La importancia de la calidad

El ofrecer atención de buena calidad siempre ha sido una meta de los programas de
planificación familiar: la buena atención ayuda a los individuos y a las parejas a cubrir sus
necesidades de salud reproductiva en una forma segura y eficaz (54, 334, 402).
Recientemente, varias tendencias han convergido para asignar una alta prioridad a la
calidad.

Tanto los programas como los profesionales de salud están procurando ofrecer mejor
atención a más personas. Crecientemente, los programas de planificación familiar están
estudiando formas de servir a una mayor cantidad de clientes continuos y de prestarles
mejores servicios, dado que la calidad de los servicios suele influir en la toma de decisiones
de las personas con respecto al uso de planificación familiar (168). Al mismo tiempo, los
programas están procurando formas en las que puedan atraer a nuevos clientes, quienes
suelen ser más incrédulos y estar más preocupados con la calidad de atención que los
clientes en el pasado (154). La calidad de atención puede ser el factor decisivo para las
personas que desean evitar el embarazo, pero que están indecisos con respecto al uso de la
anticoncepción (168).

Aun más empuje proviene de los movimientos relacionados con la salud de la mujer y la
atención primaria a la salud, los cuales han defendido los derechos de los clientes y
rechazado previas estrategias para los servicios de planificación familiar que establecieron
metas numéricas (134, 161). En el Programa de Acción de la Conferencia internacional
sobre la población y el desarrollo (CIPD), celebrada en 1994 en Cairo, se instó a que se
prestara mayor atención a la calidad de atención. También se promovió un enfoque
centrado en el cliente para prestar servicios de planificación familiar y otros servicios de
salud reproductiva (371).

Además, las teorías de administración y los métodos para garantizar una alta calidad que
han sido ideados en la industria con el objetivo de prestar mejores servicios al cliente, están
siendo aplicados al campo de la salud. Hoy en día, los programas de salud y planificación
familiar en el mundo entero combinan las estrategias convencionales para controlar la
calidad en el campo de la medicina, tales como requerir licencias, un ámbito estándar y
acreditación, con las filosofías industriales para el Proceso de Mejoramiento Continuo de la
Calidad (PMC) y la Total Quality Management (TQM) (Administración Total de la
Calidad) (50, 294).

El movimiento de calidad en la planificación familiar es joven, y sus métodos aún están en

las etapas de desarrollo. Las definiciones básicas aún no han sido estandarizadas. El
movimiento de calidad es amplio, diverso y evolutivo. Sin embargo, ya se cuenta con
suficiente conocimiento y experiencia como para que los profesionales de salud y gerentes
en cada nivel puedan mejorar la calidad de los servicios. Más aún, es evidente que las
mejorías en la calidad no tienen que costar mucho dinero. Independientemente del nivel de
recursos en los programas, la calidad siempre puede mejorarse (337). De hecho, el mejorar
la calidad de servicios suele ser un proceso rentable.
La atención centrada en el cliente
El otorgar prioridad máxima al cliente es clave para mejorar la calidad de los servicios de
salud y planificación familiar. Los planificadores, administradores y prestadores de
servicios pueden crear y ofrecer servicios que cumplan con los estándares médicos y traten
a los clientes como desean ser tratados.

El adoptar un enfoque centrado en el cliente suele requerir un cambio de actitud. Aun

cuando tratan de prestar servicios de buena calidad, la mayoría de los prestadores de
servicios y demás miembros del personal de salud han dado por sentado que ellos, como
expertos en el campo de la salud, saben lo que más le conviene al cliente. Al orientarse
hacia el cliente, se reconoce que las inquietudes y preferencias del cliente también son
válidas e importantes.

La orientación hacia el cliente también proporciona una nueva perspectiva con respecto a la
administración de programas. También se debe cubrir los deseos y las necesidades de los
miembros del personal programático si ellos han de motivarse y prestar servicios de buena
calidad constantemente. Por lo tanto, los proveedores iniciales y sus supervisores pueden
considerarse, en terminología administrativa, "clientes internos".

Otorgando prioridad máxima al cliente

Muchas organizaciones de salud, así como muchas empresas privadas, históricamente han
visto al cliente como un destinatario pasivo de los servicios o productos (262). Como
expertos, los administradores de más alto rango se consideran al tope de la jerarquía de su
organización, mientras que el cliente figura al fondo. En cambio, las organizaciones
orientadas hacia el cliente lo elevan hasta la posición más alta (véase Figura 2).

En los servicios de salud centrados en el cliente, el cliente es lo primordial en todo

momento de la planeación, implantación y evaluación de la prestación de servicios (99). El
cliente es el experto con respecto a sus propias circunstancias y necesidades (262, 372). El
personal del programa reúne información sobre los clientes para crear y ofrecer servicios
adecuados (344). Las preferencias del cliente guían todo aspecto de la prestación de
servicios, desde el horario de la clínica hasta las técnicas de orientación y la toma de
decisiones sobre anticonceptivos (19, 113, 151).

Asimismo, los servicios centrados en el cliente continúan valorando la pericia de los

profesionales de salud. Los prestadores de servicios poseen las habilidades y los
conocimientos especializados para ayudar al cliente a tomar decisiones informadas, para
garantizar la seguridad del cliente y para mantener la calidad técnica de atención. Por
ejemplo, el cliente debe escoger su propio método anticonceptivo, basándose en sus planes
para tener hijos, en su situación personal y en sus preferencias individuales, pero sólo
después de que un profesional de salud le haya proporcionado información sobre la gama
de métodos disponibles y sobre las ventajas y desventajas del método preferido por el
cliente, y lo haya examinado conforme a los criterios de elegibilidad médica (189).
Principios de la
administración de la calidad
Las organizaciones que se enfocan en la calidad cuentan con los mismos principios básicos
de administración para tener éxito, independientemente del tipo de producto o servicio que
provean (79, 245, 262). Estos principios son:

