corporelle tandis que les sueurs contribuent à l'abaisser. Conditions de mesure de la température corporelle La température corporelle doit être mesurée après 20 minutes de repos et à distance d'un repas. Des mesures sont également utiles en cas de sensation par le patient de pic fébrile, de frissons ou de sudation abondante. Il existe quatre méthodes de mesure de la température corporelle : la thermométrie rectale, la thermométrie tympanique, la thermométrie buccale et la thermométrie cutanée. La thermométrie buccale et la thermométrie cutanée sont moins fiables que les deux premières et plus rarement utilisées. Intérêt sémiologique, orientation diagnostique Démarche diagnostique La recherche de l'étiologie de la fièvre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : - les antécédents, - les circonstances de début de la fièvre : existence éventuelle de prodromes, début brutal ou progressif, notion de contage, de voyage récent ou de facteur déclenchant identifié, - les signes fonctionnels d'accompagnement, - les signes généraux d'accompagnement : frissons, sueurs, asthénie, anorexie, amaigrissement, - les variations de la température au cours du nycthémère, - les variations de la température au fil des jours en cas de fièvre persistante (notion de courbe de température), - les prises de médicaments antipyrétiques avec leurs horaires et leurs effets sur la fièvre. L'examen clinique doit être complet et minutieux. Il convient de s'assurer immédiatement de l'absence de signe de gravité. Il comporte notamment l'examen ORL et dentaire, la recherche d'adénopathies, d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie, d'un souffle cardiaque, d'anomalies à

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l'auscultation pulmonaire, d'un syndrome méningé, d'anomalies vasculaires et du revêtement cutané et de douleurs pelviennes aux touchers. Orientation diagnostique Plusieurs profils de fièvre caractéristiques et observés au cours de maladies intéressant l'appareil respiratoire peuvent être décrits. Bactériémie/septicémie/sepsis Une bactériémie correspond au passage de bactéries dans la circulation sanguine à partir d'un foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fébrile, souvent précédé de frissons et accompagné de sueurs. Ces pics fébriles peuvent être observés au cours de pneumonies franches lobaires aiguës, notamment à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal toléré cliniquement et peut s'accompagner de signes de choc. On parle alors de septicémie ou de sepsis grave. Tuberculose La tuberculose entraîne une fébricule vespérale, associée à des sueurs nocturnes. La température est normale le matin. Une fièvre élevée est plus rare mais n'exclut pas le diagnostic de tuberculose. Fièvre d'origine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent s'accompagner d'une fièvre en plateau. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire, après avoir éliminé l'hypothèse d'une origine infectieuse, entraîne une défervescence thermique quasi-immédiate. C'est un véritable test diagnostique.

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perte de poids. Evaluation de la tolérance Importance du terrain Chez l'adulte.de signes hémodynamiques avec une tachycardie éventuellement en décalage par rapport à la température. cyanose périphérique ou généralisée. une oligurie. la fièvre peut être un facteur de décompensation de pathologies pré-existantes et précédemment équilibrées. hypotonie des globes oculaires. des voies urinaires hautes (pyélonéphrites) et des voies biliaires (angiocholite). Ces signes de choc sont des signes de gravité qui imposent le recours à un traitement sans délai. hypernatrémie). comme une comitialité. Un purpura fébrile évoque en premier lieu une septicémie à méningocoque. en ce sens que le pouls est plus accéléré que ne le voudrait la fébricule (le pouls s'accélère habituellement de 15 à 20/minute par degré de température). un diabète ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients très sécrétants comme dans la mucoviscidose par exemple. . augmentation des protides sanguins et de l'hématocrite) voire intra cellulaire (soif. Les signes d'accompagnement La fièvre peut être mal tolérée et s'accompagner : . une chute de la tension artérielle.de signes de déshydratation extra cellulaire (pli cutané. Une fièvre avec des contractures en zone d'endémie ou au retour d'un voyage en zone d'endémie fait porter le diagnostic de paludisme jusqu'à preuve du contraire. des marbrures témoignant d'une vasoconstriction périphérique. un pouls filant. Les personnes âgées sont également à plus fort risque de déshydratation en cas de fièvre non contrôlée. obnubilation. sécheresse des muqueuses. .de signes respiratoires avec polypnée plus ou moins superficielle. 10 . Des frissons sont fréquents au début des infections bactériennes des poumons (pneumonies).Phlébite Une phlébite entraîne une dissociation pouls/température.

imprécis et qui recouvre des sensations différentes : lassitude.([T-150] / 2.100 . pour laquelle le repos est inefficace. On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis d'Harpenden pour déterminer le pourcentage de masse grasse de l'organisme. constante d'un jour à l'autre. m au carré s'est avérée être un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. liée à l'effort. Dans l'autre tiers. Les apports alimentaires ne sont plus adaptés aux besoins de l'organisme. C'est un symptôme fréquent. sous la forme d'une fatigabilité musculaire. La formule de l'index de masse corporelle ou IMC = poids en kg / taille. sous scapulaire. L'anorexie est dite grave lorsque la prise calorique est inférieure au tiers des besoins. rencontré dans 10 à 25 % des consultations de médecine générale. soit moins de 600 à 700 kcal pour 7 à 10 jours. boulimie et anomalies du poids et de la composition corporelle L’ Anorexie est la perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. La boulimie est une conduite qui touche 1 % des adolescentes et adultes jeunes âgés de 18 à 21 ans. dénutrition Le niveau de maigreur est évalué principalement sur l'IMC. Deux techniques se sont imposées : l'impédancemétrie bioélectrique et l'absorptiométrie bi-photonique. Anorexie. améliorée par le repos est probablement organique. L’ Asthénie L'asthénie ou fatigue est une sensation subjective d'incapacité physique et/ou psychique. perte de force physique. l'origine est mixte ou indéterminée. La forme la plus classique est la forme compulsive normopondérale Les Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-être exprimé en pourcentage du poids idéal selon la formule de Lorentz où le poids idéal (kg) = T (cm) . Les tables de Durnin permettent la détermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de l'âge du sujet.2. Les caractères séméiologiques différenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. l'origine est organique. l'origine est psychique. On mesure 4 plis cutanés tricipital. Une fatigue à prédominance matinale d'une grande variabilité d'un jour à l'autre. 3. fatigabilité inhabituelle. amaigrissement. est probablement psychique. Une fatigue à prédominance vespérale. Dans un tiers des cas. Ce symptôme frappe 4 % de la population générale. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires. T (cm) . voire en fonction de tables de poids de 11 . Maigreur. Dans un autre tiers. C'est un symptôme global.5) chez la femme.([T-150] / 4) chez l'homme. supra iliaque en mm dont on fait la somme. inefficience intellectuelle. bicipital.100 .

Il s’exprime de la façon suivante : Activité normale Aucun soin spécial demandé 100 % . 3.assistance constante Soins médicaux fréquents 40 % . C'est un bon reflet des modifications de la composition corporelle mesurée par résistance et impédance. IMC normal : 18.Association importante entre l'IMC. avec peine signes pathologiques 70 % .9 . (kg / m2). masse grasse et masse maigre permettant la mise en évidence d'une sarcopénie ou d'une cachexie. 4. La rapidité d'installation de l'amaigrissement doit être notée . Points forts 1. L'anorexie complique volontiers l'évolution des maladies chroniques inflammatoires.référence.5 : dénutrition . la composition corporelle et l'évolution de certaines affections respiratoires comme la BPCO.Index de masse corporelle ou IMC = poids / taille2.activité normale petits signes pathologiques 80 % .Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s'alimenter. Il est très utilisé en cancérologie. minéral. IMC < 18.hospitalisation indispensable 10 % . à l'origine de l'amaigrissement.incapable de vivre seul 30 % . IMC > 25 : surpoids . 2. IMC > 30 : obésité.normal – aucun signe clinique 90 % .activité normale.moribond Inapte au travail Peut vivre à la maison Assistance plus ou moins importante Inapte à ses besoins Nécessité de soins hospitaliers 12 . L'amaigrissement est jugé modéré s'il est < 5 % ou sévère si > 10 % sur les 3 derniers mois. ainsi 2 % de perte de poids en 1 semaine a la même valeur que 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois mais le développement sur une longue période reflète la chronicité de l'affection sous-jacente.totalement incapable 20 % . L’indice de Karnofsky permet d’évaluer globalement l’état général du patient.inapte à une activité normale Subvient à ses propres besoins 60 % .Evaluation de la composition corporelle : par impédancemétrie bioélectrique permettant la détermination de la masse non grasse et par absorptiométrie bi-photonique avec 3 compartiments.demande une aide occasionnelle 50 % .5 à 24.

Elle correspond à une expiration brusque et bruyante. toux sèche. Horaire. La musculature abdominale a un rôle majeur dans le caractère actif de cette expiration forcée. Centres bulbaires avec connexions corticales . imposant toujours au moins. nécessitant une rééducation . La toux. de timbre humide.Les Signes Fonctionnels 1. Cette expectoration peut ne pas aboutir à un crachat lorsqu’elle est déglutie. La remontée de la sécrétion bronchique se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-ciliaire. Cette toux n’est parfois pas suffisamment active pour permettre l’issue des sécrétions : toux inefficace. car ces caractères orientent le diagnostic étiologique. de timbre plus aigu. sans expectoration. Elle est le plus souvent involontaire mais peut être sciemment commandée. L’expectoration (non sanglante) L’expectoration est faite de sécrétions d’origine sous-glottique par l’effort de toux. intercostale. L’arc réflexe est le suivant. L’atteinte pulmonaire isolée ou bronchique très distale est peu tussigène . 13 . une radiographie thoracique . Elle survient souvent par quintes faites de secousses répétitives (exemple : coqueluche). neurogène. produisant une expectoration. Productivité - 2. Nerfs moteurs efférents à destinée glottique (récurrents).L. outre l’examen clinique. fait fréquent chez la femme et l’enfant. récente. Elle est souvent asthéniante. ni sécrétion. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique. Les plus sensibles sont pharyngo-laryngés. périodicité dans l’année et mode de survenue sont à bien préciser. toux grasse. Il ne faut pas la confondre avec un crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des sécrétions d’origine O. du médiastin voire d’organes sous diaphragmatiques. parfois émétisante (déclenchant nausées et vomissements) chez le petit enfant. trachéo-bronchiques (éperons de bifurcation des grosses bronches) et pleuraux mais il peut aussi s’agir de stimulations de l’oreille moyenne. le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (ou d’une otite chez le petit enfant) . chronique. La toux est un acte réflexe. diaphragmatique et musculaire abdominale. la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique. Récepteurs (surtout à l’irritation) puis nerfs afférents provenant de très nombreux sites.R. Description de la toux Date d’apparition aiguë.

translucide ou blanche. d’une dilatation des bronches. expectoration subite et très purulente d’une suppuration pulmonaire (abcès). saumonée = œdème pulmonaire .blanche ou grisâtre.rouge. son abondance . . muco-purulente et subaiguë d’une tuberculose.verte = purulente. Dans les cas chroniques. - - 14 . cette abondance est très variable : de l’ordre de quelques dizaines de ml dans la bronchite chronique. plus épaisse = muqueuse. . . son horaire . son aspect et sa couleur (terme le plus simple pour l’interrogatoire du patient) : . rouillée = hémoptoïque. Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Il faut opposer les expectorations aiguës et chroniques. son caractère spontané ou provoqué par certaines positions qui seraient alors soigneusement notées pour faciliter la kinésithérapie . à partir d’un abcès du poumon le plus souvent) .jaunâtre = muco-purulente.avec anomalie radiologique pulmonaire : expectoration peu abondante et rouillée d’une pneumonie bactérienne. .transparente et fluide = séreuse. l’issue subite d’un flot de pus est appelée vomique (due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente. . filante et aérée = salive.blanc rosé. mousseuse. récente ou très ancienne . noirâtre.Description Elle est extériorisée sous forme de crachats que le patient récolte dans un verre gradué transparent permettant l’examen des différentes couches de sédimentation et la quantification de son volume pour la réalisation quotidienne de la courbe d’expectoration. Dans les cas aigus. parfois paquets arrondis : nummulaires (en pièces et monnaie). de 100 ml lors des poussées de surinfections. et de beaucoup plus (jusqu’à plusieurs centaines de millilitres par jour !) dans les formes (rares) de cancer pulmonaire (bronchiolo-alvéolaire étendu) . . son odeur : nulle ou au contraire fétide faisant évoquer une infection à germes anaérobies. Il faut préciser : sa date d’apparition. après avoir éliminé un écoulement nasal postérieur : Expectoration aiguë + contexte infectieux : .rouge sanglante = hémoptysie.sans anomalie radiologique pulmonaire : bronchite aiguë. .

