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La aspiración endotraqueal tiene como misión eliminar deben realizar dos personas para mantener el mayor gra-
las secreciones en los pacientes con vía aérea artificial. do de asepsia y optimizar la estabilidad de la vía aérea y la
Todo niño con VM debe ser sometido a aspiración perió- ventilación. Existen sistemas de aspiración cerrados que
dicamente; la frecuencia de la aspiración viene determi- permiten la aspiración sin necesidad de desconectar al
nada por la naturaleza y cantidad de las secreciones respi- paciente, a través de una única sonda que está continua-
ratorias y la situación clínica del paciente. El aspirado lo mente protegida mediante una camisa de plástico y aislada
del medio externo. Los riesgos más importantes de la as- tada por la utilización de diversos agentes farmacológicos
piración endotraqueal son la hipoxemia, lesión de la mu- o por la enfermedad de base.
cosa, broncospasmo, arritmias, perforación de la vía aérea
con producción de neumotórax, extubación accidental e
Indicaciones
infecciones.
Todo paciente en ventilación mecánica debe ser aspi-
El cepillado con catéter protegido y el lavado broncoal-
veolar son técnicas utilizadas para el estudio de infeccio- rado periódicamente. La frecuencia con que debe reali-
nes pulmonares, que se pueden realizar a ciegas o a través zarse el procedimiento variará en función de una serie de
del fibrobroncoscopio, aunque también pueden utilizarse circunstancias: patología respiratoria, tipo de ventilación
para diagnóstico de enfermedades pulmonares no infec- mecánica, estado neurológico, grado de sedoanalgesia
ciosas como la proteinosis alveolar, hemorragia alveolar y/o relajación, inestabilidad respiratoria, etc. Se realizará
o histiocitosis pulmonar. Sus efectos secundarios son si- aspiración del tubo traqueal cuando se visualicen secre-
milares a los de la aspiración endotraqueal. ciones o se sospeche por auscultación o modificación de
Palabras clave: los parámetros de VM, retención de secreciones u obs-
Aspiración endotraqueal. Cepillado bronquial. Lava- trucción parcial de la vía aérea.
do broncoalveolar. Broncoscopia. Ventilación mecánica. Algunos autores consideran que el estudio microbioló-
Niños. gico cuantitativo de muestras tomadas por aspirado tra-
queal es útil para el diagnóstico de neumonía nosoco-
mial; un umbral 106 UFC/ml se considera que tiene una
ENDOTRACHEAL ASPIRATION, BRONCHIAL especificidad del 90 % y una sensibilidad del 50 %4,5.
BRUSHING AND BRONCHOALVEOLAR LAVAGE
The aim of endotracheal aspiration is to eliminate secre- Equipamiento
tions in patients with an artificial airway. All children with 1. Sonda de aspiración. Su diámetro debe ser el mayor
mechanical ventilation must undergo this procedure pe- que no obstruya el tubo traqueal. El tamaño de la sonda
riodically. The frequency of aspiration depends on the de aspiración recomendado se muestra en la tabla 1.
type and quantity of the respiratory secretions and on the
2. Tubuladura para conectar la sonda de aspiración al
patient’s clinical status. Aspiration should be performed
recipiente de recogida. Este sistema debe ser sustituido
by two people to maintain a greater degree of asepsis and
to optimize stability of the airway and ventilation. Closed
por otro estéril cada 24 h.
aspiration systems are available that allow aspiration wit- 3. Manómetro para medir la presión que se aplica.
hout the need to disconnect the patient through a single 4. Conexión al sistema de vacío.
probe that is constantly protected by a plastic sleeve and 5. Guantes estériles.
isolated from the external environment. The most impor- 6. Jeringas con cloruro sódico al 0,9 %, si se necesita la-
tant risks of endotracheal aspiration are hypoxemia, mu- vado para aclarar y movilizar las secreciones espesas. Si
cosal injury, bronchospasm, arrhythmias, perforation of con el suero salino no se obtiene un esputo suficiente-
the airway with development of pneumothorax, acciden- mente claro, puede estar indicada la administración de un
tal extubation, and infections. agente mucocinético. Estos agentes fluidifican, mejorando
Bronchial brushing with a protected catheter and bron-
la depuración de las secreciones del aparato respiratorio,
choalveolar lavage are used to analyze pulmonary infec-
aunque algunos pueden tener un efecto irritante en la
tions. These techniques can be performed blind or through
fibrobronchoscopy. They can also be used for the diagno-
mucosa y provocar broncospasmo.
