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UNIVERSITE D’ALGER

BENYOUCEF BENKHEDDA
FACULTE DE MEDECINE D’ALGER
DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

CANCER DE L’OESOPHAGE

Conférence de résidanat de 4ème année de Chirurgie Générale

Docteur Noureddine Ait Benamar


SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE

CLINIQUE DJILLALI RAHMOUNI


N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION
II. EPIDIOMOLOGIE
III. RAPPEL ANATOMIQUE
IV. RAPPEL HISTOLOGIQUE
V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VI.1. CLINIQUE
VI.1.1. Signes fonctionnels
VI.1.2. Signes physiques

VI.2. PARACLINIQUES

VI.2.1. Endoscopie haute

VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD)

VI.2.3. Echoendoscopie

VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale (TDM)

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte

VI.2.6. Trachéobronchoscopie

VI.3. CLASSIFICATION TNM

VII. BILAN D’OPERABILITE


VIII. BILAN DE RESECABILITE
IX. TRAITEMENT
IX.1. Objectifs
IX.2. Moyens thérapeutiques
IX.2.1 Préparation à la chirurgie
IX.2.2. Chimiothérapie
IX.2.3. Radiothérapie
IX.2.4. Moyens endoscopiques

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IX.2.4.1. Dilatation endoscopique


IX.2.4.2. Laser Yag
IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible
IX.2.5. Chirurgie
IX.2.5.1. Chirurgie curative
IX.5.1.1. Principes carcinologiques
IX.5.1.2. Techniques
- Intervention d’Ivor Lewis Santy
- Intervention de Nabeya Akiyama
- Intervention de Sweet

IX.2.5.2. Chirurgie palliative

IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer

IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique

IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation

X. PRONOSTIC
XI. CONCLUSION

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OBJECTIFS DU COURS :

1. Il est indispensable pour l’étudiant de faire appel aux objectifs contributifs


(rappels anatomiques et histologiques) pour comprendre les implications
pathologiques, cliniques et thérapeutiques du cancer de l’œsophage.

2. L’étudiant doit évoquer le cancer de l’œsophage devant toute gêne à la


déglutition et de demander l’endoscopie haute comme examen de première
intention.

3. Etre capable d’évaluer le statut du cancer de l’œsophage d’abord par une


évaluation clinique, puis par des examens paracliniques en fonction de
l’intention thérapeutique envisagée pour le malade.

4. Evaluer l’état nutritionnel et respiratoire du malade, sur le plan clinique,


biologique et spirométrique.

5. Enumérer les différentes armes thérapeutiques qu’on peut adapter au malade.

6. Définir une stratégie thérapeutique appropriée qui s’inscrit dans une option
curatrice ou palliative et qui doit tenir compte du stade de la maladie, des
compétences du malade et de l’environnement.

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POINTS ESSENTIELS

1- L’incidence du cancer de l’œsophage est en nette augmentation


particulièrement l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé le plus
souvent à l’endobrachy-oesophage.

2- La chirurgie reste le traitement de référence du carcinome de l’œsophage


sans métastases chez les malades en bon état général.

3- La technique chirurgicale n’est pas standardisée aussi bien sur le choix des
interventions à thorax fermé ou ouvert pour les carcinomes sous carénaire
et sur l’étendu du curage ganglionnaire.

4- Les malades qui relèvent d’une exérèse chirurgicale doivent répondre à


une oesophagectomie radicale avec ou sans radiochimiothérapie
néoadjuvante.

5- Plus de 60% des malades ne peuvent relever d’un traitement radical car le
diagnostic est fait tardivement au stade de tumeur localement avancée ou
de maladie métastastatique et le traitement palliatif pour ces malades doit
être adapté en fonction du statut du malade.

6- La gravité des complications postopératoires, dominés par les


complications respiratoires et la fistule médiastinale, impose de
sélectionner les malades.

7- La survie globale à 5 ans reste faible, l’amélioration des résultats dépend


du diagnostic précoce et des progrès dans le traitement locorégional et
systémique.

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CANCER DE L’ŒSOPHAGE

I. INTRODUCTION
Le cancer de l‘œsophage est défini comme une tumeur épithéliale se développant au
dépend de la paroi de l’œsophage. Il occupe le 8éme rang des cancers digestifs avec
462000 nouveaux cas dans le monde en 2002. Le carcinome épidermoide reste
majoritaire même si le nombre d’adénocarcinome augmente régulièrement en rapport
avec la métaplasie intestinale du bas œsophage. C’est le plus grave des cancers
digestifs puisque 80% des malades décèdent dans l’année suivant le diagnostic. Cette
gravité est liée au retard diagnostic car la symptomatologie est pauvre. Quand la
dysphagie apparait, le cancer est au stade de cancer avancé du fait de l’absence de la
séreuse et la distribution anarchique du drainage lymphatique. Aussi, au retentissement
nutritionnel et respiratoire qui est expliqué par la situation anatomique de l’œsophage.
Le cancer de l’œsophage relève d’une prise en charge multidisciplinaire. Il pourrait
être traité par la chirurgie, la radiochimiothérapie, ou la combinaison des trois ; mais
les cas curables restent très faibles. La chirurgie reste le traitement de référence dans
cette pathologie qui oppose l’oesophagectomie en bloc avec son atmosphère
cellulolymphatique médiastinale qui se réalise par thoracotomie à l’oesophagectomie
sans thoracotomie, du fait que les résultats sont souvent médiocres dans ces cancers
avancés. Malgré les progrès récents de l’imagerie dans l’évaluation de l’extension
tumorale, les prouesses chirurgicales, le traitement adjuvant et les progrès réalisés par
l’anesthésie réanimation, la survie à 5 ans pour les malades ayant bénéficié d’un
traitement radical varie de 10 à 40% (moyenne de 15%).

