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CONDUITE A TENIR

DEVANT
UN ABDOMEN AIGU
Clinique des Orangers
Service de Chirurgie Générale

DAHEL Amina
LAFER Asma
PLAN:
• Introduction
• Définition
• Rappel Anatomique
• Rappel embryologique
• Comment reconnaitre un abdomen aigu
= Démarche Diagnostique :
- Examen Clinique
- Examens Complémentaires
• Évaluer la gravité
• Rattacher à une cause = Etiologies
• Traitement
• Conclusion
Objectifs :
• Reconnaitre un syndrome abdominal aigu.
• Distinguer un abdomen chirurgical d’un abdomen
non chirurgical .
• Importance de la clinique .
• Rôle des examens complémentaires dans la démarche
diagnostique.
Introduction

• Les étiologies de la douleur abdominale peuvent être


médicales , chirurgicales.

• Dans tous les tableaux chirurgicaux , on retrouve un


signe constant qui est la douleur.

• Les abdomen aigus chirurgicaux sont des urgences


mettant en jeu le pronostic vital .
Définition :
• Syndrome douloureux.

• Localisation abdominale prédominante.

• Apparition rapide ou brutale .

• Evoluant depuis moins de 48H (une semaine max).

• Provoqué par différents troubles , maladies ou traumatismes ( non abordés ).

• Associé à des signes digestifs ou extra digestifs


Rappel Anatomique de la Topographie Abdominale:

• Plusieurs divisions topographiques possibles


• En divisant l’abdomen en 9 quadrants :

Hypochondre D------------bord inferieur du foie, VB , angle colique D


Hypochondre G-----------estomac, queue du pancréas , angle colique G
Epigastre ---------------------estomac, bulbe duodénal , pancréas , aorte abd
Flanc D------------------------colon ascendant , uretère D
Flanc G------------------------colon descendant , uretère G
Région ombilicale --------intestin grêle , aorte abd + bifurcation
Fosse iliaque D--------------caecum, appendice , annexes (♀)
Fosse iliaque G -------------sigmoïde, annexes
Région hypogastrique ---vessie , utérus
Topographie Générale de l’Abdomen :
Rappel embryologique: génèse du péritoine
• Le péritoine viscéral dérive du splanchnopleure
• Le péritoine pariétal dérive du somatopleure

• =>Péritoine viscéral non innervé ( splanchnique )


• => Péritoine pariétal innervé (somatique)

• La douleur provient de la souffrance du péritoine


pariétal qui est due à un excès de nociception
Coupe transversale de la paroi
abdominale

• Coupe transversale de la paroi abdominale


Comment reconnaitre un abdomen aigu ??

Démarches diagnostiques
Démarches Diagnostiques :
Examen Clinique

• Interrogatoire
• Examen général
• Examen de l’abdomen

Examens Complémentaires

• Examens biologiques
• Examens morphologiques
EXAMEN
CLINIQUE
Interrogatoire :
• Age , Sexe
• Date des dernières menstrues ( troubles gynécologiques )

• ATCD ( médicaux + chirurgicaux )

• Allergie ?
• Notion de prise de repas ( réa , anesthésie )
• Notion de prise médicamenteuse ***

Aspirine : ulcère, hématome


AINS: ulcère
AVK : hématome
Vasoconstricteurs : colite ischémique
Antibiotiques
DOULEUR ***
• Mode de début : Aigu
• Type : crampe, brulure , colique , déchirante, pesanteur , battante
• Evolution : continue , intermittente
• Siège de début et irradiation: 9 quadrants
• Intensité
• Facteurs d’amélioration ( antéflexion, prise d aliments ,
vomissement , émission des selles …)
• Facteurs d aggravation ( toux hernie étranglées)
Signes accompagnateurs :
• Nausées, vomissement

• Troubles du transit

• Signes urinaires
Examen général :
• Etat général
• Etat de conscience
• Faciès  Pâleur : choc hémorragique
 Toxique : péritonite
• TA , Pouls
• FR
Examen de l’abdomen:
1. INSPECTION
2. PALPATION
3. PERCUSSION
4. AUSCULTATION
5. TOUCHERS PELVIENS
1. Inspection

• Cicatrice abdominale occlusion sur bride

• Asymétrie respiratoire : péritonite

• Ecchymose
2. Palpation
Méthode :
• Plan dur , sans oreillers
• Décubitus dorsal
• Mains chauffées , bien à plat
• Palpation douce
• Quadrant par quadrant
• De la zone la moins douloureuse vers la plus sensible
• Examen systématique de tous les orifices herniaires
(ombilicaux , inguinaux , cruraux , génitaux ♂)
Recherche :

• Douleur provoquée décompression brutale de l’abd ….renseigne sur le


siège de la lésion

• Contracture contraction permanente douloureuse , invicible, témoigne de


l’irritation péritoinéale

• Défense réaction pariétale douloureuse à la palpation de l’abdomen qui reste


dépressible ( irritation péritonéale )

• Masse abdominale
3. Percussion:
Recherche :

• Matité des flancs épanchement péritonéal ( ascite , hémo-


péritoine )

