Introducción

El presente trabajo se refiere a las intervenciones de tórax, más precisamente a

una cirugía denominada Lobectomía Subtotal combinada: Lóbulos medio e
inferior derechos, ya sea por la identificación de una condición o anomalía
pulmonar que requerirá de una extirpación quirúrgica.
Esta se realiza a través de una incisión llamada Toracotomia postero lateral
que permite llevar a cabo múltiples procedimientos como resecciones
pulmonares, broncoplastias entre otras. Para llevar a cabo esta como tantas
otras cirugías es muy necesario explicar detalladamente las funciones que
deberán cumplir cada uno de los integrantes del quirófano, desde las
responsabilidades del cirujano, la instrumentadora, instrumentadora circulante y
el técnico de anestesia, así como también el equipamiento del quirófano, los
materiales, el instrumental especifico para la cirugía, el instrumental especial y
los tiempos prequirúrgicos, intraquirurgicos y posquirúrgicos.
Como toda cirugía se debe tener en cuenta las complicaciones de ésta,
síntomas que pueda llegar a obtener luego de la cirugía; por lo cual se contara
con los cuidados que debe dársele al paciente en su estadía en el hospital y las
indicaciones precisas acerca de cómo se debe cuidar la herida una vez dado
de alta hasta su próxima consulta medica.

1
 Anatomía

El tórax es el segmento superior del tronco. Limita en su extremo superior con

el cuello, del que se separa con una línea que pasa por la horquilla esternal, la
clavícula, la articulación acromio clavicular y la apófisis transversa de la 7ma
vértebra cervical.
El límite inferior hacia el abdomen se extiende desde el xifoides a la apófisis
espinosa de la 12ª vértebra dorsal. El piso esta sellado por el diafragma.
La estructura ósea esta constituida por las costillas, el esternon y las vértebras
dorsales.
Las costillas son doce de cada lado: las siete primeras estas unidas al esternon
y se las denomina verdaderas o esternales. Las 8a, 9ª, y 10ª se ensamblan al
esternon a través de un arco costal. Las 11ª y 12ª no tienen contacto con el
esternon y se llaman flotantes.
Las costillas presentan una cabeza, un cuerpo y un extremo anterior. Se
articulan por la cabeza con el apófisis transversa de las vértebras dorsales.
La primera costilla es mas corta y ancha. En su casa superior, cerca de la
cabeza, se encuentra el tubérculo de Lisfranc, sobre el que se fija el escaleno
anterior que forma un canal anterior por el que pasa la vena subclavia y un
canal posterior ocupado por la arteria subclavia.
El esternon se compone de un mango o manubrio, un cuerpo y el apéndice
xifoides. En ambos lados se articulan las siete primeras costillas y en una sola
articulación la 8ª, 9ª y 10ª.

2
 Paredes musculares del tórax

 Dos grupos musculares Superficial

Profundos

 En el superficial se diferencian dos paredes:

o Pared anterior y lateral

-El pectoral mayor se inserta en la clavícula, en la cara anterior del esternon y

en el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen.
-El pectoral menor se encuentra cubierto por el pectoral mayor.
Se inserta en el apófisis coracoides del omoplato y en la 3°, 4° y 5° costilla.
Forma parte del borde anterior de la axila.
-El serrato mayor constituye la pared lateral del tórax.

o Pared posterior

-El dorsal ancho cubre la parte inferior del dorso. Se inserta en el apófisis
espinosa de las últimas 6 vértebras, dorsales, 5 lumbares, cresta sacra y 4
últimas costillas.
-El trapecio se inserta en las vértebras dorsales y la 7° cervical, luego hacia
arriba y adelante para fijarse en la clavícula, acromion y el omoplato.
-El romboides esta situado entre la columna vertebral y el omoplato, recubre
el serrato mayor y al pectoral menor.

3
  En los planos Profundos

Corresponde a los músculos intercostales.

o Intercostal externo, en forma oblicua hacia abajo, desde atrás hacia

delante y se fija en el canal costal de la costilla superior.
o Intercostal medio, fibras oblicuas se extienden de adelante hacia
atrás y abajo.
o Intercostales internos, misma dirección que el intercostal medio, al
que se unen en su recorrido.
o Serrato anterior.

Intercostales internos: son 11 pares que se encuentran fácilmente en los

espacios intercostales, en la caraIntercostales internos: son 11 pares que se
encuentran fácilmente en los espacios intercostales, en la cara posterior de
cada costilla, Sus fibras están desde el esternón hasta el ángulo de las
costillas, son músculos accesorios de la espiración normal. Acción: Son más
activos durante la espiración. Aproximan las costillas adyacentes durante la
espiración forzada, con lo que disminuyen los diámetros antero-posterior y
laterales del tórax; vuelven la caja torácica más rígida durante el proceso de
respiración. Son inervados principalmente por los nervios intercostales.

4
Intercostales externos: Tienen funciones y forma muy similares a los
anteriores, también son 11 pares, se encuentran encima de los intercostales
internos, son músculos accesorios de el proceso de respiración, más
específicamente en la inspiración; Su origen se da en el borde inferior de la
costilla superior y se inserta en el borde superior de la costilla inferior. Acción:
Son más activos durante la inspiración Elevan las costillas durante la
inspiración aumentando el diámetro de la cavidad torácica, durante la
inspiración vuelven mas rígida la cara costal. Se encuentran inervados por los
nervios intercostales.

