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Sommario
Malattie reumatiche.................................................................................................................... 1
Connettiviti................................................................................................................................. 2
Gli autoanticorpi......................................................................................................................... 4
LES-Lupus Eritematosus Sistemico .......................................................................................... 6
Dermatomiositi......................................................................................................................... 12
Sindrome di Sjogren ................................................................................................................. 14
Sclerosi sistemica progressiva................................................................................................... 16
Vasculiti..................................................................................................................................... 19
Allergie ..................................................................................................................................... 28
Manifestazioni cutanee.................................................................................................... 31
Manifestazioni apparato respiratorio.............................................................................. 34
Allergie alimentari .......................................................................................................... 36
Prof.Fischetti.
Malattie reumatiche
"Malattie che si caratterizzano per un interessamento delle articolazioni, dei tessuti extrarticolari
(tendini, guaine, muscoli) e del tessuto connettivo di sostegno".
Divisibili in:
infiammatorie:segni classici dell'infiammazione (rubor, tumor, dolor calor, functio laesa).
degenerative: progressiva alterazione del normale stato di equilibrio biologico (artrosi per es). Sono
causate da danno meccanico, da usura.
Classificazione
1.Artriti primarie e spondilo entesoartriti (inf)
2.Connettiviti e vasculiti (inf)
3.Artriti da agenti infettivi (inf)
4.Artropatie da microcristalli e dismetaboliche (inf)
5.Artrosi
6.Affezioni dolorose non traumatiche del rachide
7.Reumatismi extrarticolari
8.Sindromi neurologiche, neurovascolari e psichiche
9.Malattie dell'osso
10.Malattie congenite del connettivo
11.Neoplasie e malattie correlate
12.Altre patologie con possibili manifestazioni patologiche
Il laboratorio
non è detto che un esame di laboratorio dia la soluzione totale del problema. Gli esami si fanno solo
dopo una precisa ipotesi diagnostica, dopo aver capito cosa cercare tramite un esame.
Un esame sarà sensibile se coglie il numero più alto possibile di malati, che lo sono effettivamente.
Sarà specifico se invece una persona con esame negativo sia effettivamente sana (permette cioè di
escludere i falsi positivi).
Alcuni esami hanno un valore predittivo, permettono di capire come procederà una patologia: si
potrà monitorare quindi il funzionamento di una struttura interessata (per es rene, fegato...).
Terapia
non è mirata ancora alla base della patologia, si usano farmaci che sopprimono la risposta
immunitaria, sono abbastanza generici, non specifici e mirati.
Ultimamente esistono farmaci che intervengono sulle risposte cellulari in modo più preciso, per es
(CTLA-4, P27...).
Connettiviti
malattia cronica, infiammatoria sistemica ad eziologia ignota, multifattoriale, immunomediata,
caratterizzata dalla presenza di particolari tipi di autoanticorpi (benchè esistano individui sani in
cui saranno presenti nel sangue degli autoanticorpi).
• sarà necessario controllare che un paziente autoimmune non si affetto anche da patologie
neoplastiche: una terapia immunosoppressiva contro la pat.autoimmune sarebbe disastrosa
nei confronti della lotta contro il tumore in atto.
Diverse tipologie
1.lupus eritematosus sistemico (LES);
2.Sindromi sclerodermiche;
3.Miositi;
4.Sindrome di Sjogren... .
Sintomi "comuni"
febbre, artropatia, mialgia, astenia, sierositi, anemia, iperγglobulinemia.
Esami
Di base:
sangue: VES, PCR (proteina C reattiva), profilo proteico (per vedere rapporto tra α-2 globuline ed
albumina), fibrinogeno, coagulazione, complemento (C3 in particolare) acido urico, calcio, fosforo,
sideremia (assorbim intestinale), test di funzionalità epatica e renale...
• VES: non è risolutiva: è influenzata da concentrazione delle proteine plasmatiche,numero e
morfologia degli eritrociti (un anemico ha VES alta per riduzione delle forze repulsive
presenti), viscosità del plasma (concentrazione proteica, grandezza delle proteine, loro
tendenza a formare complessi, per es formazione accresciuta di Ig)...
Può aumentare: per es, nel sesso femminile, in caso di mestruazioni, uso di
anticoncezionali, gravidanza...; oppure se sono presenti proteine della flogosi; oppure
nell'ipercolesterolemia; nella macrocitosi (x carenza di vitamina B12); oppure nella
disidratazione (emoconcentrazione).
Ci sono dei casi in cui una VES alta sia dovuta a errori tecnici (campione posto ad alte
Diagnosi
Cell utilizzate nelle diagnosi: HEP2 per es (da tumore esofageo): ad esse si aggiungerà il siero del
paziente e poi gli Ab fluoresceinati anti autoanticorpi.
Il cosidetto pattern di fluorescenza può indirizzare verso il tipo di patologia di cui è affetto il
paziente in esame.
Viene anche indicato il titolo (studiato in base alla regola delle diluzione): più è alto, e più ci
saranno autoanticorpi.
Tutti gli individui possono produrre autoanticorpi: il loro effetto di norma si esplica quasi mai
grazie al fenomeno della tolleranza, che elimina i cloni autoreattivi e quindi non esisteranno
autoanicorpi.
Recentemente si dice che a partire da un titolo di 1/160 si è affetti da patologia autoimmune (il
limite non è più 1/80 come una volta).
• Esisteranno diversi tipi di autoanticorpi, ma non tutti verranno utilizzati o per la diagnosi
(in cui sarà importante valutare il dosaggio) o anche per il follow up, ossia l'andamento
della patologia; talvolta diagnosi di malattie autoimmuni sono elaborate quando si presenta
per es un infarto, senza evidenti cause o fattori di rischio, oppure in individui giovani:posso
entrare in causa gli Ab anti fosfolipidi.
I bersagli
Contro la cellula, che offre diversi bersagli per tali Ab: sono distiniti in:
1.AutoAb contro il nucleo;
2.Il citoplasma: t RNA sintetasi, oppure in particolare contro il citoplasma dei neutrofili;
3.Oppure contro la membrana cellulare: VS i fosfolipidi anionici per es, e ciò è correlato a
coagulopatie su base immunitaria, o contro le piastrine (scatenando un processo trombotico), o
contro i monociti-macrofagi (aumento del rischio infiammatorio), contro il feto....
1.Anticorpi anti-nucleo
Si parla di ANA, indirizzati contro elementi del nucleo cellulare: una volta individuata la quantità,
sarà necessario comprendere qual'è il target preciso:
1.Anti acidi nucleici: Anti dsDNA (double strand), caratteristici nel LES, o ssDna (single strand),
anti complesso DNA-istone (nucleosomi);
2.Oppure Ab anti proteine nucleari-nucleolari: anti istoni, anti RNP (ribonucleoproteina), diversi
anti proteine nucleo/nucleolari...
(saranno studiati singolarmente ad ogni patologia)
Non tutte le persone che presentano autoAb svilupperanno con certezza una pat.autoimmune.
In più c'è da considerare sia un background genetico in tali patologie, nonchè fattori ambientali
che faranno scattare la patologia.
Gli autoAb poi potrebbero essere diversi in base ai soggetti, potrebbero essere cioè reattivamente
diversi, reagire in modalità differenti (ossia essere più o meno aggressivi).
Test disponibili
1.RadioBinding (test di Farr): complesso, ormai quasi del tutto abbandonato;
2.ELISA;
3.IFI su crithidia luciliae: immunofluorescenza indiretta: si vede se Ab (ad elevato grado di
affinità) si scatenano contro kinetoplasti (DNA circolare) di Critidia Lucidiae (ricco di DNA
nativo), particolari agenti infettivi.
3.Anticorpi anti-citoplasma
Nelle vasculiti (flogosi di parete dei vasi), può verificarsi una reattività per gli ANCA, ossia
anticorpi anti citoplasma dei neutrofili: esisteranno molti target antigenici.
Tale patologia viene analizzata tramite prelievo tissutale-->si riconoscono edema, deposito
fibrinoide, infiltrato leucocitario, danno infiammatorio e possibile rischio di coagulazione e
trombosi.
Si distinguono in:
1.P-ANCA: Ab VS componenti perinucleari, (possono essere confusi con gli antinucleo), che fanno
reazione con mieloperossidasi, latoferrina, elastasi, lisozima...
Data tale multireatttività, possono essere aspecifici: potrebbero essere presenti quindi in vasculite,
in LES, o in malattie infiammatorie intestinali o epatiche (colite ulcerosa, epatite autoimmune).