• Tympanisme
Météorisme ( Occlusion )
disparition de la matité pré-hépatique ( Pneumopéritoine )
4. Auscultation:

• Silence auscultatoire ( Iléus paralytique , péritonite)

• Bruits hydro-aériques ( Occlusion )

• Souffle ( Anévrisme de l’aorte abdominale )


5. Touchers pelviens :
A. Toucher rectal : FONDAMENTAL !!

• Décubitus dorsal
• Cuisses fléchies sur le tronc
• Genoux repliés tenus par les mains
• Demander au patient de pousser

=> Accès au cul de sac de Douglas (péritoine)


Recherche :

• Douleur Signe d’irritation péritonéale

• Sensation de tension douloureuse


Epanchement liquidien intra-péritonéal

• Présence/ Absence de selles dans l’ampoule

• Présence de sang rectorragies ( tumeur )

• Tumeur colique débordante dans le CDS de Douglas


B. Toucher vaginal : Systématique !

Recherche :

• Masse latéro-utérine : rupture de GEU , torsion kystique del’ovaire ,


salpyngite
• Douleur à la mobilisation utérine
• Hémorragie utérine, leucorrhées
RQ:
1)Certaines difficultés à effectuer l’examen clinique
chez des terrains particuliers et nécessitent donc plus
d’attention:

• sujet âgé
• Sujet trop musclé
• Sujet obèse
• Parkinson (parfois fausses contractures)
EXAMENS
COMPLEMENTAIR
ES
Les données récoltées au cours de
l’examen clinique permettront de
guider le choix des examens
complémentaires nécessaires.
1. Biologie :
A. Examens systématiques:
• Bandelettes urinaires
• FNS
• Vs , CRP , fibrinogène
• Lipasémie
• Ionogramme sanguin
• Créatinine , urée
• Glycémie
B. Selon les données cliniques :

• Bilan hépatique ( PAl , SGOT , SGPT, gamma GT , bilirubine)

• Bilan pancréatique (amylasémie , amylasurie , lipasémie ,calcémie )

• Hémocultures

• Bilan préopératoire ( groupage , Rh , TP , TCA , agglutinines irrégulières


…)

• Troponine , dosage des enzymes cardiaques


2.Examens morphologiques:
 Radiographie de l’abdomen sans préparation
(ASP) :

Met en évidence :

• Répartition des gaz , NHA, PNP


• Épanchements anormaux
• Opacité anormale
• Densification de la graisse péri-péritonéale
En pratique :
• Occlusions

• Péritonite ????

• Calculs radio-opaques ( urinaires ** , biliaires)


ASP normal
 Echographie abdominale:

• Sensible , sans danger , rapidement obtenue

• Détection de tous les épanchements liquidiens intra péritonéaux.

• Sans intérêt pour la détection de pneumopéritoine , iléus paralytique ??

• Visualise les voies biliaires , les annexes .

• Appendicite .

• Masses abdominales
 TDM Abdominale :

• Examen de choix pour orienter vers un diagnostic.

• Problème de disponibilité .

• Meilleurs résultats avec opacification par l’injection


de produits de contraste .
Permet:
• Détection de tous les épanchements intra abdominaux
.

• Etude de la paroi du tube digestif , infiltration des


méso , du parenchyme des organes pleins.
Autres :

• Radiographie pulmonaire

• E.C.G
EVALUER
EXISTE-T-IL DES SIGNES DE
GRAVITE ????
Signes de gravité:
• Choc hypovolémique

• Choc septique

• DMV …
Rattacher à une cause

ETIOLOGIES
Douleur selon le siège :
• Epigastre : ulcères gastroduodénaux, pancréatite
• Hypochondre D colique hépatique , abcès du foie
• Hypochondre G infarctus splénique
• Flanc D, G: colique néphrétique ; hématome réto-péritonéal
• FID appendicite aigue
• FIG poussée de diverticulose sigmoidienne
• Hypogastre salpingite , GEU , Prostatite
Causes médicales
• IDM ***
• Gastro-entérite aiguë
• Maladies inflammatoires ( crohn ***)
• Porphyrie
• Insuffisance surrénalienne aigue
• Acidocétose diabétique
• Hypokaliémie
• intoxication au plomb
Causes chirurgicales
Principaux syndromes :

• Syndromes hémorragiques

• Syndromes péritonéaux infectieux

• Syndromes vasculaires
Syndrome vasculaire
• Syndrome occlusif

• Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale

• Infarctus mésentérique
Occlusion
Arrêt plus ou moins complet et plus ou moins brutal des matières
et des gaz

mécanismes :

• Etranglement, brutal (Grêle)

• Obstruction : progressive (tumeur du colon )

• Peut etre Fonctionnel : reflexe à une autre cause : post op ,


pancréatite aigue , infection intrapéritonéale (appendicite )
L’ASP orientera vers :
1.Grêle :

• Douleur très importante


• Atteinte précoce de l’état général
• Météorisme localisé
• NHA centraux et nombreux
• Étiologies : bride , hernie étranglée , invagination
2. Colon :