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 Elevadores de las costillas largos y breves: Encontramos12 pares,
discurren desde los procesos transversos de C7 a T11 a los ángulos de las
costillas hacia abajo, como su nombre lo indica su función es elevar las
costillas para facilitar el proceso de la respiración, específicamente en el
momento de la inspiración. Se encuentran inervados por ramas dorsales de los
nervios espinales, de C8 a T11.

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Músculos subcostales: Son 10 pares que discurren entre las superficies
internas de las costillas, cerca a sus ángulos; hacen parte de los músculos de
la respiración, la contracción de ellos ayuda a los elevadores de las costillas a
cumplir su función; se encuentran inervados principalmente por los nervios
intercostales.

SERRATOS:

Músculo serrato anterior: Se encuentra situado en la cara superior lateral

del tórax, tiene una forma similar a la de los dedos de la mano, Se origina con
nueve digitaciones en las nueve costillas superiores y se inserta en el borde
medial de la escápula.

7
Tiene tres orígenes que son:
· Porción superior: costillas I y II
· Porción media: costillas II a IV
· Porción inferior: costillas V a IX

Tiene tres inserciones que son:

· Porción superior: ángulo superior de la escápula.
· Porción media: borde medial de la escápula.
· Porción inferior: ángulo inferior de la escápula.

Su inervación proviene del plexo braquial, Se encuentra irrigado por la arteria

torácica lateral. Algunas de sus funciones son Rotación de la escápula,
Inspiración, tracción hacia delante de la escápula y fijación a la pared torácica.

Músculo serrato posterior: Tiene una porción superior y otra inferior. La

porción inferior discurre desde los procesos espinosos de las dos últimas
vértebras torácicas y las tres primeras lumbares al borde inferior de las cuatro
últimas costillas. La porción superior discurre desde los procesos espinosos de
la séptima vértebra cervical y las primeras tres torácicas y se inserta
lateralmente al ángulo de la 2, 3, 4 y 5 costillas. La porción inferior de este
músculo lleva las costillas hacia abajo y atrás, y la porción superior las eleva.

8
La porción inferior esta inervada por los ramos ventrales de T9 a T12 y la
porción superior inervada del segundo al quinto nervio intercostal.

Músculo transverso torácico: Este músculo inicia en el proceso xifoides, los

cartílagos costales de la cuarta a la séptima costilla, hasta la parte posterior de
la segunda a la sexta costilla. Este músculo deprime las costillas superiores y
ayuda en la espiración forzada. Se encuentra inervado por los nervios
intercostales.

Anatomía de pulmón

El pulmón es un órgano par esponjoso y ligero situado en el tórax, que

constituye el aparato principal del aparato respiratorio. En los dos pulmones,

9
extraordinariamente elásticos, radican los mecanismos fundamentales con que
cuenta el organismo para inspirar aire, del cual extrae el oxigeno, que oxigena
el sistema sanguíneo arterial, y para exhalar el dióxido de carbono contenido
en el sistema venoso. Los pulmones comprenden varios lóbulos de superficie
lisa y brillante: tres en el pulmón derecho, superior, medio e inferior y dos en el
izquierdo, superior e inferior, el superior tiene dos segmentos anteriores
llamados lingulares. Los segmentos broncos pulmonares son subdivisiones de
los lóbulos y funcionan como unidades. No existe una división exacta, los
límites entre ellos están entrelazados por tejido conjuntivo que les proporciona
el armazón para la sustentación del lóbulo. Cada uno tiene su propio bronquio,
su arteria y vena. Cada pulmón posee una cubierta serosa externa, una capa
subserosa de tejido areolar y el parénquima. La cubierta serosa corresponde a
la pleura visceral, fina; el tejido areolar subseroso contiene gran número de
fibras elásticas y reviste toda la superficie del órgano. El parénquima esta
constituido por lobulillos secundarios que se dividen en lobulillos primarios,
cada uno de los cuales comprendes vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y un
conducto alveolar que se comunica con los espacios aéreos. El color de los
pulmones. Las arterias bronquiales aportan sangre con sustancias nutritivas
para los pulmones y se originan en la cara anterior de la aorta torácica o en las
arterias intercostales aorticas. La vena bronquial se forma en la raíz del
pulmón. La mayoría de la sangre transportada por las arterias bronquiales es
drenada por las venas pulmonares, que son las únicas venas del organismo
que transportan sangre oxigenada. Las venas pulmonares se originan a partir
de las redes de capilares de los lobulillos pulmonares y de las últimas
divisiones bronquiales. Estas ramificaciones convergen hacia el hilio pulmonar
en número de cuatro, dos troncos paralelos al bronquio derecho y otros dos
paralelos al bronquio izquierdo. Son venas voluminosas, cortas y carecen de
válvulas. A través de ellas, la sangre oxigenada procedente del pulmón es
transportada hasta el corazón, desembocando en la porción superior de la
aurícula izquierda. Esta sangre llega al corazón luego de ser oxigenada
mediante el proceso de hematosis que se lleva a cabo por medio de la barrera
hemato-alveolar en el pulmón. A continuación, desde la aurícula izquierda, la
sangre pasa al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral y, saliendo del
mismo por la válvula aórtica, se introduce en la arteria aorta para así ser
distribuida al resto del cuerpo.