• C'è un aspetto legale dietro patologie come questa (cronica, non guaribile) e le altre di tipo
autoimmune: c'è un riconoscimento, una tutela, che permette ai pazienti affetti di essere
esentati da ticket, pagamenti, a seguito di una iscrizione in apposite liste, registri.
Eziopatogenesi
Saranno implicati aspetti immunitari, genetici, ambientali:
a.Ormoni sessuali (donne>colpite rispetto a uomo): ci sono patologie che hanno un driving dovuto
ai TH2 (LES), e altre che chiamano maggiormente in causa i TH1 (risposta citotossica, come
a.reumatoide);
Ci sono delle differenze in ciò in base all'assetto ormonale: ossia, il LES, per es in gravidanza, può
essere estremamente grave, si può avere cioè un forte peggioramento della situazione: sarà
necessario un maggior monitoraggio.
Nell'a.reumatoide invece, al contrario, la gravidanza può risollevare la situazione (terminata la
gravidanza il problema ritorna...);
c.Agenti infettivi;
d.Farmaci;
e.Radiazioni UV (i raggi solari aumentano l'apoptosi, nonchè danni cellulari a strati basali di
epidermide, e ciò è causa di liberazione di sostanze che sono attivanti la Risposta Immnitaria (RI));
f.Sostanze chimiche.
...
Sintomatologia
Manifestazioni d'esordio
Nel più del 50% dei casi si manifesta con:
1.Artrite, artralgia (da non confondere con a.reumatoide), questo perchè il tessuto connettivo è una
delle prime strutture ad essere colpite anche in altre patologie, anche banali come influenza;
2.Rash cutaneo 20%:ossia arrossamento, manifestazione cutanea di tipo eritematoso a livello del
volto principalmente, che rispecchia i punti cardine della flogosi:tumor, rubor, dolor, calor con
gravità differente in base allo status della patologia;
3.Nefrite (6%);
4.Pleurite, febbre, epilessia;
5.In misura minore (1-2%): fenomeno di Raynaud:sorta di ischemia a livello di estremità del corpo
come dita, orecchie, naso...;
6.Anemia (sintomi: stanchezza, dispnee da sforzo...), trombocitopenia;
7.Altro: ittero, test per sifilide falsamente positivo.
1.sintomi generali: febbre, nausea, anoressia, calo ponderale, perdita del senso cenestesico, ossia
calo del benessere globale: sintomi simili a una patologia di tipo tumorale, sarà quindi necessaria
uno/più esami attenti e maggiormente specifici.
• Nell'a.reumatoide inoltre devono essere presenti anche delle notevoli erosioni, dani gravi
danni ossei, cosa che non accade nel LES (in cui si avrà un danno a tendini, capsule
articolari...). Si parla di anchilòsi ("a colpo di vento, a collo di cigno, ad asola...": artropatia
di Jaccund).
• La maggior parte dei pazienti presenta una patologia di tipo fibromialgico, caratterizzata da
dolori e disturbi generici e difficilmente individuabili, confondibili con quelli di natura
psicologica.
3.Cute:
• Fotosensibilità: notevoli manifestazioni cutanee all'esposizione con il sole (raggi UV): sarà
sufficiente anche un'esposizione breve nel tempo.
• Si parla per es di rash malare, arrossamento fisso, stabile, non si rischiara se viene
toccato con le dita (non è una questione connessa alla vasodilatazione quindi).
Il solco nasogenieno viene di norma classicamente risparmiato dall'arrossamento nel LES:
ciò sarà utile dal PDV diagnostico-nella diagnosi differenziale, per distinguere da acne
rosacea, o da dermatite da contatto...
• Possono poi subentrare altre forme, più aggressive, penetranti (LES subacuto): la lesione
può prima espandersi e poi in caso regredire un po', ha un andamento "festonato",
articolato, oppure delle "aree a coccarda"... Possono essere poi coinvolti anche altri settori,
come il torace.
• Nel LED (LE Discoide) lupus grave, cronico: si sarà di fronte a lesioni cicatrizzate,
indelebili: sarà uno status di maggior profondità, viene coinvolto anche il sottocutaneo. Si
parla di shrinking, ossia "accartocciamento" del tessuto, dovuto al danno grave che si
verifica.
• Ci sono pazienti con alopecia dovuta alla dermatite scatenata da LES, che causa sclerosi
delle zone in cui sono presenti i bulbi piliferi.
• In altri casi vengono coinvolte anche le mucose: presenza di afte, ulcere e lesioni
crateriformi con fondellini di fibrinogeno: sono lesioni curate con antibiotici e cortisone, e
guariscono in molto tempo.
• Comparsa di segni "serpentinati" sulla cute, per danno infiammatorio sul versante
vascolare.
• Sintomi secondari: può essere utile anche analizzare il letto ungueale: se scuro, annerito,
potrebbe essere dovuto a trombosi microvascolare, ischemia locale, sintomatiche di LES.
Oppure presenza di escara, deformazioni notevoli dovute sempre a ischemia locale...
Dal PDV dei test si eseguirà una biopsia, possibilmente piccola e in distretti poco visibili--
>analizzati da anatomopatologo-->sarà individuata flogosi, deposito di immunocomplessi...E'
abbastanza facile diagnosticare il LES in questo modo.
L'infiammazione sarà localizzata soprattutto a livello della giunzione dermo ipodermica.
5.Sistema nervoso: soggetti con LES hanno ampi problemi in questo settore: si parla di LES
neuropsichiatrico. Le manifestazioni possono essere anche di tipo:
a.Psichiatrico: ansia, deliri, depressione, manie...;
b.Neurologico: cefalee, disturbi nel movimento, atassie, stipsi, paralisi vescicali, paresi, turbe
visione, vertigini... . Questo accade o per danno funzionale (non indagabile strumentalmente), o
per danno organico (flogosi, vasculiti...).
23.03.10
• Soprattutto in casi di LES in infanzia non è facile la diagnosi di fronte a sintomi
neuropsichiatrici.
• L'esame più adatto è la Risonanza Magnetica (utile per analizzare anche eventuali ischemie,
lesioni post-ischemiche, lesioni del parenchima...). E' meglio rispetto alla TC, che non
permette visione ad ampio spettro di tali problematiche.
• Nelle patologie autoimmuni in genere si possono sviluppare delle neuropatie, periferiche,
sia per vasculiti dei vasa nervorum sia per attacchi alla guaina mielinica.
• C'è una notevole componente psicologica da ricordare in tale patologia, che perdurerà per
anni, per tuta la vita, la cui qualità è anche abbassata dalla necessità di continui contatti con
ambienti medico-ospedaleri (situazioni che possono sfociare in ansia, depressione, non solo
per motivi biologici-molecolari ma anche come conseguenza psicologica).
6.Cardio-vascolari:
a.Pericardite: versamento pericardico (sierositi, focolai di infiammazione di tipo autoimmune),
miocardite;
b.Ipertensione polmonare:problematica e insidiosa, prognosi infausta, tipica anche di
sclerodermia;
c.Ipertensione arteriosa: sia questa, sia quella polmonare sono dovute alla vasculite che chiude il
lume del vaso-->aumento pressorio;
d.Infarto del miocardio: dovuti all'autoreattività contro i fosfolipidi;
e.Endocardite di Libman Sacks: vegetazione valvolare, che crea embolizzazione, turbe del moto
ematico...La morfologia è simile o analoga a quella di tipo infettivo, ma la base patologica è diversa,
non infettiva appunto;
f.Presenza dei granuli di Osleu o noduli a livello del letto ungueale, dovuti al distacco di elementi a
livello del miocardio, sono cioè piccoli frammenti trombotici che si staccano dalla valvola a causa
delle endocarditi.
Lesioni vascolari:
1.Vasculite, che ha base infiammatoria, carattierzzata da ispessimento intimale, necrosi fibrinoide a
carico di arteriole, depositi a livello di parete e lume di materiale proteico, PAS positivo, acidofilo.
Si nota presenza anche di mediatori infiammatori come anticorpi e fattori del complemento;
2.Leucotrombosi: ostruzione parziale del vaso, a causa di flogosi che a sua volta favorisce l'adesione
delle cellule a livello vasale. Probabilmente ciò è mediato dalle citochine infiammatorie;
3.Trombosi da antifosfolipidi: flogosi locale che porta a ispessimento della parete, restringimento
del lume e trobosi-->danno ischemico;
4.Meno importanti: autoanicorpi anti-antigeni cerebrali (mediata da complemento);
7.Polmonari:
Focolai di infiammazione su base autoimmune a livello del polmone: sarà presente un essudato,
non certo simile a quelli su base infettiva, ma è comunque presente, versamento pleurico,
opacamento-ipodiapania nelle immagini a RX.
