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PATOLOGÍAS GASTROINTESTINALES: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO


COMPILACIÓN DE HISTORIAS CLINICAS

KAREN VELÁSQUEZ QUIROZ


LUISA VILLANUEVA ALBA
JAVIER VILORIA JUNCO
NEYSY YEPES PERNIA

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA


PROGRAMA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGIA
NOVIEMBRE DE 2007

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HISTORIA CLÍNICA No. 1042429965
Fecha de elaboración: 25 de julio de 2007
Fecha de ingreso: 24 de julio de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Orlando Jose Avila Torres
Documento de identidad: 1042347945 de Soledad
Edad: 18 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Religión: Católica
Nivel de escolaridad: Técnico
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: COOMEVA
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ayudante de mecanica
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 1 sala de urgencia Hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele el estomago”

ENFERMEDAD ACTUAL

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Cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en dolor de comienzo súbito inicialmente en
mesogastrio y posteriormente irradiado a flaco izquierdo, dolor tipo punzante, con intensidad
de 10, exacerbado con el movimiento, afirma no haber ingerido ningún medicamento para
aliviar el dolor. Concomitantemente presento nauseas y vómitos en cantidad no establecida,
contenido liquido. Al no ver mejoría decide ingresar al hospital.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Ninguno
- Inmunizaciones: No Recuerda
- Transfusiones: No Recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres
grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Afirma consumo de alcohol todos los sábados. Niega consumo de drogas
o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre con diagnostico de DM 2 hace 5 años.
Padre Hipertenso

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REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales: Astenia, Adinamia
Sistema digestivo: Nauseas, vomitos y dolor abdominal

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente sentada, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condición
músculo nutricional, facie compuesta, normolínea consciente, orientado en persona, tiempo y
espacio, vestimenta acorde a lugar y sexo.
Signos Vitales
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 78 p/min
- FC: 82 lat. /min
- FR: 17 res/min
- Temperatura: 36.5 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos
los cuadrantes. , Sin dolor a palpación superficial. Doloroso a la palpación profunda de
mesogastrio y flanco izquierdo.
Extremidades:
Eutróficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

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RESUMEN SEMIOLÓGICO
Paciente de 18 años de edad, hombre, que consulta por presentar dolor abdominal, nauseas,
vómitos y astenia. Palpación profunda dolorosa en mesogastrio y flanco izquierdo

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Pancreatitis aguda
Perforación visceral?
Obstrucción Intestinal

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Amilasa sérica y en orina
Lipasa sérica
Fosfatasa alcalina
AST
ALT
Hemograma
Glicemia
Bilirrubina
Ecografía

TRATAMIENTO
Analgésicos.
Líquidos parenterales.
Interrumpir la ingesta de alimentos.

ANALISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE
En la pancreatitis, las enzimas pancreáticas activan el complemento y la cascada inflamatoria,
produciendo citocinas por ese mecanismo. Los pacientes presentan generalmente fiebre y un

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recuento de leucocitos elevado. Puede por ello ser difícil determinar si la infección es la causa
o ha aparecido en el curso de la pancreatitis.

Casi todos los pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia
directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en
primer lugar en la parte inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la
pancreatitis por cálculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis
alcohólica. El dolor es intenso y suele precisar grandes dosis de narcóticos por vía parenteral.
El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general
durante varios días. Sentarse e inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho
de toser, un movimiento enérgico y la respiración profunda pueden acentuarlo. Casi todos los
pacientes padecen náuseas y vómitos, a veces hasta el extremo de las arcadas secas.

Alrededor del 20% de los pacientes experimentan distensión de la parte superior del abdomen
causada por la distensión gástrica o por una masa inflamatoria pancreática grande que
desplaza el estómago hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis
pancreática). El dolor a la palpación del abdomen está siempre presente y suele ser intenso
en la parte alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez muscular leve
a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte inferior del abdomen. Es excepcional
que todo el abdomen presente irritación peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla
rígida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploración rectal no suele
descubrir dolor a la presión y las pruebas de sangre oculta en las heces suelen ser negativas.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier
abdomen agudo. El diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforación de una
úlcera gástrica o duodenal, infarto mesentérico, obstrucción intestinal con estrangulación,
embarazo ectópico, aneurisma disecante, cólico biliar, apendicitis, diverticulitis, IAM de pared
inferior, cetoacidosis diabetica, LES y hematoma de los músculos abdominales o del bazo.

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3. EXAMENES PARACLINICOS
Concentraciones De Amilasa Y Lipasa Séricas
Hemograma
Radiografías Simples Del Abdomen En Posición Supina Y Erecta
Radiografía Del Tórax
Ecografía;
TC

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


La úlcera duodenal perforante por lo común puede identificarse mediante radiografía o
endoscopia del tubo digestivo superior. Una úlcera duodenal perforada se diagnostica con
facilidad por la presencia de aire intraperitoneal libre.

Puede resultar difícil diferenciar la colecistitis aguda de la pancreatitis aguda, ya que ambas
enfermedades se pueden acompañar de valores elevados de amilasa sérica. El dolor
originado en las vías biliares es de comienzo lento, está lateralizado hacia la derecha y no se
suele acompañar de íleo; la ecografía y la gammagrafía con radionúclidos son útiles para
establecer el diagnóstico de colelitiasis y de colecistitis.

La obstrucción intestinal por factores mecánicos se puede diferenciar de la pancreatitis por el


antecedente de dolor de tipo cólico, datos en la exploración abdominal y cambios
característicos de obstrucción mecánica en las radiografías de abdomen. La oclusión vascular
mesentérica aguda suele ser evidente en ancianos debilitados con leucocitosis intensa,
distensión abdominal y diarrea sanguinolenta, en los que la paracentesis permite obtener un
líquido sanguíneo y la arteriografía muestra oclusión vascular. Sin embargo, en los pacientes
con infarto intestinal están aumentados los valores de amilasa tanto del suero como
del líquido peritoneal.

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El lupus eritematoso generalizado y la poliarteritis nudosa se pueden confundir con
pancreatitis, sobre todo porque esta última puede presentarse como una complicación de esas
enfermedades.

La cetoacidosis diabética a menudo se acompaña de dolor abdominal y de valores elevados


de amilasa sérica total, por lo que se asemeja bastante a la pancreatitis; sin embargo, en la
cetoacidosis diabética los valores de lipasa y de isoamilasa pancreática séricas no están
elevados.

5. TRATAMIENTO
El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al paciente en estado
de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de inflamación aguda (es decir, desaparición
de la sensibilidad a la presión o el dolor abdominal, normalización de la amilasa sérica, retorno
del hambre y el bienestar) y a infundir líquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la
hipotensión. La colocación de una sonda nasogástrica y la eliminación del líquido y el aire son
útiles si persisten las náuseas y los vómitos o existe íleo.

La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas
veces el primer día de hospitalización por cualquiera de las siguientes señales de peligro:
hipotensión, oliguria, hipoxemia o hemoconcentración (es decir, Hto >50%, que indica
pérdidas graves en el tercer espacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis
al menos horaria; el registro exacto de flujo metabólico revisado cada 8 h; los gases en sangre
arterial según sea necesario; la línea de presión venosa central o las determinaciones con
catéter de Swan-Ganz cada 6 h; la valoración del pH gástrico cada 6 h con neutralización de
ácido; Hto, glucosa y electrólitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematológico y de plaquetas,
parámetros de la coagulación, proteínas totales con albúmina, BUN, creatinina, Ca, Mg,
amilasa y lipasa diariamente.

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El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogástrica controla
los vómitos y el íleo intestinal. Se administran bloqueadores H2 por vía parenteral. Los
esfuerzos adicionales para reducir la secreción pancreática con fármacos (p. ej.,
anticolinérgicos, glucagón, somatostatina) no tienen un beneficio probado.

Es esencial la reanimación con líquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de líquido de reposición


con los electrólitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones.
La suficiencia de la reposición de líquidos y la función cardíaca deben medirse al menos
mediante una línea de presión venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas
con un catéter de Swan-Ganz.
Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxígeno humidificado
mediante máscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no responde puede ser necesaria
ventilación asistida. Si la hipoxemia persiste y la presión de enclavamiento en la arteria
pulmonar sigue siendo normal, es probable que esté desarrollándose un síndrome de distrés
respiratorio del adulto y pueda necesitarse ventilación asistida con presión teleespiratoria
positiva.

El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h según
necesidades en los pacientes con función renal normal (la morfina causa contracción del
esfínter de Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa sérica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9
mmol/l) no debe tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaución
mediante insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia
no se trata. Si existe irritabilidad neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca
(solución al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml i.v. en 1 litro de líquido de reposición a lo largo
de 4 a 6 h. Si hay hipomagnesemia coexistente, la reposición de Mg (al menos 8 mEq, la
cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse cada 8 a 12 h
diluida como antes en el líquido de reposición. Si existe insuficiencia renal deben
monitorizarse los niveles de Mg sérico y administrar con precaución el Mg i.v. Al restablecerse
los niveles de Mg normales, los niveles de Ca sérico deberían volver también a la normalidad.

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La insuficiencia cardíaca debe tratarse mediante la corrección adecuada del estado de la
volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de líquido de reposición si
existe azoemia prerrenal. También puede ser necesaria la diálisis (generalmente peritoneal).
El empleo de antibióticos ha sido motivo de discusión. Sin embargo, hay actualmente pruebas
de que la profilaxis antibiótica con imipenem puede prevenir la infección de una necrosis
pancreática estéril.

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HISTORIA CLINICA No. 1.125.785.486
Fecha de elaboración: 29 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 25 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Natalia Andrea Ramos Pacheco
Documento de identidad: 1.042.385.486 de Sabanagrande
Edad: 21 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Catolica
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: SOLSALUD
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ninguna
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 5 sala de urgencia Mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Estoy Amarilla”

ENFERMEDAD ACTUAL

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Paciente con cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en ictericia generalizada que
comenzó el 23 de agosto , acompañado de coluria, heces acolicas y, dolor abdominal en
hipocondrio derecho con intensidad de. Afirma que presento escalofríos y fiebre no
cuantificada el día 25 de agosto, decide ingresar al hospital al no ver mejoría en la
sintomatología.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Salud en general: Buena


- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: No refiere
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con
los tres grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre sufre de DM 2 diagnosticada hace 15 años

REVISIÓN POR SISTEMAS

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Síntomas generales: Fiebre, escalofrios
Sistema digestivo: Dolor abdominal, heces acolicas y nauseas,
Sistema Urinario: coluria

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente en decúbito dorsal indiferente, edad aparente coincide con edad cronológica, en
buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada
en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a lugar y sexo.
Signos Vitales
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 80p/min
- FC: 88 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 37.5 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, perístasis (++), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación
superficial y presenta dolo en hipocondrio derecho. Se detecta hepatomegalia lisa, dura de 3
cm. aproximadamente.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

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RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 21 años de edad, mujer, que consulta por presentar ictericia generalizada,
coluria, heces acolicas, dolor en hipocondrio derecho ,hepatomegalia, fiebre y escalofrios.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Síndrome Icterico
Hepatitis
Leptospirosis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
ALT – AST
Hemograma
Parcial De Orina
Bilirrubina
Serología para VHB y VHA
Serología para leptospria

TRATAMIENTO
Dipirona Ampolla 1g IV/6H
En Espera de resultados

ANALISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE
El paciente presenta un cuadro clínico que nos indica un SÍNDROME ICTERICO dado los
signos y síntomas que presenta (ictericia generalizada, coluria, heces acolicas, dolor en
hipocondrio derecho, hepatomegalia, fiebre y escalofríos), sin embargo estas manifestaciones
no son especificas de ninguna enfermedad intra o extrahepatica por lo que hacer un adecuado
diagnostico para la instauración del tratamiento.

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2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemólisis
Síndrome de Gilbert
Hepatitis viral
Síndrome De Dubin Jonson
Síndrome de Rotor
Leptospirosis

3. EXÁMENES PARACLINICOS
ALT-AST
Bilirrubina
Albumina
Ecografia
TC
Serologia (Hepatitis viral, leptospirosis)
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


Hhepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por anorexia, vómitos, astenia, adinamia,
artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la
aparición de ictericia, el paciente puede presentar perdida de peso. Hay presencia de
hepatomegalia dolorosa. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina,
fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva.

Leptospirosis: Las manifestaciones varían de leves a graves o incluso mortales. la


leptospirosis grave o síndrome de weil se caracteriza por ictericia, alteración de la función
renal y diátesis hemorrágica y una elevada mortalidad. se observa hepatomegalia y dolor con
la palpación en el hipocondrio derecho y en un 20% de los casos hay esplenomegalia. La
insuficiencia renal se desarrolla casi siempre en la segunda etapa de la enfermedad. Se

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acompaña de manifestaciones hemorrágicas de tipo epistaxis, petequias, púrpura y
equimosis.

Carotenemia: Se debe a la ingesta y absorción de grandes cantidades de betacarotenos y


otros pigmentos similares. A diferencia de la hiperbilirrubinemia, la carotenemia no se
acompaña de ictericia escleral.

Síndrome de Gilbert: Paraclinicamente hay elevación de la bilirrubina indirecta, asociada a


ejercicio físico, fiebre e infeccione s recurrentes, cirugía, ayuno o consumo abundante de
etanol. Clínicamente se caracteriza por presentar como síntoma único la ictericia. No hay
alteración de enzimas hepáticas.

Síndrome de Dubin Jonson y Rotor: Hay elevación de la bilirrubina conjugada. Además que
son patologías congénitas.

La elevación de la bilirrubina no conjugada nos indica un trastorno hemolítico como anemia


hemolítica auto inmunitaria o microangiopatia, eritropoyesis ineficaz o reabsorción de un gran
hematoma. La elevación de la bilirrubina conjugada puede se por causa de una enfermedad
hepatocelular, obstrucción biliar extrahepatica, o una obstrucción biliar intrahepatica.

5. TRATAMIENTO
Se basa en la patología subyacente que origine la ictericia.

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HISTORIA CLINICA No. 84.532.231
Fecha de elaboración: 21 de septiembre de 2007
Fecha de ingreso: 24 de septiembre de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: John Jairo.Ariza
Documento de identidad: 84.532.231 de Barranquilla
Edad: 29 años
Sexo: Mascuino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Catolica
Nivel de escolaridad: Bachillerato 4º
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: No refiere
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla, carrera 14 #26-43
Profesión: Ninguna
Ocupación: Mecanico
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 4 Sala Ponce
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“tengo diarrea”
ENFERMEDAD ACTUAL

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cuadro clinico comenzado el dia jueves 20 de septiembre del 2007 a las 3:00 P.M. después
de haber ingerido tres saborizantes y posterior a su ingesta aproximadamente media hora
despues presento dolor abdominal de comienzo insidioso y evolución progresiva, localizado a
nivel del flanco izquierdo que se exacerbaba cada 10 minutos aproximadamente y no
presentaba irradiación. Concomitante al dolor abdominal presento cambios en la
consistencia de las deposiciones, las cuales se caracterizaron por tres deposiciones fétidas
acompañadas de moco y que evoluciono a deposiciones liquidas acompañada de moco y
sangre. Manifiesta haber ingerido ibuprofeno a las 7: 00 P.M. La cual alivio el dolor
abdominal hasta las 3:00 a.m. Cuando nuevamente el cuadro clínico de diarrea y dolor
abdominal reapareció acompañado de fiebre alta no cuantificada, nauseas y emesis (no
cuantificada) decide ingresar al Hospital Gnereal De Barranquilla el día 21 de septiembre del
2007 a las 7: 00 a.m, en donde fue recibido por le medico de turno quien decidió
hospitalizarlo y aplicarle metronidazol I.V. el paciente expresa disminución del dolor
abdominal y de la diarrea luego de haber recibido el medicamento anteriormente mencionado.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Enfermedades del adulto: HTA, diagnosticada hace 9 meses Tratamiento con
captopril 25 mg dos veces al dia
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Captopril 25 mg
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

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ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Cconsume café. Ingiere comidas ricas en lípidos y carbohidratos,
consume agua no hervida.
Hábitos sociales: Ingiere alcohol y fuma de manera ocasional. No consume sustancias
alucinogenas
Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de importancia

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas Generales: Refiere fiebre, escalofríos
Sistema digestivo: Nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, pujo, tenesmo,.

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente alerta orientado en espacio, tiempo y lugar, con una pañal desechable como única
prenda de vestir, poco dinámico, en posición decúbito dorsal, facies compuesta, estado
musculo nutricional deficiente, no emana olores característico, edad cronológica concuerda
con la edad aparente. Buena memoria reciente, remota , buena expresión verbal. Presenta
catéter heparinizado en miembro superior derecho, específicamente a nivel de la muñeca,
Signos Vitales
- Presión arterial: 120-700 mm Hg
- Pulso: 86 p/min
- FC: 86 lat. /min
- FR: 15 res/min
- Temperatura: 37.0 º C

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Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial o profunda. No se perciben masas o
megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 42 años de edad, mujer, que consulta por odinofagia disfagia y pirosis..

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Disenteria (Amebiosis)

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Examen coprológico. En espera de resultados

TRATAMIENTO
Metronidazol.30 mg/kg/ día

ANALISIS

1. ENFOQUE DEL PACIENTE

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La disentería amebiana, frecuente en los trópicos pero rara en climas templados, se
caracteriza por episodios de heces líquidas o semilíquidas frecuentes, que muchas veces
contienen sangre, moco y trofozoítos vivos. Los signos abdominales oscilan desde
hipersensibilidad leve hasta dolor abdominal franco con fiebre alta y síntomas de toxicidad
sistémica. La hepatomegalia dolorosa acompaña con frecuencia a la colitis amebiana. En los
períodos entre recidivas, los síntomas disminuyen hasta retortijones recurrentes y
deposiciones sueltas o muy blandas, pero continúan la emaciación y la anemia. Se pueden
observar síntomas de apendicitis subaguda.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La disentería amebiana se puede confundir con shigelosis, salmonelosis, esquistosomiasis o
colitis ulcerosa.

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La amebiasis intestinal se confirma con el hallazgo de E. histolytica en las heces o los tejidos.
El diagnóstico puede requerir examen de 3 a 6 especímenes de heces y métodos. Es
necesario distinguir entre E. histolytica, amebas no patógenas y E coli.

En pacientes con síntomas, la proctoscopia muestra frecuentemente lesiones mucosas en


cuello de botella; se deben tomar muestras por aspiración de las lesiones para buscar
trofozoítos. Los especímenes de biopsia de las lesiones de recto y sigma pueden mostrar
también trofozoítos

Las pruebas serológicas son positivas en más del 80% de aquellos con disentería amebiana.
Los análisis por hemaglutinación indirecta y enzimoinmunoanálisis (ELISA) son las pruebas
más sensibles disponibles. Los títulos de anticuerpos pueden persistir durante meses o años.

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4. DIFERENCIACIÓN CLINICA Y PARACLINICAMENTE

En la disentería amebiana las heces son más formadas y menos frecuentes que las de la
disentería bacilar (Por Ejemplo E.. coli o Shigella). De modo característico contienen moco
adherente y motas de sangre tanto fresca como alterada. A diferencia de las heces de
pacientes con shigelosis, salmonelosis o colitis ulcerosa, la heces de la amebiasis no
contienen gran número de leucocitos.

Ademas de las pruebas serologicas que nos informan si el paciente está o estuvo infectado
por E. histolytica, la prueba mas usadsa en nuestro medio es la identificación de los trofozotios
y quistes propios de este patogeno.

5. TRATAMIENTO
Metronidazol oral (750 mg 3/dia para los adulto
Yodoquinol (650 mg v.o. 3/dia
.

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HISTORIA CLÍNICA No. 32697325
Fecha de elaboración: 29 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 29 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Nerda Esther Videz Jimenez
Documento de identidad: 32697325 de Barranquilla
Edad: 41 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Nivel de escolaridad: Técnico
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: SOLSALUD
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla, calle 42 No. 7A - 24
Profesión: ninguna
Ocupación: Ama de casa
Referencia: 1er. Nivel de atención
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: ESE CARI, consulta externa

MOTIVO DE CONSULTA
“tengo heces negras”

ENFERMEDAD ACTUAL

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Paciente que refiere cuadro clínico de aproximadamente de un mes de evolución
caracterizado por melena, no hay presencia de ningún otro síntoma asociado. El cuadro era
de variable intensidad mostrando desde unas leves manchas negruzcas hasta heces
completamente negras. El paciente no refiere haber consumido medicamentos o realizado
alguna intervención para el tratamiento de esta identidad

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Ninguno
- Inmunizaciones: No Recuerda
- Transfusiones: No Recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres
grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de drogas, tabaco o alcohol.
Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de Interes

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REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema digestivo: Melena

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente sentada con buenas condiciones músculos nutricionales, cuya edad aparente
coincide con su edad cronológica, normo línea, facie compuesta. Orientada en persona,
tiempo, lugar. Vestimenta adecuada, colaboradora
Signos Vitales
- Presión arterial: 100-75 mm Hg
- Pulso: 72 p/min
- FC: 82 lat. /min
- FR: 16 res/min
- Temperatura: 37.2 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los
cuadrantes. , Sin dolor a palpación superficial o profunda.
Extremidades:
Eutróficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLÓGICO

29
Paciente de 41 años de edad, mujer, que consulta por presentar melena, sin hallazgos en
examen fisico.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Hemorragia De Vías Digestivas Alta

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Panendosopia
Hemograma

TRATAMIENTO
OMEPRAZOL CAPSULA 20 mg/dia

ANALISIS

1. ¿CÓMO ENFOCA ESTE PACIENTE?


La persistencia de las melenas en este paciente, además de no tener síntomas asociados
tales como fiebre nos indicaria que estamos frente a un caso de HDVA. Ahora bien hay que
esperar el resultado de la panendoscopia para corroborarlo y especificar un posible origen.

La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser
manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI
(Gastrointestinal) alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que
a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa.
Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con
conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele
indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con
tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una

30
hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino
delgado o el colon ascendente.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a) Enfermedad Ulcerosa Péptica.
b) Síndrome De Desgarro Del Esófago De Mallory-Weiss
c) Enfermedad Intestinal Inflamatoria
d) Cáncer O Un Pólipo De Colon

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Todos los pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física completas, estudio
hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina,
albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto.

La panendoscopia (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio


flexible) ofrece el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen.
En la hemorragia GI alta aguda, las radiografías con bario no tienen un papel porque son
menos exactas que la panendoscopia superior, no pueden detectar la lesión sangrante entre
dos o más y pueden interferir en la endoscopia o la angiografía subsiguientes.

Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografías gastrointestinales altas con bario


pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable durante 36 a 48 h. Las radiografías GI
altas deben considerarse también en el caso de un paciente que tiene una clara evidencia de
hemorragia GI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la
exploración, el paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el
volumen sanguíneo.

31
En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria
intestinal, cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la
cual suele ser la primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido.
Si estas pruebas no consiguen establecer el diagnóstico y la hemorragia continúa, está
indicada una evaluación ulterior.

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE

Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos


sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes
no tienen historia de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI
maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y las arcadas antes
de la aparición de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de
Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros de Mallory-Weiss
no tienen ese antecedente. Una historia de episodios hemorrágicos (p. ej., púrpura, equimosis,
hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia). La
presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una
enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis
infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la
sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon,
particularmente en pacientes >45 años de edad. Las causas más frecuentes de hemorragia GI
baja, indolora, en pacientes >60 años son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cáncer o un
pólipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen
distal de la hemorragia (p. ej., hemorroides internas).

Una historia de los fármacos puede revelar el uso de fármacos que rompen la barrera gástrica
y lesionan la mucosa del estómago (p. ej., aspirina y AINE). Son importantes la cantidad y la

32
duración de la ingestión de esas sustancias. Muchos pacientes ignoran que numerosos
antitusígenos de libre dispensación y muchos analgésicos contienen aspirina.

5. TRATAMIENTO
Valoración y reposición de la pérdida de sangre
Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda
térmica o láser
Cirugía
Stent

33
HISTORIA CLINICA No. 1.125.785.486
Fecha de elaboración: 28 de julio de 2007
Fecha de ingreso: 26 de julio de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Shirly Johann Suarez Pereira
Documento de identidad: 1.125.785.486 de Barranquilla
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Testigo De Jehova
Nivel de escolaridad: Técnico
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: SUSALUD
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Tecnica en sisitemas
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 8 sala de urgencia Mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo colico”

ENFERMEDAD ACTUAL

34
Paciente con cuadro clínico de 2 días de evolución semanas de evolución consistente dolor
tipo cólico en hipocondrio derecho, irradiado a escápula derecha. Concomitantemente
presentó escalofríos y fiebre no cuantificada, nauseas y vómitos con contenido liquido en
numero de 4. Afirma haber ingerido ASA en cantidad no relatada sin sentir mejoría de los
síntomas por lo que decide ingresar a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Salud en general: Buena


- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: No refiere
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: No consume café, tres comidas básicas con los tres grupos de
nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de importancia.

35
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales: Fiebre, escalofrios
Sistema digestivo: Dolor abdominal, Nauseas, Vómitos

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente en decúbito dorsal indiferente, edad aparente coincide con edad cronológica, en
buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada
en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a lugar y sexo.
Signos Vitales
- Presión arterial: 120-90 mm Hg
- Pulso: 72 p/min
- FC: 79 lat. /min
- FR: 19 res/min
- Temperatura: 36.8 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial) no se perciben masas o megalias,
perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación profunda presentadolor en
hipocondrio derecho, signo de Morphy positivo
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

36
RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 22 años de edad, mujer, que consulta por presentar fiebre, nauseas, vomitos y
dolor en hipocondrio derecho. Signo De Murphy Positivo

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Colecisititis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Ecografía Hepatobiliar
Bilirrubina
Hemograma
AST y ALT

TRATAMIENTO
Dipirona Ampolla 1g IV/6H
Valoración por cirugía y gastroenterologia.

ANALISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE
La colecistitis aguda comienza con dolor cólico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor
se hace más intenso y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiándose
a menudo hacia la parte inferior de la escápula. Son habituales las náuseas y los vómitos. En
el curso de pocas horas, el hallazgo físico principal es la defensa involuntaria de los músculos
abdominales del lado derecho, inicialmente sin dolorimiento de rebote. La vesícula puede
palparse en <50% de los casos. Es frecuente la paralización dolorosa de la respiración
durante una inspiración profunda y la palpación del hipocondrio derecho (signo de Murphy). La
fiebre es de poca intensidad al principio y la neutrofilia es moderada.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

37
El diagnóstico diferencial incluye colangitis, pancreatitis, apendicitis, úlcera péptica y
pleuresía.

3. EXÁMENES PARACLINICOS
Gammagrafía hepatobiliar
Ecografía
Bilirrubina
Hemograma
ALT - AST

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


La sospecha clínica de una colecistitis aguda se confirma casi siempre con exactitud mediante
la gammagrafía hepatobiliar y la ecografía. La gammagrafía biliar consiste en administrar
compuestos radiactivos del ácido iminodiacético i.v. marcados con tecnecio 99m, los cuales
son rápidamente captados y excretados por el hígado normal. La gammagrafía con
radioisótopos se emplea para visualizar secuencialmente el hígado, los conductos biliares
extrahepáticos, la vesícula biliar y el duodeno. La falta de visualización de la vesícula biliar con
una visualización normal del hígado y los conductos biliares apoya un diagnóstico de
colecistitis aguda, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 90%. Los resultados
positivos falsos pueden producirse en la nutrición parenteral total (NPT) prolongada, en una
pancreatitis, una enfermedad grave crítica o en estado de ayuno. Aunque la ecografía es la
prueba preferida para diagnosticar la colelitiasis, es menos exacta para el diagnóstico de la
colecistitis aguda. Resulta útil demostrar la presencia en la ecografía de un signo de Murphy,
de un engrosamiento de la pared vesicular o de líquido pericolecístico.

Desde el punto de vista clínico las patologías citas antes tienen como característica el dolor
abdominal. Pero con la diferencia de que esta localizado en otros sitios diferentes al
hipocondrio derecho (P. ejemplo apendicitis) ademas también presentan situaciones

38
asociadas como el dolor al respirar en una pleuresía o alteración de la intensidad con la
ingesta. (Ulcera peptica)

5. TRATAMIENTO
Rehidratación IV con líquidos y electrólitos.
Suspensión Dieta Oral
Aspiración nasogástrica.
Antibióticos parenterales
Colecistectomía

39
HISTORIA CLÍNICA No. 8524693
Fecha de elaboración: 15 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 29 de julio de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Carmelo Elías Sánchez Guzmán
Documento de identidad: 8524693 de Soledad
Edad: 87 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Religión: Católica
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: COMPARTA ARS
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla, calle 35 No.17 - 32
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ninguna
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 7 sala de urgencia Hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Tengo sangre en las heces”

ENFERMEDAD ACTUAL

40
Paciente que refiere cuadro clínico de aproximadamente de un mes de evolución caracterizado por
melena, náuseas, vomito y anorexia. Aproximadamente hace 10 meses presenta dolor tipo ardor con
una valoración de 10 en region epigastrica tratada con automedicacion por el paciente ,que no
presenta exacerbación o alivio con reposo o cambio de posición. Al no sentir alivio decide ingresar al
hospital.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Regular
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Enfermedades del adulto: Ulcera peptica, diagnosticada hace 10 años.
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Ninguno
- Inmunizaciones: No Recuerda
- Transfusiones: No Recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres
grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de interés

41
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Generales: Anorexia
Sistema digestivo: Nauseas, vómitos, melena y epigastralgia

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente que se encuentra en posición decúbito dorsal con regulares condiciones músculos
nutricionales, cuya edad aparente coincide con su edad cronológica, normo línea, facie compuesta.
Orientada en persona, tiempo, lugar. Vestimenta adecuada, colaboradora, lenguaje coherente posee
catéter heparinizado en la mano derecha.
.
Signos Vitales
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 74 p/min
- FC: 80 lat. /min
- FR: 18 res/min
- Temperatura: 36.5 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos
los cuadrantes. Con dolor a palpación superficial y profunda en epigastrio y mesogastrio
Extremidades:
Eutróficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

42
RESUMEN SEMIOLÓGICO
Paciente de 87 años de edad, hombre, que consulta por presentar dolor abdominal, nauseas,
vómitos, anrexia y melena. Palpación superficial y profunda dolorosa en epigastrio y
mesogastrio y flanco izquierdo

PARACLINICOS
Endoscopia de vias digestivas altas. La endoscopìa (Fue realizada biopsia por los hallazgos)
reveló lesión exofitica en cuerpo, cara anterior y posterior y curvatura menor del estomago,
proliferativa, infiltrante, ulcerada, dura y friables compatible con proceso neoplásico, fue
tomada una muestra y enviada a patología la cual reporto un adenocarcinoma
moderadamente diferencial del estomago, gastritis crónica discreta metaplasma intestinal
colonica y negativo de helycobacter pylori.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Bajo criterio de patología se considera un ADENOCARCINOMA

TRATAMIENTO
Analgésicos.
Líquidos parenterales.
Interrumpir la ingesta de alimentos.

TRATAMIENTO
Ampicilina sulbacran 1.5 gr
Lorazepan 2 mg/noche
Omeprazol 20 mg /12 horas
Remision a cirugia

43
ANALISIS

1. ¿CÓMO ENFOCA ESTE PACIENTE?


Los cánceres gástricos, cuando son superficiales y curables quirúrgicamente, no suelen
producir síntomas. Cuando el tumor se hace más extenso, los pacientes pueden quejarse de
una molestia abdominal superior insidiosa cuya intensidad varía entre una sensación vaga de
plenitud posprandial y un dolor intenso persistente. Es muy frecuente la anorexia, a menudo
con náuseas leves, aunque no es el síntoma de presentación habitual. Puede terminar por
observarse Pérdida de peso, y la náusea y el vómito son especialmente llamativos en los
tumores del píloro; las lesiones del cardias pueden provocar disfagia como síntoma principal.
No existen datos exploratorios precoces de la enfermedad, y el descubrimiento de una
tumoración abdominal palpable indica en general un crecimiento prolongado y la extensión
regional.

Como se indica anteriormente no es muy facil hacer el enfoque de estos pacientes, en este
caso al primer diagnostico presuntivo hubiese sido una hemorragia de vias digestivas alta, en
primera medida, y una posible perforación de ulcera gástrica. Los dos diagnósticos anteriores
se dieron por la presencia de los signos y síntomas como melena y dolor.

2. DIANGOSTICO DIFERENCIAL
Las entidades con la cuales es necesario hacer diagnostico diferencial es con hemorragia de
vias digestivas altas, las ulceras gástricas benignas y un posible linfoma gástrico.

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El procedimiento diagnóstico más simple para evaluar un paciente con molestias epigástricas
es un examen radiográfico con doble contraste. El estómago debe haberse distendido en
algún momento durante cada exploración radiográfica, debido a que la disminución de la
distensibilidad puede ser la única indicación de la existencia de un carcinoma infiltrativo difuso.
Aunque es posible detectar bastante precozmente las úlceras gástricas, puede ser imposible

44
diferenciar las lesiones benignas de las malignas. Se recomienda la gastroscópia y la
citología por cepillado en todos los pacientes con úlcera gástrica con el fin de excluir un
tumor maligno. Resulta crucial identificar las úlceras gástricas malignas antes de que infiltren
en los tejidos circundantes, puesto que la tasa de curación de las lesiones precoces limitadas
a la mucosa o la submucosa supera 80%. Dado que es difícil diferenciar clínica o
radiológicamente los carcinomas gástricos de los linfomas gástricos, se debe hacer biopsia
endoscópica a la mayor profundidad posible, puesto que los tumores linfoides son de
localización submucosa.

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE


El diagnostico diferencial con una HDVA se puede descartar por la presencia de cronicidad en
los síntomas, además de los hallazgos que se detectaron en la endosopia y biopsia las cuales
no corresponde a ninguna lesión que las ocasione como por ejemplo una perforación de
ulcera.

Las ulceras gástricas y los linfomas son difíciles de distinguir desde el punto de vista clinico
por la similitud en la sintomatología. Solo se podría diferenciar mediante los examenes como
gastroscopia, biopsia o citología. En estos exámenes se muestran características que las
permiten descartar como lesiones exofiticas y la no presencia de células linfáticas precursoras
en la citología.

5. TRATAMIENTO
Cirugia

45
HISTORIA CLINICA No. 1042347945
Fecha de elaboración: 19 de septiembre de 2007
Fecha de ingreso: 16 de septiembre de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Karen Milena Bayuelo Torres
Documento de identidad: 1042347945 de Barranquilla
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Nivel de escolaridad: Universitaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Solsalud
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ninguna
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 2 sala de urgencia Mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me quema el estomago”

46
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 3 semanas de evolución consistente en epigastralgia, nauseas
postpandriales, vómitos (en frecuencia de 2 diarios), pirosis, sensación de plenitud gastrica,
perdida del apetito. Refiere ingerir dos cucharadas de Mylanta ® para aliviar la pirosis, lo cual
consigue por intervalos cortos hasta que reaparece la sintomatología. Al no ver mejoría de los
síntomas al transcurrir de los días decide ingresar a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Salud en general: Buena


- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Mylanta
- Inmunizaciones: no recuerda
- Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: No consume café, tres comidas básicas con los tres grupos de
nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de Bloque, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a aroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES

47
Ninguno de importancia.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales: Astenia, Adinamia
Sistema digestivo: Pirosis, Nauseas, Vómitos

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente sentada, edad aparente coincide con edad cronológica, en buenas condiciones
músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada en persona, tiempo
y espacio, vestimenta acuerdo a a lugar y sexo.
Signos Vitales
- Presión arterial: 100-70 mm Hg
- Pulso: 65 p/min
- FC: 72 lat. /min
- FR: 15 res/min
- Temperatura: 36.5 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
blando, depresible, Sin dolor a palpación (profunda y superficial), no se perciben masas o
megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

48
RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 25 años de edad, mujer, que consulta por presentar epigastralgia, nauseas,
pirosis, vomitos y astenia.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Enfermedad acido peptica
- Gastritis aguda?

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- Endoscopia de vias digestivas altas
- Radiografía de contraste con bario

TRATAMIENTO
- Ranitidina 50mg cada 12 horas por 15 dias
- Hidroxido de aluminio
- Hidroxido de magnesio
- Dieta

ANALISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE
Enfermedad acido peptica, por el cuadro clínico que presenta el paciente: el dolor tipo
epigastralgia, las nauseas pospandriales, la pirosis, sensación de plenitud gastrica y la pérdida
de apetito. A su vez esta entidad tiene dos variantes la comprende la ulcera duodenal y la
ulcera gástrica.

Los síntomas dependen de la localización de la úlcera y la edad del paciente; muchos


pacientes, especialmente los ancianos, tienen pocos síntomas o incluso ninguno. El dolor es
el síntoma más frecuente; suele localizarse en el epigastrio y se alivia con alimento o
antiácidos. El dolor se describe como quemante, urente o como sensación de hambre. El

49
curso es habitualmente crónico o recurrente. Sólo alrededor de la mitad de los pacientes
presentan el patrón característico de los síntomas.

Los síntomas de úlcera gástrica no suelen seguir un patrón uniforme (p. ej., comer exacerba a
veces el dolor en lugar de aliviarlo). Esto se cumple especialmente en las úlceras del canal
pilórico, las cuales suelen asociarse con síntomas de obstrucción (p. ej., sensación de
plenitud, náuseas, vómitos) causados por el edema y la cicatrización.

En la úlcera duodenal, el dolor tiende a ser más uniforme. El dolor está ausente cuando el
paciente despierta, pero aparece a media mañana; se alivia con el alimento, pero recurre 2 a 3
h después de la comida. El dolor que despierta al paciente de noche es frecuente y
sumamente sugestivo de úlcera duodenal.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La lista de trastornos gastrointestinales y no gastrointestinales que pueden simular una úlcera
de estómago o duodeno es bastante extensa. El diagnóstico que se establece con mayor
frecuencia entre los pacientes que son atendidos por molestias abdominales superiores es el
de Dispepsia No Ulcerosa (NUD). También conocida como dispepsia funcional o esencial, la
dispepsia no ulcerosa se refiere a un grupo de trastornos caracterizados por dolor abdominal
superior sin úlcera. Se ha descrito dispepsia en 30% de la población de Estados Unidos.
Hasta 60% de los pacientes que solicitan atención médica por dispepsia presentan un estudio
diagnóstico negativo. Su etiología no está bien establecida y la posible participación en ella de
H. pylori todavía no está clara.

Otros procesos afectados que pueden presentarse con síntomas "tipo úlcera" son tumores
digestivos proximales, reflujo gastroesofágico, gastritis aguda, enfermedades vasculares,
enfermedad pancreaticobiliar (cólico biliar, pancreatitis crónica) y enfermedad de Crohn
gastroduodenal, cáncer de estómago

50
3. EXAMENES PARACLINICOS
Endoscopia de vías digestivas
Radiografía de doble constaste con bario
Biopsia gástrica o duodenal

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


El diagnóstico de úlcera péptica es sugerido sobre todo por la historia y se confirma mediante
los estudios descritos a continuación.

El cáncer de estómago puede presentar manifestaciones similares y tiene que ser descartado,
especialmente en los pacientes de mayor edad que tienen pérdida de peso o refieren
síntomas particularmente graves o refractarios.

La endoscopia, la citología y las biopsias múltiples son medios fiables de distinguir las úlceras
gástricas malignas de las benignas. La incidencia de úlcera duodenal maligna es
extremadamente baja, por lo que las biopsias generalmente no están justificadas. Un tumor
maligno secretor de gastrina y el síndrome de Zollinger deben considerarse en un paciente
que presente una diátesis ulcerosa grave, especialmente cuando las úlceras son múltiples y
se observan en localizaciones atípicas (p. ej., retrobulbar).

La endoscopia con fibra óptica es una herramienta poderosa para el diagnóstico y el


tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Un estudio diagnóstico alternativo es la
radiografía con doble contraste de bario. Aunque la endoscopia y la radiografía tienen
sensibilidades similares para detectar úlceras, la endoscopia está convirtiéndose en la
modalidad diagnóstica de elección. La endoscopia detecta de manera más fiable la esofagitis
y las úlceras esofágicas, así como las úlceras localizadas en la pared posterior del estómago y
en los lugares de las anastomosis quirúrgicas. A la inversa, hasta un 10% del bulbo duodenal
y las úlceras retrobulbares pueden pasar inadvertidas endoscópicamente, motivando a veces

51
un seguimiento con estudio radiológico con bario si la sospecha clínica es alta. La endoscopia
también hace posible biopsias o cepillado citológico de lesiones gástricas y esofágicas para
distinguir entre una ulceración simple y un cáncer del estómago ulcerado. La endoscopia
puede utilizarse también para el diagnóstico definitivo de la infección por H. pylori.

Si nos fijamos en la sintomatología que presentan todas estas entidades tienen en común la
pirosis, la epigastralgia y relación o no con la ingesta de los alimentos, por tanto para hacer
un diagnostico definitivo se tiene que realizar estas pruebas.

5. TRATAMIENTO
Ranitidina 300 mg al acostarse
Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon 100-140 meq/L 1 y 3 h después de las comidas y al
acostarse
Omeprazol 20 mg/día
Sucralfato 1 g cada 6 h
Misoprostol 200 g cada 6 h
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SI SE CONFIRMA PRESENCIA DE H.pylori
Dieta

52
HISTORIA CLINICA No. 3261507
Fecha de elaboración: 24 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 24 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Amparo De Jesús Matos Estrada
Documento de identidad: 32631507 de Barranquilla
Edad: 42 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Religión: Catolica
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: SOLSALUD
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla, calle 38B No.4 - 35
Profesión: ninguna
Ocupación: Ama de casa
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 4 Sala Ponce
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me ahogo cuando como”

53
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro de aproximadamente 4 meses de evolución con sensación de cuerpo
extraño en garganta asociado a ingesta de alimentos (globos faringeo), sensación de
quemazón y acidez en la boca después de comer, concomitantemente presenta odinofagia.
Consulta a primer nivel de atención donde remiten.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Ninguno.
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: No consume café. Ingiere las tres comidas con equilibrio en los tres
grupos básicos de nutrientes.
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, cigarrillo o drogas
Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de importancia

REVISIÓN POR SISTEMAS


Sistema digestivo: Pirosis, epigastralgia

54
EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente que se encuentra en posición sentada con buenas condiciones músculos
nutricionales, edad aparente coincide con su edad cronológica, normo línea, facie compuesta.
Orientada en persona, tiempo, lugar. Vestimenta adecuada, colaboradora, lenguaje coherente
posee catéter heparinizado en la mano derecha
Signos Vitales
- Presión arterial: 100-90 mm Hg
- Pulso: 80 p/min
- FC: 84 lat. /min
- FR: 15 res/min
- Temperatura: 37.3 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial o profunda. No se perciben masas o
megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 42 años de edad, mujer, que consulta por odinofagia disfagia y pirosis..

55
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Enfermedad por reflujo gastroesofagico

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Endoscopia de vias digestivas altas.

TRATAMIENTO
A la espera de endoscopia.
.
ANALISIS
1. ¿CÓMO ENFOCA ESTE PACIENTE?

La presencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) indica incompetencia del


esfínter esofágico inferior. Los factores que contribuyen a la competencia de la unión
gastroesofágica son la presión intrínseca del esfínter, el ángulo de la unión cardioesofágica, la
acción del diafragma y la gravedad, cuando el paciente está erguido. La ERGE puede
conducir a esofagitis. Los factores que contribuyen a la aparición de esofagitis son la
naturaleza cáustica del material de reflujo, la incapacidad para eliminar el reflujo del esófago,
el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa.

En este paciente el síntoma más destacado es la pirosis con la regurgitación de contenido


gástrico hacia cavidad oral, lo que nos indica el diagnostico.

2. DIANGOSTICO DIFERENCIAL
Las entidades con las cuales es necesario hacer diagnostico diferencial es amplia:
A) Ulcera péptica.
B) Dispepsia funcional
C) Angor Pectoris.
D) Infarto agudo al miocardio.

56
E) Cardiopatías congénitas
F) Hernia hiatal
G) Gastritis aguda.
H) Cáncer gástrico.
I) Enfermedades infiltrativas o infecciosas.
J) Litiasis biliar.
K) Pancreatopatías.

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Una historia clínica detallada orienta hacia el diagnóstico. Los exámenes radiológicos, la
esofagoscopia, la manometría esofágica, la monitorización del pH, la prueba de perfusión con
ácido de Bernstein y la biopsia esofágica ayudan a confirmar el diagnóstico y a demostrar las
posibles complicaciones (p. ej., esófago de Barrett).

Las radiografías tomadas con el paciente en posición de Trendelenburg pueden mostrar el


reflujo de bario desde el estómago hacia el esófago. Las radiografías tras la deglución de
bario muestran fácilmente las úlceras esofágicas y las estenosis pépticas, pero sólo raras
veces son diagnósticas en pacientes con hemorragia causada por esofagitis.