- Expectoration aiguë + contexte allergique (dyspnée paroxystique sibilante) avec crachats transparents. collants. assez peu abondante dans la bronchite chronique dont la définition associe toux et expectoration plus de trois mois par an depuis plus de deux ans (en l’absence de toute autre anomalie bronchique pulmonaire ou cardiaque décelable). Le passage de sang est lié à une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de système) ou à une augmentation de la pression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). 3. on parle de bronchorrhée) dans la dilatation des bronches dont la symptomatologie remonte fréquemment à la première enfance. Expectoration chronique : o muqueuse ou muco-purulente. une atteinte du compartiment vasculaire : anévrysme.Mécanismes L'hémoptysie est un saignement provenant : fréquemment de la circulation bronchique. 15 . plus abondante). à haute pression. - 3.Abondance Minime ou faible abondance (< 50 cc) : correspondant à quelques particules de sang ou à des crachats striés de sang ou parfois à une expectoration rose. difficiles à sortir (moules bronchique adhérents) : asthme. Il n'y a pas de retentissement clinique. o muco-purulente ou purulente. spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite à une toux. épais. aéré. L'hémoptysie peut survenir chez un patient au thorax normal ou être liée à : une atteinte du compartiment aérien : une tumeur bronchique érodant un gros vaisseau.Définition L'hémoptysie correspond à une expectoration de sang rouge vif.Description 3 -1. systémique. liée à une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique (dilatations des bronches. L’hémoptysie 1. parfois perlés. 2. pathologie infectieuse aiguë. une atteinte des deux compartiments : le plus souvent au niveau des bronches distales ou des alvéoles. rarement de la circulation pulmonaire. aspergillome). Expectoration aiguë + cardiopathie gauche : œdème aigu pulmonaire . à basse pression. fistule se rompant dans les bronches. saumonée.

Moyenne abondance (50 à 200 cc). ou > 500cc/ 24 h. laryngé. lingual. d'une tachycardie. une stable. Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital. Puis survient l'hémoptysie accompagnée d'une pâleur.Présentation clinique L'hémoptysie de moyenne abondance est la plus fréquente et peut survenir suite à un effort ou une poussée hypertensive. Elle peut être précédée de prodromes comme une sensation de mal être. 4. L'état hémodynamique reste rejet de sang non provoqué par la toux. Initialement. Cet épisode peut être unique ou répétitif puis est suivi de crachats de sang de plus en plus foncés voire noirâtres les jours suivants correspondant à la queue de l'hémoptysie. Grave ou massive : > 200cc/h. un méléna peut être noté mais est également possible en cas d'hémoptysie déglutie. Une origine ORL Une épistaxis correspond à un saignement provenant des fosses nasales : cette épistaxis peut s'écouler le long de la paroi postérieure du pharynx et peut être inhalée. peut être décrit un picotement laryngé. tachycardie. Prodromes : nausées ou plénitude digestive. une sensation d'oppression voire même de la fièvre. le sang est non aéré. il peut s'accompagner d'une toux en cas de fausse route. Souvent. elle peut alors être responsable d'expectorations sanglantes. 16 . marbrures. Une gingivorragie Une mélanoptysie : expectoration noirâtre chez le mineur de charbon. encombrement bronchique. plutôt noir parfois mêlé à des débris alimentaires.Diagnostic Il convient de différencier une hémoptysie d'une origine digestive ou ORL L'hématémèse correspond au rejet de sang d'origine digestive par la bouche : chaleur rétro-sternale ou une saveur métallique dans la bouche. signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos. Un saignement pharyngé. cependant. il n'est pas mis en évidence de facteur déclenchant. une angoisse. Ce type d'hémoptysie peut s'accompagner de signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle. 3-2.

il convient de tenir compte de : l'âge. 3. du tabagisme. les causes cardiovasculaires (Œdème aigu du poumon. l’aspergillome. ponction ou biopsie pleurale). une hémoptysie ne passe pas inaperçue et impose un scanner thoracique et une endoscopie bronchique même si la radiographie thoracique ne montre pas d'anomalie. RM et embolie pulmonaire) et les traumatismes. 4. Dans 15 % des cas hémoptysie Idiopathique Points forts 1. 17 . tuberculose pulmonaire. embolie pulmonaire. Une hémoptysie minime ne doit jamais être négligée car elle peut récidiver et être alors d'abondance moyenne voire massive 4-4. les dilatations des bronches.Diagnostic : Devant tout rejet de sang par la bouche. dilatations des bronches. causes infectieuses broncho-pulmonaires. la signification sémiologique d'une hémoptysie est indépendante de son volume. des antécédents médicochirurgicaux du patient. biopsie bronchique. Cependant. la tuberculose et les infections respiratoires. Les causes les plus fréquentes sont le cancer bronchique.Diagnostic de gravité La gravité immédiate en général n'est pas liée aux pertes sanguines mais au risque asphyxique par l'inhalation massive de sang. traumatiques. Un traitement anticoagulant ne rend pas compte en soi d'une hémoptysie et impose la même démarche diagnostique que pour toute hémoptysie.4-3.Les étiologies les plus fréquentes d'une hémoptysie sont : respiratoires : cancer bronchique. des circonstances de survenue de l'hémoptysie. iatrogènes (traumatisme thoracique. anévrysme ou fistule artérioveineuse. hypertension artérielle pulmonaire.Le diagnostic étiologique et de localisation de l'hémoptysie : il est obtenu le plus souvent grâce à la fibroscopie bronchique et le scanner thoracique. idiopathiques : 15 % des cas.Diagnostic étiologique Concernant le diagnostic étiologique. il convient de s'assurer qu'il s'agit bien d'une hémoptysie et non d'une hématémèse ou d'un saignement ORL 2. cardiovasculaires : oedème aigu du poumon.Démarche : quelle que soit l'abondance.

. le malade ressent une soif d’air. sifflement trachéal).hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute. La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive. Description de la dyspnée: .bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire. .la fréquence respiratoire: elle est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant que le patient ne parle. Les modifications de ces normes permettent de définir : .aiguë.tachypnée : fréquence respiratoire augmentée.orthopnée : dyspnée améliorée par la mise en position verticale du thorax avec gêne respiratoire au décubitus dorsal complet. traumatisme. s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé. . dyspnée expiratoire : le thorax en hyperinflation ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration active.Horaire. inhalation toxique ou allergique… .L’intensité : 18 . sans pause : c’est l’ eupnée.polypnée : respiration rapide.apnée : arrêt respiratoire. . . de tirage visible des muscles susclaviculaires et intercostaux . permanente. écart récent de régime désodé. en notant d’éventuelles modifications récentes . paroxystique. périodicité et mode de survenue sont à bien préciser car ces caractères orientent le diagnostic étiologique : effort.4.chronique. décubitus. ancienne. récente. . ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute. . état infectieux. .hypopnée : diminution du volume courant. .Temps ventilatoire : dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air. de pincement des ailes du nez. La dyspnée Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective. en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification liée à l’anxiété). c’est en règle l’observation de la cinétique abdominale qui permet la plus facile prise en compte) . . un peu plus longue que l’inspiration . elle pose souvent un problème thérapeutique d’urgence .Date d’apparition : . mais même dans ce cas. Sur un patient allongé. éventuellement superficielle.

* pour une dyspnée d’effort. Cette modalité d'évaluation ne permet pas de comparer des patients entre eux. à son propre pas. .E. . . mais est intéressante pour suivre l'évolution de la sensation respiratoire au cours du temps chez un patient donné. la rougeole. il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos . Chez l’enfant. l’inhalation - . et surtout cornage et modifications de la voix. Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée La face « A » est présentée au patient en lui indiquant de placer le curseur à l'endroit qu'il juge correspondre à l'intensité de sa dyspnée entre les bornes « pas de gêne respiratoire » à gauche et « gêne respiratoire intolérable » à droite. La face « B » comporte une graduation en centimètres qui permet le relevé d'une valeur numérique. avec rythme normal ou ralenti. les causes sont principalement les laryngites virales.stade 5 : au moindre effort de la vie courante * pour une dyspnée de décubitus. en particulier sur un laps de temps court. du même âge. elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches .stade 2 : marche en montée. La C.stade 3 : marche à plat avec une personne normale.stade 4 : marche à plat à son propre pas. Il faut rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx : au tirage.E a proposé une échelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspnée : .stade 1 : effort physique important.La dyspnée aiguë : 19 . Valeur séméiologique et orientation diagnostique : * inspiratoire : souvent d’origine laryngée. .

os ou articulations). de l’œsophage. hépatiques voire appendiculaires (chez l’enfant notamment) ou rénale. embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur. . de la plèvre. progressive. pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux. douleurs erratiques de certaines atteintes gastriques.Date d’apparition : . Le rythme ventilatoire est normal ou accéléré. si leur installation est subite. * aux deux temps : polypnée ou hyperpnée de causes multiples : œdème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles. . pancréatiques. peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement : l’on recherche alors par l’endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer la trachée .aiguë.Facteurs déclenchants : 20 . l’œdème de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes . Les douleurs observées dans les pneumonies bactériennes et l’embolie pulmonaire sont dues aux réactions pleurales associées à ces affections. mais ils ne sont cependant pas spécifiques de l’asthme. atélectasies et épanchements pleuraux. 5. tant l’installation est subite . avec blocage de l’inspiration profonde (signe de Murphy). qu’ils soient liquidiens ou gazeux. Une douleur irradiation thoracique est parfois d’origine sous-diaphragmatique : irradiation vers l’épaule droite. insidieuse . du cœur (péricarde ou myocarde). récente : le malade peut parfois en préciser l’heure. Chez l’adulte. La douleur thoracique Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Il s’y associe des râles sibilants à l’auscultation. * expiratoire : l’asthme paroxystique en est classiquement la grande cause.chronique. mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. des douleurs vésiculaires. Toutes ces affections s’accompagnent en règle de modifications radiologiques et l’on conçoit donc facilement l’impérative pratique du cliché thoracique pour toute dyspnée aiguë non clairement expliquée.de corps étrangers (cacahuète) et exceptionnellement maintenant la diphtérie (croup laryngé). La répétition des crises est caractéristique . .

d’autres affections cardio-vasculaires sont moins souvent responsables : péricardite. 21 . pleurésie. .Valeur séméiologique et orientation diagnostique : Devant une douleur thoracique.Siège et irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse . ou affections pariétales. on peut discuter une origine pariétale bien qu’il soit vrai que les tousseurs et insuffisants respiratoires chroniques puissent se plaindre de douleurs musculaires reproduites par la toux.l’accentuation à la toux et à l’inspiration profonde est en faveur d’une origine pleurale alors que les atteintes pariétales pures ne sont surtout réveillées que par la toux. pneumopathie infectieuse. parfois pleurale mais surtout alors ré veillée par la percussion. . . . ou une pleurésie. L’examen clinique et le cliché thoracique sont ensuite nécessaires pour reconnaître : pneumothorax.douleur constrictive de l’insuffisance coronaire. ou la pression du thorax .un syndrome infectieux associé oriente surtout vers une pneumopathie bactérienne. .la notion de survenue à l’effort fait de prime abord suspecter une origine coronarienne. véritable test diagnostique . Régression accélérée par la prise de TRINITRINE.point de côté angoissant de l’embolie. évocatrice d’une atteinte pariétale. dissection aortique (douleur atroce simulant l’infarctus mais l’ECG est normal).douleur en coup de poignard du pneumothorax et de la pneumonie franche lobaire aiguë . embolie pulmonaire. Une douleur costale et médiane fait rechercher une anomalie vertébrale.Puis l’on recherche si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée. En leur absence.Le type de la douleur : . qu’elle se manifeste par une douleur d’angor typique. . surtout si elle régresse au repos. il faut donc éliminer les douleurs d’origine sousdiaphragmatique (la hernie hiatale peut en être rapprochée) et se méfier surtout des douleurs d’origine cardiaque : insuffisance coronaire au premier plan. . . Ces dernières sont à retenir s’il existe une anomalie évidente palpatoire ou radiologique du gril costal (fracture ou tumeur costale par exemple).. par un syndrome de menace (douleurs angineuses prolongées et/ou de plus en plus rapprochées dans le temps) ou par un infarctus du myocarde .

Le hoquet traduit une atteinte du diaphragme ou du nerf qui le commande. Une fibroscopie oesophagienne s’impose. Quand il est chronique ou récidivant. Autres signes fonctionnels Les troubles de la voix ou dysphonie : il peut s’agir d’extinction plus ou moins complète ou de la voie bitonale (avec production alternante de sons graves ou aigus). le nerf récurrent gauche qui la commande a un long trajet intrathoracique et peut être atteint par les processus médiastinaux.L.6. mais seulement une paralysie d’une corde vocale. La dysphagie : gêne à avaler. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. L'halitose est une mauvaise haleine de la bouche liée à la production de produits soufrés par des bactéries anaérobies situées essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. En effet. 22 . notamment au niveau de son passage sous la crosse de l’aorte. il doit conduire à rechercher une cause. Leur cause est le plus souvent laryngée mais l’examen O. gauche le plus souvent. mais surtout malins. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu évoquer une paralysie récurrentielle gauche par compression du phrénique par une adénopathie satellite d'un cancer bronchique. est avant tout d’origine oesophagienne (cancer surtout) mais ce conduit peut être soumis à des compressions extrinsèques d’origine médiastinale.R. ne trouve parfois pas de lésion directe. Points forts Le réveil nocturne avec respiration sifflante est très évocateur d'une crise d'asthme. le phrénique. au premier rang desquelles une atteinte de l'oesophage.

