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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-020-A-10 (2004)

36-020-A-10

Physiologie de la douleur
D. Le Bars
J.-C. Willer

Résumé. – Depuis 1993, date de notre dernière revue sur la physiologie de la douleur, les connaissances ont
particulièrement évolué, notamment dans le domaine des mécanismes périphériques élémentaires, qu’il
s’agisse de nouveaux peptides, des récepteurs ou de facteurs neurotrophiques impliqués dans les phénomènes
inflammatoires. Cette « mise à jour » de la physiologie de la douleur n’est donc pas une simple réécriture de
l’ancienne version mais une tentative de synthèse organisée de ces nouvelles acquisitions. Dans la première et
principale partie de cet exposé, nous nous limiterons au cadre purement physiologique de la douleur aiguë
(douleur-nociception). Celle qui est utile à la protection de l’organisme. Dans un second temps, nous
aborderons, sous l’angle des mécanismes physiopathologiques, quelques dérèglements de ces systèmes, soit
dans le sens des syndromes douloureux chroniques, soit à l’inverse, dans le sens des syndromes d’analgésie.
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Mots-clés : Physiologie de la douleur ; Mécanismes périphériques ; Mécanismes centraux ; Systèmes


intrinsèques de contrôle de la douleur ; Physiopathologie des syndromes douloureux
chroniques ; Syndromes d’analgésie congénitale

« Comme une mer fidèle, la connaissance nous guidera pacifiquement au- motivation du sujet. On sait par exemple qu’une blessure grave est
delà d’une mer de larmes et, après la douleur, viendra le pays de la vie. » moins douloureuse dans le contexte d’un hôpital de campagne pour
Henri Minczelès, Histoire Générale du Bund. Ed. Denoël (Paris) 1999 le blessé extrait du champ de bataille que dans le contexte d’angoisse
et de désespoir déclenché par un accident civil. [6] Ces facteurs, qui
appartiennent à la sphère psychologique et aux fonctions cognitives,
Introduction contribuent grandement aux difficultés de quantification de la
douleur. Sur le plan médical, l’influence psychologique de
Comprendre, prévenir, guérir la maladie mais aussi comprendre, l’observateur est essentielle ; lors d’expériences effectuées en double
prévenir et soulager la douleur sont les deux fondements de la aveugle, le pouvoir de suggestion du médecin, de l’acte médical ou
médecine. En effet, la douleur représente plus de 90 % des causes de du médicament sont tels que sur une population donnée, l’effet
consultations. Ce symptôme subjectif, complexe et placebo n’est jamais inférieur à 30-35 %. [13] Lorsque l’on sait que les
multidimensionnel est cependant difficile à définir. Le vocabulaire analgésiques majeurs ne sont jamais efficaces sur l’ensemble des
médical est riche de locutions ou de qualificatifs permettant de patients, on mesure la marge d’initiative laissée au médecin. La
différencier les douleurs ( en « coup de poignard », « lancinante », modestie est donc de mise avant d’attribuer un succès thérapeutique
« fulgurante », etc…) qui, certes, témoignent de la variété des à une médication supposée antalgique.
sensations perçues, mais illustrent aussi la difficulté à les décrire de
façon précise. L’Association internationale pour l’étude de la Au sein des systèmes sensoriels, la douleur constitue un signal
douleur (International Association for the Study of Pain - IASP -) la d’alarme qui protège l’organisme : elle déclenche des réactions dont
définit comme « une sensation désagréable et une expérience la finalité est d’en diminuer la cause et par conséquent d’en limiter
émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou les conséquences ; on parlera de nociception. Contrairement à ce que
potentielle, ou décrite en ces termes ». Sur le plan physiologique, il l’on pourrait penser, sa disparition ou son abolition ne procure
importe d’éviter toute confusion avec d’autres termes qui sont mal aucun avantage : les cas pathologiques d’insensibilité congénitale à
définis, tels que la souffrance ou le stress (qui peuvent cependant la douleur, véritables « expériences naturelles », sont dramatiques et
être également liés à la douleur). Par ailleurs, l’étude de la douleur requièrent un environnement protégé pour éviter à ces patients
peut être perturbée par un ensemble de facteurs dont la complexité d’être perpétuellement atteints de brûlures, de blessures ou de
est d’un ordre supérieur aux phénomènes proprement biologiques fractures (cf. infra). Dans une perspective finaliste, on conçoit qu’un
puisqu’ils dépendent de l’état affectif ou émotionnel ainsi que de la système aussi complexe que celui qui génère la douleur n’ait pu
évoluer au travers des pièges de la sélection sans que les espèces
animales n’en retirent bénéfice. Cependant, à l’instar des autres
fonctions de l’organisme, le système qui génère la douleur peut lui
D. Le Bars aussi être atteint par la maladie. Lorsque l’on considère la douleur
EMI-Inserm 0331, Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, 91, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
J.-C. Willer chronique qui, chez l’homme, peut durer des mois, voire des années,
Adresse e-mail: willer@ccr.jussieu.fr l’effet protecteur physiologique fait place à un état pathologique qui
EMI-Inserm 0349 et laboratoire de neurophysiologie, Faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, 91, boulevard
de l’Hôpital, 75013 Paris, France. n’est pas seulement inutile mais qui devient délétère pour le patient,
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

son entourage et son environnement socioprofessionnel. Le cas le Ces récepteurs sont associés au premier neurone dans l’organisation
plus fréquent est sans doute la lombalgie, mais le plus dramatique hiérarchique d’un système sensoriel. Chaque récepteur ne peut
reste la douleur du cancer en phase terminale. Enfin, il n’existe pas habituellement convertir qu’une seule forme d’énergie (mécanique,
nécessairement de relation stricte entre le stimulus causal et la calorifique, chimique, électromagnétique, …) et dans une plage
sensation résultante, comme en témoignent les douleurs limitée de cette énergie (par exemple les récepteurs visuels ne sont
neuropathiques. La douleur peut même exister en l’absence sensibles qu’aux longueurs d’ondes comprises entre 375 et 750 nm
apparente ou réelle de stimulation corporelle (exemples : l’amputé du spectre électromagnétique : nous ne percevons avec nos yeux ni
qui souffre d’un membre qui n’existe plus -algohallucinose-, les ultraviolets, ni les infrarouges). Ce processus de conversion est
douleurs neurologiques d’origine centrale). appelé transduction sensorielle. Il est effectué dans le site
Dans un premier temps, nous limiterons cet exposé au cadre transducteur du récepteur et produit un potentiel générateur appelé
physiologique de la douleur aiguë, c’est-à-dire à celle qui est évoquée par « potentiel de récepteur ». S’il est suffisant, ce potentiel est converti
des stimulations nociceptives et qui suscite des réactions de protection de en une série d’impulsions électriques (potentiels d’action) par un
l’organisme. Dans un second temps, nous aborderons au travers des processus appelé encodage neuronal situé dans le site générateur
mécanismes physiopathologiques les dérèglements de ces systèmes. du récepteur. Ainsi le message sensoriel est-il codé en modulation
de fréquence des potentiels d’action. La nature des potentiels
d’actions est identique dans l’ensemble du système nerveux et
notamment pour toutes les modalités sensorielles. Le type
Aspects psychophysiologiques d’information sensorielle qu’ils encodent est donc déterminé par le
type de récepteur et les voies nerveuses et les sites de projection qui
L’homme se reconnaît cinq sens - la vue, l’ouïe, le tact, le goût et
lui sont associés. Le code neuronal peut être considéré sous l’angle
l’odorat -, mais on peut définir d’autres modalités sensorielles. Ainsi,
de l’activité d’un seul neurone et être exprimé par la fréquence des
la sensibilité corporelle ou somesthésie se décompose en grandes
impulsions engendrées par le récepteur. Ce codage est
fonctions, elles-mêmes constituées de plusieurs sensibilités
habituellement fonction de l’intensité du stimulus spécifique. Mais
élémentaires :
il doit également être considéré sous l’angle d’une population de
– la fonction extéroceptive (cutanée, musculosquelettique, viscérale) neurones étant donné qu’un stimulus active inévitablement
qui comprend les sensibilités au tact, à la pression et aux vibrations plusieurs récepteurs. La distribution spatiale et temporelle des
(mécanoréception), la sensibilité thermique (thermoréception) et la récepteurs activés dans la population totale des récepteurs constitue
sensibilité à des stimulus nocifs (nociception) ; par elle-même une information exploitable par le système sensoriel.
Ainsi, un stimulus plus intense accroît la fréquence de décharge des
– la fonction proprioceptive qui renseigne le système nerveux
récepteurs mais aussi le nombre de récepteurs activés (recrutement
central sur la position et le mouvement des segments corporels et
spatial). L’intensité du stimulus est donc encodée non seulement par
du corps dans l’espace ;
l’activité neuronale élémentaire mais aussi par la taille de la
– la fonction intéroceptive qui renseigne le système nerveux central population de récepteurs recrutés. Le message élaboré par les
sur l’état du milieu intérieur, par exemple la pression artérielle ou la récepteurs sensoriels est acheminé vers le système nerveux central
teneur sanguine en CO2. où il va subir, au travers d’une série de relais neuronaux
L’interface entre l’énergie physique du stimulus et un système interconnectés de manière hiérarchisée, souvent récurrente, des
sensoriel est constitué de structures cellulaires spécialisées appelées transformations importantes avant d’émerger sous la forme de
récepteurs sensoriels. réponses telles que par exemple une perception sensorielle. La notion
Un problème sémantique demande à être clarifié dès à présent. Nous d’intégration désigne ce double processus de transmission et de
utiliserons le terme « récepteurs » dans deux sens différents quoique modulation des messages. Il s’agit d’une forme biologique du
intimement liés. Le premier est utilisé pour désigner les « récepteurs traitement de l’information.
sensoriels ». Un récepteur sensoriel est une structure cellulaire
spécialisée qui sert d’interface entre l’énergie physique du stimulus STIMULUS NOCICEPTIF
et le système sensoriel ; il est associé au premier neurone dans Le système nociceptif peut être activé par une grande variété
l’organisation hiérarchique de ce système. C’est parfois ce premier d’énergies (mécanique, électromagnétique, électrique, calorifique,
neurone qui est qualifié de « récepteur ». Ainsi en est-il des chimique, …) dont le caractère commun semble a priori la forte
récepteurs nociceptifs ou « nocicepteurs ». Le processus de intensité qui constitue une menace pour l’intégrité du corps et peut
conversion - la transduction sensorielle - est effectué dans le site provoquer une lésion tissulaire. Si ces stimulus nociceptifs
transducteur du récepteur et produit un potentiel générateur, le déclenchent en outre une perception de douleur, ils seront qualifiés
« potentiel de récepteur ». S’il est suffisant, ce dernier est converti d’algogènes. S’ils sont nocifs, ils provoqueront une lésion qui
au niveau du site générateur du récepteur en une série de potentiels s’accompagnera d’une réaction inflammatoire caractérisée par les
d’action qui codent le message sensoriel en modulation de signes cardinaux classiques : douleur, rougeur, chaleur, tumeur
fréquence. Les nocicepteurs posent un problème particulier dans la (œdème). La douleur peut alors naître en l’absence de stimulus
mesure où personne n’est en mesure de les enregistrer car ils sont physique (« douleurs spontanées »), un stimulus habituellement
constitués de terminaisons libres amyéliniques de fibres indolore peut provoquer des sensations douloureuses (« allodynie »)
périphériques A et C de très petite taille. Ce que l’on peut enregistrer et la douleur provoquée peut être amplifiée (« hyperalgésie »). On
en revanche, c’est l’activité d’une fibre au sein d’un nerf ou de son peut discuter, sur le plan sémantique, certains termes concernant la
corps cellulaire dans le ganglion rachidien. C’est cette fibre que, par douleur. De même que l’application de menthol excite les récepteurs
un certain abus de langage, on dénomme récepteur nociceptif ou au froid sans pour autant être un stimulus thermique, la capsaïcine
« nocicepteur ». Cette fibre est connectée sous forme arborescente à évoque une sensation de brûlure sans provoquer de lésion tissulaire.
de multiples terminaisons libres qui constituent les vrais sites de Il s’agit d’un stimulus nociceptif au sens strict (il active les
transduction. Le second sens du terme « récepteur » est celui plus nocicepteurs), algogène (il déclenche la douleur) mais non nocif. Il
commun de récepteur biochimique. Il n’appelle pas de ne s’agit pas seulement d’un débat sémantique : une stimulation
commentaires particuliers si ce n’est qu’un récepteur sensoriel thermique ou mécanique sera ou ne sera pas nocive selon la durée
contient de nombreux récepteurs biochimiques. de son application. Il convient donc d’utiliser à bon escient les

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termes « nociceptif », « algogène » et « nocif », mais l’approche


réductionniste ne permet pas toujours de le faire avec discernement.
Il faut également rappeler ici deux phénomènes qui enrichissent la
complexité symptomatologique et sémiologique de la douleur.
Facteur
Les « douleurs référées » ne sont pas ressenties au niveau de la cognitif
Le monde
région corporelle stimulée mais dans une région plus ou moins social et culturel
éloignée. Elles peuvent en outre être accompagnées d’une
Perception
hypersensibilité (exemple : douleur dans la région précordiale, la
de
mâchoire inférieure et/ou le bras gauche lors d’une ischémie du La douleur
psychologie
myocarde). Facteur Facteur
sensoriel émotionnel-
Les douleurs spontanées particulières caractérisant certaines motivationnel
affections neurologiques (sensation permanente de brûlure ou
La psycho- Éveil
paroxystique de torsion ou de dilacération). Encore plus paradoxal physiologie
peut paraître ce qu’il est convenu d’appeler la douleur du membre
fantôme, celle qui se manifeste après désafférentation (arrachement Réactions Réactions
somatomotrices
du plexus brachial ou amputation d’un membre par exemple) et La neuro- végétatives
physiologie
donc en absence de stimulus nociceptifs et de nocicepteurs. On peut Système nociceptif
même déclencher une « illusion de douleur » chez l’homme sain en
juxtaposant sur sa peau des plages chaudes et froides disposées en
Le monde
alternance, aucune d’entre elles n’étant douloureuse en l’absence des Stimulus nociceptif
physique
autres.
En outre, il est difficile de transférer le concept de stimulus nociceptif Figure 1 Trois facteurs concourent à la perception douloureuse. Le système senso-
riel nociceptif informe l’individu de l’intensité, l’étendue, la localisation, la durée et la
vers le domaine viscéral. En effet, une agression tissulaire même qualité (pression, chaud, froid,..) du stimulus. Ces informations constituent le facteur
étendue peut rester totalement indolore (infarctus du myocarde sensoridiscriminatif. En outre, le stimulus nocif éveille l’individu et détourne ses res-
« silencieux », perforation d’organes creux, processus néoplasiques, sources attentionnelles vers la douleur, dès lors prioritaire sur toute activité en cours.
…) tandis que la simple distension d’un organe creux déclenche une La douleur motive des réactions de défense ou de fuite immédiates qui se traduisent par
des réflexes somatomoteurs et des réactions neurovégétatives. Mais tout aussi impor-
douleur atroce (colique néphrétique par lithiase urétérale). Les tante pour la survie de l’individu, elle s’accompagne d’une émotion désagréable qui ren-
chirurgiens opérant sous anesthésie locale de la paroi abdominale force la motivation à l’action. Cette composante, indissociable et interdépendante de
savent depuis longtemps qu’une agression des viscères (brûlure ou l’expérience subjective, constitue le facteur affectivomotivationnel. Les facteurs senso-
incision) est indolore lorsqu’elle est infligée à des organes sains. En riels et affectifs sont interprétés au sein du contexte présent, de l’expérience passée,
voire des projections dans le futur (désir, attente,…), au travers de codes et de signifi-
revanche, lorsque l’organe est enflammé, elle déclenche une douleur cations qui imprègnent le milieu socioculturel. L’ensemble de ces « traitements cen-
typiquement viscérale. traux » de l’information sensorielle et affective constitue ce qui est communément ap-
En fin de compte, on ne peut pas définir un stimulus nociceptif sur la pelé le facteur cognitif de la perception de douleur. Ces trois facteurs - sensori-
seule base d’une forme d’énergie spécifique, ni même par une discriminatif, affectivomotivationnel et cognitif - non seulement s’influencent mutuel-
lement mais ils élaborent une propriété émergente du système nerveux central : l’expé-
caractéristique commune de différentes formes d’énergie, par exemple rience subjective d’une perception de douleur. D’après [69]
l’intensité. De ce fait et par définition, le caractère nociceptif d’un
stimulus n’est défini que par ses conséquences (lésion tissulaire réelle ou
n’est estimée que par l’examen de ses réactions. [65, 68] C’est à la même
potentielle) et son caractère algogène (douloureux) ne l’est que par la
difficulté que se trouve confronté le clinicien (pédiatre, neurologue,
perception qu’il déclenche. Ces particularités placent l’observateur dans
psychiatre, etc.) devant un patient incapable de communiquer
une situation difficile.
verbalement. Seule l’observation des réactions est possible et l’on
SENSATIONS NOCICEPTIVES suppose que ces dernières expriment la perception de sensations
ET PERCEPTION DE DOULEUR désagréables en réponse à un stimulus qui, chez un patient capable
La douleur est plus qu’une expérience sensorielle discriminative de communiquer, serait décrit comme douloureux. Or, l’existence
permettant de connaître l’intensité, la localisation, la durée, … d’un d’une réaction ne signifie pas obligatoirement la présence
stimulus nociceptif. Elle se caractérise en outre par un état concomitante d’une perception, [47] situation que connaissent du reste
émotionnel aversif (affect à valence négative) qui pousse à l’action quotidiennement les anesthésistes.
(motivation). Cette émotion est une part fondamentale et À proprement parler, il n’y a douleur que lorsqu’une certaine
indissociable de l’expérience de la douleur et non pas une réaction à information (exogène et/ou endogène au cerveau) devient
l’aspect sensoriel (Fig. 1). [ 6 9 ] De ce fait, la douleur est consciente c’est-à-dire lorsqu’elle atteint le cortex. Ainsi peut-on
intrinsèquement « désagréable » et possède d’énormes capacités de s’interroger sur la pertinence de considérer qu’un patient ayant subi
capter l’attention, d’interférer avec toute activité en cours et de une lobotomie frontale ressente la douleur au sens où nous
mobiliser nos ressources et stratégies de défense. Certains la l’entendons habituellement. En effet, sa perception sensorielle de la
considèrent d’ailleurs comme signalant l’existence d’un « état de douleur est présente sans être accompagnée de ses dimensions
besoin » corporel (comme la soif, la faim), qui prépare à l’action en affectives et motivationnelles. De même, la question se pose de la
vue d’écarter la cause, d’organiser la réparation et la récupération douleur animale qui, de fait, ne peut être abordée qu’avec des
d’une lésion éventuelle. La douleur se distingue ainsi très nettement références anthropomorphiques. On ne peut pourtant nier les
des autres systèmes sensoriels puisque dans l’élaboration d’une perception différences entre l’homme et l’animal, liées aux particularités des
que nous identifions comme une douleur, la sensation, l’émotion et la structures cérébrales, notamment le degré de développement
cognition sont étroitement liées. cortical. En effet, quoique les systèmes nociceptifs soient très anciens
dans l’échelle d’évolution des espèces animales - une simple
SENSATIONS ET RÉACTIONS paramécie réagit au pH du milieu -, ils ont progressé au travers des
L’absence de communication verbale est un obstacle incontournable pièges de la sélection naturelle de façon parallèle à l’évolution du
pour évaluer la douleur de l’animal : face au polymorphisme de la système nerveux, pour se prolonger avec le développement cérébral
douleur décrite par l’homme en tant que sensation, celle de l’animal chez les vertébrés, puis cortical chez les mammifères. [56] Un système

