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Fisiopatología y trastornos de la coagulación

M.C. Amigo Bello


Servicio de Pediatría. Hospital de Cabueñes. Gijón (Asturias)

Resumen Cuando los vasos se lesionan, la hemostasia permite mantener su integridad, y en este caso
interrumpir el flujo sanguíneo a través del defecto vascular. Está constituido por un complejo
sistema en el que intervienen múltiples factores (vasos, plaquetas y cascada de la coagulación);
de manera que, la alteración en alguno de los puntos de este sistema puede desencadenar
trastornos de la coagulación, que pueden ser por defecto, diátesis hemorrágicas, o por exceso,
estados de hipercoagulabilidad. Estos trastornos constituyen un grupo heterogéneo que el
pediatra debe conocer para diagnosticar y tratar adecuadamente.
Palabras clave Trastornos de la coagulación; Niños; Hemorragia; Trombosis.

PHYSIOPATHOLOGY AND COAGULATION DISORDERS IN CHILDREN


Abstract When vessels are injured, haemostasis maintains integrity of them, and in this case to interrupt
the sanguine flow through that vascular defect. It is constituted by a complex system in which
multiple factors get involved, so that the alteration in some of them, it can unchain clotting
disorders, which can be for default, hemorrhagic disorders, or for excess, thrombotic disorders.
These dysfunctions constitute a heterogeneous group that the paediatrician should know how to
diagnose and to treat properly.
Key words Coagulation disorders; Children; Haemorrhage; Bleeding; Thrombotic disorders.