Ipertensione polmonare, polmonite lupica, sindromi emorragiche vasculitiche.
8.Renali:
1.Nefrite lupica;
2.Sindrome nefrosica;
3.Insufficienza renale;
4.Uremia.
I danni glomerulari si verificano per deposito di immunocomplessi, che sono in origine circolanti, e
poi si depositano a livello renale, nonchè alveolare o articolare.
Si avranno al solito anche danni vasculitici e trombotici nei vasi renali, per azione diretta degli
anticorpi.
Si verifica così una flogosi a livello renale: sarà diagnosticabile tramite appositi e precisi sintomi:
1.Urine:
a.Proteinuria (> 0.5 g nelle 24 ore è un segno d'allarme) all'analisi sedimentaria delle urine.
b.Cilindruria:aggregari o proteici o di GR, Hb...maggiore è la dimensione del corpo, maggiore sarà
il danno: i cilindri sono segni di danni alle alte vie urinarie (e non a cistiti, infezioni o danni delle
vie basse).
Nel lupus in particolare si parla di sedimento telescopico, ossia che contiene differenti e notevoli
agglomerati.
Quando si perdono troppe proteine, si parla di sindrome nefrosica, con grave rischio di perdita
della funzionalità renale.
In queste situazioni di alterati quadri immunologici, un eventuale trapianto di rene, che richiede
cure immunosoppressive per tutta la vita non sarà una scelta di poco conto.
Lo stesso si dica per l'emodialisi.
2.Sangue:
si andrà a rilevare il marker fondamentale per verificare l'attività del rene, ossia la creatinina
(prodotta fisiologicamente con l'attività muscolare, in modo costante; eliminata a livello del filtro
glomerulare).
Si verificherà aumento della creatininemia, proprio per gli inspessimenti, per la flogosi, deposito di
cellule non normalmente presenti, che non permettono il suo corretto smaltimento: si avrà la
riduzione della clearance, del volume di filtrazione renale.
I.Mesangiale minima;
II.Proliferativa mesangiale: danno inizia ad aggravarsi (proliferazione endo o extracapillare).
Può comparire poi un infiltrato leucocitario (preludio a sviluppo di ulteriori danni);
III. Nefrite lupica focale;
IV.Nefrite lupica diffusa;
V.Nefrite lupica membranosa;
VI.Nefrite lupica sclerosante avanzata.
9.Gastrointestinali
Sanguinamenti, perforazioni da vasculite (anche gravi, mortali, con una evoluzione rapida e
negativa), ascite da sierosite, mesenterite, aumento di indici di cinonecrosi epatici.
10.Oculari
11.Ginecologiche
(dismenorrea, amenorrea)
12.Ostetriche-pediatriche
Aborto ricorrente, pre-eclampsia, patologia unità feto-placentare, lupus neonatale (rash malare,
epatopatia, calo GR, GB, problemi cardiaci (come blocchi atrioventricolari completi) anche a livello
intrauterino, a causa tutto ciò degli autoanticorpi che vengono passati dalla madre al figlio (avviene
quindi sia per gli Ab fisiologici, sia per quelli patologici).
Un esempio di tali Ab: autoAb anti-Ro/SSA. Questo continua finchè non si ha una completa
clearance degli autoanicorpi materni.
Riassunti:
Criteri per la classificazione del LES (1997, ma ancora valida):DEVONO ESSERE PRESENTI
TUTTI O QUASI:
1.Eritema malare
2.Eritema discoide
3.Fotosensibilità
4.Ulcere orali
5.Artrite
6.Sierosite
7.Alterazioni renali
8.Disturbi neurologici
9.Alterazioni ematologiche (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia )
Aggiunto poi:
10.presenza di Ab anti DNA, anti Sm, anticardiolipina, LAC+,
11.e antinucleari (ANA pos, in assenza di possibili condizioni "farmacoindotte")
Se non sono presenti tutti quanti, si parla di oligo-LES, o di LES paucisintomatico, o più
correttamente connettivite indifferenziata (quando si avrà presenza di molti ma non tutti gli
elementi per diagnosticare con certezza il LES)
Classificazione
1.Forme idiopatiche, a causa ignota:
a.Polimiosite;
b.Dermatomiosite, dermatomiosite giovanile;
c.Miosite associata ad altre collagenopatie;
d.Miosite associata a patologia neoplastica: intesa come patologia paraneoplastica;
e.Miositi da corpi inclusi.
Il paziente si presenta inizialmente stanco, fino poi ad avere una sintomatologia che si complica e
aggrava con il tempo, fino ad avere problemi di masticazione, deglutizione...
Epidemiologia
Incidenza bassa, 0.5-9 casi su un milione di persone;
Il rapporto donna/uomo è di 2:1.
1.Polimiosite
I criteri diagnostici risalgono al 1975, ma sono ancora validi:
1.Debolezza muscolare, ed eventualmente disfagia, disturbi respiratori;
2.Elevazione sierica degli enzimi di origine muscolare: morte cellulare per effetto
dell'infiammazione, con liberazione di CPK, aldolasi, SGOT, LDH. I markers migliori sono CPK ed
aldolasi, perchè più specifici;
3.Modificazione di elettromiogramma, con alterazione dell'attività elettrica muscolare: si rilevano:
unità brevi, piccole, polifasiche, fibrillazione, onde positive, irritabilità inserzionale, scariche ad
alta frequenza;
4.Alterazioni alla biopsia muscolare: più difficili da osservare e interpretare, spesso sono necessari
degli specialisti, in quando il danno non è facilmente individuabile, e può non essere presente nel
punto in cui è stata eseguita la biopsia.
Per ridurre questi inconvenienti, si consiglia di:
a.Non eseguire biopsie nelle zone di eseguzione di ElettroMioGramma;
b.Eseguire un mapping in RMN, che permette di individuare più facilmente zone infiammate.
2.Dermatopolimiosite
Si definisce quando alla miosite si associano lesioni cutanee significative.
Si rilevano:
1.Papule di Gottron: dermatiti che si sviluppano a livello del dorso delle mani e delle regioni
articolari;
2.Rash eliotropo: ossia una colorazione blu/viola/ruggine a livello delle palpebre che compare in
seguito all'esposizione al sole;
3.Eritema maculare: simile a una lesione cutanea del LES, a livello di collo, torace superiore, spalle,
viso, fronte. Meno frequente di 1,2;
4.Teleangectasie e strie nerastre: a livello di dita delle mani, si forma un ingrossamento, un
indurimento. Meno frequente di 1,2.
3.Rabdomiolisi
Vasto e notevole danno necrotico muscolare, a cui consegue un notevole aumento delle CPK, in
seguito a: trauma, farmaci, sostanze tossiche, virus, batteri, patologie del metabolismo e
connettiviti.
La rabdomiolisi quindi non indica una connettivite, ma nel caso venga sospettata, è necessario
approfondire la situazione.
Sarà anche necessario ricercare altre patologie che possono essere associate, come:
1.Patologia infiammatoria dei distretti polmonari, ossia infiammazione alveolare e interstiziale;
2.Neoplasie: parametri che sono scarsamente correlati a neoplasia sono: età inferiore a 40 anni,
associazione con altre connettiviti, presenza di anticorpi anti JO1: antigeni di tipo nucleo estraibile,
che, se presenti, portano con elevata probabilità a dermatomiositi e complicanze polmonari.
Epidemiologia
Abbastanza diffusa, con prevalenza dello 0.25-0.5%, e colpisce soprattutto le donne (9:1), è
praticamente la patologia autoimmune più "tipica" delle donne.
Compare in particolare tra i 40-60 anni.
Si pensa che infezioni da HCV, Helycobacter, possano essere correlate in questi fenomeni di
autoimmunità e nell'aumento del rischio di sviluppo di linfomi.
Classificazione
Si distinguono 2 forme principali:
1.Primitiva: connettivite isolata, autonoma;
2.Secondaria, in presenza di altre connettiviti.
Diagnosi
Sintomatologia
Tale patologia si manifesta con la cosidetta sindrome sicca, ossia iposecrezione accompagnata da:
1.Xerostomia, ossia secchezza di cavo orale: le ghiandole salivari possono essere ingrossate. LA
lingua può essere secca (fenomeno che può verificarsi anche in pazienti che sono solo
disidratati...attenzione quindi). Possono essere presenti ascessi o infiammazioni di interesse
odontoiatrico a causa della mancata lubrificazione o presenza di lisozima;
2.Xeroftalmia, secchezza dell'occhio, dovuta all'iposecrezione lacrimale.
