Diatesis Hemoragik

Def : keadaan patologi yg timbul krn kelainan faal

hemostasis.
Dilihat dr patogenesisnya, maka diatesis hemoragik
dpt digolongkan menjadi tiga, yaitu :
1. diatesis hemoragik krn faktor trombosit
2. diatesis hemoragik krn faktor koagulasi
3. diatesis hemoragik krn faktor vaskuler
Diatesis Hemoragik krn kelainan trombosit
Dpt dibagi mnjd 2 golongan, yaitu :
1. Trombositopenia, yaitu penurunan jmlh trombosit
2. Trombopati, yaitu kelainan fungsi trombosit
 Penyebab Trombositopenia
Pd dsrnya dpt dibagi mnjd 4 golongan besar :
a. gangguan prod trombosit o/ megakariosit dlm sum2 tlg
b. penghancuran trombosit di darah tepi
c. maldistribusi
misalnya pooling pd suatu organ
d. akibat pengenceran
misalnya akbt transfusi masif dg darah simpan
III. Distribusi tidak normal :
Sindrom hipersplenisme : di mana tjd pooling
trombosit dalam lien

IV. Akibat pengenceran ( dilutional loss )

Akibat transfusi masif
I. Gangguan produksi :
1. Depresi selektif megakariosit krn obat, bhn
kimia atau infeksi virus
2. Sebagai bag dr “bone marrow failure” umum :
a. Anemia aplastik
b. Leukemia akut
c. Sindrom mielodisplastik
d. Mielosklerosis
e. Infiltrasi sum2 tlg : limfoma, Ca
f. Mieloma multiple
g. Anemia megaloblastik
II. Peningkatan destruksi trombosit :

1. Autoimmune thrombocytopenic purpura, atau

idiopatic thrombocytopenic purpura (ITP)
2. Imune thrombocytopenic purpura sekunder,
misalnya pd SLE, CLL, limfoma
3. Alloimmune thrombocytopenic purpura,
misalnya neonatal thrombocytopenia
4. Drug induced immune
thrombocytopenia : quinine & sulfonamid
5. Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC)
Kegagalan prod trombosit
Penyebab tersering trombositopenia & biasanya
mrpkn bag dr kegagalan sum-sum tulang
generalisata.
Penekanan megakariosit selektif dpt d’sbbkn o/
toksisitas obat / infeksi virus. Hal ini brsft
kongenital akbt mutasi pd reseptor trombopoietin
c-MPL, disertai dg tdk adanya tl radius, atau pd
sindrom May-Hegglin / Wiskott-Aldrich.
Dx d’tgakkan brdsrkn rwyt klinis, hitung drh tepi,
sediaan hapus darah tepi, px sum-sum tlg.
TROMBOSITOPENIA
Jmlh trombosit < 150.000/ul di dlm sirkulasi.

Trombositopeni d’tandai o/ prdrhn spontan, wkt

prdrhn d’prpnjng, & wkt p’bekuan (N).

Hitung trombosit 100.000 per ml / di bwhnya, sec

umum dianggap mnybbkan trombositopeni, mskpn
prdrhn spontan br akan tjd.
TROMBOSITOPENIA
Jmlh trombosit antara 20.000 – 50.000 dpt
mnybbkn prdrhn pasca trauma.

Berkurangnya jmlh trombosit dpt tjd krn :

- penurunan produksi
- perusakan yg berlebihan
TROMBOSITOPENIA
Berkurangnya prod trombosit berkaitan dg berbagai
macam kegagalan / jejas sum-sum ( anemia aplasi idiopati,
kegagalan sum-sum krn obat, infiltrasi sum-sum o/
tumor ). Brkaitan dg p↓ megakariosit sum-sum.

Kerusakan hebat / konsumsi perifer trombosit

ditandai o/ jmlh megakariosit dlm sum-sum (N) /
b(+).
TROMBOSITOPENIA
Kerusakan trombosit yg d’prcpt seringkali brhbgan dg
antibodi anti trombosit. Keadaan in mgkn brhbgan dg
penyakit auto imun ( spt SLE, PTI ).

