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Hipofibrinogenemia adquirida
o Síndrome de desfribinación ( coagulación intravascular diseminada): se debe a la introducción de material
tromboplástico en la circulación. Disminuye fibrinógeno, plaquetas y factores II, V, VII, VIII y X. Proceso
trombótico origina necrosis en placas de la piel, hematuria y oliguria, confusión por isquemia cerebral,
hemorragia GI y en la corteza suprarrenal que origina el inicio agudo de hipotensión. Se observa este
proceso como complicación de: circulación extracorpórea, traumatismos de la cabeza, carcinoma productor
de mucina y diseminado, linfomas, SHU, infección riquetsial, sepsis por gram negativos y positivos,
mordeduras de serpientes, quemaduras, cirugía aortica y choque de cualquier causa. No existe una prueba de
lab para confirmar o excluir el diagnóstico. La combinación de una cifra baja de plaquetas, prueba de
protamina en plasma positiva, que indica complejos de monómeros de fibrina y fibrinógeno en plasma, y
fibrinógeno reducido acompañado de un incremento de los productos de degradación de la fibrina (menor a
100 mg/dl en hemorragia), junto con el contexto clínico sugieren el dx. Tratamiento: corregir causa
subyacente, conservar flujo con liquidos IV para conservar volumen, si hay bombeo insuficiente usar
dobutamina, disminuir viscosidad utilizar un expansor del plasma, Plasma fresco congelado para reemplazar
factores hemostáticos, corregir hipofibrinogenemia; criopecipitado que también proporciona fibrinógeno
(250 mg/10 ml), y concentrados plaquetarios.
o Fibrinólisis primaria: defecto adquirido. En enfermos con ca metastásico de próstata (urocinasa que
ocasiona fibrinólisis); choque e hipoxia (liberación excesiva de activador del plasminógeno a la circulación),
sepsis, neoplasia, cirrosis e hipertensión portal (menor capacidad para depurar tPA de la sangre) y
circulación extracorpórea. Hay reducción del fibrinógeno, y de factores V y VIII. Productos de degradación
interfieren en la polimerización de monómeros de fibrina. Tiempo de lisis del coágulo de sangre entera,
define un incremento en la actividad fibrinolítica si se lisa en menos de 8 horas una muestra de sangre no
anticoagulada en un tubo de ensayo. Un tiempo de lisis de euglobina de 20 min o menor es una valoración
más rapida. Tx: corregir trastorno subyacente, AEAC interfiere con la fibrinólisis inhibiendo la actuación
del plasminógeno.
Enfermedades mieloproliferativas
Paciente policitémico es un riesgo quirúrgico mayor. Trombocitosis espontánea es una complicación por
aumento de viscosidad sanguínea, aumento de plaquetas y tendencia a estasis. Paradójicamente se observa
tendencia importante a hemorragias. La metaplasia mieloide representa parte de la evolución de la policitemia
vera en 50% de los casos. estos enfermos sufren anormalidades en aglutinación y liberación de plaquetas.
Tx: posponer procedimientos quirúrgicos 6 semanas a meses después de iniciar tx que consiste en hidroxiurea o
anagrelida para reducir trombocitosis, conservar Hto debajo de 48%, plaquetas menor de 400 000. Si se requiere
cirugía urgente reducir los valores anteriores mediante flebotomía y sustituir volumen con ringer lactato.
Otras enfermedades
o Trastornos ocasionados por paraproteínas: producción anormal de una globulina o fibrinógenoque interfiere
con la coagulación o función de las plaquetas. Puede ser IgM (Macroglobulinemia de Waldenström), una
IgG o IgA en el mieloma múltiple o crioglobulina en afección hepática, en especial hepatitis C, o un
criofibrinógeno, estos se relacionan con trombosis en vasos pequeños de la piel que originan úlceras graves.
Tx: quimioterapia en macroglobulinemia y mieloma,plasmaféresis para crioglobulinas y criofibrinógeno.
o Hiperesplenismo: secuestro de plaquetas, [ ] normal en el cuerpo pero hay gran número en el bazo. Menos
hemorragias que las previstas por desplazo de plaquetas a la circulación. transfusión de plaquetas no
aumenta su concentración por el secuestro.
Anticoagulación y hemorragia
Hemorragias espontáneas pueden ser complicación de uso de anticoagulantes. La incidencia con el uso de
Heparina se reduce mateniendo el TPT entre 1.5 a 2.5 veces el límite superior normal, y es más seguro lograr
anticoagulacón terapéutica con heparinade peso molecular bajo. Warfarina, su efecto se reduce en pacientes que
toman barbitúricos, anticonceptivos, estrógenos, corticoesteroides y ACTH; se aumenta su efecto por vitamina k
deficiente en la dieta, fenilbutazona, clofibrato, esteroides anabólicos, L- tiroxina, glucagón, amiodarona,
quinidina, antibióticos en especial cefalosporinas. Los enfermos presentan: epsitaxis, hemorragia GI (causa
común de hematoma de la vaina del recto que simula apendicitis), o hematuria, equimosis, ptequias o
hematomas (hematoma intramural intestinal o retroperitoneal). En los pacientes que requieren intervención
quirúrgica si el TPT es menor a 1.3 en enfermo con heparina o el INR es inferior a 1.5 en enfermo con
warfarina quizá no sea necesario revertir el tx anticoagulante. Trombosis por interrupción súbita del tx. En
cerebro u ojo se debe suspender e incluso revertir el tx anicoagulante por morbilidad importante, además de
próstata por fibrinólisis. En cirugía de urgencia, por ejemplo trombosis venosa profunda en un paciente que
recibe heparina, lo primero es suspender esta, contrarrestar con 1 mg de sulfato de protamina por cada 100
unidaes de heparina administrada recientemente, efecto de rebote puede contribuir a hemorragia posoperatoria.
