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SERVICIO DE OBSTETRICIA DE
ALTO RIESGO (SOAR)
1
MIEMBROS DEL COMITÉ EDITOR PARA LA ELABORACIÓN DE LAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN EVIDENCIAS
PRESIDENTE
EDITORES
EDITORES Y COORDINADORES
COORDINADORES RESPONSABLES
RESPONSABLES
EDITORES ASOCIADOS
2
ÍNDICE
RELACIÓN DE AUTORES 5
1. ABORTO
3
C. COMPLICACIONES FRECUENTES DEL EMBARAZO
D. CESÁREA
E. PATOLOGÍA FETAL
4
RELACIÓN DE AUTORES – MÉDICOS ASISTENTES DEL SOAR
5
NOTA DE LOS EDITORES
1. ABORTO
2. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
3. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
4. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
5. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
6. HIPEREMESIS GRAVÍDICA
7. EMBARAZO POSTÉRMINO
8. SÍNDROME DE HELLP
9. PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR
10. EMBARAZO MÚLTIPLE
6
A. PATOLOGÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
1. ABORTO
GUÍA 1.1: AMENAZA DE ABORTO
Etiopatología
La etiología no responde a una sola causa. La fisiopatología por lo
tanto no está bien definida. Sin embargo existen factores
epidemiológicos asociados que son necesarios investigar:
Nivel Atención
I - II : Sin enfermedad intercurrente ni mala historia obstétrica
III – IV: Con enfermedad intercurrente, mala historia obstétrica y/o para
estudio genético
Factores de
Riesgo • Edad mayor de 35 años.
• Antecedentes de abortos previos.
• ITU recurrente.
• Vaginosis bacteriana.
• Diabetes Mellitus.
• Enfermedades autoinmunes: LES, Esclerodermia, Sindrome Anti-
fosfolipídico.
• Hipertiroidismo.
• Consumo de Tabaco.
• Uso de AINES.
• Tratamiento previo de infertilidad.
• Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre).
7
• Presencia de DIU y embarazo.
Criterios
Diagnósticos 1. Sangrado genital de cantidad variable, desde manchas a sangrado
franco, generalmente de aspecto rojo rutilante.
2. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo
menstrual.
3. No historia de pérdida de líquido amniótico, tejido ovular o fetal.
4. Orificio cervical externo abierto o cerrado, pero el interno cerrado.
5. Utero grávido, ocupado, doloroso.
6. Presencia de hematoma retroplacentario o subcoriónico o placenta
oclusiva por ultrasonografía transvaginal.
7. Confirmación de embarazo mediante dosaje plasmático cuantitativo
de HCG subunidad β, en gestaciones por debajo de las siete
semanas
Diagnóstico
Diferencial 1. Pólipo cervical.
2. Miomatosis uterina, mioma cervical, mioma submucoso abortivo.
3. Cervicitis – Vaginitis.
4. Cáncer de cervix
5. Enfermedad del trofoblasto.
6. Hemorragia uterina disfuncional.
7. Embarazo ectópico
8. Laceración vaginal
Tratamiento
1. El Reposo en cama es aconsejable aunque al parecer carece de
eficacia de acuerdo a la medicina basada en evidencias.
2. Abstinencia sexual.
3. En caso de insuficiencia del cuerpo lúteo, abortadora recurrente o
haber recibido inducción de la ovulación se puede utilizar
progesterona vía oral, endovaginal o intramuscular.
4. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas con amenaza de
aborto, es controversial, pero se puede considerar el inicio de la
profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (120 ug IM antes de las 12
semanas, y 300 ug IM en gestaciones mayores de 12 semanas).
8
Criterios de Pacientes sin criterios de hospitalización pueden ser atendidas en los
Referencia Niveles I y II. Pacientes con criterios de hospitalización deben ser
referidas al nivel II. El nivel II debe referir al nivel III o IV sólo si no está
en capacidad de resolver la patología, para estudio de aneuploidias y/o
si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o Banco de Sangre, para
evaluar y tratar integralmente a la paciente.
Criterios de Alta
Paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.
9
GUIA 1.2: ABORTO RETENIDO, INMINENTE, INEVITABLE, EMBARAZO NO
EVOLUTIVO Y ANEMBRIONADO
10
Factores de
Riesgo • IDEM a los descritos en la Guía 1.1 Amenaza de Aborto
Criterios
Diagnósticos El diagnóstico es mediante el examén físico (Maniobras de Valsalva o
Especulosopia y/o Tacto Vaginal) para evidenciar pérdida de Líquido
Aminiótico y/o orificios abiertos.
Hallazgos ultrasonográficos ya descritos.
Se considera que a las 6 semanas por vía transvaginal es posible
detectar un embrión medible con presencia de LCF. Si existiera alguna
duda en cunato al tiempo de amenorrea, el diagnóstico se debería
diferir por una semana, citando a la paciente para una ecografía de
control ó realizar un dosaje seriado de β-HCG cada 48 horas
(normalmente se duplica).
Diagnóstico
diferencial Amenaza de Aborto, Gestación Inicial, Embarazo Ectópico
Tratamiento
1. Hospitalización y vía de requerirla.
11
la profilaxis con inmunoglobina anti Rh.
Criterios de
Hospitalización Establecido el diagnóstico, toda paciente debe ser hospitalizada. Se
cursarán de inmediato los exámenes Pre Operatorios, I/C pertinentes y
Riesgo Quirúrgico.
Criterios de
Referencia De acuerdo a lo establecido en el acápite Niveles de Atención
Criterios de
Alta Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario
12
GUIA 1.3: ABORTO INCOMPLETO
Nivel de
Atención Estas pacientes deben ser atendidas de preferencia en los niveles I y
II.
Sólo si presentaran enfermedad intercurrente severa, descompensada
o para estudio citogenético, serán transferidas al nivel III y IV según
disponibilidad y previa coordinación.
Factores de
Riesgo IDEM a los descritos en la Guía 1.1 Amenaza de Aborto
Criterios
Diagnósticos 1. Canal cervical abierto.
2. Sangrado vaginal activo.
3. Dolor pélvico tipo cólico.
4. Ultrasonografía: Presencia de restos ovulares en cavidad uterina.
Tratamiento
1. Vía permeable con abocath N° 18.
2. Estabilización hemodinámica.
3. Se realiza evacuación uterina, bajo anestesia general ultracorta,
mediante aspiración o curetaje.
4. En caso de paciente RH negativa, proceder como está indicado en
el numeral 4 – Guía 1.1, Tratamiento Amenza de Aborto.
Tratamiento
Alternativo Misoprostol * 800 microgramos en fondo vaginal posterior (cuatro
tabletas de 200 µg)
Criterios de
Hospitalización Hecho el diagnóstico hospitalización inmediata. Se cursarán de
inmediato los exámenes Pre Operatorios, I/C pertinentes y Riesgo
Quirúrgico.
Criterios de
Referencia Según lo descrito en los Niveles de Atención
Criterios de
Alta Según lo establecido para el Alta post LU en cada centro hospitalario.
GUIA 1.4: ABORTO SÉPTICO
Etiopatología
La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado
en forma clandestina. Otras formas menos frecuentes son rotura de
membranas de larga duración y embarazo con DIU in situ, entre otros.
Vías de Propagación:
Nivel de
Atención Hospital Nivel III y/o IV
Factores de
Riesgo 1. Aborto clandestino u hospitalario sin adecuadas medidas de asepsia.
2. Perforación uterina.
3. Ruptura prematura de membranas.
4. Embarazo con DIU.
5. Vaginosis bacteriana.
6. Vulvovaginitis mixta.
7. Inmunodeficiencia de diversa etiología.
8. Infección del tracto urinario.
Clasificación
El aborto séptico por maniobras abortivas puede dar lugar a:
Criterios
Diagnósticos La evaluación de estas pacientes debe ser rápida pero minuciosa,
sistemática y dinámica, con el objetivo de realizar una correcta
valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el
tiempo.