• Fortalecer los sistemas y procesos. Al ver a una organización como una colección
de sistemas y procesos interdependientes, los administradores pueden entender
cómo ocurren los problemas y pueden fortalecer toda la organización.
• Motivar la participación del personal y el trabajo de equipo. Todo empleado
puede ayudar a garantizar la buena calidad si los administradores habilitan al
personal para resolver problemas y recomendar mejorías.
• Basar las decisiones en información fidedigna. Al compilar y analizar datos
exactos, oportunos y objetivos, los administradores pueden diagnosticar y resolver
los problemas de la organización y medir el progreso.
• Mejorar la coordinación y la comunicación. El personal en los diversos niveles
de administración, unidades e instalaciones puede trabajar en conjunto para mejorar
la calidad si comparte la información libremente y coordina sus actividades.
• Demostrar compromiso por parte del liderazgo. Cuando los líderes de una
organización se comprometen a prestar servicios de buena calidad, los empleados lo
aceptan como un principio fundamental para su propio trabajo.
• Fortalecer los sistemas y procesos
• La forma de pensar de los sistemas puede ayudar a mejorar la prestación de
servicios de planificación familiar, así como de otros servicios de salud. Una
perspectiva de sistema ve una organización como una serie de sistemas y procesos
interdependientes (403). Dado que el trabajo de una organización cruza las fronteras
de distintos niveles jerárquicos, departamentos funcionales y unidades geográficas,
muchos de los problemas pueden entenderse y resolverse sólo en el contexto de toda
la organización.
• Desde una perspectiva de sistema, el subsistema más débil en una organización
determina su rendimiento general, tal como el eslabón más débil en una cadena
determina la fuerza general de la cadena (80). Por ejemplo, si no se puede contar
con una provisión constante de anticonceptivos, las mejorías en la orientación se
verán doblegadas.
• Sistemas humanos y técnicos. Los sistemas humanos organizan a las personas.
Incluyen salarios e incentivos, administración y supervisión, así como capacitación
y desarrollo del personal. Los sistemas técnicos están relacionados específicamente
con el trabajo de una organización, por ejemplo, el sistema de prestación de
servicios en el campo de la salud. En cualquier organización pueden surgir
problemas debido a las debilidades en el sistema humano, como la falta de
motivación causada por salarios inadecuados, o en el sistema técnico, como la falta
de suministros debido a una logística deficiente. Cada sistema afecta al otro, como
cuando las fallas en el sistema técnico frustran los esfuerzos de los trabajadores por
 hacer un buen trabajo y reducen la motivación (79, 92, 113). A la misma vez, dichos
problemas en el sistema humano, tales como los conflictos entre empleados, la falta
de comunicación y el temor, pueden paralizar el sistema técnico.
• En casi todas las organizaciones, el corregir los procesos defectuosos ayuda a
mejorar el desempeño del personal (92, 324). Aun los empleados más concienzudos
no pueden hacer un buen trabajo si los sistemas de los cuales dependen son
deficientes: por ejemplo, si los empleados no tienen suficiente capacitación, equipo,
supervisión o una idea clara de sus responsabilidades (343). Una vez que los
gerentes ven las deficiencias en el desempeño del personal como un síntoma del
fracaso, en vez de su causa, ellos dejan de culpar a los empleados por sus
problemas. Los empleados entonces dejan de estar a la defensiva y pueden
enfocarse en encontrar y corregir las causas reales del desempeño deficiente.
• Estructuras y procesos. Avedis Donabedian, uno de los primeros líderes en definir
la calidad en el campo de la salud, divide las organizaciones de salud por
estructuras, procesos y resultados (93). Las estructuras son los insumos que facilitan
la prestación de servicios de salud. Incluyen el personal de la organización y otros
recursos físicos y financieros, tales como instalaciones, equipo, suministros,
capacitación, nómina y presupuestos operativos. Los procesos son las tareas —tales
como orientación, pedidos de anticonceptivos y supervisión— que transforman
estos insumos en productos y servicios (113). Juntos, las estructuras y los procesos
determinan los resultados clínicos.
• Para prestar servicios de buena calidad se necesitan estructuras adecuadas: es decir,
personal, equipo y fondos adecuados. Sin embargo, no basta con disponer de todo
esto. Los procesos bien ideados y aplicados también son cruciales.
• Quizá parezca más fácil fortalecer las estructuras, comprando más equipo o pagando
por un curso de capacitación, por ejemplo, que mejorar los procesos (394). No
obstante, la mayoría de las estrategias para mejorar la calidad se enfocan en mejorar
los procesos a fin de utilizar los recursos más eficazmente, a pesar de que también
abarcan las estructuras y los resultados. Por ejemplo, la mejor cura para los defectos
en el proceso de logística relacionada con los anticonceptivos podría ser estudiar el
proceso de pedir, almacenar y distribuir los suministros para minimizar los
desperdicios y garantizar una entrega oportuna, en vez de comprar más suministros.
Efectivamente, los supervisores operativos y los gerentes de nivel medio
generalmente han enfocado sus esfuerzos para mejorar la calidad en los procesos
porque ejercen poca autoridad sobre los insumos de los programas: es decir, no
pueden contratar más empleados ni comprar más equipo, pese a la importancia que
éstos puedan tener.
• Motivar la participación del personal y el trabajo de equipo
• El conocimiento y la experiencia de los miembros del personal figuran entre los
recursos más importantes de una organización. Los empleados que realizan una
tarea diariamente saben mejor que nadie qué contratiempos pueden ocurrir y por
qué. También pueden tener las ideas más prácticas sobre cómo mejorar el proceso.
Para mejorar la calidad, los administradores en el nivel más alto deben reconocer y
valorar el conocimiento y la experiencia de los miembros del personal en cada nivel.
Además, deben otorgar a los miembros del personal la autoridad y responsabilidad
para mejorar la calidad (169). Así facultados, los miembros del personal
generalmente pueden resolver problemas y mejorar la calidad rápida y eficazmente.
• Por ejemplo, cuando la creciente demanda de vacunas contra el sarampión agobió a
un centro rural de salud en Níger, el factor limitante era la capacidad del
refrigerador del centro para congelar bolsas. Al no disponer de más bolsas
congeladas, el personal no podía transportar las vacunas diariamente a los poblados
en la periferia. El problema se resolvió cuando la jefa de enfermería se hizo cargo y
acomodó los divisores en el refrigerador de manera que cupieran más bolsas. Una
iniciativa para mejorar la calidad le dio la autoridad y la confianza para actuar
(314).
• Los empleados que participan en la toma de decisiones generalmente se sienten
comprometidos a lograr que las medidas propuestas funcionen (113, 129, 219). La
participación genera entusiasmo y aumenta la motivación de los empleados (44, 70,
113). El resolver problemas, aun cuando son pequeños o sencillos, constituye un
logro para los miembros del personal y les aumenta la confianza en sí mismos (119,
219, 265).
• Equipos interfuncionales. Los equipos interfuncionales, a veces conocidos en la
industria como "círculos de calidad", constituyen una técnica común para motivar a
los empleados de distintos departamentos a trabajar juntos (81). Al unir a toda la
gente implicada en un proceso, los equipos interfuncionales pueden mantenerse al
tanto de lo que sucede, examinar las debilidades en todo el sistema y generar una
amplia variedad de ideas sobre las posibles causas de un problema y sus soluciones
(113, 119, 129). Los equipos interfuncionales también pueden ayudar a vencer las
barreras causadas por las diferencias en el poder, la condición, las actitudes y los
valores de los empleados (216).
• Estos equipos son importantes porque una sola persona, o incluso un solo
departamento, rara vez controlan o entienden todo un proceso. Por ejemplo, son
muchos los empleados que contribuyen a la prevención de infecciones en una
clínica, entre ellos los profesionales de salud que practican la técnica de "no tocar",
los asistentes que limpian y esterilizan o desinfectan el equipo, el personal de
limpieza que limpia la instalación y los administradores que piden los suministros
necesarios. Muchos de los programas de planificación familiar han usado los
equipos interfuncionales y la resolución de problemas en equipo para ayudar a
mejorar la calidad de los servicios.
• Basar las decisiones en información fidedigna
• La información fidedigna constituye la base de todo esfuerzo en el mejoramiento de
la calidad. Los gerentes necesitan información exacta y actualizada para evaluar las
fortalezas y debilidades de una organización, diagnosticar problemas, idear
estrategias para el mejoramiento y medir el progreso (113, 127). En particular, para
un enfoque centrado en el cliente, se necesita contar con buena información sobre
las necesidades, percepciones y satisfacción del cliente (344).
• No obstante, los gerentes de planificación familiar suelen trabajar sin disponer de
información fidedigna sobre la prestación de servicios (258). Las estadísticas de los
servicios generalmente son enviadas a niveles más altos, agregadas y reportadas en
formas que no son útiles para la toma de decisiones (65, 127). Por ejemplo, en
Ghana a finales de los ochenta, en ningún momento se utilizó más del 10% de la
información capturada en 27 tarjetas, registros y hojas de distintos clientes (y
compilada en 38 formularios distintos) para mejorar la administración de manera
apreciable (65).
• Al no disponer de información exacta y pertinente, las decisiones se basan en
suposiciones, intuición e información anecdótica que puede ser incorrecta o
parcializada (65). En Gambia, por ejemplo, los gerentes comúnmente creyeron que
todas las instalaciones de salud carecían de suficientes miembros del personal, un
problema demasiado grande como para que ellos pudieran resolverlo. Sin embargo,
después que los equipos de salud del distrito compilaron y analizaron datos sobre
los miembros del personal, los días que cada uno faltaba al trabajo y sus cargas de
trabajo, encontraron que sólo ciertas instalaciones necesitaban agregar más
miembros al personal. Utilizando estos datos, los equipos realizaron un exitoso
cabildeo frente al Ministerio de Salud para añadir personal a las instalaciones más
necesitadas (70).
• Una buena manera de garantizar que la información sea útil y se utilice es que los
gerentes y prestadores de servicios responsables de compilar la información también
la analicen, la interpreten y tomen decisiones basándose en ella (127, 344, 364). De
esta manera habrá mayor probabilidad de que el personal entienda por qué debe
compilar los datos y tenga mayor incentivo de obtener información exacta. Además,
los gerentes locales pueden verificar la exactitud inmediatamente (36).
• Por lo general, los gerentes primero deben ser capacitados en el análisis básico de
datos y aprender cómo calcular tasas, crear cuadros e interpretar sus hallazgos para
luego tomar medidas al respecto (36, 65, 127). En Tanzania, los prestadores de
servicios de planificación familiar en un programa de AVSC International están
aprendiendo estas habilidades y han empezado a examinar las estadísticas de
prestación de servicios que anteriormente eran enviadas a la sede principal sin ser
estudiadas (43).
• Para poder mejorar la calidad, los datos compilados deben reflejar la calidad de los
servicios y no sólo su cantidad (33, 127). Últimamente se han logrado considerables
adelantos en identificar nuevos indicadores de calidad en los programas de
planificación familiar (véase Capitulo 6.1) y en crear métodos para seguir dichos
indicadores.
• Mejorar la coordinación y la comunicación
• Para las organizaciones de planificación familiar y otras organizaciones de salud, la
coordinación es crucial, tanto en las unidades de servicio como entre los enfoques
para la prestación de servicios, como la distribución en clínicas o en la comunidad.
La coordinación eficaz debe formar parte de una organización. El punto de partida
es un conjunto estandarizado de procedimientos, directrices, manuales y
descripciones de cargos (216). La capacitación también ayuda a los miembros del
personal a trabajar juntos, proporcionándoles conocimientos y habilidades comunes.
Los gerentes deben permanecer alerta a los problemas de coordinación y corregirlos
a medida que surjan.
• La comunicación es importante. Los gerentes deben compartir la información en la
forma más vasta posible, tanto entre departamentos como en todos los niveles de la
jerarquía (216). Una comunicación eficaz ayuda a cada miembro del personal a
entender la importancia de su trabajo y su unidad para el resto de la organización, y
contribuyen a cumplir con sus objetivos (403). En cambio, cuando la información es
restringida, los individuos y las unidades no pueden apreciar todo lo que representa
la organización y tienden a trabajar independientemente, por lo general en conflicto
el uno con el otro.
• Para evitar los malos entendidos, la Asociación Hondureña de Planificación
Familiar (ASHONPLAFA), el principal prestador de servicios de planificación
familiar en Honduras, otorgó la prioridad más alta a una campaña de comunicación
interna cuando la estrategia de la organización cambió para atraer clientes de la
clase media que podían pagar por los servicios (69, 77). La campaña fue ideada para
reducir el temor que los empleados tenían a ser despedidos, para eliminar la
confusión causada por rumores conflictivos y para inspirar a los empleados con la
nueva misión del programa.
• A fin de motivar una comunicación eficaz, las organizaciones deben vencer los
numerosos obstáculos que bloquean, filtran y distorsionan los mensajes. Las
organizaciones jerárquicas tienden a promover únicamente el flujo vertical de
información, desde los gerentes en el nivel más alto hasta los supervisores y, por
último, hasta los trabajadores. No obstante, proporcionar información
horizontalmente, en todas las unidades, es crucial para la coordinación (216). Por
ejemplo, puede ser que los profesionales de salud no sepan cómo referir a los
pacientes a otros servicios dentro de su propia instalación.
• Para fomentar la coordinación y las referencias internas, el enfoque de "extensión
interna" de AVSC International orienta a todos los empleados de una instalación de
salud con respecto a la planificación familiar y crea vínculos entre las unidades de
planificación familiar y otros departamentos. Un proyecto de extensión interna en
dos hospitales en Kenya aumentó notablemente el porcentaje de clientes que
procuraban atención prenatal, posparto y por el bienestar del niño y que estaban
informados acerca de los servicios de planificación familiar (220). Asi mismo, la
capacitación interfuncional durante una iniciativa para mejorar la calidad en Rusia,
asistida por el Programa de Expansión de Servicios de Planificación Familiar y
Apoyo Técnico (SEATS), ayudó a incrementar el uso de anticonceptivos entre las
madres recientes (163).
• El Consejo Nacional de Planificación Familiar de Zimbabwe (ZNFPC) emprendió
un esfuerzo de cuatro años para fortalecer la coordinación y comunicación interna a
fin de que todos los empleados —el personal de enfermería, los distribuidores
comunitarios (DC) y los supervisores— entendieran su función en el sistema de
referencia. ZNFPC decidió tomar esta medida después de que un oficial provinciano
de enfermería encontró que los DC rara vez referían a los clientes de planificación
familiar a las clínicas, como se suponía que hicieran. De hecho, los DC y el personal
de las clínicas se veían como programas separados y no como partes de la misma
organización. El esfuerzo de coordinación interna incluyó modificar la capacitación
del personal de enfermería, llevar a cabo seminarios para los DC y el personal de
enfermería, volver a capacitar a los supervisores y reconocer públicamente a los DC
por sus altas tasas de referencia. Las mejorías en la coordinación dieron lugar a más
referencias. También aumentaron la comprensión y la confianza entre los DC, los
supervisores y el personal de las clínicas (60).
• Además, los líderes de una organización deben valorar el recibir información
exacta, aun cuando es negativa o desagradable. De otro modo, los empleados
naturalmente tienden a reportar a sus supervisores sólo las buenas noticias. Podrían
hasta falsificar los informes por temor a ser castigados por obtener malos resultados
(202).
• Demostrar compromiso por parte del liderazgo
• Los gerentes en los niveles más altos deben participar activamente en toda iniciativa
para mejorar la calidad si ésta ha de tener éxito. El ejemplo personal y profesional
de cada líder demuestra compromiso institucional, colabora a vencer la resistencia
natural de los empleados frente a cualquier tipo de cambio (36, 81) y ayuda a
convencer al personal en cuanto a la importancia de la calidad (36, 129, 245, 337).
Las iniciativas exitosas relacionadas con la calidad suelen tener un campeón de la
calidad: es decir, un líder respetado que es identificado personalmente con la
iniciativa y está dedicado a ella (88). Sin un liderazgo sólido, el personal puede
confundirse con respecto a lo que se espera de él, preguntarse cuáles son realmente
los objetivos de los líderes, y aplazar la toma de medidas (61, 106).
• La forma más poderosa de cambiar las prácticas cotidianas es que los gerentes en
los niveles más altos practiquen ellos mismos lo que predican: es decir, que hagan
lo que solicitan que otros miembros del personal hagan. Tales líderes proveen un
ejemplo positivo, motivan a los demás a pensar sobre nuevos enfoques y refuerzan
nuevos valores (36, 81, 179, 279). No obstante, los gerentes en los niveles más altos
deben entender y comprometerse plenamente al mejoramiento de la calidad para
demostrar tal compromiso personal (245). De hecho, puede ser que se sientan
amenazados por una iniciativa de calidad porque cambia los estándares aplicados a
ellos y a sus programas. Además, es posible que no aprecien la necesidad de generar
cambios tanto como sus subordinados porque están más alejados de la prestación de
servicios (154).
• Los gerentes a nivel medio y los supervisores operativos también desempeñan
papeles importantes en el mejoramiento de la calidad (323). Aun sin una iniciativa
de calidad que abarque todos los programas, ellos pueden mejorar la calidad de los
servicios resolviendo problemas tales como las largas esperas o los registros
deficientes, así como motivando al personal a ser más sensible a las necesidades de
los clientes (219, 242). Su ejemplo puede influenciar a toda la organización y abrir
paso para mayores iniciativas (154).

• El diseño de la calidad
Los gerentes y planificadores pueden ayudar a garantizar la atención de buena
calidad y evitar que surjan problemas si toman en cuenta la calidad en todo aspecto
de un programa, incluso su misión y objetivos, la distribución de recursos y la
elaboración de estándares y directrices (62, 63, 92, 113, 131, 245, 344). El diseño de
la calidad es uno de los puntos del triángulo de garantía de calidad y un requisito
para los otros dos puntos: el control de la calidad y el mejoramiento de la calidad.
• Misión y objetivos
• El diseño de la calidad comienza cuando se toma en cuenta la calidad al definir la
misión de la organización, así como su propósito, sus valores, sus objetivos y sus
clientes (139). Este es el primer paso para crear un nuevo programa y modificar un
programa actual. Para crear objetivos realistas con respecto a la calidad, los gerentes
deben evaluar claramente el nivel de calidad que puede lograrse con los recursos
disponibles; las fortalezas y debilidades de la institución, incluso el desempeño y la
calidad del programa actuales; la población de clientes, incluso la forma en que los
mismos clientes perciben la calidad; y el clima político y social (30, 55, 88, 122).
 Los objetivos fomentan mejor la calidad cuando se enfocan en cubrir las
necesidades del cliente (6, 188).
• En el diseño de la calidad es crucial que participen los proveedores iniciales, los
supervisores de campo y los clientes. Los encargados de tomar decisiones en los
niveles más altos rara vez tienen experiencia directa con la prestación cotidiana de
servicios (124, 244, 344). Sin la retroalimentación de los prestadores de servicios y
los clientes, puede ser que las mejorías planeadas no sean útiles al personal que
debe aplicarlas y no atraigan a los clientes ni cubran sus necesidades de salud
reproductiva (6).
• Distribución de recursos
• La forma en que los recursos son distribuidos influye en la calidad de los servicios
(92, 141). Los recursos materiales, es decir, la cantidad y las clases de instalaciones,
equipo y suministros, determinan qué servicios se pueden ofrecer y cuán accesibles
son. Los recursos humanos —las calificaciones de los proveedores, oportunidades
de capacitación y políticas de supervisión— determinan el nivel de conocimiento de
los prestadores de servicios y qué servicios pueden prestar. Los arreglos de la
organización —la distribución de autoridad y responsabilidad— determinan si los
prestadores de servicios se sienten motivados o desalentados.
• Se debe planear los servicios de manera realista, tomando en cuenta los recursos del
programa (88, 139). La atención segura y eficaz exige un nivel mínimo de recursos
(117, 375). La falta de recursos adecuados obliga a los planificadores a tomar
decisiones difíciles como parte del proceso del diseño de la calidad: por ejemplo, si
se debe limitar la cantidad de servicios o reducir la cantidad de personas atendidas.
• Para tomar decisiones en torno al diseño de la calidad, por lo general, se debe
estudiar los costos, los riesgos y los beneficios de los diferentes servicios y maneras
en que éstos son prestados. En esto consiste el enfoque para la introducción de
anticonceptivos tomado por UNDP/FNUAP/OMS/el Programa Especial de
Investigación, Desarrollo y Capacitación en Investigación sobre la Reproducción
Humana, del Banco Mundial (338). El primer paso en este proceso es examinar las
necesidades del cliente y la capacidad del sistema de prestación de servicios para
ofrecer los nuevos métodos propuestos de manera segura y eficaz. Tal evaluación
llevó al gobierno de Vietnam a aplazar una extensa introducción de los implantes
Norplant hasta que se pudiera mejorar la calidad técnica de la atención y orientación
(333).
• Al proyectar los costos, los gerentes deben planear para lo inesperado y proteger la
calidad de los servicios incluyéndola en el presupuesto. El edificar en esta
"flexibilidad organizacional" permite a los gerentes responder frente a eventos no
anticipados (tales como una epidemia o una escasez de suministros anticonceptivos)
sin perjudicar los servicios rutinarios ni sobrecargar al personal (181). Según los
estudios, las organizaciones eficaces e innovadoras constantemente disponen de
recursos no comprometidos (308). Para calcular cuánta flexibilidad se debe permitir
se requiere experiencia, pero mientras menos predecible sea el ambiente, más
flexibilidad será necesaria. En los lugares donde las agencias donantes no permiten
acojinar el presupuesto por si ocurren contingencias, la flexibilidad en los rubros del
presupuesto ayuda cuando surgen emergencias u oportunidades.
 • La herramienta para el análisis de costos por ingreso (CORE), elaborada por el
proyecto Family Planning Management Development, ayuda a los gerentes a
analizar diversas mezclas de personal, servicios, equipo y suministros para que
puedan anticipar los costos y distribuir los recursos de manera más eficaz (226). El
programa Marie Stopes en Tanzania, por ejemplo, utilizó la hoja de datos de CORE
para controlar los costos, racionalizar las tarifas y continuar mejorando la calidad de
los servicios (218).