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nociceptif élaboré existe chez tous ces derniers, mais il est difficile activé de façon exclusive ou préférentielle par des stimulus naturels
d’affirmer qu’ils ressentent tous la « douleur » au même titre que les de forte intensité. La stimulation sélective de ces fines fibres par
êtres humains. Qu’ils engendrent la nociception ou sa forme plus microstimulation électrique intraneurale déclenche une perception
élaborée, la douleur, ces systèmes ne sont pas différents des autres de douleur chez l’homme. En revanche, la stimulation des fibres
systèmes sensoriels, dans la mesure où ils sont bâtis sur les mêmes myélinisées de gros calibre (fibres Ab) n’évoque qu’une sensation
principes et avec les mêmes briques élémentaires. Les systèmes tactile. La latence de la sensation de piqûre brève et bien localisée
nociceptifs résultent du fonctionnement de réseaux de neurones régis par associée à une volée afférente dans les fibres Ad est courte (200 à
des phénomènes excitateurs et inhibiteurs concomitants. Il serait très 300 ms). Quant à la douleur déclenchée par une volée afférente dans
préjudiciable à la compréhension des mécanismes sous-jacents de penser les fibres non myélinisées C, elle est plus tardive (de l’ordre de 2 à
systématiquement « douleur » lorsqu’on observe une excitation neuronale 3 s) et se présente sous la forme d’une brûlure prolongée et diffuse.
et « analgésie » lorsqu’on observe une inhibition neuronale. Le blocage de la transmission nerveuse par application d’un
anesthésique local sur le nerf abolit toutes ces sensations.
Mécanismes périphériques impliqués Parmi les fibres C, qui constituent 60 à 90 % de l’ensemble des fibres
afférentes cutanées et la quasi-totalité des fibres afférentes viscérales,
dans la nociception le groupe le plus important est sans conteste celui des nocicepteurs
Les nerfs périphériques assurent la transmission centripète et polymodaux. [45, 58, 60, 78] Ces derniers répondent à des stimulus
centrifuge de trois types d’informations qui sont relatives à la nociceptifs de différentes natures (thermique, mécanique et
somesthésie, la motricité somatique et le système végétatif. À chimique) mais nombre d’entre eux, qu’ils soient somatiques ou
l’inverse de ce que l’on observe pour les autres fonctions viscéraux, sont également activés par des intensités de stimulation
somesthésiques, et d’une façon plus générale pour tous les autres non douloureuses, que le stimulus soit thermique ou, surtout,
systèmes sensoriels, on ne peut caractériser, sur le plan structural, mécanique, par exemple le frottement d’un doigt sur une corde de
de récepteurs spécialisés dans la détection des stimulus nociceptifs guitare. La spécificité de ces « nocicepteurs » est très relative. Notons
au sens où, par exemple, les corpuscules de Pacini captent et codent en outre que les champs périphériques de ces unités (surface : 0,01 -
les variations de pression qui leur sont appliquées (Fig. 2). [69] Les 1 cm2) se recouvrent très largement les uns les autres, et recouvrent
messages nociceptifs sont générés au niveau des terminaisons libres également les champs périphériques d’autres types de fibres, de telle
amyéliniques, constituant des arborisations plexiformes dans les sorte que l’application d’une stimulation nociceptive mécanique,
tissus cutanés, musculaires et articulaires. Les messages sont ensuite même de faible étendue, aura pour conséquence d’activer de façon
véhiculés par des fibres nerveuses périphériques qui, rassemblées concomitante de nombreuses fibres Ab, Ad et C.
au sein des nerfs, envoient leurs messages vers la moelle épinière Le caractère primitif des nocicepteurs polymodaux, peu spécialisés et
où s’effectue le premier relais. Ces protoneurones à terminaisons libres totipotents, a été souligné : de tels récepteurs existent déjà chez les
dont les fibres sont faiblement myélinisées - fibres Ad - ou amyéliniques - invertébrés comme l’aplysie ou la sangsue. [60, 105] Le fait qu’ils aient subi
fibres C - sont appelés nocicepteurs lorsqu’ils encodent préférentiellement l’évolution des espèces sans perdre leurs principaux caractères suggère
des stimulus nocifs. que leur présence est essentielle à la survie des individus. On doit sans
doute les considérer dans leur ensemble comme un organe sensoriel
NOCICEPTEUR qui, sans relâche, « ausculte » l’ensemble de notre corps (à
L’absence de spécificité du stimulus nociceptif ne doit pas nous l’importante exception de la moelle et du cerveau, insensibles,
inciter à rejeter en bloc le concept de nocicepteur. Il existe un notamment à la douleur. Les migraines ne concernent pas le tissu
ensemble de récepteurs associés à des fibres de fin calibre qui est nerveux proprement dit, mais sa vascularisation et les méninges).
Du reste, la densité moyenne de terminaisons libres dans notre peau
n’est jamais inférieure à 600/cm 2 . Ils ne constituent pas une
population homogène dont les caractéristiques fonctionnelles
seraient invariantes, par exemple un seuil élevé. Ils sont au contraire
diversifiés et leurs propriétés biochimiques et biophysiques sont
dynamiques, se modifiant sous l’influence de leur environnement et
des besoins de l’organisme. Les nocicepteurs polymodaux sont très
sensibles au phénomène de sensibilisation. Après répétition d’un
stimulus nociceptif, le seuil d’activation du nocicepteur est abaissé
et pour un stimulus d’intensité donnée, sa fréquence de décharge
augmentée. Les modalités de leur activation peuvent aussi évoluer :
ainsi, un mécanonocicepteur peut devenir sensible aux stimulus
thermiques, lorsque ce stimulus est répété. Ces processus sont
exagérés au cours de l’inflammation (cf. infra).
En effet, outre leur capacité à réagir à certaines variations
mécaniques et thermiques, un caractère commun à la majorité des
nocicepteurs est d’être également des chémorécepteurs. En réalité,
si un stimulus nociceptif est capable de déclencher une sensation de
Figure 2 Principaux récepteurs cutanés. Les fibres C (non myélinisées) et Ad (peu
myélinisées), responsables des sensations thermoalgiques, sont connectées à des termi- douleur, la lésion tissulaire qu’il aura provoquée sera responsable
naisons libres. Les fibres Ab (très myélinisées), responsables des sensations tactiles, d’une série d’événements étroitement liés aux processus
sont connectées à des récepteurs bien différenciés sur le plan histologique comme les inflammatoires engendrés par la lésion, qui vont prolonger
corpuscules de Meissner qui répondent aux faibles pressions appliquées sur la peau, les l’activation des nocicepteurs et surtout induire une sensibilisation.
corpuscules de Ruffini qui répondent aux vibrations de basse fréquence (50 Hz), les dis-
ques de Merkel qui répondent aux indentations de la peau, les récepteurs des follicules
On peut à cet égard évoquer l’existence d’un système d’alarme
pileux dont il existe plusieurs types mais qui tous répondent aux mouvements du fol- secondaire, en quelque sorte chargé d’informer les centres supérieurs
licule et les corpuscules de Pacini qui répondent aux vibrations de haute fréquence de l’état d’endommagement d’un territoire corporel. Sa constante
(300 Hz). Ces fibres se regroupent pour former les nerfs et leurs corps cellulaires sont de temps est supérieure à celle du système d’alarme primaire activé
situés dans le ganglion rachidien. D’après [69]
par l’agression initiale. Les comportements qu’il engendre

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Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

contribuent à faciliter d’autres fonctions biologiques fondamentales, déclenchée par l’ischémie qui active les fibres de petit calibre à la
par exemple le maintien de la « trophicité » tissulaire et la suite de la libération de substances algogènes.
« régénération ». Quant aux fibres afférentes viscérales, elles sont constituées dans
Ainsi, l’inflammation rend-elle hypersensibles les nocicepteurs au point leur quasi-totalité de fibres C. En l’absence de phénomènes
de les activer par des stimulations de faible intensité habituellement non inflammatoires modifiant la sensibilité des récepteurs, les viscères
douloureuses, comme le frottement des draps sur un membre affecté d’une semblent insensibles aux stimulations mécaniques ou thermiques,
ostéomyélite. Certains nocicepteurs ne sont d’ailleurs actifs que dans des mais la douleur peut y être déclenchée par traction ou distension
conditions d’inflammation tissulaire (« nocicepteurs silencieux » ). (colique hépatique ou néphrétique, …). La douleur est alors diffuse,
Ajoutons enfin, qu’au cours de certaines neuropathies périphériques, les irradiante et souvent référée à des structures somatiques. La
fibres afférentes normalement dévolues aux sensations tactiles sont fréquence de décharge de la plupart des fibres fines issues du cœur
modifiées au point d’acquérir certaines propriétés des fibres nociceptives est corrélée à la fréquence cardiaque ; ces fibres pourraient être
de fin calibre, dont celle d’évoquer des sensations de douleur. connectées à des mécanorécepteurs peu spécifiques. À l’instar des
crampes musculaires, la douleur de l’angine de poitrine est
SPHÈRE CUTANÉE [59] probablement déclenchée par l’ischémie. Il existe des récepteurs
dont les caractéristiques sont voisines de celles des nocicepteurs au
Les nerfs cutanés sont constitués de trois grands groupes de fibres
niveau pulmonaire, à la surface de l’arbre trachéobronchique et dans
dont le corps cellulaire se trouve dans les ganglions rachidiens et
les espaces interalvéolaires ; ils peuvent être activés par des
qui constituent les « neurones primaires » (ou « afférences
substances irritantes et seraient impliqués dans la survenue des
primaires »). Le premier groupe comprend les fibres Ab qui
dyspnées.
possèdent une importante gaine de myéline (diamètre : 6-20 µm) et
conduisent rapidement l’influx nerveux (30-65 m/s chez l’homme) ;
[16]
elles encodent et transmettent les informations tactiles et SPHÈRE TRIGÉMINALE
proprioceptives. Les deux autres groupes de fibres encodent et On trouve des terminaisons libres dans la quasi-totalité des
transmettent les informations nociceptives et thermiques. Il s’agit territoires orofaciaux, notamment par exemple la pulpe dentaire.
des fibres Ad, peu myélinisées (diamètre : 1-5 µm) et conduisant Elles y sont regroupées pour constituer les ramifications
l’influx nerveux à une vitesse moyenne (4-30 m/s) et des fibres C, périphériques de fibres amyéliniques (50-75 %) et myélinisées, ces
non myélinisées (diamètre : 0,3-1,5 µm) et conduisant lentement dernières pouvant appartenir au type Ad mais aussi Ab. Une partie
l’influx nerveux (0,4-2 m/s). Les fibres C sont très nombreuses des fibres non myélinisées, d’origine sympathique, est efférente et
puisqu’elles constituent 60 à 90 % de l’ensemble des fibres afférentes participe aux régulations neurovégétatives et trophiques de la pulpe.
cutanées. Parmi les divers types de fibres afférentes qui ont été Comme dans les autres territoires trigéminaux, les fibres afférentes
caractérisés, le plus important est sans conteste celui des Ad et C de la pulpe dentaire sont en grande partie connectées à des
nocicepteurs polymodaux C qui par définition répondent à des nocicepteurs polymodaux.
stimulus nociceptifs de différentes natures (thermique, mécanique Contrairement aux idées reçues, on ne déclenche pas que la douleur
et chimique) et qui sont de loin les plus nombreux. Ils sont en stimulant la pulpe dentaire. Il en est de même de la cornée qui
susceptibles d’être sensibilisés : la répétition d’un stimulus nociceptif ne contient que des terminaisons libres. Comme nous l’avons d’ores
abaisse leur seuil et amplifie leur réponse de telle sorte que les et déjà noté pour les autres territoires corporels, cette observation
modalités de leur activation peuvent évoluer ; ainsi, un illustre la capacité des récepteurs polymodaux d’être activés par des
mécanonocicepteur peut devenir sensible aux stimulus thermiques, stimulus non douloureux.
lorsque ce stimulus est répété. Ces processus sont exacerbés au cours
D’un point de vue clinique, la douleur pulpaire s’apparente à la
de l’inflammation, nous le verrons plus loin.
douleur viscérale par son caractère sourd et difficile à localiser. Le
Bien que variable d’un territoire à un autre, la répartition des patient est souvent incapable de distinguer parmi plusieurs dents
nocicepteurs est relativement homogène au niveau cutané, ce qui celle qui est à l’origine de la douleur et il n’est même pas rare qu’il
permet de localiser sans difficulté aussi bien la douleur que les soit incapable de décider s’il s’agit d’une dent maxillaire ou
autres sensations somesthésiques. mandibulaire. Par ailleurs, parmi les douleurs orofaciales sans
L’existence de ces deux catégories de fibres, Ad et C, permet d’expliquer origine périphérique apparente, les douleurs projetées des territoires
chez l’homme le phénomène de double douleur déclenché par l’application éloignés occupent une place non négligeable. La douleur dentaire
d’un stimulus nociceptif bref mais intense. La première douleur, à type irradie souvent vers le cou ou la face. Dans une situation en miroir,
de piqûre, est bien localisée. Elle apparaît rapidement après le stimulus des douleurs cervicales, auriculaires, voire cardiaques peuvent se
(300 ms environ lorsque le dos de la main est stimulé) et correspond à projeter vers des sites orofaciaux.
l’activation de nocicepteurs Ad. La seconde, souvent à type de brûlure,
survient plus tardivement, 0,7 à 1,2 seconde environ après le stimulus. NOCICEPTEURS « PEPTIDERGIQUES »
Elle est diffuse, mal localisée, et correspond à l’activation des noci- ET « NON PEPTIDERGIQUES » (Fig. 3) [1]
cepteurs C. Les fibres sensorielles amyéliniques peuvent être classées en fonction
de leur profil neurochimique. On distingue ainsi deux sous-
SPHÈRES MUSCULAIRE, ARTICULAIRE populations de fibres C nociceptives sensibles à la capsaïcine. Les
ET VISCÉRALE [14, 21, 42, 54, 88] premières, dites « peptidergiques », synthétisent notamment la
Les muscles et les articulations possèdent des récepteurs substance P (sP) et le calcitonin gene-related peptide (CGRP) et sont
polymodaux Ad et C répondant aux stimulations mécaniques, sensibles au facteur de croissance nerve growth factor (NGF) dont
thermiques et chimiques, mais leur caractère spécifiquement elles expriment les récepteurs spécifiques. Ce sont ces fibres qui sont
nociceptif n’est pas démontré. Dans le muscle, il existe des fibres à l’origine de l’inflammation neurogène. Les secondes, dites « non
fines activées pendant la contraction musculaire ; dans des peptidergiques » car elles n’expriment ni la substance P ni le CGRP,
conditions physiologiques, ces fibres ne sont probablement pas sont également définies par la présence du proto-oncogène tyrosine-
impliquées dans la nociception, mais plutôt dans les réajustements kinase (Trk) RET, récepteur d’une autre famille de facteurs de
cardiovasculaires et respiratoires lors de l’exercice musculaire. La croissance, celle du glial derived neurotrophic factor (GDNF), et d’une
douleur provoquée par les crampes musculaires est probablement sous-classe de récepteurs purinergiques (P2X3).

5
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Figure 3 Nocicepteurs « peptidergiques » et « non peptidergiques ». Les fibres C sP ni le calcitonin gene-related peptide (CGRP), est sensible à l’un des quatre glial
activées par la capsaïcine peuvent se diviser en deux groupes. Le premier exprime des derived neurotrophic factors (GDNF) au travers de leur récepteur spécifique com-
peptides, notamment la substance P (sP) et est sensible au nerve growth factor mun, la tyrosine-kinase (trk) rearranged in transfection (RET). Ces fibres expriment
(NGF). Il est responsable de l’inflammation neurogène déclenchée par les peptides va- en outre une sous-classe de récepteurs purinergiques (P2X3) dont le ligand naturel est
soactifs soit directement, soit indirectement en dégranulant les mastocytes, eux-mêmes l’adénosine triphosphate (ATP). Elles se projettent exclusivement dans la couche IIi
libérant de l’histamine (partie gauche de la figure). Ces fibres se projettent dans les cou- (inner) de la corne postérieure de la moelle (partie droite de la figure). IB-4 : isolectine
ches les plus superficielles I et IIo (outer) de la corne postérieure de la moelle (partie B-4 ; FRAP : fluorid resistant acid phosphatase.D’après [66]
droite de la figure). Le second groupe, dit « non peptidergique » car il n’exprime ni la

Ces deux sous-populations de fibres nociceptives cutanées se transient receptor potential ion channels », le récepteur VR-1 est
projettent différemment dans la corne postérieure de la moelle : dans maintenant dénommé « Trpv1 ») : la chaleur ambiante est alors
les couches les plus superficielles I et IIo pour ce qui est des fibres suffisante pour l’activer, ce qui provoque une sensation de brûlure.
peptidergiques et exclusivement dans la couche IIi pour les fibres VR-1 est un canal non sélectif laissant passer tous les cations, avec
non peptidergiques. Les couches I et IIo contiennent des neurones cependant une préférence pour le calcium, qui répond lorsque la
qui expriment le récepteur à la substance P, appelé NK1. La couche température atteint ou dépasse 48 °C.
IIi ne contient que des interneurones dont les caractéristiques Son seuil est également abaissé lorsque le récepteur est phosphorylé.
principales sont de répondre uniquement aux stimulus mécaniques La phosphorylation est déclenchée par l’intermédiaire d’une
non nociceptifs et d’exprimer la protéine-kinase Cc (PKCc) dont la protéine-kinase A, elle-même activée par les prostaglandines et la
synthèse est augmentée par l’injection sous-cutanée d’un agent sérotonine, ou par l’intermédiaire d’une protéine-kinase C, elle-
inflammatoire. même activée par la bradykinine et l’histamine. L’activité du
récepteur VR-1 est donc réglée avec finesse par son environnement
RÉCEPTEURS ÉLÉMENTAIRES biochimique, cette modulation se traduisant par exemple par la
Les développements récents de la biologie moléculaire ont permis baisse du seuil de déclenchement du signal d’alarme en cas
d’identifier, de cloner puis d’étudier un certain nombre de d’inflammation.
récepteurs biochimiques qui tapissent la membrane des fibres
afférentes primaires. Certains d’entre eux sont des transducteurs, ¶ Récepteur à l’acidité [9, 87, 104]

c’est-à-dire qu’ils sont capables de transformer un stimulus physique La superfamille des canaux sodiques bloqués par l’amiloride est
en un courant dépolarisant cette membrane. Ces transducteurs dénommée acid-sensing ionic channel (ASIC). Six sous-types de
élémentaires sont souvent spécifiques. C’est la mosaïque de récepteur ASIC ont été décrits, dont cinq sont exprimés dans les
récepteurs biochimiques spécialisés tapissant leur membrane qui est fibres afférentes primaires de petit diamètre. [107] Ils s’activent dès
à l’origine du caractère polymodal de la majorité des nocicepteurs que le pH atteint 6,9, une valeur qui n’est guère éloignée du pH
ainsi que de leur « plasticité ». physiologique. Le pH des tissus enflammés pouvant baisser jusqu’à
5,5, il en résulte que le moindre phénomène inflammatoire ou
¶ Récepteurs vanilloïdes (au piment) (Fig. 4) [20, 44, 82, 98]
lésionnel s’accompagnera d’une activation de ces récepteurs. Il est
Les vanilloïdes constituent une famille d’irritants naturels responsables probable que la douleur déclenchée par un exercice musculaire violent et
de la saveur « piquante » des épices, dont le plus connu est la capsaïcine, prolongé résulte des effets des acides carbonique et lactique sur ces
extraite du piment, qui active essentiellement les fibres C polymodales, récepteurs ASIC.
qu’elles soient cutanées, musculaires, articulaires ou viscérales.
¶ Récepteurs purinergiques [15, 22]
L’application de capsaïcine sur la peau abaisse le seuil de
déclenchement de son récepteur, le récepteur ionotropique L’adénosine triphosphate (ATP) se lie aux récepteurs P2 (récepteur
vanilloïde VR-1 (appartenant à la famille des « temperature-activated purinergique 2), ionotropiques (P2X) ou métabotropiques (P2Y).