Sono sintomi piuttosto chiari e che aiutano nella diagnosi.
Altri sintomi:
3.Secchezza vaginale, bruciore in condizioni normali o durante rapporto sessuale;
4.Scarsa secrezione bronchiale;
5.Dispepsia, con interessamento anche del pancreas.
6.Meno tipicamente compare litiasi a livello delle ghiandole salivari.
Bisogna comunque porre attenzione a 2 fattori che si possono verificare, e allontanare dalla
diagnosi:
1.Fenomeni di autosuggestione, che possono influire sulla sintomatologia riferita;
2.Neuropatie periferiche che possono essere simili alla sindrome sicca: una mancata stimolazione
nervosa alla secrezione può portare a un quadro clinico da s.sicca.
Sospetto diagnostico
Si può supporre la presenza di tale patologia quando:
1.Si ha segni di sindrome sicca;
2.Elevati livelli sierici di fattore reumatoide, la cui presenza è piuttosto significativa;
3.Può esserci comparsa di sindrome sicca in paziente con un altra connettivite, ma tale fenomeno
(overlapping) è tipico soprattutto in presenza di LES o artrite reumatoide.
Criteri diagnostici
Per riconoscere la patologia sarà utile rilevare:
1.Sintomi oculari e prove diagnostiche di xeroftalmia;
2.Sintomi orali;
3.Coinvolgimento di ghiandole salivari: alla biopsia si potranno rilevare dal PuntoDiVista
istopatologico: 50% dei lobuli infiltrati da linfociti e monociti.
Clinica
1.Valutazione della lingua secca: si valuta l'aspetto, si fa tenere la bocca aperta per un po' e si valuta
la produzione di saliva...Ci sono degli esami appositi per valutarne più precisamente la quantità.
E' possibile inoltre eseguire la scialoscintigrafia, che permette di valutare il quantitativo di tecnezio
che viene captato dalle ghiandole;
2.Valutazione della secchezza dell'occhio:
a.Test di Shirmer: si usa una carta millimetrata posta vicino all'occhio, e si vede quanto secreto
viene prodotto;
b.Break-up time test: si pone un colorante a livello della congiuntiva, sopra il liquido lacrimale,
velutando quando si rompe la vescicola: prima si rompe, meno umettato è l'occhio.
Da porre attenzione sul fatto che possono esserci altre cause, soprattuto acute, che portano a
sindrome sicca, per es:
1.Xerostomia: farmaci (anticolinergici), disturbi psichici, terapia radiante locale, diabete mellito,
infezioni, traumi;
2.Xeroftalmia: farmaci, flogosi cronica, lesioni palpebrali, neuropatia;
3.Tumefazione parotidea: infezioni virali, sarcoidosi, amiloidosi, acromegalia, ipogonadismo,
dismetabolismi.
Evoluzione
Nel 5-10% dei casi i pazienti possono sviluppare un linfoma, per progressiva proliferazione di una
popolazione linfocitaria. Solitamente è in forma non aggressiva e associata al MALT.
Sarà quindi necessario eseguire delle indagini maggiormente approfondite per ricercare tali
soggetti, tramite valutazione di:
1.Indagini di laboratorio:
a.Ridotti livelli sierici di complemento;
b.Crioglobulinemia mista monoclonale;
2.Indagini cliniche:
a.Ingrossamento persistente delle ghiandole salivari, che di solito si ipotrofizzano in seguito alla
flogosi;
b.Splenomegalia, linfoadenopatia;
c.Porpora palpabile;
d.Ulcerazioni cutanee agli arti inferiori.
Cenni di terapia
1.Ci sono più prodotti atti a contrastare la sintomatologia oculare piuttosto che quella orale;
2.Esistono poi farmaci procolinergici, che sovrastimolano il sistema colinergico, e quindi la
salivazione. Sono sostanze che però causano anche cefalea, nausea, pesantezza di stomaco;
3.Farmaci immunosoppressivi aiutano a combattere le sindromi associate alla patologia di
base, ma non hanno effetto sulla sindrome sicca.
(Sclerodermia)
"Connettivite che interessa in particolare i distretti vascolari arteriolari e capillari con fenomeni
di vasospasmo ed obliterazione, a cui conseguono ischemia tessutale, ispessimento e fibrosi della
cute e del sottocute (sclerodermia) associati a variabile interessamento viscerale (polmonare,
intestinale, renale, cardiaco)"
Connettivite, con evidenze di reattività di tipo autoimmune.
Si verifica una sorta di "indurimento", perdita di elasticità di cute, sottocute e strutture di sostegno
(membrana basale del distretto intestiziale, avventiziale dei vasi...) dovuto a deposito anomalo di
tessuto connettivo, in modo sparso, casuale.
Mani, piedi, polpastrelli...saranno rigidi, quasi lignei, tanto che a livello dei polpastrelli non sarà
possibile eseguire una fovea.
Tale sclerosi può svilupparsi anche in organi interni-tessuti viscerali.
Non è immediatamente evidente un nesso con il sistema immunitario:in fase avanzata non sarà
rilevabile infiltrato cellulare, depositi di complemento o immunocomplessi...
Ci saranno però autoanicorpi utili per la diagnosi. Dal punto di vista eziopatogenetico causano:
1.Stimolazione dei fibroblasti;
2.Meccanismi di vasospasmo, ossia reiterati fenomeni ischemici, vasospasmi e obliterazioni, a
livello cutaneo: si parla di vasospasmo periferico o fenomeno di Raynaud.
Si può avere anche interessamento degli organi interni, come apparato respiratorio, cuore, reni,
apparato gastrointestinale.
Epidemiologia
Incidenza rara: 2-12/1 milione di individui-anno. Interessa soggetti intorno ai 20-50 anni, rapporto
donne/uomini 4:1.
Classificazione
Varianti:
1.sindrome CREST: sclerodermia limitata: sclerosi che coinvolge estermità arti superiori (dorso,
area radiocarpale, parte distale del braccio), regioni malleolari, facies tipica per perdita elasticità...
E' molto più frequente, presenta fenomeno di Raynaud, alterazioni a livello esofagea (reflusso in
particolare), sclerodattilia, teleangectasie cutanee, calcinosi sottocutanea.
Possono anche in questo caso svilupparsi patologie a carico dei polmoni (fibrosi interstiziale
polmonare-->ipertensione polmonare). La sigla aiuta a ricordare queste caratteristiche:
Calcinosi,Raynaud,Esofago,Sclerodattilia,Teleangectasie;
2.SS: sclerodermia "sine scleroderma", ossia interessamento degli organi interni ma non della cute.
Rara;
3.Crisi renale acuta: interessamento rapido, rapida perdita di filtrazione glomerulare. Ancora più
rara.
Si distinugue una forma sistemica e una asimmetrica (localizzata): quest'ultima si manifesta con
morfea, che è un'area caratterizzata da fibrosi centrale, biancastra, e area periferica arrossata; si
presenta in diversi modi, per es sclerodermia lineare, a colpo di sciabola...
2.Fenomeno di Reynaud: 70-80% (può anticipare anche di 8-10 anni l'esordio): classicamente si
manifesta con un imporatante vasospasmo e impallidimento improvviso della cute a livello del
padiglione auricolare, dita piedi e mani, naso...soprattutto in caso di variazione di temperatura
esterna, in estate, in inverno per es. -->no circolazione di sangue a livello cutaneo.
Le dita possono assumere anche un aspetto tumefatto, sono ingrossate.
Con il tempo la zona può divenire bluastra: appena il sangue riesce ad entrare un po' nel tessuto
viene subito depauperato di O2. Si avrà quindi la cianosi e poi il fenomeno dell'iperemia reattiva.
Tale quadro può ovviamente variare.
Quindi: impallidimento-->cianosi-->iperemia reattiva, arrossamento.
Non è detto che i soggetti che presentano tale quadro lcinico siano malati di sclerodermia: talvolta
il fenomeno è dovuto a:
1.Sistema nervoso-scariche adrenaliniche;
2.Patologie ematologiche, come nel caso di proliferazione neoplastica di GR;
3.Potranno poi esserci altre connettiviti che danno quadri simili;
4.Farmaci: βbloccanti, ergotaminici...;
5.Patologie endocrine: feocromocitoma
...