S’bag trombositopeni krn obat jg d’duga mel

perantaraan imunologi
TROMBOSITOPENIA
Kerusakan hebat trombosit pd bbrp kasus tjd mel
keadaan non imunologi, p’mnfaatan trombosit sec
brlbhan tjd d dlm DIC.

Pnyb non imunologi lain mncakup katup prostesis

jantung & kelainan langka, yg dsbt TTP.
TROMBOSITOPENIA
Trombositopeni brhbgan dg prdrhan dr pemb darah
kecil.

Ptekia / kdg2 ekimosis besar umumnya trdpt di kulit

& mukosa saluran2 GI & kemih, tp dpt jg tjd di setiap
t4.

Prdrhn ke dlm SSP menimbulkan bahaya besar pd

penderita dg penekanan hitung trombosit yg nyata.
Peningkatan destruksi trombosit
1. Autoimmune thrombocytopenic purpura, atau
idiopatic thrombocytopenic purpura (ITP)
2. Imune thrombocytopenic purpura sekunder,
misalnya pd SLE, CLL, limfoma
3. Alloimmune thrombocytopenic purpura, misalnya
neonatal thrombocytopenia
4. Drug induced immune thrombocytopenia :
quinine & sulfonamid
5. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

DEFINISI
suatu penyakit dimana terjadi perdarahan abnormal
akibat rendahnya jumlah trombosit tanpa penyebab
yang pasti.
Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

ETIOLOGI
Penyebab dari kekurangan trombosit tidak diketahui
(idiopatik) karena proses imun
Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana
tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya
sendiri.
Meskipun pembentukan trombosit di sumsum tulang
meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat
memenuhi kebutuhan tubuh.
 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
patogenesis Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

 Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya IgG)

menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut secara
prmatur dari sirkulasi oleh makrofag sistem
retikuloendotel, khususnys limpa.

Pada banyak kasus, aoutoantibodi tersebut ditujukan

terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein Iib-Iia
atau kompleks Ib.

Masa hidup normal trombosit sekitar 7 hari, tapi pada ITP

jadi beberapa jam.

Masa megakariosit total dan perputaran (turnover)

trombosit meningkat sejajar menjadi 5x normal.
 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Sign and symtomp

Gejalanya berupa:
- bintik-bintik merah di kulit sebesar ujung jarum
- memar tanpa penyebab yang pasti
- perdarahan gusi dan hidung
- darah di dalam tinja.
 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
Akut Kronik

Usia terbanyak 26 th Dewasa

Predileksi kelamin Sama Wanita lbh byk
Infeksi terdahulu (+), 16 mgg Jarang
sebelumnya
Permulaan serangan Tiba-tiba Tersembunyi
perdarahan
Lama sakit 26 mgg Berbulan/bertahun
Bullae hemoragik di (+) kasus berat Biasanya (-)
mulut
Eosinofilia dan Sering Jarang
limfositosis
Remisi spontan 80% kasus Sering ↑/↓
 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

diagnosis
Gejala:
Ptekiae, ekimosis, memar
Epistaksis dan perdarahan gusi
Pxan darah:
trombosit ↓
Waktu perdarahan memanjang
Retraksi bekuan abnormal
Pungsi sumsum tulang:
Gmbrn megakariosit normal atau bertambah
 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Diagnosis differensial
Disseminated Intravascular Coagulation
Purpura Trombositopenia Trombotik
Sindrom Uremik Hemolitik
Leukimia Akut
 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura (ATP)
Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

terapi
Kortikosteroid
Splenektomi
Terapi imunoglobulin I.V.
Obat-obat imunosupresif
Transfusi trombosit
TROMBOPATI
Pada gangguan trombopati, jumlah trombosit normal,
tetapi trombosit tidak berfungsidengan baik
TROMBOPATI
1. Trombopati Herediter
a) Platelet Pool Storage Disease
b) Thromboasthenia Glanzman
c) Sindrom Bernard-Soulier
d) Penyakit von Willebrand
2. Trombopati Didapat
a) Akibat terapi aspirin
b) Hiperglobinemia
Platelet Pool Storage Disease
Disini dijumpai gangguan pelepasan ADP dari
“dense б alpha granules”
Sehingga menimbilkan gangguan agrgasi trombosit
Tromboasthenia Glanzman
Pada kelainan ini terdapat gangguan reseptorGP IIb-IIIa
pada permukaan trombosit sehingga tidak terjadi
agregasi trombosit

