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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-970-A

40-970-A

Cancers de la vésicule biliaire


Technique chirurgicale
M Mathonnet
A Gainant Résumé. – Le cancer de la vésicule biliaire est une tumeur de la femme âgée. Du fait de sa latence, dans 75%
P Cubertafond des cas le diagnostic est tardif et aucune exérèse curative ne peut être effectuée. Seule la survenue d’un ictère
par envahissement de la voie biliaire principale impose un drainage biliaire. Les procédés palliatifs sont
actuellement dominés par les techniques endoscopiques et de radiologie interventionnelle. Si l’état général du
patient et l’aspect limité de la tumeur permettent d’envisager un geste à visée curatrice, un curage
ganglionnaire doit obligatoirement accompagner la résection tumorale. Dès que le diagnostic de cancer de la
vésicule biliaire est fait, la voie laparoscopique est contre-indiquée car elle favorise la dissémination des
cellules tumorales. La découverte d’un cancer au cours ou au décours d’une cholécystectomie laparoscopique
impose des précautions particulières.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cancer, vésicule biliaire, chirurgie, laparoscopie.

Introduction Environ 98 % de ces cancers sont des carcinomes, les


adénocarcinomes représentant 84 % de cet effectif [1].
Tumeur de la femme âgée - 78 % des patients sont des femmes et Actuellement, la classification TNM, qui classe ces carcinomes en
76 % ont plus de 60 ans [12, 14] -, le cancer de la vésicule biliaire a un fonction de leur stade évolutif, est la plus utilisée. Les classifications
pronostic sévère : la survie globale à 5 ans varie de 5 à 15 % [12, 14, 33], cliniques T et N et histopathologiques pT et pN sont
atteignant 26 % si la résection a été curative [3]. superposables [42] (tableau I). Toutefois, une tumeur ne peut être
Du fait de sa latence, son diagnostic est tardif, et dans plus de 75 % classée pN0, absence d’atteinte histologique ganglionnaire, que si
des cas aucun geste curateur n’est possible [12]. au moins trois adénopathies régionales ont pu être examinées [42].
La survie globale dépend de l’âge, meilleure pour les patients de Dans la quatrième édition de la classification TNM de l’Union
moins de 60 ans, du stade TNM (tumour-node-metastasis) [12, 33, 43], de internationale contre le cancer (UICC) (1997) apparaît un stade N2,
l’acte opératoire : la survie médiane des patients traités d’une correspondant au stade N1b de la classification TNM 1991 [2]. Plus
tumeur stade IV, passe de 144 jours après by-pass à 489 jours après récemment, Shimada, s’appuyant sur la survie à 5 ans des patients
résection curative [33] , des survies dépassant 10 ans ont été opérés curativement, a proposé de stratifier le stade N2 en pN2
rapportées [26]. proximal, atteinte des ganglions pancréatiques, duodénaux, portaux,
et pN2 distal, atteinte des ganglions mésentériques, para-aortiques
La morbidité et la mortalité périopératoires dépendent également
et interaorticocaves (fig 1) [38].
de ces trois facteurs que sont l’âge, le stade tumoral et la technique
opératoire. Le taux de mortalité postopératoire après 70 ans atteint Dès 1962, Fahim avait démontré que ces carcinomes se propageaient
27 % versus 15 % pour les patients de moins de 70 ans [12]. Leur prise selon trois modes : par contiguïté aux organes de voisinage (estomac,
en compte est donc indispensable à toute décision thérapeutique. duodénum, angle colique droit, paroi abdominale), par voie
Enfin, même si l’état général du patient et le stade tumoral veineuse vers le système sus-hépatique et dans une moindre mesure
permettent une chirurgie extensive avec une mortalité vers le système porte et rétropéritonéal, par voie lymphatique et
postopératoire quasi nulle, il ne faut pas oublier que la morbidité nerveuse vers le pédicule hépatique. Quant à la propagation
postopératoire est élevée et allonge la durée d’hospitalisation, hépatique, elle peut se faire par les trois voies [16].
diminuant ainsi la qualité de la survie [25]. La propagation de ces cancers est facilitée par les caractéristiques
anatomiques et histologiques de la vésicule biliaire. C’est un organe
constitué de trois parties : le fond, le corps et le collet où s’abouche
Bases du traitement chirurgical le canal cystique ; l’inflammation chronique de la vésicule peut être
à l’origine de la formation d’un diverticule à la jonction collet-canal
Les cancers de la vésicule biliaire peuvent siéger au niveau du fond, cystique : le diverticule de Hartmann [1]. Les parois de la vésicule
du corps, du collet ou du canal cystique. sont constituées de quatre couches : une muqueuse, une musculaire
lisse, une sous-séreuse (le tissu conjonctif périmusculaire) et une
séreuse constituée par le péritoine. En regard du lit vésiculaire,
Muriel Mathonnet : Praticien hospitalier. l’absence de séreuse met le tissu conjonctif périmusculaire
Alain Gainant : Professeur des Universités, praticien hospitalier. directement au contact du parenchyme hépatique, et dans 10 % des
Pierre Cubertafond : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie digestive, endocrinienne et générale, centre hospitalier universitaire Dupuytren,
cas des diverticules de Luschka, canaux biliaires aberrants,
2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France. s’incrustent dans le foie [1]. Si la vascularisation artérielle est assurée

