Rezumat

Uzul dezadaptativ de alcool determină modificări neurobiochimice oferind suport

etiopatogenic dezvoltării unor tablouri psihotice acute sau cronice.

Etanolul afectează sistemul dopaminergic (de recompensă), complexele receptorale

benzodiazepinice, determină diminuarea concentraţiei cerebrale serotoninergice
(cortex, hipocam, hipotalamus) şi modifică densitatea situsurilor receptorale.

Citoarhitectura cerebrală suferă modificări astfel încât imagistica pune în evidenţă

atrofia lobilor frontali, dilatarea ventriculilor laterali şi a giraţiilor corticale.

Disfuncţionalitatea balanţelor pe multiple linii de neurotransmiţător alături de

modificările morfologice cerebrale se suprapun peste modelul neurobiochimic al
tabloului psihotic de tip “schizofreniform”.

Diminuarea fluidităţii membranale induse de alcool modifică polaritatea acesteia cu

impact pe influxul nervos şi afinitatea receptorală accentuând disfuncţionalitatea
biochimică.

Lucrarea aduce în discuţie şi factorii predictivi ai decompensării psihotice în uzul

maladaptativ de alcool: vulnerabilitate biologică, lezionalitate somatică, timpul uzului
de substanţă.

Alcoolul reprezintă substanţa de uz maladaptativ, cu cea mai largă prevalenţă, poate

şi prin uşurinţa accesului la aceasta.

Tablourile psihopatologice ce se suprapun uzului, înglobează o paletă largă

psihiatrică, de la tulburări prin uz maladaptativ (dependenţa, abuz) pană la tulburări
ale afectivităţii, cele psihotice şi sindrom cognitiv deteriorativ.

Patologia psihotică în alcoolism se poate developa în tablou acut, în cadrul sevrajului,

tablou caracterizat prin perturbări de tip perceptual (halucinaţii vizuale, tactile sau
auditive) şi în delirum de sevraj (idei delirante de tip paranoid).

Tulburarea psihotică indusă de alcool poate să persiste generând un fond cronic,

asemănător clinic schizofreniei.Tabloul psihotic cronic se întâlneşte cu incidenţă mai
mare la sexul masculin, dupa uz abuziv timp îndelungat .

Toate aceste manifestări sunt în corelaţie cu modificările neuro-biochimice induse în

timp de alcool. Un rol important îl deţine sistemul dopaminergic prin implicarea căilor
de recompensă (tegment ventral şi nucleu acumbens). Se presupune existenţa unui
hipodopaminergism în aceste tracturi, înaintea uzului de substanţă.

Alcoolul creşte firing-ul neuronilor dopaminergici din aria tegmentului ventral

crescând asfel concentraţia nivelului dopaminergic în sistemul mezolimbic.

În consumul cronic, abuziv se constată modificări ale concentraţiei metabolitului

dopaminei în lichidul cefalorahidian (LCR).Acidul homovanilic are valori semnificativ
crescute, mai ales la pacienţii cu debut precoce al uzului de substanţe. Conexiunile
anatomice cu amigdală ale căilor dopaminergice de recompensă sunt în legatură
directă cu apariţia fenomenului de craving pentru substanţă, fiind implicate astfel în
recurenţele uzului.
Substratul biochimic este însa complex, serotonina (5HT) având o contribuţie
importantă. Disfuncţiile sistemului serotoninergic sunt corelate atât cu mecanismul
etiopatogenic al alcoolismului cât şi cu comorbidităţile psihiatrice ale acestuia.
Deficitul de serotonină în cortex, hipocamp şi hipotalamus reprezintă o realitate
biochimică. De altfel, reducerea concentraţiei de serotonină în aceste arii cât şi a
metabolitului acesteia (acidul 5 hidroxiindol acetic) în LCR reprezintă unul din
mecanismele etiopatogenice ale tulburării de dependenţă.

Se constată în acelaşi timp o diminuare a situsirurilor de recaptare a 5HT la nivel

plachetar (măsurat prin binding la imipramina) în special la pacienţii cu
comportament impulsiv.

Diminuarea activităţii in sistemul serotoninergic işi are probabil originea într-o

creştere a turn-over-ului serotoninergic asociat cu o reducere a sintezei sale prin
reducerea biodisponibilităţii triptofanului. Cele două fenomene au drept consecinţă
scăderea concentraţiei cerebrale a 5HT şi implicit modificări a numărului de receptori
şi a afinităţii acestora pentru neurotransmiţător.

Linia gabaergica (GABA) este disfuncţională în alcoolism . Subtanţa psihotropă

acţionează atât prin inhibarea neuronilor corticali GABA cât şi prin alterarea
numărului dar şi a afinităţii receptorilor pentru neurotransmiţător ( în special
receptorii de tip B ). Alt efect direct al alcoolului asupra mediaţiei GABA-ergice este
faptul ca au fost constatate schimbări în structura aminelor neurotransmiţătorului.