Paciente que usa warfarina, suspenderse el fármaco, revisar concentraciones de protrombina, si el tx es urgente
se puede inyectar vitamina k, plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina, debe
normalizar el TP o el INR. Cuando los valores bajos de factores II, VII, IX y X son por disfunción hepatocelular
es ineficaz la vitamina k, pacientes con alteración enzimática de glóbulos rojos puede sufrir hemólisis.
o Circulación extracorpórea: causas de hemorragia pueden ser exceso de heparinización, rebote por heparina,
neutralización inadecuada por protamina, exceso de protamina y trombocitopenia. Se puede presentar CID
por anticoagulantes orales, cardiopatía cianótica, hipotermia y medicamentos antiplaquetarios. La
hemorragia se da por exceso de fibrinólisis y defectos en la función plaquetaria. Laboratorio: BH, INR,
TPT, frotis de sangre, medición de los productos de degradación de fibrina. Tx: administración empírica de
6 a 8 unidades de concentrados de plaquetas, para hiperheparinemia se administra 25% de la dosis de
protamina calculada y se repita cada 30 a 60 min hasta que cese la hemorragia, para fibrinólisis excesiva se
administra AEAC 5 a 10 g seguidos de 1 a 2 g/hr hasta que cese la hemorragia, puede ocasionar arritmia
ventricular, hipotensión e hipopotasemia. Aprotinina (antifibrinolítico) se usa en operación de corazón y
trasnplante de hígado. Acetato de desmopresina en operación de corazón.
o Hemostasia local: cuando es ineficaz es causa de hemorragia quirúrgica importante. Esta se logra por
interrupción del flujo sanguíneo al área afectada o cerrando de manera directa el defecto de la pared del
vaso, las técnicas se clasifican en:
− Procedimientos mecánicos: presión digital en arteria proximal al área hemorragica, ej. torniquete
(peligro de necrosis tisular) o maniobra de Pringue que ocluye las venas hepáticas y porta en hemorragia
de arteria cística, ventajas: genera menos traumatismo, desventaja: es temporal. Hemóstato: dispositivo
mecánico temporal, se usa en hemorragia en un vas que debe preservarse, se sustituye por una ligadura o
hemopinza para método permanente. Ligadura simple en vaso pequeño, sutura por transfixión en vaso
grande con pulsación y movimiento longitudinal en un corte transversal. Defecto lateral: suturas finas o
hemopinzas pequeñas. Suturas: no absorbibles (seda, polietileno y alambre) originan menos reacción;
absorbibles (catgut, poliglicólico (dexon) y poliglactina (vicryl)) para heridas infectadas. Monofilamento
sobre multifilamento en caso de infección, los últimos tienden a fragmentarse y permitir la formación de
un seno. Aplicaión directa de presión en hemorragia difusa de pequeños vasos. Presión directa con
compresas para controlar hemorragia difusa de grandes vasos. taponamiento con cera de abeja para
hacer presión en hemorragia de un hueso cortado. Trajes gravitatorios para disminuir hemorragia
intraabdominal. Escalpelo armónico: corta y coagula a una vibración de 55 kHz, por desnaturalización
de proteínas, ventajas en tiroidectomías, hemorroidectomías, esplenectomía y transacciones del
parénquima hepático.
− Agentes térmicos: calor produce hemostasia por desnaturalización de proteínas. Cauterio real: calor pasa
directamente por conducción hacia el tejido, electrocauterio: calentamiento por una fuente de corriente
alterna. debe colocarse placa negativa bajo el paciente para evitar quemaduras graves de la piel. Ventaja:
ahorra tiempo, desventaja: se necrosa más tejido que con una ligadura. Corriente directa (20- 100 mA)
puede producir hemostasia por la carga negativa de la proteínas y elementos celulares, se atraen a la
corriente positiva para formar trombos. Gas argón. Enfriamiento local para hemorragia en estómago y
esófago con solución salina helada que ocasiona vasoconstricción y ↑ Hto. Crio (-20 a -180 grados)
necrosis por deshidratación y destrucción de moléculas de lípidos.
− Agentes químicos: adrenalina: vasoconstricción, en hemorragia capilar en amigdala o úlcera duodenal.
fibrina hemostática: gelatinas (Gelfoam sina cción hemostática intrínseca, se usa + trombina tópica),
celulosa oxidada y celulosa regenerada oxidada actúan con la sangre y producen masa viscosa que
actúa como coágulo artificial; y colágena micronizada actúan por presión y estructura para que se
organize el coágulo; se usan en bazo e hígado con hemorragia, entraumatismos abdominales y
procedimientos cardiovasculares.
