NOI PERSPECTIVE

TERAPEUTICE ÎN
DEGENERESCENŢA
MACULARĂ LEGATĂ DE
VÂRSTĂ
ÎNDRUMĂTORI: Conf. univ. dr. VASILE CRISTINA
Asist. univ. dr. DIANA CORMOŞ
Dr. ŞTEFAN SISAK

AUTOR: APOSTOLESCU I. ANCA-RAMONA

 Degenerescenţa maculară
legată de vârstă
 principala cauză de
pierdere severă şi
ireversibilă a vederii
centrale la
persoanele > 50 ani

 incidenţa:
- 2-10%
- se va dubla în
următorii 25 de ani
 Degenerescenţa maculară
legată de vârstă
 Afecţiune cu potenţial invalidant prin
imposibilitatea efectuării activităţilor ce
implică vederea centrală: citit, scris,
şofat, activiţăţi casnice.
 Forme clinice – forma uscată

 Nonexudativă:
drusen atrofie geografică
 Forme clinice – forma umedă

 Exudativă
- responsabilă de 90% din pierderile severe de
vedere centrală
- membrană neovasculară coroidiană:

extrafoveolară juxtafoveolară subfoveolară

Membrană neovasculară
subfoveolară
 Tratament
 Tratamentul ideal a membranei neovasculare implică distrugerea ei, cu păstrarea intactă a
foveolei
 Terapia fotodinamică(PDT):
- tehnică în 2 timpi
- verteporfina se acumulează preferenţial la nivelul neovascularizaţiei coroidiene
- mecanism: distrugerea selectivă a ţesutului neovascular cu conservarea retinei suprajacente
 Obiectivele lucrării

 Să evalueze posibilităţile de tratament în

degenerescenţa maculară exudativă

 Să evalueze eficienţa terapiei

fotodinamice în managementul
neovascularizaţiei coroidiene din
degenerescenţa maculară legată de
vârstă (DMLV)
 Material şi metodă

 Studiu retrospectiv

 Lot - 324 pacienţi diagnosticaţi cu DMLV,

aflaţi în evidenţa Clinicilor Ocusan -
Neurofta din Braşov, acestea fiind centrul
pilot, singurul din ţară care efectuează
tratamentul acestei afecţiuni

 Perioada: ianuarie 2000–decembrie 2004

 Material şi metodă

 Metode de examinare:
♦ examinarea acuităţii vizuale(AV)
♦ testul Amsler
♦ oftalmoscopia: directă şi indirectă
♦ biomicroscopia: directă şi indirectă
♦ angiofluorografia – cea mai importantă
- diagnosticul de certitudine
- stabilirea conduitei terapeutice optime
 Testul Amsler

 Permite diagnosticul precoce al DMLV

 Util în monitorizarea vederii la domiciliu
 Metodă de autodiagnostic
 Simplu, rapid, eficient şi accesibil
 Rezultate

Incidenţa DMLV

91,90%

8,10%
DMLV Alte afecţiuni oculare
 Rezultate

Incidenţa formei exudative în rândul DMLV

68,51%

31,48%

forma exudativă forma nonexudativă

 Rezultate

Repartiţia DMLV pe grupe de vârstă

100

86
50 6 45 47 9
17
20 36 37 5
4 12
0
< 50 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani > 90 ani

sex masculin sex feminin

Rezultate- factori de risc

Fumatul ca FR la pacienţii cu DMLV exudativă

fumatori si
43,13%
fosti
25,49% fumatori
74,50% 31,37%

nefumători foşti fumători fumători

Rezultate- factori de risc

Obezitatea ca factor de risc

42,10%

57,89%

pac. cu IMC > 27

pac. cu IMC< 27
 Rezultate

Evaluarea asocierii dintre diferiţi factori oculari şi DMLV

30,55% cataractă

100
glaucom
25,92%
90
hiperm etropie
80
dezlipire de retină
70
17,90%
m iopie
60
cataractă + glaucom
50
cataractă + hiperm etropie
40
cataractă + m iopie
30 5,55%
cataractă + hiperm etropie +
20 3,08% 3,08% 2,77% 3,39%
2,16% glaucom
10 0,61% 0,30% cataractă + m iopie + glaucom

0 glaucom + hipermetropie
 Rezultate

AV cu corecţie anterior tratamentului

7;
>/=0,7 7,86%
22;
24,71%
0,4- 0,6
25; nr. ochi
28,08%
0,1- 0,3
35;
39,32%
<0,1
 Rezultate

Proceduri terapeutice urmate

61,53%

26,92%

11,53%

PDT + Visudyne Laser YAG 532 PDT + laser YAG 532

 Rezultate

AV cu corecţie după tratament PDT + Visudyne

31 ochi;
58,49%
35
30
25 12 ochi;
20 10 ochi; 22,64%
18,86%
15
10
5
0
AV crescută AV constantă AV scazută
 Rezultate

AV cu corecţie după tratament laser YAG 532

20 ochi
25 72%

20

15
4 ochi 4 ochi
10 14% 14%

0
AV crescută AV constantă AV scazută
 Rezultate

AV cu corecţie după tratamentul PDT + laser YAG 532

7 ochi, 87%
8

4
1 ochi, 13%
2 0 ochi, 0%

0
AV crescută AV constantă AV scazută
 Rezultate

Aspectul AFG post - tratamentul PDT

25
24;
20 44,44%
16;
Număr ochi

15
30,55%
10 10;
19,44% 3;
5
5,55%
0
progresia extravazare extravazare absenţa
extravazării moderată minimă extravazării
 Rezultate