La esofagoscopia proporciona un diagnóstico exacto de la esofagitis con hemorragia o sin


ella. La esofagoscopia con lavados citológicos y biopsia bajo visión directa es esencial para
distinguir una estenosis péptica benigna del cáncer esofágico. La manometría esofágica
determina la presión en el esfínter esofágico inferior. La monitorización del pH esofágico
proporciona la evidencia directa de reflujo gastroesofagico. En la prueba de Bernstein, los
síntomas se reproducen inmediatamente con la perfusión de ácido en el estómago y se alivian
con la perfusión de solución salina. La biopsia esofágica puede mostrar el adelgazamiento de
la capa mucosa escamosa y la hiperplasia de células basales, aun cuando no haya
manifestaciones macroscópicas de esofagitis en la endoscopia.

57
Una biopsia positiva o una prueba de Bernstein positiva tienen la mejor correlación con los
síntomas de reflujo esofágico cualesquiera que sean los hallazgos endoscópicos o
radiológicos. La biopsia endoscópica es también la única prueba que detecta uniformemente
los cambios en la mucosa de las células cilíndricas en la metaplasia de Barrett.

4. ¿COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLINICA Y PARACLINICAMENTE?


Desde el punto de vista clínico la sintomatología nos puede indicar la diferenciación. Así a
diferencia de lo ocurre con muchas de las entidades anteriormente descritas como
diagnósticos diferenciales, el dolor, la pirosis y regurgitación del contenido gástrico hacia la
cavidad bucal de acidez en la boca se presenta son característicos de el reflujo
gastroesofagico.

Entidades como la angina o pancreatopatias presentan dolor con características diferentes.


Así por ejemplo se presenta como dolor retroesternal después de ejercicio (o actividad física)
o el característico hemicinturon izquierdo doloroso respectivamente.

En las ulceras pepticas, cáncer gástrico o hernia hiatal la sintomatología suele intensificarse
con la ingesta de alimentos. Por ultimo, en la litiasis biliar esta la presencia de signos
exploratorios como el Signo De Murphy

En las pruebas enumeradas en la pregunta 3 se describe los hallazgos característicos en cada


una de las pruebas. Dichos hallazgos son característicos de esta entidad.

5. TRATAMIENTO.

1) Elevación de la cabecera de la cama 15 cm

2) Evitar los estimulantes fuertes de la secreción ácida (p. ej., café, alcohol);

58
3) Evitar ciertos fármacos (p. ej., anticolinérgicos), alimentos concretos (grasas, chocolate) y
fumar, todo lo cual reduce la competencia del esfínter esofágico inferior

4) Utilizar un antiácido, 30 ml, 1 h después de las comidas y al acostarse para neutralizar la


acidez gástrica y aumentar posiblemente la competencia del esfínter esofágico inferior

5) Uso de bloqueantes H2 para reducir la acidez gástrica (a veces con otros fármacos)

6) Uso de agonistas colinérgicos (p. ej., betanecol, 25 mg v.o. 3 veces/d; metoclopramida, 10


mg v.o. 30 min antes de las comidas y al acostarse, o cisaprida, 10 mg 4 veces/d para
aumentar la presión del esfínter.

7) Los inhibidores de la ATPasa hidrógeno-potasio, omeprazol, 20 mg/d durante 4 a 8 sem, o


lansoprazol, 30 mg/d durante 4 a 8 sem, son los agentes más eficaces para la cicatrización
rápida de las úlceras pépticas.

59
HISTORIA CLÍNICA No. 72244017
Fecha de elaboración: 2 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 11 de julio de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Francisco Demetrio Gutiérrez Díaz
Documento de identidad: 72244017 de Barranquilla
Edad: 59 años
Sexo: Mestizo
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Religión: Cristiano
Nivel de escolaridad: Primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: No refiere
Natural: Guanavista, Magdalena
Residente y procedente: Barranquilla, Kra 1 No. 24B – 25
Profesión: ninguna
Ocupación: Pescador
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, Sala de Observación Hombres, Cama No.
6
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal

60
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que aproximadamente hace 5 meses (Marzo de 2007) comenzó a presentar
dolor en flanco e hipocondrio derecho que se irradio a epigastrio, por lo cuál el paciente se
automedicaba con Buscapina y Disinflamin, hasta hace aproximadamente 3 meses. Dicho
dolor se calmaba tras la ingesta del medicamento pero luego de 3-4 horas el dolor
reaparecía, esto iba acompañado de astenia y adinamia. Concomitantemente presento fiebre
no cuantificada, acompañada de escalofríos y halitosis, presenta melenas, heces fétidas.
Presenta estreñimiento con deposiciones cada 3-4 días. Hace 1 mes comenzó a desarrollar
anorexia, acompañada de sensación de emesis al ingerir alimentos sólidos por lo que el
paciente se alimenta con dieta liquida. A mismo tiempo empezó a desarrollar ictericia que
apareció primero en las escleras y luego se generalizó. Ingresa al hospital al no ver mejoría
en su cuadro.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: Ninguna
- Enfermedades del adulto: Diagnosticado Con Litiasis renal en su estancia en el
hospital. Quiste en testículo izquierdo
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Hematocele hace 40 años
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Ninguno
- Inmunizaciones: No Recuerda
- Transfusiones: No Recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

61
Hábitos alimentarios: Consume poco café. Dieta a base de pescado
Hábitos socialesAfirma consumo esporadicoi de alcohol y cigarrillos. No consume drogas.
Medio ambiente: Vivienda con pisos y paredes de madera. Dos cuartos, una sala cocina.
Ubicada al lado de la desembocadura del Caño De La Ahuyama

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y hermana con CA de cuello uterino

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas Generales: Afirma presentar astenia, adinamia, perdida de peso no cuantificada
Piel y faneras: Maculas hipercromicas en miembros inferiores. Tinte ictérico en piel y escleras
Sistema digestivo: presenta melenas, heces fétidas. Presenta estreñimiento con
deposiciones cada 3-4 días. Anorexia, dolor epigastrio, vómitos. Dolor abdominal en flaco
derecho, hipocondrio derecho y epigastrio
Sistema Genito-urinario: Orina de coloración marrón. Presenta disuria debilidad en el calibre
y chorro de la orina.

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente en decúbito dorsal indiferente. Facie compuesta, condición músculo nutricional
regular, alerta, atento, orientado en persona y lugar, colaborador, no emite ningún olor
desagradable, vestimenta adecuada, edad aparente coincide con edad cronológica, lenguaje
coherente con venoclisis en antebrazo izquierdo.
Signos Vitales
- Presión arterial: 110-70 mm Hg
- Pulso: 75 p/min
- FC: 82 lat. /min
- FR: 16 res/min
- Temperatura: 37º C

62
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, sin dolor a palpación superficial. A la palpación profunda se detecta dolor
en flanco e hipocondrio derecho. Se percibe masa en epigastrio. Se detecta timpanismo en las
zonas abdominales excepto a nivel de la masa donde se percibe matidez. Hay presencia de
hepatomegalia dolorosa de unos 1.5 Cm.
Extremidades:
Eutróficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLÓGICO
Paciente de 59 años de edad, hombre, que consulta por presentar dolor en flaco e hipocondrio
derecho, ictericia, melenas, fiebre. Al examen físico se detecta dolor en flanco e hipocondrio
derecho, hepatomegalia dolorosa

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Ecografia: Masa de dos centímetros en cabeza de páncreas. Se preservan estructuras
Adyacentes.
Bilirrubina
AST-ALT
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

63
CA. De Cabeza de páncreas
Pancreatitis cronica?

TRATAMIENTO
Buscapina 1 amp /6h IV
Evaluación por gastroenterología y cirugia

ANALISIS

1. ENFOQUE DEL PACIENTE

Los adenocarcinomas del páncreas exocrino proceden de las células ductales con 9 veces
mayor frecuencia que de las células acinosas; el 80% se producen en la cabeza de la
glándula. Los adenocarcinomas aparecen a una edad media de 55 años y ocurren 1,5 a 2
veces más a menudo en varones.

Los síntomas se presentan tardíamente en el curso de la enfermedad; en el momento del


diagnóstico, el 90% de los pacientes tienen un tumor que es avanzado localmente y ha
afectado directamente a estructuras retroperitoneales, se ha diseminado a los ganglios
linfáticos regionales o ha metastatizado a hígado o pulmón. En la mayoría de los pacientes
con enfermedad avanzada se produce pérdida de peso y dolor abdominal. Los
adenocarcinomas pueden producir ictericia obstructiva y, si se localizan en el cuerpo y la cola
del páncreas, obstrucción de la vena esplénica, esplenomegalia, varices gástricas y
esofágicas y hemorragia GI. Muchos pacientes tienen un dolor intenso y creciente en la parte
superior del abdomen, que suele irradiarse hacia la espalda. Aunque el dolor del cáncer
pancreático puede aliviarse doblándose el paciente hacia delante y adoptando una postura
fetal, todos los pacientes necesitan con el tiempo analgésicos narcóticos
.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

64
Pancreatitis Cronica
Pancreatitis Aguda
Hepatitis
Hemorragia De Vias Digestivas

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Bilirrubina
Fosfatasa Alcalina
Glicemia
Ecografía
TC
RM
Antigenos pancreaticos

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE

Las pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser normales. Si existen obstrucción del conducto
biliar o metástasis hepáticas pueden estar aumentadas la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Se
produce hiperglucemia en un 25 a 50% de los pacientes; es generalmente adquirida y
secundaria al cáncer pancreático, pero existe un aumento de incidencia de cáncer pancreático
en pacientes con diabetes mellitus de larga duración, especialmente en mujeres. Los
antígenos asociados con el páncreas, como los anticuerpos monoclonales CA 19-9, CA 50,
DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, el antígeno carcinoembrionario y el antígeno oncofetal
pancreático, no son fiables; no suelen estar elevados en el cáncer pancreático localizado no
metastásico, y sí pueden estarlo en pacientes con cánceres no pancreáticos. A veces pueden
ayudar a confirmar un diagnóstico de cáncer pancreático, a distinguir entre enfermedad
pancreática benigna y maligna y a tratar a pacientes con cáncer, ya que las elevaciones
progresivas en el caso de un cáncer pancreático conocido indican progresión.

65
El método más exacto y rentable de diagnosticar y establecer el estadio del cáncer
pancreático es realizar una TC como primera prueba. Si la TC demuestra una enfermedad no
resecable o metastásica, se realiza una aspiración percutánea con aguja para diagnóstico
anatomopatológico. Si la TC demuestra un tumor resecable o la ausencia de tumor, la
ecografía endoscópica (aunque no está disponible generalizadamente) se emplea para
determinar el estadio de la enfermedad o detectar tumores pequeños no visibles con la TC.
Otras pruebas comúnmente utilizadas son la ecografía y la pancreatografía retrógrada
endoscópica. La RM no es más exacta que la TC. Excepcionalmente se realizan la
arteriografía (principalmente para determinar la resecabilidad) y las pruebas de función
pancreática. En situaciones infrecuentes puede estar indicada una laparotomía exploradora.

5. TRATAMIENTO:
Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
Aspirina 0.6 gr
.

66
HISTORIA CLINICA No. 22510744
Fecha de elaboración: 17 de octubre de 2007
Fecha de ingreso: 16 de octubre de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Dina Luz Arteta Arevalo
Documento de identidad: 22510744 de Juan de Acosta
Edad: 31 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Catolica
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: CAPRECOM
Natural: Juan De Acosta
Residente y procedente: Juan De Acosta , Calle 10 No. 8 - 08
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ama De Casa
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: ESE CARI, Medicina interna mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Vomité sangre”.

67
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que su enfermedad comenzó el día 16 de octubre a las 4:30 a. m. Cuando
sintió nauseas seguida de una hematemesis abundante que se acompañó de lipotimia.
También refiere que ese mismo día tuvo una deposición de color negro (melena), lo cual le
preocupó y la llevó a consultar al hospital de su localidad. Actualmente se encuentra estable.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: Refiere sarampión a los 8 años de edad
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: No refiere
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con
los tres grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere que su madre padece de Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II; y su padre
padece de artritis reumatoide

68
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales: Astenia, Adinamia
Sistema digestivo: Anorexia, nauseas, vómitos, hematemesis, melena

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente femenina adulta en posición decúbito ventral, de facies compuesta. Su edad
aparente concuerda con su edad cronológica. No expele malos olores. Colaboradora al
interrogatorio. Con un catéter en la región ventral de su antebrazo izquierdo. Su estado
músculo-nutricional es bueno.

Signos Vitales
- Presión arterial: 90-60 mm Hg
- Pulso: 85p/min
- FC: 87 lat. /min
- FR: 19 res/min
- Temperatura: 37.5 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, perístasis (++), Timpanismo en todos los cuadrantes. No hay dolor a
palpacion profunda o superficial. No se detectan masas o megalias.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:

69
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 31 años de edad, mujer, que consulta por presentar melena, astenia, adinamia,
lipotimias.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Hemorragia de vías digestivas altas

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Hemograma
Esofagogastroduodenoscopia
TP y TPT
Electrocardiograma

TRATAMIENTO
Líquidos intravenosos
Omeprazol
Prednisona

ANALISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE
La hemorragia GI puede originarse en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser
manifiesta u oculta. La hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI
(Gastrointestinal) alto de la hemorragia (casi siempre por encima del ligamento de Treitz) que
a menudo es más rápida, generalmente procedente de un origen arterial o una vena varicosa.
Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con
conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele
indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con

70
tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una
hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino
delgado o el colon ascendente.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a) Enfermedad Ulcerosa Péptica.
b) Síndrome De Desgarro Del Esófago De Mallory-Weiss
c) Enfermedad Intestinal Inflamatoria
d) Cáncer O Un Pólipo De Colon

3. EXÁMENES PARACLINICOS
Todos los pacientes necesitan una historia clínica y una exploración física completas, estudio
hematológico, incluida la coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo
de tromboplastina parcial), y pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina,
albúmina, AST, ALT) con monitorización repetida de Hb y Hto.

La panendoscopia (examen del esófago, el estómago y el duodeno con un endoscopio


flexible) ofrece el máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia y establecer el origen.
En la hemorragia GI alta aguda, las radiografías con bario no tienen un papel porque son
menos exactas que la panendoscopia superior, no pueden detectar la lesión sangrante entre
dos o más y pueden interferir en la endoscopia o la angiografía subsiguientes.

Si no se dispone de la panendoscopia, las radiografías gastrointestinales altas con bario


pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable durante 36 a 48 h. Las radiografías GI
altas deben considerarse también en el caso de un paciente que tiene una clara evidencia de
hemorragia GI alta, pero con una panendoscopia negativa o poco concluyente. Antes de la
exploración, el paciente debe estar suficientemente estabilizado y tener restablecido el
volumen sanguíneo.

71
En la hematoquecia, las lesiones distales (p. ej., hemorroides, enfermedad inflamatoria
intestinal, cánceres, pólipos) se observan generalmente con la sigmoidoscopia flexible, la
cual suele ser la primera prueba diagnóstica, junto con la anoscopia con un instrumento rígido.
Si estas pruebas no consiguen establecer el diagnóstico y la hemorragia continúa, está
indicada una evaluación ulterior. Debe realizarse una aspiración nasogástrica para descartar
un origen GI alto. Si el aspirado no tiene bilis o es positivo para sangre o posos de café, debe
hacerse una panendoscopia superior. Si el aspirado tiene bilis o es negativo para sangre, está
indicada una colonoscopia programada o de urgencia según la gravedad de la hematoquecia.
La colonoscopia de urgencia en manos experimentadas tras una preparación intestinal
suficiente (p. ej., purga con sulfato oral para limpiar el intestino de sangre, coágulos y heces)
tiene un alto rendimiento en el diagnóstico de los lugares sangranges del colon. La angiografía
y la gammagrafía con coloide o eritrocitos marcados con tecnecio puede tener valor, pero la
magnitud de la hemorragia requerida para visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad.
Si la pérdida de sangre es >0,5 ml/min (algunos proponen >1 ml/min), la angiografía puede
demostrar una extravasación del medio de contraste. En los pacientes cuya hematoquecia
cesa debe realizarse una colonoscopia programada.

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se alivia con alimentos o antiácidos
sugiere enfermedad ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con úlceras sangrantes
no tienen historia de dolor. La pérdida de peso y la anorexia sugieren una enfermedad GI
maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del esófago. Los vómitos y las arcadas antes
de la aparición de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de desgarro del esófago de
Mallory-Weiss, aunque alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros de Mallory-Weiss
no tienen ese antecedente. Una historia de episodios hemorrágicos (p. ej., púrpura, equimosis,
hematuria) puede indicar la presencia de una diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia). La
presencia de diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es consistente con una
enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o una colitis
infecciosa (p. ej., por Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la

72
sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo de un cáncer o un pólipo de colon,
particularmente en pacientes >45 años de edad. Las causas más frecuentes de hemorragia GI
baja, indolora, en pacientes >60 años son la angiodisplasia, la diverticulosis y el cáncer o un
pólipo ulcerado. La sangre fresca sobre la superficie de heces formadas sugiere un origen
distal de la hemorragia (p. ej., hemorroides internas).

Una historia de los fármacos puede revelar el uso de fármacos que rompen la barrera gástrica
y lesionan la mucosa del estómago (p. ej., aspirina y AINE). Son importantes la cantidad y la
duración de la ingestión de esas sustancias. Muchos pacientes ignoran que numerosos
antitusígenos de libre dispensación y muchos analgésicos contienen aspirina.

5. TRATAMIENTO
Valoración y reposición de la pérdida de sangre
Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda
térmica o láser
Cirugía
Stent

73
HISTORIA CLINICA No. 30.711.889
Fecha de elaboración: 14 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 16 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Shirly Johann Suarez Pereira
Documento de identidad: No refiere
Edad: 15 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Religión: Cristiano
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: HUMANAVIVIR
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Soledad, Calle 69 #17- 85, Villa Estadio.
Profesión: Ninguna
Ocupación: Estudiante
Referencia: Clínica Pérez Radiólogos.
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB. Sala de Cirugía Mujeres cama 1.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele el estomago”.

ENFERMEDAD ACTUAL

74
El paciente refiere que el día 13 de agosto de 2007 aproximadamente a las 7:00 pm presentó
cuadro clínico caracterizado por dolor tipo cólico de naturaleza intermitente, progresivo, de
intensidad moderada y de inicio insidioso que empeoraba con la tos, localizado en epigastrio
que le produjo insomnio de conciliación durante toda la noche, al día siguiente el dolor persiste
tornándose continuo e irradiándose a la fosa iliaca derecha con sensación punzante en la
columna a nivel lumbar. Refiere haber ingerido Omeprazol sin ninguna mejoría, razón por la
cual es llevado a la Clínica Pérez Radiólogos donde no es atendido por vencimiento del carnet
de su servicio de salud, luego es llevado al HGB donde se le encuentran signos de irritación
irritación peritoneal y es diagnosticado como apendicitis y es intervenido quirúrgicamente.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Salud en general: Buena


- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: No refiere
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consumo de café en desayuno. Comidas ricas en lipidos y grasas
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

75
ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelo fallecido por DM 2.

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas generales: Astenia
Sistema digestivo: Epigastralgia, Dolor abdominal en fosas iliaca derecha.

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente sentado conciente, alerta, sereno, orientado en tiempo, persona y espacio con
aspecto músculonutricional bueno, hidratado, fascie compuesta, colaborador, normolineo, que
establece contacto visual con el entrevistador, mirada triste con clara palidez mucocutánea,
que no emana malos olores, con un lenguaje coherente, fluido y lógico, con vestimenta
adecuada para el lugar donde se encuentra, buena marcha, su edad aparente concuerda con
su edad cronológica.
Signos Vitales
- Presión arterial: 120-70 mm Hg
- Pulso: 78p/min
- FC: 80 lat. /min
- FR: 16 res/min
- Temperatura: 37.3 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:

76
Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial) no se perciben masas o megalias,
perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación profunda presenta dolor en
el punto de Mc Burney, Blomber positivo.
Extremidades:
Eutróficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLÓGICO
Paciente de 15 años de edad, mujer, que consulta por presentar dolor en epigastrio irradiado
a fosa iliaca derecha, signos de irritación peritoneo positivos, Blomber positivo, Punto de Mc
Burney positivo. Diagnosticado con apendicitis e intervenido quirúrgicamente.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Apendicitis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Hemograma
Parcial De Orina.
Rx Simple De Abdomen.
ALT - Ast

TRATAMIENTO
Hospitalización.
Control de signos vitales y avisar cambios.
Fluidoterapia intravenosa.
Cefoxitina 1gr iv + Metronidazol 500 mg vo.
Valorar por cirugia para apendicectomia.

77
ANÁLISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE

Los síntomas y signos típicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los pacientes;
consisten en la aparición brusca de dolor epigástrico o periumbilical seguido de náuseas
breves y vómitos y, tras unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior
derecho. El dolor directo a la presión y al soltar la presión, el dolor localizado al toser, la fiebre
de baja intensidad (temperatura rectal de 37,7 a 38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml)
caracterizan a la apendicitis.

El dolor a la presión clásico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de


McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina
ilíaca anterosuperior). El signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho
producido por la palpación del cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de
apendicitis. El signo del psoas (aumento del dolor por la extensión pasiva de la articulación de
la cadera derecha, que distiende el músculo psoasilíaco) o el dolor del aductor (dolor
producido por la rotación interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir tanto la
localización anatómica del apéndice como la progresión del proceso inflamatorio.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A) enfermedad pélvica inflamatoria
B) Rotura de un folículo ovárico
C) Rotura del cuerpo amarillo
D) Torsión de un quiste ovárico
E) Endometriosis
F) Gastroenteritis aguda
G) Enfermedad de Crohn)
H) Diverticulitis de Meckel

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

78
Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía debe
emprenderse rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una peritonitis
difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no ayudan al
diagnóstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas más tardías de la enfermedad,
la ecografía y la TC pueden ayudar al diagnóstico de abscesos, en especial en las áreas
pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos, particularmente
en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE

La diferenciación sobre bases clínicas entre enfermedad pélvica inflamatoria y apendicitis


aguda suele ser prácticamente imposible. Los diplococos intracelulares gramnegativos en el
frotis de exudado cervical no son patognomónicos a menos que se cultive Neisseria
gonorrhoeae. El dolor con la movilización del cuello uterino es inespecífico y puede producirse
en la apendicitis si ha ocurrido una perforación o el apéndice se encuentra adyacente al útero
o los anexos.

La rotura de un folículo ovárico (mittelschmerz) se produce en la mitad del ciclo, con salida de
sangre y líquido que producen dolor y sensibilidad a la palpación de manera más difusa y, en
general, menos intensa que en la apendicitis aguda. No suele haber fiebre ni leucocitosis.

La rotura del cuerpo amarillo es clínicamente idéntica a la rotura de un folículo pero ocurre
cerca de la menstruación. La existencia de una masa en el anexo, los signos de pérdidas
sanguíneas y una prueba de embarazo positiva ayudan a diferenciar una rotura de embarazo
tubárico, aunque la prueba de embarazo se
hace negativa cuando se ha producido un aborto tubárico.

79
La torsión de un quiste ovárico o la endometriosis son a veces difíciles de distinguir de la
apendicitis. En todas estas enfermedades femeninas, la laparoscopia y, ocasionalmente, la CT
son de gran utilidad.

La linfadenitis mesentérica aguda es el diagnóstico que suele establecerse cuando los


ganglios linfáticos de la raíz del mesenterio se encuentran ligeramente enrojecidos y
aumentados de tamaño, junto a un apéndice normal, en una intervención de un paciente que
suele presentar
sensibilidad en la fosa ilíaca derecha.). El
diagnóstico es imposible desde el punto de vista clínico, aunque en retrospectiva a menudo
parece que estos pacientes suelen tener temperatura elevada así como dolor y sensibilidad
más difusos.

En principio, este cuadro es más frecuente en los niños que en los adultos. La gastroenteritis
aguda suele provocar diarrea acuosa profusa, a menudo acompañada de náuseas y vómitos,
pero sin signos de localización. Entre los cólicos, el abdomen permanece completamente
relajado. En la gastroenteritis por Salmonella los datos abdominales son similares, aunque el
dolor suele ser más intenso y localizado, y son frecuentes la fiebre y los escalofríos. La
aparición de síntomas similares en otros miembros de la familia puede servir de ayuda.

Cuando se pasa por alto una apendicitis pélvica aguda con perforación, el diagnóstico que
suele considerarse es el de gastroenteritis. El dolor abdominal o rectal persistente descarta el
diagnóstico de gastroenteritis.

La Enfermedad De Crohn suele asociarse con una historia más prolongada, a menudo con
exacerbaciones previas consideradas como episodios de gastroenteritis a menos que se haya
establecido antes el diagnóstico. La diverticulitis de Meckel no puede diferenciarse en general
de la apendicitis aguda, aunque es mucho más rara que ésta.

80
Aquellas entidades en las cuales no es posible una diferenciación clínica, el estuido
imagenologicas con Ecografía o TC del abdomen nos brinda la pauta para establecer el
diagnostico diferencial.

5. TRATAMIENTO
Apendicectomía
Antibioticoterapia pre y post intervención.

81
HISTORIA CLÍNICA No. 1042429965
Fecha de elaboración:18 de septiembre de 2007
Fecha de ingreso: 14 de septiembre de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Diana Maria Martínez Duarte
Documento de identidad: 50.159.807 Barranquilla
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Nivel de escolaridad: Técnico
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: COMPARTA ARS
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ayudante de mecanica
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 1 sala de urgencia mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Vomité sangre”

82
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 90 días de evolución caracterizado por
dolor abdominal tipo urente de aparición insidiosa, de intensidad moderada, sin irradiación
alguna. Refiere que este dolor que se viene presentando casi todos los días lograba obtener
alivio con la ingesta y concomitante a este ha venido presentando cefalea universal, de alta
intensidad, sin ninguna irradiación para lo cual el paciente refiere haber ingerido 2 tabletas de
acido acetil salicílico prácticamente todos los días que se le presentaba el dolor. Comenta el
paciente que el día 11 y 12 de septiembre tuvo deposiciones de color negro hecho al cual no
le dio importancia y que el día 13 de septiembre en las horas de la noche se le agudizo el
dolor abdominal localizado en epigastrio tipo urente esta vez con una intensidad muy alta y sin
irradiación alguna, acompañado de nauseas, para lo cual ingirió cola con limón y soda con
acido acetil salicílico sin sentir mejoría. Refiere el paciente que horas después de estar
acostado se exacerba el cuadro esta vez presentando nausea, mareo y episodios eméticos en
numero de dos de contenido sanguinolento motivo por el cual fue traído de urgencias al
Hospital General de Barranquilla. Estando en el hospital se le dio salida voluntaria el día 14 de
septiembre pero estando en casa vuelve a presentar deposiciones de color negro, cefalea
generalizada intensa y fiebre cuantificada en 39.5° C motivo por el cual es traída nuevamente
a urgencias.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Ninguno

83
- Inmunizaciones: No Recuerda
- Transfusiones: No Recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza café diaria, tres comidas básicas con los tres
grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de drogas, tabaco o alcohol
Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela materna murio de ECV hemorragico

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas generales: Fiebre
Sistema digestivo: Melena, hematemesis

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente sentado, con fascie compuesta, estado músculo nutricional bueno, biotipo normo
líneo. Coincide edad aparente con cronológica. No emite ningún olor y su vestimenta es
adecuada.

Signos Vitales
- Presión arterial: 110-70 mm Hg
- Pulso: 75 p/min
- FC: 76 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 37º C

84
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, no se perciben masas o megalias, perístasis (+), Timpanismo en todos los
cuadrantes. Sin dolor a palpación superficial o profunda
Extremidades:
Eutróficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLÓGICO
Paciente de 22 años de edad, mujer, que consulta por presentar epigastralgia, fiebre,
hematemesis y melena. No hay hallazgos en examen físico.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Endoscopia: Estomago. La cámara gástrica distiende bien, pliegues antrales edematosos,
erosionados con fibrina.
Hemograma: Hemoglobina: 5.9
Eritrocitos: 23.8

IMPRESIÓN DIAGNSOTICA
Hemorragia de vías digestivas altas secundaria a gastritis

TRATAMIENTO
Snsn 0.9% 3000cc en 12 hrs

85
Omeprazol 40 mg ampolla
Acetaminofen 500mg

ANALISIS

1. ENFOQUE DEL PACIENTE

Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis a un conjunto de síntomas


digestivos altos: malestar o dolor epigástrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor
epigástrico o retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos. Estos
síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios en la mucosa y parece más
apropiado incluirlos en el síndrome de dispepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica
en nuestro medio, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser
coincidente y no establece tampoco una relación causal

En este paciente la asociación de una hemorragia digestiva seria el resultado de la erosion de


la mucosa gástrica. Aunque la gastritis antral erosiva suele asociarse a una gastritis cronica,
diversos agentes (Por Ejemplo AINES O dispepsia funcional) puden ocasionar una erosión de
la mucosa que conlleva a hemorragia considerable.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe realizar con la úlcera duodenal, hernia de hiato, litiasis biliar,
pancreatitis crónica y el síndrome de intestino irritable.

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La gastroscopia permite observar la mucosa gástrica sugiriendo el diagnóstico de gastritis


pero no existe correlación de los signos endoscópicos con las lesiones histológicas. Asímismo
permite descartar otras posibilidades diagnósticas.

86
El diagnóstico de certeza es con el estudio histológico de la biopsia obtenida por endoscopia.
El patólogo nos informa de la localización y morfología de la gastritis y de la presencia o no de
H. pylori.

El diagnóstico histológico de gastritis crónica no se correlaciona de manera segura con los


síntomas por lo que el médico debe considerar otros mecanismos fisiopatológicos.
Otros estudios que se pueden realizar es analítica (hemograma, determinación de hierro,
vitamina B12...).

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE

La ulcera duodenal presenta un dolor que se alivia con la ingesta de alimentos y suele ser
mas intenso. La litiasis biliar y la pancreatitis presentan zonas dolorosas específicas como el
Signo De Murphy o el hemicinturon doloroso que se irradia a espalda, respectivamente. La
hernia de hiato gastroesofagico presenta dolor toracico pero este no es constante en los
pacientes. El síndrome de colon irritable presernta de dolor abdominal acompañados o no de
una sensación de distensión abdominal, y/o cambios en el ritmo intestinal (diarrea o
estreñimiento, este ultimo punto no se encuentra en la gastritis erosiva

Mediante la endoscopia y las biopsia intestinal se hace el diagnostico diferencial mas preciso
porque permite examinar las características del tracto gastrointestinal con las posibles
alteraciones que presente

5. TRATAMIENTO:
- Valoración y reposición de la pérdida de sangre
- Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda
térmica o láser
- Cirugía

87
- Stent
- Ranitidina 300 mg al acostarse
- Omeprazol 20 mg/día
- Sucralfato 1 g cada 6 h
- Misoprostol 200 g cada 6 h
- TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SI SE CONFIRMA PRESENCIA DE H.pylori
- Dieta

88
HISTORIA CLINICA No. 85680052
Fecha de elaboración: 30 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 27de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Densy Rafael Romero Martinez
Documento de identidad: 85680052 de Barranquilla
Edad: 50 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Catolico
Nivel de escolaridad: 4to. De primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: EMDISALUD
Natural: (Stionuevo, Magdalena
Residente y procedente: Soedad, Calle 56 # 77B -10
Profesión: ninguna
Ocupación: Comerciante
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 1 Sala Ponce
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele la barriga”

89
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día 18 de agosto del 2007, en horas de la mañana, en el momento en
que se disponía a trabajar presento un dolor agudo localizado en epigastrio y sin irradiación,
de carácter quemante, que inicio de modo súbito y que fue progresando rápidamente, el cual
no mejoraba con ninguna posición y se exacerbo luego de ingerir alimento de contenido graso,
lo cual llevo al paciente a automedicarse 3 cucharadas de Hidróxido de Aluminio mas
Hidróxido de Magnesio, con lo cual consiguió el alivio del dolor. El día 21 de agosto del 2007
el paciente presento nuevamente el dolor el cual era mas severo y que no mejoro con la
ingesta del mismo antiácido, concomitantemente presento nauseas que mejoraban con el
reposo y se exacerbaban al realizar actividad física, cefalea de intensidad moderada y de
localización frontal, hematemesis (vómito en cuncho de café) de poca cantidad acompañada
de restos alimenticios, melena de consistencia blanda y olor fétido; motivo por el cual consulta
el paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES
- Salud en general: Buena
- Enfermedades de la infancia: Sarampión y varicela
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: Acetaminofen, ibuprofeno, no refiere dosis.
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

90
Hábitos alimentarios: Afirma consumir dieta rica en carbohidratos y grasas; y pobre en
proteínas, frutas y verduras. No consume café
Hábitos sociales: Consume alcohol con mucha frecuencia, toma 2 tazas de café diarias; es
fumador desde hace 30 años (4 cigarrillos diarios)
Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fabricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y padre con HTA

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas generales: cefalea
Sistema digestivo: Epigastralgia, hematemesis, melena, nauseas,

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente masculino, adulto, se encuentra sereno, conciente, alerta; en posición decúbito
dorsal, orientado en tiempo, persona y espacio, en buenas condiciones musculonutricionales;
edad aparente concuerda con edad cronológica, de biotipo normolineo, facie compuesta; con
venoclisis en dorso de mano izquierda, de buen humor, con vestimenta adecuada, no emana
malos olores.
Signos Vitales
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 87 p/min
- FC: 85 lat. /min
- FR: 16 res/min
- Temperatura: 36.9 º C
Tórax:

91
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, Sin dolor a palpación superficial, no se perciben masas o megalias,
perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación profunda presenta dolor en
epigastrio.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 50 años de edad, hombre, que consulta por presentar Epigastralgia,
hematemesis, melena, nauseas, cefalea dolor a palpación profunda en epigastrio.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Gastritis erosiva.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Hemograma.
Coprológico
Endoscopia de vías digestivas altas
Biopsia gástrica.

TRATAMIENTO
Omeprazol 1cap de 15mg/día por 4semanas.
Misoprostol 1 tab de 200µg 4 veces al día.

92
Suspender ingesta de alcohol y AINES
.
ANALISIS
1. ENFOQUE DEL PACIENTE
Teniendo en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente tales como: hematemesis,
melena, dolor tipo ardor en epigastrio; y debido a la exposición frecuente de alcohol, AINES, y
cigarrillos que son factores que lesionan la mucosa gastrica produciendo la sintomatología
descrita, puedo concluir que el paciente padece de una Gastritis Erosiva, por lo cual se
recomienda para confirmar el diagnostico una endoscopia de vías digestivas altas, un
coprológico para confirmar si hay de agentes entericos y la biopsia para observar cambios
titulares.

Desde un punto de vista clínico, se suele denominar gastritis a un conjunto de síntomas


digestivos altos: malestar o dolor epigástrico moderado, plenitud postprandial, acidez o ardor
epigástrico o retroesternal bajo, saciedad precoz, náuseas y más raramente vómitos. Estos
síntomas pueden o no estar asociados a cambios inflamatorios en la mucosa y parece más
apropiado incluirlos en el síndrome de dispepsia. Dada la alta frecuencia de gastritis crónica
en nuestro medio, el hallazgo de gastritis en pacientes que sufren de dispepsia puede ser
coincidente y no establece tampoco una relación causal

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe realizar con la úlcera duodenal, hernia de hiato, litiasis biliar,
pancreatitis y el síndrome de intestino irritable.

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
La gastroscopia permite observar la mucosa gástrica sugiriendo el diagnóstico de gastritis
pero no existe correlación de los signos endoscópicos con las lesiones histológicas. Asímismo
permite descartar otras posibilidades diagnósticas.

93
El diagnóstico de certeza es con el estudio histológico de la biopsia obtenida por endoscopia.
El patólogo nos informa de la localización y morfología de la gastritis y de la presencia o no de
H. pylori.

El diagnóstico histológico de gastritis crónica no se correlaciona de manera segura con los


síntomas por lo que el médico debe considerar otros mecanismos fisiopatológicos.
Otros estudios que se pueden realizar es analítica (hemograma, determinación de hierro,
vitamina B12...).

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


La ulcera duodenal presenta un dolor que se alivia con la ingesta de alimentos y suele ser
mas intenso. La litiasis biliar y la pancreatitis presentan zonas dolorosas específicas como el
Signo De Murphy o el hemicinturon doloroso que se irradia a espalda, respectivamente. La
hernia de hiato gastroesofagico presenta dolor toracico pero este no es constante en los
pacientes. El síndrome de colon irritable presenta de dolor abdominal acompañados o no de
una sensación de distensión abdominal, y/o cambios en el ritmo intestinal (diarrea o
estreñimiento, este ultimo punto no se encuentra en la gastritis erosiva

Mediante la endoscopia y las biopsia intestinal se hace el diagnostico diferencial mas preciso
porque permite examinar las características del tracto gastrointestinal con las posibles
alteraciones que presente.

5. TRATAMIENTO
Ranitidina 300 mg al acostarse
Omeprazol 20 mg/día
Sucralfato 1 g cada 6 h
Misoprostol 200 g cada 6 h
Dieta

94
HISTORIA CLÍNICA No. 1129507764
Fecha de elaboración: 15 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 11 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Bernardo Hernandez Garcia
Documento de identidad: 1.129.507.764 de Barranquilla
Edad: 20 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero
Religión: Catolica
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: No refiere
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla, Carrera 14 No. 30 -45
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ninguna
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 12 Sala de Medicina Interna
Hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Estoy amarillo”

95
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución caracterizado por
fiebre alta no cuantificada de presentación diaria, de predominio vespertino y nocturno
asociado con escalofríos, adinamia, mialgias y artralgias, vómitos en numero de 4 con
contenido alimenticio, refiere a demás que presentó coluria y 7 días después inicio el cuadro
de ictericia en piel y conjuntivas. Motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Salud en general: Buena


- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: No refiere
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con
los tres grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Afirma consumo de alcohol todos los fines de semana. Ciagriilos, 2 cajas
diarias. Consume marihuna desde los 15 años de edad. Paciente promiscuo practica
relaciones bisexuales sin preservativo.

96
Medio ambiente: Vivienda de material, 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. No cercana a arroyos, basureros o fábricas

ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno de importancia

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas generales: Adinamia, artralgia, mialgia, fiebre, astenia y escalofríos.
Sistema digestivo: Ictericia, nausea, vomito dispepsia
Sistema Urinario: coluria

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente en decúbito dorsal indiferente, edad aparente coincide con edad cronológica, en
buenas condiciones músculo nutricionales, facie compuesta, normolínea consciente, orientada
en persona, tiempo y espacio, vestimenta acuerdo a lugar y sexo.
Signos Vitales
- Presión arterial: 120-70 mm Hg
- Pulso: 70p/min
- FC: 72 lat. /min
- FR: 19 res/min
- Temperatura: 37.0 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:

97
Blando, depresible, perístasis (++), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación
superficial no presenta dolor. A la palpacion profunda se encuentra dolor a la palpacion
profunda en el hipocondrio derecho, presencia de hepatomegalia lisa dura de 1 cm
aproximadamente.
Extremidades:
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLÓGICO
Paciente de 20 años de edad, mujer, que consulta por presentar ictericia, vómitos, mialgias,
artralgias. Al examen físico se encuentra hipocondrio derecho doloroso con hepatomegalia.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Hepatitis Viral
Síndrome Icterico?
Leptospirosis?

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas de Funcion Hepatica:
ALT (mU/ml): 45 (7-33 mU/ml))
AST (mU/ml): 50 (5-32 mU/ml)
Fosfatasa alcalina(mU/ml): 423 (30 – 110 mU/ml))
Hemograma
Linfocitos 55 (17 – 45)
Serología en proceso

TRATAMIENTO
Buscapina IV/6H

98
ANALISIS

1. ENFOQUE DEL PACIENTE:

La hepatitis varía desde una afección menor análoga a un resfriado hasta una insuficiencia
hepática fulminante y mortal, en función de la respuesta inmunitaria del paciente y otros
factores virus-huésped insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vírica aguda,
más adelante).

La fase prodrómica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestación
temprana característica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, náuseas y
vómitos y a menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre
todo en la infección por el VHB. Después de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece después
ictericia (la fase ictérica). En este momento regresan característicamente los síntomas
sistémicos y el paciente se siente mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden
aparecer signos clínicos de colestasis. La ictericia suele ser máxima en 1 a 2 sem y después
palidece durante una fase de recuperación de 2 a 4 sem.

La exploración física muestra un grado variable de ictericia. El hígado suele aumentar de


tamaño y es a menudo doloroso a la presión, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe
una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los pacientes. Los signos de hepatopatía crónica
no se objetivan en los casos no complicados.

Se debió haber pedido determinación de bilirrubina tanto total como especifica (directa e
indirecta) porque nos daría indicios del tipo de bilirrubina que esta presenta con mayor
intensidad con lo caual nos se haría una presunción de su etiología

99
En este paciente un dato que nos permite enfocarnos hacia una etiología vírica serian los
antecedentes de una vida sexual desordenada, la cual es un factor predisponerte hacia la
hepatitis b (transmisión sexual).

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a) La hepatitis imita en la fase prodrómica diversas afecciones seudogripales y es difícil de
diagnosticar
B) Mononucleosis Infecciosa
Hepatitis alcoholica
C) Tumores y Obstrucción Extrahepática

3. EXAMENES DIAGNSOTICOS
La prueba diagnostica para la detección del agente causal en las hepatits vricas es la
serologia.

La hepatitis A se diagnostica mediante la detección del anticuerpo IgM; el anticuerpo anti-


HVA- IgG sólo es un marcador de una exposición remota y no indica una infección por el VHA
actual.

La hepatitis B se diagnostica específicamente mediante la identificación del HBsAg en el


suero, con o sin anti-HBc. El fracaso de la detección de HBsAg no descarta del todo la
hepatitis B, porque la antigenemia puede ser pasajera; en esos casos, la presencia aislada de
anti-HBc- IgM puede establecer el diagnóstico.

El diagnóstico de la hepatitis C se basa en la presencia del anticuerpo sérico (anti-VHC), el


cual no es protector e implica infección activa. El anticuerpo anti-VHC aparece a menudo
varias semanas después de la infección aguda, por lo que una prueba negativa no excluye
una infección reciente. Algunos laboratorios pueden detectar con gran sensibilidad y
cuantificar el ARN-VHC, pero este procedimiento no se ha difundido aún con amplitud.

100
Las pruebas para la medición de AST, ALT y FOOSFATSA ALCALINA, son indicativas de
daño a nivel hepático, específicamente a nivel del hepatocito, en este caso, por los niveles
mostrados.

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE

La hepatitis por fármacos o tóxica se diferencia por los antecedentes. Un dolor faríngeo, unas
adenopatías difusas y una linfocitosis atípica intensa en la fase prodrómica inclinan el
diagnóstico hacia la mononucleosis infecciosa. La hepatitis alcohólica la sugieren los
antecedentes de consumo de alcohol, un comienzo más gradual de los síntomas y la
presencia de arañas vasculares u otros signos de hepatopatía crónica. Además, los valores de
las aminotransferasas superan rara vez las 300 UI/l, incluso en los casos graves, y, a
diferencia de lo que sucede en la hepatitis vírica, la AST está típicamente más elevada que la
ALT. Los tumores y la obstrucción extrahepática suelen distinguirse con facilidad de la
hepatitis (por ejemplo presencia de masa o dolor en el punto Cistico), pero a veces son más
difíciles de descartar. No suele ser indispensable la biopsia hepática, pero debe tenerse en
cuenta si el diagnóstico es dudoso, si la evolución clínica es atípica o excesivamente
prolongada, si hay arañas vasculares, eritema palmar u otros indicios de hepatopatía crónica o
si aparecen complicaciones (p. ej., encefalopatía, retención de líquidos).

5. TRATAMIENTO

VHA: Sintomático

VHB: Agudo, sintomático. Crónico, Interferón y lamivudina

VHC: Interferón Y Ribavirina

101
HISTORIA CLINICA No. 1248512358
Fecha de elaboración: 12 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 12 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Noemí Parejo Jimenez
Documento de identidad: 1248512358 de Barranquilla
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Catolica
Nivel de escolaridad: Bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: No refiere
Natural: (Atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla, calle 17 No. 8 -25
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ninguna
Referencia: Ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: HGB, cama No 2 sala quirugica
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Me duele el estomago”

102
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere tener un cuadro clínico de 1 año de evolución, el cual se ha exacerbado en
las últimas semanas, caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho que se irradia
a la región lumbar del mismo lado que se acompañaba de nauseas y vomito en cualquier hora
del dia no cuantificado de aspecto bilioso y contenido alimentario ,refiere fiebre de baja
intensidad no cuantificada, de tipo continua presentaba ictericia, razones por las cuales acudió
al servicio de urgencia del Hospital de Barranquilla.

ANTECEDENTES PERSONALES

- Salud en general: Buena


- Enfermedades de la infancia: No refiere
- Enfermedades de la adolescencia: No refiere
- Cirugías: No Refiere
- Traumatismos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Alergias: No refiere
- Medicamentos habituales: No refiere
- Inmunizaciones: No refiere
- Transfusiones: No refiere

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: Consume una taza de café en el desayuno, tres comidas básicas con
los tres grupos de nutrientes equilibrados
Hábitos sociales: Niega consumo de alcohol, drogas o tabaco
Medio ambiente: Vivienda de material, 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta con todos los
servicios públicos. Cercana a arroyo (no refiere nombre). Sin cercanía a basureros o
fabricas.