Pediatr Integral 2008;XII(5):469-480.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS fisiológicos de los factores de la coagu- cuentra la alteración. Aunque existen múl-
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN lación. tiples estudios específicos, citaremos sólo
Cuando cualquiera de los eslabones los más sencillos y de uso más habitual.
La hemostasia es el mecanismo que
que forman esta cadena se altera, se pro- • Recuento de plaquetas: se realiza
mantiene la fluidez de la sangre y la in-
duce un trastorno de la coagulación. Los de forma automática en los analiza-
tegridad de los vasos, evitando la per-
dida sanguínea a través de posibles de- podemos clasificar académicamente en dores hematológicos.
fectos vasculares. dos grupos: trastornos de la coagulación • Frotis sanguíneo: visualizar las pla-
por defecto (diátesis hemorrágicas) y por quetas para valorar su morfología y
Este proceso está constituido por tres exceso (estados de hipercoagulabilidad). descartar agregados.
mecanismos: Dentro de la diátesis hemorrágicas, • Tiempo de sangría o hemorragia/
• Acción vascular: vasoconstricción. se pueden clasificar según la fase de la tiempo de obturación (TO): valora la
• Activación plaquetaria: hemostasia pri- hemostasia que se encuentre alterada; de función plaquetaria. Clásicamente, el
maria. manera que, encontramos diátesis he- tiempo de hemorragia se ha medido
• Formación del coágulo de fibrina: he- morrágicas de origen plaquetario, plas- a través de la técnica de Duke (corte
mostasia secundaria. mático, vascular y por hiperfibrinolisis. de 0,5 cm de longitud y 1 mm de pro-
Una vez se ha producido el tapo- fundidad en el lóbulo de la oreja, mi-
namiento de la lesión vascular, se debe ESTUDIOS DE LABORATORIO diendo el tiempo que transcurre des-
poner en marcha la cuarta fase, el pro- Para realizar una aproximación diag- de el comienzo de la hemorragia has-
ceso de fibrinolisis, que elimina el coá- nóstica a las diátesis hemorrágicas, con- ta que ceda) y la técnica de Ivy (cor-
gulo. Además, contamos con un siste- tamos con una serie de estudios de labo- te de 1 cm de longitud y de 1 mm de
ma de anticoagulación formado por ele- ratorio que nos ayudan a determinar en qué profundidad realizado en el antebra-
mentos que actúan como inhibidores punto del sistema de coagulación se en- zo y con un manguito de presión en 469
Disminución congénita de la Desde el punto de vista clínico, se ca- cie plaquetaria. De esta manera, los ma-
TABLA I. producción de plaquetas racterizan por manifestaciones hemorrá- crófagos esplénicos reconocen las pla-
Trombopenias • Trombopenia amegacariocítica gicas de carácter petequial en la piel, aun- quetas y son retiradas de la circulación y
por disminución
• Trombopenia con aplasia de radio que pueden presentarse en casos más destruidas. Prácticamente, se ha asocia-
de la producción (TAR)
de plaquetas graves con severos sangrados en mu- do con todos los virus que provocan pro-
• Síndrome de Wiskott-Albrich (SWA) cosas (melenas, hematuria, etc.). Tam- cesos infecciosos comunes.
• Enfermedad de Bernard-Soulier bién, pueden aparecer hemorragias en La presentación clásica es la de un
• Anomalía de May-Hegglin cualquier otro órgano o sistema, condi- niño entre 1 y 4 años de edad que brus-
• Síndrome de Alport cionando sintomatología muy diversa. Den- camente presenta púrpura y petequias
• Trombopenia autosómica dominante tro de las pruebas de laboratorio, se iden- generalizadas. También, puede aparecer
Disminución adquirida de la tifican alteraciones del TO con TTPa y hemorragia gingival y de mucosas. En la
producción de plaquetas TP en límites normales, si se trata de al- mayoría de los casos, se puede encontrar
• Infecciones víricas teraciones plaquetarias puras. el antecedente de una infección vírica ba-
• Medicamentos nal entre 1 y 4 semanas antes de la apa-
• Trastornos carenciales Trombopenias o púrpuras rición del cuadro. El resto de la explora-
• Enfermedades malignas trombopénicas ción debe ser normal, la presencia de he-
Se define trombopenia como una ci- patoesplenomegalia nos hará hacer diag-
el brazo a 40 mmHg), pero resulta di- fra de plaquetas por debajo de 100-150 x nóstico diferencial con otros procesos. El
fícil homogeneizar los resultados de 103/mm3 (según autores). Las posibilida- inicio insidioso, sobre todo en adoles-
estas técnicas. Por este motivo, en des de hemorragia ante traumatismos mí- centes, puede deberse a que se trate de
la actualidad se utiliza el tiempo de nimos aumentan si la cifra de plaquetas una PTI crónica o a la manifestación de
obturación, que se mide con el ana- se encuentra entre 50-100 x 103/mm3 y una enfermedad sistémica. En la mayoría
lizador de función plaquetaria PFA- cuando la cifra está por debajo de 20 x de los casos, existe una resolución com-
100® y utiliza sangre anticoagulada. 103/mm3, existe un importante riesgo de pleta del cuadro en los siguientes 6 me-
• Tiempo de protrombina (TP): evalúa sangrado espontáneo. Se dividen en tres ses a su presentación. En menos del 1%
los factores que intervienen en la for- grupos: las trombopenias debidas a des- de los casos, se desarrolla una hemorra-
mación de tromboplastina extrínseca, censo de la producción (Tabla I), las que gia intracraneal. Entre un 10-20% de los
protrombina y fibrinogeno. Se alarga aparecen como consecuencia de un au- niños que presentan PTI aguda evolucio-
por alteraciones en factores vitamina mento de la destrucción y, por último, las narán a la forma crónica.
K dependientes (II, VII, IX, X), factor V que se deben a una alteración de la dis- Dentro de los datos de laboratorio,
y fibrinógeno. tribución plaquetar. lo que esperamos encontrar es un des-
• Tiempo de tromboplastina parcial censo del número de plaquetas, incluso
(TTPa): informa sobre la actividad de Trombopenias por aumento de la por debajo de 20.000/mm3. La hemoglo-
los factores que intervienen en la for- destrucción plaquetar bina, leucocitos y su fórmula deben ser
mación de la tromboplastina intrínse- En la infancia, los procesos que cau- normales, aunque se puede encontrar un
ca. Se alarga en las alteraciones de los san trombopenia por este mecanismo son: descenso de la cifra de hemoglobina si ha
factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína presentado sangrado importante. El exa-
y quininógeno de alto peso molecular. Púrpura trombocitopénica idiopática men de médula ósea se debe plantear
• Tiempo de trombina: evalúa la for- (PTI) cuando existen alteraciones en alguna de
mación de fibrina. Se alarga cuando Esta enfermedad se caracteriza por la las otras series hematológicas o se va a
existen alteraciones del fibrinógeno, presentación aguda de púrpura cutánea plantear el tratamiento con corticoides con
hiperfibrinolisis o heparina. debido al descenso del número de pla- el objetivo de descartar una leucemia en-
• Otros: existen muchas otras pruebas quetas a nivel periférico. La disminución cubierta; también, cuando el curso clíni-
diagnósticas y podemos cuantificar del número de plaquetas se debe a la unión co es atípico o aparece una PTI crónica y
factores de forma específica para eva- de anticuerpos a la membrana plaqueta- refractaria. Cuando se realiza el aspirado
luar su funcionalidad. ria; de modo que, se produce el secues- medular, encontramos una médula con
tro y destrucción de éstas en el sistema abundante celularidad, con un número nor-
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE reticulohistiocitario. Es la causa más fre- mal o elevado de megacariocitos de as-
ORIGEN PLAQUETARIO O cuente, en niños sanos, de trombopenia pecto inmaduro. También se recomienda
PÚRPURAS PLAQUETARIAS de comienzo agudo en la infancia. realizar serología viral (CMV, VEB, VIH,
Etiológicamente, se considera una parvovirus) y estudios inmunológicos.
Incluimos en esta sección los tras- enfermedad de mecanismo inmunológi- El modo, el momento y el tipo de tra-
tornos de la coagulación determinados
co idiopático. Pasadas entre una y cua- tamiento no están claramente estableci-
por una alteración en el número de pla-
tro semanas de una infección vírica co- dos. Esto se debe a que no parece de-
quetas (plaquetopenias) o la función de
las mismas (plaquetopatías). mún, en algunos niños se produce la sín- mostrada la variación del curso clínico de
470 tesis de un anticuerpo contra la superfi- la enfermedad, y el único objetivo es la
disminución del riesgo de hemorragia in- trovirales y donde no está indicada la ad- Trombopatías congénitas
tracraneal. Los tratamientos más utiliza- ministración de corticoides por la posibi- TABLA II.