Conseguenze ed evoluzione
1.Il quadro si può evolvere fino a necrosi, infarto cutaneo in zone più o meno diffuse (e
pesantemente dolorose), che possono portare anche ad amputazione.
Si possono anche verificare infarti a vasi ossei, dando l'acro-osteolisi, ossia vero e proprio
accorciamento di ossa per es a livello delle dita.
2.In fasi avanzate la sclerosi crea una sorta di appianamento del solco naso-labiale, comparsa di
rughe tipiche attorno alla bocca per es (facies sclerodermica);
E' possibile che sia presenta un'altra patologia autoimmune che concorre a rendere più grave il
quadro clinico.
Indagini diagnostiche
1.Polmoni: lo pneumologo collabora con l'immunologo perchè spesso tali organi saranno
interessati dalla formazione di strutture fibrose: potrà comparire dispnea.
a.DL CO test : diffiusion lung CO test: per vedere la capacità di diffusione del monossido di
carbonio, si studia come avvengono gli scambi di gas a livello alveolare.
c.Walking test per vedere il grado di saturazione di O2/ valutare la funzionalità cardiorespiratoria;
2.Cuore: sarà utile anche una ecocardiografia-esame arterie polmonari e poi con catetere di Swan-
Ganz in casi estremi, nonchè analizzare il gradiente transvalvolare a livello della valvola tricuspide;
4.Apparato gastroenterico: insufficienza delle valvole esofagee che possono portare a reflusso
gastroesofageo con rischio esofagite/ulcere, disfagia + tardivamente: sarà utile la manometria e/o
la pHmetria esofagea per comprendere lo status di tale struttura.
Anche l'intestino può essere interessato (diverticoli, stipsi...).
Indagini sierologiche
Saranno rilevabili:
1.Anticorpi antinucleo, fattore reumatoide... sono generici;
2.Più specifici: Ab anti topoisomerasi I oppure Ab anticentromero: molto specifici e
patognomonici, soprattutto nella sindrome CREST per quanto riguarda quelli anticentromero.
Terapia
Terapie immunosoppressive adottate fino ad ora non sono molto utili, nonostante sia accertata la
presenza di una componente immunologica nello sviluppo della patologia.
Le soluzioni possibili, per ora, sono l'impiego di farmaci che aumentano la vasodilatazione per
mitigare le ischemie cutanee/evitare sviluppo di ipertensione polmonare: mimetici di
prostaglandina 1, analoghi di prostaciclina, inibitori di endotelina... .
Introduzione
Definizione: "quadri clinici diversi di patologie infiammatorie a carico delle pareti dei vasi
arteriosi o arterovenosi, con distinte espressioni di danno istomorfologico, capaci di indurre
marcati aspetti di flogosi sistemica e danni in più organi ed apparati, ed aventi come
caratteristiche comuni segni da danno immunomediato a carico della parete vasale e rilievo in
sede ematica di reattività autoimmune verso antigeni citoplasmatici dei leucociti
polimorfonucleati e/o verso antigeni endoteliali "
Epidemiologia
1.V. crioglobulinemica: spesso accompagnata dal virus dell'epatite C: frq:25% ;
2.V.da connettiviti (11%);
3.V.cutanea leucocitoclasitica (9%): di solito hanno una buona prognosi, regredendo bene senza
troppi danni;
4.V. in corso di neoplasie (8%);
...
Eziopatogenesi
Possono essere anche dovute a farmaci, infezioni, neoplasie, proteine esogene, connettiviti...
L'endotelio sarà attivato dal deposito di immunocomplessi, dalla presenza degli anticorpi come gli
ANCA...-->a questo consegue attivazione dei PMN che danneggiano il vaso-->l'endotelio
infiammato sosterrà a sua volta la flogosi producendo fattori pro-flogistici-->flogosi della parete e
aumento della permeabilità del distretto vascolare-->edema e diapedèsi dei GR nei tessuti:
formazione di porpore.
Quindi tutti questi fattori immunitari, insieme, causano flogosi e danno vasculitico, a cui consegue
edema, aumento attività piastrinica, proliferazione endoteliale e occlusione del vaso, con
conseguente ischemia tissutale.
• Vasculiti possono essere cutanee, se meno gravi, ma anche in casi più gravi, possono
interessare praticamente tutti gli organi (soprattutto se idiopatiche sistemiche).
• Gli inflitrati possono essere diffusi, granulomatosi, oppure interessare la parete "a salti" o
nella sua totalità...
• Conoscere il tipo di danni dal PDV istologico, sarà utile perchè in tal modo si capisce con
che piano terapeutico colpire la patologia.
1.Vasculiti sistemiche primarie o idiopatiche (ossia in cui non si conosce la genesi primaria);
B.Un altra classificazione si focalizza su altri aspetti, in base alla sede di interesse/dimensione del
vaso interessato:
per es arterite di Horton (o a cell giganti), l'arterite di Takayasu, la granulomatosi di Wegner, la
glomerulonefrite necrotizzante...:
1.Piccoli vasi
Vasculite criogloblobulinemica
Porpora di Shonlein-Henoch
Granulomatosi di Wegner
Sindrome di Churh Strauss
...
2.Vasi medi
Panarterite nodosa
Malattia di Kawasaki
Morbo di Buerger
...
3.Grandi vasi
Arterite a celule giganti (di Horton)
Arterite di Takayasu
Diagnosi
1.Sintomi generali;
2.Sintomi e segni di danno d'organo;
3.Segni di marcata flogosi a livello emativo;
4.Anemia secondaria;
5.Presenza di ANCA e Ab anti endotelio;
6.Analisi istomorfologica di prelievo di tessuto;
7.Esami strumentali (ecocolordoppler, angiografia, angio TC o angio RMN) nel caso di patologia
dei grossi vasi.
2.pANCA: legano enzimi come mieloperossidasi di sicuro, meno lattoferrina, elastasi, catepsina G...
I pANCA saranno rilevabili anche i entesopatie autoimmuni non vasculitiche come LES, malattie
infiammatorie intestinali, oppure in patologia renale di tipo glomerulonefritico (GN idiopatica
necrotizzante).
Il livello degli ANCA correla bene il livello di aggressività della patologia/livello di danno tissutale.
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Possono essere presenti granulomi contenenti cellule giganti, (tipo Langhans o da corpi inclusi), o
anche solo infiltrato a manicotto linfomonocitario, e frammentazione della lamina elastica interna.
L'arteria può ridursi a una sorta di cordoncino fibroso.
Il prelievo tissutale deve essere sufficientemente ampio, 3-4 cm, per la caratteristica "saltatoria" di
tale patologia, non tutto il tessuto cioè può essere coinvolto con la stessa intensità.
Ad ogni modo è una patologia dell'anziano, spesso (15-20% dei casi) associata a polimialigia
reumatica:
• Dal PDV epidemiologico la polimialgia si verifica a paritire dai 60 anni, o comunque > 50.
• Dal PDV sintomatologico si manifesta con dolore persistente, in particolare a livello
cervicale, cingolo scapolare e pelvico. Sintomi bilaterali, simmetrici, con interessamento
prossimale e non distale.
• Saranno presenti elevati indici di flogosi sistemica, ma non di CPK (non è una miosite
quindi).
• Cure: cortisonici, effetto ottimale contro la flogosi sistemica. Vengono usati come ex-
adiuvantibus, ossia aiutano nella diagnosi, infatti, se vengono impiegati in casi in cui la
2.Arterite di Takayasu
• Patologia cronica infiammatoria, non aterosclerotica, a livello dell’aorta e delle sue più
grosse diramazioni.
• Affette caratteristicamente giovani donne tra i 15 e 45 anni.
• Inizialmente si presenta con arterite granulomatosa con infiltrato linfomonocitario a livello
della tunica media; poi lesioni obliteranti legate a progressiva fibrosi in ambito della tunica
media e avventiziale e cicatrizzazione della media; scarsi in questa fase gli infiltrati cellulari.
• Nel decorso, segni di riduzione di ampiezza o assenza del polso arterioso, soffi arteriosi
(dovuti ai processi fibrosi-di riparazione che colpiscono il vaso), ipertensione arteriosa
secondaria reno-vascolare (ossia stenosi dell'arteria renale a causa dell'arterite), eventi
ischemici cerebrali e retinici da interessamento carotideo, dolori muscolari agli arti da
ischemia, cardiomegalia e/o scompenso cardiaco da ipertensione polmonare o aortica...
• Altri sintomi generali e sistemici: febbre, malessere, astenia, anoressia...
• Si potrà andare a considerare i polisi, i soffi: percepire soffi in un giovane, a livello carotideo
+ febbre, può essere particolarmente indicativo.