Il a la forme d'un tronc de cône dont la pointe est en haut. il faut systématiquement questionner le patient examiné sur l'influence de la position sur son confort respiratoire. mains sur les cuisses). Cette position est interprétée comme mécaniquement favorable à l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique.Inspection du thorax 1-1-1. et il n'y a pas d'appui sur les membres supérieurs. 1-1-2. bronchopneumopathie chronique obstructive.. Chez l'adulte normal. consécutive à une obstruction bronchique (asthme. Quel que soit le résultat de l'évaluation de la posture au cours de l'examen du thorax. certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractéristique associant appui sur les membres supérieurs (coudes sur des accoudoirs.Les signes physiques 1. L’ inspection du thorax et du cou 1-1. Les arcs antérieurs des côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d'arrière en avant. dépression du sternum avec une protrusion antérieure des côtes 23 . le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout. le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transversal est d'environ 1/2.thorax en entonnoir . L'inspection peut identifier divers types d'anomalies morphologiques pariétales : Liées au développement de la cage thoracique proprement dite • pectus excavatum .La Posture En l'absence d'anomalies respiratoires. et ceci qu'il se plaigne ou non spontanément d'une dyspnée.La Morphologie du thorax Le thorax normal est grossièrement symétrique. tête rentrée dans les épaules. Les patients souffrant d'une distension thoracique aiguë ou chronique. dans des circonstances où l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa géométrie. buste penché en avant (position dite du "tripode").

• pectus carinatum . peut à la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique.: déformation inverse. avec le sujet normal BPCO distendu 24 . c'est-à-dire une protrusion sternale antérieure. L'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax devient proche de son diamètre latéral.thorax en carène. Il existe alors fréquemment une cyphose associée. avec horizontalisation des côtes. Cet aspect du thorax peut également s'observer vieillissement. Liées à une déformation du rachis cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral cyphoscoliose anomalies Liées à l'impact sur la cage thoracique d'une pathologie broncho-pulmonaire : : combinaison de ces deux • distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons. BPCO). ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau). en l'absence de distension. comme on peut l'observer en cas d'emphysème (l'une des composantes de la bronchopneumopathie chronique obstructive.

Elle témoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatérale (résection pulmonaire chirurgicale. atélectasie. bradypnée sa diminution. concomitante d'une augmentation du diamètre transversal de la partie inférieure de la cage thoracique (les parois de la partie inférieure du thorax s'écartent l'une de l'autre). soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout. auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est augmenté et les côtes horizontalisées. pneumonie étendue) auquel cas le volume de l'hémithorax concerné est diminué et les côtes plus obliques que du côté sain. 25 . Ces asymétries et asynchronies peuvent être difficiles à observer pendant la ventilation spontanée calme. La Dynamique et synchronie thoraco-abdominales À l'état normal. ou d'une abcédation infectieuse. l'examinateur se plaçant à ses pieds et lui faisant face. On appelle polypnée ou tachypnée l'augmentation de la fréquence respiratoire. et hyperpnée l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. la respiration est régulière. faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la fréquence est de 10 à 16 cycles par minute. Les rythmes respiratoires anormaux constituent généralement des signes de gravité. pleurésie abondante moins souvent).La Dynamique de la respiration A. un relief anormal (voussure. Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondément. 3/5e pour l'expiration).) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire.. peut être observée au cours de diverses affections chroniques ou aiguës. l'ampliation thoracique est symétrique. au cours de la respiration de repos.. avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration. L'asymétrie se visualise plus facilement chez un patient en décubitus dorsal. B. 1-1-3. L'immobilité d'un hémithorax. saillie. La fréquence respiratoire Chez l'adulte sain. ou une diminution unilatérale de la mobilité. si leur fréquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 à 15 minutes). C. La survenue de soupirs est un phénomène normal. L'inspection peut repérer. La Symétrie de l'expansion du thorax À l'état normal. par exemple. ou une asynchronie entre les deux hémithorax.Liées à une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorégionale ou générale. on observe à l'inspiration une augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'abdomen (le ventre sort).

Aucune activité musculaire n'est visible au niveau du cou. une expiration abdominale active constitue un signe de gravité. et des modalités de son action sur la cage thoracique. sans qu'aucune activité musculaire abdominale ne soit visible. qui témoigne d'une horizontalisation du diaphragme. Il peut être difficile de faire la différence entre une respiration paradoxale et une expiration active. 26 . exclusivement dû à la rétraction élastique du poumon). Le signe de Hoover Ce signe se définit comme une diminution du diamètre transversal de la partie inférieure du thorax à l'inspiration. À l'expiration (qui chez l'humain est un phénomène passif. En d'autres termes. Il ne s'agit pas d'un signe de gravité. en particulier lorsqu'il existe une polypnée. Dans ce cas. En pathologie chronique. aucun mouvement de dépression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. La respiration "alternante" Cette modalité ventilatoire est constituée d'une alternance de respirations « normales » où le diaphragme semble contribuer principalement à l’inspiration (expansion abdominale) et de respirations « anormales » sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. on observe souvent ce signe chez les patients présentant une pathologie obstructive respiratoire (BPCO). La respiration abdominale paradoxale La respiration paradoxale abdominale se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. Ces mouvements sont la conséquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos. Cette contraction est visible cliniquement et se traduit par une tonification de la paroi abdominale et une diminution de son volume pendant la phase expiratoire du cycle. l'expansion thoracique caractéristique de l'inspiration est concomitante d'une déflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue. les épaules ne bougent pas. la partie supérieure du sternum restant parfaitement fixe. soit animée d'un mouvement d'expansion modérée. Elle n'est généralement observée qu'en contexte aigu. et constitue un signe de gravité. la palpation permet en général de trancher. en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'écarter). mais "seulement" d'un signe de distension thoracique. la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de façon synchrone. Les anomalies de la dynamique thoraco-abdominale sont: L’ expiration abdominale active Toute augmentation de la demande ventilatoire se traduit en premier lieu par la mise en jeu de muscles expiratoires qui permettent d'accélérer l'expiration. Dans un contexte de pathologie aiguë.La partie supérieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile.

lors de la parole et du chant).Aspect de la peau et des parties molles du thorax L'examen du tégument thoracique n'est pas spécifique par rapport à l'examen dermatologique usuel. Tout au plus peut-on observer. Peuvent avoir un intérêt sémiologique particulier en pathologie respiratoire : la présence et l'aspect de cicatrices. et fait partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur. liée à la production par une tumeur d'une substance à effet oestrogénique. La respiration normale n'entraîne au niveau du cou aucune activité musculaire visible et aucun mouvement particulier. et. inspiratoire. à l'inspiration. chirurgicales ou traumatiques . mais normal. des espaces intercostaux. En pathologie.Le mouvement de pompe sternal Ce signe se définit comme la projection vers en haut et en avant. à distinguer de la turgescence. La présence. et caractérise. des veines jugulaires externes. dans un contexte traumatique. 1-1-4.Inspection du cou L'inspection du cou ne peut être dissociée de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire. une circulation veineuse collatérale : elle se définit comme la visibilité anormale d'un réseau veineux sous-cutané. il traduit l'existence d'une distension thoracique. la "vidange" des veines jugulaires externes à l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) à l'expiration (phénomène plus marqué. elle témoigne de l'obstruction du système veineux profond cave supérieur. en pathologie respiratoire. et est visible à la face antérieure du thorax . d'une gynécomastie : elle se définit comme une hypertrophie des glandes mammaires . elle peut être d'origine paranéoplasique. l'inspection du cou peut mettre en évidence : 27 . Ce signe est le résultat de l'horizontalisation des côtes supérieures. qui témoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dépressions intrathoraciques. chez l'homme. comme le signe de Hoover. en particulier chez des sujets jeunes et minces. du manubrium sternal qui est normalement fixe. Le volet costal Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax. 1-2. permanente. l'existence de fractures de côtes multiples avec double ligne de fracture sur chaque côte. Le tirage intercostal L'inspection du thorax peut également mettre en évidence une dépression phasique.

ce creusement est souvent et improprement appelé "tirage". il s'agit d'un signe de gravité. en situation aiguë.des déformations. mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entraîne non seulement un creusement. elle est fréquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mécanique de la respiration (BPCO par exemple). 1-2-5. elle fait aussi partie de la série des signes qui constituent le syndrome cave supérieur.la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou. et il est souvent associé à une descente inspiratoire de la trachée. leur recrutement est tardif. généralement par une pathologie à extension médiastinale . témoin comme le creusement sus-sternal de l'intensité de la dépression intrathoracique .entraîne le déplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) .1-2-1. qui en est la conséquence extrême (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire. tumorales. il s'agit d'un signe de distension thoracique. c'est un signe de gravité . observée au cours d'une pathologie aiguë.une turgescence des veines jugulaires externes. saillies. ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (où elle témoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) . mais aussi un déplacement des repères anatomiques osseux (soulèvement des clavicules par exemple) .un raccourcissement du segment sus-sternal de la trachée (signe de Campbell). 28 . qui témoigne de l'existence de fortes dépressions intrathoraciques à l'inspiration . appelée "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" . et constitue un signe de gravité majeur . ou thyroïdiennes. la turgescence des jugulaires fait partie des signes qui font évoquer la présence d'une hypertension pulmonaire . • - Attention deux erreurs sont fréquentes : l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire. en situation chronique. 1-2-6.un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant l'inspiration. en fait. qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-cléidomastoïdiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent .la visibilité anormale des muscles inspiratoires du cou qui peut témoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur géométrie . témoin de l'obstruction ou de la compression de la veine cave supérieure. témoignant de pathologies ganglionnaires. tuméfactions. il est dû à l'activation des scalènes. - 1-2-3. qui témoigne d'une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites . l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-cléido-mastoïdiens . synchrone de l'inspiration. qui mesure habituellement au moins 3 cm . 1-2-4. 1-2-2.

En repérant une respiration à lèvres pincées . 1. 29 . Cette déformation est indolore. 3-2-3.3-1.Coloration cutanée L'examen physique respiratoire doit prioritairement rechercher l'existence d'une cyanose. 1. Elle ressemble à l'hippocratisme digital.3-3-2. mucoviscidose et dilatations des bronches. 1. L'ostéoarthropathie hypertrophiante est une maladie systémique qui touche les os. à travers les lèvres pincées . Il est parfois idiopathique. définie comme une coloration bleutée ou bleu gris des téguments et des muqueuses.3-3. Il est présent dans de nombreuses pathologies intrathoraciques (cancer. 1. maladie inflammatoire du colon).en identifiant une cyanose.en identifiant des déformations des doigts .Examen des doigts L'examen des doigts contribue à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. 1. l'expiration est prolongée et se fait par la bouche. ce signe se rencontre chez des patients souffrant d'une obstruction bronchique chronique sévère (BPCO) et est interprété comme un moyen de prévenir l'écrasement des bronches malades lors de l'expiration. mais s'en distingue par son caractère douloureux et la présence d'anomalies radiologiques. À l'extrême. 3-2. Les ongles sont déformés et bombent vers leur face dorsale. cardiopathie cyanogène congénitale) mais également dans certaines pathologies extrathoraciques (cirrhose biliaire primitive. l'hippocratisme digital est défini par un élargissement uniforme du tissu conjonctif des phalanges terminales des doigts.3-3-1. les doigts ont un aspect en « baguette de tambour ». 3-2-1.En identifiant des signes du syndrome cave supérieur et en particulier un oedème de la face et une turgescence des veines sublinguales. Examen physique respiratoire extra-thoracique 1.1. 3-2-2.en repérant une coloration jaune-brun des doigts qui tiennent la cigarette caractéristique d'un tabagisme actif.Examen du visage L'examen du visage peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1. Ce signe est peu spécifique. fibrose pulmonaire.3. les articulations et les tissus mous.