• Alteraciones de la adhesión
dos son las inmunoglobulinas inespecífi- lidad de facilitar otras infecciones. Clasificación de
plaquetaria
las trombopatías
cas vía intravenosa (IGiv) y los corticoides – Enfermedad de Bernard-Soulier
(prednisona oral) a dosis altas inicialmente, Púrpura postransfusional – Pseudo-von Willebrand
con disminución progresiva en cuanto la Entidad sumamente infrecuente en la – Interacción defectuosa plaqueta-
cifra de plaquetas se aleja de las cifras edad pediátrica. Se caracteriza por trom- colágeno
con riesgo para hemorragia intracraneal. bopenia que aparece aproximadamente • Alteraciones de la agregación
plaquetaria
Según el protocolo de la Sociedad Es- una semana tras una transfusión sanguí-
– Tromboastenia de Glanzmann
pañola de Hematología Pediátrica, la indi- nea compatible. La IGiv es eficaz para
• Alteraciones de la secreción de
cación de tratamiento se establece so- el tratamiento. gránulos
bre la base de una división en categorías, – Enfermedades de depósito vacío:
determinadas por la cifra de plaquetas y Púrpuras inmunológicas neonatales gránulos densos o gránulos α
la aparición de síntomas hemorrágicos. De En este grupo, podemos incluir la trom- • Alteraciones del mecanismo de
manera que, recomienda: administrar IGiv bocitopenia neonatal aloinmune y la trom- liberación: defectos enzimáticos
con cifras de plaquetas inferiores a bocitopenia secundaria a PTI materna. Trombopatías adquiridas
20.000/mm3 y síntomas de sangrado (Gru- Constituyen procesos infrecuentes con • Insuficiencia renal crónica
po I); si no existe sangrado, recomien- riesgo de manifestaciones hemorrágicas • Hemopatías malignas
dan corticoides orales (Grupo II); si las pla- de gravedad variable. • Enfermedades autoinmunes
quetas están entre 20-50.000/mm3 (Grupo • Enfermedades hepáticas
III), observación; y cifras superiores (Gru- Púrpura trombocitopénica trombótica • Toxicidad medicamentosa
po IV), controles periódicos. El ingreso hos- (PTT) y síndrome hemolítico urémico
pitalario se recomienda cuando las cifras (SHU)
de plaquetas son inferiores a 20.000/mm3. Estos trastornos consisten en dos mi- do con un número de plaquetas normal o
En los pacientes en que el cuadro se croangiopatías trombóticas, en las que el discretamente disminuido (Tabla II).
prolonga durante más de seis meses, se descenso del número de plaquetas se de-
habla de PTI crónica. También, se divide be a la formación de microagregados pla- DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE
en cuatro subgrupos, según la cifra de quetarios que obstruyen las arteriolas. ORIGEN VASCULAR O PÚRPURAS
plaquetas, y en función de ella, se plan- VASCULARES
tea el tratamiento. Trombopenias por alteración de la
Incluyen aquellos síndromes en los
distribución plaquetar
que existe una alteración vascular que
Púrpura trombopénica inducida por En las situaciones en que aparece es- condiciona una incapacidad de los va-
drogas plenomegalia, como pueden ser: hiper- sos para desempeñar su papel en la he-
En general, tiene una base inmune. tensión portal, talasemia mayor, enferme- mostasia primaria.
Se desencadena por la formación de un dad de Gaucher, etc., en las que aumen-
complejo antigénico por la unión de un ta el número de plaquetas en el bazo, se Clínicamente, se caracterizan por la
fármaco o algún metabolito a una proteí- puede producir un descenso del núme- aparición de petequias y equimosis en
na; de esta manera, se elabora un anti- ro circulante de las mismas. A pesar del la piel, es menos frecuente la presenta-
cuerpo frente a este complejo, que se bajo número efectivo de plaquetas, no se ción de hemorragias mucosas.
ha unido a la superficie plaquetaria, pro- aumenta su liberación medular, ya que el
duciendo su lisis. De este modo, actúan estímulo de síntesis depende del número PÚRPURAS VASCULARES
múltiples medicamentos (heparina, fár- total. La mejoría se produce con el trata- HEREDITARIAS
macos antiepilépticos, isoniazida, digoxi- miento de la enfermedad causal, cuando • Telangiectasia hemorrágica heredi-
na, rifampicina, cefalosporinas, aspirina, es posible, y en los casos en que está in- taria (enfermedad de Rendu-Osler-
quinina y quinidina, etc.). dicada la esplenectomía, ésta también Weber): trastorno hereditario (AD), en
mejora el cuadro. el que aparecen telangiectasias en
Púrpuras postinfecciosas piel y mucosas entre los 15-30 años,
Los procesos infecciosos producen Plaquetopatías o púrpuras y que aumentan de forma progresiva.
trombopenia por múltiples mecanismos. trombopáticas El primer síntoma suele ser la epista-
En algunas ocasiones, la trombopenia es Cuadros mucho más infrecuentes, de- xis, otras veces debutan con hemo-
consecuencia del consumo de plaquetas: bidos a alteraciones en la función pla- rragia digestiva. Se debe hacer trata-
CID, trastorno en el que también se con- quetaria. Clínicamente, se caracterizan miento local de las lesiones sangran-
sumen factores de coagulación. Un caso por aparición de: púrpuras, petequias, he- tes y, en ocasiones, de la anemia se-
especial es la trombopenia asociada a morragias mucosas y sangrado génito-uri- cundaria al sangrado.
la infección por el VIH, que suele respon- nario. En el laboratorio, encontraremos un • Hemangioma gigante o síndrome de
der al tratamiento específico con antirre- tiempo de hemorragia/obturación alarga- Kassabach-Merritt: malformación vas- 471
cular que origina una alteración de la te puede establecerse fijándose en la siste únicamente en una hematuria mi-
coagulación por diferentes mecanis- edad del niño, la localización de las le- croscópica, pero puede aparecer un sín-
mos: desencadena una coagulación siones, la normalidad de los estudios de drome nefrítico y, en algunos casos, pue-
intravascular diseminada y plaque- laboratorio y lo apoyarían la existencia de llegar a afectación grave con insufi-
topenia que se instaura por un con- de lesiones antiguas, como callos de frac- ciencia renal crónica.
sumo de plaquetas en el seno del he- tura o cicatrices.
mangioma. Diagnóstico
• Síndrome de Ehlers-Danlos: altera- Púrpuras inmunológicas Aunque el diagnóstico es clínico, con-
ción del tejido conectivo que produ- Dentro de este grupo, la entidad más viene realizar una determinación analítica
ce hiperlaxitud articular y púrpura equi- importante es la púrpura de Schönlein- para valorar el número de plaquetas y ha-
mótica. Deficiente cicatrización de he- Henoch (PSH). Histológicamente, se de- cer diagnóstico diferencial con púrpura
ridas. Pueden presentar aneurismas fine como una vasculitis leucocitoclástica, por plaquetopenia. Las pruebas de coa-
en grandes arterias, con el consi- con depósitos de IgA y de complemento gulación serán normales. El realizar una
guiente riesgo. Es frecuente la aso- en zonas lesionadas de los vasos. Se sue- bioquímica sérica permitiría valorar la fun-
ciación de prolapso mitral. Existen 9 le presentar en niños y adolescentes, aun- ción renal.
subtipos según las diferentes proteí- que puede haber casos en la edad adul-
nas del colágeno afectas. ta. La edad media de aparición es de 4 Tratamiento
años. El tratamiento es fundamentalmente
PÚRPURAS VASCULARES de soporte. Se recomienda reposo y la
ADQUIRIDAS Etiología administración de analgésicos (parace-
Se asocia con procesos infecciosos, tamol) para aliviar las molestias. El dolor
Escorbuto aunque su mecanismo último es desco- abdominal debe ser cuidadosamente eva-
Enfermedad carencial debida al dé- nocido. Se ha asociado a gérmenes, co- luado por la posibilidad de aparición de
ficit de vitamina C, que condiciona una mo: streptococo β-hemolítico del grupo A, complicaciones. En casos de síntomas
alteración en la síntesis del colágeno. Es- Estafilococo, Shigella, micoplasma, vari- abdominales importantes, se indica tra-
to repercute en una alteración en la pa- cela, sarampión o rubéola; pero también tamiento con corticoides (metilpreniso-
red de los vasos; de modo que, se pro- con: picaduras de insecto, vacunas, me- lona). En los casos de glomerulonefritis,
ducen púrpuras petequiales y equimó- dicamentos, etc. Se considera que el da- puede necesitar tratamiento con inmu-
ticas, con gingivitis hipertrófica hemo- ño vascular se produce por la acción de nosupresores o inmunoglobulina intra-
rrágica y hematomas musculares y sub- inmunocomplejos formados por IgA. venosa.
periósticos. Mala cicatrización de las he- El edema agudo hemorrágico del
ridas. Clínica lactante se describe como una vasculitis
Esto produce una afectación sistémi- leucocitoclástica aguda de pequeños va-