Directrices

El diseño de la calidad se aplica mediante las directrices: es decir, las políticas, los
estándares, los protocolos y los procedimientos que gobiernan las operaciones cotidianas y
determinan quién presta qué servicios a cuáles clientes (205). Las políticas relacionadas
con los servicios especifican qué servicios se prestan, dónde y cómo, y quién es idóneo para
prestar y recibir esos servicios. Por ejemplo, las políticas nacionales en torno a la
planificación familiar pueden determinar si se permite que los distribuidores comunitarios
distribuyan anticonceptivos orales, qué instalaciones ofrecen DIU e implantes, y si las
clínicas deben abrir de noche o los fines de semana (291). En comparación, los estándares
de los servicios especifican las calificaciones y los niveles aceptables para el desempeño de
los prestadores de servicios y demás miembros del personal (75, 205).

Los protocolos de los servicios proporcionan a los prestadores de servicios instrucciones

para realizar tareas, paso por paso, tales como introducir un DIU u orientar a un cliente para
que tome una decisión informada sobre el método anticonceptivo que prefiere utilizar (292,
392). Los buenos protocolos estandarizan el tratamiento, identifican las prácticas que son
apropiadas, conforme a la evidencia científica, y guían la capacitación y supervisión (63,
205, 277). Los prestadores de servicios aprecian los protocolos porque les ofrecen una
orientación integral, un repaso de los hallazgos en las investigaciones médicas, información
sobre cómo trabajan otros prestadores de servicios, y la tranquilidad de que están prestando
atención de buena calidad (21, 28, 63).

Paralelamente, los procedimientos gerenciales ofrecen instrucciones detalladas para realizar

tareas no médicas, tales como pedir y distribuir suministros anticonceptivos, archivar los
registros de los clientes y manejar el flujo de clientes. Estos procedimientos contribuyen a
la calidad de atención al estandarizar y fortalecer los servicios de apoyo.

Paralelamente, los procedimientos gerenciales ofrecen instrucciones detalladas para realizar

tareas no médicas, tales como pedir y distribuir suministros anticonceptivos, archivar los
registros de los clientes y manejar el flujo de clientes. Estos procedimientos contribuyen a
la calidad de atención al estandarizar y fortalecer los servicios de apoyo.

En una encuesta realizada en mayo de 1998, se identificaron 54 países que han planeado
actualizar o elaborar directrices nacionales o regionales sobre los servicios de planificación
familiar y otros servicios de salud reproductiva. De estos 54 países, 38 habían terminado de
escribir nuevas directrices, y 26 de ellos también las habían difundido (230).
Elaboración de directrices. Al invitar a todos los grupos interesados a participar en la
elaboración de directrices, los programas pueden crear un amplio compromiso a los
cambios que requerirán las directrices nuevas o modificadas (21, 205). El consenso fomenta
el uso de directrices por parte de los prestadores de servicios y su aceptación por parte de
los elaboradores de políticas (372). Entre las partes interesadas suelen figurar
organizaciones de servicios, asociaciones profesionales, instituciones docentes, grupos
partidarios de la mujer u otros representantes del cliente, así como expertos médicos (187).
Cuando los prestadores de servicios y sus supervisores ayudan a redactar las directrices y
realizar pruebas piloto de las mismas, ellos pueden garantizar que dichas directrices serán
factibles, fáciles de entender y aceptables a los prestadores de servicios (205, 344).

El cliente también debe tener voz para ayudar a garantizar que las directrices reflejen sus
inquietudes y necesidades (205). Por ejemplo, en Kenya los gerentes incluyeron en las
directrices el asunto del desecho de condones porque era una inquietud frecuente entre los
clientes y no siempre tratada por los proveedores (224).

Diversas organizaciones han publicado materiales de referencia para ayudar a los

programas a elaborar directrices para los servicios de planificación familiar. Estos
materiales resumen los hallazgos clínicos y epidemiológicos actuales que proveen el
fundamento científico para las directrices clínicas (véase el recuadro, Fuentes de
orientación sobre la atención clínica en el campo de salud reproductriva). Cada
programa debe adaptar esta orientación a ámbitos específicos, particularmente a la
capacitación y al nivel de destreza de los prestadores de servicios, a los recursos
disponibles, a las metas nacionales y programáticas, y al ámbito social (167, 246, 352, 355,
388).

Las directrices deben revisarse y actualizarse con frecuencia (131, 135, 187, 291). Las
actualizaciones deben tomar en cuenta:

• Los últimos hallazgos de investigaciones sobre los riesgos y beneficios de los

métodos anticonceptivos;
• Los desarrollos tecnológicos, tales como cambios en la formulación de
anticonceptivos hormonales;
• Los desarrollos tecnológicos, tales como cambios en la formulación de
anticonceptivos hormonales;
• Los cambios sociales: por ejemplo, el cambio de actitudes hacia el uso de
anticonceptivos por parte de las mujeres solteras;
• Los cambios programáticos, tales como la adición de prestadores de servicios
comunitarios o un nuevo método; y
• La retroalimentación de los prestadores de servicios y clientes.

A fin de monitorear las directrices y actualizarlas conforme sea necesario, se puede

establecer un grupo de asesores (131, 205). En Tanzania, por ejemplo, el Ministerio de
Salud, la universidad nacional y algunas organizaciones no gubernamentales fueron
asignados la responsabilidad de monitorear las investigaciones científicas y otros
desarrollos que pudieran afectar las directrices de planificación familiar. Ellos encontraron
que para cuando las directrices recién elaboradas estaban listas para publicarse, ya se
necesitaban más revisiones, de acuerdo con las nuevas investigaciones (187).

Escogiendo el nivel de atención. Las directrices pueden ser más o menos estrictas, según
sus objetivos. Los estándares mínimos de atención definen el menor nivel de atención
aceptable; su meta es eliminar la atención deficiente y garantizar la seguridad. Los
estándares más altos de atención fomentan excelencia al exigir una mejor atención y al
procurar lo que se llama un estándar de oro.

A veces el ambiente dicta el nivel de atención. Por ejemplo, los exámenes pélvicos, las
pruebas de laboratorio para las ETS y la detección sistemática del cáncer cervical son
medidas preventivas de salud que aportan a la calidad de atención recibida por los clientes
de planificación familiar que adoptan la píldora, los inyectables o los implantes. No
obstante, dado que estos procedimientos no son necesarios para el uso seguro de estos
métodos, los programas de planificación familiar con recursos limitados pueden cubrir los
estándares mínimos de atención sin ofrecerlos (136, 355).

Los planificadores pesan los riesgos y costos contra los posibles beneficios cuando deciden
qué nivel de atención ofrecerá el programa (21, 131). En Ecuador, por ejemplo, los Centros
Médicos de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) calcularon que el reducir
de cuatro a una la cantidad especificada de visitas programadas para dar seguimiento a la
inserción del DIU, también reduciría por un 36% la cantidad actual de visitas de
seguimiento, así como el costo que éstas acarrean para la agencia y los clientes, y al mismo
tiempo, disminuiría la cantidad de problemas médicos graves detectados por un 7%. (La
reducción en visitas de seguimiento se vio limitada porque a las mujeres se les explicó los
signos de posibles problemas con el DIU y se les instó a regresar si surgía cualquier
problema, y porque muchas de las mujeres no regresaron para las citas programadas.)
Después de pesar los costos y beneficios, en 1993 CEMOPLAF decidió cambiar sus
políticas con respecto a las visitas de seguimiento posteriores a la inserción del DIU y, por
ende, desocupó 1.800 horas del tiempo de los proveedores al año para que ellos pudieran
prestar otros servicios esenciales, tales como las consultas ginecológicas (47).