10
 Vena y arterias pulmonares.

Uno de los bronquios principales va hasta el pulmón derecho, y el otro, al

izquierdo. Dentro de los pulmones, los bronquios principales se dividen en
bronquios más pequeños y luego en conductos aún más pequeños llamados
bronquiolos. Los bronquiolos terminan en sacos de aire diminutos llamados
alvéolos.

11
 ARMADO DE QUIROFANO

En el equipo humano dedicado a la atención quirúrgica esta formado por el

cirujano, el anestesiólogo, instrumentadora, e instrumentadora circulante.

 Cirujano

Durante la cirugía el cirujano es la persona que finalmente guía el flujo y

alcance de las actividades efectuadas en la sala de operaciones. El cirujano
opera bajo las normas prescriptas por el hospital en que trabaja y es
matriculado bajo las leyes de ejercicio medico de su estado.

12
  Instrumentadora

La instrumentadora debe conocer y estar preparada para colaborar en todos

los pasos quirúrgicos de las intervenciones a realizar. Con la instrumentadora
circulante preparará todo el equipo, material, accesorios, etc. necesarios en la
sesión quirúrgica, teniendo en cuenta, las necesidades específicas de cada
intervención y de cada cirujano, comprobando que el quirófano está en
condiciones.
Realizará con anterioridad su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con
la ayuda de la instrumentadora circulante, con ropas estériles y poniéndose los
guantes. A continuación montará la mesa general del instrumental y la mesa
auxiliar con los instrumentos necesarios. Una vez que el resto del equipo
quirúrgico haya realizado el lavado de manos entregará a este las batas y los
guantes. Colaborará en el montaje del campo quirúrgico. Entregará el material
solicitado por los cirujanos y/o ayudantes. Conservará en todo momento las
mesas limpias y ordenadas, evitará que en el campo quirúrgico existan
materiales no útiles, tomará muestras intraoperatorias y las pasará al volante.
Llevará un control riguroso de las gasas o compresas que se utilicen en el
campo quirúrgico.

13
Una vez finalizada la intervención colaborará en la colocación del apósito
quirúrgico, retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y
punzantes. Una vez que el instrumental esté limpio lo colocará en el orden
establecido en la caja quirúrgica, preparándolo para su envío a esterilización,
firmando en la caja con su nombre o clave. Colaborará con el resto del equipo
en dejar la sala perfectamente preparada.

 Instrumentadora circulante

Es una de las encargadas de supervisar que el quirófano esté limpio y

ordenado. Conjuntamente con la segunda instrumentadora preparará el
material quirúrgico. Recibirá al paciente identificándose e identificándolo,
mitigando en lo posible su ansiedad y temor. Se encargará del correcto traslado
del paciente a la camilla quirúrgica. Supervisará y controlará que el paciente
llega al quirófano en las condiciones higiénicas demandadas. En el caso de no
existir enfermero de anestesia colaborará en el desarrollo de la preparación del
paciente.

Así mismo vestirá a la instrumentadora, una vez este se haya lavado

quirúrgicamente. Abrirá los paquetes quirúrgicos. Ofrecerá los guantes y
ayudara a vestir la mesa auxiliar. Realizará el pintado con antiséptico de la
zona a intervenir. Conectará diversos equipos eléctricos y de monitorización.
Entregará al instrumentista cualquier caja o material demandado, recibiendo y
cursando cualquier muestra intraoperatoria que se le entregue.Al final de la
intervención comprobará que el paciente está preparado para el traslado junto
con la documentación clínica propia. Colaborará en la recogida de material e
instrumental utilizado en la intervención reponiendo el quirófano, para
intervenciones siguientes. En caso de no existir técnico de anestesia será la
encargada de recoger los fármacos y el material utilizado por el anestesista.

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  Anestesiólogo

El anestesiólogo es un medico que esta especialmente formado para

administrar agentes anestésicos al paciente quirúrgico. También es
responsable del monitoreo meticuloso y el ajuste del estado fisiológico del
paciente durante la cirugía. El anestesiólogo esta formado para prestar un
cuidado inmediato durante una crisis fisiológica.

 Auxiliar de anestesia

Es la encargada de preparar el material de anestesia, supervisará, comprobará

y si fuese necesario repondrá todo el material que fuese necesario para la
intervención. Tomará del almacén de anestesia los fármacos necesarios
anotándolo en el libro de registro correspondiente. Recibirá al paciente en el
quirófano, procediendo, en caso de no ser portador, a instaurar una vía
endovenosa, con la fluidoterapia al caso y la premedicación prescrita.
Procederá al registro de las constantes y a la administración de la medicación
indicada por el anestesista. Colaborará en las maniobras anestésicas
intraoperatorias siempre que se le solicite así como en el despertar del
paciente. Anotará el tipo y cantidad de drogas en el registro del paciente y en el
de quirófano. Colaborará en el traslado del paciente desde la mesa a la camilla
y desde el quirófano a la sala de despertar, reanimación o UCI. Repondrá y
preparará todo el material que se necesite para la siguiente intervención.

