Nº do Prontuário

LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC DE

Sistema Único de REABILITAÇÃO FÍSICA / ÓRTESES, PRÓTESES E MEIOS
Saúde AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO
Ministério da Saúde
Identificação da Unidade
Nome CN PJ

Dados do Paciente
Nome do Paciente

C PF ou C NS Nome da Mãe ou Responsável

Endereço ( Logradouro, nº, complemento, bairro) D DD N º TELEFONE

Município UF C EP D ata de nascimento

Masc. Fem.
SEXO 1 2

Nome do Convênio
Sim Não
CONVÊNIO

Dados da Solicitação
Código do Procedimento Nome do Procedimento

Código do Procedimento Nome do Procedimento

Código do Procedimento
Nome do Procedimento

Código do Procedimento
Nome do Procedimento

CPF do Médico
Nome do Médico

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
DIAGNÓSTICO DA INCAPACIDADE CID 10

OBSERVAÇÕES:

DATA ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO

A n ex o II_ P T_Órteses & Próteses