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Psicoterapia breve: Una visión sistémica

Gino Cavani Grau

Se entiende como terapia breve las intervenciones terapéuticas capaces de responder en

tiempos breves a necesidades específicas de los clientes. Pero ante esta aparente
simplicidad hay una base teórico-práctica compleja y muy desarrollada que hace posible
la resolución de los problemas de los pacientes. Es a Steve De Shazer quien se le
considera padre de la Terapia Familiar Breve Centrada en Soluciones (1969). H. O
´Halon y M.Weiner-Davis se sumaron a la difusión de esta nueva orientación en
psicoterapia.

Todas las terapias son, de alguna manera, directivas. El terapeuta –de cualquier arraigo
metodológico– está precisamente destinado a “utilizar” el “propio propósito” frente a
las familias o el paciente disfuncional, que necesitan de alguien (el terapeuta), para que
lo ayude a conducir sus recursos (aunque no conocen que lo tienen) hacia formas más
manejables de resolver situaciones relacionales de su vida diaria. Los terapeutas
sistémicos están de la mano con el concepto de cambio, cambio desde la cibernética de
segundo orden.

Si bien las personas hacen lo mejor que pueden con su vida, así hagan lo que hagan más
allá del orden ético, si es bueno o malo, el terapeuta sistémico debe encauzar o construir
un puente que será cruzado por la familia hacia un orden más saludable de sus vidas.

Las familias llegan a la terapia en un punto en que la situación se ha hecho incontrolable

y lo expresan de algún modo. “Este problema se nos escapa de los manos”, dice un
pareja; una mujer llorosa decía “no soporto más esta relación”; o los padres que dicen
“estamos aquí porque ella –refiriéndose a la joven adolescente– es la del problema”.
Una mujer entró al consultorio y dijo:” Yo sabía que mi esposo me engañaba, pero lo
que me he enterado ya rebasó mi paciencia (…)”.

En parte, como dicen los narrativistas, las familias son la expresión de los problemas
que las saturan. Los italianos del pasado Grupo de Milán hablaban de terapias breves
prolongadas; es decir, una pequeña cantidad de sesiones diseminadas en un periodo de
uno a dos años. En años más recientes, los del grupo de Milán han trabajado con
intervalos más variables. El impulso para el cambio se genera durante una sesión de
terapia sistémica, pero se estima que “el cambio real” se produce en los intervalos; se da
tiempo al sistema para que cambie.

¿Qué es la terapia breve?

Según el vocabulario de terapia familiar, la terapia breve es un procedimiento

terapéutico que se desarrollo a partir de las implicaciones de los conceptos contenidos
en la teoría de sistemas. Una interpretación del cambio de segundo orden ha demostrado
que la estructura de un sistema es capaz de experimentar una modificación discontinua
y errática. La terapia breve tiene por objeto eliminar las barreras que frenan el desarrollo
y la adaptabilidad de los sistemas familiares (coevolución) y restaurar el potencial de
autoorganización de la familia.
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Tanto la cibernética como los principios de la teoría general de sistemas han puesto de
manifiesto que los procesos de autoorganización de los sistemas pueden cambiar de
manera continua o discontinua. En los procedimientos con orientación sistémica se trata
de realizar, con pocas intervenciones, un cambio discontinuo o de segundo orden en las
estructuras sistémicas de toda la familia y de cada uno de sus miembros.

La terapia breve consiste en un numero limitado de sesiones (por lo general de seis a

quince) espaciadas en intervalos de una a seis semanas. Estas sesiones se orientan hacia
el problema o síntoma; cambiando la epistemología de la percepción de los problemas
se logra disolver el problema. La terapia estratégica se utiliza cuando el centro del
interés terapéutico es la solución de un problema específico y delimitado; en cambio, si
el centro de interés es un problema relacional, se habla por lo general de terapia
sistémica. O cuando se trata de intervenir en la crisis y prevenirla.

El cambio de segundo orden, como base epistemológica de la terapia breve, se basa en

la retroalimentación positiva, que aumenta las desviaciones (fluctuaciones) e inicia así
el desarrollo de nuevas estructuras (autoorganización). De alguna manera, las metas y el
objetivo de la terapia determinaran el contexto de cambio que se requiere. Este tipo de
cambio es crear nuevas pautas de conducta, nuevas estructuras familiares y el desarrollo
de mejores aptitudes para resolver los problemas, si es así, lo que se propone es un
cambio de segundo orden.