Púrpuras infecciosas ca con predominio lesional en piel, riñón, sos. Existe discusión entre si constituye
Se puede producir una lesión vascu- intestino y articular. En la piel, es carac- una entidad independiente o una varian-
lar directamente por el microorganismo o terística la púrpura palpable de predomi- te de púrpura de Schönlein-Henoch que
indirectamente por toxinas, émbolos sép- nio en extremidades inferiores. Su colo- se produce en lactantes. Se presenta de
ticos o inmunocomplejos. Gravedad muy ración varía a lo largo del proceso. En la forma brusca con aparición de placas pur-
variable, desde púrpuras benignas hasta mayoría de los casos, se desarrolla en va- púricas grandes en forma de medallón en
otras incluidas en el contexto de un cua- rios brotes. El dolor cólico suele ser el sín- cara y extremidades, asocia edema do-
dro de coagulación intravascular disemi- toma abdominal que refieren estos pa- loroso en las manos y los pies. La afecta-
nada (CID). cientes, consecuencia de isquemias tran- ción visceral es excepcional. El tratamiento
sitorias de arteriolas intestinales. Con fre- es sintomático.
Púrpuras medicamentosas cuencia, se acompañan de náuseas y vó-
Debida a lesión sobre pared vascu- mitos y, en algunas ocasiones, de heces DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE
lar, que puede ser inmune o no. Dentro de mucosanguinolentas. Pueden aparecer ORIGEN PLASMÁTICO
los medicamentos que pueden provocar complicaciones, como invaginación y per-
Clínicamente, se manifiestan con au-
este cuadro, encontramos: furosemida, hi- foración secundaria. En las articulaciones,
ténticos hematomas, pudiendo presen-
drato de cloral, barbitúricos, atropina, la afectación es muy variable, desde leve tar también hemorragias mucosas.
digoxina, indometacina, etc. dolor local hasta impotencia funcional. Se
afectan más frecuentemente la cadera y Encontraremos alterados aquellos es-
Púrpuras traumáticas la rodilla. Los síntomas se deben a la afec- tudios de laboratorio que evalúen la vía
Cuando no se encuentra ninguna cau- tación de los tejidos periarticulares. El ri- en la que participa el factor alterado (ex-
sa aparente para determinadas púrpu- ñón también es un órgano diana en casi cepto en el déficit de factor XIII) y, en ge-
ras, se debe tener en cuenta la posibili- el 50% de los niños que presentan este neral, con un número de plaquetas den-
472 dad de un traumatismo y de maltrato. És- trastorno. En la mayoría de los casos, con- tro de límites normales.
ANOMALÍAS HEREDITARIAS DE LA tal que es característico de la cara ante- Otro grupo de fármacos usados co-
COAGULACIÓN rior del antebrazo. Los síntomas abdo- mo coadyuvantes en esta patología son
minales pueden plantear diagnóstico di- los antifibrinolíticos. Pueden resultar úti-
Hemofilia ferencial con una apendicitis aguda. les en extracciones dentarias, epistaxis,
Trastorno hemorrágico secundario al En las formas graves, se detecta con hemorragias digestivas y menorragias. Se
déficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (he- frecuencia hematuria, aunque en la ma- contraindica su uso combinado con con-
mofilia B). Consecuencia de esto, se pro- yoría de los casos consiste en microhe- centrados protrombínicos, por aumento
duce una alteración en la formación del maturia. Si aparece una hemorragia in- del riesgo de trombosis. Los más utiliza-
coágulo de fibrina. tensa, puede provocar la formación de co- dos son el ácido ε-aminocaproico o áci-
águlos y secundariamente un cólico ne- do tranexámico. Cuando se plantea su uso
Hemofilia A frítico. profiláctico, se inicia el tratamiento 2 ó 3
En esta forma de hemofilia, el factor La presentación más grave es la he- días antes de la intervención y se debe
deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de morragia del SNC, que puede ocurrir tras mantener 7 u 8 días tras la misma.
los casos de hemofilia son del tipo A. Se traumatismos leves o de forma espontá-
clasifican según el nivel de actividad del nea. Ante la sospecha clínica, se debe Hemofilia B
factor VIII en plasma, lo que condiciona instaurar de inmediato terapia sustitutiva Coagulopatía congénita debida al dé-
la sintomatología: con factor VIII. ficit del factor IX. Constituye aproximada-
• Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl), El diagnóstico se sospecha en mu- mente un 15% de los casos de hemofi-
presentan hemorragias espontáneas. chos casos por antecedentes familiares. lia. Como la hemofilia A, presenta un pa-
• Moderada: entre 1-5% de actividad En las pruebas de laboratorio, encontra- trón de herencia recesivo ligado a X. Se
(1-5 U/dl), pueden tener hemorragias remos un tiempo de TTPA alargado con han descrito múltiples mutaciones que
ante traumatismos mínimos. un TP y de hemorragia normales. Para ha- afectan al gen que codifica el factor IX.
• Leve: 6-30% (> 5 U/dl), sólo síntomas cer el diagnóstico de confirmación, de- Clínicamente, resulta indistinguible de
tras traumatismos graves o en inter- bemos determinar la actividad del factor la hemofilia A, y en este trastorno también
venciones quirúrgicas. VIII plasmático. se realiza una clasificación de gravedad
Presenta un patrón de herencia rece- Para hacer el diagnóstico de porta- en función de la actividad del factor IX.
siva ligada al cromosoma X, aunque exis- doras se puede hacer una determinación Para el diagnóstico, se siguen las mis-
te hasta un 30% de casos debidos a mu- de la actividad del factor VIIIc, el cocien- mas pautas que en la hemofilia A, encon-
tación espontánea. te VIIIc/AgvWF. Sin embargo, el diagnós- trándose también un alargamiento en TT-
Clínicamente, suelen presentarse con tico definitivo lo aportará el estudio gené- Pa. Se confirma el diagnóstico con la do-
equimosis y hematomas, sobre todo en tico. sificación del factor IX. El estudio de por-
zonas atípicas, con hemartros, hemorra- tadoras se hace estudiando la tasa fun-
gias intramusculares, sangrado mucoso Tratamiento cional del factor, que estará disminuido,
y, en un 2%, puede presentarse con he- El tratamiento fundamental de este o mediante estudio de las mutaciones.
morragia intracraneal en los primeros me- trastorno es sustituir el factor VIII defici- El tratamiento es básicamente susti-
ses de vida. tario. El factor VIII tiene una vida media de tutivo, el factor IX, cuya vida media apro-
El hemartros es la afectación mús- 12 horas. Se considera que la adminis- ximada es de 24 horas y administrando 1
culo-esquelética más frecuente. Consti- tración de 1 unidad por kilogramo de pe- unidad por kilogramo de peso, aumenta
tuye hasta un 75% de las complicaciones so aumenta un 2% la actividad del factor la actividad un 1%. Para esto, tenemos
hemorrágicas en la hemofilia A. Cursa con VIIIc. Existen múltiples posibilidades pa- dos grupos de preparados: concentrados
tumefacción articular, dolor e impotencia ra la administración del factor VIII. de complejo protrombínico y concentra-
funcional. Se debe tratar precozmente, El DDAVP (desmopresina acetato) dos de factor IX. En el primer grupo, en-
para evitar lesiones degenerativas resi- resulta eficaz en algunos casos (formas contramos concentrados que incluyen fac-
duales, con reposo, frío local y rehabilita- leves o moderadas) induciendo libera- tor IX pero también II, VII, X y proteína C.
ción adecuada. Los hemartros de repeti- ción del factor VIII unido a su transpor- Presentan dos problemas fundamentales:
ción pueden conducir a una artropatía cró- tador en sangre, el factor de von Wille- el riesgo de transmisión de enfermedades
nica, ante lo que se debe plantear un tra- brand. Con esto se triplica o cuadrupli- que, aunque ha disminuido, sigue estan-
tamiento profiláctico. ca la cifra de factor VIII. Se puede admi- do presente, y la aparición de complica-
También, son frecuentes las hemo- nistrar intravenoso, 0,3 µg/kg diluidos en ciones trombo-embólicas debido a la pre-
rragias intramusculares, que pueden apa- 20-30 ml de suero salino fisiológico, en sencia de factores activados y fosfolípi-
recer ante pequeños traumatismos y pa- perfusión de 20-30 minutos; otra vía de dos activadores de plaquetas. Los con-
sar inadvertidas. Si se sitúan en territorios administración es la intranasal, 3-4 µg/kg, centrados purificados de factor IX pre-
profundos, pueden causar complicacio- aunque la respuesta es más lenta y su sentan una eficacia similar al anterior gru-
nes consecuencia de la compresión, shock eficacia, más dudosa. La administración po pero con menos riesgo trombogénico.
hipovolémico, etc. En extremidades, pue- repetida de DDAVP puede provocar ta- Se puede administrar en perfusión conti-
