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Tremblements

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E.P.U.

PEGASE

Les tremblements

Expert: Dr I. BONNET Animateurs : Dr P. DUPONT

Marcelcave, le 09 décembre 2003

membres inf.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENTS 1/ DEFINITION ▪ Oscillation rythmique d’une partie du corps autour de sa position d’équilibre. réflexe naso-palpébral Étude de l’écriture : tremblée. ▪ Il existe un tremblement physiologique non décelable chez le sujet normal. Le tremblement est un diagnostic clinque +++ 2/ INTERROGATOIRE ▪ Âge ▪ ATCD familiaux ▪ mode d’apparition ▪ ancienneté ▪ latéralisation ou non du tremblement ▪ recherche de facteurs aggravants ▪ Traitement habituel du patient +++ 3/EXAMEN NEUROLOGIQUE DETAILLE DU PATIENT Etape capitale pour le diagnostic clinique et étiologique +++ Conditions de survenue: repos. ▪ Les tremblements peuvent concerner n’importe quel territoire. micrographie Étude de la marche : parkinsonienne ou cérébelleuse Examen neurologique et somatique complet le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 1 . tête. mandibule. attitude. distal ou proximal uni ou bilatéral Recherche de signes parkinsoniens: akinésie. mais prédominent au membre supérieur. action Siège : membres sup. voix. hypertonie. ▪ Quand le tremblement est très ample. il peut devenir une hyperkinésie ou dyskinésie volitionnelle.

▪ Possible association à un tremblement d'attitude. ▪ Lié à la dysmétrie (oscillations d'ajustement) le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 2 .LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ACTION OU INTENTIONNEL ▪ Syndrome cérébelleux +++ ▪ Net au début et à la fin du mouvement ▪ Augmente à l'approche du but ▪ Diminue en cas d'exécution lente du mouvement.

. .Amélioré par la prise de alcool. .Aggravation progressive avec l'âge .Peut toucher la tête. hyperthyroïdie le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 3 .Souvent bilatéral et asymétrique . bretteur.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ATTITUDE OU POSTURAL ▪ Très souvent essentiel : familial ou sporadique. la voix (chevrotante).Prédominance à l'extrémité des membres supérieurs. le cou. la fatigue.Augmentation d'intensité : le matin au réveil. en cas de stress ou émotion. à l'effort physique. .Disparaît à l'exécution rapide des mouvements. ▪ Généralités .Disparaît au repos et au maintien du membre. .Nécessité d'éliminer : causes iatrogènes.Manoeuvre : serment. verre d'eau . .

LES TREMBLEMENTS Classification : 4 stades Stade 1 : discret. maquillage…) Stade 3 : visible. révélé par l'émotion Stade 2 : présent du matin au soir.75 mg /j Rivotril problème : accoutumance Chirurgie: cas extrêmes. Benzodiazépines : Xanax: 0. sujets jeunes Stratégie Stade 1 : abstention. peu ample. intermittent. verser à boire Stade 4 : sévère +++ dyskinésies volitionnelles ▪ Traitement Produits disponibles: Propranolol 40 à 160 mg (max 240 mg). forme LP possible. Mysoline : arrêt de commercialisation en 2006 problèmes fréquents de tolérance poso moyenne :750 mg à atteindre progressivement Gardénal : 50 à 100 mg. gêne significative pour gestes courants : tenir une tasse. porter une cuillère à la bouche.75 mg à 2. bilatéral. traitement préventif possible 3 jours avant examen ou entretien d'embauche Stade 2 : propanolol Stade 3 : propanolol et/ou mysoline et:ou benzo Stade 4 : chirurgie le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 4 . retentissement modéré : gestes fins et précis (écriture.

prédomine aux extrémités. ▪ Association possible à un tremblement d'attitude. le calcul mental. ▪ Rechercher une akinésie et une hypertonie associées. l'émotion. ▪ Asymétrique au début. ▪ Respecte l'extrémité céphalique. ▪ Éliminer les causes iatrogènes : neuroleptiques vrais ou cachés. ▪ Accentué au cours de la marche ▪ Disparition au cours de l'action volontaire et pendant le sommeil.(compter la monnaie) ▪ Aggravé par le stress.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT DE REPOS Syndrome parkinsonien. ▪ Traitement : Anticholinergiques Agonistes dopaminergiques : Trivastal L Dopa Stimulation thalamique le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 5 .