Características Clínicas:
a. Mal estado general.
b. Hipotensión.
c. Taquípnea.
d. Fiebre mayor de 38°C en presencia de aborto en
cualquiera de sus fases y en ausencia de otro foco
clínico.
e. Flujo vaginal mal oliente.
f. Dolor pélvico y abdominal con o sin irritación peritoneal.
g. Cervix doloroso a la movilización durante el tacto
vaginal
h. Sensibilidad uterina y anexial durante el tacto vaginal
i. Masa palpable
j. Ictericia
De acuerdo a la severidad de los hallazgos clínicos la paciente
puede clasificarse como:
1.- Paciente de bajo riesgo:
Fiebre menor de 39°c, tamaño uterino menor de 12 se manas, infección
localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general.
2.- Paciente de alto riesgo:
Fiebre mayor de 39°c, antecedentes de maniobras abo rtivas, infección
que se extiende mas allá del útero, tamaño uterino superior a las 12
semanas, infección por C. perfringes, secreción purulenta por orificio
cervical externo, signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación
pulso/temperatura), oligoanuria, manifestaciones psicoafectivas como
excitación luego depresión y por último coma.
Exámenes Auxiliares complementarios para el diagnóstico:
Diagnóstico
Diferencial 1. Apendicitis aguda complicada.
2. Embarazo ectópico complicado.
3. Trauma + embarazo.
4. Infección urinaria + embarazo.
5. Absceso tubo-ovárico
Tratamiento
El tratamiento es sistemático y dinámico, debiendo actualizarse de
acuerdo a los cambios del conocimiento científico.
1.- Una vez realizado el diagnóstico la paciente debe ser Hospitalizada
2.- El tratamiento se dirige a conseguir los siguientes objetivos:
a. Tratamiento del foco séptico.-
Evacuación del contenido uterino.
b. Tratamiento de la diseminación hemática.-
Antibiótico terapia parenteral.
c. Tratamiento del compromiso sistémico.-
Individualizado y dinámico.
d. Tratamiento de focos persistentes.-
Contempla la Reevacuación del contenido
uterino, la exploración quirúrgica abdomno-
pélvica y la evacuación de colecciones
supuradas.
3.- Las medidas de sostén forman parte fundamental del tratamiento:
monitoreo de funciones vitales, diuresis horaria, balance
hidroelectrolítico, corregir anemia aguda, corregir trastornos
hemodinámicas, entre otras alteraciones que puedan surgir.
4.- Antibióticoterapia:
De amplio espectro y en altas dosis, a considerar de acuerdo con la
disponibilidad de éstos y de acuerdo a las recomendaciones del comité
de infecciones hospitalarias. Actualmente es posible confeccionar
numerosos esquemas terapéuticos con antibióticos de alta eficacia, de
baja toxicidad, otoxicidad controlable y de diverso costo.
Tratamiento
Alternativo Ninguno.
Criterios de
Hospitalización En todo caso de aborto séptico.
Criterios de
Referencia Atención siempre en nivel III - IV.
Criterios de
Alta Paciente hemodinamicamente estable. Exámenes de laboratorio
dentro de límites normales. Evolución postoperatoria adecuada.
En caso de En todos los casos en que la paciente manifieste y/o haya evidencia
¿Aborto clínica de maniobras abortivas, el médico tratante deberá poner en
Provocado? conocimiento ante la autoridad policial y/o el Ministerio Público.
Informando: Hay indicios y/o evidencia clínica de maniobras abortivas
(Artículo 30 de la Ley General de Salud)
FLUXOGRAMA ABORTO
Vía / Flluidoterapia
Evaluación Clínico /
SV Leve SV Ginecológico
Ex Laboratorio
ECO TV
Manejo Hospitalizar
Vía EV/
Reposo Fluídoterapia
Exámenes de Laboratorio Reposo
Progesterona (de requerirse) Aborto Incompleto Aborto Séptico
ECO-TV (por consultorio)
Vacunación Anti-RH Evaluación
Misoprostol * Misoprostol *
ATB
AMEU / LU
Sonda Foley
Vacunación Anti – RH BHE
Orificios abiertos Orificios cerrados y LU / Laparotomía
y/o membranas rotas membranas íntegras Vacunación Anti – RH
ECO TV
Aborto en Curso
(Inminente / Inevitable)
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2. EMBARAZO ECTÓPICO
GUÍA 2.1: EMBARAZO TUBÁRICO
Etiopatología
Son causados por condiciones que obstruyen ó retardan el paso de un
óvulo fecundado (huevo) a través de las trompas de Falopio hacia el
útero.
Ovulares:
• Hipermigración ovular externa
• Hipermigración ovular interna.
• Número de óvulos liberados o fecundados.
Tubarios:
• Factores que retrasan el transporte: por ej. EPI, endometriosis
pélvica severa, antecedentes de peritonitis.
• Alteraciones hormonales.
• Tumores extrínsecos.
• Alteraciones morfológicas del úetro y/o de las trompas de Falopio.
• Intervenciones quirúrgicas abdominales y/o pélvicas con o sin
peritonitis
Uterinos:
• Dispositivos intrauterinos
Nivel Atención
III Nivel: Si la paciente llega con embarazo ectópico complicado y en
Shock hipovolémico, este hospital tendrá que operar de emergencia a
la paciente con el objeto de salvarle la vida, siempre que se cuente con
banco de sangre para transfundir paquete globular o sangre total de
urgencia. Después de la operación sino tiene capacidad para tratar las
complicaciones tiene que transferir a nivel IV nivel.
IV Nivel: Toda paciente con embarazo ectópico debe ser transferida a
Hospital Nivel IV, excepto en el caso explicado líneas arriba.
Factores de
Riesgo 1. Edad: entre 35-45 años.
2. Raza: en la raza negra es más frecuente
3. Enfermedad inflamatoria pélvica previa.
4. Enfermedades de transmisión sexual.
5. Operación tubaria previa.
6. Embarazo ectópico anterior.
7. Esterilización tubaria.
8. Empleo actual de dispositivo intrauterino.
9. Anticoncepción hormonal con progestágenos.
10. Anomalías del desarrollo.
11. Historia de infertilidad
12. Tratamiento de infertilidad
• Primitivos
• Secundarios
b.-Lugar de implantación:
• Tubario: 98%
o Ampular 60%.
o Ístmico 30%.
o Fímbrico 5%.
o Intersticial 3%.
• No complicado
o muerte ovular precoz.
o aborto tubario
• Complicado
o rotura tubaria
Criterios
Diagnósticos Se basa en tres pilares:
A.-Antecedentes:
- Factores de riesgo
B.-Cuadro clínico:
- Dolor abdominal
- Amenorrea.
- Sangrado vaginal como manchas.
- Afebril.
- Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior
- Cervix violáceo, útero blando, doloroso
- A veces masa anexial palpable y dolorosa
- Fondo de saco doloroso
• Ultrasonido:
Ecografía transvaginal, se puede apreciar útero vacío, con
endometrio secretor, con o sin presencia de pseudo saco
gestacional, puede haber presencia de líquido en cavidad
pélvica y abdominal y tumoración anexial con signos o nó de
embarazo ectópico.
• Culdocentesis / Paracentesis:
Estas pruebas sirven para identificar sangre no coagulada;
gracias al empleo de las pruebas de hCG y al ultrasonido
transvaginal, cada vez se indica menos, ya que además, tienen
alto índice de falsos positivos y negativos.
• Laparoscopia:
Se puede ver y valorar con facilidad las trompas de Falopio,
aunque pasa inadvertido el diagnóstico de embarazo ectópico
en 3 a 4% de las pacientes en la que este embarazo es muy
pequeño.
Diagnóstico
Diferencial 1. Aborto.
2. Anexitis.
3. Tumores de ovario.
4. Miomas.
5. Apendicitis.
Tratamiento
Embarazo tubario no complicado:
Tratamiento
Alternativo En caso de embarazo ectópico no complicado se puede dar
tratamiento médico:
Criterios de
Hospitalización Siempre debe ser hospitalizado cualquiera el tipo que sea.
Criterios de
Referencia EE complicado: Atención de Hospital de IV Nivel. La atención en Nivel
III está supeditada a la disponibilidad de Sala de Operaciones y de
Banco de Sangre.
EE no complicado: Nivel III o IV.
Criterios de Alta
En el tercer día post operatorio o cuando la paciente se encuentra
hemodinamicamente estable.