La palpation permet également d'identifier le pouls inspiratoire.3-4-1.3-4-2. Il faut pour cela placer l'extrémité des doigts sur le muscle (plus précisément son chef antérieur). 1. absence de sudation).En mettant en évidence des oedèmes des membres inférieurs.En identifiant des anomalies évocatrices d'un syndrome de Claude Bernard Horner. d'un myosis (réduction du diamètre pupillaire). lésions inflammatoires). 2-1. 1.Dynamique respiratoire 2-1-1. en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalènes. 30 . L'examen des membres inférieurs peut contribuer à l'examen respiratoire de plusieurs manières : 1.1. diminution du ballottement d'un mollet par rapport à l'autre. Dans le même temps. c'est à dire l'association. douleur à la dorsiflexion du pied .3-3-3. entre le pouce et l'index.Examen des membres inférieurs. La Palpation du thorax et du cou La palpation du thorax et du cou a deux principaux objectifs confirmer les informations suggérées par l'inspection (contraction des muscles du cou et mécanique respiratoire) et identifier des anomalies de la transmission des vibrations vocales dans le cadre d'affections parenchymateuses pulmonaires et pleurales. légèrement. il faut plutôt pincer le chef antérieur de ce muscle.signe de Homans-) ou un terrain à haut risque de thrombophlébite (varices.Le Recrutement des muscles respiratoires La palpation permet de confirmer la présence d'une respiration paradoxale abdominale lorsqu'elle est difficile à discerner visuellement : l'examinateur place une main à plat sur le thorax et une main à plat sur l'abdomen. d'un ptosis (chute de la paupière).En mettant en évidence des signes de thrombophlébite (douleur spontanée rougeur. dermite ocre. Ce syndrome témoigne d'un dysfonctionnement de l'innervation sympathique de la face. chaleur. d'un côté du visage. 2. et ressent leurs mouvements respectifs. Pour identifier une contraction du sternocléidomastoïdien. qui peuvent faire partie du cortège clinique d'insuffisance cardiaque droite.3-4. parfois d'une énophtalmie (globe oculaire "rentré" trop profondément dans l'orbite) et d'une anhydhrose (peau sèche. la main placée sur l'abdomen peut identifier la présence d'une expiration active. Sa présence fait évoquer une compression du plexus sympathique cervical par une pathologie tumorale du sommet pulmonaire homolatéral. douleur à la pression du mollet. en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux.

le parenchyme pulmonaire transmet à la paroi thoracique les vibrations produites par la parole.La Palpation de la trachée La position de la trachée par rapport au plan médian se repère en plaçant l'index dans l'espace sus-sternal à la recherche du cartilage trachéal. 31 .Le Signe de Hoover Pour l'identifier en cas de doute à l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obèses). et plus précisément de l'ensemble de ses reliefs osseux. et on déplace entre chaque répétition les mains à la surface du thorax. qui peuvent témoigner d'une fracture de côte ou d'une lésion osseuse tumorale. l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes à plat sur la partie inférieure du thorax. Une augmentation des vibrations vocales témoigne au contraire d'une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire et fait partie des éléments du syndrome de condensation. quelle que soit sa cause (pneumonie. Elle témoigne de la production par les muscles inspiratoires de dépressions intrathoraciques importantes. La recherche d'une descente inspiratoire de la trachée peut être sensibilisée. par rapport à l'inspection. Ces vibrations peuvent être perçues en plaçant les deux mains à plat sur le thorax. "ninety nine" chez les Anglo-saxons). 2-3. 2-1-3. 2-2. L'intensité des vibrations perçues est comparée entre droite et gauche d'une part. atélectasie). La diminution des vibrations vocales peut témoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleurésie) mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa raréfaction (emphysème). Les vibrations vocales peuvent être difficiles à percevoir si la voix est de faible intensité ou si la paroi thoracique est épaisse (obésité). La trachée est normalement en position médiane. de fréquence élevée. Une déviation trachéale peut être le signe d'un déplacement du médiastin. verticalement d'autre part. en plaçant l'extrémité de l'index sur le cartilage thyroïde et en suivant ses mouvements.Vibrations vocales À l'état normal. l'examinateur se plaçant derrière le patient qui doit être assis.Autres éléments accessibles à la palpation au niveau thoracique La palpation du thorax.2-1-2. Le signe de Hoover est présent si elles se rapprochent. Normalement les mains s'écartent l'une de l'autre à l'inspiration. peut mettre en évidence un ou plusieurs points douloureux. quelle que soit sa cause. sous la forme d'un frémissement léger. On demande au patient de répéter plusieurs fois un phonème "vibrant" ("trente-trois " en français.

2. dans ce contexte. la mesure du temps expiratoire forcé peut-être utile au diagnostic d'obstruction bronchique. soit spontanément. permet de détecter une hypoxémie de façon plus sensible que la cyanose. elle est prolongée. en sachant cependant que la précision de ces appareils est imparfaite. Cliniquement. La palpation des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies (axillaires. réalisable à l'aide d'oxymètres miniaturisés. souvent au-delà de 6 secondes. puis de souffler le plus fort et le plus vite possible : à l'état normal l'expiration est complète en 2 à 4 secondes . Il est anormal de ne pas pouvoir.4-1. Cette mesure. L'emphysème sous-cutané s'observe en général de façon satellite d'un pneumothorax. puis de compter à voix haute. à un rythme approximatif de 1 chiffre par seconde ("un et deux et trois et quatre"). On demande au patient d'inspirer au maximum. avec des écarts de ± 3 %. soit en tant que complication d'un drainage thoracique. sous-maxillaires) doit être systématique lors de l'examen du thorax.4. c'est à dire le volume total que le patient peut mobiliser entre la fin d'une expiration maximale et la fin d'une inspiration maximale.Mesure transcutanée de la saturation pulsée en oxygène.La présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu sous-cutané. muscles). atteindre le chiffre 8.4-2. La présence d'adénopathies peut en effet avoir un intérêt diagnostique en pathologie tumorale thoracique. Il existe différents moyens d'évaluer très sommairement la fonction respiratoire en amont des explorations fonctionnelles respiratoires. Un emphysème sous-cutané localisé au creux sus-sternal est évocateur de pneumomédiastin."Mesure du souffle" : évaluation "clinique" de l'expiration forcée. cervicales. il peut être un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. se traduit à la palpation par une sensation dite "crépitation neigeuse". 32 . Pour évaluer très grossièrement la capacité vitale. la mesure du "compte expiratoire lent" peut être utile. Il s'agit d'un complément utile de l'examen physique respiratoire. occipitales. et un intérêt pronostique (extension). appelée "emphysème sous-cutané". On demande au patient de gonfler les poumons à fond. 2. Dans un contexte traumatique. en cas de pathologie obstructive bronchique. Compléments de l'examen physique respiratoire 2.

L'examen permet également la mise en évidence d'une cyanose.Anomalies morphologiques. 3. Un oedème unilatéral doit faire éliminer une thrombophlébite. respiration alternante). respiration paradoxale. Une circulation veineuse collatérale thoracique reflète un obstacle sur le système veineux profond cave supérieur. 3. un reflux hépatojugulaire. La percussion thoracique La percussion fait partie de l'examen physique respiratoire. signe de Hoover). la sonorité normale n'est-elle pas la même chez chaque personne. doigts écartés suivant les espaces 33 . 2. expiration abdominale active. une hépatomégalie sensible et des oedèmes des membres inférieurs. Une augmentation des vibrations vocales fait partie des éléments du syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie ou atélectasie). un éclat du 2° bruit au foyer pulmonaire et un signe de Harzer sont des signes d'hypertension pulmonaire.Points forts 1.Autres signes à l'inspection. Une turgescence jugulaire. La situation la plus simple (et la plus fréquente) est d'avoir un côté sain auquel on se réfèrera. On pourra ainsi définir une hypersonorité appelée tympanisme ou au contraire une matité. La technique de percussion Un médecin droitier applique sa main gauche. d'un hippocratisme digital ou d'un syndrome de Claude Bernard-Horner. La sonorité normale est liée à la présence d'air dans le poumon et va différer selon les personnes essentiellement en rapport avec l'épaisseur des tissus de la paroi. L'inspection apporte des informations capitales avec la recherche d'anomalies morphologiques de la paroi ou du rachis et d'une distension thoracique. Ainsi. 5 La diminution des vibrations vocales peut témoigner d'un épanchement pleural (pneumothorax ou pleurésie). une tachycardie. Le but de la percussion est d'analyser la sonorité obtenue et de la comparer à la norme.Signes vasculaires. d'obstruction bronchique sévère (respiration à lèvres pincées) avec parfois une distension thoracique (pouls inspiratoire. 4.La dynamique de la respiration : elle est évaluée par la mesure de la fréquence respiratoire et la recherche de signes de gravité avec un asynchronisme thoraco-abdominal (tirage.

4. Les sons anormaux sont divisés en deux catégories principales : sons musicaux ou continus et sons nonmusicaux ou discontinus. La percussion se fait toujours de façon comparative sur les deux hémithorax. son qui est atténué par le contenu thoracique. L’auscultation pulmonaire Inventé par Laënnec. Lorsque l'air alvéolaire est remplacé par un exsudat ou une consolidation. le stéthoscope a été le premier outil diagnostique disponible en médecine. (Origine : pharynx. les sonorités pathologiques La percussion de la paroi thoracique déclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavité située sous la paroi. S'il existe un pneumothorax. non-musical. Cette percussion se fait de façon comparative des deux côtés. Les Sons normaux Le Son trachéal: Son « tubulaire » . voies aériennes centrales). Elle est l'un des éléments du trépied pleural en sus de l'abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire et le seul des 3 éléments du trépied qui diffère selon que l'épanchement est aérien (tympanisme) ou liquidien (matité de bois). Une terminologie simple divise les sons pulmonaires en deux catégories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). Mécanisme de production : Turbulence de l'air. comme dans une pneumonie. le son pulmonaire normal varie de caractère entre le « bruit blanc » trachéal et le murmure vésiculaire perçu à la périphérie. 34 . La matité est corrélée à l'importance de l'épanchement. trachée. à l'extension et la profondeur des anomalies reste le meilleur outil de dépistage des épanchements pleuraux. La sonorité normale. Selon que l'on ausculte la trachée ou la surface du thorax. La percussion avec ses limites liées à la corpulence des sujets. en 1816. aussi bien en arrière qu'en avant du thorax. Enfin. il percute avec l'index et le médian de la main droite (voire éventuellement l'annulaire en plus). tandis qu'avec un mouvement du poignet droit. c'est à dire une interposition d'air entre la paroi et le poumon ou en présence d'emphysème ou lors d'une crise d'asthme. ces doigts étant recourbés et rassemblés pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le médius de la main gauche. larynx.intercostaux. on a une hypersonorité. la sonorité est mate. certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classés dans une catégorie à part.

Stridor: Son musical. Valeur diagnostique : Le MV est diminué de façon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme. surtout lors d'une crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. peut indiquer la présence d'air ou de liquide dans l'espace pleural ou d'une masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi). 35 . Inspiration : voies aériennes lobaires à segmentaires. Mécanisme de production : Semblable à celui des sibilants. Mécanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes dont le diamètre interne est supérieur à 2 mm. Une diminution plus localisée du MV (même si elle peut être étendue). peut être entendu à l'inspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. peut être absent dans l'obstruction bronchique trop sévère . Perçu typiquement dans l'asthme et la bronchite chronique.mais pas exclusivement . sibilances): Son musical. L'entrée d'air dans les alvéoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. Ronchus (râles ronflants): Son musical. mécanismes inconnus. vibration conjointe des parois bronchiques et du gaz intra bronchique dans les voies aériennes centrales. index d'obstruction pendant le sommeil. et dont les parois sont en apposition. Sibilants (râles sibilants. Modifié par la toux. Contrairement aux croyances anciennes le MV n'est pas d'origine alvéolaire. Mécanisme de production : Rupture de films liquides . audible en inspiration et au tout début de l'expiration. peut-être inspiratoire ou bi-phasique. Tonalité plus aiguë que les sibilants. Expiration : voies aériennes centrales. produit par l'obstruction des voies aériennes supérieures.dans l'asthme et dans la BPCO. Entendu typiquement .Valeur diagnostique : Monitoring apnée du sommeil . non-musical . Tonalité plus grave que les sibilants. Valeur diagnostique : Signe spécifique d'obstruction bronchique. Les Sons anormaux (adventices) Les Sons musicaux ou continus. analyse de la ventilation pendant le sommeil Le Murmure vésiculaire (MV): Son de caractère « léger » (« vent qui souffle sur un feuillage ») . « tourbillon » (« vortex ») . Mécanisme de production : Turbulence (partielle) de l'air . le plus souvent expiratoire . n'a pas de valeur étiologique . le plus souvent expiratoire .

tonalité plus grave et durée brève que celles des râles fins . pas de transmission vers la bouche . Apparition précoce dans l'insuffisance cardiaque Les Râles sous-crépitants (Bulleux) de mi-inspiration. Mécanisme de production : Passage de « bolus » de gaz à travers des voies aériennes qui s'ouvrent et se ferment de façon intermittente dû à la présence de secrétions. « Stressrelaxation » de la paroi des voies aériennes périphériques. L'épanchement pleural peut modifier ou éliminer le FP. Ils ne sont pas modifiés par la toux et les changements de position. Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confiné aux zones pulmonaires basales et axillaires. affectés par la toux . Les Crépitants de début d'inspiration sont caractéristiques des patients avec obstruction bronchique sévère. étant virtuellement inaudible dans les zones apicales. les plèvres pariétale et viscérale glissent silencieusement l'une sur l'autre. Caractère intermittent et explosif . apparition en début d'inspiration et en expiration . transmis vers la bouche. à la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou à des plis de la muqueuse. Valeur diagnostique : Présent dans les maladies interstitielles. cicatrice). En général le FP est bien perçu dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut être confiné à l'inspiration. Les Sons non-musicaux (discontinus) Les Râles crépitants de fin d'inspiration. Son frottement sur la plèvre pariétale produit un son identifié comme frottement pleural (FP). Valeur diagnostique : Présents dans la bronchite chronique . Ils sont habituellement transmis à la bouche et entendus à une ou les deux bases pulmonaires. Si l'obstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. sont affectés par le changement de position (« gravity-dependent ») . Ils sont produits dans les bronches proximales. 36 .Valeur diagnostique : Si l'obstruction est extra-thoracique : stridor généralement inspiratoire. durée brève . du « sel sur le feu ». Mécanisme de production : Leur origine se situe dans les voies aériennes périphériques et chaque crépitant représente l'ouverture d'une petite bronche fermée lors de l'expiration précédente. Chez le sujet malade. bronchiectasies où ils sont souvent nombreux. semblable au bruit du « frottement des cheveux ». Les Sons de catégorie indéfinie Le Frottement pleural Chez l'homme sain. Caractère intermittent et explosif . intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. Si l'obstruction du type fixe (tumeur. apparition du milieu vers la fin de l'inspiration. la plèvre viscérale peut devenir rugueuse. Les râles crépitants ne sont pas affectés par la toux . tonalité aigue .

