Capitolul I ‘Ubi medicamenta non sanant ferum sanat ! Leurentius Heister 1750 Introducere Neurochirurgia este o specialitate chirurgicala relativ recentd. Domeniul de activitate cuprinde patologia sistemului nervos central § periferic, care beneficiazk in mod direct sau indirect de actul chirurgical. Neurochirurgia nu este nici mai grea si nici mai usoara decat alte specialititi medicale sau chirurgicale. Mitul unei specialitati greu abordabile este cadue. Numarul leziunilor neurochirurgicale este in crestere, Acest lucru se datoreaza, in primul rand, dezvoltérii aproape incredibile a posibilitatilor de diagnostic, in al doilea rand, modernizarii tehnicilor chirurgicale si nu in ultimul rand schimbarii mentalitaqii terapeutice privind patologia neurologica Progresiv, neurochirurgia acapareaza tot mai mult, din punct de vedere terapeutic, domeniul patologiei neurologice. Peste 60 % din patologia neurologica beneficiaz& intr-un fel sau altul de un tratament chirurgical, In afara leziunilor neurochirurgicale clasice, traumatice, tumorale, supurative, congenitale etc. sunt abordate chirurgical noi domenii de patologie, Insuecesele terapeutice medicale ale epilepsiei sunt indrumate spre neurochirurgie. Tulburarile functionale dischinetice beneficiazi uneori de tratament chirurgical. Psihochirurgia, chirurgia durerii, chirurgia disfunctiilor dischineziilor si spastice ale diferitelor boli neurologice, reprezinta noi domenii ale neurochirurgiei. Patologia vasculari cerebral, pin nu demult, domeniul aparfinand in exclusivitate neurologiei, beneficiaza azi frecvent de tratament chirurgical. In accidentul vascular hemoragic, un diagnostic. precis poate determina un act chirurgical in hematoamele cerebrale primare sau in hemoragia subarahnoidiani unde etiologia este frecvent anevrismal sau datorati ruperii unor malformatii arterio-venoase cerebrale. Recunoasterea si diagnosticarea precoce a leziunilor ateromatoase ale magistralelor arteriale cerebrale pot conduce la actul chirurgical de reconstructie vasculara prin endarterectomie carotidiana sau de by-pass ale obstructillor arteriale prin anastomoze extra- intracraniane. Suntcateva exemple care demonstreazi_ascensiunea _importanfei neurochirurgiei in tratamentul bolilor neurologice. Riscul operator, maortalitatea _perioperatoriesi_sechelele postoperatorii au scizut vertiginos odata cu aparitia posibilitatilor de diagnosticare precisi a leziunilor si dezvoltarea tehnicilor operator microchirurgicale, endoscopice, stereotaxice ete Neurochirurgia a devenit o verigi important in managementul bolilor neurologice Toate aceste aspecte au determinat modificarea curriculei in planul de invatimant universitar in majoritatea universitatilor medicale din lume. Neurochirurgia se invata azi in paralel cu celelalte stiinte neurologice. In Romania, Neurochirurgia, ca disciplind univers este predati in facultatile de Medicina din Timisoara si Iasi. Programa analitic’ a cursului de Neurochirurgie cuprinde clementele esenfiale ale patologiei _neurochirurgicale, menite si Imbunatafeascd cunostinjele —studentilor domeniul — stiinfelor neurologice Istoric Interesul pentru practica neurochirurgicala dateazi de peste 2000 de ani, dar adevarata neurochirurgie s-a dezvoltat in ultimul secol. De capitis vulneribus judicium difficile” spune Hipocrate cu peste 300 de ani in, facdnd referire la leziunile traumatice craniocerebrale, Cranii trepanate aparfinand neoliticului au fost descoperite atat in Europa cat si in Africa si America de Sud. In fara noastri au fost descoperite cranii trepanate la Holboca, Histria, Alba lulia, In 1879 Sir William Macewen opereaz in Anglia prima tumora cerebrala. Beneficiind de principiile de asepsie si antisepsic a lui Lister, neurochirurgia face pasi repezi la sfarsitul secolului XIX. La inceputul secolului XX, in America, Cushing si Dandy pun bazele neurochirurgiei moderne. Consacrarea Neurochirurgiei ca specialitate indispensabila in tratamentul unor boli neurologice, se face in a doua jumitate a secolului XX odata cu aparitia tehnicilor sofisticate (CT-RMN) de diagnostic gi tratament (Microneurochirurgia, Neurochirurgia endoscopic, Neuronavigatia etc.). Yasargil, Raimondi, Mario Brock, Choux, Konanalov, Armando Basso, Sami, sunt cateva nume ale neurochirurgiei moderne In Rominia in 1985, Bardescu execut& prima rezectie de ganglion Gasser Bazele neurochirurgiei moderne in Romania sunt puse de DBagdazar, care infiinfeazA la Bucuresti primul serviciu specializat deNeurochirurgie in 1935. De mentionat ci primele operatii neurochirurgicale au fost efectuate de D.Bagdazar in judetul Timis la Jimbolia intre 1933-1935. Profesorul C.Arseni, la Bucuresti, dezvolta neurochirurgia romaneascd in perioada 1946-1990 Dezvoltarea neurochirurgie bucurestene se datoreaza dupa 1990 Prof. Al, Constantinovici, Prof L.Danaila, Prof Al, Constantinescu si Prof A.V.Ciurea. La Timigoara in 1956 se infiinteaz& primul serviciu ic de Neurochirurgie sub conducerea Conf. Dr. V.Miclaus, una din itatile proeminente ale medicinei timigorene. In scurt timp Clinica de Neurochirurgie din Timisoara devine competitiva in far& alaturi de serviciile din Bucuresti si lasi, In ultimii 10 ani numérul interventiilor neurochirurgicale efectuate anual in Timisoara s-a dublat depagind cifra de 1000 operatii pe an. Este abordata intreaga patologie neurochirurgicala cu grad mare de dificultate, Noi tehnici