FLUXOGRAMA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBÁRICO
Se confirma EE No se confirma EE
Laparoscopia Laparotomía
Exploratoria
BIBLIOGRAFIA
Definición
Conjunto de transtornos cuyo denominador común es la elevación de
la presión arterial durante la gestación. Se considera hipertensión, a
una presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos tomas separadas,
por lo menos 6 horas, usando la fase V de Korotkoff, para definir la
presión diastólica.
Etiopatología
Aún es desconocida. La preeclampsia está relacionada con una
alteración de la placentación (el trofoblasto no invade adecuadamente
las arterias esperiles deciduales), asociada a respuesta inmune
anormal causando cambios hematológicos, vasculares, renales y
hepáticos, de severidad variable, con repercusión en la salud materna
y fetal.
Nivel Atención
III o IV
Factores de
Riesgo • Primigesta
• Embarazo gemelar
• Obesidad
• Diabetes mellitus
• Hipertensión crónica
• Enfermedad renal previa (nefropatía)
• Antecedentes de pre-eclampsia
• Enfermedad vascular previa
• Enfermedad del tejido conectivo
• Síndrome antifosfolipídico
• Edad mayor de 35 años
• Raza afro-americana
Clasificación
1. Hipertensión gestacional
2. Pre-eclampsia-Eclampsia
3. Pre-eclampsia superpuesta a hipertensión crónica
4. Hipertensión Crónica
Criterios
Diagnósticos Hipertensión gestacional:
1. Presencia de PA ≥ 140/90 mm Hg por primera vez
en el embarazo.
2. Ausencia de proteinuria.
3. Retorno a la normalidad a menos de 12 semanas
después del parto
4. Puede desarrollar otros signos como cefalea, dolor
epigástrico, trombocitopenia, RCIU, etc.
Pre-Eclampsia Leve
Pre-Eclampsia Severa
1. PA ≥ 160/110 mmHg.
2. Proteinuria ≥ 5 mg/dL
3. Daño de órgano blanco:
a. Eclampsia: Convulsiones tónico-clónicas no
atribuídas a otra causa en una mujer con pre-
eclampsia.
b. Síndrome de HELLP
c. Dolor en cuadrante superior derecho
d. Epigastralgia intensa
e. Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas
f. Síntomas cerebro-visuales
g. Edema pulmonar
h. Cianosis
i. Falla hepàtica, trombocitopenia
j. RCIU, oligohidramnios
Hipertensión crónica
1. Presión arterial ≥ de 140/90 mmHg antes de las 20
semanas de gestación.
2. Persistencia de la hipertensión hasta después de
las 12 semanas postparto.
Pre- eclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica
Tratamiento
PREVENCIÓN PRIMARIA: En pacientes de alto riesgo, a pesar de no
tener una evidencia contundente, se recomienda administrar aspirina
a razón de 75 mg/ día y calcio a razón de 2 gr (después de las 12
semanas de emabarazo). El calcio también es recomendado en las
pacientes que presentan baja ingesta de este elemento.
PRE-ECLAMPSIA LEVE
• Tratamiento Específico:
• Medidas Generales
Manejo para
Preeclampsia Como tratamiento antihipertensivo, se puede usar:
Criterios de
Hospitalización Toda paciente con preeclampsia severa debe ser hospitalizada.
Las pacientes con preeclampsia leve, hipertensión gestacional,
hipertensión crónica pueden ser manejadas ambulatoriamente u
hospitalizadas inicialmente para estudio. Los casos severos deben
hospitalizarse en unidades de cuidados intermedios (SCEP) de inicio
y/o intensivos, según el caso.
Criterios de
Referencia Debe ser realizada en forma oportuna y al establecimiento de salud
que tenga la capacidad resolutiva adecuada para estos casos.
2.- Hospital I o II: Referir a toda paciente con Hipertensión Severa y/o
complicada a Hospital III o IV o Nacional.
CONTRAREFERENCIA
Se consignarán los datos clínicos, de laboratorio, del parto, tratamiento
recibido y las indicaciones para el control en su lugar de origen
Criterios de Alta
A las 72 horas post-parto si la paciente se encuentra asintomática o
hasta revertir síntomas y signos y normalización de parámetros de
laboratorio comprometidos.
PV Cesárea
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (2)
HTAG - HTAC
HTA Gestacional
HTA Crónica
Control Hospitalizar
Ambulatorio Pruebas Bienestar Fetal Control Ambulatorio Hospitalizar
Análisis Laboratorio Pruebas de Bienestar Fetal Pruebas de Bienestar Fetal
Controles y Análisis Laboratorio
Análisis Laboratorio Dieta Hiperprotéica Hiposódica
llevar a Término Dieta Hiperprotéica Interconsultas Respectivas
Hiposódica
< 37 ss ≥ 37 ss
Sin Tto. Previo Con Tto. Tto Antihipertensivo Tto Antihiperten Tto Antihipertens
Previo
No Tto. . / Parto luego de Parto a partir 37 Parto luego de
No Tto. Regular/Disminuir Madurac Pulmon ss Madura Pulmón
Antihih. dosis de Antih.
Parto AT Parto a
Partir de 37
ss.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO (3)
HTAC + PREECLAMPSIA AGREGADA - ECLAMPSIA
Culminar Gestación
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GUIA 4: SINDROME de HELLP
Etiopatología
Se produce una injuria endotelial, depositándose fibrina en el lumen
de los vasos con lo que conlleva a un incremento de la activación
plaquetaria. La activación plaquetaria produce la liberación de
tromboxano A2 y serotonina, ambos vasoconstrictores. Asimismo la
agregación plaquetaria daña el endotelio y afecta la producción de
prostacicilina, un potente vasodilatador. En consecuencia se
produce una alteración de la relación de prostacicilina/tromboxano
A2.
Existe un daño en la microvasculatura de la intima como resultado
de la activación, agregación plaquetaria, formación de microtrombos
y depósitos de fibrina. La disminución de las plaquetas es
secundaria al incremento del consumo de la mismas en los sitios
donde se produce el daño endotelial. Como consecuencia los
glóbulos rojos al circular por vasos estrechos, con depósitos de
fibrina e intima dañada son dañados, fragmentados y se produce
hemólisis. Esto se define como anemia hemolitica microangiopática.
Se produce lesiones de necrosis con depósitos de fibrina en la
región periportal o parenquimal hepática focalizada. La obstrucción
de fibrina en los sinusoides hepáticos causa injuria hepatocelular
con incremento de la presión intrahepática y presencia de
hematomas subcapsulares.
Nivel de
Atención III, IV: Los hospitales de III nivel pueden manejar las pacientes si
cuentan con UCI y banco de sangre capaz de resolver necesidades
de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados
plasmáticos. Si no es así todos los casos deben ser referidos a
Nivel IV
Factores de
Riesgo Preeclampsia actual y/o antecedentes
S. Hellp previo
Jóvenes nulíparas
Añosas multíparas
Clasificación
Clasificación de Mississippi:
Clase I: plaquetas < 50,000
Clase II: plaquetas entre 50,000 y 100,000
Clase III: plaquetas entre 100,000 y 150,000
Clasificación de Memphis:
Hellp Completo: Triada característica
Hellp Parcial: 1 o 2 de los criterios diagnósticos
Criterios Clinicos:
Diagnósticos Dolor en cuadrante superior derecho
Epigastralgia
Hematoma subcapsular hepático
Ruptura hepática
Malestar general
Fatiga
Nauseas
Vómitos
Cefalea
Edema
DeLaboratorio:
DHL > 600 U/L
AST > 70 U/L
Plaquetas < 100,000/mm3
Observación de células de burr (crenocitos), esquistocitos y
policromasia.
También se puede hallar bilirrubina ≥1.2 mg/dl
Con cifras de plaquetas < 50,000 se deben solicitar productos
de degradación de la fibrina (TP, TPT, fibrinogeno) para advertir
un CID en proceso
Diagnóstico Preclampsia
Diferencial Hepatitis viral
Colangitis
Lupus eritematoso
PTI
Ulcera gástrica
Síndrome urémico hemolítico
PTT
S. agudo de hígado graso
Falla renal aguda
Apendicitis
Gastroenteritis
Pielonefritis
Colestasis del embarazo
Encefalopatía hepática
Glomerulonefropatías
Tratamiento
Identificación temprana de los casos.