103
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre Hipertensa, diagnostico hace 5 años.

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas generales: Fiebre, escalofrios, astenia y adinamia
Sistema digestivo: Nauseas, vómitos, ictericia, dolor en hipocondrio y región lumbar derecha.

EXAMEN FÍSICO
Descripción general:
Paciente alerta, conciente, orientada en sus tres esferas, que responde a estímulos verbales,
que se encuentra en decúbito supino, con de facie álgida, biotipo morfológico normolíneo, en
el cual la edad cronológica corresponde con la edad aparente con un buen estado músculo
nutricional.
Signos Vitales
- Presión arterial: 120-70 mm Hg
- Pulso: 59 p/min
- FC: 61 lat. /min
- FR: 16 res/min
- Temperatura: 37.5 º C
Tórax:
Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, sin
ruidos agregados,
Cardiaco:
Ruidos cardiaco normales, buena intensidad, rítmicos, sin soplos o ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, perístasis (+), Timpanismo en todos los cuadrantes. A la palpación
superficial y presenta dolor en hipocondrio derecho. No se detectan masas o megalias
Extremidades:

104
Eutroficas y sin edema.
Neurología:
No déficit aparente, escala de Glasgow 15/15

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 22 años de edad, mujer, que consulta por presentar nauseas, vómitos, ictericia y
dolor abdominal. Presenta dolor en hipocondrio derecho a palpación superficial y profunda.
Signo de Murphy positivo

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Coledocolitiasis
Colecistitis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Hemograma
Ecografía abdominal
Bilirrubina
AST - ALT

TRATAMIENTO
Diprinona 1gr IV/8h
Valoración por cirugía

ANALISIS
1. Enfoque del paciente
Por la sintomatología y la exploración física que presenta el paciente el diagnostico mas
probable el de una coledocolitiais.

2. Diagnsotico Diferencial

105
Colecisititis
Colangitis
Pancreatitis

3. EXAMENES PARACLINICOS
Bilirrubina
AST - ALT
CPRE
Colangiografía Transhepática Percutánea [CTHP]
TC
Ecografía

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva
extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas.
La coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir
confirmación antes de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que
indican obstrucción (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan
habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos
(tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervención urgente.

Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC,


ecografía) proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la
experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción
extrahepática se detecta prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los
cálculos se detectan con fiabilidad.. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación
ductal como prueba de obstrucción; la presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele
estar asociada a conductos no dilatados.

106
5. TRATAMIENTO
A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de
enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una
colangitis deben ser extraídos mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del
tratamiento antibiótico

107
Historia Clínica No.32832576
CARI ALTA COMPLEJIDAD
Hora de realización: 11:00am
ANAMNESIS

 Datos de filiación
o Apellidos: Murillo Serpa
o Nombres: Maryarit Ingrid
o ID: 32832576 Aracataca
o Edad: 33
o Sexo: femenino
o Raza: mestizo
o Estado civil: union libre
o Régimen de Seguridad Social : vinculado- pensionado
o Naturalidad: baranoa
o Procedencia: baranoa
o Residencia: calle 22 nº 12-03
o Telefono: 3135955706
o Escolaridad:bachiller
o Ocupación: oficios varios
o Religión: catolica
o Referencia: remitida del hospital de baranoa
o Iniciativa para la consulta: voluntaria
o Fuente de información: paciente
o Credibilidad de la información: buena
o Hora de ingreso:9:00am
o Fecha de ingreso: 31-08-2007

 Motivo de consulta: remitida por embarazo y hepatitis

108
 Enfermedad Actual
La paciente fue remitida por presentar antígenos de hvb positivos y cuatro meses de
embarazo; asintomático de patología digestiva.

 Antecedentes

o PERSONALES
o Salud en general: buena
o Enfermedades de la infancia : niega
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto: niega
o Hospitalizaciones: 3 hospitalizaciones por 3 cesareas
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias: niega
o Medicamentos habituales :niega
o Transfusiones : niega
o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación

ANTECEDENTES FAMILIARES:
diabetes , hipertension, cancer

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G:4 P: 3 Hvivos:3 Hmuertos:1 A:0

EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su tres
esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, en buenas condiciones músculo

109
nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta
acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados.

 CONSTANTES VITALES:

o PA: 130/80
o
PULSO RADIAL:75lat/min
o FC: 74lat/min
o FR: 20 lat/min

CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia
Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado
Ojos
Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, no muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesione
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura
completa, su lengua es larga, simétrica, rosada.

110
Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay
anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago
cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas.

Torax:

Inspección estática: tórax central, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto.

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones


vocales , frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.


Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar

Auscultación
PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular.

Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 74 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco


presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin
presencia de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen
Inspeccion: abdomen prominente, globoso por estado gravidico, sin pulsaciones anormales,
no hay venas prominentes, ni circulación colateral, móvil, presencia de estrias.
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos

111
Palpación: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y
depresible,
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Hepatitis B

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


La paciente es remitida por presentar antigenos positivos para hepatitis b y el virus de la
hepatitis b son las principales causas de hepatitis crónica; del 5 al 10% de los casos de
hepatitis B (con o sin coinfección por el virus de la hepatitis D). El mecanismo de la cronicidad
es incierto, pero el efecto citopático directo del virus parece ser sólo de importancia menor,
sobre todo en el caso de la infección por el VHB; en su lugar, la lesión hepática parece ser
causada en gran parte por una reacción del huésped a la infección mediada por la inmunidad

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
HEPATITIS D
HEPATITIS A
HEPATITIS C

3. EXAMEN PARACLINICOS
HEMOGRAMA,
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA,
HBB Ag ,
anticuerpos HBC –Igm y g
ANTICUERPOS HBC ,
ANTICUERPOS HCV,

112
CORTISOL

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICO PARACLINICO

HEPATITIS D
anticuerpo HD
Anorexia biopsia hepatica
Fatiga,
Febrícula

HEPATITIS C
asintomatica anticuerpo HC
ictericia biopsia hepatica
esplenomegalia
retencion de liquidos

HEPATITIS A anticuerpos HA
malestar inespecífico,
anorexia y
fatiga,
molestia vaga abdominal alta
ictericia

PLAN TERAPEUTICO :

Interferón a en dosis de 5 a 10 millones de UI s.c.

113
HISTORIA CLÍNICA No. 22.396.

HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA


AMNANESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACION:
Apellidos: Rodríguez Rojano
Nombres: Maria del Pilar
Documento de identidad: cc 22.396.173 Barranquilla
Edad: 59 años
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: soltero
Religión: Católica
Régimen de seguridad: Subsidiado
Ubicación geográfica
- Natural: Barranquilla
- Procedencia: Barranquilla
- Residencia: Cra 35 B # 28-37 Barrio SAN ROQUE (Barranquilla); Teléfono: 3708646
Escolaridad: 5º primaria
Ocupación: Ama de casa
Referencia: Ninguna
Fuente de información: Paciente.
Iniciativa para la consulta: Voluntaria – Espontánea
Lugar de realización: Hospital General de Barranquilla
Hora y fecha de realización: 1:00 p.m. 19 de septiembre de 2007
Fecha de ingreso: Septiembre 18 de 2007- servicio de Urgencias
Grado de confiabilidad: 90%

114
II. MOTIVO DE CONSULTA:”Tengo dolor de estomago y diarrea”

III. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente ocho días
de evolución, caracterizado por dolor agudo tipo cólico, de inicio súbito, intensidad 7/10,
iniciaba en epigastrio e irradiaba hacia mesogastrio, flanco izquierdo y finalmente hacia fosa
iliaca izquierda, que mejoraba transitoriamente con la ingesta de naproxeno.
Concomitantemente durante los últimos cuatro días presento diarrea en número de seis por
día; que en sus inicios las heces fecales fueron duras, pero estas fueron disminuyendo su
consistencia, no presentaba olor característico.
La paciente comenta además presentar vomito abundante en numero de dos, de contenido
liquido, que no tenia olores característicos, perdida de peso aproximadamente 5 kilogramos en
la ultima semana; motivos por los cuales acude al Hospital general de Barranquilla.
Actualmente la paciente presenta marcada deshidratación y comente que el vomito y la
diarrea no ha disminuido; pero el dolor ha cedido en comparación con días anteriores.

IV. ANTECEDENTES

- PERSONALES
Salud General: Mala
Enfermedades de la infancia:
Niega Sarampión, Tos ferina, Parotiditis, Poliomielitis, Meningitis, asma, varicela, fiebre
tifoidea.
Enfermedades de la adolescencia:
Niega haber padecido enfermedad alguna como Varicela, Fiebre reumática, TBC,
Neumonías, Hepatitis, Sífilis, Leucorrea, Herpes vaginal, Chancro vaginales, Infección por
clamydias.
Enfermedades del adulto:

115
Refiere: CANCER DE CERVIX ESCAMOSO; diagnosticado hace tres años en la Liga de
Lucha Contra el Cancer; Tratamiento con quimioterapia hace dos años.
Quirúrgicos:
Refiere histerectomía a los 35 años de edad. Fue hospitalizada por 1 dia. No recuerda otras
cracteristicas
Traumatismos y Lesiones:
Niega traumas o lesiones de importancia
Hospitalizaciones:
- Correspondientes a el procedimiento quirurgico antes descrito sin complicaciones. Niega otro
tipo de hospitalización referente a la enfermedad actual.
Alergias:
Niega tener alergias a Medicamentos, alimentos o a animales
Medicamentos habituales:
Niega haber recibido tratamiento alguno antes de ingresar al Seguro.
Transfusiones:
Niega la realización de transfusión.
Inmunizaciones:
Refiere no acordarse específicamente que tipo de inmunización ha recibido.

- GINECO-OSTÉTRICOS:
Menarquia: a los 15años; Ciclos:0. Presenta flujo abndante; Fecha de inicio de las relaciones
sexuales: a los 16 años.
Gestaciones: 7; Partos a término: 5; Abortos: 2; Cesáreas: 0.

- FAMILIARES
Niega presencia de enfermedad alguna.

- SICOSOCIALES - LABORALES
Hábitos alimenticios: Recibe 3 comidas diarias. De todo tipo y contenido abundante

116
Alcohol: niega consumo de alcohol.
Cigarrillos: niega fumar cigarrillos u otras sustancias alucinogenas
Café: 1 taza diaria durante toda su vida.
Estilo de vida: ama de casa.
Historia laboral: trabajo vendiendo comidas rapidas en san andres isla por 3 años.
Trabajo en la inspeccion de policia como secretaria por periodo de 2 años.
Medio ambiente: Vive en una casa del barrio el rcereo en Barranquilla con 2 de sus hijos, su
esposo y sus suegros. La casa cuenta con 3 habitaciones, 2 baños, patio, 2 perros, 2
guacamayo y todos los servicios públicos.

- Sistema Nervioso:
Refiere cefaleas, vértigo, ansiedad, nerviosismos.

- Sistema Locomotor:
Refiere adinamia, astenia, calambres en miembros artralgias, mialgias, fatiga extrema.

- Aspecto Psiquiátrico:
Refiere nerviosismo y ansiedad.
EXAMEN FISICO
- Descripción General:
Al momento del interrogatorio la paciente se encontraba en sentada, alerta, orientada en sus
tres esferas: tiempo, persona y espacio. Hidratada, biotipo normolinea, con buen estado
músculo- nutricional. Su aspecto general es adecuado, no emana malos olores ni facie
característica. Presenta buena expresión verbal, con buena memoria reciente y remota. Su
edad cronológica concuerda con la aparente.

- Signos vitales:
Presión Arterial: 130/90 mm hg brazo izquierdo
Pulso radial: 90 l/min.

117
Temperatura: 37 º C
Talla: 1.70 cm
Peso: 60 Kg
Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto

- Piel y Faneras:
Piel de aspecto normal sin presncia de manchas, ni eritemas, maculas,papulas. Posee buena
implantación del vello corporal. Se observa una cicatriz en a nivel de las mama derecha e
izquierda de 10 y 4 cm respectivamente. Su cabello es l risado y castaño oscuro bien
implantado.

- Cabeza:
Normocefala, cabeza redonda con buena implantación del cuero cabelludo, no se observa
deformidades o masas visibles, no hay puntos dolorosos a la palpación, ni depresiones,
elevaciones o cicatrices.

Ojos: redondos, simétricos, móviles sin profusiones, no se observa edema periorbitario. Su


esclerótica es de color blanco, no hay ictericia ni hemorragias. Las conjuntivas están bien
irrigadas con ligera palidez. No se observa ptosis, ulceras o arco senil. Posee buen reflejo
pupilar y corneal. Pupilas isocoricas y simétricas.
Oídos: el tamaño del pabellón auricular es acorde a la configuración y tamaño de la cabeza,
presenta buena implantación del pabellón auricular, no se observa deformidades, ni cicatrices,
tofos o queloides, no hay alteraciones en la agudeza auditiva, otalgia secreciones u otorragia.
Se aprecia tapón de cerumen en ambos conductos auditivos.
Nariz: simétrica, recta en posición central, acorde a configuración de la cara, no se observa
perforación, desviación del tabique nasal, obstrucción, secreciones, ulceras o pólipos.
Boca: labios simétricos, pálidos, no se observa deformaciones, cianosis, herpes o
leucoplasias.

118
Faringe y Amígdalas: no hay presencia de pus, hipertrofia o criptas. Úvula de tamaño normal.
Encías y mucosa oral: mucosa oral húmeda, sin sangrados, ulceras o hipertrofias.
Lengua: Simétrica, húmeda, tamaño adecuado, sin atrofia, papilas, hipertrofia o pus.
.
- Cuello:
Simétrico, en posición central, sin limitación de movimientos, no se observa ingurgitación
yugular, no hay presencia de soplos, tirajes, cicatrices, cambios en la coloración de la piel
como collar de casals, de Venus, de marañón o adenopatías. No hay inflamación de ganglios,
pápulas, maculas, o pústulas. No se aprecia fremito supraesternal. La traquea esta en
posición central sin desviación, signo de more, de Oliver y cardarelli negativo. Pulso carotideo
presente.

- Tórax:
Pulmones
Inspección: simétrico, coloración normal sin implantación de vello. Respiración rítmica de
predominio torácico sin masas visibles, pápulas, maculas, pústulas o cianosis. No hay
presencia de tirajes
Palpación: se encontró normales tanto la expansibilidad como la elasticidad. Presencia de
vibraciones vocales en ambos campos pulmonares, no hay presencia de dolor.
Percusión: claro pulmonar en ambos campos pulmonares.
Auscultación: presencia de murmullo vesicular, no se auscultan soplo tubarico o pleural
ausencia de estertores, crepitos, roncus, o sibilancias.

Corazón
Inspección: PMI imperceptible. No hay cambios en la coloración de la piel como ictericia o
petequias. No se observo pulsaciones anormales, fremito o cicatrices.
Percusión: matidez cardiaca aumentada.
Palpación: PMI en quinto espacio intercostal línea axilar anterior.

119
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos en todos los focos, con soplo sistólico en foco mitral
sin irradiación a otro foco. No se hallaron desdoblamientos o ruidos agregados.

Mamas
Mama derecha se observa cicatriz postcirugia de reseccion de cuadrantes superiores.no se
observa retracción del pezón, ni cambios en la coloración presencia nódulos palpables.
Mama izquierda: se observa cicatriz de aproximadamente 4 cm. A la palpación se encuentra
un nódulo de pequeño tamaño, móvil, no doloroso.

Abdomen
Inspección: simétrico, globoso por panículo adiposo, blando, ombligo aspecto normal. No se
observa venas prominentes, ni circulación colateral o masas visibles. No hay maculas pápulas
o pústulas.
Auscultación: Peristalsis aumentada (9 en 1 minuto) no se auscultaron soplos o latidos.
Palpación: Abdomen depresible, sin contracturas musculares, sin resistencia o dolor en
ningún punto. No se percibió masas megalias o borborigmos.
Percusión: Timpanismo en cavidad abdominal, no se apreció matidez cambiante, ni onda
líquida. Se encontró matidez hepática y el timpanismo en zona semilunar de traubé.

AYUDAS DIAGNOSTICAS
• Ecografia.
• Mamografía.
• Biopsia.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
1. Dolor abdominal secundario a EDA
2. Cáncer de cerviz escamoso (Tratamiento con quimioterapia)
3. Metástasis abdominal

120
1. ENFOQUE

Podemos enfocar un diagnostico presuntivo a un Cáncer de cuello uterino recurrente que


significa que el cáncer ha vuelto a aparecer después de haber sido tratado hace 2 años en el
caso de la paciente o a la diseminación de las células cancerosas a los órganos
circunvecinos como la pelvis, la vejiga, el recto, el peritoneo entre otros. Aunque la paciente
no es muy clara con el antecedente de la histerectomía podemos pensar que antes de dicha
intervención el cáncer ya se había diseminado más allá del cuello del útero esto explicaría
muchos de los trastornos que presenta la paciente como es el caso de los dolores que se
presentan en el mesogastrio, hipogastrio y recto. El dolor que manifiesta la paciente puede ser
consecuencia del crecimiento tumoral y su diseminación a los huesos u otros órganos;
también puede ser producto de la presión que éste ejerce en los nervios y el daño que
ocasiona en ellos, esta presunción se orienta a la presencia de masas palpables induradas en
hipogastrio y mesogastrio que pueden dar como consecuencia el dolor ya mencionado.

En algunos tipos de cáncer (como cáncer del conducto biliar, de cuello uterino, colorrectal y de
ovarios), el tumor crece y obstruye el paso de los alimentos y las bebidas por el estómago, los
intestinos o tracto gastrointestinal (GI). Normalmente, los intestinos desplazan los alimentos y
los líquidos a través del tracto GI, y las enzimas, los líquidos y los electrólitos ayudan al
cuerpo a absorber los nutrientes. Cuando hay una obstrucción GI, los alimentos y los líquidos
no pueden atravesar el aparato digestivo y las contracciones normales que los intestinos
hacen para desplazar los alimentos (llamadas peristalsis) pueden ocasionar dolor intenso.

Una causa de lo trastornos gastrointestinales como la diarrea, el vomito y las nauseas puede
deberse a un efecto secundario común de ciertos fármacos quimioterapéuticos o de la
radioterapia en la pelvis, como la que se aplica a las mujeres con cáncer uterino, pero esto no
es muy claro en la paciente por que no relata claramente el tratamiento farmacológico que
recibe actualmente.

121
Las náuseas y los vómitos son comunes en los pacientes que reciben quimioterapia para el
cáncer y en algunos pacientes que reciben radioterapia. Muchos pacientes con cáncer afirman
que tienen más temor a las náuseas y a los vómitos que a cualquier otro efecto secundario del
tratamiento.

Por ultimo la pérdida del apetito en la paciente es una manifestación muy común del cáncer y
del tratamiento para el cáncer, incluida la quimioterapia

La fatiga o el cansancio excesivo que manifiesta la paciente, es el problema más común entre
las personas con cáncer. Más de la mitad de los pacientes sienten fatiga durante la
quimioterapia o la radioterapia, al igual que hasta el 70% de los pacientes con cáncer
avanzado. Los pacientes que sienten fatiga a menudo comentan que incluso un esfuerzo
pequeño como, por ejemplo, cruzar un cuarto, puede ser agotador. La fatiga puede afectar
gravemente las actividades familiares y otras actividades diarias, puede hacer que los
pacientes eviten u omitan sesiones del tratamiento para el cáncer y puede interferir incluso en
el deseo de vivir.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

ABDOMEN AGUDO
CANCER DE COLON

3.PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Coprologico
Radiografia de abdomen
ionograma
Hemograma
Citologia

122
colonoscopia

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLÍNICO PARACLINICO

Dolor abdominal secundario a EDA:


Diarrea en número de seis por día Ionograma
La pérdida del apetito coprológico
La fatiga o el cansancio excesivo

Ca de cervix escamoso
Cáncer de cuello uterino recurrente citología
Perdida de peso brusca ecografía de abdomen
Obstrucción intestinal
Pérdida del apetito biopsia
La fatiga o el cansancio excesivo

Ca de colon colonoscopia
Fatiga o el cansancio excesivo radiografía de abdomen
Náuseas y los vómitos biopsia
Obstrucción GI

5. PLAN TERAPEUTICO
1. Observacion
2. SSN OV 1500 cc cada 6 horas
3. Ciprofloxacina 500mg VO cada 12 horas
4. Omeprazol 20 mg por dia
5. Hemograma
6. Valoracion por cirugia

123
HISTORIA CLÍNICA NO.: 7.440.857
AMNANESIS
I. DATOS DE IDENTIFICACION:
APELLIDOS: montes Pérez
NOMBRES: Héctor Manuel
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 7.440.857.
EDAD: 60 años
GENERO: Masculino
RAZA: blanco
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Católico practicante
RÉGIMEN DE SEGURIDAD: Vinculado (Sisbén)
UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
- Natural: Barranquilla (Atlántico)
- Procedencia: Barranquilla (Atlántico)
- Residencia: Carrera 67 # 2 – 25 Barrio la central
ESCOLARIDAD: primaria
OCUPACIÓN: Comerciante
REFERENCIA: Ninguna
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente.
INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria – Espontánea
FECHA DE INGRESO: septiembre 21 de 2007, 10:00 a.m. Sala de Urgencias
GRADO DE CONFIABILIDAD: 90%

II. MOTIVO DE CONSULTA: “me duele el estomago”

III. ENFERMEDAD ACTUAL:


Paciente que refiere cuadro clínico comenzó el día 19 de septiembre del 2007,
aproximadamente una hora después de la ingesta de comida rica en grasa. El cuadro clínico

124
se caracterizaba por dolor tipo cólico nivel del cuadrante superior derecho, de intensidad
moderada y que aumento progresivamente su intensidad, presentaba irradiación a la
espalda. Concomitante a lo anteriormente mencionando presento nauseas y vomito.
Comente haber ingerido estopen desde el día 19 de septiembre del 2007 hasta el 21 de
septiembre de 2007 que decide ingresar al servicio de urgencias por no haber conseguido
disminución de la sintomatología anteriormente mencionada.

IV. ANTECEDENTES
- PERSONALES
Salud General: Buena.
Enfermedades de la infancia:
No refiere
Enfermedades de la adolescencia:
No refiere
Enfermedades del adulto:
Presenta hipertensión arterial y triglicéridos elevados
Quirúrgicos:
Niega realización de procedimientos quirúrgicos
Traumatismos y Lesiones:
Niega traumas o lesiones de importancia
Hospitalizaciones:
Niega hospitalizaciones anteriores.
Alergias:
Niega alergia al polvo, ácaros, polen u otras sustancias.
Medicamentos habituales:
Refiere el consumo de captopril 20 mg una tableta en la mañana y otra en la noche.
Transfusiones:
Niega la realización de transfusión.
Inmunizaciones:

125
No refiere inmunizaciones de ningún tipo (BCG, DPT, polio, tétano, fiebre amarilla, tétano,
hepatitis, rubéola, sarampión).

- FAMILIARES
Madre: falleció a los 105 años de Asma.
Padre: falleció a los 60 años de Neumonía.

- SICOSOCIALES - LABORALES
Hábitos alimenticios: Recibe 3 comidas diarias con una dieta hipoglucida,baja en grasa
Alcohol: Niega el consumo de bebidas.
Cigarrillos: fumo cigarrillo por mas de 10 años. Medio paquete diario.
Café: 1 taza diaria todos los dias.
Estilo de vida: vive bien, situación económica baja, católico práctica la religión.
Medio ambiente: vive en casa de material, piso de cemento, posee 5 habitaciones, viven 8
personas incluyéndose el posee los servicios de luz, agua, alcantarillado, gas.

V. REVISION POR SISTEMAS:


- Síntomas generales:
No refiere fiebre, escalofríos, debilidad, perdida de peso y pérdida del apetito.
- Sistema Respiratorio:
Refiere Disnea de pequeños y mediano esfuerzos, tos.
Niega expectoración, estornudos frecuentes, hemoptisis, epistaxis, rinorrea, cianosis, dolor al
respirar o en punta de costado y obstrucción nasal.
- Sistema Cardiovascular:
Refiere dolor toráxico tipo opresivo, diaforesis, disnea de pequeños y medianos esfuerzos.
- Sistema Digestivo: afirma nauseas y vomitos.
- Aspecto Psiquiátrico:
Niega llanto sin causa alguna, alteración de pensamiento y memoria, disminución en la
capacidad de concentración, o sensopercepción, el juicio y raciocinio se encuentran en buen

126
estado no presenta trastornos del lenguaje. La introspección y la prospección se encuentran
en buen estado.

EXAMEN FISICO
- Descripción General:
Al momento del interrogatorio el Paciente se encontraba alerta orientado en espacio, tiempo y
lugar, dinamico, en posición sedente, facie compuesta, hidratado, biotipo brevilineo, sin ningún
olor característico, en buen estado músculo-nutricional. Presenta buena expresión verbal, con
buena memoria reciente y remota. Su edad cronológica concuerda con la aparente.

- Signos vitales:
Presión Arterial: 140/90 mm hg
Pulso: 90 l/min.
Temperatura: 37 º C
Peso: 6i Kg
Talla: 1.65 cm
Frecuencia cardiaca: 82 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Tórax:
Pulmones:
laro pulmonar en ambos campos pulmonares. Murmullo vesicular disminuido en bases
pulmonares, no hay presencia de estertores húmedos o secos, crepitos, roncus, o sibilancias.

Corazón:
Ruidos cardiacos rítmicos en todos los focos, con soplo sistólico en foco mitral sin irradiación a
otro foco. No se hallaron desdoblamientos o ruidos agregados.

Abdomen:

127
Inspección: abdomen globoso, simétrico, sin lesiones primarias o secundarias de la piel
(macula, papula, vesícula). No hay presencia de circulaciones colaterales, ni gorgorismo.
Auscultación: Presencia de 8 peristaltismos por minuto.
Palpación:
Superficial: Bando, depresible, doloroso a la palpación, sin presencia de masas.
Profunda: No hay presencia de puntos o áreas dolorosas, bazo normal a la, hígado normal a
la palpación. Signo de blumberg -, signo de rovsing , signo de Jacob -, signo de laffont -, signo
del obturador -, signo de la gotera de moyniham -.signo de murphy positivo
Percusión: Timpanismo presente en cavidad abdominal. Se encontró matidez hepática y el
timpanismo en zona semilunar de traubé.
EXTREMIDADES:
Eutróficas y sin edema
SISTEMA NERVIOSO:
Sin déficit aparente

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Coledocololitiais

Exámenes Diagnostico.
• Ecografía abdominal.
• Hemograma.
• Colesterol
• Triglicéridos.

TRATAMIENTO.
Ranitidina 5º mg IV cada 8 horas.
Buscapina una IV cada 8 horas.

128
ANALISIS
1. Enfoque del paciente
Por la sintomatología y la exploración física que presenta el paciente el diagnostico mas
probable el de una coledocolitiais.

2. Diagnsotico Diferencial
Colecisititis
Colangitis
Pancreatitis

3. EXAMENES PARACLINICOS
Bilirrubina
AST - ALT
CPRE
Colangiografía Transhepática Percutánea [CTHP]
TC
Ecografía

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva
extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas.
La coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir
confirmación antes de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que
indican obstrucción (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan
habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos
(tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervención urgente.

Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC,


ecografía) proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la

129
experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción
extrahepática se detecta prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los
cálculos se detectan con fiabilidad.. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación
ductal como prueba de obstrucción; la presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele
estar asociada a conductos no dilatados.

5. TRATAMIENTO
A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de
enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una
colangitis deben ser extraídos mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del
tratamiento antibiótico.

130
HISTORIA CLINICA No. 151190

Lugar de realización: Hospital Barranquilla


Servicio: Medicina interna mujeres
Fecha de realización: 16 de agosto de 2007
Hora: 8:00 am

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: liseth (no tiene segundo nombre)
Apellidos: duran
Documento de Identidad: T.I 151190
Edad: 16 años
Sexo: FEMENINO
Raza: Mestiza
Estado civil: soltera
Naturalidad: Barranquilla (Atlántico)
Procedencia: Barranquilla (Atlántico)
Residencia: Barranquilla (Atlántico)
Religión: Católica
Grado de escolaridad: 11 de bachillerato
Ocupación: estudiante
Referencia: no tiene
Fuente de información: Directa
Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea
Grado de credibilidad: Bueno
Fecha y hora de ingreso: Urgencias 12 de agosto de 2007.
Hora: 1:30 p.m.

131
MOTIVO DE CONSULTA: “tenia dolor”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día domingo 12 de a agosto a las 8 de la mañana aproximadamente,
presento dolor de aparición súbita, localizado en todo el abdomen, lo refiere como un dolor
tipo cólico, con una intensidad de 10/10. Concomitantemente refiere pérdida del apetito; sin
ingestión de ningún alimento desde la noche del sábado 11 de agosto hasta el martes 14 de
agosto en el cual ingirió comida sólida. En los días anteriores la dieta se baso en líquidos
(como jugos, gaseosa, agua. Etec.)Administrados por vía oral.
También refiere haber tomado buscapina compuesta a las 11 de la mañana del día domingo
16 de agosto y un gatorade, los cuales inmediatamente vomito, el vomito solo tenia el
gatorade y la buscapina ya que la pte no había ingerido ningún otro alimento.
La pte fue intervenida quirúrgicamente realizándole una apendicectomia sin ninguna
complicación postoperatoria.
Actualmente se encuentra con mejoría del dolor abdominal sin la persistencia de los otros
síntomas.

ANTECEDENTES PERSONALES
• Salud en general: buena
• Enfermedades de la infancia: Niega amigdalitis, sarampión, paperas, parotiditis,
poliomielitis.
Afirma: varicela a los 10 anos de edad, sin ninguna complicación que fue tratada
con alcanfor y matarraton por su mama.
• Otras enfermedades: Niega meningitis, diabetes, tuberculosis, asma, HTA.
• Traumatismos: afirma perforación de tímpano del oído derecho, a los 8 años de edad.
• Quirúrgicos: apendicectomia (motivo actual)
• Hospitalizaciones: una por el motivo actual
• Alergias: afirma alergia a medicamentos (ciprofloxacina) niega alergia a alimentos

132
• Transfusiones: negadas
• Inmunizaciones: afirma BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Desconoce enfermedades padecidas por los padres u otros familiares.

ANTECEDENTES SICOSOCIALES- LABORALES


Hábitos alimenticios: afirma tener buenos hábitos alimenticiós y consumir sus tres comidas
diarias, niega consumo de alcohol, café, y fumar.
Historia laboral: ninguna.
Medio ambiente: vivienda de material, 3 habitaciones, habitan 3 personas, cuenta con los
servicios básicos de luz, agua, alcantarillado y gas.

EXAMEN FISICO
Apariencia general
Paciente femenino de edad aparente 15 años, buen estado de salud, estado nutricional
bueno, sin palidez mucocutanea, sin disminución de la agudeza visual y auditiva, con facie
indiferente, biotipo normolineó, decúbito indiferente, estado de conciencia alerta, lenguaje
adecuado, memoria inmediata, anterograda y retrograda conservada, orientado en persona,
tiempo y lugar, buena respuesta al cálculo y sin alteración del juicio. Sin exploración de la
marcha, paciente se muestra colaborador.

Signos vitales
Temperatura: 37º C
Pulso: 63 Lat. /min.
Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones/minuto

133
Presión arterial: 120/60 mmHg

Piel y faneras: no se observan lesiones primarias ni secundarias. No hay presencia de


alopecia o hipertricosis. Presenta buena elasticidad, textura suave. Las uñas no presentan
alteraciones.
Cabeza: Normocéfalica, cabeza simétrica, cabello abundante y bien implantado.
Ojos: a la inspección pasiva se observan ojos grandes, simétricos, cejas en buen estado, sin
cataratas bilaterales.
A la inspección activa no hay alteración de los movimientos oculares, arterias en buen estado.
Nariz: se observa simétrica, presenta mucosa sin enrojecimiento pero un poco seca.
Oídos: se observan pabellones auriculares normo implantados, normo configurados. Al
examen con el otoscopio se observa una membrana timpánica normal, en oído izquierdo y en
el oído derecho se encuentra poco permeable se observa enrojecimiento del oído externo.
Boca: Labios simétricos, sin halitosis, dentadura incompleta, lengua simétrica, rosada y con
papilas sobresalientes.
Cuello: A la inspección pasiva se observa cuello simétrico, sin lesiones primarias y
secundarias en la piel, conservación de la lordosis cervical, no hay masas.
A la inspección activa no se observa limitaciones articulares del cuello, ganglios no palpables,
sin ingurgitación yugular, la tiroides no es detectable a la palpación. No hay desviación de la
traquea.

TORAX Y PULMONES
A la inspección se observa tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices en la piel, no se observan
tirajes intercostales, la respiración es toracoabdominal.
Palpación: expansibilidad del torax normal, vibraciones vocales normales.
Percusión: claro pulmonar conservado
Auscultación: murmullo vesicular normal en pulmonares normal , crépitos bibasales,
hipoventilacion ausentes

134
CORAZON
Inspección: pulsaciones normales.
Palpación: palpable el punto de máximo impulso, en quinto espacio intercostal línea media
clavicular
Percusión: matidez cardiaca normal
Auscultación: ruidos cardiacos arrítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni
sobreagregados.

ABDOMEN:
• Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo,
ombligo en posición central e invertido, con ensanchamiento de leve de los flancos.
No hay presencia de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas,
ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias
como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de latidos
epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles.
Se observa un aposito en la fosa iliaca derecha, pro intervención quirúrgica. (apendicectomia)
• Auscultación: en los flancos el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos
arteriales en flaco, ni región periumbilical.
• Palpación superficial: abdomen depresible, doloroso a la palpación y a la digito
presión en la región periumbilical y en flanco derecho, no hay presencia de masas. (Al
ingreso el dia domingo), el dia jueves 16 de agosto (fecha de realización de la historia
no se exploro por que la paciente no lo permitio.
• Palpación profunda: No se palpa ninguna visera, ni masa. . Se encuentran positivo el
signo de, rovsing, mc burny y blumberg. Al ingreso el dia domingo. El dia jueves 16 de
agosto (fecha de realización de la historia no se exploro por que la paciente no lo
permitio.
• Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática

135
9. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Apendicitis aguda.

1. ENFOQUE
Apendicitis aguda.
A la palpación se encuentra aumento de la sensibilidad y
dolor a la palpación en FID, defensa muscular involuntaria y signos de irritación peritoneal:
dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (Blumberg), dolor en FID al presionar la
FII (Rovsing).
• Otros signos: Dolor a la extensión de la cadera derecha con el paciente en decúbito lateral
izquierdo (signo del psoas) en apéndice inflamado de localización retrocecal, dolor a la
rotación pasiva de la cadera derecha con el paciente en decúbito supino (signo del obturador)
en
• apéndice pélvico. Podemos encontrar masas en FID que orientaría a plastrón u otros. El
peristaltismo puede ser normal o disminuido. Siempre hay que realizar un un tacto rectal que
puede demostrar dolor intenso en fondo de saco de Douglas derecho o sensación de masa
(plastrón o absceso apendicular).

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:


El dolor es mas intenso y de aparicion brusca
Es constante y rara ves cambia, es bien definido
Siempre sigue als metameras de inervacion del organo afectado
• aborto septico
• peritonitis
• diverticulitis perforada
• ulcera petica perforada
• ruptura de páncreas u otra vicera hueca
ABDOMEN AGUDO MEDICO

136
Dolor menos intenso o general
la localizacion es menos constante y mal definido
no presenta irradiación definidala evolucion es larga
• absceso hepático
• cirrosis
• pancreatitis anexitis aguda
• gastroenteritis

2. Diagnóstico diferencial
Gastroenteritis aguda

3. PARACLINICOS
Radiografia de abdomen
Ecografia de abdomen

HEMOGRAMA
Hematíes: 4.5 millones/mm3
Hematocrito: 38.7%
Hemoglobina: 14.5 gr.
Leucocitos: 9.900 mm3
Neutrofilos: 60%
Linfocitos: 7%
Eosinofilos: 3%

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

Apendicitis aguda hemograma

137
dolor a la palpación en FID ecografia abdominal
defensa muscular involuntaria y Rx abdominal
signos de irritación peritoneal
nauseas, vomito

gastroenteritis aguda sigmoidoscopia


hemograma
anorexia cultivo de vómitos, alimentos y sangre
,náuseas,
vómitos,
borborigmos,
espasmos abdominales
diarrea
dolor no suele focalizarse en FID,

PLAN TERAPÉUTICO
Apendicectomia
1..Dieta normal
2. Metronnidazol 300 mg (iv) cda/8 horas
3. Dipirona 2,5 gr (iv) cda/6horas
4. Amikacina 1gr (iv) cda/2horas

138
Historia Clínica No.32728923

CARI DE ALTA COMPLEJIDAD


Hora de realización: 11:00am
ANAMNESIS

 Datos de filiación
o Apellidos: corrales vargas
o Nombres: marina
o ID: 43050258
o Edad: 51 años
o Sexo: femenino
o Raza: mestiza
o Estado civil: union libre
o Régimen de Seguridad Social : endisalud
o Naturalidad: Barranquilla
o Procedencia: Barranquilla
o Residencia: kra 20 nº 21-16 las nieves
o Escolaridad: 5to primaria
o Ocupación: ama de casa
o Religión: catolica
o Referencia: ninguna
o Iniciativa para la consulta: voluntaria
o Fuente de información: paciente
o Credibilidad de la información: buena
o Hora de ingreso: 3:30pm
o Fecha de ingreso: 11-10-2007

 Motivo de consulta: “ estoy vomitando y ensuciando sangre”

139
 Enfermedad Actual
La paciente refiere cuadro clinico de aproximadamente 10 horas de evolucion, presentando
dolor tipo colico en flanco izquierdo acompañado de deposiciones liquidas sanguinolentas en
nº 2 y flatos. Relata además que cuando acudió a medico homeópata presento vomito en nº 1
de contenido sanguinolento ( coágulos ) y concomitantemente presento mareos.

 Antecedentes
o PERSONALES
o Salud en general: regular
o Enfermedades de la infancia : niega
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto: refiere HTA desde hace un año, no tratada
o Hospitalizaciones: niega
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias: niega
o Medicamentos habituales : medicamentos homeopatas
o Transfusiones : niega
o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ninguno de importancia

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G: 5 P: 4 Hvivos: 4 Hmuertos: A:1

EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente en posición acostado indiferente, alerta, orientada en su tres
esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en buenas condiciones

140
músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente,
vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados.

 CONSTANTES VITALES:
o
PA: 100/60
o
PULSO RADIAL: 84lat/min
o FC: 86 lat/min
o FR: 17lat/min

 CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia
Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado

Ojos:
parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesione
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura
completa, su lengua es larga, simétrica, rosada.

141
Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni
edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la
palpación de la submandibulares y parotidas.

 Torax:
Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de respiraciones por minuto,

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones


vocales , frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.


Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar
Auscultación
Pulmonar: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular.

Cardiaca: Frecuencia cardiaca de lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente,
normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia
de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen
Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral,
móvil,
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos

142
Palpación: presencia de dolor a la palpacion superficial y profunda en todo el abdomen, No
hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es blando y depresible,
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hemorragias de vías digestivas altas

1. ENFOQUE:

La paciente presentas síntomas y signos característicos de una hemorragia de vías


digestivas altas tales como dolor tipo cólico en flanco izquierdo acompañado de deposiciones
liquidas sanguinolentas y vomito de contenido sanguinolento ( coágulos ) por tal motivo la
impresión diagnostica inicial es hemorragia de vías digestivas altas.
Los vómitos en "posos de café" se producen por sangrado más lento o que ha cesado, con
conversión de la Hb roja en hematina parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele
indicar hemorragia GI más baja, pero puede producirse por una hemorragia GI intensa con
tránsito rápido de sangre a través de los intestinos. La melena indica comúnmente una
hemorragia GI alta, pero la causa puede ser también una fuente sangrante del intestino
delgado o el colon ascendente.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ULCERA DUODENAL
ULCERA GASTRICA
GASTRITIS EROSIVA CRONICA
HEMORROIDES INTERNAS

3. PARACLINICOS

143
HEMOGRAMA
ECOGRAFIA DE ABDOMEN
PANENDOSCOPIA
RECTOSCOPIA
GLICEMIA

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE

CLINICOS PARACLINICOS

ULCERA DUODENAL
PANENDOSCOPIA
Hematemesis hemograma
Melena
El dolor tiende a ser más uniforme.
El dolor aparece a media mañana;
Se alivia con el alimento,
Recurre 2 a 3 h después de la comida

ULCERA GASTRICA
Hematemesis hemograma
Sensación de plenitud, endoscopia
Náuseas,
Vómitos
Comer exacerba a veces el dolor

GASTRITIS EROSIVA AGUDA


Hematemesis hemograma
Náuseas, endoscopia

144
Vómitos
Molestias epigástricas

Hemorroides internas
Hemorragia, anoscopia
Protrusión
Dolor.

 PLAN TERAPEUTICO

Valorización y reposicion de sangre


Ligadura/sutura
Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua
destilada o solución salina
Dipirona 2.5 mg/u

145
Historia clínica No. 1129574282

Lugar de realización: Hospital de Barranquilla


Sala: hombres
Servicio: Estabilización
Cama: 15
Hora de realización: 1:00pm 25 de agosto del 2007

I. ANAMNESIS
Datos de filiación
Nombres: Oscar Moisés
Apellidos: Arroyo Gutiérrez
Identificación: 1129574282 Barranquilla
Edad: 21 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: union libre
Naturalidad: Barranquilla -Atlántico
Procedencia: Barranquilla -Atlántico
Residencia: Barranquilla Dir: calle 21 – 23#30 barrio: las nieves
TEL: 3145390697
Escolaridad: Hasta 9 de bachillerato
Ocupación: latonero
Religión: Católico
Régimen de seguridad social: Vinculado Sisbenizado
Fuente de información: paciente
Credibilidad: 90%
Hora de ingreso: 19 de agosto 10:00 AM
Via de entrada: urgencia

146
MOTIVO DE CONSULTA
“vomitó y ensució sangre”

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere, cuadro clínico de 7 días de evolución, caracterizado por la frecuencia de 2
hematemesis y 3 melenas de consistencia liquida , olor fétido y abundantes,
concomitantemente presento dolor epigástrico de inicio súbito de tipo progresivo en una
intensidad de 8 en la escala del 1/10, que no se aliviaba en ninguna posición , por tal razón
acudió al hospital general de Barranquilla , en donde se le aplicaron 2 unidades de glóbulos
rojos empacados , un catéter endovenoso en el dorso de la mano derecha , y por ultimo una
endoscopia ,actualmente refiere una mejoría en su estado de salud

II. ANTECEDENTES PERSONALES


• Salud en general: regular
• Enfermedades de la infancia: Niega
• Enfermedades de la adolescencia: Gastritis hace 5 años tratado con Ranitidina y
Hepatitis hace 8 años
• Otras enfermedades de adulto: Niega
• Traumatismos: Niega
• Quirúrgicos: Niega
• Hospitalizaciones: Niega
• Alergias: ninguna
• Transfusiones: 1 transfusión 2 unidades Hospital de Barranquilla
• Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, hepatitis, tétano, fiebre amarilla,
difteria

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: sufre de gastritis

147
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES – LABORALES
Infancia: Refiere buena relación con sus padres y hermanos
Hábitos alimenticios: refiere consumir las tres comidas ricas en grasa , proteínas y
carbohidratos, a su vez consumir alcohol específicamente cerveza y ron todos los fines de
semana, desde los 15 años de edad, actualmente sigue consumiendo, consume 6 cigarrillos
por semana desde los 14 años de edad, actualmente sigue consumiendo y un consumo diario
de tinto y coca cola
Educación: refiere haber cursado hasta noveno grado de bachillerato.
Historia laboral: Refiere: ser latonero
Medio ambiente: Refiere vivir en una casa de paredes de cemento, techo de eternit, con
todos los servicios sanitarios, fuera de alcance de arroyos y fábricas contaminantes, con 4
habitaciones, una cocina 1 baño, vive con su esposa, padres y hermanos,

REVISIÓN POR SISTEMAS

Síntomas generales
Refiere: Pérdida de peso, adinamia, astenia.