jambes flageolantes.Suspecté quand : début brutal fluctuant (accalmies parfois totales) à tous les modes (repos.Intérêt du test de la route sinueuse (dessiner une route sinueuse et demander au patient de tracer la ligne blanche au centre : dans le tremblement organique le tracé tremble plus dans les virages. action.Plainte du patient : instabilité en station debout.Diagnostic : palpation et auscultation des mollets et cuisses : vibration .Traitement : Rivotril Tremblement mixte Tremblement d'attitude ancien associé à un tremblement de repos dans le même territoire (+/.Diagnostic d'élimination .Certitude : enregistrement EMG . attitude) siège variable fréquence variable .Certitude : enregistrement EMG le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 6 . gêne dans files d'attente… .Concerne les membres inférieurs .Survient uniquement en station debout immobile . Tremblement psychogène .ATCD familiaux de tremblement essentiel)  test à la L dopa : fortes doses (600 mg au moins) au moins 3 mois. dans le tremblement psychogène l'écriture tremble surtout dans les lignes droites) .LES TREMBLEMENTS CAS PARTICULIERS Tremblement orthostatique .

LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ATTITUDE  ESSENTIEL TREMBLEMENT DE REPOS  PARKINSONIEN TREMBLEMENT D'ACTION  CEREBELLEUX DEPISTER LE MEDICAMENT !!! le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 7 .

LES TREMBLEMENTS NEUROLEPTIQUES CACHES LA LISTE N’EST PAS EXHAUSTIVE. ● ANTIEMETIQUES: PRIMPERAN®. PLITICAN® ● ANTISPASMODIQUES INTESTINAUX: VESADOL® ● HYPNOTIQUES: MEPRONIZINE®... DEROXAT® ● CALCIUM BLOQUEURS: SIBELIUM® ● AUTRES: AGREAL® LITHIUM® Tous les NEUROLEPTIQUES sauf le LEPONEX ® INTERROGATOIRE++++ le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 8 . VOGALENE®.. NOCTRAN® ● SEROTINERGIQUES: PROZAC®..

prédomine aux extrémités. ▪ Possible association à un tremblement d'attitude. bretteur. ▪ Disparaît à l'exécution rapide des mouvements. ▪ Respecte l'extrémité céphalique. Chirurgie TREMBLEMENT DE REPOS ▪ Syndrome parkinsonien. TREMBLEMENT D'ATTITUDE OU POSTURAL ▪ Tremblement essentiel familial ou sporadique. ▪ Éliminer les causes iatrogènes : neuroleptiques vrais ou cachés. ▪ Rechercher une akinésie et une hypertonie associées.LES TREMBLEMENTS TREMBLEMENT D'ACTION OU INTENTIONNEL ▪ Syndrome cérébelleux ▪ Net au début et à la fin du mouvement ▪ Diminue en cas d'exécution lente du mouvement. le calcul mental. ▪ Manoeuvre : serment. verre d'eau ▪ Peut toucher la tête.(compter la monnaie) ▪ Aggravé par le stress. ▪ Association possible à un tremblement d'attitude. ▪ Asymétrique au début. ▪ Traitement : Anticholinergiques Agonistes dopaminergiques : Trivastal L Dopa Stimulation thalamique le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 9 . le cou. ▪ Amélioré par la prise de alcool. ▪ Nécessité d'éliminer : causes iatrogènes. ▪ Prédominance à l'extrémité des membres supérieurs. hyperthyroïdie ▪ Traitement : Propranolol 40 à 160 mg (max 240 mg) Benzodiazépines Mysoline : arrêt de commercialisation Gardénal : 50 à 100 mg. la voix. l'émotion. ▪ Disparition au cours de l'action volontaire et pendant le sommeil. ▪ Disparaît au repos et au maintien du membre.