au fost introduse in ultimii 10 ani Disciplina de Neurochirurgie din cadrul Universitaii de Medicina si Farmacie Timisoara activeazé de 9 ani, Studenfii anului V Medicina’ General& au acces la sala de operatii, unde exist un microscop operator performant dotat cu sistem video care face posibila urmiirirea live a intervengiilor chirurgicale, Videocasete cuprinzind diferite aspecte de activitafi neurochirurgicale sunt la dispozitia studentilor.Capitolul IT PATOLOGIA NEUROCHIRURGICALA CRANIOCEREBRALA 2.1. SISTEMUL CRANIOCEREBRAL — REPERE ANATOMICE Pentru a putea infelege patologia neurochirurgicalé. traumatica sau netraumaticd este absolut necesari reamintirea unor repere anatomice privind sistemul craniocerebral Sistemul craniocerebral, de forma relativ sferici, este constituit dintr-un confindtor — cutia craniana si confinut, care este reprezentat de structurile meningo-cerebrale 2.A.A-CRANIUL este format din neurocraniu gi viscerocraniu, Legitura intre cele doua componente ale craniului se face prin intermediul bazei craniului si formeazd jonetiunea era facialA. Neurocraniul este un organ cavitar cu perete osos, care ascunde spatiul endocranian, El este format din calota eraniand si baza eraniului, Cavitatea craniana se continua cu canalul medular, realizat de superpozitia vertebrelor, la nivelul jonctiunii craniospinale prin gaura occipitala, element anatomic al osului occipital Casele componente ale calotei craniene: © portiunea vertical a osului frontal continand sinusul aeric frontal; * scuama oaselor temporale; asele parietale; portiunea verti Oasele componente ale bazei craniului © portiunea orizontala a osului frontal - plafon orbitar, etmoid: * osul sfenoidal cu sella turcica si aripile sfenoidale;* stancile oaselor temporale; * portiunea orizontala a osului occipital, Casele calotei craniene se articuleazA prin suturile craniene din care amintim: © sutura coronara fronto-parietala; © sutura sagitald —interparietala; * sutura lombdoida occipito-parietala; © sutura parieto-temporala; © sutura pterionalai fronto-parieto-temporala Viscerocraniul realizeazi masivul facial format din maxilarul superior, oasele nazale, apofizele pterigoide, zigoma si mandibula Anterior jonctiunea cranio-faciala realizeazi orbitele conjinnd globul ocular si anexele sale Neurocraniul este acoperit de pielea capului - scalp — care se continua cu pielea fefei sia gatului 2.1.2. SCALPUL este format din trei straturi © epiteliul cutanat; # {esut celular subcutanat; © aponevroza epicraniani — galea; Aponevroza epicraniana este in contact cu periostul, care acopera scheletul osos. Scalpul este irigat de sistemul carotidian extern si jervat anterior de nervul trigemen si posterior de nervii_ plexului cervical superior. Venele scalpului dreneaza in sistemul cav superior Confinutul cutiei craniene este reprezentat de: * meningele cerebrale (dura mater, arahnoida, pia mater); * emisferele cerebrale; * emisferele cerebeloase, trunchiul cerebral (pedunculii cerebrali, protuberanta, bulb); ganglionii bazali; * corpul calos, « sistemul ventricular si spatiile subarahnoidiene; © glanda pineala si hipofiza; nervii cranienei I-XII, 3.1.3, DURA MATER este un invelig fibros rezistent, care inveleste structurile nevraxiale atat cerebrale cat si medulare Aceasta tapeteazi faa interna a cutiei craniene fiind aderenta de baza craniului, La nivelul calotei dura nu aderé de os, realizind un spatiu 6virtual — spatiul epidural - sediu al unor colectii sanguine posttraumatice sau colectii purulente ~ empiem epidural. Dura emite doua prelungiri in interiorul cavitatii craniene: * cortul cerebelului in plan orizontal (tentoriu); * coasa creierului in plan vertical; La jonctiunea acestor prelungiri cu convexitatea durali se ccipalele sinusuri venoase de drenaj a continutului i afla prit cerebral sinusul longitudinal superior, + sinusurile transversale; © sinusul drept; Drenajul se face in vena jugular interna prin intermediul golfului jugular. Mai existi si alte sinusuri in grosimea durei bazale (sinus cavernos, pietros, sfenoidal etc.) Spatiul endocranian este septat prin intermediul tentoriului in doua subspati 1. spati 2. spatiul subtentorial (fosa posterioara); Spajiul supratentorial adaposteste _emisferele _cerebrale, diencefalul, iar spafiul subtentorial mult mai mic ca volum, ad&posteste emisferele cerebeloase $i trunchiul cerebral. Comunicarea intre cele doud spatii se face printr-o deschizatura anterioara a tentoriului numita gaura lui Pacchioni, prin care trec pedunculii cerebrali. Fosa posterioara (spatiul subtentorial) comunicd cu canalul medular prin gaura occipitala. Spatiul supratentorial este si el septat prin intermediul coasei creierului in plan vertical, desparjind cele doud emisfere cerebrale. 2.1.4. ARAHNOIDA tapeteazé dura pe fata interna fara si adere de aceasta, realizand un spafiu virtual decolabil — spatiul subdural. Intre arahnoida si pia mater se realizeazi un spatiu — spatiul subarahnoidian, care este scaldat de lichidul cefalorahidian 2.1.5. PIA MATTER este aderenta de creier. La nivelul bazei craniului spatiul subarahnoidian este largit realizand cisternele arahnoidiene bazale prepontine, prependunculare, optochiasmatice etc, La nivelul jonctiunii craniospinale, posterior de bulb, se afl o cisterna arahnoidian& mare numita eisterna magna,Permeabilitatea acestor spafii subarahnoidiene este foarte importanta in circulatia normal a LCR 2.1.6. SISTEMUL VENTRICULAR Ventriculii cerebrali sunt cavitati lichidiene (LCR) tapetate de ependim situate mediocerebral unde, prin intermediul plexuritor coroide, se secreti lichidul cefalorahidian. Exist& patru cavitati ventriculare’ © 2 ventriculi laterali in emisferele cerebrale; © ventriculul III situat median in regiunea hipotalamic’; © ventricului IV situat in spatiul subtentorial, inconjurat de bulb, punte, vermis i emisferele cerebeloase; Ventriculii laterali comunicd cu ventriculul III prin intermediul orificiilor lui Monro. Ventriculul III comunica cu ventriculul TV prin apeductul lui Sylvius. Ventriculul TV comunicé cu cisternele arahnoidiene prin gaura lui Magendie si lateral prin giw Luschka. 2.1.7. CIRCULATIA CEREBRALA Continutul endocranian este in mare parte alimentat sanguin prin 4 mari magistrale: 2 artere carotide interne si 2 artere vertebrale. Arterele carotide interne cu origine la gat din artera carotid’ comuna, dupa ce strabat canalele carotidiene din baza craniului si sinusurile cavernoase, pitrund endocranian unde se divid in doud ramuri importante: arterele cerebrale anterioare si arterele cerebrale medii (sylviene), irigand fiecare teritorii specifice ale nevraxului, Arterele vertebrale, cu originea in arcul aortic in stanga gi trunchiul brahiocefalic in dreapta, patrund endocranian prin gaura occipital, se unese apoi in trunchiul bazilar, ramificdndu-se apoi in arterele cerebrale posterioare, arterele cerebeloase si arterele trunchiului cerebral Intre sistemul carotidian anterior si sistemul vertebrobazilar posterior exist un sistem anastomotic foarte important in supleerea circulatorie, numit Poligonul lui Willis, sediul cel mai freevent al anevrismelor cerebrale. Venele cerebrale corticale si profunde dreneaza in sinusurile durei mater spre vena jugulara interna si sistemul cav superior.2.1.8. REGIUNI TOPOGRAFICE NEURO- IRURGICALE Pentru a putea diferentia gradul de dificultate a interventiilor chirurgicale, leziunile neurochirurgicale sunt localizate in regiuni topogratice diferite Leziuni lobare - sunt leziuni situate in lobii cerebrali (frontal, parietal, occipital, temporal) sau emisferele cerebeloase, Abordarea acestor leziuni este relativ simpl&. Leziuni de linie median, Aceste leziuni sunt localizate mediocerebral si intereseazA structuri greu abordabile chirurgical, cu mare rise operator (hipotalamus, ventricul III, clivus, ventricul IV, talamus, trunchi cerebral). Leziuni de —_regiune —_optochiasmatici. —_Regiunea optochiasmatica este o regiune topografica dificil de abordat chirurgical datoriti prezengei nervilor optici, chiasmei optice, a arterelor carotide interne si ramurilor sale, a hipotalamusului sia glandei hipofizare. Leziuni de unghi pontocerebelos. Regiunea este de asemenea dificil de abordat chirurgical, Se afl in fosa posterioara in unghiul format de trunchiul cerebral si emisferele cerebeloase. Dificultatea operatorie este dati de prezenta trunchiului cerebral si a emergentei nervilor cranieneui V-VII-VIII, IX, X, XI Leziuni de jonetiune craniospinali, Prezenta bulbului, a arterelor vertebrale si a maduvei cervicale superioare fac dificile interventiile la acest nivel. Leziuni ale bazei craniului. Aceste leziuni care intereseazi structurile osoase sau durale ale bazei craniului, precum si a nervilor cranieni care strabat baza, necesiti aborduri chirurgicale laborioase uuneori chiar imposibile, ficute freevent in colaborare cu chirurgia maxilo-faxiala 2.2. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA - HICSpatiul endocranian este un spatiu inchis cu pereti ososi inextensibili la adult. Volumul spatiului endocranian este reprezentat de suma volumelor structurilor en docraniene: ‘© volumul parenchimului cerebral, © volumul LCR; ‘© volumul masei sanguine cerebrale. Presiunea intracraniani (PIC) normali este de 0-10 mmHg sau 100-130 mm coloana de LCR. Orice tendin{& de crestere a volumelor amintite sau aparitia unui volum structural neoformativ (tumori, hematoame, abcese etc.) va conduce la un dezechilibru anatomofiziologic intre continut si continator care determina cresterea presiunii intracraniene Hipertensiunea intracraniana (HIC) poate fi minora cand PIC este intre 10-20 mmHg, moderati cand PIC are valori cuprinse intre 20-40 mmHg si sever cand PIC este mai mare de 40 mmHg. La sugar si copilul mic, craniul nefiind osificat, cresterea PIC poate determina dehiscenja suturilor si marirea perimetrului cranian (Fig. 1). 23 Din punct de vedere etiologic HIC se intalneste in: © procesele expansive intracraniene (PEIC), © traumatismele craniocerebrale; * leziunile infectioase ale creierului (meningoencefalite, arahnoidite, ependimite), © tulburarile circulatorii ca hipertensiunea arterial. severa, hemoragia meningocerebrala, 10‘* malformatiile cerebrale congenitale (hidrocefalia sugarului, maladia Chiari meningoencefalocelul sau meningomielocelul), * encefalopatii diverse toxice, dismetabolice, _alergice, colagenoze; 2.2.2. FIZIOPATOLOGIA HIC Exist patru mecanisme fiziopatologice principale, care determina cresterea PIC 1. Cresterea volumului PEIC neoformative; 2. Cresterea volului de apa a parenchimului cerebral; 3. Cresterea volului sanguin cerebral; 4. Cresterea volului de LCR; Aceste mecanisme actioneaz interdependent, efectele lor sumindu-se 1. Cresterea volumului PEIC In PEIC aparitia unui nou volum neoformativ intracranian, determina