Sistema Gastrointestinal
Refiere: Pérdida de peso, edema., nauseas, vómitos, epigastralgia, dolor abdominal,
hematemesis, melena, rectorragia

Sistema Genito-Urinario
Refiere: Poliuria

Sistema nervioso
Refiere: Cefaleas,

Sistema Hematopoyetico

148
Refiere: palidez de la piel, sangrados anormales.
Niega: Cambios en la configuración de la cara, aumento en el tamaño de las manos y los
pies, ausencia de vello pubiano.
.
EXAMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
PRESION ARTERIAL: 110/60 PULSO: 72 pul/min.
FRECUENCIA CARDIACA: 74 Lat. /min. FRECUENCIA ESPIRATORIA: 18x”
TEMPERATURA: 37.5 º
2. DESCRIPCÍON GENERAL:
Paciente masculino Joven, de fascie anémica con un estado regular de salud, conjuntivas
pálidas, al igual que lechos ungueales con un buen estado músculo nutricional, de tipo
normolineo, de posición indiferente, marcha no se pudo valorar .En el estado mental el nivel
de conciencia esta en alerta, esta orientado en persona, tiempo, espacio y lugar. Con buena
memoria inmediata, anterograda, y memoria retrograda. Tiene leguaje coherente, el buen
juicio. Vestimenta adecuada, no expide ningún olor, es colaborador y presenta catéter
heparinisado en el dorso de la mano derecha

3. EXAMEN FISICO
Piel y faneras: paciente de piel trigueña, Cabello de color negro con poca grasa, bien
implantado., En las uñas no se encuentran cambios en su forma y tamaño. No hay presencia
de descamaciones. DeTextura gruesa, textura seca, sin pápulas, ni maculas, sin presencia de
cicatrices, no presenta alopecia o hipertricosis, presenta una buena elasticidad.
Cabeza: Paciente normocefalo, simétrico, no tiene depresión de estructuras óseas, no hay
Alopecia.
Cara: no tiene marcadas líneas de expresión, es simétrica, sin cicatrices
Ojos: las cejas son simétricas, pobladas, rectas en su forma, los parpados simétricos, sin
edema, sin ptosis, movimientos normales, pestañas cortas, globos oculares simétricos,
centrales, móviles sin exoftalmos o endoftalmos. No presenta hemorragia, conjuntivas pálidas

149
Pupilas: pupilas isoconicas, normo reactivas a la luz. Fondo de ojo: no se puedo realizar.
Nariz: simétrica, sin desviación, sin obstrucciones, no hay rinorrea, no hay pólipos, no hay
ulceras.
Oídos:
• Pabellones auriculares: Son simétricas, medianos, rectangulares, sus lóbulos están
separados, están bien implantados, normo configurados, sin presencia de cerumen,
sin cuerpos extraños y ni presentan lesiones.

Boca: mucosa oral húmeda, labios simétricos, sin ulceras, no tiene cianosis,
Faringe y amígdalas: no hay enrojecimiento ni pus.
Cuello: es simétrico, presenta movimientos normales sin lesiones, ni fístulas, sin cicatrices,
estructuras ganglionares palpables, traquea central no hay presencia de soplos. Glándula
tiroides: sus lóbulos normales, no hay masas, no hubo dolor a la digito presión de las
glándulas parotidas.

TORAX: PULMON
Inspección pasiva: tórax simétrico no presenta depresión. No presenta lesiones primarias
como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no
presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, cicatrices, fisuras, manchas, no
presenta tirajes ni circulación colateral.
Inspección activa: el paciente presenta ritmo regular. Frecuencia respiratoria 18
respiraciones por minuto
Palpación: elasticidad y expansibilidad normal de ambos hemitorax, no presenta zonas de
sensibilidad en la piel. Las vibraciones vocales normales en las regiones anteriores, y laterales
de ambos hemitorax se encuentran normales.
Percusión: en la región anterior, lateral y posterior de ambos hemitorax hay presencia del
claro pulmonar. , en el hemitorax derecho matidez hepática en el 5 espacio intercostal, en el
hemitorax izquierdo matidez en la región cardiaca

150
Auscultación: murmullo vesicular presente en hemitorax izquierdo y derecho, no se encontró
egofonía. No hay presencia de crepitos, roncos ni sibilancias.
.
CORAZON:
Inspección: se observo el punto de impulso máximo, no hay ingurgitación yugular, ni edema,
ni cianosis. No presenta pulsaciones anormales a nivel del tercer espacio intercostal.
.Palpación: no hay dolor de la región precordial; se presencia el choque o latido cardiaco en
el quinto espacio intercostal izquierdo por la presencia del panículo adiposo. No hay presencia
de vibraciones valvulares, ni fremito, ni galope.
Percusión: matidez del corazón en los límites del área cardiaca
Auscultación: Frecuencia cardiaca de 74 Lat. /min., primer y segundo ruido cardiacos
presentes, con baja intensidad, ritmo regular, timbre normal; sistólico y diástole silenciosas, sin
presencia de soplos, clic, chasquidos, galope, ni frotes pericardicos.

ABDOMEN:
Inspección: se encuentra abdomen simétrico depresible, con una forma adecuada con su
biotipo, ombligo en posición central e invertido, No hay presencia de lesiones primaria como
petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta
lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de
latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles.
Auscultación: en los flancos el peristaltismo normo activo, no hay presencia de soplos
arteriales en flaco, ni región peri umbilical.
Palpación superficial: abdomen depresible, no doloroso a la palpación y a la digito presión
en la región peri umbilical e hipogástrica, no hay presencia de masas.
Palpación profunda: No se palpa ninguna víscera, ni masa. . Se encuentran negativo el signo
de murphy, rovsing, MC burny y blumberg.
Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

151
 HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, CON ULCERA DUODENAL ACTIVA CON
POCO SANGRADO.

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


se puede realizar un enfoque presuntivo hacia hemorragia de vias digestivas altas, ya que el
paciente inicio con dolor epigástrico de inicio súbito de tipo progresivo, ademas de 2
hematemesis y 3 melenas de consistencia liquida, que son síntomas caracteristicos de la
hemorragia de vias digestivas altas, ademas el paciente tiene antecedentes de gastritis, la
cual al ser una inflamación de la mucosa gastrica, puede ir acompañada de hemorragia de la
mucosa, y en los casos mas graves necrosis del epitelio superficial; esta forma de erosion
grave de la enfermedad es una causa importante de hemorragia digestiva aguda.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRAUMATISMO
GASTRITIS EROSIVA
ULCERA GASTRICA

3. PARACLINICOS

HEMOGRAMA:
LEU: 4.86 5-10
ERI: 3.33 3.8-5.8
HGB: 8 g/dl 12-18
HCT: 24.6 % 37-51
PLT: 218.4 k/UL 140-440

ENDOSCOPIA:

152
Antro pilórico: con edema de mucosa y reflujo de sangre
Bulbo y duodeno: ulcera duodenal activa, con poco sangrado
Esófago: normal, con poca persitalsis
Estomago: normal.

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

ULCERA DUODENAL PERFORADA panendoscopia


Hematemesis hemograma
Melena
el dolor tiende a ser más uniforme.
El dolor aparece a media mañana;
se alivia con el alimento,
recurre 2 a 3 h después de la comida.

ULCERA GASTRICA COMPLICADA gastroscopia


Hematemesis hemograma
sensación de plenitud,
náuseas,
vómitos
comer exacerba a veces el dolor

GASTRITIS EROSIVA endoscopia


Hematemesis hemograma
náuseas,
vómitos
molestias epigástricas

153
5. PLAN TERAPEUTICO
 Reposo en cama.
 Control de signos vitales
 Dipirona 2.5 mg/u
 Acetaminofen: 1g
 . Urea y amoniaco.
 Coagulograma mínimo: tiempo de protombina, coagulación, sangramiento, y PTT
 Panendoscopia alta:
 Colonoscopia o rectoscopia:
 Ligadura/sutura
 .Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua
destilada o solución salina
 Niveles de hierro en sangre

154
Historia Clínica No.5949340

Hora de realización: 10:00am


ANAMNESIS
 Datos de filiación
o Apellidos: manotas berdugo
o Nombres: rafael
o ID: 5949340
o Edad: 80
o Sexo: masculino
o Raza: caucasico
o Estado civil: viudo
o Régimen de Seguridad Social : seguro social
o Naturalidad: barranquilla
o Procedencia: barranquilla
o Residencia: granja san jose
• Tel: no tiene
o Escolaridad: no dio la informacion
o Ocupación: ninguna
o Religión: catolico
o Referencia: ninguna
o Iniciativa para la consulta: voluntaria
o Fuente de información: paciente
o Credibilidad de la información: buena
o Hora de ingreso: 7:00pm
o Fecha de ingreso: 16-10-2007

 Motivo de consulta:
“no puedo respirar bien”

155
 Enfermedad Actual
Paciente refiere cuadro clinico de aproximadamente 3 dias de evolucion,
caracterizado por disnea de reposo, temperatura 38.5ºc, tos seca de inicio reciente,
concomitantemente presento vomitos de contenido alimentario, de color café, motivo
por el cual es traido por sus cuidadores del asilo granja san jose.

 Antecedentes

o PERSONALES
o Salud en general: mala
o Enfermedades de la infancia : niega
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto: HTA, síndrome convulsivo
o Hospitalizaciones: 1 por neumonía hace 3 meses
o Alergias: dipirona
o Medicamentos habituales : epamin ( 1/dia), nimodipino ( 30mg/dia), trazodone (
1/8h).
o Transfusiones : niega
o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación

EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente en posición acostado obligado, biotipo longuilineo, en


malas condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica,
lenguaje incoherente, vestimenta acorde, expele malos olores, no presenta movimientos
alterados.

 CONSTANTES VITALES:

156
o
PA: 130/90
o
PULSO RADIAL: 84 lat/min
o FC: 85lat/min
o FR: 30lat/min

 CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia
Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado

Ojos:
parpados:Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesione
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura
completa, su lengua es larga, simétrica, rosada.

Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay
anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago
cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas.

157
 Torax:
Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, presencia de
tirajes intercostales

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, disminuida,


vibraciones vocales disminuidas , frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.


Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar

Auscultación
PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular, presencia de
estertores en base
Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 85 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco
presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin
presencia de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen
Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral,
móvil,
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 10 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos
Palpación: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y
depresible,
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

158
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: neumonía, hemorragia de vias digestivas altas

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


Se puede enfocar el diagnostico hacia una neumonía recurrente , ya que el paciente tiene
síntomas como disnea de reposo, temperatura 38.5ºc, tos seca de inicio reciente, ademas de
su antecedente de neumonía hace 3 meses y sus condiciones musculonutricionales , no son
las adecuadas favoreciendo la reinfeccion por parte del microorganismo causante de la
neumonía. Ademas de la neumonía recidivante el paciente presenta una hemorragia de vias
digestivas altas , ya que presento vomitos de contenido alimentario, de color café, una
caracteristica de dicho cuadro clinico, que puede ser causado por muchos factores entre los
cuales tenemos consumo de aines, alcohol, infecciones sistemica, estrés.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Varices esofagicas
Ulcera duodenal
Gastritis erosiva crônica

3. PARACLINICOS :
Rx de tórax
Hemograma
ionograma
Endoscopia
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CLINICOS PARACLINICOS

ULCERA DUODENAL panendoscopia

Hematemesis hemograma

159
Melena
el dolor tiende a ser más uniforme.
El dolor aparece a media mañana;
se alivia con el alimento,
recurre 2 a 3 h después de la comida

VARICES ESOFAGICAS: endoscopia


hematemesis

GASTRITIS EROSIVA CRONICA: endoscopia


Hematemesis hemograma
náuseas,
vómitos
molestias epigástricas

 PLAN TERAPEUTICO
PARA LA HVDA
Alimentación enteral
bloqueantes H2 i.v.
antiácidos
nhibidores de la bomba de protones
PARA LA NEUMONIA:
cefotaxima 1 a 2 g i.v. cada 6 h,
ceftriaxona 1 a 2 g i.v. cada 12 h,
cefazolina 500 mg i.v. cada 8 h,
eritromicina 500 mg a 1 g i.v. cada 6 h
clindamicina 300 a 600 mg a 1 g i.v. cada 6 a 8 h.

160
Historia Clínica No. 8.688.723

HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA


Hora de realización: 8:00 am , 2 de agosto del 2007.
Sala De Observación hombres
Cama: 14

1. ANAMNESIS
Datos de filiación:
Apellidos: Martínez Ortiz
Nombres: martin
ID: CC. 8.688.723 de barranquilla
Edad: 50 años
Sexo: masculino
Raza: negra
Estado civil: soltero
Régimen de Seguridad Social: Subsidiado
Entidad: sisben
Naturalidad: barranquilla
Procedencia: Barranquilla-Atlántico
Residencia: calle 90 # 6h -45 Barrio: santo domingo (Barranquilla)
Tel: no lo recuerda
Escolaridad: cuarto de primaria
Ocupación: lustra botas
Religión: ninguna
Referencia: Ninguna

161
Iniciativa para la consulta: Voluntaria Espontánea
Fuente de información: Paciente
Credibilidad de la información: Buena
Hora de ingreso: 04:00 pm
Fecha de ingreso: 20 de julio del 2007

Motivo de consulta: “me estaba ahogando”

Enfermedad Actual: Paciente refiere que su enfermedad inicio el día 19 de Julio del 2007
en las horas de la mañana ,cuando se encontraba acostado presento ortopnea la cual
mejoraba con cambio de posición ( sentado). Además manifestó edema de miembros
inferiores.. En las horas de la tarde relata haber presentado disnea de pequenos
esfuerzos ,acompañada de tos con expectoración blanquecina, y concomitantemente
presento fiebre no cuantificada, para la cual ingirió aspirina y sus síntomas mejoraron
excepto el edema. En las horas de la noche y la mañana del dia siguiente tubo recidivas
de los síntomas anteriormente mencionados, motivo por el cual es ingresado el 20 de julio
de 2007 al hospital general de barranquilla. A la fecha el paciente manifiesta una leve
mejoría.

ANTECEDENTES PERSONALES
Salud en general: Regular
Enfermedades de la infancia:
Niega varicela, parotiditis, poliomielitis, otitis, hepatitis, sarampión
Enfermedades de la Adolescencia:
Niega faringoamigdaliti, glomerulonefritis, enfermedades de transmisión sexual, fiebre
reumática.
Enfermedades de adulto:
Refiere asma bronquial hace 10 anos aproximadamente., cardiomegalia.

162
Hospitalizaciones:
Refiere 5 hospitalizaciones aproximadamente por crisis asmáticas, en el hospital general
de Barranquilla.
Traumatismo o fractura: Niega traumatismos y lesiones.
Alergias: Niega alergia a medicamentos, comidas.
Medicamentos habituales: Ninguno
Transfusiones: Niega Transfusiones.
Inmunizaciones: no recuerda su cuadro de vacunación.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

HABITOS ALIMENTICIOS: consume tres comidas diarias dieta rica en grasa y , baja en
frutas y verduras
Alcohol: refiere consumo de alcohol en ocasiones( 1 vez al mes aproximadamente)
Café: refiere el consumo de café (2 tazas al día)
Cigarrillo: refiere haber consumido cigarrillo ( 3 cigarrillos diarios) hace 30 anos.
Actualmente ya no fuma
Drogas: Niega el consumo de drogas.
ESTILO DE VIDA:
Educación: cuarto de primaria
Situación económica: regular
Recreación: Escasa.
Creencias religiosas: ninguna.

HISTORIA LABORAL: trabaja como lustra botas

MEDIO AMBIENTE: Vivienda: Pequeña.


Paredes: Material.
Techo: Eternit

163
Numero de habitaciones: 2
Pisos: Cemento.
Servicios públicos: Agua, luz, gas, teléfono, alcantarillado
Numero de personas que la habitan: 5
Cercanía a fábricas: Niega cercanía a fábricas.
Sector socio económico: 1
Animales: no tiene.

HISTORIA FAMILIAR:
su padre y madre murieron de asma
Hermano y hermana padecen asma

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere: perdida de peso, .

Piel y faneras, cambio de la textura de la piel,.

Sistema neurosensorial:
Visión: Refiere: agudeza visual disminuida, lagrimeo.
Audición: Refiere: buena agudeza auditiva, tinnitus.
Olfación: Refiere: buena agudeza olfatoria.
Gusto: Refiere buena agudeza gustativa,

Sistema respiratorio: refiere disnea.

Sistema Cardiovascular:,refiere disnea, edema, ortopnea,.

Aspectos psiquiátricos: refiere irritabilidad nerviosismo.

164
2. EXAMEN FISICO
DESCRIPCION GENERAL: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en
su tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en malas
condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica,
lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, expele malos olores, no presenta
movimientos alterados. Tiene canula nasal, y un catéter en brazo izquierdo..

CONSTANTES VITALES:

PA: 90/60 mmHg


Pulso Radial: 72 ppm
FC:80 lpm
FR: 20 rpm

GANGLIOS LINFATICOS: No se palpan ni se observan adenopatías occipitales, retro y


preauriculares, submentonianos, submaxilares, esternocleidomastoideo, supraclavicular,
axilares, cubitales, epitrocliares, inguinales, mediastinicos, lumbares.

PIEL Y FANERAS: Paciente con piel negra, sin cicatrices, cabello color negro con canas,
ondulado, piel seca. No se observa alteraciones en la forma, tamaño y crecimiento de las
uñas.

CABEZA: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni


depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia.

Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado.

165
Ojos.
Cejas: simétricas, móviles, pobladas, arqueadas.
Párpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema.
Conjuntiva: , Húmedas, muestran palidez, .
Córnea: no hay presencia de arco senil, no hay cicatrices, ni ulceras.
Pupilas: Simétricas entre si, oscuras, redondas, isocoricas
.
Cuero Cabelludo: sin cicatrices, cabello corto, ondulado, sin tinturas.

Oídos:
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesiones..
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.

Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, no poseen


implantes, dentadura incompleta, (no permitió ver cuantos dientes tenia ni cuantos faltaban) su
lengua es larga, simétrica, rosada.

.
Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni
edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la
palpación de la submandibulares y parotidas.

TORAX
PULMONES
INSPECION:

166
INSPECCION ESTATICA: Tórax en tonel, , cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel,
no hay presencia de masas, sin lesiones.
INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, hay
presencia de tirajes intercostales, .

PALPACION: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad disminuidas,


vibraciones vocales disminuidas en pulmon izquierdol, frecuencia respiratoria de
respiraciones por minutos.
PERCUSION: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.
Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar.
AUSCULTACION: Presencia de ruido laringo-traqueal, abolicion del Murmullo vesicular.

CARDIOVASCULAR
INSPECCION: Paciente sentado, fascies compuesta, no hay presencia de pulsaciones en la
región precordial, hay edema. No hay cianosis, ni ictericia, ni ulceras.
PALPACION: No hay presencia de dolor en la región precordial, se percibe el choque o latido
cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, no hay presencia de fremitos, galopes
diastólicos, ni roces pericardicos.
PERCUSION: Matidez del área precordial presente y región auricular izquierda posterior
presente.
AUSCULTACION: Frecuencia cardiaca de 80 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco
presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin
presencia de clicks, chasquidos, ni soplos.

ABDOMEN
INSPECCION: abdomen prominente, globoso, , sin pulsaciones anormales, no hay venas
prominentes, ni circulación colateral, móvil, .
AUSCULTACION: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin
presencia de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos.

167
PALPACION:
Superficial: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y
depresible, hay dolor a la palpación. Presencia de palpitaciones en epigastrio
Profunda: hay presencia de dolor en todas las regiones del abdomen , produciendo con
mayor intensidad en hipocondrio derecho. Presencia de onda ascítica., signos positivo,
PERCUSION: matidez en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
EPOC
CIRROSIS

1. ENFOQUE
El paciente es enfoque con tres inpresiones diagnosticas debido a sus multiples síntomas,
tales como disnea, ortopnea, edema de miembros inferiores, ademas de su cardiomagalia,
que nos guían hacia una insuficiencia cardiaca congestiva; ascitis, dolor abdominal, palpacion
de higado dolorosa y antecedente de ingesta constante de alcohol nos orienta hacia una
cirrosis y por ultimo el paciente presenta abolición del murmullo vesicular, torax en tonel,
asma. Ademas de sus antecedentes fumar hace aproximadamente 30 años, son Síntomas
que nos guian hacia un epoc.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Higado graso
Asma

3. EXAMEN PARACLINICOS:

Hemograma

168
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
Gases arteriales
Espirometria
Pruebas de función hepatica

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

HIGADO GRASO TC de abdomen


hepatomegalia biopsia hepática
dolor a la presión pruebas de funcion hepatica
paciente alcohólico ecografia de abdomen

ASMA
Disnea pruebas de funcion pulmonar
Tos recuento eosinolfilos
Sibilancias estudio del esputo

5. PLAN TERAPEUTICO
DIURETICOS: furosemida, i.v. o v.o. Las dosis i.v 20 a 40 mg,
IECA: captopril, 25 a 50 mg/d;
ARA II : losartan, a la dosis de 25 a 50 mg/d
Broncodilatadores
Trimetoprima-sulfametoxazol
Corticosteroides
Penicilamina
Colchicina

169
NUMERO DE HISTORIA: 1105849965

FECHA DE REALIZACIÓN: 1 de OCTUBRE de 2007


LUGAR DE REALIZACION: Hospital General de Barranquilla

DATOS DE FILIACION
APELLIDOS: Velásquez Gonzáles
NOMBRES: José Guillermo
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 1105849965
EDAD: 22 años
GENERO: Masculino
RAZA: Mestizo
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado
ENTIDAD: Sisben
UBICACIÓN GEOGRAFICA
NATURALIDAD: Santa Marta-Magdalena
PROCEDENCIA: Barranquilla
RESIDENCIA: Cr. 31#27-11
ESCOLARIDAD: Bachiller
PROFESIÓN: ninguna
OCUPACION: ninguna
RELIGION: Católico
FUENTE DE INFORMACION: Obtenida del mismo paciente
INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria orientada por facultativo
GRADO DE CREDIBILIDAD: Bueno

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor de barriga”

170
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 22 años refiere cuadro clínico de dolor tipo cólico localizado en
epigastrio desde el 15 de septiembre de 2007 que posteriormente se irradió a hipocondrio
derecho concomitantemente presentó vómitos de contenido alimentario en número de cuatro
(5) y diarrea con heces acólicas no cuantificadas, motivo por el cual consulta. Al ingresar a la
unidad hospitalaria se le realizan exámenes serológicos para hepatitis A, B y C; y leptospira.
Además se le practicó una colangiografía. Actualmente no está recibiendo ningún tratamiento,
y se están esperando por los resultados.

ANTECEDENTES PERSONALES
SALUD EN GENERAL: buena.
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: refiere parotiditis a los 8 años.
ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: niega traumas, niega otras enfermedades.
ENFERMEDADES DEL ADULTO: niega ETS, niega síntoma similares a los actuales.
QUIRURGICOS: niega cirugías.
HOSPITALIZACIONES: niega.
ALERGIAS: niega.
MEDICAMENTOS HABITUALES: niega.
TRANSFUSIONES: niega.
INMUNIZACIONES: el paciente refiere tener todo el cuadro de vacunación al día.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
HABITOS ALIMENTICIOS: refiere consumo de cerveza en poca cantidad (5-6 botellas) por lo
menos 4 veces al mes, niega consumo de cigarrillos o cualquier tipo de droga.

ESTILO DE VIDA: refiere una situación económica regular, dedica tiempo en recreación.
Refiere buenas relaciones interpersonales. Refiere una dieta rica en carbohidratos y grasas.

171
MEDIO AMBIENTE: refiere vivienda con paredes de cemento y techo de eternit, pisos con
baldosa, con 3 habitaciones. Refiere que viven junto a él cinco (5) personas, su vivienda
cuenta con todos los servicios necesarios. Cerca de su vivienda no hay fábricas.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere que su padre es hipertenso diagnosticado hace 4 años y la madre es hipotiroidea
diagnosticada hace 2 años.

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: refiere adinamia. Niega fiebre, escalofríos, diaforesis, pérdida de


peso.

SISTEMA DIGESTIVO: refiere náuseas, inapetencia. Niega melena, rectorragia,


hematemesis, pirosis.

EXAMEN FISICO
Paciente masculino consciente en tiempo, lugar y espacio; que aparenta menos edad que su
edad biológica, con buen estado músculo-nutricional, con un biotipo constitucional normolíneo,
aparenta estar sano, fascie compuesta. Al momento de la anamnesis se encontraba en
decúbito dorsal.

SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 110/70 mmHg
PULSO: 74 puls/min.
TEMPERATURA: 36.9ºC
TALLA: 1.72 m
PESO: 76 Kg

172
FRECUENCIA CARDIACA: 75 Lat. /min.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min.

TORAX
PULMONES
Simétrico, movimientos respiratorios normales. No hay áreas dolorosas a la palpación.. Claro
pulmonar a la percusión. A la auscultación murmullo vesicular en ambos pulmones, sin ruidos
agregados.
CORAZON
No hay frémito cardíaco, ni pulsaciones anormales. Matidez en zona cardiaca. A la
auscultación frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normal. No hay soplos, ni
desdoblamientos, ni ruidos accesorios.

ABDOMEN
A la inspección abdomen simétrico y plano, sin lesiones en piel, ni alteraciones de la
pigmentación, no hay venas prominentes, ni circulación colateral.
A la auscultación frecuencia de peristaltismos normal, no se escuchan soplos.
A la palpación no masas, ni megalias. Signo de Murphy positivo.
A la percusión hiperresonancia. Timpanismo en área semilunar de traube. Matidez en zona
hepática.

EXTREMIDADES
Eutrofic y sin edema

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Colecistitis aguda

Tratamiento
Dipirona 1 gr/6h IV

173
ANALISIS
1. Enfoque del paciente
Por la sintomatología y la exploración física que presenta el paciente el diagnostico mas
probable el de una coledocolitiais.

2. Diagnsotico Diferencial
Colecisititis
Colangitis
Pancreatitis

3. EXAMENES PARACLINICOS
Bilirrubina
AST - ALT
CPRE
Colangiografía Transhepática Percutánea [CTHP]
TC
Ecografía

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


Los aspectos diagnósticos de la coledocolitiasis son en esencia los de la ictericia obstructiva
extrahepática, sean causados por cálculos, por un proceso maligno o por estenosis benignas.
La coledocolitiasis puede sospecharse clínicamente con precisión, pero suele requerir
confirmación antes de decidir sobre la conducta terapéutica. Las pruebas hepáticas que
indican obstrucción (bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas en el suero) acompañan
habitualmente a los síntomas. La presencia de dolor abdominal, ictericia y fiebre o escalofríos
(tríada de Charcot) sugiere una colangitis que requiere una intervención urgente.

174
Varios métodos diagnósticos (CPRE, colangiografía transhepática percutánea [CTHP], TC,
ecografía) proporcionan detalles y precisión variables. La elección del método depende de la
experiencia y las disponibilidades locales, y todas tienen sus defensores. La obstrucción
extrahepática se detecta prácticamente siempre mediante la colangiografía directa, y los
cálculos se detectan con fiabilidad.. La ecografía y la TC detectan fiablemente la dilatación
ductal como prueba de obstrucción; la presencia de cálculos obstructores, sin embargo, suele
estar asociada a conductos no dilatados.

5. TRATAMIENTO
A pesar de su comportamiento variable, los cálculos del colédoco son una posible fuente de
enfermedad importante, y deben extraerse al ser descubiertos. En la situación de una
colangitis deben ser extraídos mediante la endoscopia o la cirugía tras el comienzo del
tratamiento antibiótico

175
Historia Clínica No.22526723

CARI DE ALTA COMPLEJIDAD


Nombre del Registrador: karen patricia Velásquez
Hora de realización: 11:00am
Fecha de realización: 06-09-2007

ANAMNESIS

 Datos de filiación
o Apellidos: Arévalo blanco
o Nombres: Emilia Ester
o ID: 22526723 malambo
o Edad : 49 años
o Sexo: femenino
o Raza: mestiza
o Estado civil: soltera
o Régimen de Seguridad Social : vinculado pensionado
o Naturalidad: palmar de varela
o Procedencia: palmar de varela
o Residencia: calle 2 nº 5-18
Tel: no tiene
o Escolaridad :4to de primaria
o Ocupación : oficios varios
o Religión: católica
o Referencia: ninguna
o Iniciativa para la consulta : voluntaria
o Fuente de información: paciente

176
o Credibilidad de la información : buena
o Hora de ingreso: 7:00pm
o Fecha de ingreso : 04-09-2007

 Motivo de consulta: “me dolía el estomago”

 Enfermedad Actual:
La paciente refiere que su enfermedad inicio el 1 de septiembre de 2007 con dolor en
epigastrio, tipo cólico, que se quitaba y luego tenia recidivas alcanzando una intensidad de
8 en la escala 1/10, el dolor se irradiaba al brazo derecho y espalda, concomitantemente
presento nauseas y vomito ( 2 ) de contenido alimentario. Al siguiente día presento fiebre.

 Antecedentes
o PERSONALES
o Salud en general: Regular
o Enfermedades de la infancia : refiere varicela
o Enfermedades de la Adolescencia: niega
o Enfermedades de adulto: niega
o Hospitalizaciones :niega
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias: niega
o Medicamentos habituales : niega
o Transfusiones: niega
o Inmunizaciones: no recuerda

o PSICOSOCIALES

177
o Hábitos alimenticios : dieta alta en grasa y carbohidratos, baja en frutas y
verduras
o Historia laboral : vendedora

 REVISION POR SISTEMA


Síntomas generales: fiebre, dolor

EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente en posición acostado indiferente, alerta, orientada en su
tres esferas persona, tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en malas
condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica,
lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta
movimientos alterados.

 CONSTANTES VITALES:

o PA: 90/60 mmhg


o
PULSO RADIAL: 80 lat/min´
o FC: 78 lat/ min
o FR: 24 resp/min

 CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia.

Cara: frente mediana, simétrica, sin cicatrices, con marcadas lineas de expresión, mentón
Ojos:
parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema.

178
Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesiones

Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, no poseen
implantes, dentadura incompleta.

Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay
anormalidades, ni edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago
cricoides, no hubo dolor en la palpación de la submandibulares y parotidas.

 Torax:

Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica: Frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, no hay
presencia de tirajes intercostales
Palpación: no presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad adecuada, vibraciones
vocales presentes, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minutos.
Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.
Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar.

Auscultación

179
PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular.

Cardiaca : Frecuencia cardiaca de 78 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco


presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin
presencia de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen

Inspeccion: abdomen prominente, globoso, sin pulsaciones anormales, no hay venas


prominentes, ni circulación colateral, móvil, sin estrias.
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 10 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos
Palpación: dolor en hipocondrio derecho, No hay presencia de hipertermias, no hay
masas, el abdomen esta sensible y rigido, hay dolor a la palpación
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: colecistitis aguda calculosa

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


Por los síntomas encontrados el enfoque es hacia una colecistitis aguda. Ya que estas
comienza con dolor cólico recurrente en el 75% de los pacientes. El dolor se hace más intenso
y se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, irradiándose a menudo hacia la
parte inferior de la escápula. Son habituales las náuseas y los vómitos. En el curso de pocas
horas, el hallazgo físico principal es la defensa involuntaria de los músculos abdominales del
lado derecho, inicialmente sin dolorimiento de rebote

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

180
APENDICITIS
ULCERA PEPTICA
PANCREATITIS

3. EXAMEN PARACLINICOS :
Hemograma
Ecografía
Gammagrafía hepatobiliar

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

APENDICITIS

dolor a la palpación en FID ecografia abdominal


defensa muscular involuntaria y Rx abdominal
signos de irritación peritoneal hemograma
nauseas, vomito

ULCERA PEPTICA

Hematemesis hemograma
Melena . panendoscopia
El dolor aparece a media mañana;
se alivia con el alimento,
recurre 2 a 3 h después de la comida

181
PANCREATITIS

Dolor intenso hemograma


Nauseas enzimas pancreaticas
Vomito ecografia abdominal

5. PLAN TERAPEUTICO
Restricción de dieta
Rehidratación i.v. con líquidos y electrólitos.
Aspiración nasogástrica.
Antibióticos parenterales.
Colecistectomía

182
Historia Clínica No.26910142

CARI DE ALTA COMPLEJIDAD


Hora de realización: 11:30am
ANAMNESIS

 Datos de filiación
o Apellidos: Cervantes de viloria
o Nombres: estercina dolores
o ID: 26910142 sitio nuevo
o Edad 58 años
o Sexo: femenino
o Raza: mestizo
o Estado civil: soltera
o Régimen de Seguridad Social : vinculado- pensionado
o Naturalidad: sabanagrande
o Procedencia : sabanagrande
o Residencia: calle 6 nº 13-45 sabanagrande
• Tel: no tiene
o Escolaridad: 5to primaria
o Ocupación : oficios varios
o Religión: católica
o Referencia: ninguna
o Iniciativa para la consulta : voluntaria
o Fuente de información : paciente
o Credibilidad de la información : buena
o Hora de ingreso : 10:20am
o Fecha de ingreso: 31-08-2007

183
 Motivo de consulta: dolor en epigastrio

 Enfermedad Actual

La paciente refiere que su enfermedad inicio el día 30 de agosto de 2007 con dolor en
epigastrio, tipo opresión, con una intensidad de 7 en la escala 1/10 que se fue
intensificando y que no mejoraba con la ingesta de medicamentos; luego presento
vomito ( 2 ) de contenido alimentario, posteriormente se irradia al miembro superior
izquierdo.

 Antecedentes

o PERSONALES
o Salud en general: regular
o Enfermedades de la infancia : niega
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto : HTA,( hace 5 años ),gastritis ( hace 3 años)
o Hospitalizaciones : niega
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias : niega
o Medicamentos habituales : losartan 1/día ,omeprazol ( 1/día )
o Transfusiones :niega
o Inmunizaciones refiere cuadro completo

o PSICOSOCIALES

184
o Hábitos alimenticios : dieta alta en grasa, baja en frutas y verduras, alta en
carbohidratos
o Historia laboral : oficios varios

EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente en posición decubito indiferente, alerta, orientada en su
tres esferas persona, tiempo y lugar, fascie Compuesta, en adecuadas condiciones
músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje
coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta
movimientos alterados. Tiene cánula nasal.

 CONSTANTES VITALES:

o PA: 130/90
o PULSO RADIAL: 75
o FC: 74
o FR: 28
o Peso:62

 CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia.
Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado.
Ojos:
Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, no muestran palidez,
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos

185
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesiones
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, no poseen
implantes, dentadura incompleta, (no permitió ver cuantos dientes tenia ni cuantos faltaban) su
lengua es larga, simétrica, rosada

Cuello : simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni
edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la
palpación de la submandibulares y parotidas.

 Torax:

Inspección estática: central, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay presencia de
masas, sin lesiones
Inspección dinámica: Frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto, no hay
presencia de tirajes intercostales, .

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad adecuada, vibraciones


vocales adecuados, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente, presencia de claro pulmonar


Auscultación: Presencia de ruido laringo-traqueal, presencia del Murmullo vesicular

 Abdomen

186
Inspección: abdomen globoso, sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni
circulación colateral, móvil, .
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 10 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos
Palpación: dolor en epigastrio No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el
abdomen es blando y depresible, no hay dolor a la palpación en el resto del abdomen
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: angina estable,

1. ENFOQUE
Según los síntomas del paciente se puede enfocar a varias patologías gastrointestinales, pero
dado sus antecedentes y su edad se debe descartar lo mas grave y en este caso es la angina
estable, que aunque resulta ser su diagnostico, se deben hacer diagnosticos diferenciales con
patologías gastricas.
Las molestias de la angina de pecho generalmente no se perciben como dolor. Puede ser un
dolorimiento vago, escasamente molesto, o puede convertirse rápidamente en una grave e
intensa sensación precordial de opresión. Su localización es variable, pero la mayoría de las
veces se nota detrás del esternón. Puede irradiarse al hombro izquierdo y hacia abajo, por el
interior del brazo izquierdo, incluso hasta los dedos; directamente a través de la espalda a la
garganta, mandíbulas y dientes y, en ocasiones, hacia abajo, por el interior del brazo derecho.
También puede notarse en el abdomen superior

2. DX DIFERENCIAL

Gastritis aguda,
Esofagitis

187
Pancreatitis
Ulcera peptica.

3. EXAMEN PARACLINICOS:
Hemograma,
Electrocardiograma,
Enzimas cardiacas,
Rx de tórax,
Enzimas pancreáticas,
Panendoscopia.

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

Gastritis aguda
Hematemesis hemograma
Náuseas, endoscopia
Vómitos
Molestias epigástricas

Pancreatitis
Dolor en epigastrio hemograma
Nauseas enzimas pancreaticas
Vomito ecografia abdominal

Ulcera peptica
Hematemesis hemograma
Melena panendoscopia

188
El dolor tiende a ser más uniforme.
El dolor aparece a media mañana;
Se alivia con el alimento,
Recurre 2 a 3 h después de la comida

5. PLAN TERAPÉUTICO :
Morfina,
Nitroglicerina,
Vasodilatadores

189
HISTORIA CLÍNICA NO.22506972

HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA


Hora de realización: 9:00am
ANAMNESIS
 Datos de filiación
o Apellidos: zapata
o Nombres: alicia
o ID: 22506972
o Edad: 28 años
o Sexo: femenino
o Raza: mestiza
o Estado civil: union libre
o Régimen de Seguridad Social : mutualser
o Naturalidad: barranquilla
o Procedencia: barranquilla
o Residencia: calle 65c nº 10-05 cuchilla villate
Tel: no tiene
o Escolaridad:2do bachiller
o Ocupación: ama de casa
o Religión: catolica
o Referencia: ninguna
o Iniciativa para la consulta: voluntaria
o Fuente de información: paciente
o Credibilidad de la información: buena
o Hora de ingreso:10:30am
o Fecha de ingreso: 11-10-2007
o
 Motivo de consulta: “ ensucie sangre”

190
 Enfermedad Actual

Paciente con cuadro clinico de 3 días de evolución, caracterizado por nauseas, vómitos ( 2) y
deposiciones con sangre (2),concomitantemente presento cefalea y fiebre no cuantificada.

 Antecedentes

o PERSONALES
o Salud en general: buena
o Enfermedades de la infancia : niega
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto: gastritis diagnosticada hace 3 años
o Hospitalizaciones: ninguna
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias: niega
o Medicamentos habituales :niega
o Transfusiones : niega
o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación

ANTECEDENTES FAMILIARES: ca gástrico y HTA

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G:4 P: 3 A:1

EXAMEN FISICO

191
Descripción general: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su
tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, biotipo longuilineo, en buenas
condiciones músculo nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica,
lenguaje coherente, vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta
movimientos alterados.

 CONSTANTES VITALES:

o
PA: 100/70
o
PULSO RADIAL: 80lat/min
o FC:80 lat/min
o FR:18 lat/min

CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia
Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado
Ojos:
Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesione
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.

192
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura
completa, su lengua es larga, simétrica, rosada.

Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni
edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la
palpación de la submandibulares y parotidas.

 Torax:
Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, , .

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones


vocales , frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.


Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar
Auscultación
PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular.

Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 80 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco


presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos,
sin presencia de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen
Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral,
móvil,

193
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos
Palpación: hay presencia de dolor a la palpacion en epigastrio, No hay presencia de
hipertermias, no hay masas, el abdomen es blando y depresible,
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hemorragia de vias digestivas altas

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


La paciente se enfoca hacia una hemorragia de vias digestivas altas ya que sus síntomas y
signos son caracteristicos y propios de este diagnostico. La hemorragia GI puede originarse
en cualquier parte desde la boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La
hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un origen GI alto de la hemorragia (casi
siempre por encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más rápida, generalmente
procedente de un origen arterial o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café" se
producen por sangrado más lento o que ha cesado, con conversión de la Hb roja en hematina
parda por el ácido gástrico. La hematoquecia suele indicar hemorragia GI más baja, pero
puede producirse por una hemorragia GI intensa con tránsito rápido de sangre a través de los
intestinos. La melena indica comúnmente una hemorragia GI alta, pero la causa puede ser
también una fuente sangrante del intestino delgado o el colon ascendente.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Gastritis erosiva aguda
Ulcera peptica perforada
Ulcera gastrica
Hemorroides internas

194
3. EXAMEN PARACLINICOS
Hemograma
Esofagogastroduodenoscopia
ionograma
coprologico

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICO PARACLINICO

Gastritis erosiva aguda


Hematemesis hemograma
Náuseas, endoscopia
Vómitos
Molestias epigástricas

Ulcera peptica perforada


Hematemesis hemograma
Melena panendoscopia
el dolor tiende a ser más uniforme.
El dolor aparece a media mañana;
Se alivia con el alimento,

Ulcera gástrica endoscopia


Hematemesis hemograma
Sensación de plenitud,
Náuseas
Vómitos
Comer exacerba a veces el dolor

195
Hemorroides internas

Hemorragia, anoscopia
Protrusión
Dolor.

5. PLAN TERAPEUTICO
 Reposo en cama.
 Control de signos vitales
 Dipirona 2.5 mg/u
 Acetaminofen: 1g
 Panendoscopia alta:
 Colonoscopia o rectoscopia:
 Ligadura/sutura
 .Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua
destilada o solución salina

196
Historia Clínica No.43050258

CARI DE ALTA COMPLEJIDAD


Hora de realización: 9:30am
ANAMNESIS

 Datos de filiación
o Apellidos: sanchez
o Nombres: margarita
o ID: 43050258
o Edad: 48 años
o Sexo: femenino
o Raza: mestizo
o Estado civil: viuda
o Régimen de Seguridad Social : sisben
o Naturalidad: santander
o Procedencia: barranquilla
o Residencia: barranquilla
• Tel: no tiene
o Escolaridad: 3cero bachiller
o Ocupación: cocinera restaurante
o Religión: catolica
o Referencia: remitida de hospital san camilo
o Iniciativa para la consulta: voluntaria
o Fuente de información: paciente
o Credibilidad de la información: buena
o Hora de ingreso:10:30am
o Fecha de ingreso: 17-07-2007

197
 Motivo de consulta:” dolor en el vientre”

 Enfermedad Actual

La paciente relata que su enfermedad inicio el dia 17 de julio de 2007 , presentando dolor en
epigastrio, que se irradiaba a todo el abdomen y espalda , y que tenia una intensidad de 9 en
la escala 1/10, dicho dolor no mejoraba con ninguna posición, ni con la toma de
medicamentos; concomitantemente presento vomito (1) de contenido alimentario.

 Antecedentes
o PERSONALES
o Salud en general: buena
o Enfermedades de la infancia : refiere sarampión, rubeola
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto: niega
o Hospitalizaciones: 4 hospitalizaciones por partos
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias: niega
o Medicamentos habituales :niega
o Transfusiones : niega
o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin importancia
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G:4 P: 4 Hvivos: 3 Hmuertos:1 A:0

EXAMEN FÍSICO

198
Descripción general: Paciente en posición decubito indiferente, alerta, orientada en su
tres esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, en malas condiciones músculo
nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente,
vestimenta acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos
alterados. Tiene canula nasal, y un catéter en brazo izquierdo.

 CONSTANTES VITALES:

o
PA: 90/60
o
PULSO RADIAL: 104lat/min
o FC:104 lat/min
o FR:24 lat/min

CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia
Cara: frente mediana, con marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado
Ojos:
Parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesione
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.

199
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura
imompleta, su lengua es larga, simétrica, rosada.

Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni
edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la
palpación de la submandibulares y parotidas.

 Torax:

Inspeccion estática: tórax central, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, , .

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas


vibraciones vocales , frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.


Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar
Auscultación
PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular.

Cardiaca: Frecuencia cardiaca de 104 lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco
presente, normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin
presencia de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen

200
Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral,
móvil,
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 9 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos
Palpación: hay presencia de dolor en abdomen en general, No hay presencia de
hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y depresible,
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: PANCREATITIS AGUDA

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


Se puede enfocar hacia una pancreatitis aguda, ya que los síntomas como el dolor intenso
irradiado hacia la espalda, las nauseas y vomitos, son síntomas que en conjunto guian hacia
un apancreatitis.
Casi todos los pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia
directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en
primer lugar en la parte inferior del abdomen.
El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general
durante varios días,
Casi todos los pacientes padecen náuseas y vómitos.
Alrededor del 20% de los pacientes experimentan distensión de la parte superior del abdomen
causada por la distensión gástrica o por una masa inflamatoria pancreática grande que
desplaza el estómago hacia delante

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Perforación de una úlcera gástrica o duodenal
Cólico biliar
Apendicitis

201
3. EXAMEN PARACLINICOS
Hemograma
Concentraciones sericas de amilasa y lipasa séricas
Radiografías simples del abdomen
Ecografía abdominal
TC

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

Pancreatitis
Dolor intenso hemograma
Nauseas enzimas pancreaticas
Vomito ecografia abdominal

Ulcera gastrica
Hematemesis hemograma
sensación de plenitud, endoscopia
náuseas,
vómitos
comer exacerba a veces el dolor

Ulcera duodenal
panendoscopia
Hematemesis hemograma
Melena.
El dolor aparece a media mañana;
Se alivia con el alimento,

202
Recurre 2 a 3 h después de la comida
Apendicitis
Dolor a la palpación en FID ecografía abdominal
Defensa muscular involuntaria y Rx abdominal
Signos de irritación peritoneal hemograma
Nauseas
vomito

Cólico biliar hemograma


Dolor cólico gammagrafía hepatobiliar
Nauseas ecografía
Vomito
Fiebre
Dolor a la palpacion FID

5. PLAN TERAPEUTICO

Restricción dieta

Infundir líquidos i.v.