Penyakit ini diturunkan secara autosomal resesiff

Sindrom Bernard-Soulier
Timbul akibat gangguan reseptor Gp Ib sehingga tidak
terjadi adhesi dengan vWF, dan jaringan subendotil,
akibatnya tidak terjadi adhesi trombosit

Bentuk trombosit lebih besar dari normal. Kelainan ini

diturunkan secara autosomal resesif.
Penyakit Von Willebrand
Tidak terbentuk vWF (von Willebrand Faktor) sehingga
tidak terjadi adhesi platelet karena vWF berfungsi
menghubungkan kolagen dengan Gp Ib dan IIIa dan
berkurangnya F.VIIIC (oleh karena vWF merupakan
karier F.VIIIC dalam darah).

Penyakit von Willebrand merupakan gabungan

trombopati dengan kelainan koagulasi
Akibat terapi aspirin
Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan
sintesis thromboxane A2 sehingga mencegah agregasi
trombosit
Hiperglobulinemia
Seperti pada mieloma multiple dan makroglobulinemia
Waldenstrom, dimana paraprotein akan menyelimuti
trombosit yang akan menyelimuti trombosit yang
akan mengganggu faal trombosit
TERIMA KASIH
Faktor Von Willebrand
Suatu glikoprotein multimer heterogen dlm plasma dg
2 fgsi utama :
 Memudahkan adhesi trombosit pd kondisi stres berat
dg m’hub.kan reseptor membran trombosit ke
subendotel pembuluh darah
 Bekerja sbg pembawa plasma bagi faktor VIII (faktor
antihemofilik), suatu protein koagulasi darah yg
penting
Faktor Von Willebrand
Dikode oleh suatu gen pd kromosom 12 &
disintesis oleh sel endotel & megakariosit sbg
prot.besar 300 k-Da  m’btk multimer dg berat
6
hgga mencapai 10 Da
Pe kdr VWF diakibatkan krn :
- Stress
- OR
- P’berian infus adrenalin / desmopresin
(1 - deamino - 8 - D – arginin vasopresin,
DDVAP)
PVW
Definisi :
Kelainan perdarahan kronis ditandai baik agregasi
trombosit maupun p’btkan bekuan tdk tjd secara
memadai