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Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 4 Récepteur à la capsaïcine (VR-1). Il s’agit d’une protéine-canal qui le calcium cytosolique est essentiellement d’origine extracellulaire car il n’existe pas de
s’ouvre sous l’action de la chaleur. Le seuil de cette ouverture est déterminé par son en- réticulum endoplasmique dans les terminaisons libres. Les protéines-kinases C (PKC)
vironnement biochimique. Le récepteur est directement sensibilisé par le pH extracel- sont activées par une phospholipase C (PLC) (4), elle-même sous la dépendance d’un ré-
lulaire et les vallinoïdes, et indirectement par diverses substances inflammatoires. cepteur métabotropique (partie supérieure droite de la figure) et de tyrosines-kinases, tel
« Sensibilisé », le récepteur peut ainsi répondre à la chaleur ambiante. Cette propriété TrkA, récepteur à haute affinité du nerve growth factor (NGF) (partie droite de la figure).
permet d’expliquer les effets bénéfiques du froid pour soulager certaines douleurs. L’en- Quant aux protéines-kinases A (PKA), elles sont couplées à des récepteurs métabotro-
trée de calcium provoque une chaîne de réactions qui n’a rien de spécifique aux noci- piques liés à des protéines G stimulatrices « Gs » (5) ou inhibitrices « Gi » (6) par l’in-
cepteurs : (1) amplification du phénomène par phosphorylation du récepteur au travers termédiaire de l’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) (partie gauche de la figure).
de protéines-kinases, (2) exocytose, notamment de peptides puis (3) inactivation par sa PG : prostaglandine ; 5-HT : 5-hydroxytryptamine ; GDP : guanosine diphosphate ;
déphosphorylation déclenchée par la calcineurine, elle-même sous la dépendance du GTP : guanosine triphosphate ; ATP : adénosine triphosphate ; DAG : diacylglycérol ;
complexe Ca++-calmoduline. Une propriété est plus caractéristique des nocicepteurs : PIP2 : phosphatidylinositol biphosphate ; IP3 : inositol triphosphate. D’après66

Parmi les sept récepteurs ionotropiques de l’ATP clonés, six au la tétrodotoxine (tétrodotoxine–résistant, TTXr). [4, 41, 108] À la différence
moins sont exprimés dans les neurones sensoriels afférents. Le plus des canaux TTXs, leur seuil est élevé et leur cinétique d’inactivation
intéressant est sans doute le récepteur P2X3 qui n’est exprimé que est lente. Les courants TTXr sont augmentés par plusieurs
par les neurones « non peptidergiques » qu’il active, comme nous médiateurs « hyperalgésiques » par l’intermédiaire de protéines-
l’avons vu (Fig. 3). L’ATP est rapidement hydrolisée en adénosine, kinases A (prostaglandine, sérotonine) ou de protéines-kinases C
elle-même capable d’agir en synergie en se fixant au récepteur P1 (bradykinine, histamine). La synthèse de canaux TTXr est
qui active les nocicepteurs. augmentée au cours de l’inflammation. La mise au point
d’antagonistes spécifiques de ces canaux représente une piste à
CANAUX SODIQUES VOLTAGE-DÉPENDANTS suivre pour améliorer le traitement de la douleur.
Quel que soit le neurone, l’ouverture de ces canaux sodiques
dépendants du voltage déclenche des potentiels d’action lorsque sa
membrane est suffisamment dépolarisée. Il s’agit en général de
canaux à bas seuil dont la cinétique d’inactivation est rapide et que
Rôle de l’inflammation [55, 57, 66, 88, 111, 115]

l’on peut bloquer par la tétrodotoxine (tétrodotoxine–sensible,


TTXs). [109] Ils sont présents sur la membrane des terminaisons des La fonction chémoréceptrice des nocicepteurs est déterminante pour
fibres afférentes primaires, qu’elles soient ou non myélinisées. Les engendrer les douleurs inflammatoires et du reste, on sait depuis
antiarythmiques, les anticonvulsivants et les anesthésiques locaux longtemps que les extraits de tissus traumatisés sont eux-mêmes
bloquent principalement les canaux sodiques TTXs responsables du algogènes. En outre, les terminaisons nerveuses des fibres
déclenchement du potentiel d’action. Les anesthésiques locaux sont sensorielles sont protégées par une barrière, le périneurium, qui isole
couramment employés en anesthésie pour inhiber la transmission le tissu endoneurial en empêchant le passage des grosses molécules
des influx nociceptifs durant l’intervention chirurgicale et réduire la et des molécules hydrophiles comme les peptides. Lors d’une
douleur postopératoire (blocs nerveux). inflammation, la rupture de cette barrière facilite la diffusion de ces
Les fibres nociceptives amyéliniques possèdent en outre la singularité de molécules et par conséquent leurs effets sur leurs cibles potentielles.
présenter au sein de leurs membranes des canaux sodiques insensibles à Les substances algogènes peuvent être formées localement ou être

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Figure 5 Récepteurs, nociception et inflammation. Cette figure représente les fac- (sP), neurokinine A, peptide associé au gène de la calcitonine (CGRP) - libérés par les
teurs susceptibles d’activer (______>) et/ou de sensibiliser (- - - >) les nocicepteurs à la nocicepteurs eux-mêmes. Les glucocorticoïdes bloquent la phospholipase A2 et, par
suite d’une lésion tissulaire. Trois groupes de facteurs interviennent. Les premiers - H+, conséquent, le métabolisme des leucotriènes et des prostaglandines alors que les anti-
adénosine triphosphate (ATP) - sont directement liés à la lésion tissulaire et activent les inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne bloquent que la cyclo-oxygénase 2 (COX-
nocicepteurs, déjà excités directement par le stimulus causal lui-même. Les seconds - 2). TNF : tumor necrosis factor ; IL : interleukine ; PAF : platelet activating fac-
bradykinine, histamine, sérotonine (5-HT), prostaglandines (PG), leucotriènes, cyto- tor ; VRL : vanilloid receptor-like ; ASIC : acid-sensing ionic channel ; EP :
kines pro-inflammatoires, facteur de croissance (nerve growth factor [NGF]) - sont récepteur de la prostaglandine E ; IP : récepteur de la prostaglandine I ; TTXr :
liés aux processus inflammatoires : ils sensibilisent les nocicepteurs aux stimulus phy- tetrodotoxine-resistant ; TTXs : tetrodotoxine-sensitive ; SNS : canal sodique
siques et à l’action des autres substances. Les derniers sont des peptides - substance P sensory-neurone specific. D’après [66]

circulantes, leur action étant alors facilitée par la fréquente contiguïté – augmenter l’efficacité de canaux sodiques insensibles à la
des terminaisons libres des fibres Ad et C avec les artérioles et les tétrodotoxine (TTXr) ;
veinules. – abaisser le seuil des récepteurs-transducteurs comme VR-1.
L’inflammation résulte de la libération de diverses substances dont Les macrophages libèrent des cytokines (tumor necrosis factor [TNF],
un bon nombre sont neuroactives (Fig. 5). Ces substances peuvent interleukine [IL]1, IL6, IL8) et des neurotrophines (NGF). Certaines
être classées en trois groupes en fonction de leur principale origine : de ces substances se lient à leur récepteur pour constituer un
les cellules lésées, les cellules de la lignée inflammatoire et les complexe qui est internalisé puis transporté vers le soma du neurone
nocicepteurs eux-mêmes. La lésion tissulaire est à l’origine de la ganglionnaire rachidien. Ainsi, le NGF se lie au récepteur à forte
libération d’ATP et d’ion H+ , seules substances excitatrices à affinité TrkA pour constituer le complexe NGF/TrkA qui est
proprement parler, les autres étant avant tout « sensibilisatrices ». transporté vers la cellule ganglionnaire pour y modifier la synthèse
Les ions hydrogène activent le récepteur ASIC-1 et sensibilisent le protéique, notamment accroître celle des canaux sodiques
récepteur VR-1. La liaison de ces deux récepteurs ainsi que celui de insensibles à la tétrodotoxine. Ces derniers empruntent ensuite le
l’ATP (P2X3) avec leurs ligands respectifs se traduit par l’ouverture flux axonal rétrograde pour enrichir les terminaisons libres.
de canaux cationiques qui dépolarise la terminaison libre de la fibre. Le troisième groupe de substances neuroactives sont des peptides -
La bradykinine est un peptide formé sous l’action enzymatique des substance P, CGRP, neurokinine A - libérés par les nocicepteurs eux-
kallikréines plasmatique ou tissulaire à partir de deux a2 globulines, mêmes et capables directement ou indirectement de les sensibiliser.
elles-mêmes synthétisées dans le foie et appelées kininogènes. Les L’amplification du message est alors assurée non seulement par leur
mastocytes libèrent l’histamine - prurigineuse puis douloureuse à libération au sein du foyer inflammatoire, mais également par le
concentration plus élevée - ainsi que la sérotonine, issues en outre biais d’un recrutement supplémentaire de fibres adjacentes activées
des agrégats plaquettaires. La synthèse des prostaglandines à partir ou sensibilisées, notamment par le phénomène du réflexe d’axone.
de l’acide arachidonique est déclenchée dans les cellules exposées à C’est ce qu’on appelle l’inflammation neurogène (Fig. 6). [69] Ainsi,
des agents pro-inflammatoires - cytokines, mitogènes, endotoxines - les fibres afférentes primaires, elles aussi, contribuent à cette « soupe
par l’induction de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2). Ces substances se inflammatoire » en libérant des neuropeptides qui participent à la
lient à des récepteurs spécifiques pour phosphoryler des protéines- sensibilisation en « tache d’huile » des nocicepteurs. Cet ensemble
kinases (PKA, PKC) qui vont : d’interactions neurochimiques subtiles fournit le substratum au

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Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 6 Inflammation neurogène. A. Inflammation neurogène « artificielle ». La maire (cf. A). Ces processus sont à l’origine de l’activation directe ou indirecte des no-
stimulation du bout distal d’une racine postérieure ou d’un nerf périphérique provo- cicepteurs qui envoient leurs messages nociceptifs non seulement vers le système ner-
que une activation antidromique des fibres dont une des conséquences est la libération veux central (SNC) mais également via les réflexes d’axone, vers la périphérie. Il ré-
de substance P (SP) par les terminaisons libres amyéliniques. La SP est directement sulte de cette activation antidromique une libération de SP par les terminaisons libres
responsable d’une vasodilatation, d’une augmentation de la perméabilité vasculaire et amyéliniques. Ces mécanismes concernent non seulement les territoires adjacents lé-
d’une dégranulation des mastocytes. Cette dernière est à l’origine de la libération d’his- sés, ce qui crée un véritable cercle vicieux déjà évoqué dans la figure précédente, mais
tamine qui va amplifier les processus vasculaires et sensibiliser les nocicepteurs. B. In- aussi les territoires non lésés, à l’origine d’une hyperalgésie que certains auteurs nom-
flammation neurogène liée à une lésion tissulaire. La partie gauche de la figure résume ment secondaire ou en « tache d’huile » (partie droite de la figure). CGRP : calcitonin
les processus qui se développent au sein du tissu lésé à l’origine de l’hyperalgésie pri- gene-related peptide. D’après [69]

phénomène d’hyperalgésie dont le point de départ concerne à la fois le leurs métabolites respectifs. Le récepteur B 2 , constitutif, est
tissu lésé (hyperalgésie primaire) mais aussi les tissus sains qui responsable des effets à court terme de la bradykinine (Fig. 7) :
l’entourent (hyperalgésie secondaire). Ces données permettent en outre
– stimulation de la production de cytokines pro-inflammatoires
d’entrevoir le « cercle vicieux » que peut constituer la « soupe
inflammatoire » dans certains états algiques. (TNFa, IL6, IL1b, IL8) ;

[90, 91] – stimulation de la libération d’acide arachidonique, ce qui a pour


NOCICEPTEURS « SILENCIEUX »
conséquence de favoriser la formation des prostaglandines ;
Les nocicepteurs « silencieux » représentent 10 à 20 % des fibres C
dans la peau, les viscères et les articulations. Ils ne répondent – déclenchement de la libération de peptides (substance P,
d’ordinaire à aucun stimulus, mais sont « réveillés » au cours des neurokinine A, CGRP) par les terminaisons libres des fibres
processus inflammatoires ou, artificiellement, par la capsaïcine. Ils afférentes primaires ;
participent ainsi de façon très significative aux phénomènes
– déclenchement de la libération d’oxyde nitrique (NO) ;
d’hyperalgésie et d’allodynie.
– dégranulation des mastocytes, ce qui a pour conséquence de
MÉDIATEURS DE L’INFLAMMATION (Fig. 5, 7) libérer histamine et sérotonine ;
¶ Kinines [25]
– phosphorylation du récepteur VR-1 par l’intermédiaire d’une
La bradykinine et la kallidine présentent une grande affinité pour le isoforme de la PKC, ce qui a pour conséquence de le rendre sensible
récepteur B2, le récepteur B1 étant activé de façon préférentielle par à la température ambiante.

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Figure 7 Kinines et chaîne des cytokines. Les cytokines sont avant tout pro- peptide [CGRP]) par les terminaisons libres des fibres afférentes primaires et stimule la
inflammatoires et hyperalgésiques, notamment par la chaîne tumor necrosis factor synthèse d’oxyde nitrique (NO). Elle provoque la dégranulation des mastocytes, ce qui
(TNF)␣ -> interleukine (IL)6 -> IL1b, à l’origine de l’induction de la synthèse de cyclo- a pour conséquence de libérer histamine et sérotonine. Enfin, la bradykinine est à l’ori-
oxygénase (COX-2) et donc de la libération de prostaglandines (PG). Par l’intermé- gine de la phosphorylation du récepteur VR-1 ce qui a pour conséquence de le rendre sen-
diaire de IL8, TNF␣ est en outre à l’origine d’une libération d’amines sympathomimé- sible à la température ambiante. Bradykinine et kallidine présentent une grande affinité
tiques. Ces mécanismes sont freinés par des cytokines anti-inflammatoires, notamment pour le récepteur B2, constitutif, le récepteur B1 étant activé de façon préférentielle par
IL1ra, IL4, IL10 et IL13. C’est la bradykinine (ou la kallidine chez l’homme) qui déclen- leurs métabolites respectifs. La synthèse du récepteur B1, quasiment inexistant dans les
che la chaîne des cytokines pro-inflammatoires. Elle stimule aussi la libération d’acide tissus normaux, est déclenchée par le facteur nucléaire NF-jB. Ce dernier est lui-même
arachidonique, ce qui a pour conséquence de favoriser la formation des PG. Elle déclen- activé par de nombreux facteurs endogènes, notamment la bradykinine TNF␣ et nerve
che la libération de peptides (substance P [sP], neurokinine A, calcitonin gene-related growth factor [NGF]. PK : protéine-kinase ; EP : récepteur de la PGE. D’après [66]

Quant au récepteur B1, il est quasiment absent des tissus normaux, COX-1 et COX-2, dont l’affinité pour les substrats et l’activité
mais son expression est déclenchée par des agents inflammatoires enzymatique sont voisines mais dont la localisation et la régulation
comme les lipopolysaccharides, les cytokines, le NGF et la de synthèse sont différentes. [51, 61] Les anti-inflammatoires non
bradykinine elle-même en se liant au récepteur B1. Le récepteur B1, stéroïdiens (AINS) « classiques » sont, pour la plupart, des
inductible et peu sujet au phénomène de désensibilisation, est donc inhibiteurs plus puissants de la COX-1 que de la COX-2.
responsable des effets à long terme de la bradykinine et pourrait Récemment, des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 ont été
prendre le relais du récepteur B2 désensibilisé. Il faut souligner le commercialisés. Aux doses préconisées et dans les indications
« piège » que représente le fait que c’est au travers de son propre rhumatologiques retenues, ils se révèlent aussi efficaces que les AINS
récepteur qu’est déclenchée la synthèse du récepteur B1 : il s’agit là non sélectifs avec une incidence faible des complications gastro-
d’un authentique rétrocontrôle positif. intestinales. Cependant, si l’amélioration de la tolérance digestive
est une avancée thérapeutique importante, des études
¶ Cytokines [28, 84]
complémentaires sont nécessaires pour évaluer sur le long terme les
Les cytokines sont de petites protéines libérées par les lymphocytes, effets de l’inhibition de la synthèse physiologique de COX-2. [27, 97]
les monocytes et les macrophages. Certaines d’entre elles sont pro-
Les prostanoïdes interagissent avec des protéines G au travers de
inflammatoires (TNFa, IL1b, IL8), d’autres en revanche sont anti-
huit récepteurs spécifiques. Trois d’entre eux nous intéressent plus
inflammatoires (IL1ra, IL4, IL10, IL13) et les dernières cumulent les
particulièrement dans la mesure où ils sensibilisent les fibres
deux propriétés. Devenue circulante, IL6 est susceptible de générer
afférentes primaires : EP1 et EP2, récepteurs de la prostaglandine E2
une réponse fébrile parfois déclenchée par une inflammation locale.
(PGE 2 ) et IP, récepteur de la prostaglandine I 2 (PGI 2 ) aussi
Les cytokines pro-inflammatoires sont à l’origine de la libération de
prostaglandines et des amines sympathomimétiques ; elles forment dénommée prostacycline. [10, 33] Ces phénomènes de sensibilisation
par conséquent avec les kinines le lien entre la lésion tissulaire et la s’exercent par l’intermédiaire des protéines kinases : PKA couplée
réponse inflammatoire. La puissance de leurs effets hyperalgésiques aux récepteurs EP2 et IP, et PKC couplée aux récepteurs EP1 et IP. La
peut être classée de la façon suivante : IL1b > TNFa > > IL8 > > IL6. chaîne biochimique se traduit in fine par la phosphorylation de
Il convient d’y adjoindre dans certains cas l’intervention du système certaines protéines membranaires, c’est-à-dire par l’ouverture
sympathique sollicité par l’IL8. (récepteurs VR-1, canaux sodiques TTX-r, canaux calciques) ou la
fermeture (canaux potassiques) de canaux. En outre, L’oxyde
¶ Prostanoïdes nitrique pourrait faciliter ces mécanismes.
Les prostanoïdes sont synthétisés à partir de l’acide arachidonique À cette étape, il nous faut mentionner une propriété de COX-2 qui
sous l’action de la COX. On sait qu’il en existe deux isoformes, n’a pas reçu l’attention qu’elle mériterait, peut-être du fait de son