 Material quirúrgico

Podemos considerar Material quirúrgico todos aquellos elementos materiales

que intervienen en la realización de una intervención quirúrgica.

o Mesa de operaciones

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o Mesa de Finochietto
o Mesas auxiliares
o Dispositivos de Iluminación
o Equipos de anestesia
o Instrumental quirúrgico
o Suturas
o Electrocauterio

 Materiales quirúrgicos fungibles

Serían todos aquellos destinados a un único uso.

A efectos prácticos clasificaremos este material en distintos grupos:

o Material de hemostasia
o Material de sutura
o Material de refuerzo
o Piezas de mano de Aparataje de Cirugía
o Dispositivos de aspiración y / o lavado – aspiración
o Material de protección
o Lencería estéril.

16
 Técnica quirúrgica

 Toracotomias

En la lobectomía se realiza un procedimiento quirúrgico llamado toracotomía

(incisión quirúrgica del tórax).
Existen diferentes clases de toracotomías según la ubicación de la entrada
quirúrgica y de la extensión del pulmón que se extirpa. Por lo general, durante
una lobectomía la incisión se realiza a nivel del lóbulo afectado.
Se las puede clasificar en:

o Toracotomias puras: no sobrepasan los límites del tórax.

o Toracotomias ampliadas: son las que superan los límites del tórax.
o Toracotomias mínimas: son las vías por donde se realiza la cirugía
toracoendoscopia asistida por video.
o Toracotomias amplias: están previstas para efectuar maniobras
mayores endotoracicas.

 Tipos de toracotomias:

o Toracotomia posterolateral (tpl)

o Toracotomia antero lateral
o Toracotomia axilar vertical (TAVA)

Los músculos de incidencia en las toracotomias son: dorsal ancho, trapecio,

serrato mayor, romboides mayor, intercostal interno.

Toracotomia postero lateral (TPL)

También se denomina toracotomia universal. Permite llevar a cabo múltiples

procedimientos como resecciones pulmonares, decorticaciones,
traqueoplastias, broncoplastias, cirugía del esófago, cirugía del mediastino,
reparación de hernia diafragmatica, algunas operaciones cardiacas, etc.
En las resecciones pulmonares es importante destacar que la anestesia se
debe colocar con el paciente en decúbito dorsal, para someterlo a
intubación orotraqueal con tubo de doble luz lo que permite la ventilación
unipulmonar hacia el pulmón del hemitorax no intervenido durante todo el
procedimiento.
Esta maniobra es indispensable para mantener colapsado el pulmón del
hemitorax a operar, lo que permite tener una visualización de la cavidad
torácica. Una vez efectuada la anestesia se ubica el paciente en la posición
correspondiente a la vía de abordaje seleccionada.

17
 Instrumental especifico

Caja de tórax

o 2 pinzas porta hisopos.

o 1 pote para antiséptico.
o 4 Pinzas Backhaus (primer campo)
o 4 Pinzas Doyen (segundo campo)
o 1 Separador intercostal de Finochietto.
o 1 Aproximador de Bailey.
o 1 Separador de Balfour.
o 3 Valvas Doyen (larga, mediana, corta)
o 3 Valvas maleables (ancha, mediana, angosta)
o 2 Pinzas disección (larga y corta)
o 2 Pinzas dientecillos Brown (larga y mediana)
o 1 Pinza Rusa (larga)
o 1 Pinza diente de ratón (corta)
o 2 Tijeras Metzembaum (mediana y larga)
o 1 Tijera Mayo
o 6 Pinzas Kocher (3 rectas y 3 curvas)
o 8 Pinzas Crile (4 rectas y 4 curvas)
o 8 Pinzas Ventola (2 medianas y 6 largas)
o 2 Pinzas Foester (1 recta y 1 curva)
o 4 Pinzas Allis (2 largas y 2 cortas)
o 4 Pinzas Dubai (largas)
o 1 Pinza Gregoire (larga)
o 2 Pasahilos Finochietto (1 largo y 1 mediano)
o 4 Portaagujas Mayo Hegar (2 largos y 2 medianos)
o 1 Clamp Glover
o 1 Clamp Satinsky
o 1 Clamp DeBakey angulado de 45°
o 1 Clamp DeBekey recto
o 1Cizalla doble articulación de Liston
o 1 Gubia doble articulación de Liston
o 1 Gubia doble articulación de Stille
o 1 Legra Farabeuf curva
o 1 Legra de Semb
o 2 Legras Doyen (derecha e izquierda)
o 1 Alice para alambre
o 1 Escoplo para esternon Lebsche
o 1 Martillo
o 2 Mangos de bisturí Nº 4 (1 largo y 1 corto)
o 1 Mango de bisturí N°7

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 Instrumental especial

Aproximador de Bailey
(Aproxima las costillas para suturar)

Separador intercostal de Finochietto

(Aproxima las costillas)

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Materiales

o Electrocauterio
o Aspiración con cánula
o Hojas de bisturí Nº 23 o 24
o Bol grande con solución fisiológica
o Jeringa Bonneau
o Lino 40
o Sutura absorbible multifilamento, calibre 1 con aguja redonda ½ circulo
de 40 mm.
o Sutura absorbible multifilamento, calibre 0 con aguja redonda ½ circulo
de 35 Mm.
o Sutura absorbible multifilamento2-0 o 3-0 con aguja redonda ½ circulo
de 35 Mm.
o Nylon monofilamento 2-0 o 3-0 con aguja recta lanceolada
o Aguja triangular ½ circulo de 35 Mm.
o Tubos de drenaje K-227 y K-225
o Frascos bitubulados.