Terdapat pe kadar / fgsi VWF yg abnormal akbt

mutasi titik / delesi besar
Klasifikasi
Klasifikasi Penyakit Von Willebrand
Kelainan Kuantitatif Tipe 1
( Jumlah kadar FVW ) Tipe 3
Kelainan Kualitatif  Tipe 2 Tipe 2 A
Tipe 2 B
( Meliputi kelainan yg ringan smp sdg
Ditandai dg gejala2 yg sifatnya sedang )
Tipe 2 M
Tipe 2 N
Tipe 1
Diturunkan secara autosom dominan
Kelainan yg ringan ; kasus t’bnyk hgga m’capai 80%
Gbran : Defisiensi parsial FVW
Beratnya gbran klinis tipe ini sgt bervariasi, berhub.
dg pe kdr FVW dlm plasma & faktor VIII
aPTT memanjang
Tipe 3
Btk paling berat ; jarang terjadi
Diturunkan sec. autosom resesif
Gbran : Tdk terdapat prot. FVW
Bleeding time 
Gejala : p’drhan berat dg hemartrosis & hematoma
muskulus serupa dg pasien hemofili A / B
Tipe 2
Meliputi kelainan yg ringan smp sedang, ditandai dg
gejala2 yg sifatnya sedang
Diturunkan secara autosom dominan
Terbagi atas :
- Tipe 2 A - Tipe 2 M
- Tipe 2 B - Tipe 2 N
Tipe 2 A
Ditandai dg pe fgsi FVW yg terkait trombosit
Gbran : Tdk adanya multimer berberat molekul tinggi
Terdapat pe FVW yg besar
Aktivitas faktor VIII jarang me
Tipe 2 B
FVW dgn kehilangan multimer BM tinggi disebabkan
o/ pe afinitas thd GP1b trombosit shg tjd kelainan
trombosit & trombositopenia
Tipe 2 M
Ditandai dgn pola ( N ) multimer FVW dlm plasma
tetapi pe yg tdk seimbang pd aktivitas FVW bila
dibandingkan dgn
VWF : Ag  Menghasilkan prod molekul FVW ab (N)
dgn pe afinitas thd reseptor GP1b / IX trombosit
Tipe 2N
Kelainan ikatan FVW pd faktor VIII
Pengukuran aktivitas & antigen FVW (N)
Derajat aktivitas faktor VIII 
Etiologi
Mutasi titik / delesi besar
PVW terjadi pd ke-2 jenis kelamin & diwariskan sbg
trait ( sifat ) autosom dominan  Tipe 1 & 2
Bbrp keluarga dg peny. Berat telah dideskripsikan
dmn pewarisannya adlh autosom resesif  Tipe 3
Gambaran Klinis
Gejala tersering :
- P’darahan gusi - Drh dlm feses
- Hematuri - Mudah memar
- Epistaksis - Menoragi
- P’darahan sal. kemih
Gambaran Klinis
Pasien PVW simptomatik, spt pd gangg. Fgsi
trombosit lainnya, biasanya tampil dg p’darahan
mukokutan, t’utama epistaksis, mdh memar,
menoragi, & p’darahan gusi & GIT
Pasien dg faktor VIII yg sgt rendah bahkan dpt
menunjukkan hemartrosis & p’drahan jar.dlm tubuh
Diagnosis
Memerlukan :
a. Kecurigaan thd gbran klinis tingkat tinggi
b. Kecakapan pemanfaatan lab.

Dg Px. Laboratorium
Temuan Hasil Lab
Masa p’darahan memanjang
Kadar faktor VIII seringkali rendah &
APTT mgkn memanjang
Kadar VWF biasanya rendah
Hitung trombosit normal kec. Utk tipe 2 B
( Pd 2 B rendah )
Agregasi trombosit dg ristocetin t’ganggu
( abnormal pd tipe 2 B )

