Vous êtes sur la page 1sur 2

HISTÓRIA CLÍNICA

EXAME FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO, incluindo nome, sexo, endereço,
idade, naturalidade, procedência, estado civil,
raça, profissão e religião. Estado Geral, descrito de uma forma
FONTE DE ENCAMINHAMENTO, se houver. sucinta
QUEIXA E DURAÇÃO, razão por procurar auxílio Sinais Vitais. Frequência cardíaca e
médico. respiratória, pressão arterial e temperatura
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL, início, Peso e altura, Índice de massa corpórea
localização, duração, caráter, fatores agravantes e de Tegumento, cor, textura, lesões, cabelos e
melhora, fatores temporais, severidade, medicações,
unhas
tratamentos.
ANTECEDENTES PESSOAIS, saúde geral, cirurgias,
hospitalizações, doenças, imunizações, medicações, Cabeça, Cabelos, couro cabeludo, crânio,
transfusões, problemas psiquiátricos. face
HÁBITOS, incluindo fumo, álcool, drogas, estilo de vida, Olhos. Visão campo visual, conjuntiva,
atividade física, alimentação, sono, problemas esclerótica, córnea, íris, lentes, pupilas,
ambientais. movimentos oculares, fundo de olho.
ANTECEDENTES FAMILIARES, incluindo pais, avós,
Ouvidos. Orelhas, meato, tímpanos,
irmãos, filhos, cancer, diabetes, hipertensão, doenças
cardíacas, acidentes vasculares cerebrais, etc. acuidade auditiva.
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR POR Nariz. Mucosa nasal, septo, cornetos.
APARELHOS Boca. Lábios, mucosa oral, gengivas,
geral, febre, calafrios, mal-estar, fadiga, alterações de dentes, língua, faringe.
peso Pescoço. Tireóide, traquéia.
dieta, apetite, restrições, vitaminas, suplementos Gânglios. Cervicais, axilares, inguinais.
pele, pelos, unhas, exantemas, alterações pigmentares,
prurido, etc.
cabeça e pescoço, cefaleia, tonturas, trauma craniano, Tórax/Pulmões. Respiração (padrão,
perda de consciência. esforços, ruídos) aparência torácica,
olhos, lacrimejamento, visão embaçada, diplopia, frêmitos, expansibilidade, percussão,
trauma, uso de lentes, etc. ausculta – ruídos adventícios.
ouvidos, perda de audição, dor, secreções, zumbido,
tontura. Cardiovascular. Pulsos carotídeos,
nariz, congestão, epistaxes, espirros, secreções jugulares, íctus, frêmitos bulhas, sopros,
boca e garganta, dor de garganta, rouquidão,
sangramento gengival, aftas, problemas dentários, ritmo.
lesões de língua. Mamas. Tamanho, simetria, consistência,
gastrointestinal indigestão, azia, vômitos, evacuações massas.
linfonodos, crescimento, dor, consistência
endócrino, intolerância ao frio e calor, ganho ou perda Abdome. Forma, cicatrizes, ruídos hidro-
de peso, polis, perda de cabelo, alterações de aéreos. Percussão. Sensibilidade, inclusive
extremidades (crescimento) punho-percussão renal, massas. Fígado,
feminino- menstruações –regularidade, duração,
quantidade, sintomas, menarca, gravidez, paridade,
Baço, Rins, aorta abdominal, sigmóide,
menopausa, atividade sexual, uso de contraceptivos. ceco.
masculino-, começo da puberdade, ereções, dor
testicular, libido, impotência, infertilidade. Genitais
mamas, dor, nódulos, secreções. • masculino. Pênis, bolsa escrotal,
tórax e pulmões, tosse, catarro, dispnéia, suores testículos, epididimo, hérnias.
noturnos, exposição à Tb.
cardiovascular, dor torácica, palpitações, dispnéia de • feminino. Vulva, vagina, cervix, útero e
decúbito, edemas, claudicações, tolerância aos anexos. Exame reto-vaginal
esforços. •
hematológico anemia, sangramentos. Reto. Anus, reto, e (no homem) próstata.
genito-urinário, disuria, polaciuria, dor lombar,
frequência, nicturia, hematúria, corrimentos. Vascular periférico. Cor da pele, pulsos
músculo-esquelético, dores articulares, fenomenos
periféricos, edemas, veias varicosas.
inflamatórios.
neurológico, desmaios, fraqueza, perda de
coordenação, parestesias. Músculo-esquelético. Articulações,
estado mental, concentração, sono fome, deformidades, sensíveis e edemaciadas.
relacionamento social, alterações do humor, Coluna vertebral, curvaturas e
pensamentos suicidas, agitação psico-motora. sensibilidades. Mobilidade articular.

Neurológico
• Estado mental: incluindo orientação no
tempo , espaço e pessoal.
Comportamento, fala, linguagem,
humor, percepção, memória e atenção,
funções cognitivas.
• Nervos cranianos
• Alterações motoras. Posição corporal,
movimentos voluntários, atrofias
musculares, tônus musculares, força.
Função cerebelar, incluindo
coordenação motora, marcha e
equilíbrio.
• Sensibilidade: dolorosa, tátil, térmica,
profunda.
Reflexos incluindo sinal de Babinski

Vous aimerez peut-être aussi