DELEGACION PROVINCIAL _____________

FICHA DE SOLICITUD DE LICENCIA DEPORTIVA

Federación Andaluza de Triatlón. Estadio Olímpico, Puerta F Galería-Mod.18 41092 Sevilla.
Tel. 954 46 02 98 Fax.954 46 05 14 Móvil 636 890 024- www.triatlonandalucia.org - E-mail:
licencias.fatriatlon@gmail.com
NIF V-14383855 - Nº Reg. Asoc. Junta Andalucía 99.055

Deseo Renovar / Disponer de la licencia deportiva de Triatlón para la temporada 2011.

Datos Personales:

1er. Apellido: 2º Apellido: Nombre:

NIF: F. Nacimiento: Sexo:

Domicilio:

Población: Provincia: Código postal:

Teléfono fijo: Teléfono móvil: E-mail:

Nacionalidad: Club:

Datos de la actividad deportiva:

Estamento/s por el/los que te federas: deportista / juez / técnico 
Nivel de Juez o Técnico: nivel 1  / nivel 2  / nivel 3  / nivel 4 

Declaración del deportista:

1. Por el hecho de rellenar el presente documento, acepto las condiciones del Seguro de
Accidentes y del Seguro de Responsabilidad Civil contratado por esta Federación, de acuerdo
con los límites mínimos que impone la Ley del Deporte y Decretos que la desarrollan. En caso
de accidente, es condición indispensable llamar a la Federación para solicitar el
correspondiente Parte, de la forma más inmediata posible.
2. Declaro estar en aptas condiciones para la práctica del Triatlón o cualquiera de las
especialidades incluidas en los estatutos de la Federación, habiendo comprobado mi estado
de salud para ésta práctica deportiva por un medio autorizado.
3. “De Conformidad con lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de carácter personal, consiento que mis datos sean incorporados a un
fichero responsabilidad de la Federación Andaluza de Pentatlón Moderno y Triatlón y que
sean tratados con la finalidad de mantener, desarrollar y controlar la relación
contractual.
Asimismo declaro haber sido informado sobre la posibilidad de ejercitar los derechos de
acceso, rectificación y oposición dirigiéndome a la Federación Andaluza de Pentatlón
Moderno y Triatlón en Estadio Olímpico, Puerta F, galería-modulo 18, 41092 Sevilla: o bien
remitiendo un mensaje a la dirección de correo electrónico fatriatlon@gmail.com”

En _________________, a __________de _______________ de 2.011