den provocar un síndrome compartimen- quifilaxia. nua o de forma discontinua. La pauta de 473
administración intermitente es diferente agulación y puede verse alterado en las rante la cirugía como en el postoperatorio
según la gravedad del cuadro. formas de enfermedad en las que está dis- inmediato.
Las principales indicaciones de infu- minuido el factor VIII (en la forma 1, 2A y
sión continua son: hemorragias con com- 2B, puede estar normal o mínimamente Deficiencia hereditaria de otros
promiso vital y profilaxis de cirugía mayor. disminuido, y en las formas 2N y 3, muy factores de la coagulación
disminuido). • Hipofibrinogenemias/afibrinogene-
Enfermedad de von Willebrand El diagnóstico de confirmación debe mias: trastornos con herencia autosó-
La enfermedad de von Willebrand es hacerse cuantificando fvWAg, fvWR:CO mica recesiva, que cursan con des-
la diátesis hemorrágica hereditaria de ma- (cofactor de ristocetina, antibiótico proa- censo de fibrinógeno, en la presenta-
yor frecuencia, causada por la deficien- gregante que actúa a través de la gluco- ción heterocigota, y ausencia total,
cia cuantitativa y/o cualitativa del factor proteína de membrana plaquetaria Ib y en homocigotos. Se manifiesta con he-
de von Willebrand. Tiene una prevalencia fvW) y el fVIII. morragias cutáneas (equimosis, he-
estimada del 0,8-2%; de manera que, exis- Dada la heterogeneidad de este tras- matomas, etc.) y mucosas (epistaxis,
ten muchas formas leves que pasan inad- torno en cuanto a su fisiopatología, pa- melenas) en las hipofibrinogenemias y
vertidas y pueden ponerse de manifiesto rece evidente que no puede ser tratado con hemorragias graves en período ne-
durante un acto quirúrgico con aumento de igual manera en todas sus variantes. onatal, intracraneales, postparto, qui-
del sangrado. El objetivo del tratamiento es evitar el san- rúrgicas, etc., en las afibrinogenemias.
El factor de von Willebrand actúa tanto grado. Desde el punto de vista de las prue- En la actualidad, se realiza tratamiento
en la hemostasia primaria como en la he- bas de laboratorio, esto se ve reflejado en sustitutivo con concentrado específi-
mostasia secundaria; ya que, interviene en la normalización del tiempo de obturación co de fibrinógeno. Resulta recomen-
la adhesión y agregación plaquetaria y es y el tiempo de tromboplastina parcial ac- dable mantener los niveles de fibri-
el transportador del factor VIII de la coagu- tivada. Dentro de las opciones terapéuti- nógeno por encima de 50-60 mg/dl.
lación, impidiendo su rápido aclaramiento. cas tenemos: • Disfibrinogenemias: estos trastornos
La enfermedad de von Willebrand es 1. DDAVP: análogo de la vasopresina que se heredan con patrón autosómico re-
un trastorno heterogéneo con diferentes aumenta la liberación de fvW de las cesivo. Clínicamente, se caracterizan
subtipos y clasificada por Sadler (1994) células endoteliales, consigue aumentar por síntomas hemorrágicos o trom-
en tres grupos: tipo 1, consiste en una de- entre 3 y 5 veces su valor; por lo que, bóticos, y formas mixtas. Tratamiento
ficiencia parcial del fvW con herencia AD; resulta útil en los tipos 1 y 2A, inútil en sustitutivo.
el tipo 2 engloba varios subtipos (2A, 2B, forma 3 (por ser insuficiente) y con- • Déficit de protrombina: los defectos
2M Y 2N), se caracteriza por alteraciones traindicada en la forma 2B. La pauta congénitos de la protrombina se pue-
cualitativas y también suelen transmitir- habitual de desmopresina es 1 dosis den clasificar en 2 grupos: tipo I o
se de forma AD; y el tipo 3, que consiste previa a la cirugía (0,3 µg/kg), aunque hipoprotrombinemias y tipo II o dis-
en una deficiencia completa del fvW con ocasionalmente puede ser necesario trombinemias. En ambos casos, se
herencia AR. administrar nuevas dosis en postope- presentan con sangrado tras inter-
Clínicamente, se caracteriza por he- ratorio. Los mecanismos por los que venciones quirúrgicas y sangrado cu-
morragias mucocutáneas (epistaxis, san- consigue aumentar los niveles del fvW táneo-mucoso. Para el tratamiento, se
grado gastrointestinal y menorragias); tam- y fVIII no son bien conocidos. Ya que, administra plasma y, en algunos ca-
bién, puede presentar hemorragias dife- el almacenamiento de fvW en el en- sos, complejo protrombínico con pre-
ridas a los pocos días de extracciones dotelio vascular es limitado, el uso pro- cauciones, por potencial efecto trom-
dentarías o de adenoamigdalectomías. longado o demasiado frecuente de bogénico.
Son raras las hemorragias articulares, ex- DDAVP conlleva una disminución pro- • Déficit de factor V: como las patolo-
ceptuando en el tipo 3, que se comporta gresiva de la respuesta clínica. gías descritas anteriormente, se trans-
como una hemofilia A. 2. Concentrados purificados de fvW y mite de forma autosómica recesiva.
En la enfermedad de von Willebrand, fVIII. Clínica cutáneo-mucosa o sangrado
pueden estar alterados el TO y el TTPa. 3. Antifibrinolíticos: ácido transexámico, post-quirúrgico. Tratamiento sustituti-
El tiempo de obturación se prolonga ácido ε-aminocaproico, etc. vo con plasma.
debido a la deficiente adhesión y agre- Aunque el DDAVP constituye una he- • Déficit de factor VII: herencia AR. Exis-
gación plaquetaria, aunque unas cifras rramienta fundamental para el manejo pe- ten déficit cuantitativos y otros cualita-
normales no pueden excluir la enferme- rioperatorio de la EvW, no está exento de tivos. Clínica hemorrágica cutáneo-mu-
dad de von Willebrand, dado que el fvW efectos secundarios. En la mayoría de los cosa. Tratamiento con concentrados
se comporta como reactante de fase agu- pacientes, éstos se limitan a la aparición específicos con factor VII o plasma.
da y puede elevarse en situaciones de es- de enrojecimiento facial y sensación de • Déficit de factor X: herencia AR. Sín-
trés (parto, postoperatorio, etc.) dando re- calor, pero puede provocar hiponatremia tomas hemorrágicos en relación con
sultados falsamente negativos. como efecto secundario más importan- el porcentaje de actividad del factor
El tiempo de tromboplastina parcial te. Para evitarlo, se recomienda un ade- X. Tratamiento con plasma o con com-
474 activada mide la vía intrínseca de la co- cuado manejo hidroelectrolítico tanto du- plejo protrombínico.
• Déficit de factor XI: herencia AR. Clí- del mismo. Los más frecuentes son fren- Criterios clínicos
nica hemorrágica variable. Tratamiento te a factores VIII, IX, von Willebrand, V, TABLA III.
• Trombosis venosa
con plasma o concentrado del factor protrombina, XIII y con menos frecuencia Criterios del
• Trombosis arterial síndrome
XI. frente al VII, X, XI, XII y fibrinógeno. • Abortos recurrentes antifosfolípido
• Factores de contacto: que incluyen • Déficit adquirido de factor VIII o IX: he- • Trombocitopenia primario
el factor XII, precalicreína y quininó- mofilia adquirida. Son los más fre-
geno de alto peso molecular. No pre- cuentes, aunque presentan una baja Criterios serológicos
sentan clínica hemorrágica, sino que incidencia (factor VIII: 0,2-1/1 millón • Elevación de Ac. anticardiolipina (IgM
o IgG)
se han asociado en ocasiones a cua- de personas y año). Se suelen pre-
• Presencia de anticoagulante lúpico
dros trombóticos. sentar de forma aislada, aunque tam-
• Déficit de factor XIII: herencia AR. Só- bién se presentan casos asociados a
lo aparece clínica si presentan menos diferentes patologías (embarazo, par- mida, fenitoína, etc.) y a LES. Apare-
del 5% de actividad. Se describe ca- to, LES, conectivopatías, fármacos, ce un acortamiento en la prueba de
racterísticamente el retraso en la caí- etc.). Clínica hemorrágica grave, con solubilidad del coágulo. Cursa con sín-
da del cordón umbilical. Aparición de una mortalidad que puede llegar al dromes hemorrágicos graves. Se de-
hematomas retrasados, a las 24-48 ho- 22%. En una tercera parte de los ca- be suprimir la medicación desenca-
ras del traumatismo. La administración sos, se produce una resolución es- denante.
de una dosis mensual (50-75 U/kg) del pontánea, en un período aproximado
factor XIII mantiene unos niveles sufi- de 14 meses. Inhibidores inespecíficos: anticuerpos
cientes para evitar una hemorragia. • Enfermedad de von Willebrand ad- antifosfolípidos
• Déficit de α2-antiplasmina: herencia quirida. Puede estar desencadenada Consisten en inmunoglobulinas que
AR. Trastorno de la coagulación por por: neoplasias, hipotiroidismo, car- tienen especificidad frente a fosfolípidos
hiperfibrinolisis. En las formas homo- diopatías congénitas, síndromes lin- (cardiolipina, ácido fosfatídico, fosfatidili-
