ENCUESTA DE SALUD • Enfermedades

DE LA COMUNIDAD: Sistémicas:

Artritis:____
• Antecedentes Diábetes:___
Patológicos: Hiperlipidemias:__

Alergias: • Enfermedades
- Medicamentos:________ Cardíacas:
- Otros:_______________
Dengue:___ Angina:____
Hepatitis:___ Arritmias:____
HTA:____
• Enfermedades Otros:_____________
Gastro-intestinales:

Gastritis:___ • Enfermedades SNC:

Ulcera Gástrica:___
Parasitosis:___ ACV:____
Trombosis:____
• Enfermedades Migraña:____
Parálisis Facial:____
Respiratorias: Otros:___________________
________________________
Asma:___ ___________
EPOC:___
Enfisema:___
Otros:___________________ • Control Ginecológico:
_____________
Citología:_________________
______________
• Enfermedades
Odontológicas: • Control Urológico:
Caries:____
Examen Prostático:
Gingivitis:____
Aftas:____
Antígeno. P:____
Otros:___________________
Tacto rectal:_____
________________________
• Cáncer:_________________
• Enfermedades de la ________________________
Piel: _____

Micosis: ____
Escabiosis: ____
• Hábitos:
Otros:___________________
________________________ Tabáquicos:_______________
Alcoholicos:_______________
• Dolores Crónicos:
Alimentación:
____________________ 1 vez al dia: ____
____________________ 2------------: ____
____________________ 3:-----------: ____
____________________ Más:____
 Caracteristicas:____________
________________________.
Especifique Patología y tratamiento con nombre, edad y C.I
del paciente:

1.- Nombre:________________________
C.I:______________________
Edad:________
Patología:________________________
Tratamiento:_______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Fuma? : ________ Cuantos cigarrillos por día: ______
Consume bebidas alcoholicas? : _____ Con que frecuencia? :_________

2.- Nombre:________________________
C.I:______________________
Edad:________
Patología:________________________
Tratamiento:_______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Fuma? : ________ Cuantos cigarrillos por día: ______
Consume bebidas alcoholicas? : _____ Con que frecuencia? :_________

3.- Nombre:________________________
C.I:______________________
Edad:________
Patología:________________________
Tratamiento:_______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Fuma? : ________ Cuantos cigarrillos por día: ______
Consume bebidas alcoholicas? : _____ Con que frecuencia? :_________

4.- Nombre:________________________
C.I:______________________
Edad:________
Patología:________________________
Tratamiento:_______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Fuma? : ________ Cuantos cigarrillos por día: ______

Consume bebidas alcoholicas? : _____ Con que frecuencia? :_________

Entrevista realizada por:

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C.I: __________________________
Aldea y Grupo:
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