Alcoolul acţionează şi asupra substanţelor de tip opioid . Acest lucru se face prin
stimularea, de o parte, a producerii de alcaloizi de tip opioid dar şi prin influenţarea
afinităţii receptorale pentru aceştia. S-a avansat chiar ipoteza formării de alcaloizii
(cu structura foarte apropiată de opioide) prin condensarea catecolaminelor cu
acetaldehida (produs intermediar de metabilizare al alcoolului).

Modificările ce apar în funcţionabilitatea receptorală pentru multiple linii de

neurotransmiţători sunt dictate în special de alterarea fluidităţii membranale. Alcoolul
prin schimbarea balanţei între acizii graşi saturaţi/nesaturaţi, în favoarea celor
saturaţi, creşte rigiditatea membranală. Diminuarea fluidităţii modifică polaritatea
membranei neuronale cu impact pe influxul nervos şi afinitatea receptorală.

Citoarhitectura cerebrală suferă alterării şi prin acest mecanism, astfel încât

investigaţiile paraclinice (tomografie computerizată) evidenţiază dilatarea
ventriculilor laterali si anomalii la nivelul lobului frontal.

În lumina celor prezentate putem deduce că modificările structurale cerebrale alături

de disfuncţionalitatea pe multiple linii de neurotransmiţători se suprapune peste
modelul neurobiochimic al tabloului pshihotic de tip “schizofreniform”. Mai mult, în
patologia uzului cronic, abuziv de etanol s-au evidenţiat modificări ale undei P300 din
cadrul potenţialelor evocate, a cărei sursă se află în structurile sistemului limbic.
Aceasta este mai slabă şi mai tardivă decât în grupul de control, aspect întâlnit şi în
schizofrenie .

Din experienţa clinică şi în concordanţă cu datele din literatura de specialitate putem

preciza că developarea tablourilor psihotice suprapuse uzului de substanţă apar la
pacienţii ce prezintă o oarecare vulnerabilitate biologică. Astfel, aceste decompensări
apar mai frecvent la pacienţii cu un teren somatic alterat (disfuncţii hepatice), la cei
cu microtraumatisme craniene repetate şi suferinţă neonatală , patologie neurologică
(antecedente de accident vascular cerebral şi crize epileptice).
Nu este de neglijat , că şi aspect predictiv al posibilităţii apariţiei unui tablou psihotic,
timpul consumului de etanol. Am constatat o vulnerabilitate crescută la pacienţii cu
uz îndelungat de substanţă, mai ales la cei cu debut al dependenţei în adolescenţă.

Factorul genetic, posibil prin gena pentru receptorul dopaminergic2, pentru receptorii
GABA şi receptorul 5HT3 nu este de neglijat atâta timp cât în practica curentă am
observat prezenţa decompensărilor psihotice la descendenţii celor cu consum
etanolic care la rândul lor au prezentat, la un moment dat, tablou psihotic.

Aproape toate drogurile despre care se cunoaște că induc la oameni abuzul sau
dependenţa stimulează eliberarea unui neurotransmiţător denumit dopamină într-o
structură subcorticală denumită nucleul accumbens. Corpul celular al neuronilor care
eliberează dopamină este localizat în regiunea tegmentală ventrală și în substanţa neagră
(vezi figura). Acești neuroni dopaminergici formează calea mezo-corticolimbică. Ei
stimulează diferite structuri cerebrale, cum ar fi cortexul prefrontal, amigdala și
hipocampul, componente ale circuitului denumit „sistemul de recompensă”.
Majoritatea modelelor neurobiologice de dependenţă susţin că, deoarece drogurile
de care se face abuz eliberează dopamină și activează sistemul de recompensă,
dependenţa este datorată modificării reacţiilor cinetice și creșterii eliberării de dopamină.
Această dereglare ar corespunde fie unei creșteri a reactivităţii neuronilor dopaminergici
la anumiţi stimuli asociaţi cu produsul plăcut și care creează dependenţă, fie unei reglări
inverse a semnalizării dopaminergice și deprimării activităţii sistemului de recompensă.
În circumstanţe normale, dopamina este eliberată în momentul în care experienţa
recompensatoare este nouă, depășește așteptările sau nu este anticipată. Această
eliberare de dopamină ajută indivizii să memoreze semnalele care anunţă recompensa.
Prin urmare, când sistemul dopaminic devine supraexcitat prin utilizarea drogului,
căutarea reproducerii acestor efecte poate prevala asupra altor activităţi importante,
orientate spre anumite scopuri.