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II. EPIDEMIOLOGIE

Le cancer de l’œsophage est le 8éme cancer des cancers digestifs, il est à


prédominance masculine, en moyenne 10 hommes pour une femme. Il est rare avant
40 ans, son incidence augmente avec l’âge avec un pic de fréquence entre 55 à 70 ans.
Ses deux formes histologiques correspondent à des facteurs de risques différents. En
effet, le carcinome épidermoide très fréquent en Asie, est fortement lié à une
consommation d’alcool et de tabac, l’adénocarcinome est lié principalement à l’obésité
mais surtout au reflux gastro-œsophagien compliqué d’endobrachy-œsophage, qui
dans la plupart des cas n’est pas connu lorsque le cancer se développe. Cette forme
histologique est beaucoup plus présente en Occident. Cette différence épidémiologique
est à l’origine de la disparité de l’étendu de la lymphadénomectomie et le type de la
voie d’abord où s’affrontent deux approches : la résection transhiatale et la résection
transthoracique, La supériorité de l’une d’entre elles reste non résolue. La principale
caractéristique du cancer de l’œsophage est son diagnostic tardif au stade de cancer
avancé ou de maladie métastatique, d’où l’intérêt de définir la population à haut risque
qui sera soumise à une surveillance rigoureuse clinique et surtout endoscopique. Les
maladies à haut risque de cancer sont l’Oesophagite caustique, Endobrachy-œsophage,
Mégaoesophage, Oesophagite sidéropénique (syndrome de Kelly Paterson qui associe
une anémie hypochrome hyposidéropénique, dysphagie haute, repli membraneux du
haut œsophage, signes cutanéo-muqueux, peau pâle, langue dépapillée, ongles
cassants, perlèches).

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III. RAPPEL ANATOMIQUE

L’œsophage est un organe profond, plaqué contre le rachis, le rendant inaccessible à


l’examen clinique et expliquant le diagnostic tardif du cancer de l’œsophage. C’est un
conduit musculo-membraneux, de 20 à 25 cm de longueur, s’étend de la sixième
vertèbre cervicale (C6) correspondant à la bouche de Killian à la dixième vertèbre
dorsale (D10), point de projection de la jonction oesocardiale. Il traverse trois régions
successives, cervicales, thoraciques et abdominales. De ce fait, son exérèse
chirurgicale exige l’abord direct des différents sites traversés (laparotomie,
thoracotomie, cervicotomie), Parfois seulement par double voie sans ouverture du
thorax.

Figure 1 : Vue antérieure de l’œsophage Figure 2 : Vue latérale droite

Les rapports avec les organes de voisinage varient en fonction de la filière traversée, et
sont essentiellement d’ordre respiratoire (membraneuse de l’arbre tracheobronchique),
vasculaire (grande veine azygos, canal thoracique) et récurrentiel. Au cou, l’œsophage

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étant légèrement déjeter à gauche, rentre en contact avec la trachée, le lobe thyroïdien,
le nerf récurrent et l’axe vasculaire jugulocarotidien. La région thoracique est
subdivisée en deux étages par rapport à la bifurcation trachéale se projetant à hauteur
de la quatrième vertèbre dorsale (D4), défini l’œsophage sus carénaire et sous
carénaire, qui en cas de cancer impose une exérèse transthoracique pour le premier, du
fait des rapports intimes avec l’arbre tracheobronchique (membraneuse) et la grande
veine azygos et pour le second une exérèse avec ou sans thoracotomie, sans risque car
à distance des éléments sus cités. Dans sa portion abdominal, l’œsophage est court
mesure deux centimètres, repose contre les piliers du diaphragme dont
l’agrandissement du hiatus œsophagien (phrénotomie) permet d’accéder à l’œsophage
sous carénaire. En avant, il est recouvert de péritoine et masqué par le lobe gauche du
foie.
L’œsophage tire sa vascularisation des organes de voisinage qui varie en fonction de la
région traversée (vascularisation d’emprunt). Pour le segment cervical et thoracique
supérieur sus azygo-aortique, la source principale est l’artère thyroïdienne inférieure,
accessoirement, 1 ou 2 rameaux viennent directement de la sous-clavière surtout à
gauche. Pour le segment thoracique moyen et inférieur, on distingue deux systèmes :
les artères œsophagiennes venant des artères bronchiques et des artères œsophagiennes
directement de l’aorte thoracique. Enfin, pour le dernier segment abdominal, la
vascularisation émane des artères abdominales à savoir l’artère diaphragmatique
gauche, l’artère coronaire stomachique et l’artère splénique par leurs branches oeso-
cardio-tubérositaires antérieure et postérieures. Cette particularité vasculaire est
caractérisée par la présence de segments richement vascularisée alternant avec des
segments de vascularisation pauvre sur les quels les anastomoses ont beaucoup moins
de chance de tenir.

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Le drainage lymphatique de l’œsophage, assuré par un courant lymphatique


transpariétal et un courant sous muqueux longitudinal qui aboutissent à des collecteurs
qui gagnent les chaines lymphatiques, médiastinale, cervicale et cœliaque (drainage
lymphatique bidirectionnel).

L’extension longitudinale peut se faire de façon continue mais aussi de manière


discontinue en saut de puce et sur une distance importante. Ainsi, les relais
ganglionnaires peuvent être Sautés (Skip node metastasis des anglo-saxons). Cette
extension lymphatique expliquerait la survenue synchrone d’un cancer de la sphère
ORL et d’une seconde localisation œsophagienne. Elle a aussi des conséquences
directes sur la technique opératoire, une localisation cervicale du cancer associe à
l’exérèse de l’œsophage une pharyngolaryngectomie ; une marge de sécurité de 8 cm
d’œsophage au dessus de la tumeur est nécessaire pour avoir une recoupe « saine » qui
doit être soumise à un examen anatomopathologique extemporané.

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IV. RAPPEL HISTOLOGIQUE

Contrairement aux autres organes du tube digestif, l’œsophage est constitué seulement
de quatre tuniques, la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse et l’adventice. Il
ne renferme pas de séreuse. L’absence de cette dernière est à l’origine de
l’envahissement rapide des organes de proximité. Il est donc essentiel de rechercher
les signes d’envahissement clinique et d’apprécier le bilan d’extension morphologique
afin d’établir une stratégie thérapeutique appropriée.
La muqueuse de l’œsophage épaisse et résistante, est subdivisée en un épithélium de
revêtement malpighien non kératinisé dans ces 2/3 supérieure, qui en cas de
transformation maligne va donner un carcinome épidermoide, et d’un épithélium
glandulaire dans son 1/3 inférieur, siège d’un adénocarcinome. Ce dernier peut se
développer également sur une métaplasie intestinale du bas œsophage qui défini
l’endobrachy-œsophage.
La sous muqueuse, contenant des glandes acineuses, est lâche et résistante permettant
un clivage facile.
La musculeuse change progressivement de nature histologique en descendant : de type
strié au cou, elle ne comporte plus que des fibres musculaires lisses au dessous de la
bifurcation trachéale, fibres lisses qui résistent moins bien aux sutures chirurgicales.
En l’absence de la séreuse et la pauvreté de la vascularisation, ces particularités de la
musculeuse constituent, en fait, des éléments capitaux de solidité dans toutes sutures
œsophagiennes.

