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Projet de Cours – Cycle Clinique,

Préparé par des étudiants


Cours résumés, accompagnés de QCMs et/ou Cas Cliniques
Module : Hépato-Gastro-Entérologie

Cour n°2 : Reflux Gastro-Œsophagien


But : Définition, FDR et Physiopathologie, Diagnostic clinique et paraclinique, Evolution et TRT.

I – Définition et FDR:
C’est le passage sans effort de vomissement, d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Ce passage
peut être :

1- Physiologique : Chez tous les sujets, en post-prandial, isolé et sans lésion de la muqueuse œsophagienne.
2- Pathologique : Accompagné d’une lésion de muqueuse, ou d’une symptomatologie prolongée.

Les facteurs de risque du RGO sont responsables du mécanisme physiopathologique de la maladie :

1- Anomalie du SIO (sphincter inf. œsophagien) +++,


2- Hernie Hiatale ++,
3- stase gastrique ou hyperpression abdominale (Surpoids, Obésité, Grossesse surtout en 3e T…etc) +,

II – Physiopathologie :
1- Incompétence de la barrière anti-reflux

A- Défaillance du (SIO) : Le RGO s’observe surtout lors des relaxations transitoires du SIO (dim. Pression)
qui sont des relaxations spontanées, survenant en dehors de toute déglutition, cette pression est
effondrée quand le RGO est sévère.
B- Aug. Pression sur l’œsophage (ou aussi sur l’estomac) par Aug. Pression abdominale,
C- Hypotonie permanente.

2- Facteur Anatomique : Hernie hiatale, surtout par glissement (+85%) lorsqu’elle est volumineuse, mais
lorsqu’elle ne l’est pas, un RGO peut exister sans hernie hiatale et une hernie hiatale peut ne pas être
associée à un RGO.
3- Altération du péristaltisme œsophagien.
4- Caractère agressif du liquide de reflux, ou + rarement, Dim. Résistance épithéliale œsophagienne.

III – Etude Clinique :


On a deux types du RGO : Non compliqué, et compliqué :

I - RGO Non Compliqué : Son diagnostic repose sur les signes digestifs typiques :

- Pyrosis: Brûlure rétro sternale ascendante souvent postprandiale avec Sd. Postural (évocateurs) augmenté
par antéflexion = signe du lacet / décubitus.
- Régurgitation du liquide acide et chaud concomitant avec sensation de brûlure dans la bouche au matin.

Ou moins fréquemment les signes extra-digestifs :

 Digestifs : Dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations), hoquet, odynophagie


 ORL : Paresthésies pharyngées, dysphonie laryngite postérieure, otalgie
 Pulmonaires : Toux chronique surtout si nocturne, asthme, broncho-pneumopathie à répétition.
 Manifestations stomatologiques (gingivites/caries dentaires à répétition) ou Troubles du sommeil.
Certains signes d’alarmes : AMGR + AEG, Hémorragie, Anémie imposent l’Endoscopie, et ça rentre dans :

II- RGO Compliqué : C’est principalement :

1- l’Œsophagite (par ulcérations ou sténose peptique) : hémorragie digestive révélée par une anémie
ferriprive, une hématémèse, un melaena et à une sténose œsophagienne avec apparition d’une dysphagie et
altération de l’état général. Elle peut être favorisée par la prise de l’AINS/Aspirine.
2- Endobrachyœsophage (œsophage de Barrett) : Métaplasie cicatricielle de la muqueuse malpighienne du bas
œsophage en muqueuse glandulaire sur au moins 2-3 cm (un adénocarcinome de l’œsophage se
développant chez environ 15% des sujets porteurs d’EBO).

IV – Diagnostic :
1- Clinique : < 50 ans + Sympt. Typiques + Pas de S. Alarme = Diagnostic Clinique sans ex. Complémentaires.
2- Dans le cas contraire (du Dg Clinique) on doit avoir recours aux examens complémentaires :

A- L'endoscopie digestive haute : Ne pose pas le diagnostic mais visualise les lésions œsophagiennes
secondaires à celui-ci, (œsophagite ; sténose). Peut être totalement normal,
B- La manométrie œsophagienne : explore la cause du reflux. En mesurant la pression dans différentes
zones de .On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble
moteur associé.
C- La pH-métrie œsophagienne : consiste à mesurer l'acidité de l’œsophage. C'est le seul examen qui
confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité, sa fréquence, son
horaire, etc. L'examen reste réservé aux cas incertains.
D- Une capsule enregistreuse sans fil a été développée encore au stade de l'évaluation : fixée au bas
œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se
détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et éjectée par les voies naturelles.
E- Autres examens :
- La scintigraphie : en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit
enfant. permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée suite à un reflux au niveau des
poumons.
- Le transit œsophagien consiste à suivre la progression de l’opacification dans le tube digestif. Cet
examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains
favorisants (hernie hiatale).
- Une échographie abdominale à la recherche d'une hypertrophie du pylore.