cresterea PIC. Aceste neoformatii intracraniene produc 0 compresiune asupra parenchimului cerebral. Initial PIC nu creste datorita efectelor compensatorii posibile pana la un anumit punct. Compresiunea cerebral& determina sciderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a volumului LCR sia volumului sanguin cerebral Acest_mecanism poarti denumirea de COMPL ANTA CEREBRALA, Cand volumul PEIC depaseste 150 cm’, iar celelalte mecanisme de producere a HIC nu intra in functie, complianfa cerebral este depasiti si se instaleaz’ hipertensiunea intracraniana. Din nefericire aparitia HIC doar prin crestetea izolata a volumului PEIC este rar, Se regiseste uneori in tumorile cerebrale benigne cu evolutie lung’, de ani de zile, neinsotite de edem cerebral perilezional sau blocaj important al circulatiei LCR 2. Cresterea continutului de api a creierului Parenchimul cerebral contine 900-1200 ml apa intracelular gi 100-150 ml apa in spatiile extracelulare ale gliei, In diferite conditii patologice volumul apei in parenchimul cerebral poate creste producand HIC. Acest fenomen poarté denumirea de edem cerebral, Edemul cerebral poate fi difuz interesind intreg parenchimul cerebral sau focalizat perilezionalEdemul cerebral difuz se intalneste in meningoencefalite, hipertensiune arterial sever si in unele forme de traumatisme craniocerebrale. Edemul cerebral focalizat se intalneste in jurul PEIC sau in jurul focarelor de contuzie sau dilacerare cerebrald traumatic, Din punet de vedere patogenic, edemul cerebral poate fi vasogenic, citotoxic sau interstitial in edemul vasogenic creste volumul de apa in spatiul extracelular, realizind "umflatura cerebrala". Acest_ edem este caracteristic traumatismelor cerebrale in faza initial precum si proceselor expansive intracraniene, leziunilor inflamatorii ale creierului si ischemiei cerebrale Edemut citotoxic se caracterizeaza prin cresterea volumului de api intracelular si se regaseste in leziunile hipercapnice asfixice, anoxice si in intoxicatii, Cauza este disfunctia metabolica celulara prin insuficienta pompei Na-K. Edemul interstitial apare in hidrocefaliile agresive prin fuzarea LCR transependimar datorita presiunii crescute a LCR intraventricular. Edemul este focalizat periventricular in spafiul extracelular. 3. Cresterea volumului sanguin cerebral Cresterea cantitijii de singe intracranian aparut& in conditii patologice, reprezinta al treilea mecanism de producere a hipertensiunii intracraniene. Compresiunea venelor cerebrale corticale sau profunde, datorita.prezenfei unor PEIC precum si trombozarea venelor sau a sinusurilor venoase durale in leziuni infectioase sau traumatice, conduc la cresterea volumului sanguin prin staza venoasi, Mecanismele autoreglirii circulafiei cerebrale produc modificari ale volumului sanguin circulant cerebral Vasodilatatia conduce la cresterea volumului sanguin cerebral, iar vasoconstructia conduce la sciderea acestuia, Vasodilatatia este generata de © cresterea PCOx, © sciderea PO2; * sciderea pH extracelular, © crestera metabolismului celular; + sciderea perfuziei cerebrale; Vasoconstrictia este generati de: * scliderea PCO> © cresterea POs;© cresterea pH; ‘© sciderea metabolismului: © cresterea perfuziei cerebrale: 4, Cresterea volumului LCR LCR este secretat, in cea mai mare parte, de plexurile coroide din ventriculii cerebrali. Zilnic se secret& S00 ml LCR. Aceeasi cantitate este resorbitd la nivelul granulatiilor lui Pacchioni situate cortical parasagital in apropierea sinusului longitudinal superior. Volumul constant al LCR este 100-500 ml. In conditii patologice volumul LCR poate creste prin diferite mecanisme, generand HIDROCEFALIA. Cresterea intraventriculara a volumului LCR poarta denumirea de hidrocefalie interna. Cresterea volumului LCR in spafiile subarahnoidiene este numité hidrocefalie externa. Cresterea volumului LCR se comporti ca un proces expansiv, determinand hipertensiune intracranian’, Mecanismele de producere hidrocefaliei sunt, de cele mai multe ori, obstructive. Leziuni tumorale, congenitale sau inflamatorii realizeazi adevarate baraje in circulatia LCR, determinand acumularea de LCR in amonte de obstructie, In functie de nivelul obstructici hidrocefalia interna obstructiva poate fi © univentriculard - leziuni in ventriculul lateral cu obstructia orificiului Monro; ¢ biventriculara - leziunea se afla in ventriculul © triventriculari-obstructia la nivelul apeductului lui Sylvius, © tetraventriculari-obstructias la nivelul orificiilor Magendie si Luschka; Mai rar, hidrocefalia poate apare prin dereglarea raportului secrefie/resorbjie a LCR, Cand secrefia > resorbjia apare hidrocefalia restrictiva. Cele patru mecanisme ale HIC descrise pani acum, actioneaza de cele mai multe ori concomitent si interactiv. De exemplu, cresterea volumului unui proces expansiv poate determina obstructia circulatiei LCR cu cresterea consecutiva a volumului LCR. De asemenea, poate determina staza venoas’ si edemul perilezional. Uneori un volum tumoral mic poate determina HIC sever prin blocaj LCR la nivelul apeductului lui Sylvius cu hidrocefalie interna obstructiva cntriculara. Alteori, tumorile pot ajunge la un volum foarte mare Paria induce HIC datorita lipsei actiunii celorlalte mecanisme de producere a HIC.2.2.3. CLINICA HIPERTENSIUNII INTRA- CRANIENE Cresterea PIC determina apariti care realizeazi trepiedul simptomatic: papilar. Cefaleea este prezenti in 90 % din cazuri, Este predominant matinala, Initial este localizatt apoi devine difuz si nu cedeaz& la antalgice. Specific este caracterul continuu al cefaleei. Aceasta se accentueaza la tuse si scade in intensitate dup varsitura. Uneori cefaleea este pozitionali ameliorandu-se la modificarea pozitiei corpului unor semne clinice specifice, cefalee, virsituri, edem Varsitura Apare in 56 % din cazuri, de obicei mai tardiv in evolutia HIC. Varsitura este caracteristic matinald, in jet, exploziva, neprecedati de grea{a, Este mai frecvent& in PEIC de fos posterioara. Amelioreaza intensitatea cefaleei, Uneori se manifest ca unic simptom al HIC, ficdnd foarte dificil diagnosticul diferential_ cu _suferintele gastrointestinal Edemul papilar Reprezint& © modificare specifica a fundului de ochi, Apare in 75 % din cazuri si reprezint& un semn patognomonic al HIC. Modificarea edematoasa a papilei trece prin patru faze’ © congestie papilara; © edem papilar; stazA papilar& cu hemoragii © atrofia optica poststaz’. Caracteristica in edemul papilar din HIC este pastrarea acuitatii vizuale pentru mult timp in evolutie. Diagnosticul diferential se face, in primul rand, cu edemul papilar din nevrita optic’, unde acuitatea vizuala scade rapid. Modificarile edematoase ale papilei apare mai freevent si mai in procesele expansive ale fosei posterioare. Sindromul de HIC descris pana acum poate fi complet, cénd exist toate cele trei semne descrise, sau incomplet cand se manifesta doar unul sau doua din semnele amintite, de obicei cefaleea si varsitura In afara triadei simptomatice descrise, mai exist& si alte semne care pot sugera HIC. Redoarea cefei, tulburarile psihice nespecifice,crizele convulsive insotesc adesea sindromul de HIC. La copii, mai ales in tumorile de fosi posterioari, intalnim diplopia prin interesarea nervilor oculomotori externi ca semn, uneori, de debut al HIC. Bradicardia reprezinti un semn de mare HIC precedand sau manifestandu-se concomitent cu semnele de angajare cerebral’, pe care le vom descrie mai tarziu. 2.2.4. COMPLICATHLE HIC Efectele HIC asupra creierului sunt inifial anahilate prin mecanismele de complianta cerebral deja descrise. In evolutie HIC determina complicatii metabolice cerebrale datorate scaderii perfuziei cerebrale prin compresiunea vaselor cerebrale arteriale si venoase Hipoxia cerebral indusi de sciderea perfuziei cerebrale, produce acidozé metabolica. Cand PIC depaseste presiunea arteriald sistemica, circulatia cerebral este oprita, determindnd moartea. In afara complicatiilor metabolice, HIC produce complica(ii mecanice cunoscute sub denumirea de angajare cerebrali sau hernia cerebral Creierul aflat sub mare presiune, incearc s& pirdseasca spatiul ocupat prin orificiile durale sau osoase ale sistemului craniodural, In procesele expansive supratentoriale creierul tinde si hernieze fie dintr-o parte in alta pe sub coasa creierului in hernia centrali, fie din spatiul supratentorial in spatiul subtentorial prin orificiul Pacchioni din tentoriu, In acest ultim caz - hernia temporali transteritoriali - lobul temporal angajat, determin compresiunea puntii cerebrale si a nervului III cu semne clinice de suferinta a acestora. Apare alterarea stirii de constienfa pana la coma, insofité de hemiparezé controlaterala si midriaza ipsilaterala cu leziunea expansiva Triada simptomaticd coma - her controlaterali - midriai ipsilaterali leziunii expansive, este specifica sindromului de angajare cerebral temporali tentoriala Uneori, se asociaza bradicardia ca semn de mare HIC. Aceasta suituafie reprezinti 0 extrema urgent terapeuticd, necesitind o interventie operatorie de decompresiune cerebrala imediatd, In procesele expansive de fosa posterioara, presiunea existent subtentorial determina hernierea amigdalelor cerebeloase spre canalul medular prin gaura occipitala - hernia occipital, In aceasta situatie se produce 0 compresiune a bulbului cu repercusiuni nefaste: coma, tulburari respiratorii, tulburari cardiace, ce conduc rapid la deces. Complicatiile metabolice si mecanice ale HIC pot fi prevenite printr-un diagnostic precoce a leziunilor expansive si o interventie chirurgicala decompresiva rapida (Fig.2)Hemie centrala Hernie occipital Hernia temporala 2.2.5. TRATAMENTUL HIPERTENSIU INTRACRANIENE Metodele terapeutice de combatere a HIC vizeaza indepartarea mecanismelor fiziopatologice ale acesteia, Algoritmul de utilizare a metodelor de scadere a hipertensiunii intracraniene depinde de diagnostic si de stadiul de precizare a acestuia, In leziunile expansive intracraniene diagnosticate, se va proceda la indepartarea chirurgicala a acestora In hipertensiunile intracraniene severe generate in primul rand de edemul cerebral din traumatismele craniene sau leziunile inflamatorii cerebrale difuze, se va proceda la tratament depletiv prin perfuzia cu MANITOL 20 % 1,5-4 g/kg corp/24 ore. Manitolul se administreaza in bolus (100 ml in 15 minute) repetat la 6 ore timp de 24-48 ore. Hiperventilafia este benefici prin scaderea PCO> si vasoconstrictie, care determina sciderea PIC. Barbituricele se administreaz& pentru sciderea metabolismului cerebral Corticoterapia - controversati ca eficacitate, se asociaz’ cu celelalte metode. Drenajul ventricular este practicat in hidrocefaliile agresive Drenajul ventricular se poate face exter sau intern ventriculoperitoneal sau ventriculocav, In traumatologia craniocerebrala PIC este monitorizata prin plasarea unui cateter intraventricular la tofi bolnavii cu un scor Glasgow II 16sub 8. Monitorizarea PIC permite aprecierea eficientei terapeutice, evacuarea intermitenté a LCR i aprecierea evolutiei leziunilor secundare intracraniene posttraumatice. 3. PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE - PEIC Procesele expansive intracraniani sunt leziuni_ intracraniene inlocuitoare de spatiu cu caracter expansiv, care determina cresterea presiunii intracraniene si compresiunea cerebrala focala cu consecinte clinice, neurologice diferite in functie de localizarea acestora, Natura proceselor expansive este diferita, Evolutia lor clinici este insi asemanatoare. 2.3.1.CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE INTRACRANIENE DUPA NATURA LOR 1. PEIC de naturi tumorala sunt leziuni neoformative primare sau secundare, benigne (B), semimaligne (SM) sau maligne (M) dezvoltate la nivelul scalpului, craniului sau din structurile endocranie cu evolufie progresiva, determindnd hipertensiunea intracranian& si compresiunea cerebrala, Ele beneficiazi, in cea mai mare marte, de tratament chirurgical sau oncologic. 2. PEIC de natura vasculara sunt reprezentate de hematoamele intracraniene. Se produc in urma extravazirii sanguine determinate de ruperea vaselor cerebrale posttraumatic sau spontan Hematoamele posttraumatice se localizeazi in spatiile epidurale, subdurale si intracerebrale si beneficiaza de tratament chirurgical Hematoamele spontane sau primare sunt localizate, de cele mai multe ori, in lobii cerebrali sau intraventricular si sunt consecinga ruperii malformatiilor vasculare cerebrale (anevrisme, angioame) sau a hemoragiilor cerebrale spontane _arteriosclerotice prezenta hipertensiunii arteriale 3. PEIC de naturd infectioasi sau supuratiile endocraniene sunt leziuni expansive reprezentate de colectii purulente situate epidural, subdural sau intracerebral, Ele pot fi primare, adiacente unorsupuratii a structurilor osoase, pneumatizate de la baza craniului (etmoidite, mastoidite, sinusite) sau metastatice cu. punct de plecare dintr-un focar infectios cutanat, dentar, pulmonar ete. 4. PEIC de naturi parazitari sunt leziuni expansive reprezentate de paraziti diferiti: chistul _hidatic, _cisticercoza, toxoplasmoza, ce determina hipertensiunea intracraniana prin volumul lor sau prin blocajul lichidului cefalorahidian cu hidrocefalie consecutiva. 5. PEIC de natura congenitali sunt leziuni congenitale morfologice ale sistemului nervos central (atrezii sau hipoplazii ale apeductului lui Sylvius, boala Chiari, meningocelele etc.), care cel mai freevent se asociaza cu hidrocefalie interna obstructiva, determinand HIC. 2.3.2. CLINICA PEIC Semiologia PEIC cuprinde dowd categori Sindromul de HIC, 2. Semne neurologice de focar. de semne: 1 Modalititi de debut al PEIC 1, Debutul eu semne de HIC este frecvent intalnit in leziunile maligne rapid expansive cind semnele de HIC preced semnele neurologice de focar. Cefaleea este cel mai frecvent semn de debut al PEIC Particularitajile acesteia au fost deja descrise 2. Debut cu manifestiri clinice comitiale Debutul cu crize tonico-clonice generalizate este frecvent. O criza epileptich major aparut’ inaugural Ia un adult este frecvent generat de un proces expansiv intracranian, Uneori PEIC debuteazi cu crize minore de pierdere de cunostinga sau cu absenje de tip epileptic. Acesti bolnavi trebuie itotdeauna suspectati de PEIC. Crizele focale jacksoniene motorii sau senzitive sunt semne importante de debut a proceselor expansive intracraniene, sugerind adesea gi localizarea lor. Crizele focale complexe de tip epilepsie temporal cu halucinafii vizuale, olfactive sau gustative sau senzatia de "déja vu", au ca etiologie in mod frecvent tumora cerebralineste in PEIC cu evolufie lunga si sunt expresia compresiunii structurilor cerebrale cu diferite localizari. Aceste semne au caracter progresiv fara tendinja de retrocedare. Ele realizeaz sindroame neurologice diferite de lobi cerebrali, de regiunea optochiazmatica, de linie mediand, de fost posterioara etc, Semnele de HIC apar in mod secundar, sunt uneori tardive sau chiar lipsese 4. Debutul cu tulburari psihice difuze sau specifice lobilor frontali sau temporali, este 0 modalitate de debut care ridic& mari dificultati in precizarea diagnosticului, bolnavii fiind tratafi, uneori, multa vreme in serviciile de psihiatrie 5, Debutul ictal este rar. Se manifesta in hematoamele primare si, uneori, in metastazele cerebrale Semne clinice in perioada de stare In perioada de stare PEIC se manifesta prin sindroame tumorale supra- sau subtentoriale cuprinzand semne de HIC si semne neurologice de localizare 1. Sindromul tumoral de lob frontal se caracterizeaza prin deficite motorii progresive cu debut facio-brahial, afazie motorie daca leziunea este in emisferul dominant, crize jacksoniene motorii, crize adversive si tulburiri psihice specifice, cunoscute sub denumirea de MORIA. Bolnavul prezinté manifestari antisociale, lipsa autocenzurii, tending nefireasca la glume, lips de initiativa apoi dementa i gatism Sindromul de HIC apare tardiv. 