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Servins

Athletic CLUB
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE : SAISON 2008 – 2009

A retourner à Laurent HURE avec les pièces à fournir le plus rapidement possible afin d’obtenir la
licence FFA qui permet d’assurer l’athlète pour toutes les activités pratiquées au sein du club.

NOM Prénom

Date & lieu Catégorie


de naissance

Adresse

Téléphone Portable

E-mail @

Signature
Des parents ou représentant
légal si le licencié est mineur
Autorisation parentale J’autorise mon enfant à participer aux activités proposées par le Servins
AC(entraînement, compétition, stage) et autorise le cas échéant les
Validée par la signature
ci-dessus dirigeants/entraîneurs du club à prendre les mesures qu’ils jugeront utile
au bien être du licencié en cas d’urgence.

PIECES A FOURNIR

CERTIFICAT MEDICAL Attention pour toutes les licences (sauf dirigeant), doit comporter la mention suivante :
NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE L’ATHLETISME EN COMPETITION

ATTESTATION D’IDENTITE Photocopie de la CNI ou du livret de famille pour les nouveaux licenciés.

REGLEMENT en liquide ou de préférence par chèque à l’ordre du « Servins Athlétic Club ». Paiement en
plusieurs fois accepté : dans ce cas, fournir le nombre de chèque avec les dates de retrait souhaitées au dos.
Tout paiement de licence doit être effectué au plus tard avant fin décembre. 3 séances d’essai sont accordées
pour les « nouveaux ».

TARIFS ET CATEGORIES
LICENCE DECOUVERTE LICENCE PERFORMANCE LICENCE LOISIRS
Eveil 2000 et 45 € Benjamins 1996-1997 55 € Athlé santé 45 €
Athlétique après Minimes 1994-1995 (dès junior)
Poussins 1998-1999 45 € Cadets 1992-1993 70 € Running Loisir 55 €
(dès junior)
Approche multidisciplinaire Juniors 1990-1991 Athlé santé = entraînements seuls
… Espoirs 1987-1989 80 €
seniors 1970-1986 Running loisir = aucune compétition
Vétérans 1969 et - officielle. 2 cross + 1 route offerte.
Autres courses à votre charge.
Réduction de 10€ pour 2 licenciés de la même famille (20€ pour 3, 40€ pour 4 et+)

Renseignements : http://perso.orange.fr/servins-athle ou Laurent HURE (06 61 64 59 33)

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