Posición del paciente

Una vez colocada la anestesia, la posición del paciente se ubica en

decúbito lateral opuesto, con el miembro inferior que conecta con la mesa
de operaciones flexionando y el extendido. Ambas piernas se deben
separar con una almohada o similar para no causar lesiones de decúbito.
Los miembros superiores se dirigen hacia adelante en forma perpendicular,
se apoyan en una tabla apoyabrazos y se sujetan para evitar su
desplazamiento.
La cadera se fija con tela adhesiva, en forma de cincha, a la mesa de
operaciones pasando por un punto equidistante entre el trocánter mayor y el
reborde coxal. Se coloca un rollo debajo de la axila en forma perpendicular
para ampliar el espacio intercostal a incidir. A fin de de prevenir la rotación
del tronco se colocan dos bretes, uno anterior y otro posterior, cuidando
situarlos lo mas cefálicos posibles. La plancha del electrocauterio se ubica
debajo del punto de apoyo de la cadera con la mesa de operaciones. Las
planchas autoadhesivas se fijan en la pierna.

Elementos necesarios

o Bretes
o Tela adhesiva
o Placa de electrocauterio
o Almohada

20
o Rollo (para elevar el tórax)
o Venda (para fijar los brazos)
o Electrocauterio
o Aspiración.
Técnica de apertura (TPL)

1. Se realiza la antisepsia de la zona y se despliegas los campos: 2

campos grandes cefálicos, 2 campos grandes podálicos y 4 campos
chicos, 2 de cada lado. Se sujetan con 4 pinzas Backhaus y se
refuerzan con puntos de lino 40 enhebrados en aguja triangular 11/2
circulo de 35 Mm. de diámetro y montados en portaagujas Mayo Hegar.
2. Se comienza la incisión en un punto equidistante entre la miad del
omoplato y la columna, baja en forma curva y pasa a 4 cm. de la punta
de la escápula; sigue luego hacia delante hasta la línea axilar anterior y
pasa a 5 cm. por debajo de la tetilla en el hombre o el pliegue
submamario en la mujer. Esta maniobra se realiza con bisturí N°4 y hola
Nº 24 o 23. (foto del libro 5-11)
3. Se incide la piel y el celular. Este último se puede seccionar con
electrocauterio y, en forma simultanea, se controla la hemostasia. El
cirujano toma el extremo del vaso sangrante con una pinza dientecillos
delicada y lo electrocoagula. De la misma manera se efectúa la
hemostasia en todos los planos de la toracotomia.
4. Se colocan segundos campos (gasa grande) a cada lado de la incisión y
se fijan con puntos que incluyen la piel y el celular. Estos campos a
veces se disponen una vez dividido el primer plano muscular para tener
mejor maniobrabilidad.
5. El primer plano muscular esta integrado por el dorsal ancho por delante
y el trapecio por detrás. Se secciona el dorsal ancho con electrocauterio
y se controla hemostasia como se describió en el celular. Los vasos mas
importantes de este músculo se encuentran en la parte media o cercana
a la aponeurosis profunda; se deben tener en cuenta para cauterizarlos
y mantener el campo exangüe. Luego se secciona el trapecio en toda su
extensión con electrocauterio y se realiza la hemostasia según técnica
descripta.
6. El segundo plano muscular esta compuesto por el romboides por detrás
y el serrato por delante, entre ambos se halla el alerón del serrato.
7. Con tijeras Metzenbaum se abre la fascia entre el serrato y el romboides
con igual técnica que la empleada para el primer plano muscular. Por la
dirección de sus fibras este músculo también puede divulsionarse con la
mano sin producirle hemorragias.
8. Se desliza la mano por la abertura practicada en el segundo plano
muscular, entre la escápula y las costillas antes de comenzar la incisión
del serrato, plano que se libera fácilmente a mano, dado el tejido laxo
que lo conforma. Se lega lo mas arriba posible, la segunda costilla
siempre es la mas prominente, desde la que se cuenta hacia abajo en
busca del espacio previsto para la operación.
9. Una vez efectuado el reconocimiento se puede seccionar el serrato
mayor siguiendo la costilla elegida o desinsertandola de su extremo
inferior, para que las líneas de sutura de los distintos planos no queden
en un mismo eje.