¿Por qué surge la terapia breve?

Surge para cubrir la necesidad de técnicas más útiles debido a la gran demanda
producida después de la 2ª Guerra Mundial. En EEUU el regreso de personal militar
produjo un fuerte aumento de la demanda de servicios de salud mental que no podían
ser atendidos por un sistema dominado por la tendencia de tratamientos de larga
duración.

La ley del mercado hace que los profesionales de la psicología se adapten a esa
necesidad de tratamientos breves, ya que la competitividad va hacer que permanezca el
más eficaz.

Su desarrollo fue un camino de moldeamiento de tratamientos hasta llegar a formas más

breves y eficaces. Los profesionales que veían como alternativa la terapia breve
tuvieron que luchar contra una rígida y dominante tendencia de los tratamientos largos
que predominaban en aquel momento. Tuvieron que demostrar que la creencia, de que
los cambios reales requieren tiempo y las intervenciones breves eran superficiales y no
duraderas, no era algo probado. Y a juzgar por el probado éxito de la terapia breve
actual, lo consiguieron.

Así se abrió un nuevo horizonte en el que no había que buscar causas profundas a los
problemas, ni había que llegar al insight para resolverlo, en el que el cliente era
cooperador en su recuperación y no alguien resistente al cambio, y en el que los
cambios reales podían ser reales y duraderos con intervenciones de menos de 10
sesiones.

No podemos excluir la enorme influencia de Gregory Bateson y Donald D. Jackson en

el proceso de construcción de una nueva epistemología y concepción de las patologías y
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problemas humanos. Impregnados por las ideas nuevas de las teorías de la información
y comunicación, conformaron un modelo de estudio de las relaciones humanas, o mejor
dicho de las interacciones. Al lado de Paul Watzlawick, desarrollaron la pragmática de
la comunicación humana, teniendo como base fundacional la cibernética de Norbert
Wiener (1954) y la teoría general de sistemas de Von Bertalanffy (1968). Esto generó
una verdadera revolución epistemológica, tal es así que ha servido de base conceptual a
todos los modelos y corrientes sistémicas e incluso constructivistas.

Se revolucionó el campo de la salud mental, la desrotulación del paciente y el viraje

hacia una visión circular y no lineal o monádica de los problemas. Se generó un cambio
en la postura, incluso del terapeuta y la conformación de equipos de trabajo terapéutico.
Este cambio también involucra la concepción del síntoma; ya no se entiende desde
preguntarse el por qué o su origen (llamado también etiología), sino cuestionarse el para
qué, su objetivo dentro del sistema, cuál es la función del síntoma como mantenedor del
equilibrio, un equilibréis estático. El trabajo terapéutico se centró en el problema y sus
soluciones. Además el tiempo de los procesos se redujo ostensiblemente.

Dentro del conjunto de terapias breves, me centraré en la terapia familiar breve

centrada en soluciones (TFBCS).

La figura pionera que influyó en TFBCS fue M. Erickson, innovador personaje que
consideraba a Freud un genio para desvelar las complejidades de la mente humana y
la psicopatología, pero inútil a la hora de ayudar a las personas a cambiar. Erickson
consideraba que los clientes tenían en ellos mismos o dentro de sus sistemas sociales los
recursos necesarios para realizar los cambios que necesitaban hacer. Se basaba en el
presupuesto de que existía una fuerte tendencia normal a que la personalidad se adapta
si se le da una oportunidad (Rossi, 1980 vol. 4, pag 505). Todo esto contradecía a la
visión tradicional psicoanalítica en la que pensaba que era dentro (en el inconsciente)
de la persona donde está el trauma y donde había que buscar la causa del problema.

Se podrá notar la actitud tan diferente que se crea en un paciente si se le habla desde una
perspectiva centrada en sus posibles recursos y de soluciones, o si se habla de que
dentro de su inconsciente se encuentra el problema profundo.

La terapia breve se centra en los recursos de las personas más que en los déficit, en sus
fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones.

Por eso, es muy importante para la TBCS el uso que el profesional hace del lenguaje.

Pero de eso hablaré más adelante.

De Shazer mantiene que es más importante centrarse en la naturaleza de las soluciones

frente a la de los problemas.

“Si quieres abrir la puerta es más importante encontrar la llave que abre la puerta que
la naturaleza de la cerradura”.