LES TREMBLEMENTS LE DIAGNOSTIC D’UN TREMBLEMENT EST BASÉ SUR LES DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE ET DE L’EXAMEN CLINIQUE ON NE TRAITE LE TREMBLEMENT QUE S’IL EST GENANT NE PRESCRIRE LES NEUROLEPTIQUES QUE S’ILS SONT NECESSAIRES ET POUR UNE DUREE LIMITEE AFIN D’EVITER LA SURVENUE DES EFFETS SECONDAIRES PRUDENCE AVEC LES NEUROLEPTIQUES NE PAS NUIRE le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 10 .

droitier. le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 11 . devant la télévision surtout en cas de films ou émissions à sensation.Battre la mesure avec le pied . 1) Donnez les principaux éléments de votre interrogatoire ▪ Antécédents familiaux ▪ Ancienneté du tremblement ▪ Circonstances de survenue ▪ Localisation ▪ Facteurs Favorisants ▪ Facteurs Calmants ▪ Traitement à domicile +++ 2) Vous observez Monsieur La Tremblotte: il ne tremble pas. Son épouse n'est pas d'accord car elle a vu l'émission "santé plus" sur les maladies neurologiques et pense qu'il s'agit d'une maladie de Parkinson.LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N°1 Monsieur G. le soir. 60 ans. et que c'est l'émotion qui occasionne ce tremblement. Cette dernière a remarqué qu'il tremblait de la main gauche. La Tremblotte.Ouverture-fermeture des poings . Connaissez-vous des manoeuvres qui permettraient de faire réapparaître ce type de tremblement ? ▪ Calcul mental ▪ Jours de la semaine ou mois de l'année à l'envers 3) Les manoeuvres déclenchent bien un tremblement de repos de la main gauche. est amené par son épouse à votre consultation.Allure générale. La Tremblotte est persuadé que sa femme exagère.Pince pouce index . Mr G. Quels sont les autres signes de syndrome parkinsonien que vous recherchez à l'examen clinique ? Comment les recherchez vous ? ▪ Bradykinésie : .

▪ Traitement possible en cas de gêne significative : . 4) En définitive.Manoeuvre de Froment.Roue dentée .Perte du ballant des bras . 5) Traitez-vous ? Pourquoi ? Quelles molécules choisirez-vous (maintenant ou plus tard)? ▪ Dépend de la gêne fonctionnelle. le tremblement est isolé: Parkinson ou pas Parkinson? Oui. Sujet âgé : le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 12 . .Demi-tour décomposé. Sujet jeune : .Agonistes dopaminergiques . L Dopa.LES TREMBLEMENTS ▪ Hypertonie : .Petits pas . ▪ Marche : . un tremblement de repos asymétrique suffit à poser le diagnostic en l'absence de traitement neuroleptique vrai ou caché. ▪ Monsieur ne se sent pas gêné -> pas de traitement.Attitude en flexion . Anticholinergiques .

PASDECHANCE. vous consulte pour une insomnie et un état anxieux apparu peu après un divorce. 1/ Comment étiqueter son tremblement et comment l’améliorer ? Exacerbation du tremblement physiologique par l’ANAFRANIL® 75 +++ Exagération du tremblement physiologique par le stress. Elle consulte un psychiatre qui lui prescrit de l’ANAFRANIL® 75. Ce traitement est mal toléré : elle décrit des palpitations et un tremblement fin des extrémités qui la gêne pour écrire et que vous constatez lors du maintien de l’attitude. Malgré les benzodiazépines prescrites.LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 2 Me G. 2/ Y a-t-il un bilan particulier à demander ? TSH le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 13 . 30 ans. son état ne s’améliore pas : elle pleure et a maigri de 7 kg en deux mois.

Membre inférieur . ▪ Facteurs favorisants : stress. vous consulte pour la première fois car vous suivez sa voisine qui souffre d'une maladie de Parkinson. ▪ Circonstances de survenue : repos. Serment réticent. ▪ Recherche d'un tremblement intentionnel : . Hypertonie . Akinésie . Chef . émotion. Marche. Relâchement musculaire . 67 ans. fatigue. ▪ Traitement pris à domicile +++ 2) Décrivez votre examen clinique. ▪ Facteurs calmants : alcool. Signe du bretteur . Membre supérieur . ▪ Recherche d'un tremblement d'attitude : . Elle est inquiète car elle tremble depuis sa ménopause et « ça ne s'arrange pas avec l'âge ». action. 1) Quelles sont les grandes lignes de votre interrogatoire ? ▪ Antécédents familiaux : tremblements. action ▪ Siège du tremblement : . ATTITUDE. Manoeuvre doigt-nez. Manoeuvre de sensibilisation . ▪ Recherche de signes cérebelleux le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 14 .LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 3 Me B. ▪ Recherche d'un tremblement de repos : . Observation à la marche. doigt-oreille. repos. attitude. Voix. maladie de Parkinson. ▪ Recherche de signes parkinsoniens: . Elle voudrait savoir si vous pouvez lui prescrire la même chose que sa voisine car « ça lui a bien réussi ».