sis of noninfectious pulmonary diseases such as alveolar
proteinosis, alveolar hemorrhage or pulmonary histiocy- Procedimiento
tosis. Their adverse effects are similar to those of endotra- La frecuencia de la aspiración viene determinada por la
cheal aspiration naturaleza y la cantidad de las secreciones respiratorias y
la situación clínica del paciente. El aspirado deben reali-
Key words:
Endotracheal aspiration. Bronchial brushing. Broncho-
alveolar lavage. Bronchoscopy. Mechanical ventilation.
Children. TABLA 1. Calibre de la sonda en relación con el del tubo
endotraqueal
Calibre del tubo endotraqueal Calibre de la sonda
ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL (diámetro interno en mm) de aspiración (Fr)
La aspiración endotraqueal tiene como misión eliminar <4 05
las secreciones en los pacientes con vía aérea artificial1-3. 4,5-5 06
El tubo endotraqueal actúa como un cuerpo extraño que 5,5-6 08
aumenta la producción de moco, modifica sus caracterís- 6,5-7 10
ticas e interfiere con el aclaramiento mucociliar. Por otra > 7,5 10-12
parte, la movilización de las secreciones puede estar afec-
zarlo dos personas para mantener el mayor grado de suero fisiológico. Para aspirar es necesario presionar una
asepsia y optimizar la estabilidad de la vía aérea y la ven- llave que se conecta con el sistema de succión, al igual
tilación. que ocurre en la aspiración abierta. La rama común de la
“Y” sería el propio tubo endotraqueal. Está disponible en
1. Lavarse las manos con una solución antiséptica y diferentes tamaños para tubos endotraqueales desde el
utilizar guantes. número 3 al 7,5, y adaptables a la mayoría de los respira-
2. Colocar la aspiración a 50-85 mmHg para lactantes y dores, incluidos los de alta frecuencia. Las ventajas del
a 90-115 mmHg para niños. sistema son la no desconexión del paciente del respira-
3. Subir el oxígeno al 100 % o un 20 % más de lo que dor, con menor pérdida de la PEEP, y la disminución del
precisaba el paciente. Otros autores prefieren desconectar riesgo de neumonías asociadas al respirador al ser un
al paciente del respirador y, utilizando la bolsa de venti- sistema cerrado. Algunos respiradores (Siemens Servo
lación, hiperventilar con 10 respiraciones y FiO2 de 1. 900 y 300) no están preparados para utilizar este tipo de
Comprobar la tolerancia del procedimiento mediante el aspiración, y pueden producirse aumentos bruscos de
control de la saturación transcutánea de oxígeno, capno- presión en la vía aérea con riesgo de neumotórax.
grafía y frecuencia cardíaca (FC).
4. Si es necesario realizar lavado bronquial se introdu- Riesgos y complicaciones
cen por el tubo endotraqueal 1-3 ml de suero salino La aspiración supone un estímulo nocivo y muchas de
(0,3 ml en recién nacidos). las complicaciones asociadas a la técnica se deben a re-
5. Sin aplicar aspiración y de forma rápida y suave in- flejos protectores de la vía aérea del paciente o a reflejos
troducir la sonda por el tubo hasta que el paciente tosa o simpáticos; otras complicaciones son inherentes a la pro-
se note una ligera obstrucción. No hay que forzar el paso pia técnica.