V – Diagnostic différentiel
Selon la présentation clinique :

- Ulcère gastroduodénal en cas de douleur épigastrique isolée


- Angor
- Symptomatologie asthmatique doit faire évoquer un asthme allergique isolé, un asthme allergique aggravé
par un reflux ou un asthme provoqué par le reflux

VI – Etiologies
- La plus souvent idiopathique : relaxations transitoires du SIO, indépendante de la déglutition mais reliée à la
tension de la paroi gastrique
- modification anatomique (chirurgicale)
- pyrosis de la femme enceinte
- maladie de système altérant le muscle lisse (sclérodermie).
VII – Complications
- L'œsophagite peptique avec risque de saignements et de rétrécissement de l'œsophage
- L'endobrachyœsophage surtout chez le patient âgé, diagnostiquée sur l’étude anapath du prélèvement
réalisé au cours d'une fibroscopie, pouvant évoluer en cancer de l'œsophage (adénome).
- Le cancer de l'œsophage est une complication rare et tardive.
Il faut se méfier de la survenue de ces complications en cas d’une dysphagie, une hématémèse ou un melaena.

 Autre complications : Sténose de l'œsophage, Pharyngite, Problèmes dentaires, Asthme (+++ adultes)

Classification de Los Angeles

- Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.


- Grade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm
- Grade B : Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.
- Grade C : Au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.
- Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.

VIII – Traitement
But : soulager la douleur et de permettre au malade un retour à une vie normale.

1- Mesure hygiéno-diététique

A éviter

 Les inhibiteurs du sphincter inférieur de l'œsophage aliments gras et tabagisme.


 Les stimulant de la sécrétion acide de l'estomac Le café, boissons alcoolisés, vit C.
 les boissons gazeuses, la position penchée en avant, le stress, le porte des gaines corset et ceinture serré.
A faire

 La réduction du poids chez l'obèse,


 Surélever la tête du lit d’au moins 15 cm
 Fractionner les prises alimentaires et garder un intervalle libre entre ces prises et les heures de sommeil.

2- Traitement Médical :
- Antiacides avant les repas ou après l'apparition des symptômes peuvent réduire l'acidité gastrique
- La anti-H2 gastriques (Ranitidine, Famotidine…) peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.
- Les IPP (Oméprazole) sont en général plus efficaces pour réduire la sécrétion d'acide gastrique.
- Les surnageants, composés d'alginate de sodium et de bicarbonate de sodium diminuent les symptômes en
tamponnant en partie l'acidité gastrique par les bicarbonates, et en isolant mécaniquement la zone
inflammatoire par l'alginate de sodium

- Chirurgie : La fundoplicature reste réservé aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou
récidivants à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce
dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie

3- Une autre forme de traitement consiste à pratiquer plusieurs éructations. (Une étude japonaise a montré que
l'estomac peut contenir jusqu'à quatre litres d'air. L'air coincé repousse les acides gastriques et les aliments vers
l'œsophage. Les éructations peuvent réduire la présence d'air et ainsi la pression des aliments vers l'œsophage).
Les QCM :

Le traitement du RGO a pour objectif à long terme d'éviter une des complications suivantes, laquelle ?

l'ulcère de l'oesophage
l'endobrachyoesophage
les hémorragies digestives par oesophagite
aucune de ces propositions ne correspond à l'objectif thérapeutique cité

Quels sont les items caractérisant un risque élevé d'apparition d'une oesophagite peptique sévère au cours du RGO ?
l'ancienneté du RGO
un trouble moteur de l'oesophage associé (avec diminution du péristaltisme normal)
une dénutrition associée
l'intensité des symptômes de RGO
la prise d'AINS chez un sujet âgé

Chez un patient ayant des symptômes évocateurs de RGO, le diagnostic de certitude de RGO repose sur deux des
constatations suivantes. Lesquelles ?
la découverte d'une œsophagite de reflux typique en endoscopie
une pH-métrie de 24 heures pathologique
la symptomatologie clinique seule
une diminution de la pression du SIO à la manométrie œsophagienne