Sonda nasogástrica

Meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h

Intervención quirúrgica

203
Historia Clínica No.22511530

HOSPITAL GENERAL DE BARRANQUILLA


Hora de realización: 11:00am
ANAMNESIS
 Datos de filiación
o Apellidos: tascano moreno
o Nombres: Josefa maria
o ID: 22511530
o Edad: 53años
o Sexo: femenino
o Raza: mestizo
o Estado civil: union libre
o Régimen de Seguridad Social : cajacopi
o Naturalidad: cordoba
o Procedencia: barranquilla
o Residencia: kra 86 nº 98d-09 las malvinas
• Tel: no tiene
o Escolaridad: analfabeta
o Ocupación: ama de casa
o Religión: cristiana
o Referencia: ninguna
o Iniciativa para la consulta: voluntaria
o Fuente de información: paciente
o Credibilidad de la información: buena
o Hora de ingreso:10:46am
o Fecha de ingreso: 16-10-07

 Motivo de consulta: “ dolor y sangrado anal”

204
 Enfermedad Actual
La paciente consulta por cuadro clinico de aproximadamente 12 horas de evolucion,
caracterizado por dolor a nivel de una masa polipoide en region anal, con una intensidad de 8
en la escala 1/10, acompañado de hematoquexia, debilidad generalizada y fiebre continua no
cuantificada.

 Antecedentes
o PERSONALES

o Salud en general: buena


o Enfermedades de la infancia : niega
o Enfermedades de la Adolescencia : niega
o Enfermedades de adulto: enfermedad hemorroidal diagnosticada hace 3 meses
o Hospitalizaciones: niega
o Traumatismo o fractura : niega
o Alergias: niega
o Medicamentos habituales :niega
o Transfusiones : niega
o Inmunizaciones : refiere cuadro completo de vacunación

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin importancia
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
G: 2 P: 1 Hvivos: 1 A:0

EXAMEN FISICO

205
Descripción general: Paciente en posición sentado indiferente, alerta, orientada en su tres
esferas persona tiempo y lugar, fascie Compuesta, en adecuadas condiciones músculo
nutricionales, edad aparente concuerda con edad cronológica, lenguaje coherente, vestimenta
acorde, colaborador, no expele malos olores, no presenta movimientos alterados.

 CONSTANTES VITALES:

o
PA: 180/70
o
PULSO RADIAL:88 lat/min
o FC:90 lat/min
o FR:18 lat/min

CABEZA
Cráneo: Normocefalo simétrica, redonda, central, móvil. Sin presencia de pulsaciones, ni
depresiones de estructuras óseas, no hay alopecia
Cara: frente mediana, sin marcadas líneas de expresión, simétrica, sin cicatrices, mentón
cuadrado
Ojos:
parpados: Simétricos, Móvil, Sin presencia de Ptosis ni edema
Conjuntiva: Húmedas, muestran palidez
Cornea: Pupilas: Fondo de ojo:
Oídos
Pabellón Auricular: Son medianos, rectangulares, sus lóbulos están separados, están normo
implantados, normo configurados, no presentan cerumen o cuerpos extraños., son simétricas,
y no presentan lesione
Nariz: Mediana, simétrica, Móvil, Sin tabique desviado, no presenta mucosa enrojecida ni
seca.

206
Boca: Labios simétricos, no presentan ninguna lesión, no presenta halitosis, , dentadura
incompleta, su lengua es larga, simétrica, rosada.

Cuello: simétrico, cilíndrico, tamaño promedio, móvil, central, sin lesiones, ni fístulas, ni
cicatrices, ni heridas, piel igual al resto del cuerpo, traquea central, no hay anormalidades, ni
edema, adenopatías en buen estado el hueso hioides, cartílago cricoides, no hubo dolor en la
palpación de la submandibulares y parotidas.

 Torax:
Inspeccion estática: torax cental, móvil, sin presencia de lesiones de la piel, no hay
presencia de masas, sin lesiones.
Inspeccion dinámica:.Frecuencia respiratoria de respiraciones por minuto,

Palpación: No presenta dolor a la palpación. Presenta expansibilidad, adecuadas vibraciones


vocales frecuencia respiratoria de respiraciones por minutos.

Percusión: Ruido claro pulmonar presente en región anterior del tórax.


Región lateral izquierda y derecha con presencia de claro pulmonar
Auscultación
PulmonAr: Presencia de ruido laringo-traqueal, del Murmullo vesicular.

Cardiaca: Frecuencia cardiaca de lt por minutos, primer y segundo ruido cardiaco presente,
normofoneticos, rítmicos, bien timbrados, no hay presencia de desdoblamientos, sin presencia
de clicks, chasquidos, ni soplos.

 Abdomen

207
Inspeccion: sin pulsaciones anormales, no hay venas prominentes, ni circulación colateral,
móvil,
Auscultación: ruidos peristálticos presentes en numero de 8 en un minuto y , sin presencia
de borgorismos ni meteorismo. No presenta soplos
Palpación: No hay presencia de hipertermias, no hay masas, el abdomen es duro y
depresible,
Percusión: timpanismo en espacio semilunar de Traube y epigastrio. Matidez en región
hepática. y en resto de abdomen.

 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: hemorroides ulceradas.

1. ENFOQUE DEL PACIENTE


Las hemorroides suelen ser asintomáticas, pero pueden causar hemorragia, protrusión y
dolor. La hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides sólo después de descartar
trastornos más graves. La hemorragia hemorroidal, que sigue característicamente a la
defecación y se observa en el papel higiénico, puede producir excepcionalmente anemia o
hemorragia grave. Es menos frecuente que las hemorroides internas causen secreción
mucosa y una sensación de evacuación incompleta
Unas hemorroides ulceradas, edematosas o estranguladas (crisis hemorroidal aguda) pueden
causar dolor intenso, como ocurre con esta paciente, la cual presenta dolor a nivel de una
masa polipoide en region anal, acompañado de hematoquexia, debilidad generalizada.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Fisura anal
Absceso anorrectal

3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Inspeccion del recto

208
Exploracion tras el esfuerzo de la defecacion
anoscopia

4. DIFERENCIA CLINICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS : PARACLINICOS :

HEMORROIDES ULCERADAS: anoscopia ( cuando no hay dolor)


hemorragia,
protrusión y
dolor.

FISURA ANAL : exploracion en linea media de nalgas


Dolor
hemorragia con la defecación

ABSCESO ANAL: tacto rectal

síntomas tóxicos
el dolor local puede ser menos intenso

5. PLAN TERAPEUTICO
Pomadas anestesicas para el dolor
Inyección de un anestésico local que contenga hialuronidasa,
Inyecciones esclerosantes de fenol al 5% en aceite vegetal
Ligaduras con bandas de goma
Trombectomías múltiples
Hemorroidectomía.

209
Nº de Historia: 970228.
Cari De Alta Complejidad
Fecha y hora de ingreso: 10:30am 05/09/ 2007.

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Melany
Apellido: Donado Royero
Documento de Identidad: 970228
Edad: 17 AÑOS
Sexo: FEMENINO
Régimen de seguridad social: SISBEN
Ubicación Geográfica: N SOLEDAD

P SOLEDAD
R SOLEDAD
Fuente de la información: MADRE.
MOTIVO DE CON SULTA

“DLOR ABDOMINAL Y VOMITOS”

ENFERMEDAD ACTUAL
la madre refiere que el dia lunes 2 en las horas de la tarde aprximadamente a las 2:00 pm su hija se
nego a recibir alimentos manifestando mal estado general y al ingerir un jugo presento vomito de
contenido gastrico y dolor abdominal de inicio subito en epigastrio irradiado a zona periumbilical e
hipocondrio derecho que le impedia caminar y no cedia con analgesicos. al persistir los vomitos en
cantidad de 6 veces durante la tarde y el dolor fue traida al servicio de urgencias donde le fueron
suministrados liquidos basales, le colocaron sonda nasogastrica y la administraron ranitidina, nada
de esto mejoro el dolor abdominal. se le ordenaron examenes de laboratorio y es dejada en

210
observacion, luego fue llevada a las 6:00 pm a la sala de medicina interna donde se le realizaron
mas paraclinicos, se le retiro la sonda y esperaron a que tolerara la via oral. se le ordeno dieta
blanda y liquidos. evoluciono con disminucion del dolor. hasta el dia de hoy la paciente esta con
leve dolor abdominal con buen estado de animo, tolerando la via oral y a la espera del alta.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: NIGUNO
Madre: ninguno.
Otros: abuela paterna hta, hpertiroidoismo.
INMUNIZACIONES
La madre refiere que la paciente tiene el esquema completo para la edad pero no presenta el
carnet.
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS QX Y ALÉRGICOS
Quirúrgicos: NINGUNO.
Traumatismos: hace 15 meses aproximadamente por traumatismo craneoencefalico moderado en
region parietal derecha. refiere cefales ocasionales para lo cual no recibe tratamiento ni se le ha
realizado tac de craneo.
Hospitalizaciones: NINGUNO
Alergias: NINGUNO
Medicamentos: NINGUNO
Transfusiones: NINGUNO.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas Generales: nauseas, anorexia y vomito.
Gastrointestinal: nauseas, vomitos, anorexia.
Sistema nervioso: cefales consntantes.

EXAMEN FISICO

211
SIGNOS VITALES
Peso :45 KG
Talla: 1, 60 CM
PA: 90/50 MM HG

Tensión Arterial: 90/50 MMHG


Temperatura: 36,5ºC
Frecuencia Cardiaca: 88 X MIN.
Frecuencia Respiratoria: 20 X MIN.

Descripción General: paciente conciente orientada en tiempo, persona, lugar y espacio. Con buen
patron respiratorio, normocefalo, conuntivas rosadas, pupilas isocoricas y reactivas, mucosa oral
humeda, orofaringe normal, cuello movil sin masas ni megalias.

Piel y faneras
Inspección: NO HAY PALIDES PALMAR NI PLANTAR, NO HAY MACULAS PAPULAS
VESICULAS.

Cabeza
Inspección: NORMOCEFALA A LA INSPECCION

Palpación: NO HAY DEFORMIDADES A LA PALPACION,


Ojos: NO HAY PRESENCIA DE HIPERTELONISMO, ESCLEROTICAS DE COLOR BLANCO. NO
HAY PRESENCIA DE PTOSIS PALPEBRAL.
Oídos
Inspección: OIDOS NORMOCONFIGURADOS.
Otoscopia: NO HAY SEÑALES DE INFLAMACION NI DE INFECCION. NO HAY TAPON CEROSO,
MEMBRANA TIMPANICA NORMAL.
Nariz

212
Normaconfigurada, NO HAY ALETEO NASAL, NI OBSTRUCCION.

Cuello
CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, A LA AUSCULATACION NO HAY PRESENCIA DE
SOPLOS.

Pulmones
Inspección: BUENA DISTENCION EN AMBOS HEMITORAX.
Palpación: VIBRACIONES VOCALES NORMALES.
Percusión: CLARO PULMONAR A LA PERCUSION.
Auscultación: PULMONES BIEN VENTILADOS, NO HAY PRESENCIA DE ESTERTORES
CREPITOS NI SIBILANCIAS.

Corazón:
Palpación: SE PALPA EN LA MITAD DE LA LINEA MEDIA CLAVICULAR Y LINEA AXILAR
ANTERIOR CON LEVE INTENSIDAD EL CHOQUE DE PUNTA DEL CORAZON.
Percusión: MATIDEZ CARDIACA DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES.
Auscultación: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, NO HAY PRESENCIA
DE SOPLOS NI RUIDOS SOBRE AGREGADOS.

Abdomen.
Inspección: ABDOMEN PLANO.
Auscultación: PERISTALSIS POSITIVA.
Palpación: BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR LEVE A LA PALPAICON EN FLANCO
IZQUIERDO EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO.

Extremidades

213
Miembros Superiores: EUTROFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI LESIONES.
Miembros Inferiores: EUTROFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI LESIONES.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PANCREATITIS AGUDA.

1. ENFOQUE:

La pancreatitis aguda cursa con dolor abdominal, vómitos persistentes y fiebre. El dolor es
epigástrico y continuo. La joven suele adoptar una posición antialgica con flexión de las caderas y
rodillas, sentado en posición erecta o tumbado sobre uno de los lados. Se encuentra muy mal y esta
irritable, presenta un aspecto crítico. El abdomen puede estar distendido y sensible a la palpación.
El diagnostico de la pancreatitis aguda suele consistir en la determinación de la actividad serica de
la amilasa y de la lipasa. Siempre que se sospeche de pancreatitis y los niveles de amilasa sean
normales, debe medirse la lipasa serica por que es más específica que la amilasa para las lesiones
inflamatorias del páncreas. También pueden producirse otras alteraciones de laboratorio, como la
hemoconcentracion, la cuagulopatia, la leucocitosis, la hiperglucemia, la glucosuria, hipocalcemia.
El aumento de la gamma – glutamil – transpeptidasa y la hièrbilirrubinemia.. Entonces teniendo en
cuenta el breve resumen hecho anteriormente podemos darnos cuenta que la paciente presenta
sintomatología y alteraciones de laboratorio y de imagenologia que concuerdan con un paciente que
esta sufriendo un proceso de pancreatitis aguda. Con el tratamiento lo que se pretende es aliviar el
dolor y restaurar la homeostasis metabólica. Hay que restablecer y mantener el balance hídrico,
electrolítico y mineral. En los enfermos con vómitos resulta útil la aspiración naso gástrica. Mientras
el paciente vomite debe ser mantenido en dieta absoluta. La alimentación puede reanudarse en
cuanto hayan cedido los vómitos, disminuyan los valores de amilasa serica y desaparezcan los
síntomas clínicos.

2. DX DIFERENCIAL:
ULCERA PEPTICA,

214
COLECISTITIS AGUDA,
APENDICITIS

3. PARACLINICOS

HEMOGRAMA, ENZIMAS PANCREATICAS, ECOGRAFIA ABDOMINAL, PRUEBAS DE FUNCION


HEPATICA, TC

• GLICEMIA: 89 MG/DL.
• UREA: 43.75 MG/DL.
• BUN: 20.43 MG/DL.
• CALCIO: 6.8 MG/DL.
• AMILASA: 2976 U/L
• NIVEL SERICO DE LIPASA: 5336 U/L
• HEMATOCRITO: 40%
• HEMOGLOBINA: 13,3
• LEUCOCITOS: 12.000
• NEUTROFILOS: 81%.
• LINFOCITOS: 18%.
• MONOCITOS: 1%
• ECO ABDOMINAL TOTAL: PANCREATITIS EDEMATOSA, LIQUID LIBRE EN SACO DE DOGLAS,
HEPATOPATIA INFLAMATORIA.
• CALCIO: 12, 4 MG/DL
• LDH: 152 U/L
• GOT: 49
• GPT: 28
• BILIRRUBINA TOTAL: 0.7
• BILIRRUBINA DIRECTA: 0.6

215
• BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.1
• FOSFATASA ALCALINA: 289 U/L

• AMILASA 363 U/L


• NIVEL SERICO DE LIPASA: 104 U/L

4. DIFERENCIA CLÍNICA Y PARACLINICAMENTE


CLINICOS PARACLINICOS

PANCREATITIS
Dolor intenso hemograma
Nauseas enzimas pancreaticas
Vomito ecografia abdominal

Ulcera gastrica
Hematemesis hemograma
sensación de plenitud, endoscopia
náuseas,
vómitos
comer exacerba a veces el dolor

COLECISTITIS AGUDA
Dolor colico gammagrafía hepatobiliar
Nauseas ecografía
Vomito hemograma
Fiebre
Dolor a la palpacion FID

216
Apendicitis
Dolor a la palpación en FID ecografia abdominal
Defensa muscular involuntaria y Rx abdominal
Signos de irritación peritoneal hemograma
Nauseas, vomito

5. PLAN TERAPEUTICO
meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h

217
218
HISTORIA CLINICA 7` 406.499
Fecha de elaboración: 15 de agosto de 2007
Fecha de ingreso: 2 de agosto de 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Luís Guillermo Cera Barros
Documento de identidad: 7` 406.499 de Barranquilla
Edad: 66 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Religión: católica
Nivel de escolaridad: hasta 6 de bachillerato
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Baranoa (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: albañil
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 14 sala
de urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en el ombligo”.

219
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día 30 de julio del presente año a las 12:00 pm comenzó a presentar
un dolor en mesogastrio de aparición súbita, tipo punzada, con una intensidad de 9 en una
escala de 1-10, que se irradiaba a los flancos y se exacerbaba con el movimiento, comenta no
haber tomado nada para aliviar el dolor.
Concomitantemente presento vómitos en número de 2 de contenido líquido. Motivo por el cual
fue ingresado al hospital del Nazaret en donde fue manejado intrahospitalariamante con
buscapina, sin sentir mejoría del dolor, fue dado de alta. Al día siguiente fue ingresado
nuevamente al hospital Nazaret con el mismo cuadro clínico en donde fue tratado con
analgésicos, ranitidina, sin sentir alivio del dolor.
A la mañana siguiente al persistir el dolor fue remitido al hospital general de Barranquilla. No
refiere ninguna otra sintomatología.

ANTECEDENTES PERSONALES

 Salud en general: buena


 Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis, tosferina, no recuerda a que edad
las padeció.
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

220
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Hábitos alimentarios: una taza de café diaria, comidas ricas en los 3 principios alimentarios
(carbohidratos, lípidos y proteínas).
Hábitos sociales: consumo de alcohol; ocasionalmente, tabaquismo; niega consumo de
cigarrillos, niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no posee

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: fallecido hace 20 años por causa desconocida.


Madre: hipertensa, padece de diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.
Sistema digestivo: vómitos, estreñimiento, dolor abdominal.

EXAMEN FISICO

Descripción general:

Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

221
SIGNOS VITALES

- Presión arterial: 110-80 mmhg


- Pulso: 72 pulsaciones/min
- FC: 78 lat. /min
- FR: 15 res/min
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: no hay presencia de dolor, ni defensa voluntaria ni involuntaria.
Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo
visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz
umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: se encontró timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO

Paciente sexo masculino de 66 años de edad con dolor tipo punzada localizado en el
mesogastrio de aparición súbita, de intensidad de 9 en escala de 1- 10, que se exacerba con
el movimiento, concomitantemente presento vómitos en numero de 2 de contenido liquido, al
examen físico no se encontró dolor a la palpación profunda.

222
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
o Pancreatitis aguda
o Obstrucción intestinal aguda
o Víscera perforada

METODOS PARACLINICOS
o Ecografía
o TC
o Amilasa sérica
o Amilasa en orina
o Lipasa sérica
o Hemograma
o Glicemia
o Bilirrubina
o Fosfatasa alcalina, AST

PLAN TERAPEUTICO
- Analgésicos.
- Líquidos parenterales.
- Interrumpir la ingesta de alimentos.

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?

Pancreatitis aguda, por que el paciente presenta dolor abdominal intenso, que se irradio hacia
los flancos, además de nauseas, vomito. El cual es un cuadro característico de la pancreatitis;
dolor abdominal agudo, intenso constante, irradiado a espalda, flancos o parte inferior del
abdomen, acompañado de nauseas, vomito, fiebre, taquicardia y signos anormales de
exploración abdominal.

223
2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?

- Víscera perforada, sobretodo ulcera péptica.


- Colecistitis aguda o cólico biliar.
- Obstrucción intestinal aguda.
- Oclusión vascular mesentérica.
- Cólico renal.
- Infarto del miocardio.
- Aneurisma discante de la aorta.
- Enfermedades del tejido conectivo con vasculitis.
- Neumonía.
- Cetoacidosis diabética.

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?

- Amilasa sérica y en orina.


- Lipasa sérica
- Hemograma
- Bilirrubina
- Fosfatasa alcalina y AST.

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra¿

- la ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia


gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre.
- La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que ambas da niveles elevados de
amilasa sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento,

224
lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y
gammagrafía.
- La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la
exploración y radiografías.
- La oclusión vascular mesentérica aguda, aparece distensión abdominal y diarrea
sanguinolenta, se hace arteriografía.
- El lupus eritematoso sistémico, hay factores autoinmunes y presencia de cuerpos
cetónicos, puede confundirse con la pancreatitis.
- La cetoacidosis diabética se diferencia porque los niveles de lipasa y de isoamilasa no
están elevadas.

5. ¿Tratamiento?

- Analgésicos.
- Líquidos y coloides intravenosos para mantener la volemia.
- Suspender la ingesta de alimentos
- Aspiración nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina en el estomago y
evitar que el contenido gástrico pase al duodeno.

HISTORIA CLINICA 72.210.656

Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007


Fecha de ingreso: 21 de septiembre del 2007
DATOS DE IDENTIFICACION

225
Nombre: Carlos Ramírez Antequera
Documento de identidad: 72.210.656 de Barranquilla
Edad: 42 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Religión: católica
Nivel de escolaridad: hasta 5 de primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Humana vivir.
Natural: Barranquilla (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: ninguna
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 9 sala de
urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Ensuciando sangre”

ENFERMEDADA ACTUAL
Paciente refiere que el día 21 de septiembre en las horas de la mañana presento rectorragia
de forma leve, pero que a partir de las horas de la tarde fue aumentando de intensidad,

226
concomitantemente presento debilidad generalizada. Motivo por el cual asiste a la institución.
Comenta no presentar otro sintomalogia.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: No recuerda
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Hábitos alimentarios: 3 taza de café diaria, comidas ricas en los 3 principios alimentarios
(carbohidratos, lípidos y proteínas).
Hábitos sociales: consumo de alcohol; ocasionalmente, tabaquismo; niega consumo de
cigarrillos, niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no posee

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Hipertenso.
Madre: Hipertensa
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

227
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: debilidad generalizada
.
EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo brebilineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 100-90 mm Hg
- Pulso: 64p/min
- FC: 68 lat. /min
- FR: 18 res/min
- Temperatura: 37ºC
Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando, depresible doloroso en fosa iliaca izquierda.
Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación en la fosa iliaca izquierda, no se
encontró masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se
palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: se encuentra timpanismo en todo el abdomen.

228
Tacto rectal: esfínter normo tónico, ampolla rectal vacía, no se palpa masas, ni
protuberancias, Guante teñido se sangre.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 42 años de edad sexo masculino el cual consulta por presentar rectorragia,
debilidad generalizada, además de no referir otra sintomatología.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Hemorragia de vías digestivas bajas.

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Hemograma
- Tacto rectal
- Colonoscopia
- Gamagrafia
- Rectosigmoidoscopia

PLAN TERAPEUTICO
- Solución de hartaman 1500cc
- Valoración por gastroenterología

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


Hemorragia de vías digestivas bajas, por el cuadro clínico que presenta la paciente que es
característico de esta patología como lo es la rectorragia, lo importante es determinar la
causa de la hemorragia lo cual esta en estudio.

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- Lesiones anales y rectales

229
- Lesiones cólicas
- Colitis ulcerosa
- Divertículos
- Pólipos
- Hemangioma

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?


1. Hemograma
2. Tacto rectal
3. Colonoscopia
4. Gamagrafia
5. Rectosigmoidoscopia

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- Lesiones anales y rectales: se caracterizan por pequeñas cantidades de sangre roja
brillante en la superficie de las heces y en el papel higiénico. la proctitis es causa de
rectorragia.
- Lesiones cólicas: estas se caracterizan por producir perdidas crónicas y ocultas de
sangre aunque a veces dan un sangrado llamativo.
- Colitis Ulcerosa: Se caracteriza por diarrea sanguinolenta.
- Divertículos. su presentación consiste en la evacuación rápida e indolora de heces de
un color granate.

5. Tratamiento
Valoración y reposición de la pérdida de sangre
Coagulación endoscópica (con electrocoagulación bipolar, inyección esclerosante, sonda
térmica o láser
Cirugía

230
Stent

HISTORIA CLINICA 1,140.546.987

Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007


Fecha de ingreso: 4 de septiembre

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Tatiana Aguilar
Documento de identidad: 1,140.546.987 de Barranquilla

231
Edad: 18 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: soltera
Religión: católica
Nivel de escolaridad: bachiller
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Barranquilla (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Estudiante
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de
urgencia mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Estoy Amarilla”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que a partir del día 19 de agosto comenzó a presentar un tinte icterico
generalizado, acompañado de coluria, heces acolicas, dolor abdominal difuso en hipocondrio
derecho, de alta intensidad, concomitante con nauseas. Además comenta que hace 4 días
presento fiebre no cuantificada durante 2 días. Comenta no haber ingerido ningún
medicamento. Motivo por el cual asiste a la institución.

232
ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: Varicela, parotiditis, a los 12 años.
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda
 Gineco-obstétricos: Menarquia: 11 años, Vida sexual: no, Gravidez:0, Abortos: 0,
Para:0, Flujo: no, Prurito: no

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café: no
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: no
-Cigarrillos: no
- Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no tiene

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Hipertenso
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

233
REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Debilidad
Cabeza: Cefalea de alta intensidad.
Extremidades: Mialgias.

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar. Se observa tinte icterico escleral y cutaneo.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial 110-70
- Pulso: 72 p/min
- FC: 80 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial en
hipocondrio derecho.

234
Palpación profunda: Se encontró dolor en hipocondrio derecho, se palpa hepatomegalia lisa,
dura, de más o menos 2 cm. debajo del reborde costa derecho. No se palpa anillo fibroso en
la cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se percutio matidez hepática a este mismo nivel.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 18 años de edad sexo femenino, la cual consulta por presenta tinte icterico
generalizado, coluria, heces acolicas, dolor abdominal, nauseas y fiebre.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Síndrome icterico
- Hepatitis viral?
- Leptospirosis?

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Hemograma
- ALT, AST
- Fosfatasa alcalina
- Bilirrubina
- Parcial de orina
- Serologia para hepatitis
- Pruebas de leptospira

TRATAMIENTO
- Observación y esperar resultados para plan.

235
1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?
Síndrome icterico, Por el cuadro clínico que presenta que es característico de esta
patología como lo es el color amarillo generalizado, coluria, heces acolicas, el dolor
abdominal difuso en le hipocondrio derecho, nauseas y la fiebre.

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- Hepatitis Viral
- Leptospirosis
- Carotenemia
- Síndrome de Dubin Jonson, Rotor
- Síndrome de Gilbert

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?


- Bilirrubina
- Transaminasas
- Fosfatasa alcalina
- Estudios serológico de hepatitis
- Ecografía
- Colangiografia percutanea o endoscopica
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de
anorexia, vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia,
faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia,
el paciente puede presentar perdida de peso. El hígado se encuentra
agrandado, es doloroso. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT,

236
bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia
para hepatitis positiva.
- Leptospirosis: Las manifestaciones varían de leves a graves o incluso
mortales. la leptospirosis grave o síndrome de weil se caracteriza por ictericia,
alteración de la función renal y diátesis hemorrágica y una elevada
mortalidad. se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el
hipocondrio derecho y en un 20% de los casos hay esplenomegalia. la
insuficiencia renal se desarrolla casi siempre en la segunda de la
enfermedad. se acompaña de manifestaciones hemorrágicas de tipo
epistaxis, petequias, púrpura y equimosis.
- Carotenemia: Se debe a la ingesta y absorción de grandes cantidades de
betacarotenos y otros pigmentos similares. A diferencia de la
hiperbilirrubinemia, la carotenemia no se acompaña de ictericia escleral.
- Síndrome de Gilbert: Paraclinicamente hay elevación de la bilirrubina
indirecta, asociada a ejercicio físico, fiebre e infeccione s recurrentes, cirugía,
ayuno o consumo abundante de etanol. Clínicamente se caracteriza por
presentar como síntoma único la ictericia. No hay alteración de enzimas
hepáticas.
- Síndrome de Dubin Jonson y Rotor: Hay elevación de la bilirrubina conjugada.
Además que son patologías congénitas.
- Es muy importante identificar la causa de la ictericia y , la elevación de la
bilirrubina no conjugada nos indica un trastorno hemolítico como anemia
hemolítica auto inmunitaria o microangiopatia, eritropoyesis ineficaz o
reabsorción de un gran hematoma.
- La elevación de la bilirrubina conjugada puede se por causa de una
enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar extrahepatica, o una obstrucción
biliar intrahepatica.

237
5. Tratamiento
Depende de lo que este provocando la ictericia.

HISTORIA CLINICA 8.487.589

Fecha de elaboración: 26 de Septiembre del 2007


Fecha de ingreso: 6 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Edder Edgar Balia Rodriguez

238
Documento de identidad: 8.487.589 de Barranquilla
Edad: 28 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 8 de bachiller
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Humanavivir
Natural: (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Comerciante
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 13 sala
de urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Ardor en el estomago”.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace mas o menos una semana presenta epigastralgia, nauseas
pospandriales, vómitos ocasional 1 diario, pirosis, sensación de plenitud gástrica, perdida del
apetito. Motivo por el cual asiste a la institución

239
ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis, tosferina, no recuerda a que edad
las padeció.
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café: 1 tasa diaria
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: cada 8 días
-Cigarrillos: ocasionalmente
- Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: Un perro

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Diabetes mellitus.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.

240
Sistema digestivo: vómitos, nauseas.

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 72 p/min
- FC: 69 lat. /min
- FR: 18 res/min
- Temperatura: 37 grados centígrados

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: Peristalsis aumentadas en Nº de 7, al método del rascado no se detecto
visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en epigastrio.
Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo
visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz
umbilical, no se encontró hernia.
PERCUSION: se percutio timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.

241
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 28 años de edad sexo masculino que consulta por presentar epigastralgia,
nauseas, pirosis, vómitos, perdida del apetito.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Enfermedad acido peptica
- Gastritis aguda?

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Endoscopia
- Radiografía de contraste con bario

PLAN TERAPEUTICO
- Ranitidina 50mg cada 12 horas por 15 dias
- Hidroxido de aluminio
- Hidroxido de magnesio
- Dieta

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


Enfermedad acido peptica, por el cuadro clínico que caracteriza esta patología como
lo es el dolor tipo epigastralgia, las nauseas pospandriales, la pirosis, sensación de
plenitud gástrica y la perdida de apetito. Como sabemos la enfermedad acido peptica
comprende la ulcera duodenal y la ulcera gástrica ambas ocasionadas por el
consumo de aines, es estrés emocional y la infección por helicobacter pilory.
La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo, quemante y corrosivo,
sensación de plenitud y de hambre, aparece después de las comidas y despierta al

242
enfermo en la noche se alivia con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración
física hay sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios días y
periodos de ausencia del dolor.
La ulcera gástrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o se
desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y vómitos, hay perdida
de peso, anorexia y aversión de lo alimentos debido a las molestias que provoca la
comida.

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- Reflujo gastroesofagico
- Gastritis aguda

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?


- Endoscopia
- Radiografía de contraste con bario
- Biopsia de varias zonas sospechosas.

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis,
también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico,
también se presenta disfagia. el diagnostico paraclinico se realiza
mediante radiografía de contraste con bario, la esofagoscopia, la
biopsia de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica.
- Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory
que se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gástrica
seguida de hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia
epigástrica. el diagnostico se hace por endoscopia.

243
5. Tratamiento
- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol
- Antagonistas H2: Ranitidina
- Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio.
- Prostaglandinas
- Dieta.

HISTORIA CLINICA 1.140. 456.499


Fecha de elaboración: 20 de agosto
Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Daniela Martínez
Documento de identidad: 1.140. 456.499 de Barranquilla
Edad: 20 años

244
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: soltera
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 5 de primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Baranoa (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: ninguna
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de
urgencia mujeres.
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Ardor en el estomago”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 15 días presenta epigastralgia, pirosis, perdida de peso,
nauseas. Motivo por el cual asiste a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: sarampión, parotiditis, tosferina, no recuerda a que edad
las padeció.

245
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Ranitidina cada 12 horas.
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda
 Gineco-obstétricos: Menarquia: 11 años, Vida sexual: no, Gravidez:0, Abortos: 0,
Para:0, Flujo: no, Prurito: no

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café: no
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: no
-Cigarrillos: no
- Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: un gato, un perro
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: fallecido hace 2 años por causa desconocida.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.

EXAMEN FISICO
Descripción general:

246
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 100-60 mm Hg
- Pulso: 68 p/min
- Fc: 70 lat. /min
- Fr: 15 res/min
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en epigastrio.
Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo
visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz
umbilical, no se encontró hernia.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 20 años de edad que consulta por epigastralgia, pirosis, nauseas, perdida de
apetito.

247
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Gastritis aguda

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Endoscopia
- Radiografia de contraste con bario.

TRATAMIENTO
- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol
- Antagonistas H2: Ranitidina
- Antiacidos: Hidroxido de aluminio y de magnesio.
- Prostaglandinas
- Dieta.

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory que se
caracteriza por aumento transitoria de la secreción gastrica seguida de hipoclorhidria.
los pacientes presentan una ligera molestia epigástrica, además de nauseas y perdida
de apetito.

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- Reflujo gastroesofagico
- ulcera duodenal
- ulcera gastrica

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?

248
- Endoscopia
- Radiografia de contraste con bario
- Biopsia de varias zonas sospechosas.

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis,
también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico,
también se presenta disfagia. el diagnostico paraclinico se realiza
mediante Radiografia de contraste con bario, la esofagoscopia, la
biopsia de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica.
- La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo,
quemante y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece
después de las comidas y despierta al enfermo en la noche se alivia
con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración física hay
sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios dias y
periodos de ausencia del dolor.
- La ulcera gastrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o
se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y
vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos
debido a las molestias que provoca la comida.

5. Tratamiento
- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol
- Antagonistas H2: Ranitidina
- Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio.
- Prostaglandinas
- Dieta.

249
HISTORIA CLINICA 1.111.876.345 de
Fecha de elaboración: 20 de agosto
Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Jorge Luis Rodriguez
Documento de identidad: 1.111.876.345 de Barranquilla
Edad: 28 años

250
Sexo: Masculino
Raza: mestiza
Estado civil: soltero
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 5 de primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Barranquilla (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: ninguna
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de
urgencia hombres.
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en el esternon”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace un mes presenta dolor retroesternal, nauseas, vomito Nº de
1 diario, sensación de plenitud gástrica. Motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: no recuerda.

251
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Ranitidina cada 12 horas.
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: Ocasionalmente
-Cigarrillos: 2 cigarrillos diarios.
-Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no tiene

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Hipertenso.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.

EXAMEN FISICO
Descripción general:

252
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 110-60 mm Hg
- Pulso: 70 lat/min
- FC: 70 lat. /min
- FR 15 res/min
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: no hay presencia de dolor, ni defensa voluntaria ni involuntaria.

Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo


visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz
umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO

253
Paciente de 28 años de edad que consulta por dolor retroesternal, vómitos, nauseas,
sensación de plenitud gástrica.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Reflujo gastroesofagico

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- Endoscopia
- Radiografía de contraste con bario.

TRATAMIENTO
- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol
- Antagonistas H2: Ranitidina
- Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio.
- Prostaglandinas
- Dieta.

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis, también puede
presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico, también se presenta disfagia.
en este paciente se presenta este cuadro clínico

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- ulcera duodenal
- ulcera gástrica
- Hernia Hiatal
- Gastritis crónica

254
3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?
- Endoscopia
- Radiografía de contraste con bario
- Biopsia de varias zonas sospechosas.

4.¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?.


- La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo,
quemante y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece
después de las comidas y despierta al enfermo en la noche se alivia
con la comida o los antiácidos. a nivel de la exploración física hay
sensibilidad epigástrica. El dolor puede presentarse por varios días y
periodos de ausencia del dolor.
- La ulcera gástrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o
se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y
vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos
debido a las molestias que provoca la comida.
- Hernia hiatal: se presenta en la sexta década de la vida mas
frecuentemente, por si misma rara vez produce síntomas clínicos, la
hernia paraesofagica puede causar un dolor toráxico agudo y disfagia y
masa mediastinica que debe ser tratada quirúrgicamente.
- Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory
que se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gástrica
seguida de hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia
epigástrica. el diagnostico se hace por endoscopia

5. Tratamiento
Tratamiento no farmacológico:
- Bajar de peso

255
- Eliminar factores que aumenten la presión abdominal
- evitar comidas ricas en grasa, tabaco, café, chocolate, alcohol.
Farmacológico
- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol
- Antagonistas H2: Ranitidina
- Antiácidos: Hidróxido de aluminio y de magnesio.
- Prostaglandinas
- Dieta

HISTORIA CLINICA 22.411.067


Fecha de elaboración: 20 de agosto
Fecha de ingreso: 18 de agosto del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Beatriz Herrera Barrios
Documento de identidad: 22.411.067 de Barranquilla
Edad: 35 años
Sexo: femenino

256
Raza: mestiza
Estado civil: Casada
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 5 de primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Barranquilla (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ama de casa
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 6 sala de
urgencia mujeres.
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Cólico”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde la madrugada de hoy presenta un dolor tipo cólico en hipocondrio
derecho, vómitos en número de 2 por que consulta. Refiere que hace 2 semanas presento la
misma sintomatología de leve intensidad y mejoro con analgésico.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: varicela, no recuerda a que edad la padeció.
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna

257
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Ranitidina cada 12 horas.
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda
 Gineco-obstétricos: Menarquia: 10 años, Vida sexual: si, Gravidez:2, Abortos: 0,
Para:2, Flujo: no, Prurito: no


ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: comidas ricas en los 3 principios alimentarios (carbohidratos, lípidos y
proteínas).
Hábitos sociales: niega el consumo de alcohol, tabaquismo; niega consumo de cigarrillos,
niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 4 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no posee
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Hipertensión.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.

EXAMEN FISICO
Descripción general:

258
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 120- 80 mm Hg
- Pulso: 78 p/min
- FC: 70 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en Hipocondrio derecho.
Palpación profunda: presento dolor en hipocondrio derecho, signo de murphy positivo, no
hay masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa
anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 35años de edad que consulta por dolor tipo cólico, vomito.

259
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Dolor abdominal secundario a colecistitis

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- Bilirrubina
- Hemograma
- Gamagrafia biliar
- AST y ALT
- Ecografía Hepatobiliar

TRATAMIENTO
- Bromuro de iozina
- Dipirona
- metopropamida 1 ampolla
- Valoración por cirugía y gastroenterología.

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


Colecistitis, por el cuadro clínico que caracteriza esta patología como lo es el cólico
biliar que empeora progresivamente. Este dolor se hace generalizado y afecta a todo
el cuadrante superior derecho del abdomen puede irradiarse al zona intraescapular o
al hombro. El dolor aumenta a la percusión y al respirar hondo. Además el paciente
presenta nauseas, vómitos frecuentes, ictericia, fiebre baja pero no se acompaña de
escalofríos. Se presenta signo de murphy positivo. Es frecuente que se presente
signos de rebote en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, disminución de los
ruidos intestinales, como consecuencia del íleo paralítico.

260
2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?
- Colelitiasis
- Apendicitis

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?


- Hemograma
- Bilirrubina
- Gamagrafia biliar
- AST y ALT
- Ecografia
-
4.¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?.
- Colelitiasis: Los síntomas se originan cuando hay inflamación. los
síntomas mas característicos son el dolor abdominal de comienzo
brusco y persistente con gran intensidad durante 2 o 4 horas pero cede
de forma rápida y gradual. el dolor se manifiesta como una sensación
de presión en el epigastrio o el hipocondrio derecho con frecuente
irradiación hacia la región interescapular o el hombro. El cólico se
acompaña de nauseas, vomito y aumento de la bilirrubina.
- Apendicitis: se caracteriza por dolor abdominal, tipo visceral secundario
a contracción de la apéndice y distensión de la luz, acompañada de
ganas de defecar o expulsar gases, dolor visceral leve, tipo cólico. el
dolor se agrava con la tos y se localiza en la fosa iliaca derecha o
puede localizarse en flanco o hipocondrio derecho dependiendo de la
ubicación de la apéndice, puede presentar nauseas, vomito y puede
presenta síntomas renales como polaquiuria y disuria.

261
5. Tratamiento
- Cirugía: Colecistectomia
- Dieta
- Aspiración nasogastrica, con reparación de la perdida de volumen
extracelular y corrección de alteraciones electrolíticas.
- Analgesia: petidina o pentazacina
- Antibioterapia: ampicilina, cefalosporina, ureidopenicilinas y
aminoglicosidos

HISTORIA CLINICA 22576322

Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007


Fecha de ingreso: 10 de agosto del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Leybis Miranda
Documento de identidad: 22576322 de Barranquilla
Edad: 28 años
Sexo: Femenino

262
Raza: mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 5 de primaria
Régimen de seguridad social: Vinculado
Entidad: Ninguna
Natural: Barranquilla (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ama de casa
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 8 sala de
urgencia mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Estoy amarilla”.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 21 días comenzó a presentar un color amarillo en manos y
ojos, concomitante con diarrea motivo por el cual fue a un centro hospitalario en el centro pero
fue dada de alta el mismo día. Al día siguiente presento dolor de cabeza de alta intensidad,
acompañado de fiebre no cuantificada, dolor de estomago, coluria, escalofrió y vomito en
numero de 3, además presentaba debilidad y lipotimia en las horas de la mañana motivo por
el cual fue ingresada en el hospital de Barranquilla.

263
ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: Varicela no recuerda a que edad la padeció.
 Enfermedades de la adolescencia: Anemia falciforme, leptospirosis a los 12 años.
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Acido fólico
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: en el año 86 recibió 3 litros de sangre
 Gineco-obstétricos: Menarquia: 12 años Vida sexual: a los 15 años, Gravidez:7,Para:
0, Abortos: 7, Para:2, Flujo: no, Prurito: no

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café: no
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: no.
 Cigarrillos: No
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 2 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: Un perro

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Falleció por trombosis.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS

264
Síntomas generales: debilidad.

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 70 p/min
- FC: 70lat. /min
- FR: 15 resp/min
- Temperatura: 37 ºC

Cabeza: Se observa color amarillo en escaleras.

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado se
detecto visceromegalias de aproximadamente 3 cm, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en hipocondrio derecho, fosas
iliaca derecha.

265
Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación, en hipocondrio derecho, fosa iliaca
derecha, se encontró viceromegalia de mas o menos 3 cm, no se palpa anillo fibroso en la
cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se encontró matidez hepática 3 cm. por debajo del reborde costal derecho, resto
del abdomen se encontró timpanismo.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.
Extremidades: Se observa tinte icterico en manos, uñas y pies

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente con un cuadro clínico, caracterizado por presentar un color amarillo en manos y ojos,
diarrea, dolor de cabeza de alta intensidad, fiebre, dolor de estomago, coluria, escalofrió,
vomito, debilidad y lipotimia.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Síndrome Icterico
- Hepatitis?
- Leptospirosis?

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Hemograma completo
- Serologia de hepatitis
- Prubas de leptospira
- Glicemia
- Enzimas hepáticas.

TRATAMIENTO
- Esperar resultados para iniciar tratamiento

266
- Valoración por gastroenterologia

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


Síndrome icterico, Por el cuadro clínico que presenta que es característico de esta
patología como lo es el color amarillo generalizado, coluria, heces acolicas, el dolor
abdominal difuso en le hipocondrio derecho, nauseas y la fiebre.

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- Hepatitis Viral
- Leptospirosis
- Carotenemia
- Síndrome de Dubin Jonson, Rotor
- Síndrome de Gilbert

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?


- Bilirrubina
- Transaminasas
- Fosfatasa alcalina
- Estudios serológico de hepatitis
- Ecografía
- Colangiografia percutanea o endoscopica
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de
anorexia, vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia,
faringitis, tos que puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia,
el paciente puede presentar perdida de peso. El hígado se encuentra

267
agrandado, es doloroso. A nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT,
bilirrubina, fosfatasa alcalina, alteración en el tiempo de protombina, serologia
para hepatitis positiva.
- Leptospirosis: Las manifestaciones varían de leves a graves o incluso
mortales. la leptospirosis grave o síndrome de Weil se caracteriza por
ictericia, alteración de la función renal y diátesis hemorrágica y una elevada
mortalidad. se observa hepatomegalia y dolor con la palpación en el
hipocondrio derecho y en un 20% de los casos hay esplenomegalia. la
insuficiencia renal se desarrolla casi siempre en la segunda de la
enfermedad. se acompaña de manifestaciones hemorrágicas de tipo
epistaxis, petequias, púrpura y equimosis.
- Carotenemia: Se debe a la ingesta y absorción de grandes cantidades de
betacarotenos y otros pigmentos similares. A diferencia de la
hiperbilirrubinemia, la carotenemia no se acompaña de ictericia escleral.
- Síndrome de Gilbert: Paraclinicamente hay elevación de la bilirrubina
indirecta, asociada a ejercicio físico, fiebre e infeccione s recurrentes, cirugía,
ayuno o consumo abundante de etanol. Clínicamente se caracteriza por
presentar como síntoma único la ictericia. No hay alteración de enzimas
hepáticas.
- Síndrome de Dubin Jonson y Rotor: Hay elevación de la bilirrubina conjugada.
Además que son patologías congénitas.
- Es muy importante identificar la causa de la ictericia y , la elevación de la
bilirrubina no conjugada nos indica un trastorno hemolítico como anemia
hemolítica auto inmunitaria o microangiopatia, eritropoyesis ineficaz o
reabsorción de un gran hematoma.
- La elevación de la bilirrubina conjugada puede se por causa de una
enfermedad hepatocelular, obstrucción biliar extrahepatica, o una obstrucción
biliar intrahepatica.