Analizar y entender la cerradura no es necesario si se tiene una ganzúa que se ajusta a

muchas cerraduras.
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Para hacernos una mejor idea de los que es TBCS parafrasearé a Rouse (1985, pág. 12):

Es una forma de pensar que no empieza atacando el problema, sino buscando

soluciones (por grandes o lejanas que parezcan) y pensando luego cómo llegar a ellas.
Es un planteamiento que suscita imágenes de lo que podría o debería ser, ayuda así a
la gente a ver potenciales que de otra forma no serían entendidos, y evoca acciones que
de otro modo podrían no ocurrir. Estas imágenes generan energía y evitan
compromisos precipitados con resultados inferiores.

Con frecuencia se desprecian estas imágenes como utópicas y no prácticas, desde una
mentalidad que es una de las lacras de nuestra sociedad. Esta es una mentalidad que
parte de la premisa de que no pueden ocurrir, ni ocurrirán, cambios significativos. Es
una mentalidad que inhibe el avance hacia metas válidas e importantes al descartarlas
por anticipado como inalcanzables. Es una mentalidad que, con demasiada frecuencia,
nos mantiene encadenados al presente, como si el presente fuera casi lo mejor que
podemos esperar.

Fue un humanista, Maslow quien dijo que hasta la década de los 60 la psicología había
avanzado en la dirección equivocada ya que las investigaciones se habían centrado en
entender la naturaleza patológica de los seres humanos y sin embargo, lo que deberían
haber hecho fue estudiar a los individuos mejores y más sanos de la especie humana
para averiguar lo queremos sobre las personas.

Los que practicamos TFBCS nos gusta adoptar la actitud de aprender constantemente
cosas nuevas. Nuestros clientes son una fuente continua de enseñanza sobre cómo
trabajar con ellos y cómo ayudarles a resolver sus problemas. Esto lo refleja muy bien
una sentencia Zen: “En la mente del principiante hay muchas posibilidades, en la mente
del experto hay pocas” (Suzuki, 1970).

Bases teóricas de la TFBCS

1. El construccionismo: Tanto para los profanos como para los profesionales la

adaptación a la realidad por parte de una persona es considerada como una medida de
salud. Esto presupone que existe una realidad objetivamente establecida. ¿Qué pasaría si
esta realidad no es la única? ¿Cuál sería la realidad a la que nos tendríamos que adaptar
para ser/estar saludables?

El construccionismo viene a decirnos que somos nosotros los que con nuestras
percepciones, creencias, comportamientos creamos nuestra realidad que después
vivimos.

Epicteto reflejó muy bien esto cuando dijo:

“No son las cosas en sí las que deben preocuparnos, sino las opiniones que de ellas nos
formamos”.

A través de la esta terapia se co-crean realidades alternativas que mejor se adapten al

cliente. Una herramienta fundamental para conseguirlo es la utilización del lenguaje de
una forma determinada. Un lenguaje orientado hacia el presente y futuro,
presuposicional, centrado en posibilidades, circular, hipnótico y indirecto. Un lenguaje
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estratégico.

2. También incluye la teoría de la Comunicación de Watzlawick y los axiomas de la

comunicación humana: La imposibilidad de comunicar, los niveles de contenido y
relación; es decir, la comunicación define la relación, el lenguaje analógico y digital,
simetría y complementariedad, que son las formas de la interacción humana, y la
puntuación de la secuencia de hechos, que es la retroalimentación y la meta
comunicación.

3. Los principios de la teoría de los sistemas (von Bertalanffy): Mediante esta teoría
vemos a las familias como sistemas que están formados por personas en constante
interacción. En el que un cambio en una de las partes produce un reajuste del resto de
los componentes. Dentro del sistema el cambio es contagioso. Tengo que aclarar algo:
aunque esté hablando de una terapia familiar sistémica no implica necesariamente que
todas las sesiones se lleven a cabo con toda la familia, de hecho, se realizan más
sesiones individuales que con todo el sistema. Pero por supuesto, aplicando unos
principios sistémicos.

Premisas características de la TBCS

Los clientes tienen recursos para resolver sus quejas: En esta terapia se centra el interés
en los éxitos de los clientes y las familias en el manejo de sus problemas. Nos
centramos en los que está bien y tratamos de descubrir cómo usarlo, de lo malo lo bueno
señala Watzlawick. Según De Shazer (1988) resolver con éxito los problemas que los
pacientes llevan a terapia "no significa que sea necesario explorar detalladamente el
problema del paciente, ni definirlo con exactitud y ni si quiera hablar demasiado de él".
Actuar así, nos lleva a pensar que son los pacientes, más que los terapeutas, quienes
tiene las respuestas para sus problemas.