Criterios de
Hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios para diagnóstico de la
patología
Criterios de
Referencia De no ser hospital de III o IV nivel, transferencia inmediata
Criterios de
Alta Puérpera con cuadro de preeclampsia estabilizada y con valores
normales de los exámenes auxiliares que son criterio diagnóstico
del Síndrome de Hellp
SINDROME DE HELLP
Hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia
generalmente asociados a E. H. del E.
Hospitalizar
Vía EV
Sonda Foley
Hemoterapia Juiciosa
Antihipertensivos
Anticonvulsivantes
Corticoides
Pruebas de Bienestar Fetal
< 34 ss ≥ 34 ss
Exitosa Fallida
PV Cesárea
BIBLIOGRAFIA
Etiopatología
Durante el 1º Trimestre:
Hiperplasia de las células Beta del Páncreas y mayor sensibilidad de
estos a la glucosa por efectos estrogénicos y progestacionales.
Aumento de la sensibilidad a la acción insulínica a nivel periférico
Consecuencia: disminución de la glicemia en ayunas y pos prandial
alejada.
Durante el 2º y 3º Trimestre:
Hay un incremento hormonal (20 - 22 semanas) que induce resistencia
insulínica a nivel pos receptor.
Nivel de
Atención Nivel IV: Máximo nivel de referencia para prevención, seguimiento y
tratamiento del paciente con diabetes gestacional
Factores de
Riesgo a. Edad mayor de 30 años
b. Obesidad mayor de 90 kilos o 15% del peso corporal. (IMC>30)
c. Historia familiar de diabetes: Padres, hermanos, etc.
d. Historia personal de intolerancia a la glucosa
e. Historia Obstétrica:
• Antecedente de macrosomía fetal y/o polihidramnios
• Natimuertos
• Historia de malformaciones congénitas
• Historia de abortos habituales
• Historia de diabetes en embarazos previos
• Historias de partos traumáticos
• Historia de prematuridad
• Preeclampsia siendo multípara
f. Antecedentes patológicos:
• Hipertensión crónica
• Dislipidemias
• Moniliasis recidivantes
• ITU a repetición
Clasificación
Clasificación de Priscila White:
Criterios
Diagnósticos Tamisaje (screening):
Diagnóstico
Diferencial Enfermedad cardiovasculares
Enfermedades renales
Enfermedades metabólicas (obesidad)
Tratamiento
Bases del tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente
dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cetónicos.
A. Régimen higienico dietético
B. Insulinoterapia
C. Automonitoreo de Glicemia
D. Parto
A. Régimen higienico dietético
Criterios de
Hospitalización No regula glicemia.
Incremento ponderal de paciente.
Alteración de los estudios ecográficos: (Presencia de macrosomía fetal,
Polihidramnios, etc).
Amniocentesis (índice L/E alterado).
Criterios de
Referencia 1. Ausencia de elementos de laboratorio que permitan el tamizaje
seriado de la paciente.
2. Falta de equipo para monitoreo fetal.
3. No contar con ecógrafos que permitan determinar en forma precoz
las embriopatías y el seguimiento posterior para el estudio del
bienestar fetal
4. Ausencia de la especialidad de Neonatología que cuente con los
requerimientos para el manejo del recién nacido complicado
(prematuridad, hipoglicemia, etc).
Criterios Alta
La paciente será dada de alta cuando los valores glicémicos se
encuentren dentro de valores normales, tanto post cesárea como post
parto vaginal.
SI NO
Definición
Es la rotura de las membranas ovulares con pérdida del líquido amniótico
después de la semana 22 de gestación y antes del inicio del trabajo de
parto. El tiempo que transcurre entre la rotura y el inicio del trabajo de
parto se denomina periodo de latencia.
Etiopatología
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan
extremas alteraciones morfológicas, caracterizadas por dilatación y
desorganización entre las diferentes capas del amnios. Si esta situación es
debida a una alteración primaria en la formación de estas membranas
(*probablemente debida a una alteración primaria en la síntesis del
colágeno), la relación tensión – estiramiento se incrementa favoreciendo
su rompimiento.
Nivel de
Atención En Nivel II.- Si la rotura prematura de membranas es en una paciente a
término y el Nivel II tiene camas de hospitalización y posibilidad del manejo
de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir, sino
transferir a Nivel III ó IV.
Clasificación
1. Rotura de membranas pretérmino: la producida entre la 22 y 36
semanas.
Criterios
Diagnósticos A. Criterios para establecer RPM
Diagnóstico
Diferencial • Flujo vaginal específico, generalmente candidiasis o vaginosis
bacteriana
• Incontinencia urinaria.
• Hidrorrea.
Tratamiento
Gestación mayor de 34 semanas
a. Iniciar antibióticos si RPM > 12 horas
• Parámetros biofísicos:
Criterios de
Hospitalización Toda gestante con pérdida comprobada de líquido amniótico debe ser
hospitalizada.
Criterios de
Referencia Si el Nivel II no cuenta con camas de hospitalización y/o posibilidad de
manejo de las complicaciones o intercurrencias que se pudiesen producir
en una paciente a término con ruptura prematura de membranas debe
transferir al Nivel III ó IV.
Criterios de
Alta La paciente será dada de alta luego del parto, no debiendo presentar
ningún signo o síntoma sospechoso de infección.
Hospitalizar
Vía EV
ATB
< 26 ss. 26 – 31 32 – 34 > 34 ss.
Culminar
ss. ss.
PV Cesárea
BIBLIOGRAFÍA
Epidemiología
El 40 a 50% de los nacimientos pretérmino son precedidos de
trabajo de parto pretérmino.
Los recién nacidos pretérmino representan el 11.5% de todos los
nacimientos de RN vivos.
El 75% de la mortalidad neonatal está representada por RN
pretérmino.
El 50% de los niños tratados por problemas neurológicos de largo
plazo han sido RN pretérmino.
Solo el 20% de las mujeres con diagnóstico de trabajo de parto
pretérmino verdadero llegan a tener un parto pretérmino.
El trabajo de parto pretérmino es la principal causa de
hospitalización prenatal.
Etiopatología
La incidencia del nacimiento pretérmino en los últimos 40 años no ha
mejorado esencialmente y la incertidumbre acerca de cuál es el
mejor tratamiento para el trabajo de parto pretérmino aún subsiste.
Si bien las causas que originan el trabajo de parto pretérmino no
están bien entendidas es importante reconocer que el nacimiento
pretérmino no sólo es precedido por el trabajo de parto pretérmino
sino también por: ruptura prematura de membranas y por razones de
indicación médica por alteración de la salud de la madre o del feto.
Nivel Atención
III – IV
Criterios para decidir el nivel de atención
1. Edad Gestacional.
2. Probabilidad de progreso hacia un parto pretérmino.
3. Capacidad resolutiva del Servicio de Neonatología del
4. Centro asistencial donde acude la paciente.
4. Fibronectina fetal
La fibronectina fetal es una glucoproteína producida en 20 formas
moleculares distintas y es producida por una variedad de tipos
celulares dentro de las que se incluyen los hepatocitos, células
malignas, fibroblastos, células endoteliales y amnios fetal. La
fibronectina fetal puede ser hallada en la secreción cervicovaginal
de las mujeres que están próximas e inminentes para dar a luz y
representa probablemente el remodelado del estroma cervical
antes del trabajo de parto. Valores de más de 50 ng/ml se
consideran valores positivos. Debe evitarse la contaminación con
líquido amniótico (puesto que allí en forma natural se encuentra
en forma abundante así como en la sangre materna) y hay que
tener en cuenta que la manipulación cervical y la infección
periparto aumentan su secreción.
Clasificación
Amenaza de parto pretérmino e Irritabilidad uterina son términos
utilizados comúnmente para el internamiento de una paciente en la
que se asume la posibilidad de que inicie un Trabajo de Parto
Pretérmino (TPP). Estos términos, sin embargo, no tienen una
definición clara en la literatura revisada.
Criterios
Diagnóstico Los siguientes criterios serán tomados en cuenta para hacer el
diagnóstico de Trabajo de Parto Pretérmino:
Diagnóstico
Diferencial El TPP se diferenciará de la Amenaza de Parto Pretérmino y de la
Irritabilidad Uterina en las pacientes con gestaciones de más de 22
semanas y menos de 37 semanas.
Tratamiento
Criterios para iniciar el tratamiento del TPP:
1. Edad Gestacional
2. Efectos colaterales o indeseados en el feto y/o en la madre
de los fármacos utilizados en el tratamiento del TPP
1. Preeclampsia
2. Desprendimiento prematuro de placenta
3. Infección intrauterina
4. Anomalías cromosómicas o congénitas letales
5. Dilatación cervical avanzada
6. Evidencia de compromiso fetal o insuficiencia placentaria
Tratamiento
alternativo No está considerado
Medicina
Basada en Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento del TPP
Evidencias basadas en una consistente evidencia científica.
(MBE)
NIVEL A
NIVEL B
Criteros de
Hospitalización Toda gestante que presente las características de esta patología.
Criterios de
Referencia La referencia se decidirá de acuerdo a los criterios establecidos para
decidir el Nivel de Atención de cada paciente.
Criterios de Alta
48 horas después de que los síntomas y signos de TPP hayan sido
controlados. En caso que se produzca el parto Inmaduro o
Pretérmino se procederá dando de alta a la paciente de acuerdo a lo
establecido en las guías de Atención del Parto Vaginal o de la
Cesárea de cada Centro Hospitalario.
* Drogas Tocolíticas utilizadas en el Manejo del TPP
**Betamiméticos ** Terbutalina, 25 mg sub Arritmias Cardiacas. Arritmias cardiacas o Taquicardia Fetal, hiperinsulinemia,
cutáneo cada 20 minutos cardiopulmonares, edema hiperglicemia, hipertrofia miocárdica y
a 3 hr (controlando el pulmonar, hipotensión, septal, isquemia miocárdica
pulso que no sea >120 taquicardia
latidos por minuto).
** Ritodrina dosis inicial Diabetes Mellitus Hiperglicemia Metabólica, Taquicardia Neonatal, hipoglicemia,
de 50-100 µg/min cada 10 pobremente hiperinsulenemia, hipocalcemia, hiperbilirubinemia,
minutos hasta el cese de controlada. hipocalemia, antidiuresis, hipotensión, intraventricular hemorrhage.
las contracciones o
desarrollo de efectos Enfermedad Tiroidea Función tiroidea alterada,
colaterales. pobremente Tremor fisiológico,
Dosis Máxima = 350 controlada. palpitaciones, nerviosismo,
µg/min. nauseas o vómitos, fiebre,
alucinaciones.
Sulfato de 4 - 6 g en bolo durante 20 Miastemia Gravis Flushing, letargia, cefalea, Letargia, hipotonía, depresión respiratoria,
Magnesio minutos, luego 2-3g/ hr debilidad muscular, diplopia, demineralización con el uso prolongado.
sequedad de boca, edema
pulmonar, paro cardiaco.
Bloqueadores de 30 mg dosis de carga, Enfermedad cardiaca, Flushing, cefalea, mareo, Ninguno anotado hasta ahora
los canales de luego 10-20 mg cada 4 - 6 use con precaución en nausea, hipotensión
Calcio hr enfermedad renal, transitoria.
hipotensión materna
(<90/50 mm Hg),
Evitar el uso
concomitante con
Sulfato de Magnesio.
Inhibidores de la Indometacina dosis de Deficiencia renal o Nauseas, acidez Cierre del ductus arterioso, pulmonar
síntesis de carga de 50 mg vía rectal hepatica significativa hipertensión, disminución reversible de la
Prostaglandinas o 50-100 mg vía oral, función renal con oligohidramnios,
(AINES) luego 25-50 mg vía oral hemorragia intraventricular,
cada 6 hr x 48 hr hiperbilirubinemia, enterocolitis necrotiante
* Se deben seguir las recomendaciones Nivel A con respecto a la prescripción de fármacos tocolíticos
** No existiendo en MBE un Beta mimético superior a otro, cada centro hospiatalario debería utilizar el que tenga a la mano y sobre el
que tenga una amplia experiencia. En los Hospitales de EsSalud se puede encontrar en farmacia: Isoxuprina o Salbutamo, si se tiene
experiencia en el majo Protocolizar su uso en cada centro.
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO
CU Regulares < 37 ss
Con cambios cervicales
< 34 ss ≥ 34 ss
PV Cesárea PV Cesárea
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GUIA 8: HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA
Factores de
Riesgo 1. Más frecuente en la raza blanca, menos frecuente en la negra.
2. Enfermedad del trofoblasto.
3. Embarazo gemelar.
4. Primigrávidas adolescentes.
5. Enfermedad hepática crónica.
6. Fumadoras.
7. Peso mayor de 77 Kgs.
8. Producto de sexo femenino.
9. Factores emocionales y psicológicos: pueden asociarse factores
como embarazo no deseado o planificado o falta de atención del
esposo con la paciente, siendo la hiperemesis un modo de llamar la
atención del ser querido.
Clasificación
Hiperemesis gravídica leve
En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso corporal es
menor a 5%.
EXAMENES AUXILIARES
COMPLICACIONES:
Diagnóstico
Diferencial • Patología digestiva:
Gastritis crónica, úlcera gástrica, reflujo
gastroesofágico, colecistitis crónica
• Patología Neurológica:
Neuropatía periférica
• Infecciosa:
Hepatitis viral, parasitaria o infecciones hepáticas
de otra índole.
• Tumoral:
Ca Gástico, Mola hidatiforme
• Hipertensión arterial
• Embarazo múltiple.
• Infecciones Urinarias severas
Tratamiento
A.- HIPEREMESIS GRAVÍDICA LEVE
* Tratamiento ambulatorio sintomático.
* Hospitalizar a la paciente
Criterios
Hospitalización Toda paciente con hiperemesis gravídica moderada y severa con
pérdida de peso, deshidratación y transtornos metabólicos debe
ser hospitalizada.
Criterios
Referencia Toda paciente con deshidratación, baja de peso o estado general
seriamente comprometido, deberá ser referida a un centro
asistencial con la capacidad resolutiva adecuada, el traslado
deberá ser realizado con personal asistencial capacitado para el
trasporte de pacientes críticos.
Criterios Alta
Al cuarto día de no vomitar con buena tolerancia oral, ganancia de
peso, buen estado general y restitución del equilibrio hidroelectrolitico,
indicar alta.
HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA
N/V persistentes e Incohercibles
DHT – Perdida De Peso
Ex. Laboratorio
Ecografía
Evaluación Clínica
Etiopatología
No está debidamente aclarada la etiología del embarazo prolongado.
Ninguna de las diversas teorías tiene sustento firme, tal como ocurre con
los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal.
Sin embargo, se relaciona el embarazo prolongado con ciertas
anomalías anatómicas o bioquímicas fetales y del amnios, que merecen
ser mencionadas:
• Insuficiencia suprarrenohipofisiaria.
Nivel de
Atención III ó IV
Factores de
Riesgo Edad:
No se ha demostrado que la edad tenga alguna relación con la
incidencia, a pesar de que existen trabajos que señalan que en las
gestantes de edad avanzada pueda ser más frecuente.
Paridad:
No existe relación entre paridad y embarazo prolongado.
Criterios
diagnósticos Diagnosticar el verdadero embarazo prolongado requiere
fundamentalmente de haber determinado la edad gestacional por medio
de la ovulación y fecundación; y esto no es fácil. Tradicionalmente, para
determinar la edad gestacional con un margen de error de unas dos
semanas se ha usado la última menstruación, el tamaño uterino y la
edad a la cual se auscultó por primera vez los ruidos cardiacos fetales.
Aun con una buena medida de la longitud cráneo caudal en el primer
trimestre podemos decir que existe una diferencia de varios días en la
fecha exacta de las 40 semanas. Por todo lo anterior podemos decir que
es muy difícil determinar la verdadera edad gestacional, sin embargo
estaríamos sólo a unos días de diferencia si hiciéramos un ultrasonido
durante el primer trimestre y por supuesto tomando una correcta medida
de la longitud cráneo caudal.