268
5. Tratamiento
.Depende de lo que este provocando la ictericia.

HISTORIA CLINICA 22.340.710


Fecha de elaboración: 23 de septiembre del 2007
Fecha de ingreso: 20 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Adelaida Cervantes
Documento de identidad: 22.340.710 de Barranquilla
Edad: 41 años

269
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: casada
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 5 de primaria
Régimen de seguridad social: Vinculado
Entidad: Ninguna
Natural: Santa marta (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ama de casa
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 4 sala de
urgencia mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en la barriga”.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 1 semana presenta dolor en mesogartrio y flanco tipo cólico,
de moderada intensidad, presentaba dificultad para expulsar gases y desde hace 2 días no
realiza deposiciones por lo cual asiste a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: Varicela no recuerda a que edad la padeció.

270
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda
 Gineco-obstétricos: Menarquia: 11 años Vida sexual: a los 17 años, Gravidez:2,
Abortos: 0, Para:2, Flujo: no, Prurito: no

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 2 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: ocasionalmente.
 Cigarrillos: No
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: Un perro
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: hipertensa, padece de diabetes mellitas.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.
Sistema digestivo: Refiere episodios de diarrea seguidos de estreñimiento.

EXAMEN FISICO

271
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 110-80 mm Hg
- Pulso: 78 p/min
- FC: 78 lat. /min
- FR: 16 resp/min
- Temperatura: 37 ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando depresible, doloroso en mesogastrio, fosas iliaca y
flancos.
Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación, en mesogastrio, fosas iliacas, flancos,
no se palpa anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: se encontró timpanismo en todo el abdomen
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO

272
Paciente de 41 años de edad con un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo
cólico, dificultad para expulsar gases y no realiza deposiciones.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
-Dolor abdominal secundario a enfermedad de colon irritable

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Hemograma completo
- Serologia de hepatitis
- Prubas de leptospirosis
- Glicemia
- Enzimas hepáticas.

TRATAMIENTO
- Buscapina tableta
- Trimetopina
- Valoración por Gastroenterología
- Ecografía abdominal.

1. ¿como enfoca usted al paciente?


Síndrome de colon irritable, caracterizado por presentar dolor abdominal,
molestias abdominales que se alivian con la defecación o que se acompaña de
modificación en la frecuencia o consistencia de las heces, la distensión
abdominal, sensación de evacuación incompleta y la eliminación de moco en las
heces.

2. ¿Con que otra enfermedad haría diagnostico diferencial?

273
- Enfermedad diverticular

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico?


- Hemograma completo, velocidad de sedimentación globular
- Sigmoidoscopia con instrumento flexible
- Estudio de heces
- Pruebas de función tiroidea
- Biopsia de la mucosa en la zona del recto-sigmoide para descartar colitis
microscópica.

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- Enfermedad diverticular: Se caracteriza por cuadros de tipo cólico en la
fosa iliaca izquierda sin incidencia clínica o anatomopatológica de
diverticulitis aguda, presenta síntomas alternantes de estreñimiento y
diarrea y el dolor se alivia mediante la defecación o la eliminación de
gases.

5. TRATAMIENTO
 Dieta evitar productos lácteos, alimentos, bebidas o medicamentos
que contengan fructosa o sorbitol.
 Consumo excesivo de cafeina, legumbres
 Suplementos de fibra: psilio, policarbofilo y metilcelulosa.
 Antidiarreicos: Difenoxilato 2,5- 5 mg 4 veces al dia, loperamida
2mg 2 veces al dia, colesteraminas ½ -1 envase 1-2 veces al dia
 Antidepresivos Triciclitos: Amitriptilina 10- 25 mg al acostarse.

274
HISTORIA CLINICA 22576167

Fecha de elaboración: 21 de septiembre 2007


Fecha de ingreso: 17 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Eduardo Gonzáles Arrieta
Documento de identidad: 22576167 de Barranquilla
Edad: 50 años

275
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: viudo
Religión: católica
Nivel de escolaridad: primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Humanavivir
Natural: sabanalarga (atlántico)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Carpintero
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de
urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Ensuciando negro”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 2 días presenta melenas en numero de 4 diarias, fétidas, dolor
abdominal, tipo epigastralgia, nauseas en el día de hoy presento debilidad generalizad,
mareos, motivo por el cual ingresa a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena

276
 Enfermedades de la infancia: no recuerda.
 Enfermedades de la adolescencia: Enfermedad acido peptica, tratamiento ocasional.
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Milanta
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: cada 8 días.
 Cigarrillos: No
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: Un gato
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: hipertensa.
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.
Sistema digestivo: Sensación de plenitud gástrica, pirosis.

EXAMEN FISICO
Descripción general:

277
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 90-60 mm Hg
- Pulso: 92 p/min
- FC: 98 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 36 ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, escavado no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: Peristalsis aumentadas en Nº de 7, borborismos ocasionales al método del
rascado no se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen escavado, no se encontró masas, ni megalias
Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo
visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz
umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: se percutio timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO

278
Paciente de 50 años de edad sexo masculino que consulta por presentar melenas, nauseas,
dolor abdominal, debilidad generalizada y mareos.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Hemorragias de vías digestivas altas
- Ulcera peptica?
- Gastritis?

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Hemograma
- Tiempo de protombina
- Tiempo de tromboplastina
- Radiografía de abdomen

PLAN TERAPEUTICO
- Liquido endovenoso, hartman 1000 cc a chorro
- Ranitidina ampolla
- Antiácidos 10 cc
- Valoración por gastroenterología
- Vigilar signos de sangrado gastrointestinal
- Endoscopia de vías digestivas altas

1. ¿como enfoca usted al paciente?


Hemorragias de vías digestivas altas, es una patología caracterizada por la
presencia de melena y en este paciente se viene presentado esta sintomatología
desde hace 2 días u veces al día, adema de nauseas, debilidad propio de esta
enfermedad.

279
2. ¿Con que otra enfermedad haría diagnostico diferencial?
- Ulcera peptica
- Gastritis
- Desgarro de Mallory Weiss

3. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico?


- Hemograma completo
- Tiempo de protombina
- Tiempo de tromboplastina parcial
- BUN
- Radiografía de abdomen

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de otra?


- Las erosiones gástricas o la gastropatía erosiva hemorrágica es una
causa de hemorragias de vías digestivas altas, por tal motivo es muy importante
investigar por el uso de aspirina y u otros aines.
- Sangrado por varices o por una gastropatía hipertensiva portal, este es
consecuencia de una hipertensión portal secundaria a cirrosis. El sangrado es
brusco y masivo. En todo paciente con cirrosis y que presente sangrado sugiere
varices.
- El desgarro de Mallory Weiss: se caracteriza por arcadas o vómitos no
sanguinolentos seguidos de hematemesis.
- La esofagitis: el reflujo gastroesofagico también puede ocasionar sangrado. `por
lo que debe descartarse.
- La rotura de aneurisma aortico arterio esclerotico en el intestino delgado tambien
nos puede originar hemorragia, es importante para el diagnostico la presencia de
una cirugía previa de reparación arterial debido a la formación de una fístula.

280
5. TRATAMIENTO
- Colocar una sonda nasogastrica
- Endoscopia
- Ranitidina 1 ampolla
- Antiácidos 10 cc
- Valoración por gastroenterología.

HISTORIA CLINICA 1422.563.123


Fecha de elaboración: 22 de octubre del 2007
Fecha de ingreso: 4 de octubre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Fernando Villa Cervantes
Documento de identidad: 1422.563.123 de Barranquilla
Edad: 22 años
Sexo: masculino

281
Raza: mestiza
Estado civil: soltero
Religión: católica
Nivel de escolaridad: secundaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: estudiante
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 5 sala de
urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“vómitos y dolor abdominal”.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace un día presenta vómitos en número de 6, dolor en epigastrio,
hipocondrio derecho, irradiado a la región lumbar. Característica de dolor en cinturón, tipo
urente, intenso por lo cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: parotiditis, no recuerda a que edad la padeció.
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna

282
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: no relata
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: niega consumo de medicamentos
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: Hace 3 días consumió abundante alcohol hasta embriagarse.
 Cigarrillos: No
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: Un gato

ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.
Sistema digestivo: vómitos

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie

283
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 90-70 mm Hg
- Pulso: 89 p/min
- FC: 80 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 37 ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 7 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen blando depresible doloroso en hipocondrio izquierdo,
epigastrio.
Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación del hipocondrio izquierdo y epigastrio,
no hay masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa
anillo fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se percutio timpanismo en todo el abdomen
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente sexo masculino de 50 años el cual consulta por dolor en epigastrio, hipocondrio
izquierdo, además de vómitos.

284
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
o Pancreatitis aguda
o Obstrucción intestinal aguda
o Víscera perforada

METODOS PARACLINICOS
o Ecografía
o TC
o Amilasa sérica
o Amilasa en orina
o Lipasa sérica
o Hemograma
o Glicemia
o Bilirrubina
o Fosfatasa alcalina, AST

PLAN TERAPEUTICO
- Solución de hartman 1500 cc a chorro
- Ranitidina
- Lisalgil 1 ampolla
- Valoración por medicina interna

5. ¿Cómo enfoca usted al paciente?

Pancreatitis aguda, por que el paciente presenta dolor abdominal intenso, que se irradio hacia
los flancos, además de nauseas, vomito. El cual es un cuadro característico de la pancreatitis;

285
dolor abdominal agudo, intenso constante, irradiado a espalda, flancos o parte inferior del
abdomen, acompañado de nauseas, vomito, fiebre, taquicardia y signos anormales de
exploración abdominal.

5. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


- Víscera perforada, sobretodo ulcera péptica.
- Colecistitis aguda o cólico biliar.
- Obstrucción intestinal aguda.
- Oclusión vascular mesentérica.
- Cólico renal.
- Infarto del miocardio.
- Aneurisma disecante de la aorta.
- Enfermedades del tejido conectivo con vasculitis.
- Neumonía.
- Cetoacidosis diabética.

5. ¿Pruebas de laboratorio para confirmar el Diagnostico?


- Amilasa sérica y en orina.
- Lipasa sérica
- Hemograma
- Bilirrubina
- Fosfatasa alcalina y AST.

5. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


- la ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia
gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre.
- La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que ambas da niveles elevados de
amilasa sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento,

286
lateralizado y no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y
gammagrafía.
- La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la
exploración y radiografías.
- La oclusión vascular mesentérica aguda, aparece distensión abdominal y diarrea
sanguinolenta, se hace arteriografía.
- El lupus eritematoso sistémico, hay factores autoinmunes y presencia de cuerpos
cetónicos, puede confundirse con la pancreatitis.
- La cetoacidosis diabética se diferencia porque los niveles de lipasa y de isoamilasa no
están elevadas.

5. Tratamiento
- Analgésicos.
- Líquidos y coloides intravenosos para mantener la volemia.
- Suspender la ingesta de alimentos
- Aspiración nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina en el estomago y
evitar que el contenido gástrico pase al duodeno.
HISTORIA CLINICA 22340710
Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007
Fecha de ingreso: 20 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Carmen del campo Bustamante
Documento de identidad: 22340710 de Barranquilla
Edad: 41 años
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: Unión libre
Religión: católica

287
Nivel de escolaridad: secundaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: susalud
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: ama de casa
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 3 sala de
urgencia mujeres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“No puedo ensuciar”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 4 o 5 días presenta estreñimiento acompañado de
distensión abdominal, dolor en todo el abdomen de alta intensidad. Motivo por el cual asiste a
la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: parotiditis, no recuerda a que edad la padeció.
 Enfermedades: Paciente hipertensa en tratamiento con enalapril 20 mg/24 horas,
asaguin y furosemida 1 diaria.
 Cirugías: Colecistectomia hace 30 años.

288
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: en varias ocasiones por dolor abdominal.
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: enalapril, asaguin, furosemida.
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 1 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: no
Cigarrillos: No
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no tiene
ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad.
Sistema digestivo: vómitos, estreñimiento, dolor abdominal.

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo normolineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,

289
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 140-90 mm Hg
- Pulso: 92 p/min
- FC: 90 lat. /min
- FR: 20 res/min
- Temperatura: 37 ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 2 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen globoso y doloroso en todos los cuadrantes con zonas de
endurecimiento.
Palpación profunda: se encontró dolor a la palpación de todo el abdomen, no se encontró
masas, no se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo
fibroso en la cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de sexo masculino de 80 años de edad con un cuadro clínico caracterizado por
estreñimiento dolor abdominal, distensión abdominal.

290
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
- Dolor abdominal secundario a estreñimiento
- Enfermedad diverticular?

PRUEBAS DE LABORATORIO
- Enema opaco
- Radiografía de abdomen

TRATAMIENTO
- Bromuro de iozina
- Dipirona 1 ampolla intravenosa
- Valoración por gastroenterología

1. ¿Cómo enfoca usted al paciente?


El paciente presenta una enfermedad diverticular dolorosa, este cuadro se caracteriza por
cuadros de tipo cólico en la fosa iliaca izquierda sin incidencia clínica o anatomopatológica de
diverticulitis aguda, presenta síntomas alternantes de estreñimiento y diarrea y el dolor se
alivia mediante la defecación o la eliminación de gases.

2. ¿Con que patologías haría diagnostico diferencial?


 Lesión obstructiva del colon
 Enfermedad de Chagas
 Síndrome de colon irritable
 Fármacos.

3. ¿Pruebas de laboratorio?
- Enema opaco en donde se observa divertículos típicos que es la evidencia de
inflamación o estenosis e irregularidad en la luz que refleja hipertrofia y espasmo del
músculo.

291
4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?
- Enfermedad de Chagas: produce estreñimiento como consecuencia de la lesión de
las células ganglionares del plexo mienterico.
- Fármacos: Hay diversos fármacos capaces de producir estreñimiento es muy
importante indagar sobre el uso de ellos cuando se va hacer el diagnostico diferencial
entre ellos se encuentran aquellos que poseen propiedades anticolinergicas, como
antidepresivos y antipsicoticos, codeína y otros analgésicos narcóticos, antiácidos
compuesto por aluminio o calcio, sucralfato, suplementos de hierro y antagonista de
calcio.
- Síndrome de colon iiritables: se acompaña de forma típica por dolor abdominal, sobre
todo en la región abdominal inferior, así como por el paso de heces pequeñas y duras,
con sensación se evacuación incompleta y un esfuerzo excesivo. Los pacientes
tambien refieren flatulencia, distensión abdominal, pirosis, nauseas, disfagia, dolor de
espalda y síntomas genitourinario.

5. TRATAMIENTO
- Dieta consumo mayor de fibra 20 a 30 g por dia
- Laxantes emolientes comprenden el aceite mineral
- Lactulosa, sorbitol, polietilenglicol
- Laxantes estimulantes: aceite de ricino, antarquinona como la senna y difenilmetano
como fenolftalina y bisacodilo
- Tecnicas de biorretroalimentacion.

292
HISTORIA CLINICA 80192.512
Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007
Fecha de ingreso: 22 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Mariano Peñate
Documento de identidad: 80192.512 e Barranquilla
Edad: 60 años años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Religión: católica
Nivel de escolaridad: primaria

293
Régimen de seguridad social: Vinculado
Entidad: Ninguno
Natural: Cartagena (Bolívar)
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Ninguna
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 2 sala de
urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Estoy hinchado”.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 15 días viene presentando edema en miembros inferiores,
distensión abdominal, debilidad generalizada, dolor abdominal de alta intensidad motivo por el
cual asiste a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: no recuerda.
 Enfermedades de la adolescencia: ninguna
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones por ascitis
 Alergias: niega alergias

294
 Medicamentos habituales: Aldactone 1 diaria
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: hace 5 años dejo de tomar alcohol
Cigarrillos: 3 cigarrillos diarios.
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no tiene

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: fallecido a causa de una complicación de la diabetes
Madre: hipertensa, falleció de causa desconocida
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo brebilineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

295
SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 120-80 mmhg
- Pulso: 78 pulsaciones/min
- FC: 80 lat. /min.
- FR: 20 resp/min.
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estrías, no hay cambio
en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical,
no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen globoso, onda ascitica positiva, dolor en hipocondrio
derecho, se observa hemangioma a nivel abdominal.
Palpación profunda: Se encontró dolor a la palpación en hipocondrio derecho, no masas, no
se palpo visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la
cicatriz umbilical, no se encontró hernia.
Percusión: Se encontró timpanismo en todo el abdomen.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.
EXTREMIDADES: Presenta edema en miembros inferiores, sigo de la fovea positivo, a la
palpación se encuentra frió.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 60 años de edad sexo masculino con un cuadro clínico caracterizado por edema
en miembros inferiores, distensión abdominal, debilidad generalizada y dolor abdominal.

296
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Dolor abdominal mas ascitis
• Cirrosis?

PRUEBAS DE LABORATORIO
• AST/ALT
• Fosfatasa alcalina
• Bilirrubina
• Tiempo de protombina
• Hemograma

TRATAMIENTO
• Catéter heparinizado
• Pruebas de función hepática
• Valoración por cirugía y gastroenterología.

1. ¿como enfoca usted al paciente?


Cirrosis alcohólica, por el cuadro clínico que presenta el paciente y el consumo
prolongado de alcohol. Como sabemos la cirrosis alcohólica puede ser clínicamente
saliente y la sintomatología aparece luego de 10 o mas años de consumo de alcohol. Los
signos y los síntomas frecuentes de esta patología consiste en la palpación de un hígado
duro y nodular, el tamaño del hígado puede ser normal o estar disminuido o aumentado
de tamaño, otros signos frecuentes son la ictericia, eritema palmar, angiomas en araña,
aumento de tamaño de las glándulas parotidas, lagrimales, acropaquias, perdida de masa
muscular y ascitis con o sin edemas periféricos.

2. ¿con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


• Hepatitis viral

297
• Hepatitis viral.

3. ¿pruebas de laboratorio para confirmar el diagnostico?


• AST/ALT
• Fostasa alcalina
• Bilirrubina
• Hemograma
• Tiempo de protombina

4. ¿Como diferenciar una enfermedad de la otra?


• Hepatitis alcohólica: debe sospecharse en un alcohólico que haya estado
bebiendo copiosamente y que muestre ictericia, fiebre, hepatomegalia dolorosa
o ascitis.
• Hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anorexia,
vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que
puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede
presentar perdida de peso. El hígado se encuentra agrandado, es doloroso. A
nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva.

5. TRATAMIENTO
• Tratar las complicaciones
• Uso de pregnisona o pregnisolona
• Colchicina
• Dieta: que contenga al menos 1 g de proteínas por kg de peso corporal y un
aporte calórico de 8500 a 12500 kj (2000 a 3000 kcal) al día
• Suplemento multivitaminicos
• No consumir alcohol

298
HISTORIA CLINICA 22.537.478
Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007
Fecha de ingreso: 22 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Rafael Coba
Documento de identidad: 22.537.478 de Barranquilla
Edad: 45 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: Divorciado
Religión: católica
Nivel de escolaridad: Secundaria
Régimen de seguridad social: Vinculado
Entidad: Ninguno
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: Tendero
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital general de Barranquilla, cama No 9 sala de
urgencia hombres
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor abdominal”.

299
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace más o menos 3 meses, viene presentado epigastralgia,
nauseas, vomito, dificultad para la deglución de alimentos, inicialmente sólidos, actualmente
solo consume líquidos, también refiere perdida de peso, astenia, adinamia, consultando en
múltiples ocasiones. Ha recibido tratamiento con omeprazol y antiácidos sin mejoría. Motivo
por el cual asiste a la institución.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: buena
 Enfermedades de la infancia: no recuerda.
 Enfermedades de la adolescencia: Antecedentes de enfermedad acido-peptica
recurrente.
 Cirugías: no relata
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones por ascitis
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Omeprazol, antiácidos.
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: no recuerda

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: ocasional cada 15 días.
Cigarrillos: 5 cigarrillos diarios.
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no tiene

300
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: hipertensa, falleció de causa desconocida
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: debilidad generalizada.
Extremidades: Mialgias en miembros inferiores.

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo brebilineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 90-60 mmhg
- Pulso: 80 pulsaciones/min
- FC: 87 lat. /min.
- FR: 20 resp/min.
- Temperatura: 37ºC

Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estrías, no hay cambio
en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz umbilical,
no se observa diástasis de recto.

301
Auscultación: ruidos peristálticos, 6 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: Abdomen globoso, onda ascética positiva, dolor en mesogastrio,
epigastrio, flancos.
Palpación profunda: Se encontró dolor a la palpación en mesogastrio, epigastrio, flancos, se
palpa masa en epigastrio de 3x3 cm. Dura, dolorosa, bordes irregulares, fija a planos
profundos.
Percusión: Se percute matidez epigástrica, mesogastrio. Y timpanismo en el resto del
abdomen
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 45 años de edad con cuadro clínico caracterizado por epigastralgia, nauseas,
vómitos, disfagia, perdida de peso, astenia, adinamia.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Dolor abdominal secundario a masa abdominal en estudio?
• Ascitis?
• Cáncer gástrico?

PRUEBAS DE LABORATORIO
• AST/ALT
• Fosfatasa alcalina
• Bilirrubina
• Tiempo de protombina
• Hemograma
• Radiografia

302
• Endoscopia
• Creatinina
• BUN

TRATAMIENTO
• Ordenar liquido endovenoso 500 cc
• Ranitidina ampolla
• Antiácido 10 cc
• Valoración por gastroenterología
• Valoración por cirugía

1. ¿Como enfoca al paciente?


Cáncer gástrico, debido la cuadro clínico presentado por el paciente. Esta patología
se caracteriza por la presencia de disfagia progresiva y perdida de peso de corta
duración. La disfagia es inicialmente para sólidos y progresa gradualmente a
semilíquidos y líquidos. También se puede presentar dolor con la deglución, dolor
irradiado al pecho o a la espalda, regurgitación o vómitos y neumonía por
aspiración.

2. ¿Con que patología haría diagnostico diferencial?


• Reflujo gastroesofagico
• Enfermedad acido peptica
• Hernia hiatal
• Gastritis aguda

3. ¿Con que pruebas de laboratorio haría el diagnostico?


• Radiografía con contraste.
• Esofagoscopia

303
• Retroflexión del endoscopio: Exploración cuidadosa de fondo gástrico
• Examen citológico de los cepillados del tumor.
• Tomografía computarizada del tórax y el abdomen.

4. ¿Como haría para diferenciar una enfermedad de la otra?


• La ulcera duodenal se caracteriza por dolor epigástrico agudo, quemante
y corrosivo, sensación de plenitud y de hambre, aparece después de las
comidas y despierta al enfermo en la noche se alivia con la comida o los
antiácidos. a nivel de la exploración física hay sensibilidad epigástrica. El
dolor puede presentarse por varios días y periodos de ausencia del dolor.
• La ulcera gástrica se caracteriza por dolor epigástrico que se aumenta o
se desencadena por la toma de alimentos, además hay nauseas y
vómitos, hay perdida de peso, anorexia y aversión de lo alimentos debido
a las molestias que provoca la comida.
• Hernia hiatal: se presenta en la sexta década de la vida mas
frecuentemente, por si misma rara vez produce síntomas clínicos, la
hernia paraesofagica puede causar un dolor toráxico agudo y disfagia y
masa mediastinica que debe ser tratada quirúrgicamente.
• Gastritis Aguda: generalmente causada por la infección por H. Pilory que
se caracteriza por aumento transitoria de la secreción gástrica seguida de
hipoclorhidria. los pacientes presentan una ligera molestia epigástrica. el
diagnostico se hace por endoscopia.
• Reflujo gastroesofagico. se caracteriza por la presencia de pirosis,
también puede presenta un dolor tipo anginoso o dolor toráxico atípico,
también se presenta disfagia. el diagnostico paraclinico se realiza
mediante radiografía de contraste con bario, la esofagoscopia, la biopsia
de la mucosa, el estudio de la motilidad esofágica.

304
5. TRATAMIENTO
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Terapia Adyuvante
• Cirugía radical

305
HISTORIA CLINICA 33.166.289
Fecha de elaboración: 22 de septiembre del 2007
Fecha de ingreso: 22 de septiembre del 2007

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Juana Anaya Viena
Documento de identidad: 33.166.289 de Barranquilla
Edad: 67 años
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Estado civil: Viuda
Religión: católica
Nivel de escolaridad: 3 de primaria
Régimen de seguridad social: subsidiado
Entidad: Coosalud
Natural: Barranquilla
Residente y procedente: Barranquilla
Profesión: ninguna
Ocupación: ama de casa
Referencia: ninguna
Fuente de información: paciente
Confiabilidad: 90%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontánea
Lugar de realización de la historia clínica: hospital CARI de alta complejidad
Vía de ingreso: urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA
“estoy delgada”

306
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere perdida de peso de aproximadamente 4 kilos, motivo por el cual asiste a la
institución. Niega la presencia de astenia, ictericia, melenas.

ANTECEDENTES PERSONALES
 Salud en general: Regular
 Enfermedades de la infancia: no recuerda.
 Enfermedades: Paciente con antecedentes de insuficiencia renal, y diabetes mellitus
de 4 años de evolución, recibe diálisis, además hipertensión arterial diagnosticada
hace 4 años en tratamiento con anlodipino 5 mg/dia.
 Cirugías: Histerectomía abdominal hace 4años. Confesión de fístula arterio venosa.
 Traumatismos: no relata
 Hospitalizaciones: Múltiples hospitalizaciones por ascitis
 Alergias: niega alergias
 Medicamentos habituales: Para tratar las patologías descritas.
 Inmunizaciones: no recuerda
 Transfusiones: En varias oportunidades desde hace 3 años, no recuerda la cantidad.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimentarios: -café 3 tasas diaria,
-comidas ricas en carbohidratos, lípidos y proteínas.
Hábitos sociales:- Alcohol: no.
Cigarrillos: no
 Niega consumo de drogas.
Medio ambiente: vivienda de material, la cual consta de 3 cuartos, un baño, cocina, cuenta
con todos los servicios públicos, buena disposición de excretas.
Mascotas: no tiene

307
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Falleció de causa desconocida, era diabético.
Madre: hipertensa, falleció de causa desconocida
Niega otras enfermedades de tipo heredo familiar dentro del núcleo familiar.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: perdida de peso.

EXAMEN FISICO
Descripción general:
Paciente en posición decúbito dorsal indiferente, cuya edad aparente coincide con su edad
cronológica, en buenas condiciones músculo nutricionales, biotipo longuilineo, fascie
compuesta, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, alerta, de buen humor,
vestimenta adecuada para el lugar donde se encuentra, no expide malos olores, buenos
modales, coherente al hablar.

SIGNOS VITALES
- Presión arterial: 110/70 mmhg
- Pulso: 63 pulsaciones/min
- FC: 60 lat. /min.
- FR: 18 resp/min.
- Temperatura: 37ºC

Corazón
Inspección: el PMI no es visible, no hay pulsaciones anormales.
Palpación: PMI en el 5 espacio intercostal línea medio clavicular izquierda.
Percusión: matidez y submatidez cardiaca.
Auscultación: Soplo sistólico grado II/IV en foco mitral.

308
Abdomen:
Inspección: simétrico, globoso no se observan masas, ni cicatrices, ni estriase, no hay
cambio en la coloración, no se observa circulación colateral, no hay protrusión de la cicatriz
umbilical, no se observa diástasis de recto.
Auscultación: ruidos peristálticos, 4 por minuto aproximadamente, al método del rascado no
se detecto visceromegalias, no se ausculto soplos.
Palpación superficial: no hay presencia de dolor, ni defensa voluntaria ni involuntaria.
Palpación profunda: no se encontró dolor a la palpación, ni masas, no se palpo
visceromegalia, no hay signos de irritación peritoneal, no se palpa anillo fibroso en la cicatriz
umbilical, no se encontró hernia.
Examen de los genitales no se hizo por voluntad del paciente.
No se le practico tacto rectal por no haber las condiciones ambientales.

RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente de 67 años de edad can cuadro clínico caracterizado por perdida de peso, la
paciente presenta como enfermedades de base diabetes mellitus, hipertensión arterial,
insuficiencia renal.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Infección por virus de la hepatitis C
• Cirrosis
• Insuficiencia renal en fase dialítica
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus

PRUEBAS DE LABORATORIO
• Serologia para virus de la hepatitis C
• Antigeno especifico Hepatitis B

309
• ALT/AST
• Fosfatasa alcalina
• Bilirrubina
• Creatinina
• BUN

TRATAMIENTO
• Esperar resultados para plan
• Valoración por gastroenterología
• Valoración por medicina interna

1. ¿Como enfoca al paciente?


Teniendo en cuenta que la paciente tiene múltiples enfermedades crónicas es muy difícil
establecer un diagnostico de certeza, por los antecedentes de transfusiones y por las
constantes diálisis practicada se piensa en infección por virus de la hepatitis C, lo cual se
piensa comprobar en la respectivas pruebas de laboratorio.

2. ¿Con que enfermedades haría diagnostico diferencial?


• Cirrosis

3. ¿Con que pruebas de laboratorio haría el diagnostico?


• Serologia para virus de la hepatitis C
• Antigenos específicos Hepatitis B
• ALT/AST
• Fosfatasa alcalina
• Bilirrubina

310
4. ¿Como haría para diferenciar una enfermedad de otra?
• Hepatitis viral: Cuyo cuadro clínico se caracteriza por la presencia de anorexia,
vómitos, fatiga, malestar, artralgia, mialgia, cefalea, fotofobia, faringitis, tos que
puede preceder en 1 o 2 semanas a la aparición de ictericia, el paciente puede
presentar perdida de peso. El hígado se encuentra agrandado, es doloroso. A
nivel de laboratorio hay elevación de AST y ALT, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
alteración en el tiempo de protombina, serologia para hepatitis positiva.
• La cirrosis alcohólica puede ser clínicamente saliente y la sintomatología aparece
luego de 10 o mas años de consumo de alcohol. Los signos y los síntomas
frecuentes de esta patología consiste en la palpación de un hígado duro y
nodular, el tamaño del hígado puede ser normal o estar disminuido o aumentado
de tamaño, otros signos frecuentes son la ictericia, eritema palmar, angiomas en
araña, aumento de tamaño de las glándulas parotidas, lagrimales, acropaquias,
perdida de masa muscular y ascitis con o sin edemas periféricos.

5. TRATAMIENTO
• Interferón alfa
• Interferón mas ribavirina
• Interferón pegylado (PEG-interferón)

311
HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION
NOMBRE: GABRIEL MIRANDA
EDAD: 74 AÑOS
DOCUMENTO: NO RECUERDA
GENERO: MASCULINO
RAZA: MESTIZA
PROCEDENCIA: BARRANQUILLA
NATURAL: BARRANQUILLA
DIRECCION DE RESIDENCIA: KRA 5 NUMERO 45E- 104 BARRIO EL SANTUARIO
TELEFONO: NO POSEE
NIVEL DE ESCOLARIDAD: 3ER AÑO DE BACHILLERATO
OCUPACION: CONDUCTOR DE TAXI
ESTADO CIVIL: CASADO
RELIGION: CATOLICA
REMISION: PUESTO DE SALUD BUENOS AIRES
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: SISBEN
FUENTE DE INFORMACION: FAMILIAR DEL PACIENTE
GRADO DE CREDIBILIDAD: 80%
INICIATIVA PARA LA CONSULTA: VOLUNTARIA EXPONTANEA
FECHA DE INGRESO: 31 DE JULIO DE 2007
LUGAR Y FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA: HOSPITAL GENERAL DE
BARRANQUILLA 15 DE AGOSTO DE 2007

MOTIVO DE CONSULTA:
“DOLOR EN LA ESPALDA”

312
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que su enfermedad inicio aproximadamente 2 meses con un dolor tipo cólico
en la pared abdominal de moderada intensidad, persistente, sin irradiación, que se aliviaba
con la toma de analgésicos orales, presentando además fiebre no cuantificada, durante el
cuadro doloroso.
El día 27 de julio del presente año refiere empeoramiento del cuadro algesico, ya irradiado
hacia la espalda, y con disminución de las funciones motoras de los miembros inferiores,
incapacidad e impotencia de esfínteres anal y vesical, también refiere anorexia y
deposiciones de color aciento de café durante 4 días antes de ingresar por urgencias en el
hospital general de barranquilla.
ANTECEDENTES PERSONALES
Salud en general: regular
Enfermedades de la infancia: no recuerda
Enfermedades de la adolescencia: no recuerda
Otras enfermedades del adulto: refiere diagnostico de colon irritable hace 1 año
aproximadamente. También relata hernia inguinal diagnosticada hace 2 años.
Traumatismos: niega
Quirúrgicos: relata operación de cataratas hace 2 años.
Transfusiones: niega haber sido transfundido
Alergias: niega alergias a medicamentos, alimentos, sustancias químicas, mascotas, etc.
Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, hepatitis, tétano, fiebre amarilla,
difteria.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
• HABITOS ALIMENTICIOS: refiere tener una alimentación balanceada con frutas,
verduras, proteínas, carbohidratos, alimentos ricos en fibra, niega el consumo de café.
• HABITOS SOCIALES: Refiere consumo de cigarrillos por mas de 7 años, refiere
consumo de alcohol de forma ocasional, niega consumo de drogas.

313
ANTECEDENTES FAMILIARES
• PADRE: fallecido por crisis hipertensiva.
• MADRE: fallecida por causas naturales.
• Niega antecedentes de enfermedades heredofamiliares, como diabetes, cardiopatías,
etc.

REVISION POR SISTEMAS


SÍNTOMAS GENERALES: refiere perdida de peso, desde hace un año aproximadamente sin
causa aparente, fiebre.
PIEL Y FANERAS: relata ulceraciones cutáneas en la piel de la rodilla y muslos.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OJOS: refiere: disminución de la agudeza visual
SISTEMA RESPIRATORIO: refiere disnea.
SISTEMA DIGESTIVO: relata dolor abdominal, hematemesis, melena, estreñimiento.
SISTEMA GENITO-URINARIO: Relata: polaquiuria, tenesmo, nicturia, incontinencia, orina
turbia.
SISTEMA LOCOMOTOR: relata dolor en miembros inferiores así como disminución de la
fuerza.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
• Presión arterial: 130- 80 mmHg acostado
• Frecuencia cardiaca: 84 latidos por min
• Frecuencia respiratoria: 24
• Pulso radial brazo derecho: 80 l/min
• Temperatura: 36 º c
• Talla: no se le medio por que no se disponía de metro
• Peso: no fue tomado.

314
DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE:

El paciente presenta una edad aparente que coincide con la edad cronológica, con un mal
estado de salud, con un estado nutricional bajo, de tipo normilineo, con fascie álgica, en
decúbito dorsal obligado, en alerta, consciente, orientado en las cuatro esferas, con una
buena memoria, posee un lenguaje coherente, poco fluido, aparenta tener una enfermedad
crónica, paciente colaborador, amigable con buen sentido del humor, no expide malos olores,
presenta en su mano izquierda un catéter para administración de líquidos parenterales.
EXAMEN TOPOGRAFICO

• Piel: presenta erupciones y ulceraciones cutáneas en la región de la rodilla y la parte


superior de ambos muslos.
• Ojos: visión borrosa
• Oídos: dolor a la palpación del trago, presencia de cerumen en el conducto auditivo
externo.
• Boca: presencia de halitosis, caries dentales, y de placas en la base de la lengua.

TORAX Y PULMONES:
INSPECCION PASIVA: tórax simétrico no presenta depresión. No presenta lesiones
primarias como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y
pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, cicatrices, fisuras,
manchas, no presenta tirajes ni circulación colateral.
INSPECCION ACTIVA: el paciente presenta ritmo regular.
PALPACION: elasticidad y expansibilidad presentes normales
Vibraciones vocales presentes.
Percusión: en la región anterior, lateral y posterior de ambos hemotórax hay presencia del
claro pulmonar.

315
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular presente en hemotórax izquierdo y derecho, no se
encontró egofonía. No hay presencia de crepitos, roncos ni sibilancias.
CORAZON:
Inspección: no se observo el punto de impulso máximo, no hay ingurgitación yugular, ni
edema, ni cianosis.
Palpación: el punto de impulso máximo se encuentra en la línea media clavicular, quinto
espacio intercostal, no hay presencia de edema
Auscultación: presencia del primer y segundo ruido sin desdoblamiento de estos, no hay
presencia de soplo, ni ruidos sobre agregados.
ABDOMEN:
Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo
en posición central e invertido, con ensanchamiento de leve de los flancos. No hay presencia
de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales,
maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras,
manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación
colateral o masas visibles.la disposición del vello es androide.
Auscultación: en los flancos el peristaltismo normo-activo, no hay presencia de soplos
arteriales en flaco, ni región peri-umbilical. Con el método del rascado no se detecto
hepatomegalia.
Palpación superficial: abdomen depresible, doloroso a la palpación y a la digito presión en la
región epigástrica y mesogástrica, no hay presencia de masas, ni diastasis de rectos.
Palpación profunda: No se palpa ninguna víscera, ni masa. . Se encuentran negativo el signo
de murphy, rovsing, mc burny.
Signo de blumberg: positivo
Percusión: presentaba timpanismo en toda la región abdominal, excepto en región hepática.

NERVIOSO: SIGNO DE BABINSKI POSITIVO


Sensibilidad: presente en ambos miembros inferiores
Respuesta a estímulos dolorosos: positivo.

316
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
MASA EN CABEZA DE PANCREAS
COMPRESION MEDULAR
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

RESUMEN SEMIOLOGICO
Dolor en toda la región abdominal de intensidad 8/10, sin irradiación al inicio, posteriormente
se le irradio hacia la espalda, incapacidad e impotencia de esfínteres vesical y anal, perdida
de la fuerza muscular en miembros inferiores. Deposiciones en cuncho de café.

1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?

Teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad del paciente podríamos pensar en


principio en una pancreatitis crónica por el tiempo de inicio del cuadro clínico y por la
sintomatología, dolor abdominal difuso, que luego se irradio hacia la espalda, pero llama la
atención la limitación física que después de unas semanas acarrea el dolor produciendo en el
paciente incapacidad para caminar y cumplir sus actividades cotidianas, e incontinencia de
esfínteres anales y vesicales de manera casi que inmediata, lo que nos sugeriría una
compresión medular posiblemente por proceso neoplásico de la glándula pancreática o por
una masa retroperitoneal. Sin embargo hay presencia de melenas lo que nos enfoca además
por una hemorragia de vías digestivas altas.

2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

• Colecistitis
• Infarto de miocardio
• Hemorragia de vías digestivas altas
• Ulcera péptica perforada

317
• Pancreatitis aguda
• Apendicitis

3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?

• TC DE COLUMNA
• ECOGRAFIA DE ABDOMEN
• ENDOSCOPIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS
• AMILASA SERICA Y EN ORINA
• HEMOGRAMA

4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?

- La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que da niveles elevados de amilasa sérica,


pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, lateralizado y no
se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía.
- El infarto de miocardio puede empezar con un dolor en epigastrio e irradiarse a
espalda, pero por lo general va acompañado de otros síntomas como disnea, el dolor
es de tipo opresivo y se podría diagnosticar mediante un ECG, o con las enzimas
cardiacas.
- Hemorragia de vías digestivas altas: puede estar asociado o no, pero clínicamente no
hay semejanzas que puedan confundirnos en el diagnostico solo por el dolor en la
pared abdominal, se solicitaría en este caso una endoscopia de vías digestivas altas,
hemograma, y coprológico (sangre microscópica).
- Ulcera péptica perforada se puede identificar por la radiografía y endoscopia
gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre.
- Apendicitis aguda: el dolor es de comienzo insidioso hasta alcanzar el umbral de dolor
máximo por lo general va acompañado de vómitos, fiebre y se irradia a la zona

318
periumbilical hasta alojarse en la fosa iliaca derecha, se podría afirmar el Dx mediante
el examen físico y ecografía de abdomen.

5. ¿TRATAMIENTO?

• Analgésicos
• Líquidos y coloides intravenosos para mantener la volemia.
• Quirúrgico

319
HISTORIA CLINICA

Historia Clínica Nº: 21.460.218


Fecha de realización: octubre 13 2007
Hora de realización: 9:15am
Lugar de realización: hospital general de barranquilla

Datos de identificación
Apellidos: cabrera torres
Nombres: Elba isabel
ID: 21.460.218
Edad: 27 años
Sexo: femenino
Raza: negra
Estado civil: soltera
Régimen de Seguridad Social: sisben
Naturalidad: choco
Procedencia: Barranquilla
Residencia: 7 de abril
Teléfono: no tiene
Ocupación: ama de casa
Religión: cristiana
Referencia: referida del hospital de soledad
Iniciativa para la consulta: Voluntaria, espontánea
Fuente de información: Paciente
Credibilidad de la información: 90%
Lugar de realización: hospital general de barranquilla
Fecha de ingreso: 10 de octubre 2007

320
Motivo de consulta
“estoy amarilla”

Enfermedad Actual
Paciente refiere, que su enfermedad se inicio aproximadamente una semana, con dolor en
hipocondrio derecho de moderada intensidad, concomitantemente presento fiebre alta no
cuantificada de predominio nocturno, además de cefaleas constantes, mialgias, artralgias,
vómitos de contenido alimentarios en numero de 3 por día, anorexia, adinamia. Refiere que al
siguiente día de haber presentado los síntomas noto un ligero color amarillo en las manos y
pies, que con el transcurso de la semana se incrementando hasta las mucosas y con mas
intensidad, con el agravamiento de los síntomas y coluria, motivo por el cual decide internarse
en el hospital general de barranquilla.
Antecedentes Personales
Patológicos
Enfermedades de la infancia: afirma anemia falciforme diagnosticada desde la edad de 14
años.
Niega: haber presentado sarampión, paperas, varicela, rubéola, difteria, amigdalitis, fiebre
reumática, otitis, meningitis, poliomielitis, fiebre tifoidea y tuberculosis primaria.
Enfermedades de la Adolescencia: niega: tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria,
eczemas, rinitis, sinusitis y neumonía, sarampión, varicela.
Enfermedades de adulto: niega: problemas cardiacos, pulmonares, diabetes.
Gastritis
Hospitalizaciones: afirma hospitalizaciones por la anemia falciforme,
Quirúrgicos: niega intervenciones quirúrgicas
Traumatismo o fractura: niega haber tenido fracturas u otro tipo de traumas.
Alergias: niega ser alérgico a medicamentos y alimentos.

Medicamentos habituales: no toma ninguna clase de medicamentos.


Transfusiones: afirma transfusiones.

321
Inmunizaciones: refiere tener todas las vacunas.
Antecedentes ginecostetricos
Menarquia
Primera mestruación: 12 años
Paridad: 2 hijos
Ciclo mestrual: eran irregulares
Citología Cervicovaginal: se practico una hace tres meses
Psicosociales
Hábitos…
Alimenticios: refiere consumir toda clase de alimentos bajos en grasa y sal
Alcohol: niega consumir alcohol
Café: niega consumir café.
Cigarrillo: niega consumir cigarrillo.
Drogas: niega haber consumido sustancias psicoactivas
Estilo de vida…
Educación: hasta 1 de primaria
Situación económica: precaria
Historia laboral: ama de casa
Vivienda: la casa esta hecha de palmas, no con viven animales con ella, no hay camas
donde dormir, no hay servicios públicos, no posee baños.
Refiere: vivir cerca a un arroyo.
Sector socio económico: 1
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: sufría de problemas cardiacos
Padre: niega haber tenido alguna enfermedad.
REVISION POR SISTEMA
Síntomas generales
Refiere pérdida de peso, fiebre, adinamia, anorexia, escalofrío, diaforesis, e insomnio,
ictericia.

322
Piel y faneras
Presenta cambios en la coloración de la piel, vesículas, erupciones cutáneas, prurito, eritema,
Refiere ictericia en manos, pies y mucosas
Cabeza
Refiere: cefalea como una opresion a nivel global todo el día
Cuello
Refiere presentar dolor al realizar los movimientos de rotación, flexión, inclinación y extensión.
Niega: masas y ganglios.
Sistema neurosensorial
Ojos:
Refiere: tener disminución de la agudeza visual diplopía, fotofobia ardor ocular uso de lentes.
Niega: lagoftalmo, exoftalmos, enoftalmo, miopía, hipermetropía, astigmatismo, ictericia
conjuntival, dolor, secreciones, sequedad notoria, y escotomas.
Oídos: niega tener disminución de la capacidad auditiva, otalgia, otorrea, otoliquia, otorragia,
tinnitus, prurito, abundancia de cerumen y vértigo.
Nariz: niega tener disminución de la capacidad olfativa, epistaxis, rinorrea, rinoliquia, sinusitis,
rinitis, prurito, hiposmia, anosmia, cacosmia, parosmia, obstrucción nasal y estornudos
frecuentes.
Boca:
Niega tener disminución de la capacidad gustativa, gingivitis, gingivorrea, gingivorragia,
xerostomia, halitosis, ulceraciones, glositis, utilización de prótesis, dificultad de la apertura de
la boca, estomatitis, queilosis, asialgia, dolor de garganta, leucoplasia, lengua saburral y
cialorrea.
Sistema respiratorio Niega disnea, dolor en punta de costado, ortopnea, trepopnea, cianosis,
sudoración nocturna, hemoptisis y estrías hemoptóticas. Tos seca sin expectoración y es
combe negativo
Sistema Cardiovascular: Refiere taquicardias, dolor precordial, disnea.
Sistema gastrointestinal

323
Afirma pérdida del apetito, náuseas, vómitos, eructos excesivos, gases intestinales, tenesmo,
pirosis,
Sistema genitourinario
Afirma: disuria
Sistema locomotor
Niega dolor cervical, tumefacciones articulares, deformidades articulares, rugidos articulares,
calambres nocturnos, edema articular y poliarticular.
Sistema hematopoyético
Afirma anemia,
Sistema endocrino
Hipófisis: Niega cambios en la configuración de la cara, aumento en el tamaño de las manos,
ausencia del vello pubiano, fatiga extrema.
• Tiroides: Niega: Temblores, Sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoración, cambios en
el cabello, cambios emocionales.
• Paratiroides: Niega cambios óseos, fracturas espontáneas, ostealgia, artralgias..
• Adrenales: Niega: Cambios en la pigmentación de la piel, Sudoración, Lipotimia, Estrías en la
piel, Cambios en el tono de la voz, Cambios en la configuración de la cara,
• Páncreas: Niega: Polifagia, Polidipsia, Pérdida de peso involuntario. Y poliuria.