Evitando las barreras médicas innecesarias. Las directrices a veces limitan

innecesariamente el acceso a los anticonceptivos sin justificación científica (326, 328).
Entre las barreras médicas innecesarias que generalmente se encuentran en las directrices
figuran: requerir que la mujer regrese con mayor frecuencia de la necesaria para recibir
chequeos o suministros; convertir la edad, la paridad y el estado civil o el consentimiento
del cónyuge en un requisito para el método; y requerir que la mujer esté menstruando,
como prueba de que no está embarazada, para que pueda iniciar el uso de métodos
hormonales o del DIU (72, 187, 211, 329, 339, 340, 370).

Las barreras médicas innecesarias reducen el acceso a los servicios, aumentan los costos y
limitan las opciones. Por ejemplo, en un reciente estudio se encontró que entre el 25% y el
50% de las clientas en Camerún, Ghana, Kenya y Jamaica fueron despachadas sin recibir
otro método anticonceptivo, porque no estaban menstruando cuando efectuaron la visita.
Esto llevó a embarazos no deseados y costos innecesarios para las clientas que tuvieron que
regresar después, y presionó a las clientas a mentir sobre su menstruación (340).
El revisar las directrices a veces puede reducir las barreras innecesarias, aumentar la
cantidad de clientes atendidos y mejorar la calidad de atención (187, 291). Por ejemplo, en
1996 el Ministerio de Salud de Ghana adoptó nuevas políticas de servicio basadas en los
criterios de elegibilidad médica elaborados por la OMS, y eliminó las restricciones de edad
y los requisitos de paridad para el uso de inyectables y la esterilización femenina. Según
una evaluación subsiguiente realizada en dos unidades urbanas de servicios, hubo un
aumento del 130% en la cantidad de usuarias de inyectables y un aumento del 99% en la
cantidad de mujeres que escogieron la esterilización (115).

A veces las barreras médicas innecesarias no forman parte de las directrices de un programa
sino que existen de manera no oficial, como normas en la práctica o prejuicios entre los
prestadores de servicios (32, 131, 291, 328). Por ejemplo, los proveedores indonesios
suelen preguntar a una mujer que procura un DIU si ella tiene el consentimiento de su
esposo, a pesar de que la política oficial sólo requiere el consentimiento del cónyuge para la
esterilización (192). En entrevistas con proveedores en cinco países del África
Subsahariana, se encontró que los proveedores constantemente impusieron más
restricciones sobre los métodos anticonceptivos —conforme a la edad, la paridad, el estado
civil y el consentimiento del cónyuge de la clienta— que las requeridas por los protocolos
gubernamentales relacionados con los servicios (256).

Comunicación de las directrices. Para que se acaten las directrices, éstas deben
comunicarse a cada miembro del personal, y su uso debe ser respaldado y recompensado en
toda la organización (21, 63, 131, 187, 263). Las directrices deben reflejarse
uniformemente en todos los aspectos de un programa, incluso en los sistemas de
acreditación, manuales de servicio, currículos para la capacitación de pre-grado y
capacitación en servicio, descripciones de cargos, materiales auxiliares, herramientas de
supervisión y monitoreo, y en los materiales para el cliente (75, 205).

Sin la difusión de las nuevas directrices, es posible que los prestadores de servicios hagan
caso omiso de ellas. En un estudio realizado en Malawi, por ejemplo, se encontró que el
25% de los profesionales de salud no habían leído las nuevas "Directrices sobre la política
relacionada con el espaciamiento de niños y la anticoncepción", y dos quintos de ellos se
sintieron incómodos con las nuevas políticas que eliminaron las restricciones basadas en la
edad y el estado civil. La mayoría no consideró las directrices como un verdadero llamado a
cambiar, dado que no fueron acompañadas de material informativo, suministros
anticonceptivos, capacitación, apoyo y supervisión necesarios para ponerlas en práctica
(354).

Para difundir las directrices, los gerentes deben elaborar una variedad de materiales que
sean apropiados para diferentes niveles y categorías de personal (205). Por ejemplo, puede
ser que los carteles, las listas de verificación y otros materiales auxiliares sean más
apropiados para los proveedores iniciales, mientras que los manuales de referencia pueden
ser más útiles para los supervisores (372). En Turquía, las directrices nacionales de 1994
para la planificación familiar fueron difundidas a los prestadores de servicios en un Manual
para Clínicos, el cual era fácil de usar, y en una serie de listas de verificación para los
métodos. Estos materiales no trataron de resumir las directrices sino que las aplicaron en la
práctica cotidiana (187).
La capacitación especial y el debate entre los miembros del personal pueden ayudar a los
prestadores de servicios a entender por qué y cómo se deben aplicar nuevas directrices. En
México, por ejemplo, el Ministerio de Salud llevó a cabo una serie de seminarios en 1994, a
nivel local, estatal y regional, para presentar nuevas directrices. En dichos seminarios, los
miembros del personal en cada nivel pudieron hacer preguntas, expresar sus inquietudes y
debatir las interpretaciones (187).

También es importante decirle a los prestadores de servicios lo que no deben hacer (274).
En Camerún, las actitudes y prácticas de los proveedores no mejoraron después que se
difundieron las nuevas directrices, en parte porque las directrices no abarcaban las barreras
médicas inapropiadas ni resaltaban los cambios deseados en la práctica (130, 340).

Las estructuras y los procesos de las organizaciones, tales como el equipo y los suministros,
la capacitación, la supervisión, la evaluación del desempeño y las recompensas, deben
respaldar las nuevas directrices (131, 372). Por ejemplo, si no se dispone de suministros, no
se puede esperar que los prestadores de servicios sigan las directrices que recomiendan una
amplia selección de métodos. Además, los supervisores pueden reforzar nuevas directrices
cerciorándose de que los miembros del personal las sigan (205

El revisar los currículos (o planes de estudio) en instituciones que ofrecen capacitación de

pre-grado es especialmente importante para que todo nuevo prestador de servicios entienda
las directrices al empezar su trabajo (75). Además, los materiales auxiliares tales como los
carteles, los rotafolios y las listas de verificación, pueden recordar al personal que debe
seguir las políticas, las directrices y los procedimientos del programa (187). También
pueden guiar a los empleados sistemáticamente en la orientación, el diagnóstico, el
tratamiento o el proceso de supervisión (108, 209). Tanto a los prestadores de servicios
como a sus supervisores les gusta usar materiales auxiliares y, con su ayuda, suelen mejorar
el desempeño (215, 225, 374).

Por ejemplo, en Paraguay el Centro Paraguayo de Estudios de Población ha redactado un

"ABC para el prestador de servicios" que informa a los promotores de planificación
familiar en áreas rurales sobre cómo orientar a los clientes de planificación familiar,
conforme a sus necesidades reproductivas, sus antecedentes anticonceptivos y otros
factores (67). El utilizar la guía ha mejorado la calidad de atención, según la evaluación del
conocimiento de los clientes con respecto a los métodos anticonceptivos y las listas de
verificación llenadas por clientes simulados (325).

El control de la calidad
El control de la calidad garantiza que las actividades de un programa ocurran según fueron
planeadas. Las actividades para el control de la calidad también pueden identificar fallas en
el diseño y, por ende, señalar cambios que podrían mejorar la calidad (56, 196).
En el campo de la salud, el objetivo principal del control de la calidad es garantizar que
todo prestador de servicios ofrezca siempre la misma atención de buena calidad a todos los
clientes (196, 236). El control de la calidad incluye supervisión y monitoreo diarios para
confirmar que las actividades estén procediendo conforme al plan y que los miembros del
personal estén siguiendo las directrices (89). Además, incluye evaluaciones periódicas que
miden el progreso hacia los objetivos del programa. El control de la buena calidad requiere
que los programas elaboren y mantengan:

• Indicadores de la calidad que se puedan medir,

• Recolección y análisis de datos en forma oportuna, y
• Supervisión eficaz

Indicadores de la calidad que se puedan medir

Para evaluar la calidad de servicios, los administradores de programas primero deben

traducir sus objetivos de calidad a indicadores mensurables del desempeño de cada
miembro del personal y del rendimiento de todo el sistema (89, 149). Un sistema integral
del control de la calidad utiliza distintos tipos de indicadores; cada uno mide un aspecto
diferente de la calidad y proporciona información suplementaria (76, 93, 123, 236). Hay
muchas maneras de concebir y definir los indicadores. El siguiente sistema fue adaptado
por el Proyecto EVALUACIÓN, específicamente para los programas de planificación
familiar:

• Los indicadores de insumos determinan si un programa dispone de los recursos

necesarios: por ejemplo, la cantidad necesaria de proveedores capacitados y una
existencia adecuada de métodos anticonceptivos.
• Los indicadores de procesos evalúan la forma en que se llevan a cabo las
actividades del programa. Entre los ejemplos figuran los tiempos de espera, el
porcentaje de prestadores de servicios que siguen los procedimientos para la
prevención de infecciones, y el porcentaje de clientes a los cuales se les informa
cuándo deben regresar para un reabastecimiento o para un chequeo.
• Los indicadores de logros miden los resultados a nivel del programa. Entre los
ejemplos figuran la cantidad de clientes atendidos, el porcentaje de clientes que
reciben un método apropiado, las tasas de continuación del uso y el porcentaje de
casos de ETS tratados exitosamente.
• Los indicadores de resultados miden los efectos del programa a corto plazo y los
impactos de largo plazo en la población en general: por ejemplo, la prevalencia de
uso de anticonceptivos, la incidencia de enfermedades de transmisión sexual y la
tasa de fertilidad (33, 57).