21
 10. Se liberan o desintegran los músculos largos de la gotera. El
abordaje se practica a través del arco posterior de la costilla superior y
de la inferior. Este procedimiento provoca perdida de sangre al ser
desgarrados los vasos perforantes de los músculos. Se realiza
hemostasia por compresión con una compresa medida suficientemente
efectiva la mayoría de las veces.
11. El plano intercostal se puede abordar de distinta manera: a) a través
del espacio intercostal; b) Desperiostizando el borde superior de la
costilla sin resecarla e ingresar por el lecho; c) resecando una costilla e
incidiendo su lecho periostico. Habitualmente el acceso se lleva acabo a
través del espacio intercostal. Con electrocauterio se dividen el
intercostal externo y el interno y se asegura la hemostasia de los
pequeños vasos comunicantes de los paquetes intercostales superior e
inferior.
12. Se visualiza la pleura, se mejora su exposición colocando un
separador Farabeuf ancho perpendicular al espacio y se procede a su
apertura en la parte mas anterior con electrocauterio.
13. Cuando se secciona o se extirpa parcialmente la costilla, luego de
abrir la pleura en toda su extensión, se seccionan los arcos posteriores
de las costillas superior e inferior. Se desperiostiza un segmento de 3cm
en el arco posterior de la costilla superior con legra de Farabeuf curva y
se corta un trozo de 2 o 3 cm con cizalla se repite la maniobra con la
costilla inferior. Se liga el paquete intercostal en su extremo posterior
con lino 40 o 50 y se divide entre ligaduras. Este procedimiento se
realiza con pasahilos de Finochietto, pinzas bertolas montadas con las
ligaduras y tijeras Metzembaum.
14. Se colocan dos campos chicos o compresas de gasa en ambos
bordes de la incision y el separador intercostal de finochietto.
15. Se efectúan las maniobras intratoraxicas indicadas según lo
programado y se procede al cierre, previa colocación de los tubos de
avenamiento, dos tubo de las lobectomías.

Una vez finalizada la toracotomia se procede con la Lobectomía

combinada: lóbulos medio e inferior derechos.

22
1. Expuesta la cavidad se toma el pulmón derecho con pinzas Dubai, se
tracciona y se corta la pleura visceral que cubre la cisura oblicua con
tijera.
2. Abierta la cisura oblicua se muestran las ramas arteriales que van a los
lóbulos del pulmón derecho. El tejido que une la cisura entre los lóbulos
superior y medio se secciona con tijera.
3. Aparece la arteria del segmento superior del lóbulo inferior, que se liga
con dos ligaduras de lino 40 o 50 y se secciona entre ambas.
4. Se ligan y dividen las arterias de los segmentos basales de los lóbulos
inferior y medio, dejando intacta la rama arterial que va al segmento
posterior del lóbulo superior.
5. Después de ligar y cortar estas ramas arteriales, se separa hacia arriba
el pulmón derecho con la mano, se colocan dos pinzas bertolas en el
ligamento pulmonar inferior y se incide la hoja anterior del ligamento
pulmonar inferior.
6. Se identifican las venas pulmonares superior e inferior. La vena del
lóbulo medio tributaria de la vena pulmonar superior se liga con dos
ligaduras de lino 40 o 50 y se corta entre ambas.
7. Se secciona la hoja posterior del ligamento pulmonar inferior para
descubrir el bronquio del lóbulo inferior y la vena pulmonar inferior que
se incluye con ligaduras de lino 40 o 50 y se reparan con pinzas crille
curvas.
8. De igual forma se colocan ligaduras de lino en las tributarias superiores
y basales de la vena pulmonar superior y se inciden.
9. Se abre cisura oblicua, se toma el bronquio del lóbulo medio con un
clamp de bronquio y se hace expandir el lóbulo inferior; con esta
maniobra se facilita la identificación del plano de despegamiento entre
los lóbulos superior y medio.
10. El despegamiento entre los lóbulos medio e inferior se realiza por
disección roma digital y con tijera.

23
 11. Se cortan las ramas internas y externas del bronquio del lóbulo medio
y se obliteran con una sutura continua de material sintético absorbible
multifilamento 2/0 con aguja redonda ½ circulo de 25 mm.
12. Se igual mantera se seccionan y cierran las ramas superior y basal
del bronquio del lóbulo inferior para terminar la extirpación de los lóbulos
medio e inferior del pulmón derecho.
13. Se lleva acabo una prueba aerostática introduciendo solución
fisiológica tibia en al cavidad para asegurar que no haya perdidas en las
suturas. Se aspira la cavidad.
14. Se colocan dos tubos de drenaje (k-227 y k-225) que se exteriorizan
por el contrario abertura, se fijan a la piel y se conectan a frascos
bitubulados bajo agua.
15. Cierre de la toracotomia.
16. Se colocan 4 u 5 puntos denominados percostales de sutura sintética
absorbible multifilamento, calibre 1 con aguja redonda ½ circulo de 40
Mm., montados en portaagujas mayo hegar. Estos puntos se dejan
reparados con pinzas mosquito curvas una en cada extremo.
17. Se solicita al instrumentador circulante que retire el rodillo ubicado
entre el tórax del enfermo y la mesa de operaciones.
18. Se aplica el aproximador costal de Bailey y, una vez afrontadas las
costillas, se anudan los puntos percostales y se cortan con tijera de
hilos. A veces, es necesario fijar los músculos de la gotera con un punto
de cerclaje a los intercostales vecinos, empleándose material sintético
absorbible multifilamento, calibre 1 con aguja redonda ½ circulo de 35
Mm. y portaagujas mayo hegar.
19. El plano del romboides y del serrato se cierra con una sutura
continua de material sintético absorbible multifilamento calibre 0 con
aguja redonda ½ circulo de 35 Mm. y portaagujas mayo hegar.
20. El plano del trapecio y del dorsal se afronta igual que el plano
anterior.
21. El celular se aproxima con puntos interrumpidos o una sutura
continua de material sintético absorbible multifilamento calibre 2/0 o 3/0
con aguja redonda de ½ circulo de 35 mm.
22. La piel se cierra con puntos interrumpidos o una sutura continua
monofilamento 2/0 o 3/0 con aguja recta lanceolada.
23. Se realiza curación plana de la herida.