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V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le carcinome épidermoide reste la forme histologique la plus fréquente du cancer de


l’œsophage, représente 90% des cas, il intéresse l’œsophage cervical et sus carénaire.
L’adénocarcinome est relativement faible par rapport au carcinome épidermoide,
représente 5 à 10% [1-4]. Néanmoins, il est en nette augmentation durant ces deux
dernières décades, en rapport directe avec la métaplasie intestinale du tiers inférieur de
l’œsophage [1-4].

Il peut prendre la forme infiltrante (31%), la forme bourgeonnante (26%), la forme


ulcérée (22%), voir la forme mixte (11%) [1].

L’extension intraoesophagienne se fait en sous muqueux ou transpariétal où on


distingue le cancer in situ ne dépassant pas la sous muqueuse [1,14], de meilleur
pronostic, pourrait être guéri par radiochimiothérapie [15] et le cancer invasif de
mauvais pronostic. En l’absence de la séreuse, l’extension extraoesophagienne se fait
rapidement, la tumeur va ainsi, infiltrer le tissu périoesophagien puis les viscères
voisins en fonction de son siège. L’extension longitudinale se fait dans les deux sens,
favorisée par la laxité de la sous muqueuse et sa richesse vasculaire et lymphatique,
expliquant l’existence de foyers à distance de la tumeur d’origine, et enfin, circulaire
où le quart de la circonférence est atteint au bout de six mois, c'est-à-dire que la
tumeur va devenir circonférentielle en deux ans.

L’extension lymphatique est précoce, il n’y a pas de corrélation stricte entre


l’envahissement ganglionnaire et le degré de pénétration transpariétale de la tumeur.
L’absence de systématisation du drainage lymphatique fait qu’on peut rencontrer des
gites lymphatiques très éloignés du site tumoral.

Les métastases viscérales sont souvent hépatiques, pulmonaires, osseuses et cérébrales,


leur présence contre indique la chirurgie à visée curatrice.

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VI. DIAGNOSTIC POSITIF

VI.1. CLINIQUE

VI.1.1. Signes fonctionnels : Tous les caractéristiques anatomiques, histologiques et


anatomopathologiques font du cancer de l’œsophage une maladie diagnostiquée au
stade de cancer avancé, voir de maladie métastatique.

Le symptôme majeur du cancer de l’œsophage est la dysphagie qui est classée en


quatre grades.

- Grade 1: Léger accrochage des aliments, cependant, les aliments solides et liquides
passent.
- Grade 2 : Seulement, les aliments semi liquides passent.
- Grade 3 : Seulement les aliments liquides.
- Grade 4 : Impossibilité d’avaler les liquides même la salive (Aphagie).

Des signes digestifs moins importants sont représentés par le hoquet récidivant,
éructation, régurgitation alimentaire, hypersiallorrhée, fétidité de l’haleine qui traduit
la nécrose tumorale.

D’autres signes fonctionnels traduisent l’extension locorégionale de la tumeur et


correspondent à des formes évoluées du cancer. L’odynophagie (déglutition
douloureuse) et la douleur rétro sternale témoignent de l’infiltration de la graisse
médiastinale postérieure, la dysphonie est l’expression d’un envahissement du nerf
récurrent. Les signes respiratoires (pneumopathie chronique, quinte de toux à la
déglutition traduisent la fistule oesotrachéale). Parfois, ils sont secondaires à
l’obstruction totale de la lumière œsophagienne et traduisent la pneumopathie
d’inhalation.

VI.1.2. Signes physiques : L’examen clinique est pauvre et peu contributif.


Néanmoins, il permet de rechercher les signes d’extension de la maladie (ganglion de
Troisier, hépatomégalie métastatique, carcinose péritonéale) et d’évaluer l’état

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physiologique du malade, d’apprécier l’état nutritionnel et les compétences


respiratoires du malade.

En l’absence de traitement, l’évolution se poursuit vers la cachexie, le décès en moins


de deux ans après l’apparition des premiers symptômes. Le décès peut être lié à une
infection broncho pulmonaire par fistule oesotrachéale, à l’hémorragie cataclysmique
par ulcération d’un gros vaisseau ou à la dissémination métastatique.

VI.2. PARACLINIQUES [1, 6,16]

Les examens paracliniques ont pour but de poser le diagnostic de cancer de


l’œsophage et de rechercher les critères de non opérabilité. Ces critères sont
l’existence de métastases ganglionnaires sus claviculaires et/ou cœliaque pour le
cancer thoracique, de métastases viscérales ou ganglionnaires à distance et
l’envahissement d’un organe de voisinage (T4). Le bilan pré thérapeutique comporte :

VI.2.1. Endoscopie haute : Elle permet de voir la tumeur, de la situer par rapport aux
arcades dentaires (1/3 supérieur 20%, 1/3 moyen 50%, 1/3 inférieur 30%), de préciser
les caractères sténosants, franchissable ou non de la tumeur et surtout d’effectuer des
biopsies guidées par la coloration in vivo soit par le bleu de toluidine qui colore les
cellules cancéreuses, soit par le lugol à 5% qui colore le glycogène des cellules
matures.

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD) : Examen capital pour le chirurgien


permet de distinguer le siège sus et sous carénaire du cancer de l’œsophage, élément
important pour l’indication de la voie d’abord chirurgicale. Le TOGD précise
l’étendue de la tumeur en longueur- par rapport à la vertèbre qui mesure 3 cm, la
désaxation de l’œsophage, la présence d’une fistule oesotrachéale et apprécie la
morphologie de l’estomac en vue d’un remplacement œsophagien.

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VI.2.3. Echoendoscopie : Elle explore les différentes couches de la paroi, leur degré
d’infiltration (la musculeuse : T2, l’atmosphère péri œsophagien: T3, Les viscères
voisins : T4 et détecte les adénopathies métastatiques. Ses performances sont limitées
par l’existence d’une sténose.

VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale : Elle recherche d’éventuelles


métastases hépatiques et/ou pulmonaires, détecte les adénopathies médiastinales et
cœliaques.

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte : Elle a pour objectif d’éliminer un cancer des voies
aériennes supérieures synchrones et de confirmer la paralysie récurrentielle en cas de
dysphonie.

VI.2.6. Trachéobronchoscopie : Elle est demandée particulièrement pour les cancers


du 1/3 supérieur de l’œsophage ou l’œsophage sus carénaire.

VI.3. Classification TNM (UICC 2002)

Le scanner thoracoabdominal, l’echoendoscopie, et le PET scan ont une place de choix


dans le bilan préthérapeutique. Ces examens associés permettent de classer les tumeurs
selon la classification TNM et donc de discuter les options thérapeutiques dans le
cadre de réunions multidisciplinaires, mais il faut savoir que seule l’étude de la pièce
d’exérèse permet une classification certaine.

T- Tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur

Tis Carcinome superficiel ou in situ (intra épithélial)

T1 Infiltration de la lamina propria ou la sous muqueuse

T2 Infiltration de la musculeuse

T3 Infiltration de l’adventice

T4 Infiltration des structures de voisinage

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N- Adénopathies régionales

Nx Ganglions non évalués

N0 Absence des ganglions médiastinaux

N1 Présence des ganglions régionaux

- Œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, périoesophagien et


sus claviculaires
- Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions périoesophagien au dessous
ou au dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques
(exceptés les ganglions cœliaques)
- Ganglions cœliaques : toujours cotés M
M1a pour les cancers thoraciques inférieurs

M1b pour les autres

- Ganglions cervicaux
N pour les cancers de l’œsophage cervical
M1a pour les cancers de la partie supérieur de l’œsophage thoracique (de l’entrée
dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires
M1b pour les localisations sous jacentes

M- Métastases à distance

M0 pas de métastases à distance

M1 présence de métastases à distance pour les tumeurs de la partie inférieure de


l’œsophage thoracique

- M1a métastases pour les ganglions cœliaques


- M1b autres métastases

Pour les tumeurs de la partie supérieure de l’œsophage thoracique

- M1a métastases dans les ganglions cervicaux


- M1b autres métastase

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

Pour les tumeurs de la partie moyenne de l’œsophage thoracique

- M1a non applicable


- M1b métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres
métastases à distance.

Stades :

Stade 0 : pTisN0M0

Stade I : pT1N0M0 Stade IIa: pT2-T3N0M0, Stade IIb : pT1-T2N1M0,

Stade III : pT3-T4N1M0

Stade IV : tous T tous N M1, Stade IVa : tous T tout N M1a,

Stade IVb : tous T tous N M1b

Les cancers localisés correspondent donc aux tumeurs non métastatiques classées T1N0
(stade I), T2-T3N0 (Stade IIa), ou T1-T2N1 (Stade IIb). Pour ces cancers localisés, la
résection chirurgicale est de règle chaque fois que l’état général et le bilan
d’opérabilité le permettent.

VII. BILAN D’OPERABILITE [1,2]

La comorbidité liée aux facteurs de risque joue un rôle important dans la gravité du
cancer de l’œsophage. L’évaluation de ces fonctions vitales est un élément capital du
bilan pré thérapeutique.

L’appréciation de l’état nutritionnel est une étape capitale, permet de chiffrer le taux
d’amaigrissement en pourcentage, de calculer l’indice de masse corporelle (IMC) et de
mesurer les paramètres anthropométriques. Sur le plan biologique, il sera demandé un
taux d’hémoglobine, de lymphocyte et d’albumine, rarement la ferritinémie et la
transferrine. La dénutrition est un facteur pronostique péjoratif, les complications
postopératoires sont plus fréquentes et la survie plus courte lorsque l’index nutritionnel
préopératoire est abaissé. La dénutrition est non seulement considérée comme
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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

l’indicateur de l’immunodépression mais elle est le témoin d’un stade avancé de la


maladie.

L’évaluation de la fonction respiratoire est d’abord clinique puis paraclinique par


l’appréciation des volumes courants respiratoires et de la gazométrie. L’insuffisance
respiratoire en particulier obstructive (BCPO) est un facteur qui favorise la survenue
de toutes les complications postopératoires en particulier respiratoire. Le tabagisme
non sevré est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires
postopératoires. La baisse du VEMS, l’hypoxie, la diminution de la capacité vitale et
la baisse de la consommation d’oxygène maximale (VO2max) sont des paramètres
corrélés avec des complications cardio-pulmonaires postopératoires

La cirrhose du foie est un facteur de risque, elle augmente les complications et la


mortalité postopératoires. La cirrhose Child A et B ne sont pas des contre-indications.

Ainsi, les critères de non opérabilité sont une insuffisance respiratoire (VC < 90%,
VEMS <1000 ml/s, PaO2 < 70 mm Hg), un amaigrissement > 20%, un index de
Karnovsky < 80%, une insuffisance cardiaque stade III-IV, une cirrhose hépatique
Child C).

VIII. BILAN DE RESECABILITE [1,2]

Outre les facteurs de comorbidité, le pronostic est également corrélé au stade de


classification TNM de L’UICC. Les critères de non résecabilité sont l’envahissement
trachéo-bronchique avec ou sans fistule oesotrachéale, l’envahissement récurrentiel,
l’adhérence à l’aorte > 80%. La présence d’envahissement ganglionnaire régionale
et/ou de métastases représentent une contre indication opératoire. De même, la
présence d’adénopathies cœliaques ou sus claviculaires pour les cancers de l’œsophage
thoracique a la signification d’une métastase qui contre indique la résection
chirurgicale à visée curatrice.

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

IX. TRAITEMENT

Des progrès récents dans le traitement du cancer de l’œsophage ont fourni une variété
de nouvelles options thérapeutiques pour cette maladie hautement létale. De
différentes alternatives à la résection chirurgicale ont été proposées à savoir la
radiothérapie, la chimiothérapie, les prothèses endoscopiques et le forage au laser.
Cependant, la chirurgie reste le traitement standard des cancers de l’œsophage à la
condition quelle soit complète sans résidus macroscopiques ou microscopiques.
Malgré les progrès de la chirurgie, du traitement adjuvant et de l’anesthésie
réanimation, les cas curables restent modestes et la survie à 5 ans varie de 10 à 40%
(moyenne de 15%).

IX.1. OBJECTIFS

Le traitement du cancer de l’œsophage à pour but de préparer le malade à une exérèse


chirurgicale, il vise à :

- Stopper la dénutrition (arrêter le catabolisme) et corriger l’état nutritionnel si


possible.
- Améliorer les compétences respiratoires.
- Rétablir la fonction de déglutition.
- Supprimer la tumeur en respectant les principes carcinologiques.

IX.2. MOYENS THERAPEUTIQUES

Les moyens thérapeutiques sont scindés en deux groupes, les premiers sont destinés
aux malades, permettent de corriger les conséquences induites par le cancer et qui
rentrent dans le cadre de la préparation du malade à la chirurgie, les seconds sont
dirigés vers la maladie dont le souci est de rétablir la déglutition et de supprimer le
cancer si possible.