Los indicadores de insumos tradicionalmente han sido considerados importantes debido a la

creencia de que la falta de recursos explica los servicios de calidad deficiente en los países
en desarrollo (76, 299). Aunque no siempre es así, los recursos inadecuados suelen
compremeter la calidad de los servicios de salud, entre ellos los servicios de planificación
familiar (117, 375).
Los indicadores de procesos empezaron a recibir atención más recientemente. Pueden
utilizarse para identificar problemas en la prestación de servicios y sugerir soluciones
específicas (74, 138). Los gerentes operativos pueden utilizar los indicadores de los
procesos para monitorear la actividad en sus unidades y guiar la toma de decisiones cada
día.

Los indicadores de logros y resultados indican si las actividades del programa tienen un
impacto en sus clientes o en la población en general (37). Por supuesto, estos indicadores
pueden ser influenciados por factores fuera del control del programa, tales como las
características socioeconómicas de la clientela (74, 93). Aunque las agencias donantes y los
ministerios del gobierno suelen interesarse por medir los logros y resultados, estas medidas
son difíciles de usar para el mejoramiento de la calidad: pueden indicar las áreas amplias de
desempeño insatisfactorio, pero rara vez especifican lo que debe cambiar (123, 138). Por
ejemplo, una alta tasa de falla de anticonceptivos puede reflejar una selección inadecuada
del método, orientación deficiente, interrupciones en el suministro de anticonceptivos, una
técnica clínica deficiente o incluso disturbios en la sociedad civil (390). No obstante, al
vincular los indicadores de los procesos y los indicadores de los resultados, los
investigadores y gerentes pueden documentar cuáles cambios en los servicios mejoran los
resultados.

Es difícil idear buenos indicadores de la calidad. Los indicadores deben proporcionar

información fidedigna, objetiva y pertinente sobre asuntos de importancia; deben ser
sensibles a los cambios en el desempeño; y deben ser fáciles de calcular con los datos
disponibles (59, 322, 386). (Para ejemplos de indicadores apropiados en el programa
de la Estrella Dorada en Egipto, véase el recuadro)

Para medir la calidad se requiere una nueva forma de pensar basada en las perspectivas del
cliente. Por ejemplo, los programas de planificación familiar convencionalmente miden las
tasas de descontinuación de un método: es decir, el porcentaje de nuevos usuarios que han
dejado de usar el método escogido después de cierto período de tiempo, generalmente
después de un año. Sin embargo, para medir la calidad, la relación de abandono es un
mejor indicador porque toma en cuenta las razones del cliente para dejar de usar un método.
La relación de abandono es el porcentaje de nuevas usuarias que aún corren el riesgo de
quedar embarazadas, no desean quedar embarazadas y han dejado de usar todo tipo de
método anticonceptivo. Por lo tanto, excluye a las usuarias cuyas razones para descontinuar
el uso del método no están asociadas con la calidad de servicios: por ejemplo, la mujer que
ya ha pasado por la menopausia, la mujer que ya no tiene relaciones sexuales, la mujer cuyo
embarazo fue planeado o la mujer que cambió de método (59).

Los esfuerzos de investigaciones han hecho progreso en definir los indicadores de la

calidad para los servicios de planificación familiar (33, 64, 184, 261). La mayoría de estas
nuevas estrategias se basan en los seis elementos de la calidad elaborados por Bruce y Jain
(véase Perspectiva del cliente en Capitulo 1.1) o en el marco conceptual de la IPPF:
Derechos del cliente y necesidades del prestador de servicios (véase el recuadro, Marco
Conceptual de la IPPF: Derechos del cliente y necesidades del prestador de servicios).
Basándose en el marco conceptual de Bruce-Jain, el proyecto EVALUACIÓN ha
compilado 42 indicadores de insumos y procesos y 6 indicadores de logros en relación con
la calidad en los programas clínicos (33). Estos indicadores se miden conforme a tres
puntos de vista distintos: el del gerente, el del prestador de servicios y el del cliente. Por lo
tanto, la calidad de atención en la elección de un método, por ejemplo, puede indicarse por:

• la gama de métodos anticonceptivos en existencia (decisión administrativa),

• el hecho de que el prestador de servicios ofrezca o no ofrezca al cliente todos los
métodos apropiados (desempeño del prestador de servicios) y
• el hecho de que el cliente reciba o no reciba su método preferido (preferencia del
cliente).

Los gerentes pueden escoger los indicadores de la calidad a seguir, según las necesidades
del programa y el propósito del proceso para controlar la calidad. Para el monitoreo
rutinario, el proyecto EVALUACIÓN sugiere minimizar la carga de compilar e interpretar
los datos al seguir sólo algunos indicadores clave que sean pertinentes a los objetivos del
programa (33).

En cambio, un sistema integral de acreditación requiere una larga lista de indicadores.

Cuando el proyecto PROQUALI inició sus esfuerzos por acreditar las unidades de salud
reproductiva de los centros comunitarios de salud en el noreste de Brasil, el primer paso fue
aprender sobre todos los puntos de vista en torno a la calidad, incluso los de la clínica, el
profesional de salud, el cliente y la comunidad. Con esta información, los planificadores
crearon listas de verificación interna y externa que abarcan la prestación de servicios, la
prevención de infecciones, la comunicación interpersonal y la orientación, y la información,
educación y comunicación (IEC). Lo más difícil en el proceso de ocho meses fue reducir la
lista a 61 criterios que se consideran ser el mínimo necesario para monitorear la calidad de
todo aspecto de los servicios (5, 174).

Recolección de datos

La forma más sencilla y menos costosa de monitorear un programa de planificación

familiar es utilizar las fuentes actuales de datos, tales como los registros clínicos, las
evaluaciones de desempeño en el trabajo y las cajas con sugerencias de los clientes (89,
149). Aun si los sistemas de recolección de datos no fueran ideados tomando en cuenta el
medir la calidad, los gerentes podrían extraer información útil de ellos. En Ghana, por
ejemplo, los gerentes utilizaron los registros que listaban las visitas de seguimiento
programadas para cada cliente a fin de calcular un indicador importante de la calidad: la
relación de clientes que no regresan a tiempo (65).

Cuando se dispone de datos que no son fidedignos ni pertinentes, los gerentes pueden
establecer nuevos sistemas para la recolección de datos. Para investigar un problema
específico, a veces todo lo que se necesita es un enfoque rápido e informal. Por ejemplo, un
gerente puede responder a la queja de un cliente observando cómo la recepcionista habla
con 10 clientes consecutivos, o preguntando a cada cliente cuánto tiempo ha estado
esperando. Sin embargo, para el monitoreo rutinario se necesita un enfoque más formal, tal
como los métodos descritos a continuación.
Observación directa y clientes simulados. El observar las consultas y anotar las acciones
del prestador de servicios en una lista de verificación es una forma común de evaluar las
habilidades para orientar y las habilidades clínicas. En una comparación de tres métodos de
monitoreo en Malawi, las observaciones resultaron ser más fidedignas que el entrevistar a
los prestadores de servicios, y mediante las observaciones se pudo compilar información
sobre una gama más amplia de actividades que mediante las entrevistas a clientes (112). La
observación directa tiene otra ventaja: los observadores pueden informar sobre las acciones
e interacciones tanto de los prestadores de servicios como de los clientes (190).

No obstante, cuando hay un observador presente, los miembros del personal se comportan
lo mejor posible. Para superar esta fuente de parcialidad, algunos investigadores han
capacitado a miembros de la comunidad para que observen a los prestadores de servicios
mientras aparentan procurar atención (155, 184, 235, 319, 339). Estos clientes simulados o
clientes "anónimos" pueden ser reclutados de grupos que enfrentan problemas especiales
con la prestación de servicios (por ejemplo, adolescentes o minorías étnicas) a fin de
explorar cómo los prestadores de servicios tratan a distintos clientes (2, 156). Aunque suele
usarse para evaluaciones, el enfoque del cliente simulado también puede utilizarse para el
monitoreo rutinario (232).