10
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

caractère a priori paradoxal : ses propriétés anti-inflammatoires. [40, glutamatergiques, essentiellement ionotropiques acide-2-amino-3-
Elles ont été décrites au cours de la phase de résorption
112, 113]
hydroxy-5-méthyl-4-isoxazole-propionique (AMPA)/kaïnate et
spontanée qui suit invariablement toute réaction inflammatoire NMDA. La densité de ces récepteurs augmente au cours de
aiguë. Ces mécanismes expliquent certains effets pro-inflammatoires l’inflammation. Or, si la noradrénaline n’excite pas les nocicepteurs
des inhibiteurs de COX-2 et peut-être, l’effet « plafond » dans les conditions normales, elle en devient capable lorsqu’un
caractéristique des AINS. processus inflammatoire a été enclenché. Agissant de concert,
l’ensemble de ces phénomènes se potentialise pour augmenter
¶ Neurotrophines [11, 52, 94]
l’activité nociceptive. Au même titre que les peptides, la source des
La fonction des neurotrophines perdure bien au-delà de la période acides aminés excitateurs est à rechercher dans les fibres afférentes
de développement, leurs effets étant radicalement modifiés. NGF, sensorielles elles-mêmes. Il s’agit à nouveau d’un mécanisme local
brain-derivated neurotrophic factor (BDNF) et neurotrophine- d’autoentretien de l’activité nociceptive.
4/5 déclenchent des phénomènes d’hyperalgésie en se liant à leurs
récepteurs spécifiques, des Trk (TrkA, TrkB et neurotrophine-4/5). ¶ Récepteurs b-adrénergiques
Au cours de l’inflammation, on constate une augmentation de la Nous venons de rappeler que la noradrénaline n’excite pas
synthèse de NGF qui est secondaire à la libération de cytokines et directement les nocicepteurs ; il en est de même de l’adrénaline. Elles
d’interleukines par les cellules inflammatoires. peuvent en revanche les sensibiliser dans certaines circonstances,
Issu de la liaison du NGF avec son récepteur à haute affinité TrkA génératrices alors d’effets hyperalgésiques. De tels effets s’exercent
(cf. partie inférieure droite de la Figure 5), le complexe NGF/TrkA probablement par l’intermédiaire de protéines-kinases,
est internalisé puis transporté vers le corps cellulaire du neurone essentiellement PKA et dans une moindre mesure PKC, qui régulent
situé dans le ganglion rachidien pour y modifier la transcription des les canaux sodiques résistants à la tétrodotoxine. [75] On conçoit que
précurseurs de différents peptides (augmentation : substance P, le stress par exemple soit ainsi dès le niveau périphérique un facteur
CGRP ; diminution : vasoactive intestinal peptide [VIP], d’amplification des messages nociceptifs.
cholécystokinine, neuropeptide Y, galanine), de facteurs trophiques
(GDNF, BDNF) et de canaux sodiques insensibles à la tétrodotoxine. ¶ Opioïdes [12, 96]

Ce mécanisme contribue très certainement à certains effets


Des récepteurs opioïdes sont présents sur les terminaisons
hyperalgésiques à long terme.
périphériques des fibres sensorielles : un tiers environ des fibres C
Sous l’influence du NGF, c’est au tour du BDNF d’être surexprimé est pourvu de récepteurs d et/ou µ. Ces récepteurs pourraient
au niveau des fibres C peptidergiques. Libéré au niveau de la corne contribuer à l’action antinociceptive périphérique des opioïdes, cette
postérieure de la moelle, il se lie au récepteur à forte affinité TrkB dernière ne s’exprimant significativement qu’en cas d’inflammation.
pour phosphoryler le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) par Les récepteurs opioïdes peuvent être activés par des agonistes
l’intermédiaire d’une protéine-kinase C. Aussi, doit-on sans doute exogènes - les ligands µ apparaissant les plus efficaces à cet égard -
considérer le BDNF comme un élément clé du déclenchement des ou par des peptides opioïdes endogènes libérés localement par des
phénomènes de « sensibilisation centrale » par les phénomènes cellules immunitaires (lymphocytes, monocytes). Ces dernières ne
inflammatoires. sont pas les seules sources d’opioïdes endogènes périphériques
¶ Peptides [95, 99] puisqu’un nombre non négligeable de fibres afférentes primaires
contient de la met-enképhaline. Leur implication dans la modulation
Lors d’une stimulation nociceptive, l’influx nerveux se propage non
de la réponse inflammatoire et de la douleur est très probable.
seulement vers la moelle mais aussi, de façon antidromique, vers les
autres terminaisons libres de la même fibre (réflexe d’axone). Ces
EFFETS À COURT TERME
dernières vont libérer des peptides (substance P, CGRP, neurokinine DES AGENTS INFLAMMATOIRES
A), entraînant une vasodilatation et une dégranulation des
Parmi tous les agents inflammatoires, certains vont activer
mastocytes, elle-même à l’origine d’une libération localisée
directement les fibres afférentes primaires en dépolarisant les
d’histamine (Fig. 6). Cette chaîne d’événements, appelée
terminaisons libres. C’est le cas des protons et de l’ATP, nous l’avons
« inflammation neurogène », est à l’origine de l’hyperalgésie « en
vu. C’est aussi celui de la chaleur, l’un des signes cardinaux de
tache d’huile » ou « secondaire ».
l’inflammation. Les autres vont sensibiliser ces terminaisons en les
¶ Protéases [23, 101] rendant plus réactives aux agents dépolarisants, qu’ils soient
Les protéases exercent leurs effets en se liant à des récepteurs chimiques ou physiques. Cette sensibilisation peut s’effectuer par
spécifiques de surface couplés aux protéines G, les protease-activated deux types de mécanismes. Le premier consiste en une amplification
receptors (PAR) dont on connaît quatre représentants (PAR1-4) du potentiel générateur déclenché au niveau des récepteurs-canaux
initialisés par activité protéolytique d’enzymes comme la thrombine par le stimulus. Le second consiste en une modification de
ou la trypsine. Elles sont présentes sur l’endothélium vasculaire, les l’excitabilité de la membrane, l’abaissement du seuil d’ouverture des
cellules inflammatoires, les plaquettes et les terminaisons des fibres canaux sodiques dépendants du voltage, donc du seuil de
afférentes primaires. Leur activation déclenche l’ensemble des signes déclenchement des potentiels d’action. Ces mécanismes sont parfois
classiques de l’inflammation. En outre, PAR1 et PAR2, coexprimés directs, mais sont le plus souvent sous la dépendance d’une chaîne
dans les neurones afférents primaires avec le CGRP et la substance de seconds messagers dont les plus notables sont des kinases qui
P, provoquent la libération de ces derniers par un mécanisme phosphorylent les récepteurs. Ces protéines-kinases sont par
dépendant du calcium. On peut donc aussi les considérer comme exemple activées par les prostaglandines, la sérotonine, la
médiateurs de l’inflammation neurogène. Au total, elles participent bradykinine ou l’histamine.
aux mécanismes responsables de l’hyperalgésie d’origine Nous nous trouvons ici confrontés à un système de régulation très
inflammatoire. Du reste, leur administration locale provoque une sophistiqué, asservi à de nombreuses variables de l’environnement
hyperalgésie de longue durée. physique et chimique de la terminaison libre du récepteur sensoriel, elle-
même tapissée, rappelons-le, d’une mosaïque de récepteurs biochimiques
¶ Récepteurs NMDA et AMPA/kaïnate [17]
et de seconds messagers. Cette sophistication, également caractérisée par
On sait aujourd’hui que la membrane des fibres afférentes primaires la redondance et l’asservissement à des boucles de rétroaction, est à
et des terminaisons sympathiques exprime des récepteurs l’origine de la subtilité des phénomènes d’allodynie et d’hyperalgésie.

11
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

EFFETS À LONG TERME DES AGENTS


INFLAMMATOIRES
Un certain nombre de molécules ont la capacité de provoquer depuis
la périphérie des changements de synthèse protéique au niveau des
noyaux des neurones sensoriels primaires situés dans les ganglions
rachidiens. [114] Ainsi en est-il du NGF qui, une fois libéré, se lie aux
récepteurs de haute affinité TrkA, nous l’avons vu. Le complexe
NGF-TrkA est ensuite internalisé et transporté jusqu’au corps
cellulaire du neurone pour agir sur la transcription génique en
activant une chaîne de signaux intracellulaires. Ces changements
vont se traduire par une augmentation de la synthèse de canaux
ioniques et de précurseurs de certains peptides qui vont ensuite être
transportés de façon rétrograde vers les terminaisons périphériques
et/ou de façon orthograde vers les terminaisons centrales. Ainsi
pourra-t-on observer in fine une augmentation :
– du nombre de canaux ioniques (VR-1, Na-TTXr) et de la concentration
en peptides (substance P, neurokinine A, CGRP) à la périphérie ;
– de la concentration en BDNF au niveau central. En modifiant le Figure 8 Schéma des projections centrales des fibres cutanées chez l’animal. Les fi-
bres périphériques cutanées entrent dans le système nerveux central par les racines pos-
phénotype, ces mécanismes vont contribuer à pérenniser sur le long terme térieures pour se distribuer dans la moelle et l’encéphale. Leur corps cellulaire (cellules
l’inflammation et l’hyperalgésie primaire et secondaire. dites “ en T ”) se trouve dans le ganglion rachidien correspondant (ou le ganglion de
Gasser pour le système trigéminal). La substance grise médullaire a été subdivisée en
dix couches : les cinq premières couches correspondent à la corne postérieure, les cou-
ches VI-VII à la zone intermédiaire, les couches VIII-IX à la corne antérieure et la cou-
Mécanismes spinaux impliqués che X à la zone périépendymaire. Les couches I et II sont parfois dénommées zone mar-
ginale et substance gélatineuse. Les fibres myélinisées de grand diamètre Ab se divisent
dans la nociception en deux contingents. Le premier emprunte les cordons postérieurs pour activer le sys-
tème lemniscal responsable des sensibilités tactiles et proprioceptives (cf. Fig. 9A). Le
second bifurque pour entrer sur plusieurs segments rostraux et caudaux dans la subs-
PROJECTIONS SPINALES DES FIBRES PÉRIPHÉRIQUES
tance grise médullaire et se terminer dans les couches III-V et dans une bien moindre
La très grande majorité des fibres afférentes primaires atteignent le mesure II et VI. Les fibres myélinisées de petit diamètre Ad ne se projettent que locale-
système nerveux central par les racines rachidiennes postérieures ment vers les couches I, V et, dans une moindre mesure, II de la corne postérieure. Les
fibres non myélinisées C, après avoir cheminé sur quelques segments dans le tractus de
ou leurs équivalents au niveau des nerfs crâniens. Lissauer, se projettent essentiellement vers les couches I et II lorsqu’elles sont d’origine
Les fibres Ab qui acheminent, rappelons-le, les informations tactiles cutanée mais aussi V-VII et X lorsqu’elles sont d’origine viscérale (pointillés).
et proprioceptives, envoient leurs axones en partie vers la substance D’après [69]
grise médullaire de la corne postérieure (couches III à V mais centré
sur IV) (Fig. 8) [69] dont les terminaisons sont étalées sur plusieurs
segments et en partie via les cordons postérieurs vers les noyaux somesthésique primaire (SI). Il s’agit d’un système très rapide de
correspondants situés dans la partie caudale du bulbe. Il s’agit des communication : l’information concernant la localisation sur le corps
noyaux gracilis (de Goll) où transitent les informations issues du (somatotopie), l’intensité et la durée du stimulus atteint le cortex
membre inférieur et du tronc et cuneatus (de Burdach) où transitent cérébral après deux relais seulement. Tout au long de ce système,
les informations issues du membre supérieur, du cou et de la région l’organisation somatotopique est conservée de telle sorte que les
occipitale (Fig. 9A). Les neurones de ces noyaux envoient leurs informations précises concernant chaque région du corps sont
axones vers le thalamus latéral via le lemnisque médian - d’où le envoyées vers une région corticale bien définie, chacune représentée
nom de système lemniscal -, après avoir décussé au niveau bulbaire. sur l’homonculus de la partie supérieure droite de la Figure 9A en
Les neurones du thalamus latéral se projettent vers le cortex fonction de son importance.

Figure 9 Voies somes-


thésiques ascendantes. A.
Système lemniscal.B. Voies
spinoréticulaire et spino-
thalamique (système extra-
lemniscal cheminant dans
le quadrant antérolatéral).
C. Autres voies se termi-
nant dans le tronc cérébral.

12
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 10 Libération des neuromédiateurs et neuromodulateurs par les terminai- l’entourent (partie droite de la figure). Les peptides, notamment la substance P (SP),
sons centrales des fibres afférentes primaires. La survenue de potentiels d’action au ni- sont également libérés. Le complexe ligand-récepteur SP/NK1 s’internalise rapidement
veau des membranes des terminaisons provoque l’ouverture de canaux calciques dépen- pour être recyclé ultérieurement. Sous l’influence du nerve growth factor (NGF), le
dants du voltage (partie supérieure gauche de la figure). L’augmentation de la brain-derivated neurotrophic factor (BDNF) est surexprimé par les phénomènes in-
concentration calcique va déclencher la libération d’un certain nombre de médiateurs flammatoires périphériques. Il se lie au récepteur à forte affinité tyrosine-kinase B
dont le glutamate. Ce dernier va interagir avec trois types de récepteurs postsynapti- (TrkB) pour phosphoryler le récepteur NMDA par l’intermédiaire d’une PKC. L’en-
ques, de droite à gauche : récepteur ionotropique acide-2-amino-3-hydroxy-5-méthyl- semble de ces phénomènes déterminés avant tout par la concentration de calcium pré-
4-isoxalone (AMPA)/kaïnate (AMPA-R) qui ouvre un canal sodique ; récepteur méta- synaptique, se trouve sous la dépendance de nombreux mécanismes qui vont favoriser
botropique (mGlu-R) qui sensibilise le récepteur AMPA/kaïnate par une protéine- ou inhiber la libération des neuromédiateurs et neuromodulateurs (cf. texte). Ils ne sont
kinase A (PKA) et le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) par une protéine- représentés ici que par le récepteur acide gamma-amino-butyrique (GABA)A afin de ne
kinase C (PKC) ; récepteur NMDA qui ouvre un canal anionique, préférentiellement pas surcharger la figure. Enfin, le calcium cytosolique de l’élément postsynaptique ac-
calcique. En outre, le glutamate libéré dans la fente synaptique va se fixer sur des ré- tive la production d’oxyde nitrique et de cyclo-oxygénase (COX)-2. De concert avec les
cepteurs présynaptiques pour favoriser sa propre libération ou être capturé par des récepteurs NMDA présynaptiques, prostaglandines (PG) E et oxyde nitrique (NO) fa-
transporteurs actifs situés sur les membranes de la terminaison et des astrocytes qui vorisent l’entrée de calcium dans l’élément présynaptique. D’après [66]

Les fibres Ad et C quant à elles se divisent en une branche postérieure qui jouent un rôle équivalent pour le tronc et les
ascendante et une branche descendante qui émettent des collatérales membres.
vers la corne postérieure de la moelle sur quelques segments
adjacents. On y constate une convergence anatomique des afférences LIBÉRATION DES NEUROMÉDIATEURS
DANS LA MOELLE (Fig. 10) [29]
nociceptives cutanées, musculaires et viscérales dans les couches I
et V (Fig. 8). On constate également une forte dispersion Deux groupes principaux de substances sont responsables de la
rostrocaudale des afférences. transmission des messages nociceptifs périphériques vers les
neurones spinaux. Les acides aminés excitateurs comme le glutamate
[8, 16]
qui sont les neurotransmetteurs à proprement parler et des
PARTICULARITÉS DU SYSTÈME TRIGÉMINAL
neuropeptides qui modulent les effets des premiers. Leur libération,
La sensibilité de la face et des cavités buccale et nasale est assurée par exocytose des vésicules synaptiques, est déclenchée par le
pour l’essentiel par les trois branches du nerf trijumeau (V) qui se calcium cytosolique des terminaisons des fibres afférentes primaires.
regroupent dans le ganglion de Gasser, ce dernier renfermant les Les neuropeptides sont très nombreux (substance P, somatostatine,
corps cellulaires des fibres afférentes. Dans le tronc cérébral, les CGRP, cholécystokinine, neurokinine A, …) et pourraient jouer le
fibres se séparent en un contingent qui emprunte la « racine rôle de neuromodulateurs, c’est-à-dire de substances endogènes qui,
ascendante » pour se rendre au noyau principal, et un contingent sans avoir d’effets propres, modulent les effets excitateurs ou
qui emprunte une « racine descendante » pour émettre des inhibiteurs des neurotransmetteurs (acides aminés excitateurs et
collatérales vers le noyau spinal auquel il est accolé. Le noyau inhibiteurs).
principal constitue le maillon essentiel de la transmission des
messages tactiles orofaciaux et le noyau spinal celui des ¶ Canaux calciques [26, 100]

informations thermiques et algiques. On les assimile du reste La libération des neuromédiateurs et neuromodulateurs est avant
respectivement aux noyaux des cordons postérieurs et à la corne tout déterminée par la concentration du calcium présynaptique, elle-

13
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Figure 11 Récepteurs glutamatergiques. Le glutamate se lie avec trois types de ré- La forte concentration de calcium intracellulaire active la NO-synthétase, source d’une
cepteurs, de droite à gauche : (1) le récepteur ionotropique acide-2-amino-3-hydroxy- production de NO intracellulaire à partir de l’arginine. Le NO augmente localement le
5-méthyl-4-isoxalone (AMPA)/kaïnate (AMPA-R) qui ouvre un canal sodique ; (2) le taux de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) par l’activation de la guanylate-
récepteur métabotropique (mGlu-R) qui active une protéine G et (3) le récepteur iono- cyclase. Il est en outre très diffusible et peut atteindre des éléments présynaptiques, des
tropique N-méthyl-D-aspartate (NMDA) qui ouvre un canal anionique, préférentiel- cellules gliales ou le noyau du neurone. Il y contribue à modifier l’expression de cer-
lement calcique. La fonction de la protéine G du récepteur métabotropique est double. tains gènes. Au repos, le récepteur NMDA est bloqué par un ion Mg++. La liaison sur
D’une part, elle active (de gauche à droite) une adénylate-cyclase, elle-même activant le récepteur de deux molécules de glutamate et deux molécules de son coagoniste, la gly-
une protéine-kinase A (PKA) qui, en fin de compte, sensibilise le récepteur AMPA-R en cine, évince le magnésium du canal. Ce dernier, « voltage-dépendant », pourra alors
le phosphorylant. D’autre part, elle active (de droite à gauche) une phospholipase C s’ouvrir si le potentiel de membrane du neurone a atteint un niveau suffisant. AMPc :
(PLC), responsable de la formation de diacylglycérol (DAG) et d’inositol triphosphate adénosine monophosphate cyclique ; ADP : adénosine diphosphate ; ATP : adénosine
(IP3) à partir du phosphatidylinositol biphosphate (PIP2). Le DAG active une protéine- triphosphate ; GDP : guanosine diphosphate ; GTP : guanosine triphosphate. D’après
kinase C (PKC), responsable de la phosphorylation du récepteur NMDA. L’IP3 mobi- Le Bars, Adam, 2002).
lise les réserves calciques intracellulaires contenues dans le réticulum endoplasmique.

