SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO

SOCIO DE LA ASOCIACIÓN DE
AMIGOS DEL SAHARA DE ALMERÍA
Datos del socio
NOMBRE

APELLIDOS

PROFESIÓN

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

FECHA DE
NACIMIENTO

DNI

(Dirección completa para recibir correspondencia)

DOMICILIO

CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD

TELÉFONOS _____________________ / _____________________ / ____________________/_______________________

ENTIDAD BANCARIA: _____________________________________________________

CUENTA DE
DOMICILIACIÓN
Nº Banco Nº Sucursal D.C Nº Cuenta

CUOTA ANUAL (Marque X)

30 € 50 € 80 € 100 € Otro Importe
FIRMA

ALTA BAJA

FECHA DE
ALTA/BAJA
(A rellenar por la Asociación) (Causas de la baja)
Nº DE SOCIO

Almería, ____ de __________________ de 2.01__