EXAMEN FISICO
Signos vitales
Presión arterial: 110/60 Lat. /minutos.
Pulso: 70 Lat./min.
Frecuencia cardiaca: 72 Lt/min
Frecuencia respiratoria: 18r/minutos
Temperatura: no cuantificada

Descripción general

324
Paciente conciente, orientado en persona, tiempo y espacio, con fascie pálida y biotipo
normolineo; cuya edad cronológica no concuerda con la aparente. Se encuentra en posición
de cubito dorsal indiferente, con mal estado general y regular estado músculo nutricional y
aparenta enfermedad aguda.
Cabeza
Paciente normocéfalo que a la inspección muestra buena implantación pilosa de color canus y
con abundante cabello, y líneas de Jadelot (frontales, oculocigomáticas, nasolabiales y
mentonianas) presentes; no se observa dermatitis seborreica ni zonas descamativas.
Refiere parálisis fascial del lado derecho.
A la palpación no se aprecian protrusiones, hundimientos, crepito, zonas hiperalgésicas ni
desprendimiento del cabello.
Y los puntos de valleix no presentan dolor.
Ojo A la inspección presenta buena población de las cejas con buena implantación,
movimientos oculares y palpebrales simétricos, signo de Bell negativo, buena implantación de
las pestañas, presenta una marcada ictericia,
Nariz A la inspección se encuentran vibrisas y mucosa hiperémicas, no presenta secreciones,
cuerpo extraño, ni desviación del tabique.
Oído A la inspección se muestran orejas simétricas y bien implantadas. En la otoscopia la
membrana timpánica se encuentra en buen estado, se observa poco cerumen en el conducto
auditivo externo y no hay presencia de secreciones ni cuerpo extraño.
A la palpación de la apófisis mastoidea no se encontraron cadenas ganglionares evidentes ni
presencia de dolor.
Boca Paciente que a la inspección se le observan labios de color ictérico.
Cuello A la inspección se encuentra cuello simétrico con todos los movimientos de rotación,
inclinación, flexión y extensión normales; no se observa danza carotídea, ingurgitación yugular
ni masas.
A la palpación se encuentra tráquea de consistencia y posición normal, no se aprecian masas
ni ganglios.
A la auscultación no se escucha soplo tubárico ni carotídeo.

325
Pulmonar
Inspección Estática: simétrico, normoconfigurado, de tamaño promedio, centrado, móvil, sin
presencia de lesiones primarias (petequias, equimosis, hematomas, ulceras), ni segundarias
(cicatrices, fístulas, masas, tatuajes), sin tirajes intercostales, sin presencia de circulación
colateral, pulsaciones, aleteo nasal, cianosis y no hay abobamiento del tórax y no presenta
deformaciones.
Inspección Dinámica: Respiración abdominal, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por
minuto, ritmo regular, amplitud disminuida.
Palpación No hay presencia de masas, abombamiento, dolor toráxico, dolor en los espacios
intercostales, la expansibilidad y movilidad toráxica están normales el fremito vocal se
encuentra normal.
Percusión Presencia de claro pulmonar en la región anterior del tórax, en el hemitorax
derecho matidez hepática en el 5 espacio intercostal, en el hemitorax izquierdo matidez en la
región cardiaca y presencia de claro pulmonar en la región posterior del tórax.
Auscultación
Respiración alveolar normal en ambos hemitorax, respiración laringotraquial presente en la
región supraclavicular.
En la parte posterior del tórax no hay presencia de estertores crepitantes,
No hay presencia de respiración ruda, ni soplos pulmonares, ni ruidos adventicios, ni frotes
pleurales, el fremito vocal se encuentra normal y el murmullo vesicular se encuentra normal Y
a la auscultación de la voz no hay anormalidad.

Cardiaca
Inspección somática general: la paciente se encuentra acostada en la camilla, pero no
depende de tal posición para estar cómodo. Su facies es pálida, presenta edema de
miembros inferiores del miembro izquierdo, sin presencia de cianosis, rubicundez.
Inspección de la región precordial: se presenta el PMI en el V espacio intercostal linea
medio clavicular, no presenta pulsaciones anormales.

326
Palpación: no hay dolor de la región precordial; presenta el choque o latido cardiaco en el
quinto espacio intercostal izquierdo. No hay presencia de vibraciones valvulares, ni fremito, ni
galope.
Percusión: matidez del corazón en los límites del área cardiaca
Auscultación: primer y segundo ruido cardiacos presentes, con normal intensidad, ritmo
regular, timbre normal, y no presenta clic, chasquidos, galope, ni frotes pericardios.
ABDOMEN:
A la inspección se observan un abdomen plano en S itálica, sin deformaciones, sin cicatrices,
sin masas ni estrías, disposición del vello púbico ginecoide.
A la auscultación: peristalsis aumentadas, no se auscultan soplos, se encontró hepatomegalia
con el método del rascado.
En la palpación dolor en hipocondrio derecho, se palpo hepatomegalia de 6-7 cm por debajo
del reborde subcostal.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Hepatitis vírica
• Leptospirosis

RESUMEN SEMIOLOGICO:
• Dolor en hipocondrio derecho
• Ictericia generalizada
• Vómitos, nauseas
• Adinamia, astenia, mialgias, cefaleas.
• Fiebre

6. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?

327
La paciente es enfocada según su cuadro clínico como hepatitis vírica probablemente una
hepatitis A debido a sus datos epidemiológicos como higiene y salud pública así como los
servicios básicos que este caso son precarios.
Teniendo en cuenta su sintomatología como es el dolor en hipocondrio derecho, vómitos,
astenia, mialgia, fiebre, coluria y a la exploración física hepatomegalia y el color ictérico bien
marcado nos orienta a pensar en hepatitis vírica.

7. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

• Leptospirosis
• Hepatitis vírica y sus clasificaciones(A, B, C, D)
• Mononucleosis infecciosa
• Citomegalovirus
• Herpes simple
• Virus coxsackie
• Toxoplasmosis
• Colecistitis aguda
• Coledocolitiasis

8. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?

Transaminasas AST Y ALT


Bilirrubina total.
PCR
Ecografía

328
Tiempo de protrombina
Antígenos anti HAV, HBV, HCV, HDV
GOT y GPT
Fosfatasa alcalina

9. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?

Ciertas enfermedades víricas, como la mononucleosis infecciosa o las debidas a


citomegalovirus, herpes simple y virus coxsackie, así como la toxoplasmosis, pueden
compartir determinadas características clínicas con la hepatitis vírica y originar una elevación
de las aminotransferasas séricas y, con menor frecuencia, de la concentración de bilirrubina
sérica. Análisis como la determinación de anticuerpos heterófilos y las pruebas serológicas
para identificar estos agentes pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial si las
determinaciones de HBsAg, anti-HBc, IgM anti- HAV y anti-HCV son negativas. Casi todas las
infecciones víricas generales pueden producir elevaciones de las aminotransferasas; otras
causas raras de lesión hepática que se confunden con hepatitis vírica son las infecciones por
Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacterias y Pneumocystis.
Es muy importante recoger con cuidado los antecedentes de toma de medicamentos, puesto
que muchos fármacos y algunos anestésicos pueden producir un cuadro de hepatitis aguda o
de colestasis. También hay que tener presente la hepatitis alcohólica, aunque las
concentraciones de aminotransferasas séricas no suelen estar tan elevadas y se observan
otros estigmas de alcoholismo. La presencia en la biopsia hepática de infiltración grasa,
reacción inflamatoria neutrófila y "hialina alcohólica" son datos que apoyan un origen
alcohólico de la lesión hepática más que vírico. Dado que la hepatitis aguda puede
manifestarse con dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, fiebre e ictericia, es
frecuente confundirla con colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente. Los
pacientes con hepatitis aguda toleran mal la cirugía y por tanto es importante excluir este
diagnóstico; y, en casos poco claros, puede ser necesario realizar una biopsia hepática
percutánea antes de la laparotomía.

329
Otra situación clínica que puede remedar una hepatitis aguda es la insuficiencia ventricular
derecha con congestión hepática pasiva, o los síndromes de hipoperfusión, como el que
acompaña a choque, hipotensión grave o insuficiencia ventricular izquierda.

10. ¿TRATAMIENTO?
En la hepatitis B, 99% de los adultos previamente sanos que presentan un cuadro clínico
evidente de hepatitis aguda se recuperan del todo; por tanto, es poco probable que el
tratamiento antivírico mejore las tasas de recuperación, y no es necesario emplearlo. En los
casos raros de hepatitis B aguda grave, se ha intentado con éxito el tratamiento con
lamivudina en dosis de 100 mg/día por vía oral.
En los casos típicos de hepatitis C aguda, la recuperación es rara y la progresión a la hepatitis
crónica es la norma; el tratamiento con interferón alfa (3 millones de U por vía
subcutánea tres veces por semana). Hepatitis C crónica, que es la administración de
interferón pegilado de larga acción más ribavirina,
Es deseable que la dieta sea hipercalórica, y dado que muchos pacientes sienten náuseas al
final del día, el aporte calórico principal se tolera mejor por la mañana. La nutrición intravenosa
es necesaria en la fase aguda si el paciente sufre vómitos persistentes y no puede alimentarse
adecuadamente por vía oral. Hay que evitar los medicamentos que causan reacciones
adversas, como colestasis, y aquéllos que son metabolizados por el hígado. Si surge prurito
intenso, es útil la colestiramina. La corticoterapia no es útil en la hepatitis vírica aguda,
incluso en casos graves que se acompañan de necrosis confluente, y puede ser peligrosa.

HISTORIA CLINICA

330
Historia clínica Nº: 12485123
Lugar de realización: hospital general de Barranquilla.
Fecha de realización: 15 de Septiembre de 2007

DATOS PERSONALES
Nombres: Lilia maría
Apellidos: Peña Jiménez
Edad: 30 años
Documento de identificación: 12485125 Barranquilla
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Estado civil: soltera
Régimen de seguridad social: subsidiado
Naturalidad: Barranquilla, Atlántico
Procedencia: Barranquilla;
Residencia: 3561107
Escolaridad: Bachiller Académico
Ocupación: Asesora
Religión: Católica
Grado de credibilidad: 95%
Iniciativa para la consulta: voluntaria espontanea
Fecha de ingreso: 12 de septiembre de 2007

MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en la barriga”

ENFERMEDAD ACTUAL

331
Paciente refiere que su enfermedad inicio hace mas o menos 1 año de evolución, el cual se ha
exacerbado en las últimas 2 semanas, caracterizado por dolor tipo cólico en hipocondrio
derecho, que se acompañaba de nauseas y vomito no cuantificado en cualquier hora del día
de aspecto bilioso y contenido alimentario, refiere fiebre no cuantificada, de tipo continua
presentaba ictericia, razones por las cuales acudió al servicio de urgencia del Hospital de
Barranquilla.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS EN LA INFANCIA: Niega parotiditis, varicela, sarampión y rubéola
PATOLOGICOS ADULTO: Niega HTA, diabetes mellitus
QUIRÚRGICOS: Se realizo cesárea hace 5 años
TRAUMÁTICOS: Niega haber sufrido algún trauma
HOSPITALIZACIONES: Después de cesárea
ALÉRGICOS: Niega algún tipo de alergias.
TRANSFUSIONALES: Refiere no haber recibido unidades de glóbulos rojos, leucocitos y/o
plaquetas.
FARMACOLÓGICO: No refiera consumir ningún tipo de medicamento
GINECOOBSETRICOS:
Fecha de última menstruación: 4 de Marzo
Ciclos regulares
Menarquía 13 años de edad

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre hipertenso
REVISIÓN POR SISTEMAS:
CABEZA: niega cefalea, mareo y traumas

OJOS: no hay pérdida de la visión, sin lagrimeo espontáneo, sequedad, dolor, congestión,
fotofobia, ni fosfenos,

332
OÍDOS: refiere xantosmia sostiene no presentar dolor, sordera, secreción, vértigo, ni
acufenos.
NARIZ: refiere no tener dolor, epistaxis, alteración del olfato, desviación del tabique,
obstrucción nasal, o rinorrea.
BOCA: refiere mucosa amarillenta. No presenta, sequedad de boca, ulceraciones, pérdida del
gusto, gingivitis, glositis, o halitosis.
CUELLO: niega padecer de dolor, adenopatías o agrandamiento de la tiroides, tortícolis, ni
limitación funcional.
CARDIO: no presenta, taquicardia, palpitaciones, disnea, ni dolor precordial.
RESPIRATORIOS: no refiere dolor toráxico, tos, expectoración, hemoptisis, disnea, cianosis
ni vomica.
GASTROINTESTINAL: afirma dolor abdominal, nauseas, vómitos. Afirma diarrea,
estreñimiento, hematemesis, melenas o rectorragia.
GENITOURINARIO: niega de dolor lumbar, disuria, poliaquiuria, nicturia, hematuria, leucorrea
o secreciones.
ENDOCRINO: Presenta anorexia, astenia y adinamia. Niega temblor, poliuria, polifagia y
polidipsia.
HEMATOLOGICO: Refiere mareos, fatiga y astenia.
PIEL: No presenta ninguna lesión primaria, ni secundaria.
LOCOMOTOR: Niega mialgias y artralgias.
NEUROLOGICO: No sufre, paresias, parestesias, hemiplejias, hemiparesias, convulsiones,
sincopes o lipotimias
EXAMEN FISICO:

TA: 120/70
FC: 61x min’
FR: 16 x min’
T°: 37ª
Pulso: 59 x min

333
Estado General: Paciente alerta, conciente, orientada en sus tres esferas, que responde a
estímulos verbales, que se encuentra en decúbito supino, con de fascie álgida, biotipo
morfológico normolíneo, en el cual la edad cronológica corresponde con la edad aparente con
un buen estado músculo nutricional.
CRÁNEO Y CARA:
Inspección: Normocéfalica, cabello bien implantado, no quebradizo, sin lesiones a nivel del
cuero cabelludo.
Palpación: no se encuentran deformidades, no siente dolor, ni se encuentran tumoraciones.
CUELLO:
Inspección: Se encuentra cuello simétrico, con movimientos normales, sin dolor al hacerlos,
sin adenopatías ni ingurgitación yugular.
Palpación: no se palpan masas, ni adenopatías.
PIEL Y FANERAS:
Paciente presenta ictericia moderada, niega caída del cabello, prurito generalizado, maculas,
pápulas, pústulas, tatuajes, fragilidad de las uñas, lagrimeo, rinorrea, rinorragia, odontalgia.
PULMONES
Inspección: se encuentra tórax simétrico, movimientos respiratorios sin dificultad ausencia de
tirajes. Sin deformaciones en la columna vertebral, esternón o costillas.
Palpación: La expansibilidad y elasticidad pulmonar es adecuada y hay vibraciones vocales
presentes en ambos hemitórax.
Percusión: área de submatidez cardiaca en el 3 espacio intercostal izquierdo, y matidez en el
4 y 5 espacio intercostal izquierdo.
Auscultación: murmullo vesicular presente con ausencia no hay presencia ni de crepito,
sibilancia, roncus, pectoriloquia o broncofonía.
CORAZÓN:
Inspección: en el área precordial no se observan depresiones, protrusiones o pulsaciones
anormales.

334
Palpación: el punto de máximo impulso esta localizado en el 5 espacio intercostal en la línea
medio clavicular izquierda. No se palparon pulsaciones anormales.
Percusión: área de submatidez cardiaca en el 3 espacio intercostal izquierdo, y matidez en el
4 y 5 espacio intercostal izquierdo.
Auscultación: en los focos aórtico, pulmonar, tricúspide y mitral no se auscultaron soplos ni
ruidos sobre agregados, ruidos rítmicos, audibles, de buen tono.
ABDOMEN:
Inspección: se encuentra abdomen de aspecto normal, cicatriz de cesárea, ausencia de
circulación colateral, petequias, signos hemorrágicos, telangiectasias y eritema.
Auscultación: peristalsis positiva.
Palpación: Hay dolor a la palpación en hipocondrio derecho signo de Murphy +, no se palpan
masas o visceromegalias, ni signos de irritación peritoneal.
Percusión: presencia de timpanismo en epigastrio, hipogastrio, mesogastrio, flanco derecho e
izquierdo. Presencia de matidez y submatidez en hipocondrio derecho (región hepática).
Diagnostico Presuntivo
• Colédocolitiasis
• Colecistitis

Resumen Sindromatico:
• Ictericia
• Dolor en hipocondrio derecho irradiado
• Nauseas y vomito

11. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?


El cuadro clínico del paciente es compatible con coledocolitiasis ya que sus síntomas como
dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho, el aspecto ictérico de las mucosas, además de
nauseas y vómitos nos orientarían a una patología de tipo biliar, anexando al cuadro, el

335
examen físico signo de Murphy positivo. Sin embargo es necesaria la diferenciación con
inflamación de la vesícula biliar, que es muy probable en este caso.

12. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?


Pancreatitis aguda
Colecistitis
Apendicitis aguda
Ulcera péptica

13. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?

• Hemograma
• Lipasa
• Amilasa sérica y en orina
• Ecografía abdominal
• Niveles de Bilirrubina
• Biopsia
• TC

14. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?

PANCREATITIS AGUDA: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las
formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada,
se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso.
La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la
glándula.
Las nauseas y los vómitos ocurren en el 75% de los casos, son por lo general difíciles de
controlar y pueden producir en el paciente rápidamente un desequilibrio electrolítico.

336
La ictericia que este caso ha estado presente, es un signo muy común también en las
enfermedades pancreáticas y se logra verificar mediante la determinación de bilirrubina
directa.
El signo de Cullen y el de Grey tumer que se caracteriza por manchas cianóticas en las
regiones peri-umbilical y flancos respectivamente; pero cuando ocurren inducen la forma
necro-hemorrágica de la enfermedad.

APENDICITIS AGUDA: El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal de tipo visceral,
secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz. Suele estar mal
localizado en las regiones periumbilical o epigástrica. En 50 a 60% de los casos hay náuseas
y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea.
Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más
probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la
cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo
parietal.
COLECISTITIS: Es una de las entidades de difícil diagnostico diferencial, sin embargo puede
coexistir y dar a su vez manifestaciones, es útil la ecografria abdominal y la resonancia
magnética así como la gammagrafía.
ULCERA PEPTICA: se puede identificar por la radiografía y endoscopia gastrointestinal
superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre.

5. ¿TRATAMIENTO?

• Colecistectomía

337
HISTORIA CLÍNICA

FECHA: 30/08/07 Nº 9.289.994

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Julio Cesar Pinedo Bossio


Documento de identidad: C.C. 9.289.994 de Barranquilla (Atlántico)
Edad: 33 años
Genero: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Régimen de Seguridad Social: Contributivo
Entidad: salucoop
Ubicación Geográfica:
Natural: Turbaco (Bolívar)
Procedencia: Valledupar (cesar))
Residencia: Barranquilla (Atlántico), Barrio Hipódromo calle 32 # 27c-132
Escolaridad: Bachiller.
Profesión u oficio: Técnico en iluminación y sonido.
Religión: cristiano.
Iniciativa para la consulta: espontánea orientada por familiar.
Fuente de información: paciente.
Credibilidad: 95 %
Lugar de realización de la historia: Hospital General de Barranquilla
Fecha de ingreso del Paciente: 24/08/07

338
MOTIVO DE CONSULTA

“cólico abdominal”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que el cuadro clínico que inicio aproximadamente el día 24/08/07 que inicio
con sensación de plenitud gástrica en epigastrio y flanco derecho que fue incrementándose
hasta convertirse en fuerte dolor, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en
fosa ilíaca derecha donde se convirtió en un dolor punzante de intensidad 6 en escala de 1 a
10. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Relata además haber presentado fiebre
no cuantificada, y haber consumido de forma empírica buscapina, sin presentar mejoría
alguna del dolor, motivo por el cual decide consultar.
ANTECEDENTES PERSONALES
Salud en General: buena.
Antecedentes de la infancia: Paciente refiere, varicela, EDA, parotiditis.
Adolescencia: Niega antecedentes de enfermedades infecciosas, fiebres reumáticas
Enfermedades del Adulto: afirma Hipertensión desde hace 9 años, Niega; Diabetes Mellitus,
Dislipidemias, Osteoporosis, Artritis reumatoidea, Tuberculosis, Enfermedades renales,
Paludismo.
Antecedentes Patológicos no psiquiátricos: Niega.
Antecedentes Quirúrgicos: Niega.
Antecedentes Traumáticos: Niega traumatismos ni lesiones.
Antecedentes Hospitalarios: Niega.
Antecedentes Tóxico-alérgicos: Niega alergias a medicamentos o alimentos.
Antecedentes Farmacológicos: Niega.
Transfusiones: Niega transfusiones.
Inmunizaciones: Hepatitis, TB, triple viral, pentavalente, Sarampión

339
Grupo Sanguíneo: O Rh +.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos: consume alcohol regularmente, cigarrillos 1 caja diaria desde los 20 años niega
consumo de sustancias psicoactivas, tinto, otros.
Alimenticios: paciente consume comida balanceada. Come tres veces al día.
Actividad deportiva: El paciente no realiza ninguna actividad deportiva.
Hogar: El grupo familiar del paciente esta constituido por 4 integrantes, con quienes ha tenido
relaciones normales. Refiere vivir en casa de material, posee los revivíos básicos luz,
alcantarillado y agua y teléfono.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre y Madre vivos Hipertensos.

REVISIÓN POR SISTEMAS


SINTOMAS GENERALES:
Afirma: Astenia, adinamia, fiebre no cuantificada.
Niega: insomnio, pérdida de peso, escalofríos, cefalea, nauseas, vómitos.
PIEL Y ANEXOS:
Afirma:
Niega: cambio en la coloración de la piel, ulceras, ictericia, maculas, pápulas, petequias,
equimosis, hiperhidrosis, pústulas, hipertricosis, alopecia, uñas quebradizas, hematomas,
trastornos del vello corporal, ampollas, queloides.
OJOS:
Afirma: Buena agudeza visual.
Niega: Diplopía, fotofobia, escotomas, dolor, ardor, lagoftalmos, exoftalmos, conjuntivitis,
edema de parpados, estrabismo.
OÍDOS:

340
Niega: Secreciones, tinnitus, vértigo, disminución de la capacidad auditiva, otorrea, otalgia,
otorragia, otoliquia.

NARIZ:
Niega: Obstrucción, alteraciones de la capacidad olfatoria como anosmia, hiposmia,
hiperosmia, cacosmia, rinitis, epistaxis, rinorragia, rinorrea, dolor, prurito.
BOCA:
Afirma:
Niega: Sialorrea, lesiones en los labios, xerostomia, disminución del gusto, gingivitis, ulceras
en lengua, disfagia, odinofagia, halitosis, prótesis, aglosia, ictericia, aftas, gingivorragia,
glositis.
RESPIRATORIO:
Niega: Tos, expectoración, hemoptisis, vómica, ortopnea, disnea, taquipnea, dolor al respirar,
pleuritis, neumotórax, hemotórax, bronquitis, laringitis.
CARDIOVASCULAR:
Niega: Dolor precordial, conocimientos previos de soplos cardiacos, cianosis, fiebre,
palpitaciones, claudicación intermitente, edema, ortopnea, disnea, ni disnea paroxística
nocturna.
GASTROINTESTINAL:
Afirma: Epigastralgia, sensación de pesadez, anorexia.
Niega: prurito abdominal, ictericia, nauseas, vomito, cefalea, coluria, heces acolicas pirosis,
flatos, flatulencias, disfagia, diarrea, estreñimiento, hematemesis, melenas, tenesmo,
hemorroides, prurito rectal, antecedentes de ulcera péptica, nauseas, meteorismo, pujo,
hematoquesia, rectorragia, borborismo.
GENITO-URINARIO:
Afirma:
Niega: Disuria, hematuria, incontinencia, cambios en calibre y chorro urinario, nicturia,
tenesmo vesical, cólicos renales, polaquiuria, poliuria, oliguria, coluria parafimosis, fimosis,
prurito genital.

341
SISTEMA NERVIOSO:
Niega: Alteración de la memoria, parálisis, cefaleas, convulsiones, alteración del equilibrio,
temblores, trastorno de la marcha, trastorno del lenguaje, hipersomnia, parasomnia,
irritabilidad, somnolencia, convulsiones, sincope, espasmos, paresias, parestesias, anestesia,
lipotimias.

SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO
Afirma: Adinamia, astenia.
Niega: temblor, artralgias, inflamación articular, luxaciones, deformidades, rugidos articulares,
claudicación, calambres nocturnos, mialgias, esguinces, tendinitis, espasmos, tortícolis,
fracturas.
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Afirma:
Niega: hemorragias anormales, hematomas, equimosis, petequias, adenopatías.
EXAMEN FÍSICO
Descripción General del paciente:
Paciente masculino en decúbito ventral conciente, alerta, sereno, orientado en tiempo,
persona y espacio con aspecto músculo nutricional bueno, atlético, hidratado, fascie
compuesta, colaborador, normolineo, que no emana malos olores, presenta con un lenguaje
coherente, fluido y lógico, con vestimenta adecuada acorde al lugar, posee catéter intravenoso
en región palmar izquierda y cicatriz de McBurney.
Signos Vitales:

• PA: 137/85 mmHg tomada en el miembro superior izquierdo (paciente sentado).


126/80 mmHg brazo derecho.
• Pulso: 79 ppm (carotídeo derecho), 79 ppm (radial izquierdo),
• FC: 80 Lat. / min.
• FR: 17 resp. / min.

342
• Temperatura: 36.6 ºC tomada en axila izquierda

Examen de Piel y Anexos:


Piel de color morena, hidratada, sin cianosis periférica ni central; posee, no se aprecian
lesiones descamativas, petequias, manchas, ulceras, placas, pústulas, nódulos, cicatrices,
esfelides, equimosis, maculas, ni pápulas. Cabello con buena implantación de consistencia
fuerte, sin señal de alopecia ni desnutrición. Buena implantación de uñas y cejas sin
onicorrexis, ni onicomicosis. A la palpación se siente una piel con temperatura normal, con
ausencia de dolor.
Cabeza:
A la inspección encontramos un cráneo normocélafo sin depresiones ni protusiones que
guarda relación con el resto del cuerpo, Cara simétrica, de tamaño normal, redonda, sin
deformidades cutáneas visibles.
A la palpación no se presentan anormalidades en los huesos, dolor, hundimientos, fisuras, ni
tumoraciones.
Ojos:
Parpados sin edema, ptosis, de anchura y movilidad normal, globos oculares con buena
movilidad, sin protusion, escleras y conjuntivas con buena coloración, sin hemorragia, sin
congestión ni petequias, cornea sin cicatrices, ni ulceras, hay presencia del arco senil, pupilas
isocoricas, reflejo de acomodación y fotosensibilidad normales, de pobre agudeza visual, con
buena capacidad de convergencia.
Oídos:
Pabellón auricular sin tofos, conducto auditivo sin secreciones, ni tapones se cerumen, sin
signos de lesión con todos los relieves característicos y ausencia de pilocidad,
A la otoscopia se observa conducto auditivo externo permeable, sin presencia de cerumen,
no se observa pilosidad auditiva. Membrana timpánica de color gris perla y morfología de
aspecto normal sin perforaciones.
Nariz:

343
Bien implantada, de tamaño y forma normal. Sin desviación ni perforación de tabique,
ausencia de cuerpos extraños, fosas nasales permeables con buena implantación pilosa, sin
pólipos ni masas, mucoso húmeda, a la palpación no se presenta dolor en nariz.
Boca:
Labios simétricos, de grosor moderado, comisuras labiales intactas, no presenta cianosis, ni
signos de inflamación. Mucosas oral húmedas, lengua rosada, de apariencia normal al igual
que los movimientos. Ausencia de hemorragia. Sin prótesis superior ni inferior. Amígdalas en
posición y tamaño normal, sin señales de inflamación. Pared posterior de la faringe sin signos
de enrojecimiento o ulceraciones.
Examen de Cuello:
Cuello simétrico, de tamaño normal y formal cúbica, sin limitación a los movimientos, sin
ingurgitación yugular, no presentaba adenopatías, ni edema, se palpa glándula tiroides de
forma y tamaño normal, traquea simétrica, sin desviación, ni dolor. No presento adenopatías
en las cadenas ganglionares submaxilar, retromaxilares, submentoniano y supraclavicular.
A la auscultación se escucha el sonido respiratorio traqueobronquial, hay ausencia de soplos
carotideos.
Examen de Aparato Respiratorio:
Tórax cilíndrico, de tamaño y forma normal, sin lesiones primarias ni secundarias evidentes,
de respiración rítmica de 17 respiraciones x min. Simétrico sin cambios de coloración,. De
respiración toracoabdominal de predominio toráxico, expansibilidad y elasticidad normales, no
se palpan zonas dolorosas ni masas, las vibraciones vocales se encuentran presentes en
todos los campos pulmonares, ausencia de roce pleural, ruido claro pulmonar presente
excepto en áreas cardiaca y hepática donde encontramos matidez. Presencia de ruidos
respiración normales, sin roncus, sibilancias crepitos o subcrepitos.
Examen de Aparato Cardiovascular:
No se aprecian lesiones en el área precordial, y cardiaca, A la inspección se observa el punto
de máximo impulso a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo línea media clavicular. No se
observa ingurgitación yugular, ruidos cardiacos rítmicos de intensidad normal y frecuencia
normal, sin soplos, desdoblamientos, ni galope. Ausencia de soplos carotideos.

344
No se hallan masas, ni trill cardiaco. La matidez cardiaca se halló desde el tercer espacio
intercostal hasta el quinto espacio intercostal izquierdo.
Examen de Aparato Gastrointestinal y Urinario
A la inspección se observa un abdomen con cicatriz en flanco derecho, doloroso a la
palpación, sin depresiones ni deformaciones, sin manchas, ni herniaciones, el sistema piloso
se encuentra normal, ni palpitaciones a nivel epigástrico, cicatriz umbilical en buena posición.
A la auscultación se escucha el peristaltismo normal en número de 4 por minuto. A la
palpación no se detectan visceromegalias, Hay presencia de dolor a la palpación superficial y
profunda en hipocondrio y flanco derecho. No hay presencia de ascitis. La percusión fue
normal, encontrándose timpanismo en todos los cuadrantes abdominales, al igual que en el
espacio semilunar de Traube, a excepción del hipocondrio derecho donde encontramos
matidez hepática de tamaño normal. Diuresis espontánea. Los riñones a la percusión, y a la
palpación profunda están normales.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Apendicitis aguda

RESUMEN SEMIOLOGICO

1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?

El paciente reúne las características epidemiológicas para pensar en apendicitis aguda ya


que esta es mas frecuente en adultos jóvenes y adolescentes además de la sintomatología,
dolor en epigastrio y flanco derecho, que posteriormente se instalo en fosa iliaca derecha ya
siendo el dolor mas intenso, pueden aparecer vómitos y nauseas, el paciente presento
concomitantemente fiebre, y refiere haber ingerido buscapina sin alivio del dolor. Este cuadro
nos orienta a una apendicitis aguda.

345
2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

• Abdomen agudo medico o quirurgico


• Linfadenitis mesentérica
• Gastroenteritis aguda
• Colecistitis aguda
• Ulcera perforada
• Pancreatitis aguda
• Diverticulitis aguda
• Obstrucción intestinal con estrangulación
• Cálculos ureterales.
• Pielonefritis.
3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?

• PARCIAL DE ORINA
• HEMOGRAMA
• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
• TC
• ECOGRAFIA

4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?

Patología gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que


preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea.
La ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia
gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre.
La colecistitis clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, lateralizado y
no se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía.

346
La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la exploración y
radiografías.
Pancreatitis aguda: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las formas
agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada, se
puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso.
La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la
glándula.

5. ¿TRATAMIENTO?

Una vez realizado el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe


proceder a la apendicetomía sin demoras. Estos pacientes no requieren de una preparación
especial para ello se realiza un estudio prequirúrgico mínimo, que consiste en Rx de tórax,
electrocardiograma y valoración cardiológica, análisis de laboratorio (hematócrito, urea,
glucemia y recuento de glóbulos blancos). Ya con los resultados obtenidos (verificar
resultados), afianzamos nuestro DX y de paso descartar otras patologías abdominales, asi
como tambien nos permite procededer a realizar la intervención quirúrgica del Px.

347
HISTORIA CLINICA

No. Historia clínica: 23167763


Lugar de realización: Hospital Barranquilla
Servicio de urgencias Cama No.6
Fecha de realización: 30 de agosto de 2007
Hora: 8:15 am

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: Miguelina Isabel
Apellidos: Arroyo Arias
Documento de Identidad: CC.23.167.763 de Sincelejo
Edad: 69 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Naturalidad: Sincelejo (Sucre)
Procedencia: Barranquilla (Atlántico)
Residencia: Barranquilla (Atlántico)
Grado de escolaridad: no realizo ningún tipo de estudio
Ocupación: Ama de casa
Referencia: no tiene
Régimen de seguridad social: Subsidiado
Entidad a la cual pertenece: Comsalud
Fuente de información: Directa
Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea
Grado de credibilidad: Bueno
Fecha y hora de ingreso: Urgencias 29 de abril de 2007 a las 3:00 pm

348
MOTIVO DE CONSULTA: “Ardor en el estómago”
ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere paciente cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por


dolor urente en el epigastrio, de aparición post-pandrial, de intensidad 6/10, irradiado a todo el
abdomen, sin alivio a la ingesta de antiácidos, concomitantemente manifiesta vómito en
numero de tres, de contenido alimentario. Motivo por el cual asistió al servicio de urgencias
del Hospital Barranquilla donde recibió liquidos parenterales. No relata ninguna otra
sintomatología.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Salud en general: buena


• Enfermedades de la infancia: Relata sarampión, varicela, paperas. Niega amigdalitis,
parotiditis, poliomielitis.
• Otras enfermedades: Relata HTA desde hace 15 años. Niega paludismo, diabetes,
tuberculosis, artritis.
• Traumatismos: Niega fracturas, heridas.
• Quirúrgicos: Relata histerectomía por un mioma hace aproximadamente 20 años e
intervención por cataratas en el ojo derecho hace 5 años.
• Hospitalizaciones: Relata hospitalización por histerectomía.
• Alergias: niega alergia a medicamentos y alimentos
• Medicamentos habituales: Amlodipino, Metoprolol.
• Transfusiones: negadas
• Inmunizaciones: Relata BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

349
Menarquía: 14 años
Última menstruación: 42 años
Gestación: 4
Parto: 3
Aborto: 1
Cesárea. 0
Mortinato: 0
Inicio de vida sexual: 18 años
Planificación: durante 2 años con pastillas
Menopausia: 42 años

ANTECEDENTES FAMILIARES
Relata que su padre murió por trombosis.

ANTECEDENTES SICOSOCIALES- LABORALES


Hábitos: Relata consumo café 1 taza diaria, niega consumo de alcohol, cigarrillos, drogas.
Historia laboral: cocinera durante 39 años
Medio ambiente: vivienda de material, 4 habitaciones, habitan 6 adultos y 2 niños, cuenta con
los servicios básicos de luz, agua y gas.

REVISIÓN POR SISTEMAS


Síntomas generales: Niega fiebre, escalofríos, pérdida de peso, insomnio, diaforesis, astenia,
fatiga, ataxia, mialgia, artralgia.
Piel y faneras: Niega: prurito, manchas, cambio de la pigmentación de la piel, cambio de la
textura de la piel, fragilidad de las uñas y caída del cabello.
Órganos de los sentidos
Ojos: relata alteraciones de la agudeza visual en el ojo izquierdo por cataratas, uso de lentes
y dolor ocular izquierdo. Niega inflamaciones, diplopía, lagrimeo, secreciones, fotofobia.

350
Oídos: Niega alteraciones de capacidad auditiva, otalgia, otorrea, otorragia, otoliquia, prurito,
vértigo, tinnitus.
Nariz: Niega: estornudos, rinalgia, rinorrea, descargas purulentas, epistaxis, prurito nasal,
fetidez nasal, obstrucción, anosmia y cacosmia.
Boca: Relata xerostomía. Niega halitosis, caries dentales, placas, gingivitis, sangrado en
encías, y disminución del gusto
Sistema digestivo: Relata flatulencia. Niega disfagia, regurgitación, reflujos esofágicos,
nauseas, vómitos, pirosis, eructos, diarrea, estreñimiento, pujo, tenesmo, melenas,
rectorragia.
Sistema respiratorio: Niega tos, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, hemoptisis,
dolor al respirar, sibilancias.
Sistema Cardiovascular: Relata varices en miembros inferiores. Niega dolor precordial,
palpitaciones, cianosis, dolor torácico.
Sistema Genito-urinario: Niega disuria, oliguria, poliuria, nicturia, polaquiuria, hematuria,
tenesmo, expulsión de cálculos, incontinencia, alteración del chorro urinario, y dolor en fosas
lumbares.
Sistema nervioso: Niega vértigo, tinnitus, convulsiones, sincope, trastornos mentales,
trastornos del habla, disfunción de la fuerza muscular, temblores y disartria, problemas de
coordinación, parestesias.
Sistema Locomotor: Relata calambres nocturnos en miembros inferiores. Niega deformidad
articular, rigidez articular, dolor
Sistema Hematopoyético: Niega hematomas, petequias, anemia, leucemias, equimosis,
púrpura.
Sistema Endocrino: Niega trastorno del crecimiento, baja de peso, intolerancia al frío o al
calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel, cambios en la configuración
de la cara, convulsiones, disfagia, nerviosismo e hipoglucemias.
Aspectos Psiquiátricos
Niega: nerviosismo, depresión, ansiedad.

351
EXAMEN FISICO
Apariencia general
Paciente femenino de edad aparente 65 años, buen estado de salud, buen estado nutricional,
facie compuesta, biotipo normolineo, decúbito indiferente, estado de conciencia alerta,
lenguaje adecuado, memoria inmediata, anterograda y retrograda conservada, orientada en
persona, tiempo y lugar, buena respuesta al cálculo y sin alteración del juicio. Sin exploración
de la marcha, paciente se muestra colaboradora.
Signos vitales
Temperatura: 37º C
Pulso: 70 Lat. /min.
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto
Frecuencia cardiaca: 74 Lat. /min.
Presión arterial: 130/70 mmHg

Piel y faneras: no se observan lesiones primarias ni secundarias. No hay presencia de


alopecia o hipertricosis. Presenta buena elasticidad, textura suave. Las uñas no presentan
alteraciones.
Cabeza: normocefálo, cabeza simétrica, cabello abundante y bien implantado.
Ojos: a la inspección pasiva se observan ojos grandes, simétricos, cejas en buen estado,
cataratas en ojo izquierdo. A la inspección activa no hay alteración de los movimientos
oculares, arterias en buen estado.
Nariz: se observa simétrica, sin desviación de tabique.
Oídos: se observan pabellones auriculares normo implantados, normo configurados. Al
examen con el otoscopio se observa una membrana timpánica normal.
Boca: Labios simétricos, sin halitosis, dentadura incompleta, lengua simétrica, rosada y con
papilas sobresalientes.
Cuello: A la inspección pasiva se observa cuello simétrico, sin lesiones primarias y
secundarias en la piel, conservación de la lordosis cervical, no hay masas. A la inspección

352
activa no se observa limitaciones articulares del cuello, ganglios no palpables, tiroides no
detectable a la palpación. No hay desviación de la tráquea.
TORAX Y PULMONES
A la inspección: se observa tórax simétrico, sin lesiones primarias y secundarias en la piel,
ritmo respiratorio normal. No se observa edema, ni cianosis, ausencia de circulación colateral.
No hay presencia de tirajes intercostales .
Palpación: expansibilidad conservada, frémito vocal presente.
Percusión: claro pulmonar conservado
Auscultación: presencia murmullo vesicular, no se auscultan roncus y sibilancias.
MAMAS
Inspección: se observan mamas simétricas, de volumen mediano, ausencia de circulación
colateral, sin secreciones en el pezón, edema, rubor, sin retracción de la piel.
Palpación: textura suave, elasticidad conservada, sin dolor a la presión, no se palpan masas,
ni adenopatías axilares.
CORAZON
Inspección: no se visualiza el punto de máximo impulso.
Percusión: matidez de tercer espacio intercostal a línea medioclavicular izquierda.
Palpación: no es palpable el punto de máximo impulso.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos bien timbrados.
ABDOMEN
Inspección: abdomen globoso, no hay presencia de circulación colateral, respiración torácica,
se observa cicatriz quirúrgica supra- infra umbilical, no se observan masas, ombligo
ligeramente desviado hacia la izquierda.
Palpación: defensa muscular voluntaria, sensibilidad en todas las regiones abdominales, no se
palpan masas, ni visceromegalias.
Percusión: submatidez generalizada
Auscultación: no hay presencia de ruidos peristálticos ni de soplos.

353
RESUMEN SINDROMATICO

1. Dolor urente en epigastrio


2. Vomito
3. Defensa muscular voluntaria
4. Hipertensión arterial

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. PANCRETITIS AGUDA
2. COLECISTITIS

15. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?


El paciente esta dentro de los parámetros sintomatológicos de colecistitis aguda por la
aparición de los síntomas clásicos como el dolor tipo cólico después de la ingesta de
alimentos en una intensidad variable, que no se alivia con la ingesta de antiácidos lo que nos
descarta una posible gastritis aguda, además de vómitos que es muy frecuente en este tipo de
patologías. Sin embrago es conveniente el adecuado diagnostico diferencial, con otras
entidades que cursan con semejanzas.

16. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?


Pancreatitis aguda
Coledocolitiasis
Apendicitis aguda
Ulcera péptica

17. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?


Ecografía de abdomen
TC
Amilasa sérica y en orina

354
Lipasa sérica
Hemograma
AST
Bilirrubina

18. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?


APENDICITIS AGUDA: La historia y la sucesión de los síntomas son las características
diagnósticas más importantes en la apendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor
abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su
luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va
acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo
alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez de naturaleza catastrófica; suele
persistir 4 a 6 h. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilíaca
derecha. La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda. En
50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera
espontánea.
Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más
probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la
cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo
parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y un signo del psoas o del obturador
positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico. Cuando el apéndice
inflamado se encuentra en la proximidad del peritoneo parietal anterior, existe rigidez
muscular, aunque también suele ser mínima al principio.
ULCERA PEPTICA: La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en los pacientes con
úlcera gástrica o duodenal.
El dolor se sitúa a la derecha de la línea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor
predictivo de este dato es relativamente bajo. La exploración física es esencial para detectar
signos de complicaciones de la úlcera. La taquicardia y el ortostatismo sugieren
deshidratación secundaria a los vómitos o una hemorragia digestiva activa. Un abdomen

355
tenso, como una tabla, sugiere perforación. El chapoteo a la sucusión indica líquido retenido
en el estómago, lo que hace pensar en obstrucción del orificio de salida gástrico.
PANCREATITIS AGUDA: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las
formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada,
se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso.
La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la
glándula.
Las nauseas y los vómitos ocurren en el 75% de los casos, son por lo general difíciles de
controlar y pueden producir en el paciente rápidamente un desequilibrio electrolítico.
La ictericia que este caso ha estado presente, es un signo muy común también en las
enfermedades pancreáticas y se logra verificar mediante la determinación de bilirrubina
directa.
El signo de Cullen y el de Grey tumer que se caracteriza por manchas cianóticas en las
regiones peri-umbilical y flancos respectivamente; pero cuando ocurren inducen la forma
necro-hemorrágica de la enfermedad.
Los exámenes de laboratorio nos orientarían y ayudarían al diagnostico diferencial tales como:
- Amilasa en suero y en orina
- Lipasa
- Radiografía simple de abdomen
- Ultrasonido o ecografía abdominal
- TC

19. ¿TRATAMIENTO?