Mécanisme de production : Pas entièrement connu. 37 .Succession rythmique de sons « explosifs ». étant parfois précédé par un d'eux. Le « Squawk » ou râle piaulant Son musical bref qui apparaît du milieu vers la fin de l'inspiration. similaires aux râles. qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous l'action du flux inspiratoire. souvent accompagné de râles. Probablement : oscillation des parois de voies aériennes s'ouvrant sur des zones pulmonaires dégonflées. bi-phasiques.

il en résulte une pression négative (par rapport à la pression atmosphérique) dans la cavité pleurale. En pathologie. amaigrissement) avec fièvre vespérale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 1. anorexie. si elle contient de la lymphe hydropneumothorax.2. si elle contient du liquide et de l’air Si la paroi pleurale est elle-même épaissie. 1. Selon son contenu. LES SYNDROMES PLEURAUX Introduction Les forces de rétraction élastique du poumon tendent à diminuer le volume pulmonaire. Ce chapitre fait une synthèse des grands syndromes observés en pathologie respiratoire (d’autres syndromes plus complexes ou moins bien définis ne seront pas abordés). sans qu’il y ait forcément d’épanchement.1 – Epanchements liquidiens de la plèvre ou pleurésies La pleurésie définit la présence de liquide entre les 2 feuillets de la plèvre 1. Signes généraux dépendent de l’étiologie : par exemple les 3 A (asthénie.1. si elle contient du liquide pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax) si elle contient du pus hémothorax. si elle contient du sang chylothorax. cette cavité peut ne plus être virtuelle. si elle contient de l’air pleurésie.LES GRANDS SYNDROMES DE SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE La démarche diagnostique ou thérapeutique pneumologique se fait parfois à partir d’un signe. L’élasticité de la cage thoracique tend à agrandir le volume de celle-ci . Signes fonctionnels 38 . on parle de pachypleurite. entre les deux feuillets (pariétal et viscéral). plus souvent à partir d’un regroupement de signes (ou syndrome). on parlera de : pneumothorax.1.1.

quinteuse.En cas d’épanchement pleural. Radiographie Indispensable devant toute pleurésie. augmentant aux changements de position. Signes physiques à l’inspection : immobilité de l’hémithorax à la palpation : abolition des vibrations vocales (signe fidèle +++) à la percussion : matité franche en regard de l’épanchement. en particulier s’il est d’installation aiguë. Trépied pathognomonique Abolition du MV Abolition des VV Matité franche 1. irradiant dans l’épaule D’autant plus que l’épanchement est abondant D’autant plus que le poumon sous-jacent est malade D’autant plus que le malade est couché du coté sain une dyspnée à type de tachypnée superficielle.3. souvent déclenchée par les changements de position une douleur à type de point de coté est le signe le plus fréquent o o o survenant à l’inspiration profonde ou à la toux. la percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement à l’auscultation : ● une abolition des bruits respiratoires normaux ● éventuellement un frottement pleural ● un souffle pleurétique.4. 39 . o o o 1. en mobilisant le malade avec prudence si la pleurésie est abondante. parfois à partie supérieure de l’épanchement.1. Le cliché de profil est utile pour préciser la topographie. Les clichés de face en décubitus latéral (clichés de Muller) peuvent aider à visualiser un épanchement de très faible abondance.1. on observe : une toux sèche. en position assise ou debout.

2. Un collapsus parenchymateux segmentaire passif est associé.n’est pas systématisée .. il s’agit de collections hypodenses. l’épanchement se présente sous forme d’une opacité dense. 40 .en bas. pseudo-tumoral. Les poches prennent l’aspect d’une ou plusieurs opacités volontiers enkystées en arrière (33). 3.de moyenne abondance En position debout. remontant vers l’extérieur là où le poumon se laisse plus facilement comprimer. En TDM.cas particuliers Les pleurésies cloisonnées Elles font suite à des symphyses pleurales localisées.de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus déclive de la plèvre. il forme un comblement dans le cul de sac postérieur. il réalise une opacité qui émousse les culs de sac. réalisant la ligne de Damoiseau . L’échographie pleurale peut aider à confirmer ou à rechercher ces épanchements de faible abondance. L'épanchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure. avec refoulement controlatéral du médiastin.ne contient pas de bronchogramme aérien . isolant certaines régions pleurales. l’épanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme d’une opacité en nappe qui : . en position couchée. masquant les reliefs osseux. De profil. L’abondance de l’épanchement liquidien est variable 1. va de la partie antérieure rétro-sternale jusqu’au rachis . opaque sans 4. homogène. concave en haut et en dedans. a une limite supérieure concave et souvent floue.de grande abondance L’épanchement de grande abondance réalise un hémithorax bronchogramme aérien.en haut. Avec déplacement médiastinal vers le côté opposé à l’épanchement d’autant plus important que la pleurésie plus abondante. déclive. efface la coupole diaphragmatique .est mobile avec les changements de position du malade . fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi.de profil. non rétractile.déclive . à limite supérieure floue. formant une opacité en fuseau biconvexe. De face. à limites nettes. L’aspect est trompeur. s'étend du médiastin en dedans à la partie latérale du thorax en dehors . prolongée par une opacité axillaire appelée ligne bordante.de face. En TDM.De face. effacant la coupole diaphragmatique. il se traduit par une densité liquidienne dans les portions déclives du thorax. l’épanchement se caractérise par une asymétrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conservée.

La nature du liquide orientera vers différentes étiologies. Cette mauvaise tolérance peut être due à une pleurésie de grande abondance ou à une affection associée. mauvaise tolérance hémodynamique. Le liquide est jaune. avec déplacement médiastinal important.5 – Evaluer la Tolérance de l’ épanchement pleural L’épanchement liquidien pose surtout un problème diagnostique étiologique. tumoral ou inflammatoire. cyanose ● Les signes radiologiques : opacité de tout un hémithorax.1. l’échographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction.6 – La ponction pleurale ou thoracentèse Elle est pratiquée dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. citrin clair.Après ponction une radiographie permettra d’évaluer l’état du parenchyme pulmonaire. L’essentiel devant une pleurésie séro fibrineuse est de différencier exsudat et transsudat Exsudat : pleurésie consécutive à l’inflammation de la séreuse par un processus infectieux. 1. Si une atteinte pulmonaire s’associe à l’épanchement pleural. 1. association à des anomalies de l’autre hémithorax. mais parfois une mauvaise tolérance domine le tableau et impose une ponction en urgence.1. ● Les signes physiques : limite supérieure de l’épanchement et importance du refoulement du médiastin et des bruits du cœur ● Les signes généraux : tachycardie. La tolérance est appréciée sur : ● Les signes fonctionnels : la dyspnée avec tachypnée. Transsudat : pleurésie due à l’augmentation de la pression hydrostatique ou à la diminution de la pression oncotique. parfois hématique. 41 .

favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde ● Dyspnée modérée chez le sujet sain. sauf si le pneumothorax est compliqué (pneumothorax à soupape).Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Cholestérol < 500/mm3 <30 gr/L <0.6 <0. Spontané ou traumatique. 2.2. distendu.6 gr/L 1. Dépend de l’état du poumon sous jacent et de l’importance du pneumothorax.à la palpation : abolition des vibrations vocales . d’apparition brutale.2.5 >0. quinteuse.2 – Signes physiques A l’inspection : hémithorax immobile.1 – Signes généraux variables selon la maladie sous jacente.5 <0.à la percussion : tympanisme de tout l’hémithorax . aggravé par l’inspiration profonde ● Toux sèche.1 – Signes fonctionnels ● Point de côté thoracique. 2.6 gr/L Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0. espaces intercostaux élargis .à l’auscultation : • diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) 42 . le plus souvent RAS 2.2. L’idiopathique est le plus fréquent (plus de 80 % des cas) : touche avec prédilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans.6 >0.2 – Epanchement pleural gazeux : Le Pneumothorax Le pneumothorax définit la présence d’air entre les deux feuillets de la plèvre.

2. ● un pneumothorax bilatéral.4 – La radiographie ● hémithorax distendu avec espaces intercostaux horizontaux ● moignon pulmonaire rétracté plus ou moins complètement au hile avec visibilité de la corticale du poumon (plèvre viscérale) ● hyperclarté gazeuse périphérique sans trame pulmonaire visible +++ Savoir demander le cliché en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels et la recherche de bulles 1. ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent être traités en urgence par l’évacuation de l’air. il existe d’autres formes de pneumothorax : ● un simple décollement de quelques centimètres peut donner les mêmes signes fonctionnels et va évoluer spontanément vers la guérison.2.5 –formes cliniques de pneumothorax A côté du pneumothorax bénin idiopathique de la grande cavité. un pneumothorax à soupape. ● un pneumothorax avec bride est le témoin d’adhérences pleurales anciennes ● l’hémopneumothorax est le plus souvent lié à un saignement par rupture d’une bride (Urgence +++). 43 .• souffle amphorique (rare) 1.

mais il peut également être d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de façon directe du fait de la masse.1. Par exemple syndrome infectieux avec fièvre et frissons 2.1 – Les condensations pulmonaires systématisées non rétractiles Elles peuvent intéresser : un ou plusieurs segments un ou plusieurs lobes un poumon tout entier 2. 2. ou non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments).LES SYNDROMES DE CONDENSATION PULMONAIRE Définition Ensemble des signes observés quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou d’une obstruction bronchique. Son origine la plus fréquente est infectieuse (bactérienne ou virale). ● rétractiles (s’accompagnent d’une diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial).1. Les condensations parenchymateuses peuvent être : ● systématisées (occupant la totalité d’un lobe ou d’un segment sans le dépasser).2. toux d’abord séche puis crachats rouillés 44 . dyspnée à type de polypnée superficielle. douleur à type de point de coté. Signes fonctionnels Ils dépendent de l’étiologie.1. la toux étant le symptôme le plus constant. ou indirecte par atélectasie). En cas de pneumopathie à pneumocoque : herpès labial. Signes généraux Ils sont présents ou absents selon l’étiologie.

Si la condensation est d’origine vasculaire (infarctus pulmonaire). ne se déplaçant pas avec la position du malade. présent au centre du foyer. Signes physiques L’examen clinique doit toujours être conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatéral.3.4.2. il existe fort peu de signes à l’auscultation. en foyer autour du souffle souffle tubaire (transmission anormale du bruit trachéo-bronchique). le lobe ou le poumon atteint est normale. La surface occupée par le segment. moins franche que dans les épanchements liquidiens. les bords du triangle étant rectilignes. L’opacité est le plus souvent triangulaire à sommet hilaire. 45 . tubaire quand il existe perçu aux 2 temps mais prédomine à l’inspiration. Percussion : matité. traduisant une condensation massive du parenchyme 2. il n’y a pas de réduction volumétrique. Auscultation: ● ● ● abolition du murmure vésiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration profonde. timbre creux et rude. L’existence d’un bronchogramme aérien est un très bon élément pour confirmer l’origine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec l’intégrité de l’arbre bronchique qui apparaît bien en contraste du parenchyme pulmonaire condensé. A la radiographie l’opacité est périphérique. Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon l’étendue de la zone de condensation pulmonaire. L’examen clinique ne peut aboutir qu’au diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systématisation.1. ni l’absence de rétraction. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic d’opacité pulmonaire systématisée non rétractée.1. triangulaire à sommet hilaire.