cigotas, aparecen síntomas similares foproliferativos, gammapatías mono- nositol) y originan una falsa reacción lué-
a la hemofilia; los heterocigotos pre- clonales, síndromes mieloproliferati- tica reagínica positiva. Se clasifican en au-
sentan hemorragias cutáneo-muco- vos, LES, fármacos, infección por VEB, toinmunes y aloinmunes. Se hace diag-
sas. Tratamiento sustitutivo con plas- etc.; se presenta con un síndrome he- nóstico mediante cuantificación de anti-
ma en urgencias y los antifibrinolíticos morrágico de gravedad variable. El cuerpos anticardiolipina y determinación
pueden ser útiles como tratamiento estudio de laboratorio muestra un tiem- de anticoagulante lúpico. Se pueden pre-
profiláctico. po de hemorragia alargado. Se de- sentar como:
• Déficit de inhibidor 1 del TPA: este be intentar tratamiento etiológico y re- • Síndrome antifosfolípido primario: de-
trastorno provoca una falta de inhibi- alizar tratamiento sustitutivo. En algu- be cumplir un criterio clínico y un cri-
ción del TPA (activador tisular del plas- nos casos, puede precisar plasmafé- terio serológico, descartando otro pro-
minógeno) con lo que existe una hi- resis o infusión de inmunoglobulina in- ceso (Tabla III).
perfibrinolisis como mecanismo he- travenosa. • Diátesis trombótica.
morrágico. • Déficit de factor V: se ha descrito tras • Otras enfermedades asociadas: le-
la administración de preparados tó- siones valvulares cardiacas, síndro-
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS DE LA picos de trombina bovina. Clínica muy me de Sneddon, síndrome de Budd-
COAGULACIÓN variable con tendencia a remisión es- Chiari, osteonecrosis aséptica epifi-
pontánea en menos de 6 meses. Me- saria y migraña.
Inhibidores adquiridos de la joría con transfusiones de plaquetas;
coagulación en casos refractarios, se puede usar Déficit de vitamina K
Los anticoagulantes o inhibidores cir- complejo protrombínico activado, plas- Existen múltiples factores para cu-
culantes adquiridos son anticuerpos que maféresis con inmunosupresión e in- ya síntesis es necesaria la presencia de
presentan reacciones cruzadas con pro- munoglobulina. vitamina K (factor II, VII, IX, X, proteínas
teínas de la coagulación. Lo que carac- • Déficit adquirido de factor II: asocia- C y S), y cuyo déficit produce clínica de
teriza a los inhibidores adquiridos es su do a LES o a infecciones virales. Pre- sangrado. La gravedad de la clínica se-
capacidad para alterar las pruebas de co- sentan síndrome hemorrágico varia- rá muy variable. Se realiza diagnóstico
agulación de un plasma normal. Se pue- ble, con alargamiento del tiempo de con alargamiento del tiempo de pro-
den dividir en específicos e inespecíficos protrombina. En las formas asociadas trombina, también del tiempo de trom-
o anticuerpos antifosfolípidos. a LES, presenta un curso fluctuante, boplastina parcial activada. Para el tra-
mientras que en las secundarias a in- tamiento, se administrará vitamina K (1-
Inhibidores específicos: déficit fecciones, suele resolver en 3 meses. 10 mg/día durante 3 días vía oral o intra-
adquiridos de factores Mejoría con prednisona. venosa) y, en situaciones de urgencia,
Estos inhibidores son anticuerpos fren- • Déficit adquirido de factor XIII: aso- administración de plasma fresco conge-
te a un factor, lo que produce un descenso ciado a algunos fármacos (procaína- lado. 475
• Infecciones: meningococemia, sepsis Anomalías adquiridas en las En general, el paciente se encuentra
TABLA IV. Gram + y Gram -, etc. nefropatías grave debido a la enfermedad desenca-
Etiología de • Lesión tisular: TCE grave, embolia Aparecen situaciones extremas den- denante. A esto se suma la clínica hemo-
la CID grasa, quemaduras masivas etc. tro de los trastornos de la coagulación. rrágica y trombótica, aunque suele pre-
• Neoplasias: leucemia promielocítica, • Diátesis trombótica en el síndrome ne- dominar la primera. La intensidad de las
linfomas, neuroblastoma etc.
frótico: que afecta frecuentemente a manifestaciones hemorrágicas puede va-
• Venenos/toxinas: serpientes, insectos
etc. la vena renal, aunque también puede riar desde leve-moderada con petequias
• Anomalías microangiopáticas: SHU, afectar a otros vasos. Se encuentran y equimosis en la piel, hemorragias mu-
PTT, Kassabach-Merritt disminuidos los niveles de antitrom- cosas y en los orificios de venopunción;
• Enfermedades gastrointestinales: bina-III, proteína S y factor XII e hi- a grave, con hemorragias masivas pul-
hepatitis fulminante, síndrome de peragregabilidad plaquetaria. monares, gastrointestinales o del SNC. En
Reye, enfermedad inflamatoria
intestinal grave • Diátesis hemorrágica en la insuficien- las manifestaciones trombóticas, pode-
• Enfermedades hereditarias cia renal: tendencia hemorrágica por mos encontrar: insuficiencia renal aguda
trombóticas: déficit de AT-III, déficit alteración en la actividad plaquetaria, por necrosis cortical bilateral o tubular agu-
homocigoto proteína C con un tiempo de hemorragia alarga- da, accidente cerebro-vascular, infarto
• Recién nacido: toxemia materna, do. Esto mejora con diálisis o tras- agudo de miocardio, arritmias, insuficien-
desprendimiento prematuro de
placenta, sepsis por estreptococo plante renal. cia suprarrenal aguda, trombosis veno-
grupo B, enterocolitis necrotizante, sa hepática.
etc. Coagulación intravascular Como es lógico, en los estudios de la-
• Feto muerto
diseminada (CID) boratorio encontraremos una alteración
• Miscelánea: Ac. antifosfolípido,
rechazo severo de injerto,
Caracterizado por activación difusa de todos los parámetros; el dato más sen-
conectivopatía, reacción transfusional de los mecanismos de hemostasia, anti- sible es la aparición de aumento de dí-
hemolítica aguda, trombosis inducida coagulantes y fibrinolíticos, lo que produ- mero D, aunque no es específico. Se ob-
por heparina
ce un descenso de la actividad de los mis- servará un aumento del TP y TTPa, que
mos provocando secundariamente clíni- puede ser leve al inicio. El fibrinógeno des-
Anomalías adquiridas en las ca hemorrágica. Consecuencia de esto, cenderá progresivamente, aunque se pue-
hepatopatías se puede producir un fracaso multiorgá- de encontrar dentro de límites normales,
Pueden aparecer diferentes síndro- nico. Existen múltiples factores desen- debido a que se parte de cifras elevadas
mes clínicos según el predominio de la cadenantes del CID, como pueden ser: por ser el fibrinógeno un reactante de fa-
afectación: infecciones, neoplasias, venenos, etc. (Ta- se aguda. También, encontraremos: trom-
• Disminución de factores vitamina K bla IV). bopenia, tiempo de hemorragia alargado,
dependientes. Tras la actuación del agente etioló- con PDF elevados, descenso de las tasas
• Descenso del factor V. gico, se produce una cascada de activa- de los diferentes factores de la coagula-
• Disfibrinogenemia. ción de la vía intrínseca (lesión endotelial) ción y de los factores anticoagulantes.
• Disminución del fibrinógeno. o extrínseca (liberación de factor tisular) El tratamiento etiológico para eliminar
• Trombopenia. que confluyen en la activación masiva de la causa desencadenante resulta funda-
• Disfunción plaquetaria. la trombina. Esto provoca una tendencia mental, acompañado de medidas de so-
• CID. a la coagulación que inicialmente puede porte vital para normalizar la volemia, equi-
• Hiperfibrinolisis primaria. ser equilibrada por los mecanismos fibri- librio ácido-base, oxigenación, etc., y se
Se realiza el diagnóstico por altera- nolíticos y que, cuando se sobrepasan es- establecerá el adecuado soporte hemo-
ción de las pruebas de coagulación. No tos mecanismos inhibidores, se produce terápico sustitutivo que puede incluir:
está indicado tratamiento en pacientes la coagulación intravascular. La activación • Concentrado de fibrinógeno: para man-
asintomáticos; en casos graves, puede masiva de los mecanismos de la coagu- tener sus cifras por encima de 100
ser necesario administrar plasma fresco, lación hace que éstos se consuman y se mg/dl, se administra 1 U/5-10 kg ca-
crioprecipitado o concentrado de pla- pongan en marcha la fibrinolisis y anti- da 12-24 horas y según necesidades.
quetas. coagulación, variando el equilibrio hacia • Plasma fresco: para reponer global-
una tendencia hemorrágica. Al mismo tiem- mente los factores de la coagulación,
Anomalías adquiridas en las po, los polimorfonucleares y macrófagos se administra una dosis inicial a 10-
neoplasias activados secretan mediadores de la in- 15 ml/kg y seguir con una infusión de