Transfusión
Características de la sangre y tratamiento de restitución
o Sangre: órgano vehicular, transporte de oxigeno, CO2, reguladores homeostáticos (hormonas, factores de
coagulación, anticuerpos), eritrócitos, leucócitos (defensas) y plaquetas (hemostasis).
o Terapia de restitución
− Tipificación y compatibilidad cruzada: se establece la compatibilidad sexológica para los grupos A, B, O
y Rh de receptores y donadores. Se obtiene compatiblidad cruzada entre glóbulos rojos de donadores y
suero de receptores. Rh- solo deben recibir sangre Rh-, si se administraron productos Rh+ a un Rh- es
necesario administrar antisuero Rh (RhoGAM).en transfusiones urgentes se puede utiliza r sangre tipo O
negativo, con 4 unidades o más aumenta el riesgo de hemólisis. Dextran interfiere con tipificación , asi
como pacientes con múltiples transfusiones, anemia hemolítica autoinmune con pananticuerpos a
glóbulos rojos. Transfusión antóloga se reunen 5 unidades que se usan posteriormente. Pacientespueden
donar sangre si su Hb excede 11 g/dl o Hto superior a 34%. Primera recolección 40 días antes de la
intervención y la última tres días antes, donaciones se programan a intervalos de tres a cuatro días.
− Sangre entera de bancos: vida útil 40 + 5 días, 70% de los eritrocitos transfundidos permanece 24 hrs
después de la transfusión en la circulación. Rara vez se recomienda su uso. Cambios de eritrocitos por
almacenamiento: ↓ ADP intracelular y del 2-3, difosfoglicerato, lo cual ↓ la función de transporte de
oxígeno. Pocas plaquetas, después de 24 hrs de almacenamiento pierden capacidad para sobrevivir.
Factores de coagulación son estables, excepto V y VIII. A los 21 días el pH ↓ de 7 a 6,68, ácido láctido
↑ de 20 a 150 mg/dl, ↑ potasio a 32 meq/dl, amoniaco ↑ de 50 a 680 mg/dl.
− Sangre entera fresca: la que se administra en el transcurso de 24 horas de su donación, se recomienda
pocas veces. Se administra sin pruebas por el tiempo corto. Fuente deficiente de plaquetas y factor VIII.
− Paquetes globulares y glóbulos rojos congelados: producto de elección en casi todas las situaciones
clínicas. Se elimina plasma por centrifugación. Reduce la reacción que provocan los componentes del
plasma, ↓ cantidad de Na, ácido láctico, citrato y K. En esencia, proporciona capacidad para transporte
de oxígeno. Conserva ATP y 2,3- difosfoglicerato.
− Glóbulos rojos reducidos en leucocitos y glóbulos rojos reducidos en leucocitos lavados: mediante
filtración se eliminan 99.9% de los leucocitos y la mayor parte de las plaquetas (glóbulos rojos
reducidos en leucocitos), y si es necesario, mediante lavado salino adicional (lavados). Evita casi todas
las reacciones que ocasiona la transfusión no hemolíticas, fiebre, escalofríos o ambos, alonmunización a
antígenos HLA clase I y la resistencia a la transfusión de plaquetas y transmisión de CMV. Producto
estándar para transfusión de eritrocitos. GR lavados solo se administran a pacientes que presentaron
reacciones transfusionales a GR no lavados.
− Concentrados de plaquetas: transfusión de plaquetas se recomienda en trombocitopénia por hemorragia
masiva, trombocitopénia por producción inadecuada y trastornos cualitativos de las plaquetas.
preparados se tienen que utilizar en el transcurso de 120 hrs después de donación. Volumen de una
unidad es de 50 ml. Pueden transmitir infecciones y originar reacciones alérgicas. Para intervención
quirúrgica en hemorragia por trombocitopenia y trombocitopénicos se debe aumentar el valor de
plaquetas entre 50 000 y 100 000/ μl. Administración profiláctica en pacientes con 10 000/μl plaquetas.
Las hemorragias que ocurren con cifras de plaquetas arriba de 40 000/μl no son causadas por
trombocitopenia sola.
− Plasma congelado y expansores de volumen: fuentes usual de factores dependientes de vitamina K y la
única fuente de factor V, proporciona factores II, X y XI. Riesgo de infecciones. Solución ringer con
lactato o solución salina administrada en cantidades dos a tres veces mayores la pérdida estimada son
eficaces y presentan menos complicaciones. Para expansión rápida de volumen usar dextran o ringer
lactato más albúmina.
− Concentrados y tecnología DNA recombinante: se preparan a partir del plasma, para tratar la deficiencia
de factores VIII o IX. Albúmina con la ventaja de no causar hepatitis.
− Hemoglobina polimerizada humana (PolyHeme): líquido para la reanimación que transporta oxígeno
compatible universalmente, disponible de inmediato, sin enfermedades, se usa en pacientes con
hemorragia masiva cuando no se transfundieron GR.