No es necesario conocer las causas o la función de los síntomas para resolverlo:

Antes de empezar el tratamiento, la mayoría de los clientes se preguntan acerca de las
causas y razones de sus dificultades. Rara vez les acerca este tipo de análisis a la
solución, si lo hiciera, no estarían en terapia. Rara vez saber "por qué" se fuma sirve
para refrenar las ansias de fumar. Esta es la diferencia sustancial con las terapias
tradicionales como el psicoanálisis.

El principio de los pequeños pasos (Popper): Sólo es necesario un pequeño cambio.

Son esos pequeños pasos los que producen grandes efectos. Partiendo de esta premisa es
importante que paciente y terapeuta establezcan unos objetivos (pasos) bien definidos,
de esta forma, ambos, (el paciente o la familia y el terapeuta o el equipo terapéutico)
sabrán cuándo puede terminar la terapia. Para saber si hemos llegado hay que saber
dónde hay que ir primeramente.

Abordaje no normativo

Esta terapia no impone ningún patrón de funcionalidad o normalidad, sino que trabaja
en colaboración con los clientes para ayudarles a conseguir sus objetivos (Beyebach y
cols., 1996). Ello se ha denominado la técnica de la intercalación isomórfica. Cuando
un cliente nos da su punto de vista no lo catalogamos como “correcto o erróneo”,
admitimos que la percepción de cada persona representa de una forma válida
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(“constructivistamente” hablando), pero susceptible de modificar, de la situación. Por

eso no utilizamos etiquetas diagnósticas ni rótulos que estigmaticen y limiten más a los
pacientes.

La solución de los problemas puede ser rápida

Aunque la duración del tratamiento es variable la TFBCS generalmente es inferior a 10

sesiones, habitualmente una media de 5 a 6 sesiones de forma presencial.
No es cierto que con este tipo de terapia sólo se traten a unos determinados pacientes.
Los problemas atendidos no son distintos de los de las personas que acuden a otros tipos
de tratamiento. La diferencia puede residir en que en terapia breve se crea, ya en la
primera sesión, un contexto en el que las expectativas de cambio sean motor de la
motivación que ayude al paciente a empezar a superar su dificultad. También se
elaboran hipótesis conjuntamente con la familia y/o el paciente, de las posibles salidas
al problema.

Utilización de un lenguaje de posibilidades, de expectativas de cambio

Este tipo de lenguaje es una herramienta que permite crear al terapeuta junto al paciente
un contexto en el que el cambio sea inevitable. Se crea una realidad alternativa a la
vivida como problemática por el paciente. Se le ayuda a crear una expectativa de que es
posible un futuro sin problema que le llevó a consulta. Y puesto que lo que se espera
influye sobre lo que se consigue, los terapeutas centrados en las soluciones mantienen
aquellas presuposiciones que aumentan la cooperación cliente-terapeuta, fortalecen a los
clientes y hacen más eficaz y agradable nuestro trabajo. No se ha comprobado que las
terapias en las que hablan del problema sean más eficaces que la terapia que se hablan
de soluciones. Véase el diapositivas los conceptos de Isomorfismo y cooperancia, ejes
centrales de la teoría binocular del cambio.

Orientación hacia el presente y futuro

La solución de problemas como modelo de terapia breve se centra en el aquí y ahora. El

foco del tratamiento está en ayudar a los pacientes y familias en su ajuste a su presente y
futuro. Esto no significa que, lo que nos comuniquen los pacientes de su pasado, no sea
considerado como importante. Esta información es entendida como reflejo de la manera
en al que los pacientes viven sus vidas en el momento actual. Al igual que los
narrativistas el pasado se hace presente para justificar el presente.

Filosofía central (Kim Berg, I., y Scott Miller, 1996)

Si no está roto ¡No lo componga! Una vez que sepa usted qué es lo que funciona: ¡haga
más de lo mismo! Si eso no funciona, no vuelva a intentarlo. ¡Haga algo diferente!

Alguien dijo una vez:

“Si algo se puede realizar de forma sencilla es innecesario hacerlo de forma

complicada”.
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Y tenía razón, pues si la terapia breve permite realizar un tratamiento de forma efectiva
en un número reducido de sesiones no existe razón para que se realice un tratamiento
que dure más.