del catéter cuando se aprecie un obstáculo. Retirar la son-
da 0,5-1 cm y aspirar a la vez que se rota entre el pulgar Hipoxemia. Especialmente en pacientes que necesitan
y el índice. La maniobra debe durar entre 5 y 10 s. Tras concentraciones elevadas de oxígeno en los que se reali-
realizar esta aspiración se vuelve a conectar al respirador zan aspiraciones prolongadas. Este riesgo se minimiza si
o ventilar con bolsa. antes de cada aspiración se ventila adecuadamente al pa-
6. Se repiten los pasos 4 y 5 con la cabeza del pacien- ciente con FiO2 elevada.
te girada a cada lado para facilitar la introducción de la
sonda en los dos bronquios principales. Lesión de la mucosa. La inserción de la sonda de aspi-
ración no más allá de 1 cm por debajo de la vía aérea ar-
a) Si se aspira con la misma sonda el tubo endotra- tificial y el uso de un catéter apropiado para cada niño
queal, la orofaringe y la nariz, debe hacerse por ese or- previene esta complicación que consiste en una pérdida
den, para evitar infecciones nosocomiales, desechándola del epitelio ciliado y su sustitución por células escamo-
posteriormente. sas, que son menos eficaces en el aclaramiento muco-
b) Vigilar durante todo el procedimiento la FC, pulsio- ciliar. Puede producir hemorragia y ser foco de infec-
ximetría, capnografía y coloración de la piel y mucosas; ción.
tras el mismo comprobar que la auscultación pulmonar es
simétrica. Arritmias. Las más frecuentes secundarias a la aspira-
ción son la bradicardia sinusal y las extrasístoles ventricu-
En algunos pacientes, especialmente en los que preci- lares, causadas por el estímulo vagal secundario a la irri-
san parámetros agresivos y/o PEEP muy alta o con venti- tación directa de la tráquea; su incidencia se incrementa
lación de alta frecuencia, la tolerancia es mejor si la aspi- en caso de que se asocie hipoxemia.
ración se realiza con el uso del respirador. En caso de
tener una PEEP elevada ( 6 cmH2O), si la ventilación Broncospasmo. Aunque suele ser transitorio, en oca-
se realiza con bolsa debe llevar conectada una válvula ac- siones puede ser muy intenso y obliga a instaurar trata-
cesoria de PEEP. miento broncodilatador.
Perforación de la vía aérea y producción de neumotórax. Cuando la tinción de Gram es positiva o se aíslan orga-
Es una complicación muy infrecuente. Ocurre por trau- nismos intracelulares es indicativo de infección pulmonar.
matismo de la sonda y/o hiperventilación. Durante la as-
piración cualquier deterioro brusco del enfermo que no No broncoscópico
ceda al interrumpir dicha aspiración debe poner sobre Se realiza de manera similar, pero a ciegas a través del
aviso de esta posibilidad. tubo endotraqueal. Es más sencillo, económico y mejor
tolerado por el paciente, pero no puede dirigirse hacia la
CEPILLADO BRONQUIAL zona pulmonar más afectada.
El cepillado con catéter protegido es una técnica utili-
zada para el estudio de infecciones pulmonares6. Se pue- Falsos negativos
de realizar a ciegas o a través del fibrobroncoscopio (FB); Inferiores al 30-40 % en la mayoría de los estudios.
en este caso sólo puede realizarse en niños que tengan
un tubo endotraqueal 5,5 que es el que permite el paso Causas
de un FB de 4,9 mm7. 1. Toma de muestra mal dirigida (si la afectación es
segmentaria).
Indicaciones 2. Antibioterapia previa.
1. Diagnóstico de neumonías graves adquiridas en la 3. Primeros estadios de infección.
comunidad, que no responden al tratamiento.
2. Diagnóstico etiológico de neumonía nosocomial Falsos positivos
asociada a VM. Alrededor del 30 % según la mayoría de los autores.
Material Causas
1. El habitual de la fibrobroncoscopia8,9. 1. Contaminación con gérmenes de vías superiores. Se
2. Cepillo. El dispositivo consta de un cepillo alojado acompañan en la tinción de Gram de más de un 1 % de cé-
en el interior de un catéter que a su vez está protegido lulas epiteliales escamosas. La causa principal de contami-
por otro catéter exterior ocluido en su extremo distal por nación suele ser el tubo endotraqueal y la movilización de
un tapón de una sustancia absorbible, cuya misión es la flora que coloniza el mismo a la vía aérea inferior.
impedir la contaminación durante la manipulación por las 2. Colonización de las vías aéreas inferiores (en en-
vías respiratorias. En general el diámetro del cepillo es de fermedades crónicas o tras tratamiento antibiótico pro-
1 mm, y todo el sistema cabe por el canal de trabajo longado).