• Douleur peu importante


• EG longtemps conservé
• Météorisme en carde , important***
• NHA plus hauts que larges
• Étiologies : cancer du colon , volvulus

RQ!
L’occlusion peut se perforer => péritonite , pneumo
péritoine .
ASP d’Occlusion
Occlusion colique Occlusion grêle
Occlusion sur bride
Infarctus mésentérique
• Notion de crises douloureuses post-prandiales
• ATCD cardio-vasculaires

• Début brutal
• Douleur diffuse
• Vomissements
• Etat de choc
• TR : Méléna***
• Biologie :hyper-leucocytose
+acidose métabolique LDH, CPK (nécrose )
• TDM= diagnostic
Rupture d’anévrysme de l’aorte
• Sujet âgé
• ATCD :Maladie vasculaire

• Douleur abdominale et dorso-lombaire brutale


• Etat de choc
• Masse abdominale battante et soufflante

• ASP : calcifications vasculaires à concavité interne en avant


du rachis lombaire
• scanner confirme
SYNDROME HEMORRAGIQUE
Hémorragies digestives
- Rupture d’ulcère

Rupture de grossesse extra utérine

Traumatique
Hémorragies digestives :
• Haute
Hématémese
méléna
=> Ulcère gasto duodénaux
Rupture de varices oesopahgiennes

• Basse
rectorragies
=> Hémorroides
Cancer colorectal
Rupture d’ulcère gastro-duodénal:
• À l’origine d’hémorragie digestive et/ou
pneumopéritoine
• Douleur abdominale brutale épigastrique puis diffuse
• Vomissements
• Contracture (péritonite )
• TR cri de douglas
Rupture de GEU

• Jeune femme , en âge de procréer


• Retard dans cycle menstruel
• douleur localisée au pelvis puis généralisée à tout l’abdomen
• état de choc hémorragique
• contracture
• TV : masse latéro-utérine sensible

=> - dosage des béta-HCG


- l’écho pelvienne: masse latéro-utérine
+utérus vide
Syndrome péritonéal
• Appendicite
• Péritonite
• Pancréatite aigue
• Cholécystite
• Angiocholite
Appendicite aiguë
• Douleur à la FID
• Fièvre , défense , hyperleucocytose

• Demander FNS , echo pelvienne FMME , TDM si


tableau incomplet
RQ!

plusieurs positions de l’appendice => modification


du siège de la douleur ( retro caecale ***)
Péritonite
• AEG
• Signes de choc, faciès toxique

• Douleur localisée- généralisée


• Vomissements
• Troubles respiratoires, du transit

• Météorisme
• Contracture ( ventre de bois )
• Disparition de la matité péri hépatique
• TR/TV : cris de Douglas
• ASP : pneumopéritoine
Pancréatite aigue

• Douleur abdominale brutale


• Lipasémie = 3 x la norme

• Amylasémie, amylasurie augmentées( non


spécifiques)

• Imagerie n’est pas nécessaire


Cholécystite aiguë
• Défense
• Fièvre
• Douleur permanente
• À l’écho :
- Epaississement > 4 mm
- Infiltration + épanchement périvésiculaire
Angiocholite
• Douleur + fièvre + ictère
• Biologie = cholestase + sepsis

• À l écho: dilatation des voies biliaires intra et extra


hépatiques
• Faire echo endoscopie pour le bilan pré thérapeutique
TRAITEMENT
Objectifs :

• corriger le retentissement état hémodynamique , septicémie ,


troubles hydro-élctrolytiques
• Rétablir une fonction transit digestif , vacuité de la VBP, arrêter
un sd. Hémorragique , déterger la cavité péritonéale
• Supprimer la cause Appendicite , lithiase , occlusion …
Moyens :

1) Médicaux :

REANIMATION 04 tuyaux ( Sonde Oxygen , SNG , S.vésicale , 2


perf)
• Traitement
• Antibiothérapie
• Transfusions (sang , alb, PFC …)
• Thrombolitiques
• Anti sécrétoires
• Insulinothérapie
2) Instrumentaux :

• Ponction écho-guidée

• Sphinctérotomie
3) Chirurgicaux

 Voies d’abord :

• Laparotomie médiane exploratrice


• Coelioscopie
• Laparotomie  élective Mac Burney, sous costale droite
 chirurgie :

Dépendra de la cause
• Appendicetomie
• Exérèse bride
• Cholecystèctomie
• Salpingectomie
Indications
• Patient nécessitant chirurgie
• capable de supporter l’intervention
• Environnement favorable
Conclusion
• La survenue d’une douleur abdominale aiguë doit
conduire à une démarche diagnostique permettant de
différencier les urgences chirurgicales des médicales ,
de les classer en 3 syndromes , et de les prendre en
charge le plus précocement possible
• Le contexte clinique demandera les examens
complémentaires
FIN
Colique néphrétique

• douleur lombaire irradiant vers les organes


génitaux externes

• agitation extrême (pas de position antalgique)


• signes urinaires: dysurie, hématurie ( microscopique)

• ASP: météorisme, parfois calcification


• écho = diagnostic

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