MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION

SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

Fiche d’investigation des cas suspect de Cholera

INSTITUTION :

Date de notification : Date d’investigation : No. Dossier :

Nom : Prénom :
Sexe : Age :
Adresse précise :
Occupation : Niveau éducation :
Statut marital :
Département : Commune : Ville :
Personne à contacter :
Adresse précise :
Source de l’information :
Facteurs de risque :
Antécédent de contact avec un cas connu dans le ménage :
Antécédent de contact avec un as connu dans la communauté :
Histoire de voyage ou de séjour 7 jours avant la malaria :
Antécédent de décès récent dans le ménage :
Approvisionnement en eau :
Eau de pluie :
Eau de rivière oud e source :
Eau de puits :
Tuyau :
Eau achetée :
Autre :
L’eau était-elle traitée :
Elimination des excrétas :
Latrine avec fosse
Chasse d’eau (WC)
Trou dans la parcelle
Autre NON
Consommation de médicaments :
3 jours avant le début de la maladie
Pendant la maladie
Le sujet est :

SIGNES ET SYMPTOMES
Début de la maladie :
Début de la diarrhée :
Type de diarrhée :
Nombre de selles :
SYMPTOMES
Vomissement : Soif : Cernes périorbitaires :
Fièvre : Oligurie : Pouls accéléré :
Nausée : Sécheresse des muqueuses : Hypotension :
Crampes abdominales : Signe du pli : Fontanelle enfoncée :
Autres (préciser) :

Le sujet a-t-il reçu une solution de réhydratation avant l’investigation :

Le sujet a-t-il pris des médicaments :

ANALYSES DE LABORATOIRE
Prélèvement spécimen :
DIAGNOSTIC FINAL :
Cholera Probable Confirmé Exclu

COORDONNEES DES INVESTIGATEURS

INVESTIGATEUR :
INSTITUTION :
Nom et prénom :
Département : Commune : :