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

IX.2.1. Préparation à la chirurgie [2,17] : La préparation respiratoire à la chirurgie


débute avant l’hospitalisation par un sevrage de 6 semaines d’alcool et de tabac. La
kinésithérapie respiratoire qui consiste à apprendre au malade les techniques de
drainage bronchique autonome par expiration lente et forcée, les manœuvres
d’expansion pulmonaire par inspiration maximale soutenue par les techniques de
mobilisation du diaphragme et éventuellement une désinfection broncho-pulmonaire
par une antibiothérapie adaptée.

La préparation nutritionnelle consiste en, une alimentation parentérale assurée par un


cathéter central, voir entérale par une stomie d’alimentation de préférence une
gastrotomie qui en cas de résection œsophagienne ne compromet pas la gastroplastie.
Chez les malades dénutris, la nutrition parentérale totale (NPT) administrée 10 à 21
jours avant l’intervention, réduit la fréquence des complications postopératoires.

IX.2.2. Chimiothérapie [1, 2, 5, 6,15] : La chimiothérapie n’est proposée qu’en


association à la chirurgie ou à la radiothérapie. Il s’agit d’une poly chimiothérapie
centrée sur la cisplatinum. Actuellement, il y a 17 molécules qui ont été évaluées, seuls
cinq d’entre eux sont les plus utilisés (cisplatin, vindesine, mitomycine, fluorouracil,
paclitayel). L’association la plus utilisée est le cisplatinum et le fluorouracil en
perfusion continue. Combinée à la radiothérapie, elle a pour but de rendre résécable
une tumeur d’emblée inextirpable.

IX.2.3. Radiothérapie [1, 5, 6,15] : La radiothérapie est basée sur la radiosensibilité


des cancers malpighiens mais aussi l’adénocarcinome. Le souci de respecter les tissus
voisins implique l’utilisation des photons X grâce à des accélérateurs de 10 à 20 PEV.
Elle peut être utilisée seule ou en association à d’autres méthodes, à visée adjuvantes à
la chirurgie. Elle est contre indiquée en cas d’envahissement des viscères de voisinage
tels que l’aorte et l’arbre trachéo-bronchique en raison du risque de fistulisation.
L’irradiation exclusive à visée curative consiste à délivrée une dose de 55 à 75 gray en
6 à 7 semaines sur un champ intéressant la tumeur et ses chaines de drainage
lymphatique. La réponse complète est appréciée cliniquement sur la disparition de la
dysphagie, endoscopiquement par la fonte tumorale et à l’histologie, l’absence de
reliquats tumoraux. La radiothérapie exclusive palliative a pour but de ralentir

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

l’évolution de la tumeur et de faire régresser la dysphagie et la douleur. Elle doit être


pratiquée à la dose minime de 40 grays en 20 séances ou de 30 grays en 10 séances. Le
taux de réponse apprécié sur la diminution de la dysphagie est de 70 à 80%. Son
développement chez les malades inopérables a permis d’obtenir des données de survie
médiane de 11 mois à 20 mois.

Le traitement combiné qui associe la radiothérapie préopératoire à deux cures de


chimiothérapie (Cisplatine + 5 FU en perfusion continue) a pour but de rendre
résécable une tumeur d’emblée inextirpable. Les doses utilisées varient de 30 à 55
grays délivrés en 10 à 28 jours. La réponse complète au traitement néo adjuvant est un
facteur pronostique important et indépendant.

La radiothérapie postopératoire a pour but de stériliser les lésions résiduelles, la dose


délivrée est de 50 à 55 grays sur un champ incluant le lit tumoral et ses aires
ganglionnaires de drainage lymphatique. Elle permet d’allonger la survie et de
diminuer la fréquence des récidives médiastinales, une chimiothérapie peut lui être
associée dans un but potentialisateur. Actuellement, il n’ya pas de place pour la
chimiothérapie ou la radiothérapie associée isolément à la chirurgie en préopératoire
ou en postopératoire.

IX.2.4. Moyens endoscopiques [1,6]

Les méthodes thérapeutiques endoscopiques peuvent être à visée curatives pour les
formes superficielles du cancer de l’œsophage (m1 ou m2) qui sont en nombre de trois
(la mucosectomie, l’électrocoagulation au plasma à argon et le laser). L’envahissement
en echoendoscopie de la sous muqueuse et de la musculaire est une contre indication
au traitement endoscopique. Dans la majorité des cas, elles sont purement palliatives,
permettent de rétablir la déglutition car 60% des cancers de l’œsophage sont au stade
de tumeurs avancées. Le traitement palliatif inclut :

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

IX.2.4.1. Dilatation endoscopique : Actuellement elle est délaissée car n’améliore


pas la dysphagie et le risque hémorragique et de perforation est élevé.

IX.2.4.2. Laser Yag : Son rôle est d’assurer la perméabilité de la lumière


œsophagienne par destruction photo thermique de la tumeur endo luminale. Il permet
en moyenne de trois séances d’améliorer la dysphagie dans au moins 80% des cas. La
récidive est observée dans 65 à 75% après le traitement initial et peut être traité par de
nouvelles séances au laser. Elle est grevée d’un taux de complications de 8% et
représentée par la perforation, l’hémorragie, la fistule et la sténose cicatricielle.

IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible [6] : Elle constitue actuellement le


traitement palliatif le plus utilisé en raison de son efficacité et de sa simplicité dans sa
mise en place en une seule séance, elle donne de meilleurs résultats fonctionnels en
raison de son plus grand diamètre et de sa plus grande flexibilité. Elle est le plus
souvent réalisée après dilatation endoscopique ou peut se faire suite au forage au laser.
Les prothèses couvertes évitent un envahissement tumoral précoce à travers les mailles
de la prothèse. Les prothèses œsophagiennes expansibles, métalliques et couvertes sont
accompagnées d’un taux de succès proche de 100%, l’amélioration de la dysphagie
est quasi constante. Les fistules oesotrachéale sont leurs meilleures indications. Les
complications précoces (20 à 30%) sont représentées par les pneumopathies
d’inhalation, douleur thoracique, perforation et hémorragie. Les complications à
distance (35-45%) par migration prothétique, obstruction tumorale et l’impaction
alimentaire. La survie moyenne est de 10 à 26 semaines.

IX.2.5. Chirurgie

La résection chirurgicale constitue la pierre angulaire du traitement curatif des cancers


de l’œsophage (T1-3, N0-1) qui n’ont pas de maladie métastatiques (M0). Le taux de
résection varie de 25 à 50%. La chirurgie ne peut s’inscrire que dans une option
curative, la chirurgie palliative est à exclure et ne garde sa place que devant l’absence
des autres moyens palliatifs non chirurgicaux. Dans les stades avancées IIb et III, les
résultats sont décevant de la chirurgie seule, ont nécessité le développement de
traitement complémentaires par radiothérapie et/ou chimiothérapie.

