Top of Form

10394751 OP

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Formulir Registrasi Wajib Pajak Orang Pribadi

Identitas Umum

II -
Nomor Aplikasi : I - 3254206
1952497
Tgl Registrasi : 28 Februari 2011 Tgl Persetujuan :
KPP Terdaftar : PRATAMA PONTIANAK Kode KPP :
701
Status sebagai PKP (Pengusaha Kena Pajak) : Bukan PKP

1
Titel/Gelar :
.
2
Nama Wajib Pajak (lengkap) : ANDRIYANTO
.
3
Nama Wajib Pajak (sesuai KTP) : ANDRIYANTO
.
4
Alamat Tempat Kedudukan/Tinggal
.
Jalan : GG. CEMPAKA PUTIH
:
Kode
RT / RW : 010 / 06 7812
Pos
9
Kode Wilayah : 6112070003
Kelurahan/Kecamatan : ARANG LIMBUNG/SUNGAI RAYA
Kota/Kabupaten : KUBU RAYA
Propinsi : KALIMANTAN BARAT
5
Usaha/Pekerjaan Bebas
.
Status Usaha : Tunggal
NPWP Pusat/Domisili/Pasangan :
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas : DAGANG BAN MOTOR BEKAS
Kode Jenis Usaha : (diisi oleh petugas)
Alamat tempat usaha kegiatan
Jalan : GG. CEMPAKA PUTIH
:
Kode
RT / RW : 010 / 06 7812
Pos
9
Kode Wilayah : 6112070003
Kelurahan/Kecamatan : ARANG LIMBUNG/SUNGAI RAYA
Kota/Kabupaten : KUBU RAYA
Propinsi : KALIMANTAN BARAT

6
Kewajiban Pajak (diisi oleh petugas) PPh PPh
. : PPh Pasal 25 Pasal Pasal
29 23

PPh Pasal 4(2)

PPh PPh
Pasal Pasal
 21 26

PPh
PPh Pasal 15
Pasal 22

Korespondensi

7. Alamat Korespondensi
Jalan : GG. CEMPAKA PUTIH
RT / RW : 010 / 06 Kode Pos : 78129
Kode Wilayah : 6112070003
Kelurahan/Kecamatan : ARANG LIMBUNG/SUNGAI RAYA
Kota/Kabupaten : KUBU RAYA
Propinsi : KALIMANTAN BARAT
8. Telepon/Faksimile dan E-mail
No. Telepon : 0561-793672 No. Faksimile :-
No. Handphone :- PO BOX :
E-mail : FEBRA_ONE@YAHOO.COM

Wajib Pajak Orang Pribadi

9. Tempat/Tanggal lahir : T. SUAK - 12/03/1987 (HH/BB/TTTT)

10
Kartu Pengenal : 8435/12/01/01/2008 - KTP
.
11
Kebangsaan : INDONESIA
.
12
Merk Dagang/Usaha :
.

Permohonan :
1 Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) Ya Tidak
.

2
Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP Ya Tidak
.
3
Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP (Pengusaha Kena Pajak) Ya Tidak
.

Pernyataan :
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar dan lengkap.

_____________________, tanggal________________

Pengusul Pemohon
_______________________________ _______________________________
Nama Jelas Nama Jelas
Bottom of Form