FICHE D’INSCRIPTION « DC SKATE CAMPS » 2011

NOM : …………………………………………………..… PRENOM : ………………………..………

DATE DE NAISSANCE : ……………………………………..….
ADRESSE :……………………………………………………………………………….……………………
CODE POSTAL : ………………………….……… VILLE : …………………………….………………

POINTURE ( chaussures ) : ............................................

RESPONSABLE LEGAL :
NOM : …………………………………………………..… PRENOM : ………………………..………
TEL DOMICILE : ………………………………..………………..
TEL PORTABLE : …………………………………………………
TEL BUREAU : ……………………………..………………………
E-MAIL : ……………………………………………..……………….

SEJOUR

Merci de remplir le tableau en précisant toutes les données.

Tarif Quantité Total
( à régler avant le 30 Juin )
Du 17 au 23 Juillet 645 € *
Du 24 au 30 Juillet 645 € *
Du 31 au 06 Aout 645 € *
Du 7 au 13 Aout 645 € *

* Ne comprend pas le transport jusqu’à la gare de Grenoble

Règlements à l’ordre de l’ « Association du Skatepark de Grenoble »

Heures d’Arrivée / Départ en Gare de Grenoble

Nous assurerons l’accueil et le transport des jeunes de 14h à 19h le dimanche et les
départs de 10h à 13h le samedi.

Heure d’arrivée en Gare de Grenoble : Heure de départ en Gare de Grenoble :

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné ………………………………………………… en qualité de …………………………...
autorise mon fils / ma fille à participer aux « DC Skate camps » 2011. J’atteste avoir pris
connaissance des conditions de séjour et certifie donc les accepter.

Signature du Responsable Légal Signature de l’enfant

ASSOCIATION SKATEPARK DE GRENOBLE

2, rue Gustave Flaubert 38100 Grenoble
N° SIRET : 429 814 023 00025 Code APE : 926 A
Tél : 04.76.23.57.13 Fax : 04.76.29.08.94 skatepark_grenoble@yahoo.fr