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mathonnet M, Gainant A et Cubertafond P. Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-970-A, 2001, 8 p.
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Tableau I. – Classification des carcinomes de la vésicule biliaire se-


lon l’Union internationale contre le cancer (UICC) (4e édition ; 1997).

T : tumeur primitive
T0 pas de tumeur évidente
Tis carcinome in situ
T1 atteinte de la muqueuse ou de la musculeuse
T1a atteinte limitée à la muqueuse
T1b atteinte de la musculeuse
T2 atteinte du tissu celluleux périmusculaire, sans atteinte du tissu adipeux
périvésiculaire ni du foie
T3 atteinte de tous les plans pariétaux, sur la face inférieure, franchissement
de la séreuse (péritoine viscéral) et/ou envahissement d’un organe de
voisinage ; sur la face supérieure atteinte du parenchyme hépatique sur
une profondeur inférieure ou égale à 2 cm
T4 envahissement d’au moins deux organes de voisinage (estomac, duo-
dénum, côlon, pancréas, canaux biliaires, foie) et/ou atteinte du paren-
chyme hépatique périvésiculaire sur plus de 2 cm de profondeur

N : adénopathies locorégionales

NX atteinte non évaluable


N0 pas d’atteinte ganglionnaire
pN0 3 adénopathies au moins examinées histologiquement et indemnes
d’envahissement
N1 atteinte des ganglions du ligament hépatoduodénal (cystiques, cholédo-
ciens, hilaires)
1 Systématisation des relais lymphatiques des cancers de la vésicule biliaire
N2 atteinte des ganglions pancréatiques (tête), duodénaux, portaux, cœlia-
(d’après [38]).
ques, mésentériques EST : estomac ; D : duodénum ; VCI : veine cave inférieure ; AO : aorte ; VP : veine
porte ; AH : artère hépatique ; VB : vésicule biliaire ; 12c : ganglion cystique ; 12h :
M : métastases à distance ganglion hilaire ; 12a : chaîne de l’artère hépatique ou portocholédocienne interne ;
12b : chaîne péricholédocienne ou portocholédocienne externe ; 12p : chaîne péripor-
MX évaluation impossible
tale ; 13 : chaîne pancréaticoduodénale postérosupérieure ; 8 : chaîne hépatique com-
M0 absence de métastase
mune ; 9 : chaîne cœliaque ; 14 : chaîne mésentérique supérieure ; 16 : chaîne inter-
M1 présence de métastases
aorticolombaire ou para-aortique.
Stade

Stade 0 Tis N0 M0
Stade I T1 N0 M0
Stade II T2 N0 M0
Stade III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 tout N M0
Stade IV T4 tout N M0
tout T tout N M1

par l’artère cystique, branche de l’artère hépatique, le retour veineux


s’effectue par un réseau situé dans le tissu conjonctif périmusculaire
en continuité avec le plexus veineux péricholédocien, drainant le
sang veineux directement vers le système sus-hépatique grâce à des
réseaux capillaires superficiels et profonds [1, 16]. En plus du plexus
veineux cystique, cheminent dans le conjonctif périmusculaire des
filets nerveux et les canaux lymphatiques vésiculaires.
Dans la suite des travaux de Fahim, Caplan a mis en évidence les
voies rétropancréatiques et cœliaques de dissémination lymphatique
(fig 2) [7]. Depuis, plusieurs auteurs ont complété ces études. Que
deux [6, 16, 38, 44] ou trois voies [19, 20] de dissémination lymphatique aient
été décrites, la diffusion se fait dans tous les cas à partir des relais
cystiques et cholédociens, en direction des ganglions para-aortiques.
À noter que certains collecteurs de la vésicule traversent le
parenchyme hépatique des secteurs IV, V, et parfois VI [6]. Cette 2 Drainage lymphatique des voies biliaires (Boudinet, Cubertafond) d’après Ca-
diffusion lymphatique semble se faire sans « saut ganglionnaire ». plan [7].
1. Pédicule supéroexterne ; 2. pédicule inféroexterne ; 3. chaîne marginale ; 4. chaîne
Yokoyama a mis en évidence par immunohistochimie des portocholédocienne externe ; 5. chaîne pancréaticoduodénale postérieure ; 6. pédicule
micrométastases dans des ganglions apparemment sains sur des supéro-interne ; 7. pédicule inféro-interne ; 8. chaîne portocholédocienne interne ; 9.
coupes histologiques classiques [50] : ces techniques remettent en chaîne aorticocœliaque ; 10. chaîne hépatique commune ; 11. chaîne aorticolombaire.
question l’hypothèse d’un envahissement N2 sans atteinte des
ganglions N1 pédiculaires [38].
dissémination lymphatique est la première étape de la diffusion à
L’envahissement lymphatique semble très précoce [18], survenant
distance.
avant l’envahissement hépatique [13]. Il est corrélé à l’envahissement
pariétal du cholécyste : absence de métastase ganglionnaire Le traitement chirurgical des cancers de la vésicule biliaire est
décelable par histologie classique [38, 43, 44] ou immunohistochimie [50] conditionné par l’extension locale et la dissémination à distance de
pour les tumeurs pT1, alors que la fréquence de l’envahissement la tumeur. Les cancers du collet se développent classiquement vers
ganglionnaire des tumeurs pT2 et pT3/4 est estimée respectivement le pédicule hépatique, les cancers de la face inférieure vers le
à 61,9 et 81,3 % [38]. L’envahissement des relais ganglionnaires N1 et duodénum et les cancers de la face supérieure dans le parenchyme
N2 est également corrélé à l’envahissement pariétal [38, 44]. La hépatique [35, 49].

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CURAGE GANGLIONNAIRE
Il débute par un curage N1 : exérèse en bloc du tissu
cellulolymphatique du ligament hépatoduodénal. La veine porte,
l’artère hépatique et le cholédoque sont squelettisés [41].
La lymphadénectomie se poursuit en direction des relais N2 : la
mobilisation du côlon droit et du bloc duodénopancréatique par
manœuvre de Kocher permet d’aborder la veine cave et l’aorte
abdominale. Sont ainsi réséqués de bas en haut, les relais
ganglionnaires para-aortiques, mésentériques, cœliaques puis les
relais rétroduodénopancréatiques et péricholédociens [38]. Certains
auteurs tels Shimada et Shirai [38, 40] proposent d’effectuer ce curage,
des relais préaortiques au ganglion cystique, en systématisant
chaque groupe ganglionnaire, l’atteinte des ganglions préaortiques
ne permettant plus une chirurgie d’exérèse curative.

CHOLÉCYSTECTOMIE SIMPLE
Sa technique est identique à celle préconisée pour le traitement
d’une lithiase.

CHOLÉCYSTECTOMIE ÉLARGIE AU PARENCHYME


HÉPATIQUE PÉRIVÉSICULAIRE

¶ Cholécystectomie élargie au lit vésiculaire (fig 3)


3 Cholécystectomie selon Glenn. Préconisée par Glenn, elle emporte la vésicule biliaire, la totalité du
canal cystique et le parenchyme hépatique du lit vésiculaire. Cette
résection se fait aux dépens des segments IV et V, sur une épaisseur
d’environ 3 cm. Un curage de type N1 lui est associé.
L’épaisseur du parenchyme hépatique réséqué dépend en fait de la
distance séparant la vésicule des éléments glissoniens, les distances
les plus courtes se situant au niveau du collet : 1,6 ± 0,7 mm du
collet au canal hépatique droit, 5,9 ± 1,3 mm du collet à la
convergence des canaux sectoriels droits [49].

¶ Cholécystectomie avec bisegmentectomie IV-V (fig 4, 5)


C’est une exérèse hépatique périvésiculaire réglée, enlevant la
totalité du segment V et la partie antérieure du segment IV (segment
IVb).
Elle comprend les trois temps suivants :
– ouverture de la scissure du ligament rond, à droite de celui-ci,
avec ligature des éléments vasculobiliaires antérieurs du segment
IV ;
– section parenchymateuse dans la scissure portale droite avec
4 Cholécystectomie avec bisegmentectomie antérieure IV-V. ligature des éléments vasculobiliaires du segment V ;
– section parenchymateuse postérieure avec ligature de la veine sus-
Chirurgie curative hépatique médiane.
À gauche, la section parenchymateuse ouvre la scissure du ligament
Elle associe à l’exérèse tumorale, un curage ganglionnaire. Le but rond à droite de celui-ci et permet le contrôle des éléments
est d’effectuer une résection de type R0, c’est-à-dire sans résidu vasculobiliaires situés au bord droit du récessus ombilical et au bord
tumoral macro- (type R2) ou microscopique (type R1). postérieur du lobe carré.

*
A *
B

*
C
5 Cholécystectomie avec bisegmentectomie antérieure IV-V.

3
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*
A *
B *
C
6 Cholécystectomie avec résections plurisegmentaires.
A. Selon Pack et Stalport
B, C. Selon Couinaud.

7 Cholécystectomie avec hépatectomie droite élargie au seg-


ment IV.

*
B

*
A

À droite, la section parenchymateuse passe dans le plan de la veine sus-hépatique droite, les pédicules portaux du segment IV
scissure latérale droite. Elle commence au bord antérieur du foie, à sont abordés par dissection du bord droit du ligament rond dans la
mi-distance de la vésicule biliaire et de l’angle antérieur droit du scissure ombilicale. La dissection passe sur le bord droit du pédicule
foie. Elle chemine parallèlement à la scissure principale, jusqu’à glissonien gauche. À la face inférieure du foie, l’incision suit le flanc
l’aplomb du hile et s’incline derrière le collet vésiculaire pour arriver droit de la scissure ombilicale ; de sagittale elle devient frontale,
au milieu du pédicule portal droit. L’ouverture du parenchyme à ce s’infléchit vers la droite en passant en avant du bord postérieur du
niveau permet de reconnaître un gros pédicule antéropostérieur qui lobe carré en longeant le versant antérieur du sillon transverse
est le pédicule sectoriel paramédian droit dont seule la partie hilaire. On rejoint ainsi la dissection des éléments droits du hile.
antérieure est liée. Après clampage du pédicule portal droit, l’incision
La section parenchymateuse postérieure est le temps le plus délicat parenchymateuse est poursuivie sur le bord droit du ligament
de l’intervention. Sur la face antérosupérieure du foie, la section suspenseur jusqu’à son triangle postérieur, se recourbe pour
capsulaire se fait à l’aplomb du hile. En commençant par les angles, atteindre le bord droit de la veine cave inférieure puis descend le
on sectionne le parenchyme hépatique. Les pédicules provenant de long de celle-ci. À la face inférieure du foie, la section
la partie postérieure du foie sont liés. À une profondeur variable, on parenchymateuse amorcée en avant du bord postérieur du lobe carré
rencontre la veine sus-hépatique sagittale qui est le plus gros se poursuit dans un plan frontal incliné en bas. À l’aplomb du bord
élément vasculaire de cette tranche. Sa ligature et sa section droit de la veine cave, elle redevient sagittale.
permettent de rejoindre facilement le bord antérieur du hile. Le foie ouvert, sont liés successivement : le pédicule du foie droit, la
veine sus-hépatique médiane en respectant la veine sus-hépatique
¶ Cholécystectomies avec plurisegmentectomies (fig 6) gauche, la veine sus-hépatique droite et d’éventuelles veines sus-
hépatiques accessoires.
Ce sont des variantes plus extensives de l’intervention précédente :
Cette hépatectomie peut être réalisée sous simple clampage
– trisegmentectomie IV-V-VIII, proposée en raison des risques de pédiculaire ou sous exclusion vasculaire totale.
propagation à la totalité du segment IV et des difficultés de repérage
entre les segments V et VIII [28, 30] ;
CHOLÉCYSTECTOMIE ET BI- OU TRISEGMENTECTOMIE
– trisegmentectomie IVb-V-VI, proposée dès 1957 par Couinaud, en ÉLARGIE AUX ORGANES DE VOISINAGE
raison d’un possible drainage veineux du cholécyste dans le
Cette résection peut emporter en plus du cholécyste, et de plusieurs
segment VI.
segments hépatiques, le bloc duodénopancréatique selon la
technique de Whipple, le côlon droit ou transverse, l’antre gastrique
¶ Cholécystectomie avec hépatectomie droite élargie au [29, 40]
. Elle a pour but d’effectuer une résection de type R0, c’est-à-
segment IV (fig 7) dire sans résidu tumoral macro- ou microscopique.
Préconisée dès 1955 par Pack [ 3 1 ] , carcinologiquement très
satisfaisante, elle ne peut être réalisée que si le lobe gauche
représente plus de 15 à 20 % du volume total du foie. Elle commence Chirurgie palliative
par le temps hilaire : repérage et contrôle de la branche porte droite
et de la branche droite de l’artère hépatique. Après libération du La place des techniques chirurgicales palliative a nettement diminué
foie droit, repérage de la veine cave inférieure et si possible de la au profit des méthodes endoscopiques et de radiologie

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Techniques chirurgicales Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A

8 Intubation transtumorale selon Praderi.

10 Prothèse de Kron.

¶ Prothèse de Kron (fig 10) [23]

Ce sont des prothèses siliconées à extrémité supérieure conique. Il


existe des prothèses courtes pour intubation transtumorale et
9 Intubation transtumorale à drain perdu selon Huguet. réimplantation cholédocienne, des prothèses en « Y » pour drainer
les deux foies, des prothèses longues pour ponter les voies biliaires.
interventionnelles. Ces techniques ont pour but de permettre Lors d’intubation transtumorale et réimplantation cholédocienne,
l’écoulement de la bile dans le tube digestif. Deux techniques l’étanchéité est assurée par des ligatures circulaires sans chercher à
peuvent être employées : les drainages prothétiques ou les refermer la cholédocotomie. Lors de pontage biliaire, l’extrémité
dérivations biliodigestives. Elles sont identiques aux techniques de supérieure de la prothèse est placée dans la portion canalaire dilatée
dérivation proposées pour les cancers de la portion supérieure des sus-anastomotique, et son extrémité inférieure réintroduite à la
canaux biliaires. Elles sont employées si l’envahissement Witzel dans l’estomac, le duodénum ou le grêle.
locorégional contre-indique l’exérèse de la lésion au cours d’une
laparotomie ou s’il existe une contre-indication d’ordre local ou ANASTOMOSES BILIODIGESTIVES
général à une méthode endoscopique ou de radiologie inter-
Elles sont réalisées entre une portion dilatée de l’arbre biliaire et un
ventionnelle.
segment digestif, le plus souvent une anse jéjunale montée en « Y ».

DRAINAGES PROTHÉTIQUES ¶ Anastomose extrahépatique


Elles sont rarement réalisables du fait de l’envahissement pédiculaire
¶ Drainage interne-externe par intubation et hilaire de contiguïté fréquent. Ces anastomoses hépaticojéjunales,
transtumorale (technique de Praderi) (fig 8) [34] latérolatérales ou de préférence terminolatérales, doivent être
réalisées à distance de la masse tumorale afin de retarder leur
Par une cholédocotomie effectuée sur une portion libre, la masse
envahissement.
tumorale obstruant le cholédoque est forée par un tuteur métallique,
malléable, boutonné, type Béniqué. Après franchissement de la zone ¶ Anastomose intrahépatique
tumorale, le tuteur, poussé dans les voies biliaires intrahépatiques
dilatées, passe à travers le parenchyme hépatique et perfore la Le drainage de 30 % du parenchyme hépatique suffit pour obtenir la
capsule de Glisson. Cette tunnellisation est effectuée sous contrôle régression de l’ictère et la disparition du prurit.
manuel. La perforation de la capsule de Glisson doit se situer sur la
face supérieure du foie, loin des pédicules portes et sus-hépatiques. Anastomose intrahépatique gauche
Un drain plastique multiperforé est alors introduit dans ce tunnel ; C’est la plus utilisée. Le canal biliaire du segment III, situé au-
une extrémité est sous-sténotique, l’autre extériorisée en dessus et en avant du bord supérieur de la veine porte du segment
transcutanée. Le drain peut ainsi être changé en cas d’obstruction, III, est abordé par ouverture de la scissure ombilicale. Ayant été
mais les risques de surinfection biliaire sont majorés. repéré par ponction à l’aiguille fine, il est ouvert longitudinalement
sur 1 à 2 cm. L’anastomose sur anse en « Y » est en général
¶ Intubation transtumorale à drain perdu (fig 9) latérolatérale.
Après cholédocotomie sous-sténotique, la zone tumorale Anastomoses intrahépatiques droites
intracanalaire est forée par l’intermédiaire d’une pince de Bengoléa
ou d’un dilatateur. L’issue d’un flot de bile blanche signe le Elles sont utilisées lorsqu’il existe une atrophie du lobe gauche et
franchissement de l’obstacle. Un drain de Redon (diamètre 5 ou portent alors sur le canal hépatique du segment V ou du segment
6 mm) est introduit en transtumoral ; la cholédocotomie est refermée VI
sur celui-ci. Dans la mesure du possible, il est préférable de drainer Les anastomoses intrahépatiques droite et gauche sont
les deux foies. confectionnées sur les segments III d’une part, et IV-V d’autre part.

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Ces hépatojéjunostomies, simples ou doubles, peuvent compléter un pédiculaire selon les principes classiques de la chirurgie
drainage endoscopique incomplet ou inefficace ou être elles-mêmes carcinologique. Au niveau des orifices de trocarts, une excision
complétées par un drainage endoscopique ou extrahépatique [37]. pariétale a pour but de limiter le risque de récidive pariétale [46]. Elle
doit emporter tous les plans pariétaux : péritoine, aponévroses,
Voie d’abord laparoscopique muscle, tissu sous-cutané et peau, en passant à 1 cm de la plaie
précédente. Le péritoine doit être soigneusement suturé afin d’éviter
La découverte d’un adénocarcinome de la vésicule biliaire au cours de laisser des zones cruentées propices à la fixation des cellules
ou au décours d’une cholécystectomie laparoscopique constitue l’un néoplasiques.
des problèmes majeurs soulevés par cette technique. Lors de cancer
de la vésicule biliaire, la voie laparoscopique semble majorer le ¶ À distance de la cholécystectomie
risque de dissémination péritonéale et d’envahissement pariétal au
niveau des orifices de trocarts, comme le suggèrent plus de 60 cas Se pose le problème de la réintervention. Celle-ci a pour but d’élargir
publiés [5, 15, 32, 39, 51]. l’exérèse au lit vésiculaire, ou d’effectuer une résection hépatique
réglée et d’exciser les orifices de trocarts. S’il ne semble pas y avoir
Parmi les patients ayant eu une cholécystectomie laparoscopique,
actuellement d’attitude scientifiquement définie, la plupart des
l’incidence de cancer méconnu en préopératoire varie de 0,34 à 0,6 %
auteurs recommandent la réintervention chez les patients ne
[9, 51]
, comparable au taux de 0,3 % classiquement rapporté pour les
présentant pas de risque opératoire prohibitif en raison de leur état
cholécystectomies par laparotomie [4].
ou de leur âge [9].
Le risque d’envahissement pariétal sur les orifices de trocarts existe
D’autres méthodes thérapeutiques ont été proposées au niveau des
lors de l’exérèse laparoscopique de toutes les tumeurs malignes.
orifices de trocarts, telles la photocoagulation laser des berges [27] ou
Toutefois, la plupart des cas ont été signalés après cholécystectomie.
la radiothérapie externe, mais l’efficacité de ces méthodes n’a pas
Dans une revue récente de la littérature, parmi les 69 cas colligés
été démontrée.
d’envahissement pariétal après chirurgie laparoscopique pour lésion
maligne, 59 étaient secondaires à une cholécystectomie pour cancer En conclusion, en l’état actuel de nos connaissance le cancer de la
méconnu de la vésicule [36]. Dans une autre étude, l’incidence des vésicule biliaire constitue une contre-indication à la laparoscopie. En
récidives tumorales au niveau des orifices de trocarts a été évaluée à cas de découverte d’un cancer non suspecté en préopératoire, il est
14 %. L’effraction de la paroi vésiculaire constituait un facteur recommandé de convertir en laparotomie afin d’effectuer une
favorisant la récidive pariétale, celle-ci atteignant 40 % versus 9 % exérèse large et d’exciser les orifices de trocarts. En cas de
en l’absence d’ouverture de la vésicule. En revanche, le stade découverte postopératoire, la réintervention est souhaitable chez les
histologique des tumeurs ne semblait pas être un facteur favorisant, patients pouvant bénéficier d’une exérèse curative.
les récidives s’étant produites avec la même fréquence pour les
tumeurs de stades T1 et T2 que pour les tumeurs de stades T3 et
T4 [51]. Traitement prophylactique
Le délai de diagnostic des récidives varie de 21 jours à 47 mois après
l’intervention [21, 22, 46]. La plupart des publications font état d’un délai L’échographie est l’examen de première intention dans le bilan d’une
de diagnostic inférieur à 1 an, la médiane étant de 10 mois. Tous les douleur biliaire.
malades présentant une récidive pariétale, avaient des métastases La découverte de lésions polypoïdes ou d’un épaississement de la
viscérales associées, hépatiques, péritonéales, pulmonaires ou paroi vésiculaire doit faire évoquer de principe une pathologie
surrénaliennes et en sont décédés 12 à 35 mois après la maligne, de même que la présence d’une lithiase de plus de 2 cm de
cholécystectomie. diamètre.
La laparoscopie favoriserait également la dissémination métastatique En effet, même si la cancérogenèse biliaire reste incomplètement
intrapéritonéale. Ces métastases seraient précoces, certaines ayant déterminée, plusieurs lésions précancéreuses sont reconnues :
été diagnostiquées 47 jours après la cholécystectomie [17].
Ces disséminations métastatiques semblent plus fréquentes après – la cholécystite chronique lithiasique, où le risque de cancer est lié
laparoscopie qu’après laparotomie. La laparoscopie pourrait à la taille des calculs : il atteint 10,4 % chez les patients porteurs de
aggraver le pronostic du cancer de la vésicule biliaire, et en calculs de plus de 3 cm de diamètre [11] ;
particulier celui des tumeurs de stades Tis ou T1 potentiellement – les lésions polypoïdes sessiles, où le risque de cancer peut
curables par une exérèse adaptée. Il est donc nécessaire de atteindre 1,7 % [51] : 45 % des lésions supérieures à 15 mm sont des
rechercher de principe un cancer, en pré- et en peropératoire. carcinomes [9] ;
L’examen anatomopathologique extemporané s’impose s’il existe
– les calcifications diffuses (vésicule porcelaine) associées à un
une tumeur infiltrant la totalité de la paroi vésiculaire ou si
carcinome dans 10 à 25 % des cas [1].
l’ouverture du cholécyste révèle une tumeur. Cette analyse
histologique est discutable s’il s’agit d’une lésion du fond vésiculaire La cholécystectomie prophylactique se justifie dans ces situations, la
infracentimétrique qui n’impose pas, même s’il s’agit d’un voie cœlioscopique étant pour certains contre-indiquée si le diamètre
carcinome, de geste sur le parenchyme hépatique. Toutefois, le de la lésion dépasse 1 cm [48].
diagnostic macroscopique est difficile surtout s’il s’agit de lésion
infiltrante [48].
Le risque de méconnaître un cancer lors d’une cholécystectomie Conclusion
devrait inciter à ne pas ouvrir la vésicule biliaire, à placer celle-ci
dans un sac protecteur dès la fin de la dissection de manière à éviter Les indications du traitement chirurgical des cancers de la vésicule
son contact direct avec le péritoine et la paroi abdominale lors de biliaire dépendent avant tout de l’âge du patient et du stade tumoral
son extraction, et à effectuer l’exsufflation du CO 2 en fin (fig 11, 12).
d’intervention trocarts en place, afin de limiter le contact entre des Près de 75 % des lésions sont au-dessus de tout geste curateur au
cellules en suspension dans le gaz et les berges des orifices moment de leur diagnostic. S’il existe un ictère par compression ou
d’introduction des trocarts. envahissement de la voie biliaire principale, un drainage biliaire
s’impose. Ce drainage n’est effectué chirurgicalement que s’il existe une
QUE FAIRE EN CAS DE DÉCOUVERTE D’UN CANCER ? contre-indication formelle d’ordre local ou général à une technique de
drainage endoscopique ou de radiologie interventionnelle.
¶ Lors de la cholécystectomie Environ 15 % des cancers sont macroscopiquement évidents, mais
Il est recommandé de convertir en laparotomie afin d’élargir limités au cholécyste ou au foie périvésiculaire, c’est-à-dire stade I, II ou
l’exérèse vers le lit vésiculaire et d’effectuer une lymphadénectomie III, et peuvent être traités curativement. La voie cœlioscopique est