3.Morbo di Buerger
Rilevabile in particolare a livello di dita e arti, di carattere ischemizzante-ostruttivo (è una
tromboangioite obliterante), irreversibile.
E' un po' oscura, perchè è risaputo che è caratterizzata da fenomeno flogistico, ma non si riesce a
conoscere precisamente la patogenesi. Quello che è certo è che i soggetti malati sono sempre
fumatori.
• Patologia segmentaria, non aterosclerotica, infiammatoria.
• Arterie medie e piccole + vasi superficiali venosi.
• Infiltrato leucocitario a “tutto spessore” con microascessi, cellule giganti multinucleate
(anche in sede di vasa vasorum).
• Fenomeni evolutivi fino a trombosi.
• Sintomi e segni: claudicatio intermittens, dolore estremità arti, alterazione della sensibilità,
fenomeno di Raynaud, tromboflebiti venose, ischemia...
• In tutti gli altri casi, tranne che per questa patologia, si ha un'ottima risposta con
immunosoppressori, in particolare corticosteroidi-cortisonici. Tale morbo infatti procede
indipendentemente dalle cure.
• In tutte queste patologie si è di fronte ad un elevato innalzamento degli indici di flogosi
• Si pensa che l'etiologia di tali malattie sia dovuta a infezioni virali nonchè, in casi più rari,
ad alcune vaccinazioni.
05.05.10
Vasculiti dei medi vasi
In casi più gravi non è più interessata solo la cute, ma si ha un interessamento sistemico, per es
polmone, con emorragie alveolari, oppure intestino: ischemia e necrosi intestinale-->peritonite e
morte in poche ore.
6.Malattia di Kawasaki
Evoluzione particolare, nasce con una condizione molto simile a infezione virali, quasi una malattia
esantematica: è infatti visibile in particolare nei bambini, è propria dell'età pediatrica.
Si caratterizza per presenza di febbre, elevata, spossatezza, lesioni mucosali a livello di labbra,
lingua, cute...
Gli indici di flogosi sono elevati, nonostante sia passato molto tempo dalla comparsa dell'esantema.
Si sospetta quindi una evoluzione verso patologie non infettive: terapie antibiotiche ed esami
microbiologici sono infatti negativi.
E' utile nella prima fase diagnosticare tale patologia perchè possono svilupparsi complicanze e
patologie cardiache, rotture di aneurismi nel contesto di vasi coronarici.
Nella terapia si può considerare l'impiego di iniezioni di Ig umane: le Ig possono avere molti effetti,
tra cui indurre tolleranza: è possibile in tale modo arrestare le lesioni vasculitiche.
In questo caso sarà bene ricordarsi di un eventuale deficit congenito di IgA: si possono creare
reazioni di reattività intrinseca verso Ig esogene-->ossia si verificano reazioni anti allotipo.
Ergo, prima di una terapia con Ig si deve analizzare il "pannello immunoglobulinico" presente nel
soggetto.
Presenza di porpora cutanea "palpabile", ossia con rilievi, con delle papule, od orticarioide, con
infiltrati di PMN.
Eziologia
Moltissime, soprattutto non identificabili:
1.Seguono infezioni come epatite B,C, influenza, herpes...;
2.Seguono farmaci: penicilline, cefalosporine, FANS, furosemide, allopurinolo...In questo caso
sarà molto probabilmente sufficiente eliminare il farmaco che ha scatenato il problema;
Clinica
• Classificazione di Gell-Coombs: altra categoria delle ipersensibilità, quella in cui gli Ab sono
stimolatori, capaci di operare a livello recettoriale, portando ad abbassamento della
funzionalità d'organo (vedi tiroiditi autoimmuni di Hashimoto per es), oppure ad aumento
dell'attività.
2.Porpora di Schönlein-Henoch
Vasculite da ipersensibilità che interessa i bambini e giovani adulti in particolare.
Caratterizzata per l'80% dei casi dalla cosidetta triade:
1.Porpora;
2.Dolore addominale (da ischemia, con diarrea ematica o sangue occulto nelle feci);
3.Artrite.
2.Crioglobulinemia
Deposito di immunocomplessi che si formano e precipitano con abbassamento della temperatura,
causando infiammazione vasale.
Classificazione
Sintomi
1.Sintomi comuni: >70%: porpora, artralgie, artrite, ipostenia,polineuropatia...
2.Sintomi meno comuni: <40%: triade di Melzer (porpora+ artralgie + artrite+ ipostenia),
patologie gastroenteriche (diarrea, ematemesi)...
I problemi più gravi si verificano comunque quando le crioglobuline si depositano in organi come
cuore, rene, polmoni, intestino...
3.Micropoliangioite
Se ne parla soprattutto in contesto nefrologico, in particolare a livello glomerulare, in quanto porta
a sviluppo di glomerulonefriti.
Tali soggetti hanno un rapido decadimento delle condizioni, c'è una rapida perdita delle funzioni
renali, fino a un accesso in dialisi in tempi brevi.
A livello renale c'è scarsa presenza di complemento, anticorpi...è definita paucimmune perchè i
prelievi a livello renale testimonianano, quando si ha l'evidenza clinica, tale assenza o scarsità.
Minori altri interessamenti a livello di sistema nervoso, piccoli vasi in altri distretti come cute,
articolazioni, muscoli, SNP...
4.Sindrome di Churg-Strauss
Riscontrata spesso in pazienti con asma o storia di allergia.
Si verifica eosinofilia-->la patologia correlata più comune è di tipo polmonare: si ha spesso asma,
che però compare non in giovane età, tipica delle forme allergiche, ma tardivamente,
all'improvviso.
Caratterizzata da lesioni di tipo angioitico associate a lesioni granulomatose extravascolari
nectrotizzanti, con infiltrati di eosinofili.
Prima si manifesta asma, poi vasculite, oltre che a sintomi di malessere generale come astenia,
anoressia, a causa della flogosi cronica, mononeuriti, riniti allergiche, sinusiti, lesioni cutanee come
porpore e noduli sottocutanei.
5.Granulomatosi di Wegner
Malattia rara, caratterizzata da infiltrati di PMN, linfomonocitario, che interessa in particolare le
alte-basse vie respiratorie: vasculiti+comparsa di granulomi.
Possono essere interessati anche rene, e in misura minore, apparato muscoloscheletrico, occhio,
cute, SN, cuore, apparato gastroenterico.
6.Malattia di Behchet
Disordine multiorgano a componente mucositica-vasculitica.
Tipica del medio-oriente, Turchia, nonchè Giappone, nelle nostre zone sono più frequenti le
sindromi simil-Bechet.
7.Eritema nodoso
Patologia di tipo cellulitico-vasculitico, detta dermo-ipodermite.
Caratteristicamente colpisce gambe, mani e piedi, si forma un'area molto larga, una lesione rossa
violace molto dolorosa sia da sola sia al tatto, cioè dolente e dolorabile: può essere descritta come
un'area centrale sopraelevata e più diradata, "leggera" ai lati.
Le lesioni sono spesso diverse tra loro. Può essere accompagnata da artrite a livello del ginocchio
per es.
Cause:
1.Infezioni, da streptococchi soprattutto;
2.Farmaci: antibiotici, contraccettivi...;
3.Malattie sistemiche come quelle infiammatorie intestinali, sarcoidosi, leucemie, linfomi...
La diagnosi differenziale dovrà tenere conto di allergie, nonchè di sarcoidosi (patologia di tipo
infiammatorio cronico che coinvolge linfoghiandole, cute, polmoni, pelle).
---
Introduzione
Problema in crescendo, in particolare nel dopoguerra e negli ultimi 20-30 anni.
Dal PDV etiologico non si sa bene perchè si verifichino; lo sviluppo dell'atopia sarà legato allo
sviluppo fetale (sensibilizzazione delle cell TH fetali)-->seguirà poi l'esposizione all'ambiente
(fondamentale sarà comunque la componente genetica, oltre che quella ambientale)-->e quindi il
consolidamento dell'immunità TH2.
Il peso dell'eccessiva pulizia/mancato contatto con patogeni, che attivano maggiormente il SI TH1
mediato, fanno sbilanciare il SI stesso verso la risposta TH2 mediata!
A questo si somma anche la vera e propria esplosione di nuove molecole chimiche (farmaci,
additivi alimentari...), fumo in gravidanza, inquinanti atmosferici, cosmetici, tessuti, nonchè cause
ancora in discussione come l'allattamento al seno o meno (non certo per ora)... .
