MGH

Identificación ...................................................................... Fecha ..............................

Por favor, responda a todas las preguntas marcando la respuesta correcta

o la respuesta que le parece a usted más adecuada en su caso (considere como
“normal” el periodo previo de su vida, cuando estuvo más satisfecho con su
funcionamiento sexual).

A: Más de lo normal B: Normal C: Mínimamente disminuido

D: Moderadamente disminuido E: Marcadamente disminuido
F: Totalmente disminuido

A B C D E F

1.- ¿Cómo ha estado su interés sexual durante el último mes? ! ! ! ! ! !

2.- ¿Cómo ha estado su capacidad para conseguir estimulación

o excitación sexual en el último mes? ! ! ! ! ! !

3.- ¿Cómo ha estado su capacidad para conseguir el orgasmo

en el último mes? ! ! ! ! ! !

4.- (Sólo para hombres) ¿Cómo ha estado su capacidad para

conseguir y mantener una erección en el último mes? ! ! ! ! ! !

5.- ¿Cómo calificaría su satisfacción sexual global en el último

mes? ! ! ! ! ! !

Interés: Excitación: Orgasmo:

Erección: Satisfacción global: