DESCRIPCIÓN Y USO DEL MICROSCOPIO QUIRÚRGICO:

    El microscopio quirúrgico (M.Q.), también llamado lupas

estereoscópicas; es un instrumento de aumento óptico que nos
permite estar visualizando a diferentes aumentos unas estructuras
anatómicas, al mismo tiempo que trabajamos quirúrgicamente sobre
ellas. Cuando se realizan intervenciones quirúrgicas a través de dicho
instrumento, se habla de microcirugía. El primer autor que describió su
utilización en Cirugía periapical, fue el Dr. Carr, en l992.

    El M.Q. consta de un conjunto de lentes, dispuestas de tal manera

que nos permite trabajar entre 6 y 40 aumentos. Este aumento viene
dado por un objetivo, que en nuestro caso suele ser de 200 mm de
distancia focal (para permitir una posición cómoda de trabajo con
nuestros instrumentos) y por dos oculares, que es por donde miramos.
Dispone de una rueda para variar los diferentes aumentos de trabajo,
de manera progresiva (continua o no según los modelos). Igual que en
cualquier instrumento óptico, la calidad de las lentes es fundamental
para obtener una imagen de mejor o peor calidad. Tan importante
como la calidad de la imagen, es la iluminación necesaria para poder
ver con claridad a estos aumentos; por este motivo, estos
microscopios, están dotados de un sistema de iluminación coaxial de
luz fría. Luz coaxial, porque el haz de luz, transmitido por una fibra
óptica, se introduce en el interior del sistema óptico y por unos prismas
se hace coincidir el eje de la luz con nuestro eje de visión; por lo que
quedan eliminadas por completo las sombras en nuestro campo de
trabajo. Todo este sofisticado sistema precisa de unos soportes
fuertes y con movilidad; que pueden ser a suelo, con ruedas, a pared
con grandes brazos articulados; e incluso en algunos quirófanos en los
que se utilizan mucho, se utilizan sistemas motorizados fijados al
techo. Existen diferentes fabricantes de este tipo de microscopios, con
diferentes grados de sofisticación, pero siempre se trata de equipos de
precio elevado. 
Otros elementos que completan el equipo del microscopio quirúrgico
es el equipo de videograbación que nos permite ver la intervención en
un monitor de T.V. y también el equipo de fotografía. Ambos se
conectan por sistemas de prismas ópticos al microscopio, y si bien no
son imprescindibles para trabajar, solo son para obtención de
iconografía. 
Sobre todo al principio, es muy importante acostumbrarse a adoptar
posturas cómodas, con la columna vertebral recta, para evitar vicios
adquiridos de posición, que posteriormente serán difíciles de eliminar.
Se recomienda que antes de realizar intervenciones directamente en
pacientes, se siga un periodo prefijado de ejercicios prácticos, in vitro,
para aprender a trabajar con el microscopio; este es uno de los
grandes inconvenientes en la utilización de estos equipos. Debemos
aprender a mover los instrumentos mínimamente bajo el microscopio,
pues todos los movimientos se ven amplificados y al principio puede
resultar difícil de utilizar. Una intervención con microscopio quirúrgico,
cuando el profesional ya está habituado a esta técnica, suele durar
aproximadamente una hora. Pero al principio puede ser bastante más
y es importante trabajar en un ambiente tranquilo, con un paciente,
que debe estar prácticamente inmóvil durante muchos momentos de la
intervención.

    El Dr. Carr, en 1992, presentó la posibilidad de realizar las

preparaciones a retro con aparatos ultrasónicos y puntas diseñadas al
efecto. Se han descrito muy buenos resultados con esta técnica, que
al parecer supera a la técnica clásica de realización con fresas y
microcontraángulos. Pero ésta sólo es una de las partes de la
intervención; el microscopio nos permitirá observar con gran precisión
cómo estamos realizando dicha cavidad, ver por donde sale la
gutapercha; saber cuándo la cavidad está bien realizada. También nos
permitirá ver si el final del conducto tiene una sección circular,
ovoidea, en forma de istmo; saber si existe otro conducto a veces
mínimo, o una perforación lateral cerca del ápice. Para las regiones
que nos quedan detrás de la zona que vemos directamente, también
se han descrito una serie de microespejos para visión indirecta, que
nos pueden ser muy útiles en determinados momentos de la
intervención.

    Respecto a la obturación a retro de la cavidad, se han propuesto

diferentes materiales; como cementos de óxido de zinc-eugenol;
composites, gutapercha, cementos EBA, pins de titanio, etc. Sin
embargo el material más experimentado y utilizado es la amalgama de
plata sin Zinc. En todo caso es muy importante la utilización de alguno
de dichos materiales. Con el microscopio quirúrgico tendremos un
control estricto de dónde colocamos el material, de su atacamiento,
eliminación de sobrantes y contaminación por sangre. También
podremos retirar con mucha más precisión las posibles cantidades de
material que nos caigan en el interior del campo quirúrgico, que se
introducen en el interior de las trabéculas óseas y que son muy
difíciles de eliminar.

    Con la visibilidad mejorada que nos permite el microscopio

quirúrgico, poco a poco nos resultará más fácil realizar intervenciones
en zonas de difícil acceso, como son las raíces de premolares y
molares, con más posibilidades de éxito. 
Por último comentar que existen autores que han utilizado el
microscopio quirúrgico, para observar cómo realizan la preparación de
las aperturas camerales, la preparación de la cámara pulpar y del
tercio cameral de los conductos. En esto incluiríamos la extirpación de
calcificaciones como pulpolitos que dificulten la entrada a los
conductos o la extracción de restos de instrumentos rotos que se
localicen en la porción cameral de los conductos.