Certamente ci sarà un peso della componente genetica, come anticipato: vedi i vari geni per
complesso HLA, per la sintesi di IL (Il3,4,5 favoriscono a switch verso IgE), IFN, TNF...Nonchè il
nesso tra genitore/genitori malati e figli che potranno essere potenzialmente affetti da tali atopie: si
è rilevata infatti una insorgenza maggiore nei figli se entrambi i genitori sono malati ( il 30% dei
figli con un genitore con atopia è atopico, il 56% dei figli con entrambi i genitori atopici è atopico,
il 78%dei figli con entrambi i genitori asmatici è atopico).
• Marcia allergica: un soggetto con genitori già affetti da patologie allergiche, può
manifestare da appena nato delle manifestazioni cutanee, che poi possono scomparire.
Nella crescita manifesterà poi delle reazioni a livello delle vie respiratorie.
Dermatite atopica-->rinocongiuntivite-->asma.
Se da un lato tutto ciò è stato scoperto grazie a nuove tecnologie biotecnologiche, ch permettono
tecniche diagnostiche basate su allergeni ricombinanti, dall'altro certamente le nuove tecnologie
anche OGM non aiutano nel capire la situazione, o a migliorarla probabilmente;
Classificazione
Si consideri anche il cosidetto allergic breakthough: soggetti non atopici ma in cui si sviluppa una
"rottura della tolleranza" e quindi un avvio di reazione TH2/IgE mediato: sono implicati farmaci
immunosoppressori, somministrazione di raggi X, infezioni virali, inquinamento ambientale...
Ruolo dell'infiammazione minima persistente: uno dei motivi principali per cui il paziente sviluppa
nel tempo una patologia allergica continua, ingravescente, fino alla cronicità.
Si verifica perchè non c'è una scomparsa o dei mediatori della flogosi (leucotrieni per es) o delle
cellule che hanno infiltrato i distretti muscosali o sottomucosali.
Si sarà di fronte ad una flogosi continua, sottesa, "subdola", persistente: nelle reazioni IgE mediate
è un problema importante, connesso anche con la cura (necessaria e continua)-->infatti, nel
paziente asmatico l'impiego di corticosteroidi è costante, continuo, indipendentemente dalle crisi
asmatiche, anche senza manifestazione della malattia (ovviamente in base alla gravità della
situazione).
Nel tempo la patologia non sarà più collegata alle molecole broncospastiche/alteranti la
permeabilità--> ma con il tempo si sviluppano molecole profibrotiche, protidolesivo, enzimi lesivi il
collegene polmonare. Si avrà quindi un danno strutturale-moroflogico irreversibile (quasi come se
il paziente fosse esposto a potenti inquinanti o sigarette).
In più, la popolazione cellulare tipica della flogosi acuta (neutrofili, eosinofili) viene sostituita da
quella monocito-macrofagica, tipica dell'infiammazione cronica.
Reazione anafilattica
Reazione IgE-mediata, che compare entro alcuni minuti, quindi è una reazione immediata in caso
di iniezione di veleno di imenottero, oppure in tempi più prolungati nel caso di reazione a lattice o
alimenti (possono talora trascorrere alcune ore).
Sintomi
Non tutti i sintomi compaiono necessariamente insieme:
Diagnosi
1.Aumento dell’ematocrito, una diminuzione delle cellule neutrofile e delle piastrine;
2.Aumento dei valori di glicemia, di azotemia, di creatininemia e di uricemia;
3.In presenza di anafilassi si evidenzia un incremento delle attività enzimatiche, in particolare della
transaminasi SGOT o AST e delle creatinfosfochinasi (CPK), che indica un danno muscolare su
base ischemica.
• Mastocitosi: in rarissimi casi, soggetti con problemi legati a una esagerata presenza di
mastociti-->è possibile comparsa di shock anafilattico.
Tale iper-reattività può portare a: mastocitoma (tumore benigno delle mastcellule),
orticaria pigmentosa (granuli/noduli marroni cutanei), mastocitosi sistemica, che colpisce
diversi tessuti, causando artropatie, malattia peptica gastrica, diarrea, fenomeni fibrotici
soprattutto epatici...
Fattori scatenanti:
FANS, mezzi di contrasto iodati, farmaci agenti sul SNC (stupefacenti morfinici, curarine,
anestetici...), polipeptidi (come una volta insuline animali...), emoderivati, plasma expanders (per
aumentare volemia in alcuni casi: sono sostanze che restano nel sistema vascolare e richiamano
acqua: per es il destrano).
Addirittura ci sono degli alimenti ricchi di istamina, che se mangiati in abbondanza, possono creare
problemi simil-allergici o allergici, proprio perchè ricchi di istamina: i soggetti atopici non
dovrebbero mangiare tali sostanze.
Altri alimenti hanno sostanze istaminoliberatrici, come vino, cioccolato, crostacei, albume...
18.05.10
Manifestazioni cutanee
Dermatite atopica
• Presenta notevole familiarità, insorge spesso dalla nascita, o quasi.
• Si distingue una forma acuta, in cui compaiono lesioni eritemato-papulo-vescicolari, e una
cronica in cui si ha ispessimento cutanea, formazione di croste...
• Si caratterizza per prurito, distribuzione tipica, e atopia, nonchè per altri criteri minori
come emersione del problema nei primi mesi di vita, elevate IgE, ittiosi.
• All'indagine laboratoriale sarà rilevabile un aumento dei livelli di IgE, nonchè reattività ad
antigeni alimentari e non, come acari: spesso l'eliminazione dell'antigene (alimenti in
particolare) non è sufficiente perché sono presenti diversi fattori scatenanti anche non di
natura allergica.
• Nel bambino si parla di crosta lattea: caratterizzata da atopia+eczema+prurito, questo
ultimo è talmente forte che il bambino si gratta notevolmente la cute, fino a successive
sovrapposizioni infettive-->formazione di crosta.
Orticaria
eruzione caratterizzata da elementi cutanei rilevati, di colore pallido (pomfi o chiazze orticate)
circondati da cute normale o rosea, ed accompagnata da prurito più o meno intenso.
E' una lesione pomfoide, che dura meno di una eczematosa.
Divisa in:
1.Comune: idiopatica o da noxae varie;
2.Fisica: si riscontra: dermografismo: dovuta a pressione su cute, si può proprio "scrivere" sulla
pelle; angioedema vibratorio; o.da freddo, da caldo, solare...; orticaria colinergica, che può
insorgere anche dopo esercizio fisico...;
3.Da contatto;
4.Vasculitica: orticaria+porpore possono indirizzare a ipotesi diagnostica di vasculite: si dovrà
quindi valutare un emocromo (eosinofilia, che deve condurre a DiagnosiDifferenziale con
parassitosi), nonchè VES, analisi bioptica: se si individua uno stato flogistico nonchè infiltrato
cellulare infiammatorio si dovranno ricercare autoanticorpi, dosare il complemento...per escludere
o accertare la presenza di una vasculite;
5.Ereditaria: associata ad angioedema per esempio;
6.Da fattori che inducano attivazione del complemento, alterino il sistema delle bradichinine come
farmaci, tra cui FANS, antibiotici, mezzi di contrasto...
Lesioni possono essere delimitate, il pomfo però può essere anche esteso, ed è soprattutto, rilevato.
Angioedema
O edema angioneurotico di Quincke: insorgenza accessionale di tumefazioni edematose circoscritte
del sottocutaneo e delle mucose, solitamente non pruriginose, ossia interessamento a carattere
pomfoide di strati ipodermici, non causa prurito.
E' causato da vasodilatazione associata ad aumento dela permeabilità a livello sottocutaneo, può
interessare labbra, volto, cavo orale, orofaringe: il problema maggiore che può verificarsi è la
formazione di tale tumefazione a livello di epiglottide, base lingua-->compressione tale da creare
dispnea o vera e propria ostruzione/deficit respiratorio.
Può esserci interessamento anche dell'intestino, causando dolori addominali, coliche, occlusioni...
Dal punto di vista immunologico sono caratterizzate per una ipersensibilità di IV tipo, con
intervento cioè di linfociti TH1 che stimolano l'attività di monociti e macrofagi: dura finchè c'è un
contatto tra cute ed elemento scatenante.
1.Polmonite da ipersensibilità
"Malattia granulomatosa interstiziale diffusa del polmone conseguente a reazione immuno-
allergica verso polveri contaminate da componenti organiche; meno spesso reazione verso
componenti inorganiche chimiche".
