Vous êtes sur la page 1sur 1

Lampiran 1

FORMULIR KUESIONER PENELITIAN

Nomor Responden :
Tanggal :

1. Identitas responden :
- Nama :
- Jenis Kelamin :
- Umur :
- Pendidikan Ibu :
- Jenis Pekerjaan :
- Alamat :

2. Karakteristik Balita :
- Apakah ibu/bapak punya anak balita?
a. ya b. tidak
- Berapa usia balita ……bulan
- Berapa berat lahir balita ….gr
- Berapa berat badan sekarang? Sesuai KMS

3. Karakteristik Keluarga :
- Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah?
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita pneumonia?
Berapa anggota keluarga yang merokok?

4. Observasi Kondisi Rumah.

Karakteristik Luas Keterangan


Luas Rumah
Kamarisasi
Lantai Rumah
Jendela
Tempat pertukaran udara

Vous aimerez peut-être aussi