2. Sindrom tumoral de lob parietal Hipertensiunea intracraniana apare tardiv. Crizele jacksoniene au caracter senzitiv. Sunt prezente semnele neurologice de lob parietal cu hemihipoestezie, astereognozie, afazie senzitiva, —hemianopsie homonima, dezorientare stanga-dreapta, acalculie, agrafie, In emisferul inant apare apraxia, agnozia, 3. Sindromul tumoral de lob temporal se caracterizeaza prin itia precoce a sindromului de HIC, Deficitul motor este mic si imtereseazd de obicei fafa (parezA facialé centrala), Manifestarile comifiale specifice lobului temporal cu erize uncinate este frecvent, In emisferul domninant se asociaza afazia motorie senzitiva sau mixta. In leziunile temporale posterioare, hemianopsia homonima este frecventtalnita. In leziunile infratemporale sunt interesati nervii cranieni III, IV, V, Vin sinusul cavernos sau nervul trigemen in baza craniului 4. Sindromul temporal de lob occipital HIC apare precoce, hemianopsia homonima este constant, tulburarile psihice nespecifice sunt fiecvente, De asemenea, apar freevent semne de vecinitate din partea lobului parietal, 3. Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaza prin tulburari de vedere cu modificarea cAmpului vizual de tip hemianopsie bitemporala asociata cu atrofia optic’ 1a examenul fundului de ochi Semnele endocrine de hipo sau hiperfunctie hipofizard sunt frecvente (dismenoree, galactoree, tulburari de crestere, diabet insipid). Apar uneori tulburari psihice. HIC apare tardiv 6. Sindromul tumoral de lob cerebelos_ se caracterizeaza prin aparitia semnelor neo sau paleocerebeloase cu tulburari de echilibru, ismetrie, disdiadocochinezie, nistagmus etc. Semnele de HIC sunt precoce si de mai mare intensitate. Pozitia particulara a capului si redoarea de ceafa sunt prezente frecvent. 7. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos este dominat de semne neurologice din partea nervilor cranienei VXI, cu hipoacuzie, paralizie faciala periferic’, abolirea reflexului comean, hipoestezie in teritoriul trigemenului, tulburari de deglutitie si fonatie. Semnele neocerebeloase completeaza tabloul clinic. Sindromul HIC apare mai tardiv. 8, Sindromul tumoral de trunchi cerebral este caracterizat de prezenfa semnelor neurologice din partea nucleilor nervilor cranieni bilateral si a semnelor piramidale. HIC se instaleaz& tardiv, 9, Sindromul tumoral de jonctiune cranio-spinali HIC se instaleazd precoce. Compresiunea pe m&duva cervical superioara produce tetraparez si tulburari de sensibilitate cu nivel metameric inalt. Semnele de suferinfi bulbar se manifesta prin paralizia hipoglosului, tulburari de sensibilitate in _teritoriul trigemenului, tulburari de deglutitie, Redoarea cefei este frecventa 202.3.4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PEIC Diagnosticul clinic al PEIC se bazeaz& pe semnele neurologice de focar cu caracter progresiv si pe semnele de HIC. Cand sindromul de HIC este complet, diagnosticul de proces expansiv este relativ_simplu In sindroamele de HIC incomplete apar dificultati de diagnostic diferential Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic poate simula uneori un proces expansiv. Debutul ictal al acestuia, precum § tendinta de recuperare a deficitelor neurologice il diferentiazi de manifestarile clinice ale proceselor expansive, Infectiile meningocerebrale difuze se diferentiaza de procesele expansive intracraniene prin prezenta sindromului infectios cu febra gi celularitate crescuta in LCR. Sindroamele atrofice cerebrale cu tulburiri psihice i dement nu sunt insofite de HIC, iar investigatiile paraclinice prin CT si RMN sunt patognomonice. Leuconevraxitele prezinti semne clinice _nesistematizate, sindromul HIC lipseste, iar simptomatologia are caracter ondulatoriu cu perioade de ameliorare caracteristice Bolile digestive insotite de cefalee si varsituri, pun mari probleme de diagnostic diferential al hipertensiunii intracraniene. Destul de frecvent bolnavii cu PEIC sunt operati pentru apendiciti sau colecistit’ calculoasi datoriti nerecunoasterii sindromului de HIC. In aceste cazuri examenul fundului de ochi este obligatoriu. Epilepsia este adesea considerata ca esentiala in lipsa semnelor neurologice de focar si a semnelor de HIC. Toji bolnavii cu crize comitiale de orice tip, trebuie investigati prin CT sau RMN. Cavernoamele cerebrale sunt frecvent cauza manifestarilor epileptice. Acestea pot fi descoperite doar prin rezonanta magnetic’ nuclear’. 2.3.5. TRATAMENTUL PEIC Tratamentul de electie a PEIC este tratamentul chirurgical, Majoritatea leziunilor expansive intracraniene sunt abordabile chirurgical, Riscul operator a scizut odat& cu dezvoltarea tehnicilor operatorii, Azi, in conditii tehnice de exceptie pot fi abordate si leziunile trunchiului cerebral si a nucleilor bazali, leziuni, pané nu demult, considerate ca inoperabileActul operator consta in ablatia totala, subtotala sau bioptica a PEIC. Hidrocefalia obstructiva poate fi rezolvata chirurgical prin drenajul ventriculo-peritoneal sau prin ventriculocisternostomia endoscopica Radioterapia este utilizati in tratamentul postoperator al tumorilor cerebrale maligne, a tumorilor cerebrale benigne recidivate gi a tumorilor neabordabile chirurgical. Este folosita radioterapia conventionala, acceleratorul linear (LINAC) sau Gamma Knife. Bruchyterapia consti in implantarea chirurgicala, de obicei stereotactic’, de Yttrium radioactiv la nivelul tumorilor maligne neabordabile chirurgical sau ablate subtotal. Chimioterapia este utilizati in serviciile de oncologie ca tratament adjuvant, de obicei postoperator in tumorile cerebrale maligne 2.4. PATOLOGIA CRANIO-CEREBRALA