‫جائزة البحر الحمر وخليج عدن للتميز البيئي‬

‫إستمارة الترشيح‬
‫إسم أو جهة‬
‫المرشح‪:‬‬
‫الجنسية‬
‫تاريخ التأسيس‬ ‫تاريخ الميلد للفراد‬
‫للمنظمات‬
‫الوظيفة‬ ‫التخصص‪:‬‬
‫جهة العمل‪:‬‬
‫المدينة‪:‬‬ ‫البلد‪:‬‬ ‫العنوان‪:‬‬
‫ص‪.‬ب‪:‬‬ ‫المحافظة‪/‬الق‬
‫رية‪:‬‬
‫الفاكس‪:‬‬ ‫التليفون‪:‬‬
‫البريد اللكتروني أو‬ ‫الجوال‪:‬‬
‫الموقع اللكتروني‬
‫اسم الممارسة‪:‬‬
‫أفضل التطبيقات في مجال الستخدام المستدام للموارد البحرية‬ ‫مجال الممارسة‪:‬‬
‫أفضل التطبيقات في مجال التحكم في مصادر التلوث في البيئة البحرية‬
‫أفضل الممارسات في نشر التوعية البيئية عن البيئة البحرية‬

‫جهة التمويل‪:‬‬ ‫مدة تطبيق‬

‫الممارسة‪:‬‬
‫)دولر أمريكي(‬ ‫تكلفة الممارسة‪:‬‬
‫ل‬ ‫نعـم‬ ‫هل سبق طرح هذه الممارسة من قبل لنيل أي جائزة إقليمية أو دولية؟‬
‫ل‬ ‫نعـم‬ ‫هل تم نشر هذه الممارسة من خلل وسائل العلم المرئية أو غير المرئية؟‬
‫ل‬ ‫نعـم‬ ‫هل هناك مشاركة أو دعم من أفراد أو من جهات أخرى؟ إذا كانت الجابة‬
‫بنعم‪ ،‬أذكر نوع المشاركة أو الدعم‪:‬‬

‫ل‬ ‫نعـم‬ ‫هل تم ارسال مواد داعمة مع التقرير‪ :‬صور‪ ،‬فيديو‪ ،‬أقراص أو أسطوانة‬
‫مدمجة أو مطبوعات أو مواد أخرى؟ إذا كانت الجابة بنعم‪ ،‬أذكر أنواع هذه‬
‫المواد‪:‬‬

‫برجاء تسمية فرد أو فردين كاسم مرجعي للتواصل‪:‬‬

‫السم‬ ‫السم الول‪:‬‬
‫الثاني‬
‫الوظيفة‪:‬‬ ‫الوظيفة‪:‬‬
‫جهة‬ ‫جهة العمل‪:‬‬
‫العمل‪:‬‬
‫الجوال‪:‬‬ ‫التليفون‪:‬‬ ‫الجوال‪:‬‬ ‫التليفون‪:‬‬
‫أقر أنا الموقع أدناه بأن المعلومات التي وردت اعله صحيحة حتى تاريخه‪.‬‬
‫التاريخ‪:‬‬ ‫التوقيع‪________________________ :‬‬
‫________________________‬