même sous la dépendance de courants calciques qui parcourent des Le récepteur NMDA a particulièrement retenu l’attention car il est
canaux spécifiques. Les canaux calciques dépendants du voltage à bloqué au repos par un ion magnésium qui n’est évincé du canal
haut seuil L-, N- et P/Q- sont présents dans la corne postérieure de que lorsque :
la moelle, les deux derniers étant très abondants sur les fibres – la membrane du neurone est suffisamment dépolarisée ;
afférentes primaires. Les canaux L-, « stationnaires », sont sensibles
– deux molécules de glutamate et deux molécules de glycine, son
à certains agonistes et antagonistes dérivés de la dihydropyridine
coagoniste, le stimulent. Cela peut arriver par exemple à la suite de
(nifédipine) ; les canaux N-, « intermédiaires », sont bloqués par la
l’application d’un stimulus nociceptif particulièrement intense ou
x-conotoxine ; les canaux P/Q- sont bloqués par la x-agatoxine.
prolongé. On attribue au récepteur NMDA un rôle central dans
l’hyperalgésie d’origine centrale et dans l’évolution de la douleur
¶ Récepteurs présynaptiques [38]
vers la chronicité, d’autant que sa stimulation provoque des
La concentration de calcium cytosolique présynaptique est régulée modifications à long terme de l’excitabilité des neurones de la corne
par un certain nombre de mécanismes qui vont favoriser ou inhiber postérieure de la moelle.
la libération des neuromédiateurs et neuromodulateurs. Ces Il existe plusieurs sous-familles de récepteurs « métabotropiques »
mécanismes, pour la plupart connus de longue date, sont déclenchés liés à une protéine G. Certains (mGluR1 et mGluR5) sont localisés
par des récepteurs spécifiques. Parmi les premiers, sur les membranes pré- et postsynaptiques et sont couplés à une
« pronociceptifs », nous citerons l’ATP (et les récepteurs P2X), la chaîne de réactions excitatrices intracellulaires :
sérotonine (et les récepteurs 5-HT3) et les prostaglandines (et les – soit activation d’une phospholipase C, activation d’une PKC puis
récepteurs EP). Parmi les seconds, « antinociceptifs », nous citerons phosphorylation du récepteur NMDA ;
l’acide gamma-amino-butyrique (GABA) (et les récepteurs GABAB),
la noradrénaline (et les récepteurs a2), la sérotonine (et les récepteurs – ou production d’AMP cyclique, activation d’une protéine-kinase
5-HT 1A et 5-HT 1B ) et les opioïdes (et, dans l’ordre de leur A puis phosphorylation du récepteur AMPA/kaïnate. Au total, ces
importance, les récepteurs µ >> d > j). Ces récepteurs agissent par récepteurs métabotropiques sont à l’origine d’une augmentation de
divers mécanismes. calcium cytosolique et d’une amplification des effets des récepteurs
ionotropiques du glutamate.
Ces « seconds messagers » intracellulaires, qui ne sont du reste
¶ Effets des acides aminés excitateurs [18, 37, 81]
nullement spécifiques de la nociception, entraînent un ensemble
Les récepteurs du glutamate et de l’aspartate sont répartis en trois d’événements cellulaires, notamment la production d’oxyde nitrique
grandes familles (Fig. 11). Les deux premiers comprennent un canal et de COX-2, cette dernière, constitutive dans la moelle, provoquant
ionique qui règle l’entrée des cations dans la cellule. On distingue, la synthèse de prostaglandines. Après diffusion vers l’élément
selon leurs ligands, les récepteurs AMPA/kaïnate et les récepteurs présynaptique, oxyde nitrique et prostaglandines y favorisent
NMDA. Les troisièmes sont des récepteurs « métabotropiques ». l’entrée de calcium. Il s’agit là typiquement de rétrocontrôles positifs

14
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 12 Organisation schématique des influences périphériques s’exerçant sur champ inhibiteur (CI, zone verte) qui n’est activé que par des stimulus non nociceptifs,
les neurones à convergence. Leur champ périphérique est complexe. Il comprend tou- surtout s’ils sont appliqués de façon répétitive et rapide (frottements, vibrations...). Il
jours une partie cutanée, elle-même composée d’un champ excitateur (CE) dont le cen- comprend aussi fréquemment une partie viscérale et parfois musculaire qui ne sont ac-
tre (zone hachurée) est activé par des stimulus nociceptifs et non nociceptifs et la péri- tivées que par des stimulus à caractère nociceptif. On constate donc une singulière
phérie (zone rouge) n’est activée que par des stimulations intenses, et très souvent d’un convergence d’informations sur un même neurone. D’après [64]

qui, de concert avec les récepteurs NMDA présynaptiques, forment cantonnés à la périphérie. Les rétrocontrôles positifs exercés par les
un nouveau « cercle vicieux » par lequel le glutamate favorise sa récepteurs NMDA, les prostaglandines et l’oxyde nitrique sur les
propre libération, ce qui pourrait provoquer des phénomènes de terminaisons centrales présynaptiques en sont un exemple. Ces
sensibilisation à long terme. Le paracétamol est capable de rompre considérations invitent ainsi à relativiser l’origine « périphérique » ou
ce cercle vicieux en inhibant au niveau central la synthèse de « centrale » des phénomènes de sensibilisation.
prostaglandines et de NO.
Le processus d’inactivation du glutamate est simple : libéré dans la NEURONES SPINAUX IMPLIQUÉS
DANS LA TRANSMISSION DE L’INFORMATION
fente synaptique, il est capturé par des transporteurs actifs situés
NOCICEPTIVE [43]
sur les membranes de la terminaison de la fibre afférente primaire et
des astrocytes qui l’entourent. Ces derniers le transforment en Deux catégories principales de neurones répondant à des stimulus
glutamine qui est libérée puis recapturée de façon active par les nociceptifs se dégagent de l’ensemble des études électro-
fibres afférentes primaires, elles-mêmes la retransformant en physiologiques consacrées à la corne postérieure : les premiers sont
glutamate (partie droite de la Fig. 10). spécifiquement activés par ces stimulus (« neurones spécifiquement
nociceptifs »), les seconds y répondent de façon préférentielle mais
non exclusive (« neurones à convergence »). Leurs champs
¶ Effets des peptides [95, 99]
récepteurs excitateurs (zone corporelle déclenchant une activité
Le rôle de neuromédiateur de la substance P au niveau des neuronale) sont relativement restreints et bien localisés.
terminaisons centrales des fibres afférentes primaires fines a fait long Les neurones nociceptifs spécifiques sont essentiellement localisés
feu, comme en témoignent les échecs retentissants des essais dans la couche I de la moelle. Certains répondent exclusivement à
cliniques de ses antagonistes en tant qu’analgésiques. [50] Il est un type de stimulus nociceptif, thermique ou mécanique par
vraisemblable cependant qu’elle module la transmission synaptique exemple. Leur champ récepteur est de petite taille et ils ne sont
au travers d’une PKC en phosphorylant les récepteurs NMDA. Mais activés que par les fibres Ad et/ou C.
comme le complexe ligand-récepteur sP/NK1 s’internalise très Les neurones nociceptifs non spécifiques sont encore appelés
rapidement, on ne peut être surpris par la fugacité de ses effets. Il neurones à convergence ou neurones à large gamme dynamique
est frappant à cet égard de noter que les souris transgéniques (wide dynamic range ou WDR). Ils sont principalement localisés dans
n’exprimant pas la substance P ou son récepteur NK1 sont à la couche V de Rexed, mais aussi dans les couches plus
l’origine de résultats confus et contradictoires pour ce qui est de la superficielles. Leur champ récepteur cutané présente un gradient de
nociception mais en revanche convergents et homogènes en ce qui sensibilité : dans la partie centrale, tout stimulus, nociceptif ou non,
concerne l’abolition de l’inflammation neurogène. Le rôle de la active le neurone ; dans une zone plus périphérique, seules les
substance P « périphérique » est donc, quant à lui, bien confirmé. stimulations nociceptives mettant en jeu des fibres Ad ou C
déclenchent une activité neuronale (Fig. 12). Comme nous le verrons
CONCLUSION SUR LE PREMIER NEURONE plus loin, ils présentent également un champ récepteur inhibiteur
Le lecteur a remarqué la multiplicité des mécanismes modulateurs (zone corporelle déclenchant une inhibition de leur activité
élémentaires qui s’exercent aux deux extrémités de ce neurone. Lors d’un neuronale).
traumatisme tissulaire, les nocicepteurs sont activés et sensibilisés non Compte tenu du recouvrement des champs excitateurs,
seulement par les substances libérées au sein du foyer inflammatoire, l’organisation spatiale de la convergence joue probablement un rôle
mais également par le biais d’un recrutement supplémentaire de fibres essentiel dans l’élaboration du message issu de cette classe de
adjacentes, notamment par le phénomène du réflexe d’axone. Cet neurones. [24, 67, 85] En effet, appliqué sur un territoire donné, un
ensemble d’interactions neurochimiques subtiles fournit le substratum stimulus non nociceptif n’activera qu’un nombre restreint de
au phénomène d’hyperalgésie. Les « cercles vicieux » ne sont pas neurones, ceux dont le centre du champ excitateur est situé sur ce

15
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

outre, le déficit des mécanismes inhibiteurs pourra se traduire par le


déclenchement d’une importante activité neuronale par des stimulus
anodins. Cette information, élaborée dans la moelle, puis transmise
au cerveau, peut alors y être décodée sous la forme d’une allodynie.
Des phénomènes de sommation temporelle complètent ces
phénomènes de sommation spatiale. Sur le plan expérimental,
lorsqu’un stimulus nociceptif bref (généralement électrique) est
répété à fréquence rapide (> 0,3 Hz), la réponse neuronale augmente
d’un stimulus au suivant, du moins lorsque l’on considère les
premières réponses. L’origine de ce phénomène, appelé wind-up
(wind-up : remonter [une montre par exemple]), est à rechercher dans
le fait que les potentiels postsynaptiques générés par l’activation des
fibres C sont lents et que, par conséquent, l’arrivée d’une nouvelle
volée afférente produit son effet avant que la membrane du neurone
ne soit entièrement revenue à son potentiel de repos. Ainsi, la
succession de volées afférentes se traduit par une dépolarisation de
plus en plus importante. Par analogie avec la potentialisation à long
terme observée dans l’hippocampe, à laquelle on attribue un rôle
important dans la mémoire, et compte tenu du rôle des récepteurs
Figure 13 Organisation spatiale théorique du champ excitateur cutané d’un neu- NMDA dans le wind-up, certains ont attribué à ce mécanisme un
rone à convergence. A. Un stimulus nociceptif appliqué sur une quelconque partie de rôle central dans la douleur chronique. [49]
ce champ excitateur (représenté en bleu) active le neurone mais le centre (foncé) est, de
plus, sensible aux stimulus non nociceptifs (conditions expérimentales standards : en-
registrement d’un seul neurone). B. En réalité, les champs excitateurs se recouvrent les CONVERGENCE DES INFORMATIONS
uns les autres de telle sorte qu’un stimulus nociceptif active non seulement le centre Une autre propriété importante des neurones à convergence (qu’ils
d’un certain nombre de champs récepteurs (représenté ici par la surface 1) mais égale- partagent avec certains neurones nociceptifs spécifiques) réside dans
ment les marges de beaucoup d’autres (représentés ici par les surfaces 2, 3 et 4). Appli-
qué sur une surface donnée (ici au centre du champ 1), un stimulus nociceptif activera leur capacité d’être activés par des stimulus nociceptifs d’origine
donc de nombreux neurones à convergence (ici 4) alors qu’un stimulus non nociceptif cutanée et viscérale. [ 2 1 , 3 6 , 5 4 ] On parlera de convergence
en activera beaucoup moins (ici 1). D’après [67] viscérosomatique. Certains sont également activés par des stimulus
nociceptifs d’origine musculaire. [2] Ces convergences permettent
territoire (Fig. 13A). En revanche, un stimulus nociceptif appliqué d’expliquer le phénomène de douleur projetée (irradiation
sur le même territoire activera non seulement ces mêmes neurones, douloureuse vers le membre supérieur gauche dans l’angine de
mais également les marges de beaucoup d’autres (Fig. 13B). Ce n’est poitrine, douleur testiculaire de la colique néphrétique, douleur
donc pas seulement en simple terme d’activité neuronale qu’il faut scapulaire droite de la lithiase vésiculaire, etc.), souvent essentiel au
raisonner pour tenter de comprendre le rôle de ces neurones, mais diagnostic de certaines affections. On peut souligner à cet égard la
aussi en termes de populations neuronales et d’interactions faculté des neurones à convergence de saisir la globalité des
dynamiques s’exerçant entre elles. informations issues de l’interface avec les milieux extérieur (la peau)
et intérieur (les viscères, les muscles). Dans le premier cas, ces
[31]
PLASTICITÉ DE L’ACTIVITÉ NEURONALE informations englobent l’ensemble du spectre somesthésique ; dans
Concevoir ce système en termes de réseaux dynamiques devient le second, elles semblent concerner avant tout la nociception.
incontournable lorsque l’on tient compte du fait que la taille des L’ensemble de ces informations constitue une « activité
champs excitateurs de ces neurones est susceptible d’être modifiée. somesthésique de base », dont le rôle fonctionnel pourrait être
La convergence anatomique des influx d’origine périphérique sur d’informer le cerveau qu’aucune perturbation particulière de
un même neurone est en réalité beaucoup plus étendue que celle l’organisme n’est générée par le milieu extérieur ou intérieur. Il est
que l’on constate au premier abord. En effet, dans les conditions ainsi possible que ces neurones jouent un rôle essentiel dans
physiologiques normales, un stimulus nociceptif active non l’élaboration du schéma corporel, peut-être en « habillant » le
seulement de façon patente un groupe de neurones (qui émettent schéma postural. [64]
alors des potentiels d’action), mais aussi de façon sous-liminaire une De concert avec le système vestibulaire qui utilise la gravité comme
large frange de neurones adjacents (insuffisamment dépolarisés pour référence pour assurer notre équilibre et détecter nos mouvements
émettre des potentiels d’action). [106] Au cours de processus absolus dans l’espace, l’ensemble des informations corporelles est
pathologiques, qu’ils soient d’origine périphérique ou centrale, cette intégré pour synthétiser en permanence des représentations
frange de neurones quiescents pourrait devenir suffisamment mentales inconscientes de la réalité physiologique du soi. C’est le
dépolarisée pour émettre des potentiels d’action et ainsi, amplifier grand neurologue Henry Head [48] qui a introduit au début du XXe
le transfert de l’information. siècle les notions de « schéma postural » et de « schéma corporel »,
Une sensibilisation des mécanismes excitateurs ou un déficit des la dénomination de ce dernier ayant été proposée ultérieurement
mécanismes inhibiteurs (cf. infra) se traduira donc à la fois par une par le psychanalyste Paul Schilder. [89] Ces représentations, étapes
augmentation de l’activité et de la taille de la population de essentielles de l’édification biologique du soi, ne sont pas figées
neurones concernés par le foyer douloureux. Cette information puisqu’elles résultent de l’histoire du sujet. En particulier, les
élaborée dans la moelle est ensuite transmise au cerveau, où elle est événements somesthésiques antérieurs, qu’ils soient du reste
décodée sous la forme d’une hyperalgésie. L’hyperalgésie secondaire douloureux (mémoire de la douleur, anticipation de la douleur
pourrait ainsi s’expliquer aussi par une augmentation de la probable, etc.) ou non, permettent à chacun de construire et
convergence des influx périphériques vers les neurones de la corne reconstruire inconsciemment, progressivement mais sans relâche,
postérieure résultant de l’hyperexcitabilité neuronale. Ce mécanisme son schéma corporel. Ce processus de maturation, très lent au cours
(« sensibilisation centrale ») épaulerait alors les mécanismes des premiers mois de la vie pendant lesquels la confusion entre les
périphériques de recrutement supplémentaire de fibres adjacentes mondes intérieur et extérieur est totale, mais qui s’accélère dans la
au foyer primaire, fondés sur le réflexe d’axone, nous l’avons vu. En petite enfance pour se stabiliser ultérieurement, concourt à la

16
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Figure 15 Schémas des lésions médullaires ayant permis de jeter les bases de l’or-
ganisation des « voies de la douleur » dès le début de notre siècle. A. Hémisection de la
moelle à l’origine du syndrome de Brown-Séquard. B. Syringomyélie. C. Syndrome cor-
donal postérieur. D. Cordotomie antérolatérale. La majeure partie des messages noci-
ceptifs croise la ligne médiane par la commissure grise antérieure après avoir été relayés
par les neurones de la corne postérieure. Des observations anatomocliniques effectuées
chez l’homme ont permis d’attribuer un rôle majeur aux voies ascendantes antérolaté-
Figure 14 Activités réflexes. Les messages nociceptifs véhiculés par des fibres Ad et rales dans la transmission des messages nociceptifs de l’étage spinal vers les centres su-
C empruntent les racines postérieures après avoir cheminé dans les nerfs. Ils vont ac- périeurs. Il est cependant vraisemblable que d’autres faisceaux médullaires ascendants
tiver des neurones de la corne postérieure dont le rôle est de transférer ces informations suppléent la voie antérolatérale, du moins dans certains cas.
d’une part vers l’encéphale (trait plein), et d’autre part vers des neurones médullaires
(tirets) pour participer à des réflexes somatiques (A) et végétatifs (B). A. Réflexes so- stimulations nociceptives des coussinets plantaires de cette même
matiques. L’activation des motoneurones par les neurones de la corne postérieure s’ef- patte. Ce réflexe de flexion correspond à une réaction de protection
fectue par une voie polysynaptique. Cette activation déclenche une activité dans un de l’organisme vis-à-vis d’un stimulus potentiellement dangereux
groupe de muscles capable de provoquer un mouvement qui éloigne la région stimulée
du stimulus nociceptif. Ce mouvement résulte en réalité d’un mécanisme plus complexe
pour son intégrité. Le mouvement réflexe résulte de la contraction
associant des phénomènes excitateurs et inhibiteurs, ces derniers concernant notam- d’un ensemble de muscles fléchisseurs et du relâchement d’un
ment les muscles antagonistes (non représentés). B. Cercle vicieux de Livingston. ensemble correspondant de muscles extenseurs. En outre,
Outre des réflexes extéroceptifs, l’activation des neurones de la corne postérieure par les l’activation des muscles extenseurs (« antigravitaires ») et l’inhibition
stimulus nociceptifs est également capable de déclencher des réflexes végétatifs organi-
des muscles fléchisseurs, observées en station verticale, sont
sés au niveau spinal. Ils activent alors les neurones préganglionnaires situés dans la co-
lonne intermédiolatérale de la substance grise qui vont activer les neurones postgan- renforcées par le transfert du poids d’une jambe sur celle qui devient
glionnaires des ganglions sympathiques. La libération de noradrénaline ainsi libérée à porteuse. D’une façon générale, les « réflexes nociceptifs de retrait »
la périphérie sensibilise les nocicepteurs, ce qui provoque une augmentation supplé- sont organisés de façon « modulaire » : qu’ils soient fléchisseurs,
mentaire des influx nociceptifs vers la corne postérieure et une aggravation de la dou- extenseurs ou autres (supinateurs, pronateurs…), les muscles d’un
leur. D’après [69]
membre se contractent lors de la stimulation nociceptive d’une
région bien déterminée de la peau. [92] Chaque muscle possède ainsi
construction d’une « mémoire » du moi physique. Les expériences un « champ récepteur cutané nociceptif » organisé de telle façon
antérieures neutres, agréables (les caresses,…) et désagréables (les qu’il se soustrait au stimulus nociceptif par le mouvement qu’il
bobos,…) concourent ensemble à bâtir cette mémoire. Sa déclenche.
consolidation progressive et son incessante restructuration peuvent
Les stimulus nociceptifs sont également capables de déclencher des
cependant être remises en cause par de nombreux facteurs
réflexes végétatifs organisés au niveau spinal (Fig. 14B). [69] Les
biologiques et psychologiques. Tapi dans la monotonie du
neurones nociceptifs spécifiques de la couche I activent les neurones
« normal » il se dilue dans l’inconscient, mais ne demande qu’à se
préganglionnaires situés dans la colonne intermédiolatérale de la
manifester (se « réveiller » ?) à la moindre occasion, soit vers le
substance grise, ces derniers commandant les neurones
plaisir soit vers la douleur. Les douleurs intenses, les douleurs qui
postganglionnaires des ganglions sympathiques (chaîne
durent, les douleurs qui évoluent vers la chronicité figurent sans
paravertébrale et ganglions cervical supérieur, stellaire, cœliaque, et
doute parmi les causes physiques les plus banales de perturbation
mésentériques).
du schéma corporel (cf. infra).
Après intégration par les neurones de la corne postérieure, les TRANSFERT VERS L’ENCÉPHALE [39, 43, 103]

messages nociceptifs vont être orientés simultanément dans deux


Des observations anatomocliniques (syndrome de Brown-Séquard,
directions différentes : la première, vers les motoneurones des
syringomyélie, syndrome cordonal postérieur) effectuées depuis
muscles fléchisseurs, est à l’origine des activités réflexes que nous
longtemps chez l’homme (Fig. 15) ont permis d’affirmer que la
appellerons le transfert spinal ; la seconde, vers les structures
majeure partie des messages nociceptifs croise la ligne médiane au
supraspinales, s’inscrit dans un processus que nous appellerons le
niveau de la commissure grise antérieure, après avoir été relayée
transfert vers le cerveau.
par les neurones de la corne postérieure, puis emprunte les voies
ascendantes antérolatérales. En particulier, la lésion de la partie
ACTIVITÉS RÉFLEXES OU TRANSFERT SPINAL superficielle du quadrant antérolatéral provoque une analgésie
Ces réflexes, encore appelés réflexes extéroceptifs, comprennent controlatérale de longue durée. Il est cependant vraisemblable que
toutes les activités motrices déclenchées par des messages afférents d’autres faisceaux médullaires ascendants suppléent, du moins dans
provenant de la peau ou des tissus sous-cutanés et relayés dans la certains cas, le contingent antérolatéral.
moelle (Fig. 14A). [69] C’est ainsi que, chez le chien, un réflexe de En volume, c’est la formation réticulée bulbaire qui reçoit la majorité
retrait d’une patte postérieure ne peut être obtenu que par des des projections issues du quadrant antérolatéral. Schématiquement

