EUS教學

急診超音波之介紹及超音波基本認識
新光醫院急診醫學科
陳國智醫師
中華民國醫用超音波學會指導醫師
急診超音波的角色為何 ?
 臨床情境
• 50M, MVA patient, HR 130bpm, BP 70/40
– Internal bleeding ?
• 85M, sudden onset right flank pain, 8/10
– Renal colic or AAA ?
• 48F, RUQ pain with fever
– Cholecystitis ?
• 28F, low abdominal pain with shock, EIA (+)
– Ectopic pregnancy ?
急診超音波三部曲
操作者
判讀者
決策者
 超音波檢查的
好處和缺點為何??
 超音波檢查的好處
• 隨時可做
• 非侵入性
• 即時動態
• 具移動性
• 可同時急救
• 無放射暴露
• 可協助穿刺
 超音波不是萬能丹

• 影響檢查資訊的因素 • 超音波的盲點

– 操作能力 – 物理學

– 病患條件 – 解剖學

– 機器性能 – 操作技術

– 影像判讀能力
 初學者的缺點

• 技術 • 心態
– 探頭移動太快 – 未考量病患心理

– 探頭握太緊 – 對機器不熟悉

– 力道拿捏 – 不注重保養

– 重複觀察相同地方 – 記錄不確實

– 見樹不見林 – 不尋求協助
超音波儀器認識

工欲善其事必先利其器
 新光急診超音波儀器
Aloka SSD 900 Toshiba Nemio
 急診超音波使用規範
請熟悉操作面板並保持清潔
 急診超音波使用規範
請熟悉操作面板並保持清潔
 超音波探頭
腹超探頭 心超探頭
 急診超音波使用規範
請協助更換熱感應紙 請協助補充傳導膠
急診超音波使用規範
請小心愛護探頭
 急診超音波使用規範
請小心愛護探頭及機器
探頭基部請至少每兩週更換
 Troubleshooting
Printer有電，超音波沒電 ?
超音波影像的基本認識
 基本超音波名詞認識

Hyperechoic Isoechoic
Hypoechoic Anechoic
 基本超音波名詞認識

Acoustic shadow: 音陰 Lateral shadow: 外側陰影

Acoustic enhancement: 回音增強
認識超音波假影(artifacts)
 正確的記錄:
影像截取 & 適當描述缺一不可

頭 腳 右 左
影像記錄重點: 重要標的擺中間
要了解掃描和設定對影像的影響
超音波基本掃描介面
超音波掃描步驟要有系統
 Landmarks of the chest wall
• Lung surface: 1500cm2
• Position: as stethoscope
• 9 areas
– Anterior zone (1-4)
– Lateral zone (5,6)
– Posterior zone (S,M,L)
• 4 stages
– 1. anterior
– 2. lateral
– 3. portion of posterior
– 4. posterior
 Landmarks of the chest wall
• Lung surface: 1500cm2
• Position: as stethoscope
• 9 areas
– Anterior zone (1-4)
– Lateral zone (5,6)
– Posterior zone (S,M,L)
• 4 stages
– 1. anterior
– 2. lateral
– 3. portion of posterior
– 4. posterior
姿勢與呼吸對掃描的影響
正常的解剖構造與掃描重點

複習相關的解剖學
對於超音波的學習有很大的助益
肝臟的解剖學
正常肝臟超音波影像
膽囊掃描方法
• 西洋梨狀
• 長徑: 62.3±10.3 mm
• 短徑: 20.3± 5.1 mm
• 厚度: < 2 mm
(進食後: 4~7 mm)
膽囊正常影像
膽管掃描方法
膽管正常影像
脾臟正常影像
• 正常值:
a 40.8±7.8mm
b 30.6±6.8mm
c 83.6±10.6mm

• Spleen index
a * b > 20 cm2
c * b > 30 cm2
脾臟掃描重點
 胰臟正常影像及掃描重點

正常值: 頭部 25mm 胰管正常值: ﹤2 mm

體部 14mm 指標: 脾靜脈

尾部 15mm
腎臟正常影像
• 右腎
– 長徑: 10.2 ±9.6 cm
– 短徑: 4.2 ± 6.9 cm

• 左腎
– 長徑: 10.6 ±9.8 cm
– 短徑: 4.8 ±6.2 cm
腎臟掃描重點
腎上腺正常影像及掃描重點
血管分佈影像
膀胱
• 膀胱容積
– 長 * 寬 * 高 * 0.75
– Error 15~30 %
骨盆腔掃描
中空器官 (胃)
中空器官 (闌尾、大腸、小腸)
Normal Landmark
Bat sign

Rib

Pleural line

A-line
 Normal dynamic lung pattern
Lung sliding: all-or-nothing rule
”Seashore sign”