 Razones para realizar el procedimiento

Se puede realizar una lobectomía cuando se ha identificado una condición o

anomalía pulmonar que requiere extirpación quirúrgica. Un lóbulo puede
extirparse para evitar la propagación del patógeno que causa la enfermedad a
los otros lóbulos, como en la tuberculosis o en algunos tumores pulmonares
cancerosos.

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  Riesgos del procedimiento

Al igual que en cualquier procedimiento quirúrgico, pueden surgir

complicaciones. Algunas complicaciones posibles pueden incluir, entre otras,
las siguientes:

 infección
 neumotórax a tensión: acumulación de aire en la cavidad pleural (el aire
entre el pulmón y la pared del tórax); causa colapso del pulmón.
 hemorragia (sangrado)
 fístula broncopleural: abertura tubular entre un bronquio y la cavidad
pleural que produce la filtración de aire o líquido en el área quirúrgica.
 empiema: acumulación de pus en la cavidad torácica

Es posible que existan otros riesgos dependiendo de su estado de salud

específico. Se debe consultar todas las dudas con un médico antes del
procedimiento.

 Prequirúrgico

 Su médico le explicará el procedimiento y le ofrecerá la oportunidad de

formular las preguntas que tenga al respecto.
 Se le pedirá que firme un formulario de consentimiento, mediante el cual
autoriza la realización del procedimiento. Lea el formulario atentamente,
y pregunte si hay algo que no le resulta claro.
 Además de una historia clínica completa, su médico puede necesitar
realizar un examen físico para asegurarse de que usted se encuentra en
buen estado de salud antes de someterse al procedimiento. Es posible
que también le realicen análisis de sangre y otras pruebas de
diagnóstico.
 Se le pedirá que ayune ocho horas antes del procedimiento,
generalmente después de la medianoche.
 Si está embarazada o sospecha que está embarazada, debe
informárselo al médico.
 Informe a su médico si es sensible o alérgico a algún medicamento,
látex, yodo, cinta o agentes anestésicos (locales y generales).
 Informe a su médico sobre todos los medicamentos (con receta y de
venta libre) y suplementos de hierbas que esté tomando.

25
  Informe a su médico si tiene antecedentes de trastornos hemorrágicos, o
si está tomando medicamentos anticoagulantes (diluyentes sanguíneos),
aspirina u otros medicamentos que afecten la coagulación de la sangre.
Quizás sea necesario dejar de tomar estos medicamentos antes del
procedimiento.
 Si fuma, debe dejar de hacerlo lo más pronto posible antes del
procedimiento, para mejorar sus posibilidades de tener una recuperación
exitosa tras la cirugía y para mejorar su estado de salud general.
 Tal vez le administren un sedante antes del procedimiento para ayudar a
que se relaje.
 Es posible que le afeiten las zonas donde se realizará la cirugía.
 En función de su estado clínico, su médico puede solicitar otra
preparación específica.

 Intraquirurgico

Una lobectomía requiere una hospitalización de varios días. Los

procedimientos pueden variar en función de su estado y de las prácticas de su
médico.

Por lo general, la lobectomía sigue este proceso:

 Se le pedirá que se quite las joyas u otros objetos que puedan interferir
con el procedimiento.
 Se le pedirá que se quite la ropa y se le entregará una bata para que se
la ponga.
 Se le colocará una vía intravenosa en el brazo o en la mano.
 Es posible que le inserten un catéter urinario en la vejiga para drenar la
orina durante el procedimiento.
 Se lo acostará en la mesa de operaciones de la forma en que se pueda
acceder mejor al costado del tórax que se operará, generalmente,
acostado del lado opuesto al lugar de la cirugía.
 Una vez que esté sedado, el anestesiólogo le insertará un tubo en los
pulmones para que un respirador pueda controlar su respiración. El
anestesiólogo controlará continuamente la frecuencia cardiaca, la

26
 presión arterial, la respiración y la concentración de oxígeno en la
sangre durante la cirugía.
 Se limpiará la piel con una solución antiséptica en la zona donde se
realizará la cirugía.
 Es posible que le inserten un catéter epidural antes de salir del quirófano
o en la sala de recuperación para administrarle medicamentos para el
dolor en la espalda.