Retroalimentación del cliente. Como se mencionó anteriormente (véase Capitulo 3.2), el

cliente tiene una perspectiva valiosa sobre la calidad de atención. Primero, como miembro
de la comunidad, el cliente puede definir el comportamiento culturalmente apropiado: por
ejemplo, si los prestadores de servicios deben hacer contacto con la mirada, o si las largas
esperas son una molestia o una oportunidad para socializar. Segundo, el cliente
generalmente le da más importancia a las relaciones interpersonales de un prestador de
servicios, mientras que un observador capacitado tiende a enfocarse más en la competencia
técnica. Tercero, la retroalimentación del cliente puede indicar si los servicios han
satisfecho los deseos del cliente y si el cliente está dispuesto y capacitado para llevar a cabo
las decisiones tomadas en consulta. Para medir la satisfacción del cliente, los programas
pueden solicitar las opiniones de los clientes mediante entrevistas de salida, discusiones en
grupo focal, encuestas de satisfacción y cajas de sugerencia (104, 149, 184).

Las entrevistas de salida con los clientes también sirven para evaluar el desempeño del
prestador de servicios. En estudios que han comparado las observaciones de consultas de
planificación familiar y de salud con las entrevistas de salida con los clientes, se ha
encontrado que los clientes reportan en forma precisa tanto las relaciones interpersonales
como las acciones concretas por parte de los prestadores de servicios, tal como mostrar un
rotafolio o pesar a un niño (110, 112, 144).

Auditorías clínicas. Desde hace años, las auditorías clínicas han servido para garantizar la
calidad de la atención médica. Los miembros del personal o los expertos externos que
llevan a cabo estas auditorías estudian críticamente los expedientes médicos y entrevistan al
personal con respecto a una serie de casos relacionados (3, 228). En hospitales en Tanzania
y Mozambique se han institucionalizado auditorías periódicas de la mortalidad materna y
perinatal en las cuales el personal habla abiertamente sobre los fracasos en una forma
constructiva y en un ambiente de apoyo. Como resultado, las tasas de muerte han
disminuido (58, 233, 287). Sin embargo, a menos que el enfoque de crítica en las auditorías
clínicas se presente apropiadamente, éste podría desmoralizar al personal (15). La calidad
deficiente de los expedientes médicos rutinarios en muchos de los países en desarrollo
también limita el alcance de las auditorías clínicas (144).

Inspecciones y visitas de acreditación. Los sistemas de acreditación y monitoreo

generalmente dependen de los supervisores o equipos de inspección que visitan una unidad
de servicios e inspeccionan una lista extensa de indicadores (15, 137). Ellos revisan todo el
funcionamiento de una instalación, incluso las funciones de apoyo y la atención prestada al
cliente (15, 258). Los inspectores pueden encontrar desempeños por debajo de los
estándares, pero también pueden recompensar los servicios superiores con calificaciones
más altas.

Cada vez más, los países en desarrollo están estableciendo programas nacionales de
acreditación para administrar la calidad (137, 177, 281, 285). La mayoría de los programas
de acreditación trabajan a nivel hospitalario, pero el proyecto PROQUALI ha adaptado este
enfoque a nivel clínico en el noreste de Brasil (174). Los equipos estatales de acreditación,
integrados por profesionales médicos, visitan las unidades de salud reproductiva de las
clínicas participantes cada 6 a 12 meses. En los primeros 14 meses, las calificaciones de
acreditación en las cinco clínicas piloto mejoraron, en promedio, de una línea base del 13%
de cumplimiento de los criterios de calidad al 94% (5). Las clínicas acreditadas, es decir,
las que llegan al 100%, pueden desplegar un sello de calidad y serán promovidas en las
campañas comunitarias (176).

Por lo general, los programas de acreditación e inspección emplean inspectores externos

quienes se presume son objetivos y tienen una amplia gama de experiencia y conocimiento.
Ellos pueden reconocer los problemas que los miembros menos informados del personal de
la instalación puedan pasar por alto. No obstante, es posible que los expertos externos no
entiendan plenamente la situación local o que no puedan ganarse la confianza del personal.
Por lo tanto, puede ser que los miembros del personal les oculten los problemas a los
inspectores y rechacen sus recomendaciones (15, 149, 228).

Un enfoque alternativo es que equipos internos compuestos por los miembros del personal
evalúen sus propias instalaciones (15, 149, 219, 227, 228). Su familiaridad con la situación
local puede ayudarlos a interpretar los datos, ampliar la gama de problemas identificados y
sugerir soluciones prácticas (15, 149, 228). Las evaluaciones internas también le
proporcionan a los miembros del personal "derechos" sobre los resultados, de manera que
estén más dispuestos a realizar los cambios recomendados.

Reconociendo que ambos enfoques son útiles, los expertos en el control de la calidad están
agregando elementos de autoevaluación al enfoque de inspección más convencional. Por
ejemplo, un sistema médico de monitoreo, creado por AVSC International, depende de los
médicos locales con experiencia no sólo para inspeccionar los sistemas de prestación de
servicios durante las visitas periódicas a la instalación, sino también para ayudar al proceso
continuo de autoevaluación conocido como COPE (15) (véase el recuadro Enfoques para
el mejoramiento de la calidad).
Revisión por parte de colegas y autoevaluación individual. Algunos programas han
intentado monitorear a los prestadores de servicios mediante la revisión por parte de sus
colegas y la autoevaluación (378). En Angola, por ejemplo, donde una guerra civil de
muchos años impidió la supervisión regular del personal de enfermería en las clínicas
rurales de planificación familiar, una lista de verificación para la autoevaluación ayudó a
preservar un sentido de dirección y propósito entre los miembros del personal de
enfermería (60).

Se ha comprobado que estas técnicas son tanto medidas exactas del desempeño de los
prestadores de servicios como formas eficaces de proporcionar retroalimentación que puede
complementar o reemplazar la supervisión externa (378). La Asociación de Obstetrices
Indonesias comparó la autoevaluación con la revisión por parte de obstetrices capacitadas y
con la observación externa. Se encontró que los tres enfoques proporcionaron información
comparable. Sin embargo, la retroalimentación por parte de los colegas llevó a logros
substanciales en el desempeño que no se produjeron mediante la autoevaluación ni la
observación externa (222).

Investigación operativa. A pesar de que la Investigación Operativa (IO) es principalmente

una herramienta para resolver problemas y no una herramienta para recolectar datos, ésta
puede generar información en pocas semanas o en pocos meses sobre cuán bien funciona
un sistema de prestación de servicios (55, 292, 325). La IO típicamente se utiliza una sola
vez para hallar soluciones prácticas a problemas específicos en la prestación de servicios.
Mediante una variedad de técnicas de investigación, los gerentes o investigadores externos
evalúan la calidad actual de los servicios, diagnostican los problemas, ponen a prueba la
viabilidad de distintos enfoques en la prestación de servicios y evalúan su impacto en la
calidad de atención (29, 55, 343).

Estadísticas de servicios y Sistemas de Información Gerencial (SIG). Los gerentes

pueden transformar los datos compilados rutinariamente sobre los clientes en información
valiosa sobre la calidad, sumando las cifras mensualmente y calculando las tasas sencillas.
Con la ayuda de informes de resumen y gráficos, luego pueden analizar las tendencias o
comparar instalaciones (65, 196, 364). Un cambio repentino en las estadísticas de un
servicio debería instar una investigación de sus causas.

Un Sistema de Información Gerencial (SIG) integral puede ser costoso de establecer y

difícil de administrar (65) y muchos de los SIG actuales compilan pocos datos que reflejan
la calidad de los servicios (127, 343). Alternativamente, se están creando sistemas para
monitorear la calidad (284). Por ejemplo, los afiliados de la IPPF en la República
Dominicana y en Guatemala han utilizado el Sistema de Administración de Clínicas
computarizado para descubrir asuntos relacionados con la calidad, tales como la corta
duración del uso de implantes (104), y para identificar a los prestadores de servicios con
altas tasas de complicación o una mezcla inadecuada de métodos (184).

Análisis Situacional y el método de evaluación rápida. El enfoque utilizado más

extensamente para evaluar la calidad de toda una organización de planificación familiar es
el Análisis Situacional, elaborado y administrado por The Population Council (véase el
recuadro, Recursos para el control de la calidad). Desde 1989 el Análisis Situacional se
ha realizado o planeado en 30 países en África, América Latina, Asia y el Cercano Oriente
(254, 258).

En un Análisis Situacional, los equipos de investigación son capacitados para compilar

datos de una muestra representativa de instalaciones, por un período de unas seis semanas.
Un análisis situacional estándar incluye observaciones de consul-tas, entrevistas con
clientes y proveedores, un análisis de las estadísticas de servicios y un inventario del equipo
y los suministros (252, 254).