17
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

corne antérieure (faisceau paléo-spino-thalamique, selon la


dénomination ancienne) se terminent dans les régions médianes du
thalamus (noyau central latéral). Il existe cependant un certain
recouvrement entre ces deux populations puisque certains neurones
projettent à la fois sur les parties latérale et médiane du thalamus.
Un contingent particulier issu de la couche I se projette vers le
nucleus submedius et la partie postérieure du noyau ventromédian.

¶ Faisceau spinoréticulaire
Les mêmes régions de la substance grise médullaire donnent
naissance à des neurones spinoréticulaires dont les axones
cheminent également dans le quadrant antérolatéral. C’est donc par
un abus de langage que les termes faisceau spinothalamique et
quadrant antérolatéral sont parfois considérés comme équivalents.
Les régions cibles du faisceau spinoréticulaire sont les noyaux
gigantocellulaire et réticulaire latéral, qui reçoivent des fibres issues
de la corne antérieure, et une région très caudale, dénommée
subnucleus reticularis dorsalis, qui reçoit des fibres issues des
couches I et V-VII. [102] La mise en évidence de fibres ascendantes se
projetant à la fois aux niveaux réticulaire et thalamique est une
preuve anatomique supplémentaire de la complémentarité de ces
deux systèmes.
Figure 16 Rapports anatomiques et fonctionnels entre systèmes nociceptif et végé-
tatif. Les messages nociceptifs qui n’empruntent pas les voies spinothalamiques et ¶ Faisceaux spino- (ponto) mésencéphaliques
spino-réticulo-thalamiques (voies ascendantes représentées à droite) activent de façon
directe ou indirecte de nombreux centres cérébraux. Ces derniers sont impliqués, éga- Les faisceaux spino- (ponto) mésencéphaliques projettent
lement de façon directe ou indirecte, dans les régulations végétatives, notamment les essentiellement sur deux structures du tronc cérébral : la substance
contrôles cardiovasculaires dont le principal effecteur est constitué par le bulbe ventro- grise périaqueducale et l’aire parabrachiale, située dans la région
latéral qui commande les neurones préganglionnaires sympathiques (voies descendan-
tes activatrices issues de la région bulbaire ventrolatérale rostrale [RBVLr]). Ainsi la
dorsolatérale du pont. L’aire parabrachiale reçoit des informations
pression artérielle est-elle non seulement sous l’influence des barorécepteurs et des ché- en provenance de la couche I de la moelle par des fibres qui
morécepteurs mais aussi du système sensoriel. En outre, c’est par l’intermédiaire de cheminent dans le funicule postérolatéral.
l’amygdale qu’elle se trouve également sous la dépendance des états mentaux et émo-
tionnels. On notera le pivot de redistribution de l’information nociceptive que consti-
tuent la substance grise périaqueducale (SGPA) et la région bulbaire ventromédiane ¶ Autres faisceaux
(RBVM) dont le rôle ne se restreint donc pas au seul contrôle des activités neuronales
de la corne postérieure de la moelle (voies descendantes inhibitrices dans le faisceau pos-
Pour être complets, mentionnons quelques faisceaux dont l’existence
térolatéral). Les régulations parasympathiques centrées sur le noyau du faisceau soli- n’est étayée que par l’expérimentation animale. Ainsi, les neurones
taire ne sont pas représentées (afférences issues des nerfs facial, glossopharyngien et va- à convergence pourraient également envoyer des messages
gue - VII, IX et X - et efférences vers les noyaux ambigu et moteur dorsal du vague). nociceptifs vers les centres supérieurs, notamment thalamiques, via
L’aire parabrachiale (PB) et l’amygdale contrôlent en outre certaines activités hypotha-
le faisceau spinocervical (de Morin) et les cordons postérieurs. Quant
lamiques, notamment l’axe hypothalamohypophysaire corticotrope (représenté à gau-
che du schéma). On comprend au travers de ce schéma l’intimité des rapports entre aux neurones de la corne ventrale, ils projettent essentiellement sur
stress et douleur. NTS : noyau du tractus solitaire ; GI : noyau gigantocellulaire. la formation réticulée bulbaire et le thalamus médian. Enfin,
D’après [69] l’ensemble des neurones nociceptifs spinaux se projette vers le
noyau du tractus solitaire. Bien que ne participant probablement pas
(Fig. 9B et 9C), les neurones nociceptifs se projettent principalement directement à la perception douloureuse, ce dernier faisceau pourrait
vers la formation réticulée, le mésencéphale et le thalamus, mais intervenir dans les réactions neurovégétatives qui l’accompagnent,
aussi vers le noyau du faisceau solitaire et le bulbe ventrolatéral. notamment l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la
Bien que ne participant pas directement à la perception douloureuse, pression artérielle.
ces derniers interviennent dans les réactions neurovégétatives qui
l’accompagnent, notamment l’augmentation de la fréquence
cardiaque et de la pression artérielle (Fig. 16). [69] On constate ainsi Mécanismes cérébraux impliqués
que l’organisation de ces projections est bien différente de celle qui
transmet les informations tactiles et proprioceptives au travers du
dans la nociception
système lemniscal : elle concerne de nombreuses structures étagées
Nous venons de souligner la multiplicité des voies ascendantes
à tous les niveaux hiérarchiques du système nerveux central, de telle
susceptibles d’acheminer les messages nociceptifs vers le cerveau.
sorte que c’est le cerveau dans son ensemble, depuis le bulbe
L’étage le plus étudié y est sans conteste le thalamus, où se trouvent
jusqu’au cortex cérébral, qui est informé de la survenue d’un
les relais majeurs de toutes les informations sensorielles vers le
événement nociceptif.
cortex cérébral. C’est ainsi que les messages qui génèrent les
sensations tactiles et proprioceptives relaient dans les noyaux des
¶ Faisceau spinothalamique
cordons postérieurs puis dans le thalamus latéral (noyaux ventro-
Le faisceau spinothalamique rassemble des neurones qui cheminent postéro-latéral et ventro-postéro-médian pour le corps et la sphère
dans le quadrant antérolatéral de la moelle, du côté controlatéral à trigéminale, respectivement) pour se projeter de façon
leur site d’origine. Les neurones issus de la corne postérieure somatotopique vers le cortex somesthésique, nous l’avons vu. Quant
(faisceau néo-spino-thalamique, selon la dénomination ancienne) se aux messages nociceptifs, ils atteignent le thalamus directement -
projettent sur le thalamus latéral (noyau ventro-postéro-latéral et voies spinothalamiques - ou indirectement, après relais dans la
groupe postérieur). Les neurones issus des couches VII et VIII de la formation réticulée - voies spino-réticulo-thalamiques -. Les relais

18
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

bulbaires et pontomésencéphaliques sont cependant des structures – les voies qui se terminent dans le thalamus latéral où une certaine
largement impliquées, elles aussi, dans les processus de traitement somatotopie est conservée. On admet classiquement que la
de l’information nociceptive. composante sensorielle discriminative de la douleur s’exprime grâce
aux neurones des noyaux ventro-postéro-latéral pour le corps et
RELAIS RÉTICULAIRES SPÉCIFIQUES ventro-postéro-médian pour la sphère trigéminale.
La formation réticulée contient de nombreux neurones activés par
– les voies qui se terminent dans le thalamus médian,
stimulation nociceptive, mais qui le sont également par d’autres
essentiellement dans les noyaux intralaminaires et submedius. Les
modalités sensorielles, visuelle et auditive par exemple. Cependant,
propriétés des neurones enregistrés dans ces noyaux sont
le subnucleus reticularis dorsalis, situé dans la partie caudale du
comparables à celles des neurones enregistrés dans les noyaux
bulbe, pourrait jouer un rôle spécifique dans la douleur. [102] Ses
ventromédian et parafasciculaire qui, eux, ne reçoivent pas de fibres
neurones sont activés de façon quasi exclusive par les stimulus
afférentes directes depuis la moelle mais indirectes via la formation
nociceptifs quelles que soient leur nature et la partie du corps
réticulée (voies spino-réticulo-thalamiques). Comme leurs champs
concernée. L’information somatotopique y est donc perdue, mais
récepteurs périphériques sont diffus, il semble bien difficile de leur
l’intensité des stimulus y est fidèlement encodée. Les neurones de
attribuer un rôle dans l’élaboration de la composante sensorielle
ce noyau se projettent massivement vers le thalamus médian et
discriminative de la douleur. En revanche, en raison de leurs
constituent par conséquent le maillon intermédiaire des voies spino-
projections vers des aires corticales motrices, prémotrices et fronto-
réticulo-thalamiques. Ils émettent également des axones vers tous
orbitaires, ils pourraient intervenir dans l’élaboration des réactions
les segments de la moelle ; ils jouent par conséquent un rôle
motrices et émotionnelles liées à la douleur.
important dans des mécanismes spino-bulbo-spinaux de régulation
(cf. infra). On peut souligner leur position stratégique à cet égard,
[19, 53, 63, 83]
quasiment à la jonction entre la moelle et le cerveau, leur conférant RELAIS CORTICAUX
le rôle d’un centre de distribution de l’information nociceptive vers En couplant les techniques d’imagerie fonctionnelle par résonance
les régions rostrales et caudales du système nerveux central. Cette magnétique nucléaire (fRMN) et de tomographie par émission de
fonction est contrôlée par des régions bien délimitées des cortex positons (TEP), on a pu montrer que les cortex somesthésiques
frontal, pariétal et insulaire. primaire et secondaire sont bien activés par des stimulations
nociceptives mais dans une moindre mesure que les cortex
RELAIS BULBAIRES,
PONTIQUES ET MÉSENCÉPHALIQUES cingulaire et insulaire (Fig. 17). Rappelons que ces derniers
appartiennent avec le cortex fronto-orbitaire et l’aire
Si l’on peut rencontrer des neurones répondant aux stimulus
temporohippocampique (Ve circonvolution temporale) au système
nociceptifs dans la formation réticulée et la substance grise
limbique dont le rôle est primordial dans la genèse des émotions.
périaqueducale, la région pontomésencéphalique la plus intéressante
C’est en fin de compte un ensemble d’aires cérébrales qui concourent
à cet égard est sans conteste l’aire parabrachiale latérale qui reçoit
probablement à l’élaboration de la perception de la douleur. L’idée
directement les informations issues des couches I de la corne
d’un « centre » de la douleur est d’ailleurs abandonnée depuis
postérieure de la moelle. On y enregistre de nombreux neurones
longtemps, le « cerveau douloureux », reflet du « corps
nociceptifs dont les champs sont de taille variable mais sans
douloureux », tendant de plus en plus à envahir des zones qui, bien
organisation somatotopique, sinon de façon très grossière. Les cibles
que circonscrites, sont disséminées dans le cerveau tout entier. À
majeures de projection de ces neurones sont le noyau central de
proprement parler et par définition, il n’y a douleur que lorsque
l’amygdale et l’hypothalamus ; il semble donc raisonnable de leur
certaines informations (exogène et/ou endogène au cerveau)
attribuer un rôle important dans les processus végétatifs,
deviennent conscientes. A contrario, on peut s’interroger sur la
émotionnels et endocriniens liés à la douleur.
pertinence de considérer qu’un patient ayant subi une lobotomie
Mais ce ne sont pas les seuls, comme en témoigne la Figure 16. [7, 72,
frontale ressent la douleur au sens où nous l’entendons
73]
En effet, les informations nociceptives parviennent également au
habituellement. En effet, sa perception sensorielle de la douleur est
bulbe ventrolatéral qui commande les neurones préganglionnaires
présente sans être accompagnée de ses dimensions affectives et
sympathiques et au noyau du faisceau solitaire, principale source
motivationnelles.
de régulation du système parasympathique via les noyaux ambigu
et moteur dorsal du vague. Au total, le tronc cérébral est le siège
d’un intime enchevêtrement des systèmes nociceptifs et végétatifs,
ce qui suggère l’apparentement de la nociception à un système Mécanismes de contrôle de l’activité
homéostatique plus vaste. Ainsi la pression artérielle est-elle non des neurones spinaux impliqués
seulement sous l’influence des barorécepteurs et des dans la nociception
chémorécepteurs mais aussi du système sensoriel. En outre, elle se
trouve également sous la dépendance des états mentaux et La transmission spinale des messages nociceptifs est sous la
émotionnels par l’intermédiaire de l’amygdale. dépendance d’influences excitatrices mais également d’influences
Les deux régions médianes que sont la substance grise inhibitrices. Ces phénomènes de modulation sont classés selon
périaqueducale et la région bulbaire rostroventrale redistribuent l’origine des mécanismes d’inhibition qui leur donnent naissance : il
l’information nociceptive vers quelques cibles privilégiées, s’agit d’abord des contrôles segmentaires et contrôles d’origine
notamment la moelle (cf. infra). L’aire parabrachiale et l’amygdale supraspinale. [70]
peuvent en outre influencer l’axe hypothalamohypophysaire
corticotrope soulignant, s’il en était besoin, l’intimité des rapports
CONTRÔLES SEGMENTAIRES
entre stress et douleur.
L’activation des afférences cutanées de grand diamètre responsables
[30]
RELAIS THALAMIQUES des sensations tactiles peut déprimer les réponses de neurones
Nous avons déjà abordé la complexité de l’organisation thalamique spinaux aux stimulus nociceptifs. Il est généralement admis que ces
en soulignant la multiplicité des voies susceptibles d’y acheminer le phénomènes sont déclenchés par l’activation des seules fibres Ab,
message nociceptif. Elles sont schématiquement de deux types dont mais c’est bien de l’activation de fibres Ad que résultent les
les propriétés fonctionnelles sont différentes : inhibitions les plus puissantes. Ces effets, d’origine essentiellement

19
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Figure 18 Organisation spatiale théorique du champ excitateur et inhibiteur cu-


tané d’un neurone à convergence. Il convient de lire cette figure avec la Figure 13. A.
Le champ excitateur du neurone (en bleu) est entouré d’un champ inhibiteur (en blanc)
de grande dimension qui est activé par des stimulus mécaniques non nociceptifs. B.
L’application de stimulations non nociceptives sur une grande surface corporelle (par
exemple 1, 2, 3, 4) ne va pas seulement activer le centre des champs excitateurs et en-
voyer ainsi un « faux message nociceptif », mais également de nombreux champs inhi-
Figure 17 Activations corticales déclenchées par stimulation nociceptive. Le cou- biteurs (ici appartenant aux neurones 2, 3, 4) dont la fonction sera d’atténuer la ré-
plage des techniques de résonance magnétique nucléaire et de tomographie par émis- ponse globale. C’est pourquoi les méthodes physiques de soulagement d’une douleur
sion de positons a permis de montrer chez des volontaires sains que les cortex somes- par stimulation segmentaire de la zone péridouloureuse concernent une grande surface
thésiques primaire (S1) et secondaire (S2) étaient activés par des stimulations corporelle - frottements, etc ... - ou des troncs nerveux - stimulation électrique - afin que
thermiques nociceptives contrôlées ; ces mêmes régions sont activées par des stimula- la balance entre les processus excitateurs et inhibiteurs penche en faveur des seconds.
tions tactiles. Le cortex cingulaire, situé sur la face interne du manteau cortical, le cor- D’après [67]
tex insulaire, situé au fond de la scissure de Sylvius et le cortex prémoteur sont égale-
ment activés par des stimulations nociceptives, mais, en revanche, ne le sont pas par des
stimulations tactiles. les effets hypoalgésiques déclenchés par des méthodes physiques de
stimulation - frottements, stimulation électrique, etc… - d’une
métamérique, dérivent directement des propriétés des champs surface corporelle voisine du foyer douloureux. À son insu, tout un
récepteurs des neurones de la corne postérieure dont une partie est chacun sait utiliser ces mécanismes lorsque par exemple il se frotte
bien excitatrice, mais une autre inhibitrice (cf. Fig. 12). Appliquées la peau avec énergie pour soulager la douleur déclenchée par une
sur cette dernière, des stimulations naturelles non nociceptives mais piqûre, un traumatisme… etc. En réalité, l’interaction des activités
répétitives sont capables d’inhiber les réponses déclenchées par afférentes entre les fibres de gros et de fin diamètre est connue de longue
stimulation de la partie excitatrice du champ récepteur. date, mais ce sont Melzack et Wall [77] qui en ont proposé la formulation
Pour concevoir le rôle de l’organisation spatiale de la convergence argumentée la plus claire dans leur théorie du portillon médullaire (« gate
dans l’élaboration des messages issus de cette classe de neurones, il control theory of pain »). Selon cette théorie, la transmission des messages
convient de tenir compte du recouvrement des champs excitateurs nociceptifs est réglée par un effet de balance entre les influences
et inhibiteurs. [67, 85] L’organisation de ces champs (Fig. 18A) permet excitatrices et inhibitrices, et la douleur ne survient que lorsqu’il y a
en effet d’expliquer pourquoi l’application de stimulations non rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs (soit par « excès
nociceptives sur une grande surface corporelle n’active pas un grand de nociception », soit par déficit des contrôles inhibiteurs). Ils ont proposé
nombre de neurones à convergence pour générer un « faux message que des interneurones situés dans la substance gélatineuse (couches II et
nociceptif », du moins dans des conditions physiologiques. Cette III) de la corne postérieure de la moelle inhibent la transmission des
éventualité est prévenue par l’activation concomitante de nombreux influx nociceptifs vers les neurones à convergence situés dans des couches
champs inhibiteurs. En effet, l’application de stimulations non plus profondes (« trigger cells »). Le mécanisme proposé est celui
nociceptives sur une grande surface corporelle active non seulement d’une action inhibitrice présynaptique, c’est-à-dire sur les afférences
le centre des champs excitateurs, mais aussi de nombreux champs qui alimentent les neurones à convergence. À la manière d’un
inhibiteurs dont la fonction sera d’atténuer la réponse globale portillon, les cellules de la substance gélatineuse réguleraient l’accès
(Fig. 18B). Ainsi, l’organisation spatiale de la convergence des au système nerveux central du flot global d’informations. La mise
influences excitatrices et inhibitrices joue probablement un rôle en jeu des afférences de gros diamètre augmenterait l’activité de ces
essentiel dans l’élaboration physiologique des messages issus de interneurones, fermant ainsi le portillon, tandis que l’activation des
cette classe de neurones. On conçoit alors que des processus fibres fines déprimerait ce tonus inhibiteur, déclenchant alors
pathologiques soient capables de désorganiser complètement cet l’ouverture du portillon, facilitant ainsi par désinhibition
équilibre, notamment lorsqu’ils entraînent un déficit des contrôles l’envahissement des neurones à convergence, puis les structures
inhibiteurs. Un tel déficit se traduit par le déclenchement d’une supraspinales d’intégration, par les messages issus de la périphérie.
importante activité neuronale par des stimulus anodins et, in fine, Pour décrire complètement cette théorie, il faut ajouter que
des phénomènes d’allodynie (cf. supra). l’ensemble de ces mécanismes était supposé soumis à des contrôles
Quels que soient les mécanismes précis qui régissent l’organisation d’origine supraspinale, ces derniers étant déclenchés par l’activation
des inhibitions segmentaires, ces dernières permettent d’expliquer des fibres de gros diamètre.