 Rule out pneumothorax

ACEP 2008 EUS guidelines

Ann Emerg Med. 2009;53:550-570

 初學者在急診超音波EUS
(Emergency Ultrasound)的應用
Hx & PE形成impression，
然後用EUS來回答Yes or No
 執行EUS應該注意的事情
• EUS不在取代正式的超音波檢查

• EUS是在協助急診醫師回答某些特定的問題

• 養成二分法(Binary thinking)的習慣進行EUS

• 認清操作者的經驗及儀器設備的限制是影響
EUS檢查結果的重要因素

• EUS的執行應對臨床處置有影響時才有價值
 練習形成二分法的臨床問題(yes-no)
有助於EUS的正確使用
臨床情境 正確提問(yes-no) 錯誤的提問

嚴重上腹痛 有無AAA 什麼原因導致腹痛

腹部鈍傷(FAST) 有無free fluid 有無實質/或中空器官受傷

腳腫痛 有無膝蓋上的DVT 什麼原因導致腳痛

髖關節痛 有無effusion 是否有感染

休克和胸痛 有無pericardial tamponade 有無心肌梗塞

外傷時應用 (FAST)
腹主動脈瘤 (AAA)
水腎 (Hydronephrosis)
急救時應用 (Cardiac Arrest)
進階EUS應以整合性應用為主

Problem or Symptom-oriented
 The RUSH Exam
Rapid Ultrasound in SHock
in the Evaluation of the Critically l l l

Step 1: The pump

Step 2: The tank
Step 3: The pipes

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56

RUSH Step 1: Evaluation of the Pump

A. Parasternal views
– Long/ short axis

B. Subxiphoid view

C. Apical view
RUSH Step 1: Evaluation of the Pump

• ‘‘Effusion around the pump’’

– evaluation of the pericardium
• ‘‘Squeeze of the pump’’
– determination of global left
ventricular function
• ‘‘Strain of the pump’’
– assessment of right ventricular
strain

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56

RUSH Step 2: Evaluation of the Tank

A. IVC long axis

B. FAST/RUQ
– Add pleural view
C. FAST/LUQ
– Add pleural view
D. FAST/Pelvis
E. Pneumothorax
Pulmonary edema
RUSH Step 2: Evaluation of the Tank

• ‘‘Fullness of the tank’’

– evaluation of the inferior cava
and jugular veins for size and
collapse with inspiration
• ‘‘Leakiness of the tank’’
– FAST exam and pleural fluid
assessment
• ‘‘Tank compromise’’
– pneumothorax
• ‘‘Tank overload’’
– pulmonary edema

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56

RUSH Step 3: Evaluation of the Pipes

A. Suprasternal aorta
B. Parasternal aorta
C. Epigastric aorta
D. Supraumbilical aorta
E. Femoral DVT
F. Popliteal DVT
RUSH Step 3: Evaluation of the Pipes

• ‘‘Rupture of the pipes’’

– aortic aneurysm and
aortic dissection
• ‘‘Clogging of the
pipes’’
– venous
thromboembolism

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56

新光急診超音波訓練介紹

負責人: 陳國智醫師
中華民國醫用超音波學會指導醫師
王宗倫主任
張志華主任
連楚明副主任
 W4下午固定急診超音波教學
基礎課程 (含Hand-on practice) 進階課程 (整合臨床決策)
急診超音波之介紹 及基本認識 急診超音波在急救時之應用
急診超音波在外傷之應用 急診超音波在兒科急症之應用
急診超音波在腹主動脈瘤之應用 急診超音波在胃腸道之應用
急診泌尿系統超音波之應用 急診超音波在胸腔急症之應用
急診超音波在休克評估之應用
急診肝膽超音波之應用
急診超音波在感染控制之應用
急診心臟超音波之應用
急診超音波在急性腹痛之應用
急診婦產科超音波之應用 急診超音波在呼吸急症之應用
急診超音波在深部靜脈栓塞之應用 急診超音波在睪丸急症之應用
急診超音波在骨骼軟組織之應用 急診超音波在眼部急症之應用
急診超音波在緊急處置之應用
 每月SKH-EUS schedule
• 每月第一個星期四:
– EUS教學(1)。急診超音波之介紹 & 超音波基本認識
• 每月第二個星期四:
– EUS教學--基礎課程(2)至(9)每月依序輪一個主題
• 每月第三個星期四:
– EUS教學--進階課程(11)至(20)每月依序輪一個主題
• 每月第四個星期四:
– EUS教學_Challenging cases & Journal Reading
Hand-on Practice
1

1. Describe
2. Demo
3. Do
3 2
 分散式訓練:超音波
訓練目標：
1.能掌握急診超音波之應用
2.能了解急診常見疾病之超音波診斷
3.能運用超音波及急診流程，了解超音波在急救情境的角色與限制
4.會操作超音波探查各個器官系統及運用超音波協助侵襲性檢查