2.2 – Condensations pulmonaires systématisées rétractiles Elles sont le plus souvent d’origine bronchique et liées à une obstruction des bronches de gros calibre. Selon la topographie on parlera d’atélectasie segmentaire.2. avec immobilité en regard de la zone intéressée.ascension de la coupole diaphragmatique 46 . Si l’atélectasie intéresse un territoire pulmonaire important . Inspection : rien de particulier. sans bronchogramme. Les signes radiologiques indirects sont la conséquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : . Un syndrome de condensation pulmonaire systématisée rétractée peut être liée à une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches.1. Percussion : matité plus franche. lobaire ou pulmonaire. Le souffle tubaire est très inconstant. trachée) . 2. etc…). Auscultation : diminution ou la disparition du murmure vésiculaire . il n’y a pas de crépitants. L’opacité peut n’être visible que sur les clichés de profil. cœur. La forme de l’opacité varie selon le territoire siége de l’atélectasie (différence entre l’opacité triangulaire de l’atélectasie LIG et l’opacité diffuse du champ pulmonaire G de l’atélectasie LSG). Palpation : augmentation des vibrations vocales généralement nette. Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le territoire atteint. il peut alors exister une rétraction de la cage thoracique. le plus souvent triangulaire à sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de l’opacité.attraction de diverses structures (hile. La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Réduction de volume du territoire atteint Opacité systématisée à limres nettes. Signes cliniques Les signes généraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent présents mais variables selon l’étiologie et l’état du parenchyme pulmonaire.déplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain .

Les signes d’examen clinique sont identiques à ceux des autres condensations pulmonaires non rétractiles. est le plus souvent présente. Les crépitants dominent le tableau clinique. sont situées au dessus des coupoles diaphragmatiques. Il est fréquent que seule la radiographie permette cette distinction. La TDM précise le siège de l’obstruction bronchique et recherche une cause : corps étranger. La confrontation des clichés de face et de profil permet de déterminer le siège de l’atélectasie.pincement des espaces intercostaux .. d’effort ou de repos. tumeur. La dyspnée. Exemple d’atélectasie lobaire supérieure gauche. d’orientation horizontale. les signes cliniques pouvant être identiques.rétraction de l’hémithorax Il s’y associe une hyperinflation des territoires adjacents. 47 . Elles correspondent à des sous-segments mal ventilés. 2. ainsi que la toux. La distinction entre les condensations pulmonaires rétractiles et non rétractiles est essentielle car elles répondent à des causes et à des traitements différents. Les petites atélectasies planes.. mais plus diffus. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacités pulmonaires denses. diffuses et mal limitées...3 – Condensations pulmonaires non systématisées Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants.

Les limites du médiastin sont en haut le défilé cervico-thoracique. vaisseaux et nerfs Coupe du médiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par en-dessous. latéralement les plèvres médiastines droite et gauche. moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur et en médiastin supérieur. 3. en arrière les vertèbres.1 – RAPPEL Le médiastin est occupé par de nombreux organes. une compression plus sévère. une paralysie phrénique qui se manifeste par une dyspnée et une asymétrie des mouvements thoraciques. Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut donner un hoquet.2 – LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES a) Manifestations nerveuses Elles sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section fonctionnelle. en bas le diaphragme. 48 . avec ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde). moyen et inférieur. en avant la paroi thoracique. comme en tomodensitométrie) La compression ou l’irritation de l’un ou plusieurs d’entre eux réalise une association de signes cliniques dépendante de la topographie.LES SYNDROMES MEDIASTINAUX 3. Le médiastin est divisé en médiastin antérieur. appelée « syndrome médiastinal ».

pommettes. Le flux sanguin est dirigé de haut en bas (de cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face . associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du sommet. syndrome de Pancoas-Tobias). Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt. lèvres. - Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent être responsables de palpitations et de tachycardie. Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et capillaires sous-cutanés. Le nerf récurrent droit décrit sa croisse à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux. flutter. respectant le dos. à la décompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse 49 . veines des fosses nasales. Il est plus marqué le matin et en position couchée une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires.- Atteinte du nerf récurrent gauche : sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. rénitent ne prenant pas le godet. doigts) Accentuée par la toux et l’effort. Elle peut entrainer épistaxis et hémoptysies. o Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bèche de Sorlano - une circulation collatérale débutant par des vibices violacées ou télangiectasies visibles sur les faces antérieures et latérales du thorax. Elle prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax et peut prendre un développement considérable. syndrome de Pancoast-Tobias). - Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : l’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner. veines rétiniennes (visibles au fond d’œil). effaçant le relief claviculaire. un œdème de topographie caractéristique de la face de la base du cou et de la partie antéro-supérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine). L’atteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation. associant myosis. crise de Bouveret. b) Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave supérieure associe : une cyanose localisée aux mains et au visage (nez. et des phénomènes vaso-moteurs au niveau d’un hémithorax (cancer du sommet du poumon. oreilles. ongles. - Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. mais aussi les veines sublinguales. chute de la paupière supérieure et énophtalmie.

toux sèche irritative) et paralysie récurrentielle G = Syndrome bronchorécurrentiel de Dieulafoy - le syndrome médiastinal postérieur peut associer : dysphagie. pour être visible. toux d’allure variable souvent quinteuse. on peut déterminer la localisation précise de la lésion : le syndrome médiastinal antérieur peut associer : douleur rétrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave supérieur le syndrome médiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspnée. à limites nettes. des voies aériennes intramédiastinales. L’atteinte de la veine cave supérieure peut se produire à différents niveaux. le cliché de profil est très utile pour situer l’anomalie dans le médiastin antérieur (en avant du plan des gros vaisseaux). directe ou indirecte. L’opacité médiastinale anormale. névralgies intercostales. car soulevant en pente douce la 50 . débutant généralement par les grosses bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux liquides traduit une compression de l’œsophage. doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparaît alors comme une opacité homogène. Selon l’association de ces différents signes. Une somnolence et des céphalées de fin de nuit c) Manifestations digestives La dysphagie (difficulté à avaler). positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements.au membre supérieur est très augmentée). intermittente ou permanente. wheezing. ou hémoptysies peuvent être associées. Ces troubles témoignent d’une atteinte. dans le médiastin postérieur (en arrière du plan trachéo-bronchique). d) Manifestations respiratoires Dyspnée intermittente. Des douleurs peuvent être associées.3 – ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes généraux Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une anomalie . 3. ou dans le médiastin moyen (entre les deux précédents).

lorsqu’il est volumineux.plèvre médiastinale. à gauche le ganglion de la fenêtre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavité habituelle). refoulant la trachée les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme. les tumeurs sont essentiellement neurogènes : le neurinome. de haut en bas : les goîtres. Parmi les causes les plus fréquentes d’adénopathies médiastinales. latérotrachéales les plus visibles (à droite le ganglion de l’azygos. d’autres cancers. De toutes les anomalies thoraciques. Dans le médiastin antérieur. marque son empreinte sur l’arc postérieur de la côte supérieure. la sarcoïdose. ainsi que des ganglions intertrachéobronchiques et hilaires (pédiculaires). L’atteinte tumorale des ganglions latéro-trachéaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave supérieur. la tuberculose primaire. Le médiastin moyen est le siège habituel des adénopathies médiastinales et de façon plus rare des kystes bronchogéniques. en général unilatérale. à droite plus qu’à gauche. les tumeurs du médiastin sont celles qui ont le plus bénéficié de l’apport de la tomodensitométrie et de la résonance magnétique nucléaire (RMN. et habituellement de forme arrondie. les kystes pleuro-péricardiques. Sa limite interne par contre se perd dans l’opacité médiastinale normale. hodgkiniens ou non. on trouve le cancer bronchique primitif. 51 . Ou l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un tumeur à son contact). La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste et L’IRM (Imagerie par résonnance magnétique) sont des éléments majeurs du diagnostic des syndromes médistinaux +++ Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est très orienté par la topographie de l’anomalie. les lymphomes. Dans le médiastin postérieur. les métastases. parfois calcifiés. les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) et de la bifurcation trachéale (élargie par des adénopathies sous-carénaires). RM). peuvent se développer. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernières maladies peuvent se calcifier. appelée aussi imagerie par résonance magnétique. les pneumoconioses. C’est le siège privilégié des adénopathies médiastinales.

Il faut distinguer hypoxémie (diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel. Identifier une cyanose impose de faire de l'administration d'oxygène une priorité. Terminologie : "détresse respiratoire" ou "insuffisance respiratoire" Détresse respiratoire est la seule appellation correcte pour caractériser la présence. un état de choc cardiogénique avec réduction du débit cardiaque entraîne-t-il une insuffisance respiratoire au sens tissulaire du terme. ou de l'incapacité pour ceux-ci d'utiliser l'oxygène mis à leur disposition (ainsi. bas débit cardiaque . "cellulaire" : il s'agit de l'insuffisance absolue ou relative d'apport d'oxygène aux tissus. La cyanose est un signe de faillite de l'échangeur gazeux pulmonaire. pour indiquer que la cellule reçoit de l'oxygène en quantité suffisante mais est incapable de l'utiliser -effets des toxines bactériennes sur le métabolisme mitochondrial de l'oxygène-) Le syndrome clinique d’IRA apparaît pour des niveaux d’hypoxémie variable et dépend: 1°) Du mécanisme physiopathologique en cause 2°) Des circonstances déclenchantes 3°) Et de l’état respiratoire antérieur : En l’absence d’antécédents respiratoires. CaO2. mais le principe demeure. Asthénie habituelle 2. chez un patient donné. 52 . intangible. Cyanose (coloration bleutée ou gris-bleutée des téguments et des muqueuses).LE SYNDROME D’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE L’IRA se définit comme l’impossibilité pour le système ventilatoire de maintenir les échanges gazeux à un niveau compatible avec la survie autonome de l’organisme. Signes généraux 1. PaO2) et hypoxie (qui se définit en fait comme l'insuffisance respiratoire dont les marqueurs sont la diminution du contenu en oxygène du sang artériel. Lorsqu’il existe une pathologie respiratoire chronique prééxistante (IRC). -somme de l'oxygène dissous responsable de la PaO2 et de l'oxygène fixé sur l'hémoglobine. L'hypoxie peut ainsi être hypoxémique (affections pulmonaires) ou normoxémique (anémie : pas assez de transporteur sanguin d'oxygène . L'insuffisance respiratoire a une définition "métabolique". le syndrome d’IRA peut n’apparaître qu’à des niveaux extrèmes d’hypoxémie et/ou d’hypercapnie Le syndrome d’IRA se caractérise par 4 ordres de signes cliniques 1. Sa présence traduit une hypoxémie profonde. potentiellement menaçante pour l'oxygénation tissulaire. intoxication par le monoxyde de carbone : livraison de l'oxygène par l'hémoglobine bloqué . témoin d'une part de métabolisme anaérobie). l’IRA est généralement présente lorsque la PaO2 est < 60mmHg. choc septique extra-respiratoire : dans ce cas on parle d'hypoxie normoxémique dysoxique. marquée par la production d'acide lactique). d'une association variable de dyspnée et des signes de gravité qui sont décrits dans ce chapitre. la PaCO2 pouvant être normal basse ou augmentée. Les modalités d'administration de l'oxygène peuvent varier selon la pathologie en cause.et/ou l'augmentation de la lactacidémie.

de grande amplitude. ou profuse. de rapprochement et d'écartement des doigts et de flexion extension des poignets. Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'écarter les doigts en maintenant les poignets en extension. ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale. L'astérixis (faillite de l’épuration du CO2). Néanmoins. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur systémique du dioxyde de carbone : céphalées. mais généralement asymétriques et asynchrones. et le diagnostic repose généralement sur une impression subjective. On observe alors des mouvements alternatifs. de même que la survenue au niveau des membres inférieurs ou du cou. 2. qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce. Elle est due à l’hypercapnie 4. se définit comme une abolition transitoire du tonus de posture. En effet. un certain nombre de signes sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie. L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. ou "flapping tremor". Ces mouvements sont bilatéraux. Signes respiratoires La dyspnée +++ polypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles par minute. polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant . discrète donnant une impression de peau poisseuse. hypervascularisation des conjonctives de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements. 53 . La recherche de l'astérixis est sensibilisée en demandant au patient de fermer les yeux.3. c'est un signe d'encéphalopathie. en plus de l'astérixis. Le terme de tachypnée est préféré par d'autres auteurs pour définir cette augmentation de la fréquence respiratoire . Chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë. Affirmer le caractère superficiel d'une polypnée impose en théorie de mesurer le volume courant à l'aide d'un appareil de mesure (spiromètre) . deux signes témoignent de la réduction du volume courant : . sueurs. ceci n'est en pratique pas réalisé. tachycardie hypertension artérielle.la difficulté à parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit l'appareil respiratoire sont trop faibles . ou d'hypokaliémies très profondes. Hypersudation. On considère que la survenue "yeux ouverts" est un témoin de gravité. liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux.