Numărul şedinţelor PDT

30 29 ;
76.31%
25

20
Nr. pacienţi

15

10 8;
5
21.05% 1;
0; 0%
2.63%
0
1 şedinţă 2 şedinţe 3 şedinţe 4 şedinţe
 Rezultate

Necesitatea reintervenţiei

31 ; 81.57%

7 ; 18.43%

pacienţi care au necesitat reinterv.

pacienţi care nu au necesitat reinterv.
 Rezultate

Reintervenţii efectuate

22 ; 70.97%

9;
29.03%

pacienţi care au făcut reintervenţia

pacienţi care nu au făcut reintervenţia
 Rezultate

Reacţii adverse ale tratamentului PDT

2
2

1,5 1
1
1

0,5

dureri de spate tulburări vizuale reacţii de fotosensibilitate

 Rezultate

Complicaţii ale tratamentului PDT

2 3
Numar pacienti

7.89% 2
1 5.26%

hemoragii retiniene rupturi de epiteliu pigmentar

 Discuţii

 Deoarece fumatul şi obezitatea, factori de risc implicaţi în

dezvoltarea DMLV, sunt factori modificabili, consider
necesară consilierea pacienţilor spre schimbarea stilului de
viaţă, măsură ce poate fi utilă în prevenţia acestei afecţiuni.

 Faţă de situaţia precedentă când nu existau posibilităţi

terapeutice pentru DMLV, în prezent, această afecţiune
poate fi privită dintr-un unghi mai optimist, PDT fiind una
din puţinele modalităţi terapeutice cu eficacitate
demonstrată.

 Majoritatea pacienţilor(61,53%) au efectuat tratament PDT

+ Visudyne întrucât cea mai mare parte a leziunilor erau
extinse subfoveolar, de unde derivă importanţa detectării
precoce pentru a nu limita opţiunile de tratament;
 Discuţii
 Deşi la majoritatea ochilor trataţi PDT + Visudyne AV a scăzut
(58,49%), scăderea este mai mică comparativ cu cea din
cursul evoluţiei naturale a bolii, PDT fiind un tratament care nu
vindecă DMLV şi nu determină întotdeauna îmbunătăţirea AV

 La marea majoritate a ochilor trataţi cu laser YAG 532 (72%)

AV a înregistrat creşteri, însă având în vedere că majoritatea
pacienţilor se prezintă pentru tratament când leziunile sunt
deja extinse subfoveolar, acest tratament se aplică într-un
număr mai redus de cazuri, întrucât îi lipseşte selectivitatea,
distrugând atât MNC, cât şi retina suprajacentă.

 Tratamentul combinat, PDT + laser YAG 532, a fost aplicat în

cazul membranelor mai mari, minimal clasic cu un component
bine definit parafoveolar sau pe vase de alimentare (feeder
vessel).
 Discuţii

 Terapia cu Visudyne reduce riscul de progresie a extravazării

în special din membranele neovasculare cu compoziţie
clasică, însă sunt necesare mai multe şedinţe de tratament,
aria de extravazare reducându-se cu fiecare şedinţă de PDT.

 81,57% din pacienţii trataţi PDT sau PDT+ laser YAG 532 au
necesitat reintervenţii, însă doar 29,03% dintre aceştia le-au
şi efectuat, probabil datorită costurilor ridicate ale
tratamentului. Întrucât ţările vecine, Cehia şi Ungaria, au
rezolvat deja această problemă a costurilor,prin Casa de
Asigurări de Sănătate, îmi exprim speranţa că şi în România
se va găsi în curând o soluţie.

 PDT este un tratament cu reacţii adverse şi complicaţii

puţine.
 Concluzii
 Deşi incidenţa DMLV în lotul studiat nu este foarte mare (8,1%),
DMLV este o afecţiune cu potenţial invalidant, prin imposibilitatea
efectuării activităţilor cotidiene ce implică vederea centrală;

 Vârsta este cel mai important factor de risc pentru DMLV, astfel
că, după vârsta de 50 de ani sunt necesare controale
oftalmologice regulate şi autoevaluarea prin testul Amsler pentru
detectarea precoce a bolii şi maximizarea beneficiilor terapeutice;

 Evaluarea prin testul Amsler este o modalitate simplă, rapidă,

accesibilă şi eficientă care ridică suspiciunea apariţiei
neovascularizaţiei coroidiene;

 AFG este investigaţia de elecţie în DMLV permiţând determinarea

compoziţiei, localizării şi mărimii leziunilor şi funcţie de acestea
alegerea conduitei terapeutice optime;
 Concluzii
 Sub tratament laser YAG 532, la majoritatea ochilor (72%) AV s-
a îmbunătăţit, însă acest tip de tratament nu poate fi aplicat
decât într-un număr redus de cazuri;

 În urma tratamentului combinat, PDT + laser YAG 532, la marea

majoritate a ochilor (87,5%) s-au observat scăderi ale AV, dar
valorile ei s-au menţinut la un nivel mai ridicat decât în absenţa
tratamentului.

 În urma tratamentul PDT + Visudyne AV a rămas constantă sau

a înregistrat creşteri la aproximativ 41% din ochii trataţi, scopul
tratamentului fiind de a stabiliza sau a reduce deteriorările
ulterioare;

 PDT este un tratament: selectiv, puţin invaziv, cu reacţii adverse

puţine, care nu necesită internare, ÎNSĂ costul ridicat al
tratamentului, precum şi necesitatea unui număr crescut de
reintervenţii constituie dezavantaje ale metodei.