說明：
訓練醫院若採分散式訓練，住院醫師於考專科醫師前必須至少參加急診醫學會所舉辦之基礎及進
階急診超音波課程各一次，共20小時 (附件1, 2,3)，並且於訓練期間完成以下必要案例。

訓練單位：
各急診專科訓練醫院

評核標準：
臨床評核老師:接受急診醫學會舉辦之急診超音波教師研習營並通過認可之醫師或
中華民國超音波醫學會之指導老師。
行政審核老師:參與急診醫學會辦理分散式課程教師研習營之單位主管或計畫負責人
 (A)必要案例
1.主動脈評估 (10 例，positive exam 10%)
2.心包膜評估 (10 例，positive exam 10%)
3.外傷評估 (FAST) (10 例，positive exam 20%)
4.肝膽急症 (10 例，positive exam 20%)
5.產科評估 (10 例，positive exam for IUP & FHB 20%)
6.泌尿道評估 (10 例，positive exam for obstructive
uropathy & urinary
retension 20%)
7.深部靜脈栓塞評估 (10 例，positive exam 10%)
8.US-assisted paracentesis or thoracentesis ((10 例)
註：同類疾病一天限一例。
 (B) 選擇案例
1.Liver tumor 12.Pneumothorax
2.Pneumobilia 13.Solid organ injury
3.PVT thrombosis 14.GI-tract: target sign or
4.Unexplained jaundice pseudokidney sign
5.Cardiac activity during CPR 15.GI-tract: bowel obstruction
6.Global LV systolic function 16.Soft tissue abscess evaluation
evaluation and drainage
7.Intravascular volume status 17.Soft tissue foreign bodies
evaluation (IVC) evaluation
8.US-assisted pericardiocentesis 18.Joint effusion evaluation and
9.Evaluation of hematuria drainage
10.Evaluation of acute renal 19.US-assisted lumbar puncture
failure 20.Ovarian cyst
11.Renal cyst and tumor 21.Myoma uteri
22.輔助中央靜脈導管放置
 評核指引與方法
1.臨床評核老師必須曾接受超音波教師研習營並
通過認可之醫師或中華民國超音波醫學會之指
導老師
2.評核結果必須經由行政審核老師認證
3.醫院應設定評核方式，建議方法如下，可依實
際狀況擇一
– 由臨床評核老師於學員床邊操作時即時評核 (於
急診或其他部門)
– 由學員記錄靜態或錄影內容，臨床評核老師做事
後評核
 基礎急診超音波課程
(Basic EUS)
主辦單位：社團法人台灣急診醫學會
頻率：北、中、南、東區，每年辦理二次
時數：4 小時
講師及學員比: 1:4

內容：

Workshop (4小時)
1. 急診心臟超音波及血管系統評估
2. 胸部正常器官之超音波評估
3. 腹部正常器官之超音波評估
4. 骨髂肌肉軟組織之超音波評估
 進階急診超音波課程
(Advanced EUS)
主辦單位：社團法人台灣急診醫學會
頻率：北、中、南區，每年辦理一次
時數：16 小時; 講師及學員比: 1:4

Day 1：Lecture Day 2： Lecture

1.急診超音波之發展及臨床應用介紹
(40 min)
2.胸腹部外傷之臨床應用及流程 (50
min)
3.心血管急症之應用(包含休克及心搏
中止)(50 min)
4.胸部急症之應用 (50 min)
5.腹部急症之應用 (50 min)
Day 1：Workshop
1.Abdominal US (1 hr)
2.Chest US (1 hr)
3.Echocardiaography (1 hr)
4.Thoraco-abdominal trauma (1 hr)
1.婦產科急症之應用 (50 min)
2.兒科急症之應用 (50 min)
3.泌尿科急症之應用 (50 min)
4.骨骼肌肉軟組織急症之應用 (50 min)
5.經超音波引導之緊急臨床處置之應用
(40 min)
Day 2: Workshop
1.Shock screening (1 hr)
2.AAA & DVT assessment (1hr)
3.Peidatric and OB/GYN assessment
(1 hr)
4.Clinical applications for procedures
(1 hr)
該如何進修 ?
推薦讀物-Novice
推薦讀物-Emergency Medicine
推薦讀物-Emergency Medicine
推薦讀物-Critical Care
 Take Home Message
• 急診超音波是急診臨床工作不可或缺的利器

• 學好超音波的第一步，熟悉儀器操作和保養

• 超音波為理學檢查的延伸

• Hx & PE形成impression後，才利用超音波來
回答Yes or No
 JUICE BAR
Juice119.pixnet.net
記得填寫意見調查表，謝謝!!
juice119@gmail.com