Mediante el Análisis Situacional se informa sobre el funcionamiento de los subsistemas de

un programa y se hacen recomendaciones. Por lo general, sin embargo, los gerentes de
programas no se han esforzado sistemáticamente por tratar las debilidades identificadas (12,
253). En cambio, el Análisis Situacional realizado entre 1991 y 1992 en Burkina Faso (Alto
Volta) instó la creación de planes nacionales de largo plazo para los servicios de
planificación familiar y de salud materno-infantil, un SIG mejorado, nuevos currículos de
capacitación y materiales de referencia sobre la orientación, reorganización del flujo de
suministro anticonceptivo a las regiones y mucho más (13, 286).

Sucesivos Análisis Situacionales en el mismo país están empezando a seguir el progreso de

un programa en mejorar la calidad de atención (253). Por ejemplo, en una comparación
entre el análisis situacional de 1989 y el de 1995 en Kenya, se encontró que los métodos
anticonceptivos y los materiales de comunicación estaban disponibles en más lugares y que
los clientes estaban recibiendo más información sobre los métodos. Sin embargo, la
cantidad y calidad de las visitas de supervisión permanecieron bajas (259).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha ideado un enfoque flexible para evaluar la

calidad de atención, el desempeño del personal y la satisfacción del cliente, denominado el
Rapid Evaluation Method (REM) (Método de Evaluación Rápida) (389) (véase el recuadro,
Recursos para el control de la calidad). Aunque el REM y el análisis situacional se usan
para compilar datos similares, el REM no cuenta con un método estandarizado para la
recolección de datos. A cambio, se organiza un equipo de REM, integrado por encargados
de tomar decisiones, gerentes, capacitadores y prestadores de servicios, para dirigir la
evaluación. Este equipo decide qué asuntos y niveles de servicio se deben investigar, crea
instrumentos especiales para la recolección de datos y presenta sus hallazgos en un
seminario nacional o regional, donde se elabora un plan de acción.

El REM ha sido utilizado para evaluar los programas nacionales de salud en cinco países.
Por ejemplo, durante la epidemia de cólera de 1991 en Guatemala, se llevó a cabo el REM
para evaluar la calidad de los servicios de rehidratación oral y tratamiento. El equipo
identificó las debilidades específicas, tales como errores por parte del proveedor en
determinar el nivel de deshidratación de un niño y en no aconsejar a la madre sobre cómo
alimentar a un niño enfermo. Como resultado, se organizó prontamente un taller de
capacitación para mejorar las habilidades de los prestadores de servicios (142).

Supervisión
La supervisión eficaz es el elemento unificador en el control de la calidad, porque
proporciona a los empleados operativos la dirección y el apoyo que necesitan para aplicar
las directrices en sus actividades cotidianas (11, 331). En Níger el Consejo de Calidad a
cargo del Proyecto de Garantía de Calidad en Tahoua trató a los equipos de supervisión
como la base de todo los esfuerzos regionales y municipales para monitorear y mejorar la
atención primaria a la salud y los servicios de planificación familiar (383). No obstante, la
supervisión continúa siendo uno de los aspectos más débiles de muchos programas porque
los supervisores carecen de tiempo, transporte y capacitación para hacer visitas frecuentes,
largas y eficaces (4, 11, 25, 98, 124, 199, 215, 217, 260, 273, 276, 331, 335).

Nuevas funciones y responsabilidades. Los nuevos enfoques han ampliado y mejorado la

función del supervisor en la administración de la calidad. En los sistemas convencionales
de supervisión, el supervisor desempeña el papel de inspector y utiliza listas de verificación
para evaluar el desempeño del personal (11, 26). Dichas listas pueden enfocar la atención
del supervisor en cuestiones de calidad, ayudarlo a identificar áreas específicas con
debilidades e instarlos a proporcionar retroalimentación inmediata al personal (184, 296).

Sin embargo, la función del supervisor puede ir más allá de la inspección para incluir apoyo
y orientación para los empleados operativos. Los supervisores pueden reducir los temores
de los subordinados y desarrollar relaciones donde haya más confianza. También pueden
ayudar al personal a resolver problemas, capacitar y motivar a los empleados, proveer un
vínculo con los administradores de rango más alto y servir como partidarios: por ejemplo,
ayudando a obtener la capacitación, infraestructura o los suministros necesarios (15, 26). Al
ver a los subordinados como clientes internos, los supervisores fomentan un enfoque más
productivo en la supervisión (98) (véase Capitulo 3.6).

Los conceptos de supervisión facilitadora y de supervisión en equipo, los cuales han sido
defendidos por AVSC International y Family Planning Management Development,
respectivamente, ponen en práctica estos nuevos enfoques de supervisión (15, 25, 26)
(véase el recuadro Recursos para el control de la calidad). Ambos vinculan las visitas
periódicas de un supervisor con esfuerzos continuos de automejoramiento por parte del
personal clínico. Estos enfoques requieren visitas de supervisión que duren días en vez de
horas, pero el tiempo adicional permite que los supervisores mejoren la calidad de atención
y no sólo que la califiquen (25). En los lugares donde la escasez de recursos impide este
tipo de supervisión externa, uno de los miembros del personal en la instalación puede
asumir las funciones de supervisión.

Durante una visita a una instalación, el supervisor no sólo lleva a cabo las tareas de
monitoreo, es decir, revisar los registros, hacer el recorrido de la instalación, observar las
consultas y entrevistar a los clientes, sino que también conduce una junta de personal para
hablar sobre las áreas que necesitan mejorías y para elaborar recomendaciones. En
Honduras, por ejemplo, el supervisor y el personal hacen un compromiso, por escrito, que
especifica quién corregirá los problemas y cuándo se entrará en acción (26).

Para asumir papeles que brinden más apoyo, los supervisores necesitan todo el respaldo de
los administradores más altos (331). Las organizaciones deben encontrar la manera de
recompensar a los supervisores que toman en serio sus responsabilidades para mejorar la
calidad (11, 124, 334). La capacitación es crucial para enseñar a los supervisores las
habilidades necesarias para resolver problemas, escuchar y capacitar (25).

El mejoramiento
de la calidad
El mejoramiento de la calidad (MC) es una idea revolucionaria en el campo de la salud. La
idea es elevar el nivel de atención, independientemente de cuán bueno sea actualmente,
mediante una búsqueda continua para mejorar. El MC solicita que los gerentes, prestadores
de servicios y demás miembros del personal no sólo cumplan con los estándares sino que
los excedan para elevar las normas (56).

La calidad se puede mejorar de muchas maneras, tales como poner en vigor o modificar los
estándares, fortalecer la supervisión y solicitar que los gerentes o expertos técnicos vuelvan
a idear un proceso. Sin embargo, el concepto de MC, el cual está basado en el movimiento
de la calidad en el campo industrial (véase Capitulo 2.2), generalmente implica un enfoque
de equipo para resolver los problemas.

En el MC, los grupos de miembros del personal a nivel nacional, municipal o local trabajan
juntos para identificar y resolver los problemas que comprometen la calidad de atención.
Ellos basan su toma de decisiones en datos y no en suposiciones, usan herramientas
diagnósticas y analíticas y siguen un proceso sistemático. Un supervisor o gerente puede
seguir el mismo enfoque, pero el MC procura abarcar los talentos y las energías del
personal de salud en cada nivel para mejorar la calidad de los servicios: en muchos casos,
con poca o ninguna ayuda exterior y con pocos recursos nuevos (299).

Cada vez más organizaciones de salud están adaptando los principios del enfoque en equipo
para resolver problemas (62, 184). Aunque las iniciativas del MC en los países en
desarrollo son demasiado recientes para demostrar un impacto duradero en el campo de la
salud, es evidente que el enfoque en equipo ha ayudado a las instalaciones individuales y a
programas enteros a utilizar los recursos de una manera más eficaz y a mejorar la
administración y la prestación de servicios.

Al mismo tiempo, sin embargo, según la experiencia con los equipos del MC, se ha
encontrado que son difíciles de implantar, que funcionan lentamente y que pueden evadir
los problemas más difíciles. Otras técnicas de administración podrían mejorar la calidad de
los servicios de manera más eficaz y menos costosa. En Indonesia, por ejemplo, el personal
del Proyecto de Garantía de Calidad (PGC) estuvo bajo la impresión de que
aproximadamente la mitad de las deficiencias observadas en la calidad podrían corregirse al
reforzar los estándares, mientras que un 25% requería investigación operativa en pequeña
escala para idear soluciones que pudieran aplicarse ampliamente. Sólo un 25% necesitaba
el enfoque en equipo para resolver problemas (345). Las iniciativas de calidad en los países
en desarrollo han dependido más de los enfoques convencionales en la administración que
de los equipos de MC.