(2 mm) del FB, por lo que puede introducirse directa-
mente a través de cualquier tubo endotraqueal. Efectos secundarios
1. Broncospasmo.
Procedimiento 2. Hipoxemia, que puede durar horas, e hipercapnia,
que suele ser menos importante.
A través de fibrobroncoscopia 3. Hipertensión, hipotensión y bradicardia, general-
Seguir el procedimiento habitual de fibrobroncoscopia. mente autolimitadas.
4. Infiltrados alveolares radiológicos transitorios.
1. Alcanzar con el FB el segmento pulmonar a exami- 5. Hemorragia pulmonar y neumotórax.
nar y lavar los bronquios adyacentes.
2. Introducir el catéter a través del canal del FB hasta ASPIRACIÓN BRONQUIAL
sobrepasar 3 cm el extremo distal para evitar recoger se- Se utiliza para la toma de muestras microbiológicas y
creciones acumuladas. estudio de infección pulmonar. Las indicaciones, procedi-
3. Empujar el dispositivo para que salga el tapón de miento, complicaciones y falsos positivos y negativos son
polietilenglicol situado en el extremo distal. similares al del cepillado bronquial.
4. Desplazar el cepillo fuera del catéter y rotarlo para Se debe realizar con un catéter protegido o telescopa-
tomar la muestra. do, que está constituido por un catéter dentro de otro
5. Retraer el cepillo al catéter interno y éste al catéter exterior cuyo extremo distal está ocluido por un tapón re-
externo y extraer el dispositivo del FB. absorbible de polietilenglicol, que evita la contaminación
6. Una vez extraído, retraer el catéter interno y el cepi- de la muestra. Puede realizarse a través de FB (con tubo
llo, cortar el catéter externo y, finalmente, empujar y cor- endotraqueal n.º 5,5) o a ciegas a través del tubo traqueal.
tar el cepillo con material estéril a una longitud de 1 cm. El umbral aceptado como infección en el cultivo cuan-
7. Enviar para cultivo en 1 ml de suero salino estéril. titativo es 103-104 UFC/ml; cuando la tinción de Gram
Realizar cultivo cuantitativo que permita distinguir coloni- es positiva o se aíslan organismos intracelulares es su-
zación de infección. El umbral aceptado es 103 UFC/ml. gestivo de infección pulmonar.
Fibrobroncoscopia en el niño
con ventilación mecánica
E. Pérez Ruiza, G. Milano Mansob y J. Pérez Fríasa
aUnidad de Neumología Infantil. Servicio de Pediatría. bUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
La fibrobroncoscopia es una técnica que se puede reali- plicaciones de la fibrobroncoscopia son escasas, aunque
zar a la cabecera del paciente y que permite la inspección se pueden producir traumatismo y obstrucción de la vía
visual directa de las vías aéreas superiores e inferiores has- aérea, hemorragia bronquial, barotrauma, desrecluta-
ta los bronquios segmentarios y subsegmentarios. Sus in- miento alveolar, broncospasmo, hipoxemia, bradicardia e
dicaciones más frecuentes son la exploración de las vías infección broncopulmonar.
aéreas para evaluar el daño secundario a tóxicos o tubo
endotraqueal, para comprobar la permeabilidad del
Palabras clave:
Fibrobroncoscopia. Ventilación mecánica. Vía aérea.
tubo endotraqueal, en la valoración del fallo de la extuba-
Niños.
ción, para obtención de muestras microbiológicas, para fa-
cilitar la intubación en casos de intubación difícil, para as-
piración de secreciones de las vías aéreas o tapones
mucosos y realización de lavado broncoalveolar y admi- FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY
nistración de fármacos. Con una preparación previa, mo- IN MECHANICALLY VENTILATED CHILDREN
nitorización y sedación adecuada, material acorde con el Fiberoptic bronchoscopy can be performed at the pa-
tamaño del paciente y un procedimiento correcto las com- tient’s bedside. This technique allows direct visualization