20
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Plusieurs points de cette théorie n’ont pas été confirmés sur le plan
expérimental, ce qui a conduit Wall à modifier le schéma initial. [79,
108]
En dépit de nombreuses controverses que nous ne détaillerons
pas ici, il faut bien reconnaître que la théorie du portillon a suscité
de nombreux essais thérapeutiques de neurostimulation à visée
antalgique car elle apportait une base scientifique montrant la
possibilité d’activer sélectivement des voies inhibitrices de façon non
invasive. Cette théorie proposait une hypothèse rationnelle permettant
d’expliquer les effets hypoalgésiques décrits chez l’homme lors de
stimulations électriques à haute fréquence et faible intensité de nerfs
périphériques (« transcutaneous electrical nerve stimulation », TENS).
Cependant, de nombreuses observations cliniques ne peuvent être
expliquées par cette seule hypothèse. Par exemple, les effets
analgésiques de la TENS ne s’installent qu’avec une latence de
plusieurs minutes, mais peuvent durer bien au-delà de la période
de stimulation. En revanche, les effets inhibiteurs observés
expérimentalement sont immédiats et ne persistent pas au-delà de
la période de stimulation. Par ailleurs chez le singe, la TENS n’est
capable d’inhiber les réponses nociceptives de neurones
spinothalamiques que lorsque l’intensité dépasse le seuil d’activation
des fibres Ad. En outre, des effets analgésiques extrasegmentaires
peuvent aussi être déclenchés chez l’homme par la TENS, mais ils
sont moins marqués que ceux que l’on déclenche au niveau
segmentaire, ces derniers étant plus importants lorsque la
stimulation est appliquée sur le territoire douloureux. On peut
cependant obtenir des effets analgésiques extrasegmentaires plus
intenses lorsque l’on applique ce que l’on désigne parfois sous le
terme de « TENS non conventionnelle » (acupuncture-like TENS),
caractérisée par une stimulation de basse fréquence et de forte
intensité provoquant une contraction musculaire et mettant
également en jeu des mécanismes supraspinaux (cf. infra). Ces
données suggèrent que différents mécanismes de contrôle sont
impliqués dans les effets hypoalgésiques de la TENS. Notons enfin,
et cela est sans doute essentiel, que l’indication clinique la plus Figure 19 Représentation schématique des contrôles inhibiteurs issus du tronc cé-
rébral qui s’exercent sur la transmission spinale des messages nociceptifs. La stimula-
fréquente de la TENS conventionnelle est la douleur neuropathique.
tion électrique de la substance grise périaqueducale (SGPA) (A) ou du nucleus raphé
Il est probable que ces contrôles s’exercent par l’intermédiaire d’acides magnus (région bulbaire ventromédiane [RBVM]) (B) provoque l’activation des
aminés inhibiteurs comme la glycine ou le GABA, notamment parce que contrôles inhibiteurs descendants qui cheminent dans les faisceaux postérolatéraux
pour inhiber par des mécanismes sérotoninergiques et opioïdergiques les neurones de la
l’administration intrathécale de leurs antagonistes (strychnine, corne postérieure impliqués dans la transmission des messages nociceptifs vers les cen-
bicuculline) à doses subconvulsivantes provoque des phénomènes tres supérieurs.
d’allodynie. La bicuculline agit sur les récepteurs GABAA mais
l’administration intrathécale d’un agoniste correspondant Cependant ces techniques ne sont applicables qu’à des douleurs
(muscimol) ne modifie pas le seuil nociceptif - ce n’est pas le cas des affectant les dermatomes et viscérotomes thoracolombaires, c’est-à-
agonistes GABAB (baclofène) dont les effets, quoique modestes, dire les parties basses du corps.
suggèrent un mécanisme d’action sur la transmission nociceptive
proprement dite -. [34, 35, 76]
CONTRÔLES D’ORIGINE SUPRASPINALE
Par ailleurs, les couches superficielles de la corne postérieure sont
Ces contrôles sont principalement exercés depuis le tronc cérébral.
particulièrement riches en récepteurs opioïdes dont bon nombre sont
Les contrôles d’origine thalamique, hypothalamique et corticale sont
situés sur les terminaisons des fibres afférentes primaires. Certains moins bien connus. La stimulation localisée de la substance grise
interneurones de ces mêmes couches contiennent des ligands périaqueducale et de la région bulbaire ventromédiane (la région
endogènes des récepteurs opioïdes, notamment ceux qui sont bulbaire ventromédiane comprend le noyau raphé magnus, le noyau
dérivés de la proenképhaline A et de la prodynorphine paragigantocellulaire et le noyau gigantocellulaire) est capable
(enképhalines, dynorphine). Si leur signification fonctionnelle reste d’induire une profonde analgésie sans affecter, semble-t-il, les autres
encore obscure, leur efficacité potentielle est démontrée sans fonctions sensorielles. Cette analgésie pourrait résulter de
ambiguïté puisque l’injection intrathécale de faibles doses de morphine l’activation de voies inhibitrices descendantes qui bloquent la
ou d’opioïdes endogènes déclenche chez l’animal une puissante analgésie. transmission spinale des messages nociceptifs, en libérant la
Les études effectuées chez l’homme ont entièrement confirmé les résultats sérotonine et les opioïdes endogènes dans les couches superficielles
issus de l’expérimentation animale : un des mécanismes essentiels de la corne postérieure (Fig. 19). Ce schéma très général doit être
responsables de l’action analgésique de la morphine consiste en une complété ; on sait en effet que la stimulation de nombreuses autres
dépression directe de la transmission des messages nociceptifs dès régions du tronc cérébral est capable d’inhiber la transmission
l’étage médullaire. On connaît le succès de l’utilisation des voies spinale des messages nociceptifs (quelques exemples : noyau
d’administration péridurale ou intrathécale de morphine. Elles ont réticulaire latéral, noyau du tractus solitaire, groupe
l’avantage d’assurer un soulagement total et de longue durée de la catécholaminergique A5, locus coeruleus, aire parabrachiale, aire
douleur en ne provoquant que des effets secondaires mineurs. prétectale, hypothalamus latéral, noyau rouge, substance noire, …).

21
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Figure 20 A. Déclenchement des contrôles inhibiteurs


descendants par stimulation nociceptive. Quelle qu’en soit
la nature, un stimulus nociceptif active des neurones mé-
dullaires qui, via les axones du quadrant antérolatéral, vont
activer dans le tronc cérébral des structures appartenant à la
formation réticulée bulbaire. En retour, ces systèmes seront
à l’origine d’informations qui descendent dans les faisceaux
postérolatéraux pour déclencher les contrôles inhibiteurs
diffus (CIDN). B. Schématisation de l’activité de l’ensem-
ble des neurones à convergence spinaux et trijéminaux. a :
en l’absence de foyer douloureux, la corne postérieure de la
moelle génère une Information somesthésique de base géné-
rée par les rapports de notre corps à son environnement im-
médiat ; b : il est difficile d’extraire une information de cette
activité basale, véritable « bruit de fond du quotidien » ; c :
lorsque le message nociceptif est suffisant pour activer les
CIDN, l’inhibition des neurones non concernés par le sti-
mulus initial exacerbe l’effet de contraste entre l’activité
d’une population de neurones et le silence des autres. Ainsi
extraite du bruit de fond, cette information devient priori-
taire.

À cet égard, mentionnons plus particulièrement les voies agissant chez des patients atteints de lésions du système nerveux central a
au niveau spinal par l’intermédiaire de récepteurs adrénergiques permis d’établir qu’ils impliquent une boucle spino-bulbo-spinale
alpha-2. dont la partie ascendante est constituée par le faisceau
spinoréticulaire. De plus, chez l’homme comme chez l’animal, il
CONTRÔLES INHIBITEURS DIFFUS NOCICEPTIFS (CIDN) existe au moins un relais opioïdergique dans cette boucle.
Nous savons maintenant que la transmission des messages LA DOULEUR EST-ELLE DÉCLENCHÉE
nociceptifs est modulée par de puissants contrôles dès les premiers PAR UN GRADIENT D’ACTIVITÉ
relais médullaires, à la fois par des mécanismes segmentaires et par ENTRE DEUX POPULATIONS DE NEURONES SPINAUX ?
des systèmes qui mettent en jeu des structures supraspinales. Si les Un stimulus nociceptif, bien qu’indiscutablement perçu comme
mécanismes segmentaires peuvent bien être déclenchés par douloureux, active certains contrôles inhibiteurs descendants issus
stimulation du métamère correspondant, certains contrôles du tronc cérébral qui pourraient contribuer à la détection des
inhibiteurs descendants sont également déclenchés par la messages nociceptifs par le cerveau. Nous avons vu que les
stimulation d’autres parties du corps. En effet, les neurones à neurones à convergence de la corne postérieure de la moelle
convergence de la corne postérieure sont très fortement inhibés répondent, et parfois de façon importante, à des stimulus non
lorsque l’on applique une stimulation nociceptive sur une nociceptifs (pression, frottements, mouvements des poils…). Ces
quelconque partie du corps, différente de leur champ périphérique neurones sont donc activés de façon aléatoire mais permanente par
excitateur : cette stimulation a déclenché les CIDN. [64] Les CIDN sont l’ensemble des stimulus non nociceptifs apportés par
sous-tendus par une boucle complexe faisant intervenir des l’environnement (Fig. 20B) (a). Cette activité globale, transmise aux
structures supraspinales. À l’inverse des inhibitions segmentaires, centres supérieurs, pourrait constituer un « bruit de fond », dont les
ils ne sont pas observés chez l’animal dont la moelle a été centres cérébraux ne pourraient extraire un message
préalablement sectionnée, au niveau cervical par exemple. Les significativement nociceptif qu’avec difficulté (Fig. 20B) (b). La
parties les plus caudales du tronc cérébral sont impliquées dans ce signification fonctionnelle de cette activité somesthésique de base
phénomène (Fig. 20A). est inconnue, mais on peut supposer qu’elle joue un rôle important
Chez l’homme, des résultats tout à fait analogues ont été observés à dans l’élaboration du schéma corporel. Il ne s’agirait alors d’un
l’aide de techniques associant des mesures psychophysiques de la « bruit de fond » que vis-à-vis de la douleur. Les CIDN pourraient
douleur et des enregistrements de réflexes nociceptifs. [110] La constituer le filtre grâce auquel un signal spécifiquement nociceptif
stimulation électrique à la cheville du nerf sural évoque en serait extrait. En effet, lorsqu’un foyer nociceptif apparaît dans
simultanément un réflexe nociceptif dans un muscle fléchisseur de une région corporelle, les neurones à convergence et spécifiquement
la cuisse et une sensation douloureuse dans le territoire du nerf. nociceptifs segmentaires sont activés et envoient un message
Seules des stimulations conditionnantes hétérotopiques de nature excitateur vers les centres supérieurs. Ce signal active
douloureuse, qu’elles soient thermiques, mécaniques ou chimiques secondairement les CIDN qui vont inhiber l’ensemble des neurones
sont capables d’élever à la fois le seuil de ce réflexe et celui de la à convergence spinaux et trigéminaux qui n’étaient pas directement
douleur associée, les élévations les plus importantes étant observées concernés par le stimulus initial. Ce mécanisme améliore le rapport
pour les stimulations conditionnantes les plus intenses. Ces résultats signal/bruit en augmentant le contraste entre les activités du foyer
montrent donc que chez l’homme, un stimulus conditionnant segmentaire de neurones activés et le silence de la population
douloureux est capable, dès les premiers relais médullaires de la résiduelle (Fig. 20B) (c).
transmission nociceptive, de déprimer une douleur préexistante et Tout se passe comme au sein d’une assemblée, quelle qu’elle soit :
le réflexe nociceptif qui l’accompagne. L’étude de ces phénomènes un intervenant ne se fera entendre qu’après avoir obtenu le silence ;

22
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

les CIDN permettent un tel silence parmi les neurones spinaux. Ce sont des états différents de fonctionnement du système nociceptif
Inversement, le brouhaha, le chahut permettront non pas d’interdire qui sont à l’origine de ces types de douleurs. Ils peuvent cependant
l’intervention, mais de brouiller complètement son message. C’est coexister, comme dans la lombosciatalgie chronique où la douleur
ce que fait la morphine : les CIDN sont extrêmement sensibles à de résulte à la fois d’un processus arthrosique (douleur inflammatoire)
faibles doses de morphine. et de la radiculopathie (douleur neuropathique) générant ainsi un
Si l’on admet l’importance du rôle des neurones à convergence dans syndrome douloureux chronique « mixte » plus difficile à maîtriser.
la nociception, une seconde implication directe du modèle est Il faut signaler en outre que des syndromes douloureux bien
l’existence de phénomènes interactifs entre des messages nociceptifs identifiés et très répandus, comme les lombalgies, les migraines ou
issus de territoires corporels éloignés et partant, d’interactions entre les névralgies essentielles, ne sont souvent pas associés à des lésions
douleurs d’origine topographique distincte. En réalité, un stimulus avérées, alors que les douleurs sont bel et bien ressenties, et ne sont
douloureux est bien capable de diminuer, voire de masquer la douleur issue pas « inventées » par les patients.
d’un foyer situé sur une partie éloignée du corps. Cet effet, connu depuis
l’Antiquité comme en témoigne l’aphorisme d’Hippocrate selon lequel DOULEUR « PHYSIOLOGIQUE »
« De deux souffrances survenant en même temps, mais sur des points Elle est perçue en réponse à des stimulations brèves mais
différents, la plus forte fait taire la plus faible », a même été utilisé susceptibles de provoquer une lésion tissulaire. Le fonctionnement
lors d’interventions chirurgicales tant chez l’homme que chez les du système sensoriel qui encode et organise les réponses à ces
animaux domestiques. Chez ces derniers, l’emploi du tord-nez chez stimulus se trouve dans un mode que l’on peut qualifier de normal.
le cheval ou des pinces nasales chez les bovins pour réaliser des Ce mode est caractérisé par une relation simple et positive entre
interventions aussi douloureuses que la caudectomie ou la castration l’intensité du stimulus et l’ampleur des réponses (réactions
en sont deux exemples. Bon nombre de pratiques des médecines tissulaires locales, réflexes automatiques de retrait, comportements
populaires pour soulager la douleur sont en fait fondées sur ce d’évitements plus ou moins élaborés, émotions désagréables, etc…).
principe. Ces observations empiriques ont d’ailleurs été confirmées Selon l’expérience passée et le contexte immédiat, ces réponses
dans des conditions d’objectivité scientifique et ce phénomène a peuvent être modulées, soit dans le sens d’une facilitation, soit dans
souvent été désigné par les termes anglo-saxons de « contre- le sens d’une inhibition. Le système est donc bien assujetti à des
irritation » ou de « contre-stimulation ». Les CIDN représentent mécanismes régulateurs, mais sa finalité biologique reste toujours de
probablement le substrat neurologique de telles observations. préserver notre intégrité corporelle.
La question des mécanismes déclenchés par l’acupuncture mérite
également d’être posée. Si l’on met de côté des techniques qui, bien DOULEUR « INFLAMMATOIRE »
que désignées sous le terme d’électroacupuncture, s’apparentent en
Lorsque le stimulus nocif provoque une lésion, il déclenche des
fait aux stimulations transcutanées de nerfs à haute fréquence et
transformations tissulaires prolongées de type inflammatoire. Le
faible intensité mettant en jeu des mécanismes d’inhibition
système de la douleur entre dans un mode de fonctionnement
segmentaire (cf. supra), il semble assez vraisemblable que certaines
différent et la relation entre une stimulation et les réponses évoquées
hypoalgésies déclenchées par acupuncture s’apparentent aux
change profondément :
phénomènes de « contre-stimulation ». [71, 74] Le physiologiste serait
tenté de dire que tout l’art de l’acupuncteur consiste à « jouer » avec – la douleur peut devenir spontanée (présente en l’absence de
les différentes modalités de contrôle du message nociceptif pour stimulation) ;
augmenter le bruit de fond et les mécanismes d’inhibition sans pour
– dans la région lésée, le seuil de la douleur est abaissé et un
autant que le traitement soit trop désagréable pour le patient.
stimulus douloureux est perçu de manière plus intense
(hyperalgésie) ;
AUTRES CONTRÔLES
– la douleur peut se prolonger bien au-delà de l’application du
Les contrôles de l’information douloureuse ne sont pas confinés à la stimulus ;
moelle, quoique ces derniers soient les mieux connus et les plus
documentés. On peut ainsi distinguer des projections bien délimitées – un stimulus très léger (effleurement) peut devenir intensément
des cortex frontal, pariétal et insulaire sur le subnucleus reticularis douloureux (allodynie) ;
dorsalis, une structure située à la jonction entre la moelle et le – cette hypersensibilité s’étend habituellement au-delà de la région
cerveau, impliquée à la fois dans les boucles de rétroaction spino- lésée (« hyperalgésie secondaire »). Cependant, lorsque cette lésion
bulbo-spinales et dans le système spino-réticulo-thalamique, nous guérit, le système de la douleur retourne vers son état de
l’avons vu. [102] Elles ouvrent la possibilité d’une modulation des fonctionnement normal physiologique initial. La finalité biologique
messages nociceptifs provenant de l’ensemble du corps par des de ces transformations est évidente : favoriser la guérison en ajustant
régions délimitées du cortex. les réactions et les comportements - par exemple mettre la région
lésée au repos et la protéger (position dite « antalgique »).