Patologia da immunocomplessi localizzata a livello el polmone: per ciò è paragonabile alla reazione
di Arthus, caratterizzata da una induzione di sovradisponibilità di Ab in risposta ad un Ag, proprio
perchè non è sistemica ma localizzata.
E' quindi caratterizzata da una iperproduzione di anticorpi, che sono di tipo IgG.
Si manifesta ogni volta che un Ag si deposita a livello bronchiale: gli Ab contro esso si scatenano,
dando febbre, asma, disturbi respiratori...
I problemi si attenuano nel fine settimana o in vacanza, perchè spesso gli Ag sono presenti sul
luogo di lavoro: per es: p. del contadino, p da condizionatore , p. da coltivatore funghi, bagassosi, p.
degli allevatori, suberosi, mal della corteccia d’acero...
2.Asma
Meno legata all'ambiente lavorativo.
La presenza di cellule ed elementi flogistici perdura nel tempo, anche quando non compaiono i
sintomi.
Si caratterizza per episodi recidivanti di tosse, dispnea, broncospasmo, fino ad arrivare ad una
ostruzione completa-->all'EsameObiettivo si rileveranno sibili espiratori a causa del
broncospasmo, mentre nelle acuzie un decubito tipico.
Il quadro, da acuto e sporadico, cronicizzare.
Patogenesi
All'inizio: infiammazione acuta, limitata all'azione delle mastcellule e dei neutrofili-->edema della
mucosa, flogosi, aumento permeabilità, vasodilatazione, stimolo di cell muscolare liscia che si
contrae (per dipendenza da acetilcolina): formazione di edema-->stenosi del lme bronchiale.
Successivamente la flogosi comunque persiste, i monociti, gli eosinofili, richiamati
dall'infiammazione iniziale , giungono in loco, scatenandosi e rilasciando proteine cationiche,
nonchè molte altre molecole litiche che degradano i tessuti...
Per riparare il danno, aumenta il tessuto fibro-ialinoso che porta a una condizione irreversibile di
bronco-ostruzione.
La bronco-ostruzione è causata anche da fattori non immunomediati, come per es Ach o altre
sostanze neurogene, liberate cioè dal SN, che avranno azione costrittrice nei confronti del tessuto
muscolare del bronco. La terapia si basa quindi su farmaci β2 stimolanti.
Diagnosi
Alla base di tutto c'è una forte
componente genetica.
Alcuni test possono aiutare nella
diagnosi, verificando: cutipositività
e broncoreattività positiva a
metacolina, istamina, e sotto sforzo
(ossia asma indotta tramite apteni
non specifici)...
Diagnosi differenziale
1.BCO: bronchite cronica ostruttiva;
2.Enfisema polmonare, soprattutto conseguente al primo;
3.Asma cardiaco : causata da insufficienza ventricolare acuta sinistra, data da ipertensione a livello
del piccolo circolo. E' l'età che aiuta nella diagnosi;
4.Ostruzione delle vie aeree superiori;
5.Quadri atipici di fibrosi cistica.
Terapia
1.La terapia desensibilizzante cerca di risolvere a monte il problema; esistono ora Ab anti IgE
umani, che possono portare a una buona remissione del disturbo, nei si impiegano solo nei casi più
gravi;
2.Per contrastare l'azione broncocostrittiva: farmaci β2 stimolanti;
3.Evitare contatti con allergene.
2.Non prevedibili: non si sa cosa può accadere, ma possono scatenare crisi anafilattiche, anche se la
componente antigenica è minima,. L'effetto è più complesso del primo caso.
Possono essere ad eziologia immunologica (IgE mediate o non IgE mediate) o non immunologica
(enzimatiche, per es deficit di lattasi, metaboliche o farmacologiche, per es diminuita soglia alla
sensibilità all'istamina).
Intolleranza al lattosio
Fenomeno molto diffuso, è una carenza su base genetica della lattasi, enzima intestinale che
frammenta e rende assorbibile il lattosio.
I sintomi sono dose dipendenti, ossia la gravità del quadro dipende dalla dose di lattosio
introdotta.: può verificarsi diarrea, nausea, meteorismo, 1 o 2 ore dopo il pasto.
Il breath test può essere utile per diagnosticare una intolleranza di questo tipo: si somministra del
latte al paziente, e si misura l'eventuale quantità di H+ che viene emessa con il respiro, dopo essere
stato assorbito dal sangue e liberato dai polmoni: se viene prodotto, vuol dire che non c'è stata una
corretta digestione del lattosio.
Tali intolleranze possono anche essere "subdole", cioè non si può capire subito facilmente quale sia
l'elemento scatenante.
2.Non IgE mediati: enterocolite, proctite, enteropatia da proteine del grano, ossia la celiachia: si
riscontra un infiltrato linfomonocitario, cronico, sempre presente.
Celiachia
Scatenata dalla produzione di anticorpi contro le proteine del grano, che inducono una reazione
cellulomediata contro gli enterociti che espongono tali proteine, una volta assorbite.
Il paziente presenta un lieve stato infiammatorio cronico che compromette il perfetto assorbimento
dei nutrienti.
I sintomi rilevabili saranno: steatorrea, calo ponderale, deficit nutrizionale fino all'iposideremia
per es, con conseguente anemia.
Alla biopsia duodenale si rileva una ridotta altezza dei villi, e cellule private dell'orletto a spazzola,
con espansione della lamina propria ed infiltrato cellulare con prevalenza linfocitaria.
Clinica
1.Disturbi cutanei legati alle allergie alimentari:
IgE mediati: orticaria acuta, angioedema...;
Intermedia: dermatite atopica;
Non IgE mediati: dermatite erpetiforme;
Reazioni generalizzate
Anafilassi, indotta o meno da esercizio fisico, cioè si possono sommare dei problemi, dati sia da
attività colinergica+reazione immunologica VS Ag alimentare.
Diagnosi
1.Test cutanei come il prick test: leggera abrasione a livello dermico, successivamente si appoggia
una soluzione in cui si trova l'allergene in concentrazione nota.
In un'altra zona vicina si pone istamina, come controllo positivo e glicerinam come controllo
negativo.
2.Oppure il RAST, più specifico del RIST.
3.Sarà poi utile fare la dieta di eliminazione o di introduzione, fatta in ambienti specializzati in cui
si somministra o si toglie un alimento sospetto, oppure delle capsule contenenti l'Ag. Nei test di
scatenamento sarà bene stare attenti che non ci sia lattosio (può essere presente nelle capsule dei
farmaci).
Si parla di DAR, ossia Drug Adverse Reactions, ossia una risposta al farmaco che in parte è
prevedibile, per l'80% dei casi di solito, in parte non prevedibile (20%): nel primo caso si hanno
reazioni dose dipendenti e gestibili con riduzione del dosaggio; nel secondo caso si possono avere
reazioni non correlate con il dosaggio, e si dominano solo con interruzione della terapia: sono dette
anche reazioni idiosincrasiche.
Le reazioni non prevedibili possono essere di tipo immunomediato, causate da anticorpi come IgE
o IgG, o risposte cellulomediato, oppure, spesso, non immunomediate, dipendono cioè dal sistema
di smaltimento: si ricorda infatti che le sostanze esogene devono essere acetilate affinchè vengano
eliminate: si parla di soggetti:
Clinica
Si possono verificare: lesioni cutanee, emopatie, epatopatie, nefropatie, pneumopatie, vasculiti,
febbre da farmaci, LES da farmaci, malattia da siero...
Diagnosi
Una volta per rilevare delle eventuali allergie, si eseguiva il cosidetto ponfo, per capire se il paziente
è allergico, somministrando cioè per es sottocute dei farmaci. Ciò è attualmente da evitare nel
modo più assoluto: se esistono farmaci alternativi, meglio usare quelli.
Infine si può utilizzare anche il patch test: consiste nel porre a contatto della cute gli allergeni da
studiare: la reazione sarà equivalente a quella del TineTest per la TBC, quindi si hanno effetti dopo
24-48 ore.
...
• Riscontrata cross-reaction tra cefalosporine e penicilline.
Allergia al lattice
Reazione allergica alle proteine contenute nel lattice, legata al IgE oppure a reazione ritardata,
manifestandosi con dermatite da contatto.
La diagnosi si fa tramite anamnesi, prick-test, prick-by-prick, ossia puntura in prossimità di
guanto in lattice, per mettere a contatto maggiormente il sottocutaneo con gli Ag del lattice, RAST,
test di esposizione, ossia tramite inalazione di guanti in lattice oppure in apposite cabine di
esposizione.
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Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano
Buono studio,
Federico Pippo