 Posquirurgico

 En el hospital:

Después del procedimiento, lo trasladarán a la sala de recuperación donde

permanecerá en observación. El proceso de recuperación variará en función
del tipo de procedimiento que se realiza y el tipo anestesia que se le
administra. Una vez que su presión arterial, pulso y respiración estén estables y
que usted esté alerta, lo llevarán a su habitación en el hospital.

Es posible que se le administren medicamentos para el dolor; se los podrá

administrar una enfermera, mediante un catéter epidural, o usted mismo,
mediante un dispositivo conectado a la vía intravenosa.

Es posible que tenga colocado uno o más tubos torácicos cerca de la incisión
quirúrgica para drenar aire y/o líquido del tórax. Los tubos torácicos pueden
causarle dolor cuando se mueva, tosa o respire hondo. Antes que sea dado de
alta del hospital se le quitarán los tubos torácicos.

Es posible que deba recibir oxígeno durante un tiempo después de la cirugía.

Por lo general, se interrumpirá la administración de oxígeno antes de que
regrese a su hogar. Sin embargo, algunos pacientes necesitan seguir
recibiendo oxígeno cuando vuelven a sus casas, según su condición médica.

27
Le enseñarán ejercicios de respiración profunda y técnicas para toser que
facilitarán la expansión pulmonar y ayudarán a prevenir una neumonía
postoperatoria.

Se le alentará a moverse en la medida en que lo tolere mientras esté en cama,

y luego a que se levante y camine a medida que recupera sus fuerzas.

Según su situación, le pueden dar líquidos para beber unas horas después de
la cirugía. Su dieta cambiará gradualmente de líquidos a alimentos más sólidos,
si los tolera bien.

Antes de que se le dé el alta del hospital, se concertará una consulta de

seguimiento con su médico. El tiempo puede variar en función del motivo por el
que se le realizó la lobectomía.

 En su casa:

Una vez que esté en su hogar, es importante que mantenga la zona de la

incisión limpia y seca. El médico le dará indicaciones precisas acerca de cómo
bañarse. El médico retirará los puntos o las grapas quirúrgicas durante la
consulta de seguimiento.

Es posible que sienta dolor en la incisión y en los músculos pectorales y de los

hombros, especialmente al respirar hondo, toser y hacer fuerza. Tome un
analgésico para el dolor, de acuerdo con las recomendaciones de su médico.
La aspirina y determinados medicamentos contra el dolor pueden aumentar las
probabilidades de hemorragias. Asegúrese de tomar sólo los medicamentos
recomendados.

Debe continuar con los ejercicios respiratorios que realizó en el hospital.

Se le aconsejará que evite la exposición a infecciones de las vías respiratorias

altas (gripe y resfríos) y a agentes irritantes como el humo del tabaco, vapores
y contaminación ambiental.

Debe aumentar gradualmente su actividad física. Quizás pasen varias semanas

hasta que vuelva a sus niveles anteriores de resistencia.

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Posiblemente le indiquen que evite levantar objetos pesados durante varios
meses para evitar esfuerzos de los músculos pectorales y zona de la incisión
quirúrgica.

Avísele a su médico si tiene alguno de los siguientes síntomas:

o fiebre y/o escalofríos

o enrojecimiento, hinchazón, sangrado u otra secreción de la incisión
o Aumento de dolor en la zona de la incisión.
o dificultad para respirar, dolor de pecho, irritación, tos, ansiedad o cambio
en el estado mental
o esputo (flema) verdoso, amarillento o sanguinolento
o Después de una lobectomía, es probable que su médico le brinde
indicaciones adicionales o alternativas en función de su situación
particular.

Conclusión

Tome la decisión de realizar este trabajo a partir de haber circulado una cirugía
de tórax en la cual el paciente siendo fumador pasivo se encontraba con su
pared torácica muy afectada. Esto me llevo a investigar de qué manera afecta
el tabaquismo en argentina, en donde pude comprobar que mueren
aproximadamente 9000 personas al año por cáncer de pulmón y en el 85% de
los casos es por consecuencia del tabaco, ya que nuestro país es el tercer
consumidor de América Latina.
A mayor cantidad de cigarrillos fumados por día y cuanto más prematuro sea el
hábito, mayores serán los riesgos de cáncer. Las personas no fumadoras
expuestas al humo del cigarrillo también pueden verse afectadas.

De esta manera por el presente trabajo doy a conocer una de las formas
quirúrgicas para tratar cualquier anomalía en el pulmón.

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 Índice

 Introducción Pág. 1

 Anatomía Pág. 2

 Armado de quirófano Pág. 11

 Técnica quirúrgica Pág. 16

 Instrumental especial para toracotomia Pág. 18

 Técnica-apertura Toracotomia posterolateral Pág. 20

 Lobectomía combinada Pág. 21

30
 Razones para realizar el procedimiento Pág. 23

 Prequirúrgico Pág. 24

 Intraquirúrgico Pág. 25

 Posquirúrgico Pág. 26

 Conclusión Pág. 29

Bibliografía

 Broto volumen 2 - 1ª parte.

 http://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish

 Diccionario de medicina Océano Mosry

 http://apuntesenfermeria.iespana.es

 http://www.vetjg.com

 www.ecommunity.com

 Schwartz Principios de cirugía vol. II octava edición.

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