24
N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

IX.2.5.1. Chirurgie curative : La curabilité du cancer de l’œsophage est faible, de


l’ordre de 10%. La résection chirurgicale doit être complète (R0) sans résidus
macroscopiques ou microscopiques qui seront recherchés sur les limites de résection
chirurgicales : recoupe supérieure et inférieure, limites de résection latérales (clearance
latérale). Elle repose sur les principes carcinologiques.

IX.2.5.1.1. Principes carcinologiques [18] : Ils se fondent sur la clearance de tous les
tissus tumoraux, associe à l’oesophagectomie une cellulolymphadénomectomie
médiastinale, cœliaque voir cervicale. L’exérèse type passe dans le plan de l’adventice
aortique, emporte la plèvre médiastine, les ganglions para et rétro trachéaux, para
bronchiques, inter trachéo-bronchiques, para œsophagien et para aortique. Le curage
cœliaque emporte la chaine ganglionnaire du territoire coronaire stomachique et
paracardiale droit et gauche. Au niveau du cou la lymphadénomectomie emporte les
ganglions sus claviculaires et jugulocarotidiens. Le prélèvement d’au moins 15
ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux est recommandé pour l’évaluation
correcte du statut ganglionnaire. Il est aussi recommandé d’utiliser le nombre de
ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prélevés comme facteur
pronostic. L’exérèse doit passer à 8 cm au dessus du pole supérieur de la tumeur. En
cas d’envahissement de la portion cervicale de l’œsophage il est nécessaire d’associer
une pharyngolaryngectomie.

IX.2.5.1.2. Techniques : Pour répondre aux principes carcinologiques, l’exérèse du


cancer de l’œsophage doit impérativement se faire par thoracotomie associée à une
laparotomie. On distingue ainsi :

- Intervention d’Ivor Lewis Santy : Elle consiste en une oesophagectomie


subtotale emportant la petite courbure gastrique avec anastomose intra thoracique
et curage médiastinal et cœliaque. Le rétablissement de la continuité digestive est
assuré par l’estomac (gastroplastie) empruntant le lit œsophagien rarement
l’espace rétro sternal. Elle s’adresse aux cancers de l’œsophage sous carénaire.

25
N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

- Intervention de Nabeya Akiyama : Outre l’oesophagectomie subtotale, cette


intervention permet le curage extensif, prôné par les Japonais, intéressant les
territoires, cœliaque, médiastinal et cervical. Le transplant est gastrique rarement
le colon et l’anastomose est réalisée au cou à quelques centimètres de la bouche
de l’œsophage. Elle est proposée pour les cancers situés au dessus de la carène ou
la crosse de l’aorte.
- Intervention de Sweet : Elle est réalisée par thoracophrénolaparotomie gauche.
Malgré sa simplicité, elle n’est plus utilisée en raison du risque élevé
d’envahissement de la recoupe œsophagienne, d’un curage médiastinal incomplet
et d’un fréquent reflux gastro œsophagien sévère.

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

Ces interventions à thorax ouvert sont accompagnées de complications respiratoires


de l’ordre de 20% qui prolongent le séjour en unité de soins intensifs, de fistule
anastomotique intrathoracique qui parfois pourrait compromettre le pronostic vital
des malades et de chylothorax. Elles sont accompagnées d’une mortalité
postopératoire entre 5 et 10% et la survie à 5 ans varie de 20 à 25% [1, 2, 19,20].
L’avènement de la thoracoscopie et la médiastinoscopie qui offrent plusieurs
avantages, minimisent la morbidité liée à l’oesophagectomie transthoracique, permet
de réaliser une lymphadénomectomie radicale [21].

IX.2.5.2. Chirurgie palliative : Elle a pour objectif de rétablir la déglutition avec ou


sans oesophagectomie, n’a de place que si les autres moyens palliatifs non
chirurgicaux ne sont disponibles.

IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer : Elle consiste en une oesophagectomie sans


thoracotomie, nécessite deux voies d’abord, abdominale et cervicale gauche. La
dissection de l’œsophage thoracique se fait à l’aveugle après agrandissement de
l’orifice hiatale (phrénotomie antérieure). Le curage ganglionnaire est limité ou
inexistant. Elle est associée à un taux élevé de fistules cervicales mais de bon pronostic
et à des résultats significativement meilleurs en termes de complications respiratoires.
La mortalité post opératoire est faible de l’ordre de 2% et la survie à 5 ans est
pratiquement la même que l’oesophagectomie transthoracique dans la plupart des
séries. L’oesophagectomie sans thoracotomie a été proposée pour diminuer le risque
de complications respiratoires et dans une moindre mesure pour supprimer le risque
vital lié à la fistule anastomotique intrathoracique. Elle est certainement une
intervention intéressante pour les malades à risque respiratoire [22].

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28
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IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique : C’est une intervention qui a pour objectif
de rétablir la déglutition en laissant en place l’œsophage tumoral. L’estomac ou le
colon est passé dans le tunnel rétro sternal et l’anastomose œsogastrique ou
œsocolique est réalisée au cou [6].

IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation : Elle peut se pratiquer sous anesthésie


locale, constitue un pis allé devant un malade fatigué présentant un cancer au stade
terminal en aphagie [6].

IX.2.5.3. Retentissement de la chirurgie [17]

La chirurgie de l’œsophage présente un important retentissement pulmonaire,


cardiovasculaire et immunologique. De plus, la réponse inflammatoire secondaire est
très marquée et l’immunodépression profonde.

IX.2.5.3.1. Retentissement pulmonaire : Les voies d’abords abdominale et


thoracoabdominale, les épanchements pleuraux et drainages thoraciques ont un
retentissement majeur sur la mécanique ventillatoire. On constate une réduction des
volumes pulmonaires et une dysfonction diaphragmatique d’importance équivalente
quelque soit le type d’incision. Cette perturbation est majorée par la ventilation
unipulmonaire responsable de mécanismes d’hyper perfusion, et de surdistension qui
vont conduire à l’œdème pulmonaire post opératoire. Celui-ci peut être aggravé par le
curage lymphatique étendu qui diminue les capacités de drainage du poumon. Le
poumon exclu peut présenter des atélectasies de résorption et des perturbations du
rapport ventilation-perfusion. Aussi, la présence du transplant digestif dans le
médiastin postérieur est responsable des pneumopathies infectieuses par inhalation qui
justifie l’aspiration continue de la plastie œsophagienne. Ces constatations justifient
l’importance du contrôle hydroélectrolytique et de la kinésithérapie respir atoire.