Pueden aparecer alteraciones de co- flamación que inducen la adhesión de los mantenimiento a 5 ml/kg/6 h.
agulación tanto por la neoplasia como por PMN a la pared vascular y una nueva li- • Plaquetas: para mantener cifras su-
el tratamiento administrado. Pueden pro- beración de sustancias que lesionan el periores a 50.000/mm3. Se adminis-
ducirse trastornos hemorrágicos o trom- endotelio y activa tanto la coagulación co- tran habitualmente 1 U/5-10 kg de pe-
bóticos y de gravedad muy variable. El mo la fibrinolisis. De este modo, se auto so.
tratamiento depende de la causa y del es- perpetúa la CID con la disfunción de los • Concentrado de antitrombina III: du-
476 tado médico del paciente. diferentes órganos y sistemas. dosa mejoría del pronóstico. Se ad-
ministra una dosis inicial de 50-60 U/kg, Déficit de proteína C hemorrágicos y, en general, son asinto-
y seguir con dosis cada 6 horas de 6- Proteína codificada en el cromosoma máticos, aunque ocasionalmente pueden
8 U/kg. 2. Este trastorno presenta una herencia producir fenómenos trombóticos, debi-
• Concentrado de proteína C: en los ca- autosómica dominante. En los homocigo- do a que, el factor XII es el estímulo para
sos en que la CID se deba al déficit tos, la clínica trombótica puede aparecer la fibrinolisis.
de esta proteína. en período neonatal, aunque los casos
• Heparina: indicación muy discutida; son excepcionales. En heterocigotos, se Déficit hereditarios de la fibrinolisis
ya que, aunque intente disminuir la le- debe cuantificar la función de la proteí- Grupo en el que se han descrito trom-
sión orgánica por microtrombosis, pue- na C. El tratamiento se puede realizar con bosis por alteraciones estructurales del
de aumentar el riesgo hemorrágico. infusión de concentrados purificados de plasminógeno (displasminemias), por de-
Su efectividad está en relación con ni- proteína C, aunque ya existe la proteína ficiencia de concentración del activador
veles normales de AT-III. Se reco- C activada recombinante, con lo que dis- tisular del plasminógeno (tpa) y por au-
miendan dosis bajas, 5-15 U/kg/h en minuye el riesgo de transmisión de in- mento del inhibidor 1 del tpa.
perfusión iv. Sólo se debe realizar una fecciones.
heparinización completa en casos de Hipercoagulabilidad adquirida
trombosis de grandes vasos. Déficit de proteína S Existen múltiples situaciones patoló-
• Antifibrinolíticos: no se recomiendan Se codifica en el cromosoma 3 con un gicas que pueden originar un estado de
en general, sólo en situaciones en las patrón de herencia autosómico dominan- hipercoagulabilidad. En algunos casos es-
que se ha documentado un déficit de te. En las formas homocigotas, como en tos procesos inducen al mismo tiempo
plasminógeno y/o de α2-antiplasmina. el déficit de proteína C, la clínica aparece trastornos hemorrágicos.
en el recién nacido y también son casos
ESTADOS DE excepcionales. En los heterocigotos, exis- BIBLIOGRAFÍA
HIPERCOAGULABILIDAD ten 3 subtipos: tipo I, presenta una dismi- Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
nución de las cifras de proteína C total y
Hipercoagulabilidad congénita de su fracción libre, con un descenso de 1.*** Amigo Bello MC, Madero L. Púrpuras
su actividad; el tipo II, presenta una fun- vasculares. En: Cruz M, ed. Tratado de
Debemos sospechar este tipo de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon;
trastornos de la coagulación ante la pre- ción deficiente; y el tipo III, un descenso 2006. p. 1538-42.
sencia de antecedentes familiares o la de la fracción libre y de la función. 2.** Castillo Cofiño R, Ordinas Bauzá A, Re-
aparición de clínica trombótica no ex- verter Calatayud JC, Vicente García V,
Rocha Hernando E. Enfermedades de
plicada. Factor V-Leiden
la hemostasia. Medicina Interna. Fa-
Cuando existe una alteración estruc- rreras-Rozman. 13ª edición. Barcelona:
Estos trastornos suelen originar apa- tural en el factor V que impide la inactiva- Mosby-Doyma; 1995. p. 1770-804.
rición de patología en territorio venoso con ción del mismo por la proteína C activa- Capítulo dedicado a los trastornos de la coa-
gulación con conceptos fisiológicos claros, aun-
frecuentes fenómenos de tromboembo- da; de manera que, no ejerce su efecto
que no muy práctico para tratamiento.
lismo pulmonar. Debe sospecharse si apa- anticoagulante.
recen: trombosis venosas espontáneas, El factor V se codifica en el cromo- 3.*** DiMichele D. Hemophilia 1996; new ap-
proach to an old disease. Pediatr Clin
con tendencia a recidivar, y existen ante- soma 1, con un patrón de herencia auto- North Am 1996; 43 (5): 709-36.
cedentes familiares de trombosis. sómico dominante. En este trastorno, exis- Revisión completa y detallada de la hemofilia.
Aunque en la mayoría de los casos te una mutación en la posición 506, pun- 4.*** Fernández-Delgado R, Monteagudo E.
existen antecedentes familiares, también to donde la proteína C activada produce Anomalías hereditarias y adquiridas de
debe tenerse en cuenta la posibilidad una proteólisis que induce la inactivación la coagulación. En: Madero López L, Mu-
de mutaciones espontáneas. del factor V. Este trastorno se considera ñoz Villa A, eds. Hematología y onco-
logía pediátricas. Madrid: Ergon; 1997.
que afecta de forma heterocigota al 3% p. 117-56.
Déficit de antitrombina III de la población general; los datos sobre Revisión detallada y minuciosa de los trastor-
El déficit de antitrombina III (AT-III) la incidencia en población con patología nos de la coagulación.
puede ser cuantitativo o cualitativo. En las trombótica es muy variable (8,5-46%). 5.*** Fernández-Delgado R, Monteagudo E. Fi-
formas cualitativas, se puede producir una siología y semiología de los trastornos de
alteración estructural en la zona de la AT- Disfibrinogenemias la hemostasia. Púrpuras vasculares y pla-
quetares. En: Madero López L, Muñoz Vi-
III que se une a la heparina o en la que re- En la mayoría de los casos, los afec- lla A, eds. Hematología y oncología pe-
acciona con la trombina. En este segun- tos de este trastorno son asintomáticos, diátrica. Editorial Ergon; 1997. p. 97-116.
do grupo, se encuentra una mayor inci- pero entre un 10-20% pueden presentar Revisión detallada y minuciosa de los trastor-
nos de la coagulación.
dencia de trombosis respecto al primero patología trombótica.
(50 vs. 6%). Éstas son las formas más trom- 6.** Handin Robert I. Trastornos de la coa-
bogénicas dentro de los trastornos por hi- Déficit de factor XII gulación y trombosis. Harrison. Princi-
pios de Medicina Interna. 15ª edición.
percoagulabilidad, tanto por mayor fre- Como ya se ha comentado, el déficit Madrid: McGraw-Hill-Interamericana;
cuencia como por gravedad. de factor XII no suele producir trastornos 2001. p. 890-902. 477
Tratado de medicina interna que aborda los En este tratado de pediatría, se dedica un ca- de Pediatría. 9ª edición. Madrid: Ergon;
trastornos de la coagulación, aunque enfoca- pítulo a los trastornos de la coagulación, con- 2006. p. 1526-8.
da más a la patología en el adulto. ceptos claros y prácticos. Resumen de la fisiopatología de la hemostasia
y pruebas rutinarias habituales claro y muy prác-
7.** Jiménez-Yuste V, Prim MP, de Diego JI, 9.*** Nichols WC, Ginsburg D. von Willebrand tico.
Villar A, Quintana M, Rabanal I, Sastre disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76
N, Hernández-Navarro F. Otolaryngolo- (1): 1-20. 12.*** Toll MT. Trombocitopenia. Trombopatí-
gic Surgery in children with von Wille- Revisión exhaustiva de la enfermedad de von as. Trombocitosis. En: Cruz M, eds. Tra-
brand disease. Arch Otolaryngol Head Willebrand. tado de Pediatría. 9ª edición. Madrid:
Neck Surg 2002; 128 (12): 1365-8. Ergon; 2006. p. 1528-33.
Actitud profiláctica en la cirugía de niños con 10.** Grupo de trabajo de la Sociedad Espa- Descripción de las alteraciones plaquetarias
enfermedad de von Willebrand. ñola de Hematología. Protocolo de es- en la edad pediátrica, su diagnóstico y trata-
tudio y tratamiento de la púrpura trom- miento.
8.*** Montgomery RR, Scott JP. Enfermeda- bopénica inmune. An Esp Pediatr 1996;
des hemorrágicas y trombóticas. Nelson. 44: 623-31. 13.*** Toll MT. Coagulopatías.Hemofilias. En:
En: Behrman E, Kiegman RM, Jenson Guía de tratamiento para la PTI. Cruz M, eds. Tratado de Pediatría. 9ª edi-
HB, editores. Tratado de Pediatría. 16ª ción; Madrid: Ergon; 2006. p. 1534-8.
edición. Madrid: McGraw-Hill Interame- 11.*** Toll MT. Enfermedades hemorrágicas. Revisión de las alteraciones de la coagulación
ricana de España; 2001. p. 1645-68. Exploración. En: Cruz M, eds. Tratado más frecuentes en la edad pediátrica, muy útil.