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Techniques chirurgicales Cancers de la vésicule biliaire. Technique chirurgicale 40-970-A

12 Conduite à tenir devant un cancer de la vésicule biliaire non diagnostiqué avant


l’intervention. Tis : tumeur in situ.
voire, chez les sujets jeunes à faible risque chirurgical, hépatectomie
droite élargie au segment IV si le lobe gauche représente plus de 15 à
11 Conduite à tenir devant un cancer de la vésicule biliaire diagnostiqué avant l’in- 20 % du volume total du foie.
tervention. VBP : voie biliaire principale. Près de 10 % des cancers sont découverts en postopératoire : la
cholécystectomie simple suffit s’il s’agit de cancers « in situ », mais les
contre-indiquée ; si le cancer est découvert au cours d’une cœlioscopie, orifices de trocarts doivent être excisés s’il s’agissait d’une intervention
il faut convertir en laparotomie et exciser les orifices de trocarts avant par voie cœlioscopique ; tous les autres stades imposent la
de poursuivre le geste. L’acte chirurgical débute par le prélèvement et réintervention pour curage ganglionnaire et résection antérieure
l’examen histologique extemporané des ganglions préaortiques, leur hépatique de principe pour tout sujet de moins de 70 ans. L’examen
envahissement contre-indiquant un geste curateur. Si ce relais est macroscopique systématique, qui permet de diriger sur les lésions
indemne de tout envahissement, le patient peut bénéficier d’un geste muqueuses suspectes l’examen histologique extemporané, devrait
curateur : curage ganglionnaire et résection hépatique antérieure IV-V, contribuer à faire diminuer ce taux.

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