un peu plus marqué à droite. 4) Allez -vous prescrire à Madame la même chose qu'à sa voisine ? Quel médicament a votre préférence ? ▪ Tremblement essentiel et non parkinsonien. ▪ Traitement de choix : propranolol le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 15 . disparaissant au repos. Demandez-vous un bilan complémentaire ? Lequel ? ▪ Bilan thyroïdien systématique dans le tremblement d'attitude. et sans aucun autre signe.LES TREMBLEMENTS 3) Vous identifiez un tremblement d'attitude des deux mains.

1/ Quel diagnostic ? Sous réserve du diagnostic différentiel on évoque un tremblement orthostatique. 65 ans. Je ne peux plus rester dans une file d’attente. Avec l’hiver. 2/ Traitement ? RIVOTRIL® le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 16 . est apparue une gêne à la marche qu’il raconte très bien : “J’ai les jambes qui flageolent et je suis instable quand je me mets debout. tout disparaît…” Vous le regardez marcher: rien d’anormal. 2/ Quel élément de l’examen clinique va vous orienter ? Palpation et auscultation des cuisses et mollets: vibrations. Si je marche ou si je m’assois.LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 4 Mr Jean PEUPLUS. marchait bien jusqu’à il y a quelques mois et s’occupait encore de son potager l’été dernier.

2) Votre attitude pratique ? ▪ Arrêt de tout traitement neuroleptique vrai ou caché.Traitement antérieur à l'apparition des signes . . Elle est traitée depuis 3 ans par Motilium. Elle a des antécédents de reflux gastro-oesophagien sur hernie hiatale. PETIPAS. vous consulte devant l'existence d'un tremblement des mains qui devient gênant. -> Persistance ou aggravation des troubles : .Traitement anti-parkinsonien. 1) Votre diagnostic ? Sur quels arguments ? ▪ Probable syndrome parkinsonien iatrogène. hystérectomie ancienne pour fibrome.Syndrome parkinsonien bilatéral et symétrique. 63 ans. . le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 17 .Contre indication future à neuroleptiques vrais ou cachés.Confirmation du syndrome parkinsonien iatrogène. Noctran 10 mg au coucher. Effectivement.Traitement neuroleptique caché . .LES TREMBLEMENTS CAS CLINIQUE N° 5 Madame A. elle marche à petit pas avec perte du ballant des deux bras et tremblement de repos des deux mains disparaissant au maintien d'attitude. . ▪ Observation clinique pendant 3 à 6 mois : -> Disparition des symptômes : .Si neuroleptiques indispensables : association à un correcteur.Maladie de Parkinson sensibilisée par la prise de neuroleptiques. Agréal.Contre-indication formelle à la prise ultérieure de traitement neuroleptique vrai ou caché. ▪ Arguments : . Son entourage lui a fait remarquer qu'elle « marchait comme une petite vieille » depuis 2 ou 3 mois.

Le tremblement essentiel est accentué par l’alcool. X 8 Quand les neuroleptiques sont responsables d’un syndrome parkinsonien. X X VRAI X FAUX X X 4 X 5 X 6 X 7 9 X 10 X 11 le 9 décembre 2003 Expert : Dr Isabelle BONNET Formateur : Dr Pierre DUPONT 18 . le tremblement de repos est le signe le plus facile à faire disparaître. Le tremblement de repos est diminué à l’émotion par un mécanisme de « tétanisation ». c’est le tremblement qui est souvent au premier plan. sans akinésie ou hypertonie. Il faut traiter un tremblement parkinsonien dès son apparition afin de ralentir l’évolution de la maladie. ne suffit pas au diagnostic de maladie de Parkinson. Le propanolol est le traitement de choix du tremblement essentiel.LES TREMBLEMENTS PRE-TEST 1 2 3 Le tremblement parkinsonien est majoré par le calcul mental. Le signe du bretteur accentue le tremblement parkinsonien. Dans la maladie de Parkinson. Le tremblement cérébelleux disparaît au cours du mouvement. Un tremblement de repos isolé. On n’observe jamais de tremblement d’attitude dans la maladie de Parkinson. X 12 Le tremblement parkinsonien peut gagner la tête lorsqu’il est évolué.

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