Le système de récompense / renforcement est un système fonctionnel fondamental des

mammifères, situé dans le cerveau, le long du faisceau médian du télencéphale.
Plus précisément, le système de renforcement est constitué par trois composantes : 1)
affective, correspondant au plaisir provoqué par les “récompenses”, ou au déplaisir provoqué par
les “punitions” ; 2) motivationnelle, correspondant à la motivation à obtenir la “récompense” ou à
éviter la “punition” ; et 3) la composante cognitive, correspondant aux apprentissages
généralement réalisés par conditionnement.
•La composante affective correspond au plaisir ou au déplaisir provoqué par la “consommation”
du renforçateur (par exemple, la consommation de la nourriture par le chien de Pavlov).
Les principales “récompenses” sont les plaisirs gustatif, sexuel ou somatosensoriel, les
principales “punitions” sont la douleur et la peur.
•La composante motivationnelle correspond à la motivation qui est déclenchée par le
renforçateur (la vue et l'odeur de la nourriture pour le chien de Pavlov). C'est soit la
perception du renforçateur (nourriture, boisson, partenaire sexuel …) par les organes
sensoriels, soit la représentation mentale de ce renforçateur, qui déclenche la motivation
ou le désir d'obtenir et de “consommer” la récompense (ou de fuir la punition) :
•Si le renforçateur est inconditionnel (goût sucré, chaleur, phéromone sexuelle, caresse des
zones érogènes …), il s'agit alors d'un stimulus qui active des circuits innés provoquant
une motivation également innée.
•Si le renforçateur est conditionnel (une médaille, un son, un objet, un lieu …), il s'agit dans ce
cas d'un stimulus qui réactive l'expérience déjà vécue avec ce renforçateur, ce qui
provoque une motivation acquise (ou désir) à “consommer” ou fuir le renforçateur.
•La composante cognitive correspond aux apprentissages qui permettent l'association entre le
renforçateur et la réaction émotionnelle ou comportementale (l'association entre la
salivation du chien de Pavlov et le son de la cloche).
 Au niveau neurobiologique, les recherches menées avant les années 2000 ont permis
d'identifier un réseau de structures cérébrales qui sont à l'origine des renforcements :
Pour les renforcements positifs (appétitifs / récompenses), les structures neurales sont situées en
position latérale, le long du faisceau médian du télencéphale (voir figure ci-contre). Ces
structures sont : l'aire tegmentale ventrale, le pallidum ventral, le noyau accumbens,
l'hypothalamus latéral, le septum et le cortex préfrontal.
Pour les renforcements négatifs (aversifs / punitions), les structures sont situées en
position médiane et sont périventriculaires : la substance grise périaqueducale et l'hypothalamus
médian.

Depuis les années 2000, de nouvelles recherches ont permis d'identifier deux
importantes caractéristiques de ces structures cérébrales des renforcements : la composante
affective des renforcements dépend d'un nombre limité de petites structures, appelées “hotspots”
ou “points chauds”, d'un volume d'environ 1 cm3, et localisées dans le noyau parabrachial, le
noyau accumbens et le pallidum ventral. Ces trois structures ou “hotspots” sont interconnectées
entre elles et intégrées dans le système des “récompenses / renforcements”.

En synthèse de toutes ces données, neurobiologiques et psychologiques, le système des

“récompenses / renforcements” est organisé de la manière suivante:
•La composante motivationnelle : c'est la motivation pour obtenir une récompense (ou éviter une
punition). Cette composante comprend 2 niveaux :
- Les processus motivationnels des renforcements, constitués principalement par le système
dopaminergique de l'aire tegmentale ventrale. L'activité de ces processus n'est pas toujours
conscient.
- Le désir conscient d'obtenir des récompenses (ou d'éviter une punition).
•La composante affective : c'est le plaisir provoqué par la récompense / renforcement appétitif
(ou le déplaisir provoqué par la punition / renforcement aversif). Cette composante
comprend également 2 niveaux :
- Le “cœur” ou le “noyau” fonctionnel des processus hédoniques des renforcements, constitué
par le réseau des “points chauds” (ou “hotspots”). L'activité de ces processus n'est également
pas toujours conscient.
- L'expérience consciente du plaisir de la récompense (ou déplaisant de la punition), qui serait
en partie élaborée par les processus cognitifs responsables de la conscience.
•La composante cognitive : ce sont, basé sur les expériences de renforcements (récompenses ou
punitions) déjà vécus, les associations, les représentations et les prédictions concernant
les renforcements. Avec également 2 niveaux :
- Les conditionnements associatifs, qui dépendent principalement de l'amygdale et du cortex
préfrontal.
- Les prédictions conscientes et explicites concernant les futurs renforcements appétitifs ou
aversifs (récompenses ou punitions).

Les principaux neuromédiateurs impliqués dans les renforcements sont :

•La dopamine, pour la composante motivationnelle.
•Les opioïdes endogènes et les cannabinoïdes endogènes, pour la composante affective.