Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nomor Responden :
Tanggal :
1. Identitas responden :
- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Umur :
- Pendidikan Ibu :
- Jenis Pekerjaan :
- Alamat :
2. Karakteristik Balita :
- Apakah ibu/bapak punya anak balita?
a. ya b. tidak
- Berapa usia balita ……bulan
- Berapa berat lahir balita ….gr
- Berapa berat badan sekarang? Sesuai KMS
3. Karakteristik Keluarga :
- Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah?
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita pneumonia?
Berapa anggota keluarga yang merokok?