mais ils incluent le volume d'air qui sera expulsé lors de l'effort de toux. Ventilation à lèvres pincées ii. . 2. Recrutement supérieures. La respiration paradoxale abdominale qui se définit comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration. des signes d'hypertension artérielle pulmonaire ("coeur pulmonaire aigu"). Recrutement des muscles inspiratoires accessoires 1. Signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trachée sus-sternale) iv. des Le muscles signe dilatateurs le plus des voies aériennes décelable clinique facilement témoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez". Signes de choc . facilement visible chez le nourrisson en détresse respiratoire. contraction phasique inspiratoire des muscles alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes. non spécifiques . 2. un pouls paradoxal . L’ Incoordination respiratoire 3. Les pauses respiratoires 4. Signes cardio-vasculaires Trois éléments témoignant d'un retentissement hémodynamique doivent être recherchés chez un patient en détresse respiratoire aiguë : des signes de choc. 54 .l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples. La Tachypnée (>30/min) 3. le pouls inspiratoire. le recrutement des muscles intercostaux externes. 3. v. On parle généralement de "tirage intercostal" pour qualifier simultanément le creusement des espaces intercostaux à l'inspiration et la contraction anormalement forte des intercostaux externes. Il peut s'associer à un bruit inspiratoire dit de "cornage" Signes de faillite ventilatoire 1. Les signes de lutte ventilatoire i. Ce signe est moins facile à identifier chez l'adulte que chez le très petit enfant. Recrutement des muscles expiratoires que reflète l'expiration abdominale active. Signe de Hoover (rétrécissement inspiratoire à la base du thorax) iii.marbrures . De faibles volumes pulmonaires n'autoriseront pas la production d'une toux efficace..hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou ayant chuté de plus de 50 mm Hg par rapport à la tension artérielle normale).tachycardie . l'est plus rarement chez l'adulte.

les battements du ventricule droit. les bruits vont disparaître à l'inspiration. en présence d'un pouls paradoxal. le patient doit être en position demi-assise. généralement palpé au niveau de l'artère radiale. lors de l'inspiration. de façon à ce que le pouce se trouve à cheval sur l'appendice xyphoïde du sternum et le creux épigastrique . de la façon suivante. un reflux hépatojugulaire : il est inutile de le rechercher s'il y a une turgescence jugulaire spontanée. nécessitant des mesures immédiates de correction dont les modalités peuvent varier selon le contexte. une hépatomégalie : la palpation de l'hypochondre droit met en évidence une augmentation de la flèche hépatique. Cette réduction reflète la réduction à l'inspiration du volume d'éjection systolique du ventricule gauche. sont perçus au niveau du pouce) . sensible voire douloureux. qui peut s'accompagner d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne (cette expansion systolique est retardée par rapport au pouls. car cette recherche peut être douloureuse . Pouls paradoxal Le pouls paradoxal se définit par la diminution de l'amplitude du pouls. pulsatile. La différence entre ces deux valeurs quantifie le pouls paradoxal. l'examinateur presse fermement mais progressivement et prudemment l'hypochondre droit du patient à l'aide de la face palmaire de la main et des doigts et recherche une dilatation de la veine jugulaire externe . 55 . On peut en quantifier l'importance par la mesure de la pression artérielle. et décrite comme "ample et majestueuse") . par définition. persistant lors de l'inspiration (figure 16). On considère qu'une variation supérieure à 20 mm Hg est un élément de gravité Signes de cœur pulmonaire aigu ensemble de signes témoignant de la survenue brutale d'une hypertension artérielle pulmonaire.Leur présence au cours d'une détresse respiratoire aiguë est un élément d'extrême gravité. A ce niveau. visible ou palpable (signe de Harzer : on place la main droite à plat sur l'hypochondre gauche. On commence par déterminer la pression artérielle systolique selon le critère habituel (valeur la plus élevée de la pression à laquelle les bruits auscultatoires deviennent audibles). une saillie du ventricule droit dans le creux épigastrique. synchrones au pouls. tête tournée vers le côté gauche) retrouve une dilatation permanente de la veine jugulaire externe. doigts vers le haut. et souvent une admission en réanimation. On poursuit ensuite le dégonflage du brassard jusqu'à ce que les bruits soient audibles aux deux temps du cycle respiratoire. avec un foie "tendu" et lisse. Ces signes peuvent inclure : une turgescence jugulaire : l'inspection du cou (patient demi-assis à 45°.

Confusion mentale avec délire et agitation +++. Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne Expansion systolique des jugulaires et pouls hépatique 4. soins intensifs. Céphalées matinales occipitales ou en casque.à l'auscultation cardiaque. tremblements fins des extrémités. Parfois convulsions. De façon inconstante. Signes neuropsychiques Ce sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. Bruit de galop droit présystolique. calme. ou réanimation Ils apparaissent et s’aggravent progressivement +++ et traduisent l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie. déficit mnésique et sensoriel plus ou moins prononcé. Leur présence impose la prise en charge du patient en milieu de surveillance continue. flasque. Tachycardie régulière ou irrégulière. Obtusion intellectuelle. Fasciculations. rénaux et métaboliques en particulier b) L’E. babinski. Assourdissement des bruits du cœur avec éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire. Une onde P de forte amplitude (> 2 mm) en D2 Une transition déviée à gauche dans les précordiales 56 . Stade 1. Réflexes tendineux et oculaires faibles. Troubles végétatifs En dépit de sa gravité ce coma régresse sous réanimation appropriée +++ 3 – Signes Paracliniques a) l’étude des gaz du sang artériel est indispensable : La PaO2 est inférieure à 60 mmHg L’hypercapnie (>45mmHg) témoigne de l’hypoventilation alvéolaire Le caractère acide. Mutisme akinétique rare Stade 4. syndrome déficitaire focal. différent du Flapping tremor présent aussi à ce stade Stade 3. anorexie). Troubles du comportement alimentaire (adipsie. Coma de profondeur variable. avec parfois vomissements somnolence œdème de la rétine Stade 2.G. on trouve en cas de décompensation aiguë d’insuffisance respiratoire : une tachycardie un aspect dé négativation terminale en D1 (S1) et initiale en D3 (Q3) (aspect SI Q3).C. Troubles du sommeil de l’humeur et du caractère. normal ou alcalin du pH relève de facteurs respiratoires et non respiratoires.

cardio-circulatoires. 57 .Des signes extrarespiratoires peuvent être observés au cours des détresses respiratoires aiguës. neurologiques (anomalies du rythme ventilatoire).Les signes de faillite ventilatoire sont la respiration abdominale paradoxale (défaut de pompe).- Un bloc de branche droit incomplet avec R supérieure à 5 mm en V1 Une onde T négative de V1 à V3. pouls paradoxal. 4. 3. de la dynamique ventilatoire avec le recrutement de muscles expiratoires et inspiratoires accessoires. la cyanose (défaut d'oxygénation) et l'astérixis (défaut d'épuration du CO2). d'ordre circulatoire (choc. c) Les signes biologiques Perturbations des électrolytes plasmatiques Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance hépatique (cytolyse) Anomalies hématologiques et d’hémostase Points forts 1.Les signes de lutte respiratoire regroupent des anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant. coeur pulmonaire aigu).Des signes respiratoires peuvent être secondaires à des affections graves d'origine extrarespiratoire. neurologique (altération du comportement et de la vigilance). 5. 6.La rapidité d'installation des signes de gravité doit être prise en compte dans l'évaluation de l'état du patient.L'association d'une dyspnée et de signes de gravité définit une détresse respiratoire aiguë. 7.Les signes de gravité des affections respiratoires sont des signes physiques 2. septiques ou métaboliques.

La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande. 58 . dynamique thoraco-abodminale).. des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie.8. il suffit de regarder le patient (cyanose. admission en réanimation. fréquence ventilatoire. correction d'un choc. de mesurer sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque..) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. et d'évaluer son comportement et sa vigilance. Tout examen clinique respiratoire devrait systématiquement commencer par cette étape. A partir de ces quelques informations recueillies gratuitement et en moins de 3 minutes.Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire.

Le SACS peut être lié soit à un dysfonctionnement des centres respiratoires (primitif ou secondaire à des lésions bulbo-protubérentielles). La survenue de ces apnées conduit donc à une fragmentation du sommeil. 2. Le SAOS peut être lié à une diminution du calibre des voies aériennes supérieures (VAS). des complications vasculaires ischémiques coronariennes et cérébrales. des anomalies anatomiques ORL ou stomatologiques. les signes fonctionnels les plus fréquents sont : les ronflements. peuvent survenir : une hypertension artérielle.Le syndrome d'apnées centrales du sommeil Le syndrome d'apnées centrales du sommeil (SACS) se définit par la survenue de plus de 5 apnées ou plus de 10 apnées ou hypopnées centrales par heure de sommeil. des troubles du comportement et de l'humeur. des variations du flux sanguin cérébral. il convient de calculer l'index de masse corporelle (obésité fréquente) et de rechercher une hypertension artérielle. Sur le plan clinique. une inefficacité de la contraction des muscles dilatateurs des VAS. une asthénie matinale. du débit cardiaque. des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque. des pauses respiratoires.Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 apnées et/ou hypopnées obstructives par heure de sommeil. soit à une instabilité du contrôle ventilatoire (respiration périodique ou de Cheyne-Stokes par atteinte cardiaque). 59 . Le diagnostic de SAOS sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. une instabilité du contrôle nerveux de la respiration. une hypersomnolence diurne (risques d'accidents de la circulation ou du travail). des troubles du rythme cardiaque. une augmentation de la collapsibilité des VAS. une atteinte musculaire ou osseuse ou endocrinienne. Une apnée obstructive correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. une alternance d'hypoxie nocturne / réoxygénation. Le poids est habituellement normal. Dans le SAOS. des modifications endocriniennes (insulino résistance). un sommeil agité. des céphalées matinales. une atteinte des performances intellectuelles.Les Troubles respiratoires au cours du sommeil 1. Une apnée centrale correspond à une interruption du flux aérien de plus de 10 secondes avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. une polyurie nocturne. Seront recherchées une atteinte neurologique (accident vasculaire cérébral). Les signes fonctionnels sont identiques à ceux observés dans le SAOS. A long terme. et de la pression artérielle lors du sommeil. une insuffisance cardiaque à type de cardiomyopathie.

L'enregistrement polysomnographique retrouve une désaturation nocturne en rapport avec une hypoventilation alvéolaire sans apnées obstructives ni centrales. Les principaux symptômes retrouvés sont : les ronflements. La dyspnée d'effort est constante. pathologie cardiaque. Les gaz du sang à l'éveil montrent une hypoxémie et une hypercapnie.Le syndrome d'obésité-hypoventilation Le syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) se définit par la présence d'une hypoventilation alvéolaire chronique diurne avec une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obèses et ne présentant pas d'affections susceptibles d'expliquer l'hypoventilation alvéolaire comme une BPCO ou une pathologie neuro-musculaire. 4. Il convient de rechercher d'autres pathologies associées : diabète. Ce syndrome survient chez des patients obèses avec une prédominance du sexe masculin. Le diagnostic est obtenu par l'enregistrement polysomnographique associé à un enregistrement de la pression oesophagienne. une augmentation des inégalités du rapport ventilation-perfusion. Le SOH peut être lié à : une augmentation du travail respiratoire chez les obèses. Ce syndrome est lié à une compliance pharyngée faible conduisant à une augmentation de l'effort respiratoire du fait de l'augmentation des résistances.Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures Le syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures est défini par la survenue de plus de 10 micro-éveils par heure de sommeil liés à des efforts respiratoires importants avec augmentation de la pression inspiratoire négative et limitation des débits inspiratoires et ce en l'absence d'apnées obstructives du sommeil et de désaturations artérielles. hypertension artérielle.Le diagnostic sera obtenu par l'enregistrement polysomnographique. Les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite sont fréquents. un sommeil non réparateur. une asthénie. la somnolence diurne liée à la fragmentation du sommeil. Ce syndrome s'observe plutôt chez des sujets jeunes sans surcharge pondérale. 60 . 3. Ce syndrome peut être associé au SAOS. un dysfonctionnement des centres respiratoires.