Tratamiento
Alternativo Se considera como tal a la conducta expectante en el manejo del
embarazo prolongado.
Criterios de
Hospitalización Toda gestante con 41 ó más semanas de gestación debe ser
hospitalizada para la realización de procesos de evaluación del bienestar
fetal y la culminación de la gestación.
Criterios de
Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la
complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y
recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de
resolución.
Criterios de Alta
La paciente será dada de alta luego del parto, no debiendo presentar
ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología asociada.
Las pacientes que hayan presentado RPM asociada, y que hubieran
sido remitidas a cesárea, deberán ser observadas por lo menos 3 días
de acuerdo a criterio clínico.
Fluxograma de Embarazo Post-Término
Gestación ≥ 41 ss x ECO precoz
y/o FUR
Hospitalización
Vía EV
Ex. Auxiliares
Misoprostol Oxitocina
BIBLIOGRAFÍA
Etiopatologia
En la actualidad se conocen bien los factores que determinan la
posibilidad de la placenta previa y todos coinciden en que las lesiones
del endometrio o miometrio crean las condiciones necesarias para una
implantación anormal del huevo, lugar donde se iniciará la formación de
la placenta con su vascularización correspondiente.
Nivel de
Atención III, IV
Factores de
Riesgo 1. Endometritis crónica
2. Legrados repetidos
3. Miomectomías
4. Cesáreas
5. Multiparidad
6. Gestantes mayores de 35 años.
7. Tabaquismo
8. Período internatal corto
Clasificación
De acuerdo a su localización:
Placenta Previa Total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio
interno del cervix, representa del 23 al 31% de los casos.
Placenta Previa Parcial: Cuando el borde placentario, cubre
parcialmente el orificio cervical interno (20 a 33% de los casos).
Placenta marginal: alcanza el borde del orificio cervical interno.
Placenta de Inserción Baja: La placenta cubre una de las paredes del
segmento inferior, quedando a 3 cm. del orifico cervical interno (37 a
54% de los casos).
Criterios
Diagnósticos 1. Sangrado de aparición brusca, a veces estando en reposo, a veces
durante el sueño.
2. Sangre roja rutilante, sin coágulos y sin dolor.
3. Sin contractura uterina.
4. Cantidad generalmente moderada
5. Reaparece a intervalos variables
6. En su inmensa mayoría antes del ITP, después de las 32 semanas.
Diagnóstico
Diferencial • Rotura de várices vulvares.
• Pólipos del cuello.
• Cervicitis sangrante.
• Neoplasia del cuello uterino.
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Rotura uterina
• Rotura del seno marginal
Tratamiento
EN CASO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE
Tratamiento
Alternativo Se puede mejorar la anemia con hierro parenteral si el estado de la
paciente lo permite.
Criterios de
Hospitalización Sangrado vaginal de cualquier magnitud. Irritabilidad Uterina. Trabajo de
parto. Anemia (con el objeto de transfundir paquete globular o
administrar hierro parenteral). Gestante a término asintomática en la que
se ha planificado la culminación del embarazo vía cesárea.
Criterios de
Referencia Nivel III o IV. Nivel III a Nivel IV, si éste no cuenta con equipo
multidisciplinario completo para la atención de la madre y del recién
nacido. No contar con disponibilidad de banco de sangre.
Criterios de
Alta • Se considerará el alta en la paciente cuyo sangrado
ha remitido y se encuentra en reposo relativo y cuyo
producto aún no llega alcanzar las 34 semanas o un
peso adecuado.
Hospitalizar, Vía EV
Ex Auxiliares
Cesárea PV según
criterio Reposo Culmina Gestación
clínico
Signos Alarma /
SFA Remite SV Persiste PV Cesárea
Etiopatologia
Aún es desconocida pero se pueden citar factores predisponentes
descritos como factores de riesgo.
Nivel de
atención III ó IV
Factores de
Riesgo • Multiparidad
• Toxemia
• Hipertensión arterial
• Antecedentes traumáticos
• Evacuación brusca del útero (hidramnios, embarazo
gemelar)
• Brevedad del cordón
• Otras causas como alcoholismo, tabaquismo, uso
inadecuado de oxitócicos, maniobra de Kristeller,
Endometritis, anomalías uterinas.
Clasificación
Grado 0 : Ausencia de sintomatología clínica
Grado I: Hemorragia vaginal mínima o ausente. Utero irritable pero no
tetánico, ausencia de shock materno, latidos fetales presentes. Se
forman coágulos sanguíneos más o menos sólidos. No hay lisis de los
mismos.
Grado II: Hemorragia vaginal mínima a moderada, a veces ausente;
tetania uterina moderada, ausencia de shock materno, pero pulso
generalmente acelerado, muerte fetal inconstante y formación de
coágulos sanguíneos más o menos sólidos, pero con lisis parcial
después de una hora.
Grado III: Hemorragia vaginal moderada a importante, útero tetánico,
doloroso a la palpación, shock materno importante, muerte fetal
constante y ausencia de formación de coágulos sanguíneos o lisis
después de media hora.
Criterios
Diagnósticos • Aparición en el último trimestre del embarazo o precozmente en el
parto.
• Metrorragia generalmente no muy abundante, siempre oscura y con
coágulos
• Comienzo a menudo súbito, con dolor intenso y continuo en el
abdomen.
• Hipertonía uterina
• Estado de shock
• Alteración o ausencia de latidos cardíacos fetales.
Diagnóstico
Diferencial • Placenta previa
• Rotura uterina
• Rotura del seno marginal
• Colecistitis aguda
• Apendicitis aguda
Tratamiento
a. Medidas de Emergencia:
b. Medidas Generales:
Criterios de
Referencia No contar con equipo multidisciplinario completo para atención de la
madre o del recién nacido
No contar con disponibilidad de banco de sangre.
Criterios de
Alta A las 24 horas sea parto vaginal o a las 72 horas en caso de cesárea,
siempre y cuando la paciente se encuentre hemodinámicamente
estable.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Hospitalizar. Vía EV
Ex. Laboratorio
Ecografía Obstétrica
Fluidoterapia
< 37 ss ≥ 37 ss Hemoterapia
Sonda Foley
Reposo absoluto Cesárea
Ecografías seriadas Sin trabajo de parto Con trabajo de parto
Monitoreo Materno
/Fetal
Maduración Pulmonar
Oportunidad PV Signos de Alerta Cesárea
Cesáre
Oportunidad PV Cesárea a
Signos de Alerta
Signos de Alerta Si No
Si No Cesárea PV
Si No
Cesáre PV
Cesárea PV a
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GUIA 11: EMBARAZO MÚLTIPLE
Etiopatogenia
Los Gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la
duplicación de un solo cigoto. Son monocigotos también, o idénticos,
los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo
huevo o cigoto. Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos, sin
embargo, no son siempre idénticos.
Nivel Atención
Nivel IV: Máximo nivel de referencia para la prevención, seguimiento y
tratamiento de la paciente gestante con embarazo múltiple. Si el Nivel
III tiene capacidad resolutiva para las posibles complicaciones que
pudiesen producirse en un embarazo multiple, puede manejar este tipo
de pacientes: sino debe transferir al nivel superior.
Factores de
Riesgo Antecedentes familiares: generalmente por la línea materna
Tratamiento de Infertilidad: Estimulación ovárica y/o Fecundación In
vitro
Clasificación
A.- De acuerdo a la cigocidad
• Aborto
• Aborto de uno de los gemelos y continuación del embarazo con
el hermano que quedó vivo intraútero: “gemelo evanescente”.
• Muerte de uno de los fetos y prosecución del embarazo con el
hermano vivo: puede encontrarse un feto “papiráceo”.
• Mortalidad perinatal aumentada
• Bajo peso al nacer
• Prematuridad
• Restricción de crecimiento intrauterino y anemia de uno de los
fetos y macrosomía y pletoricidad del otro: Síndrome de
transfusión feto fetal
• Malformaciones fetales
• Hipertensión inducida por el embarazo
• Anemia materna – fetal
• Desprendimiento de placenta,
• Placenta previa
• Atonía uterina y hemorragia post parto
• Ansiedad de la madre,
• Disconfort y sentimientos de rechazo al embarazo sobre todo
en los casos de fecundación In vitro con obtención de
embarazos triples o cuádruples
• Falla en la detección de embarazo múltiple: diagnosticar
embarazo doble cuando solo es feto único o a la inversa
diagnósticar embarazo único cuando es embarazo múltiple.
Diagnóstico
Diferencial 1. Superfetación
2. Superfecundación
3. Miomatosis uterina
4. Polihidramnios
5. Feto Macrosómico
Tratamiento
Criterios de hospitalización:
1. Contracciones uterinas antes de las 37 semanas
2. Fetos en el que se demuestre ausencia del crecimiento en dos
exámenes ultrasonográficos: detensión del crecimiento fetal.
3. Cambios clínicos y ultrasonográficos en el cuello uterino
4. Disminución de líquido amniótico: Oligoamnios
5. Disminución del peso materno
Tratamiento
Alternativo El reposo en cama es una recomendación histórica e ineficaz.
Sin embargo, se ha demostrado que la disminución de las actividades
físicas cotidianas es beneficiosa tanto en los embarazos gemelares
como para los múltiples.
Todo lo siguiente ha demostrado la mejor evolución y recuperación de
los fetos de embarazo múltiple: Menos horas de empleo pagado fuera
de casa. Reducción o eliminación de actividades como subir escalera
cargar abarrotes, lavar, pintar, mantenerse de pie, cargar pesos
mayores de 9 kilos, máquinas con vibraciones, actividades militares,
estrés ambiental: frío, ruido intenso exposición a sustancias tóxicas.
Criterios de
Hospitalización Las gestantes de embarazo múltiple deben ser hospitalizadas cuando
presenten evidencia de contracciones uterinas durante el monitorio
fetal o alguna enfermedad intercurrente durante el embarazo. Ruptura
prematura de membranas. HIE: Preeclampsia.
Criterios de
Referencia Toda paciente portadora de un embarazo múltiple debe ser transferida
al Nivel IV inmediatamente después de realizado el diagnóstico
Criterios de
Alta La paciente será dada de alta, luego de la cesárea no debiendo
presentar ningún criterio clínico o de laboratorio sospechosos de
proceso infeccioso o patología asociada.
Cesarea
Si No Si No electiva AT
PV Cesarea Cosentimiento
electiva AT Informado
Si No
Experiencia
GO
Si No
PV con o
sin versión
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GUIA 12: EMBARAZO Y PARTO PODÁLICO
Nivel Atención
III ó IV
Factores Riesgo
• Parto pretérmino
• Malformaciones fetales
• Embarazo múltiple
• Paridad.
• Otros factores: malformaciones uterinas (útero bicorne, septo, o
unicorne), miomas, implantación de la placenta en un cuerno
uterino, la placenta previa, el oligoamnios, el hidramnios y el
cordón corto.
Clasificación
Variedades:
• Nalgas puras (simple o solas).
• Nalgas completas o pies más nalgas y nalgas completa.
• Nalgas incompletas
Criterios
Diagnósticos • El diagnóstico perinatal de la presentación podálica es esencial
para el éxito del tratamiento.
• Situación longitudinal.
• Sobre el fondo uterino se encuentra una masa dura,
redondeada regular que corresponde al polo cefálico y por
debajo de él, se palpa un surco que separa la cabeza del
cuerpo.
• Sobre el pubis se palpa una masa blanda irregular.
• El dorso se palpará a la izquierda o a la derecha, de acuerdo
con la variedad de posición y muy próximo a la línea media
• Latidos fetales se auscultan por encima del ombligo.
• En el examen vaginal se aprecia una masa redondeada, blanda
e irregular con depresiones y prominencias.
• Cuando la paciente esta en trabajo de parto, a través del cuello
del útero se pueden reconocer tres prominencias óseas que
corresponden a las tuberosidades isquiáticas y al sacro, si la
presentación es franca de nalgas, en el centro del triángulo
formado por estos puntos, está el ano. Cuando las membranas
están rotas pueden palparse el surco genital la vulva o el
escroto y accidentalmente puede introducirse el dedo al ano en
cuyo caso el guante estará impregnado de meconio. Cuando la
presentación es de nalgas completa pueden sentirse los pies al
lado de las nalgas aunque usualmente sólo se palpa el talón.
Diagnóstico
Diferencial 1. Presentación de cara.- La nariz con sus ventanas, los arcos
orbitarios y la boca que no ofrece resistencia y succiona, puede
ayudar a distinguir la presentación de cara.
Tratamiento
Control de la gestación
Técnica
Complicaciones:
• Hemorragias.
• Rotura de membranas.
• Circular de cordón
• Desprendimiento de placenta.
• Muerte fetal.
• Transfusión feto-materna.
• Rotura uterina
• Inicio del trabajo de parto
Parto Vaginal
Periodo de dilatación:
Período de expulsivo:
Caso especial
Cesárea electiva
Criterios
Hospitalización La gestante se hospitaliza:
Criterios
Referencia El manejo en nivel III se basa en un diagnóstico certero de la distocia
de presentación y evaluar las posibilidades de atender el parto por
cesárea, siendo la opción del parto vaginal de manejo exclusivo para el
nivel IV.
Criterios Alta
La paciente será dada de alta luego de 24 horas de observación, si es
que el parto se produjo por la vía vaginal y 72 horas después si fue por
cesárea, siempre y cuando clínicamente se encuentre en óptimas
condiciones.
FLUXOGRAMA DE PARTO PODÁLICO
PRETERMINO ATERMINO
PV Cesarea Condiciones PV
NO SI NO
Cesarea Cosentimiento
Informado
Si No Cesarea
Experiencia
GO
Si No
PV Cesarea
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D. CESÁREA
Epidemiología
La tasa de Cesáreas en los EU se incrementó de 5% a 28% entre 1970
y 1995.
La tasa de Cesáreas del SOAR del Hospital Guillermo Almenara
Irigoyen, hospital de IV nivel, se ha incrementado progresivamente
desde 1995 al 2005 de casi el 40% a cerca del 60%.
Metodología
para la El número de Cesáreas se puede reducir con seguridad y efectividad
Reducción cuando la(s) indicaciones para realizar una Cesárea primaria son
de la Tasa de revisadas y auditadas (5-7). Por lo tanto es indispensable, para cumplir
Cesáreas con este objetivo, que en la HC de la paciente en la que se ha tomado la
desición de Cesarear se escriba con toda claridad las razones que
justifiquen esta desición, sea esta a favor del feto, de la madre o de
ambos. Esta justificación debe ser redactada en una “Nota Pre
Operatoria”. Adicionalmente, esta desición debe ser avalada por la firma
de dos médicos asistentes: el que la propone y otro médico más, que
podrían ser sucesivamente, el médico de guardia, el Jefe de Servicio o
el Jefe de Departamento. Si la toma de desición se realiza en una Junta
Médica, ésta debe ser refrendada por la firma de los médicos que
participaron.
Sin embargo, la mayor parte de los protocolos de investigación, han
focalizado su esfuerzo en reducir el número de Cesáreas electivas
repetidas, ya que esta indicación representa un tercio (33%) de todas
las Cesáreas.
Cesárea planificada en:
o Gestante a término con feto único en podálico (siempre que la
versión cefálica externa esté contraindicada o halla sido fallida)
o Embarazo doble con primer feto en podálico
o HIV
o HIV y Hepatitis C
o Herpes genital primario en el tercer trimestre del embarazo
o Placenta Previa grado 3 o 4
No debería ofrecerse una Cesárea planificada de rutina en:
Información
obligatoria a 1. Toda paciente Cesareada anterior, que cumple con las condiciones
la paciente para una prueba de trabajo de parto debería ser informada de lo
que desea un siguiente:
parto vaginal
siendo 2. La rotura uterina es una complicación muy rara pero está
Cesareada incrementada en el PVCA:
anterior
Cesárea planeada iterativa: 12/10,000
PVCA: 35/10,000
3. La muerte del infante intraparto en un parto vaginal planeado es rara
(10/10,000 igual que para el/un primer embarazo); sin embargo en
una Cesárea iterativa planeada esta es menor (1/10,000).
4. Si se decide la inducción del trabajo de parto se le debería de
advertir a la paciente que el riesgo de rotura uterina se incrementa:
Inducción con oxitocina 80/10,000
Inducción con prostaglandinas 240/10,000
En consecuencia no debería utilizarse en cesareadas anteriores por el
aumento considerable del riesgo de ruptura uterina
Nivel
Atención II - III Nivel, si tienen infraestructura necesaria para resolver las
complicaciones potenciales. Si no es así todos los casos deberían
resolverse en el IV Nivel.
Tratamiento
Alternativo Cesárea Iterativa planificada o programada
Cesárea de emergencia
Medicina
Basada en Las siguientes son recomendaciones que están basadas en una
Evidencias buena y consistente evidencia científica.
(MBE)
NIVEL A:
1.- Muchas mujeres que han tenido un parto previo por cesárea con una
incisión segmentaria baja, son candidatas para un parto vaginal. Ellas
deberían recibir orientación sobre el PVCA y se les debería ofrecer una
prueba de trabajo de parto*.
2.- La anestesia peridural puede ser usada en el PVCA*.
3.- Una incisión uterina previa extendida hacia el fondo uterino es una
contraindicación para un PVCA*. Igualmente son contraindicaciones los
antecedentes de miomectomías que lleguen a la cavidad endometrial o
en las que se halla realizado una extensa disección de la cavidad
miometrial, antecedentes de histerotomía previa y ruptura uterina previa.
Presentación en podálica
4.- La versión cefálica externa (VCE) debería ser ofrecida a las
pacientes con feto único en podálico y sin complicaciones a las 36
semanas de edad gestacional. No se les debería ofrecer una VCE a
aquellas mujeres que: estuvieran en trabajo de parto, presenten cicatriz
o anomalía uterina, compromiso fetal, rotura de membranas, sangrado
vaginal u otra condición médica que complique el embarazo**.
5.- Debe ofrecerse una Cesárea, con el objeto de disminuir la morbilidad
perinatal y la mortalidad neonatal, a las pacientes con feto único en
podálico y sin complicaciones, en las que la versión cefálica externa
haya fallado a las 36 semanas de edad gestacional o ésta esté
contraindicada**.
NIVEL B:
1.- Las mujeres con dos cesáresa previas con incisiones segmentarias
transversas bajas y sin contraindicaciones actuales que deseen intentar
PVCA, se les puede permitir una prueba de trabajo de parto*.
2.- El uso de oxitocina o de prostaglandinas en gel para el PVCA
requiere un monitoreo muy cercano de la paciente*.
3.- Las mujeres con una incisión vertical en el segmento uterino bajo
que no se extienda al fondo uterino son candidatas para PVCA*.
4.- Período de intervalo entre nacimiento menor de 18 meses y edad
materna mayor de 39 años, son contraindicaciones para ofrecer una
oportunidad de parto vaginal posterior a una cesárea.
Desproporción céfalo-pélvica en trabajo de parto
4.- La talla materna y las estimaciones del tamaño fetal (sea por examen
clínico o por ultarsonografía) no son predictores exactos de
desproporción céfalo-pélvica y no deberían ser usados como predictores
de “insuficiente progreso” durante el trabajo de parto**.
Momento de la Cesárea planificada
El riesgo de morbilidad respiratoria está incrementada en los recién
nacidos por Cesárea antes del trabajo de parto, pero el riesgo
disminuye significativamente después de las 39 semanas. Por lo
tanto la Cesárea planificada no debería llevarse a cabo antes de la
39 semanas de edad gestacional**.
NIVEL D**
Criterios Alta
Los cuidados deben ser tan estrictos o más que a los brindados a las
pacientes que tuvieron parto vaginal sin el, antecedente de ser
Cesareada anterior
* Boletín de Prácticas del Colegio Americano de Ginecólogos Obstetras número 5 de Julio de 1999,
VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY, International Journal of Gynecology
and Obstetrics 66 (1999) 197-204..
** Guía Clínica Sección Cesárea, Abril 2004, National Collaborating Centre for Women´s and
Children´s Health Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE)
FLUXOGRAMA GESTANTE A TERMINO CESAREADA ANTERIOR 1 VEZ
Evaluación
Edad < 39 años
PIN > 18 meses
CST (-)
SOP y Personal disponible
Consentimiento Informado
Uso de Oxitocina para
Inducción
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E. PATOLOGÍA FETAL
GUIA 14: RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Etiopatología
Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan
factores de riesgo para esa patología. Tal como se señala en el rubro
factores de riesgo.
Nivel de
Atención III – IV
Factores de
Riesgo
FACTORES MATERNOS
• Mesenquimopatías.
FACTORES FETALES
• Embarazo extrauterino.
• Embarazo prolongado.
FACTORES OVULARES
Clasificación
El RCIU tipo I: incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los
nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se
ha denominado también RCIU "crónico", "proporcionado" o "simétrico",
y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en
afección del peso y de la talla
Criterios
Diagnósticos Pesos fetal menor al percentil 10 ó 2 DE por debajo del
correspondiente para la edad gestacional, calculado por ecografía.
Diagnóstico
Diferencial Error en la última regla, bajo peso genético, oligohidramnios, feto en
transversa.
Tratamiento
MANEJO INTRAPARTO
Tratamiento
Alternativo REPOSO
Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es
nuestra opinión, que él constituye una medida terapéutica de gran
importancia.
A pesar de lo anterior, the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database
concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida
aún bajo evaluación, por falta de estudios randomizados que lo avalen.
SUPLEMENTO NUTRICIONAL
MATERNO: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones
con bajo aporte calórico, la intervención nutricional se acompañó de un
aumento significativo en el peso de nacimiento, disminuyendo la
proporción de niños de bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en
poblaciones sin una restricción calórica basal, llegan a la conclusión
de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién
nacidos masculinos.
En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de
disfunción úteroplacentaria, más que de bajo aporte calórico, las dietas
hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica, ya que esos
fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio
desencadenado.
FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la
cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la
suplementación nutricional fetal. A pesar de que esta terapia parece
atractiva, es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo.
DROGAS B2 SIMPATICOMIMÉTICAS
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados, y del estudio
retrospectivo de Crandon e Isherwood, que sugerían los potenciales
beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para
reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU, numerosos estudios
clínicos randomizados han sido publicados.
Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de
antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicación desde
antes de las 20 semanas de gestación, a dosis de 81 mg/día, en
pacientes de alto riesgo, se asociaría a una disminución cercana al
50% de RCIU.
Criterios de
Hospitalización Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2
exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas. Feto con
crecimiento bajo percentil 5. Oligoamnios y/o patología materna
asociada.
Criterios de
Referencia El manejo en el Nivel III se basa en el diagnóstico certero de la
complicación y la posibilidad de contar con infraestructura física y
recursos humanos que le permita una adecuada capacidad de
resolución del embarazo y la atención del recién nacido. Si no fuera
posible lo mencionado se procederá a traslado de la gestante a nivel IV.
Criterios de
Alta La paciente será dada de alta luego del parto, no debiendo presentar
ningún criterio clínico o de laboratorio sospechoso de patología
asociada.
Las pacientes que hayan presentado RPM asociada, y que hubieran
sido remitidas a cesárea, deberán ser observadas por lo menos 3 días
según criterio médico clínico.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Población Riesgo Población sin Riesgo
Controlar C. ARO
Ecog. seriadas RCIU Simétrico RCIU Asimétrico
Parto AT
PV Inicio
Espontáneo Con Sin SFA
T. Parto Pulmón Pulmón
Maduro Maduro
Maduración/ Maduración
Inducción Pulmonar
Parto Maduración/Inducción
b) Las Guías Clínicas Sección Cesárea de Abril del 2004 elaborada por el
National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health
Commissioned by National Institute for Clinical Excellence (NICE) y
publicadas por el RCOG Press del Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists, 27 Sussex Place, Regent´s Park, London NW1 4RG. Las
referencias bibliográficas revisadas en la elaboración de esta Guía se
encuentran en www.rcog.org.uk páginas 118-137.
Nivel Evidencia
El Comité