TRAUMATICA Leziunile craniocerebrale posttraumatice reprezinté efectul diversilor agenti traumatici asupra extremitijii cefalice cu interesare, atat a confinatorului, reprezentat de scalp, craniu, cét si a confinutlui, reprezentat de creier, nervi cranieni, dura mater. Se considera ca traumatisme cranio-cerebrale deschise acele traumatisme ce se insofesc de plagi ale scalpului sau fracturi de baza de craniu cu otoragie si rinoragie. Traumatismele craniocerebrale deschise se _numesc penetrame atunci cand leziunile scalpului si craniului se insofesc de leziuni ale durei mater, Leziunile craniocerebrale trebuiesc analizate corelativ. Gravitatea T.C.C. depinde in primul rind de gravitatea leziunilor cerebrale 2.4.1. LEZIUNILE 1 SCALPULUI Echimoze, escoriatii, plagi, hematoame epicraniene. Cele mai importante sunt plagile si hematoamele epicraniene Pligile scalpului, contuze, taiate, intepate, impuscate, unice sau multiple, pot interesa partial sau total structura scalpului, Leziunile RAUMATICE ALEaponevrozei epicraniene si ale periostului maresc potentialul de infectie a plagilor scalpului. Uneori scalpul este avulsionat total sau partial, cu lipsa de substan{a mai mare sau mai mic (O mare atentie trebuie acordata pligilor intepate ale scalpului prin cuie, sirmi, surubelnifi etc, care pot fi insofite de interesarea craniului, durei mater si a creierului reprezentind adevarate plagi craniocerebrale, Ele trebuiesc explorate chiar atunci cdnd nu se insofese de semne clinice de suferinta cerebrala, Sutura plagilor trebuie facuta in primele 6-0 ore de la traumatism indiferent de leziunile craniene sau durocerebrale existente In prezenta atcestora, dupa suturd, bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de specialitate. Toaleta consta in raderea parului 2-3 cm, in jurul plagii, urmata fiind de anestezie local, de curairea pligii de impuritati, folosindu-se solutii antiseptice (cloramine, fenosept, betadina), apoi de regularizarea marginilor plagii si sutura intr-un strat, inclusiv a aponevrozei epicraniene. Pansamentul se efectueaz numai prin aplicarea unei capeline. Profilaxia antitetanicd este obligatorie. Antibioterapia este frecvent necesara. In plagile cu avulsie intinsa a scalpului se face toaleta necesara urmata de acoperirea defectului de scalp cu comprese sterile, umezite in ser fiziologic si de aplicarea de antibiotice local (Oxacilina, Cloramfenicol). In serviciile de specialitate (neurochirurgie, chirurgie plastica) atitudinea terapeutica va fi diferita in functie de prezenta sau absent periostului, Cand periostul este prezent, lipsa de scalp se rezolva prin grefare cu piele liber despicata dupa citeva zile sau prin expansiune tisulard. tardiva. Cand periostul lipseste, este necesard trepanatia multipla a tablici osoase externe, urmata de granulatia in timp Ja nivelul spongioasei care va permite grefarea ulterioara Transferul de lambou cutanat liber pediculat, reprezinta tratamenul cel mai adecvat. Complicatit: Cea mai freeventé complicatie este supuratia plagii suturate, care este de cele mai multe ori consecinja unei toalete insuficiente si incorecte a pligii. Supurafia apare in a 3-4-a zi. Nece: drenaj, pansament zilnic, antibioterapie Hematoamele epicraniene se resorb spontan in 10-14 zile si, in caz de insucces, se evacueaz prin punefie sau incizie, La sugar pot constitui cefalhematomul, care se rezolva chirurgical numai in serviciile de neurochirurgie2.4.2.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NEUROCRANIULUL 2.4.2.1, FRACTURILE DE CALOTA CRANIANA Fracturiliniare «simple, ramificate, stelate, dehiscente; ‘© orizontale, verticale, circumferentiale; radiate la baza, etaj anterior, mijlociu, posterior. Fracturile liniare pot intercepta gi leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundara a unui hematom extradural Fracturile dehiscente se insofesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de FRACTURA ACTIVA, dehiscenta largindu-se progresiv prin actiunea pulsafiilor creierului. Se exploreazi chirurgical ca urgenfa amanata" in situafia fracturi inchise. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potential infectios. Fracturicominutive-simple sau denivelate _(intruzive, extruzive), Fracturile denivelate se pot insofi sau nu de leziuni durale si cerebrale (dilacerare) si de pligi ale scalpului. Au potential comitial gi infectios. Fracturile cominutive si liniare asociate cu plagi ale scalpului si leziuni cerebrale de dilacerare se numesc PLAGI CRANIOCEREBRALE. Cand dura mater este lezata, plaga craniocerebrala este penetranta. Plaga craniocerebrala se opereazi ca URGENTA (nu peste 10 -12 ore). Operator se face eschilectomie, indepartarea {esutului cerebral dilacerat si sutura durei mater. Fracturile e inchise fara leziune a scalpului, se opereazi in URGENTA AMANATA. Fracturile intruzive si pligile craniocerebrale se opereaz in serviciile de neurochirurgie. La nivelul spitalelor fra servicii de neurochirurgie se practica initial toaleta plagii si sutura scalpului, urmati de trimiterea intr-un serviciu de neurochirurgie. La fel se procedeaza in plagile craniocerebrale, prin infepare sau impuscare. 2.4.2.2. FRACTURILE BAZEI CRANIULUL De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi ite de la convexitate. Diagnostic clinic Fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistula L.C. R), echimoze periorbitare, leziunea nervilor optic, olfactiv. 4