478
Caso clínico síntomas. Interrogando a la madre, re- to de la exploración, sin hallazgos pato-
fiere que desde que comenzó la guar- lógicos.
dería siempre tiene tos y mocos, pero Se solicita analítica sanguínea con
Niño de 2 años que acude a urgen- hace unos 10 días estuvo con fiebre. hemograma, bioquímica y estudio ruti-
cias porque han visto unas manchas en Al explorarlo, se detectan lesiones nario de coagulación. Cifra de plaque-
las piernas y le sangra mucho la nariz. petequiales y equimóticas en piernas y tas: 17.000/mm3, con tamaño aumenta-
No refieren traumatismos, fiebre ni otros algunas aisladas en brazos y tronco. Res- do.

479
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
DE LOS
TRASTORNOS
HEMORRÁGICOS
• Historia de sangrado
• Hemograma
• TP
• TTP

Sangrado cutáneo-mucoso • Hematomas en tejidos blandos


superficial • Hemorragias profundas
• Hemartros

Recuento plaquetas Recuento plaquetas • TTP ↑ • TTP normal • TTP ↑ • TTP normal
normal disminuido • TP normal • TP ↑ • TP ↑ • TP normal

PFA-100/TO • PTI • Déficit FVI, FIX, • Déficit Tiempo • Compromiso


• Plaquetopenia FXI FVI trombina vascular
congénita • EvW • Déficit • Déficit FXIII
• Fallo médula • Contaminación vit. K • Déficit alfa2-
ósea con heparina antiplasmina

Normal Anormal Normal Anormal

• Plaquetopatía • EvW • Enfermedad • Afibrinoge-


• Trastorno • Enf. hepática hepática nemia
vascular/colágeno • Plaquetopatía • Déficit vit. K • Disfibrinoge-
• PSH • Déficit FII, V, X nemia CID
• Anticoagulante • Heparina
lúpico
• ACO

Abreviaturas: TP: tiempo protrombina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial; TO: tiempo obturación; F: factor; PSH
púrpura de Schönlein-Henoch; EvW: enfermedad de von Willebrand; CID: coagulación intravascular diseminada; vit:
vitamina, PTI: púrpura trombocitopénica idiopática.

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