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  • Cerfa 11246 03

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    ap DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE (ices 20-198 21-4, 8 22-98, R ZITA 24-20 code de roel tsnvé AUADwmnsTRATON Nemes PREFECTURE Service des Permis de conduire Te ra OZ NOM {nom denasance) l ine] 0) PRENOMS Ll J NOM DEPOUX aya bey Ll Hl TOUR MOIS ANNEE DATE DENAISSANCE Lucu COMMUNE ours andes ndguer yale drone) Dépatament DENAISSANCE | J L J PAYS POUR LETRANGER-EPARTEMENT OU TRRTOWE POUR COUTRE MER L J ieu ADRESSE COMPLETE DERESIDENCE | | cOverosi COMMUNE Ll | J | A a 2 m € fc > Catégorie de permis em) [_T] [J] CC] CI] CoO CO CO COU CI Lecanit tlcondie nv amiag6() mC {sar dn pemis dune oud pleas a) tga)? ) SL] Si ou cts) ter) . JOUR MOS ANNE oem Lots Lyi ds tecaNpioar Our NON _LECANDIDAT EST ‘our Now seteindncedeone:-dnvtnineovinadedipsonet C} L) sgoturdindgetncotin deen terse 7 “rourlamine ouwentreciiente CC] seit decontact) a4 sestsouslecoup dunemesure suspension du pais decndue ]E]_——_* ant dea pated avon dum ot + afatfote dune mesure danalon dpi de conde “at asa cama dune aacon ml dence ‘ucine petal de pois oo ee Madore nade Crdbge yon Stine layne comprar tl courant ais? oo See Glass ashton’ menor «tent dune init un ou phsiurs mene te des fectons LE CANDIDAT A-TAL CHOISI: médicales) oa + de suivre une formation selon la formule de Tapprentissage anticipé “Subs une pension dina cls ou miiae oo de incmaute AAC)? exam orm cd sei nator oo “Je sousigng candidat, dco sur Thonneur que les rnssignements de la présente demande sont oats et que je ne suis sous le coup Gaucone restriction du droit de conduire ou daucne interdiction de slliciter un permis de conduire minterdisant une presentation 9 Texamen. ve Signature Pour les minewrs Je soussignél) dl demeurant 3 agiszant en qualté de (ayer ls mentions ines) pre, mire, fleur, représentant liga aulorlé qui a la garde du candidat @) dare sur Thonneur que lex ‘enseignements dea présente demande sont exacs ee auras 3s présefer aux epresves de examen du permis de conde _ non émancipés [RESERTEATADNINGTRATON] A Signature Date deréception: — | je Tt permis de condureobenu Faudeuseman sera iwndaaloment rer Sans prGudce des pours plas encourcs aux tes Gs ares {MTG 44-10 Code pa Aarti (rete A Sr st agh detach po ‘ACHET DE LECOLE DE CONDUITE ‘php Soot r asuvar bhelivhe ert ~ four eigon tse gid! 77 alle restant ‘sile candidat a entre 18 et 21 ans. cease four banigoteD apst tk meron km dot sour en pate Eevpote ure poms erent cs stats ahve Ta at TET? a fare 107 rate 3 Vinton, aux ie a Wan Tope wa pons aes forma par porns fipsiqe El pra un do dase deren pat es ens Yous cna ups a paar deme 4 apse (ebark 225d code dela route). TSP. i i I i Ls doctoure en médecine, tigation du port ‘membres de la Commission médicale du permie de conduire, ‘d'un dlepositif de correction ‘pnts examen du candida, arent que caus et au pont de vue phyilogque tau regard dela ata dee atectione |” in tapos o inkdeslee Incompatbies avec la dérance dy penis de conde = dum epparel de protee are oériume C] pte Temporane [] apr ‘membre supérieur D q ‘membre eupéeur a ur la catégorio ur une durée do: ‘pombe ileus p pour cat. as ‘membre seu a Fait & te. ‘Conduite d'un wéhicul a Signature dee médecine » troviecurebltéraux Ce certicat nice valable que deux ane 8 compter dota date de 2a délbrance aut retetions, _| isis ™*sensetesrermmtee ener = aN f.. nn — a (yon -pranaue umn fas (yon -pranoue Sy aonb Non Sy ent ba hen nnn Anois

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