Classification des syndromes DOULEUR « NEUROPATHIQUE » [3, 5, 46, 59, 62, 93]

douloureux La douleur neuropathique est celle qui résulte d’une lésion ou


transformation pathologique du système somesthésique, y compris
Pour mieux comprendre la diversité des expériences douloureuses, celui de la douleur elle-même, qui entre dans un mode de
la variabilité de leur sémiologie clinique mais également la nécessité fonctionnement pathologique et inadapté. Au tableau des
de combiner des approches thérapeutiques diverses, il est utile de symptômes de la douleur inflammatoire, il convient alors d’ajouter
distinguer trois types principaux de douleurs sur la base des des douleurs « spontanées » continues (sensation permanente de
mécanismes physiopathologiques : brûlure, de torsion, de dilacération) ou paroxystiques (sensation de
– la douleur « physiologique » ; décharges « électriques » en salve), de douleurs dans une région par
ailleurs insensible (la paradoxale « anesthésie douloureuse ») ou
– la douleur « inflammatoire » ; encore de douleurs dans un membre fantôme après désafférentation
– la douleur « neuropathique ». (arrachement du plexus brachial ou amputation d’un membre par

23
36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

exemple), [80, 86] des paresthésies (fourmillements, picotements, rares formes très sévères - proprioception). Il existe une aréflexie
engourdissements, …) et des dysesthésies (sensations très achilléenne et rotuliennne. Les signes de dysautonomie sont rares et
désagréables quoique non douloureuses) … Si l’on en croit certains mineurs. Des épisodes de douleur lancinante sont parfois
patients, il ne s’agit pas toujours de douleurs à proprement parler, mentionnés. Les extrémités supérieures restent indemnes.
mais d’une sensation « pire que la douleur ». Il n’y a pas de finalité
biologique à ce type de douleurs persistantes et le plus souvent ¶ NSAH de type II
rebelles aux thérapeutiques conventionnelles. Les douleurs
La NSAH de type II, moins fréquente, est une affection autosomique
neuropathiques résultent de lésions des nerfs périphériques ou du
récessive dont les premiers signes apparaissent dans la petite
système nerveux central, le plus souvent dans ce dernier cas à la
enfance. Ils se manifestent par des brûlures ou des plaies des
suite d’un accident vasculaire cérébral mais aussi d’une sclérose en
extrémités qui résultent d’un déficit sévère de la sensibilité
plaques, d’une syringomyélie, d’un tabès… Comme ces lésions sont
superficielle, global mais prédominant aux quatre membres. Les
responsables d’une réduction des influx (« désafférentation »)
sensibilités douloureuse et thermique sont les premières touchées.
provenant de la région rapportée comme douloureuse, les douleurs
L’atteinte des sensibilités tactile et vibratoire est ensuite corrélée à
sont souvent attribuées à un dysfonctionnement des mécanismes de
l’évolution et à la sévérité de la maladie. En revanche, on n’observe
contrôle de la transmission des messages nociceptifs. Il faut
que très rarement un déficit de la sensibilité proprioceptive. Les
cependant bien reconnaître que leur physiopathologie reste à ce jour
signes végétatifs sont modérés. Dans tous les cas, les réflexes
largement méconnue.
tendineux sont abolis. On constate une hypotonie musculaire et un
Des troubles sudoraux, vasomoteurs et trophiques leur sont parfois retard des acquisitions motrices. En revanche, les vitesses de
associés, ce qui suggère une perturbation du système sympathique. conduction motrices sont normales. Quoique des cas de retard
Différents termes (causalgie, algodystrophie, reflex sympathetic mental aient été rapportés, l’intelligence est généralement normale.
dystrophy, sympathetically maintained pain) ont été proposés pour
désigner ces syndromes, qui font souvent suite à des lésions ¶ NSAH de type III
traumatiques ; aujourd’hui, on les désigne plutôt sous le terme
générique de « syndrome douloureux régional complexe ». En tout La NSAH de type III est plus communément dénommée
état de cause, bien que regroupées sous un même terme parce qu’elles dysautonomie familiale ou encore syndrome de Riley-Day.
partagent des éléments sémiologiques communs, l’ensemble des douleurs Transmise sur le mode autosomique récessif, cette affection ne
neuropathiques regroupent en réalité des entités très variées sur le plan touche quasiment que les Juifs originaires de l’Europe de l’Est ou
anatomoclinique. qui en sont issus (ashkénazes). Le gène a été localisé sur le
chromosome 9q31-q33. La biopsie nerveuse permet de mettre en
évidence une forte diminution, voire une disparition des fibres
Syndromes d’analgésie amyéliniques, les fibres myélinisées de petit calibre n’étant affectées
que de façon inconstante. Les perturbations sensorielles et
ou d’hypoalgésie végétatives qui en résultent sont à l’origine d’une singulière richesse
sémiologique.
L’analgésie congénitale à la douleur constitue un groupe très
L’insensibilité à la douleur qui intéresse la totalité du corps et
hétérogène de pathologies qui se caractérisent par l’absence de
concerne tous les stimulus douloureux explique la fréquence de
sensation douloureuse. Bien que les symptômes se manifestent
plaies, brûlures et fractures. Les autres modes de la sensibilité sont
parfois dès la naissance, le diagnostic initial est souvent difficile et le
conservés, encore que la sensibilité proprioceptive puisse être
pronostic très réservé, le syndrome s’accompagnant souvent
atteinte au cours de l’évolution de la maladie. Les réflexes
d’automutilations et d’une profonde souffrance psychologique. Leur
ostéotendineux et cornéen sont abolis ou très diminués. Une
physiopathologie reste mal connue. Dyck et al. [32] se sont fondés sur
diminution du goût est aussi de règle, liée à l’absence ou au
les données cliniques, paracliniques et génétiques pour classer les
caractère rudimentaire des papilles fungiformes. L’odorat peut être
neuropathies sensorielles et autonomiques héréditaires (NSAH) en
également atteint mais de façon moindre. En règle générale, la force
plusieurs types dont nous décrirons succinctement les principaux
musculaire est normale.
ci-dessous. Il convient d’y adjoindre des syndromes qui s’en
rapprochent sur le plan séméiologique (perte de la sensation L’absence de lacrymation et l’hypersudation sont deux
douloureuse). manifestations spectaculaires de la maladie. Elles sont
respectivement responsables de la fréquence des blépharites
chroniques, kératites et ulcères de cornée et de la survenue de
NEUROPATHIES SENSORIELLES
ET AUTONOMIQUES HÉRÉDITAIRES dermites variées. On constate en outre :
– une dysrégulation thermique se traduisant par des épisodes
¶ NSAH de type I d’hyperthermie (ou d’hypothermie chez le nourrisson) répétés et
La NSAH de type I est la plus fréquente. C’est une affection inexpliqués pouvant entraîner des convulsions ;
autosomique dominante dont les premiers symptômes apparaissent – une instabilité tensionnelle se traduisant par l’alternance de
généralement au cours de la deuxième ou troisième décade de la poussées hypertensives déclenchées par des émotions minimes et
vie. Ils résultent d’une axonopathie distale entraînant une d’hypotensions orthostatiques entraînant parfois de véritables
dégénérescence rétrograde des fibres myélinisées de petit calibre syncopes. Les extrémités sont souvent froides et cyanosées et l’on
(Ad) et des fibres amyéliniques (C). note parfois un syndrome de Raynaud.
L’affection débute par une perte de la sensibilité douloureuse de Les atteintes digestives sont souvent révélatrices de la maladie
l’extrémité des membres inférieurs se traduisant par des maux (troubles de la succion et de la déglutition avec régurgitations, crises
perforants plantaires indolents. Son évolution se fait rapidement de vomissements incoercibles, atonie intestinale). Les atteintes
vers des mutilations accompagnées de complications infectieuses respiratoires sont diverses : détresses respiratoires transitoires,
pouvant aller jusqu’à l’ostéomyélite. Les autres sensibilités bronchopneumopathies secondaires à des fausses routes répétées,
somesthésiques peuvent aussi disparaître progressivement (dans anomalies de la régulation des centres respiratoires, apnées du
l’ordre : thermique, tactile, vibratoire et - mais seulement dans de sommeil parfois responsables de « mort subite ». Les atteintes des

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Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

voies urinaires se traduisent par le retard d’acquisition de la est présente dès la naissance. Le plus souvent, elle se manifeste après
propreté diurne et nocturne. Le problème ostéoarticulaire majeur de l’apparition des premières dents : le nourrisson se mord la langue,
cette maladie est la scoliose à laquelle il convient d’ajouter les les lèvres ou les doigts sans paraître en souffrir. Elle se révèle parfois
fractures et des ostéochondrites, ces dernières étant liées à des plus tardivement par des lésions traumatiques et des brûlures, dont
microtraumatismes répétés. Le retard staturopondéral, habituel et le caractère indolent et les récidives multiples attirent l’attention.
parfois important, est attribué aux infections répétées et à la L’analgésie est globale et concerne toutes les douleurs, les autres
malnutrition. modalités somesthésiques (thermique, tactile, proprioceptive) étant
L’ensemble de ces handicaps retarde les acquisitions psychomotrices conservées. Les réflexes ostéotendineux sont conservés. La force
et génère des troubles psychoaffectifs, caractérisés par une grande musculaire est normale. Il n’existe aucun trouble neurovégétatif. Les
labilité émotionnelle, qui engendrent des réactions excessives troubles du comportement sont fréquents, mais l’intelligence est le
souvent inadaptées. plus souvent normale. Les explorations électrophysiologiques de
En présence d’un tel tableau clinique, on ne sera pas surpris routine sont normales. La biopsie nerveuse ne montre aucune
d’apprendre que la mortalité est élevée, surtout en début de vie : anomalie des fibres. L’indifférence congénitale à la douleur
5-10 % la première année ; elle diminue ensuite progressivement s’accompagne d’une importante élévation du seuil du réflexe
pour se stabiliser à 2 % par an à partir de 4 ans. Cette mortalité nociceptif ; ce dernier est renversé par la naloxone, ce qui suggère
résulte essentiellement d’infections respiratoires, de poussées un fonctionnement exagéré des systèmes de contrôles
hypertensives et de déshydratation, cette dernière étant déclenchée opioïdergiques d’origine centrale.
par des crises de vomissements.

¶ NSAH de type IV
Conclusion
Cette pathologie, dont la transmission semble autosomique
récessive, est rarissime. Elle se révèle dès la naissance par des
épisodes d’hyperthermies inexpliqués et parfois très graves. L’autre S’il en était besoin, les tableaux cliniques décrits ci-dessus nous
rappellent que ne pas ressentir la douleur, certes, ne procure aucun
signe marquant est une absence de sudation (anhidrose). Parmi les
avantage, mais est particulièrement délétère. Lorsque ce désavantage
signes neurologiques, on note une insensibilité thermoalgésique - la
s’associe à des désordres végétatifs, le tableau tourne à la catastrophe.
sensibilité tactile étant complètement épargnée -, une aréflexie Doit-on s’en étonner ?
ostéotendineuse et la diminution du réflexe cornéen. Le retard Les observations issues de l’expérimentation animale et résumées sur la
mental est la règle. Figure 16 révèlent une indiscutable intrication des systèmes nociceptifs
et végétatifs, ce qui suggère l’apparentement de la nociception à un
AUTRES PATHOLOGIES système homéostatique plus vaste. Ce système permet à l’organisme de
réagir aux modifications de l’environnement, notamment lorsque ces
¶ Neuropathie sensitive héréditaire avec ataxie
dernières sont susceptibles de lui nuire. Il s’apparente à une interface
Les symptômes se révèlent avant l’âge de 20 ans. La transmission entre des fonctions essentielles comme la thermorégulation, les
serait autosomique dominante. L’analgésie est inconstante et la régulations cardiovasculaires, la douleur et l’anxiété. La simple
sensibilité tactile est atteinte de façon prédominante aux extrémités. observation de ce schéma permet de conclure qu’un déséquilibre dans
La force musculaire est normale et les réflexes ostéotendineux sont cette économie, quelles qu’en soient la nature et l’origine, se traduira
abolis. Le fait majeur est l’ataxie qui ne se développe généralement par des modifications concomitantes de plusieurs variables, et rendra
pas avant l’âge de 20 ans mais s’aggrave ultérieurement. difficile la distinction entre ce qui est cause, conséquence ou tout
L’intelligence est normale. On observe une scoliose dans la majorité simplement covariant. Elle incite à replacer la douleur, même considérée
sous un angle strictement biologique, dans un contexte beaucoup plus
des cas. La longévité semble normale. Les potentiels d’action
vaste qui englobe un ensemble de sous-systèmes - moteur, végétatif,
sensitifs sont absents, mais la conduction motrice est normale. La
sensoriel, émotionnel, motivationnel, immunitaire - qu’une approche
biopsie du nerf sural révèle un déficit important des fibres réductionniste ne peut étudier globalement. Ce contexte doit cependant
myélinisées et une diminution du diamètre des fibres non toujours rester présent à l’esprit de celui qui porte un regard, quel qu’il
myélinisées. soit, sur un patient douloureux. En outre, la douleur ne s’élabore pas au
sein d’un cerveau amnésique mais imprégné par son passé, qu’il soit
¶ Neuropathie sensitive héréditaire avec paraplégie récent ou plus lointain. Les événements somesthésiques antérieurs,
spastique qu’ils soient douloureux (mémoire de la douleur, anticipation de la
Sa transmission serait autosomique récessive. Le tableau clinique, douleur probable, etc.) ou non, sont intégrés dans l’élaboration de la
débutant entre 1 et 6 ans, est celui d’une NSAH de type II, auquel douleur présente. C’est l’ensemble de ces événements permettant à
s’associe un syndrome pyramidal prédominant aux membres chacun de construire progressivement et inconsciemment son « schéma
inférieurs où l’on note une hypertonie, des réflexes exagérés, un
corporel » qui, de concert avec la proprioception et l’équilibration (mais
aussi la vision) chargées pour leur part de notre « schéma postural »,
signe de Babinski et de Rossolimo. La biopsie révèle une réduction
sont des étapes essentielles de l’édification biologique du soi. Sa
importante des fibres myélinisées. consolidation progressive et son incessante restructuration sont
indéfiniment remises en cause par de nombreux facteurs biologiques et
¶ Indifférence congénitale à la douleur
psychologiques. Ce schéma corporel est très profondément perturbé par
Les cas familiaux, très rares, répondent à une hérédité autosomique un foyer douloureux. Ce contexte doit, lui aussi, rester présent à l’esprit
tantôt récessive tantôt dominante. La sémiologie très caractéristique de celui qui porte un regard sur un patient douloureux.

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36-020-A-10 Physiologie de la douleur Anesthésie-Réanimation

Autoévaluation
Questions
I
A Les douleurs « référées » sont des douleurs ressenties au niveau de la région corporelle stimulée
B Les protoneurones à terminaisons libres dont les fibres sont faiblement myélinisées (fibres Ad) ou amyéliniques (fibres C) sont appelés
nocicepteurs lorsqu’ils encodent préférentiellement des stimulus nociceptifs
C La stimulation des fibres myélinisées de gros calibre (fibres Ab) déclenche la perception de la douleur aiguë chez l’homme
D Parmi les fibres C, le groupe le moins important est celui des nocicepteurs polynodaux
E Les nocicepteurs polynodaux répondent à des stimulus nociceptifs très spécifiques
II
A Les nocicepteurs polynodaux sont très sensibles au phénomène de sensibilisation
B Les fibres Ab des nerfs cutanés conduisent l’influx nerveux très lentement
C Les fibres C constituent 60 à 90 % de l’ensemble des fibres afférentes cutanées
D Les fibres afférentes viscérales sont constituées dans leur quasi-totalité de fibres Ad
E Les anesthésiques locaux bloquent principalement les canaux sodiques tétrodotoxine sensibles
III
A L’interleukine (IL) 4 est une cytokine pro-inflammatoire
B La cytokine qui a l’effet hyperalgésique le plus puissant est le tumor necrosis factor (TNF) a
C Les anti-inflammatoires non stéroïdiens « classiques » sont des inhibiteurs puissants de la seule cyclo-oxygénase 2
D La densité des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) augmente au cours de l’inflammation
E Le paracétamol est capable d’inhiber la synthèse de prostaglandines et de NO au niveau central
IV
A Les récepteurs NMDA, les prostaglandines et l’oxyde nitrique exercent des rétrocontrôles positifs sur les terminaisons centrales
présynaptiques au cours des processus inflammatoires
B Après intégration par les neurones de la corne postérieure, les messages nociceptifs orientés vers les motoneurones des muscles
fléchisseurs sont à l’origine des activités réflexes
C Les relais majeurs de toutes les informations sensorielles vers le cortex cérébral se trouvent dans le bulbe rachidien
D Le « centre » de la douleur est situé dans le thalamus
E L’action analgésique de la morphine intrathécale par dépression directe de la transmission des messages nociceptifs à l’étage médullaire
n’est observée que pour des douleurs affectant la partie haute du corps
V
A La douleur dite « physiologique » est perçue en réponse à des stimulations brèves susceptibles de provoquer une lésion tissulaire
B Dans la douleur de type « inflammatoire », le seuil de la douleur est augmenté dans la région lésée (hyperalgésie)
C Dans la douleur de type « inflammatoire », un stimulus très léger peut devenir intensément douloureux (allodynie)
D Dans la douleur de type « inflammatoire », lorsque la lésion initiale guérit, le système de la douleur retourne vers son état de
fonctionnement physiologique initial
E Dans les douleurs dites « neuropathiques », il est observé des douleurs spontanées continues ou paroxystiques

26
Anesthésie-Réanimation Physiologie de la douleur 36-020-A-10

Réponses
I
A Faux : les douleurs « référées » sont ressenties dans une région à distance plus ou moins éloignée de la zone stimulée. Ces douleurs peuvent
en outre être accompagnées d’une hypersensibilité
B Vrai
C Faux : la stimulation de ces fibres n’évoque qu’une sensation tactile
D Faux : c’est l’inverse
E Faux : ces nocicepteurs sont peu spécialisés et totipotents
II
A Vrai : leur seuil d’activation, leur fréquence de décharge, les modalités de leur activation peuvent ainsi évoluer, en particulier au cours de
l’inflammation. Certains nocicepteurs ne sont d’ailleurs actifs que dans des conditions d’inflammation tissulaire
B Faux : les fibres Ab possèdent une importante gaine de myéline et conduisent rapidement l’influx nerveux contrairement aux fibres C, non
myélinisées
C Vrai
D Faux : il s’agit des fibres C
E Vrai : de la même façon ces canaux sodiques sont bloqués par les antiarythmiques et les anticonvulsivants
III
A Faux
B Faux : IL1b > TNF a > > IL8 > > IL6
C Faux
D Vrai
E Vrai
IV
A Vrai
B Vrai
C Faux : il s’agit du thalamus
D Faux : l’idée d’un « centre » de la douleur est abandonné depuis longtemps
E Faux : l’effet de la morphine à l’étage médullaire n’affecte que les dermatomes et les viscérotomes thoracolombaires bas situés
V
A Vrai
B Faux : le seuil de la douleur est diminué
C Vrai
D Vrai
E Vrai

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