IX.2.5.3.2. Retentissement cardiovasculaire : Les dissections médiastinales et


cervicales de l’œsophage s’accompagnent d’une modification du contrôle du rythme
cardiaque par le système nerveux autonome expliquant la fréquence des tachycardies

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

sinusales et des arythmies supraventriculaires post opératoires. La présence d’une


plastie gastrique surtout quant il existe une dilatation par iléus paralytique peut gêner
le retour veineux et diminuer le débit cardiaque en comprimant les cavités droites et
gauches. De plus, il est intéressant de constater que l’anesthésie péridurale thoracique
associant sufentanil et bupivacaine diminue l’activité du système sympathique au
niveau cardiaque et permet ainsi à l’activité parasympathique d’être prédominante.

IX.2.5.3.3. Retentissement immunologique : L’oesophagectomie subtotale diminue


profondément et de façon prolongée l’immunité cellulaire. Les complications
pulmonaires (SDRA) et hémodynamiques semblent corrélées aux médiateurs de
l’inflammation libérés au cours de l’intervention. Ainsi, tous les agents thérapeutiques
qui peuvent atténuer ces dysfonctions sont susceptibles d’améliorer la morbidité de
cette chirurgie. L’anesthésie péridurale peropératoire et les corticoïdes semblent
pouvoir diminuer ces réactions par des propriétés anti inflammatoires systémiques ou
en diminuant l’inflammation neurogène au niveau des tissus lésés.

IX.3. INDICATIONS

La prise en charge thérapeutique du cancer de l’œsophage soulève plusieurs


interrogations à lesquelles il est utile de répondre :

- La prise en charge thérapeutique s’inscrit-elle dans une intention curative ou


palliative ?
- Faut-il associer un traitement néoadjuvant ou adjuvant à la chirurgie ?
- Faut-il ouvrir le thorax ou non ?
- Quelle doit être l’étendue du curage lymphatique ?
Les indications thérapeutiques sont les mêmes pour les cancers épidermoides et
glandulaires malgré leurs différences anatomopathologiques et physiopathologiques.
Elles dépendent du bilan pré thérapeutique qui doit être rigoureux pour définir
l’extension de la tumeur (statut de la maladie) mais également de l’évaluation du
risque opératoire fondé essentiellement sur les compétences respiratoires,
nutritionnelles et hépatique (statut du malade). Les statuts du malade et de la maladie

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

définissent le type de traitement, curatif ou palliatif. En effet, une perte pondérale de


plus de 20%, un score de Karnovsky < 80%, une amputation des volumes courants
respiratoires de 30%, un indice de Tiffeneau < 60%, une PaO2 < 70%, une cirrhose
hépatique, constituent un risque opératoire et par voie de conséquence contre indiquent
la thoracotomie. Dans ce cas là, l’objectif est de rétablir la déglutition par une radio
chimiothérapie palliatif et/ou endoprothèse œsophagienne expansible. Lorsque le bilan
d’extension montre des critères d’inextirpabilité de la tumeur ou un cancer
métastatique, l’indication d’un traitement endoscopique ou radiochimiothérapie est de
mise, voir un by pass gastrique ou colique, lorsque les compétences vitales du malade
le permettent. En cas de cancer compliqué de fistule oeso tracheobronchique, la
prothèse constitue une meilleure indication.

Dans le cadre de la tumeur résécable, que faut-il faire ?

Les indications thérapeutiques vont dépendre du degré d’infiltration transpariétale et


de l’envahissement ganglionnaire. La détermination du stade pré thérapeutique par
echoendoscopie (usTNM) est indispensable à la décision thérapeutique chez les
patients opérables, en cas de tumeurs franchissables et non métastatiques [6].

Les cancers superficiels de l’œsophage (in situ ou Tm1 ou m2), peuvent relever d’un
traitement endoscopique à visée curative, sous réserve d’une évaluation précise,
permettant d’affirmer l’absence de franchissement de la muscularis mucosae et
l’absence d’extension ganglionnaire [1,6]. En effet, les tumeurs T1a (sans
franchissement de la muscularis mucosae) ont un faible risque d’envahissement
ganglionnaire (moins de 4% d’adénopathies méconnues) est peuvent donc être traitées
par mucosectomie, alors que les tumeurs T1b (avec franchissement de la muscularis
mucosae) ont un taux de ganglions envahis de 30 à 60% et doivent faire l’objet d’une
résection chirurgicale [6].

Pour les tumeurs classée T1b, T2 sans atteinte ganglionnaire, une chirurgie curative
seule est de mise [1, 2, 6, 8,9] ; intervention de Lewis Santy pour le cancer de
l’œsophage sous carénaire avec curage ganglionnaire médiastinale et coronaire
stomachique ; intervention d’Akiyama associée au curage des trois champs pour

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

l’œsophage sus carénaire. L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est


nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire (recommandations de l’UICC
1997) [22-24]. L’option non chirurgicale (radiochimiothérapie exclusive) est possible
(27 % de survie à 5 ans dans la série de Herskovic) [5].

Dés que la tumeur dépasse la musculeuse œsophagienne (T3) ou que le bilan


préopératoire fait suspecter un envahissement ganglionnaire, un traitement
néoadjuvant (radiochimiothérapie) suivi d’une chirurgie type R0 doit être discuté
[1,2.6, 15,19].

Pour les tumeurs de l’œsophage sous carénaire, il y a beaucoup de controverse dans


l’approche chirurgicale. Deux options chirurgicales s’opposent, la résection
transhiatale et transthoracique. Les arguments en faveur de la transhiatale est d’éviter
la thoracotomie qui est accompagnée de complications pulmonaires, diminuer la durée
opératoire, l’anastomose cervicale en cas de lâchage est moins fatale. En revanche, la
transthoracique permet, la lymphadénomectomie médiastinale et l’opportunité de faire
le stagging de la maladie avec précision et peut être, amélioré le pronostic. Lorsque
des séries comparatives des deux approches sont pris en compte isolément, il y a une
différence statistiquement significative en terme de survie à 5 ans à la faveur de la
résection transthoracique mais lorsque toutes les études sont incluses, la survie à 5 ans
ainsi que la mortalité ne sont pas significativement élevées (23% vs 21,7%) [25-29].
Pour les cancers cervicaux hauts situés nécessitent une pharyngolaryngectomie
associée à une oesophagectomie totale. Cette intervention très mutilante est
abandonnée presque partout au profit d’une radiochimiothérapie concomitante [6].

