INSCRIÇÃO DE ESTUDANTE ESPECIAL

DADOS PESSOAIS
RA Nome

Samuel Henrique Dias de Souza

RG / RNE N° Estado expedidor CPF

24368060-0 SP 31146633890
Sexo Estado civil Tipo de aluno

Masculino Solteiro 1 - Portador de diploma

DADOS DE FILIAÇÃO
Nome da Mãe Nome do Pai

Elza Dias de Souza Marco Antônia de Souza

DADOS DE NASCIMENTO
Data de nascimento Cidade Estado

18/01/1984
Nacionalidade Naturalizado

Brasileiro
ÚLTIMA FORMAÇÃO ACADÊMICA
Nome da instituição

Universidade Tecnológica Federal do Paraná

Curso Nível

Tecnologia em Gerenciamento Ambiental Graduação

Ano conclusão Cidade

03/2010 Campo mourão

Estado País

PR Brasil
ENDEREÇO ATUAL
Endereço (Rua, Avenida, Logradouro) Número

Firmino Joaquim Lima 70

Complemento Bairro

Chác. Julieta Cristina

CEP Telefone

12900000 (55) (11) 40314626

ENDEREÇO PERMANENTE
Endereço (Rua, Avenida, Logradouro) Número

Firmino Joaquim Lima 70

Complemento Bairro CEP

Chác. Julieta Cristina 12900000

Cidade Estado País

Bragança Paulista SP Brasil

Telefone E-mail

(55) (11) 40314626 samueldyaz@gmail.com

INFORMAÇÃO AO CANDIDATO:
A Inscrição somente será aceita mediante autorização do Coordenador Geral da CPG responsável pela disciplina. (Ver página
seguinte.)

Data Assinatura - Aluno (a) Recebido por

 INSCRIÇÃO DE ESTUDANTE ESPECIAL

DADOS PESSOAIS
Nome

Samuel Henrique Dias de Souza

Inscrição em disciplina(s) de

Pós-Graduação
DISCIPLINA(S) DE INTERESSE E APROVAÇÃO(ÕES)
Código Turma Nome

GA239 A Geociências e Meio Ambiente

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

GA235 A Geotecnologias Aplicadas ao Estudo de Re

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

CT002 A Ciência, Tecnologia e Sociedade

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

INFORMAÇÃO AO COORDENADOR:
Tipos de autorização:
4 - Viola vagas;
8 - Inscrição autorizada;
9 - Dispensado de apresentação de curso superior (para disciplinas de Pós-Graduação).
As rasuras deverão ser ressalvadas.
As quadrículas das autorizações não preenchidas deverão ser inutilizadas.
A autorização da inscrição implica que o estudante possua pré-requisito(s) para cursar a(s) disciplina(s) solicitada(s).

Data Assinatura - Aluno (a)