Ristocetin : Antibiotik yg menyebabkan agregasi trombosit

Gambaran Klinis & Lab pd Hemofili A, B & PVW
Hemofili A Hemofili B PVW
Pewarisan X – linked X – linked Autosomal
recessive recessive dominan
Lokasi p’drhan Sendi, otot, Sendi, otot, Mukosa, kulit
pascatrauma pascatrauma post trauma
Jml trombosit N N N
BT N N Memanjang
PTT N N N
aPTT Memanjang Memanjang Memanjang / N
F VIII C  N 
F VIII Ag N N 
F IX N  N
Tes Ristocetin N N T’ganggu
Terapi
Secara umum yaitu :
- Pemberian obat
- Transfusi darah
- M’hindari keadaan yg dpt menyebabkan ruda
paksa / p’drahan
Keberhasilan menangani pasien PVW bergantung
pd tipe penyakitnya
Ada 2 pengelolaan :
a. Segera
b. Jangka panjang
Pengelolaan Segera
M’hentikan obat yg m’hambat fgsi trombosit
Sec. empiris m’berikan FVW
Transfusi trombosit yg Normal, tergantung beratnya
p’darahan
DDVAP
[1-desamino-8-D-arginine vasopressin]
Analog sintetik hormon antidiuretik, vasopresin
P’berian sec.IV merangsang pengeluaran FVW dr
sel endotel agar FVW & faktor VIII C cepat
meningkat dlm plasma  Merangsang fgsi
trombosit & pd bbrp tipe PVW memendekkan BT
Kontraindikasi : Pd pasien tipe 2 B
Stimulasi pengeluaran FVW dpt menyebabkan pe
agregasi trombosit & m’perburuk keadaan
trombositopenia pasien  Yg plg tepat dg
penambahan FVW & transfusi trombosit
Pengelolaan Jangka Panjang
- DDVAP / Desmopresin
- Faktor Von Willebrand
- Kriopresipitat
- Antihistamin & steroid
- Ig IV
- Epsilon Aminocaproic Acid (EACA)
- Estrogen
Faktor Von Willebrand  diperoleh dg transfusi
plasma segar / konsentrat plasma mengandung
kompleks FVW – VIII
Antihistamin & steroid  Mengaburkan
rx.anafilaktik
Kriopresipitat :
- Konsentrat yg mdh didpt & efektif
- Dpt segera m’perbaiki BT
- Utk pasien dg PVW tipe 1 yg << berat
direkomendasikan kombinasi DDVAP & sejmlh
kecil kriopresipitat
Epsilon Aminocaproic Acid
Digunakan utk m’cegah p’darahan pd p’bedahan
minor, terutama ekstraksi gigi
Diberikan pd pasien dewasa dg dosis
3 – 4 gr tiap 4 – 6 jam IV dimulai saat sblm prosedur &
dilanjutkan smp 5 – 7 hari
Estrogen
Me prod. FVW oleh sel endotel
Selama kehamilan N, Pasien PVW dpt menormalkan
kembali kadar Ag:FVW & faktor VIII C, meskipun BT
nya memanjang
Gangguan Koagulasi
1. Herediter
a) Hemofilia A
b) Hemofilia B
2. Didapat
a) Defisiensi Vitamin K
b) Gangguan Pendarahan pada Penyakit Hati
c) Dissaminated Intravaskular Coagulation
Defisiensi
vitamin K
Kecenderungan terjadinya perdarahan akibat
gangguan proses koagulasi yang disebabkan oleh
kekurangan vitamin K atau dikenal dengan Vitamin K
Deficiency Bleeding (VKDB).
Patofisiologi
• Nama vitamin K berasal dari koagulasi.
• esensial untuk pembentukan prothrombin oleh hati.
• berfungsi sebagai koenzim dlm proses pembntukn F
II, VII, IX, X
• Koagulasi darah terdiri dari dua tingkatan utama,
yaitu:
– (1) prothrombin (dengan adanya thromboplastin, kalsium
dan faktor-faktor lainnya) dirubah kedalam thrombin
– (2) fibrinogen (dirangsang oleh trombin) dirubah kedalam
gumpalan fibrin.
prothrombin merupakan bagian penting dari
mekanisme penggumpalan darah
defisiensi vitamin K menyebabkan waktu
pembekuan darah diperpanjang sedemikian rupa.
Vitamin K akan kehilangan aktivitasnya dengan
adanya obat-obatan sulfa, yang merupakan
antagenis terhadap vitamin K.
Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Adanya perdarahan di saluran cerna, umbilikus, hidung,
bekas sirkumsisi dan lain sebagainya
Pemeriksaan penunjang
Waktu pembekuan memanjang
PPT (Plasma Prothrombin Time) memanjang
Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang
Thrombin Time normal
USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi
perdarahan
Pengobatan
Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari Fresh
frozen plasma (FFP) dosis 10-15 ml/kg
Pencegahan VKDB : Dapat dilakukan dengan
pemberian vitamin K Profilaksis
 Gangguan
Pendarahan pada
Penyakit Hati
Patogenesisnya sangat kompleks karena :
Gangguan sintesis faktor koagulasi
Meningkatnya fibrinolisis oleh
 Gangguan pembersihan TPA oleh hati
 Hepatosit juga membentuk alpha 2 plasmin
Obstruksi bilier mengganggu vitamin K, sehingga
mengganggu fungsi F II, F VII, F IX, F X
Slpenomegali dapat menimbulkan hiperslenisme
yang mengakibatkan trombositopenia dan gangguan
faal trombosit
Gangguan faal fibrinogen
 DISSEMINATED
INTRAVASCULAR
COAGULATION