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

X. RESULTATS

Les résultats du traitement chirurgical dépendent essentiellement de la présence d’un


envahissement ganglionnaire, du stade de la tumeur. Ils sont fondés sur la mortalité, la
morbidité, le taux de survie, et la récidive locorégionale. Le taux de survie à 5 ans
varie de 72% pour les cancers in situ à 2% pour les stades T3. A priori, après exérèse
complète, les taux de survie à 5 ans sont voisins de 20% après chirurgie seule versus
47% après chirurgie associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante. En présence de
métastases, y compris les ganglions sus claviculaires ou cœliaque, la survie à 5 ans est
nulle. Toutes formes confondues, la survie du cancer de l’œsophage à 5 ans est
inférieure à 10%. La survie globale à 5 ans des cancers de l’œsophage réséqués est de
30% (30-40% pour les résections type R0, et de 0-9% pour les interventions R1 et R2).
Le taux de mortalité ces dernières années est proche de 10% et inférieure à 5% pour
les équipes spécialisées, il est nettement amélioré par les progrès de l’anesthésie
réanimation. La réalisation d’une radiothérapie ou chimiothérapie en préopératoire
augmente la mortalité et la morbidité post opératoire de façon significative par rapport
à la chirurgie seule (12,3% vs 3,6%), cependant la survie sans récidive plus longue
dans le bras radiochimiothérapie. Récemment une étude a montré que la surexpression
de Ki67 et p53 est un facteur prédictif à la réponse à la radiochimiothérapie [30,31].
Cet examen immunohistochimique effectué sur les prélèvements biopsiques de la
tumeur œsophagienne permet de sélectionner les malades au traitement néo adjuvant et
par conséquent diminue le cout et la toxicité liée au traitement ainsi que la morbi-
mortalité. Le taux de complications postopératoires reste de l’ordre de 30%, il s’agit à
parts égales de complications respiratoires et de fistules digestives. Les complications
pulmonaires constituent la cause majeure du décès par insuffisance respiratoire et sont
nettement diminuées par l’analgésie post opératoire péridurale qui facilite la
respiration. Seulement 2% des malades développent une pneumonie par atélectasie qui
prolonge le séjour postopératoire. Les fistules anastomotiques sont plus souvent en
rapport avec des anastomoses cervicales qu’intrathoraciques (12 à 16% vs 4 à 6%).
L’anastomose cervicale est accompagnée d’un haut risque de lâchage que

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

l’anastomose intrathoracique mais le risque de mortalité est élevée à cause de la


médiastinite. En revanche, la paralysie récurrentielle et le chylothorax sont rares (2%),
sont secondaire à la résection œsophagienne transthoracique.

XI. PRONOSTIC [3,30, 31]

Depuis les travaux des Japonais dans les années 80, qui privilégient la dissection
lymphatique des trois champs, cervical, médiastinal, et cœliaque dans la chirurgie
d’exérèse de l’œsophage, la survie à 5 ans s’est nettement améliorée et l’incidence des
récidives du cancer de l’œsophage a été réduite de façon significative. Cependant,
l’efficacité de ce traitement reste controversée et n’est pas partagée par les chirurgiens
occidentaux qui limitent l’étendue de la lymphadénomectomie afin d’obtenir un taux
bas de mortalité et de morbidité postopératoire.
La survie globale à 5 ans des cancers de l’œsophage réséqués est de 30% (22 à 34%).
Elle varie de 34 à 41% pour la chirurgie complète (dite R0 sans résidu macroscopique
et microscopique) et de 0 à 9% pour les résections incomplètes « R1 ou R2 ». En
dehors du critère de chirurgie complète et incomplète, les principaux facteurs
pronostiques sont l’infiltration transmurale, les ganglions métastatiques, le degré de
différenciation de la tumeur. Lorsque l’extension tumorale est limitée à la sous
muqueuse, la survie à 5 ans est estimée de 50 à 70%, à la musculeuse (30 à 35%). Le
taux de survie varie selon l’envahissement ganglionnaire (N0 : 44 à 63% versus N+ : 9
à 27%). Quelque soit le stade, le pronostic est défavorable lorsque la clearance
ganglionnaire (le nombre de ganglions positifs sur le nombre de ganglions prélevés)
est supérieur à 5 qui est considéré comme hautement corrélé avec la récurrence du
cancer de l’œsophage. La survie à 5 ans est inversement proportionnelle au nombre de
ganglions atteints (48% chez les malades avec 1 à 3 ganglions positifs et 15% lorsque
le nombre de ganglions atteints dépasse le nombre de 4. En cas de réponse complète
clinique et endoscopique après radiochimiothérapie préopératoire la réponse complète
au traitement néoadjuvant est un facteur pronostique et indépendant. La survie des
tumeurs en réponse complète réséquées est de l’ordre de 50 à 60% à 5 ans.

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XII. CONCLUSIONS

L’incidence du cancer de l’œsophage est en nette augmentation particulièrement


l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé à la maladie du reflux
gastrooesophagien. La prise en charge du cancer de l’œsophage exige un bilan
préthérapeutique rigoureux pour définir le statut du cancer mais également évaluer le
risque opératoire afin de sélectionner les malades et adapter une stratégie
thérapeutique en fonction du stagging du cancer et du statut du malade. Plus de 60%
des malades ne peuvent bénéficier d’un traitement radical car le diagnostic est fait au
stade de tumeurs localement avancées ou de maladie métastatique. Le traitement
palliatif pour ces malades doit être adapté en fonction du statut du malade. La
chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des malades potentiellement curable
mais l’approche sur l’étendue de la lymphadénomectomie reste controversée. Il s’agit
cependant d’une chirurgie au taux de mortalité élevé qui nécessite une prise en charge
étroite entre réanimateur et chirurgien afin de traiter les complications et d’avoir un
taux mortalité postopératoire inférieur à 10% voir de 5%. La radiochimiothérapie
néoadjuvante ne peut être recommandée de routine, elle est indiquée pour les tumeurs
localement avancée, et parfois la radiochimiothérapie constitue une alternative à la
chirurgie pour les malades non opérables. La survie globale à 5 ans reste faible
(moins de 10%). Il est clair que des mesures de santé publiques doivent converger vers
la réduction de l’incidence du cancer de l’œsophage et la précocité du diagnostic au
stade précoce de la maladie. Au même moment, des efforts doivent être consentis pour
améliorer le traitement locorégional et systémique.

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N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

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