C’est la cause majeure de réalisation d’une endoscopie bronchique qui conduit à la réalisation de biopsies bronchiques. De maniement aisé. tube souple à fibres de verre ou de vidéo endoscope souple peut être utilisé chez l’adulte et l’enfant. On peut réaliser aussi des aspirations dirigées et des biopsies des bronches périphériques. le passage de pinces à biopsie de fort calibre. une étude « poumon profond ». la pose de prothèse trachéo-bronchique. Son calibre (3 à 12 mm) permet l’extraction des corps étrangers. La fibroscopie entraîne une hypoxie modérée qui nécessite des précautions chez l’insuffisant respiratoire hypoxique et chez les coronariens.ENDOSCOPIE. Son utilisation nécessite une parfaite connaissance de la topographie bronchique et aussi des contre-indications et des risques possibles. PONCTIONS ET BIOPSIES en PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Endoscopie bronchique L’endoscopie bronchique est devenue un examen indispensable dans le bilan diagnostique de nombreuses affections respiratoires. la fibroscopie bronchique visualise les bronches sous segmentaires de 5ème ou 6ème ordre. et les traitements par laser et cryothérapie. Le fibroscope bronchique. Les prélèvements au niveau des bronches lobaires supérieures ou du segment apical du lobe inférieur sont difficiles et nécessitent une instrumentation spéciale. Il existe un risque hémorragique ou de pneumothorax lors des biopsies pulmonaires périphériques. il est utilisé sous anesthésie générale. Chez le nourrisson et le jeune enfant. Le bronchoscope rigide ne visualise que la trachée. Elle peut participer à la thérapeutique (endoscopie « interventionnelle »). le plus souvent sous anesthésie générale que pour l’extraction des corps étrangers. On pourra à l’occasion identifier d’autres anomalies : sténose inflammatoire corps étranger 61 . par la technique du lavage broncho-alvéolaire (LBA). Indications Recherche de tumeur bronchique. facilement accepté par le patient sous anesthésie locale. le bronchoscope rigide n’est plus utilisé. Il est possible de biopsier par voie trans-bronchique du tissu pulmonaire. les bronches principales et lobaires . Les prélèvements bronchiques sont effectués grâce à des pinces de petite taille. Technique L’essentiel des examens endoscopiques bronchique est effectué au fibroscope souple depuis 1975.

2. après injection de sérum si le sujet n’est pas sécrétant.Recherche de bacilles tuberculeux : elle se fait sur un expectorat classique. Seule la recherche directe du bacille acido-alcoolo-résistant suivie de culture sur milieu de Löwenstein est faite. 5.Désobstruction au bronchoscope rigide (thermocoagulation. à jeûn.LBA dans les pathologies interstitielles et dans les infiltrats périphériques du poumon L’endoscopie peut être réalisée à des fins thérapeutiques . La ponction trans-trachéale (ponction transcutanée directe de la trachée cervicale) est un autre moyen sûr de recueillir des sécrétions sans aucune contamination pharyngée. Le tubage gastrique est utile chez les sujets suspects de tuberculose pulmonaire et qui n’expectorent pas.2. Diagnostic anatomopathologique et microbiologique 5.Aspiration.2. Pour être valable. En pratique. levée d’atélectasie .Etude des sécrétions bronchiques * Recueil des sécrétions Compte tenu de la richesse de la flore buccale (106 germes/ml) l’étude de l’expectoration pour examen bactériologique ne doit être faite que lorsqu’un germe non saprophyte peut être incriminé. LASER.de lésions débutantes 5.Analyse des sécrétions : * Bactériologie : . Il est aussi possible de faire des prélèvements dirigés dans des territoires malades.Traitement endoscopique des tumeurs bénignes. sur le produit d’un tubage gastrique ou sur les sécrétions recueillies en fibroscopie.- bouchon muqueux L’endoscopie peut être destinée à des prélèvements à visée diagnostique .1.Microbiologie * bactériologie standard dans les suppurations * BK pour recherche de tuberculose * LBA chez les Immunodéprimés atteints de pneumopathie . le tubage est effectué le plus tôt possible le matin.2. Les sécrétions dégluties et accumulées la nuit dans l’estomac sont prélevées par tubage. Les prélèvements fibroscopiques représentent en théorie un excellent moyen pour obtenir des sécrétions non souillées. Une culture sur milieu de Lowenstein 62 . prothèse) . le passage du fibroscopie par les voies respiratoires supérieures provoque une contamination par la flore oropharyngée. comme le BK. On réalise donc des prélèvements « protégés » par une sonde dont l’extrêmité est protégée par une autre sonde lors de son passage dans le tube du fibroscope.

La constatation de candida albicans dans l’expectoration n’a pas de valeur pathologique (en dehors des immunodéprimés).3. L’antibiogramme est réalisé sur les germes isolés ayant cette concentration. un germe doit être trouvé à un taux supérieur à 106 germes/ml. La mesure de la viscosité est rarement réalisée. staphylocoque. Des polynucléaires éosinophiles sont notés dans certains états pathologiques (asthme. klebsiella. surtout épidermoïde .2. les cellules recueillies peuvent être d’origine pharyngo-laryngée. pseudomonas…). * Minéralogie : Dans certains cas. mais uniquement comme le fait de germes saprophytes bucco-pharyngés. Flore banale : la flore microbienne pathologique comprend des germes gram positifs ou gram négatifs (pneumocoque. 5. les biopsies sont faites. d’Hemophilus parainfluenzae. Trois examens minimum sont nécessaires lorsqu’on recherche une tuberculose et que le premier examen est négatif. le nombre de leucocytes trouvé dans l’expectoration est généralement supérieur à 2000/mm3. soit sur des bronches oedématiées ou infiltrées. soit sur des bronches apparemment saines (sarcoïdose). silice). de streptocoque alpha hémolytique traduit une contamination par la flore buccale et n’est pas considérée comme pathogène. poumon éosinophile). * Cytologie Dans les suppurations bronchiques ou pulmonaires. aérobies ou anaérobies. En raison de la petitesse des prélèvements effectués lors d’une fibroscopie bronchique.est faite systématiquement. Pour être pathogène. La présence de Neisseria.Biopsies bronchiques Au cours de l’endoscopie bronchique. Elle permet de dépistage de cancer bronchique proximal. soit sur des bourgeons tumoraux. La recherche de cellules tumorales est un examen de réalisation délicate et elle nécessite un cytologiste entraîné. 63 . * Biochimie et rhéologie : L’analyse biochimique des sécrétions bronchiques n’est pas un examen de routine. Cette recherche de cellules tumorales est utilisée lors des endoscopies bronchiques et dans les jours suivant celles-ci. l’expectoration est mise dans un flacon contenant du formol et est envoyé à un laboratoire spécial pour la recherche de particules minérales inhalées (amiante. Une quantification du ou des germes isolés est nécessaire. il est nécessaire de faire plusieurs biopsies au même endroit.

apporte des éléments cytologiques importants. pour les prélèvements distaux. polys neutros ou éosinos Cellules cancéreuses Histiocytes avec corps X Biochimie Lipides de surfactant Glycoprotéines Protéines Immunoglobulines Enzymes Microbiologie Stérile BK Champignons (A. radiologiques et biologiques. bactéries. il cherche à mettre en évidence l’agent causal (Pneumocystis carinii.La biopsie st souvent complétée. par un brossage bronchique qui. Composition du liquide de lavage broncho-alvéolaire Normal Cytologie Cellules : 1.Lavage broncho-alvéolaire Le liquide recueilli est analysé après filtration et centrifugation. les résultats sont toujours confrontés aux autres données cliniques.2. Aspergillus.4. Le lavage broncho-alvéolaire est surtout indiqué dans les pneumopathies interstitielles. La lecture des prélèvements est délicate . virus). 5. en desquamant la bronche. fumigatus) Pneumocystis carinii Bactéries gram + ou – Minéralogie Amiante Silice 64 .5x103/mm3 dont : Macrophages 80 à 90 % Lymphocytes 7 à 15 % Poly éosinos < 1 % Pathologique Lymphocytes. Dans la pathologie infectieuse des immunodéprimés.

5. La thoracoscopie permet également le talcage de la plèvre dans les épanchements chroniques ou les pneumothorax récidivants. La ponction se fait en pleine matité. On ne doit pas ponctionner trop bas : la pointe de l’omoplate constitue le repère postérieur. Biopsie pleurale à l’aiguille Elle est facile à réaliser lorsqu’il existe un épanchement pleural. l’examen du liquide et l’examen histologique de la biopsie pleurale ne permettent pas de faire un diagnsotic étiologique. Les seules contre-indications sont les syndromes hémorragiques et le traitement anticoagulant. Thoracoscopie Dans un certain nombre de pleurésies. sous anesthésie locale. soit en arrière si le malade est calé penché en avant. 5.3. . Le prélèvement est de taille suffisante pour une analyse anatomopathologique de la plèvre pariétale.Les chaînes ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires sont parfois envahies par les processus pathologiques des chaînes médiastinales. diaphragmatique et viscérale et on réalise des biopsies dirigées sur les zones anormales. On explore la plèvre pariétale. On réalise une anesthésie locale intradermique puis sous-cutanée (5 ml de xylocaïne* à 1 ou 2 %) de l’espace intercostal. On a recours à la thoracoscopie. Exploration de la plèvre Technique La ponction pleurale est un geste que tout praticien doit être capable d’effectuer. on monte un robinet à 3 voies ou une tubulure à perfusion que l’on relie à un bocal. On ponctionne au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux. Elle est pratiquée avec une aiguille d’Abrams ou de Castelain.4. soit latéralement le bras écarté. chez un sujet en position assise. Dans les épanchements abondants. en position déclive pour une évacuation progressive et lente. on introduit par un trocard un tube rigide muni d’un éclairage dans l’espace pleural. Après avoir vidé le liquide pleural que l’on remplacera pas de l’air (pneumoséreuse). mais il est effectué à l’aveugle. sur un sujet fatigué allongé. Biopsies ganglionnaires Les adénopathies interbronchiques. latérotrachéales drainent les lymphatiques pulmonaires. le sixième espace (au-dessous du mammelon) en zone axillaire. Biopsie ganglionnaire sus-claviculaire 65 . On utilise une aiguille de Küss ou équivalent montée sur la seringue pour éviter l’introduction d’air dans la plèvre. sur une table avec des coussins.

Médiastinoscopie Cette exploration chirurgicale se fait sous anesthésie générale et intubation. Son rendement est excellent (95 à 100 % de diagnostics dans la sarcoïdose). Les risques hémorragiques ou de pneumothorax sont faibles avec un endoscopiste entraîné. Le chirurgien explore l’hémithorax correspondant (hile et parenchyme pulmonaire). jusqu’à la bifurcation trachéale. qui ramène des cellules isolées. le prélèvement de la graisse préscalénique du creux sus-claviculaire (biopsie de Daniels) permet dans 20 % des cas un diagnostic histologique. sont aisément accessibles sous thoracoscopie chirurgicale. De même. Le faible rendement de cette méthode lui fait préférer par certains la médiastinoscopie. Biopsies pulmonaires Biopsie pulmonaire transbronchique La fibroscopie bronchique permet la biopsie de tissu pulmonaire. mais le risque d’hémorragie ou pneumothorax est relativement important. et réalise des biopsies en zone saine et en zones pathologiques après repérage à la vue et au palper. mais dont le rendement est excellent quand elle est réalisée et techniquée par un opérateur entraîné. Elle est de réalisation délicate. Lorsqu’il n’y a pas de ganglion palpable. Elle peut être remplacée par l’exploration médiastinale par voie chirurgicale antérieure. Elle est parfois utilisée en préopératoire dans les cancers bronchiques pour rechercher un envahissement ganglionnaire du médiastin. mais explore facilement les régions prétrachéales et latérotrachéale. les lésions pulmonaires superficielles localisées. cancer). 5.5. Les prélèvements au trocard peuvent être de taille suffisante pour permettre des analyses histologiques. Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Les affections pulmonaires diffusent peuvent justifier une biopsie chirurgicale par thoracoscopie qui permet des prélèvements de taille très supérieure à celle de la biopsie transbronchique. On préfère actuellement la ponction à l’aiguille fine. 66 . lymphome.La biopsie d’une adénopathie sus-claviculaire permet le diagnostic histologique des maladies ganglionnaires (sarcoïdose. Biopsie chirurgicale par thoracotomie C’est un acte chirurgical avec ouverture du thorax. il est possible de faire des biopsies directement à travers la paroi sous contrôle radiologique (amplification de brillance ou scanner). Elle consiste à introduire dans la gaine conjonctive péritrachéale un tube muni d’une optique. par le 2ème espace intercostal. Biopsie pulmonaire transpariétale à l’aiguille ou au trocard : Lorsque les lésions pulmonaires sont proches de la paroi. bactériologiques et immunologiques.

est un retour vers la sémiologie clinique. vers la reconnaissance et l'identification correctes des signes et symptômes. 67 . à une même prise de décision ? Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntées diffèrent-elles pour conduire au même point d'arrivée ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une décision de nature différente ? Quel est le rôle de "l'expérience clinique" ? Comment s'effectue la pondération des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complémentaire et comment en intégrer le résultat dans la démarche diagnostique ? L’enseignement doit promouvoir la médecine fondée sur les preuves et utiliser des méthodes pédagogiques telles que l'apprentissage par problème ou l'apprentissage du raisonnement clinique. Comment dans une situation clinique similaire plusieurs médecins vont-ils aboutir à un diagnostic identique. éléments essentiels à la génération d'hypothèses de qualité et à l'estimation d'une probabilité.En conclusion ne pas oublier que : Le raisonnement médical est un processus intriguant. qu'elle touche à la pratique clinique ou à l'enseignement. Cette démarche.

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