Analgésicos
Líquidos parenterales
Restricción de alimentos
Colecistectomía

356
HISTORIA CLINICA

No.Historia clínica: 1.043.841.108


Lugar de realización: Hospital Barranquilla
Servicio: cirugía hombres
Fecha de realización: 23 de agosto de 2007
Hora: 09:00 a.m.
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: Ronald.
Apellidos: Martelo.
Documento de Identidad: c.c 1.043.841.108 campo de la cruz
Edad: 26 años
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: unión libre
Naturalidad: Barranquilla (Atlántico)
Procedencia: Barranquilla (Atlántico)
Residencia: Barranquilla (Atlántico)
Religión: Católica
Grado de escolaridad: 6º de bachillerato
Ocupación: albañil
Referencia: no tiene
Fuente de información: Directa
Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea
Grado de credibilidad: 90%
Fecha y hora de ingreso: Urgencias 13 de agosto de 2007.
Hora: 4:00 a.m.

357
MOTIVO DE CONSULTA: “me dolía” el pte señala con un dedo la fosa iliaca derecha.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día domingo 12 de a agosto a la 1 de la tarde aproximadamente,
presento dolor de aparición súbita, localizado en la fosa iliaca derecha, el dolor era pulsátil,
con una intensidad de 10/10. Concomitantemente refiere pérdida del apetito; sin ingestión de
ningún alimento desde el domingo 12 de agosto por la mañana hasta el jueves 16 de agosto.
El paciente refiere también que el día domingo 12 de agosto a las 9 de la noche acudió al
hospital Nazaret “por que ya no soportaba el dolor” en ese lugar le administraron un
medicamento por vía intravenosa; el cual no especifica, el pte refiere que el dolor no
disminuyo y le dieron salida inmediata.
Luego a las 2:00 a.m. del día 13 de agosto siguió con el dolor e ingreso al hospital de
Barranquilla por urgencias acompañado de su esposa, aproximadamente a las 4:00 a.m.
El pte fue intervenido quirúrgicamente realizándole una apendicetomía sin ninguna
complicación postoperatoria.
Actualmente se encuentra con mejoría del dolor abdominal sin la persistencia de los otros
síntomas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Salud en general: buena
Enfermedades de la infancia: Niega amigdalitis, sarampión, paperas, parotiditis, poliomielitis,
varicela.
Otras enfermedades: Niega meningitis, diabetes, tuberculosis, asma, HTA.
Traumatismos: fractura en miembro inferior izquierdo, causado por trauma cunado lo arrollo un
automóvil. Aproximadamente hace 4 años.
Quirúrgicos: apendicetomía (motivo actual)
Hospitalizaciones: una por accidente de transito en el cual fue arrollado.
Alergias: niega alergias a medicamento, alimentos o alérgicos en el ambiente.
Transfusiones: niega
Inmunizaciones: afirma BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión.

358
ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega que alguno de sus familiares padezca de diabetes, hipertensión arteria, TBC, epoc,
asma, problemas mentales.
ANTECEDENTES SICOSOCIALES- LABORALES
Hábitos alimenticios: afirma tener buenos hábitos de alimentación y consumir sus tres comidas
diarias.
Afirma consumir 3 cigarrillos aproximadamente los fines de semana.
Afirma consumir alcohol tipo aguardiente, cerveza y ron los fines de semana o en los eventos
familiares.
HISTORIA LABORAL:
Trabajo como ayudante en una gasolinera durante 3 años, y actualmente se desempeña como
albañil.
Medio ambiente: vivienda de ladrillos, empañetada en obre negra 4 habitaciones, habitan 6
personas sus 4 hijos su esposa y el, tiene un perro de mascota, cuenta con los servicios
básicos de luz, agua, alcantarillado y gas.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales: Niega fiebre, escalofríos, pérdida de peso, insomnio, diaforesis, astenia,
fatiga, ataxia, mialgia, artralgia.
Piel y faneras: Niega: prurito, manchas, cambio de la pigmentación de la piel, cambio de la
textura de la piel, fragilidad de las uñas y caída del cabello.
Órganos de los sentidos
Ojos: niega alteraciones de la agudeza visual, inflamaciones, diplopía, lagrimeo, dolor ocular,
uso de lentes, secreciones, fotofobia.
Oídos: Niega: alteraciones de capacidad auditiva, otorragia, otalgia, otoliquia, vértigo, tinnitus.
Nariz: Niega: estornudos, rinalgia, rinorrea, descargas purulentas, epistaxis, prurito nasal,
fetidez nasal, obstrucción, anosmia y cacosmia.
Boca: Niega halitosis, caries dentales, placas, gingivitis, sangrado en encías, xerostomia y
disminución del gusto

359
Sistema digestivo: Niega disfagia, regurgitación, reflujos esofágicos, epigastralgia, nauseas,
pirosis, eructos, diarrea, estreñimiento, flatulencia, pujo, tenesmo, melenas, rectorragia. Afirma
vómitos, los cuales se presentaron el día domingo 12 de agosto, el vomito era totalmente
liquido sin presencia de alimentos, no era muy abundante, y vomito 2 veces en ese día.
Sistema respiratorio: Niega dolor toráxico, fiebre, sudoración nocturna, hemoptisis, dolor al
respirar, sibilancias.
Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial, palpitaciones, cianosis, varices, dolor
toráxico.
Sistema Genito-urinario: Niega disuria, oliguria, poliuria, nicturia, polaquiuria, hematuria,
tenesmo, expulsión de cálculos, incontinencia, alteración del chorro urinario, y dolor en fosas
lumbares.
Sistema nervioso: Niega vértigo, tinnitus, convulsiones, sincope, trastornos mentales,
trastornos del habla, disfunción de la fuerza muscular, temblores y disartria, problemas de
coordinación, paresias, parestesias.
Sistema Locomotor: Niega: deformidad articular, rigidez articular, dolor
Sistema Hematopoyetico: Niega hematomas, petequias, anemia, leucemias, equimosis,
púrpura.
Sistema Endocrino: Niega trastorno del crecimiento, baja de peso, intolerancia al frío o al
calor, temblor fino, somnolencia, sequedad de la piel, cambios en la configuración de la cara,
convulsiones, disfagia, nerviosismo e hipoglucemias.
Aspectos Psiquiátricos
Niega: nerviosismo, depresión, ansiedad.
EXAMEN FISICO
Apariencia general
Paciente masculino de edad aparente 24 años, buen estado de salud, estado nutricional
bueno, sin palidez mucocutánea, sin disminución de la agudeza visual y auditiva, con facie
indiferente, biotipo normolineó, decúbito indiferente, estado de conciencia alerta, lenguaje
adecuado, memoria inmediata, anterograda y retrograda conservada, orientado en persona,
tiempo y lugar, buena respuesta al cálculo y sin alteración del juicio.

360
SIGNOS VITALES
Temperatura: 37º C
Pulso: 63 Lat. /min.
Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones/minuto
Frecuencia cardiaca: 85 lat/min
Presión arterial: 110/70 mmHg
Piel y faneras: no se observan lesiones primarias ni secundarias. No hay presencia de
alopecia o hipertricosis. Presenta buena elasticidad, textura suave. Las uñas no presentan
alteraciones.
Cabeza: Normocéfalica, cabeza simétrica, cabello abundante y bien implantado.
Ojos: a la inspección pasiva se observan ojos grandes, simétricos, cejas en buen estado, sin
cataratas bilaterales.
A la inspección activa no hay alteración de los movimientos oculares, arterias en buen estado.
Nariz: se observa simétrica, sin enrojecimiento ni resequedad nasal.
Oídos: se observan pabellones auriculares normo implantados, normo configurados.
Boca: Labios simétricos, sin halitosis, dentadura completa, lengua simétrica, rosada y con
papilas sobresalientes.
Cuello: A la inspección pasiva se observa cuello simétrico, sin lesiones primarias y
secundarias en la piel, conservación de la lordosis cervical, no hay masas.
A la inspección activa no se observa limitaciones articulares del cuello, ganglios no palpables,
sin ingurgitación yugular, la tiroides no es detectable a la palpación. No hay desviación de la
traquea.
TORAX Y PULMONES
A la inspección se observa tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices en la piel, no se observan
tirajes intercostales, la respiración es toracoabdominal.
Palpación: expansibilidad del tórax normal, vibraciones vocales normales.
Percusión: claro pulmonar conservado, en todo el campo pulmonar.
Auscultación: murmullo vesicular normal en campos pulmonares, crépitos en ambas bases
pulmonares, hipoventilación ausentes.

361
CORAZON
Inspección: pulsaciones normales.
Palpación: palpable el punto de máximo impulso, en quinto espacio intercostal línea media
clavicular
Percusión: matidez cardiaca normal
Auscultación: ruidos cardiacos arrítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos ni sobré
agregados.
ABDOMEN:
Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo
en posición central e invertido,. No hay presencia de lesiones primaria como petequias,
equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta lesiones
secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. Hay presencia de una herida
quirúrgica eritematoza en la fosa iliaca derecha, con tejido de granulación, con fondo limpio,
hay escasa salida de material purulento a la dijito presión.
No hay presencia de latidos epigástricos, hay presencia de vello pubiano de color negro bien
implantado, no se observa circulación colateral o masas.
• Auscultación: en los flancos el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos
arteriales en flaco, ni región periumbilical.
• Palpación superficial: abdomen depresible, no doloroso a la palpación, no hay
presencia de masas.
• Palpación profunda: No se palpa ninguna visera, ni masa. . Se encuentran positivo el
signo de, rovsing, mc burny y blumberg.
• Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Apendicitis aguda.

RESUMEN SEMIOLÓGICO

362
 hombre

 26 años

 vomito

 positivo el signo de, rovsing, mc burny y blumberg.

 Perdida de apetito

1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?


Paciente con cuadro clínico compatible con apendicitis aguda y tratado como tal ya que sus
síntomas eran típicos además de que en el examen físico, a la palpación se encuentra
aumento de la sensibilidad y dolor a la palpación en FID, defensa muscular involuntaria y
signos de irritación peritoneal: dolor a la descompresión en el punto de Mc-Burney (Blumberg),
dolor en FID al presionar la FII (Rovsing).
Otros signos: Dolor a la extensión de la cadera derecha con el paciente en decúbito lateral
izquierdo (signo del psoas) en apéndice inflamado de localización retrocecal, dolor a la
rotación pasiva de la cadera derecha con el paciente en decúbito supino (signo del obturador)
en apéndice pélvico. Podemos encontrar masas en FID que orientaría a plastrón u otros. El
peristaltismo puede ser normal o disminuido.

2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?


• Abdomen agudo medico o quirurgico
• Linfadenitis mesentérica
• Gastroenteritis aguda
• Colecistitis aguda
• Ulcera perforada

363
• Pancreatitis aguda
• Diverticulitis aguda
• Obstrucción intestinal con estrangulación
• Cálculos ureterales.
• Pielonefritis.

3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?


• PARCIAL DE ORINA
• HEMOGRAMA
• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
• TC
• ECOGRAFIA

4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?

Patología gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que


preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea.
La ulcera duodenal perforante se puede identificar por la radiografía y endoscopia
gastrointestinal superior. Además de la presencia de aire intraperitonial libre.
La colecistitis es mas difícil diferenciarla ya que ambas da niveles elevados de amilasa
sérica, pero clínicamente se diferencia ya que el dolor es de comienzo lento, lateralizado y no
se acompaña de íleo, para diagnosticarlo de utiliza la ecografía y gammagrafía.
La obstrucción intestinal se diferencia por el dolor tipo cólico, hallazgos en la exploración y
radiografías.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
El dolor es más intenso y de aparición brusca
Es constante y rara ves cambia, es bien definido

364
Siempre sigue las metaméras de inervación del órgano afectado
• aborto séptico
• peritonitis
• diverticulitis perforada
• ulcera péptica perforada
• ruptura de páncreas u otra víscera hueca.

ABDOMEN AGUDO MEDICO


Dolor menos intenso o general la localización es menos constante y mal definido no presenta
irradiación definida la evolución es larga
• absceso hepático
• cirrosis
• pancreatitis anexitis aguda
• gastroenteritis

5. ¿TRATAMIENTO?

En caso de que se sospeche apendicitis deben evitarse los laxantes y las enemas, y tampoco
pueden administrarse antibióticos cuando se está cuestionando el diagnóstico, ya que sólo
enmascaran la perforación. El tratamiento consiste en una intervención de urgencia y
apendicectomía en el momento en que el paciente esté preparado. La apendicectomía se
practica cada vez más mediante laparoscopia, que parece presentar ventajas sobre la técnica
abierta. La preparación en la apendicitis precoz rara vez dura más de 1 o 2 h, aunque en caso
de sepsis grave y deshidratación asociada a una perforación tardía puede requerir 6 a 8 h.

365
HISTORIA CLINICA

Nº de Historia clínica: 1129574282


Lugar de realización: Hospital de Barranquilla
Sala: hombres
Servicio: Estabilización
Hora de realización: 6:00pm 30 de agosto del 2007
ANAMNESIS
Datos de filiación
Nombres: Antoni José
Apellidos: Juárez Rodríguez
Identificación: 1125698741 Barranquilla
Edad: 21 años
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado civil: union libre
Naturalidad: Barranquilla -Atlántico
Procedencia: Barranquilla -Atlántico
Residencia: Barranquilla Dir: calle 21 – 23#30 barrio: las nieves TEL: 3145390697
Escolaridad: Hasta 7 de bachillerato
Ocupación: mecánico
Religión: Católico
Régimen de seguridad social: Vinculado Sisbenizado
Fuente de información: paciente
Credibilidad: 90%
Hora de ingreso: 30 de agosto 11:00 AM
Via de entrada: urgencia

366
MOTIVO DE CONSULTA“vomito y dolor en El abdomen”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere, cuadro clínico de 7 días de evolución, caracterizado por la frecuencia de 2
hematemesis, sin restos alimentarios y melena de consistencia pastosa, de olor fétido y
abundantes, en frecuencia de 3 deposiciones, concomitantemente presento dolor epigástrico
de inicio súbito de tipo progresivo en una intensidad de 7 en la escala del 1/10, que no se
aliviaba con la ingesta de antiácidos ni con ninguna posición , por tal razón acudió al hospital
general de Barranquilla , en donde se le aplicaron 2 unidades de glóbulos rojos empacados,
actualmente refiere una mejoría en su estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES
• Enfermedades de la adolescencia: Gastritis hace 2 años tratado con Ranitidina y
Hepatitis A hace 5 años
• Transfusiones: 1 transfusión 2 unidades Hospital de Barranquilla
• Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, tétano, fiebre amarilla, difteria
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: sufre de gastritis
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES – LABORALES
Hábitos alimenticios: refiere consumir las tres comidas, ricas en grasa , proteínas y
carbohidratos, a su vez consumir alcohol específicamente cerveza y ron todos los fines de
semana, desde los 15 años de edad, consume 6 cigarrillos por semana desde los 14 años de
edad, y un consumo diario de tinto y coca cola
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas generales
Refiere: Pérdida de peso, adinamia, astenia.
Piel y faneras
Niega: alteraciones de la piel.

367
Sistema Neurosensorial
• Visión
Refiere: buena agudeza visual.
• Audición
Refiere: Buena agudeza auditiva.
• Gusto
Refiere: Buena agudeza gustativa.
• Olfacción
Refiere: Buena agudeza olfativa.
Sistema Cardiovascular: sin alteración
Sistema Respiratorio: sin alteración
Sistema Gastrointestinal
Refiere: Pérdida de peso, nauseas, vómitos, epigastralgia, dolor abdominal, hematemesis,
melena.
Sistema Genito-Urinario
Refiere: Poliuria
Sistema nervioso
Refiere: Cefaleas,
Sistema Hematopoyetico
Refiere: palidez de la piel, sangrados anormales.
Sistema Inmunológico
Niega: Alergias a medicamentos, a alimentos, al polvo, a los ácaros, linfadenopatias.
EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 110/60 pulso: 72 pul/min.
Frecuencia cardiaca: 74 lat. /min. Frecuencia espiratoria: 18x”

368
Temperatura: 37.5 º peso: no fue tomado
Talla: no fue tomada

DESCRIPCÍON GENERAL:
Paciente masculino Joven, de fascie anémica con un estado regular de salud, conjuntivas
pálidas, al igual que lechos ungueales con un buen estado músculo nutricional, de tipo
normolineo, de posición indiferente, marcha no se pudo valorar .En el estado mental el nivel
de conciencia esta en alerta, esta orientado en persona, tiempo, espacio y lugar. Con buena
memoria inmediata, anterograda, y memoria retrograda. Tiene leguaje coherente, el buen
juicio. Vestimenta adecuada, no expide ningún olor, es colaborador y presenta catéter
heparinisado en el dorso de la mano derecha.

EXAMEN FISICO
Piel y faneras: paciente de piel trigueña, Cabello de color negro bien implantado
Cabeza: Paciente normocefalo, simétrico
Cara: no tiene marcadas líneas de expresión, es simétrica, sin cicatrices
Ojos: conjuntivas pálidas
Pupilas: pupilas isoconicas, normo reactivas a la luz.
Nariz: simétrica, sin desviación, y sin obstrucciones
Boca: mucosa oral húmeda
Faringe y amígdalas: no hay enrojecimiento ni pus.
Cuello: es simétrico, presenta movimientos normales sin lesiones
TORAX: PULMON
Inspección pasiva: tórax simétrico no presenta depresión.
Inspección activa: el paciente presenta ritmo regular
Palpación: elasticidad y expansibilidad normal, Las vibraciones vocales normales de ambos
hemitorax
Percusión: presencia del claro pulmonar.
Auscultación: murmullo vesicular presente.

369
CORAZON:
Inspección: se observo el punto de impulso máximo
Palpación: no hay dolor de la región precordial
Percusión: matidez del corazón en los límites del área cardiaca
Auscultación: primer y segundo ruido cardiacos presentes, con baja intensidad, ritmo regular,
timbre normal
ABDOMEN:
Inspección: se encuentra abdomen simétrico depresible, con una forma adecuada con su
biotipo, ombligo en posición central e invertido, No hay presencia de lesiones primaria como
petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no presenta
lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras, manchas. No hay presencia de
latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación colateral o masas visibles.
Auscultación: en los flancos el peristaltismo normo activo
Palpación superficial: abdomen depresible, no doloroso a la palpación y a la digito presión
en la región peri umbilical e hipogástrica, no hay presencia de masas.
Palpación profunda: No se palpa ninguna masa.
Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Hemorragia de vías digestivas altas, con ulcera duodenal activa con poco sangrado.
2. Varices esofágicas.
3. Anemia ferropenica

RESUMEN SEMIOLOGICO

• Hombre
• 21 Años

370
• Hematemesis
• Melena
• Dolor abdominal
• Mareo
• Mucosas pálidas
• Fumador
• Dieta rica en grasa

1. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?

Se puede realizar un enfoque presuntivo hacia hemorragia de vías digestivas altas, ya que el
paciente presento hematemesis, luego presento dolor epigástrico de inicio súbito de tipo
progresivo, melenas de consistencia pastosa, síntomas característicos de hemorragia de
vías digestivas altas, además el paciente tiene antecedentes de gastritis, la cual al ser una
inflamación de la mucosa gástrica, puede ir acompañada de hemorragia de la mucosa, y en
los casos mas graves necrosis del epitelio; esta forma de erosión grave de la enfermedad es
una causa importante de hemorragia digestiva aguda.

2. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

• Varices esofágicas
• Ulcera duodenal
• Gastritis erosiva
• Gastritis crónica
• Ca de estomago

3. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?

371
• Endoscopia de vías digestivas altas
• Estudios de la secreción gástrica
• hemograma

4. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?

El cuadro clínico de la ulcera duodenal no complicada es dolor epigástrico no incapacitante


que se alivia con la ingesta de alimentos, despierta al paciente por las noches y ocurre de
manera periódica.
Las manifestaciones de las ulceras gástricas son similares a la delas ulceras duodenal; es
mayor la frecuencia de dispepsia simple, dolor intenso, anorexia y perdida de peso acentuada.
La complicación mas frecuente es el sangrado, en un porcentaje significativo.
El Ca gástrico por lo general es asintomático durante un largo periodo de su desarrollo, no hay
cuadro clínico de presentación y pueden aparecer síntomas de dispepsia simple, saciedad
prematura, dolor epigástrico, vómitos, perdida de peso, astenia y anemia.
La gastritis erosiva a menudo acompaña a la ingesta de fármacos antiinflamatorios y a
enfermedades sistémicas graves.
La HVDA puede ocurrir de forma aguda o súbita. La endoscopia de tubo digestivo es el
examen complementario para encontrar la causa. En paciente que ingieren antiinflamatorios,
en poli traumatizados, quemados y en quienes padecen enfermedades sistémicas graves
siempre se debe sospechar HVDA.

5. ¿TRATAMIENTO?

• Control de signos vitales


• Dipirona 2.5 mg/u
• Acetaminofen: 1g
• Urea y amoniaco.

372
• Coagulograma mínimo: tiempo de protombina, coagulación, sangramiento, y PTT
• Panendoscopia alta
• Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de dextrosa en agua
destilada o solución salina
• Niveles de hierro en sangre
• La endoscopia permite realizar procedimientos terapéuticos ejemplo: esclerosis de
varices esofágicas en caso de ser necesario.

373
HISTORIA CLINICA

NÚMERO DE HISTORIA: 1105849968


FECHA DE REALIZACIÓN: 1 de agosto de 2007
LUGAR DE REALIZACION: Hospital General de Barranquilla

DATOS DE FILIACION
APELLIDOS: Suarez Ospino
NOMBRES: José del Carmen
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 1105849965
EDAD: 26 años
GENERO: Masculino
RAZA: Mestizo
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado
ENTIDAD: Sisben

UBICACIÓN GEOGRAFICA
NATURALIDAD: Pivijai-Magdalena
PROCEDENCIA: Barranquilla
RESIDENCIA: Cr. 27#31-10
ESCOLARIDAD: primaria
PROFESIÓN: ninguna
OCUPACION: taxista
RELIGION: testigo de Jehová
FUENTE DE INFORMACION: paciente
INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria espontanea
GRADO DE CREDIBILIDAD: 90%

374
MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor de estomago”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 26 años refiere cuadro clínico de dolor tipo cólico localizado en región
umbilical que se exacerbaba con la ingesta de alimentos, desde el 30 de julio de 2007 que
posteriormente se irradió a epigastrio e hipocondrio derecho concomitantemente presentó
vómitos de contenido alimentario en número de cinco (5) y diarrea con heces acólicas no
cuantificadas, motivo por el cual consulta. Al ingresar a la unidad hospitalaria se le realizan
exámenes serológicos para hepatitis A, B y C; y leptospira. Además se le practicó una
colangiografía. Actualmente no está recibiendo ningún tratamiento, y se están esperando por
los resultados.

ANTECEDENTES PERSONALES
Salud en general: buena.
Enfermedades de la infancia: refiere parotiditis a los 8 años.
Enfermedades de la adolescencia: niega traumas, niega otras enfermedades.
Enfermedades del adulto: niega ETS, niega síntoma similares a los actuales.
Quirúrgicos: niega cirugías.
Hospitalizaciones: niega.
Alergias: niega.
Medicamentos habituales: niega.
Transfusiones: niega.
Inmunizaciones: el paciente refiere tener todo el cuadro de vacunación al día.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimenticios: refiere consumo de cerveza por lo menos 4 veces al mes, niega
consumo de cigarrillos o cualquier tipo de droga.
Estilo de vida: refiere una situación económica regular, dedica tiempo en recreación. Refiere
buenas relaciones interpersonales. Refiere una dieta rica en carbohidratos y grasas.
Medio ambiente: refiere vivienda con paredes de cemento y techo de eternit, pisos con
baldosa, con 3 habitaciones. Refiere que viven junto a él 6 personas, su vivienda cuenta con
todos los servicios necesarios. Cerca de su vivienda no hay fábricas.

375
ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere que su padre es hipertenso diagnosticado hace 6 años y la madre es diabética
diagnosticada hace 2 años.

REVISION POR SISTEMAS


Síntomas generales: refiere adinamia. Niega fiebre, escalofríos, diaforesis, pérdida de peso.
Piel y faneras: niega prurito, caída del cabello, fragilidad de las uñas, máculas, pápulas,
vesículas, pústulas, ampollas, nódulos, ulceras, cambios en la coloración de la piel.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS


Ojos: niega alteraciones de la agudeza visual, fotofobia, epifora, secreciones, oculalgia.
Oídos: niega alteraciones de la agudeza auditiva, otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, vértigo,
otoliquia, prurito.
Nariz: niega alteraciones de la capacidad olfativa, rinorrea, rinalgia, epistaxis, estornudos
frecuentes, prurito nasal.
Boca: niega alteraciones de la capacidad gustativa, gingivorragia, gingivitis, sialorrea,
gingialgia, odontalgia.
SISTEMA RESPIRATORIO: niega tos, hemoptisis, dolor costal, disnea, cianosis.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: niega disnea, cianosis, edema.
SISTEMA DIGESTIVO: refiere náuseas, inapetencia. Niega melena, rectorragia,
hematemesis, pirosis.
SISTEMA GENITO-URINARIO: niega disuria, hematuria, polaquiuria, nicturia.
SISTEMA NERVIOSO: niega cefalea, irritabilidad, insomnio, somnolencia, convulsiones.
SISTEMA LOCOMOTOR: niega calambres, deformaciones, limitación o restricción de
movimientos.
SISTEMA HEMATOPOYETICO: niega equimosis, petequias, adenopatías.
SISTEMA ENDOCRINO
TIROIDES: niega exoftalmos, bocio, insomnio, diaforesis.
ADRENALES: niega lipotimias, cambios en el tono de la voz.
HIPOFISIS: niega cambios en la configuración de la cara, aumento de tamaño de manos y
pies.
PANCREAS: niega polifagia, polidipsia, poliuria, pérdida de peso.
ASPECTOS PSIQUIATRICOS: niega alteraciones psiquiátricas.

376
EXAMEN FISICO
Paciente masculino consciente en tiempo, lugar y espacio; que aparenta menos edad que su
edad biológica, con buen estado músculo-nutricional, con un biotipo constitucional normolíneo,
aparenta una enfermedad aguda, fascie algica. Al momento de la anamnesis se encontraba
en decúbito dorsal.

SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 120/70 mmHg
PULSO: 80 puls/min.
TEMPERATURA: 37ºC
TALLA: 1.75 m
PESO: 78 Kg
FRECUENCIA CARDIACA: 82 Lat. /min.
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min.

377
PIEL Y FANERAS Turgor de piel normal, textura suave, pigmentación de piel homogénea.
Hay pápulas en cara. Implantación vellosa normal, no hay alopecia, no hay alteraciones en las
uñas.

CABEZA Cráneo con configuración normal, simétrica. Cabello con textura suave. No hay
lesiones, ni cicatrices en cuero cabelludo.

OJOS No hay lesiones en párpados, ni ptosis. Escleras de color normal. Conjuntiva normal.
Globos oculares con movilidad normal. Al fondo de ojo no se encuentran edemas, ni
hemorragias.

NARIZ Simétrica, no hay desviación de tabique. A la rinoscopia se encuentra mucosa normal,


no hay obstrucción.

OIDOS Configuración del pabellón normal. No hay tofos gotosos. A la otoscopia no se


encuentran alteraciones, no hay eritema en el conducto auditivo, no hay tapón de cerumen y
membrana timpánica normal.

BOCA Labios simétricos, sin lesiones. Encías sin lesiones. No hay anodoncia, ni caries
dentales. Paladar de color normal, sin lesiones. Lengua de tamaño normal, de color normal,
con movimientos normales.

FARINGE Y AMIGDALAS No hay eritema, ni pus en faringe y amígdalas. No hay hipertrofia


de amígdalas.

CUELLO Simétrico, no hay regurgitación yugular, movimientos normales, no hay tirajes, no


hay lesiones cutáneas. No hay adenopatías, ni se palpan masas.

PULMONES
Simétrico, sin lesiones en piel, ni masas, sin tirajes, movimientos respiratorios normales. No
hay áreas dolorosas a la palpación. No hay aumento, ni disminución de la expansibilidad y
elasticidad pulmonar. Frémito vocal normal en ambos pulmones. Claro pulmonar a la
percusión. A la auscultación murmullo vesicular en ambos pulmones, sin ruidos agregados.

378
CORAZON
No hay frémito cardíaco, ni pulsaciones anormales. Matidez en zona cardiaca. A la
auscultación frecuencia, ritmo, intensidad, tono y amplitud normal. No hay soplos, ni
desdoblamientos, ni ruidos accesorios.

ABDOMEN
A la inspección abdomen simétrico y plano, sin lesiones en piel, ni alteraciones de la
pigmentación, no hay venas prominentes, ni circulación colateral.
A la auscultación frecuencia de peristaltismos en número de 5 peristalsis por min, no se
escuchan soplos.
A la palpación no masas, ni visceromegalias. No hay blumber ni microblumber. Signo de
Murphy positivo.
A la percusión hiperresonancia. Timpanismo en área semilunar de traube. Matidez en zona
hepática.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Colecistitis aguda
RESUMEN SEMIOLOGICO

Paciente de 26 años masculino con dolor tipo cólico localizado en región abdominal, irradiado
a epigastrio e hipocondrio derecho que se exacerbaba con la ingesta de alimentos, heces
acòlicas, signo de Murphy positivo.

20. ¿CÓMO ENFOCA USTED AL PACIENTE?

Colecistitis aguda por que el paciente presenta dolor tipo cólico que aunque no es frecuente
que se presente en primera instancia en la región umbilical, se irradio después a epigastrio e
hipocondrio derecho además de que se exacerbaba con la ingesta de alimentos
probablemente de contenido graso, presenta signo de Murphy positivo lo que nos orienta mas
a una inflamación de la vesícula que muy probablemente contenga cálculos, sin embargo se

379
necesitan los estudios paraclínicos para confirmar el Dx, y descartar otras entidades que
cursan con la misma sintomatología.

21. ¿CON QUE ENFERMEDADES HARÍA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

Pancreatitis aguda
Coledocolitiasis
Apendicitis aguda
Ulcera péptica

22. ¿PRUEBAS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR EL DX?

Ecografía de abdomen
TC
Amilasa sérica y en orina
Lipasa sérica
Hemograma
AST
Bilirrubina

23. ¿COMO DIFERENCIAR UNA ENFERMEDAD DE LA OTRA?


APENDICITIS AGUDA: La historia y la sucesión de los síntomas son las características
diagnósticas más importantes en la apendicitis. El síntoma inicial es casi siempre dolor
abdominal de tipo visceral, secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su
luz. Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica y a menudo va
acompañado de urgencia de defecar o expulsar gases, aunque ninguna de ambas cosas lo
alivia. Este dolor visceral es leve, a menudo cólico, y rara vez de naturaleza catastrófica; suele
persistir 4 a 6 h. Se agrava con el movimiento o la tos, y suele localizarse en la fosa ilíaca
derecha. La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda. En

380
50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera
espontánea.
Casi siempre hay dolor a la percusión y de rebote, así como dolor de rebote irradiado; es más
probable que no se encuentren al principio de la evolución de la enfermedad. La flexión de la
cadera derecha y la necesidad de evitar los movimientos obedecen a la afección del peritoneo
parietal. La hiperestesia de la piel de la fosa ilíaca y un signo del psoas o del obturador
positivos suelen ser datos tardíos y rara vez tienen valor diagnóstico.
ULCERA PEPTICA: La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en los pacientes con
úlcera gástrica o duodenal.
El dolor se sitúa a la derecha de la línea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor
predictivo de este dato es relativamente bajo. La exploración física es esencial para detectar
signos de complicaciones de la úlcera. La taquicardia y el ortostatismo sugieren
deshidratación secundaria a los vómitos o una hemorragia digestiva activa. Un abdomen
tenso, como una tabla, sugiere perforación. El chapoteo a la sucusión indica líquido retenido
en el estómago, lo que hace pensar en obstrucción del orificio de salida gástrico.
PANCREATITIS AGUDA: el dolor del páncreas por lo general es de tipo lancinante en las
formas agudas y su localización e irradiación varía con la lesión del área pancreática afectada,
se puede sentir en el epigastrio, alrededor de la línea media con irradiación hacia el dorso.
La forma típica del dolor en banda o en cinturón; cuando se encuentra afectada toda la
glándula.
Las nauseas y los vómitos ocurren en el 75% de los casos, son por lo general difíciles de
controlar y pueden producir en el paciente rápidamente un desequilibrio electrolítico.
La ictericia que este caso ha estado presente, es un signo muy común también en las
enfermedades pancreáticas y se logra verificar mediante la determinación de bilirrubina
directa.
El signo de Cullen y el de Grey tumer que se caracteriza por manchas cianóticas en las
regiones peri-umbilical y flancos respectivamente; pero cuando ocurren inducen la forma
necro-hemorrágica de la enfermedad.
Los exámenes de laboratorio nos orientarían y ayudarían al diagnostico diferencial tales como:

381
- Amilasa en suero y en orina
- Lipasa
- Radiografía simple de abdomen
- Ultrasonido o ecografía abdominal
- TC

24. ¿TRATAMIENTO?

Analgésicos
Líquidos parenterales
Restricción de alimentos
Colecistectomía

HISTORIA CLINICA

Fecha: 07 Agosto 2007 Nº. Historia Clínica: 620873

DATOS DE IDENTIFICACION:

382
NOMBRE: Alberto
APELLIDOS: Meza
IDENTIFICACION: 620873
EDAD: 73 años
GENERO: Masculino
RAZA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Unión libre
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Subsidiado
UBICACIÓN GEOGRAFICA:
NATURAL: Caucásica/Antioquia
PROSEDENCIA: Barranquilla
RESIDENCIA: Barranquilla/Atlántico barrio Santo Domingo.
ESCOLARIDAD: 2de primaria.
OFICIO: ninguno
RELIGION: evangélica
REFERENCIA: No posee referencia
FUENTE DE INFORMACION: paciente y esposa
INICIATIVA PARA LA CONSULTA: voluntario
GRADO DE CREDIBILIDAD: buena
FECHA Y HORA DE INGRESO: 03 agosto del 2007
LUGAR DE REALIZACION: Hospital General de Barranquilla
VIA DE ENTRADA: urgencias

MOTIVO DE CONSULTA:
“debilidad”

ENFERMEDAD ACTUAL:

383
Paciente refiere cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por vómitos
postprandiales de contenido alimentario, concomitantemente presento epigastralgia de leve
intensidad con deposiciones melánicas en numero de 1 al día, disnea de esfuerzo, adinamia,
astenia, taquicardia, motivo por el cual acude al hospital de barranquilla.

ANTECEDENTES PERSONALES
• Salud en general: Buena
• Enfermedades de la infancia: refiere haber presentado varicela a la edad de 8 años,
niega: poliomielitis, sarampión, varicela, paperas, rubéola
• Enfermedades de la adolescencia: Niega haber tenido fiebre reumática, infecciosas.
• Otras enfermedades de adulto:
Niega: paludismo, diabetes, tuberculosis, artritis reumática, hepatitis, HTA.
• Traumatismos: refiere fractura del humero izquierdo hace un año, y fractura de radio y
cubito derecho.
• Quirúrgicos: refiere cirugía por la fractura del humero derecho en la clínica el prado.
• Hospitalizaciones: Refiere haber estado hospitalizado 2 vez por fracturas; por fractura
del humero izquierdo fue atendido en la clínica el prado donde estuvo un año
hospitalizado, y fractura del radio y cubito derecho fue atendido en la clínica Cervantes por
8 días
• Alergias: ninguna
• Transfusiones: negadas
• Inmunizaciones: refiere tener vacuna contra polio, BCG, hepatitis, tétano, fiebre amarilla,
difteria.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Hábitos alimenticios: café frecuentemente desde la edad de 7 años, y consumo de alcohol
desde los 19 años niega consumo de cigarrillo y haber probado sustancias psicoactivas.
Historia laboral: obrero y celador

384
Estilo de vida: estudio hasta 2 de primaria, tiene regular situación económica, vive con su
esposa.
Medio ambiente: casa de material, suelo en cemento, con 3 habitaciones un baño y posee
todos los servicios.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
No recuerda ningún antecedente familiar importante.
REVISION POR SISTEMAS:
Síntomas generales: Relata: fiebre, escalofrió niega: adinamia, fatiga, mialgia, artralgia,
pérdida de peso.
Piel y faneras: Relata: cambios en la pigmentación de la piel, caída del cabello, niega:
fragilidad en uñas y manchas, tumores cutáneos, cambios de textura, elasticidad de la piel.
Órganos de los sentidos
Ojos: refiere: regular agudeza visual, niega: fotofobia, escotoma, prurito, secreción
conjuntival, lagrimeo.
Oídos: Relata: otorrea, disminución de la agudeza auditiva, Niega: otalgia, otorragia,
otorriquea, prurito, vértigo, tinnitus, hipoacusia heracusia y sordera.
Nariz: niega disminución en la capacidad olfativa, obstrucción, prurito, disomia, cacosmia,
epistaxis, anosmia.
Boca: refiere: buena capacidad gustativa, utilizar prótesis niega: ulceras, glositis, glosalgia, e
inflamaciones en mucosas, implantes, gingivorragia.
Sistema respiratorio: Relata: tos, expectoración blanca, niega: dolor toráxico, hemoptisis,
diaforesis, astenias, adinamia, cianosis.
Sistema digestivo: presenta buen apetito, dolor abdominal, niega nauseas, vomito, pujo,
tenesmo, disfagia, hematemesis, melena, rectorragia, ascitis, diarrea
Sistema Cardiovascular: niega: disnea, ortopnea, dolor toráxico, edema, cianosis
claudicaciones intermitentes, várices, petequias y hematomas.
Sistema Genito-urinario: Relata: polaquiuria, disuria, hematuria, tenesmo, impotencia sexual
Niega: vesical olor en la orina, espuma nicturia, incontinencia.

385
Sistema nervioso: Relata: irritabilidad, niega: cefalea, nerviosismo insomnio, temblores,
somnolencia, convulsiones, sincope, tic, espasmos, pérdida de la conciencia, trastornos del
equilibrio, paresias.
Sistema Locomotor: niega mialgias, artralgias, deformaciones, tumefacción, ruidos
articulares, calambres, rigidez articular
Sistema Hematopoyetico: niega palidez en la piel, sangrados anormales, equimosis,
petequias, adenopatías
Sistema Endocrino:
Tiroides niega diaforesis, cambio en el cabello, sensibilidad, a la temperatura ambiente,
cambios emocionales.
Hipófisis niega cambios en la configuración de la cara, en el tamaño de la cara, las manos y
los pies; ausencia de vello pubiano, fatiga extrema.
Adrenales niega estrías en la piel, lipotimias, hirsutismo, cambios en el tono de la voz.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
PRESION ARTERIAL: 110/80 PULSO: 68 pul/min.
FRECUENCIA CARDIACA: 70 Lat. /min. FRECUENCIA ESPIRATORIA: 16
TEMPERATURA: no cuantificada PESO: no fue tomado
TALLA: no fue tomada
DESCRIPCÍON GENERAL:
La paciente presenta una edad aparente de 68 años, con un estado bueno de salud, y un
estado nutricional bueno, de tipo normolineo, de fascie compuesta, de cubito dorsal obligado,
marcha no se pudo realizar.
En el estado mental el nivel de conciencia esta en alerta, esta orientada en persona, tiempo,
espacio y lugar. Con buena memoria inmediata, anterograda, y memoria retrograda. Tiene
leguaje coherente, el juicio esta regular. Vestimenta adecuada, no expide ningún olor, es

386
colaboradora y presenta catéter heparinisado en el dorso de la mano derecha y una sonda
vesical infraumbilical.

EXAMEN TOPOGRAFICO
Piel y faneras: paciente de piel trigueña,. Cabello de color negro con poca grasa, bien
implantado. En sus uñas no se encuentran cambios en su forma, tamaño, crecimiento. No hay
presencia de descamaciones.
Cabeza: Paciente normocefalo, simétrico, no tiene depresión de estructuras óseas, no hay
Alopecia.
Cara: no tiene marcadas de líneas de expresión, es simétrica, sin cicatrices.
Ojos: las cejas son simétricas, pobladas, rectas en su forma, los parpados simétricos, sin
edema, sin ptosis, movimientos normales, pestañas cortas, globos oculares simétricos,
centrales, móviles sin exoftalmos o endoftalmos. No presenta hemorragia, conjuntivas no hay
congestión ni petequias.
Pupilas: pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz. Fondo de ojo: no se puedo realizar.
Nariz: simétrica, sin desviación, sin obstrucciones, no hay rinorrea, no hay pólipos, no hay
ulceras.
Oídos: pabellón auricular simétricos bien implantados, conducto auditivo no se observo,
otoscopia no se puedo realizar.
Boca: mucosa oral húmeda, labios simétricos, sin ulceras, no tiene cianosis, lengua húmeda.
Dientes: presenta prótesis en la dentadura superior.
Faringe y amígdalas: no hay enrojecimiento ni pus.
Cuello: es simétrico, presenta movimientos normales sin lesiones, ni fístulas, sin cicatrices,
estructuras ganglionares palpables, traquea central no hay presencia de soplos. Glándula
tiroides: sus lóbulos normales, no hay masas, no hubo dolor a la digito presión de las
glándulas parotidas.
TORAX: PULMON
Inspección pasiva: tórax simétrico no presenta depresión. No presenta lesiones primarias
como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales, maculas y pápulas, no

387
presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, cicatrices, fisuras, manchas, no
presenta tirajes ni circulación colateral.
Inspección activa: el paciente presenta ritmo regular.
Palpación: elasticidad y expansibilidad normal de ambos hemitorax, no presenta zonas de
sensibilidad en la piel. Las vibraciones vocales normales en las regiones anteriores, y laterales
de ambos hemitorax se encuentran normal. La región posterior no se pudo realizar.
Percusión: en la región anterior, lateral y posterior de ambos hemitorax hay presencia del
claro pulmonar.
Auscultación: murmullo vesicular presente en hemitorax izquierdo y derecho, no se encontró
egofonía. No hay presencia de crepitos, roncos ni sibilancias.
CORAZON:
Inspección: no se observo el punto de impulso máximo, no hay ingurgitación yugular, ni
edema, ni cianosis.
Palpación: el punto de impulso máximo se encuentra en la línea media clavicular, quinto
espacio intercostal, no hay presencia de edema
Auscultación: presencia del primer y segundo ruido sin desdoblamiento de estos, no hay
presencia de soplo, ni ruidos sobre agregados.
ABDOMEN:
Inspección: se encuentra abdomen simétrico con una forma adecuada con su biotipo, ombligo
en posición central e invertido, con ensanchamiento de leve de los flancos. No hay presencia
de lesiones primaria como petequias, equimosis hematomas, ulceras, masas tumorales,
maculas y pápulas, no presenta lesiones secundarias como exfoliaciones, costras, fisuras,
manchas. No hay presencia de latidos epigástricos, ni presencia de vello, ni circulación
colateral o masas visibles.
Auscultación: en los flancos el peristaltismo normoactivo, no hay presencia de soplos
arteriales en flaco, ni región periumbilical.
Palpación superficial: abdomen depresible, doloroso a la palpación y a la digito presión en la
región periumbilical e hipogástrica, no hay presencia de masas.

388
Palpación profunda: No se palpa ninguna visera, ni masa. . Se encuentran negativo el signo
de murphy, rovsing, mc burny y blumberg.
Percusión: presentaba timpanismo excepto en región hepática.

RESUMEN SEMIOLÓGICO
• Vómitos de contenido alimentario
• Epigastralgia
• Deposiciones melaninas
• Disnea
• Adinamia
• Astenia
• Taquicardia

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
• HVDA
• Ulcera péptica

ENFOQUE
Paciente con características clínicas de hemorragia de vías digestivas altas por presentar
datos semiológicos como: vómitos de contenido alimentario, epigastralgia, deposiciones
melaninas; además de adinamia, astenia y taquicardia que nos indican perdida de la volemia,
consecuencia de la hemorragia, que probablemente es una consecuencia de una enfermedad
de base, como ulcera péptica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
• Gastritis erosiva
• Varices esofágicas
• Insuficiencia cardiaca izquierda

389
• IAM

PARACLINICOS
HEMOGRAMA
ECOGRAFIA DE ABDOMEN
PANENDOSCOPIA
RECTOSCOPIA
GLICEMIA

¿COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL?

ULCERA DUODENAL: en la ulcera duodenal se encuentran los siguientes: Hematemesis


Melena, el dolor tiende a ser más uniforme por lo general aparece a media mañana; se alivia
con el alimento, recurre 2 a 3 h después de la comida.
ULCERA GASTRICA: los síntomas que asemejan y diferencian son: Hematemesis, sensación
de plenitud, náuseas, vómitos y comer exacerba a veces el dolor.
GASTRITIS EROSIVA AGUDA: Hematemesis, náuseas, vómitos molestias epigástricas.
VARICES ESOFAGICAS: también hay melenas, hematemesis estas por lo general son de
rojo vivo. Para diferenciarlo es necesario endoscopia de vías digestivas superiores.

¿TRATAMIENTO?
1. Valorización y reposición de sangre
2. Ligadura/sutura
3. Vasopresina (Pitresina) en bolo I.V. de 20 U disueltas en 200mL de
dextrosa en agua destilada o solución salina
4. Dipirona 2.5 mg/u

390
391
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